diagnóstico por imagen para alumnos y médicos residentes - francisco eleta 3a edición
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7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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espia
Prof.
Dr. Francisco A. Eleta
Osvaldo Velan
Alejandro Rasumoff
. Patricia Farias
Dr. Oscar B. Blejman
Dr.
J. L. San
Román
Dr. Ricardo
García Monaco
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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D I A G N O S T I C O
P O R
I M A G E R I E S
P A R A A L U M N O S Y
M E D I C O S R E S I D E N T E S
FRANCISCO
A. ELETA
OSVALDO VELAN OSCAR BLEJMAN
ANDRO RASUMOFF
J. L. SAN R O M Á N
- ¡ C I A
FARIAS
RICARDO G A R C Í A
MONACO
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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Tercera edic ión, 2003
Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de
esta
obra puede ser reproducida,
archivada en un sistema recuperable, o transmitida en
cualquier forma o por cualquier medio
electrónico,
mecánico,
fotocopias u otros, sin previo permiso de
los Editores.
Copyright 1999.
I.S.B.N.
950-9539-38-4
por los Autores
Hecho el
depósito
previsto por la ley
11.723 y
el
decreto
12.063/57
Printed in Argentina
Impreso en
la Argentina.
F o t o c r o m i a
e
i m p r e s i ó n :
T A L L E R E S B O L G R A P H
B u e n o s A i r e s , A r g e n t i n a
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AUTORES:
PROFESOR TITULAR:
Dr. Francisco
A.EIeta
PROFESORES
ADJUNTOS:
Dr. Osvaldo Velan
Dr. José
Luis
San Román
Dr. Ricardo
García
Monaco
DOCENTES:
Dr. Oscar
B.BIejman
Dr. Alejandro Rasumoff
Dra. Patricia Farías
Dr.
Francisco A.EIeta
*Jefe
del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la UBA.
*Profesor Coordinador de la
Enseñanza
del
Diagnóstico
por
Imágenes
en la Facultad de Medicina de la UBA.
^Director de la Unidad
Académica
del Hospital Italiano de
la Carrera de Especialistas en
Diagnóstico
por
Imágenes
de la Facultad de Medicina de la UBA.
Dr. Osvaldo Velan
*Médico
del Plantel del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del Hospital Italiano de Buenos Aires.
^Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina de la UBA.
*Encargado de la
Enseñanza
de Pregrado en el Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Dr. B.
Oscar Blejman
*Médico
Especialista en
Diagnóstico
por
Imágenes.
*Médico
del Plantel del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Encargado del Area de Control de Calidad del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
de Hospital Italiano de
Buenos Aires.
*Docente en
Diagnóstico
por
Imágenes,
grado y
posgrado.
Dr. Ricardo Garcí Monaco
*Médico
Consultor del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Profesor Adjunto de
Diagnóstico
por
Imágenes
de la
Facultad de Medicina de la UBA.
Dr. José Luis San Román
*Subjefe
del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Profesor Adjunto de
Diagnóstico
por
Imágenes
de la
Facultad de Medicina de la UBA.
*Subdirector de la Carrera de Especialistas en
Diagnóstico
por
Imágenes
de la UBA.
*Encargado del Area de
Radiología
del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Dr. Alejandro Rasumoff
*Médico
del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
*Director de Tcba.
^Director Adjunto de la Carrera de Especialistas en
Diagnóstico
por
Imágenes
de la UBA, en TCba.
*Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de la
UBA.
Dra.
Patricia Farís
*Médica
del Servicio de
Diagnóstico
por
Imágenes
del
Hospital italiano de Buenos Aires.
*Docente Adscripta a la Carrera Docente de la Facultad de
Medicina de la UBA.
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DEDICADO
A
NUESTROS
ALUMNOS
Y DISCÍPULOS
AGRADECIMIENTOS:
AL Laboratorio Temis Lostaló que editó nuestra
obra
para
contribuir al mayor conocimiento del
Diagnóstico por imágenes.
A la Fundación
Jaime Roca
quién colaboró
mediante ayuda
económica en la preparación del
material de
esta
obra.
A la Sra Ma rgarita Ríos y a la Srta Mónica Amor,
quienes
realizaron una meritoria labor
mecanográf ica.
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INTRODUCCIÓN
El D i a g n ó s t i c o por I m á g e n e s se d e s ar r o l ló
vertiginosamente en los últ imos veinte años convirt iéndose
en una especialidad imprescindible para el reconocimiento
y el control evolutivo y terapéut ico en la mayor ía de las
p a t o l o g í a s . Abarca numerosos procedimientos que el
médico
generalista y el especialista deben conocer para
indicarlos a sus pacientes e interpretarlos.
Estos
procedimientos
son la radiología simple, la e co g r af ía , la
medicina nuclear, la t o m o g r a f í a computada, la
a n g i o g r a f í a , la resonancia m a g n é t i c a y una serie de
maniobras instrumentales que se realizan bajo g u ía de las
im ág e n e s y que globalmente se las denomina radiología
intervencionista:
que son biopsias, drenaje de colecciones
l íq u id as , d i la t ac ió n de arterias y otros conductos,
extracción de cálculos, etc.
El m é d ico tratante debe solicitar los estudios
diagnóst icos cuando espera recibir una in fo r m ac ió n que le
permita adoptar una actitud terapéut ica, esto es indicar un
tratamiento, continuarlo o modificarlo. El médico tratante
debe indicar los métodos que permitan arribar a un
diagnóst ico en forma rápida y poco invasiva. Para lograr
este objetivo debe estar familiarizado con los mismos.
En general existen secuencias o algoritmos de
exámenes d iagnóst icos aplicables a cada s índrome. Deben
conocerse, pero es imprescindible manejarlos con
flexibilidad
según las características de cada paciente. Es
necesario un permanente
d iá lo g o
entre el
médico
tratante
y el i m a g e n ó l o g o . Son conocimientos que deben abordarse
en la e n s e ñ an za de pregrado y posgrado.
En la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires, desde 1994 y junto a un amplio grupo de
docentes, hemos mejorado significativamente la
e n s e ñ an za de la asignatura Diagnóst ico por Im ág e n e s . Esto
se logró mediante un trabajo mancomunado de la Cátedra
y las Unidades Docentes Hospitalarias. Para todos estos
desinteresados y entusiastas colaboradores vaya mi
reconocimiento y agradecimiento.
Escribir, corregir, ¡lustrar e imprimir cada capítu lo de
este libro ha sido un
gran
esfuerzo, que realizamos con
mucho car iño, considerando que puede ser útil para la
fo r m ac ió n de nuevas carnadas de m édicos y el consiguiente
beneficio
para la salud de la población.
La primera edición de esta obra fué en 1992. Tuvo
excelente acogida entre estudiantes y médicos por lo que
debió ser reeditada en dos oportunidades. En todas estas
ediciones dedicamos la obra a q u ié n fuera nuestro amigo y
maestro,
el Dr.Jaime Roca.
Esta
nueva
impresión
se
basa
en las anteriores pero ha
sido ampliada de acuerdo con los nuevos conocimientos
producidos en la especialidad durante el ú lt imo lustro. La
obra ha sido ahora dedicada a quienes constituyen nuestro
objetivo de trabajo: Los alumnos y discípulos.
Prof.
Dr. Francisco A. Eeta
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Í N D I C E P O R M A T E R I A S
C A P Í T U L O 1
M É T O D O S DE D I A G N Ó S T I C O POR I M Á G E N E S
1
. - I n t r o d u c c i ó n .
21
2
.-Radiologfa.
21
2.1.-Principales propiedades de los Rayos X (Rx).
21
2.2.-Tubo de Ravos X.
22
2.3.-Formación de las ¡máqenes.
23
2.3.1.-Radioscopia.
23
2.3.2. -Radioqraf ía .
23
2.3.3.-lntensificador de imá genes , pantalla
reforzadora,
chasis y parrillas
a nti difusor as.
24
2.
4.
-Procesamiento de la
pel ícula ,
revelado,
fijado v secado.
25
2.5.-Tomoaraf ía Convencional.
25
2.6.-Sustancias
de contraste.
26
2.7.-Indicaciones de la radioloaía s imóle.
26
2.8.-Radioloqía diqital.
26
3 - E c o q r a f í a o Ultrasonoqraf ía (Eco).
26
4.-Medicina Nuclear (MN). 27
5 . - T o m o q r a f í a Computada (TC).
27
6.-Resonancia
M a q n é t i c a .
28
7-Anqioqraf
ía
o Arterioqraf
ía
Convencional
v Diqital
(AD).
29
S . - R a d i o l o q í a
Intervencionista.
29
r -Reaistro de las i m á q e n e s .
29
C A P Í T U L O
2
SISTEMA
RESPIRATORIO,
MEDIASTINO Y
DIAFRAGMA
1 . - A n a t o m í a normal.
31
1.1.-Vías aéreas.
31
1-2.-Pulmones.
31
1.3.-Pleura.
32
1.4
.-Mediastino.
32
1
5
.-Diafraqma.
32
1.6
.-Anatomía ra d io lóq ica del tórax.
32
2--Ve:odos de D i a q n ó s t i c o por I m á q e n e s .
32
Zl.-Radioqrafías s imóles
(Rx).
32
2
.1.1.
-Aspectos técnicos de la Rx de tórax.
33
2 2 . -Ra d¡oscopia (TV). 33
23--Tomoqrafia simple o convencional.
33
2.4.-Broncoqraf ía .
33
2.5.-Anqioqraf ía
convencional y diqital (AD).
33
2.6.-Medicina Nuclear (MN).
33
2.7.-Ecoqraf ía (Eco).
34
2.8.-Tomoqraf ía Computada (TC).
34
2.9.-Resonancia M a g n é t i c a (RM).
34
2.10.-Radiología Intervencionista (Rl).
34
3.-Signos en las r a d i o g r a f í a s simples que
son indicadores de la
t o p o g r a f í a
de ciertas
lesiones.
34
3.1.-Siqno del broncoqrama aéreo.
34
3.2.-Siqno de la silueta.
35
3.3.-Siqno del á nqulo .
35
4.-lnfecciones pulmonares. Tuberculosis.
I n m u n o d e p r e s i ó n .
35
4.1.-Conceptos qenerales.
35
4.1.1 .-Infiltrados pulmonares.
36
4.2.-Tuberculosis (TBC).
37
4 .3 . - lnmunodepres ión.
38
5.-Bronquiectasias.
38
5.1. - Introducción.
38
5.2.-Diaqnóst ico por imáqenes.
38
6 . - H e m i t ó r a x opaco o blanco. Atelectasia.
39
6.1
. - Introducción.
39
6.2.-Atelectasia.
_40
7 . - P u l m ó n hiperclaro o negro. Enfisema.
40
7.1. - Introducción.
40
7.2.-Obstrucción bronquial
de
tipo valvular.
40
7.3.-Enfisema pulmonar.
40
7.4.-Síndrome bronquiol í t ico.
41
7.5.-Neumotórax.
41
8.-Enfermedades pulmonares difusas.
43
8.1.
-Introducción.
43
8.2.-Infiltrados pulmonares difusos.
43
8.3.-Fibrosis pulmonar difusa.
43
9.
-Masa o nodulo pulmonar ú n i c o . Tumores
primitivos. Granuloma inflamatorio.
44
9.1. - Introducción.
44
9.2.-Conceptos generales.
44
9.3.-Cáncer de p u l m ó n .
44
9.4.-Otros tumores.
45
9.5.-Granuloma inflamatorio.
46
10.-Nodulos y masas pulmonares m ú l t i p l e s .
M e t á s t a s i s .
Parasitosis.
46
10.1. - Introducción.
46
10.2.-Metástasis.
46
10.3.-Hidatidosis.
46
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11.-Lesiones
miliares.
15.1.-Alteraciones de la movilidad y de la
Cavidades
pulmonares.
47
posición del dlafraqma.
56
11.1.-Patrón miliar.
47
15.2.-Lobulaciones, eventraciones y hernias
11.2.-Cavidades pulmonares.
47
diafraqmáticas.
57
11.2.1.-Abscesos.
47 16.-Traumatismos del
t ó r a x .
57
11.2.2.-Cavernas.
48
16.1.-Introducción.
57
11.2.3,-Neumatoceíes.
48
16.2.-Lesiones
de las
paredes torácicas
y del
11.2 A-Bullas.
48
diafraqma.-
58
11.2.5.-Quistes.
48
16.3.-Lesiones
de la
pleura.
58
11.2.6.-Tu mores ca vitad os.
48
16.4.-Lesiones
de
las
vías aéreas y
de
los
12,-Hilios grandes. Edema pulmonar. pulmones.
58
H i p e r t e n s i ó n pulmonar. 16.5.-Lesiones del mediastino.
59
Tromboembolismo e infarto pulmonar.
49 16.6.-Lesiones del corazón y de los
12.1.-Huios qrandes.
49
qrandes vasos.
59
12.1.1 .-Hiperfluio pulmonar.
49
12.2.-Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar.49 C A P Í T U L O 3
12.2.1.-Edema pulmonar no cardioqénico.
49
C O R A Z Ó N
Y
SISTEMA CIRCULATORIO
12.3.-Hipertensión pulmonar.
50
12.4.-Tromboembolismo e infarto pulmonar.
50
1.
-Métodos de
D i a g n ó s t i c o
por
I m á g e n e s .
61
13.
-Mediastino. P a t o l o g í a
vascular.
1.1.-Radiografías simples.
61
Tumores.
51
1.1.1.-Posiciones o incidencias radiológicas.
62
13.1.-Introducción.
51 1.1.2.-Tamaño
de la silueta cardiovascular.
62
13.2.-Patoloqía vascular.
51
1.1.3,-Forma de la silueta. Morfología
13.2.1.-Aorta desenrollada.
51
cardíaca.
62
13.2.2.-Aneurisma de aorta.
51
1.1.4.-Cambios en la silueta y restante
13.2.3.-Síndrome de la vena
cava
superior.
52
morf o log ía causados por el aumento
13.3.-Tumores
y
seudotumores.
52
de tamaño de las cavidades cardíacas.
63
13.3.1.-Bocio descendente
o endotorácico. 52
1.1.5.-Cambios causados por la
13.3.2.-Timo normal.
52
enfermedades valvulares.
64
13.3.3.-Ti moma.
52
1.1.6.-Cambios
causados por
las
13.3.4.-Teratoma y Dermoide.
53 miocardiopat ías.
65
13.3.5.-Almohadillas adiposas normales. 53
1.1.7.-Cambios
causados por
el
derrame
13.3.6.-Adenomegalias.
53
per icá rdko.
66
13.3.7.-Linfomas.
53
1.1.8.-Cambios causados por las
13.3.8.-Masas de la tráquea y del esóf a go.
53
cardiopatías congénitas.
66
13.3.9.-Tumores neurogénicos.
54
1.1.9.-Aneurisma de la aorta torácica.
66
13.3.10.-Masas de origen vertebral o
1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares.
67
paravertebral. 54
1.2.-Tomoqrafía Computada.
67
13.4.-Mediastinitis.
54
1.3.-Resonancia Maqnética.
67
13.5.-Neumomediastino.
55
1.4.-Medicina Nuclear.
67
14.-Pleura: Derrames
infecciosos.
Tumores. 55
1.5. -Angiocardiograf ía
por cateterismo.
68
14.1.-Introducción.
55
2 . - C a r d í o p a t í a s .
68
14.2.-Derrame pleural.
55
2.1.-Malformaciones con qénitas.
68
14.2.1.-Derrames infecciosos. Empiema
2.1.1
.-Malposiciones
cardíacas.
68
pleural.
56
2.1.2.-Comunicaciones.
68
14.3.-Tumores.
56
2.1.3.-Obstrucciones con y sin
15.-Diafragma. Hernias.
56
comunicaciones.
70
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2.1.4.-Obstrucciones con regurgitaciones.
71
2.1 .-Transposiciones.
71
2.2.-Isquemia del
miocardio.
C oron a r iopa t ía s . 71
2.2J^-lnfarto del miocardio (IM).
72
2.2.2.-Coronariopatías_
2
72
2.3
.-Mtocard iopatf
as.
73
2.3.1.
-M iocardiopat ías
dilatadas.
73
2.3.2.-M¡ocardiopatías hipertróficas. 73
2.3.3. -Miocardiopat ía restrictiva. ?3
2.4. -Va Ivu lopatías .
73
2.4.1.-Estenosis valvular aórt ica,
74
2.4.2. -Regurg i ta c ión
o
insuficiencia
valvular
a órt ica . 74
2.4.3.-Estenosis mitral. 74
2.4.4. -Regurgitación mitra l .
75
2A5.-Estenosis pulmonar
75
2.4.6. -Regurgitación valvular pulmonar.
75
2.4.7.-Estenosis tr icuspídea, 75
2.4.
8.
-Regurgitación tr icuspídea.
75
2.5. -Diagnó stico
de la
Insuficiencia Cardíaca
(IC). 75
2.5.1.-Diagnóstico
por
Imá genes, 76
2.6. -Tumores del cora zón
y
grandes vasos.
77
2.7. -Enfermedades del pericardio,
78
2.7.1-Derrame
per icárdico.
78
2.7.2.-Pericarditis constrictiva.
78
3. -Enfermedades de la aorta. 79
3.1. -Aneurismas.
79
3.2. -Disección.
80
3.3. -Aneurisma
del
seno
de
Valsalva,
81
3.4.
-Aortitis. 81
4.
-Vasos del cuello. 82
5. -Arterias renales. 8?
6.
-Otras ramas de la aorta abdominal.
83
7. -Arterias i l í a c a s y de los miembros
inferiores. 83
C A P Í T U L O
4
ABDOMEN EN GENERAL Y APARATO DIGESTIVO
1 - - I n t r o d u c c i ó n .
85
2.
- A n a t o m í a
normal del abdomen y de
sus espacios. 85
3. -M é t o d o s de D i a g n ó s t i c o por I m á g e n e s .
86
4. -Gas intraabdominal.
87
5.
-Calcificaciones abdominales. 88
6. -Isquemia intestinal. 90
6.1. -Anatomía. 90
6.2.-Fis iopatoloqía . 90
6.3.-Diagnóstico
por
imá genes,
90
7. -Abscesos abdominales. 90
TA . -Diagnóst ico
por
Imá genes,
91
7.2. -D ia gnóst ico et io ló g ico. 92
8. -Faringe. 92
8 .1 . -Ana tomía .
92
8.2.-Diagnóst ico
por
Imá genes .
92
8.3. -Patoloqía . .
92
8.3.1.-Anomalías congénitas,, 92
8.3.2.-lnflamaciones.
.92
8.3.3.-Divertículos, falta
de
relajación
del
músculo cr icofar íngeo
y
membranas.
92
8.3.4.-Tumores.
93
9. - E s ó f a f l Q .
93
9 .1 . -Ana tomía .
93
9.2.-Diagnóstico
por
Imá genes .
93
9.3.-Patología . . 93
9.3.1. -Anomal ías congénitas,
93
9.3.2. -Esofaqitis.
93
9.3.3. -Trastornos
de la
motilidad.
94
9.3.4.-Tumores benignos.
95
9.3.5.-Tumores malignos.
95
9.3.6.-Hernias d ia f ra gmá t ica s . 96
9,3.7.-Otras lesiones.
96
10. - E s t ó m a g o
e intestino delgado. 96
10.1. -An atom ía.
96
10.2. -Diagnó stico
por
Imá genes .
97
10.3. -Pat olo qía.
97
10.3.1.-Ulcera gá st r i ca . 97
10.3.2.
-Tumores benignos del e s t ó m a g o .
97
10.3.3.
-Tumores malignos del e s t ó m a g o .
98
10.3.4.-Otras lesiones
gástricas,
98
10.3.5.
-Ulcera duodenal.
99
10.3.6. -Lesiones del intestino delgado.
100
1 1 . -Colon.
100
1 1 .1 . -Ana tomía .
, 100
11.2. -Diagnóst ico
por
Imá genes ,
101
11.3. -Patoloqía .
101
11.3.1 .-Alteraciones
congéni ta s . 101
11.3.2.-Colitis. 101
113.3.-Enfermedad diverticular,
101
11.3.4. -Vólv u lo .
102
11.3.5.
-Tumores.
102
12. - M e n c i ó n
de los
m é t o d o s
no
r a d i o l ó g i c o s
para el estudio del tubo digestivo. 104
1 3. - P á n c r e a s . 104
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 10/215
1 3 .L^Ana tomía . 104
L3.4.-Anomalías
de
posición,
114
13.2.
-Diagnóstico
por Imágenes.
M4
1.3.5.-Anomalías de la estructura.
115
13.3. -Patolooía .
1114
1.4.-Uropatía obstructiva.
Ufi
13.3.1 .-Pancreatitis aguda.
1114
1.4.1
.-Técnicas
de exploración.
Ufi
13.3.2. -Pancreatitis subaquda
v erónica .
104 1.5.-Patoloqía inflamatoria, ; 116
13.3.3. -Complicaciones deja pancreatitis^ 104 1.5.1 .-Pielonefritis aguda. 116
13.3.4. -Tumores. 105 1.5.2.-Pielonef ritis
crónica.
117
14.
-Vesícula
y vía biliar. 10$ 1.5.3.-Pielonefritis tuberculosa. 117
14.1.
-Ana tomía . 106 1 ^.-Calcificaciones.
117
14.2.
-Diagnóstico
por Imágenes.
IOS
1.6.1.-Cálculos.
112
14.3. -Patoloqía .
10$
1.7.-Tumores.
UZ
14.3.1. -Anom al ías_congénitas,
106
1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms],
118
14.3.2. -Litiasis biliar.
1Q$
1.7.2.-Carcinomas de células claras
14.3.3.
-Síndrome
de colestasis.
10$
(hipernefroma).
Ufi
14.3.4. -Colecistitis.
10$
1.7.3.-Oncocitoma.
118
14.3.5. -Colangitis. 1fi7 1.7.4.-Hamartoma renal
o
14.3.6. -Tumores. 1117 angiomioJipoma. U2
15.
- H í g a d o .
108
17.5.-Tumores de las vías excretoras.
119
15.1.
-Ana tomía .
108
1.8.-H¡pertens¡ón renovascular.
120
15.2.
-Diaqnóstico
por Imágenes.
1QS
1.8.1.-Tratamiento.
12Q
1 5 .3 -Pa to log ía . Hffi
1.9.-lnsuficiencia renal.
120
15.3.1.
-Patoloqía
parenguimatosa difusa _108 1.9.1.-Exámenes por imágenes. 120
15.3.2. -Ouistes.
108
2
.-Veiiqa. 120
15.3.3.-Abscesos.
108
2.1.-Malformaciones
congénitas.
120
15.3.4. -Tumores. WS
2.2
.-Patología inflamatoria. 12Q
16. -Bazo. Ufi
2.3.-Cálculos.
12Q
16.1. -Anatomía. 110 2.4.-Traumatismos.
121
16.2.-Diagnóstico
por Imágenes,
110
2j.-Desplazamiento y
compresión
vesical.
121
16.3. -Patología . U 0
2
.6.-Divertículos.
121
16.3.1. -Quistes.
110
2.7.-Fístulas.
121
16.3.2. -Abscesos. 110 2.8.-Tu mores. 121
16.3.3. -lnfartos. U0 3,-Uretra. . 122
16.3.4.-Tumores.
110
3.1 .-Malformaciones congénitas,
122
16.3.5. -Esplenomeqalia. U0 3.1.1
.-Válvulas
uretrales. 122
17. -Traumatismos abdominales (TA),
VM
3.1.2.-Hipospadias. 122
17.1.-Diagnóstico
por Imágenes. 111 3.2.-Patologta inflamatoria. ¡23
3.3.-Traumatismos. 123
CAPÍTULO
5
3.4.-Cálculos.
122
SISTEMA
GENITOURINARIO
3.5.-Tumores. 122
4.-Próstata. 123
1
. Riñon
v
vías
urinarias. U3
4.1.-Generalidades.
122
1.1.
-Ana tomía .
U3 4.2.-Anatomía descriptiva. 122
1.2.
-Técnicas
de examen. 113 4.3.-Anatomía prostática lobar y zonal, 123
1.3.
-Anomalías
congénitas.
114
4.4.-Técnicas de exploración de la próstata por
1.3.1.
-Anomalías
de número. 114 imágenes. 124
1.3.2.
-Anomalías
de fus ión.
U4
4.5.-Prostatitis.
125
1.3.3. -Anomalías
de
ta ma ño,
U4 4.5.1.-Prostatitis aguda. 125
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 11/215
4.5.
2.-Prostatitis
crónica.
125
6.1.-Patología benigna y maligna
4.6
.-Hipertrofia
prostética
benigna.
125
de las trompas.
140
4.7.-Cáncer
prostético.
125
6.1.1.
-Enfermedad
pélvica
4
.8.-Biopsia
prostética.
126
inflamatoria (EPI).
140
5.-Test ículo.
127
6.1
.2.-Absceso
tuboovárico.
141
5.1.-Anatomía. 127
6.1.3.-Carcinoma de la trompa.
141
5.2.-Anomalías conqénitas.
127
7
.-Mama.
141
5.3.-Hidrocele.
127
7.1.-Examen de la mama mediante
5.4.
-Torsión del
cordón espermático.
127
Radioloqía
v
Ecoq rafía.
141
5.5.-Traumatismos escrotales.
128
7.1.1
.-Mamografia normal.
141
5.6.
-Procesos inflamatorios (epididimitis y
7.1 .2.-Patoloqía
mamaria.
142
epididimioorquitis).
128
7.
2.-Aporte de la
Ecoqra fía.
143
5.7.-Varicocele.
128
7.3.-Utilidad de la biopsia mamaria.
143
5.8.-Tumores.
129
8.-Obstatricia.
143
8
.1.
-Primer trimestre normal.
143
CAPÍTULO
6
8.2.-Primer
trimestre
patolóqico.
144
SISTEMA
G I N E C O L Ó G I C O
Y
OBSTETRICIA
8.2
.1.
-Amenaza de aborto.
144
8.3.-Enfermedad
trofoblástica
gestacional.
145
1 . - I n t r o d u c c i ó n .
131
8
.3
.1.-Mola.
145
2 . - A n a t o m í a .
131
8
.3
.2.-Mola
invasiva.
146
3 . - M é t o d o s
de
D i a g n ó s t i c o
por
I m á g e n e s .
131
8.3.3.-Coriocarcinoma.
146
4.-Ovarios.
132
8
.4
.-Embarazo
ectópico.
146
4.1.-Quistes
funcionales.
132
8.5.-Edad gestacional.
146
4.1.1 .-Quistes foliculares.
132
8.
6.
-Placenta normal, previa,
4.1.2.-Cuerpo
lúteo quístico.
132
desprendimientos y otras alteraciones.
147
4.1.3.-Qu¡stes
tecaluteínicos.
132
8.
6.1.
-Placenta acreta, increta y percreta.
147
4.2.-Quistes serosos.
133
8
.6
.2.-Corioanqioma.
147
4.3
.-Poliquistosis
ovárica.
133
8.7.-RCIU
(Retardo de crecimiento
4.4.-Quistes
endometrósicos.
133
intrauterino).
148
4.5.-Absceso
tuboovárico.
134
8.8.-Hidrops
fetal.
148
4.6.-Torsión
de ovario.
134
8.
9.
-Malformaciones fetales
m ás
frecuentes. 148
4.7.-Masas
ováricas neoplásicas.
134
5.-Útero.
136
C A P Í T U L O
7
5.1.-Anomalías conqénitas.
136
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
5.2.-Miomas.
137
•
5.3
.-Adenomiosis-adenomioma.
138
1 . - I n t r o d u c c i ó n .
153
5.4.-Endometrio normal.
138
2.- M é t o d o s
de
D i a g n ó s t i c o
por
I m á g e n e s .
153
5.5.-Patología endometrial benigna.
138
2
.1.
-Evaluación
de los huesos y de las
5.5.1
.-Enqrosamiento endometrial.
138
articulaciones.
153
5.5.2.-Pólipos.
138
2.1.1.-Radioloqía
(Rx).
153
5.5.3
.-Sinequias.
138
2
.1
.2.-Medicina Nuclear (MN).
154
5.5.4
.-Atrofia
endometrial.
139
2.
1.3.
-Tomografia Computada (TC).
154
5.5.5
.-Hiperplasia endometrial.
139
2
.1.4
.-Resonancia Nuclear
5.5.6.-Medicación.
139
Maqnétka
(RNM). 155
5.6.-Carcinoma de endometrio.
139
2.1.5.-Derisitometría.
155
5.7.-Cáncer cervical.
140
2
.1.6.
-Intervencionismo. J56
S
.Trompas.
140
2.1.7.-Ecoqrafía (Eco).
156
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 12/215
2.2.-Evaluación
de las
partes blandas. 156
2.2.1-Radioloqía.
156
2.2.2.-Ecografía.
156
2.2.3.-Tomografía Computada
J
_156
2.2.4.-Resonancia Nuclear Magnét ica.
_156
2.2.5. -Angiograf ía e Intervencionismo.
157
3.
-Semiología
de las
i m á g e n e s
en el sistema
m ú s c u l o e s q u e l
etico.
157
3.1.-lmáqenes óseas.
157
3.1.1.-Edad
y
sexo.
157
3.1.2.-Antecedentes.
157
3.1.3.-Distribución
de las
lesiones.
157
3.1. A- Lo ca l iza ció n.
157
3.1.5.-Forma
y
t am añ o .
158
3.1.6.-Márqenes.
158
3.1.7.-Características
de la
lesión.
158
3.1.8.-Comportamiento del hueso
huésped.
159
3.1.9.-Estensión.
160
3.2.-lmáqenes articulares.
161
3.3.-lmáqenes de
las
partes blandas.
162
4 . - I m á g e n e s
de la
p a t o l o g í a
del sistema
m ú s c u l o e s q u e l e t i c o .
163
4.1.-Traumatismos.
163
4.1.1.-Trauma óseo.
163
4.1.2.-Trauma articular.
165
4.1.3.-Trauma
de
partes blandas.
166
4.2.-Infecciones óseas. Osteomielitis.
167
4.3.-Tumores
y
seudotumores óseos.
168
4.3.1 .-Tumores formadores
de
hueso.
168
4.3.2.-Tumores formadores
de
cartí lago.
170
4.3.3.-Otros tumores.
171
4.3.4.-Lesiones seudotumorales.
172
4.3.5.-Metástasis óseas.
172
4.4.-Malformaciones
óseas congénitas.
172
4.4.1 .-Osteocondrodisplasias.
172
4.5.-Alteraciones metabólicas
y
endocrinas.
173
4.5.1.-Osteoporosis.
173
4.5.2.-Raquitismo. Osteomalacia.
173
4.5.3.-Hiperparatiroidismo.
174
4.5.4.-Osteodistrofia renal.
174
4.5.5.-Enfermedades por
depósito.
175
4.6.-Otras lesiones óseas. Miscelánea.
175
4.6.1.-Enfermedad
de
Paqet.
175
4.6.2.-Isquemia ósea.
176
4.7.-Artropatías inflamatorias, infecciosas
y metabólicas.
176
4.7.1.-Artritis reumatoidea.
177
4.7.2.-Espondilitis anqui lopoyét ica.
178
•
••
i i - •• — * • • • • m i l i • i E •»- •
— i —
4.7.3.-Artritis séptica.
178
4.7A-Gota.
179
4.8.-Artrosis.
179
4.9.-Raquis.
180
4.9.1.-Malformaciones
conq énitas .
180
4.9.2.-Hernia discal.
181
4.9.3.-Conducto estrecho.
182
4.9.4.-Tumores.
183
4.10.-Tumores
y seudotumores
de partes blandas.
183
C A P Í T U L O
8
CABEZA
Ó S E A
1 . - In t r o d u c c i ó n .
_185
2.-Anatomía de la cabeza ó s e a .
_185
*
3 . - M é t o d o s por i m á g e n e s para el
estudio
de la cabeza ó s e a .
186
3.1 .-Radioq rafías simples.
_186
3.2.-Tomoqrafía Computada.
_186
3.3.-Resonancia Maqnét ica.
188
4 . - D i a g n ó s t i c o por I m á g e n e s de las
p a t o l o g í a s
frecuentes en las
_
principales regiones de la cabeza
ó s e a .
188
4.1.-Calata.
188
4.2.-Base del cráneo.
188
4.3.-Fosas
nasales
y
senos paranasales.
_189
4.4.-Rinofarinqe
o
cávum.
191
4.5.-Región selar.
192
C A P Í T U L O 9
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1 . - A n a t o m í a .
195
1.f,«Encéfalo.
195
1.2.-Médula
espinal y conducto raquídeo.
197
2.-Métodos de D i a g n ó s t i c o por I m á g e n e s .
197
3.-Enfermedades que afectan el
e n c é f a l o .
las meninges y los vasos arteriales y
venosos del
e n d o c r á n e o .
197
4 . - I m á g e n e s
causadas por las
enfermedades endocraneales.
_197
4.1
.-Malformaciones
hereditarias
y con qénitas .
_197
4.1.1.-Meningoceles
y
cefaloceles.
197
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 13/215
4.1.2. -S índromes de
Chiari. 198
4 . - N e f r o s t o m í a p e r c u t á n e a .
217
4.1.3.-Enfermedad
y s índrome de
5.-Procedimientos
t e r a p é u t i c o s
Dandv-Walker.
198
p e r c u t á n e o s
en la
vía
biliar. 218
4.1.4.-HoloDrosencefalia. 198
6 . - R e s e c c i ó n p e r c u t á n e a
del
4.1.5.-Desórdenes en la miqración
osteoma
osteoide. 218
neuronal. 198
7.-Tratamiento del dolor.
219
4.1.6.-Otras enfermedades malformativas
7.1.-Cáncer
y
dolor.
219
relativamente frecuentes. 199
8 . - A l c o h o l i z a c i ó n de tumores. 220
4
.2.-Tumores. 199
9 . - G a s t r o s t o m í a p e r c u t á n e a .
221
4
.3.-Infartos.
201
1 0 . - M a r c a c i ó n
de lesiones para su
4.3.1.-Diaqnóstico por Imáqenes. 202
r e s e c c i ó n q u i r ú r g i c a .
221
4.4.-Hemorraq¡a endocraneal. 202
10.1.-Marcación de un
nodulo pulmonar.
221
4.4.1.-Diaqnóstico por Imáqenes. 203
10.2.-Marcación de lesión esquelética.
222
4
.5.-Enfermedades del sistema vascular
11.-Otros procedimientos no vasculares.
222
intracraneal. 205
1 2 . - R a d i o l o g í a
intervencionista
4.6.-Traumatismos craneoencefá l ieos.
205
endovascular.
222
4.7.
-Enfermedades demielinizantes
y
12.1.-Técnicas terapéuticas.
222
desmielinizantes. 207
12.1.1. -Embol ización.
223
4.8.
-Infecciones.
207
12.1.2.-Quimioterapia locorreqional. 223
5.-Enfermedades de la m é d u l a espinal
12.1.3.-Fibrinolisis.
224
y del conducto
r a q u í d e o .
208
12.1.4. -Anqioplast ía .
224
5
.1.-Malformaciones hereditarias
12.1.5.-Colocación de endop rótesis
v
conqénitas.
209
(stents, filtro cava, etc). 224
5.2
.-Traumatismos.
210
.12.1.6.-Punción
biopsia transyuqular.
224
53.
-Tumores.
210
12.1.7.-Anastomosis vascular
percutá nea .
224
5.4
.-Enfermedades
demielinizantes primarias. 210
12.1.8.-Extracción de
cuerpos
extraños
•
5.5.-Malformaciones vasculares.
211
intravasculares. 224
5.6.-Resumen.
211
13.-Indicaciones
globales en territorios
e s p e c í f i c o s .
225
C A P Í T U L O 10
13.1.-Sistema Nervioso Central (SNC).
225
R A D I O L O G Í A INTERVENCIONISTA
13.2.-Cabeza
y
cuello.
226
13.3.-Tórax.
226
1 . - I n t r o d u c c i ó n .
213
13.4.-Sistema diqestivo.
226
2.-Biopsias.
213
13.5.-Sistema
nef rouro lóg ico.
227
2.1.-Métodos quia.
213
13.6.-Pelvis y extremidades.
227
2.1.1.-Radioscopia.
213
14.-Conclusiones.
227
2.1.2.-Ecoqrafía.
214
2.1.3. -Tomoqraf ía
Computada.
214
B I B L I O G R A F Í A
2.1.4.-Técnica radioquirúrgica en
lesiones mamarias.
215
2-2
.-Aquias.
215
2.3.
-Principios
qenerales del procedimiento.
216
larry produciones
:)
2.4.
-Indicaciones.
216
2.5.-Contraindicaciones. 216
2.
6.
-Complicaciones.
216
3 -Drenaje
p e r c u t á n e o
de abscesos
abdominales.
216
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 14/215
| M ÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
J
mm
POR IMA
ENES
Principios
fís icos, formación de las imágenes, característ icas e
indicaciones
de
cada
método
La
radiología
es una especialidad de la medicina
dedicada al
d iagnóst ico.
En los
últ imos
25
años
la
radiología
ha sido enriquecida por la
incorporación
de nuevos
m é t o d o s
de
d iag n ó s t i co
como la
ec ogra f í a , medicina nuclear,
a n g i o g r a f í a
digital,
t o m o g r a f í a
computada
y
recientemente
la
resonancia
m ag n é t i ca .
Inclusive abarca
métodos
terapéuticos
intervencionistas que son guiados por
ias
imágenes.
Con estos aportes,
el
nombre
de la
especialidad
cambió por el de Diagnóstico por imágenes, que es
amplio y
abarcativo.
Los
m é t o d o s
del
D iag n ó s t i co
por
Im ág e n e s
utilizan, para generar las
imágenes,
diferentes tipos
de
energ ía
(Cuadro 1-1).
2
• R A D I O L O G I A
Se inicia con el descubrimiento de los Rayos
X por
el físico W. C.
Roentgen
en el año 1895. En 1901
Roentgen
recibió por su
descubrimiento
el
primer
premio Nobel de
Física.
2.1
.-Principales
propiedades
de
los
Rayos X (Rx)
Constituyen
una v ibración e lectromagnét ica de
menor
longitud
de
onda
que los
rayos luminosos
(Fig.
1.1). Los Rx
tienen varias propiedades, algunas
de
las
cuales describiremos
por su
utilidad
en la
Radiología .
Una de las propiedades es pasar a
través
de los
CUADRO 1-1
E N E R G Í A UTILIZADA POR CADA M É T O D O
METODO
Radiología
ENERGIA
Rayos
X
T o m o g r af ía
Computada Rayos X
A n g i o g r a f í a
Digital
Medicina Nuclear
Ecograf ía
Resonancia
Magnét ica
Rayos
X
Radiaciones Gamma
Ultrasonido
Magnetismo y
radiofrecuencia
El
médico
generalista debe tener
noción de las
físicas y b io lóg icas de
estos
métodos, de los
principios
que
rigen
la formación de sus imágenes y
de
las
principales indicaciones
que
permiten
izar
las
secuencias
o
protocolos
de
estudio
el d iagnóst ico
presuntivo.
Con
estos
imientos el
m é d ico
se
encuentra
en
iones
de
arribar
al
d iagnóst ico
definitivo
de
paciente con la mayor rapidez, el menor grado
de
invasión
y el más bajo costo posible.
" o
T—
o
CO
o
Ondas
Eléctricas
c
(0
O
c
o
c
O
d
Di
O
Ondas Radiales
d
o
^^^^ * ^ ^ » W ^ ^ P W ^ ^ w
r
i
n
i
t
u
i
CM
1
o
1
Rayos Infrarrojos
Rayos Visibles
I
Rayos Ultravioletas
i Rayos
X
o
O
1
Rayos Infrarrojos
Rayos Visibles
I
Rayos Ultravioletas
i Rayos
X
co
O
1
Rayos Infrarrojos
Rayos Visibles
I
Rayos Ultravioletas
i Rayos
X
1
Rayos Infrarrojos
Rayos Visibles
I
Rayos Ultravioletas
i Rayos
X
o
O
Rayos Gamma
CN
o
1
Rayos
Cósmicos
Fig. 1.1 - Espectro de
las
ondas
electromagnéticas.
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objetos, brindando
información
sobre las sustancias
que los componen. Esto depende de las
característ icas específicas
de las mismas y en
particular de su capacidad para absorber
(atenuar)
los Rx.
Otra propiedad de los Rx es generar luz al incidir
sobre sustancias fluorescentes.
Los Rx son una
radiación
ionizante,
capaz
de
disociar determinadas
moléculas
en sus iones
constitutivos. Tienen, en consecuencia, una
"actividad
b io ló g ica" capaz
de alterar reacciones
químicas
y provocar mutaciones celulares en los
tejidos
orgánicos,
fundamentalmente a nivel de las
cadenas ADN contenidas en el núcleo celular. Esta
propiedad de los Rx obliga a los
m édicos
en general
y en particular a los
radiólogos
y radioterapeutas, al
conocimiento de los efectos nocivos de las
radiaciones ionizantes,
que en
elevadas dosis
son
cancerígenas
y nocivas para la herencia.
En el
diagnóstico
moderno, el desarrollo de los
nuevos equipos, adecuadamente protegidos y las
medidas protectoras ambientales, en pacientes y
operadores, determinan la
casi
ausencia de
contraindicaciones para los
exámenes radiológicos,
tanto
esporádicos
como
periódicos.
No ocurre igual
en radioterapia por la uti l ización de dosis muy
elevadas de radiaciones, necesarias para la
acción
terapéutica.
Las correctas indicaciones
clínicas
de los
métodos
de
exámenes radiológicos
constituyen las principales
medidas protectoras de los pacientes. Debe evitarse
la irradiación de las g ó n ad as en niños y jóvenes, y del
feto en la mujer embarazada por la mayor
sensibilidad de los tejidos embrionarios a las
radiaciones ionizantes. Con este objeto se los
protege con materiales plomados. En obstetricia el
uso de la ecograf ía ha reemplazado la exploración
radiológica.
Las propiedades
biológicas
de los Rx, por las que
interfieren en el metabolismo celular, permiten su
uso en la radioterapia para el tratamiento de los
tumores malignos y de otras enfermedades. Esta
obra está destinada al diagnóstico por imágenes,
que es una especialidad diferente de la radioterapia.
2.2.-Tubo de Rayos X
Los Rx se originan dentro de una ampolla de
vidrio
que
está
ubicada
en el
interior
de un
tubo
metálico,
mediante un "salto" de los electrones que
giran en una órbita cercana a los núcleos atómicos,
hacia una
órbita
más alejada o directamente a otro
punto de la materia. Este cambio orbital provoca
una
l iberación energética
en forma de Rx y calor,
recibiendo la denominación de efecto Compton.
Veamos
cómo
tiene lugar este
fenómeno.
La ampolla que genera los Rx funciona como una
lámpara electrónica. Tiene
un
án o d o
y un
cátodo:
en
el
cátodo
se encuentra un filamento o resistencia,
por el cual se hace circular una corriente de bajo
voltaje que
causa
su incandescencia y la
formación
de una "nube de electrones" que se ubica a su
alrededor.
Aplicando una importante diferencia de
potencial
eléctrico
entre el
cátodo
y el
án o d o
se
produce una corriente de electrones a partir de la
nube. Los electrones se desplazan desde el
cátodo
hacia el
ánodo.
Los electrones que llegan al
án o d o
con alta
velocidad y chocan contra el "blanco", compuesto
habitualmente por tungsteno, producen el efecto
Compton por el que se genera Rx y calor.
La ampolla
de
vidrio donde tiene lugar este
f e n ó m e n o
se encuentra incluida en un tubo
metálico
cuyas paredes
están
forradas con una capa
de plomo. El plomo absorbe los Rx. Con el objeto de
solo permitir la salida de
radiación útil
del tubo
(para fines
diagnósticos
y
terapéuticos),
hay una
p e q u e ñ a abertura en la cubierta del plomo
denominada ventana, a
través
de la cual emerge el
haz de Rx (Fig. 1.2).
Fig.
1.2.-
Tubo de
rayos X .
1) Ampolla de
vidrio
al vacio.
2)
Cátodo con
el filamento. 3)
Dirección
del
flujo
de electrones.
4)
Ánodo.
5)
Rayos
X que se
emiten
en
línea
recta. 6) Coraza
metálica
con una ventana por donde
emerge
la
radiación.
7)
Cono
de
radiación útil.
A su salida, el haz de rayos es aún más colimado
por la
acción
de diafragmas. La cantidad y calidad de
los Rx se modifican aplicando al tubo de rayos
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diferentes valores
eléctricos
en miliamperes (mA),
en
kilovoltios (Kv) y en el tiempo de
exposición.
2.3.-Formación de las i m á g e n e s
Cuando los Rx pasan a través de un objeto son
atenuados, frenados
o
absorbidos
por los
tejidos
y
las sustancias
que
debieron atravesar. Cuanto
más
'densas'* son
éstas
(mayor su peso
atómico) ,
más Rx
absorben. Cada tejido cuenta con una particular
capacidad de atenuar los Rx. De esta forma, a la
salida del organismo, tendremos un haz de Rx que
encierra información de las estructuras atravesadas
(Fig. 1.3).
r
1
Piorno, Bario,
lodo,
Calcio,
Hueso
i
Músculos, Líquidos
Ligamentos
Tendones
i
Músculos, Líquidos
Ligamentos
Tendones
ì
f
Grasa
ì
f
Grasarasa
í
Gases
í
Gasesases
3
Fig. 1.3- Atenuación de ios rayos X . 1) Rayos X de igual
intensidad. 2)
Diferentes
tejidos atravesados por la
radiación.
3) Rayos
emergentes.
4)
Efecto sobre
una
película
radiográfica.
Fig. 1.4 -
Radioscopia.
Se pueden
ver en
la pantalla los
latidos
cardíacos
y los movimientos
respiratorios.
1) Tubo de
rayos X;
2)
Pantalla
fluoroscópica.
2.3.2.-Radiografia
Para
dar a
esta
in f o rmac ió n una
utilidad
diagnóst ica, se
hace incidir
el haz de Rx
emergente
(del organismo) sobre
una
pantalla
f luoroscópica o
sobre una
película radiológica.
2.3.1 .-Radioscopia
La pantalla f luoroscópica contiene sustancias
fluorescentes que se iluminan al ser incididas por el
haz de rayos X atenuado. Examinado un sector
o r g á n i c o con una
pantalla fluorescente, basta
irradiarlo
en
forma continua para obtener
su
visualización
directa
y d in ámica . A
esto
se
denomina
radioscopia"
(Fig. 1.4).
Si en cambio el haz de Rx atenuado incide sobre
una
película radiológica (fotográfica), precipitará
las
sales de plata contenidas en su superficie. Una vez
revelada, fijada
y
secada
la película
tendremos
un
registro
estático y
perdurable
del
sector
orgánico
examinado
(Figs. 1.5 y 1.6). .
El registro
radio lógico
puede realizarse bajo
control
rad io scò p ico ,
por ejemplo un estudio
contrastado del tubo digestivo, o en forma directa
como se realizan habitualmente los
exámenes
del
tórax y esqueleto.
La película radiológica es una lámina
formada
po r una
base
sintética,
cubierta
por una em uls ión
que contiene
las sales de
plata.
La película, una vez
procesada, recibe la
d e n o m in ac ió n
de
"radiografía
.
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Fig. 1.5.- Radiografía. El técnico radiólogo protegido
detrás de una mampara con
vidrio
plomado, está por
realizar una radiografía del pie. El paciente está sentado
en la
mesa
y apoya su pie sobre el chasis que contiene la
película radiográfica.
La
flecha
indica la
dirección
de los
rayos X.
Fig. Ennegrecimiento de la pe lícula. El grosor de
las
flechas representa
la
intensidad
de los
rayos
X. 1)
Hueso
largo visto en un
corte
de través. 2) Película con los diferentes
ennegrecimientos que se producen.
2.3.3.-lntensificador de
i m á g e n e s ,
pantalla reforzadora, chasis y parrillas
antidifusoras
Para mejorar la calidad de las
imágenes
y reducir
la i rradiación
del
paciente,
se
utilizan diversos
dispositivos como
el
intensificador
de la
imagen
en
la radioscopia, las pantallas reforzadoras, los chasis y
las parrillas antidifusoras.
El intensificador
de
imágenes
es un
instrumento
electrónico
que multiplica la luminosidad y
resolución
de la imagen
ra d ioscópica .
Permite
reducir
la
cantidad
de
radiación sobre
el
paciente
y
mejorar
la
calidad
de las
i m á g e n e s .
Estas
se
proyectan sobre la pantalla de un monitor para su
mejor
visualización
(Fig. 1.7).
Fig. 1.7.-
Intensificador
de imágenes con
circuito
cerrado de TV El médico radiólogo mira el estudio en el
monitor de TV. Se protege de las radiaciones con un
delantal y
anteojos
plomados.
Los intensificadores de
imágenes
y los monitores
han reemplazado
a
la vieja pantalla f luoroscópica
de
visión
directa, que
exig ía
oscuridad ambiental.
Los chasis son contenedores cuya forma es la de
una
caja
marcadamente aplanada. Sobre
el
lado
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interno
de
ambas
caras están
adosadas
las
pantallas
reforzadoras, y entre ambas se coloca la película
(Fig. 1.8).
Fig. 1.8.- Chasis radiográfico abierto. 1) Pantallas
reforzadoras. 2) Película introduciéndose.
La pantalla reforzadora tiene como objeto
intensificar
el
efecto
fotográf ico
del haz de Rx,
permitiendo de esta forma reducir notablemente la
cantidad
de ra d ia c ión que
debe aplicarse
al
paciente.
La parrilla antidifusora consiste en un objeto
plano que
se
interpone entre
el
objeto irradiado
(el
organismo) y el chasis que contiene la película. Está
formada por laminillas de plomo dispuestas en
forma paralela entre sí y a la
dirección
del haz
central de Rx. Estas laminillas permiten el paso de
Jos
Rx que llevan una
dirección
recta, perpendicular a la
superficie de la parrilla antidifusora, en cambio
absorben a los Rx oblicuos, formados por radiaciones
secundarias que no favorecen la alta
resolución
de
la
imagen.
2.4.-Procesamiento
de la
T
Una vez expuesta a los Rx, la
película radiológica
(fotográfica)
debe ser procesada mediante sucesivos
pasos
por sustancias
químicas. El
primero consiste
en
el 'revelado'' mediante el cual se transforman los
granos
de sales de plata, contenidos en la
em uls ión,
en
partículas
de plata
metálica
negra.
El siguiente paso
es el
"fijado''
que causa la
precipitación
de estas
partículas metálicas
de plata.
Posteriormente siguen
el
lavado
y
secado
de la
película, que se convierte en una radiograf ía . Este es
un documento transportable, de valor diagnóst ico y
legal, que debe ser cuidadosamente archivado en las
instituciones hospitalarias y por los pacientes que
deben
ser
informados
al
respecto.
En la
mayoría
de
los servicios
de imá genes , el
procesado
de las
películas se realiza en la actualidad con máquinas
automáticas
en las cuales se introduce la
película
luego
de
exponerla
a los Rx (u
otros tipos
de
radiaciones) para emerger en
escaso
tiempo
ya seca
y en condiciones de ser analizada en el negatoscopio
(Fig. 1.9).
Fig. 1.9
-
Procesado de una película en una máquina
automática. 1)
Entrada
de la pe lícula. Mediante
rodillos
es
llevada a la cubeta de revelado
R),
a la de fijado
F)
y a l
secado
(S).
Emerge
por el
otro extremo,
2) de
donde
se la retira
para
su
análisis
en un
negatoscopio.
2.5.-Tomoqrafía
convencional
Una variante
de la Radiología es la
tomografia
simple o convencional, denomina c ión que permite
diferenciarla
de
la tomografia computada
y
de otros
métodos
de estudio
tomográf icos.
Se
basa
en un
movimiento solidario del tubo
de Rx y
de
la película
(incluida en el chasis) que se desplazan en sentido
opuesto, en forma
sincrónica
y solidaria, a igual
velocidad. Se selecciona un plano del organismo que
se desea "cortar", explorar.
Este
plano
es
irradiado
y
proyectado en el mismo sitio de la película durante
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todo el
trayecto que
la
misma
y
el tubo realizan.
De
esta forma
los
elementos an ató mico s
que se
encuentran
en
este plano
se
registran con nitidez
y
sin
la
superposición
de los
elementos contenidos
en
los restantes planos,
que
tienden
a
borrarse,
a
desaparecer.
El
desarrollo impetuoso
de la
to mo g raf ía computada
y de
otros métodos como
la
resonancia
m a g n é t i c a ,
ha
reemplazado
a la
t o m o g r a f í a convencional
cuyas
indicaciones son
actualmente muy escasas.
2,6.-Sustancias de contraste
Para aumentar el realce o resolución de contraste
y
la
resolución anatómica
de
numerosos tejidos
y
órganos,
se
utilizan
con
gran éxito medicamentos
denominados "sustancias o medios de contraste".
Los contrastes pueden hacer visibles
órganos
y
estructuras an ató micas . Se los utiliza con los
diferentes métodos del d iagnóst ico por imágenes;
tienen indicaciones precisas que definen su utilidad
tal como lo indica el Cuadro 1-2.
2.7.-lndicaciones de la r a d i o l o g í a
simple
Son muy amplias. La rad io lo g ía simple y
contrastada ocupa
el
80% del trabajo
de
un Servicio
de Diagnóstico por Imágenes dotado de todas las
modalidades técnicas. La radio logía suele iniciar la
mayo r ía de los e xáme n e s de d iag n ó st ico por
imág e n e s ,
si
bien
no
todos.
Sus
principales
indicaciones
se
encuentran
en los
sistemas
respiratorio,
óseo, digestivo, urinario
y
cardiovascular.
CUADRO
1-2
MEDIOS DE CONTRASTE HABITUALMENTE
UTILIZADOS EN EL D I A G N Ó S T I C O POR
I M Á G E N E S
M É T O D O CONTRASTE
Sulfato de
bario
RADIOLOGÍA
Ioduro
sódico
Ioduro
ANGIOGRAFI'A
sódico
Sulfato
de
bario
TC
Ioduro
sódico
RM
Gadolinio
PRINCIPALES
INDICACIONES
*Estudio del tubo digestivo
administrado por
vía
oral
(esófago, estómago,ID) o
por sonda rectal (colon).
Se
lo combina con aire en la
técnica de doble contraste
*Para el sistema urinario,
administrado por vía endo
venosa (urograma excretor)
*Para uretrocistografía
administrado por vía uretral
(ascendente o retrógrada)
*Para ciertos estudios
diqestivos,fistuloqrafías, etc.
*Estudio del sistema vascu
lar administrado por vía
intraarterial y venosa
*Estudio de algunos
tumores y malformaciones
vasculares
^Tinción,
para su reconoci
miento, de las visceras hue
cas, por vía oral o rectal
*Tinción de parénquimas
normales,
de la
vía excre
tora urinaria, de tumores
y de otras patologías,
administrado por vía
endovenosa
* Tinción de p atologías
tumorales e inflamato
rias, administrado por vía
endovenosa
2.8 . - R ad i o l o g í a diaitai
Es
la
transformación digital
de la
información
contenida en
el haz de Rx
atenuado.
Se realiza mediante dos diferentes mecanismos:
1) Equipos radiológicos digitaiizados donde la
in formación digitalizada
pasa
a computadoras para
su procesamiento y posterior registro.
2)
Uso de
placas sensibles
de
fósforo
o
selenio
(inteligentes) en lugar de
las
pantallas reforzadoras.
Las placas son
cargadas
con la in f o rmac ió n
contenida en el haz de rayos atenuado y luego son
introducidas en un equipo que sustrae la
in formación y
descarga
la placa, que puede ser
nuevamente utilizada.
La
información digitalizada
es procesada y registrada.
Ambos sistemas de radio logía digital permiten la
manipulación de las imágenes por el operador.
Hemos visto
que los Rx
constituyen
la
energía
exploradora utilizada
en la
r a d i o l o g í a .
En la
ecografia
(ECO) la
e n e rg ía utilizada
es el
ultrasonido.
Vimos t a m b i é n que la característica tisular
estudiada por la radio logía, y en la cual se
basa
la
formación de las imágenes, es la capacidad de la
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materia de absorber los Rx. En
ecograf ía
se estudia
la impedancia
acúst ica
tisular, que es otra
caracter íst ica , parámetro o
propiedad
f ísica y
biológica
de los tejidos. El ultrasonido se aplica con
la forma
de un haz
que penetra
en el
organismo
y
atraviesa los tejidos. A medida que progresa, el
ultrasonido rebota (eco) o pasa a través de las
estructuras
orgánicas según
sus
características. Este
comportamiento es registrado por el mismo
transductor
que or ig inó el haz de
ultrasonido.
Los
ecos receptados son procesados y luego proyectados
sobre
la
pantalla
de un
monitor donde
se
forma
la
imagen (Fig.
1.10).
Fig. 1.10. Equipo de Ecografía. 1) El operador se
encuentra investigando una lesión quística en el hígado.
2)
Transductor;
las flechas indican el recorrido del haz
sónico. 3) Equipo con su computadora. 4) Monitor de TV
donde se proyecta la imagen del quiste.
El ultrasonido atraviesa con facilidad los
l íquidos
y en menor grado y velocidad los tejidos blandos
(que se diferencian entre sí). No atraviesa el aire
y el
hueso. Por esto tiene sus principales indicaciones en
el
estudio de los
órga nos
contenidos en el abdomen
y la pelvis, y es poco efectivo para el
cráneo
y el
tórax.
Pero puede ser utilizado para el examen del
endocráneo
en neonatos (a
través
de las fontanelas)
y para el
diagnóst ico
de los derrames
l íquidos
en el
espacio pleural (a
través
de los espacios
intercostales).
La
ecograf ía
sigue a la Rx simple en frecuencia de
util ización. Su
demanda
es
creciente
por ser un
método
no invasivo, de bajo costo, de sencilla y
rápida realización,
repetible cuantas
veces
resulte
necesario
y
que puede transportarse hasta
la
cama
del
paciente (internado o externo) y el
quirófano.
Basada en el
efecto Doppler
se ha
desarrollado
una importante rama de la
e c o g r a f í a cuyas
principales indicaciones
son el
estudio
de las
estructuras vasculares y del
corazón.
V i
1
S
i
I
l u i d
Consiste en la
captación
tisular de
fármacos
que
emiten
rayos gamma.
Estas
radiaciones
son
ondas
electromagnéticas
con
características
similares a los
Rx, pero con diferente longitud de onda.
Los
f á rma cos
marcados se incorporan al
organismo por vía endovenosa y con escasa
frecuencia
por
otras
vías.
Captadas selectivamente
po r
los tejidos normales y
patológicos,
las sustancias
emiten radiaciones gamma que son receptadas
por
detectores externos pertenecientes al equipo
(Cuadro 1-3).
CUADRO 1-3
DROGAS
MAS UTILIZADAS EN MN
ESTUDIO WLW È
A D I O F Á R M A C O S
*
V Í A
Centellograma tiroideo
Te 99m Pertecnetato
EV
1 131-Captación
Oral
I
131 -Rastreo EV
Centellograma oseo
Centellograma puimonar
Te 99m
Fosfonatos (MDP)
Te 99m DTPA -Ve ntilación
EV
Aerosol
Te 99m
MAA -Perfusión
EV
Te 99m +Análogos IDA
entellograma
Te 99m +Análogos IDA EV
hepatobiliar
(Acido
iminodiacético)
Imàgenes/Galio
Ga 67 -Tumores e
E V
H
inflamaciones
Centelloqrama renai
Te 99m DTPA EV
Perfusión
Miocardica
TI
201
-Cloruro
EV
Te 99m
-Sestamibi EV
Ventriculograma
Te 99m -Glóbulos rojos EV
Radioisotópico
marcados
*)
1: lodo;
Ga: Galio; Te: Tecnecio; TI:
Talio
Una variante de
la g a m m a g r a f ía es la SPET, sigla
inglesa
que
significa
Single
Photon
Emission
Tomography. Sus
principios
físicos
combinan
las
caracter íst icas
de la
cente l logra f ía
con cortes
tomográf icos
multiplanares.
