diagnóstico, prevención y manejo de la eclampsia obstet gynecol 2005;105:402-10. the american...

Diagnóstico, Prevención y Manejo de la Eclampsia

Obstet Gynecol 2005;105:402-10.Obstet Gynecol 2005;105:402-10.The American College of Obstetricians and The American College of Obstetricians and

Gynecologists.Gynecologists.Volume 61, Number 10. 2006 Cerebral Volume 61, Number 10. 2006 Cerebral

Hemodynamics in Preeclampsia.Hemodynamics in Preeclampsia.

Prof. Dr. José Leonardo GonzálezProf. Dr. José Leonardo GonzálezMédico Ginecólogo ObstetraMédico Ginecólogo Obstetra

Médico Residente de Medicina Materno FetalMédico Residente de Medicina Materno Fetal

Physicians' Board - Dr. Baha M. Sibai, M.D.

Professor and ChairmanDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Cincinnati

Dr. Sibai’s international notoriety in preeclampsia and eclampsia evolved as a result of his authorship or co-authorship of over 350 peer-reviewed publications in national and internationally circulated publications.

““La muerte de una mujer mientras La muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa debida a cualquier causa relacionada o agravada por el relacionada o agravada por el embarazo o su atención, pero no por embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o causas accidentales o incidentales.”**incidentales.”**

**Organización Mundial de la Salud, Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud, Décima Revisión. Ginebra: OMS, 2001.

M o r t a l i d a d M a t e r n a

Ocurrencia de muertes maternas

Ginecología y Obstetricia basada en nuevas evidencias 2008

Dr. José Leonardo GonzálezDr. José Leonardo GonzálezMédico Residente MMFMédico Residente MMF

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos

en el Embarazo 1) Preeclampsia-Eclampsia.

2) Hipertensión crónica.

3) Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada.

4) Hipertensión Gestacional.

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

Task Force elimina la dependencia de la proteinuria para el diagnóstico de preeclampsia.

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos en

el Embarazo

Diagnóstico de Preeclampsia

Introducción

La Incidencia de Preeclampsia severa es de 0.9% La Incidencia de Preeclampsia severa es de 0.9% en Estados Unidos. en Estados Unidos.

El curso clínico de la preeclampsia severa puede El curso clínico de la preeclampsia severa puede resultar en deterioro progresivo de la condición materna resultar en deterioro progresivo de la condición materna y fetal. y fetal.

Tradicionalmente el manejo se enfocaba en la Tradicionalmente el manejo se enfocaba en la seguridad materna con interrupción expedita.seguridad materna con interrupción expedita.

12Zhang J,Meikle S, Trumble A. Severe maternal morbidity associadted with hypertensive disorders in

pregnancy in the United States. Hypertens Pregnancy

Introducción

Hay un acuerdo en que estas pacientes deben ser interrumpidas si la enfermedad se desarrolla > 34 semanas

Pacientes con preeclampsia severa y gestación< 34 semanas ; varios autores han sugerido el manejo expectante en un intento de prolongar la gestación y el resultado perinatal.

Sibai B, Mercer,Schiff, Friedman. Aggressive versus expectant management of severe preeclapsia atl 28 to 32 weeks gestacion.

ECLAMPSIA

Es el desarrollo de convulsiones o coma Es el desarrollo de convulsiones o coma inexplicable durante el embarazo o post parto en inexplicable durante el embarazo o post parto en pacientes con signos y síntomas de preclampsia.pacientes con signos y síntomas de preclampsia.

Incidencia: 1/2000 a 1/3448 embarazosIncidencia: 1/2000 a 1/3448 embarazos

Hay mayor incidencia en embarazos múltiples y Hay mayor incidencia en embarazos múltiples y poblaciones sin un buen control prenatal.poblaciones sin un buen control prenatal.

RALPH WALDO EMERSON

¿Cómo se mide el éxito? Riendo a menudo y mucho;

ganándose el respeto de gente inteligente y el cariño de los niños, consiguiendo el aprecio de los críticos honestos y aguantando la traición de falsos amigos; apreciando la belleza.

Fisiopatología de la Eclampsia

Muchas teorías Muchas teorías Muchos mecanismos EtiológicosMuchos mecanismos Etiológicos Ninguno concluyente.Ninguno concluyente. Será la causa o efecto de la Será la causa o efecto de la

convulsión ???convulsión ???

