Diagnostika- hjälp eller stjälp

Avrundning- praktiska råd

Anita Bylander-Groth, ÖNH-specialist Curakliniken, Malmö

Diagnostika vid infektioner

CRP -akut fas reaktant - mäter cellsönderfall

Snabbtester för påvisande av streptokocker grupp A

Tympanometri vid otitdiagnostik

Ultraljud av sinus-sinuson

Nitrit- och leukocyt test med urinstickor

SvalgodlingLPK, diff, SRRtg sinus, pulmUrinodling, sedimant,dip-slide

Användning av antibiotika och diagnostika vid luftvägsinfektioner år 2000

0

200

400

600

800

1000

1200

Tons

illit

Användning av antibiotika och diagnostika vid luftvägsinfektioner år 2002

0

200

400

600

800

1000

1200

1400T

onsi

llit

is

Aktuellt om CRP vid luftvägsinfektioner

CRP-värdet måste bedömas efter hur länge patienten varit sjuk!

Moderat förhöjt CRP >10-60 mg/l är vanligt vid virusinfektioner med en topp på 3-4 dygnet.

Faller snabbt de följande dagarna och är vanligtvis <10 efter 7-10 d.

CRP 50 är inte högt dag 3 men högt efter 7 dagars symtom.

Kan ofta inte stödja en bakteriell diagnos under första veckan

Forts CRPInga studier gjorda på barn i öppen vård.

CRP kan inte skilja på virus-pneumoni och bakteriell pneumonihos barn.

Låga värden talar oftast mot behandlingskrävande infektion.Då räcker kliniken!

Behandla inte CRP:iten!

Nackdelar med CRP:Dyrt!Om det används vid varje ÖLI( för säkerhet skull) skapar vi behovav förnyade besök!

Förslag till användning av CRP

Kan användas vid nedre luftvägsinfektioner för att skilja bronkit-pneumoni

Trolig bakteriell genes med CRP >100 vid NLI >2dygn >50 >5-6 dygn

>25 >8-9 dygn

Tag ej rutinmässigt CRP vid banala ÖLItonsilliter, akuta otiter, sinuiter. ( även vid adenovirustonsillit, influensa kan CRP>100)

Förkylning/ÖLI

Ofta snuva, halsont, hosta, feber, ont över bihålor, ont mot öronen, ibland diarré, feber

Ingen objektiv diagnos- utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation

Diagnoser: Beror på besöksorsak eller vilka besvär som dominerar

1. Övre luftvägsinfektion = ÖLI

2. Mest hosta, nedre luftvägsbesvär = akut bronkit

Akut maxillarsinuit

Penicillin har effekt om röntgen eller spolning stödde diagnosen (Lindbaeck M, 1996)

Ingen skillnad mellan placebo och pencillin om diagnosen var ställd kliniskt (Cochrane review, 2003)

Akut maxillarsinuit

Följande symtom och tecken var korrelerat till röntgenfynd:

VargataEnsidig smärta i tänder, käkhålaTvå faser i sjukhistoriaSvår smärtaLång sjukhistoria (förkyld > 10 dagar)Illaluktande snuva

Maxillarsinuit-diagnostikÖverdiagnostiken är stor ( 30-40%)

Behandlingskrävande sinuit tar 7-10 dagar att utveckla

Spontanläkningen är hög (80-85%)

Generell huvudvärk, tryck bakom ögonen, värk vid framåtböjning är ospecifika symtom, som vid frånvaro av varig snuva, vargata, saknar diagnostiskt värde

Använd gärna sinuson- eko eller ej-jfr med vatten i plastmuggCRP saknar värde!

Akut otit - diagnostikÖverdiagnostiken är storSpontanläkningen är 80-85%

Diagnostiken får ej grundas på enbart symtom-Trumhinnan måste bedömas!