Es un método radiológico, puesto que utiliza los
Rx como
energ ía
exploradora
y se basa en la
capacidad
de los
tejidos
y
sustancias
orgánicas de
atenuar
y
absorber
la radiación.
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La diferencia con la
ra d io log ía
convencional
radica en que la
exp lora c ión
se lleva a cabo
mediante cortes
t o m o g r á f i c o s ,
habitualmente
transversales al eje longitudinal del organismo, y
que el haz de Rx atenuado (a la salida del objeto) es
captado por detectores
electrónicos
en lugar de la
pel ícula radiológica
o la pantalla
f luoroscópica,
como ocurre en la
radiología
convencional (Fig.
1.11).
Fig. 1.11-
Tomógrafo Computado.
El
tubo
de Rayos X
gira
alrededor del paciente enfrentando siempre los detectores.
o espiralados
(TCE).
La
in f orma ción
recibida por la compleja
computadora de estos equipos y la
dramática
reducc ión
del tiempo del examen, posibilita
examinar por
fases
poscontraste los
parénquimas
sólidos,
obtener una alta
resolución anatómica,
realizar
exá menes
vasculares y reconstrucciones
tridimensionales. El futuro de la TC se encuentra en
esta
t e c n o l o g í a
que es muy superior a la
anteriormente utilizada.
Se basa en la ma gnet i za c ión de los átomos de
hidrógeno o protones del organismo y su posterior
carga energét ica con ondas de radiofrecuencia. Al
interrumpirse la
aplicación
de la radiofrecuencia, los
protones del sector orgánico explorado eliminan la
e n e r g í a incorporada y emiten señales de
radiofrecuencia que contienen la in f orma ción
tisular.
Estas
son procesadas en la computadora del
equipo que reconstruye la imagen y la proyectan
sobre la pantalla de un monitor, para su estudio y
registro (Fig. 1.12).
El haz de Rx atenuado estimula los detectores y
genera una corriente
eléctr ica
que
pasa
a las
computadoras,
cuya función
es reconstruir la imagen
de la rodaja
o r g á n i c a
examinada para luego
proyectarla en la pantalla de un monitor donde se
estudia y registra.
Los cortes axiales transversos se reconstruyen en
los restantes planos
-frontal,
sagital y oblicuos-
mediante la computadora, con imá genes
bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D).
Por su elevada reso luc ión a na tómica y de
contraste, la TC diferencia los tejidos entre sí,
muestra pequeños detalles orgánicos y estructuras
blandas no visibles con la
radiología .
Las indicaciones de la TC son muy amplias. Igual
que la ECO se ha convertido en un
método
de uso
rutinario. Sus indicaciones abarcan todo el
organismo. No se la utiliza en obstetricia por la
acción
nociva que los rayos X pueden tener sobre los
tejidos embrionarios.
Se dispone ahora de una nueva
g e n e r a c i ó n
de
equipos que por la particular
t e c n o l o g í a
de
e x p l o r a c i ó n r a d i o l ó g i c a
utilizada
- i r ra d ia c ión
sin
intervalos del sector o r g á n i c o examinado
mediante un movimiento espiralado- se
denominan
t o m ó g r a f o s
computados helicoidales
Fig. 1.12 - Resonancia nuclear magnética. El paciente
se
encuentra
dentro
del equipo. Las señales
son
procesadas po
las
computadoras.
La s
imágenes se proyectan en
un
monitor de
TV
d e
la
consola
del
operador.
Mediante
el magnetismo y la radiofrecuencia, la
RM
explora diversas
características
o
parámetros
tisulares, siendo los más importantes: el tiempo de
relajación T1, que expresa la relación entre los
protones de h idrógeno y el medio ambiente que los
rodea, el tiempo de
relajación
T2 que corresponde a
la
relación interprotónica,
la densidad
protónica
que
estudia la cantidad de
átomos
de
h idrógeno
libres
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(en condiciones
de ser
estimulados
por la
radiofrecuencia),
la a cc ión de
sustancias
de
contraste, como
el
gadolinio
(Gd), la
presencia
de
otras sustancias
pa ra ma gnét ica s
como la sangre, etc.
Según
sus
parámetros
o
características
particulares,
los tejidos
y
sustancias
orgánicas
emiten
señales
específ icas
en RM, a
través
de las cuales se los
identifica
y
diferencia cuando son transformados
en
imágenes.
Con
el
desarrollo
t e c n o l ó g i c o , las
indicaciones
de
la RM se han
incrementado, siendo
las
principales:
el
estudio del sistema nervioso central
incluyendo
el encéf a lo y la m é d u l a
espinal,
la
mé
dula
ósea
y el tejido
óseo,
las articulaciones, el cue
llo, el tóra x , el
sistema cardiovascular,
el
abdomen
y la pelvis. En el SNC, esqueleto, articulaciones y
partes blandas,
la RM es un m é t o d o de uso
rutinario.
7 • AMGIOGRAFIA O
ABTJE
• ü
La
a n g i o g r a f í a
convencional
es un
examen
basado
en la inyección
intravascular
de
contraste
iodado mediante
el
cateterismo endovascular
(habitualmente por
m é t o d o
de
Seldinger)
y su
registro radioscopio)
y
radiológico,
con la
finalidad
de visualizar las estructuras vasculares de
interés
diagnóst ico.
En
la década del 80 se desarrolló la AD, con
ayuda de la computadora que facilita y mejora el
estudio contrastado
del
sistema vascular.
La
sustancia
o
contraste iodado llega
a las
arterias
y
venas
mediante cateterismo, como
en las
a ng iogra f ía s no
digitales,
y se efectúan
registros
radiológicos
en la
región
de
interés,
antes y
después
de inyectado
el
contraste.
La información
obtenida
en ambos registros -convertida
en
in f orma ción
digital-
pasa a la
computadora que sustrae, anula
o
borra
de la
imagen todas
las
estructuras
no
contrastadas.
El
resultado
es
una excelente
visión de
los vasos, inclusive de los más
pequeños
y
periféricos,
utilizando menor dosis de contraste iodado,
catéteres más
delgados
y
menos
traumáticos, en
menor tiempo y en forma más segura que la
a ng iogra f ía
convencional (Fig.
1.13).
La AD es el
método
por
imá genes
más sensible y
específ ico
para
el d i a g n ó s t i c o de la p a t o l o g í a
endovascular, como
son las
estenosis
y los
aneurismas.
Con el progreso
técnico
del Doppler, RM y TCE es
posible estudiar
el
flujo
sa nguíneo y las
paredes
vasculares
en
forma
no
invasiva,
por lo que
estos
métodos
compiten
con la AD. Ésta ha
quedado
reservada para
el
estudio
de las pequeña s
arterias
y
de casos donde los restantes
métodos
dejan dudas
Fig. 1.13.- Angiografía
digital.
El
paciente tiene
un
catéter dentro de la
aorta
que se colocó a través de la
arteria
femoral.
Una
bomba
inyectora
inyecta
la
sustancia de contraste mientras
que en un
monitor
de TV
se ve la aorta y
algunas
de sus ramas teñidas. El
tubo
de
rayos X se
encuentra
bajo la
mesa
y sobre el paciente se
ve el intensificador de imágenes.
dia gnóst ica s , y
para guiar
las
diversas
técnicas
intervencionistas endovasculares como
la
angioplas-
t ia,
embol i za c ión de
tumores hipervascularizados,
co loca c ión
de
endop rótes i s , obst rucc ión
de
aneurismas,
etc.
TERVEIUCIOMISTA
Bajo esta
denomina c ión se
encuentran una serie
de procedimientos instrumentales que se realizan
bajo
la gu ía de las imá genes .
Mediante esta
técnica
se obtienen biopsias de los tejidos y se realizan
diversos procedimientos
t e r a p é u t i c o s
como:
el
drenaje
de l íqu idos , la d i la ta c ión de
arterias
estenosadas
y
obstruidas,
extracción de cálculos,
embol i za c ión de
malformaciones vasculares
y de
tumores, etc.
9
•
JREGISTRO DE LAS
Ya hemos visto
que las
radiograf ías
constituyen
el
medio
de
registro permanente
en la radiología
convencional. Pero
además
existen otras formas de
registro
que se
desarrollaron
a
partir
de la
digita l ización de las imá genes . En TC,
RNM,
ECO y
radiología
digital las
imá genes
se proyectan en un
monitor
de
TV. Esta
información
puede
ser
volcada
en
películas,
similares
a las radiográf icas, o en
papeles sensibles, utilizando
cámaras
impresoras.
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vT7
It
SISTEMA RESPIRATORIO,
MEDIASTINO Y DIAFRAGMA
1
«
ANATOMIA NORMAL
1,1 . -V ías aér ea s
Normalmente la
t rá quea
se ubica sobre la
l ínea
edia,
levemente desplazada hacia
la
derecha
por
la
orta.
Vista
de
perfil,
se
dirige oblicuamente hacia
y atrás, relacionándose por
adelante
con e
ora zón y los grandes vasos y por detrás con e
esófago
(Fig. 2.1).
La t rá quea
puede
ser
desplazada
e su
posición
normal por tumores
o
aneurismas.
Fig. 2.1.- Relaciones de la tráquea y los bronquios. No
e ha dibujado el
corazón;
los
vasos
se ven en
forma
arcial:
1) Tráquea y
bronquios;
2) Cayado de la aorta; 3)
Tronco arterial braquiocefálico; 4) Arteria subclavia; 5 y 5')
Ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar; 6)
descendente;
7) Esófago.
La
bi furcación
bronquial o carina se proyecta
a la
altura
de la 5'
1
vértebra
dorsal.
El á n g u l o
formado
por la bi furcación bronquial
es
agudo
(no
supera los
7 5 ° ) ,
pero puede aumentar por a d e n o p a t í a s
subcarinales
o
agrandamiento
de la a ur ícu la
izquierda.
El bronquio principal derecho es más
vertical y corto que el izquierdo, lo que facilita la
broncoaspiración.
1.2.-Pulmones
Los pulmones
están
divididos en
lóbulos y éstos a
su vez en segmentos. La
segmenta c ión
bronquial se
corresponde en general con la pulmonar y recibe
igual
denomina c ión
(Cuadro 2-1).
CUADRO 2-1
SISTEMA
RESPIRATORIO,
MEDIASTINO
Y
DIAFRAGMA.
S E G M E N T A C I Ó N
RRONCOPULMONAR
P U L M Ó N
DERECHO
L Ó B U L O
SEGMENTO
P U L M Ó N
IZQUIERDO
L Ó B U L O
SEGMENTO
Apical
SUPERIOR Anterior
Posterior
Apicoposterior
SUPERIOR Anterior
Lingular superior
Lingular inferior
MEDIO Externo
Interno
Apical
INFERIOR
Anterior
Posterior
Externo
Apical
Anterior
INFERIOR
Posterior
Externo
Interno
Apical
INFERIOR
Anterior
Posterior
Externo
El pa rénquima pulmonar está constituido por
numerosos lobulillos secundarios que son estructuras
poligonales separadas entre
sí por
septos
conjuntivos. En su interior contienen
ácinos,
formados a
su vez por
grupos
de
alvéolos.
Se puede dividir
al p u l m ó n en dos
espacios:
el
alveolar o acinar (que normalmente contiene aire) y
el intersticial (formado por los espacios
interalveolares,
el
tejido
de sostén que
rodea
a las
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ramas bronquiales y vasculares y los septos
interlobulillares).
Las arterias y venas pulmonares se dividen en
cada p u lm ó n
en
ramas superiores
o
ascendentes,
e
inferiores o descendentes. Las arterias siempre
a c o m p a ñ a n
a los
bronquios,
en
cambio
las venas y
l infát icos siguen a los septos conjuntivos. Los
l infáticos
pulmonares drenan hacia diversos grupos
ganglionares
del
mediastino (hiliares, subcarinales,
cadenas paratraqueales derecha e izquierda, etc.).
1.3,-Pleura
En
el
lado derecho
hay dos
cisuras:
la
oblicua
o
mayor
y la
horizontal
o
menor.
En el
lado izquierdo
solo una, la oblicua, ya que no existe el lóbulo
medio.
En un
porcentaje
de la
población existen
cisuras accesorias (de la vena ácigos, paracardiacas,
etc.)
(Fig. 2.2).
Fig. 2.2.- División pulmonar. Ambos
pulmones vistos
de frente y de perfil por su cara mediastínica. PD)
Pulmón
derecho: 1)
Lóbulo superior;
2)
Lóbulo
medio;
3)
Lóbulo
inferior; 4)
Hilio;
5)
Cisura
mayor u oblicua; 6)
Cisura
menor; Pl) Pulmón izquierdo; 7) Lóbulo
superior;
8) Lóbulo
inferior;
9) Hilio; 10) Cisura
oblicua.
A:
anterior;
P:
posterior.
1.4. -Mediastino
Contiene al t imo, corazón y los grandes vasos,
t r áq u e a y bronquios, e s ó fag o , numerosos grupos
l infáticos, varios nervios
y
abundante tejido adiposo.
1.5. -Diafragma
Está formado
por dos
cúpulas musculares,
un
área central tendinosa (el centro frénico) y dos
pilares o cruras.
A través
del diafragma pasan la vena
cava
inferior,
el
e s ó fag o ,
la
aorta,
el
conducto
torácico y las venas ácigos.
1.6. - A n a t o m í a r a d i o l ó g i c a
del t ó r a x
Conceptos
a
tener en cuenta:
La llamada "trama pulmonar" normalmente
corresponde a las ramas de las arterias y venas
pulmonares.
Los vasos pulmonares
se
distinguen porque
se
ramifican y sus ramas se van afinando hacia la
periferia.
Con el paciente de pie o sentado, el flujo vascular
predomina
en las bases: en cambio si está acostado
el flujo
se
distribuye tanto hacia arriba como hacia
abajo.
La imagen en "escopeta de doble c a ñ o "
corresponde a la vista de frente de un bronquio
a c o m p a ñ a d o
de
una rama
de la
arteria pulmonar.
Generalmente el hilio izquierdo es más alto que
el derecho (por
la
presencia del corazón).
Durante la e s p i r ac ió n se produce un
ensanchamiento
del
mediastino
y del
co r azó n ,
así
como un aumento de la trama vascular.
En
la
mayor ía
de la
población
el
hemidiafragma
derecho es más alto que el izquierdo (diferencia de
1
a 2
espacios intercostales).
Los fondos de saco pleurales posteriores son los
m ás profundos, seguidos
por los
laterales,
lo que
explica la acu m u lac ió n inicial de los derrames en
esos sectores.
En las radiograf ías (Rx) de tórax con frecuencia
existen im ág e n e s superpuestas que no deben ser
confundidas con p at o lo g ía (Cuadro
2-2).
2 . 1 . - R a d i o g r a f í a s
simples (Rx)
Las
Rx
simples de frente
y
perfil cont inúan siendo
el primer examen por im ág e n e s del tórax. Las Rx
simples
son
parte
de la
rutina cl ínica
de
todos
los
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CUADRO 2-2
I M Á G E N E S
SUPERPUESTAS EN LA RX DE
T Ó R A X
L í n e a s
Pliegues cutáneos
Bordes musculares (esternocleidomastoideo,
etc.)
Bordes óseos (costillas, escápulas,
etc.)
Cisuras pulmonares normales
Trama
vascular pulmonar
Artefactos (ropas, catéteres, sondas, etc.)
Líneas
de
contacto pleural anterior
y
posterior
Opacidades
Mamas
(a
veces asimétricas)
Músculos (pectorales,
etc.)
Escápulas superpuestas
Almohadillas adiposas (ángulos cardiofrénicos)
Falsas
cavidades
Entrecruzamientos vasculares
Entrecruzamientos costales
Bronquios vistos
de
frente
Falsos nodulos
Pezones (uní
o
bilaterales, mujeres
u
hombres)
Nevus cutáneos
Vasos pulmonares vistos de frente
Calcificaciones
de los
cartílagos costales
Artefactos (electrodos, botones,
etc.)
Venas
ácigos
pacientes
y
brindan mucha información
a
bajo costo.
Permiten
una
v is ión panorám ica
del
tórax
y en la
práctica
son
suficientes para
el
manejo
de
muchas
enfermedades.
Como todos
los
métodos radiológicos simples,
tiene la l imitación de mostrar una superposic ión de
imágenes
en un
plano,
por lo que
algunas lesiones
pueden pasar inadvertidas. Asimismo, para conocer
la
posic ión de una lesión
generalmente
son
necesarias dos incidencias,
el
frente
y el
perfil.
2.1.1.-Aspectos
t é c n i c o s
de la Rx
del t ó r a x
Conceptos
a
tener en cuenta:
Rx
de
tórax: generalmente
se
efectúa
con el
paciente
de
pie
y
en apnea inspiratoria.
El
disparo
se
realiza
a una
distancia
de 1,8 m
(telerradiograf ía)
a
fin
de
lograr
una
imagen
de
tama ño real ,
evitando
la
magnif icac ión.
En
la Rx de
frente,
si el
paciente
se
encuentra
rotado se
observa
que las
c lavículas
no son
equidistantes de la l ínea media, los arcos costales
son asimétricos
y la
silueta cardiaca aparece
deformada.
Rx
en
cama:
se
utilizan
en
pacientes
en mal
estado general. Habitualmente
se
logra
un
menor
grado
de inspi rac ión, lo que
produce
un
ensanchamiento
del
corazón
y del
mediastino.
Los
pequeños
derrames pleurales
y
neumotorax pueden
pasar inadvertidos.
Rx en espiración forzada: es útil para detectar
atrapamiento aéreo (cuerpos extraños, enfisema,
etc.),
pequeños
neumotorax
y
alteraciones
de la
movilidad
del diafragma.
Rx descentradas de vért ice: se emplean en
algunos casos para estudiar mejor
los
ápices
pulmonares.
2.2.-Radioscopia (TV)
Permite
un
examen d i n á m i c o
del
tórax
(movimientos respiratorios, latidos cardiacos
y
vasculares).
Se la
emplea rutinariamente
en los
e x á m e n e s
contrastados (esofagograma, fistulogra-
f í a ,
etc.). T a m b i é n
es
út i l para guiar
procedimientos
intervencionistas (colocación
de
catéteres, sondas, etc.).
2.3. -Tomograf ía simple o
convencional
Muestra el
tórax
en
planos, disminuyendo
las
superposiciones.
Ha
sido reemplazada
por la TC.
•
2.4 , -Broncoqraf ía
Ha sido reemplazada
por la
fibrobroncoscopia
y
a TC de alta resolución. Puede estar indicada en
algunos casos
de
bronquiectasias
y
f ístulas
broncopleurales.
rafia convencional
Se
la
emplea principalmente para el estudio de
la
p a t o l o g í a vascular (aneurismas, malformaciones
arteriovenosas, secuestros pulmonares, tromboem-
bolismo
pulmonar)
y
para guiar procedimientos
terapéuticos endovasculares.
2.6.-Medicina nuclear (MN)
Los
exámenes
se
realizan con equipos
de
cámara
gamma
o SPECT,
que agrega cortes tom ográf icos.
Se
emplea para
el
diagnóstico
de
tromboembolismo
e
infartos pulmonares. Mediante
la
inyección
endovenosa
y la
inhalac ión
de
radiofármacos
se
estudia la perfusión y la ve nti lac ión de los pulmones.
La MN también
se
utiliza para detectar lesiones
óseas
y
otras aplicaciones.
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2 . 7 . - E c o g ra f ía
(ECO)
El ultrasonido no penetra adecuadamente el aire
y
el
hueso,
lo que
limita
su uso en el
tórax .
Sin
embargo,
es
útil para detectar derrames pleurales
(aprovechando
los
espacios intercostales
y el
h í g a d o
como "ventanas
a c ú s t i c a s " ) ,
para definir la
naturaleza
sól ida
o
l íquida
de
las
masas
que
están
en
contacto
con las
paredes torácicas
y
para guiar
con
seguridad
las
punciones pleurales.
La
ECO
está indicada t a m b i é n para estudiar
la
movilidad del diafragma, buscar colecciones
líquidas
s u p r a d i a f r a g m á t i c a s
o
i n f r a d i a f r a g m á t i c a s ,
y
examinar
el
c o ra z ó n , pericardio
y la
raíz
de los
grandes vasos (ecocard iograf ía) .
la
médula
espinal (que pueden estar comprometidas
en diversos tumores e infecciones del
tórax) ,
las
paredes torácicas
y la
reg ión d iafragmática.
2 . 1 0 . - R a d i o l o g í a
intervencionista (Rl)
En
el
tórax ,
las
punciones biopsias
percutáneas
de
los
pulmones,
la
pleura,
el
mediastino
y las
paredes torácicas,
se
hacen
en su
mayor ía bajo
la
g u í a
de la TC. La ECO se
emplea generalmente para
dirigir las punciones
diagnósticas
o evacuadoras de
los derrames pleurales. Existen numerosos
procedimientos terapéuticos
por vía
endovascular
que son guiados mediante
la AD.
2 . 8 . - T o m o g r a f í a
computada (TC)
Si bien siempre debe estar precedida por la Rx
simple, la TC es el
m é t o d o
que
brinda mayor
in formación sobre
el
conjunto
del
tórax , evaluando
s i m u l t á n e a m e n t e
los
pulmones,
la
pleura,
el
mediastino
y las
paredes
t o rá c i c a s .
Los
cortes
t o m o g rá f i c o s
evitan las superposiciones de las Rx.
Con
la
ayuda
del
contraste iodado endovenoso,
se
facilita
el
d iagnóst ico
de
aneurismas
de la
aorta,
obstrucciones
de las
venas
cavas
y
masas hiliares
o
de l
mediastino.
La
TC
está indicada para
el
estudio
de los
tumores primitivos o
metastáticos
del
tórax ,
visibles
o
no en los
exámenes simples. También
es
útil
en
derrames pleurales, abscesos
y
otras cavidades
pulmonares,
en
toda
la
p a t o l o g í a
del
mediastino
y
en muchas otras alteraciones.
La
TC de
alta resolución
es una
técnica especial
en
la que se
emplean cortes
muy
delgados para
examinar
la
estructura fina
del
p a r é n q u i m a
pulmonar.
Está
indicada para
el
d iagnóst ico
del
enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades
difusas pulmonares (fíbrosis pulmonar, neumonitis,
etc.).
La TC espiralada o helicoidal requiere de equipos
de alta velocidad,
que
pueden "barrer"
en
pocos
segundos todo
el
tórax ,
lo que
permite examinar
pacientes
en mal
estado, efectuar estudios
vasculares
con
contraste
y
realizar reconstrucciones
en todos los planos y tridimensionales, entre otras
ventajas.
2.9.-Resonancia m a g n é t i ca (RM)
La RM no está indicada para
el
d iagnóst ico de
las
esiones pulmonares que
se
observan mejor con
TC.
En el
tórax ,
se la utiliza especialmente para el
estudio del mediastino y del
corazón. También
es
3.1.-Signo
del broncograma
aereo
Se produce cuando existen á re a s
de
c o n d e n s a c i ó n pulmonar (imagen blanca);
los
bronquios que transcurren
a
través
de
ellas
y
tienen
contenido aéreo (imagen
negra)
se
hacen visibles
po r
contraste (Fig. 2.3).
Fig. 2.3.-
Signo
del broncograma
aéreo (flecha)
en
una
con solidación
del
lóbulo superior derecho.
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El broncograma
aéreo
indica
que la patología
asienta en el p u l m ó n , principalmente en el espacio
alveolar. Generalmente se trata de infiltrados
neumónicos , aunque t a m b i é n hay otras
causas
(síndrome de dificultad respiratoria del niño y del
adulto, etc.). Este signo no se observa en las lesiones
de la pleura, la pared torácica o el mediastino.
3.2.-Siano de la silueta
Cuando dos imágenes de similar densidad se
ponen en contacto, el límite entre ambas se hace
borroso. Teniendo en cuenta este signo es posible
iocalizar diversas lesiones a partir de la Rx de tórax
de frente.
Las imágenes densas que borran los contornos
cardiacos son anteriores, mientras que las que
no los
borran son posteriores (Fig. 2.4). Así las opacidades
del lóbulo
medio
del pu lmón
derecho
(neumonías,
atelectasias, masas, etc.) borran el contorno de la
aurícula derecha y las del segmento ungular del
pulmón
izquierdo
lo
hacen con el arco del
ve ntrículo
izquierdo. Las opacidades de los lóbulos inferiores
(que están por detrás) no afectan la silueta cardíaca.
3.3.-Siano del
á n a u l o
El
á n g u l o
que forma
una
masa
con la
pared
del
tórax orienta sobre su origen. Las masas que crecen
desde el pu lmón forman un á n g u l o agudo con la
pared.
En
cambio,
las
que crecen desde afuera hacia
adentro, producen un á n g u l o obtuso, que indica un
origen extrapulmonar (pleural, costal, etc.).
4
• INFECCIONES
PULMONARES.
4.1
.-Conceptos qenerales
Pueden
ser
producidas
por
virus, clamidias,
micoplasmas, bacterias, micobacterias (TBC), hongos
y parásitos.
Pueden tener un curso agudo (neumonías
bacterianas, virales, etc.) o crónico (TBC, micosis,
etc.).
Causan lesiones pulmonares muy diversas
(Cuadro 2-3) de acuerdo con las características del
agente
etiológico y el
estado del
huésped.
Fig. 2.4.-Signo de la silueta: a) Masa anterior que toma
con el
corazón
y borra su contorno; b) Masa
que no afecta a la
silueta cardíaca.
M: masa.
CUADRO 2-3
CUADROS R A D I O L Ó G I C O S OBSERVADOS
TORIAS
a) Infiltrados pulmonares
de tipo neumónico
de tipo
bronconeumónico
difusos (alveolares e intersticiales)
b) Cavidades pulmonares
Abscesos
Cavernas
Neumatoceles
Quistes
Bronquiectasias
c) Alteraciones de la v e n t i l a c i ó n
Atelectasias
Hiperinsuflacíón
d) Alteraciones pleurales
Derrames pleurales
Neumotorax
e) A d e n o p a t í a s
f) Nodulos y nodulillos inflamatorios
g) Secuelas (fibrosis, calcificaciones, etc.)
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Generalmente
su
aspecto
en las imágenes no es
espec í f ico , ya que un mismo germen puede
manifestarse por distintos cuadros radiológicos y un
mismo cuadro radiológico puede deberse
a
distintos
gérmenes.
El d iagnóst ico et io lóg ico de la enfermedad
depende del cuadro clínico, la epidemio logía , los
resultados
de
análisis
y
cultivos
y la
anatomía
patológica.
El
rol de las imágenes es
confirmar
la
sospecha
cl ínica de infecc ión, definir su loca l i zac ión y
extensión, monitorear la respuesta al tratamiento y
establecer la existencia de complicaciones y secuelas.
El examen
por imágenes de un
paciente
en el
que se sospecha una infección respiratoria comienza
con la Rx de tórax de frente y perfil, que en la
mayoría de los
casos
aporta datos suficientes para
el
manejo
clínico.
Si el
diagnóstico
no es
claro
o se
piensa
en
complicaciones (derrames, abscesos,
bronquiectasias, etc.) se recurre a la TC, o menos
frecuentemente, a otros métodos.
A continuación nos ocuparemos de los infiltrados
pulmonares, que son la expresión radiológica más
común de los procesos infecciosos.
La
mayoría de
los
restantes cuadros radio lóg icos son tratados en
detalle
en otros apartados de este
capítulo.
4.1.1.-Infiltrados
pulmonares
El
término
"infiltrados pulmonares"
se
aplica
en
radiología a zonas densas, de forma imprecisa, que
ocupan el parénquima pulmonar. Pueden ser únicos
o múltiples, localizados
o
difusos.
El
diagnóstico
de
"infiltrado pulmonar" es inespec í f ico . Son
producidos
por
infecciones
( n e u m o n í a ,
b r o n c o n e u m o n í a , TBC, etc.), cuadros a lérg icos ,
edema pulmonar (insuficiencia cardiaca, s índrome
de dificultad respiratoria, etc.), aspi rac ión,
hemorragias (traumatismos, infarto pulmonar, etc.),
neoplasias (carcinoma, linfoma)
y
otras causas.
tipo n e u m ó n i c o
áelos
O
Generalmente aparecen en las Rx como áreas
densas, bastante homogéneas, de distribución lobar
o segmentaria. Sus contornos pueden ser borrosos
(algodonosos)
o
netos
(si
limitan
por
ejemplo
con
una cisura). Con frecuencia se observa broncograma
aéreo
en
su
interior. Cuando toman contacto con
el
corazón
u
otras estructuras producen
el
signo
de la
silueta (Fig. 2.5).
Pueden ser causados por virus, micoplasmas, TBC
u otros agentes patógenos, pero predominan los
de
origen bacteriano.
En la práctica, se observan infiltrados de forma y
densidad muy variables, que
van
desde opacidades
leves hasta netos bloques de condensación. Si e
Fig. 2.5.-
Ejemplos
de
bloques neumónicos,
a)
Lóbulo
superior derecho; b) Lóbulo superior izquierdo (signo de
la silueta con
el corazón);
c)
Lóbulo
medio.
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tratamiento ha sido efectivo
se
aprecia una marcada
reducción
de la
condensa c ión
o su
desaparición
en
poco tiempo (1 a 2 semanas). Cuando las neumonía s
se hacen persistentes
o
recurrentes,
lo
más probable
es
que
exista otra
causa
subyacente (broncoaspira-
c ió n , o b s t r u c c i ó n bronquial
por un
tumor,
bronquiectasias, déf ic i t inmunitario, etc.).
Infiltrados
pulmonares de tipo
b r o n c o n e u m ó n i c o .
En estos
casos la
infección
se
extiende siguiendo
las vías bronquiales afectando al p a r é n q u i m a
pulmonar vecino.
Al
igual
que las
n e u m o n í a s ,
pueden tener distintas causas, entre
las que
prevalecen
las
bacterias.
Son más
frecuentes
en
pacientes
en mal
estado general (terapia intensiva,
posoperatorio, etc.).
En
las Rx se
manifiestan como infiltrados
múlt iples, en "parches", de contornos borrosos, que
tienden a la
confluencia.
Con
frecuencia afectan
a
ambos pulmones.
4.2.-Tuberculosis (TBC)
La
Rx
de tóra x juega
un
rol muy importante en
el
dia gnóst ico
de la TBC,
junto
a la
cl ín ica
y los
restantes e x á m e n e s complementarios.
La
enfermedad puede manifestarse
por
cuadros
r a d i o l ó g i c o s muy
diversos,
a veces
bastante
inespecíf icos. Suele decirse
que
ante
la
presunción
de TBC, cualquier imagen ra d io lóg ica es sospechosa
hasta
que se
demuestre
lo
contrario.
La TC es útil,
especialmente para descubrir lesiones iniciales
que
pueden pasar inadvertidas
en los
exá menes simples
o ante imá genes dudosas.
.
Con
la
llegada
del
bacilo
al
p u l m ó n
se
inicia
un
proceso inflamatorio local que
se
extiende hacia
los
ganglios l infáticos ( infección inicial
o TBC
primaria).
Esta
fase se observa generalmente en
niños.
Las Rx
muestran infiltrados
de
aspecto n e u m ó n i c o
o
atelectásico,
que son
más frecuentes
en el
p u l m ó n
derecho. En la
m a y o r í a
de los casos
existen
a denopa t ía s hiliares
o
m ediast ínicas asociadas
o no
al infiltrado pulmonar.
En los niños el
derrame
pleural
es muy
poco frecuente
y no se
observan
cavernas. En los pocos casos de TBC primaria del
adulto,
las
a denopa t ía s
son
raras;
en
cambio
el
derrame pleural
es
más c o m ú n .
De acuerdo
al
estado inmunitario del paciente
la
TBC primaria puede curar, seguir su ev oluc ión (TBC
primaria progresiva), diseminarse
por vía
h e m a t ó g e n a
(TBC
miliar)
(Fig. 2.6) o
permanecer
latente
y
reactivarse muchos años después
(TBC
reactivada
o
secundaria).
Si las defensas triunfan o el paciente es tratado
con drogas antituberculosas,
los
infiltrados
Fig. 2.6.- TBC
miliar.
Imagen
ampliada del
pulmón
derecho que
muestra
múltiples imágenes nodulillares.
pulmonares
van
reduciéndose lentamente durante
varias
semanas hasta desaparecer,
o
dejan como
secuela una cicatriz pulmonar o
un
nodulo periférico
(granuloma).
En
algunos
casos se
observan
calcificaciones
del
granuloma
y de los
ganglios
l infáticos,
lo que
constituye
un
signo característico
de la infección tuberculosa inicial.
Si
la
enfermedad progresa,
se
desarrollan otras
lesiones
en los
bronquios, pulmones, pleura
y en
otros sectores del organismo. Cuando
se
produce
la
siembra h e m a t ó g e n a ,
las
lesiones miliares solo
se
manifiestan r a d i o l ó g i c a m e n t e luego de varias
semanas.
En
la TBC
reactivada,
las Rx y la TC
muestran
i m á g e n e s
más
" t í p i c a m e n t e " tuberculosas.
Las
lesiones predominan
en los
lóbulos
superiores.
Se
observan infiltrados, nodulos
y
cavernas únicos
o
múlt iples
(Fig. 2.7). Las
cavernas pueden
ser de
diverso
t a m a ñ o ,
con paredes
gruesas o
finas.
A veces
se descubren "bronquios
de
drenaje", como
imá genes tubulares que se dirigen desde
las
lesiones
apicales hacia
el
hilio pulmonar.
La TBC
ta mbién
causa estenosis bronquiales, bronquiectasias
y
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Fig. 2.7.-
Caverna
tuberculosa.
f ístulas broncopleurales. La in fecc ión puede
diseminarse a otros sectores del pu lmón por vía
bronquial, produciendo i m á g e n e s de aspecto
b ro n c o n e u m ó n i c o . Los e x á m e n e s por imágenes
t a m b i é n pueden demostrar masas pulmonares,
zonas
de fibrosis,
a d e n o p a t í a s ,
derrame,
engrosamiento y calcificaciones pleurales.
4 . 3 . - l n m u n o d e p r e s i ó n
Las deficiencias inmunitarias pueden deberse a
múltiples
causas:
SIDA,
corticoides,
antineoplásicos,
drogas
¡nmunodepresoras
(trasplantes),
radioterapia,
leucemias y linfomas, alteraciones de
la médula ósea, diabetes, desnutric ión, neoplasias
avanzadas, insuficiencia renal y hepát ica,
alcoholismo,
vejez, anomalías congénitas y otras.
Los pacientes con
inmunodepres ión
sufren un
mayor
número
de infecciones y son afectados por
g é rm e n e s
oportunistas, que en condiciones
normales no causan enfermedad y son de
difícil
tratamiento.
En los pacientes con SIDA, las infecciones
pulmonares (TBC, Neumocistis
carinii,
neumonías
bacterianas, virales y por hongos, etc.) están
todo
su desarrollo y suelen ser la
causa
de muerte.
En las Rx de
tórax
pueden observarse patrones
muy diversos, que van desde la aparente ausencia de
lesiones hasta la afectac ión difusa de ambos
pulmones.
La incidencia de TBC es muy alta. El aspecto
radiológico suele no ser t ípico, debido a la menor
respuesta defensiva.
En las neumonías por Neumocistis, las Rx de
t ó r a x pueden parecer "normales" durante un
per íodo;
en estos
casos
la TC de alta
resolución
suele
demostrar lesiones (infiltrados en "vidrio
esmerilado",
en "parches",
pequeñas
bullas). El
aspecto c lás ico de infiltrado difuso, bilateral,
semejante al edema pulmonar, solo se observa en un
porcentaje de pacientes. El derrame pleural es raro.
Las áreas de c o n d e n s a c i ó n o abscedac ión
generalmente son producidas por
n e u m o n í a s
bacterianas, aunque también se observan en la TBC,
micosis y otras causas.
Los derrames pleurales, las adenopat ías y los
nodulos pulmonares se asocian especialmente a la
TBC, micosis y a los tumores (sarcoma de Kaposi y
linfomas).
Debemos recordar que las imágenes son sólo
orientadoras, el diagnóstico etiológico depende de
los e x á m e n e s de laboratorio y la a n a t o m í a
pato lógica .
5.1.
- I n t ro d u c c i ó n
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles
del árbol bronquial. Por su forma se las clasifica en
cilindricas, varicosas y saculares.
Son
causadas
por bronquitis
crónica, neumonías,
TBC, enfermedad f ibroquística, cuerpos extraños,
malformaciones congénitas, etc.
5.2.
- D i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
En las Rx simples, las bronquiectasias no se
detectan a menos que sean de cierto volumen.
Generalmente aparecen como
imágenes
tubulares
de paredes engrosadas ("en
vías
de ferrocarril") o
como cavidades (a
veces
con un nivel
hidroaéreo
en
su interior). Cuando son numerosas y se asocian a
fibrosis pulmonar difusa pueden darle al pu lmón un
aspecto en "panal de abeja", que indica una
enfermedad pulmonar severa y crónica.
La broncograf ía se emplea cada vez menos y ha
sido reemplazada por la TC de alta resolución. En los
cortes tomográf icos las bronquiectasias cilindricas se
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longitudinal) o en "anillo de sello" (corte transversa
a su eje) (Fig. 2.8). A
diferencia
de los
bronquios
normales que
se
van ramificando
y
afilando hacia
la
periferia, las bronquiectasias cilindricas mantienen
su calibre
y
son más grandes si
se las
compara con
los
bronquios vecinos.
Las
bronquiectasias varicosas
tienen un aspecto arrosariado. Las saculares o
quísticas
deben
ser
diferenciadas
de
otras
causas
de
cavidades pulmonares.
A
as*
Fig. 2.8.- Bronquiectasias. a) Según sea el corte tomográfi
co
paralelo
o
transverso
a la luz del
bronquio
producen
el
signo de la doble vía o de l
anillo
d e sello, b) Cuando se
infectan
se
llenan
de
detritus
y puede opacificarse el
pulmón
vecino.
6 • HEMITORAX OPACO O
BLANCO. ATELECTASIA
6.1.-Introducción
En
el
hemitórax
"opaco
y
expansivo",
las Rx
muestran
la
opacidad completa
de un
campo
pulmonar a c o m p a ñ a d a por desplazamiento del
mediastino hacia el lado opuesto, descenso del
hemidiafragma
y
espacios intercostales separados.
La causa más
co m ú n
son los derrames pleurales
voluminosos (Fig. 2.9).
En cambio, en el hemitórax "opaco y retraído"
(Fig.
2.9) las Rx
muestran
el
desplazamiento
del
mediastino hacia
ese
lado, e le vac ió n
del
hemidiafragma y retracción de los espacios
intercostales. Existen diversas
causas
(Cuadro
2-4).
Fig. 2.9.- Ejemplos de hemitórax opaco: a) retraído y
b) expandido. Obsérvese el desplazamiento que sufre el
mediastino (flechas).
CUADRO 2-4
CAUSAS DE
H E M I T Ó R A X
OPACO Y
R E T R A Í D O
*Atelectasia completa de un pulmón
*Neumonectomía
*Agenesia pulmonar
*Fibrotórax
*Paquipleur¡tis
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6.2.-Atelectasia
La
causa
más frecuente de atelectasia son las
obstrucciones bronquiales (secreciones espesas,
carcinoma, granuloma, cuerpo
extraño,
etc.). Otras
causas
incluyen
la compresión del pulmón (masas,
derrame, neumotorax, etc.), la
disminución
de los
movimientos respiratorios (coma, anestesia, ascitis,
etc.) y la
reducción
del surfactante pulmonar
(s índrome
de dificultad respiratoria del neonato y
de l
adulto).
Las atelectasias por
obstrucción
de las
vías aéreas
pueden afectar
a
todo el
pulmón (hemitórax
opaco)
o a un sector del mismo (lobar o segmentaria). En las
Rx aparecen como
imágenes
densas, similares
a
infiltrados
n e u m ó n ico s ,
pero con un
signo
diferencial que es la
pérdida
de volumen (hay
retracción
de las cisuras vecinas,
e levación
del
diafragma, desplazamiento
del
mediastino, etc.),
que
se acentúa
con
el
paso del tiempo.
Las atelectasias de los
lóbulos
superiores se
manifiestan
por
opacidades triangulares,
de base
superior. Las atelectasias de los
lóbulos
inferiores
aparecen como opacidades triangulares
de base
inferior
(Fig. 2.10).
Las llamadas atelectasias "laminares" o
"discoides" son comunes en los pacientes en reposo
prolongado o durante el periodo posoperatorio y se
deben
a la
d i s m in u c ió n
de los
movimientos
respiratorios. En las RX se las
reconoce como
im ág e n e s
lineales o en banda, horizontales,
generalmente
múltiples y
localizadas
en los lóbulos
inferiores, cerca del diafragma.
En algunos
casos es
necesario recurrir
a la TC,
especialmente cuando existe la sospecha de una
lesión
subyacente que
causa la
atelectasia
(cáncer de
pul món, TBC, etc.). La fibrobroncoscopia permite
confirmar la causa de la atelectasia y en muchos
casos
logra solucionar el problema, removiendo por
ejemplo un
t ap ó n
mucoso
o
un cuerpo
extraño.
7 • PULMON HIPERCLARO
O NEGRO. ENFISEMA
7.1 . - I ntrodu cc ión
El
p u lm ó n
hiperclaro puede
ser
unilateral
o
bilateral.
Sus causas son
múltiples
(Cuadro 2-5).
7.2 . - Ob s tru cc ión
bronquial de
tipo
valvular
Las obstrucciones completas de la luz bronquial
causan atelectasia, pero las obstrucciones
incompletas (cuerpos
e xt r añ o s ,
etc.) pueden
producir un mecanismo valvular que dificulta
Fig. 2.10.- Atelectasia: a) Del lóbulo inferior
derecho;
b) Del lóbulo superior derecho.
principalmente la salida del aire. En las Rx se
manifiestan por
hiperinsuflación
localizada (mayor
transparencia y aumento de volumen) de un
segmento,
un lóbulo o
todo
el p u lm ó n . Se
aprecian
mejor en las Rx en
espiración;
la zona afectada
permanece insuflada mientras
que el
resto
del
pulmón
pierde su transparencia.
7.3.-Enfisema pulmonar
El
término Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC)
incluye al enfisema, la bronquitis
crónica
y el asma. El enfisema se define por la rotura
de las paredes alveolares en la
anatomía patológica.
Existen diversos tipos (Cuadro
2-6).
A l
comienzo
de la
enfermedad,
los exámenes
radiológicos
suelen
ser
negativos.
En
esta etapa,
el
diagnóstico
solo
es
posible mediante
la TC de
alta
resolución,
que
permite estudiar
los
lobulillos
pulmonares.
Con el progreso de la enfermedad las Rx
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CUADRO 2-5
CAUSAS DE HIPERTRANSPARENCIA
PULMONAR
BILATERAL
A
i n s p i r a c i ó n muy profunda (jóvenes, atletas)
*Sobreexposic ión (error técnico, paciente
muy
delgado)
*Cifosis marcada
*Enfisema
*Asma
*Bronquiolitis en niños
^Enfermedad f ibroquística
*Alteraciones de la pared torácica (ausencia de
pectorales, mastectomía bilateral)
^Obstrucc ión lar íngea o traqueal (cuerpo
extraño, anillos vasculares, estenosis
posintubación, tumores, etc.)
*Otras
CUADRO
2-6
C L A S I F I C A C I Ó N A N A T O M O P A T O L Ó G I C A
DEL
EMA
.T I 4
TIPO
Panlobuliilar o
oanacinar
UBICACIÓN
Predomina en
lóbulos
inferiores
Centrolobulillar o Predomina en
centroacinar lóbulos superiores
Paraseptal o
seriacinar
Predominan en los
sectores subpleurales
5
aracicatrizal
Vecino
a
cicatrices
COMENTARIO
Asociado al déficit de
alfa 1 antitripsina y
bronquitis crónica
Asociado a
bronquitis
crónica
Asociado
a
bullas y
neumotorax
espontáneo en
pacientes
jóvenes
Asociado a TBC,
silicosis y otras
neumoconiosis, etc.
muestran mayor transparencia pulmonar, reducc ión
del n ú m e r o de los vasos s a n g u í n e o s y bullas
(cavidades redondeadas, de paredes finas y
contenido
aéreo).
Otros signos incluyen: aumento
del diámetro anteroposterior ("tórax en barril"),
agrandamiento del espacio aéreo retroesternal,
ensanchamiento de los espacios intercostales y
sobre todo aplanamiento o incluso inversión de las
cúpulas diafragmáticas. Muchos de estos signos se
aprecian mejor en
la Rx
de perfil del
tórax
(Fig. 2.11).
T a m b i é n se aprecia "c ora z ón en gota". Si se
desarrolla h i p e r t e n s i ó n pulmonar las arterias
pulmonares principales se hacen prominentes (hilios
grandes con reducc ión de los vasos pulmonares
periféricos).
7 . 4 . - S í n d r o m e b r o n q u i o l í t i c o
Es producido por distintos virus, el más frecuente
Fig.
2.11.- Enfisema
pulmonar.
Obsérvese la
mayor
transparencia pulmonar en la mitad superior de
ambos
hemitórax,
el
aplanamiento
del
diafragma
y el
agrandamiento
del
espacio aéreo retroesternal.
es el sincitial respiratorio. En las Rx se observa
hi per i nsuf l a c i ón pulmonar bilateral y pequeños
infiltrados perihiliares.
7.5.-Neumotorax
En el neumotorax, la cavidad pleural virtual se
convierte en real por el ingreso de aire que separa
las hojas parietal y visceral. Existen múltiples causas
de neumotorax (Cuadro 2-7).
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CUADRO 2-7
CAUSAS DE NEUMOTORAX
*Traumático
o
¡atrogénico
(toracocentesis,
catéter
subclavio, respiradores
mecánicos,
etc.).
*Síndrome
de dificultad respiratoria del
neonato
y
del adulto.
*Espontáneo por ruptura de bullas
pulmonares.
*Enfisema pulmonar.
*Neumonías, abscesos, fístulas
broncopleurales, etc.
*Enfermedad
f ibroquística.
*Asma.
*Enfisema mediastinal.
*MTS (osteosarcoma).
*Otras
La
detección
de un neumotorax en las Rx
depende
del
volumen
del
mismo
y
del
decúbito de
paciente. El
principal signo
es la visualización de
contorno
pleural
(visceral) que está
separado
de la
pared
torá c ica
por un espacio completamente
radiolúcido
en el que no se observa trama vascular
pulmonar.
Los neumotorax
pequeños
pasan
fáci lmente
inadvertidos, especialmente
si las Rx han
sido
tomadas en
decúbito
dorsal
o están
sobreexpuestas.
En estos
casos
conviene realizar
el
examen
en
posición
vertical y recurrir a Rx en
espiración
o
subexpuestas.
Las colecciones
aéreas
tienden a ubicarse en los
sectores
más
altos
de la
cavidad
torácica. Con el
paciente
de pie o
sentado,
los
neumotorax
pequeños se
localizan
en el vértice
pulmonar.
Si la
colección aérea es mayor, se extiende hacia abajo,
separando al
pu lmón
de la pared (Fig. 2.12).
El colapso del
p u l m ó n
sobre el
hil io,
con
desplazamiento del mediastino hacia el lado
opuesto
y
descenso
del
diafragma
en las Rx
hace
sospechar
un
neumotorax
"a tens ión" , que
pone
en
peligro
la
vida
del
paciente
y
debe
ser
drenado
rápidamente (Fig. 2.13).
El neumotorax puede estar asociado a derrame
pleural
(hidroneumotórax) .
El signo
diagnóst ico
más
importante es la presencia de un nivel
hidroaéreo
que
varía según el decúbito
del paciente.
En
los casos
dudosos puede recurrirse
a la TC,
que es el
método
más sensible para el
diagnóst ico de
neumotorax e
hidroneumotórax.
Fig. 2.12.-
Neumotorax.
El
pulmón
izquierdo
se
encuentra parcialmente colapsado;
por
fuera
de la
pleura visceral
no hay vasos (*).
Fig. 2.13.-
Neumotorax.
El
pulmón derecho
se ha
colapsado completamente sobre
el
hilio.
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8 • I
PUL
8 . 1 . - I n t r o d u c c i ó n
El t é r m i n o "enfermedades pulmonares difusas"
se emplea para describir
a un
conjunto numeroso
y
h e t e r o g é n e o
de
pa to l og í a s
que
afectan
en
forma
extensa
o
generalizada
al
p a r é n q u i m a
pulmonar.
Si
bien durante mucho tiempo se ut i l i z ó en la
b i b l i o g r a f í a el nombre de "enfermedades
intersticiales pulmonares", esta d e n o m i n a c i ó n no es
del todo correcta, ya que no solo afectan al espacio
intersticial,
t a m b i é n comprometen a los espacios
alveolares o más frecuentemente a ambos.
Las enfermedades pulmonares difusas se
clasifican en dos grandes grupos: las de causa
desconocida (fibrosis pulmonar i d i o p á t i c a ,
c o l a genopa t í a s ,
vasculitis, sarcoidosis,
etc.) y las de
causa
conocida (infecciones pulmonares,
neurríoconíosis, neumonitis
por
hipersensibilidad,
inducidas por drogas, radiaciones, etc.).
El cuadro cl ínico puede ser agudo o crónico. Con
frecuencia evolucionan hacia la fibrosis pulmonar,
que es la etapa terminal o la vía final c o m ú n de
muchos de estos procesos.
El d i a gnóst i c o por i m á g e n e s se inicia con las Rx
del tórax y continua con la TC de alta resoluc ión que
permite descubrir alteraciones precoces incluso
cuando los
exá menes ra d i o l óg i c os
son negativos. En
muchos casos está indicado realizar una biopsia
pulmonar.
8.2.-Infiltrados pulmonares
Los infiltrados difusos de tipo alveolar o acinar se
manifiestan
en las Rx por un
aumento
de la
densidad pulmonar, bastante h o m o g é n e a , de
aspecto algodonoso
y
con broncograma
aéreo
en
su
interior.
Los infiltrados de tipo intersticial son
h e t e r o g é n e o s . Se observan i m á g e n e s reticulares,
nodulillos y trazos lineales ( l íneas B de Kerley).
Finalmente aparece el
pa trón
en "panal de abeja"
(grupos
de pequeña s cavidades).
En la prá c t i c a , las causas más comunes de
infiltrados difusos agudos
en las Rx de
tóra x son
el
edema pulmonar ( c a rd i ogén i c o o no c a rd i ogén i c o) y
las neumonitis infecciosas (por virus, micoplasma,
etc.). Los infiltrados
crónicos
generalmente se deben
a fibrosis pulmonar.
8.3.-Fibrosis pulmonar difusa
La fibrosis pulmonar puede
ser
primaria
( id iopática)
o
secundaria (infecciones pulmonares,
neumoconiosis, neumonitis
por
hipersensibilidad,
enfermedades autoinmunes, f á r m a c o s como
la
amiodarona,
etc.).
La fibrosis pulmonar
id iopática
es la más
frecuente.
Se describen una fase aguda o inicial
("neumonitis descamativa" o "alveolitis"), en la que
predominan los infiltrados acinosos y una fase
crónica ("neumonitis intersticial usual"), en la que
predomina
la
fibrosis intersticial.
A l comienzo de la enfermedad las Rx suelen ser
normales.
Luego
aparecen infiltrados reticulares
difusos
y
trazos lineales múlt iples,
que se
aprecian
especialmente
en las
bases. Posteriormente
se
observan
i má genes
en "panal de abeja", de gran
importancia porque indican que esa zona sufre un
proceso c rón i c o e irreversible de fibrosis y
destrucc ión del p a r é n q u i m a
(Figs.
2.14 y
2.15).
Estas
alteraciones causan h i pertens i ón pulmonar y "cor
pulmonale". T a m b i é n son comunes las infecciones,
las atelectasias y las bronquiectasias.
Fig.
2.14.- Fibrosis pulmonar
avanzada.
Imagen
ampliada de la
base pulmonar
que
muestra imágenes
en
"panai de
abeja".
Fig. 2.15.-
Fibrosis
pulmonar. TC de alta
resolución
que muestra
áreas
opacas en "vidrio esmerilado",
nodulillos
y
finas bandas.
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La
TC de
alta
resolución
permite detectar
los
cambios agudos
( imá genes
en "vidrio esmerilado")
y
potencialmente reversibles
con el
tratamiento
(Fig. 2.15).
Las
lesiones
crónicas son f á c i lmente
identificadas (engrosamiento
de los
septos
interlobulillares, " p a n a l i z a c i ó n " ) . T a m b i é n se la
emplea para guiar
la
biopsia pulmonar.
9
• MASA
O MODULO
TUMORES PRIMITIVOS.
GRANULOMA
9.1 . - I n t r o d u c c i ó n
El significado
cl ínico
de una masa
o
de un nodulo
pulmonar
único
es
muy variable. Puede tratarse
de
una
lesión
benigna, sin riesgo para el paciente
o
por
el
contrario indicar
la
presencia
de un
tumor
maligno, primitivo
o
secundario (Cuadro 2-8).
CUADRO
2-8
CAUSAS DE
NODULO PULMONAR
Ú N I C O
*Artefacto (vasos, calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
* N ó d u l o
inflamatorio (tuberculoso
o
inespecíf ico)
*Carcinoma broncopulmonar
*Hamartoma
*Tumor carcinoide
*MTS
única
*M a l f orma ción
arteriovenosa
*Hematoma
e
Infarto
*Absceso
y
quiste
( congéni tos ,
parasitarios,
etc.)
*Otras
9.2.-Conceptos generales
La
ma y or ía
de los nodulos pulmonares solitarios
se descubren en
Rx
de
tóra x
de rutina.
La
causa más
frecuente
son los
granulomas inflamatorios
secuelares (de origen tuberculoso o
inespecíf ico) .
En muchos
casos
solo se trata
de imá genes falsas
o artefactos que simulan nodulos (pezones, nevus,
botones, vasos vistos de frente, etc.).
Siempre conviene cotejar el examen actual con
estudios anteriores, con
el
objeto
de
determinar
la
velocidad de crecimiento de
la lesión.
En general se acepta que un nodulo que no ha
crecido en un lapso de
2 a ños
suele ser benigno.
nodulo orienta hacia
el d ia gnóst ico
de benignidad.
Que
la lesión sea
grande
(masa) o pequeña
(nodulo) no indica su naturaleza benigna
o
maligna.
Los contornos (regulares o irregulares) tampoco son
un signo confiable.
En un paciente adulto
y
fumador,
la
presencia
de
un nodulo suele corresponder
a un
carcinoma
pulmonar.
De la
misma manera,
la a pa r ic ión de un
nodulo en la Rx de un paciente
o n c o l ó g i c o
hace
sospechar una
metástasis.
El siguiente paso
d ia gnóst ico
luego
de la Rx de
tóra x
es la
TC
La
TC es el m é t o d o
más sensible para detectar
nodulos pulmonares (incluso no visibles en las Rx) y
para determinar
la
presencia
de
calcio
o
grasa.
En
muchos
casos
descubre otras lesiones que aclaran
el
d i a g n ó s t i c o ( a d e n o p a t í a s
mediastinales, otros
nodulos, etc.).
Si los datos orientan hacia una
lesión
maligna,
el
nodulo debe
ser
biopsiado, mediante
fibrobroncoscopia,
punción percutá nea
bajo
TC o
cirugía.
9 . 3 . - C á n c e r de p u l m ó n
El carcinoma broncopulmonar
es el
tumor
maligno más frecuente
en el
hombre
y es el que
causa mayor mortalidad.
Los
exá menes se
inician con
las Rx de tóra x de
frente
y perfi l .
Los carcinomas
per i fér icos
con forma
de nodulo
o
masa (Fig. 2.16) son
los
más
fáciles de
Fig.
2.16.-
Cáncer de pulmón. Voluminosa
masa
parahiliar izquierda de
contorno
lobulado e irregular.
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descubrir. Generalmente se trata de nodulos de
bordes irregulares
o
espiculados,
que se
extienden
hacia
el
pulmón vecino
y
hacia
la
pleura.
Con cierta frecuencia
los
tumores sól idos
se
necrosan y se transforman en cavidades de paredes
gruesas
e
irregulares, con mamelones
en su
interior
(signo del "p e ñ ó n ") .
Los tumores centrales
que se
originan
en los
bronquios principales permanecen
más
tiempo
ocultos
al
examen r ad io ló g ico simple. Suelen
manifestarse por alteraciones debidas al proceso
obstructivo (atelectasia, neumonía recurrente,
etc.)
o
por un
aumento
de
t am añ o
del
hílio pulmonar
(masa
hiliar).
Otras formas
de
presentación radiológica
son el
tumor
de Pancoast (masa en el vértice pulmonar con
invasión de la pared torácica y del cuello), el
ensanchamiento
del
mediastino
(por
adenopat ías
metastáticas)
y
el derrame pleural.
En
la
práctica, toda lesión descubierta en
la
Rx de
tórax
de un
paciente fumador
de
más
de 40
años
debe ser considerada como sospechosa de un cáncer
de pulmón hasta que
se
demuestre
lo
contrario.
Si existe
la
sospecha clínica
de una
neoplasia
pulmonar
y las Rx son
negativas, está indicado
realizar una
TC.
El examen t o m o g r áf i co permite establecer
la
extensión del tumor y su estadificación (Fig. 2.17) de
gran importancia para elegir
el
tratamiento
más
adecuado.
Es muy
útil para demostrar adenopat ías
metastáticas hiliares o mediastínicas, invasión del
mediastino
o de la
pared torácica, metástasis
en el
propio
pulmón
o en el
contralateral
y
lesiones
secundarias en otros órganos.
No pocos pacientes debutan
con un
cuadro
cl ínico causado
por las
metástasis
a
distancia
(cerebro, h íg ad o , suprarrenales, huesos, etc.). En la
actualidad
se
considera
a la RM de
cerebro
con
contraste (gadolinio) como
el
método más sensible
para detectar
metástasis.
La
extensión
al
h ígado,
g lán d u las suprarrenales y otros ó r g a n o s suele
diagnosticarse mediante
TC o
ECO.
La
búsqueda
de
metástasis óseas generalmente se hace con MN.
El diagnóstico del carcinoma se establece por
biopsia obtenida mediante fibrobroncoscopia
(tumores centrales), punción percutánea guiada
por
TC (tumores
periféricos)
o
cirugía.
9,4.-Otros tumores
Si bien existen diversos tumores, solo
nos
referiremos muy brevemente
a
dos: el carcinoide
y el
hamartoma pulmonar.
En el pasado, el tumor carcinoide era clasificado
e r r ó n e am e n t e como "adenoma bronquial".
En
realidad
los
adenomas benignos son
muy
raros,
en
su mayoría
se
trata
de
carcinoides malignos,
que
Fig. 2.17.-
Cáncer
de
pulmón:
a) La Rx de
frente
muestra un
nodulo
espiculado y ensanchamiento
lobulado del mediastino (flecha). Las líneas
punteadas
marcan-
los
planos
de
corte
de los
esquemas
de TC. b) TC que
muestra
el
nodulo
con
espfculas
que
llegan
a la pleura, una adenomegalia
mediastinal (flecha
blanca)
y una
metástasis
osteolítica
vertebral.
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pueden producir
metástasis.
Pueden ubicarse dentro
del árbol bronquial (atelectasia, infiltrados) o en el
p u l m ó n
(nodulo).
La TC y la
fibrobroncoscopia
facilitan el diagnóst ico.
El hamartoma pulmonar
es en
realidad
una
lesión
seudotumoral. Suelen observarse
en
adultos
sanos y se descubren accidentalmente en una Rx de
tórax.
Con
frecuencia tienen calcificaciones
en su
interior (a veces en "pochoclo"). La presencia de
calcio
o grasa en la TC
orienta
el diagnóst ico.