1.1. Vasoconstricción cerebralVasoconstricción cerebral

2.2. Encefalopatía hipertensiva vasoespásticaEncefalopatía hipertensiva vasoespástica

3.3. Edema o infarto cerebralEdema o infarto cerebral

4.4. Hemorragia cerebralHemorragia cerebral

5.5. Encefalopatía metabólica.Encefalopatía metabólica.

Diagnóstico de la Eclampsia.

Es fácil en presencia de edema generalizado, hipertensión, proteinuria y convulsiones.

Puede haber signos severos, o puede estar ausente la hipertensión 16 % y la proteinuria.

Hipertensión es considerado el signo principal en Eclampsia y puede ser:

1. H. Severa 160/110 (20 a 54 %)2. H. Leve 140-160/90-110 (30 a 60 %)3. H. Ausente en 16%


La H. severa es común en Eclámpticas anteparto (58%) y en eclámpticas antes de las 32 semanas (71%).

La hipertensión puede estar ausente en Eclámpticas en gestación antes de 32 semanas en un 10%.


El diagnóstico de Eclampsia es asociado con proteinuria (1+ dipstick)

Serie de 399 eclámpticas presentó proteinuria de 3+ o más en un 48% y estuvo ausente en un 14%.

Diagnóstico de la Eclampsia

La ganancia anormal de peso (con o sin edema clínico) de 2 libras por semana durante el tercer trimestre puede ser el primer signo.

Sin embargo el edema estuvo ausente en el 26% de 399 eclámpticas estudiadas por el autor.

Diagnóstico de la Eclampsia

Si existen los síntomas severos el Si existen los síntomas severos el diagnóstico es más fácil. (Por lo menos diagnóstico es más fácil. (Por lo menos un síntoma en el 59-75 % de los casos)un síntoma en el 59-75 % de los casos)

Pueden aparecer antes o después de Pueden aparecer antes o después de las convulsiones.las convulsiones.

1.1. Cefaleas persistente occipital o frontal Cefaleas persistente occipital o frontal 50 a 75 %50 a 75 %

2.2. Visión borrosa y fotofobia 19 a 32 % Visión borrosa y fotofobia 19 a 32 % 3.3. Dolor en epigastrio o HCDDolor en epigastrio o HCD4.4. Alteración del estado mentalAlteración del estado mental

PLUTARCO

Toda la vida del hombre no es nada más que un punto en el tiempo; disfrutémosla, por lo tanto, mientras dure y no la malgastemos sin sentido.

Momento de aparición de la Eclampsia

1.1. Anteparto 38 a 53 %Anteparto 38 a 53 %2.2. Post parto 11 a 44 %Post parto 11 a 44 %3.3. En el post parto ocurre en las primeras 48 En el post parto ocurre en las primeras 48

horas y se han reportado casos horas y se han reportado casos hasta los hasta los 23 días (Investigar).23 días (Investigar).

4.4. Esto justifica el uso de MgSO4 Esto justifica el uso de MgSO4 durante la labor y 24 horas después si durante la labor y 24 horas después si existe el diagnóstico de Preclampsiaexiste el diagnóstico de Preclampsia

Momento de aparición de la Eclampsia

El 91% de los casos de Eclampsia ocurren El 91% de los casos de Eclampsia ocurren después de las 28 semanas de gestación.después de las 28 semanas de gestación.

El 7.5% de los casos ocurren entre la El 7.5% de los casos ocurren entre la semana 21 a la 27.semana 21 a la 27.

El 1.5 % ocurre cerca de las 20 Semanas.El 1.5 % ocurre cerca de las 20 Semanas.

Se puede dar Eclampsia antes de la Se puede dar Eclampsia antes de la semana 20?semana 20?

Patología Cerebral en Eclampsia

• Causa: hipoxia, isquemia, edema, Causa: hipoxia, isquemia, edema, hemorragia.hemorragia.

• En autopsia se ve microhemorragia En autopsia se ve microhemorragia intraparenquimatosa, edema. No intraparenquimatosa, edema. No necesariamente en las que sobreviven.necesariamente en las que sobreviven.