Graden av trumhinnebuktning är mycket viktigare än rodnaden

Om trumhinnan endast är röd räcker ej inspektion -rörligheten måste bedömas med pneumatisk otoskopi/mikroskopi eller tympanometri

Akut otit Studier på barn 2-16 år

60% smärtfria inom ett dygn, oberoende av antibiotika

85% spontant besvärsfria inom 3 dygn

8-20 barn behövde behandlas med antibiotika för att 1 barn skulle få mindre smärta

Dubblerad risk för illamående, kräkning, hudutslag i antibiotikagrupp

HandläggningGe smärtstillande

Om övergående öronont <24 timmar behöver ej läkarundersökning göras

Om kvarstående besvär bör läkarundersökning erbjudas inom 1 dygn efter telefonkontakt

Sällan medicinska skäl att söka kvälls -eller nattetid

Tid bör erbjudas snarast vid allmänpåverkan eller osäkerhet om förklaring till symtom

Akut otit-behandling

Barn under 2 år

•Antibiotika

•vid försämring, förnyad läkarbedömning

•vid utebliven förbättring efter 3 dygn, förnyad läkarbedömning

Forts. Akut otit-behandling: Barn över två år

Antibiotika rekommenderas vid perforerad otit eller vid allmänpåverkan

Alternativ 1

Information och rekommendation om att tills vidare avstå från antibiotika (första 3 symtomdygnen)

Lämna ev med ett recept med begränsad varaktighet och säg till att avvakta med att köpa ut det

Alternativ 2

Antibiotikabehandling som för barn < 2 år

Vuxna >18 år med akut otit bör ta antibiotikum

Akut otit hos barn 2000 och 2002

• >2 -15 år, n=311• 22 ingen behandling

• > 2-15 år, n=222• 24 ingen behandling

PcV

Amp

Amox

Amox+klav

Cefadroxil

Trim+/-sulfa

Makrolid

Ref

PcV

Amp

Amox

Amox+klav

Cefalosporin

Trim+/-sulfa

Macrolides

Ref

Besök för akut mellanöreinflammation i Primärvård Centrala Distriktet, Linköping

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1999 2000 2001 2002 2003

År

An

tal b

esö

k

Akut faryngo-tonsillit -diagnostikDen kliniska bilden kan inte ensam ställa etiologisk diagnosVerifiera därför alltid diagnosen grupp A-streptokocktonsillitgenom snabbtest el odling!

Undvik snabbtest vid samtidig hosta och snuva eftersom det talar för virus.

Bärarskap hos barn mycket vanligt på vintern-kan vara upp till 50%. Tag därför ej rutinmässigt snabbtest-bara vid klinisk misstanke

Faryngotonillit är ej ett framträdande fynd vid streptokock-infektion hos barn< 4år

Varför erbjuda antibiotikabehandling?

Fördelar• Förkorta

symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten)

• Minska risken för spridning i familj och samhälle

Nackdelar• Biverkningar

• Ekologiska förändringar i normalfloran

Streptokockfaryngotonsillit

• Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika

• Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige

• Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling

I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration vid faryngotonsillit

• Ingen effekt om negativ svalgodling

• Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p

• Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p

• 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej

Centorkriterier

Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna

• Feber > 38,5 grader• Ömmande käkvinkeladeniter• Beläggningar på tonsillerna• Frånvaro av hosta

Faryngotonsillit-tolkningsförslag•Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter

•Patienter med virussymtom behöver inte undersökas eller testas

•Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas

•Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av gruppA-strept.

•Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas

Sverige, akut bronkit

• 50% behandlades med antibiotika, varav 40% med tetracyklin, 30 % med pcV Stalsby-Lundborg C, 2002

• 47% behandlades med antibiotika, varav 47% fick tetracyklin, 29% pcV

Engström S, (opubl)

(i de flesta andra länder behandlas 60-80% med antibiotika)

Akut bronkit-pneumoniSvårt sjuk patient,-skicka in alternativt behandla snarast!

Lätta symtom, inga fokala fysikaliska fynd, samtidigt övre luftvägssymtom- avvakta!

Överväg antibiotika om-ensidiga fynd-feber>5 dagar och inga övre luftvägssymtom-äldre och inga övre luftvägssymtom-CRP> 50-100?

Infektioner hos äldre-behandling

Restriktivitet av antibiotikabehandling till kroniska sår-undvik långa kurer

Antibiotikabehandla inte äldre kvinnor med ABU

Selexid + Furadantin bör användas oftare vid okomplicerad UVIFörsiktighet med trimetoprimUndvik kinoloner!

Alltför mycket kinoloner + doxycyklin används till äldre på tveksamma indikationer vid luftvägssymtom

Dosering av Betalaktamantibiotika

Compliance får ej styra över effekten (halveringstiden+ T>MIC) eller risken för resistensutveckling

Använd alltid tre -dosering vi allvarliga infektionersåsom pneumokockpneumoni, erysipelas

Vid andra infektioner bör tre-dosering användas initialt( tex. så länge barnen är hemma från förskola/skola)