9.5.-Granuloma inflamatorio
Los granulomas inflamatorios aislados
son la
causa más frecuente de nodulo pulmonar solitario.
Generalmente
son pequeños y periféricos. En su
mayoría están
calcificados
y
no crecen,
lo
que facilita
el
diagnóst ico
al
examinar
las Rx o la TC. Su
valor
patológico es escaso, ya que se trata de nodulos
f ibrót icos que son la
secuela
de un
proceso
inflamatorio pasado.
Los granulomas inflamatorios múltiples tienen
otro
significado,
ya
que son producidos por diversas
enfermedades infecciosas
o
inflamatorias activas
(TBC, micosis, neumoconiosis, etc.) y se incluyen en el
s índrome ra d io lóg ico
de nodulos
múlt iples
pulmonares que veremos
a cont inuación.
10 •
MODULOS
Y
PULMONARES
10.1 . - Int roducc ión
Las
causas
del síndrome radiológico de nodulos y
masas pulmonares múlt iples se superponen
parcialmente
a
las de
las
lesiones
únicas
(Cuadro
2-9).
Las
metástasis
son
las
más frecuentes.
10.2 . -M etástas i s
El pu lmón es uno de los órga nos que con más
frecuencia recibe metástasis originadas en
neoplasias
de
todo
el
organismo.
En los
adultos
provienen principalmente
de
tumores
de
mama,
pulmón,
riñon, testículo, ovario, tubo digestivo,
tiroides
y
melanoma entre otros.
En los
niños
y
jóvenes, se
originan generalmente
en
tumores
de
Wilms ( r iñon) , neuroblastomas, osteosarcomas,
rabdomiosarcomas.
El aspecto
ra d io lóg ico de las metástasis es
variable.
En la ma y or ía de los casos
producen
imágenes nodulares densas, sólidas, únicas o más
frecuentemente
múltiples,
de
ta ma ño
variable
y casi
siempre
per i fér icas (Fig. 2.18). El m é t o d o más
sensible para detectarlas es la TC. La m ayoría de las
metástasis
son redondeadas
y
de bordes
nítidos
(Fig.
2.19).
Cuando se produce necrosis del nodulo debido
a un
crecimiento tumoral
muy rápido o por acción
de la quimioterapia, pueden cavitarse o presentar
un contorno borroso.
En algunos casos las
metástasis
son de gran
t a m a ñ o , en
"suelta
de
globos"(por
ej.:
tumores
gonadales), en otros, se manifiestan por una siembra
miliar (por ej.: carcinoma de tiroides).
Otra expresión de una siembra neoplásica en los
pulmones es la llamada "linfangitis carcinomatosa",
que puede
ser
producida
por
diversos tumores
( pu lmón,
mama,
estómago, páncreas,
etc.).
Las Rx
de tórax muestran infiltrados intersticiales que son
más
visibles en
las
bases. Utilizando cortes delgados
de
TC de
alta
resolución se
demuestra
el
engrosamiento, generalmente arrosariado, de los
septos interlobulillares.
El
d i a g n ó s t i c o de metástasis
pulmonares
se
confirma mediante la biopsia pulmonar.
10.3.-Hidatidosis
CUADRO 2-9
CAUSAS
DE NODULOS PULMONARES
*Artefactos
(vasos,
calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
^Metástasis
Tuberculosis
y
Micosis (histoplasmosis,
etc.)
*Carcinoma bronquioloalveolar
*Embolos
sépticos y abscesos
*Hematomas e infartos
*Quistes
hidatídicos
*Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, etc.)
*Granulomatosis de Wegener
y
nodulos
reumatoideos
*Otras
En
la
hidatidosis
o
equinococosis con frecuencia
se desarrollan quistes parasitarios únicos o más
frecuentemente
múltiples
que
se
manifiestan
en las
Rx como nodulos
o masas
pulmonares.
El cuadro
radiológico varía de
acuerdo
a que se
trate de un quiste cerrado (no complicado)
o
abierto
(complicado).
Los quistes
no
complicados aparecen
en las Rx
como
imágenes
densas
y
redondeadas,
de
bordes
lisos. Pueden ser
únicos
o
múltiples,
unilaterales o
bilaterales.
La TC
permite distinguirlos
por su
contenido
l íquido. A
diferencia
de lo
que ocurre
en
otros ó r g a n o s ( h í g a d o , bazo, etc.), los quistes
hidatídicos
pulmonares
no se
calcifican.
Cuando
un
quiste
se
complica (generalmente
se
abre hacia un bronquio), una parte o la totalidad de
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Fig. 2.18.-
Metástasis múltiples.
Fig.
2.19.- Metástasis múltiples,
algunas
cavitadas
de
un
cáncer
de
colon.
su contenido l íquido se evacúa y es reemplazado por
aire. La membrana del quiste puede quedar en su
interior o puede eliminarse. De acuerdo a
estas
posibilidades aparecen diversos
signos radiológicos
bastante característicos: signo del "neumoperiquis-
te" ,
del
"neumoquiste",
del
"camalote",
de la
"membrana encarcelada".
Los quistes con contenido
aéreo
aparecen
en
las
Rx
y
en la
TC
como i má genes cavitadas
y
de paredes
finas.
Es
frecuente observar un nivel hidroaéreo
en
su interior.
Ante la sospecha clínica de hidatidosis, además
de los exámenes de laboratorio y las Rx de tórax,
conviene realizar una ECO o una TC de h í ga do, ya
que
la
mayoría
de los
pacientes tienen quistes
en
este órga no.
Ti
• LESIONES MILIARES.
CAVIDADES
PULMONARES
11.1.
- P a t r ó n
miliar
En
el
patrón miliar existen múltiples nodulillos
muy pequeños ,
de
unos
2
mm
de
diámetro (como
cabezas de alfileres), dispersos por ambos pulmones.
La causa
más
frecuente
es la
d i s e m i n a c i ó n
h e m a t ó g e n a
de la TBC que se
produce
en los
pacientes con defensas i n m u n o l ó g i c a s muy
disminuidas. T a m b i é n puede observarse
en la
histoplasmosis
y
otras micosis profundas, sarcoidosis,
metástasis (cáncer de tiroides, melanoma, etc.),
neumoconiosis (silicosis,
etc.)
y en la
hemosiderosis
pulmonar (primaria
o
secundaria).
A l principio del proceso, cuando
las
lesiones son
muy pequeñas, las Rx de tórax son negativas. Con el
crecimiento
de
los nodulillos, éstos se van haciendo
visibles, dando
al
tórax
el
aspecto clásico
de la
siembra miliar, con lesiones extendidas que no
respetan
a
n i ngún sector de los plumones (Fig. 2-6).
La
TC de
alta resolución
es
actualmente
el
método
m ás sensible para detectar i má genes de ta ma ño
miliar.
11.2. -Cavidades pulmonares
Las cavidades pulmonares pueden ser
de
origen
c ongéni to (quistes broncogénicos, etc.) o adquirido.
Entre estas últimas la mayoría son producidas por
infecciones pulmonares (abscesos, cavernas,
neumatoceles, quistes hidatídicos, etc.). (Fig. 2.7).
Otras se deben a procesos destructivos del pu l món
(bullas
enfisematosas, etc.)
o a la
necrosis de lesiones
sól idas (cáncer
de
pulmón , metástasis, etc.).
Las cavidades pulmonares producen imágenes
anulares ("en anillo"), de paredes finas o gruesas y
contenido aéreo
o
hidroaéreo. Pueden
ser
únicas
o
múltiples
y
su t a m a ñ o es variable (Fig.
2.20).
11.2.1.-Abscesos
Inicialmente las Rx de tórax muestran un área
de
condensac ión de
tipo
neumóni c o, que
suele
ser
expansiva. Luego la lesión se va circunscribiendo y
aparece como
una
masa
de
límites borrosos.
A
diferencia
de
otras lesiones cavitadas,
los
abscesos
suelen estar rodeados de infiltrados pulmonares.
Cuando
se
drena hacia
un
bronquio, adopta
el
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Fig.
2.20.- Ejemplos de
cavidades
de diversas
características.
aspecto de una cavidad de paredes gruesas e
irregulares. Su contenido se hace a é r e o o
hidroaéreo .
La TC es muy útil para el d iagnóst ico de los
abscesos, aun cuando las Rx son dudosas. Los cortes
tomográf icos demuestran precozmente la cavitac ión
y permiten observar su contenido l íquido o aéreo
que
lo
distingue
de una
masa
s ó l i d a . Con el
contraste iodado endovenoso, el contorno del
absceso generalmente se t iñe "en anillo".
Debemos
s e ñ a l a r que
cualquier cavidad
pulmonar,
c o n g é n i t a o adquirida, puede
sobreinfectarse
y
transformarse
en un
absceso.
Así
ocurre a veces en los carcinomas broncopulmonares,
los quistes b r o n c o g é n i c o s y otras cavidades
preexistentes.
11.2.2.-Cavernas
Generalmente se forman en pacientes con TBC
reactivada.
En las Rx de t ó r a x aparecen como
cavidades
de
paredes finas
o
gruesas,
con
contenido
a é r e o o h i d r o a é r e o . Se ubican
preferentemente en los vért ices y
regiones
subclaviculares de los lóbulos superiores. Se asocian
a otras lesiones tuberculosas como infiltrados
apicales, nodulos (calcificados o no), trazos
fibrosos, "bronquios de drenaje", engrosamiento
de
la
pleura apical,
a d e n o p a t í a s y retracción de los
presencia de lesiones sospechosas de TBC.
Las cavernas tuberculosas pueden sobreinfectar
se con el hongo
Aspergillus
(aspergilosis). En estos
casos
puede apreciarse
en las Rx o en la TC una
" b o l a " (micetoma) que se mueve dentro de la
caverna con los cambios de de cúbito .
11.2.3.-Neumatoceles
Los neumatoceles son cavidades pulmonares de
paredes finas. Se observan generalmente en niños
como consecuencia
de una n e u m o n í a por
estafilococo u otras bacterias agresivas. T ambién
pueden
ser
causados
por
traumatismos
del
tórax
o
po r la aspirac ión accidental de hidrocarburos.
En las Rx aparecen como imágenes ovoideas, de
paredes finas
y con
contenido
aéreo
que
crecen
rápidamente dentro del área de n e u m o n í a . Pueden
ocupar
gran
parte de un campo pulmonar y suelen
comprimir y desplazar al mediastino. El pronóstico es
bueno ya que en la m ayor ía de los casos desaparecen
luego
de
varios meses.
11.2.4-BuMas
Las bullas son cavidades
de
paredes finas que
se
observan en el enfisema pulmonar, como
consecuencia
del
proceso destructivo.
Las de
mayor
t a m a ñ o se detectan en las Rx simples del tórax , las
m á s p e q u e ñ a s pueden ser diagnosticadas
precozmente mediante
la TC de
alta
resolución.
11.2.5. -Quistes
A d e m á s de los quistes parasitarios (hidatidosis,
amebiasis),
t a m b i é n
existen quistes pulmonares
congénitos
(quistes
broncogénicos) . Se
descubren
generalmente en las Rx de tórax de niños como
i m á g e n e s
redondeadas
y
densas, de aspecto nodular.
Pueden estar ubicadas en el p u l m ó n o en el
mediastino.
La TC permite demostrar que se trata de
un quiste de pared fina y lleno de l íquido . Cuando se
rompen
e ingresa aire, se transforman en una
cavidad con contenido
aéreo o h idroaéreo .
11.2.6. -Tumores cavitados
Los carcinomas broncopulmonares y las
metástasis
pueden cavitarse como resultado
de la
necrosis propia del tumor o por la acc ión del
tratamiento
(quimioterapia, radioterapia). Los
ex ámenes por i m á g e n e s muestran cavidades de
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12 •
HILIOS
GRANDES.
EDEMA
PULMONAR.
Los hilios están formados por las arterias y
venas
pulmonares principales
y
los bronquios fuentes.
En
condiciones f isiológicas su t a m a ñ o es variable.
Dejando
de
lado
las
variantes normales,
la
presencia
de
hilios aumentados
de
t a m a ñ o (uni
o
bilateral) constituye
un
s índrome radiológico
que
debe alertar sobre una probable
pa to l og í a
de origen
vascular o tumoral, entre otras causas (Cuadro 2-10).
CUADRO 2-10
CAUSAS DE
AUMENTO
DE T A M A Ñ O DEL
HILIO PULMONAR
*Carcinoma bronc ogéni c o
*TBC
*Micosis
profundas
*Linfoma
*MTS
*Carcinoide
^Embolia pulmonar masiva
*Sarcoidosis
*Di latac ión arterial pulmonar
(posestenosis valvular)
*Otras
El d i a gnóst i c o
se
inicia con
las Rx
simples
de
tórax
de
frente
y
perfil.
En
muchos
casos
se
debe
recurrir a la TC con contraste iodado endovenoso o
a
la RM
a
fin de diferenciar los elementos vasculares
(flujo
sa ngu í neo) de las a denopa t í a s y tumores
(masas só l i da s) .
La
fibrobroncoscopia permite
examinar en forma directa a los bronquios y efectuar
biopsias si es necesario.
12.1.1.-Hiperflujo pulmonar
En diversas
cardiopatías congénitas
CIA, CIV,
ductus persistente, etc.) se produce un cortocircuito
de izquierda a derecha, con sobrecarga de la
circulación pulmonar que se manifiesta en las Rx por
un arco
de la
arteria pulmonar prominente
y
aumento de ta ma ños de los hilios y de los vasos
pulmonares (hiperflujo pulmonar).
12.2.-Insuficiencia c a r d í a c a y
edema
pulmonar
La insuficiencia
cardíaca
izquierda
es la causa
más frecuente de hilios grandes bilaterales que se
producen por la congest ión venosa pulmonar. En las
Rx
se
manifiesta
por
cardiomegalia,
con
hilios
aumentados
de
t a m a ñ o ,
de
bordes borrosos
y
a c o m p a ñ a d a
de
edema pulmonar. T a m b i é n
es
frecuente el derrame pleural derecho o bilateral.
El edema cardiogénico aparece en las Rx de
diversas formas,
de
acuerdo
al
grado
de
falla
cardíaca. En las
fases
iniciales el examen radiológico
es "normal" o solo hay engrosamiento del intersticio
(l íneas
B de
Kerley). Cuando progresa
y
ocupa
los
alvéolos aparecen infiltrados densos,
en
"vidrio
esmerilado",
que afectan en forma difusa
a
ambos
pulmones y son más notorios en las regiones
perihiliares
(imagen
en
"alas
de
mariposa")
Fig.
2.21). Este patrón clásico solo
se
observa
en un
porcentaje de los pacientes, en otros adopta formas
menos típicas.
Fig. 2.21.- Edema
pulmonar.
Imagen en alas de
mariposa".
12.2.1.-Edema pulmonar no
Existen diversas causas de edema pulmonar no
cardiogénico.
La
más importante es el s índrome
de
dificultad respiratoria del adulto, bastante c omún en
las unidades de cuidados intensivos y que se
asocia
a una
alta mortalidad.
Se
observa
en
politraumatismos, quemaduras extensas, inhalación
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de gases
tóx icos, aspirac ión,
sepsis,
p u l m ó n
de
bomba,
pulmón
de respirador, politransfundidos,
entre otras causas.
No
es raro que durante las primeras horas el
examen
radiológico
sea negativo, lo que contrasta
con la gravedad de la dificultad respiratoria.
Posteriormente
aparecen infiltrados algodonosos
confluentes,
generalmente bilaterales, que indican
la presencia de edema. Los antecedentes
clínicos
y la
ausencia de cardiomegalia y derrame pleura
orientan
el
diagnóstico.
1 2 . 3 . - H i p e r t e n s i ó n
pulmonar
El aumento de la
presión
en el sistema pulmonar
puede deberse a distintas
causas
(enfisema,
cardiopat ías
con cortocircuito de izquierda a
derecha,
va lvulopat ía mitra l ,
tromboembolismo
pulmonar,
etc.).
En las Rx se observan hilios
grandes
bilaterales
con reducc ión de la trama vascular pulmonar
("pulmones negros con hilios grandes"). En la silueta
cardiaca se aprecia un arco pulmonar muy marcado
y signos de sobrecarga derecha (aumento de tamaño
del ventrículo derecho).
12.4.-Tromboembolismo e
infarto
pulmonar
La
gran mayor ía
de los tromboembolismos
pulmonares (TEP) se originan en trombos formados
en las venas de los miembros inferiores y de la pelvis.
Algunos factores predisponentes incluyen la edad
avanzada, el reposo prolongado, el
per íodo
posoperatorio y la hipercoagulabilidad, entre otros.
El examen comienza con la Rx de
tórax,
cuyo
valor principal consiste en descartar otras
enfermedades que pueden confundirse
clínicamente
con un TEP. Los signos
radiológicos
propios del TEP
son bastante
inespecíf icos
(infiltrados, derrame
pleural, etc.) y un examen "normal" no descarta el
diagnóstico.
El infarto pulmonar solo se produce en el 10% de
los TEP. Las Rx muestran una zona de
condensación
de aspecto
" n e u m ó n i c o " ,
generalmente ubicada en
la periferia de los
lóbulos
inferiores y
acompañada
de derrame pleural. Su
evolución
es lenta y pueden
cavitarse (Fig.
2.22).
El siguiente paso
d iagnóst ico
es la MN
(perfusión-ventilación),
que es el
método
indicado
para la
detección
del TEP. Permite descubrir una o
varias zonas mal perfundidas pero bien ventiladas
que indican la presencia de embolias pulmonares. Es
necesario interpretar sus resultados junto con las Rx
de
tórax
a fin de descartar
imágenes
falsas (bullas,
Fig. 2.22 - Infarto de
pulmón.
La Rx muestra una
zona
de
condensación
de
base pleural
y
vértice
orientado
hacia el
hilio.
neumonía , etc.).
El examen de
perfusión
y
ventilación
normal
prácticamente
descarta el
diagnóstico
de TEP. En
cambio, un centellograma positivo junto a una Rx
normal
es
altamente sospechoso.
La
probabilidad
aumenta si los defectos de perfusión son múltiples y
periféricos.
En
casos
dudosos y ante la
decis ión
de
anticoagular al paciente, se recurre a la
angiograf ía
pulmonar o la TC espiralada (angio TC) (Fig. 2.23).
Fig. 2.23.- TC espiralada con contraste que muestra un
trombo dentro
de la rama
derecha
de la arteria
pulmonar.
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El d iagnóst ico de la trombosis venosa profunda
de los miembros inferiores se realiza mediante ECO
Doppler color o f lebograf ía.
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13.1 . - I ntrodu cc ión
Se
ha
dividido
al
mediastino
en
diversos
compartimientos que son
útiles para orientar
el
diagnóstico de diversas lesiones, de acuerdo al lugar
que ocupan (Cuadro
2-11).
El estudio del mediastino comienza con las Rx de
tórax de frente y perfil que permite localizar las
CUADRO 2-11
ALTERACIONES
DEL
MEDIASTINO S E G Ú N
a) Mediastino anterior.
*Timo (normal, timoma, etc.)
Tiroides (bocio intratorácico, tumores, etc.)
*Adenopat ías (linfoma, MTS, etc.)
^Vasculares (tortuosidad del tronco
innominado,
aneurisma de aorta ascendente)
Tejido adiposo (grasa normal, lipomatosis,
lipoma,
etc.)
Teratoma
*Lesiones esternocostales o d iafragmát icas
*Otras
b) Mediastino medio
*Adenopat ías (MTS, linfoma, TBC, etc.)
*Vasculares (aneurismas aórticos, etc.)
*Alteraciones de la tráquea (tumores,
granulomas,
etc.)
*Lesiones del esófago (acalasia, tumores, etc.) y
hernia hiatal
*Quistes malformativos
congénitos
(broncogénicos, enterógenos,
etc.)
*Corazón (aneurismas, seudoaneurismas,
tumores, etc.) y pericardio (quistes,
pericarditis, etc.)
*Alteraciones propias del mediastino
(mediastinitis, hematomas, fibrosis, etc.)
*Otras
c) Mediastino posterior
Tumores neurogénicos (neurofibroma,
neuroblastoma,
etc.)
*Vasculares (aneurisma de la aorta
descendente)
*Lesiones
de la
columna (MTS, espondilitis,
TBC, etc.)
^Alteraciones de la pared costal y del
diafragma
*Adenopat ías
(
MTS, linfoma,
etc.)
*Otras
lesiones
de
acuerdo
a su
proyección radiológica.
Los
procesos expansivos (tumorales o no tumorales)
causan deformación
o
ensanchamiento
de la
silueta
de l mediastino de manera localizada o extensa, uni
o bilateral,
de
acuerdo
a su
origen. Otro signo
importante
a tener en cuenta es el desplazamiento
de
la
tráquea.
El siguiente paso
d iag n ó s t i co
es la TC con
contraste iodado endovenoso. Los cortes
tomográficos permiten localizar con mayor precisión
las lesiones y descubrir otras que pueden pasar
inadvertidas
en los
exámenes simples (adenopatías,
tumores pequeños, etc.). La TC puede distinguir
entre diversas densidades (l íquido, aire, calcio, grasa,
tejidos blandos, etc.), aportando datos útiles para el
diagnóst ico.
Con la
ayuda
del
contraste endovenoso
es posible diferenciar los procesos expansivos de
origen vascular de los tumorales.
La RM t am b ié n permite un estudio detallado del
mediastino,
especialmente cuando se trata de
evaluar al corazón y los grandes vasos, la columna
vertebral y los espacios paravertebrales. Los
exámenes angiográf icos están indicados para el
diagnóstico de la patología vascular. La ECO es el
método de elección para la evaluación inicial del
corazón,
la raíz de los grandes vasos y el pericardio,
(ecocardiografía), pero tiene pocas aplicaciones para
el estudio del mediastino en su conjunto.
13.2 . - Pato logí a vascular
Incluye alteraciones congénitas (coartación
de la
aorta, arco aórtico derecho, vasos aberrantes, etc.) y
adquiridas.
13.2.1. -Aorta desenrollada
La aorta "desenrollada" o "tortuosa" se observa
en
la
mayor ía
de las
personas
de
edad avanzada
y
tiene
un valor patológico relativo. En las Rx de tórax
de frente, el "botón aórt ico" es muy notorio y los
contornos de la aorta ascendente y descendente se
hacen convexos. Es importante no confundir una
aorta tortuosa con un aneurisma o una masa, para lo
cual a veces se debe recurrir a la TC.
13.2.2. -Aneurisma de aorta
Los aneurismas de la aorta se deben a la
dilatación
de las
paredes vasculares
por
diversas
causas (arterioesclerosis, hipertensión, etc.).
En las Rx con frecuencia se aprecian
calcificaciones que "dibujan" el contorno del
aneurisma.
Generalmente se trata de dilataciones
fusiformes, aunque t am b ié n existen aneurismas
saculares.
Cuando las Rx muestran un aneurisma con
bordes borrosos o que aumenta rápidamente de
t am añ o (comparando
con Rx
previas)
y se
asocia
a
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derrame pleural izquierdo, se debe sospechar la
ruptura del mismo.
Los aneurismas o, mejor denominados,
hematomas disecantes son aquellos en los que se ha
roto la capa
íntima
de la aorta y se va produciendo
la separación o disección de ésta respecto de la
pared del vaso.
En la actualidad el
diagnóstico
de todos los tipos
de aneurisma
se
realiza
con
seguridad mediante
la
TC con contraste endovenoso o la RM.
Estos
exámenes
permiten medir el
diámetro
de la aorta.
En los
casos
de
disección
se aprecia una imagen en
"semiluna" que indica el contenido sanguíneo
dentro de la pared
aórtica
y un "flap" que
corresponde a la capa
íntima
desplazada.
En algunos casos
es
necesario completar
el
examen con angiografía digital.
La
ecocardiografía
permite diagnosticar los
aneurismas de la
porción
ascendente de la aorta y su
disección.
Las
dilataciones del cayado
y
de
la
porción
descendente pueden ser estudiados mediante la ECO
transesofágica.
13. 2 . 3 . S í n d ro m e de la vena
cava
superior
Diversos procesos patológicos pueden producir
la
obstrucción de la vena cava superior o de la aurícula
derecha (invasión del mediastino por un cáncer de
pulmón
u otros tumores, trombos asociados a
catéteres,
trombos tumorales, radioterapia, etc.).
En
las Rx se
observan dilataciones venosas
y
ensanchamiento del mediastino sobre el lado
derecho. La TC y la RM
están
indicadas para detectar
lesiones endoluminales o exoluminales que
obstruyen el flujo
sa nguíneo.
En
casos
complejos
puede ser necesaria una
f lebograf ía .
13.3.-Tumores v seudotumores
Las lesiones tumorales y seudotumorales del
mediastino
varían
en frecuencia en los distintos
compartimientos.
Ante
una
masa
en el
mediastino anterior,
las
sospechas deben orientarse hacia la glándula
tiroides (bocio
endotorá c ico) ,
el timo (normal,
timoma, etc.), el teratoma y los linfomas
(adenopatías) .
En el mediastino medio predominan
las
adenopatías
(linfomas,
metástasis ,
TBC,
sarcoidosis, etc.) y los quistes
congénitos
(broncogénicos, enterógenos,
pericárdicos).
En el
mediastino posterior, generalmente se trata de
tumores de origen neural (neuroblastoma en
niños,
ganglioneuromas, neurofibromas, etc.).
13.3.1.-Bocio descendente o
e n d o t o rá c i c o
La
mayoría
ocurre en mujeres adultas o ancianas
que presentan un bocio benigno,
de
largo tiempo
de
evolución.
En las Rx de tórax de frente se observa un
ensanchamiento del mediastino unilateral o menos
frecuentemente bilateral. El bocio produce el
desplazamiento
de la
tráquea hacia
el
lado opuesto
Si existen dudas puede recurrirse a la MN o la TC
(Fig. 2.24).
Fig.
2,24.-
Bocio endotorácico.
Imágenes
que
produ
ce en las Rx y la TC de tórax. Obsérvese el
ensanchamiento
del
mediastino
y el
desplazamiento
y
13.3.2.-Timo
normal
En las Rx de
tórax
de frente de los lactantes y
niños pequeños
el timo normalmente produce un
ensanchamiento del mediastino uni o bilateral. A
veces es tan notorio
y
asimétrico que
se lo
confunde
con
una
masa
mediastínica
o una
opacidad
pulmonar. Se han descripto diversos signos ("vela de
barco",
"ondas")
de acuerdo a la forma que adopte.
La Rx de perfil es
útil
al demostrar su
ubicación
anterior.
13.3.3.-Timoma
Es
el
tumor primitivo más frecuente del timo.
En
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su
ma y or ía son
benignos, aunque pueden
malignizarse. Afecta
a los
adultos
y
está claramente
asociado
a la
miastenia gravis.
El
diagnóst ico
se
realiza mediante
Rx
de tórax y
TC
que muestran
una
masa só l ida , generalmente unilateral,
en e
mediastino anterior.
13.3.4.-Teratoma v Dermoide
Son tumores embrionarios, generalmente
benignos,
que
suelen ubicarse
en el
mediastino
anterior. Se
descubren
en una Rx de tórax
como
una
masa unilateral,
con o sin
calcificaciones.
En la TC
pueden ser sólidos o quísticos.
La
existencia de tejido
adiposo, dientes o fragmentos óseos prácticamente
es diagnóst ica de teratoma.
13.3.5. -Almohadillas adiposas normales
Las almohadillas adiposas normales pueden
ocupar
uno o
ambos senos ca rd iof rén icos ,
especialmente
en los
adultos obesos
y no
tienen
s ignificación patoló gica.
Su
importancia radica en
no
confundirlas con un tumor.
En
las Rx
simples tienen
una
densidad
ligeramente menor
a la del
corazón
o el
diafragma,
lo que permite sospechar su origen graso. Cuando
existen dudas
la TC
confirma
el
diagnó st ico.
13.3.6.
-Adenomegalias
Las adenomegalias son
una causa
muy frecuente
de
masas en el
mediastino, especialmente
en los
compartimientos
anterior
y
medio.
En la
práctica,
la
mayoría de las adenomegalias de cierto volumen
son
de origen maligno
y se
deben
a
linfomas
o
metástasis.
En
las Rx
las adenomegalias pueden manifestarse
de diversas formas. En algunos casos se aprecia el
aumento
de
ta ma ño
de un
hilio pulmonar,
en
otros
una masa localizada. Cuando
son
múltiples
lo más
t ípico
es
observar i m á g e n e s polilobuladas
que
deforman los contornos del mediastino en forma
uni
o bilateral.
La
TC y la RM son los
mejores métodos para
detectar adenomegalias. Ambos exámenes permiten
descubrir los ganglios l infáticos aumentados de
ta ma ño,
incluso cuando
no se
observan
en las Rx
simples
(Fig.
2.25).
Las adenomegalias tienen un d iá metro
transverso mayor
a 1 cm,
forma redondeada
u
ovoide,
densidad h o m o g é n e a
y no
suelen teñirse
con
el
contraste endovenoso. Cuando
son muy
grandes
o
forman conglomerados pueden tener
un
aspecto heterogéneo debido
a
zonas
de
necrosis.
Los e x á m e n e s
por
i m á g e n e s
no
permiten
determinar si una
adenomegalia
es de
origen
benigno (infecciosa)
o
maligno (linfoma, metástasis);
Fig. 2.25.- Adenomegalia mediastinal por un
cáncer
de
pulmón.
el diagnóstico definitivo depende
de la
biopsia.
Sin
embargo,
la
edad
del
paciente,
los
antecedentes
cl ín icos
y los
e x á m e n e s
por
i m á g e n e s pueden
orientar
sobre
su
origen.
En
muchos
casos la TC
muestra s imultáneamente
las
adenomegalias
y el
tumor primitivo
(por
ejemplo,
un
carcinoma
broncopulmonar), facilitando el diagnóst ico.
13.3.7.-Linfomas
Con gran frecuencia los linfomas de Hodgkin
(61%)
y los no
Hodgkin
(43%)
afectan
al tórax
produciendo
múltiples adenopatías
en uno o
varios
de
los
compartimientos
del
mediastino,
especialmente
el
anterior
y el
medio.
Generalmente
la
enfermedad se extiende
a
otros
sectores anatómicos (cuello, abdomen, pelvis, etc.).
Las
Rx
muestran ensanchamiento
del
mediastino, def orma ción de sus contornos (bordes
polilobulados)
y
ocupación del espacio retroesternal,
entre otros signos.
Si se sospecha un linfoma está indicado realizar
una
TC del tóra x ,
abdomen
y
pelvis para
la
estadif icación.
La
presencia
de
adenomegalias
en el
mediastino junto
a
esplenomegalia
o
múlt iples
adenopatías retroperitoneales prácticamente hace
diagnóst ico
de
linfoma
e
indica
el
compromiso
supradiafragmático
e
¡nfradiafragmático
que
ubica
al paciente en un estadio avanzado.
13.3.8.-Masas de la t r á q u e a y
del e s ó f a q o
Diversas lesiones benignas o malignas de la
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tráquea o más frecuentemente del esófago pueden
ocupar el mediastino y desplazar a otros órganos.
Las masas propias de la t r á q u e a son
bastante raras y se diagnostican mediante las
Rx simples o la TC.
Una causa frecuente de masa retrocardiaca son
las hernias
gástricas
hiatales
por
deslizamiento,
que
a veces adquieren gran volumen, especialmente en
los ancianos. En las Rx de tórax se observa una
imagen redondeada que en la incidencia de frente
se superpone al corazón y en el perfil se ubica entre
éste y la columna dorsal. Si presenta un nivel
hidroaéreo el diagnóstico es sencillo. En otros casos
solo tienen contenido aéreo y simulan una cavidad
pulmonar
o
están rellenas
de
líquido
y
aparecen
como
una
masa densa.
El
diagnóstico
se
confirma
mediante un esofagograma.
El
m e g a e s ó f a g o
puede producir un
ensanchamiento del mediastino, particularmente
sobre el borde derecho. Su contenido es
heterogéneo
por la presencia de restos alimentarios
y burbujas aéreas, a veces hay un nivel hidroaéreo. El
esofagograma aclara el diagnó stico.
Los tumores benignos (leiomiomas) o malignos
(leiomiosarcomas) del e s ó f a g o t a m b i é n pueden
producir d e f o rm a c i ó n de los contornos del
mediastino o desplazamiento de órganos vecinos.
13.3.9.-Tumores
n e u r o g é n i c o s
Los tumores n e u ro g é n i c o s que ocupan los
canales paravertebrales son la causa más frecuente
de masas del mediastino posterior.
En los niños predomina el neuroblastoma
(maligno), en cambio en los adultos son más
frecuentes el neurofibroma y el neurilemoma
(schwannoma).
En
las Rx de
tórax
de
frente aparecen como
una
masa redondeada u ovoide, densa, que se ubica en
el canal o gotera paravertebral. Pueden quedar
ocultos por detrás de la sombra del mediastino. La
incidencia de perfil permite descubrirlos en el sector
posterior, superpuestos
a la
columna vertebral.
Cuando adquieren un
t a m a ñ o
mayor erosionan las
costillas vecinas y agrandan los
agujeros
de
conjunción
vertebrales. Los tumores
neurogénicos
benignos o malignos pueden calcificarse.
El
diagnóstico
se confirma mediante TC o
R M .
La
TC facilita la
detección
de focos de calcio en estos
tumores,
sin embargo la RM es en la actualidad el
método más adecuado para el estudio de las
masas
paravertebrales o del conducto raquídeo (Fig.
2.26).
En el examen con RM las masas neurogénicas se
observan como imágenes sólidas y homogéneas , con
señal isointensa en T1 (tonalidad gris) y algo
hiperintensa en T2 (tonalidad
gris
clara) y se t iñen
Fig.
2.26.-
RM
del
tórax
que
muestra una masa
mediastino
posterior.
RM permite demostrar el ingreso del tumor al
conducto ra q u í d e o a través del agujero de
conjunción (tumor en "reloj de arena"), así como la
compresión de la medula espinal.
13.3.10.-Masas de origen vertebral o
paravertebral
Otra causa de masas en el mediastino posterior
son las lesiones de origen vertebral o paravertebral.
En las Rx se manifiestan generalmente por la imagen
clásica en "huso" que rodea ambos lados de la
columna. Pueden ser de causa traumática (fractura y
hematoma), infecciosa (espondilitis), o neoplásica
(MTS).
El
diagnóstico
se
confirma mediante
TC o
mejor aun RM, seguido de la biopsia cuando es
necesario.
13.4.-Mediastinitis
Las infecciones del mediastino siempre son
graves. Las mediastinitis
agudas
generalmente son
una complicación de la c irugía cardiovascular. Otras
causas
incluyen la perforac ión del esófago, los
traumatismos del tórax y la extensión de infecciones
desde órganos vecinos.
La Rx de tórax suele mostrar ensanchamiento del
mediastino de contornos borrosos y burbujas
aéreas. La TC es el método de elección para el
diagnóstico de las mediastinitis y de los abscesos del
mediastino, incluso cuando
las Rx son
negativas
o
dudosas. En los cortes
tomográf icos
se aprecia un
aumento de la densidad del tejido
graso
debido al
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CUADRO 2-12
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
colecciones
l íquidas cuyas
paredes
se t iñen con e
contraste iodado endovenoso, burbujas y niveles
hidroaéreos.
Las mediastinitis
crónicas
siguen
un
curso
clínico
más
insidioso y generalmente producen granulomas
y fibrosis. Se observan en pacientes con procesos
infecciosos o inflamatorios
crónicos
(TBC, sarcoidosis,
fibrosis retroperitoneal,
etc.) o
luego
de
radioterapia.
13.5.-Neumomediastino
El neumomediastino se debe al pasaje de aire
desde
ó r g a n o s
o regiones vecinas
(vías aéreas,
p u l m ó n , e s ó f a g o , cuello, abdomen) hacia el
mediastino o por su entrada al
tórax
a
través
de un
traumatismo abierto.
Se manifiesta
en las Rx de
tórax
por
burbujas
aereas y
líneas
o bandas
radiolúcidas
que delimitan
los bordes del
corazón
y los grandes vasos. En los
niños suele marcar los contornos del timo. En la
incidencia de perfil el contenido
aéreo
se ubica
oreferentemente en el mediastino anterior.
El
diagnóstico se
facilita cuando
se
observa
la
extensión
del aire hacia el cuello causando un
enfisema
subcutáneo
más
fácil
de visualizar. La TC
permite
descubrir colecciones de aire muy
pequeñas
que pueden pasar inadvertidas en las Rx.
14
•
PLEURA: DERRAMES
14.1
. - In troducc ión
En condiciones normales
la mayoría de la
serosa
r jral no es visible en las Rx de tórax, solo pueden
observarse parcialmente las cisuras de acuerdo a su
posición
respecto al haz de rayos X.
La
alteración
más frecuente
de la
pleura
son los
cerrames
l íquidos.
En su
mayoría
se deben a tres
causas principales: la insuficiencia cardiaca, los
procesos inflamatorios o infecciosos pulmonares o
pleurales y las neoplasias primitivas o
m etastáticas.
14.2.-Derrame pleural
Los derrames pleurales pueden ser libres (más
frecuentes) o tabicados. Existen
múltiples
causas de
derrames pleurales (Cuadro 2-12).
Los signos
radio lóg icos
de los derrames libres
var ían de
acuerdo
a su
volumen
y al decúbito del
paciente. En posic ión de pie o sentado, el primer
signo de derrame es la
o c u p a c i ó n
del seno
costofrénico
posterior (que es el más profundo) y
luego el lateral. Con mayor cantidad de
l íquido
se
observa la
clásica l ínea
ascendente de curvatura
cóncava
hacia el
p u l m ó n (signo
del "menisco")
insuficiencia
cardíaca
*Embolia e infarto pulmonar
infecciones pulmonares o pleurales
(bacterianas, virales, TBC, etc.)
*MTS
(cáncer
de
pulmón,
mama, etc.)
*Mesotelioma
maligno
o
difuso
Traumatismo de
tórax
*Abscesos
subfrénicos
*Pancreatitis, cirrosis y ascitis
insuficiencia renal y
diálisis
peritoneal
*Otras
(Fig. 2.27). Con grandes volúmenes se aprecia un
hemitórax
opaco
y
expansivo.
El
derrame
también
se
introduce en las cisuras,
engrosándo las
en forma de
"huso" o "cigarro" y produce a veces imágenes
seudotumorales ("tumor fantasma").
Cuando el derrame coexiste con neumotorax se
denomina
h idroneumotórax y en las Rx y la TC
forma un nivel
hidroaéreo
(Fig. 2.27).
Fig. 2.27.- Derrame pleural. En el lado derecho con
una curva ascendente (signo del menisco); a la izquierda
coexiste con un neumotorax y forma un nivel hidroaéreo
(flecha).
Los derrames muy p e q u e ñ o s pueden pasar
inadvertidos en las Rx simples, especialmente
cuando se realizan en
decúbito
dorsal. La ECO y la TC
permiten el d i a g n ó s t i c o . En
algunos
casos los
derrames se ubican debajo del
pulmón
(derrame
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 48/215
subpulmonar) y es difícil diagnosticarlos en las RX;
también
en
estas circunstancias
la ECO o la TC
pueden resolver el problema.
Al
examen por ECO el derrame pleural aparece
como
una
co lecc ión l íqu id a, h ipoec ogénica
(tonalidad oscura). En la TC el derrame se observa
como
una
imagen
en
"semiluna",
con
densidad
l íquida,
que ocupa los senos costofrénicos
y
desplaza
al pu lmón hacia adentro. A d e m á s la TC puede
mostrar lesiones ocultas por el derrame
(masa
pulmonar, Iisis
costal,
etc).
Para determinar el contenido de un derrame
(pus, sangre, linfa, etc.) es necesario recurrir a una
punción pleural
que
conviene realizar bajo gu ía
de
la
ECO.
Los derrames tabicados o loculados se forman
cuando
la
colección líquida
es
altamente proteica
(como ocurre en los empiemas y hem otórax) y tiende
a producir adherencias. A diferencia de los derrames
libres
no se
desplazan con
los
cambios
de
decúbito.
En
las Rx
aparecen como imágenes densas, de forma
ovoide o fusiforme, que asientan sobre la pared
torácica. El
diagnóstico
se confirma mediante ECO o
TC que demuestran su contenido l íquido denso
y sus
paredes gruesas.
14.2.1.-Derrames infecciosos.
Empiema
pleural
La causa
más
frecuente
de
este tipo
de
derrames es la
n e u m o n í a
bacteriana (derrames
paraneumónicos), aunque
la
pleura también puede
sufrir infecciones propias (pleuritis). En las Rx se
observa el derrame y la condensación neumónica. En
la
mayoría
de los
casos estas
colecciones evolucionan
favorablemente y se reabsorben con la curación de
la
neumonía.
La
infección
directa
de la
cavidad pleural
por
bacterias piógenas produce un proceso purulento
(empiema) asociado
a
engrosamiento pleural.
En las
Rx de tórax no presenta características particulares,
pero
en la ECO o la TC se
aprecia una colección
con
un contenido espeso y engrosamiento de la pleura.
El diagnóstico depende también
de la
punción
pleural.
14.3.-Tumores
La pleura puede ser afectada por tumores
primitivos de
origen mesotelial (mesotelioma)
o
conectivo (fibroma), por tumores secundarios
(metástasis)
o por la
invasión directa
de
neoplasias
de origen pulmonar
(cáncer
de
pu lmón) ,
de la pared
torácica (metástas is costales, sarcomas,
etc.) o
neoplasias
sistémicas (línfomas).
La presencia
de un
derrame pleural
o n c o l ó g i c o es sospechosa de metástas is . El
diagnóstico diferencial entre
un
derrame maligno
y
uno benigno depende de la punción pleural o de la
biopsia.
En las Rx de tórax estos derrames no presentan
características distintivas, aunque
la
presencia
de
otras lesiones
torác icas
puede orientar
el
diagnóst ico.
La TC con
frecuencia
es
capaz
de
demostrar el origen neoplásico del derrame, al
descubrir nodulos
o
engrosamientos irregulares
de
la pleura, metástasis pulmonares o costales u otras
claves diagnósticas.
El mesotelioma
(también
llamado mesotelioma
maligno o difuso) es un tumor maligno y poco
frecuente. Se presenta en pacientes adultos y
está
claramente vinculado con la exposición al asbesto,
aunque la neoplasia suele desarrollarse muchos
años
después.
El tumor comienza como una masa localizada y
se extiende luego
en
forma difusa sobre
la
pleura
y
e l p u l m ó n . Casi
siempre
e s t á a c o m p a ñ a d o
de
derrame pleural. Produce metástasis linfáticas
y a
distancia e invade las paredes del
tórax,
así como
otros órganos.
En las Rx puede observarse un extenso
engrosamiento irregular de la pleura, múltiples
masas
y
derrame pleural. Cuando
el
derrame
es
muy
voluminoso puede ocultar
al
tumor.
La
presencia
de
placas calcificadas
en la
pleura
es
altamente
sospechosa de asbestosis, que antecede al
mesotelioma.
Está indicado efectuar
una TC o una
RM a fin de precisar la verdadera extensión del
tumor.
El
d iagnóst ico definitivo depende
de la
biopsia pleural, generalmente guiada por TC.
15.1.-Alteraciones de la
movilidad y de la
p o s i c i ó n
del
El diafragma es inervado principalmente por los
nervios
frénicos
que se originan en la medula
cervical y descienden por el
tórax
a ambos lados del
mediastino.
La parálisis o la paresia d iafragmática pueden
deberse a
causas
que se ubican por encima, a nivel o
por
debajo del diafragma. Entre las primeras se
incluyen las lesiones del sistema nervioso central, de
la medula cervical y de los nervios
frénicos
en todo
su recorrido (traumatismos, c irugía torácica, etc.).
Los movimientos del diafragma también pueden
ser afectados
por
relajantes musculares (anestesia),
tóx icos o por procesos inflamatorios vecinos
15 • DIAFRAGMA.
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 49/215
En las Rx de
tórax
se observa el ascenso del
diafragma y
áreas
de atelectasia en las bases
pulmonares. La radioscopia con TV permite un
examen
dinámico
del diafragma. El hemidiafragma
afectado se encuentra elevado y no se desplaza o lo
hace muy escasamente (menos de 1 espacio
intercostal) durante la
respiración.
En algunos
casos
se observa
un
movimiento paradojal
en
"sube
y
baja" (durante la
inspiración
el lado enfermo
asciende pasivamente mientras que el
hemidiafragma sano desciende normalmente).
Conviene recurrir primero a la ECO que permite
a la vez realizar un examen
dinámico
y descubrir
otras causas de desplazamiento
d ia f ra gmá t ico
(absceso s'ubfrénico,
hepatomegalia, tumores,
quistes, etc.).
El diafragma y las regiones vecinas
también
pueden
ser
estudiadas mediante
TC o
RM.
15.2.-Lobulaciones,
eventraciones y hernias
maticas
Con cierta frecuencia las
cúpulas
del diafragma
presentan
pequeña s
protuberancias que
corresponden a lobulaciones o digitaciones
diafragmáticas
sin valor
patológico.
Las eventraciones son muy comunes y tampoco
tienen
mayor trascendencia
clínica.
Corresponden
a
sectores
débiles
del diafragma formados solo por
tejido tendinoso. En las Rx de
tóra x
forman
abombamientos localizados de
t a m a ñ o
muy
variable.
Si existen dudas, la ECO demuestra que por
debajo del diafragma solo hay contenido abdominal
normal.
Las hernias
d ia f ra gmá t ica s
pueden ser
congéni ta s
o adquiridas. A diferencia de las
eventraciones, en las hernias existe un orificio o
solución
de
continuidad
en el
diafragma
que
permite el
pasaje
de visceras abdominales hacia el
tórax.
Actualmente es posible realizar el
diagnóstico
prenatal de las hernias
diafragmáticas congénitas
mediante la ECO durante el embarazo. En los
recién
nacidos las Rx de
tórax
pueden mostrar
imágenes
aéreas, líquidas
o
mixtas dentro del
tórax, según
el
contenido de la hernia (asas intestinales, visceras
sólidas,
etc.).
De
acuerdo
a su
volumen producen
mayor o menor
compresión
y desplazamiento del
pulmón
y del
mediastino.
Si
quedan dudas puede
recurrirse a la
inst i lación
de aire o
pequeños
v o l ú m e n e s
de bario a
través
de una sonda
nasogástrica
a fin de confirmar la presencia de
visceras huecas en el
tórax.
Las hernias adquiridas
son
causadas
por
traumatismos cerrados o abiertos del
tórax
o del
abdomen o por lesiones
quirúrgicas
del diafragma.
Son poco frecuentes y
difíciles
de diagnosticar.
Las hernias son más frecuentes del lado
izquierdo.
A la derecha el
hígado actúa
como una
barrera, bloqueando el
pasaje
de las visceras
abdominales hacia el
tórax.
Las Rx suelen mostrar ascenso y borrosidad del
diafragma
y
derrame pleural.
T a m b i é n
puede
observarse un
"esca lón"
o "joroba" localizada en la
zona de la ruptura. Cuando hay pasaje del
estóma go,
el intestino u otras visceras dentro del
tórax
se aprecian
imágenes
similares a la de las
malformaciones
congénitas
El tubo digestivo suele
mostrar un estrechamiento al atravesar el orificio de
la hernia.
La TC de
tórax
y abdomen pueden mostrar la
aparente "ausencia" del
estómago
o del bazo por
debajo del diafragma izquierdo, debido
a
su ascenso
hacia el
tórax.
La ECO y la RM, por medio de cortes
de frente y
perfi l ,
pueden demostrar con más
facilidad la verdadera
ubicación
de las visceras
respecto del diafragma, así como identificar las
lesiones del mismo.
Al
referirnos al mediastino, ya hemos tratado
sobre las hernias
gástricas
que ingresan al
tórax
a
través
del hiato
diafragmático.
16,1 i n t r o d u c c i ó n
La
mayoría
de los traumatismos del
tórax están
vinculados con accidentes graves, especialmente
automovil ísticos.
Por lo
común
son traumas cerrados,
las lesiones abiertas o penetrantes (objetos
punzantes, heridas de bala, etc.) son menos
frecuentes.
Generalmente se trata de pacientes
politraumatizados con lesiones en
múlt iples
regiones
del
cuerpo, cuyo manejo exige
entrenamiento
y
gran
cuidado. Al realizar los
estudios por
imágenes
(Rx, TC, etc.) se debe evitar
todo
movimiento innecesario
que
pueda causar
desplazamientos de la columna vertebral que
comprometan a la medula espinal. La rutina de
examen
básico
en estos casos esta compuesta
de una
triada
radiológica
que incluye una Rx de columna
cervical
de
perfil,
una
Rx
de
tórax
de frente
y
una
RX
de pelvis de frente, a las que pueden
agregarse
otras
incidencias. En los traumatismos
graves
habitualmente se realiza una TC de
cráneo,
columna,
tórax,
abdomen y pelvis, que
rápidamente
permite
descubrir lesiones graves, muchas veces
ocultas al examen
físico.
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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16.2.-Lesiones
de las paredes
t o rá c i c a s
ma
Si bien las fracturas costales son bastante
frecuentes,
la
mayor
p re o c u p a c i ó n
debe estar
dirigida a demostrar lesiones en las visceras
subyacentes.
Estas
fracturas adquieren mayor
trascendencia cuando son múltiples y producen un
t ó ra x con
paredes inestables
y
movimientos
paradojales (colapso de la pared durante la
inspiración) (Fig. 2.28).
Fig.
2.28.-
Traumatismo torácico.
La Rx
muestra
hundimiento de
varias
costillas, enfisema
subcutáneo
e
hidroneumotórax.
16.3.-Lesiones de la pleura
Las dos complicaciones a tener en cuenta en las
lesiones pleurales
son el
neumotorax
y el
hemotórax.
Los neumotorax pueden pasar inadvertidos en
las Rx de tórax en decúbito dorsal. La TC permite
descubrir neumotorax
pequeños.
Como los cortes
tomográf icos se realizan con el paciente acostado,
los pequeños neumotorax se observan como una
semiluna
con
densidad
aérea que se
ubica entre
la
pared torácica anterior y el p u l m ó n . Cuando son
más grandes se extienden rodeando al pu lmón
(Fig.
2.29).
Los hemotórax se deben a traumatismos que
lesionan a las paredes torácicas, los pulmones o al
aparato cardiovascular.
Los exámenes por imágenes
solo muestran
un
derrame pleural.
El
diagnóstico
depende de la punción pleural (Fig. 2.29).
Fig. 2.29.- Traumatismo. Los cortes
tomográficos
muestran
enfisema
subcutáneo,
derrame
pleural
derecho
y neumotorax izquierdo.
Las fracturas de la parrilla costal que cubre los
hipocondrios deben alertar sobre heridas del
h í g a d o , el bazo u otras visceras del abdomen
superior.
Las
fracturas
de la
11
a
y 12
a
costillas hacen
sospechar lesiones renales.
Las
fracturas
de la 1
a
y 2
a
costillas y de la unión esternociavicular con luxación
del extremo interno de la clavícula hacia atrás
pueden afectar a la aorta o sus ramas, la tráquea y el
esófago.
Las fracturas del esternón suelen asociarse a
lesiones del mediastino, del pericardio y del
corazón.
Para
ser
demostradas requieren
de una Rx de tórax
16.4.-Lesiones de las v ía s a é re a s
y de los pulmones
En
su
m ayor ía ,
las
lesiones
de las
vías aéreas
se
producen en la vecindad de la carina o en el origen
de l bronquio fuente.
Las Rx y la TC suelen mostrar signos indirectos
como neumomediastino, neumotorax y colapso
pulmonar. Un neumotorax que no mejora con el
drenaje pleural hace sospechar una rotura o una
fístula bronquial.
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
http://slidepdf.com/reader/full/diagnostico-por-imagen-para-alumnos-y-medicos-residentes-francisco-eleta 51/215
los traumatismos abiertos como en los cerrados. La
ausencia de fracturas costales no descarta el
compromiso pulmonar.
Debemos distinguir dos tipos de lesiones: las
contusiones y las laceraciones pulmonares. En las
primeras sólo
hay
áreas
de
edema
y
hemorragia
en
el parénquima
pulmonar. En las laceraciones o
desgarros,
el
p u l m ó n
sufre
una
s o l u c i ó n
de
continuidad en la que se forma un hematoma
(Fig. 2.30).
Fig. 2.30.- Hematoma
pulmonar
(* ) y
derrame
pleural
por herida de bala.
En las Rx, los focos de
contusión
aparecen como
infiltrados
o
zonas
de
condensa c ión, ún ica s
o
múlt iples,
de bordes borrosos. Las
zonas
de
laceración
presentan al principio un aspecto similar,
pero
mientras que los focos contusos se resuelven en
pocos
días,
los hematomas que ocupan los desgarros
permanecen por mucho tiempo (semanas o meses) y
luego se transforman en cavidades de paredes finas
(neumatoceles o seudoquistes
postraumáticos).
La TC es muy superior al examen
radiológico
simple para el
d ia gnóst ico
de las lesiones
pulmonares
y
sus complicaciones.
16.5.-Lesiones
del mediastino
Los traumatismos cerrados o abiertos del
tórax
que afectan al mediastino siempre deben ser
considerados como muy
graves
y potencialmente
mortales, ya que pueden involucrar a la
tráquea
y los
bronquios, al
esófago
y sobre todo al
cora zón
y los
grandes
vasos.
El examen
clínico
y
radiológico
simple de las
lesiones del mediastino es poco confiable. Con
frecuencia se debe recurrir a la TC, la
a ng iogra f ía
u
otros
métodos
para establecer el
diagnóst ico.
Las roturas del
e s ó f a g o
permiten el
pasaje
de aire
y
contenido
e s o f á g i c o
hacia
el
mediastino y hacia la cavidad pleural. En las Rx
de
t ó r a x
pueden observarse
signos
indirectos
como neumomediastino, enfisema
s u b c u t á n e o
e
h i d r o n e u m o t ó r ax
del lado izquierdo.
Para demostrar la
per f ora c ión
es necesario
efectuar un esofagograma bajo radioscopia con TV.
Para este estudio se debe emplear contraste iodado
hidrosoluble
parcialmente diluido, vigilando
atentamente bajo radioscopia la salida del contraste
hacia el mediastino.
Con frecuencia la
perforación
del
esófago
es
seguida por una mediastinitis muy grave. En estos
casos
la TC muestra burbujas
aéreas,
aumento de la
densidad del tejido adiposo y colecciones
líquidas
que
a compa ña n
al proceso infeccioso.
16.6.-Lesiones del
c o r a z ó n
y de
los grandes vasos
Las heridas del
c o r a z ó n
pueden provocar
rápidamente
la
muerte, especialmente
si se
produce
un taponamiento cardiaco por el volcado brusco de
sangre hacia
la
cavidad pericárdica.
Las Rx simples solo muestran un aumento de
ta ma ño
de la silueta cardiaca, aunque este
signo
es
altamente sospechoso en un paciente joven con un
trauma
torácico.
La
ecocardiograf ía
y la TC permiten
un
diagnóst ico
precoz del derrame
pericárdico.
En las lesiones de los
grandes vasos
(aorta, arteria
pulmonar, vena
cava
y sus
ramas)
los
exámenes
por
imágenes
muestran signos de hemorragia en el
mediastino.
En las Rx de
tóra x
se observa
ensanchamiento progresivo y borrosidad de los
contornos del mediastino, debido a la
colección
hemática.
Las lesiones de la aorta tienen un alto
índice
de mortalidad. Generalmente
están
a compa ña da s
de un
derrame pleural izquierdo
y
desviación
de la
tráquea
o de la sonda
nasogástrica
hacia la derecha.
Si el estado del paciente lo permite, el
diagnóst ico
se confirma con TC que muestra la
imagen densa
del
hematoma
que
contrasta
con el
tejido graso del mediastino (hipodenso). Con ayuda
del
contraste iodado endovenoso pueden
descubrirse lesiones vasculares subyacentes
(laceraciones
traumáticas,
aneurismas, etc.), aunque
generalmente se debe recurrir a la
a ng iogra f ía
que
es el estudio
más
efectivo en estos casos cuando
urge
el
tratamiento
quirúrgico.
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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C O R A Z Ó N Y
SISTEMA
CIRCULA
ORIO
1 • METODOS DE
. — •-
1
— — — I M . - - -
IMAGENES
En el estudio de las enfermedades
cardiovasculares, los tres componentes básicos del
d i a g n ó s t i c o
son la
historia
c l ín ica ,
el
examen
semio lóg ico
y los estudios complementarios. El
diagnóst ico
por
imágenes DI) forma parte
de
estos
últimos, sus modalidades son las radiograf ías simples
del tórax (Rx), la ecograf ía (ECO) incluido el Doppler,
la medicina nuclear (MN),
ia
tomogra f ía computada
(TC)
especialmente la u l t ra r rá p ida con técnica
espiralada (TCE)
o
helicoidal
y
con haz concentrado
de electrones, la resonancia magnética
(RM)
y la
a ng ioca rd iogra f ía .
El examen
a n g i o g r á f i c o
por
cateterismo
endovascular puede realizarse
con
sustracción
digital
(AD)
o
en
forma convencional. Es
el
método
más sensible para el diagnóst ico de la patología
arterial y
venosa, pero
es
invasivo
si
bien
su
mortalidad y morbilidad son escasas con
los
recursos
técnicos modernos. Los métodos de diagnóst ico
vascular no invasivos como el Doppler, la RM y la TCE
tienden a
reemplazar
la
a ng iogra f ía
e
inician
los
protocolos
de
diagnóst ico.
Trataremos especialmente
las Rx, la TC y la
RM.
Las
Rx
en incidencia de frente
y
de perfil constituyen
un examen de rutina que permite una v is ión
panorámica
y muy
útil,
si
bien poco sensible,
del
cora zón,
del
pedículo vascular cardíaco,
de
los vasos
pulmonares,
de los
pulmones y pleura.
La TC se utiliza para el d ia gnóst ico de las
enfermedades del pericardio, de los tumores y de los
traumatismos del cora zón y de
los
grandes vasos, de
la enfermedad oclusiva
de las
arterias coronarias,
de
los aneurismas
y
disecciones
de ia
aorta
y de la
arteria pulmonar,
de las
trombosis y embolias
de
las
arterias pulmonares, de p a t o l o g í a s en arterias
pequeñas como las renales, mesentérica superior,
hepá t ica ,
ca rót ida s
y
vertebrales,
y de las
alteraciones secundarias que las enfermedades
cardiovasculares causan en pulmones, pleuras,
híga do, r íñones , encéf a lo ,
etc. Con la
técn ica
espiralada y las reconstrucciones bidimensionales y
tridimensionales el progreso ha sido significativo y el
método cl ín icamente aceptado.
La RM es t a m b i é n un m é t o d o con gran
aceptación
en el
examen
del
sistema circulatorio,
incluido el cora zón. Su futuro es promisorio y es
probable que modifique
los
protocolos del estudio
cardiocirculatorio. En el
corazón provee información
muy detallada
de la
a na tomía
y de la
función
incluidas las válvulas y el miocardio, muestra el
sector proximal de las arterias coronarias, estudia
la
perfusión m iocárdica, mide los volúmenes
y
los flujos
sanguíneos de las cavidades cardíacas,
de la
aorta
y
de la pulmonar, de las
venas
cavas y
de
las arterias
coronarias, y aporta otras informaciones que más
adelante trataremos.
La RM
es
muy útil para
el
estudio
de los
grandes
vasos
arteriales y venosos,
y
para sus ramas primarias
y secundarias incluidos los vasos del cuello,
intracraneales, renales
y
arterias periféricas. Igual
que
la TC,
ta mbién provee imágenes diagnóst icas
de
las lesiones parenquimatosas causadas
por las
enfermedades vasculares.
Analizaremos
por
separado
las Rx, TC,
RM, MN
y
a ng ioca rd iogra f ía . El espacio destinado a las Rx es
generoso, pues incluye conocimientos válidos para
todos
los métodos por imágenes.