• Imagen cerebral no hace el Imagen cerebral no hace el diagnóstico.diagnóstico.


Test Neurodiagnóstico (EEG, CAT, Doppler, RMN y angiografía).

EEG: es anormal en la forma aguda, pero no es patognomónico y no corrige con MgSO4.

PL no es útil. CAT y RMN: edema, infarto en materia

blanca y gris (Parieto-occipital 50%) Doppler y angiografía sugiere Vasoespasmo.


La imagenología básica cerebral nos lleva a pensar en una encefalopatía hipertensiva como un modelo en las anormalidades de la eclámptica.

Falla la autorregulación del flujo cerebral. (Vasodilatación o vasoespasmo).


Teoría de la vasodilatación cerebral Vasoconstricción inicial Vasodilatación Hiperfusión local Edema vasogénico e intersticial.

Teoría del vasoespasmo Ocurre por una severa hipertensión

aguda Isquemia, citotoxicidad, edema e infarto.


• La Encefalopatía hipertensiva juega un rol La Encefalopatía hipertensiva juega un rol principal en el desarrollo de la Eclampsia.principal en el desarrollo de la Eclampsia.

• Imágenes similares en ambas patologías.Imágenes similares en ambas patologías.• Se ve edema cerebral vasogénico en el 93 Se ve edema cerebral vasogénico en el 93

al 100% de mujeres eclámpticas.al 100% de mujeres eclámpticas.• Pero las imágenes Pero las imágenes no ayudanno ayudan en el en el

diagnóstico, ni manejo de la eclampsia.diagnóstico, ni manejo de la eclampsia.


• Cuándo se indica la Cuándo se indica la Imagenología?Imagenología?

1.1. Déficit focal neurológicoDéficit focal neurológico

2.2. Coma prolongadoComa prolongado

3.3. Eclampsia Atípica Eclampsia Atípica • En estos casos la hemorragia u En estos casos la hemorragia u

otra anormalidad puede otra anormalidad puede requerir otra farmacoterapia o requerir otra farmacoterapia o cirugía.cirugía.

HENRY VAN DYCK

Debes estar contento de la vida porque te brinda la oportunidad de amar y de trabajar y de jugar y de contemplar las estrellas.

Diagnóstico Diferencial. La causa más común de convulsiones La causa más común de convulsiones

asociada con hipertensión y asociada con hipertensión y proteinuria asociada con el embarazo proteinuria asociada con el embarazo o en el postparto es ECLAMPSIA.o en el postparto es ECLAMPSIA.

Buscar otro origen en:Buscar otro origen en:1.1. Déficit neurológico focalDéficit neurológico focal

2.2. Coma prolongadoComa prolongado

3.3. Eclampsia atípica.Eclampsia atípica.

Riesgos Maternos y Perinatales.

• Tasa de mortalidad materna hasta Tasa de mortalidad materna hasta 14%14%

• En un estudio en E. U. se documenta En un estudio en E. U. se documenta que el riesgo aumenta en: mayores que el riesgo aumenta en: mayores de 30 años, SCPN, raza negra, antes de 30 años, SCPN, raza negra, antes de la semana 28.de la semana 28.


Se incrementa la morbilidad materna:1. Abruptio placentae 7-10%2. CID 7-11%3. Edema Pulmonar 3-5%4. Falla renal aguda 5-9%5. HELLP 10-15%6. Hematoma hepático 1%

Igual prcentaje en Eclampsia y Preclampsia severa.


1.1. La muerte Perinatal se incrementa La muerte Perinatal se incrementa por la prematuridad.por la prematuridad.

• Abruptio placentaeAbruptio placentae• RCIURCIU

2.2. La tasa de Pretérmino es de 50%La tasa de Pretérmino es de 50%

3.3. El 25% ocurre antes de la semana El 25% ocurre antes de la semana 32.32.

SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTADESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

Etiología: desconocida Factores de Riesgo Edad materna:Edad materna: edad avanzada

Raza o etnia:Raza o etnia: más frecuente en americanos de origen africano

Trastorno hipertensivo del embarazo:Trastorno hipertensivo del embarazo: factor de riesgo más importante. La incidencia aumenta entre un 4 a 8.4% en casos de preclampsia agregada y los niveles se presión arterial son severos.

Ruptura prematura de membranas:Ruptura prematura de membranas: incidencia entre 4 y 12%

Fumar:Fumar: el fumar cigarrillos dobla la incidencia de desprendimiento y aumenta cinco y ocho veces si existe un THE

Cocaína:Cocaína: asociado a un mayor porcentaje

Traumas externos: Traumas externos: accidentes automovilísticos, caídas y traumas directos al abdomen

SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTADESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

Diagnóstico clínico Depende de la edad gestacional y presencia de sangrado

externo La visualización de la placenta hace el Dx definitivo: se observa

coágulos desprendidos, oscuros y de diferentes tamaños; depresión en el área del desprendimiento.

Triada: dolor abdominal, hipertonía uterina ( o polisistolia) y sangrado externo. No siempre esta presente.

Es la Eclampsia Prevenible?

Patogénesis desconocida.1. Prevención Primaria: prevenir desarrollo

de preclampsia.2. Prevención secundaria: prevenir

convulsiones si hay diagnóstico de preclampsia.

3. Prevención terciaria: prevenir subsecuentes convulsiones.

Es la Eclampsia Prevenible?.

Han escuchado de:1. Uso de zinc, magnesio, aceite de

pescado.2. Bajas dosis de aspirina, calcio.3. Vitamina C, E. Nueva revisión revela resultados

mínimos y en otros no beneficiosos.


Se debe detectar temprano la hipertensión gestacional o la preclampsia en estado leve.

Brindar terapia preventiva:1. Monitoreo ambulatorio.2. Uso de algún antihipertensivo.3. Uso de MgSO4 en la labor y

postparto.


Ahora existe un 20% de mujeres eclámpticas sin síntomas previos y que no siguen progresión leve-moderado-severo-Eclampsia.

Un 50% de mujeres Eclámpticas desarrollaron su primera convulsión intrahospitalariamente por lo cual se recomienda manejo ambulatorio estricto


Algunos estudios recomiendan el uso de antihipertensivos para el manejo de la preclampsia leve y severa.

El autor no lo recomienda en el manejo expectante.


Se justificó el uso de MgSO4 profiláctico en mujeres hospitalizadas con diagnóstico de Preclampsia durante la labor y por 12 a 24 horas post parto. Esto disminuye el riesgo de eclampsia.


Se valoró el uso de MgSO4 vs Diazepam, fenitoína y un coctel de (prometazina, clorpromazina, fetidine) y con el MgSO4 hubo menor recurrencia de convulsiones y disminuyó la mortalidad materna.

Tratamiento de la Eclampsia.

1. Lo primero es soporte respiratorio y cardiovascular.

ABC Oxígeno Monitor cardíaco, saturómetro DLI, depresor de lengua. GSA 92%

Tratamiento


2) Lo segundo es prevenir otra convulsión MgSO4 6g en 15-20 min seguido de

dosis de mantenimiento 2g/h. No es necesario medir el Mg en suero,

sólo si hay disfunción renal o ausencia de ROT.

10% de Eclámpticas tienen una segunda convulsión aún con MgSO4.

Qué hacer?


3) Reducir la Presión sin llegar a la hipotensión: 140-160/90-110

Bolos de 5-10 mg de hidralazina o labetalol i.v. 20 a 40 mg c/15 min cuanto sea necesario.

Nifedipina oral 10 a 20 mg c/30 min (no más de 50mg en una hora)

Es raro el uso de nitroprusiato o nitroglicerina en eclampsia.


3) Reducir la Presión sin llegar a la hipotensión: 140-160/90-110.

Los diuréticos no se usan para el manejo de la hipertensión excepto en Edema pulmonar.

Tratamiento de la Eclampsia

4) Vía de Interrupción: Convulsión = hipoxemia e

hipercapnia materna. Producto = bradicardia,

desaceleraciones, disminuye variabilidad, taquicardia compensatoria.

Esto mejora espontáneamente en 3 a 10 min después de la convulsión


4) Vía de Interrupción: NST no debe ser la causa para correr

ha hacer una cesárea en una eclámptica y menos si la paciente está inestable.

Si el NST alterado persiste más de 10 a 15 minutos a pesar de la Resucitación intraútero pensar en Abrupto placentae y Bienestar fetal incierto.