1 . 1 . - R a d i o g r a f í a s simples
Las Rx
de tórax en
las posiciones
de
frente F) y
perfil
P) habitualmente inician los exámenes del
sistema cardiovascular torácico.
En
las Rx se
reconoce
el
sistema cardiovascular
po r
su
contorno
o
"silueta"
y
por
su
interior
que
normalmente es
h o m o g é n e o . No
se
diferencian
los
componentes anatómicos del cora zón, pues con este
método las estructuras cardíacas y la
sangre
tienen
igual densidad radiológica.
En
pacientes normales
tampoco
se
diferencia
el
corazón del pericardio.
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En
algunas
situaciones
pato lógicas
como
la
presencia
de
calcificaciones,
el
aumento
de tamaño
de
la aurícula
izquierda
(Al), y los
aneurismas
y
disecciones
de la
aorta,
las Rx
muestran diferencias
en
el
interior
de la
silueta cardiovascular
posibilitando
el diagnó st ico.
La normalidad
de la
silueta cardiovascular
no
excluye la presencia de patología.
El
corazón y su pedículo
vascular ocupan
un
amplio
sector
del
mediastino anterior.
Hay
patologías
del
mediastino,
de los
pulmones,
de la
pleura
y
del diafragma que simulan alteraciones
de
la silueta cardiovascular.
1.1.1.
-Posiciones o incidencias
• i i i i i r n • i i i •
r a d i o l ó g i c a s
En ninguna posición radiológica del tórax, las
cuatro cavidades
cardíacas
forman
s imultáneamente
el contorno
de la
silueta;
el
ventrículo derecho
(VD)
no forma borde en el frente y la Al solamente
cuando aumenta de tamaño; la aurícula derecha
(AD)
no
forma borde
en el
perfil
y el ventrículo
izquierdo
(VI)
solamente cuando alcanza
un gran
t a ma ñ o . Por esto se requiere siempre disponer del F
y
P
para
juzgar
el estado de
las
cuatro cavidades.
En realidad, para
un
exhaustivo estudio
de la
silueta cardiovascular mediante
Rx de
tórax,
d e b e r í a n realizarse ambas incidencias oblicuas
(izquierda y derecha) además del F y P, pero desde la
incorporación de la ecocardiograf ía fueron
abandonadas las incidencias oblicuas quedando el F
y P como las posiciones de rutina para el estudio
inicial y
el seguimiento
de los
pacientes.
1.1.2. - T a m a ñ o de la silueta
cardiovascular
El
t a m a ñ o de la
silueta cardiovascular
habitualmente expresa
el tamaño del corazón y de
los
vasos que
componen
su
pedículo . Algunos
tumores torácicos
y el
derrame pericárdico, entre
otras patologías, pueden simular
un
falso aumento
de la silueta, pero no son hechos frecuentes. Un
corazón grande
causa
siempre un incremento del
tamaño de la silueta en las Rx del tórax y lo mismo
ocurre con la aorta y la arteria pulmonar.
Con
el
objeto
de
aumentar
la
sensibilidad
y
seguridad
del d iagnóst ico,
fueron propuestos varios
métodos
para medir el
corazón
en las
Rx
de
tórax. Ya
no
se usan en la
actualidad
por
haber sido
ecocardiografia.
Sin
embargo quien estudia
una Rx
simple debe siempre
juzgar el
tamaño
del
corazón
cuyo diámetro transverso en el frente debe ser
aproximadamente
la
mitad
del diámetro
transverso
del tórax.
1.1.3.-Forma
de la silueta.
M o r f o l o g í a c a r d í a c a
La forma de la silueta es sensible
a
los cambios
de
tamaño
y
de forma
de
las cuatro cavidades cardíacas
y de los componentes del pedículo vascular.
Debe recordarse
que las
cavidades
cardíacas
están dispuestas sobre
los
planos sagital
y
verticofrontal del tórax. Sobre el primero, el VD es
anterior y la Al es posterior; sobre el segundo, la AD
es derecha
y el VI es
izquierdo. Visto
el corazón en
un corte axial transverso del tórax,
la
d isposición
de
las cavidades cardíacas dibuja una cruz como lo
muestra
el
siguiente esquema.
VD
AD
VI
Al
La ecografía, RM y TC son métodos tomográficos
(mediante corte
o sección) que
reproducen
la
anatom ía cardíaca en el plano axial, transverso como
lo muestra el esquema, y en otros planos t a mb i é n . La
capacidad resolutiva
anatómica y las
posibilidades
multiplanares de
la
RM son grandes ventajas para
el
estudio morfológico del corazón.
En
el
frente
la
silueta normal
está
formada
por
dos arcos
a la
derecha
y
tres
a la
izquierda.
En
el
contorno derecho,
el
arco superior
-que
más que un arco tiende
a ser
una línea vertical- está
formado por la
vena
cava
superior
(VCS)
mientras
que
el
arco inferior corresponde
a la AD.
De los tres arcos del borde izquierdo,
el
superior
está formado por el sector posterior del cayado de
la
aorta y recibe el nombre de "botón" aórt i co ; el
medio corresponde a la porc ión distal o
prebifurcación de la arteria pulmonar, si bien con
frecuencia la arteria pulmonar no sobresale en la
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l ínea recta
en
lugar
de un
arco;
y
por ú l t im o
el
arco
inferior que es
bien amplio
y
corresponde
al VI
(Fig. 3.1 aV
Es relativamente frecuente encontrar
un
acumulo
o
" b o l a "
de
grasa
en los
á n g u l o s
cardiofrénicos derecho
e
izquierdo
que
borra
la
car act e r í s t i ca an g u lac ió n en estos puntos de
contacto del co r azó n con el diafragma. Constituyen
variaciones
an at ó m icas y se
encuentran
en
personas
de edad mediana
y
avanzada
y
en obesos.
Fig. 3.1. - a) Tórax frente. Las dos flechas de la
derecha corresponden a la vena cava
superior
y a la
aurícula
derecha. Las tres
flechas
de la izquierda
corresponden de arriba abajo al cayado de la aorta, el
tronco de la arteria pulmonar y el
ventrículo
izquierdo,
b) Tórax perfil. Al: aurícula izquierda; AO: aorta
ascendente; E:
esófago;
VD:
ventrículo
derecho.
b)Forma
de la
silueta
en la Rx de
perfil
lx\ esta pcovecáón
e\ contovno atvtenot
está
formado,
desde arriba hacia abajo
por \a VCS y sus
afluentes
(los
troncos venosos braquiocefál icos) ,
la
porción ascendente del cayado aórt ico y el VD con su
cono de salida. El VD toma contacto con la pared
torácica
anterior mientras
que la
aorta
y la VCS se
alejan
de la
misma, d ir ig iéndose hacia arriba
y
atrás.
El borde posterior está formado
por la Al que
toma contacto con el e s ó f a g o cuyo relleno baritado
solía
utilizarse para
el d iag n ó s t i co
indirecto
de los
aumentos
de t a m a ñ o de la Al (Fig.
3.1b).
1.1.4.-Cambios en la silueta y restante
m o r f o l o g í a causados por el aumento
de
t a m a ñ o
de las cavidades
c a r d í a c a s
a) Aumento de la a u r í c u l a derecha
En
la r a d i o g r a f í a de
frente
se
produce
el
aumento
del
d i á m e t r o transverso c a r d í a c o ,
el
aumento
de
altura
del
arco inferior derecho
y
cuando \a orejuela de \a aurícula es suficientemente
grande, aparece
t a m b i é n en el
borde derecho
de la
silueta formando
un
"hombro".
(Fig.
3.2a).
En
la r ad io g r af ía de
perfil
el
borde anterior
de la
silueta
se
relaciona
con el
esternón
y el
borde
posterior sobrepasa el e s ó fag o sin desplazarlo ya que
la
AD
no toma contacto con
el
mismo (Fig. 3.2b).
b) Aumento
de la
a u r í c u l a izquierda
En
la r a d i o g r a f í a de
frente
se
observa
la
apar ic ión de
un cuarto arco en
el
borde izquierdo
de
la silueta.
En los
grandes aumentos
la
aur ícu la
izquierda
se
desplaza hacia todos lados, forma
borde en el lado izquierdo y t a m b i é n en el derecho
donde puede llegar a constituir la totalidad del
contorno (Fig. 3.3a).
En
la
r a d i o g r a f í a
de
perfil
se
observa
el
crecimiento posterior de la aur ícu la que comprime y
desplaza el e s ó fag o hacia atrás (Fig. 3.3b).
c) Aumento
del
v e n t r í c u l o
derecho
En la r ad io g r af ía de frente se observa el aumento
del
d iám e t r o
transverso
con e levación de la
punta
del co r azó n (co r azó n
en
zueco)
(Fig.
3.4a).
En
la
r ad io g r af ía
de
perfil
hay
aumento
de
contacto del contorno anterior cardíaco con la pared
anterior del tórax (Fig. 3.4b).
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B
Fig. 3.2.-
Cambios
que
produce
en la silueta cardíaca
el aumento de tamaño de la aurícula derecha.
d) Aumento
de l v e n t r í c u l o
izquierdo
En la r a d i o g r a f í a de frente se observa el
aumento
del d iámetro
transverso
con la
punta
del
c o r a z ó n
hacia abajo,
que se
"oculta"
en el
diafragma
(Fig.
3.5a).
En la radiograf ía de perfil, cuando el aumento es
considerable,
el
contorno posterior
del
ventrículo
crece hacia
atrás y
sobrepasa
al e s ó f a g o sin
desplazarlo, pues
no
toma contacto
con el
mismo
(Fig. 3.5b).
A
cont inuación
estudiaremos
las
modificaciones
de
la
silueta cardiovascular
y de la
restante
a n a t o m í a
causadas
por las
enfermedades
B
Fig. 3.3.- Aumento de tamaño de la aurícula izquierda.
valvulares
c a r d í a c a s ,
las
m i o c a r d i o p a t í a s ,
el
derrame
p e r i cár d ico ,
las
car d io p a t ías co n g é n i t as ,
el aneurisma de la aorta y las calcificaciones.
I-I-S.-Cambios causados
por las
enfermedades
valvulares
Pueden ser
congénitas
o adquiridas, estas
últ imas
son mucho
más
frecuentes. Ambos tipos
serán
estudiados más adelante.
La
radiología
simple muestra los aumentos de
t a m a ñ o
que se producen en las cavidades
cardíacas
y
las modificaciones en la circulación arterial y venosa
pulmonar.
En la insuficiencia
aórt ica
hay aumento del
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Fig. 3.4.-
Aumento
de
tamaño
del
ventrículo
derecho.
Fig. 3.5.-
Aumento
de
tamaño
del
ventrículo
izquierdo.
ventr ículo
izquierdo y en una etapa posterior
aumenta la
aurícula
izquierda.
En la estenosis mitral aumenta la
aur ícula
izquierda mientras que en la enfermedad mitral
aumentan la
aurícula
y el
ventrículo
izquierdos.
Las restantes
valvulopatías
son menos frecuentes
y suelen asociarse con malformaciones
congénitas .
La Rx simple y sobre todo la TC muestran las
calcificaciones valvulares.
La
ecocardiograf ía
y la RM muestran en un
mismo examen las
válvulas
y las cavidades
cardíacas.
La
ecocardiograf ía
es el
m é t o d o
más
específico
y
e c o n ó m i c o
para el
d i a g n ó s t i c o
de las lesiones
valvulares.
La
resolución anatómica
de la RM es mayor y de
más fác i l
lectura que la ofrecida por la
1.1.6.-Cambios causados por las
m i o c a r d i o p a t í a s
En las afecciones
miocárdicas
la
radio log ía
simple
juega un modesto papel. Muestra el aumento
cardíaco
global y de las cavidades afectadas, pero no
indica la
causa
de la cardiomegalia.
Hacen
excepción
ciertas isquemias
miocárdicas
y
sus secuelas. Por ejemplo, el infarto antiguo puede
mostrar una
calcif icación
oval que es más frecuente
en el
ventrículo
izquierdo si bien puede asentar en
cualquier sector
cardíaco.
Puede
t a m b i é n
formarse un aneurisma
cardíaco
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asienta
en una
pared
que
forma borde
y que
habitualmente es el VI, quedando oculto cuando
compromete
la cara d iafragmát ica y el tabique
interventricular. Según
su
local ización,
se
requieren
incidencias de F, P u oblicuas para demostrar el
aneurisma.
En las miocardiopat ías infecciosas (miocarditis
virósicas)
y
parasitarias
(chagásica)
la
silueta indica
un aumento de t a m a ñ o global del co r azó n o
solamente de las cavidades afectadas cuando no
son
todas. Se estudian bien con ECO y RM.
La g a m m a g r a f í a
es
muy útil para
el
diagnóstico
de las miocardiopat ías . La ecograf ía muestra bien las
lesiones isquémicas crónicas
y la
presencia
de
aneurismas.
1.1.7.-Cambios causados por el derrame
p e r i c á r d i c o
El d iag n ó s t i co mediante
Rx
simples
de ios
derrames pericárdicos requiere la acumulación de
una importante cantidad
de
l íq u id o .
En estas
condiciones se modifican el t am añ o y la morfología
de la silueta cardíaca que adquiere la forma de un
botellón
o
tr iángulo
de
vértice superior romo.
Es
fáci l confundir esta imagen con una cardiomegalia
(Fig.
3.6).
Presta importante ayuda d iagnóst ica estudiar
la
circulación pulmonar en las radiograf ías de frente.
En
los
derrames per icárdicos voluminosos
la
circulación pulmonar está disminuida por el
Fig. 3.6.- Derrame pericárdico. Forma de botellón de
la silueta cardíaca.
"taponamiento"
car d íaco , mientras
que en las
cardiomegalias que cursan con insuficiencia cardíaca
hay remora venosa pulmonar,
con el
consiguiente
aumento de la circulación venosa.
En cuanto a las calcificaciones pericárdicas, son
bien visibles
en las
radiograf ías simples, siendo
conveniente el estudio en diferentes posiciones a fin
de perfilarlas
y
establecer su
t o p o g r af ía .
La ecocardiograf ía es el método más sensible y
seguro para el d iag n ó s t i co de los derrames
pericárdicos.
1.1.8.-Cambios causados por las
c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s
La radiología simple permite su clasificación
primaria, siendo necesario continuar el estudio
mediante otros procedimientos
(ECO, RM,
an g io g r af ía ) para alcanzar un d iagnóst ico preciso.
S e g ú n el flujo pulmonar se las clasifica en:
a) C a r d i o p a t í a s con h í p e r f l u j o pulmonar
Son
causadas
por comunicaciones
de
izquierda
a
derecha como la comunicación ¡nterauncular (CIA),
co m u n icac ió n interventricular
(CIV),
ductus
persistente, an o m al ías de las almohadillas
endocárdicas,
tronco arterioso,
etc.
b) C a r d i o p a t í a s con hipoflujo pulmonar
La más conocida es la tetralog ía de Fallot.
c) C a r d i o p a t í a s
MJlmonar
normal
as con
ujo
La
más
conocida
y
frecuente
es la
estenosis
pulmonar.
La ecograf ía,
la RM y la
an g io g r af ía
son los
exámenes más sensibles y seguros. En los últimos
años
se ha
producido
un
avance importante
de la
resonancia magnét ica debido a su capacidad en
reproducir
la
anatomía cardíaca.
La
an g io g r af ía
se
utiliza cada vez menos para estos diagnósticos por
ser invasiva
y
reemplazable
por los
restantes
métodos.
1.1.9.-Aneurisma de la aorta
t o r á c i c a
Un aneurisma es una di latación sectorial
(sacular)
o difusa
de un
vaso,
en
este caso
la
aorta.
A
mayor
t am añ o del aneurisma, mayor es el riesgo que se
complique (fisura
o
ruptura).
Es
frecuente
que su
pared presente depósitos de calcio y que contenga
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trombos murales. Se lo estudia mediante
ra d iogra f ía s
simples
de
frente
y de perfi l , TC con
contraste endovenoso y RM.
1.1.10.-Calcificaciones cardiovasculares
Los
depósitos de
calcio
son
visibles
en las Rx
simples
del t ó r a x por su
elevada densidad
ra d io lóg ica .
Con frecuencia asientan en las
vá lvulas
aórticas
y
mitral,
y en la aorta. Son poco frecuentes
las calcificaciones
del
miocardio
por
antiguos
infartos,
reumatismo
ca rd ía co,
ciertos tumores
y
otras
pa to log ía s , y
en
el
pericardio por
la
secuela
de
infecciones, tratamientos radiantes, etc.
De acuerdo
con su
lugar
de
asiento,
las
calcificaciones se proyectan en el contorno y en el
interior de la silueta
cardíaca
y es posible identificar
sus
et io log ía s
más frecuentes
por la interpretación
de
su m o r f o l o g í a y local ización.
Las calcificaciones en las arterias coronarias son
muy
raras de ver en las Rx
simples
por su escaso
t a m a ñ o .
Pero son
f á c i lmente
demostradas por
la TC
ultrarrápida
con
técnica
espiralada (helicoidal)
y
aún
mejor mediante el haz concentrado de electrones.
La RM es un mal
m é t o d o
para demostrar las
calcificaciones.
1.2.
- T o m o g r a f ía
computada
Utiliza los Rx
como
energ ía
para
la f orma ción de
las
imá genes . El haz de Rx
atraviesa
una
rodaja
del
sector
orgá n ico
examinado y al emerger (haz de Rx
atenuado) sensibiliza detectores
electrónicos
dando
origen
a señales que son
luego procesadas
por una
computadora.
La TC espiralada (TCE)
s ignif icó
un
gran
progreso
del método
para
el d ia gnóst ico de la p a t o l o g í a de
los
grandes vasos
y de sus
ramas, como aneurismas,
estenosis ateromatosas, coa rta c ión de la aorta, y
otras. Se aplica al estudio de las arterias renales en la
h i p e r t e n s i ó n
arterial
y al d i a g n ó s t i c o del
tromboembolismo
pulmonar.
La TC no ha demostrado ser
útil
en el estudio de
las
va lvulopat ías, miocardiopat ías
y malformaciones
congéni ta s ;
pero aporta interesantes datos
en las
alteraciones secundarias
que estas
enfermedades
provocan en la circulación pulmonar.
La
RM
compite
con
éxito
frente
a la TC,
salvo
para
el d i a g n ó s t i c o de las
calcificaciones
y
traumatismos.
1.3. -Resonancia
m a g n é t i c a
La
RM está
contraindicada
en
pacientes
portadores
de
marcapasos
y de
otros instrumentos
de asistencia externa
e l e c t r ó n i c a
como
estimuladores medulares e implantes cocleares,
debido a la
interferencia
que el
campo
ma gnét ico
causa
sobre
los
motores
y bater ías. También está
contraindicada
en las poscirugías de
aneurismas
de
las arterias cerebrales tratados con clips
metálicos
ferrosos. No así en las poscirugías de las arterias
coronarias
y
d e m á s
vasos
del organismo.
El
éxito de la
RM radica
en la dem ostra c ión de la
a n a t o m í a , la
f i s i o p a t o l o g í a
y de la
p a t o l o g í a
cardiovascular en forma no invasiva y en ocasiones
superando
a los
restantes
métodos .
La RM muestra la
porción
proximal de las arterias
coronarias
y en algunas
situaciones
y técnicas las
ramas mediales; mide
la d i recc ión,
velocidad
y
volumen del flujo
s a n g u í n e o ;
investiga el
tránsito
de
un bolo de contraste como
el
gadolinio (Gd)
a
través
de l
miocardio
o de
un tumor, estudia
el
movimiento
cardíaco en
tiempo real
y
seudorreal, ofrece
una
excelente
demostra c ión a na tómica y
funcional
de las
cuatro cavidades
cardíacas,
de sus tabiques,
válvulas
y paredes, y de los
grandes
vasos del cuello,
endocrá neo, tóra x ,
abdomen, pelvis
y
miembros,
con
sus ramas.
La RM se utiliza en las malformaciones
c o n g é n i t a s ,
en la
isquemia
m i o c á r d i c a ,
en las
mioca rd iopa t ía s
infecciosas,
en las va lvulopat ías, en
los tumores primarios
cardíacos
y en las invasiones
tumorales regionales, en los aneurismas y estenosis
de
la
aorta,
en
las estenosis de las arterias renales,
de
las arterias
de la
pelvis
y
miembros inferiores,
en las
obstrucciones
de la
vena
cava
inferior
y de
otras
venas, etc.
Una parte del
éxito
de la RM radica en su
capacidad
de
registrar
imá genes
en todos
los
planos
incluyendo
las
incidencias oblicuas.
1.4,-Medicina nuclear
La MN permite el estudio de la
función cardíaca,
el
volumen
ca rd ía co,
la
perfusión
y la viabilidad
miocárdica.
La principal apl icación de la MN es determinar la
capacidad funcional
cardíaca
global
y
sectorial
en
diversas enfermedades, particularmente
en la
isquemia
miocá rd ica .
Se utilizan varios tipos
de radioisótopos
como
el
tecnecio
99 (99m Te) y el
talio
201. La f unc ión
cardíaca
es estudiada en dos tiempos: el primero es
a los 30 segundos de la inyección del 99m Te, cuando
el isótopo
transcurre
por la circulación sa ngu ínea
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central, pasando a
t r a v és
de las cavidades
cardíacas ;
el
segundo corresponde a un
per íod o t a r d ío
donde
el isótopo se
encuentra
h o m o g é n e a m e n t e
difundido
en la sangre y ocupa s i m u l t á n e a m e n t e las cuatro
cavidades cardíacas .
1 . 5 . - A n p i o c a r d i o g r a f í a
por
cateterismo
Provee
i n f o r m a c i ó n
valiosa y
f á c i l m e n t e
comprensible de la a n a t o m í a y de la f u n c i ó n del
c o r a z ó n ,
de las arterias y venas.
En el
c o r a z ó n
permite realizar una serie de
procedimientos
que incrementan la utilidad básica
de l m ét odo
como es el monitoreo
h e m o d i n á m i c o ,
las pruebas
e lec t r of i s io lóg ic a s in t r a c a r d ía c a s
y la
biopsia
e n d o m i o c á r d i c a .
Una de las pr á c t i c a s a ng iogr á f i c a s fundamental
es la
c o r o n a r i o g r a f í a ,
de probada utilidad en la
isquemia m i o c á r d i c a . Una ex t ens ión t er a péu t ic a del
m é t o d o
es la coronarioplastia transluminal.
La mortalidad global actual de la
a n g i o g r a f í a
es
del 0,1%. La
morbilidad para estudios
c a r d ía c os es
del
1,5% al 2% en las
c o r o n a r i o g r a f í a s
y del 6% al
7% en las
v a l v u l o p a t í a s .
La morbilidad incluye
arritmias,
infarto
de
miocardio, accidente
cerebrovascular, otras complicaciones vasculares,
etc.
A d e m á s se encuentran las complicaciones por la
sustancia de contraste como la insuficiencia renal
aguda y las reacciones anaf i láct icas .
2 • C A R D IO PA T ÍA S
Estudiaremos a
c o n t i n u a c i ó n
los principales
rasgos de las malformaciones c o n g é n i t a s , isquemia
m i o c á r d i c a ,
m i o c a r d i o p a t í a s , v a l v u l o p a t í a s ,
insuficiencia
c a r d í a c a
y otras enfermedades del
c o r a z ó n .
2.1--Malformaciones c o n g é n i t a s
Son frecuentes, se presentan en 8 a 10 de cada
1.000
n iños
nacidos vivos. La gravedad es muy
variable, hay casos leves y a s int om á t ic os y otros
graves e incompatibles con la vida. Un cuarto a un
tercio de los
pacientes con malformaciones
cardíacas
son
s int om á t ic os
en su primer añ o de vida. Con
frecuencia requieren el tratamiento
qu i r úr g ic o .
Las malformaciones c o n g é n i t a s son en general el
g e n é t i c a
y del medio ambiente uterino, como ciertas
infecciones de l primer trimestre del embarazo
( ru b é o l a) , citomegalovirus, Coxsackie virus y herpes;
medicaciones como los anticonvulsionantes, sales de
l i th ium, anfetaminas y progesterona; la diabetes, y
el
alcoholismo,
etc.
Los
m é t o d o s
por
i m á g e n e s
utilizados son
la Rx, el
Doppler,
la RM y la
a n g i o c a r d i o g r a f ía
cuyo uso se
reduce.
En la primera parte de este
c a p í t u lo ,
que
trata los aportes de la Rx y
d e m á s m é t o d o s
por
i m á g e n e s , fueron tratados los signos p a t o l ó g i c o s
causados por las comunicaciones y otras a n o m a l í a s
c o n g é n i t a s .
Describiremos las principales malformaciones
que a los fines de la des c r ipc ión
han
sido agrupadas
en: malposiciones c a r d í a c a s , comunicaciones,
obstrucciones
con y sin
comunicaciones,
obstrucciones con regurgitaciones y transposiciones.
2.1.1.
-Malposiciones c a r d í a c a s
Son la dextrocardia, levocardia y mesocardia. La
m ás
frecuente es la dextrocardia que puede ser
aislada o situs inversus solitus y combinada con las
visceras abdominales o situs inversus totalis (imagen
en "espejo").
2.1.2. -Comunicaciones
Son malformaciones frecuentes que en muchas
ocasiones se asocian con otras
a n o m a l í a s .
El flujo .
s a n g u í n e o
pasa a
t ravés de
la
c o m u n i c a c i ó n s e g ú n
el
juego de presiones que generalmente imponen una
di r ec c ión
de izquierda (I) a derecha (D).
La implicancia
h e m o d i n á m i c a , c l í n i c a y en las
i m á g e n e s v a r í a
mucho
s e g ú n
el
t a m a ñ o
de la
c o m u n i c a c i ó n y la presencia de otras a n o m a l í a s . En
consecuencia, las
i m á g e n e s
oscilan entre lo normal y
lo
marcadamente
p a t o l ó g i c o .
Las comunicaciones de I a D con i m á g e n e s
p a t o l ó g i c a s
tienen
un p a t r ó n c o m ú n
que
v a r ía s egún
el
caso. El
c o r a z ó n
se encuentra aumentado de
t a m a ñ o (en rango muy variable), hay aumento de la
AD y del VD que causa
una e lev a c ión
de la punta del
c o r a z ó n , éste tiende a despegarse del diafragma y
en
los
casos graves
adopta
la
forma
de
un
zueco.
Hay
hilios prominentes
por
el aumento
de t a m a ñ o
de las
arterias pulmonares que reciben un hiperflujo
s a n g u í n e o
(Fig. 3.7). Por la misma
causa está
incrementada la vascuiatura pulmonar
per i f ér i c a .
En
caso de producirse una h i p e r t e n s i ó n pulmonar
p e r i f é r i c a
se instala una cardiomegalia con
prominencia de los hilios y
d i s m i n u c i ó n
de los vasos
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Fig. 3.7.-
Comunicación
interventricular (CIV).
Aumento de
tamaño
del
ventrículo
derecho y de los
hilios pulmonares.
De acuerdo con el sitio de la
c o m u n i c a c i ó n
se agrupan en auriculares, ventriculares,
ventriculoauriculares, entre la aorta y las arterias
pulmonares, entre la aorta y el
ventrículo
derecho y
fístulas
arteriovenosas.
Comunicaciones auriculares
Son más frecuentes en las mujeres. Se
denominan
según
la
localización
de la abertura en el
tabique auricular.
La
comunicación
más frecuente asienta en el
foramen oval (fossa ovalis u ostium secundum) y
constituye una de las anomalías congénitas cardíacas
más
frecuente del adulto.
Como las restantes comunicaciones, las
auriculares pueden presentarse aisladas o
combinadas con otras malformaciones, y ser
p e q u e ñ a s
y
a s intomá t ica s
o
grandes
con
manifestaciones
clínicas
y
radiológicas.
Comunicaciones ventriculares
Son
ta mbién a noma l ía s
frecuentes y pueden
presentarse aisladas o combinadas con otras
malformaciones. La
comunicación
interventricular es
la
a noma l ía
congenita que más frecuentemente
causa
manifestaciones
clínicas.
El sector membranoso del tabique, ubicado en la
parte alta y cercana a las
aurículas
y a las
válvulas
auriculoventriculares, es el sitio de preferencia de los
defectos ventriculares.
Las
pequeñas
comunicaciones ventriculares son
asintomáticas
y suelen cerrar
espontá nea mente
en
los primeros
años
de vida. Las Rx son normales.
C o m u n i c a c i ó n v e n t r i c u í o a u r i c u i a r
El tabique auriculoventricular se encuentra
normalmente separado en un sector superior o
auricular y uno inferior o ventricular por la
inserción
de las
válvulas
auriculoventriculares, mitral a la
izquierda y
tricúspide
a la derecha. La
inserción
de la
tricúspide
es un poco más
baja
que la
inserción
de la
mitral,
quedando una
pequeña porción
del tabique
por
encima de la
tricúspide
que limita la parte más
alta del VI con la más
baja
de la AD. Los defectos en
este sector del tabique ventricular causan una
c o m u n i c a c i ó n
ventriculoauricular que puede
asociarse con
anomal ías
en la
válvula tricúspide.
Comunicaciones entre la aorta y fas arterias
pu m<
Son la persistencia del ductus arteriosus, el
defecto de tabique aortopulmonar y el truncus
arteriosus.
a) Persistencia
del
ductus arteriosus
El ductus arteriosus o ligamento arteriosum es
una
porción
del sexto arco que en el feto comunica
la aorta descendente con la arteria pulmonar
izquierda permitiendo un normal
pasaje
de
sangre
desde la aorta hacia la arteria pulmonar. Entre las 12
hs y 24 hs del nacimiento el ductus comienza a
cerrarse, proceso que concluye una o dos semanas
después.
La persistencia del ductus es más frecuente en
mujeres, en prematuros nacidos con
distrés
respiratorio y con antecedentes de rubeola durante
la
gestación. Según
el
ta ma ño
y sitio del ductus, y el
grado de comunicación de I a D varía el f enómeno
hemodiná mico
y las
imágenes.
En
casos graves
la
complicación
habitual es la
hipertensión
pulmonar
periférica.
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b) Defecto del tabique aortopulmonar
Es raro, consiste en una
comunicación
entre la
aorta ascendente
y
el tronco
de la
arteria pulmonar.
c)
Truncus
arteriosus
Es una de las
a noma l ía s
de la
septación
aortopulmonar.
Una
gran
arteria nace de la
base
del
corazón
y da origen a la aorta, la pulmonar y las
coronarias.
El
truncus generalmente nace sobre
un
defecto del tabique interventricular y se vincula
predominantemente con uno u otro
ventrículo.
En el hemitruncus una de las arterias pulmonares
nace de la aorta y la otra del VD.
Son frecuentes otras anomal ías como
el
arco
a la
derecha y el arco interrumpido,
anomalías cardíacas
y de las arterias coronarias.
Comunicaciones entre la aorta y el VD
Son
la
f ístula arterial coronaria,
el
aneurisma
congéni to
del seno de Valsalva y el origen
anómalo
de la arteria coronaria izquierda del tronco
pulmonar. No son frecuentes.
2.1.3.Obstrucciones con y sin
comunicaciones
^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^
Las principales son la
tetra logía
de Fallot, la
a n o m a l í a
de Ebstein, la atresia
t r i cusp ídea ,
la
coartación
de la aorta, el
ventrículo único
y el
s índrome
del
c o r a z ó n
izquierdo
hipoplásico.
Estudiaremos
algunas
de ellas.
a)
T e t r a l o g í a
de
Fallot
Constituye la causa
cardíaca
de cianosis más
frecuente en el primer mes de vida.
Las cuatro
a n o m a l ía s
son: la estenosis pulmonar,
la
comunicación
interventricular, la
dextrorrotación
de
la aorta (desplazamiento hacia
la
derecha
o
cabalgamiento interventricular) y la hipoplasia del VD
que se encuentra en el nacimiento y que luego
evoluciona hacia la hipertrofia. Frecuentemente se
asocia con otras malformaciones
cardíacas.
Las
imágenes radiológicas varían
de acuerdo con
la severidad
de las
lesiones, pero habitualmente
se
encuentra silueta
cardíaca
de
ta ma ño
normal con
elevación
de la punta de su eje por lo que adopta el
aspecto de
"corazón
en zueco", hipoflujo pulmonar,
arco medio izquierdo hundido (correspondiente a la
arteria pulmonar) aorta larga y en el 20% de los
casos con arco hacia la derecha (Fig. 3.8).
La ecocardiografia, la RM y la
angiocardiograf ía
proveen el
diagnóst ico.
Fig. 3.8.- Tetralogía de Fallot. Corazón en
zueco",
hipoflujo pulmonar
y
arco
medio
hundido.
b)
C o a r t a c i ó n
de la aorta
La
coartación
más
típica
asienta en el istmo
aórtico que es una zona estrecha
de
la aorta del feto
y del
recién
nacido situada entre el origen de la
arteria subclavia izquierda y el ductus arteriosus.
Este
estrechamiento
f i s io lóg ico
normalmente
desaparece
a los 3
meses
de
vida.
En la
coartación
hay una membrana que cierra el
arco aórtico.
Se
encuentra fija
a la
curvatura mayor
del
arco, opuesta al ductus o ligamento arteriosum
que se origina en la curvatura menor del arco. Como
parte de la
malformación
o debido a la
hipertensión
preestenótica,
se produce una
dilatación
del arco
aórt ico
que en
ocasiones involucra
al
tronco
braquiocefá l ico, carót idas
primitivas y subclavia
izquierda. Distal a la
coartación
suele haber otra
dilatación
de la aorta que se
cont inúa
con una aorta
descendente
h ipoplá s ica .
Cuando el ductus es
proximal
a la
coartación,
la
sangre pasa
a
través
de
ésta
hacia el sistema pulmonar.
Son frecuentes otras malformaciones asociadas.
Las
Rx
muestran
un
arco
a nóma lo
en
el.
60%
de
los casos. El signo más
caracter íst ico
es la "figura
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en
3" del
contorno izquierdo
de la
aorta,
correspondiendo la
coartación
a la incisura central,
entre
dos
sectores dilatados
de la
aorta. Puede
distinguirse la
dilatación
de la subclavia izquierda.
Las
Rx ta mbién
muestran
la erosión de los
canales
neurovasculares costales producidos por el
incremento
de
ta ma ño
y de
flujo
sanguíneo
en las
arterias intercostales que sirven como ramas
colaterales.
La RM, la TCE y la a ng iogra f ía muestran las
anomal ías
descritas (Fig. 3.9).
sangre del VD. Los anillos y otras malformaciones del
arco
aórtico
son el doble arco
aórtico,
el arco
aórtico
derecho
con
ligamento arterioso izquierdo, origen
a nóma lo
de las arterias del arco
aórtico,
etc.
2.1.5.-Transposiciones
Son las transposiciones de
las
grandes arterias,
la
doble salida del
ventrículo
derecho, la
transposición
corregida
y las anom al ías
en
el
drenaje
de las
venas
pulmonares.
Fig.
3.9.-
Coartación
de ¡a
aorta. Angiorresonancia
que muestra
el
estrechamiento aórtico
por
detrás
de la
subclavia izquierda
y
vasos
de
derivación
aumentados
de
tamaño.
2.1.4.-Obstrucciones
con
regurgitaciones
Son la estenosis pulmonar con tabique
ventricular normal, la
r e g u r g i t a c i ó n
valvular
pulmonar,
la
ausencia
de válvula
pulmonar,
los
anillos y otras anomal ías del arco aórtico.
La estenosis pulmonar puede
ser
valvular,
subvalvular y supravalvular, en forma aislada o
combinada. En todos los casos se produce una
obstrucción
-de grados muy diversos- a la salida de
la
a)
T r a n s p o s i c i ó n
de los grandes vasos
Es una malformación ventriculoarterial donde la
aorta nace del VD y la pulmonar del VI.
Después
de
la
tetra logía
de Fallot es la segunda causa de cianosis
por
enfermedades
cardíacas
en
la
infancia.
Se denomina
transposición
parcial de los grandes
vasos al origen de la aorta y pulmonar del VD junto
con un defecto en el tabique ventricular que permite
el
pasaje de sangre
al VI.
El Doppler, la RM y en especial la
a n g i o c a r d i o g r a f í a
muestran
las
malformaciones
presentes.
b) Drenaje venoso pulmonar
a n ó m a l o
Puede ser parcial o
total.
La forma parcial
actúa
hemodiná mica mente
como un defecto en el tabique
auricular.
•
En el drenaje
a n ó m a l o
total las venas
pulmonares
no
desembocan
en la Al y lo
hacen
en
otras venas situadas por encima y por debajo del
diafragma.
En
las Rx hay
aumento
de
ta ma ño
de los
vasos
pulmonares, edema pulmonar y ensanchamiento del
mediastino por
las
grandes venas
anómalas.
Cuando
el
drenaje
supradiafragmático
desemboca en la vena
braquioencefá l ica
o innominada izquierda se forma
un mediastino con
la
forma
de un
ocho. Cuando
el
drenaje es
infradiafragmático
y se forma una gruesa
vena pulmonar
única
que en forma curva y
ta ma ño
creciente desciende por el sector medial del
pulmón
derecho en busca de la VCI u otro afluente, produce
el
signo
radiológico
de
la
cimitarra.
2.2.-Isquemia del
m i o c a r d i o . C o r o ñ a r i o p a t í a s
Se denomina isquemia del miocardio a la
disminución del
flujo
sa nguíneo
coronario,
que
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coloca al músculo por debajo de sus requerimientos
de o x íg e n o . La isquemia miocárdica se debe a
diversas enfermedades con un claro predominio de
la arterioesclerosis y la trombosis de las arterias
coronarias.
Otras causas son raras, como el espasmo, el
aneurisma
y las
malformaciones
co n g é n i t as
coronarias; el abuso de cocaína, traumatismos del
tórax, miocarditis viral e intoxicación con monóxido
de carbón.
La enfermedad obstructiva coronaria causa
alrededor del 25% de las muertes totales. Provoca
angina
de
pecho estable
e
inestable, infarto agudo
de miocardio, arritmia car d íaca , insuficiencia
cardíaca congestiva, aneurisma ventricular,
regurg itación mitral y embolias a partir de trombos
en el VI.
El 45% de las isquemias del miocardio se
producen en pacientes menores de 65 años y el 5%
debajo de los 40 años de edad.
El papel de las imágenes en la isquemia del
miocardio y en su habitual et io log ía la enfermedad
obstructiva coronaria es: proveer el d iagnóst ico de
la enfermedad coronaria, el estado del miocardio, la
función ventricular, la existencia de complicaciones
como
la
regu rgitac ión mitral,
ruptura
del
tabique
ventricular,
fo r m ac ió n
de
un aneurisma ventricular,
insuficiencia cardíaca congestiva aguda y crónica
con sus complicaciones pulmonares y en otros
órganos, etc.
2.2.1.-Infarto del
miocardio
(IM)
Es el resultado de la isquemia miocárdica más
adverso para la salud.
Cuando el flujo sanguíneo coronario disminuye
po r debajo de las necesidades metaból icas del
miocardio,
se produce un infarto agudo cuya
local ización,
extensión
en
superficie
y
profundidad,
y evolución varían de acuerdo con varios factores.
Estos son principalmente: las ramas coronarias
obstruidas, la presencia de
vasos
colaterales, y el
estado del miocardio al momento de producirse el
infarto.
Los infartos ventriculares y en particular del
VI son los que
tienen importancia
cl ínica
y
p a t o l ó g i c a .
La más frecuente co m p l i cac ió n del
infarto de miocardio es la insuficiencia cardíaca
izquierda, que puede ser aguda e incompatible con
la vida o ser menos grave.
Otras complicaciones del infarto de miocardio
son: la regurgitación mitral, la ruptura del músculo
papilar, del
tabique ventricular
y de la
pared
ventricular. Son causa de insuficiencia cardíaca
izquierda que puede ser aguda o crónica según la
gravedad del caso.
Cuando el paciente sobrevive, el miocardio
infartado evoluciona a la cronicidad con la
f o r m a c i ó n
de un
tejido fibroso
sin
capacidad
contráct i l y en ocasiones con movimientos
paradójicos con los movimientos de contracción y
relajación del miocardio normal.
Con los años se depositan sales de calcio en el
tejido fibroso cicatrizal postinfarto y cuando son
abundantes se reconocen en las TC y Rx.
Una complicación crónica
y
poco frecuente
del
infarto de miocardio es la f o r m a c i ó n de un
aneurisma ventricular, por debilitamiento de la
pared y la permanente actividad contráct i l del
miocardio normal. El aneurisma se reconoce por el
t am añ o y la deformación que
causa
en el contorno
car d íaco y su lo ca l i zac ió n habitual es la cara
anterolateral
y
punta del
VI.
I m á g e n e s en e infarto de miocardio; en el
infarto
agudo el 5% de los pacientes estudiados con
Rx y TC presentan a lg ú n signo de hipertensión
venosa pulmonar y en ocasiones edema pulmonar,
debido
a la
falla
del VI o a la
presencia
de
otras
complicaciones. La imagen cardíaca es por lo general
normal.
El método más sensible para el d iagnóst ico del
infarto
agudo es el SPECT con talio.
Se utiliza la RM con técnicas especiales para
establecer la extensión en superficie y profundidad
de l tejido necrosado.
*
2 . 2 . 2 . - C o r o n a r i o p a t í a s
La enfermedad de las arterias coronarias es la
obstrucción total o parcial de su luz, causal de
isquemia miocárdica.
La arterioesclerosis es la et io log ía habitual de
estenosis coronaria con una severidad muy variable
s e g ú n el caso. Provoca reducción de la luz y
trombosis en una y con mayor frecuencia en más
arterias. Pueden verse afectados los troncos
arteriales principales
y
sus ramas.
El d iagnóst ico
por
imágenes, dominado
por la
coronar iograf ía por cateterismo arterial, establece el
t ipo, la extensión y local ización de las lesiones, y es
fundamental para el pronóstico y la planificación
terapéut ica que con frecuencia deriva en cirugía o
angioplasty.
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2 . 3 . - M i o c a r d i o p a t í a s
2 , 3 . 3 . - M i o c a r d i o p a t í a restrictiva
Son las enfermedades primarias del miocardio,
no
causadas
por otras preexistentes.
Se las clasifica en dilatadas, h ipertróf icas y
restrictivas.
2.3.1 . - M i o c a r d i o p a t í a s dilatadas
La injuria miocárdica provoca una d isminuc ión de
la contractilidad con
depres ión
de la
función sistólica
y progresiva di latac ión de las cámaras ventriculares
particularmente el VI. Secundariamente se produce
insuficiencia mitral y
t r i c u s p í d e a ,
y moderada
regurg i tac ión
venosa pulmonar. Pueden formarse
trombos ventriculares murales
y
trombosis venosa
perifér ica,
y producirse embolia pulmonar.
La causa más frecuente de
m i o c a r d i o p a t í a
dilatada
es la
secuela
de
miocarditis
de
origen
chagásico y virósico.
Las Rx muestran un aumento de
t a m a ñ o
de la
silueta
cardíaca con part ic ipac ión de
todas
las
cavidades y predominio del VI. Hay escasa di latac ión
de las venas pulmonares y habitualmente no se
encuentra edema pulmonar.
La ecocardiograf ía es muy útil para demostrar las
alteraciones
cardíacas.
2 . 3 . 2 . - M i o c a r d i o p a t í a s h i p e r t r ó f i c a s
Hay hipertrofia de la pared del VI -y
ocasionalmente del VD- con cámara de t a m a ñ o
normal
o
reducido.
La hipertensión arterial crónica, que es una causa
habitual de hipertrofia del VI, no se incluye en las
e t i o l o g í a s de las m i o c a r d i o p a t í a s por ser una
afección secundaria y no primaria del miocardio.
Igual ocurre con la estenosis valvular aórtica y la
coartación.
Las Rx muestran un c o r a z ó n normal o
aumentado de
t a m a ñ o s e g ú n
el grado de
hipertrofia.
Cuando
la
cavidad ventricular izquierda
es muy estrecha, causa r e g u r g i t a c i ó n mitral e
insuficiencia cardíaca izquierda con regurg i tac ión
venosa pulmonar y eventualmente edema.
La
e c o c a r d i o g r a f í a
y la RM muestran la
hipertrofia del
VI y en algunas
ocasiones
se
suma
el
derecho.
Es la menos frecuente. Los
ventrículos
tienen
t a m a ñ o y contractilidad normales pero una
relajación diastólica anormal. En el inicio de la
enfermedad, el corazón no se
encuentra dilatado
o
hipertróf ico, pero con la evolución puede desarrollar
una hipertrofia ventricular izquierda.
Las Rx son poco demostrativas de la enfermedad.
El mayor aporte de las
imágenes
proviene de la
ecograf ía y la RM.
2 . 4 . - V a l v u l o p a t í a s
Las v a l v u l o p a t í a s pueden ser estenót icas ,
insuficientes y ambas combinadas. Cualquiera de las
cuatro
válvulas
puede enfermar, pero
el
compromiso
de la aórtica y de la mitral es mucho más frecuente
que el de la pulmonar y
t r i c u s p í d e a .
Pueden
afectarse una o más válvulas a la vez.
Las valvulopatías derivan en una sobrecarga del
volumen y de la
pres ión sanguínea
en las
cámaras
afectadas, que habitualmente son una o dos si bien
todo el
corazón está
involucrado. El
ventrículo
afectado inicialmente reacciona con una hipertrofia
y en
caso
de descompensac ión pasa a la di latac ión,
pero esto solo ocurre
en
estadios
tardíos
y
terminales. Las aurículas se dilatan.
El VI y la Al son las cavidades más
frecuentemente afectadas. La sobrecarga ventricular
deriva en una mayor demanda de ox ígeno que causa
incremento
del
flujo coronario, pero
con la
cronicidad y la d e s c o m p e n s a c i ó n se reduce el
volumen
s a n g u í n e o
de salida y en consecuencia la
perfusión coronaria, derivando en una isquemia
miocárdica.
Las v a l v u l o p a t í a s más frecuentes son ; el
prolapso de la mitral , la estenosis aórt ica por
m a l f o r m a c i ó n b i c u s p í d e a y la d e g e n e r a c i ó n y
calcif icación aórtica en los pacientes añosos. La
enfermedad mitral por fiebre
reumática
ha reducido
mucho su frecuencia con el mejor control antibiótico
de las infecciones
estreptocóccicas.
Las
imágenes
utilizadas son las Rx,
la ecograf ía , la
RM y el cateterismo cardíaco incluyendo el estudio
coronario y la
medic ión
de los gradientes de
presión
a través de las válvulas. Las imágenes no solamente
informan sobre el estado de las
válvulas
y de las
cámaras cardíacas, sino t a m b i é n sobre la circulación
y el edema pulmonar, y la presencia de
enfermedades asociadas como
el
aneurisma
y la
disección de la aorta.
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2.4.1 .-Estenosis valvular
a ó r t i c a
Se debe a una m al fo r m ac ió n co n g é n i t a , a una
fiebre reumát ica y, en el paciente añoso, a una
d e g e n e r ac ió n con calcificación.
La estenosis valvular
se
reconoce
por ECO
Doppler y RM, y mediante a n g i o g r a f í a con
mediciones intracavitarias.
Las
calcificaciones
valvulares son fáci les
de
identificar por
TC y Rx.
2.4.2. - R e g u r g i t a c i ó n o insuficiencia
valvular a ó r t i c a
Es debida
a una m al fo r m ac ió n co n g é n i t a , a una
infección y a la d i latación de la aorta ascendente que
lleva al aumento de t a m a ñ o del anillo valvular. Debe
t am b ié n conocerse la elevada frecuencia con que las
estenosis cursan con una insuficiencia que
habitualmente es p e q u e ñ a y c l ín icamente oculta.
Las malformaciones congénitas son raras y con
frecuencia forman parte de amplios síndromes.
Las infecciones son frecuentes si bien se
redujeron con el uso de an t ib ió t i co s . En la
estreptococcia por fiebre reumát ica se fusionan las
comisuras de las valvas, en las endocarditis se
perforan las valvas y se forman vegetaciones y en las
aortitis
-que son
raras-
se
dilata
la
aorta
y
secundariamente el anillo valvular.
Las dilataciones aórticas más frecuentes son por
aneurisma arterioescleroso o traumát ico, con o sin
disección de la pared.
En las Rx es frecuente hallar una cardiomegalia a
expensas de las cavidades izquierdas y d i latación de
la aorta. Suele haber calcificaciones
de la
válvula
y
de la aorta (Fig.
3.10).
La e co g r af ía , la RM y la an g io g r af ía proveen el
diagnóst ico.
2.4.3.
-Estenosis mitral
La principal causa de estenosis mitral es la
secuela de una fiebre reumát ica padecida entre los 5
y
los 10
añ o s previos.
Causas
raras
son las
malformaciones congénitas como el s índrome del
co r azó n izquierdo hipoplásico y otras, el prolapso de
un trombo o de un tumor auricular como el mixoma,
la secuela de una endocarditis y la calcificación del
anillo
valvular.
La estenosis mitral tempranamente causa una
sobrecarga en el circuito menor con redistr ibución
venosa hacia
los
lóbulos pulmonares superiores;
l íneas B de Kerley, que expresan el compromiso
Fig.
3.10.-
Insuficiencia aórtica,
a)
Cardiomegalia
a
expensas
de las cavidades izquierdas, b) Perfil de otro
paciente que muestra la calcificación del anillo de la
válvula aórtica. )
*
«
intersticial; aumento de t a m a ñ o de las arterias
pulmonares, hipertrofia ventricular derecha
que al
descompensar deriva en una d i la t ac ió n ,
regurg itación valvular pulmonar debido al aumento
de t am añ o
de la
arteria pulmonar
y
regurg itación
t r i cu s p íd e a por falla del VD que provoca una
di latación de la AD y remora en las venas cavas.
Las
Rx
muestran signos
de
h ip e r t e n s ió n
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pulmonar con Al grande y VI normal. Con TC de alta
resolución
se aprecia el compromiso intersticial por
edema
y
fibrosis.
El d iagnóst ico preciso
lo dan la
ecocardiografia,
la RM y el cateterismo cardíaco.
2 . 4 . 4 . - R e q u r q i t a c i ó n
mitral
Reconoce numerosas
causas
siendo las más
frecuentes
el
prolapso valvular mitral,
la
secuela
de
fiebre reumática y de endocarditis bacteriana, los
aumentos de
t a m a ñ o
ventriculares por muy diversas
e t i o l o g í a s
que
derivan
en una
incompetencia
valvular por di latación del anillo, y la secuela de
infarto de miocardio con compromiso del
músculo
papilar.
H e m o d i n á m i c a m e n t e
se produce una
r e g u r g i t a c i ó n venosa
en la Al y en las
venas
pulmonares, durante la sístole ventricular.
Como en todas las va lvu lopat ías , las Rx varían
mucho en la
regurg itac ión
mitral
según
la rapidez
de instalación
y la
severidad
de las
lesiones.
Las
formas
agudas
y severas, que son las menos
frecuentes, presentan
hipertensión
pulmonar con
edema
y
corazón
normal, luego
de
numerosos
días
comienza el aumento de tama ño card íaco y con el
tiempo se cronifica la enfermedad retrocediendo el
edema que
es
reemplazado
por
líneas
B de
Kerley
y
fibrosis intersticial, otros signos de hipertensión
vascular pulmonar y aumento de las cavidades
izquierdas (Fig. 3.11).
Con
los
métodos especiales que son
la
eco graf ía ,
la RM y el cateterismo se establece el diagnóstico.
•
2.4.5. -Estenosis pulmonar
A c t ú a obstruyendo
la
salida
de
sangre del VD.
El
origen
más
frecuente
son las
malformaciones
congénitas , las formas adquiridas son raras.
2.4.6. - R e a u r a i t a c i ó n valvular pulmonar
La insuficiencia generalmente
se
debe
a una
enfermedad adquirida siendo la h i p e r t e n s i ó n
arterial la
más frecuente.
2.4.7.-Estenosis t r i c u s p í d e a
Fig. 3.11.- Insuficiencia mitral que provoca un
marcado agrandamiento de las
cavidades
izquierdas.
2 . 4 . 8 . - R e q u r q i t a c i ó n t r i c u s p í d e a
Hay causas congénitas como
la
anomal ía
de
Ebstein
y
adquiridas donde predomina
la
La causa más frecuente
es la
di latación del anillo
valvular y del VD secundarios a una
hipertensión
pulmonar por enfermedad mitral.
2 . 5 . - D i a g n ó s t i c o de la
insuficiencia
c a r d í a c a
(IC)
La
func ión
del
corazón
es
generar
la
fuerza
necesaria para que la
sangre
circule y vehiculice el
o x í g e n o ,
los
nutrientes
y los
detritus
del
metabolismo celular. Siendo
éste
muy variable
según
el estado funcional
del
organismo (reposo,
digestión, ejercicio,
tens ión,
etc.) la
funció n cardíaca
var ía para adecuarse
a los
cambiantes
requerimientos tisulares. Esto se logra con la
adecuada coord inac ión
y
funcionamiento
de un
complejo sistema regulatorio.
Cuando por diversas
causas
el
corazón
no cumple
esta f u n c i ó n
de
bomba
o
músculo eyector,
se
encuentra en insuficiencia.
Cl ín icamente
se
define
la
insuficiencia cardíaca
(IC) como un
s í n d ro m e
caracterizado por una
disfunción ventricular con reducción
de la
capacidad
de ejercicio.
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sido previamente tratadas. Se la encuentra en todas
las edades de la vida, pero es mucho más frecuente
en pacientes añosos, por encima de ios 65 años de
edad.
Pese a los avances de la medicina el pronóstico de
la IC es con mucha frecuencia malo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes muere
dentro
de los primeros
añ o s
de realizado el
diagnóstico y de ellos la mitad lo hace en el primer
año.
2 . 5 . 1 . - D i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
La IC es un s índrome causado por diversas
enfermedades y las imágenes varían según el caso.
Las
vasculopatías,
la isquemia
miocárdica
por
enfermedad oclusiva coronaria, las
miocardiopatías
infecciosas y las restantes etiologías causantes de IC,
se manifiestan por sus particularidades en los
diversos métodos por imágenes.
Con mucha frecuencia en la IC se produce un
aumento de t am añ o global del corazón o de algunas
de sus cavidades que por lo general son el VI y la Al .
Trataremos a cont inuación las imágenes que la IC
causa
en los
vasos
e intersticio pulmonar, y en la
pared bronquial, para luego pasar al edema
pulmonar y al derrame pleural.
El calibre de los
vasos
pulmonares refleja el
volumen de su flujo s a n g u í n e o . Cuando éste
disminuye por una comunicación de derecha a
izquierda y otras alteraciones, los vasos pierden
t a m a ñ o y se tornan menos densos.
Cuando se produce un incremento del flujo
sanguíneo
pulmonar debido a una
com unicación
de
izquierda a derecha o por el incremento del flujo
venoso por remora en el drenaje hacia la Al, los
vasos
pulmonares centrales y per i fér icos ,
rápidamente y con elevada sensibilidad, aumentan
de t a m a ñ o . Esto ú lt imo es característ ico en la
insuficiencia cardíaca izquierda.
En la IC aumenta el flujo sanguíneo hacia los
lóbulos superiores cuyos vasos -particularmente las
venas- pasan a ser los predominantes. El edema
pulmonar,
que tiende a ser gravitacional y afectar
más a los lóbulos pulmonares inferiores, es un factor
determinante
en la redistribución vascular hacia los
lóbulos superiores, cuya capacidad funcional es
mayor que los inferiores edematizados.
La redistr ibución vascular pulmonar se manifiesta
en las Rx y TC y constituye un
signo
de alto valor
diagnóstico.
Los hííios pulmonares se tornan grandes por eí
aumento de t am añ o de las venas y en menor grado
de las arterias. Es otro signo de mucho valor.
Cuando la IC está compensada, la distr ibución de
sangre
es similar en los lóbulos superiores e
inferiores.
Con frecuencia la IC cursa con aumento global
del tamaño cardíaco y en forma particular de las
cavidades izquierdas. Esto constituye otro valioso
componente de las imágenes diagnósticas.
En un grado más avanzado, la IC causa un franco
edema pulmonar, derrame pleural y se asienta una
insuficiencia cardíaca derecha que deriva en una
congest ión venosa (pasiva) del h íg ad o . Más adelante
nos referiremos a estos
fenómenos hemodinámicos.
En la IC, con el incremento de la presión venosa
aumenta el pasaje de fluidos hacia el intersticio en
una cantidad que excede la capacidad de retorno de
la vía l infática, con la consiguiente acumulación de
l íquidos
en el lecho intersticial.
Los resultados iniciales de este fe n ó m e n o se
expresa en las Rx y TC por las líneas B y A de Kerley,
aumento difuso del intersticio y aumento de t am añ o
con pérdida de la nitidez de la pared bronquial.
/; Consisten en un
engrosamiento de los tabiques interlobulares
ubicados en el sector externo de las bases
pulmonares que, con el paciente de pie y en la
incidencia frontal, se orientan paralelamente al haz
de rayos lo que permite su visualización.
Son líneas cortas, de 0,5 cm a 1,5 cm de longitud,
con frecuencia hay más de una y suelen disponerse
paralelas; se encuentran en la parte externa de la
base
pulmonar, encima del ángulo costofrénico,
habitualmente son superficiales y están cercanas o
en contacto con la pleura visceral (subcostales); se
encuentran en ambas
bases
pero son más frecuentes
y evidentes en el lado derecho que en el izquierdo.
Líneas
A de
Kerley;
Kerley
denominó "l íneas
A" a otras más largas, de varios centímetros de
longitud,
que t am b ié n corresponden a tabiques
interlobulares
engrosados y suelen encontrarse en
los lóbulos pulmonares superiores. Están situadas en
la profundidad pulmonar y alejadas de la pleura.
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Se lo define como un incremento anormal del
l íquido extravascular.
Es causado por diversas enfermedades, cardíacas
y no cardíacas.
El edema pulmonar hidrostático se produce en la
IC descompensada y es causado por una remora en
el flujo s an g u ín e o con e levación de la presión
venosa pulmonar.
El edema pulmonar de la IC se manifiesta
mediante varios patrones radiológicos. El más clásico
y familiar es el edema perihiliar bilateral, en
"alas
de
mariposa", que puede ser simétrico o asimétrico; y el
edema de los lóbulos inferiores (Fig. 3.12).
el diagnóstico de la p at o lo g ía pulmonar. En el
edema muestra varios signos que son la opacidad en
"vidrio esmerilado", el engrosamiento de los
tabiques interlobares y el engrosamiento y aumento
de la densidad del tejido intersticial
peribroncovascular. A d e m á s la
TCAR
muestra otros
signos
de la IC, como el aumento de
t a m a ñ o
y la
redistr ibución del flujo en las arterias y venas, el
engrosamiento y derrame pleural, el aumento de
tamaño cardíaco, etc.
La opacidad pulmonar en "vidrio esmerilado"
merece una descripción particularizada. Se la define
como un área de mayor densidad pulmonar que no
impide
la visualización de las estructuras vasculares.
Estas se ven a "través" de la opacidad difusa.
Fig. 3.12.-
Edema
pulmonar debido a insuficiencia
cardíaca.
El edema pulmonar de la IC tiene una fuerte
tendencia a ser gravitacional y afectar a los hiIios
pulmonares y a los lóbulos inferiores.
En otras ocasiones es bilateral pero asimétrico,
unilateral;
con
d istr ibución
lobar, en un
lóbulo
inferior, en uno superior, en ambos (bilobar); ser
focal, en focos únicos o múltiples, unilaterales y
bilaterales,
generalmente centrales pero t am b ié n los
hay periféricos.
en el edema
En la IC con frecuencia se produce derrame
pleural y engrosamiento de las cisuras.
El derrame es trasudado, expresa una IC severa o
descompensada, puede ser bilateral o unilateral, con
frecuencia predomina en el lado derecho y
raramente es muy abundante.
tas
h e p á t i c a s por fC
Debemos recordar que las venas hepát icas
desembocan en la vena
cava
inferior (VCI) cerca de la
AD, y que el incremento de la presión intraauricular
se refleja h e m o d i n á m i c a m e n t e en las
venas
h e p át i cas , causando dificultad evacuatoria y
congest ión venosa centrilobular.
El
h í g a d o
tiene un aumento de
t a m a ñ o
"congestivo o pasivo", a la palpación es grande y
discretamente doloroso debido a la distensión de la
cáp s u la . Se produce t a m b i é n una d i s fu n c ió n
hepática que al inicio cursa sin cl ínica, con el tiempo
se acentúa con la progresiva instalación de una
fibrosis centrilobular hasta llegar a la cirrosis.
2.6.-Tumores
del c o r a z ó n y
randes
vasos
pulmonar:
La TCAR significó un
gran
progreso para
Los tumores más frecuentes del c o r a z ó n y
grandes vasos son MTS e invasiones regionales. Entre
las MTS predominan los carcinomas y melanomas.
Los tumores regionales son carcinomas
mediastinales y pulmonares, y linfomas.
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2.7.-Enfermedades del
pericardio
El pericardio es una serosa similar a la pleura y al
peritoneo. Adopta la forma de una bolsa que cubre
el corazón
y el
origen
y
desembocadura
de ios
grandes vasos.
Como ocurre
con la
pleura
y el
peritoneo,
el
pericardio
es poco visible por las imágenes cuando
es
normal. En estado patológico aumenta su grosor y se
acumula l íquido en el espacio pericárdico lo que
fác i lmente
se
demuestra
por
ecocardiograf ía,
TC y
RM siendo poco sensibles las Rx de tórax.
El grosor normal del pericardio es cercano a los
2 mm y alcanza cerca de 4 mm en la cara
d iafr ag m át ica .
Hay
entre
25 ml y 50 mi de
l íquido
pericárdico.
2.7.1.-Derrame p e r i c á r d i c o
El derrame l íquido separa
el
pericardio
del
c ora z ón,
el saco se distiende h o m o g é n e am e n t e
y en
las Rx de tórax se borran las curvaturas cardíacas.
Con el incremento del l íquido aumenta el t am añ o de
la silueta cardíaca
y en casos
extremos raramente
visibles en la actualidad, adopta la forma de un
botellón.
Pero la mayor sensibilidad d iagnóst ica se logra
con
la
ecocardiograf ía,
la TC y la
RM
que
muestran
las p e q u e ñ as colecciones l íquidas y los
engrosamientos pericárdicos (Fig. 3.13).
La causa más frecuente
de
derrame pericárdico
es el infarto de miocardio con falla ventricular
Fig. 3.13.- Derrame pericárdico.
izquierda. Otras e t io lo g ías son las pericarditis
espontáneas
y
posquirúrgicas,
las
colagenopat ías ,
tumores,
terapia radiante, reacción a medicamentos,
traumatismos, insuficiencia renal crónica e
hipoalbuminemia.
2.7.2.-Pericarditis constrictiva
Es
un
engrosamiento fibroso
y en
ocasiones
calcificado
del
pericardio,
que
ocupa
el
espacio
pericárdico y rodea el corazón restringiendo su lleno
diastólico.
Es causado por una pericarditis viral, tuberculosa
o purulenta,
por una
co m p l i cac ió n infecciosa
p o s q u i r ú r g ica ,
por
secuela
de una
hemorragia
pericárdica posquirúrgica o de otras etiologías, por
la uremia
de una
insuficiencia renal
crónica
y
otras
causas
menos frecuentes.
Las
Rx
de tórax muestran un corazón de t am añ o
normal.
Las
calcificaciones están presentes
en la
mitad
de los casos y son muy características, rodean
la silueta cardíaca en extensiones variables
adoptando
la
forma
de
una cascara
de
huevo.
La TC
es más sensible que las Rx para mostrar las
calcificaciones y el engrosamiento p e r i cár d ico
(Fig.
3.14).
Fig. 3.14.- Calcificaciones pericárdicas.
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Son malformaciones congénitas y enfermedades
adquiridas.
Las
primeras fueron
en
general tratadas,
por
lo que
solamente mencionaremos
las más
importantes que son: el arco aórtico a la izquierda,
arco
aórt ico
a la derecha, doble arco
aórt ico,
hemitroncus,
coartación y seudoco artación.
Las enfermedades adquiridas son el aneurisma,
la disección, el aneurisma de Valsalva, la aortitis y el
traumatismo.
3.1 .-Aneurismas
El
ta ma ño
de la
aorta
torácica
y
abdominal
varía
según la
edad,
sexo y
biotipo;
en el
adulto
el
diámetro
medio
de la
aorta ascendente
es de 3 a
3,5 cm, el cayado es de 3,5 cm a 4 cm y la porción
descendente de 2,5 a 3 cm.
Cuando el diámetro de la aorta excede la media
normal se la llama dilatada o ectásica y cuando el
exceso
supera el 50% (1,5 el
ta ma ño
normal) se
habla
de
aneurisma. Cuando
la aorta
ascendente
es
mayor
de 5 cm y la
descendente
de 4 cm, se
consideran aneurismas.
Si el
aneurisma involucra
un
amplio segmento
de la
aorta
se lo
denomina
di la ta c ión a neur i smá t ica . Se reserva el término
aneurisma para los aumentos sectoriales.
La aorta no solamente se dilata en sentido radial.
Se denomina aorta elongada
a la d i la ta c ión
longitudinal
y
aorta desenrollada
a la pérdida de la
forma
y dirección por dilatación y e longa c ión. Es
característica la dilatación y e longa c ión del
arco
o
cayado
de la
aorta
en
pacientes hipertensos
y
arterioescleróticos. La incurvación en S itálica del
tercio medio e inferior de la aorta descendente,
previo
al
pasaje por el diafragma,
ta mbién
se vincula
con
ambas
enfermedades.
Es frecuente que se asocien dilataciones y
aneurismas de la aorta torácica y abdominal y que
presenten depósitos de calcio en su pared y trombos
murales que pueden ser laminares,
simétricos
y
asimétricos. Es t a m b i é n
frecuente
una reacción
f ibrót ica per iaórt ica
en los
aneurismas,
que se
identifica
fáci lmente
por
la TC.
Un aneurisma sacular
es una d i la ta c ión
excéntrica
con forma
de saco o
bolsa, unida
por un
cuello a una de las caras de la aorta, el cuello puede
ser amplio o estrecho. El aneurisma es fusiforme
cuando envuelve más o menos uniformemente toda
la circunferencia
aórt ica. Se
llama verdadero
el
aneurisma que tiene todas las
capas
de la aorta en
su
pared
y
falso
el
que tiene una abertura
en la íntima
y media.
El origen de los aneurismas es variado, hay
debilidades congénitas de la pared aórtica como en
el s í n d r o m e de M a rf a n, hay infecciones y
traumatismos, pero
la
causa habitual
es la
arterieesclerosis asociada
con hipertensión
arterial
crónica y
envejecimiento.
Las imágenes permiten un diagnóstico certero y
sencillo de los aneurismas. Las Rx de tórax muestran el
mediastino ancho, la aorta dilatada, deformada y
desplazada
según el
sitio
y
tipo
de lesión, depósitos
de calcio
en la
pared
aórt ica , compresión y
desplazamiento de la
tráquea y
el
esófago
(Fig.
3.15).
Fig.
3.15.- Ejemplos
de
aneurismas
de la aorta
torácica.
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La TC y la RM son los métodos más sensibles y
permiten estudiar s imultáneamente la luz interna y
el contorno externo de los aneurismas y dilataciones,
la presencia de calcificaciones con TC, trombos
murales, disecciones e inflamaciones y ffbrosis
periaórticas (Fig. 3.16 y
3.17).
Fig. 3.16.- Aneurisma aórtico parcialmente trombo-
sado.
TC espiralada;
corte transverso
con contraste EV y
reconstrucción
3D.
La a o rtogra f ía contrastada mediante cateterismo
es un buen
método diagnóstico
pero es invasivo y
solo muestra la luz aórtica.
En el abdomen la ecograf ía es un método de
di a gnóst i c o sensible y rá p i do pero suele ser
Fig. 3.17.- Angiorresonancia. Aneurisma de la aorta
ascendente.
insuficiente para establecer el compromiso de las
arterias renales.
3.2. -Disecc ión
La disecc ión de una arteria consiste en la
separación
de sus capas intima y adventicia. La
mayoría
de las disecciones tienen una fisura o rotura
de la íntima que da paso a una parte de la corriente
sa ngu í nea que termina formando un túnel o falso
canal de t a m a ñ o y longitud muy variables. No es
infrecuente la continuidad abdominal en las
disecciones de la aorta torácica. En el extremo distal
de l falso lumen puede nuevamente abrirse la íntima
permitiendo la salida de sangre.
En el
túne l
es frecuente la
formación
de trombos
que en las disecciones sin abertura distal ocupan
toda la luz.
Hay disecciones con entradas y salidas múltiples.
Algunas disecciones crecen en sentido retrógrado y
cuando esto se produce en la aorta ascendente
puede ser
causa
de una oclusión de la coronaria
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derecha o de una regurgitac ión valvular aórt ica. Si
bien el sitio habitual de origen es la aorta torácica,
hay disecciones que solo afectan
la
aorta abdominal.
La etiopatogenia
de la disección es
discutida,
todos aceptan
el
papel
que juega la hipertensión
arterial.
Es
probable
que la disección
comience
con
una fisura
o
ruptura
de la
ínt ima
y
cont inúe
formándose
por la
acción
disecante de la
presión
arterial.
Hay pocas disecciones
sin
fisura
de la ínt ima. En
estos
casos se
supone
que el
falso canal
es el
resultado
de una
hemorragia intramural
a
nivel
del
vasa varosum.
El 70%
de
las disecciones
aórticas
se producen
en
pacientes hipertensos.
El s índrome de
Marfan
es la
causa
más frecuente de
disección aórt ica
en
pacientes menores de 40
años.
Otras enfermedades
predisponentes son la
válvula aórtica b icúspide,
la
coartación aórtica y complicaciones postquirúrgicas
de
la
aorta.
Cuando en un aneurisma preexistente se
produce una
disección
o secundariamente el
aneurisma se forma por la debilidad que la disección
causa
en la
pared
aórtica,
tendremos
un
aneurisma
disecante.
La c lasif icac ión más aceptada divide a las
disecciones en los tipos A y B según su sitio de origen
y
l o c a l i z a c i ó n . El
tipo
A
involucra
la
aorta
ascendente mientras que el B se origina
a
unos 2 cm-
2,5 cm del ostium
de la
arteria subclavia izquierda
y
se extiende distalmente. Hay disecciones tipo B que
siguen una
dirección retrógrada
pero son poco
frecuentes (Fig.
3.18).
El tipo
A
abarca
el 60% de las
disecciones
torácicas
y el B el 40%. En el tipo A es frecuente la
regurgitac ión
valvular
aórtica.
La
complicación
habitual
de la disección es la
ruptura que en el
tórax
puede abrirse en el
pericardio, mediastino y espacio pleural. En el
abdomen se abre en el retroperitoneo, más
frecuentemente
en el
lado izquierdo donde
se
localizan
la
mayoría
de las
disecciones
de la
aorta
abdominal. Ya
fueron mencionadas otras
complicaciones como
el
compromiso
de la
coronaria
izquierda y la
regurgitac ión
valvular.
El
diagnóstico
de las disecciones no asociadas con
aneurismas
es difícil por Rx de tórax. Tiene
mucho
valor
la v isual izac ión
de una
calcif icación
lineal
en la
Fig. 3.18.- Tipos de
hematomas
disecantes.
luz,
separada de
la
pared
aórt ica.
Pero el
diagnóstico
es sencillo por TC, RM
y angiograf ía
(Fig.
3.19).
3.3.-Aneurisma del seno de
Valsalva
Afecta
a uno o
más senos
y
puede involucrar
el
origen y
porción
ascendente de la aorta.
Los aneurismas del seno de Valsalva raramente
calcifican. Sus
complicaciones son
la regurgitac ión o
insuficiencia
aórtica
por
dilatación
del anillo valvular
y la ruptura del aneurisma en una de las cavidades
cardíacas,
generalmente
el VD y AD.
Pueden
involucrar
el
origen
de la
coronaria
que
frecuentemente es la derecha.
El
d i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
se realiza por
ecocardiograf ía , RM y a o r t o g r a f í a . Los grandes
aneurismas aorticoanulares
se
visualizan
por Rx de
tórax.
3.4.-Aortitis
Como todo
el árbol
arterial,
la
aorta
es
afectada
por
infecciones e inflamaciones no infecciosas. Las
infecciones son raras siendo las micóticas más
frecuentes
que las
bacterianas,
que se
vinculan
con
una
complicación postquirúrgica
o un traumatismo
abierto.
Antiguamente era bastante c o m ú n el
aneurisma
sifilítico de la
aorta.
En cambio
son
relativamente frecuentes
las
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Fig.
3.19.-
Hematoma
disecante
tipo
B.
TC
espiralada
con
reconstrucción
que sigue
el
plano
de la
aorta.
Se
identifica la íntima desplazada ( ), a luz
verdadera
del
vaso
y la falsa
luz.
aortitis vinculadas
con
cambios
en la
inmunidad
y
con otras enfermedades
de
discutida etiopatogenia
como el Takayasu, la in f lam ac ió n a células gigantes,
la artritis reumatoidea,
el
s ín d r o m e
de
Reiter,
la
espondilitis an q u i lo p o yé t i ca , la fiebre reumát ica y el
s índrome de Behcet.
Las aortitis, a d e m á s del engrosamiento mural,
causan estenosis o dilataciones, inclusive aneurismas.
El
Takayasu
y la aortitis de células gigantes provocan
estenosis que pueden ser severas.
4
•
VASOS DEL CUELLO
La p at o lo g ía más frecuente
e
importante
de los
vasos
del cuello es la estenosis y obstrucción por
arterieesclerosis. Otras causas menos frecuentes
de
estenosis son las angeít is y las displasias.
Si bien las lesiones arterioescleróticas asientan en
todo
el ár b o l arterial, en el cuello habitualmente
comprometen
la b i f u r c a c i ó n de las car ó t id as
comunes
y el
origen
de las
carót idas internas
y
externas. Las estenosis y obstrucciones de las
carót idas internas tienen gran importancia cl ínica
por ser estos vasos, junto con el circuito
vertebrobasilar, los que proveen sangre
al
e n c é fa lo .
En las carót idas , estenosis mayores del 80% en
pacientes s intomát icos
y
del 70% en as intomát icos,
y
placas ulceradas en pacientes con c l ín ica neurológica
son indicaciones quirúrg icas .
El d iag n ó s t i co
por
im ág e n e s
de
estas p at o lo g ías
se realiza por Doppler, RM y TC. El m é t o d o más
sensible pero invasivo
es la
a r t e r i o g r a f í a
por
cateterismo,
pero el progreso de los m é t o d o s no
invasivos
han
relegado
el uso de la
a r t e r i o g r a f í a
(Fig.
3.20).
5
•
ARTERIAS RENALES
Son
un
asiento frecuente
de
p a t o l o g í a
con
predominio de las estenosis de origen
arterioesclerótico
y
displásico
que
pueden causar
h i p e r t e n s i ó n arterial. Otras p a t o l o g í a s menos
frecuentes
son los
aneurismas,
las
malformaciones
arteriovenosas, los angiomas, las f ís tu las
arteriovenosa,
y
las angeít is .
El interés por las estenosis vinculadas con
hipertens ión
arterial
se
incrementó
en los
ú lt imos
años por la posibilidad de tratarlas con angioplastia
endoluminal
y diagnosticarlas mediante m é t o d o s no
invasivos como
el
Doppler,
la RM y la TC.
Pese
al
progreso logrado con estos m é t o d o s , c o n t i n ú a
siendo
la
a n g i o g r a f í a
por
cateterismo
el más
sensible.
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6 •
OTRAS RAMAS
DE LA
AORTA ABDOMINAL
La patología arterioesclerótica con asiento en la
aorta puede comprometer el origen de sus ramas
como las mesentér icas superior e inferior, que
causan cuadros clínicos abdominales cuya gravedad
var ía según el grado y agudeza de la o bstrucción.
El d iagnóst ico de las lesiones aórticas se realiza
por ecografía y TC, pero el estudio de las ramas
requiere por ahora la arter iograf ía por cateterismo.
T am b ié n aq u í la p a t o l o g í a más frecuente e
importante
es la estenosis y obstrucción de origen
arterioesclerótico. En las ilíacas debe agregarse el
aneurisma por arterioesclerosis y con mucha menor
frecuencia por infecciones, traumatismos
y
poscirugias.
Un sitio frecuente de estenosis y aneurismas
arterioescleróticos es la bifurcación i l íaca y las ilíacas
externas. Otro es la arteria femoral co m ú n y sus
ramas femoral superficial y profunda, y la arteria
p o p l í t e a que es c o n t i n u a c i ó n de la femoral
superficial.
Hacia distal las lesiones
arterioescleróticas suelen comprometer a las tibiales
anteriores y peronea y con frecuencia se asocian con
tabaquismo y diabetes.
El d iag n ó s t i co por i m á g e n e s se realiza por
Doppler,
RM y TC. Los vasos menores requieren el
uso de la arter iograf ía.
Fig. 3.20.-
Vasos
del
cuello,
a y b)
Ejemplos
de
estenosis carotidea visible mediante angiografia digital
y angiorresonancia. c)
Angio
TC que muestra una placa
calcificada carotidea.
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ABDOMEN EN GENERAL Y
APARATO
DIGESTIVO
1 • INTRODUCCION
El abdomen es asiento frecuente de numerosas
patologías entre las que se destacan los procesos
infecciosos, obstructivos, tumorales y las lesiones
traumáticas.
Desde el descubrimiento de los Rx el abdomen
ha sido objeto de estudio mediante radiograf ías
simples y contrastadas.
Luego
se a g r e g ó la
a ng iogra f ía
y, finalmente, la Medicina Nuclear (MN),
la Ecograf ía (ECO), la Tomogra f ía Computada (TC) y
la Resonancia M a gnét ica (RM).
En la actualidad todos los m é t o d o s del
d i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s son potencialmente
aplicables en el estudio de las p a t o l o g í a s
abdominales y del tubo digestivo. Cada método
tiene sus indicaciones precisas; algunos son más
invasivos o costosos que otros por lo que hay que
conocer sus alcances, limitaciones y disponibilidad de
manera de aplicar secuencias diagnóst icas racionales
que resuelvan en forma eficaz el problema
diagnóst ico. Por otra parte debemos tener en cuenta
que estas secuencias diagnóst icas no son estáticas
sino que, por el contrario, cambian y se van
modificando de acuerdo, principalmente, con los
avances y cambios t e c n o l ó g i c o s y con la
incorporación de nuevos conocimientos.
2 •
ANATOMIA NORMAL
DEL ABDOMEN Y DE
H IT
Ufi
El abdomen es la parte del tronco comprendida
entre el tórax y la pelvis. Se extiende desde el
diafragma, que forma su techo, hasta el estrecho
superior de la pelvis. Contiene la cavidad peritoneal,
la mayor parte de los órga nos del tubo digestivo, el
híga do
y el sistema biliar, el bazo, el
páncreas,
los
ríñones y la porción superior de los uréteres, las
g lá ndula s suprarrenales, nervios, l infáticos, arterias y
venas.
La cavidad abdominal, junto con la pelviana,
forman la cavidad abdominopelviana. El abdomen
tiene una pared compuesta principalmente por
músculos, que se ubican de a pares a cada lado de la
l ínea media.
Cuatro planos (dos horizontales y dos verticales)
dividen al abdomen en nueve regiones que son: 3
superiores (hipocondrios derecho e izquierdo y
epigastrio), 3 mediales (flancos y umbilical) y 3
inferiores (hipogastrio y fosas ilíacas). Esta división es
útil para determinar la posición de las visceras,
localizar lesiones o
áreas
de dolor y describir las
incisiones quirúrgicas (Fig. 4.1).
Fig. 4.1.- División del abdomen: 1 y 1') Hipocondrios
derecho
e
izquierdo;
2) Epigastrio; 3 y 3)
Flancos;
4)
Umbilical; 5 y 5') Fosas ilíacas; 6) Hipogastrio.
La cavidad peritoneal está revestida por el
peritoneo
parietal, que es una delgada serosa; a su
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vez el peritoneo recubre las visceras abdominales
(peritoneo visceral).
La disposición del peritoneo es muy compleja
debido
a las modificaciones que se producen
durante
el
desarrollo embrionario; entre algunas
hojas del peritoneo, denominadas mesos,
transcurren los vasos que irrigan los órganos de la
cavidad abdominal.
Por detrás del peritoneo parietal posterior se
encuentra el retroperitoneo que está dividido por
las fascias renales
en
tres compartimientos:
1) el
pararrenal anterior, en el que se localizan el
páncreas, gran parte del duodeno, el colon
ascendente y el colon descendente; 2) el perirrenal
que contiene
los
ríñones, pelvis renales, uréteres
y
glándulas suprarrenales y 3) el pararrenal posterior
que solo contiene grasa (Fig. 4.2).
Cuando se eviscera la cavidad abdominal
quedan
al
descubierto
el
peritoneo parietal
posterior y la
raíz
de
ligamentos
y
mesos
que
delimitan una serie de compartimientos o espacios
(Fig. 4.3).
Fig. 4.2.- Retroperitoneo. Rayado vertical: espacio
pararrenal anterior:
1)
Colon
ascendente;
2)
Colon
descendente; 3) Duodeno; 4)
Páncreas.
Punteado:
espacio
perirrenal: 5) Ríñones.
Rayado
horizontal: espacio
pararrenal posterior. Adelante (6), la cavidad peritoneal.
3 • METODOS DE
DIAGNOSTICO
POR
I
¿ i lSÜ É L Ü
El abdomen se estudia con los diferentes
métodos del diagnóstico por imágenes.
Las r ad io g r af ías simples
constituyeron durante un largo período el primer
método d iagnóst ico para los cuadros clínicos agudos
y crónicos abdominales. Aún siguen siendo útiles,
pero
menos, debido a que otros métodos como la
TC
Fig. 4.3.- Cavidad abdominal evíscerada: 1) Espacio
subfréníco derecho; 2) Espacio subhepático; 3)
Trascavidad
de
los epipiones;
4)
E.
subfréníco
izquierdo;
5y 5)
E.
mesenterocolónicos
derecho
e
izquierdo;
6y 6)
E. parietocólicos; 7) Raíz del mesocolon transverso; 8)
Ligamento frenocólico; 9) Raíz del mesenterio; 10)
Ligamento triangular del hígado.
y la ECO prestan mayor utilidad.
Se realizan con el paciente acostado, en
decúbito dorsal,
y de
pie, con rayo horizontal. Esta
última posición incluye las cúpulas diafragm áticas,
ya que es debajo del diafragma donde puede
acumularse el gas libre (neumoperitoneo). Las Rx
simples muestran
la
d istr ibución
del gas
intraabdominal
(normal y patológico), el efecto de
masa de algunas p at o lo g ías expansivas, el
borramiento de
planos anatómicos,
la
presencia
de
calcificaciones y cuerpos extraños radioopacos y el
estado del esqueleto.
Se pueden teñir órganos
y
sistemas, vasos, trayectos y cavidades con sustancias
iodadas, baritadas o aire.
El tubo digestivo se examina con sulfato de
bario
que es una sal
soluble
en
agua, radioopaca,
que no se absorbe por la mucosa intestinal. El
estudio del esófago, del estómago y del duodeno se
realiza
a
través
de la vía
oral (tránsito esofágico,
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•
4
•
G A S I N T R A A B D O M I N A L
eriada gastroduodenal) con técnicas de relleno
total o de doblé contraste. Como el sulfato de bario
no se absorbe, en el caso de perforaciones se utilizan
sustancias iodadas hidrosolubles. El relleno del
intestino delgado se realiza por vja oral, como
continuac ión de una SGD, o mediante una sonda
nasoyeyunal.
El colon se estudia con enemas de sulfato de
bario aplicando técnicas de relleno total o de doble
contraste.
La vía biliar se opacifica con iodo por vía
perc utá nea (c o l a ng i ogra f í a perc utá nea ) ,
por vía
retrógrada (colangiograf ía endoscópica retrógrada)
o a
través
de tubos y sondas abocados al exterior.
Los trayectos fistulosos y las cavidades se
contrastan con iodo que se inyecta a través de
orificios cutáneos o por catéteres.
Con
ecograf ía
se estudian las visceras
sól idas
abdominopelvianas, los compartimientos
supra mesoc ol ón i c os
y la cavidad pelviana. En
ocasiones se la utiliza en
algunas pa to l og í a s
intestinales y de la cavidad abdominal
inframesocolónica.
Es el método de rastreo para las enfermedades
de la vesícula y de la vía biliar. También es muy útil
para evaluar r iñon, pelvis renal, uréter,
vejiga
y
g l á ndul a suprarrenal. El ECO Doppler examina el
flujo en vasos, malformaciones vasculares y tumores.
Con cabezales especiales se realizan ecografías
po r
vía rectal
(próstata)
y vaginal
(útero
y ovarios).
Entre los avances recientes se encuentran la
ecoendoscopia, que combina la e c o g r a f í a con
métodos endosc ópi c os , y el uso de contrastes
inyectables.
La ECO es uno de los
métodos
que
gu í a n
algunos procedimientos de la, ra d i o l og í a
Intervencionista.
T o m o g r a f í a computada: La TC se utiliza
ampliamente en el abdomen en diversas patologías
que afectan a visceras sól idas y huecas, a cavidades y
espacios y a los vasos.
En la TC de abdomen resulta imprescindible la
t i nc i ón del tubo digestivo con sustancias de
contraste que se incorporan al organismo por vía
oral, por sonda nasogástrica o por enema. T a m b i é n
se inyectan contrastes por vía endovenosa para teñir
vasos,
pa rénqui ma s
y muchas
patologías.
Con la TC helicoidal se realizan reconstrucciones
multiplanares, tridimensionales, endoscopias
virtuales, etc.
La TC sirve de g u í a para, numerosos
procedimientos de la radiología intervencionista.
Resonancia
magnética
Se utiliza para detectar
y caracterizar lesiones de las visceras sólidas y de los
grandes vasos. Con técnicas especiales reproduce, sin
necesidad de inyectar contrastes, imágenes de la vía
urinaria y biliar.
En un individuo normal existe gas dentro del
estóma go, en el intestino delgado y en el colon.
Junto con los l íquidos intestinales y los residuos
alimenticios delimitan en las imágenes el contorno
de las
asas
intestinales. Según su local ización, el gas
proviene de la
degluc ión
o de la
fermentac ión
bacteriana.
La acumulac ión patológica de gas puede ocurrir
dentro o fuera de la luz intestinal; en ambas
situaciones las causas son numerosas.
Las enfermedades que cursan con distensión
gaseosa
del intestino pueden ser obstructivas o no
obstructivas; varias de ellas provocan un abdomen
agudo (Cuadro 4-1).
El primer estudio por i má genes suele ser las Rx
del abdomen que se realizan con el paciente
acostado y de pie, con rayo horizontal. Ambos
exámenes
son complementarios; las Rx en
decúbito
dorsal muestran la
distr ibuc ión anatómica
del gas
intraintestinal,
mientras que en la
posición
de pie se
busca la existencia de niveles hidroaéreos o aire
extraintestinal (Fig. 4.4).
Fig. 4.4.- Rx del abdomen de pie que muestra
múltiples niveles hidroaéreos en una obstrucción
mecánica..
De acuerdo con el cuadro clínico y con los hallazgos
radiográficos el estudio continúa con exámenes
contrastados (SGD, colon por enema, etc.) o TC.
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CUADRO
4-1
CAUSAS DE
A C U M U L A C I Ó N ANORMAL
DE GAS INTESTINAL
CONDICIÓN
DISTENSION
GÁSTRICA
OBSTRUCCION
O ESTENOSIS
DUODENAL
ÍLEO
ADINÁMICO
OBSTRUCCION
DEL
INTESTINO
DELGADO
MEGACOLON
OBSTRUCCION
DEL COLON
CAUSAS
Con obstrucción:
•Úlcera péptica (60 - 65 %)
•Tumor (30 - 35 %)
•Otras
(vólvulo, inflamación, anomalía
congenita, hipertrofia pilórica, etc.).
Sin obstrucción:
•Poscirugía
•Traumatismo abdominal
•Inflamación o dolor abdominal severo
•Inmovilización
•Otras (paresia gástrica en diabetes,
anomalías neuromusculares,
vagotomía, etc.)
Atresia duodenal (Signo de la doble
burbuja sin gas en intestino delgado)
Estenosis duodenal
(Signo
de la doble
burbuja con gas en intestino delgado)
Páncreas anular.
Otras (diafragma duodenal, úlcera
postbulbar, Crohn, TBC, pancreatitis,
quiste de duplicación, etc)
Generalizado:
• Posquirúrgico
• Peritonitis
• Medicación
• Disbalance electrolítico, enfermedad
metabólica
Localizado:
• Asa centinela (pancreatitis, colecistitis,
apendicitis,
diverticulitis)
• Colónico
(secundario a
cirugía
o
a
proceso inflamatorio).
• Intestino delgado
• Retención urinaria
• Otras
• Adherencias fibrosas (75% de todas las
obstrucciones de I.D.)
• Hernias externas (2
a
causa)
•
Hernias internas
•
Otras
(vólvulo,
neoplasias,
íleo
biliar,
invaginación, íleo meconial,
congenita).
• Enfermedad de Hirschsprung
• Colitis ulcerosa
• Tóxico
• Tumor
• Vólvulo (signo del grano de café)
• Adherencias
• Hernias
• Bolo fecal
abdominal reciente y una úlcera gástrica o duodenal
perforadas.
Las Rx simples (de pie y acostado) inician el
estudio radiológico pudiendo complementarse con
exámenes
contrastados, ECO o
TC
(Fig. 4.5). La
TC
es
e l método más sensvt'wo para detectar gas
extraintestinal, aun en pequeñas cantidades.
CUADRO
4-2
CAUSAS
DE
A C U M U L A C I Ó N
DE GAS
EXTRAINTESTINAL
CONDICIÓN
NEUMOPERITO-
NEO
CAUSAS
Perforación de viscera hueca:
• Ulcera gástrica o duodenal (causa
más frecuente)
• Carcinoma de estómago o colon
•
Diverticulitis
colònica
•
Megacolon
tóxico (C.ulcerosa)
M • TBC
Traumatismo
latrogénico
NEUMATOSIS
INTESTINAL
(Gas en la pared
del intestino)
Idiopàtica
Enterocolitis necrotizante
Enfermedad vascular mesenterica
Otras
RETRONEUMO-
PERITONEO.
GAS
PERIRRENAL
Perforación del duodeno o recto
(trauma, diverticulitis, inflamatorias)
Absceso renal
Pancreatitis
GAS EN
PARÉNQUIMAS
• Absceso (renal, hepático, esplénico,
pancreático)
• Posembolización
• Traumatismo
• Metástasis
• Infarto
GAS
INTRALUMINAL
EXTRAINTESTI
NAL
•
Aerobilia
(posquirúrgica, Íleo
biliar)
•
Colecistitis enfisematosa
• En la vena porta (gangrena
intestinal,
neumatosis intestinal)
• En la vejiga (cistitis enfisematosa,
fístula, iatrogénica)
• En la pelvis renal y uréter
(infección, ¡atroqénico)
GAS EN LA
PARED
DEL
ABDOMEN
• Abscesos
• Posquirúrgico
• Traumatismo
• Hernias
GAS EN BURBU
JAS
FIJAS
• Abscesos
• Oblitos
5 • CALCIFICACIONES
ABDOMIIUí
Fuera de la luz intestinal el gas puede localizarse
en la propia pared del intestino, en otras visceras, en
la cavidad peritoneal, en el retroperitoneo o en la
pared abdominal (Cuadro 4-2). Las tres causas más
importantes
de
neumoperitoneo
son una cirugía
Con elevada frecuencia los exá menes del
abdomen muestran calcificaciones que, a menudo,
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(
Fig. 4.5.- Gas extraintestinal, a) Neumoperitoneo
causado
por una
úlcera
de
estómago
perforada. El gas se
acumula por debajo del diagfragma en el lado derecho y
en menor cantidad en el lado izquierdo; b) Colecistitis
enfisematosa. Gas
en la
pared
y
dentro
de la
vesícula
donde forma un nivel hidroaéreo.
enfermedades, agudas o
crónicas,
que presentan
diferentes niveles de gravedad (Cuadro 4-3).
Las calcificaciones
se ven muy
bien
en las Rx
simples y en la TC. La ECO es muy útil en las litiasis
vesiculares y de la via biliar y en las litiasis renales
(Fig. 4.6).
CUADRO
4-3
CAUSAS
DE CALCIFICACIONES
ABDOMINALES
•Hígado: TBC, histoplasmosis, quiste
hidatídico,
tumores primarios y
metastáticos
•Bazo: Histoplasmosis, TBC, quistes
(simple, hidatídico), hematoma, infarto
•Páncreas:
Pancreatitis
crónica,
seudoquiste, tumores
quísticos
(cistoadenoma, cistoadenocarcinoma)
•Riñon:
Nefrocalcinosis,
riñon
en
esponja, necrosis papilar, TBC,
pielonefritis
xantogranulomatosa,
tumores
•Suprarrenal: Hemorragia neonatal,
infarto, TBC, quistes, tumores
(meduloblastoma, feocromocitoma)
•Tubo digestivo:
Mucocele,
tumores
(leiomioma, carcinoma mucinoso)
•Vesícula: de porcelana, bilis calcica,
adenocarcinoma mucinoso
•Uréter:
Esquistosomiasis, TBC
•Vejiga: Esquistosomiasis, TBC, tumores
•Genital femenino: Mioma uterino,
quiste dermoide, tumores de ovario,
TBC, salpingitis, litopedion
•Genital masculino: Vasos deferentes,
vesículas
seminales,
próstata
(adenoma)
•Ganglios
VISCERALES
PERITONEALES
VASCULARES
LITIASIS
•Carcinomatosis, otros tumores, TBC,
peritonitis
meconia
•Arterieesclerosis, aneurismas, trombosis
de la vena porta, flebolitos
•Biliar:
Vesicular, coledociana, de los
conductos hepáticos
•
Urinaria:
Piélica,
ureteral, vesical
•Prostática: Prostatitis
•Tubo digestivo: Apendicolito,
enterocolito
no tienen mayor
significación
pa to lóg ica ; en otras
ocasiones son la manifestación de diversas
De
las
calcificaciones
se
estudia
su
número,
morf o log ía , ta ma ño, loca l i za c ión,
relación
y efecto
sobre estructuras anatómicas y si se encuentran o no
vinculadas a otras lesiones abdominales.
Por último
debe tenerse
en
cuenta aquellas
alteraciones o elementos normales que pueden
simular calcificaciones abdominales (Cuadro 4-4).
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h i p o p e r f u s i ó n ; la oclus ión arterial es la
frecuente (Cuadro 4-5).
mas
Fig.4.6.-Ecografia hepatobiliar. Cálculos en la
vesícula
(c), con sombra
acústica posterior.
CUADRO 4-4
SEUDOCALCIFICACIONES ABDOMINALES
•
Tratamientos intravasculares
(quimioembol ización)
• Arcos costales
• Cuerpos extraños
• Bario intraintestinal
• Bario extraintestinal (perforación)
• Prótesis, implantes
CUADRO 4-5
CAUSAS DE ISQUEMIA INTESTINAL
C O N D I C I Ó N
O CLUS IÓ N
VASCULAR
ARTERIAL
E T I O L O G Í A
• Placa ateromatosa
• Trombo
• Embolismo
• Arteritis
• Aumento de la presión
intestinal endoluminal
(obstrucción)
O CLUS IÓ N
VASCULAR
VENOSA
• Hipercoagulabilidad
• Hipertensión portal
• Uso de estrógenos
HIPOPERFUSIÓN
•
Falla
cardíaca
• Shock no cardiogénico
6.3,- D i a g n ó s t ic o por i m á g e n e s
La isquemia intestinal se estudia con Rx simples y
con TC, que es el mejor método para el estudio
inicial de esta patología
(Fig.
4.7).
Las imágenes de la isquemia/infarto intestinal
que pueden observarse son:
Engrosamiento circunferencial
(debido a edema o hemorragia)
estenosis segmentaria.
Dilatación
Gas en la pared (neumatosis)
de la pared
que provoca
Es una patología común con una elevada tasa de
mortalidad.
Como
la
isquemia puede derivar
en un
infarto del intestino, el d iagnóst ico precoz es crucial.
Engrosamiento de las venas mesentéricas.
Gas en las venas mesentéricas o en la porta.
Oclus ión (ausencia de t inción en la TC
contraste EV).
con
6.1.- A n a t o m í a
Cavidad abdomina
Con excepción de la primera parte del duodeno,
todo el intestino delgado está irrigado por la arteria
mesenterica superior (AMS);
el
colon recibe
su
irr igación de la AMS y de la arteria mesenterica
inferior.
6.2.- Fisiopatologia
La isquemia intestinal
se
puede producir
por
oclus ión vascular (arterial o venosa) o por
Neumoperitoneo
Líquido libre
Los abscesos abdominales afectan a las visceras
sólidas, la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y la
pared del abdomen. La mayoría se localiza por
arriba
del
mesocolon transverso.
Son
secundarios
a
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Fig. 4.7.- Isquemia intestinal, a)
Tránsito
del ID que
muestra
estenosis
segmentaria; b) TC; engrosamiento
circunferencial de la pared del intestino.
enfermedad de la vía biliar, del páncreas o de los
r íñones , a diverticulitis, apendicitis, traumas y
septicemias. En más del 50% de los
casos
existe el
antecedente de una cirugía abdominal reciente.
Pueden ser bacterianos (los más frecuentes),
parasitarios o m icóticos.
En las visceras tienden a ser redondos y a veces
de contorno irregular; en ocasiones son
subcapsulares. En la cavidad peritoneal se ubican y
diseminan según los espacios ya estudiados; con
frecuencia forman membranas p i ó g e n a s que
tienden
a delimitarlos. En el retroperitoneo disecan
los tejidos siguiendo los planos que marcan las
fascias renales.
7 . 1 D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
Un foco séptico no diagnosticado puede llegar a
tener una mortalidad muy elevada, por lo que el
diagnóst ico por imágenes juega en la actualidad un
rol fundamental, tanto para detectar como para
excluir la presencia de un absceso abdominal.
Rx simples: Pueden detectar la presencia de
gas p a t o l ó g i c o como burbujas de gas fijas,
neumoperitoneo
o colección con nivel hidroaéreo.
Cuando las colecciones l íquidas son voluminosas
pueden tener efecto de masa, borrar planos
anatómicos y desplazar visceras.
Si bien las Rx son útiles, presentan un elevado
porcentaje de falso negativos, por lo que los
métodos
de
elección
son la ECO y la TC.
ECO Es un método altamente sensible para
detectar colecciones
l íquidas
especialmente si se
encuentran en los hipocondrios y en la pelvis. Los
abscesos
se ven como
masas anecogénicas
o con ecos
•
en su interior producto del pus o los detritus.
Cuando existe gas, actúa como una barrera que
impide el paso del ultrasonido.
TC Es un método de elevada sensibilidad y
especificidad que debe realizarse sin y con inyección
de contraste EV. Los abscesos se comportan como
masas hipodensas, avasculares, que no se t iñen con
el contraste endovenoso aunque a veces se tiñe un
anillo periférico cuando se encuentra dentro de
visceras sólidas (Fig. 4.8). No es un signo específico ya
Fig. 4.8.-
Múltiples
abscesos
hepáticos.
que algunos tumores se t iñen per i fér icamente en
forma similar. El gas puede verse como pequeñas
burbujas; cuando se acumula en mayor cantidad y
coexiste con l íquidos forma un nivel hidroaéreo.
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7.2.- D i a q n ó s t i c o etioloqico
Le corresponde a la punción y aspiración de la
colección
bajo
la guía ecográf ica o de la TC (ver el
capítulo de
intervencionismo).
8
•
FARINGE
8 . 1 A n a t o m í a
Es un
órgano
impar, medio y
simétrico,
localizado
en
el
cuello entre
la base
del
cráneo y el esófago y
constituido bás icamente por una
estructura
musculomembranosa.
Dos planos horizontales
que
pasan
por el
paladar
óseo
y por el
hueso hioides dividen
la
faringe en tres segmentos.
-
Superior, faringe nasal, rinofaringe o cavum.
- Medio,
faringe bucal, orofaringe
o
fondo de
la
garganta.
-
Inferior, hipofaringe, faringe laringe
o
laringofaringe.
Los
dos
primeros participan
en la
vía
aérea,
los
dos últimos en la vía digestiva y la orofaringe en
ambos sistemas.
8.2.
- D i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
La faringe
se
estudia
con
diferentes
técnicas
s e g ú n el
segmento involucrado
y el
tipo
de
pa to log ía . Los exámenes que más se utilizan son: las
Rx simples,
la TC y las Rx
con contraste baritado.
La
RN M se usa
cada
vez
más
en el
caso
de
lesiones
tumorales.
8.3.
- P a t o l o g í a
8.3.1.-
A n o m a l í a s c o n a é n i t a s
Son raras. Las más frecuentes son la atresia e
hipoplasia
de
coanas.
El diagnóstico radiológico se
realiza con una Rx del cavum de perfil con el
paciente acostado boca arriba
y
luego
de
instilar
contraste por las fosas nasales. Cuando existe
atresia, el contraste se acumula en las
fosas
nasales
y
no pasa a la faringe; en la hipoplasia puede verse un
desfiladero entre
la
fosa nasal
y la
rinofaringe.
8.3.2.- Inflamaciones
Los procesos inflamatorios son frecuentes en la
faringe.
La
hipertrofia,
los pólipos y los
abscesos
retrofaríngeos son los que producen la mayor
cantidad de consultas
radiológicas.
La hipertrofia adenoidea
se
produce
en los niños
como consecuencia
de las
frecuentes infecciones
de
la vía
aérea
superior. Cuando
la
adenoides
es muy
voluminosa obstruye la vía
aérea nasofar íng ea
dificultando o impidiendo la
respiración
nasal. Se la
estudia mediante
Rx de
perfil
del
cavum
que
muestra el aumento de espesor de las partes blandas
de su pared posterosuperior.
La hipertrofia adenoidea, que
es
tan frecuente
en
niños, es
rara en los adultos. En
éstos
el aumento
de
tamaño de las
partes blandas del cavum orienta
más al diagnóstico
de un tumor.
Los
pólipos
suelen originarse en
los
bordes
de las
coanas
o en la
cola
del
tabique nasal.
Radiológicamente el pól ipo se
aprecia unido
a la
mucosa que le dio origen y delimitado por el aire
que llena la faringe.
Los
abscesos retrofaríngeos son secundarios con
mayor frecuencia
a:
a) Una
supuración
adenoidea
b) Cuerpos
extraños
c) Infecciones del raquis cervical (espondilitis)
Las
Rx
simples
y la TC
muestran
el
aumento
de
espesor de las partes blandas de densidad
h o m o g é n e a o con burbujas de gas en su interior o
niveles
hidroaéreos.
El absceso retrofaríngeo puede descender hacia
el
mediastino.
8.3.3.-
D i v e r t í c u l o s ,
falta de
r e l a j a c i ó n
el m ú s c u l o c r i c o f a r í n q e o
membranas
Son p a t o l o g í a s de la hipofaringe. Los
divert ícu los son
raros;
el más
frecuente
es el
divertículo de
Zenker
que se
forma
en la
parte
inferior
de la
pared posterior
y en el l ímite
con
el
esófago
cervical (Fig. 4.9). El
divertículo
de Zenker se
diagnostica mediante un estudio contrastado con
bario y por endoscopia. A veces, cuando son
voluminosos, se presentan como un ensanchamiento
de l
mediastino superior en las Rx del
tórax
de frente.
La falta
de relajación
del
músculo cr icofaríngeo
produce, durante
el
estudio con contraste baritado,
una
característica depresión
sectorial en la cara
posterior de la unión de la
hipofaringe
con el
esófago
cervical (Fig. 4.9).
Las membranas se forman en la hipofaringe y en
el esófago. En ocasiones están vinculadas a una
anemia
ferropénica (S índrome de
Plummer-Vinson).
Son delgadas bandas horizontales
que
asientan
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menos frecuencia los sarcomas.
Estos
tumores se estudian con TC y RNM. Las
i m á g e n e s p a t o l ó g i c a s son as im e t r ías , una
d e fo r m ac ió n local, un nodulo vegetante o masas
m ás voluminosas que se t iñen con los contrastes
endovenosos. Los carcinomas comprometen más
frecuentemente el hueso que los linfomas,
produciendo
erosiones y destrucción de la base del
cráneo
y
del macizo facial.
Fig.
4.9.-
Dibujos
que muestran tres
patologías
faríngeas:
a)
Falta
de
relajación
del
cricofaríngeo;
b)
Divertículo
de
Zenker; c) Membrana.
9 • ACO
9.1.-
A n a t o m í a
preferentemente en la cara anterior
f a r i n g o e s o f á g i c a (al contrario que la falta de
r e la j ac ió n del c r i c o f a r í n g e o ) (Fig. 4.9). Con
frecuencia asientan en toda la periferia del tubo
adoptando una forma anular.
El d iagnóst ico se realiza mediante endoscopia y
r ad io lo g ía contrastada con bario.
8.3.4.
Tumores
Los tumores far ín g e o s son poco frecuentes;
predominan los fibroangiomas, los carcinomas y los
linfomas.
Fibroangioma
Es el tumor primitivo benigno más frecuente.
Afecta habitualmente a varones entre los 12 y los 20
años de edad.
Es una masa vegetante con gran capacidad
invasora de las partes blandas y del esqueleto,
inclusive del e n d o cr án e o .
Las Rx simples muestran la t u m o r a c i ó n de
densidad h o m o g é n e a que ocupa la rinofaringe y
provoca velamiento de las regiones invadidas.
La TC estudia la masa tumoral y la invasión de
los tejidos blandos y óseos; la invas ión de partes
blandas y, especialmente, del e n d o cr án e o se evalúa
mejor con la RNM.
El tratamiento es q u i r ú r g ico ; como paso previo
es conveniente la e m b o l i zac ió n endovascular del
tumor
a través de ramas de la carót ida externa, para
reducir la hemorragia intraoperatoria e incrementar
el éx i to quirúrg ico.
Tumores malignos
Son los tumores más frecuentes e importantes
en toda la faringe. Por su mayor incidencia se
destacan los carcinomas y entre ellos los de células
escamosas y epidermoides y los adenocarcinomas.
Luego se encuentran los linfomas y con mucho
El e s ó fag o es un tubo relativamente recto que se
extiende desde el nivel del músculo cr icofar íngeo
(5
a
- 6
a
vértebras cervicales) hasta su u n ió n con el
e s t ó m ag o , por debajo del diafragma. El e s ó fag o se
divide en tres segmentos que son el cervical, el
torácico y el abdominal; el segmento torácico se
ubica en el mediastino posterior, por detrás de la
t r á q u e a y del co r azó n y por delante de la aorta y del
raquis dorsal. La mucosa del e s ó fag o corresponde a
un epitelio escamoso.
Diversas estructuras mediastinales provocan
compresiones extr ínsecas cuando el e s ó f a g o se
encuentra distendido con bario o aire.
9.2.
- D i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
El e s ó fag o se estudia con r ad io lo g ía contrastada,
generalmente con sustancias baritadas, en forma
simple o con doble contraste (aire y bario).
En tumores y perforaciones se usa t a m b i é n la TC
para estudiar la extens ión regional de la les ión. En
ocasiones se utiliza el contraste iodado por vía oral
para estudiar perforaciones y dehiscencias
posquirúrg icas esofagogástr icas .
9.3.
- P a t o l o g í a
9.3.1.
A n o m a l í a s c o n g é n i t a s
En el e s ó fag o hay atresias y f ís tu las congé nitas
con la vía aérea visible en neonatos y n iños. En la
atresia e s o fág ica , como no hay aire deglutido que
pase al e s t ó m ag o , las Rx del abdomen muestran la
ausencia de gas intestinal.
En
las
atresias
(por el
reflujo)
y en las
fístulas
suelen observarse cuadros de infección mediastinal y
pulmonar.
9.3.2. Esofagitis
Los procesos inflamatorios del e s ó fag o son muy
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CUADRO 4-7
HALLAZGOS R A D I O G R Á F I C O S
EN
LA ESOFAGITIS
comunes
y
producidos
por una
variada
gama de
enfermedades (Cuadro 4-6).
CUADRO 4-6
CAUSAS DE ESOFAGITIS
Péptica
o
por reflujo (incluye
esófago
de
Barrett)
Infecciosa
-
Candidiasis
-
Herpes simple
-
Cytomegalovirus (CMV)
-
Otras (bacterias, TBC,
hongos)
Otras causas
-
Corrosiva
-
- Radiac ión,
etc.
El reflujo
gastroesofágico
(RGE) es la causa más
común de
esofagitis.
El
RGE
se
estudia con MN
y
con
el
esofagograma contrastado. Mientras que la MN
evalúa sólo la func ión del esf ínter esofago gástr ico,
la radio log ía examina la func ión y la morfo logía
visceral.
Mediante el estudio radioscópico se constata si
existe reflujo, que puede producirse en forma
espontánea o luego de maniobras que lo provoquen
y se estudian los cambios en la mucosa
esofágica
y
gástr ica.
Las imágenes
van desde
la conf irmación del
RGE con mucosa normal hasta las lesiones
provocadas
por la
esofagitis: nodulos,
engrosamiento de pliegues mucosos,, erosiones y
úlceras,
estrecheces
y retracción, etc.
E s ó f a g o
ele Barrett: Se considera que el
esófago
de
Barrett
es
una
consecuencia
del
RGE.
Se
caracteriza por el reemplazo del epitelio escamoso
del esófago
distal por un epitelio columnar.
Con alta frecuencia se asocia a hernia hiatal;
t a m b i é n
pueden verse estricturas, pliegues
gruesos
e
irregulares, úlceras, etc. El esófago de Barrett es un
precursor del adenocarcinoma
esofágico.
Las esofagitis infecciosas ocurren
casi
siempre
en
individuos que presentan
d i s m i n u c i ó n
de sus
defensas
(por
tumores, diabetes, trasplante
de
órganos,
SIDA).
El
d iagnóst ico
se realiza mediante
el
examen contrastado
y la
esofagoscopia.
Las esofagitis producen, como ya se ha
mencionado,
diversas
i m á g e n e s r a d i o g r á f i c a s
(Cuadro 4-7) (Fig. 4.13).
9.3.3.- Trastornos de la motilidad
En reposo el
esófago
se encuentra colapsado con
puntiformes
Úlceras
lineales
redondeadas
Engrosamiento de pliegues
Nodularidad
de la
mucosa
Estenosis
Pólipos inflamatorios
Seudodiverticulosis intramural
Moti l idad
anormal
del esófago es la de
transportar material desde
la
cavidad oral hasta
el
e s t ó m a g o .
El
transporte
está
controlado
por
la
peristalsis;
la
peristalsis primaria
es
una onda de contracción que empuja el contenido
esofágico
hacia
el estómago y que se
inicia
en el
extremo superior del esófago . Hay, además, ondas
de peristalsis secundarias que se inician en otros
niveles y ondas terciarias que no son propulsivas. Las
ondas terciarias son más comunes en ancianos.
La
evaluación radiográf ica se
realiza bajo control
radioscópico,
con el paciente acostado en
posición
prona mientras deglute tragos
de
bario (Cuadro
4-8
y Fig. 4.10).
CUADRO 4-8
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD.
CAUSAS
MÁS
FRECUENTES.
PATOLOGÍA
HALLAZGOS
RADIOGRÁFICOS
ACALASIA
Disfunción
de
esfínter esofágico
inferior y
aperistalsis
PRIMARIOS
ESPASMO
ES O F Á G I C O
DIFUSO
Motil idad anormal intermitente
PRESBIESÓFAGO
Menos peristalsis normal
e
incremento del n ú me r o de
contracciones
no peristálticas.
Ocasionalmente
disfunción del
esfínter esofágico
inferior
SECUNDA
RIOS
ENFERMEDA
DES
DEL
C O L Á G E N O .
CHAGAS
Ausencia
de
peristalsis
Hernia hiatal
Esofagitis por reflujo
Hallazgos
similares
a la
acalasia
Los
desórdenes
de la motilidad pueden ser
primarios,
donde
el esófago está
afectado
en
forma
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Fig. 4.10.-Trastornos de la movilidad del
esófago
a)
Acalasia;
estenosis
del esófago terminal con marcada
dilatación por encima con abundantes restos alimenticios
en su interior; b) Enfermedad de Chagas; c)
Presbiesófago; ondas
terciarias.
9.3.4.- Tumores benignos
Son más raros que los tumores malignos; muchos
son a s i ntomá t i c os y constituyen un hallazgo
r
a d i o g r á f i c o . Se originan en la mucosa o, más
frecuentemente, en los tejidos mesenquimatosos
submucosos (Cuadro 4-9).
El más
c o m ú n
es el leiomioma (50%). Se
presenta como una masa ovoidea de m á r g e n e s
bien definidos y superficie lisa. A veces se calcifica
(Fig. 4.11).
Fig. 4.11.- Tumores de esófago: a) T. benignos
submucosos vistos
de
frente
y de
perfil;
b) T. malignos;
uno es vegetante, el
otro
es constrictivo anular con una
pequeña ulceración
(flecha).
CUADRO
4-9
TUMORES
BENIGNOS DEL E S Ó F A G O
Intra mu ra les
(submucosos)
- Leiomioma
-
Fibroma
- Hemangioma
- Lipoma
- Otros
Mucosos
- Pól ipos (fibrovascular, inflamatorio)
-
Papiloma
9.3.5.
Tumores
malignos
Son relativamente raros en c om pa ra c ión con los
tumores del resto del tracto digestivo. Afectan más a
hombres que a mujeres (4:1) y a no blancos que a
blancos (2:1). El 95% son carcinomas de células
escamosas; el adenocarcinoma es mucho menos
c o m ú n
y se asocia al
esófa go
de Barrett.
Otros tumores muy raros son carcinosarcomas,
iinfomas, sarcomas y otros.
La ma y or í a de los cánceres de e s ó f a g o se
encuentran en un estadio avanzado en el momento
del diagnóstico.
Consecuentemente el
pronóstico
es
pobre con
bajas
tasas de sobrevida a los 5 años. La
estadificación correcta del tumor es esencial para
determinar el tipo de tratamiento a efectuar; se basa
en el sistema TNM.
El diagnóstico del cáncer esofágico se establece
po r endoscopia con cepillado o biopsia de la lesión.
El tránsi to esofágico con bario se utiliza para ver la
morfo l og í a y la extensión de la lesión.
Los patrones
ra d i o l óg i c os c l á s i c os
son:
constrictivos anulares, polipoideos, infiltrantes y
ulcerados (Fig. 4.11). En ocasiones se desarrollan
f í stulas con el mediastino y con el á rbol
traqueobronquial.
La TC y la ECO
e n d o s c ó p i c a
se utilizan
preoperativamente para estadificar el tumor y en los
controles postratamiento.
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9.3.6.-
Hernias d i a f r a g m á t i c a s
Las hernias
d i a f r a g m á t i c a s
se producen a
través
del hiato o por otros orificios o defectos del
diafragma.
Hay dos tipos de hernias hiatales: por
deslizamiento y
p a r a e s o f á g i c a
(Fig. 4.12).
Fig. 4.12.- Hernias
hiatales:
a) Por deslizamiento; b)
Paraesofágica. Las flechas señalan el límite
gastroesofágico.
La hernia por deslizamiento es la más c o m ú n ; el
vest íbulo esofág ico
y una parte del
e s t ó m a g o
se
desplazan hacia el
tórax.
Cuando la hernia es
p e q u e ñ a
se identifican uno
o dos anillos que marcan los
l ímites
del
vest íbulo .
En la hernia
p a r a e s o f á g i c a
el cardias se
encuentra en
posic ión
normal por debajo del hiato;
parte del
e s t ó m a g o
se hernia hacia el
tórax
junto al
e s ó f a g o .
Las hernias
d i a f r a g m á t i c a s
no hiatales son la de
Bochdaleck, que se produce a
través
de un defecto
c o n g é n i t o
en la parte posterior del diafragma, junto
al raquis, y la hernia de Morgagni, que se produce a
través de una abertura entre las fibras del diafragma
y sus inserciones en las costillas y el
esternón.
9.3.7.- Otras lesiones
Los
divert ículos
representan herniaciones de la
mucosa a
t r a v é s
de defectos musculares. Se
reconocen tres localizaciones: la
u n i ó n
e s o f a g o g á s t r i c a
y el
e s ó f a g o
medio.
Los
divert ículos
de la
u n i ó n e s o f a g o g á s t r i c a
se
denominan
e p i f r é n i c o s .
La
m a y o r í a
se asocia a
trastornos de la motilidad.
Los del
e s ó f a g o
medio se los conoce como
divert ículos
por
t racc ión.
Suelen ser secundarios a
linfadenitis que fijan parte de la pared del
e s ó f a g o ;
cuando
éste
se mueve la
tracc ión
repetida origina el
divert ículo.
Los d ivert ícu los se rellenan con el contraste
baritado dando
i m á g e n e s
como de globos inflados
que nacen de la pared del e s ó f a g o (Fig. 4.13).
Las
várices
dan
i m á g e n e s
de defecto de relleno
de tipo serpiginoso y suelen encontrarse en el
e s ó f a g o
inferior y en el techo
gástr ico .
Son el
resultado de una
h ipertens ión
portal con
c irculac ión
centr ípeta .
El
m e g a e s ó f a g o
puede alcanzar un
t a m a ñ o
gigantesco y visualizarse en las
radiograf ías
simples
del tórax.
Puede ser el resultado de una acalasia, un
tumor del e s ó f a g o inferior o un trastorno funcional
de la motilidad (Fig. 4.13).
Fig.
4.13.-
a) Divertículo esofágico (flecha); b)
Estenosis
producida por
esofagitis
con
dilatación
supraestenótica; c) Megaesófago.
10.1.-
A n a t o m í a
En el
e s t ó m a g o
se reconocen diversos sectores
que son el fundus o techo, el cuerpo (con sus
caras
anterior y posterior, y curvaturas menor y mayor), el
antro, la
reg ión prepi lór ica
y el
pí loro.
El intestino delgado
está
constituido por el
duodeno, el yeyuno y el í leon.
En el duodeno hay cuatro porciones que son: la
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tercera u horizontal y la cuarta o ascendente que se
c o n t i n ú a con el resto del intestino delgado a través
de l ángulo de Treitz.
El yeyuno y el í leon miden en conjunto entre 5 y
7 metros y ocupan gran parte de la cavidad
abdominal. El
í leon
terminal desemboca en el colon
en el
l ímite
superior del ciego.
El
í leon
se invagina en el ciego creando la
vá lvu la
ileocecal.
10.2. - D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
El e s t ó m a g o y el duodeno se estudian con la
seriada gastroduodenal (5GD) simple o, mejor, con
doble
contraste. En ocasiones, particularmente para
evaluar la
extens ión
de un tumor, se utiliza la TC.
Como en el resto del tubo digestivo la endoscopia
juega
un rol complementario fundamental.
El intestino delgado se estudia a
c o n t i n u a c i ó n
de una SGD (tránsito de intestino) o se lo rellena a
través de una sonda nasoyeyunal.
10.3. - P a t o l o g í a
10.3.1.- Ú l c e r a g á s t r i c a
El d i a g n ó s t i c o ra d i o l ó g i c o de la úlcera gástrica
es muy importante ya que un porcentaje de estas
lesiones (5% - 15%) corresponde a un tumor
maligno. Más del 90% de las
úlceras gástricas
se
localizan en la curvatura menor o en la cara
posterior del e s t ó m a g o y en el 20% de los casos son
múlt ip les .