4) Vía de Interrupción: En conclusión Eclampsia no es

sinónimo de Cesárea. Se llevará a Cesárea valorando:

Edad gestacional Condición fetal Presencia de labor Puntaje cervical de Bishop.


4) Vía de Interrupción: El autor recomienda cesárea si:

Eclampsia en <30 semanas, que no está en labor y Bishop<5

Si es parto vaginal usar oxitocina o prostaglandinas.

Se recomienda el uso de opioides sistémicos o anestesia epidural en preclampsia severa.


Anestesia: En cesárea se recomienda

epidural, raquídea o combinada. Anestesia regional contraindicada

en la presencia de coagulopatía o trombocitopenia severa.


Anestesia: En mujeres con eclampsia la anestesia

general aumenta el riesgo de broncoaspiración e intubación fallida.

Fibra óptica Disponibilidad de Traqueostomía. Se puede premedicar con labetalol o

nitroglicerina por hipertensión sistémica

Manejo en el Post- Parto Vigilar por 48 horas. Vigilar por severidad de la

hipertensión y edema pulmonar (Líquidos)

Valorar diuresis, balance hídrico, urianálisis.

Oximetría de pulso. MgSO4 debe permanecer hasta 24

horas después del parto o 24 horas post convulsión.

Primaria – Primaria – TempranaTemprana

• Atonía Uterina• Restos Placentarios• Coagulación• Inversión Uterina

Secundaria – Secundaria – TardíaTardía

• Infección•Restos ovulares•Def. Coagulación heredados

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum Hemorrhage. ACOG. Practice Bulletin N° 76, October 2006.

Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de PartoManejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto Una Práctica Simple para Prevenir HPPUna Práctica Simple para Prevenir HPP

AMTSLAMTSL((Active Management of the Third Stage of Labor)Active Management of the Third Stage of Labor)

EVIDENCIA AEVIDENCIA A

Administrar profilácticamente un oxitócico Administrar profilácticamente un oxitócico (Oxitocina 10U ó Metilergonovina IV directas)(Oxitocina 10U ó Metilergonovina IV directas)

Pinzar y seccionar tempranamente el cordónPinzar y seccionar tempranamente el cordón

Traccionar controlada y continuamente el cordónTraccionar controlada y continuamente el cordón

LAS CUATRO T:LAS CUATRO T:TonoTono

TejidoTejidoTraumaTrauma

TrombinaTrombina

Manejo en el Post- Parto

En pacientes con oliguria (<100ml/4h) se debe reducir la dosis de MgSO4.

Se usan antihipertensivos orales (Nifedipina o labetalol) Labetalol 200mg c/8h hasta 2400mg/d. Nifedipina 10 mg c/6h hasta 120 mg/d.

El autor recomienda nifedipina.

Manejo en el Post- Parto

El uso de MgSO4 + Nifedipina puede producir depresión neuromuscular.

Se han reportado 2 casos. En el estudio de Magpie Trial no se

reportó en 1469 mujeres. Se puede revertir.

Subsecuentes embarazos en Eclámpticas

Aumenta el riesgo de todas las formas de trastornos hipertensivos en posteriores embarazos en un 25%.

Alta probabilidad de Eclampsia en el segundo trimestre.

Tasa de recurrencia de Eclampsia es de 2%

Subsecuentes embarazos en Eclámpticas

Dos estudios demuestran que la tasa de desarrollar hipertensión crónica es alta si la eclampsia es tardía >37 semanas.

Eclampsia en multípara incrementa el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y renal

Ningún estudio habla de déficit neurológico después.

Conclusiones La patogénesis es desconocida No existe nada para predecir el desarrollo

de Eclampsia en preclámpticas. No hay terapia efectiva para prevenir

Eclampsia en etapa tardía MgSO4 es efectivo para prevenir

alrededor del 50% de casos de eclampsia desarrollados en la labor o el post parto inmediato en mujeres con Dx de preclampsia.

JANE ADDAMS

Uno no concibe el significado de la vida si le retiran todas las dificultades

Muchas Gracias Por su atención.

diagnóstico, prevención y manejo de la eclampsia obstet gynecol 2005;105:402-10. the american...

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