La re p re s e n t a c i ó n ra d i o l ó g i c a más importante
de la úlcera es el nicho que se presenta como una
colecc ión
de bario de forma redonda u ovoidea;
t a m b i é n
hay
ú l c e ra s
lineales, estrelladas y de
contorno irregular. Suelen verse pliegues
gástricos
convergiendo hasta el borde del nicho. Cuando se ve
de perfil la úlcera se proyecta más al lá del contorno
gástrico (Figs. 4.14 a 4.16).
El d i a g n ó s t i c o diferencial debe hacerse con las
ú l c e ra s malignas que habitualmente aparecen,
cuando se las ra d i o g ra f í a de frente, como nichos
irregulares excavados en una discreta
t u m o ra c i ó n ,
con nodulos
p e r i f é r i c o s
y pliegues
g á s t r i c o s
amputados antes de llegar a la les ión. Cuando se ve
de perfil la úlcera tumoral se proyecta por dentro del
contorno
gástr ico
(Fig. 4.14).
Casi siempre el d i a g n ó s t i c o de la ú lcera incluye
la endoscopia y la biopsia de la les ión.
W.3.2.- Tumores
benignos
Pueden ser mucosos (pól ipos ) o submucosos. Los
Fig. 4.14.- Por encima de la barra: Esquemas de
pequeños
carcinomas
vistos
de frente y de perfil. Por
debajo de la barra:
úlceras vistas
de
frente
y de
perfil.
Las
flechas
señalan
el
nicho ulceroso.
Fig. 4.15.-
Úlcera
gigante de la curvatura menor
vista
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Fig. 4.16.-
Úlcera gástrica
de
cara posterior. Técnica
de
doble
contraste.
frecuentes
en el e s t ó m a g o . La ma y or ía son
hiperplásicos;
pueden ser
únicos
o
múltiples, sésiles
o
pediculados.
En realidad no son verdaderos tumores desde el
punto
de vista
h istológico,
sino que representan
una
respuesta inflamatoria del epitelio
gástrico.
Los pó l ipos adenomatosos constituyen la
mayoría de los
otros
pólipos gástricos.
Radiográf icamente
se ven como defectos de
relleno de
forma redondeada
y
pared lisa. Cuando
son pediculados, y el
pedículo
es largo, puede
observarse bajo radioscopia
su
movimiento dentro
del estómago.
Si
están
cerca del
píloro
pueden
prolapsarse hacia
el
duodeno.
Los tumores submucosos benignos
son
leiomiomas
(el más
frecuente), lipomas, tumores
neurogénicos,
tumores vasculares
y
fibromas.
Todos
tienen su contrapartida maligna, siendo muy
difícil
o
imposible
la diferenciación radiológica. Se
presentan
como masas redondeadas de contorno
nítido
o
produciendo
imágenes
de
compresión extrínseca del
estóma go.
A
veces
se ulceran (Fig. 4.17).
10.3.3.
-
Tumores malignos
del
e s t ó m a g o
La
mayoría son
adenocarcinomas,
y con
menos
frecuencia linfomas
y
sarcomas.
T a m b i é n hay
metástasis
(mama, por ejemplo) e invasiones
tumorales desde
el
colon
y el páncreas, que
habitualmente son carcinomas.
El adenocarcinoma
gástrico
es
una
de las
causas
principales de mortalidad por
cáncer; según
el grado
de
invasión
se clasifica en precoz y avanzado.
El carcinoma precoz
está
limitado
a la
mucosa
y
submucosa, independientemente
de la
presencia
o
ausencia de compromiso ganglionar.
La imagen
radiológica
del carcinoma temprano
es
mul t i f a cét ica :
nicho ulceroso,
interrupción y
def orma ción
de los pliegues; superficies planas,
sobreelevadas o hundidas de la mucosa;
irregularidades del contorno
gástrico,
etc. (Fig. 4.16).
Muchos pacientes tienen
un
carcinoma
avanzado en el momento del
diagnóst ico
que,
según
su apariencia, pueden ser polipoideos (o fungoides),
ulcerados o infiltrantes.
En
el
carcinoma avanzado,
a d e m á s de la
úlcera
encastrada ya descrita, puede verse:
deformaciones irregulares muy acentuadas del
contorno gá st r i co ,
defectos
del
relleno baritado,
masas
polipoideas, grandes distorsiones
en el
dibujo de los pliegues, estenosis de la luz,
invasiones
del
cardias
y del
e s ó f a g o
inferior,
f ístulas a
otros
ó r g a n o s ,
etc.
(Fig.
4.18).
Las
v í a s de d i s e m i n a c i ó n del c á n c e r
g á s t r i c o
son
m ú l t i p l e s :
- Por extensión
directa: invaden estructuras
y
órga nos
vecinos.
-
Por vía
l infática:
el 90% de los pacientes con
cáncer
avanzado presenta
metástasis
ganglionares.
- Metástasis hematógenas:
el
h íga do
y
el
pulmón
son los sitios más
comúnmente
afectados (35%),
seguidos por las g lándulas suprarrenales.
-
Siembra peritoneal.
Los linfomas
son
menos frecuentes
que los
carcinomas, dan
i m á g e n e s
indiferenciables con
aquellos
y el diagnóst ico lo
establece
la anatomía
patológica.
10.3.4. -
Otras lesiones
g á s t r i c a s
Hipertrofia p í l ó r i c a
Es la
causa
más frecuente de
obstrucción
en
niños, entre
la 3
d
y la 6
a
semana
de
vida.
Las Rx
contrastadas muestran
di latación gástr ica con
peristalsis activa
y
el
píloro
angosto
y
elongado.
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Fig. 4.17.- Tumor
submucoso
de estómago.
Correspondió
a un leiomioma.
Fig. 4.18.-
Cáncer
avanzado del
estómago
que toma
gran parte del cuerpo gástrico.
Se desarrollan en pacientes con
hipertensión
portal
como resultado de un incremento del flujo en
las venas gástricas submucosas y subserosas. La causa
más común es la cirrosis hepática.
En las radiograf ías contrastadas aparecen como
gruesos pliegues, a veces serpiginosos,
predominando en el techo
gástrico
o en la mitad
proximal del cuerpo con extensión al esóf a go distal.
La
ecogra f ía ,
la TC y la RNM aportan al
diagnóst ico
al detectar gruesas venas colaterales.
10.3.5.- Ú l c e r a duodenal
Las úlceras duodenales son 2 ó 3 veces más
frecuentes que las úlceras gástricas. Más del 95% se
localizan en el bulbo y la mayoría de ellas se
£\Aeuev\tt&
a \ ó Z cm dte(
cac\a(
p((ácíca
equidistantes
de la curvatura mayor y de la menor. La forma más
c o m ú n es la de un nicho redondeado que, cuando
se lo ve de perfil, sobresale del contorno mucoso;
con menos frecuencia son irregulares o lineales (Fig.
4.19). Cuando producen cicatrices o se a compa ña n
Fig. 4.19.- Úlcera de
duodeno
de cara posterior. El
examen de relleno total muestra la úlcera cuando se la
coloca de perfil (flecha). De
frente queda
oculta por la
sustancia de contraste;
solo
se observa una asimetría en
la forma del bulbo.
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de duodenitis,
se
detectan cambios
en el
bulbo
consistentes en deformaciones, se u d o d i v e rt í c u l o s ,
estrechamientos, pliegues radiados, etc.
Las ú lceras múlt ip les no son raras (10% - 15%);
en la
m a y o r í a
de los
casos
se localizan en
caras
opuestas dando una imagen denominada "en beso".
Las complicaciones más frecuentes de la ú lcera
duodenal
son la
o b stru c c i ó n ,
la
p e r f o r a c i ó n
(gas
extraintestinal en las Rx simples del abdomen) y la
hemorragia cuyo estudio más apropiado es la
a n g i o g r a f í a .
•
Los tumores son muy raros, pueden ser benignos
o malignos.
El duodeno puede participar en el enfermedad
de Crohn, especialmente en los estadios
tard í o s .
Se
presenta con
p e q u e ñ a s
ulceraciones y
engrosamiento
de los
pliegues.
Los d i v e rt í c u l o s duodenales son frecuentes y
casi
siempre son hallazgos r a d i o g r á f i c o s ; a menudo son
m ú l t i p l e s .
Son similares a los
d i v e rt í c u l o s
de otros
sectores, con la particularidad de que
casi
siempre
son voluminosos.
103.6.
Lesiones del intestino delgado
La
p a t o l o g í a
del
intestino delgado
(ID)
será
tratada a
c o n t i n u a c i ó n
en forma resumida.
Es un s í n d r o m e producido por un defecto en la
a b s o r c i ó n intestinal de carbohidratos, p ro te í n as y
grasas que conduce a un cuadro c l í n i c o
caracterizado por esteatorrea y diarrea,
d i s te n s i ó n
abdominal y
p é r d i d a
de peso.
Las principales entidades que se asocian a
m a l a b s o r c i ó n son el sprue, la enfermedad de
Whipple
y la esclerodermia.
El examen contrastado muestra d i l a t a c i ó n de
asas,
con f r a g m e n t a c i ó n de la columna de bario,
engrosamiento de pliegues e h i p e rse c re c i ó n que
produce
f l o c u l a c i ó n
del contraste y niveles HA en las
Rx en
p o s i c i ó n
de pie.
El d i a g n ó s t i c o se completa con la biopsia del
intestino
delgado.
Las enteritis son producidas por diversas
p a t o l o g í a s : inflamatorias no espec í f icas (por ej., la
enfermedad de Crohn), infecciosas
(TBC),
isquemias,
etc.
Enfermedad de Crohn:
Esta
enfermedad afecta
con más frecuencia el í leon terminal juntamente con
el
colon. En las etapas iniciales el examen
contrastado muestra afinamiento de la luz del
intestino, d i s to rs i ó n de los pliegues, nodulos y
ulceraciones. Más tarde las ú lceras se agrandan; hay
parches de mucosa indemne. En etapas t a r d í a s son
frecuentes las
f í stu las ciegas
o comunicadas con asas
vecinas,
vejiga
o
piel .
La m a y o r í a de los tumores benignos son
adenomas, leiomiomas, lipomas y hemangiomas. El
estudio
r a d i o l ó g i c o
muestra
masas
intraluminales,
sési les o
pediculadas,
de
borde liso
o
lobulado
o
i m á g e n e s de defecto de re p l e c i ó n de borde n í t i d o y
forma redondeada.
Entre los malignos se destacan el linfoma, el
adenocarcinoma y los tumores carcinoides.
El linfoma
es la
neoplasia más frecuente
del ID.
Se presenta como nodulos únicos o m ú l t i p l e s , a
veces
ulcerados,
masas
polipoideas o formas infiltrantes. A
veces
son
masas
muy voluminosas con ú lceras,
f í s t u l a s
y cavidades comunicadas con la luz
intestinal.
El adenocarcinoma da i m á g e n e s similares a las
lesiones que produce en el colon.
Los tumores carcinoides son frecuentes en el ID.
Los tumores
p e q u e ñ o s
se presentan como
masas
circunscritas submucosas. Cuando crecen
dan
i m á g e n e s con i n f i l t rac i ó n y re trac c i ó n de pliegues.
A d e m á s
del examen contrastado, la TC es muy
úti l
para evaluar
la masa
tumoral,
la ra í z del
mesenterio, el retroperitoneo y el h í g a d o . La
a n g i o g r a f í a es un m é t o d o muy úti l para localizar los
tumores carcinoides.
11 • COLON
11.1.- A n a t o m í a
Tiene
una longitud aproximada de 150 cm y un
d i á m e t r o
entre 3-8 cm. Se divide en varios
segmentos que son, desde distal hacia proximal:
recto, sigmoide, descendente,
á n g u l o e s p l é n i c o ,
transverso, á n g u l o h e p á t i c o , ascendente, ciego y
a p é n d i c e .
Algunos sectores del colon e stán fijos, adheridos
a la pared posterior (recto, colon ascendente y colon
descendente). El colon transverso y el sigmoides
tienen mesos (mesosigma, mesocolon transverso) lo
que permite su movilidad.
La mucosa del colon
está
caracterizada por la
existencia de haustras, que pueden faltar en la zona
del
descendente y del sigmoide.
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11.2. - D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
El diagnóst ico radiológico se realiza mediante
colon
por enema baritado, simple y doble contraste.
Esta última técnica es mucho más demostrativa que
el examen baritado simple. La endoscopia es un
complemento eficaz del colon por enema.
La
TC es un
excelente
método
para estadificar
los tumores del colon
y
diagnosticar inflamaciones
y
oerforaciones.
11.3. - P a t o l o g í a
11.3.1.
-
Alteraciones
c o n g é n i t a s
Son atresias, imperforación anal y duplicaciones.
En general pertenecen
a la
patología pediátr ica .
11.3.2. -
Colitis
Implica en amplios términos inf lamación del
colon.
Puede ser de et iologías muy variadas como
TBC, herpét ica, gonocócica, posirradiación; pero,
las
dos formas de colitis más importantes son la colitis
ulcerosa y la colitis granulomatosa.
De origen desconocido, tiene mayor incidencia
en hombres y se presenta entre los veinte y cuarenta
años. Es una rectocolitis que, en forma progresiva,
Duede afectar
a
todo
el
colon
sin
alternancia
de
sectores indemnes (a diferencia de la enfermedad de
Crohn). El hallazgo r a d i o l ó g i c o más temprano
corresponde
a la
fase aguda
con
edema
de la
mucosa.
Su
representación radiológica
es una fina
granulación (pequeños depósitos de bario). Otro
nallazgo corresponde a ulceraciones que pueden ser
finas, puntiformes
o
más profundas
y
se
las
asemeja
a un botón de camisa (Fig. 4.20).
Con el avance de la enfermedad aparecen
seudopól ipos inflamatorios y posinflamatorios.
El 20% de las colitis ulcerosas se asocian con una
inf lamación del íleon terminal (ileítis).
Otras alteraciones r a d i o l ó g i c a s de las colitis
son
el
acortamiento del colon
en
forma
de
tubo
y
el ensanchamiento del espacio presacro (mayor
de 1 cm).
Las complicaciones de la colitis ulcerosa son el
megacolon
tóxico,
las
perforaciones
y
el carcinoma.
:
•
4^
£
De et iología desconocida, compromete a toda la
pared colónica. Se a compa ña de fístulas anales.
Afecta
al
colon
por
parches dejando zonas
Fig.
4.20.-
Colitis ulcerosa. Ulceraciones
en
botón
de
camisa.
indemnes; puede respetar el recto.
El examen contrastado muestra úlceras lineales y
transversales que se entrecruzan, dando origen a la
imagen en empedrado.
Se a compa ña de fístulas con el mismo colon y
con otros órga nos de la vecindad (intestino delgado,
vejiga, vagina, piel, etc.). Puede complicarse con un
carcinoma o un linfoma.
11.3.3.- Enfermedad diverticular
Los d i v e r t í c u l o s son saculaciones de distinto
t a m a ñ o
de la
pared c o l ó n i c a . Aunque pueden
afectar a todo el colon, son más frecuentes en
el
sigma
y
excepcionales
en la
ampolla rectal
(Fig. 4.21).
Se estima que, entre el 15% y el 30% de los
pacientes con divert ículos, desa rrol lará una
diverticulitis,
que puede complicarse con
fístulas,
abscesos, obstrucción y pe rforación.
El examen de rutina es el colon por enema y
ante la duda de
compl icación
es
útil
la TC, que
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Fig.
4.21.- Divertículos colónicos.
visualiza los componentes intramurales y
extraluminales del proceso inflamatorio.
11.3.4.
- V ó l v u l o
Afecta a los sectores del colon que poseen meso
con un neto predominio a nivel del
sigma (90%).
Consiste en una rotación del asa sobre su meso, en
sentido horario o antihorario.
Se produce una estrangulación y obstrucción con
compromiso del aporte vascular. Si no es tratado se
producen necrosis, neumatosis y
perforación.
La imagen típica del vólvulo sigmoide es, en la
Rx simple, la de un asa dilatada, con forma de grano
de
café
o de U invertida, orientada hacia la fosa
ilíaca izquierda (Fig. 4.22).
El colon por enema muestra la
obstrucción
en
"pico de pato" en la unión rectosigmoidea.
11.3.5. - Tumores
El colon tiene tumores benignos y malignos,
ambos de variada h i s t o l o g í a . Son mucho más
frecuentes en el recto y sigma que en los restantes
segmentos
colónicos.
Entre los benignos hay adenomas simples,
vellosos y mixtos, hamartomas y lipomas.
Entre los malignos predominan netamente los
carcinomas (especialmente adenocarcinomas), pero
hay también linfomas y sarcomas (estos últimos son
Fig. 4.22.-
Vólvulo
del
colon
sigmoide. Marcada
dilatación
del sigma
(signo
del "grano de
café ).
El cáncer colorrectal es el tumor maligno más
frecuente del tubo digestivo y una de las principales
causas
de fallecimientos por tumores malignos. El
cáncer de colon se vincula a numerosos factores de
riesgo: dietéticos, hereditarios, enfermedad
inflamatoria intestinal, antecedentes oncológicos y
ocupacionales y otros.
El aspecto
macroscópico
del carcinoma depende
de la localización del tumor. En el colon proximal
tienden a ser masas vegetantes voluminosas; en eí
colon
distal y recto comúnmente son infiltrantes y
comprometen
la circunferencia del intestino en
forma anular (Fig. 4.23).
Los tumores benignos y malignos pueden
adoptar diferentes morfo log ías : pó l ipos , masas
vegetantes e infiltrantes.
Los pól ipos son un hallazgo frecuente en la
endoscopia y r a d i o l o g í a del colon. Entre los
benignos, los más frecuentes son los h iperp lás icos
y los adenomas simples, vellosos y mixtos. Los
pól ipos malignos son casi siempre carcinomas.
Cuanto mayor es el t a m a ñ o del p ó l i p o , menor su
pedícu lo y más ancha y anfractuosa su base de
i m p l a n t a c i ó n es más probable su e t i o l o g í a
maligna. Pero el
d i a g n ó s t i c o
definitivo se hace
por endoscopia y biopsia (Fig. 4.24).
Los carcinomas, habitualmente adenocarcinomas,
pueden adoptar formas polipoideas o de
masas
vegetantes y/o infiltrantes. En estos
casos
causan
estenosis centrales o excéntricas, irregularidades en
la mucosa, defectos de relleno, ulceraciones y
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Fig. 4.23.- Imágenes que producen los tumores
malignos
del
colon:
a) Pequeño tumor con retracción de
la base; b) T. vegetante; c) T. infiltrante,
imagen
en
virola
.
Con su crecimiento endocavitario terminan
obstruyendo la luz colónica y con su expansión
extracavitaria invaden los ó r g a n o s y tejidos
pericolónicos.
Las v í a s de d i s e m i n a c i ó n dei cáncer de
colon
son;
- Invasión
directa de estructuras adyacentes.
- Diseminación l infática.
- Metástasis hematógenas: la mayor ía se produce
por vía portal. Los sitios más afectados son el h ígado
y el pulmón y, con menos frecuencia, g lándulas
suprarrenales, huesos, r íñones, páncreas, bazo y
sistema nervioso central.
- Siembra peritoneal.
- Implantes intraluminares.
La
expansión extracolónica
de los carcinomas se
estudia por TC. La estadificación requiere el estudio
del h ígado, donde llegan con frecuencia las
metástasis. El h ígado se examina con ECO, TC y RNM.
Poliposis familiar
No es infrecuente el hallazgo de más de un
pólipo en el intestino grueso. Pero la presencia de
Fig. 4.24.- Pólipo pediculado con cuello largo.
Técnica
de doble contraste.
varios, y aun muchos pólipos adenomatosos no
indica necesariamente que estamos en presencia de
una poliposis familiar.
La poliposis familiar es una enfermedad
hereditaria, los pólipos suelen superar el número de
100; las lesiones individuales son similares a los
pólipos adenomatosos, pero se manifiestan mucho
m ás temprano que éstos (2
a
década de la vida). Su
vinculación al cáncer colónico es directa, el que
aparece entre los 20 y 40 años en todos los pacientes
no tratados.
El d iag n ó s t i co es cl ínico (antecedentes
familiares), radiológico y endoscópico.
La poliposis
colónica
se asocia a otras lesiones
para constituir diversos síndromes. En el síndrome de
Gardner a osteomas múltiples (cara y mandíbula) ,
quistes cutáneos queratinosos y tumores en los
tejidos blandos.
En el síndrome de Turcot se combinan pólipos
colónicos y tumores del SNC.
En el de Cronkhite-Canada hay lesiones
ectodérmicas (alopecia, h iperpigmentación de la piel
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y atrofia
de las
uñas).
El s índrome de Peutz-Jeghers es una poliposis
juvenil con m últ iples pól ipos de tipo hamartomatoso
asociados a pigmentaciones maculares de
la
piel
y de
la mucosa.
13.3.-
P a t o l o g í a
La
pa to l og í a
del
páncreas
es amplia, pero dos
son las entidades más importantes por su frecuencia
y
s igni f icac ión:
la pancreatitis
(aguda
y
crónica)
y los
tumores.
En
la
patología pi lór ica
y
duodenal pediátrica
se
utiliza con
éxi to
la
ec ogra f í a
(hipertrofia del
pí loro
y
agenesias-duplicaciones duodenales).
Los tumores
y
procesos inflamatorios
graves
de
todo
el tubo digestivo, desde la faringe al recto, se
los examina con TC para establecer la extensión
regional
y a
distancia.
En el
tóra x
y la
pelvis
comienza a usarse con
éxito
la RNM.
Las isquemias del intestino grueso y delgado
requieren
el uso de la
a n g i o g r a f ía selectiva
de las
arterias
mesentéricas
superior e inferior.
Las hemorragias digestivas crónicas y agudas, sin
diagnóstico, requieren
la
real i zac ión
de
exámenes
vasculares selectivos
del
tronco
cel íaco
y
ambas
arterias mesentéricas.
Reiteradamente mencionamos
el
papel
de la TC
en
el
diagnóstico
de la
extensión extraluminal
de la
pa to l og í a tumoral e inflamatoria del tubo digestivo.
13 • P Á N C R E A S
13.1.-
A n a t o m í a
Es una
g l á n d u l a
de
secreción
externa (digestiva)
e interna (hormonal), situada en el retroperitoneo,
delante
de las
celdas renales
y de la
columna
vertebral.
En el
páncreas
se reconocen tres porciones
que son la cabeza, el cuerpo y la cola, y dos
conductos: el principal de Wirsung
y
el secundario
de
Santorini.
13.2.-
D i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
El diagnóstico moderno del páncreas se realiza
mediante
TC, ECO y la
a n g i o g r a f í a para los tumores
funcionantes de los islotes
pancreáticos
(apudomas).
Con mucha frecuencia se recurre a la punc i ón
biópsica transparietal con aguja fina, guiada por
las
i má genes
para alcanzar el blanco deseado.
13.3.1.- Pancreatitis aquda
En la Argentina el 75% de los casos son causados
por patología biliar, habitualmente
una
litiasis.
Le
sigue el alcoholismo crónico y, con menor frecuencia,
los traumatismos
y
las complicaciones posquirúrgicas
de l abdomen.
Hay dos formas a na tomopa to l óg i c a s que son:
la
edematosa y la necrótico-hemorrágica, cuyo cuadro
es más grave.
de d i a g n ó s t i c o para las
es
la TC que
muestra
del pá nc rea s , contornos
h e t e r o g é n e o , i n v a s i ó n
grasa
p e r i p a n c r e á t i c a ,
en varios espacios
del
"eo
El mejor
m é t o d o
pancreatitis
agudas
aumento de
t a m a ñ o
difusos, p a r é n q u i m a
inflamatoria
de la
colecciones l í q u i d a s
retroperitoneo
y en otras regiones vecinas,
pa ra l í t i c o regional,
etc. (Fig.
4.25).
13.3.2.- Pancreatitis subaquda v c r ó n i c a
Pueden corresponder a la e v o l u c i ó n de
pancreatitis
agudas o
tener
un
inicio más solapado,
lento, de instalación progresiva, sin cuadros agudos
iniciales;
sus causas son
t a m b i é n
la
p a t o l o g í a
tumoral y el alcoholismo crónico.
En
el
curso
de las
pancreatitis subagudas
y
crónicas pueden instalarse cuadros agudos con la
consiguiente rea c t i v a c i ón
de la
s i n t o m a t o l o g í a
clínica.
De acuerdo a estas posibilidades evolutivas se
produc i rá n
diversos cuadros por
i m á g e n e s .
Los
cuadros
graves
y con
agravamientos agudos
se
asemejan a las pancreatitis agudas.
Los cuadros leves suelen cursar con menos
signos: moderado aumento
de
tam año pancreático,
borramiento del contorno y cierta oc upa c i ón de la
grasa peripancreática,
no hay
colecciones l íquidas
ni
otras alteraciones.
Es frecuente
el
hallazgo
de
calcificaciones
en el
cuerpo del
páncreas.
13.3.3- Complicaciones de la
pancreatitis
Se ven en los cuadros agudos y entre las formas
subagudas y
crónicas
más graves.
Una compl icac ión frecuente es el seudoquiste
p a n c r e á t i c o . Consiste
en una
colecc ión l íquida
encarcelada delimitada por el proceso inflamatorio,
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Fig.
4.25.-
Pancreatitis aguda.
TC
sin
y
con contraste
EV.
donde
se observa líquido en el
espacio pararrenai
anterior (*)
y la
necrosis
de
gran parte
del
páncreas.
P:
páncreas sin necrosis
Fig.
4.26.-
Carcinoma
de páncreas.
Tumor
en la
cabeza
del
páncreas
(T) que provoca marcada
dilatación
del Wirsung
(1)
y
de
la
vía biliar
intrahepática (A).
de
ubicación
intra y/o
extrapancreát ica.
De forma
generalmente redonda u ovalada,
t a m a ñ o
variable y
contenido
l íquido
citrino
y
h o m o g é n e o .
La TC y la ECO muestran bien los seudoquistes y
g u í a n la punción transparietal evacuadora.
13.3.4.-
Tumores
Son el adenocarcinoma, que es el
más
frecuente,
el
cistoadenoma, el cistoadenocarcinoma y los
apudomas o tumores funcionantes que incluyen
insulinomas, gastrinomas
y
glucagonomas.
Los
restantes tumores son poco frecuentes.
a)
El
adenocarcinoma
se
diagnostica
por ECO y
TC.
El
cuadro
clínico y las imágenes var ían se gún
asiente
en la
cabeza,
el
cuerpo
o la
cola.
Los de
cabeza causan aumento de
tam año cefá l ico
del
páncreas
y
colectasía extrahe pática
e
intrahepática
(con ictericia cl ínica), por la compresión e invasión
del colédoco
(Fig. 4.26).
Los de cuerpo y cola se identifican por el
aumento de
ta m a ño pa ncreá t ico
y la
invasión
tumoral
regional.
En general,
en el
momento del
diagnóst ico
son
tumores invasores,
de
gran
t a m a ñ o . Con
elevada
frecuencia metastatizan en el
h íga do .
El
d i a g n ó s t i c o
definitivo proviene de la
p u n c i ó n - a s p i r a c i ó n
celular
(con
aguja
fina)
guiada
por ECO o TC.
En ocasiones, los carcinomas comprometen la vía
excretora
pancreática
impidiendo la
el iminación
de
los jugos pancreáticos, lo que da origen a una
pancreatitis, subaguda
o crónica. En
estos
casos el
diagnóst ico
diferencial entre tumor
e inf lamación es
difícil.
b) Los cistoadenomas (benignos) y cistoadeno-
carcinomas
(malignos) se
estudian
por ECO y TC.
Asientan
en la
cola
y porción
distal
del
cuerpo
pancreát ico.
Se caracterizan por presentar un quiste
en cuya pared hay tejido tumoral que puede o no
formar
nodulos.
c) Los apudomas son
pequeñ os , ún icos
o
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múlt ip les ; el mejor m é t o d o de d iag n ó s t i co es la
ar t e r io g r af ía selectiva (de la mesenterica superior y
del tronco celiaco) que muestra la
h i p e r v a s c u l a r i z a c i ó n que caracteriza a estos
tumores.
14
•
VESICULA Y VIA
BILIAR
14.1, - A n a t o m í a
La vía biliar
está
constituida por el
colédoco,
conductos h e p át i co s co m ú n , derecho
e
izquierdo
y
sus ramificaciones intrahepát icas ,
la
vesícula
y el
conducto cístico. El co lé d o co presenta una porción
s u p r a p a n c r e á t i c a
y
r e t r o p a n c r e á t i c a
y
otra
in t r ap an cr e át i ca .
Desemboca en la 2
a
porción
del
duodeno
en
forma aislada
o,
más frecuentemente,
junto
con el
conducto
de
Wirsung (ampolla
de
Vater).
14.2, - D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
El principal m é t o d o
de
examen para
la
vía biliar
y la vesícula es la ECO, que ha reemplazado a la
colecistograf ía oral .
Luego
se
recurre
a la TC y,
menos frecuentemente,
a la
c o l a n g i o g r a f í a
t r a n s p a r i e t o h e p á t i c a ( a n t e r ó g r a d a )
y
r e t r ó g r ad a
(por endoscopia duodenal)
que son
t é cn icas
invasivas cuya indicación debe ser precisa.
La c o l a n g i o g r a f í a
por el
tubo
en T, en los
postoperatorios de vía biliar, es un
método út i l
para
estudiar
la
permeabilidad
del
colédoco
y las
litiasis
residuales.
La co lan g io r r e s o n an c ía se ha incorporado para
el
estudio
de la vía
biliar
con
elevada sensibilidad,
particularmente en
la
e va lu ac ió n
de la
colestasis.
14.3, - P a t o l o g í a
14.3.1.-
A n o m a l í a s c o n g é n i t a s
Las an o m al ías co n g é n i t as
de la
vesícula
son
raras, salvo
la
presencia
de
septos
que,
cuando
se
localizan en el fundus, dan una c o n f i g u r a c i ó n
vesicular denominada
en
"gorro frigio".
Las an o m al ías de
la
vía biliar son
la
atresia biliar,
el quiste coledociano
y la
enfermedad
de
Caroli.
La
atresia biliar
es una
enfermedad grave,
del
sector
extrahepát ico,
que
requiere
una
c i r u g ía correctiva
que puede llegar
al
trasplante h e p át i co .
Con
alta
frecuencia se asocia a otras
an o m al ías co n g é n i t as
del
t ó r ax
y del
abdomen
y
puede complicarse
con
estudia con ECO, MN y TC.
El quiste
de
colédoco
no es
un verdadero quiste
sino
una
d i latación sectorial
del
ár b o l biliar; puede
coexistir con atresia de la vía biliar.
Las im ág e n e s muestran una masa de contenido
l íqu ido en el hilio hepát ico, junto a la cabeza del
páncreas.
La enfermedad de Caroli consiste en dilataciones
saculares de la vía biliar in t r ah e p át ica . Las imágenes
son semejantes a p e q u e ñ o s quistes o abscesos.
14.3.2. - Litiasis biliar
Los cálculos asientan c o m ú n m e n t e en
la
vesícula
y
en
ocasiones
en la vía
biliar.
En su
may or ía están
constituidos
en
diferentes proporciones
por
pigmentos biliares, colesterol
y
calcio.
Los
cálculos
puros son raros.
S e g ú n
la
d istr ibución
de sus
componentes serán
h o m o g é n e o s
o
h e t e r o g é n e o s .
La litiasis vesicular
se
diagnostica
con ECO y, en
menor
medida,
con TC y Rx
simples.
La
litiasis
coledociana, que con
frecuencia
se
complica,
se
estudia
con ECO,
estudios contrastados
de la vía
biliar
( c o l a n g i o g r a f í a p e r c u t á n e a
o
r e t r ó g r a d a
endoscópica)
o
con co lan g io r re s o n an c ía (Fig. 4.27).
En
la
medida
que sea
mayor
la
c o n c e n t r a c i ó n
de calcio más fác i l será
su
d e t e c c i ó n
en Rx
simples
y
en TC.
14.3.3.
- S í n d r o m e
de colestasis
E t i m o l ó g i c a m e n t e , colestasis significa estasis
biliar
que puede
ser
provocada por una obstrucción
de
la
vía biliar
o ser de
causa m e t ab ó l i ca .
El
75%
de
las colestasis
son de
causa obstructiva; dentro
de
ellas
las
más frecuentes son
la
litiasis coledociana,
la
litiasis residual
del
c o l é d o c o (luego
de una
colecistectomía)
y el
cáncer
de
páncreas.
La colestasis
se
estudia
con ECO, TC y
RNM.
La
c o l a n g i o g r a f í a r e t r ó g r a d a e n d o s c ó p i c a tiene
indicaciones precisas, vinculadas
al
d iag n ó s t i co y,
es
pecialmente, a conductas terapéut icas (papi lotomía,
colocación
de
stents).
Las i m á g e n e s deben investigar:
El estado
de la
vía biliar (normal-dilatada)
Si hay obstrucción
El nivel
de la
o bstrucción
Su et io log ía
14.3.4. - Colecistitis
La colecistitis puede
ser aguda o
crónica.
La
causa más
importante
de
colecistitis
aguda es la
obstrucción del cístico por un cálculo.
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Fig.
4.27.- Dos
pacientes
con
litiasis coledociana.
a)
Colangiografia
percutánea; b)
Colangiorresonancia.
En
ambos casos la litiasis produce defectos de relleno dentro
del
colèdoco
que se
encuentra
dilatado.
TC, que muestran la vesícula distendida
y
de paredes
gruesas, habitualmente conteniendo
cálculos
y
bilis
densa, y cambios perivesiculares producidos por
edema
o
inf lamación.
Colecistitis complicada: Ocurre en el 25% al 30%
de los casos; las complicaciones más frecuentes son
el
empiema, la
gangrena
y la
perforac ión.
Colecistitis
crónica:
Las
im á genes
pueden ser
similares
a las de la
colecistitis aguda, pero
a
menudo
la
vesícula
es
p e q u e ñ a .
A
veces
se
detecta
calcio
en la
pared
de la
vesícula
("vesícula
de
porcelana").
Colesterolosis y
a d e n o m i o r n a t o s í s :
Son
entidades caracterizadas
por la
pr o l i f er a c ión
benigna,
no
inflamatoria,
de la
pared vesicular.
En la
colesterolosis se forman
pó l ipos
sobre
depós itos
de
colesterol en la
ín t im a .
La
a denom ior na t os í s
se
caracteriza
por el
engrosamiento
de la
pared
muscular de la
ves ícula ,
con
prol i ferac ión
del epitelio
mucoso
y
eventraciones
de la
mucosa dentro
de la
pared vesicular
(divertículos
intramurales).
14.3.5. -Colangitis
La colangitis supurada
aguda
se presenta
habitualmente
en
pacientes
con
obstrucc ión
o con
litiasis biliar;
con
más frecuencia
es
producida
por
microorganismos gramnegativos.
Cuando los microorganismos son productores
de
gas puede existir neumobilia. Con ECO o TC se puede
ver la
di latac ión
de la vía biliar, el gas dentro de los
conductos, los
cálculos
y las
complicaciones como
los
abscesos
que suelen
ser
m últ ip les .
La
c o la ng iog r a f ía endos c óp ic a r et rógr a da
puede
utilizarse
en la
fase d ia gnós t ic a
y
como terapéut ica
desobstruyendo
el
conducto afectado.
14.3.6,
-
Tumores
La
mayor ía
de los tumores de la vía biliar son
adenocarcinomas (90%);
el
resto
se
distribuye entre
carcinomas escamosos, carcinomas mixtos
y
sarcomas.
El carcinoma vesicular ocurre
más
frecuentemente
en la 6
a
déc a da
y
predomina
en
mujeres. Con mucha frecuencia se asocia a litiasis. Se
lo estudia con ECO,
TC
y,
a
veces, con RNM.
El carcinoma
de los
conductos biliares
(colangiocarcinoma) puede originarse en cualquier
sector
del
árbol biliar. Puede presentarse como
una
masa
o
ser de tipo infiltrante con marcada esclerosis.
Cuando asienta en la vía biliar
extrahepát íca
debuta
con
un
s índr om e
de
colestasís,
con
di latac ión
de los
conductos biliares
intrahepát icos .
Una
variante
de
este tumor
es el
colangiocarcinoma hiliar (tumor
de
Klatskin
o
del Carrefour).
El
d ia gnós t ic o
por
im á genes
incluye
los
métodos
seccionales
(ECO, TC y RNM) y los
estudios
contrastados
( c o l a n g i o g r a f í a p e r c u t á n e a ,
c o l a n g i o g r a f í a r e t r ó g r a d a e n d o s c ó p i c a
y
colangiorresonancia).
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15 • H ÍG A D O
15.1.-
A n a t o m í a
ammmmmmmmmmaamimmmmmm mmamm
El h íg ad o se divide en 8 segmentos por tres
planos verticales,
que
pasan
por las
venas
suprahepát icas ,
y un
plano horizontal
que
pasa
por
las ramas derecha
e
izquierda
de la
vena porta.
El lóbulo caudado debe considerarse separado,
ubicándose ventral a la vena
cava
inferior y separado
del lóbulo izquierdo por la cisura del ligamento
venoso.
El h íg ad o recibe su irr igación vascular a través
de
la vena porta (80%) y de la arteria hepát ica (20%).
15.2.
- D i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
El h íg ad o
se
estudia por ECO, g a m m a g r a f í a ,
TC y
R N M .
Con
menor frecuencia
se
utiliza
la
arter iograf ía selectiva (tronco cel íaco y mesentérica
superior). El m é t o d o más sensible es la ECO
intraoperatoria; se
aplica
el
transductor
directamente sobre
la
superficie hepát ica (guía
la
mano del cirujano), le siguen la RNM, la ECO
transparietal y la TC d inámica y espiralada tr ifásica.
15.3.
- P a t o l o g í a
El h íg ad o puede ser asiento de enfermedades
difusas y focales; dentro de estas ú lt imas las más
frecuentes son los quistes, los abscesos y los tumores.
Otras son
los
hematomas
y los
infartos.
15.3.1. - P a t o l o g í a
parenquimatosa
ifusa
Abarca
la
cirrosis, que suele aco m p añ ar se de
una
h ip e r t e n s ió n p o r t a l ,
la
hemocromatosis
y la
d e g e n e r ac ió n grasa, parcial o total.
Estas patologías son bien diagnosticadas por
TC
y ECO
y
por R N M . De
ser
necesario
se
realiza biopsia
guiada por ECO o TC. En la cirrosis y hemocromatosis
debe siempre buscarse la co m p l i cac ió n tumoral
(hepatocarcinoma).
15.3.2. - Quistes
Los
de
origen
c o n g é n i t o
(simples)
son
únicos
o m ú l t ip le s . Cuando
son
m ú l t ip le s
y
diseminados
en todo
el
p a r é n q u i m a h e p á t i c o , corresponden
a
una poliquistosis, que suele asociarse a igual
p a t o l o g í a de los r iñ o n e s y en raras ocasiones del
p án cr e as (Fig. 4.28).
El quiste h i d a t í d i c o puede
ser
ú n i c o
o
m ú l t i p l e , en cuyo caso no suelen ser más de dos o
tres ( Fig. 4.28).
Fig. 4.28.-
Quistes hepáticos:
a) Poliquistosis
hepatorrenal; b) Quiste hidatídico.
La presencia
de las
vesículas hijas, adheridas
a la
pared
del
quiste
y los
tabicamientos internos,
permite un seguro reconocimiento. Hay quistes
hidatídicos de contenido l íq u id o h o m o g é n e o , donde
no se encuentran tabiques
y
vesículas
parasitarias.
El
diagnóst ico de los quistes hepáticos es resorte de la
ECO
y de la TC.
En ECO los quistes simples se ven como
masas
anecogénicas (negras) con refuerzo ecogénico
de la
pared posterior. En TC se presentan de baja densidad
(color gris, intermedio entre la densidad de los
músculos
y
de
la
grasa)
y
no se t iñen con
el
contraste
endovenoso.
Circunstancialmente se detectan quistes con
R N M .
Son oscuros (hipointensos) con
la
ponderación
de T1 y claros (hiperintensos) en T2.
15.3.3.- Abscesos
Los abscesos p io g é n ico s ocurren como
una
compl icación de una infección del árbol biliar, del
colon
o del
a p é n d i c e , luego
de
traumas
o
septicemia,
en pacientes inmunocomprometidos y,
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con más frecuencia, luego de una
c irugía
abdominal.
Pueden ser únicos o múlt ip les . En las imágenes
se ven como masas redondeadas o de contorno
irregular de contenido l íquido, a
veces
t a m bién con
gas (Cuadro 4-9).
En la actualidad la mayor ía de los abscesos son
tratados mediante el drenaje percutáneo guiado por
ECO o TC.
15.3.4.- Tumores
El h í g a d o es frecuente asiento de tumores, tanto
primarios como metastáticos. Las metástasis, por
lejos, son las lesiones más frecuentes. El linfoma
t a m bién
puede asentar en el
h í g a d o
(Cuadro 4-10).
Tumores benign*
AC
El más frecuente es el hemangioma; afecta más
a mujeres. Habitualmente son
as intomát icos
y se
descubren durante un examen del h í g a d o , indicado
por otros motivos, con ECO o con TC. Suelen ser
pequeños aunque
los hay
gigantes
(> de 10 cm de
d i ám e tro ) ;
únicos o múlt ip les y predominan en el
lóbulo derecho hepát ico.
tas
i m á g e n e s t í p i c a s
del hemangioma
son:
CUADRO 4-9
I M Á G E N E S
DEL CONTENIDO DE UN ABSCESO
M É T O D O
ECO
L Í Q U I D O
• A n e c o g é n i c o (negro)
• A
veces
con ecos en
su interior producidos
por detritus
GAS
Detiene el
sonido
TC sin y con
contraste EV
• Densidad homogénea
(gris)
entre
las
densidades
de la grasa y de los
parénquimas.
No se modifica luego
de
inyectar el contraste EV
Burbujas o
con nivel HA.
Densidad de
aire (negro)
RM T1
Hipointenso (gris)
Hipointenso
(negro)
RM T2
Hiperintenso (blanco)
Hipointenso
(negro)
CUADRO 4-10
TUMORES
H E P Á T I C O S PRIMARIOS
MÁS
FRECUENTES
ORIGEN
BENIGNOS
MALIGNOS
EPITELIALES Adenoma
Hepatocarcinoma
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Hemangioma
MESENQUIMÁTICOS Hamartoma
Angiosarcoma
a) En ECO: una masa h iper ec ogén ic a .
b)
En TC: una
masa
hipodensa
en el
examen
sin
contraste; al inyectar el contraste y realizar múlt iples
cortes seriados sobre la lesión (TC dinámica) se t iñe
intensamente desde la periferia hacia el centro,
hasta confundirse con la densidad del resto del
h í g a d o en
los
cortes tardíos.
c) En RM: son hipointensos en T1, blancos en T2
y se hacen más brillantes con el 2° eco.
Tumores malignos
El carcinoma hepatocelular
es el
tumor maligno primario más c o m ú n ; casi siempre
asienta en un
híga do c ir rót ico.
Se reconocen varios patrones: solitario,
multifocal o difuso y diversos subtipos histológicos,
lo que se relaciona con una variedad de
presentac ión en las imágenes.
Como ya dijimos, son las lesiones
tumorales más frecuentes; provienen generalmente
de tumores del tubo digestivo, de la mama y del
p u l m ó n .
Su apariencia en las i m á g e n e s es variable
dependiendo del tipo his tológico, el t a m a ñ o , la
presencia o no de necrosis, hemorragia,
quist i f icac ión, calcificaciones, etc.(Fig. 4.29).
Si son m últ ip les , el diagnóst ico se facilita, más
aun,
cuando existe un antecedente
onc o lóg ic o .
La
TC espiralada tr ifásica resulta de
gran
utilidad para
el estudio de los tumores hepát icos , primarios y
metastáticos. Consiste
en el
estudio
de
todo
el
pa r énquim a hepá t ic o con contraste endovenoso,
que se introduce con una bomba inyectora, en las
fases
de
t inc ión
arterial, portal y parenquimatosa (3
Fig. 4.29.-
Metástasis hepáticas de un cáncer
de mama.
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fases). Con ello se logra, en alguna de las fases la
máxima di ferenciación de densidad entre el tumor y
el parénquima normal así como caracterizar el tipo
de v ascular ización de la lesión.
El d iagnóst ico et io lóg ico se realiza a través de la
biopsia percutánea bajo la guía ecográf ica o por TC.
16.3.2.- Abscesos
16.1- A n a t o m í a
El bazo está localizado
en el
hipocondrio
izquierdo,
en íntimo contacto con el diafragma, el
e s t ó m ag o , el ángu lo espiénico del colon, la cola del
páncreas y el r iñon izquierdo. Su o r ientación en el
espacio
es
variable dependiendo
del
hábito
del
individuo.
Tiende a ser vertical en los longil íneos y
horizontal en los brevi l íneos.
Su superficie es lisa y convexa, excepto en su cara
medial que presenta concavidades que coinciden
con el fundus gástrico y el r iñon izquierdo. Mide
aproximadamente 12 cm
x
7 cm
x 4
cm.
16.2. D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
El bazo
se
estudia fundamentalmente
con los
m é t o d o s
seccionales, en particular ECO y TC. Las Rx
simples
son de
poca utilidad;
la
angiograf ía está
indicada en las lesiones vasculares y en los
traumatismos (aunque
va
siendo reemplazada
por
técnicas especiales de RM y por la TC espiralada). En
algunas
patologías está indicada
la
MN.
16.3," P a t o l o g í a
16.3.1.- Quistes
Pueden ser parasitarios (hidatidosis) o no
parasitarios.
La
hidatidosis esplénica es frecuente
en
los países con áreas endémicas, aunque menos que
en el h íg ad o y en el p u lm ó n .
Los quistes h idat íd ícos pueden ser únicos o
múltiples. Se presentan como
masas
de contenido
l íquido, con calcificaciones en su pared (10% - 20%)
o con membranas y vesículas
hijas
en su interior que
hacen sospechar fuertemente su d iagnóst ico.
Los quistes
no
parasitarios pueden
ser
verdaderos,
con un
revestimiento epitelial
o
falsos,
secundarios habitualmente a infartos y hematomas.
En
ECO se ven
como
masas
an e co g é n icas
(oscuras); en TC son hipodensos (oscuros) y no se
t íñen
con el
contraste
EV; en
RM
son
hipointensos
(oscuros) cuando se pondera T1 e hiperintensos
(claros)
en
T2.
Habitualmente
son
secundarios
a
endocarditis
bacteriana, traumatismos, infecciones regionales e
intervenciones quirúrgicas.
Se los estudia con ECO
y TC
que muestran
masas
de contenido l íquido con detritus o gas, de pared
mal definida
e
irregular.
El d iagnóst ico et io lóg ico
se
realiza mediante
la
punción y aspiración del contenido bajo la guía de
las imágenes.
16.3.3.-
Infartos
El infarto espiénico puede ocurrir en una
variedad
de
entidades clínicas (embolia
de
origen
cardíaco, complicación de terapias endovascuiares,
h e m o g lo b in o p at ías ,
cirrosis, etc.).
El infarto agudo suele tener una forma
triangular con base en la cápsula esplénica y vértice
en
el
hilio.
En an g io g r af ía se ve como un área sin perfusión
y en TC como un área hipodensa que no se t iñe con
el contraste EV.
16.3.4.- Tumores
Los tumores primarios, tanto benignos como
malignos, no son frecuentes. En cambio es frecuente
la a fe ct ac ió n e s p lé n ica en la enfermedad de
Hodgkin y en los lihfomas no Hodgkin (entre el 25%
y el 40% de los casos).
Hay formas de presentación difusas que pueden
cursar con esplenomegalla y focales con nodulos de
diferentes t a m a ñ o s . Los nodulos suelen ser
hipoecogénicos, en ECO; hipodensos en TC y en RM
hipointensos en T1
e
hiperintensos en
T2.
Las
metástasis
son
causa
frecuente
de
lesiones
focales (10% de las autopsias). Los tumores
primarios suelen ser melanomas y carcinomas de
p u lm ó n ,
ovario
y
mama.
16.3.5.- Esplenomeqalia
El agrandamiento del bazo responde a múltiples
causas. Entre las que provocan el mayor aumento de
t am añ o se encuentran la leucemia mieloide crónica,
la mielofibrosis,
la
enfermedad
de
Gaucher
y los
iinfomas.
Otras causas de esplenomegalia moderada y
leve son las enfermedades por depósito, las anemias,
otras leucemias, infecciones, etc.
El d iagnóst ico es cl ínico. Las imágenes pueden
ayudar en la búsqueda de lesiones dentro del bazo,
en el abdomen y en eí tórax.
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17 • TRAUMATISMOS
ABDOMINALES (TA)
TABLA 4-1
TRAUMATISMOS
ABDOMINALES PENETRANTES
INCIDENCIA
RELATIVA
DE Ó R G A N O S
Los TA son una importante
causa
de muerte,
especialmente en personas menores de 40 años.
Los TA pueden ser penetrantes
(armas
blancas,
proyectiles,
diversos objetos) o cerrados; la
incidencia relativa
de
ó r g a n o s
afectados es diferente
se g ú n
el tipo de traumatismo
(Tablas
4-1 y 4-2).
En el
caso
de lesiones penetrantes, si hay
evidencias de
lesión
peritoneal o del diafragma, se
impone
una
exploración quirúrg ica.
Como regla general, el manejo del paciente con
TA cerrado
d e p e n d e rá
de su estado
h e mo d in ámico .
Un
paciente inestable
h e m o d i n á m i c a m e n te
requiere
una
exploración quirúrg ica.
Cuando el paciente no se encuentra
manifiestamente inestable se puede realizar el
lavado peritoneal:
si es
positivo para hemorragia
se
procede con una
lap aro to mía;
si es negativo, puede
seguir en
observación
o
estudiárse lo
con TC.
En el paciente
h e m o d i n á m i c a m e n t e
estable, si el
examen
f ís ico
es anormal o hay deterioro de la
conciencia,
habitualmente se lo estudia con TC o,
menos frecuentemente, con ECO.
En muchas instituciones se recurre cada vez más
precozmente al
d iag n ó st ico
por
imág e n e s
aún en
pacientes h e m o d i n á m i c a m e n t e inestables.
17.1.- D i a g n ó s t i c o por i m á g e n e s
Incluye: Rx simples, TC, ECO y
a n g i o g r a f í a
Las Rx
e va lú an
las partes blandas del abdomen
(gas extravisceral, efecto de
masa
producido por
hematomas, cuerpos
e xt rañ o s)
y el esqueleto
(fracturas y luxaciones). A
veces
se recurre a los
e x á m e n e s
contrastados (urograma excretor,
uretrocistograf ía,
etc.).
La
ECO es
út i l ,
especialmente
a
nivel
del
abdomen superior y de la pelvis.
La TC es el
mé to d o
que se utiliza con más
frecuencia en los TA cerrados ya que provee mayor
in f o rmac ió n
sin exclusiones tanto de las partes
blandas como del esqueleto.
La
a n g i o g r a f í a
queda reservada para aquellos
casos
en los que se sospecha la ruptura de un
vaso
retroperitoneal o pelviano, ya sea como
mé to d o
d iag n ó st ico o terapéut ico (em bol izac ión) .
Las principales lesiones agudas detectahfes
p o r las i m á g e n e s seccionales son:
ÓRG ANO
PORCENTAJE (%)
Intestino delgado . l l P t 30 • .
Epiplón
y Mesenterio 18
Hígado
16
Colon
9
Diafragma 8
Estómago
7
Bazo
6
Riñon
5
Vasos
mayores 4
Páncreas
3
Duodeno
2
Vejiga
1
Uréter
1
Arbol biliar
1
TABLA 4-2
TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
CERRADOS. INCIDENCIA
RELATIVA
DE
Ó R G A N O S AFECTADOS
ÓRG ANO
PORCENTAJE (%)
Bazo
25
Hígado
15
Retroperitoneo
13
Riñon
12
Intestino delgado
9
Vejiga
6
Mesenterio
5
Intestino grueso
4
Páncreas
3
Uretra
2
Diafragma
2
Vasos
mayores
2
Estómago
1
Duodeno
1
a) Cavidad abdomina
- Hemoperitoneo ( l íquido libre)
- Gas extraintestina
b) Retroperitoneo
- Hematomas pararrenales y perirrenales y del
músculo
psoas
c) Pelvis
- Hematomas
- Ruptura vesical
d) Visceras
sólidas
-
Hematomas parenquimatosos y subcapsulares
-
Rupturas parciales o totales
-
Infartos
e) Esqueleto
-
Fracturas y luxaciones
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SISTEMA GENITOURINARIO
1 • RIÑON Y VÍ S
JCL-
1,1,-Anatomía
Los
ríñones
se ubican en el retroperitoneo y
presentan un
tamaño
longitudinal entre 11
y
12 cm.
El polo superior renal se proyecta a nivel de la
duodécima vértebra
dorsal.
Se diferencian
un
sector cortical
y un
sector
medular. El
hilio renal se ubica en el borde medial
y
comprende a la pelvis renal, la arteria renal y las
venas,
los
plexos nerviosos
y los l infáticos. Las
arterias renales nacen de la aorta. Las arterias
renales se dividen en segmentarias, luego en arterias
interlobulares; y estas últimas
originan
a
las arterias
arcuatas.
El sistema colector comprende
la
pelvis renal,
que recibe
la
orina
de los cálices
mayores
y
drena
hacia los
uréteres,
que entran a la vejiga en su sector
posterior
a nivel de los bordes laterales del
tr ígono.
d) Uretroctstocjraf
ía retróg rada
Se utiliza para el estudio de la patología vesical y
uretral.
Se coloca la punta de un
catéter
a nivel del
meato urinario
y
bajo condiciones estrictas
de
esterilidad se inyecta contraste. Está contraindicado
cuando existe uretritis aguda.
En
niños
y
adolescentes
que
presentan
infecciones urinarias a repetición se utiliza este
método
para diagnosticar
la
presencia
de
reflujo
vesicoureteral.
e) Medicina nuclear
Se realiza
con
trazadores radioactivos para
evaluar la
función
renal
y
muchas
veces
la
anatomía.
f)
Ecografía
Es un
método
muy utilizado dada su inocuidad
y
su bajo costo (Cuadro 5-1).
1.2.-Técnicas de
examen
a)
Rx de
abdomen simple
Permite
demostrar
la posición,
forma
y tamaño
de
las
siluetas renales,
así
como identificar
claramente los
músculos
psoas.
b) Urograma excretor
Constituye
el
estudio habitualmente inicial
cuando se desea explorar el aparato urinario. Se
efectúa la inyección
endovenosa
de
contraste
iodado para poder identificar claramente los
ríñones, uréteres y
vejiga.
CUADRO 5-1
INDICACIONES DE LA EC AFIA
I:
Masas renales
y
vesicales
II: Anomalías congénitas
III:
Uronefrosis
IV: Evaluación
del trasplante renal
V:
Evaluación
de la
patología
urinaria fetal
VI:
Insuficiencia renal
Vil: Patología prostática
VIII: Patología testicular
IX:
Guía para procesos intervencionistas
cj
Fieiogr
g)
Angíograf ía
Se realiza mediante un catéter introducido en el
uréter
por medio de un endoscopio.
Las indicaciones fundamentales
son
para
investigar lesiones a nivel del uréter o del sistema
colector
alto.
h) Tomografia computada
Permite una muy buena evaluación de la
patología
urinaria
y el
retroperitoneo
en
general
(Cuadro 5-2).
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CUADRO 5-2
INDICACIONES DE LA TC
*Masas renales (quistes, tumores,
abscesos, hematomas, seudotumores, etc.)
*Evaluac ión oncológica
.-Detección tumoral
.-Estadificación tumoral
.-Seguimiento
*Falla renal
.-Enfermedad parenquimatosa
.-Hidronefrosis
*Procesos intervencionistas
*Trauma
*
Infartos
*Procesos perirrenales
bilateral o
unilateral.
La
agenesia bilateral
es
muy
rara y no es compatible con la vida.
Es muy raro, afecta más
a
varones
y
en
el
lado
izquierdo. Se halla más predispuesto a infecciones.
1 . 3 . 2 . - A n o m a l í a s de f u s i ó n
En general,
se
identifican
el
riñon derecho
e
izquierdo unidos por un punto parenquimatoso a
través de la línea media, habitualmente por los polos
inferiores. La posición
más frecuente
es la situación
lumbar
baja
o pélvica.
1 . 3 . 3 . - A n o m a l í a s de t a m a ñ o
¡3 í
Hipertrofia rena
Es un método muy útil que no utiliza radiaciones
ionizantes ni contraste endovenoso iodado. Se utiliza
en
la
evaluación
de los
ríñones trasplantados, masas
renales tumorales, quísticas, seudotumores, y en la
identificación de patología vascular.
Pueden utilizarse contrastes del tipo Gadolinio
para aumentar la sensibilidad del método.
1 . 3 . - A n o m a l í a s c o n g é n i t a s
El 10% de todos los fetos nacidos vivos presentan
anomal ías urinarias.
Hay ciertos hallazgos
clínicos que
sugieren
la
existencia de esta posibilidad:
a)
En el período
prenatal
el
oligoamnios
es el
signo dominante.
b) En el
recién
nacido y
niño
cuando se identifica
una masa abdominal, dificultades en la micción,
anomal ías
genitales, hematuria, otras
anomal ías
c ongéni ta s múl t i p l es , incontinencia, infecciones
urinarias recidivantes, etc.
Las anomal ías congénitas pueden clasificarse de
la siguiente manera:
1) Anom a l ía s de número.
2) Anom a l ía s de fusión.
3) Anom a l ía s de ta ma ño.
4) Anom a l ía s de posición.
5)
Anomal ías
de la estructura.
A continuac ión
se
describirán brevemente
las
principales variaciones.
1 . 3 . 1 . - A n o m a l í a s de n ú m e r o
Se identifica
un
aumento
de
ta ma ño renal
con
mayor capacidad funcional en forma compensadora
de una agenesia, hipoplasia
o
atrofia renal del otro
riñon.
opiasta
r
Se debe
al
desarrollo insuficiente
y
anormal por
el
cual
el
riñon
no logra el
ta ma ño
del adulto.
1 . 3 . 4 . - A n o m a l í a s
de
p o s i c i ó n
s
El riñon se observa descendido por una pérdida
de
los
soportes anatómicos, siendo más c omún
en
mujeres y en el riñon derecho.
Durante
el
desarrollo embrionario
el r iñon
asciende a la región lumbar, y la pelvis, que estaba
orientada ventralmente sufre
una
rotación medial
de 90° para adquirir
su
posición normal.
Si
esto
no
ocurre, nos encontramos frente a diferentes tipos de
malrotac ión.
e
Consiste
en la
ausencia
del
ó r g a n o . Puede
ser
La mayor parte de
los
ríñones ectópicos
se
sitúa
inferiormente en
la
región
más
baja
y
pelvis menor
(Fig. 5-1).
ff) Ectopia cruzada
Un o de los ríñones se sitúa en el lado contrario
cruzando la línea media.
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CUADRO 5-3
ENFERMEDAD QUÍSTICA RENAL CONGENITA
Fig. 5.1.-
Urograma excretor.
Riñon ectópico pélvico
izquierdo
(f).
1.3.5.-Anomalías de la estructura
En este ítem consideramos
la
enfermedad
quística congénita que
comprende diversas
anomalías (Cuadro
5-3).
i
rusa
v
w J¡
I: Es de carácter
autosómico
recesivo.
1) La forma del recién nacido presenta ríñones
grandes con función alterada.
2)
La
forma infantil
se
identifica
en la
infancia
tardía . Los ríñones presentan mayor tamaño que los
normales con quistes que predominan
en la médula
y hepatoesplenomegalia.
adulto: Es autosómica
on poliquístico
c
dominante. Clínicamente
suele manifestarse entre
la
4ta y 5ta década de la vida siendo anteriormente
as in t o m át ica .
Se
presenta
con
h ipertens ión,
hematuria, dolor, proteinuria o una masa palpable
abdominal.
Los
ríñones
tienen
múltiples
quistes
de
diversos
tamaños existiendo tejido normal entre ellos. Suelen
asociarse
a la
presencia
de
quistes pancreáticos
y
hepáticos.
1.
2.
3.
-
Enfermedad
quística
difusa
a)
Riñon poliquístico
infantil (tipo Potter
I)
b) Riñon poliquístico del adulto (tipo Potter
III)
-Quistes medulares
a)
Ectasia
tubular
(riñon
en
esponja)
b) Enfermedad quística medular
o
nefronoptisis
-
Quistes del corte
a) Quistes secundarios
a
una
obstrucción
urinaria baja (tipo Potter
IV)
b) Quistes asociados con síndromes
4.
-
Displasias
a) Riñon multiquístico (tipo Potter
II)
b) Quiste multiloculado
5.
-
Quiste
pielogéníco (divertículo
calicial)
2»
edutare<
tctasi i a 51 Es un
defecto en el desarrollo de la porción medular renal
con dilatación
de los
túbulos colectores distales,
puede
ser
unilateral
o
bilateral
y no
tiene
carácter
hereditario.
ar
o
nefronopti
sis: Presenta
una
incidencia familiar dominante
o
recesiva. Los pacientes presentan insuficiencia renal,
poliuria, pérdida
de
sales
en la
orina, polfdipsia,
anemia,
hipostenia
e
historia familiar positiva
de
sedimento urinario normal,
sin
presentar edema
ni
hipertensión.
stes sec
r struccion bai
inaria: generalmente
son
quistes subcapsulares
que aparecen
en niños con
ureteroceles
o válvulas
de
la
uretra posterior.
.
:
son quistes
corticales que
se
identifican en síndromes como:
1)
Síndrome
de Turner
2) Esclerosis tuberosa
3) Síndrome de Down
4) Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Riñon
m u l t i q u í s t i c o :
Se
presenta
en el recién
nacido como una masa abdominal
y
es la forma más
severa de displasia renal. Rara vez es bilateral.
El
riñon
afectado
es más
grande
y
presenta
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quistes de diferentes t am añ o ,
ausente o es hipoplásica.
a arteria renal está
Es
un
quiste
que
comunica
con el
sistema
pielócalícial .
1,4,-Uropatía
obstructiva
La obstrucción al flujo de orina en el tracto
urinario
provoca cambios funcionales y anatómicos
que dependerán
del
grado, ubicación
y
tiempo
transcurrido desde la presencia de la alteración.
a) Obstrucción aguda: Suele ser provocada por
un proceso reversible (por ej.
cálculos)
y
por lo tanto
las anomal ías funcionales suelen ser transitorias.
b) Obstrucción crónica: Se desarrolla en forma
silente y produce deterioro en la f u n c i ó n y
estructura renal.
La manifestación de la uropat ía obstructiva es la
hidronefrosis.
Los e x á m e n e s
por
i m á g e n e s
que se
realizan
tienen como finalidad determinar la causa y nivel
de la o b s t r u cc ió n , ver si es unilateral o bilateral y
servir como g u í a de procesos intervencionistas
(por ej., drenaje) (Cuadro 5-4).
1 . 4 , 1 . - T é c n i c a s
de
e x p l o r a c i ó n
CUADRO 5-4
NIVELES DE O B S T R U C C I Ó N
Se diferencian 6 niveles de
o b s t r u c c i ó n
1. -
2.
-
3.
-
4. -
5. -
6. -
Cál iz ínfundíbulo
Unión ureteropiél ica
Uréter lumbar
Uréter pélvico
Unión ureterovesical
Tracto de salida vesical y uretra
Fig.
5,2.-
Ecografìa. Uronefrosis manifiesta
con
dilatación
del
uréter
proximal
y
escaso parénquima.
U:
uréter;
C:
cálices.
sm
Permite
demostrar un r iñon aumentado de
t a m a ñ o por la hidronefrosis y a veces, sugerir la
et io log ía de la obstrucción (calcificaciones,
masas
pélvicas, o bliteración del psoas, etc.).
v g
%
f.
Ve
1 8 «
¿"tí Iff
Permite
demostrar el grado de obstrucción,
localización, etiología y extensión del d añ o renal.
la
Es un estudio altamente fidedigno para
demostrar la d i latación del sistema excretor renal
(Fig. 5.2).
Muchas
veces
pueden diagnosticarse
la
causa
de
la obstrucción (cálcu los , tumores, compresiones
extrínsecas, etc).
Se utilizan isótopos para evaluar el grado de
deterioro de la fu n c ió n renal.
Es un método excelente para diagnosticar las
uropatías obstructivas determinadas por compresión
extrínseca
del
uréter,
alteraciones retroperitoneales,
aneurisma, tumores, etc.
Los m é t o d o s por i m á g e n e s se utilizan como
g u í a para la c o l o c a c i ó n de n e f r o s t o m í a s
p e r c u t á n e a s .
1.5 . - Pato loaí a
inflamatoria
1.5.1.-Pielonefritis
aquda
Es un proceso inflamatorio intenso del sistema
colector y parénquima renal. Las vías de invasión
bacteriana pueden ser ascendente desde la vejiga o
h e m at ó g e n a.
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Como factores predisponentes podemos
mencionar el reflujo ureteral, litiasis, vejiga
neurogénica,
diabetes,
inmunosupres ión,
obstruc
ción
urinaria
y
embarazo.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por
la
clínica y el
laboratorio (bacteriuria, cultivo
de
orina positivo,
piuría y
leucocitosis).
El urograma excretor es normal en el 75% de los
pacientes que presentan cuadros
no
complicados.
• En la mayoría de los
cuadros
no
complicados,
el
estudio e co g r áf i co suele ser normal; puede
observarse
en
algunos pacientes aumento
del
t am añ o
renal
y áreas
focales
h ipoecogénicas en el
parénquima.
El proceso inflamatorio puede afectar el espacio
perirrenal d e n o m i n á n d o s e perinefritis; en estos
casos es muy útil la
tomografia computada
que
permite identificar el espacio engrosado.
Las complicaciones incluyen al absceso renal,
pionefrosis
(pus en el
sistema colector)
y la
pielonefritis enfisematosa.
Esta ú lt ima es una
infección
necrotizante
que
presenta
un 40% de
mortalidad, siendo más frecuente en pacientes
inmunosuprimidos
y diabé ticos.
1.5.2. -Pielonefritis c r ó n i c a
Se caracteriza por presentar focos inflamatorios
múltiples
en diversos sectores del
parénquima
renal,
que
al
evolucionar causan necrosis tisular
y
fibrosis
con
retracción
del contorno.renal
y
las papilas.
Los cál ices vecinos al foco p ie lonefr í t ico se
deforman
tornándose
redondeados
y
adoptan
la
forma
de
una clava.
Estas
alteraciones
son
evidenciabies
en el
urograma excretor, la ecograf ía y la TC (Fig. 5.3).
1.5.3.
-Pielonefritis tuberculosa
La vía de acceso habitualmente es la
hem atógena.
El compromiso ureteral es mayor y suelen
presentarse estenosis
y
dilataciones ureterales
que
en ocasiones toman una forma "arrosariada".
En la etapa final de la tuberculosis renal
podemos observar la presencia del
"riño n mástic'*
que
en realidad corresponde a una
autonefrectomía,
con
destrucción
del
p ar é n q u im a
por
casei f icación
y
posterior
calcificación.
1.6.-Calcificaciones
1 . 6 . 1 . - C á l c u l o s
La litiasis renal
es la patología
más frecuente
del
aparato urinario. Hay condiciones predisponentes
entre
las que se
incluyen
las
dietas, alteraciones
hormonales,
inmunológicas , geográf icas , etc.
Clínicamente se
presenta con dolor tipo
cólico o
en flanco, hematuria, fiebre y a veces sepsis. Los
Fig. 5.3.- Urograma
excretor.
Pielonefritis crónica.
Cálices
en
palillo
de tambor.
métodos
para estudiar la litiasis son
las
Rx simples,
el
urograma excretor,
la TC y la ecogra f ía.
El 90% de los cálculos pueden demostrarse
mediante
Rx
simple.
Los
cálcu los
coraliformes
son
aquellos
que
forman un molde a nivel del sistema pielocalicial. Se
asocian
a
procesos infecciosos.
El urograma excretor permite establecer
el
estado del
r iñon
y de las
vías
excretoras.
También
se
identifica la ubicación del cálculo.
Mediante
ecograf ía
se
identifican
los
cálculos
como una imagen
ecogénica
con sombra
acústica,
sean radioopacos o no. Demuestra t a m b i é n la
presencia
de
uronefrosis
y
atrofia del
parénquima.
La
TC
permite identificar
la
litiasis
y
el estado
del
parénquima
renal y la vía excretora.
Cuando la litiasis renal no es tratada puede
complicarse
con
hidronefrosis, pielonefritis
crónica
y/o atrofia posobstructiva
(Fig. 5-4).
La uronefrosis es causada por la
acción mecánica
obstructiva
del cálculo
(compromete
a
toda
la vía
excretora situada por encima).
1.7.-Tumores
Las
masas
tumorales
que
corresponden
al
aparato urinario se clasifican en renales y de las vías
excretoras.
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CUADRO
5-5
TUMORES RENALES
CLASIFICACION
DE
AFIP (EEUU )
p11 /o
I P
5
« 2
u > M i •
:
- i r t i .
V
- • • • : - •
5
8 2
Fig. 5.4 a y b.- Litiasis pélvica ( A ) dilatación
uronefrótica
de
grupos caudales.
Los tumores que comprometen al r iñon
presentan diferencias histológicas según afecten
a
niños o adultos (Cuadro 5-5).
En los estudios por imágenes los tumores renales
se identifican como masas expansivas e invasivas que
causan deformación en el sistema pielocaliciai.
La ecograf ía
y la TC son ios
exámenes
más
habituales. El tumor se identifica como una
masa
ocupante que puede ser sólida, quística o cavitada.
También
puede observarse
la
extensión
regional,
y
si existe compromiso vascular. Para este último
diagnóst ico, tam bién pueden realizarse estudios con
ecograf ía Doppler, RNM
y
arter iogra f ía.
La RNM es un excelente método para evaluar la
grasa retroperitoneal,
la
cápsula renal,
las
adenopat ías y los vasos para determinar el estadio
tumoral.
A cont inuación describiremos los tumores más
frecuentes. /
1.7.1.-Nefroblastoma (Tumor de Wilms)
Se presenta como una masa palpable con dolor
abdominal,
fiebre, vó mito s , hematuria
e
hipertensión pudiendo ser unilateral o bilateral.
Es la neoplasia más co mú n en los niños y da
metástasis en pulmón
e
h ígado (Cuadro
5-6).
1.7.2.-Carcinoma de c é l u l a s claras
(hipernefroma)
Es más frecuente en varones y puede ser
bilateral.
Metastiza a distancia en p u lmó n , ganglios
l infáticos, hígado, hueso
y
cerebro.
La TC es el estudio de e lección y permite
estadificar
la
lesión (Cuadro
5-7) y
(Fig.
5.5).
a)
*Nefroblastoma (T.de Wilms)
*Nefroma quístico
y
nefroblastoma quístico
parcialmente diferenciado
*Nefroma mesoblástico
*Tecoma
de
células claras
*Tumor rabdoide
*Tumores raros (neurogénicos, Ca renal, etc).
b) Adultos.
*Ca
de
células renales:
De células claras (hipernefroma)
Papilar
De células granulares
De
células cromófobas
Tipo tacomatoide
De los ductos colectores
* Adenoma cortical renal
*Oncoc¡toma
*Tumores raros con diferenciación epitelial o
parenquimatosarrenal (carcínoide, de células
pequeñas, teratomas)
*Tumores
mesenquimátícos
(leiomioma,
hemangioma, lipoma, linfangioma, nefroma
mesoblástico, angiomiolipoma,
etc.)
^Lesiones tumorales
no
neoplásicas:
pielonefritis xantogranulomatosa.
CUADRO 5-6
TUMOR DE WILMS: ESTADIOS
ESTADIO I
*Tumor limitado
al
r iñon, con cápsula intacta
ESTADIO II
*Tumor que sobrepasa al riñon invadiendo la
vena
cava
ESTADIO III
*Afectación abdominal sin lesión hepática
ESTADIO IV
*Tumor con MTS hepáticas, pulmonares,
etc.
ESTADIO V
*Afectación renal bilateral
1.7.3.-Oncocitoma
Es
un
tumor benigno
de
crecimiento lento
y
asintomático.
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CUADRO 5 /
CARCINOMA RENAL:
ESTADIOS
1.7.4.-Hamartoma renal o
— . — - p
anaiomionpoma
Estadio I:
*Masa confinada al p a r é n q u i m a rena
Estadio II:
*lnvasión
de la grasa
perirrenal
Estadio III:
*a) Invasión
de la
vena cava
*b)
Invasión de
ios ganglios
l infáticos
regionales
*c) Invasión de a) y b)
Estadio IV:
*a)
Invasión a órganos
vecinos
*b) MTS a distancia
Fig.
5.5.-
Hipernefroma.
a) Tumor
sol co
del riñon
derecho, b) Invasión
tumoral
de la vena cava en otro
paciente
(corte
ecográfico longitudinal).
• Se observan con mayor frecuencia en varones
entre
los
50
y 60
años.
Los estudios por imágenes no pueden realizar un
Puede ser unilateral o bilateral. Se asocia a
esclerosis tuberosa
y es
más frecuente
en
mujeres
entre
30 y 50
años. Debido
a su
contenido graso
puede identificarse en la placa simple como un área
radiolúcida.
En
ecograf ía
se
identifica como
una
masa con aumento de la ecogenicidad y en la TAC se
puede demostrar la presencia de grasa si se mide la
densidad
de la
masa.
Se convierten en tumores s intomáticos cuando
sangran
(Figs.
5.6).
Fig. 5.6.- Angiomiolipoma. Es
hiperecogénico en
ECO
(a)
e
hipodenso
(densidad de grasa) en TC
(b).
1.7.5.-Tumores de las
v í a s
excretoras
Los tumores del uroepitelio pueden
ser
benignos
(papilomas)
y
malignos (carcinomas).
El
más
común
en la
pelvis
es el
carcinoma
de
células
transicionales
que
puede
ser
unilateral
o
bilateral. Se
presenta
en
varones
de
edad avanzada
y se asocia con tumores del uréter y la vejiga;
provoca uronefrosis. En el urograma excretor y en la
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Fig. 5.7.- TC Tumor de células transicionales. Masa
pélvica izquierda ( * ).
1.8.
- H i p e r t e n s i ó n
renovascular
Bajo la
denomi na c i ón h i pertens i ón
vasculorrenal
se engloban una serie de
casos
de hipertensión en
los que existen alteraciones de la circulación vascular
renal y que pueden ser tratadas qu i rúrg i c a mente .
Se considera
que
corresponden
al 1-5% de los
pacientes hipertensos.
El examen de elección es la a n g i o g r a f í a digital
que puede detectar la
lesión
de la arteria renal en
9 5 % de los casos.
En la actualidad t a m b i é n son de utilidad la RNM
y el ECO Doppler.
1.8.1 .-Tratamiento
La
h i p e r t e n s i ó n
renovascular
es una de las
formas de h i pertens i ón que puede ser tratada
q u i r ú r g i c a m e n t e . Con la a p a r i c i ó n de técnicas
r a d i o l ó g i c a s intervencionistas se a m p l i ó la
posibilidad de tratamiento de la estenosis de la
arteria renal. Para realizar la
di latac ión
se utilizan
catéteres con balones
y los
éxitos del procedimiento
son de alrededor del 95%.
1.9. -Insuficiencia renal
Es la disminución bilateral de la func i ón renal.
Si la afecc ión es reciente y progresa con rapidez,
se habla de insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal crónica evoluciona a lo
largo de meses o a ños y ocurre en enfermedades
renales c rón i c a s . Casi siempre se asocia con
^disminución del t a m a ñ o renal.
1 . 9 . 1 . - E x á m e n e s por i m á g e n e s
La ec ogra f í a se ha convertido en el examen
inicial para poder precisar si la falla renal puede ser
corregible.
El d i a gnóst i c o h i s to l óg i c o de la enfermedad
renal es de suma importancia; actualmente se
realizan
las
tomas
biópsicas
bajo control
ecográf ico
con agujas tipo tru-cut y pistolas automáticas para
biopsias.
Son de utilidad los estudios
tomográ f i c os ,
la
centel lograf ía
y la
a n g i o g r a f í a ,
esta
úl t ima
cuando
existen alteraciones a nivel del
pedículo
vascular.
2 • VEJIGA
2.1
.-Malformaciones
c o n g é n i t a s
No son frecuentes. Entre ellas se encuentran la
extrofia,
las a nom a l ía s del uraco, la dupl icac ión y la
a genes í a vesical.
La extrofia vesical predomina en varones (2:1). La
m a l f o r m a c i ó n
afecta
t a m b i é n
las estructuras
musc u l oesquel ét i c a s
y no raramente la
porc ión
inferior
del tracto gastrointestinal. La vejiga se halla
abierta y evertida en la superficie de la pared
abdominal.
Las Rx simples muestran la
separac ión
de los
huesos del pubis con rotac ión externa de los huesos
ilíacos.
2 . 2 . - P a t o l o a í a
inflamatoria
La infección del tracto urinario inferior es muy
frecuente,
más en mujeres. En la pa to l og í a aguda
simple,
los estudios por i m á g e n e s suelen ser
normales; se utilizan en pacientes con infecciones
recurrentes, para evaluar
a noma l í a s a na tómi c a s
que
pueden ser predisponentes y para excluir factores
complicantes como son el reflujo y la litiasis vesical.
La cistitis enfisematosa es más frecuente en
pacientes diabéticos y resulta de la infección por
gérmenes productores de gas.
La cistitis tuberculosa es siempre el resultado de
una infección del tracto urinario superior. En los
casos avanzados la vejiga es p e q u e ñ a y de pared
irregular.
Otras cistitis son de origen m i c ó t i c o ,
radiante,
etc.
2 3 . - C á l c u l o s
Se forman en
vejigas
de varones que sufren
retenc ión urinaria. Facilitan la forma c i ón de cálculos:
la i n f e c c i ó n , i n m o v i l i z a c i ó n , cuerpos extra ños ,
cálculos renales, etc.
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Los cá lcu los se pueden manifestar como
radioopacas en las Rx simples,
algunas
capas de aposic ión u homogéneos .
E c o g rá f i c a m e n t e su i d e n t i f i c a c i ó n es
fácil;
imágenes ecogénicas con sombra
estica posterior. Los cambios de d e c ú b i t o
cálculos y ello es visible con ecograf ía
tiempo real (Fig. 5.8).
Fig. 5.8.- Ecografia. Litiasis
vesical
( ).
Imàgenes
con
sombra acùstica.
2.4.-Traumatismos
Más de la mitad de los pacientes con lesión
del tracto urinario inferior y fracturas
lesión uretral, un tercio lesión vesical y un
La
uretrograf ía
demuestra la
lesión
uretral y la
retrógra da la lesión vesical. Cuando la
es extraperitoneal el contraste escapa de la
y queda fijo en pos ic ión parauretral o
Cuando la ruptura es intraperitoneal el contraste
localiza en el fondo de saco de Douglas y en las
paracól icas.
La TC es un excelente
método
d iagnóst ico de esta p a t o l o g í a , identifica las
óseas,
los hematomas
pélvicos
y, cuando se
local ización
del mismo en la
vejiga
o fuera de la
2.5.-Desplazamiento y
c o m p r e s i ó n
vesical
La vejiga llena de orina puede mostrar
anatómicas
normales o
La
ecograf ía ,
la resonancia nuclear
magnét ica
o
compresión vesical y la patología pélvica cercana.
Las
causas
comunes son:
masas
uterinas, tumores
ováricos, ganglios pélvicos paravesicales, tumores
presacros (cordoma, meningocele anterior, etc.),
hipertrofia
o tumor prostético, abscesos pélvicos,
tumores óseos pélvicos extensos, linfoceles
p o s q u i rú rg i c o s , hematomas postraumatics o
hemofí l icos,
etc.
2.6.
- P i v e r t í c u l o s
Están
asociados a
obstrucción
del tracto de salida
e infección.
Son
múltiples
y tienen poca capa muscular; son
saculaciones de la mucosa.
Ecográf icamente es posible ver el contenido del
divertículo y su vaciamiento en la micción.
En el urograma excretor y en la TC con contraste EV
suelen llenarse con el contraste. La RNM muestra una
tumoración de contenido líquido junto a la vejiga.
2.7. - F í s t u l a s
Las f í s tu las adquiridas son relativamente
frecuentes; las que se producen entre el intestino
grueso y vejiga obedecen a diverticulitis previa o a
cáncer
colorrectal.
Las que se generan entre el intestino delgado y
vejiga
tienen como antecedente en su
mayor ía
una
enfermedad de Crohn.
El cáncer de vejiga también es causa de fístulas
vesicodigestivas.
Las fístulas vesicovaginal son causadas por
c irug ía g inecológ ica con histerectomía total por
p a t o l o g í a benigna o maligna, radioterapia por
tumores de cervix o útero, tumores de. vejiga,
traumatismos o ruptura de huesos
pélvicos,
etc.
La c istograf ía al mostrar el escape de sustancia de
contraste permite el diagnóstico.
2.8. -Tumores
La
m a y o r í a
de los tumores malignos son
carcinomas de células transicionales, y un bajo
porcentaje corresponde a carcinomas de
células
escamosas y adenocarcinomas.
El papiloma benigno generalmente es pequeño
(menos de 2 cm) y se ubica predominantemente en
la pared lateral y el tr ígono.
El urograma excretor y la
c istograf ía
permiten la
detección de un tumor vesical en no más del 70% de
los casos. La manifestación radiológica puede ser
una masa intraluminal, una pared infiltrada
irregular o r íg ida, o una obstrucción ureteral con
uronefrosis o
anulac ión
funcional renal.
En ecograf ía el tumor se expresa como una masa
e c o g é n i c a o mixta que crece desde la pared
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invasivo atraviesa la pared y se manifiesta como una
masa pélvica extravesical con ecogenicidad menor a
la grasa perivesical (Fig. 5.9).
La TC muestra claramente el tumor que protruye
hacia la luz vesical y el engrosamiento de la pared.
La TC es buena para detectar la
extensión
del tumor
a estructuras vecinas, pared
pélvica
y
órganos
distantes.
La RM muestra la pared normal vesical como una
línea
de baja intensidad en T2 y la
disrupción
de la
Fig. 5.9.- a)
Ecografía. Tumor
vegetante intravesical,
b) TC del mismo paciente. Voluminosa
masa
vegetante
que compromete la desembocadura del uréter y provoca
uronefrosis. c) Esquema de un tumor vegetante ( ) que
infiltra la desembocadura del
ureter
que se dilata
(flecha
abierta).
misma puede significar
infiltración
muscular
profunda.
El T1 al mostrar mayor intensidad de la
grasa
facilita la
visión
de la
extensión
tumoral
perivesical y de los ganglios aumentados de t am añ o .
La insistencia en la estadificación se basa en que
cuando existe
extensión
perivesical los tumores
tienen MTS en el 75%; cuando están confinados a las
capas musculares 15% y los tumores limitados a la
mucosa no tienen habitualmente MTS (Cuadro 5-8).
0: Carcinoma in situ
A: Confinado a
lámina
propia
B1: Microinvasión superficial del músculo
B2:
Invasión muscular profunda
C1: Invasión perivesical (grasa-linfáticos)
D1:
Invasión
de
órganos
adyacentes, ganglios
pélvicos
positivos
D2:
Metástasis
distantes
Tumores secundarios de
vejiga
j
Invaden
la
vejiga
tumores.de
órganos
vecinos
como cuello uterino, útero, próstata, recto, etc.
Puede haber MTS de
p u lm ó n ,
mama,
estómago
y
melanoma.
Constituyen una frecuente causa de
obstrucción
del tracto urinario inferior en niños.
Las
válvulas
uretrales tipo I se localizan distales
i
verumontanum, en las paredes laterales de la urer=
prostática,
próximas
al
esfínter
externo. Son las
r=.
frecuentes y se las denomina en "vela de barco. 5~
distienden cuando la orina sale y pueden colapsa
contra la pared cuando se efectúa una uretrogra- i
r e t r ó g r ad a. En este caso es
difícil
su
identif¡cacical
(Fig. 5.10).
Las
válvulas
uretrales como causa
obstruc:.¿
producen hipertrofia de la pared vesical,
divertícu
:\
vesicales, reflujo ureteral y
m e g a u r é t e r e s . m
consecuencia de ello la uronefrosis termina pal
afectar la
función
renal.
Se caracteriza por desembocadura ventral dá
meato.
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4 á
i
f/g.
5.10.-Cistouretrografia.
Válvula de
uretra
En la
c i s t o u r e t r o g r a f í a
la uretra muestra
3.2. - P a t o l o g í a inflamatoria
Las alteraciones inflamatorias propias de la
se reducen a la gonorrea y la tuberculosis. La
de ellas afecta a la uretra bulbosa
(g lán d u las
parauretrales de
Littré)
y
en
extensas estenosis.
La TBC es
poco
y
casi
siempre secundaria
al
compromiso
l
tracto urinario superior.
La
u r e t r o g r a f í a
puede mostrar los cambios
3.3. -Traumatismos
Los traumatismos producen
efracción
uretral y
de ello la
reparación espontánea
quirúrg ica
puede generar
zonas
estrechas.
El escape
de
contraste
en una
u r e t r o g r af ía
demuestra claramente la
efracción.
3.4. - C á l c u l o s
En el paso de la
vejiga
hacia el exterior pueden
cálculos
en la uretra. Los
cálculos
son visibles en las Rx simples. Cuando
son radiotransparentes debe hacerse el
d iagnóst ico
diferencial con otras lesiones localizadas de la uretra
como papilomas,
co ág u lo s ,
tumores transicionales,
p ó l ip o s
granulomatosos
o
carcinomatosos,
condilomas, etc.
3.5.-Tumores
Los tumores propios
de la
uretra
son
carcinomas
epidermoides, raramente adenocarcinomas
y
carcinomas de
células
transicionales.
Los tumores uretrales generan estrechez,
irregularidad o defecto de
repleción
nodular en la
uretra demostrable por contraste en una
uretrograf ía
miccional o
r e t r ó g r ad a.
La
an at o m ía
uretral es demostrable con
e co g r af ía
y llenado de la
uretra con gel
estéril.
4 •
P R Ó S T A T A
4.1 .-Generalidades
La
p r ó s t at a
en adultos
j ó v e n e s
mide
aproximadamente
4 x 2 x 3 cm y
pesa
25 g. La
p at o lo g ía
más frecuente
después
de la pubertad la
constituyen los procesos inflamatorios o prostatitis; a
partir de los 40
años
el agrandamiento benigno
debido
a
hiperplasia,
y
después
de los 60
años
el
cáncer prostático.
4.2. - A n a t o m í a descriptiva
La
próstata
tiene forma
cónica,
su
base
contacta
con la
base
de la
vejiga
a nivel del cuello y su
vértice
se apoya en el diafragma urogenital.
La uretra posterior atraviesa la
g l á n d u l a .
Las
vesículas
seminales contactan arriba y
atrás
con la
base prostát ica.
Los conductos deferentes se insertan
en
la
parte medial
de las
vesículas
seminales
y
forman
los
conductos eyaculadores,
que
atraviesan
la
p r ó s t a t a ,
laterales a la
l ínea
media, para
desembocar en la uretra
prostática
a nivel del
verum.
4.3. - A n a t o m í a p r o s t á t i c a lobar y
zonal
En
base
a los trabajos de Lowsley
(1912)
se
describen
en la
próstata
cinco
lóbulos:
anterior,
medio,
posterior y laterales.
Esta d iv is ión está
basada en estudios
e m b r i o l ó g i c o s
fetales y no
considera la
h istología.
En los
ú lt imos
20
años
el concepto de
an at o m ía
lobar
fue
reemplazado
por
an at o m ía
zonal.
Su
máxima apl icación c l ín ica está
en
relación
a la
ut i l i zación
de los
m é t o d o s
seccionales de
im ág e n e s
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que permiten reconstruir la próstata en las tres
dimensiones con reconocimiento de las distintas
zonas (Fig. 5.11 a y b).
El tejido glandular está constituido por 4
zonas
que comprenden tres cuartas partes de la próstata.
Constituye más del 70% de la
g lándula.
El 70% de los carcinomas asientan en esta zona.
No genera hiperplasia.
7 r i M ¿A i i- WT
k
¿i
El 10% de los carcinomas se originan en esta
zona. No es asiento de hiperplasia.
ZOMA TR . • ..
Está constituida por dos pequeños lóbulos a cada
lado de la uretra. Es asiento del 20% de carcinomas
y este sector origina hiperplasia
prostática
benigna
(Fig.
5.12).
4.4.
-Técnicas de
e x p l o r a c i ó n
de
la
p r ó s t a t a
por
i m á g e n e s
a Rx simple
Permite identificar cálculos prostéticos o lesiones
óseas atípicas secundarias a un carcinoma prostático
en pelvis o columna. Estas lesiones
casi
siempre son
osteocondensantes.
b) Urograma excretor
Expresa la di latación unilateral o bilateral de los
uréteres cuando hay obstrucción del tracto de salida.
Cuando la próstata está agrandada, generalmente
por hipertrofia, eleva el piso vesical en la cistografía
del urograma.
c)
Uretrocistografía
retrograda miccional
Fig. 5.11 a) Anatom ía prostática zonal.
Corte
coronal, b) Anatom ía prostática
zonal.
Corte
sagital.
ZP:
zona periférica; V: verum; CE.: conducto
eyaculador;
V.S.: vesícula seminal; Z.C.: zona central; U: uretra.
Un paciente con hipertrofia muestra la uretra
prostática afinada y elongada, impronta en el piso
vesical y residuo de orina posmiccional.
d Ecografía convencional
Valora el ta ma ño total prostático sin estudio
detallado de la patología zonal. Permite evaluar la
impronta vesical y el residuo de orina posmiccional.
e Ecog rafía protastica transrectal
Es el examen de preferencia y el primero que
corresponde efectuar. Se introduce un transductor
en el recto y se estudia la
próstata
y las
vesículas
seminales con alta resolución.
La ec ogra f í a prostá t i c a transrectal, por la
proximidad y alta reso l uc i ón , permite una
identif icación zonal y el estudio detallado de la
p a t o l o g í a
que afecta a las mismas (atipias,
hipertrofias, prostatitis, calcificaciones, quistes, etc.).
Zona Cent ra l
Zon a T rans ic iona l
^
Es t r oma F ib romuscu la r
Zona Per ifér ica
ÍVesicula Sem ina l
Fig.
5.12.- Integración anatómica zonal.
f
ECO
Doppler Color
Esta m e t o d o l o g í a permite identificar la
v a sc u l a r i z a c i ón aumentada en carcinomas y
prostatitis visualizadas o no en
ec ogra f í a
convencional. En este último
caso
es un instrumento
de guía para la biopsia transrectal.
g Tomogra f ía computada
Determina el
ta ma ño
y el contorno
prostático.
No diferencia las zonas parenquimatosas. Es útil en
estadios avanzados del carcinoma, donde hay
invasión de órga nos adyacentes de la pelvis y en el
estudio de adenomegalias y MTS a distancia.
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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h) Resonancia nuclear m a g n é t i c a
Sust i tuyó
a la TC en la
detección
del
cáncer
prostático
que no excede
los límites
de
la g l á ndul a y
se proyecta como
un
método
de
utilidad
en la
detec c i ón de la i nv a s i ón
capsular, grasa
periprostática, vesículas seminales, ganglios pélvicos
y retroperitoneales
y
MTS
a
distancia.
4,5,-Prostatitis
4.5.1. -Prostatitis aguda
Los g é r m e n e s que producen cistitis aguda
pueden
ser los
agentes et iológicos
de la
prostatitis.
El cuadro c l ín ico se manifiesta por fiebre,
escalofríos, disuria, dolor perineal
y
rectal.
El tacto rectal revela
una próstata
grande
y
dolorosa.
Las
secreciones
prostáticas
pueden
ser
positivas.
La prostatitis aguda puede manifestarse
ec ográ f i c a mente
como
un área h ipoecogén ica en
cualquier local ización indistinguible
por la
imagen
de una atipia.
4.5.2. -Prostatitis c r ó n i c a
Se manifiesta
por
disuria, polaquiuria,
hematospermia, dolor perineal, escrotal, etc.
La causa más
c omún
es la
bacteriana
que
tiene
como agente principal
la
Escherichia coli.
Se cree que
las
prostatitis crónicas no bacterianas
tienen
un
origen autoinmune.
Por e c o g r a f í a transrectal
no hay
imagen
específica,
el
patrón
es
heterogéneo
y
puede tener
cualquier local ización.
Fig.
5.13.- a)
Ecografia prostética transvesical.
Cápsula quirúrgica calcificada (J ). Anatomía.zonal
poco
identifícable.
b)
Ecografía
transrectal.
Zona
periférica
homogénea. (?)
Zona
transicional ligeramente
hipertrófica
(T).
4.6.-Hipertrofia p r o s t é t i c a
benigna
Se origina
en la g l á ndul a
interna constituida
por
la zona transicional
y las
g l á ndul a s periuretrales.
Casi
todos
los
hombres,
después de los 40 años,
tienen a l g ú n cambio histológico de hipertrofia, pero
la
mayoría no
desarrolla
s ignología c l ín ica.
El área
que
separa
la
zona hipertrofiada
de la
periférica
se llama
cápsula quirúrgica.
Esta
cápsula se
expresa como
un
halo h i poec ogénic o , una banda
de
calcificaciones
o un
cambio bien definido
de
ecogenicidad
(Fig.
5.13
a y b).
La zona hipertrofiada
se
expresa
en
ecograf ía
transrectal
de
distintas maneras:
a) Único foco bien delimitado (adenoma).
b) Múltiples nodulos hiperplásicos.
c) Hipoecogenicidad h e t e r o g é n e a , á r e a s q u í s -
ticas.
4. 7 . -C á n cer p ro stá t ico
Más
del 40%
de las
personas
de
más
de
60
años,
y más del 80% por encima de 90 años tienen Ca
prostát ico
en el
estudio h i s t o p a t o l ó g i c o . Estos
tumores
no
siempre llegan
a
tener expresión cl ínica.
Existen varios conceptos generales
que es
necesario recordar:
a)
El Ca
prostát ico tiene
que
contar
con
determinado volumen para invadir y atravesar la
cápsula.
b) El Ca prostático no compromete ganglios
hasta que no atraviesa
la
cápsula.
c)
Las MTS a
distancia están
en
relación
al
compromiso ganglionar y a
la
invasión extraprostática.
d)
El
riesgo
de
recurrencia
se
incrementa
en el
postratamiento
si el
tumor
se
extiende fuera
de los
l ímites
de la
prósta ta antes
de la
tera péut i c a
instituida.
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e) La mortalidad se eleva si hay ganglios
comprometidos previo a la
terapéutica.
El Ca
prostático,
que habitualmente es un adeno
carcinoma, se origina en la periferia
(70%),
en la
zona central
(10%),
o en la zona transicional
(20%).
El 35% de los
cánceres están
extendidos al
momento del
d iagnóst ico
y la supervivencia a 5
años
es de un 75% (Fig. 5.14).
Fig.
5.14.-
Ecografia transrectal. Carcinoma
prostático periférico. Zona hipoecogénica periférica
posterior
y lateral
derecha
(C).
El PSA,
antígeno específ ico prostático
es una
glucoprote ína
que se produce tanto en la zona
periférica
como transicional y los aumentos de
tamañ o
por hipertrofia generan valores elevados de
PSA en sangre, en
re lación
al volumen de la
g lán d u la ,
sin que exista atipia.
El valor promedio establecido es de 4 ng/dl.
Su sensibilidad en la
b ú s q u e d a
de atipia va del
70 al 90%.
E c o g r á f i c a m e n t e
cuando un tumor es visible,
en un 85% de los
casos
se manifiesta como
h i p o e c o g é n i c o
y en un 15% como
e c o g é n i c o
(Fig. 5.15).
La sensibilidad de la
ecograf ía
para la
detección
del
cáncer prostático
es del 60%, el doble que el
tacto rectal (Cuadro 5-9).
La sensibilidad de la
ecograf ía
en diferenciar
estadio B de C no supera el 50%.
Es claro que existe necesidad, para establecer la
terapéutica
y para valorar el
pronóstico,
de contar
con la ayuda de las
imág e n e s
para detectar
extensión
tumoral (Fig.
5.16).
Fig. 5.15.- Ecografía transrectal. Carcinoma
prostático (C). Pérdida de la anatomía
zonal,
irregularidad del contorno y dísrupción de la
cápsula ( j ).
CUADRO 5-9
EST
T Á T I C O .
(A.U.A
A.
-
B. -
C-
D.-
Lesión
no palpable
Limitado a la
próstata
Extensión
local
Metástasis
Fig.
5.16.-
Ecografía transrectal.
Corte sagital.
Invasión manifiesta tumoral de vesículas seminales (VS).
La RM, con bobinas intrarrectales, permite
detectar la
extensión
tumoral.
Es posible ver
d isrupción
de la
cápsula
e
inf i ltración
de la grasa,
extensión
a las
g lándulas
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seminales o adenomegalias pélvicas y retroperito-
neales.
Algunos trabajos hablan de una positividad
cercana al 90% en diferenciar estadio B de C con RM
y bobina transrectal.
criptorquidia.
Significa
detención del descenso del
testículo en cualquier punto de su trayecto normal
(lumbar, inguinal, escrotal alto).
La zona inguinal es la más frecuente y si no se
realiza orquidopexia es c o m ú n su atrofia (Fig. 5.17).
Los individuos con criptorquidia tienen un riesgo
mayor de presentar tumores malignos testiculares.
La ecograf ía transrectal permite biopsiar nodulos
visibles por esta m e t o d o l o g í a coincidentes con la
p a l p a c i ó n u otros nodulos no detectados
c l í n i c a m e n t e .
Esta
m e t o d o l o g í a permite hacer
biopsias randomizadas en b ú s q u e d a de at i pía
motivados
por el
aumento
de PSA o
MTS alejadas.
Se utiliza la vía transrectal con guía ecográf ica.
La precisión es mi l imétr ica. Se utiliza aguja
gruesa
18
G con pistola a utomá t i c a y el material es suficiente
para un estudio histopatológico.
La compl icac ión más frecuente es la infecc ión, a
pesar de la cobertura antibiót ica previa y posterior al
procedimiento.
Fig. 5.17.- Ecografia inguinal bilateral.
Ambos
testículos de ubicación anóma la A ).
El test ículo está formado por l óbu l os que
contienen
túbulos seminí feros,
estos convergen
a la
red testicular.
El esperma formado en los túbulos seminí feros
llega a la red testicular y por los conductos
deferentes a la cabeza del epidídimo.
El testículo está envuelto en una capa fibrosa, la
a lb u g ín e a.
Todo el testículo está contenido en una bolsa, el
escroto. La pared del escroto está constituida por
varias capas; la más interna corresponde a la túnica
aginalis formada por la capa parietal que cubre el
escroto
por
dentro
y la
capa visceral
que
rodea
el
estículo, el e p i d í d i m o y parte del c o r d ó n
espermático.
El ep i d í d i mo está situado en el sector
posterolateral del testículo, la cabeza del mismo
al polo superior.
El
testículo está
irrigado
por la
arteria testicular
(espermática interna) rama directa de la aorta. El
plexo pampiniforme es la red venosa que se origina
n el testículo, transcurre por el cordón y drena a la
espermática interna.
Los
l infáticos
siguen
el
trayecto
de las
arterias
y
espermáticas.
Son la agenesia, la criptorquidia y la ectopia.
Por su frecuencia interesa fundamentalmente la
5.3.
-Hidrocele
Es una colección de l íquido acumulado entre la
hoja visceral y la parietal de la túnica vaginalis.
Los hidroceles má s comunes son los
adquiridos; ellos pueden ser i d i opá t i c os o estar
relacionados a procesos inflamatorios, traumatis
mos, neoplasias, etc.
La ecograf ía es el método de diagnóstico ideal.
Si el l íquido acumulado corresponde a
sangre
se
denomina hematocele y si el contenido es séptico,
piocele
(Fig.
5.18).
5.4. - T o r s i ó n
del
c o r d ó n
e s p e r m á t i c o
Se produce con más frecuencia en adolescentes
entre 12-18 años; para que ello ocurra es necesario
que el medio de f i jación testicular esté ausente o sea
laxo. Inicialmente, se comprimen las venas con
c o n g e s t i ó n y edema del test ículo y c o r d ó n , y
posteriormente se cierran las arterias.
La
s i ntoma to l og í a
es
significativa
con
intenso
dolor,
ascenso y aumento de
ta ma ño
del
testículo.
Los métodos de i má genes adquieren relevancia
en el diagnóstico, ya que la soluc ión quirúrgica
dentro de las primeras 6 horas permite conservar la
integridad a na tómi c a y funcional del testículo.
La ecograf ía convencional muestra el testículo
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Fig. 5.18.- Ecografia. Colección liquida septada
paratesticular.
Piocele.
T:
Testículo.
grande e
hipoecogénico
(Fig. 5.19).
El
ECO
Doppler muestra falta
de
flujo
en
testículo
y
epidídimo.
La
centel lograf ía
muestra falta de
captación
en
el
testículo
y halo hipercaptante
periférico.
5.5. -Traumatismos escrotales
La
ecograf ía
es de gran valor en el examen del
escroto doloroso
postraumático.
Se pueden diagnosticar hematomas
en el
pa rénquima
testicular,
epidídimo, cordón,
pared
escrotal y sangre libre en cavidad (hematocele).
Los hematomas en el parénquima se expresan
como masas
ecogénicas
o
h eterogéneas,
que en
días
pueden modificar su estructura a
áreas quísticas
de
contorno irregular
y
septadas
(Fig.
5.20).
La ruptura testicular es menos frecuente, pero
factible
de
identificar por
ec ograf ía .
5.6. -Procesos inflamatorios
(epididimitis y
epididimoorquitis)
La
infección
generalmente comienza en la cola
del epidídimo y se propaga desde allí al cuerpo y
cabeza. La mayor parte de las epididimitis son
causadas por
infección retrógrada
desde vejiga o
uretra.
Ecográf icamente
se observa aumento de
tamaño
del
epidídimo
en forma generalizada o localizada.
Con frecuencia hay hidrocele asociado (Fig. 5.21).
Cuanto más intenso es el proceso inflamatorio
existe más posibilidad de
extensión
al
testículo.
El ECO Doppler muestra aumento de flujo en las
lesiones de
epidídimo
y
testículo.
Fig.
5.19.-
Ecografía convencional. Torsión testicular.
Testículo derecho con parénquima hipoecogénico
(*).
Fig.
5.20.-
Ecografía. Traumatismo. Hematoma
y
focos contusívos
en el
parénquima testicular
(A).
5.7.-Varicocele
Significa d i la ta c ión venosa del plexo
pampiniforme.
Ocasionalmente da
s íntoma s
como dolor,
tumefacción
y
atrofia testicular, pero
es de
interés
incluso cuando es
cl ínicamente
silencioso por su
incidencia en la fertilidad.
El
10% de la
población
tiene varicocele
y el
mismo
está
presente en el 20-40% de los hombres
infértiles.
La e c o g r a f í a confirma los varicoceles
sospechados, determina su unilateralidad o
bilateralidad y detecta varicoceles
cl ín icamente
negativos
(Fig.
5.22).
El ECO Doppler color ayuda al
diagnóstico.
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Fig. 5.21.- Ecografia. Ehg
rosa
miento inflamatorio
manifiesto de epididimo derecho ( 4 ).
1
I
1 j r t l
-
tumores malignos del
test ícu lo. -
Los tumores
primarios se dividen en germinales (95%) y
estromales (5%).
Los tumores germinales se componen de tumores
seminomatosos y no seminomatosos en igual
proporción.
Los
l infáticos
testiculares drenan a ganglios
lumbares desde la
bifurcación aórtica
hasta las
correspondientes venas renales, siguiendo a las
venas
espermáticas.
Por
ese motivo la
extensión
ganglionar de un
carcinoma, en un paciente no operado se estudia
con TC o RM de abdomen.
Fig. 5.23.- Ecografia. Nodulo
sólido
testicular.
Seminoma (*).
Fig. 5.22.- Ecografia. Venas espermáticas muy
dilatadas por
detrás
del
testículo
A .
5.8.-Tumores
Como concepto general, se estima que las masas
parenquimatosas son malignas y los procesos
extratesticulares son benignos.
La sensibilidad de la
e c o g r a f í a
en detectar
masas dentro del test ícu lo es cercana al 100%
(Fig. 5.23).
La edad preponderante del tumor de
testículo
es
de 20 a 35 años.
La masa tumoral puede verse como un
pequeño
nodulo h i p o e c o g é n i c o
hasta un tumor grande
heterogéneo con áreas quísticas, calcicas, etc.
Estas
variaciones dependen del tipo de tumor, necrosis,
hemorragia,
etc.
La
p re se n tac i ó n c l í n i c a
más
c o m ú n
es un
nodulo
palpable no doloroso. Si el tumor
san g ró
en su interior a la masa palpable se agrega dolor
(Cuadro 5-10).
Los tumores primarios constituyen el 95% de los
CUADRO 5 10
TUMOR
DE T E S T Í C U L O : C L A S I F I C A C I Ó N DE
LA OMS
(TIPOS H I S T O L Ó G I C O S )
TUMORES
GERMINALES
TUMORES DE LAS
CÉ LU LAS
DE
SOSTÉN
TUMORES DEL
TEJIDO LINFOIDEO
Y
HEMATOPOYÉTICO
TUMORES
SECUNDARIOS
MTS
TUMORES DEL
BROTE
G O N Á D I C O
OTROS
Seminoma
Carcinoma embrionario
Teratoma
Poliembrioma
Coriocarcinoma
T.de las
células
de Leydig
T. de las
células
de Sertoli
T.de la granulosa
Leucemia aguda
Linfoma
Próstata, Pulmón, R i ñ o n ,
Estómago,
etc.
Gonadoblastoma
Carcinoide
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SISTEMA GINECOLÓGICO
Y OBSTETRICIA
En el sector
g in e co ló g ico
y especialmente en el
obstétr ico
la
e co g raf ía
se ha constituido en un
examen de rutina con alta capacidad
d iag n ó st ica
y
costo relativamente bajo.
En este
capítu lo
las descripciones pasan por la
e co g raf ía
en primer
té rmin o
y secundariamente por
los otros
métodos.
En los
mé to d o s
de
imág e n e s
y en especial la
e co g raf ía con vejiga llena, en cortes transversos, son
evidentes el
útero
en una
s ituación
central, los
ovarios lateralmente y la
vejiga
por delante. Siempre
son identificables lateralmente, constituyendo los
l ímites
de la pelvis, los
músculos psoas ilíacos
y
obturador interno.
Los ovarios son ó rg an o s elipsoides localizados en
la fosita
ovár ica
situada en la pared
pélvica
externa.
Limitan la fosa
ovár ica
el
uréter
y la arteria
i l íaca
interna por
detrás
y la vena
ilíaca
externa por
arriba.
Las trompas uterinas miden aproximadamente
10 cm y se ubican en la parte alta del ligamento
ancho.
El extremo fimbriado
está
abierto a cavidad
peritoneal y
p ró x imo
al ovario y el sector interno es
redondo y similar a un
cordón.
El útero está localizado en la parte central
pélvica con la vejiga por.delante y el rectosigma por
detrás.
La
posición
uterina es variable en lo que se
refiere a distintos grados de
vers ión.
La superficie anterior del
útero está
cubierta por
el
peritoneo. Posteriormente el repliegue peritoneal
se extiende hasta la parte posterior de la vagina
formando el fondo de
saco
de Douglas.
Lateralmente la membrana peritoneal se repliega
para formar los ligamentos anchos. La arteria
uterina,
rama de la
ilíaca
interna,
p ró x ima
al cervix
uterino cruza el
uréter
y asciende lateral al
útero,
en
el
ligamento ancho.
Desde los cuernos uterinos la arteria uterina se
dirige hacia afuera hasta alcanzar el hilio del ovario
y termina uniéndose a las arterias ováricas que
nacen de la aorta, debajo de las renales y penetran
al ovario
d e sp u é s
de atravesar el ligamento
suspensorio del ovario. La vena
ovár ica
derecha
desemboca en la vena cava y la izquierda en la vena
renal del mismo lado.
En la etapa reproductiva los ovarios son bien
visualizados por e co g raf ía convencional o mejor por
vía
transvaginal por la presencia de
p e q u e ñ o s
quistes foliculares, en distinto grado de
mad u rac ió n ,
que interrumpen la homogenicidad del
p aré n q u ima.
Los ovarios
p o sme n o p áu s ico s ,
por su menor
t a m a ñ o y por no contar con fo l ícu los, son de dif íci l
ident if icación.
Se acepta que el volumen normal es de
aproximadamente 10 cm
3
. El volumen surge de
multiplicar
las tres medidas y dividirlas por 2
(volumen de un elipsoide).
Las trompas no se identifican claramente si no
sufren
d i latación.
El
útero
es claramente identificable con su
aspecto piriforme
caracte r í s t i co .
Sus medidas
promedio
son 7 x 4 x 3 cm.
El endometrio se observa como una estructura
lineal central, con variaciones de
características
de
acuerdo al momento del ciclo.
TICO
POR-
En obstetricia se evita el uso de radiaciones
ionizantes sobre los tejidos fetales, por lo que se
utiliza
e c o g r a f í a
habitualmente y de
e xce p c ió n
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r a d i o l o g í a
u otros
m é t o d o s .
La RM se puede utilizar
en el
d i a g n ó s t i c o
de ciertas malformaciones
c o n g é n i t a s
fetales. El ECO Doppler permite estudios
d e l c o r d ó n
y placenta, retardo de crecimiento
intrauterino,
(RCIU), primer trimestre normal y
p a t o l ó g i c o , etc.
Otro
panorama
hay en g i n e c o l o g í a ,
donde
se
utiliza
una
amplia
gama
de
m é t o d o s
de
d i a g n ó s t i c o
por imá genes
que describimos a
c o n t i n u a c i ó n :
i a)
R a d i o g r a f í a
simple abdorninopelviana
Una masa
p é l v i c a
calcificada de aspecto
h e t e r o g é n e o
tiene alta probabilidad de
corresponder a un mioma. La presencia de piezas
dentarias, calcificaciones, osificaciones
y
tejido
graso
en
una
masa
pelviana
es
indicadora
de
teratoma
anexial.
Los grandes tumores abdominopelvianos causan
una imagen densa
y
desplazamiento
de asas
intestinales.
Los dispositivos intrauterinos
son
radioopacos
y
visibles
en las Rx
simples.
b)
E c o g r a f í a
Inicia
todos
los e x á m e n e s por i m á g e n e s del
sistema
g i n e c o l ó g i c o
femenino. La
e c o g r a f í a
transvaginal (TV) permite una
v is ión
más detallada
de la
a na tom ía pé lv ica .
: K
c) ECO Ooppier '..- "
Se agrega a la
e c o g r a f í a
la posibilidad de
detectar
v a s c u l a r i z a c i ó n
arterial y venosa,
cua nt i f i ca c ión
de la misma y
d i recc ión.
d) Tomoqrafsa computada
Es
út i l
para el
d i a g n ó s t i c o
de la
p a t o l o g í a
o n c o l ó g i c a , particularmente en el estudio de la
e x t e n s i ó n
regional pelviana y más alejada, en el
abdomen,
t ó r a x ,
esqueleto, SNC, etc.
T a m b i é n
se utiliza la TC en las infecciones graves
uterinas y
pélv icas
asociadas o no a postoperatorios.
e) Histerosafpmgograf
ía
{HSG)
Hoy queda reservada para los estudios de la
cavidad uterina y trompas en casos de infertilidad
f) Scnohisterografta
(SHG)
Esta m e t o d o l o g í a
une
e c o g r a f í a
transvaginal a la
iny ecc ión
de
so luc ión
salina en cavidad uterina como
contraste a
través
de un
catéter
colocado en cavidad.
Permite el
estudio
de las p a t o l o g í a s
endometriales
( p ó l i p o s ,
hiperplasias, tumores, miomas
submucosos).
. g)
Resonancia nuclear
m a g n é t i c a (RNIV)
La calidad actual de las
i m á g e n e s
permiten el
estudio del tumor
pélv ico
y su
e x t e n s i ó n
local y a
distancia (tumores de endometrio, cuello uterino y
ovario).
4 • OVARIOS
4,1.-Quistes funcionales
4.1.1.
-Quistes
foliculares
Los quistes foliculares resultan
de
una falla
en la
i n v o l u c i ó n
apropiada.
El
f o l í cu lo
se
distiende
y
mide
m ás
de 3 cm.
No
dan
s íntoma s ,
a menos que adquieran mucho
t a m a ñ o y
sufran ruptura,
tors ión o
hemorragia.
4.1.2. -Cuerpo
l ú t e o q u í s t i c o
El cuerpo
lúteo quíst ico
se constituye por una
hemorragia exagerada
en un f o l í cu lo que o v u l ó y
está
en
etapa
de
regres ión .
Los cuerpos
lúteos quíst ícos
son
s intomá t icos
con
mucha frecuencia.
Ambos quistes funcionales se resuelven en dos o
tres ciclos.
4.1.3. -Quistes
t e c a l u t e í n i c o s
Se trata
de m ú l t i p l e s
quistes foliculares
con
l u t e i n i z a c i ó n
de
células
fecales.
Ambos ovarios
e s t á n
muy aumentados de
t a m a ñ o
llegando en algunas situaciones a medir
15
cm.
El crecimiento folicular
múl t ip le
depende
de
i n d u c c i ó n
medicamentosa o de niveles altos de
gonadotrofina en enfermedades
t r o f l o b l á s t i c a s
(mola, coriocarcinoma). Regresan cuando se suprime
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FIG. 6.1.- Ecografia TV. Ovario muitiquistico.
Estimulación medicamentosa. Fig. 6.2.- Ecografia. Ovarios aumentados de volumen
e hipoecogénicos.
Poliquistosis
ovárica.
4.2-Quistes serosos
Son quistes que se originan por la
inclusión
de
epitelio
de la corteza del ovario en sucesivas
ovulaciones. No son funcionales y son más
frecuentes en mujeres
menopáusicas.
4.3. "Poliquistosis
o v á r i c a
Se describe este s í n d r o m e como cambios
esc leroquíst icos
en el ovario, más amenorrea,
infertilidad
e hirsutismo.
Se observa agrandamiento bilateral de ovarios
con quistes subcorticales de menos de 1 cm con
incremento
de t a m a ñ o del estroma y fibrosis
subcapsular.
La
ecograf ía transvagínal
es el
método
ideal para
el examen detallado del ovario (Fíg. 6.2).
4.4. -Quistes
e n d o m e t r ó s i c o s
C l í n i c a mente
se manifiesta por dismenorrea,
dispareunia e infertilidad.
Endometrosis significa i m p l a n t a c i ó n y
crecimiento
de
endometrio funcional fuera
de la
cavidad uterina (trompas, ovarios, peritoneo, pared
intestinal,
o sectores extraperitoneales).
En la endometrosis crónica el sangrado periódico
de los implantes genera una peritonitis química que
provoca una fibrosis progresiva. Las trompas se
involucran habitualmente en este proceso de fibrosis
terminando obstruidas.
La lesión más detectable por las imágenes está
constituida
por los
quistes endometrósicos
que se
forman
a
partir
de los
implantes ováricos
configurando los quistes "achocolatados".
La e c o g r a f í a muestra quistes
de
paredes
relativamente
gruesas e
irregulares
con
débi les
ecos
en su
interior debido
al
contenido h e m á t i c o
(Fig. 6.3).
Fig. 6.3.- Ecografia. Quiste endometrósico derecho
(j). UT: útero.
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La RM puede mostrar una masa intensa en T1 y
T2 cuando el contenido
hemát ico
es reciente.
4.5.-Absceso
t u b o o v á r i c o
Los abscesos
tuboovár icos
son producto de una
enfermedad
p é l v i c a
inflamatoria generalmente
ascendente. Los DIU incrementan el riesgo.
C l í n i c a m e n t e
existe dolor
p é l v i c o ,
fiebre y
laboratorio
de
i n f e c c i ó n ;
posteriormente masa
palpable.
E c o g r á f i c a m e n t e
la masa es unilocular o
multilocular con paredes gruesas e irregulares y
contenido
l íquido .
En algunos
casos
se reconoce el ovario por los
fo l ícu los
en este cuadro inflamatorio.
La
e c o g r a f í a
en la enfermedad
pélv ica
inflamatoria (EPI) determina la existencia de un
absceso y monitorea su respuesta a la
terapéut ica
a n t i b i ó t i c a .
E c o g r á f i c a m e n t e
se puede obtener
material por
p u n c i ó n
para cultivo y antibiograma;
t a m b i é n
se puede drenar con
g u í a e c o g r á f i c a
transvaginal.
4 . 6 . - T o r s i ó n de ovario
El signo
c l ínico que
domina
el
cuadro
es el
dolor.
En
la m a y o r í a de los casos
existe masa
pélv ica
palpable.
En primer
t é r m i n o se
compromete
el
drenaje
venoso y posteriormente el riego arterial. El ovario
aumenta su
t a m a ñ o
inicialmente por edema.
E c o g r á f i c a m e n t e se
observa
una
masa
de
ecogenicidad elevada que se reconoce como ovario
por
presentar
fo l ícu los
en su
periferia.
El ECO
Doppler no permite identificar flujo.
4.7.-Masas o v á r i c a s n e o p l á s i c a s
Muchas
veces el cuadro
clínico
no es significativo;
consecuencia de
ello,
dos tercios de las pacientes
consultan con enfermedad avanzada.
Los estadios se pueden esquematizar de la
siguiente manera:
a) Enfermedad limitada a los ovarios.
b)
E x t e n s i ó n
a estructuras
p é l v i c a s .
c) P r o p a g a c i ó n a cavidad abdominal.
d) M e t á s t a s i s h e p á t i c a o enfermedad
encima del diafragma.
por
limitados al ovario la
curac ión
excede el 85%; los
tumores con
ex tens ión
al abdomen o fuera del
mismo tienen una sobrevida a 5
años
menor al 15%.
En la
e c o g r a f í a
y en otras
m e t o d o l o g í a s
los
tumores malignos tienen una m o r f o lo g í a que puede
resultar
algunas
veces sospechosa.
Masa
o v á r i c a
sospechosa de malignidad:
1) Masa mixta
s ó l i d o - l í q u i d a
2) Pared gruesa
3) Pared
t r r e g u í a r
4) Septo grueso
5} Proyecciones papilares
6) Masa
s ó l i d a
La
presunc ión
de un
proceso maligno
está
dada
por
la
invasión
de
ó r g a n o s
vecinos, adenomegalias
pélv icas o retroperitoneales, ascitis, metástas is ,
uronefrosis, etc.
Para el estudio del tumor localizado del ovario y
sus
c a r a c t e r í s t i c a s
preferimos la
e c o g r a f í a
transvaginal. Para la
ex tens ión pélv ica
y abdominal
la
e c o g r a f í a
convencional y TC o RM.
Los tumores de ovario derivan de tres capas:
superficie epitelial,
células
germinales,
y
células
estromales y del cordón sexual (Cuadro 6.1).
CUADRO 6-1
TUMORES
O V Á R I C O S
*80%
benignos
* 1 5 %
malignos
* 5 %
metastaticos
Superficie epitelial (75%)
*Seroso
*Mucinoso
*Carcinoma endometroide
Germinales (15%)
*Teratoma
*Disgerminoma
*Tumor del seno
e n d o d é r m i c o
E s t r o m a l - C o r d ó n
sexual
(5-10 )
*Tumor de células fecales
*Tumor de
células
granulosas
*Fibroma-Tecoma
*Androblastoma
(S érto l i - L eydig)
M e t á s t a s i s
(5%)
Los tumores más comunes son los cistoadenomas
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expresa como material punteado ecogénico dentro
de l quiste por ecografia (Fig. 6.4).
Fig. 6.4.- Ecografia. Masa quística septada.
Cistoadenoma
benigno.
V:
vejiga;
Q:
quiste.
La contrapartida maligna tiene agregados
sectores sól idos, que se expresan como vegetaciones
o extensiones papilares dentro del quiste; se
denominan cistoadenocarcinoma seroso y mucinoso.
Estos se expanden por
c ont i gü i da d
a la
región
pélvica u órga nos cercanos o por l infáticos a la zona
ilíaca o peritoneal, pero su diseminac ión habitual es
por exfol iación y siembra peritoneal (Fig. 6.5 a y b).
Los teratomas quísticos o tumores dermoides, del
grupo de tumores germinales, contienen elementos
de las tres capas embrionarias y por lo tanto están
formados por distintos tejidos: hueso, cartí lago,
pelo, sebo, tejido nervioso, etc.
En la ecograf ía estas
masas
se manifiestan como
masas
mixtas, en las cuales es posible detectar
calcificaciones de huesos o piezas dentarias que dan
sombra acústica posterior o zonas ecogénicas que
4
corresponden al componente graso (Fig. 6.6).
La Rx simple puede ser diagnóstica al mostrar
piezas dentarias, osificaciones o calcificaciones y
zonas hipodensas correspondientes a
constitución
grasa.
En TC o RM la
detección
de
grasa
contribuye al
diagnóstico.
Las metástasis al ovario derivan de carcinoma
endometrial,
carcinoma de mama, estóma go, colon,
leucemia,
linfoma, etc.
Generalmente son sól idas pero como su
crecimiento es rápido terminar presentando áreas
necróticas o hem orrá g i c a s ec ográ f i c a men te
Fig. 6.5 a)
Ecografía.
Masa
anexiai
mixta,
sólido-
quística. Cistoadenocarcinoma (M). b) Metástasis sólido-
quísticas perihepáticas
( ).
Fig. 6.6.-
Ecografía.
Masa
anexiai
parauterina
izquierda con centro ecogénico de constitución grasa.
Teratoma (*).
quísticas.
Debemos recordar que la extensión tumoral
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puede ser directa a los
órganos pélvicos
adyacentes
como útero, uréter, vejiga, sigma o a distancia, a
través
de
linfáticos
con adenomegalias
pélvicas
y
retroperitoneales.
La
e xt e n s ió n
tumoral más
frecuente se hace por exfol iac ión a través del
peritoneo generando implantes en peritoneo,
mesenterio,
epip lón,
ligamento
gastrocólico,
etc.
La TC y la RNM compiten en el diagnóstico del
tumor y de la
extens ión pélvica
y abdominal.
(Cuadro 6.2).
Sigue
siendo vál ido el concepto genérico que es
probable un tumor maligno de ovario sí se detecta
una
masa
anexiai,
pélvica
o abdominopelviana
sólida o mejor mixta (sól ido-l íquido) con ascitis libre
abdominal.
CUADRO 6-2
GICA
I. Tumor limitado al ovario
II. Extensió n pélvica (útero y ascitis)
III.
Implantes peritoneales
metastáticos,
superficie de
h íg ad o ,
adenomegalias
retroperitoneales e
ilíacas
IV. Metástasis hepáticas,
derrame pleural y
metástasis
a distancia
Atresia Vaginal
Unicorne
Didelfo
Bicorne
Septado
Utero
en T
Fig. 6.7.-
Esquemas
de malformaciones
uterinas,
Son
desórdenes
del desarrollo que pueden estar
asociados en la vida adulta con prematuridad,
abortos recurrentes, infertilidad, etc.
Las
anomal ías
obstructivas se asocian en los
recién nacidos con hidrocolpos-hidrómetra y en la
menarca con
h e m a t o c o l p o s - h e m a t ó m e t r a ;
estas
alteraciones se manifiestan con frecuencia como
masas pélvicas. Estas anomal ías surgen del mal
desarrollo de los conductos de
Müller.
Los conductos
originan proximalmente las trompas y se fusionan
distalmente para formar el útero, cuello y vagina
(Fig. 6.7).
Las
anomal ías
se pueden dividir en 6 clases:
IV: Bicorne
V: Septado
V i : Arcuato
Para interpretar adecuadamente las
imágenes
conviene separar los
desórdenes
de agenesia
(clase
l)
de las anomal ías de duplicación
(clase
II a VI).
En el primer desorden existe agenesia vaginal de
distinta magnitud desde parcial a completa.
En
relación
a la
afectación
vaginal puede haber
distinto grado de desarrollo del cuello y del
útero
hasta la agenesia
total.
En las anomal ías de duplicación existe una fusión
parcial o ausencia de
fusión
del conducto de
Müller
o desarrollo incompleto de uno de los conductos.
El útero didelfo presenta dos cuernos, dos cuellos
y
vagina
septada por completa falta de
fusión.
La RM contribuye con claras
imágenes
a este
diagnóstico (Fig. 6.8).
El
útero
unicorne presenta agenesia de uno de
los dos conductos.
En el útero bicorne se identifican con claridad
dos cuernos y un cuello por
ecograf ía
o RM. Si al
útero
lo miramos por fuera observamos los dos
cuernos claramente separados.
La
ecograf ía
transvaginal efectuada en
período
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Fig. 6.8.- RM. Corte coronal. Útero didelfo. Dos
hem i
úteros
y dos cuellos.
secretorio,
cuando el endometrio es más
e c o g é n i c o
y
grueso, delimita ambos cuernos (Fig. 6.9).
La RM con cortes similares permite estudiar el
endometrio
y el
mú s c u l o
y construir una
a n a t o m í a
que facilita la
d i f e r e n c i a c i ó n .
Fig. 6.9.- Ecografía. Corte transverso que muestra
endometrio
secretorio
en ambos
cuernos
(*).
El ú t e r o septado se produce por falta de
a b s o r c i ó n
del septum medio que se genera por la
f u s i ó n
de los conductos de
Mül ler.
La falta de a b s o r c i ó n origina un septo que se
extiende desde el fondo al cuello del ú t e r o . Si la
a b s o r c i ó n es parcial el tabique es incompleto y el
ú t e r o se denomina subsepto.
5.2.-Miomas
El mioma es el tumor benigno más frecuente de
la pelvis femenina; por su
u b i c a c i ó n
se describe
como intramural, subseroso y submucoso; estos dos
ú l t i mo s
con posibilidad de ser pediculados.
Está
constituido por
m ú s c u l o
liso y tejido
conjuntivo. Afecta a más del 20% de las mujeres de
m ás
de 35
a ñ o s .
Pueden ser
ún icos
o
múl t ip les .
Los miomas intramurales, y más los submucosos,
desarrollan
s i g n o l o g í a c l í n i c a .
La hipermenorrea
domina el cuadro. Cuando son
grandes
pueden
provocar dolor. Los subserosos pediculados pueden
torcer su
p e d í c u l o
y generar un cuadro agudo.
Constituyen la principal
causa
de agrandamiento
uterino (Fig. 6.10).
Pueden sufrir
d e g e n e r a c i ó n q u í s t i c a ,
hialina,
Fig.
6.10.- Ecografía. Útero grande
con
múltiples
núcleos
miomatosos intramurales y submucosos (*).
mixomatosa, necrosis,
ca lc i f i cac ión,
etc.
Crecen por influencia de los e s t r ó g e n o s durante
la etapa reproductiva y regresan en la menopausia.
Los miomas submucosos plantean el
d i a g n ó s t i c o
diferencial con
p ó l i p o s
endometriales, hyperplasia
focal,
atipia endometrial, etc.
Los miomas subserosos pediculados simulan
masas
anexiales
sól idas.
La e c o g r a f í a convencional da una v i s i ó n
completa de la pelvis; es de utilidad indiscutible
cuando el
útero
es muy grande o hay miomas
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subserosos difíciles de observar con la ecografía
transvaginal.
La ecografía transvaginal detecta muchos
miomas pequeños de menos de 2 cm que escapan a
la ecografía transabdominal.
5.3.-Adenomiosis-adenomioma
La adenomiosis significa crecimiento de
endometrio funcionante
en el
músculo uterino.
El
miometrio
puede estar comprometido en forma
difusa o focal. El adenomioma corresponde a éste
ú l t im o .
En la hísterosalpingografía las imágenes son
muy
caracter íst icas. El contraste, desde la cavidad uterina,
,. .
Fig.
6.11.-
Ecografia TV.
Endometrio
trilaminar
A ).
se introduce
en
pequeñas cavidades diverticulares.
r
El adenomioma es indistinguible
de un
mioma.
5.4.-Endometrio normal
Se identifica como
una
línea ecogénica
en el
medio del ú t e r o . La mejor metodología para su
ident i f i ca c ión,
medición y análisis morfológico la
constituye la ecografía transvaginal.
Las mediciones
se
efectúan
en
cortes
longitudinales.
Medidas promedio para las distintas
fases
del
ciclo:
a) Fase menstrual 1 a 4 mm.
b) Fase prolíferativa 4 a 8 mm.
c) Fase secretoria 7 a 14 mm.
d) Posmenopaussa 4 a 8
m m
(sin
tratamiento hormonal)
e) Postmenopausia 6 a 10 m m
(con tratamiento hormonal)
Las medidas se toman del borde externo
ecogénico del endometrio al borde externo opuesto.
No se incluye el halo
hipoecogénico
que se considera
corresponde
al
miometrio.
En
el
período periovulatorio
el
endometrio
es
trilaminar y está rodeado del halo hipoecogénico
mencionado (Fig. 6.11).
En el período secretorio es e c o g é n i c o , grueso y
h o m o g é n e o .
El endometrio fino de la posmenopausia se
correlaciona
casi
siempre con atrofia.
5.5.-Patología
endometrial
5.5.1.
-Engrosamiento endometrial
El endometrio es receptor directo de las
alteraciones funcionales hormonales.
5.5.2. Pólipos
Pueden
ser
únicos
o m ú l t i p l e s ,
pequeños
o
grandes.
Producen engrosamiento difuso o focal del
endometrio
lo
cual
es
manifiesto
en la
ecografía
transvaginal.
La
sonohisterografía
con
llenado
líquido
de la cavidad uterina con
solución
fisiológica
permite la delimitación del contorno de los mismos
con identificación de su unión a la pared en forma
sésil o pediculada (Fig. 6.12).
5.5.3. -Sinequias
Son defectos
de
relleno netos
y
anfractuosos
en
la h í s t e r o s a l p i n g o g r a f í a . Las adherencias de ambos
endometrios enfrentados cruzan la cavidad como
puentes. Habítualmente hay antecedentes de
raspados previos o endometritis. Ecográficamente
son puentes hipoecogénicos o ecogénicos que
alteran
la
ecogenicidad homogénea endometrial.
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Fig. 6.12.- Ecografia TV.
Pólipo
endometrial
claramente
visible
(P).
5.5.4.-Atrofia endometrial
Constituye
un
hallazgo
c o m ú n en
mujeres
postmenopá us ica s con
sangrado.
La ecogra f ía
muestra un endometrio fino de menos de 5 mm.
Los
vasos
son
frágiles y se
rompen con facilidad.
La experiencia actual
seña la
que
en una
mujer
p o s m e n o p á u s i c a sin medica c ión y con
sangrado
vaginal
es de excepc ión un
carcinoma
por
debajo
de 5 mm de espesor endometrial y es seguramente
p a t o l ó g i c o
(benigno o maligno) por encima de
10 mm.
5.5.5.-hyperplasia endometrial
Se produce por una
proliferación
anormal de las
glándulas
endometriales y el estroma.
La
bíopsia establecerá
el
d iagnóst ico.
5 . 5 . 6 . - M e d i c a c i ó n
Es
válido
como ejemplo de engrosamiento el que
produce
la ut i l i za c ión de
tamoxifeno
en e
tratamiento
del
cáncer
de mama.
•
5.6.-Carcinoma de endometrio
Es
el
segundo tumor
en
frecuencia
del
sistema
reproductor después
del
cáncer
de mama.
El
85%
se
da en pacientes posmenopáusicas.
El adenocarcinoma es el tipo
histológico
más
común.
El
pronóstico está
en
relación
al estadio
clínico
tumoral, al grado
h i s to lóg ico ,
a la
invasión
miometrial
y a la presencia de
ganglios metastáticos
o
metástasis
a distancia (Cuadro 6.3).
CUADRO
6-3
C L A S I F I C A C I Ó N FIGO:
Ca DE ENDOMETRIO
Estadio I:
Carcinoma confinado al cuerpo uterino.
Estadio II:
Carcinoma que compromete cuerpo y
cérvix
Estadio III:
Tumor que invade serosa y anexos, hallazgos
perifonéales
positivos
Metástasis
vaginales
Metástasis en ganglios de la
pelvis
y
paraaórticos ,
Estadio IV:
Invasión
tumoral
de la vejiga o
mucosa
intestinal.
Metástasis
a distancia incluyendo abdomen o
ganglios
inguinales
La
gran división se
establece entre tumores
confinados
al útero y
extendidos fuera del mismo.
En
los que están
limitados
al útero
tiene valor
pronóstico si están
confinados
al
endometrio
o se
extienden
al
miometrio.
A
los 5 años la
sobrevida para
cáncer de
endometrio es de
aproximadamente
75%
para
el
estadio
I,
50% para
el
estadio
II,
30% para
el
estadio
III y
10% para
el
estadio
IV.
La
ecogra f ía
transvaginal
t a m b i é n
puede
detectar el grado de invasión miometrial (Fig. 6.13).
El ECO Doppler puede registrar alto flujo con
diástoles
elevadas en los vasos tumorales y en las
arterias uterinas.
La RM en tiempos de
relajación
T2, muestra el
endometrio hiperintenso y el
músculo hipoíntenso.
Los tumores no invasivos, limitados al
endometrio muestran mayor grosor del mismo, pero
indemnidad del miometrio.
Los tumores invasivos superficiales comprometen
el
miometrio hasta
la
mitad. Los invasivos profundos
se extienden
t a m b i é n a la
mitad externa
del
miometrio.
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Fig. 6.13.- Ecografia
TV.
Endometrio
muy grueso y
heterogéneo. Invasión
de la
mitad
interna del
miometrio. Carcinoma endometrial (E).
5.7 , - Cáncer cervical
El cuello del útero mide de 2 a 4 cm de longitud.
Tiene forma cilindrica
y se
proyecta
en la
vagina.
El cáncer cervical constituye el 20% de todos los
cánceres genitales femeninos. El promedio de edad
en
el
momento del
d iagnóst ico
es de 45
años.
La ecografia transvaginal, la convencional y la
resonancia nuclear m ag n é t i ca son los métodos de
elección para el estudio de esta p at o lo g ía .
El cáncer cervical comienza como
una
displasia
en la unión escamosocolumnar, y se describe como
una neoplasia intraepitelial.
Esta
lesión progresa
lentamente
en añ o s , no tiene l infát icos
comprometidos y el tratamiento local es suficiente.
La ecograf ía en el cáncer cervical es buena para
medir
el
tumor
y
para determinar
si
existe
acu m u lac ió n de l íquido en cavidad uterina.
En RM el cuello es hipointenso por su
c o m p o s i c i ó n de c o l á g e n o predominante. Los
parametrios se ven intensos en T1 y en T2 por su
constitución grasa. Los cortes sagitales permiten
visualizar
en el
mismo plano
el
cuerpo uterino
y la
vagina. <
El tumor se estudia, si es posible, en los tres
planos. Los cortes axiales determinan invasión del
estroma del cuello e indemnidad o no de
parametrios.
Es posible determinar la invasión total
de l parametrio hasta la pared pélvica (Fig. 6.14).
Los cortes sagitales muestran la invasión del
cuerpo uterino y la vagina, aunque esto últ imo es
apreciado con facilidad por la semiología.
La RM puede establecer si existe compromiso de
Fig.
6.14.- RNM. Corte sagital.
Tumor cervical
manifiesto (T).
ganglios paracervicales, pélvicos y cadenas
paraaórticas.
Establecer el t a m a ñ o del tumor es importante;
tumores de menos de 5 mm no tienen propagación
a ganglios, y la sobrevida con c o n i z a c i ó n o
histerectomía
es
de
casi
la totalidad
de las
pacientes.
6.1,1.-Enfermedad
p é l v i c a
inflamatoria
(EPI)
Esta
d e n o m i n a c i ó n
comprende el proceso
infeccioso que incluye endometritis, salpingitis,
periooforitis
y absceso tuboovár ico.
La infección más c o m ú n es la ascendente. Las
manifestaciones clínicas son: dolor pélvico, fiebre,
flujo vaginal séptico, secreción purulenta cervical,
síntomas urinarios, leucocitosis,
etc.
Las trompas no se ven habitualmente con
ecograf ía abdominal o transvaginal, a menos que
tengan l íquido en su interior, alrededor de las
mismas o presenten paredes engrosadas (Fig. 6.15).
Con ecograf ía transvaginal se identifica muy bien
las trompas dilatadas. Diferenciamos la trompa de
intestino
por la falta de peristalsis, y de elementos
venosos por no presentar flujo en el ECO Doppler.
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Fig.
6.15.-a)
Histerosalpingografía. Dilatación tubaria
bilateral, b) Ecografía TV. Ovario normal con folículos
(4 )•
Dilatación
de
la trompa aledaña
(*).
•
En
el
piosalpinx,
el l íqu ido
tubario
se
reconoce
e co g ráf icame n te con débiles
ecos
en su
interior
o
nivel.
6.1.3.-Carcinoma de la trompa.
Es poco frecuente.
Se
manifiesta como
masa
pélvica,
sangrado vaginal, dolor
pélvico.
Por
e c o g r a f í a , la
masa
anexiai tubaria
se
confunde,
a
menudo, con
patología ovár ica.
7
• MAMA
6.1.2.-Absceso t u b o o v á r i c o
7.1.-Examen de la mama
mediante r a d i o l o g í a v
ecoaraf
ía
La
m a m o g r a f í a y la e co g raf ía se
utilizan para
el
d iag n ó st ico de la p ato lo g ía
mamaria.
La
m a m o g r a f í a
constituye
el
examen
por
imág e n e s
más
específ ico;
permite diferenciar
los
tejidos normales
de los patológicos.
Cada
vez más se utiliza la ECO, especialmente
combinada con
la m a m o g r a f í a .
Debido
a la escasa
diferencia
de
densidades
en
los tejidos
de la
mama,
el
estudio
rad io ló g ico
requiere equipos especiales,
d iseñados
exclusiva
mente para ese fin. Utilizan
un
tubo
de
rayos
X con
á n o d o de
molibdeno, parrillas, soportes,
compresores, mecanismos para
la amp l iac ió n de las
imág e n e s ,
etc.
Las
pel ícu las radio lógicas
deben tener
mayor
def in ic ión y
contraste.
Si bien existen numerosas enfermedades
mamarias,
la
principal
indicación de la m a m o g r a f í a y
de
la e co g raf ía es el d iag n ó st ico de los
tumores,
particularmente del carcinoma. De todos los modos
disponibles para identificar
el cáncer
mamario,
la
m a m o g r a f í a y la ECO son los
mejores. Pueden,
inclusive, diagnosticarlo antes
que se
manifieste
cl ín icamente,
motivo
por el
cual
se los
utiliza como
mé to d o s
de
rastreo
en la
población as intomática
de
mayor riesgo
( añ o sa ,
antecedentes hereditarios,
etc.). Obviamente,
t a m b i é n se los
utiliza
en el
estudio
de
pacientes
con
nodulos palpables
y con
otros
signos
clínicos que
orientan
al d iag n ó st ico de
tumor
de
la
mama.
Es
una masa
mixta
de
contenido purulento
que
compromete
la
trompa
y el
ovario. Algunas
veces
es
posible identificar
el
ovario
en
este magma
por sus
folículos.
Casi
siempre hay antecedentes de una salpingitis
previa como parte de una EPI.
Las
imágenes ecográf icas son inespecíf icas. El
d iag n ó st ico
diferencial debe hacerse
con
embarazo
ectópico,
un tumor anexiai benigno o maligno, etc.
El cuadro
clínico es de
fundamental apoyo.
7 . 1 . 1 , - M a m o q r a f í a
normal
No existe
un p at ró n m amo g ráf ico
normal
único,
debido
a los
cambios (especialmente
de
origen
hormonal), que se producen en
la
mama, durante
las
diferentes etapas
de la
vida.
En las adolescentes y en las mujeres
jóvenes
la
m a m o g r a f í a
muestra mamas
de
alta densidad
rad io ló g ica , que en
general
son de una
tonalidad
blanca-gris difusa, con
escasos
detalles interiores.
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En la vida adulta las
imágenes
mamarias son
heterogéneas, producidas
por el
tejido
de
sostén
(ligamento de Cooper), por el
parénquima
mamario,
por
los
conductos
galactóforos
y por la
grasa.
A partir de la menopausia y en la vejez, las
mamas
se
hacen h o m o g é n e a s
por el
predominio
graso
en su
con stitución
(tonalidad gris).
7 . 1 . 2 . - P a t o l o c r í a
mamaria
Las principales enfermedades
de las
mamas
producen
i m á g e n e s
nodulares, calcificaciones
y
combinaciones
de
ambas.
a)
(Módulos
Los nodulos pueden
ser
solitarios
o
únicos,
y
múltiples;
se
estudia
la
densidad,
el
contorno,
el
t a m a ñ o ,
el efecto sobre los tejidos vecinos y la
presencia de calcificaciones.
Densidad
Debe estudiarse su densidad, que puede ser baja,
habitualmente correspondiente
a
lesiones benignas,
puede
ser
intermedia
o
mixta
que
suele
también
deberse
a
procesos benignos,
o de
alta densidad
en
cuyo
caso
puede deberse
a
pato logías
benignas
o
malignas (Cuadro 6.4).
CUADRO 6-4
R E L A C I Ó N
ENTRE LA
DENSIDAD
R A D I O L Ó G I C A
DE LOS NODULOS DE MAMA Y
SUS
E T I O L O G Í A S
D E N S I D A D
BAJA
MIXTA
(Gris
oscuro)
(Gris
claro
Gris oscuro)
ALTA
(Gris
claro-
blanco)
^
Quiste oleoso Ganglio
Lipoma
l infático
O Quiste con Hematoma
O aire Absceso
-
1
(Neumoquistografía)
Fibroadenolipoma
O
Ipil
: 4
V
'
' S S J S i P S
UJ
Liposarcoma
Absceso
Hematoma
Quiste
Fibroadenoma
Carcinoma
Linfoma
Metástasis
^
Quiste oleoso Ganglio
Lipoma
l infático
O Quiste con Hematoma
O aire Absceso
-
1
(Neumoquistografía)
Fibroadenolipoma
O
Ipil
: 4
V
'
' S S J S i P S
UJ
Liposarcoma
Contornos
El contorno puede ser liso, lobulado, irregular y
espiculado.
Los
primeros suelen corresponder
a
lesiones benignas (quiste, fibroadenoma
y
lipoma)
y los
ú l t i m o s
a
p a t o l o g í a s
malignas
(carcinoma)
(Fig.
6.16).
Fig. 6.16.- a)
Nodulo
de borde liso y homogéneo;
b)
Nodulo
espiculado.
Las lesiones benignas generalmente
no
afectan
las estructuras vecinas; en cambio los carcinomas
pueden provocar
distorsión
y
retracción.
C a l c i f i c a c i ó n
Las calcificaciones del contorno
y
del interior
del
nodulo, especialmente cuando son grumosas y de
gran
t a m a ñ o ,
se
asocian
a
pato logías
benignas
(quiste y fibroadenoma). Las
microcalcif ícaciones
se
asocian más con carcinomas.
umero
Los nodulos múlt iples en general corresponden
a
una displasia mamaria
o son
fibroadenomas.
Los
quistes
y los
fibroadenomas
no
calcificados
son
similares
en la
m a m o g r a f í a ;
para definir
el
diagnóst ico
por una u otra
pato logía
debe recurrirse
a la
ecograf ía
(Fig.
6.18).
b) Calcificaciones
Pueden ser redondas, lineales, en anillo,
irregulares,
de
t a m a ñ o
grande
o
p e q u e ñ o
(microcalcif ícaciones).
Las microcalcificaciones numerosas, agrupadas
e
irregulares, se observan con alta frecuencia en los
carcinomas
(Fig.
6.17).
Los fibroadenomas
se
calcifican
en
grumos
de
gran t a m a ñ o ,
los
quistes pueden calcificar
su
pared
(imagen
en
anillo);
en las
mastitis
crónicas
se
detectan calcificaciones lineales que son
intraductales.
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o
O
A
0*
•
•
B
11
i r
C
""
,
D
7.3.-Utilidad de la biopsia
mamaria
F/g. 6.17.- Calcificaciones mamarias, a)
Redondas
y
en
anillo (benignas);
b)
¡ntraductaies,
lineales
(benignos
y
malignos);
c) En
bandas paralelas
(arteriales)
y en
grandes acúmulos (fibroadenoma);
d)
Microcalcifícaciones
agrupadas, fragmentadas
(muchas veces malignas).
7,2,-Aporte de la e c o g r a f í a
Es un complemento indispensable de la
m a m o g r a f í a . T a m b i é n
se utiliza en
técnicas
de
rastreo para
el
hallazgo
de
tumores
no
palpables
(subclínicos).
La
e co g r af ía
es fundamental para establecer si
un nodulo palpable o
m a m o g r á f i c o
es de
consistencia
l íquida
o
s ó l id a .
En el primero de los
casos tiene alta probabilidad de corresponder a un
quiste simple (Fig. 6.18).
La ECO presta gran utilidad para guiar punciones
biópsicas.
Fig.
6.18.-
Ejemplos
de dos
nodulos
de
contomo liso,
de
alta densidad.
Los
recuadros muestran
su
comportamiento en
ecografía.
En a) se trata de un quiste
y en b) de una
masa sólida.
Es el
m é t o d o
que, luego de las
im ág e n e s ,
define
el d iagnóst ico.
En las lesiones no palpables de la
mama como
microcalc i f ícaciones
agrupadas, etc., la
m a m o g r a f í a
es utilizada para guiar la
p u n c ió n
biópsica
y la
inyección
de
colorantes
que
permiten
una precisa
local ización
para su inmediata biopsia
qui rúrg i c a .
En nodulos
e co g r áf i cam e n t e
visibles se utiliza
t a m b i é n
este
m é t o d o
para guiar
las
biopsias.
8.1.-Primer
trimestre normal
En la actualidad es preferible, por su mejor
resolución,
la
ut i l i zac ión
de
e co g r af ía
transvagina
en el
d iag n ó s t ico
de la normalidad o
p at o lo g ía
de
primer
trimestre.
Múlt ip les
indicaciones generan
la
ut i l i zac ión
de
esta
m e t o d o lo g ía d iag n ó s t i ca :
sangrado vaginal,
vitalidad embrionaria, dolor, masa anexiai, sospecha
de embarazo
e ct ó p ico , d e t e cc ió n
de
an o m al ías
e m b r i o l ó g i c a s ,
amenaza
de
aborto, edad
gestacional, mola, embarazo
m ú l t i p l e ,
aborto
incompleto,
etc. j
La
fert i l i zac ión
se realiza en la trompa. El cigoto
se convierte en
m ó r u la
y entra en la cavidad uterina.
Po r in co r p o r ac ió n
de
agua
se transforma en
blastocisto y como tal se implanta.
Cuando el blastocisto se implanta, el endometrio
que cicatriza sobre el mismo, forma la decidua
capsular. La decidua que cubre el resto de la cavidad
uterina se denomina parietal.
La decidua que hace contacto con la parte más
profunda del blastocisto se llama decidua basal y
forma la parte materna de la placenta (Fig. 6.19).
La
im p lan t ac ió n
del
huevo
en el
endometrio
grueso de la segunda fase del ciclo ocurre
aproximadamente a las 3 semanas de edad
menstrual (contado desde el primer día de
ú lt ima
menstruación).
El huevo, blastocisto
en
esta etapa,
no es
identifiable e co g r áf i cam e n t e .
El saco gestacional se identifica por primera vez
en el
útero
a las 4-5 semanas de edad menstrual con
e co g r af ía
transvaginal
y a las 5
semanas
con ECO
convencional.
La primera estructura que aparece en el saco es
el
saco vitelino. Con la
e co g r af ía
transvaginal puede
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Decidua
Parietal
Cavidad
Uterina
Amnios
Corion
1
Decidua
Capsular
Decidua Basal
Vellosidades
Coriónicas
Cavidad Amniotica
Cavidad Coríónica
Fig. 6,19.- Esquema. Desarrollo gestational.
Fig. 6.20.- Ecografia. Gestación íntegra de 5-6
semanas. Embrión y saco vitelino. E: embrión; (
f
) saco
viteiino.
g e s t a c i ó n que
se
encuentra entre
5 y 8
semanas
ser detectado cuando el saco tiene 0,8 a 1 cm de
d i á me t r o .
Cuando el
e m b r i ó n
tiene 2 a 3 mm
ocasionalmente es posible detectar dos
vesículas,
una
a
cada lado
del
e m b r ió n
correspondientes
al
saco vitelino y al amnios.
El e m b r ió n de 5 mm (6-7 semanas), tiene siempre
actividad
c a r d í a c a
visible mediante estudio de
e c o g r a f í a
transvaginal. A esta
g e s t a c i ó n
corresponde
un saco de 2 cm (Fig.
6.20).
Las medidas del
e m b r i ó n
hasta las 12 semanas
tienen un bajo error en la a s i g n a c i ó n de edad
gestacional (más o menos una semana).
La medida del saco gestacional es
úti l
hasta las 9
a
10
semanas, tiene
un
error similar, pero
se
utiliza
habitualmente hasta que aparece el
e m b r i ó n .
8.2.-Primer trimestre p a t o l ó g i c o
-
La mayor parte de los estudios se realizan para
estudiar las
caracter í s t i cas
del saco, localizar el
e m b r i ó n , determinar actividad c a r d í a c a
y/o
explicar
causa de sangrado vaginal.
8.2.1.-Amenaza de aborto
carena
El
p r o n ó s t i c o
es pobre si la actividad
card íaca
tiene menos de 80 pulsaciones por minuto en una
Entre 5 y 9 semanas el saco gestacional tiene por
lo
menos 5 mm más que el
d i á m e t r o
cefalonalga. Si
ello no ocurre, la posibilidad de aborto es muy
grande.
r
Con la
e c o g r a f í a
transvaginal se considera que la
actividad card íaca debe ser positiva en todo e m b r i ó n
que supere 5 mm.
Si e c o g r á f i c a m e n t e
se
asegura
que no se
trata
de
un embarazo temprano o un seudosaco gestacional,
un saco
v a c í o
es
p a t o l ó g i c o
de por sí. Un
saco
de
25 mm sin
e m b r i ó n
no ofrece dudas (Fig.
6.21).
Se cree que es debida al desprendimiento de los
m á r g e n e s
placentarios. El
t a m a ñ o
de la hemorragia
parece tener influencia en el
pronóst ico.
Con la
e c o g r a f í a
transvaginal a las 4-5 semanas el
saco gestacional tiene 5 mm y es visible.
Se debe detectar el saco vitelino cuando se
aproxima a los 8 mm y el
e m b r i ó n
con actividad
c a r d í a c a positiva cuando tiene 16 mm. El no
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Fig. 6.21.- Ecografia.
Gestación
de 9 semanas
Saco
anembrionado de
ubicación
baja
Aborto en
curso.
UT: útero; C:
cuello.
e co g r áf i ca
normal
g) Crecimiento del saco
Un saco normal crece 1,1 mm por día y un saco
h)
R e a c c i ó n
decidua
Son signos de anormalidad, la menor
de la
reacción
decidual, menor grosor
i) Cavidad uterina con contenido
e c o g é n i c o
pruebas de embar azo posi tivas
Es
c o m ú n
que
e co g r áf i cam e n t e
se plantee el
diferencial entre embarazo temprano,
ectópico
con
reacción
prol i feración
de trofoblasto y un marcador
b io ló g ico
e
i n m u n o l ó g i c o
de la enfermedad, la subunidad
beta de la gonadotrofina corióniea humana (hCG).
8.3.1.-Mola
Su incidencia es de 1 en 2 mil embarazos. La
frecuencia aumenta en mujeres mayores y en
aquellas que han tenido una mola en embarazo
previo.
Las vellosidades coriales se
t u m e f a c í a n
y
proliferan las
cé lu las t rofoblást icas .
Desaparecen los
vasos s an g u ín e o s
de las vellosidades y no hay tejido
fetal.
En la
e c o g r a f í a ,
un tejido
an ó m alo e co g é n ico
apretado inicialmente y con ves ícu las
posteriormente llena la cavidad uterina.
En el segundo trimestre a la imagen molar con
ve s ícu las
se le
agregan im ág e n e s e co lú c id as ,
generalmente p e r i fé r i cas , de hemorragia por
desprendimiento (Fig. 6.22).
El nivel alto de hCG se a c o m p a ñ a de quistes
Fig.
6.22
- Ecografia
TV . Cavidad
uterina ocupada por
múltiples vesículas.
Mola (M).
8.3.-Enfermedad
t r o f o b l á s t i c a
gestaciona
La mola hidatiforme, la mola invasiva y el
constituyen la enfermedad
gestacional.
Todas
tienen como hecho
h i s t o ló g ico co m ú n
la
tecalute ín icos
que
e co g r áf i cam e n t e
se encuentran
en ambos ovarios; son multitabicados y regresan
lentamente, en meses,
después
de la
e vacu ac ió n
de
la mola.
Los niveles séricos decrecientes de hCG serán el
mejor p ar ám e t r o de e vacu ac ió n completa (2 a 3
meses).
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8.3.2.-Mola
invasiva
En el 10 a 15% de las molas,
después
de la
e vacu ac ió n ,
se
d e sarro l lará
mola invasiva. Se
mantiene el cuadro
h istopatológico
de la mola, pero
la proliferación es en el interior del miometrio.
Ecográf icamente, en especial con la ecografia
transvaginal
y
Doppler,
es
factible observar zonas
alteradas
del
miometrio presuntivas
de
esta
patología.
8.3.3.-Coriocarcinoma
En
el 5% de las
molas,
después
de
la evacua ción,
se desarrolla un coriocarcinoma.
Éste
se origina en la mitad de ios casos de
embarazos molares, en un 25%
después
de un
aborto, 23% luego de un embarazo normal y 2%
después de un embarazo ectópico.
Habitualmente penetra como una masa invasora
la musculatura uterina.
Las MTS se dirigen a
pulmón, encéfalo, h ígado,
hueso, etc.
Incluso con MTS los
índices
de
curación
de esta
enfermedad superan el 80%.
8.4.-Embarazo e c t ó p i c o
Aunque el embarazo e ctó p ico au me n tó su
frecuencia
en las últimas décadas, la
mortalidad
materna
d i s m i n u y ó por la
posibilidad
del
diagnóst ico
previo
a la com plicación.
La casi totalidad de los embarazos
ectópicos
tiene
localización
tubaria (98%).
Existe una
relación
clara del embarazo
ectópico
con infertilidad y enfermedad pélvica inflamatoria
(salpingitis aguda
y crónica). Las
cicatrices tubarias
son
el
principal factor
et io lóg ico.
Una masa anexial palpable, dolor
y
sangrado
vaginal en una paciente con atraso menstrual
configuran un cuadro muy sugestivo de embarazo
ectópico.
Hoy, la ecografia y el radioinmunoensayo
altamente sensible a la
detección
de hCG, son los dos
mé to d o s que el c l ín ico
utiliza para apoyar
su
diagnóst ico.
La ecografia, en primer
t é r m i n o ,
permite
detectar inmediatamente las gestaciones
intrauterinas.
Es
excepcional
la
g e stac ió n
intrauterina
y
extrauterina
s imultánea.
E c o g r á f i c a m e n t e el
elemento certero
de
diagnóst ico
lo constituye la
v isual ízación
de un saco
gestacional fuera del
útero
con estructura
embrionaria viva (Fig. 6. 23).
En
una
paciente
con hCG
elevada,
útero vacío,
masa anexial y
l íquido
en el fondo de saco de
Douglas la sospecha de un embarazo
ectópico será
muy considerable con la ECO. La masa anexial puede
algunas veces mostrar estructura gestacional
(saco y
vesícula vitelína)
lo cual confirma el
d iagnóst ico.
Un
10 a 20% de las pacientes con embarazo
ectópico
no
tienen
s ignología ecográf ica,
por lo
menos en
la
etapa temprana.
La
punción-aspiración de l íquido del
fondo
de
saco de Douglas en
búsqueda
de sangre, cuando se
visualiza en la ecografia, es un recurso más a utilizar
en el d iagnóst ico.
Fig. 6.23.- Ecografia.
Embarazo ectópico
tubario
derecho. Utero vacío.
Saco gestacional con
embrión
extrauterino ( £
).
8.5.-Edad qestacional
Por convención se ha
establecido
que la
gestación se
comienza
a
contar desde
el
primer
día
de la
ú lt ima menstruación.
En realidad la
ovulación
se produce a los 14
días
aproximadamente, posterior
a ello
la
fert i l ización
y a la
semana,
la
implantación.
Parámetros medióles
Z5
e s t a c i ó n
aicta
i
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SC: Indice Cefálico
CC: Circunferencia Cefálica
CA: Circunferencia Abdominal
§
UF: Longi tud Femoral
Otras medidas:
diámetro
orbitario, cerebelar,
clavicular, pie,
etc.
La
utilización
de
varios
parámetros
o la
combinación
de los
mismos predicen
con
mayor
exactitud
la
edad gestacional.
8 . 6 . - P l a c e n t a n o r m a l , p r e v i a ,
d e s p r e n d i m i e n t o s
y o t r a s
a l t e r a c i o n e s
La placenta tiene unos
20 cm de
diámetro
y su
espesor no es mayor de 4 cm.
La ecografia es el
método
de
elección
para
estudiar
la
ubicación
placentaria.
La anormalidad
de
ubicación
más
importante
constituye
la
placenta previa.
La podemos separar en previa completa
simétrica
y asimétrica, previa marginal
y de
ubicación
baja.
La placenta previa completa cubre totalmente
el
orificio cervical interno uterino.
La placenta previa marginal cubre parcialmente
l
orificio interno,
y la
placenta
de
ubicación
baja
no
cubre
el
orificio interno pero
su
borde queda
próximo
al
mismo.
El diagnóstico ecográfico
de una
placenta previa
oclusiva completa obliga
a
cesárea.
La placenta diagnosticada como
de
ubicación
baja o
marginal
en el
segundo trimestre requiere
de
la ecografia
al fin del
tercer trimestre,
ya que el
crecimiento
del
útero
y
el desarrollo del segmento
la
alejarán
del
orificio interno del cuello.
El desprendimiento prematuro
de la
placenta
se
reconoce
clínicamente
en el 1% de los
embarazos.
Fuera
de la
hemorragia materna
son
complicaciones
de la
placenta previa:
el
retardo
de
crecimiento
intrauterino,
el
parto prematuro
y la
muerte perinatal, todas
en
relación
a los
desprendimientos posibles.
El desprendimiento retroplacentario produce
hemorragia
por
detrás
de la
placenta
y se
debe
habitualmente
a la
ruptura
de las
arterias
espiraladas. Cuando
el
hematoma
es
grande,
es
habitual
la
sospecha cl ínica.
El riesgo de muerte fetal
está
en
relación
a la
cantidad
de
placenta desprendida.
Se
considera
que
con menos
de 30% de
superficie placentaria
desprendida
no hay
riesgo
de
muerte fetal.
El desprendimiento marginal
de la
placenta
afecta
el
margen placentario
y
tiende
a
disecar
por
debajo
de las
membranas,
por lo
cual
la
mayoría
de
las mujeres tienen sangrado vaginal.
Se
considera
que este desprendimiento
se
origina
en el
desgarro
de las venas marginales
y
que el sangrado
es
de
baja
presión
con
sintomatología clínica sugestiva
(Fig. 6. 24).
Fig.
6.24.-
Ecografia.
Desprendimiento
marginal
placentario
subcorial.
P: placenta; H: hematoma.
8.6.1.
-Placenta acreta, increta y
percreta
Las vellosidades placentarias
se
adhieren
al
miometrio, lo
invaden
o lo
atraviesan.
Las
cicatrices
p o r
cesáreas
y la
ubicación placentaria anterior
baja
o previa facilitan esta
alteración.
El diagnóstico
se
hace por ecografia
y
Doppler
al
no reconocer claramente el miometrio anterior que
es reemplazado
por
lagunas vasculares.
8.6.2. -Corioangioma
Es
una
malformación
vascular
que se
comporta
como un tumor benigno que genera un cortocircuito
arteriovenoso. Se
visualiza ecográficamente como
una masa sólida
que en
general protruye
en el
lado
fetal de la placenta.
Se complica con polihidramnios, hidropesía
fetal,
retardo de
crecimiento intrauterino
y
hasta muerte
fetal.
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8.7.-RCIU (Retardo de
crecimiento intrauterino)
El término retardo de crecimiento intrauterino
describe
un
feto
de
crecimiento retardado, cuyo
peso se encuentra por debajo del percentilo 10 para
la edad gestacional y se relaciona con incremento de
a
morbimortalidad neonatal.
Podemos clasificar a los RCIU en
simétricos
y
asimétricos.
Los s imétr icos están afectados por factores
intrínsecos como anomalías cromosómicas, defectos
estructurales c o n g é n i t o s , infecciones,
drogas y
medicamentos en la etapa temprana del embarazo.
Estas alteraciones son irreversibles y no se benefician
con el parto más temprano.
Los
asimétricos están
en
general afectados
por
factores extrínsecos como hipertensión materna o
insuficiencia placentaria. Estos fetos
se
benefician
m ás
de la
terapéut ica
y en
algunos casos
del
parto
temprano.
En el retardo
simétrico
la noxa
actúa
en el primer
trimestre y comienzo del segundo. Disminuye el
t a m a ñ o de la cabeza tanto como del abdomen.
En el retardo as imétr ico el h í g a d o es más
p e q u e ñ o
y la
marcada d i s m i n u c i ó n
del
tejido
subcutáneo
hacen
al
abdomen
más
p e q u e ñ o .
La
cabeza mantiene su
t a m a ñ o
normal por mecanismos
de
perfusión
preferencial.
La ecografia y el Doppler son
m é t o d o s
diagnósticos de apoyo muy significativos.
El US identifica anomal ías fetales, oligoamnios,
impedancia
de la
placenta por el Doppler y todos
los
parámetros medióles
y la
relación
entre ellos.
8.8.-Hidrops fetal
Se caracteriza por colección
de
l íquido
en por lo
menos dos compartimientos fetales (derrame
pleural, derrame
per icárdico ,
ascitis, edema
subcutáneo,
edema placentario, polihidramnios).
El hidrops se divide en inmune y no inmune. En
el primero hay una sensibi l izac ión materna a un
a n t í g e n o
del
grupo sanguíneo feta l ,
en la
mayoría
de
los
casos
Rh.
La madre desarrolla anticuerpos contra los
g l ó b u l o s
rojos fetales por
l iberac ión
previa de
sangre fetal en la
circulación
materna en partos
anteriores, abortos, amniocentesis, etc.
El ecografista debe estar atento a identificar
signos m í n i m o s
de
engrosamiento d é r m i c o ,
hepatoesplenomegalia, derrame p e r i c á r d i c o ,
pleural, etc.
(Fig.6.25).
La ecografia permite una
terapéut ica
correcta de
los fetos afectados guiando transfusiones del feto
con sangre compatible inyectada en la vena
umbilical
o en la
cavidad peritoneal fetal.
Los no inmunológicos configuran una larga lista
que genér icamente comprende: anomal ías estructu
rales
y
rítmicas card íacas,
defectos gastrointestinales,
a n o m a l í a s
genitourinarias,
anomal ías torác icas ,
displasias esquelét icas , s índromes genét icos
u
anomalías cromosómicas, anomalías neurológicas
y
malformaciones arteriovenosas fetales o placenta-
rías, alteraciones m e t a b ó l i c a s , alteraciones
infecciosas
(c itomegalovírus,
toxoplasmosis, parvovi
rus, etc.).
La
causa
puede residir en
anomal ías
fetales
placentarías
o
maternas.
Un 15% de los
hidrops
no
tienen et io log ía clara.
El hidrops no inm unológico constituye el 90% de
los hidrops
y
tiene
una
mortalidad del
50 a
95%.
Fig.
6.25.-
Ecografia. Hidrops inmune.
Ascitis fetal.
8.9.-Malformaciones fetales más
frecuentes
Es posible, e c o g r á f i c a m e n t e , detectar en el
per íodo
prenatal las malformaciones y
pato logías
que se van a mencionar y efectuar en muchos casos
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M a lf orma ción
adenomatoidea
quística
Hernia
d ia f ra gmá t ica
congenita
Quistes broncogénicos
Secuestro pulmonar
ELLO:
Higroma
quístico
Teratoma
R i ñ o n
displásico multiquístico
unilateral
R i ñ o n
mult iquíst ico
infantil
del
tracto
urinario:
Ureteropélv ico
Ureterovesical
Uretral
valvular
(Figs.
6.26
a
6.34).
PARED ABDOMINAL
Gastrosquisis
Onfalocele
fvlALFORMACiONES
O i V Ï I N O P E L V f A
Atresia
esofágica
Atresia duodenal
Estenosis de intestino delgado
Imperforación anal
Quistes de co lédoco
Quistes renales
Quistes de ovario
Quistes
mesentér icos
Teratomas
quísticos
Linfangiomas
quísticos
Dupl ica c ión
intestinal
AC O
Anencefalia
Hidranencefalia
Hidrocefalia
Hoioprosencefalia
Encefa lócele
S índrome
de Dandy-Walker
Quistes
porencefá l ieos
Agenesia del cuerpo calloso
M a lf orma ción
de Chiari
Mielomeningocele
Meningocele
TICAS
Acondroplasia
Acondrogénes is
Displasia ta na to f ór ica
Osteogenesis imperfecta
MALFORMACIONES
Agenesia renal
ARIA
Fig.
6.26.-
Ecografia.
Quiste
adenomatoideo
pulmonar
de gran amañ con
desplazamiento
de
mediastino
y cora zón
hacia
el ado
opuesto. * ) quiste
C ora zón.
Fig. 6.27.- Ecografia.
Gastrosquisis.
Las asas
intestinales
flotan libremente
en el iquido amniotico
J ). LA: iquido amniotico.
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Fig.
6.28,-
Ecografia. Riñon multiquístico infantil.
Fig.
6.30.-
Ecografia. Síndrome
de
Dandy-Waíker.
Cortes básales
de la
cabeza fetal (compárese con fig.
9.3
de pág. 199).
Se
observa una voluminosa cisterna magna
comunicada con
el IV
ventrículo
(*).
Fig.
6.29.-
Ecografia. Obstrucción
de
intestino
delgado.
Múltiples
asas intestinales proximales
dilatadas
( 4
)•
Fig. 6.31.- Hidrocefalia. Dilatación
de
ventrículos.
El
plexo coroideo
más
distal pende
por
gravedad,
V: ventrículos;
(j¿ )
plexo
coroideo.
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Fig. 633.-
Ecografia.
Enceialócele pequeño occipital
constituyendo
un síndrome de Meckel ( $
)•
Fig. 6.32 a) Ecografía.
Corte
sagital del raquis. Es
visible
la
separación
de ¡os
núcleos
de
osificación
laterales, b)
Corte transverso.
Es visible el meningocele
( £ ) lumbar con contenido líquido.
Fig. 6.34.- Ecografía. Displasia tanatofórica. Acorta
miento manifiesto rizomiélico. (Q) húmero.
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1 •
I N T R O D U C C I Ó N
CUADRO
7-1
M É T O D O S UTILIZADOS PARA LA E V A L U A C I Ó N DE
LOS HUESOS Y DE LAS ARTICULACIONES.
Los
e x á m e n e s
del sistema
m u s c u l o e s q u e l é t i c o
representan
un
caudal
de
trabajo muy importante
dentro de un servicio hospitalario de d i a g n ó s t i c o
p o r i m á g e n e s . Los estudios óseos y del t ó r a x
constituyen,
por
lejos,
el
mayor
n ú m e r o
de
p r á c t i c a s r a d i o l ó g i c a s en un Servicio, otro tanto
ocurre con los e x á m e n e s de resonancia m a g n é t i c a
m u s c u l o e s q u e l é t i c o s , que resultan los más
numerosos entre los efectuados con este m é t o d o .
Los primeros estudios r a d i o l ó g i c o s ó s e o s , no son
sino las primeras r a d i o g r a f í a s obtenidas por
Roentgen en 1895.
Este capítulo está organizado en tres partes: la
primera de ellas se ocupa de las características y de
la utilidad
de
los diferentes
m é t o d o s
de
d i a gnó st i c o .
En la segunda parte, se describen los
signos
que nos
permiten orientar el d i a g n ó s t i c o de diversas
pa to l og í a s en las i má genes .
Esta
semi o l og í a de las
i m á g e n e s h a r á h i n c a p i é en los hallazgos
radiológicos, y se o c u p a r á en menor medida de las
i m á g e n e s
obtenidas por otros
m é t o d o s ,
entendiendo
que
resulta más importante para
un
m é d i c o generalista, interpretar lesiones con los
estudios iniciales del algoritmo d i a g n ó s t i c o , y que
la u t i l i z a c i ó n de m e t o d o l o g í a más compleja
determina mayor responsabilidad
en el
m é d i c o
especialista en i m á g e n e s . La tercera parte de este
c a p í t u l o , se o c u p a r á de la p a t o l o g í a del sistema
m u s c u l o e s q u e l é t i c o y de sus i m á g e n e s más
representativas.
*Ra di o l og í a
*Medicina
Nuclear
* T o m o g r a f í a Computada
*Resonancia Nuclear Ma gnét i c a
*Ec ogra f í a
*D ens i tometr í a
"intervencionismo
CUADRO
7-2
M É T O D O S
UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DE
LAS PARTES BLANDAS.
Radiología
Ecografia
Tomografia Computada
Resonancia Nuclear Magnética
Angiografía
e Intervencionismo
2 . 1 . - E v a l u a c i ó n
de ios huesos y
de las articulaciones
2 . 1 . 1 . - R a d i o l o g í a (Rx)
2 • METODOS DE
DI
AG
NOSTBCO POR
Vamos a describir la utilidad de los diferentes
m é t o d o s de manera separada para el estudio de los
huesos y articulaciones por un lado, y para las
partes blandas por otro , aunque esta div is ión solo
obedece a una i n t e n c i ó n de ordenamiento
(Cuadros 7.1 y 7.2).
Es el m é t o d o que habitualmente inicia el
protocolo d i a g n ó s t i c o : otorga una v i s i ón
pa norá mi c a de la zona en estudio y es de bajo costo.
Requiere de la o b t e n c i ó n de al menos dos
incidencias, preferentemente con una diferencia de
90° entre ellas (generalmente frente y perfil) para
poder ubicar una imagen en los tres planos del
espacio.
Una r a d i o g r a f í a t é c n i c a m e n t e apropiada es
aquella que permite al observador visualizar al
mismo tiempo
las
partes blandas
y el
hueso.
Hay
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algunos e x á m e n e s r a d i o l ó g i c o s , que utilizan
sustancias de contraste inyectadas por diferentes
vías.
La ar t r o g r af ía lo hace por vía percutánea,
dentro
de la cavidad articular y en la actualidad su
única indicación es la evaluación d inámica articular.
El iodo, que constituye un contraste positivo
(adquiere color blanco en las Rx), puede combinarse
con la
adm inistración
de aire
(n e u m o ar t r o g r af ía ) .
En
el raquis puede recurrirse a la inyección de contraste
intratecal,
lo que se conoce como m ie lo g r af ía o
m ie lo r r ad icu lo g r af ía . Actualmente solo tiene valor
en la evaluación de los conductos estrechos, por la
posibilidad de obtener i m á g e n e s d i n á m i c a s en
diversos grados de f l e x o e x t e n s i ó n . La RNM
r e e m p l a z ó a la mayor parte de los e x á m e n e s
artrográf icos o mie lográf icos.
Una variante t am b ié n r ad io ló g ica , que permite
la o b t e n c ió n de cortes gruesos, es la t o m o g r a f í a
lineal.
Este
m é t o d o ,
que
t a m b i é n
ha perdido
vigencia, puede ser utilizado en instituciones que
carecen de t e c n o l o g í a más compleja, para la
demostración de lesiones cuya ident i f icación resulta
m ás apropiada en los planos frontal o sagital La TC
y la RNM han determinado que la t o m o g r a f í a lineal
práct icamente haya desaparecido del arsenal del
diagnóst ico por imágenes.
2.1.2.-Medicina
nuclear (MN)
La droga más utilizada para la centel lograf ía
ó s e a es el tecnecio 99, administrado por vía
endovenosa. La droga suministrada, habitualmente
ligada a MDP (metiiendifosfonato) es captada por el
hueso, dependiendo su f i j a c i ó n del aporte
s a n g u í n e o local, la permeabilidad vascular y la
intensidad del recambio óseo metaból ico.
A diferencia de los d e m ás m é t o d o s, la MN aporta
in fo r m ac ió n funcional, orientadora de la actividad
de las lesiones. Posee
escasa
resolución anatómica,
resultando menos precisa la local ización de las
lesiones.
Sus indicaciones principales son: a) detección de
MTS e s q u e lé t i cas ; b) d i a g n ó s t i c o temprano de
osteomielitis; c) detección de fracturas ocultas o por
estrés; d) d e t e cc ió n de complicaciones en
artroplastias totales, e) detección del "nido" en el
osteoma osteoide (Fig. 7.1}.
Aunque habitualmente los hallazgos positivos
("calientes") son mostrados como focos de
hipercaptación
(aumento de la
concentración
del
radiotrazador), en
algunas
circunstancias las
p at o lo g ías pueden presentarse como área s "frías" (sin
f i jac ión de la droga activa), como por ejemplo, en
etapas precoces de procesos infecciosos o en MTS
agresivas
con alta proporción de necrosis.
Para mejorar la sensibilidad del m é t o d o en los
cuadros infecciosos óseos o articulares, se
Fig. 7.1.-
Examen
de MN que muestra un foco
hipercaptante
sobre
el lado derecho de la cuarta
vértebra
lumbar,
que
corresponde
a un osteoma
osteoide.
complementa con la administración de otra droga
que es el galio 67.
El concepto general que debe recordarse es que
la MN es un m é t o d o muy sensible de baja resolución
anatómica.
2 . 1 . 3 . - T o m o g r a f í a computada
(TC)
Genera im ág e n e s en las que la diferencia de
densidad (al igual que en las r a d i o g r a f í a s ) se
produce en relación al grado de at e n u ac ió n tisular al
paso de los rayos X. Se obtienen i m á g e n e s
localizadas de la zona en estudio. con alta
d i s c r i m i n a c i ó n a n a t ó m i c a .
Los cortes obtenidos
evitan la superposic ión de estructuras, que limitan la
capacidad d iag n ó s t ica de los exámenes radiológicos.
Por estos motivos, la TC permite un estudio más
detallado y la detección de lesiones más pequeñas.
Las evaluaciones se realizan con ventanas adecuadas
para la valoración de las partes blandas y de los
huesos. Pueden realizarse reconstrucciones bi y
tridimensionales.
La a d m i n i s t r a c i ó n de contraste iodado
endovenoso es habitual y provoca mejor
diferenciación entre tejidos normales y patológicos
cuando estos absorben el contraste, o resultan
hipervascularizados, y facilita la ubicación de los
elementos vasculares cercanos a las lesiones.
En el estudio de las articulaciones t a m b i é n puede
inyectarse el iodo y/o por vía percutánea en el
espacio articular (n e u m o ar t r o g r af ía -T C) .
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La TC
resultará
una
indicación
adecuada en
aquellos procesos que provoquen compromiso de la
cortical del hueso, determinen esclerosis
ósea,
o
cuando la
co mp o s ic ió n
del tejido en estudio
presente calcio o grasa: es útil en la localización de
fragmentos
óseos
y en la
evaluación
de fracturas
complejas.
2.1.4. Resonancia nuclear
m a g n é t i c a
(RNM)
Sus principales aportes y beneficios
diagnósticos
se producen por su muitiplanaridad, su alta
resolución
de contraste tisular (gran capacidad para
mostrar, como distintos, tejidos que por otros
mé to d o s
no resultan diferenciables) y por una
adecuada
d iscr iminación anatómica.
En la
mayoría
de los estudios destinados al sistema
mu scu lo e sq u e lé t íco
no se precisa suministrar
sustancias de contraste
extrínsecas.
Las
técnicas
que se aplican para la
generación
de
las
imágenes
buscan alcanzar la mejor
conjunción
entre las que muestran una an ato mía detallada y
aquellas que demuestran con mayor facilidad
(infiriendo mayor sensibilidad) las lesiones.
El impacto principal de la RNM
musculoesquelética
es su capacidad para mostrar en
forma directa estructuras 'invisibles" o de difícil
evaluación
por otros
métodos,
como por ejemplo:
cart í lago
articular,
f ibrocart í lago,
ligamentos (Fig.
7.2), médula ósea, etc. Las alteraciones de la médula
ósea
que no comprometan de manera significativa
Fig. 7.2.- Corte de perfil de RNM que pondera T1.
Ligamentos
cruzados
normales.
al hueso esponjoso no son
r a d i o l ó g i c a m e n t e
demostrables, son
difíciles
de detectar por TC e
inespecíf icas
por MN; en cambio por RNM son
fáci lmente reconocibles. Por el contrario, la RNM
falla en la
detección
de calcificaciones o en la
evaluación
de la cortical
ósea.
La RNM se ha constituido en el principal método
de
evaluación
de las articulaciones.
T amb ié n ,
es
indiscutible su utilidad en la
evaluación
de procesos
que se extiendan desde el hueso a las partes blandas,
o viceversa.
Ad e más ,
es la manera más apropiada de
estudiar
patología musculoesquelética
que por su
t o p o g r a f í a ,
secundariamente afecte al sistema
nervioso central, como por ejemplo en el raquis.
2 . 1 . 5 , , - P e n s i t o m e t r í a
Este método
permite la
evaluación
no invasiva de
la masa
ósea.
Principalmente utilizado en el estudio
de la osteoporosis, posee una alta capacidad para
detectar cambios en la
min e ra l i zac ió n ó se a
y
cuantificarlos, lo que resulta de valor para el manejo
te rap é u t ico
de la
p ato lo g ía ó se a me tab ó l ica ,
prediciendo el riesgo de fractura (Fig. 7.3).
Fig. 7.3.- Examen de
Densitometría
Osea de la
columna tumbar (vista frontal).
L2 Comparado con r e f e r e n c i a
1.44
1.28
-
DMO
g/cm
2
) 8.96
8.72 i
28
48
EDAD Anos)
188
L2 DMO <g/cm*)i
L2
A
Conp con
Jouen^
L2 A Comp por Edad3
8.736 ±8.83
61 ± 3
81 ± 3
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2 . 1 . 6 . - l n t e r v e n c i o n i s m o
2 . 2 . 1 . - R a d i o i o q í a
Hay una variedad de procedimientos
intervencionistas manejados habitualmente por
r ad ió lo g o s
y destinados al
d iag n ó s t i co
o al
tratamiento
de afecciones
musculoesquelét icas ,
mencionaremos algunos de ellos. En primer
término
la
punción
biopsia, que guiada por las
imágenes
permite alcanzar blancos precisos. Para ello se
utilizan
agujas
especialmente
diseñadas
y, como
g u ía
de la
punción
radioscopia o TC para las lesiones
óseas.
Ad e m ás
de la
obtención
del material para el
estudio
citológico
e
h istológico, tam bién
se obtienen
muestras para cultivo de
gérmenes
en procesos
infecciosos.
Por
vía
percutánea
pueden suministrarse
drogas
(corticoides en algunos quistes) o material
cementante (como en las vertebroplastias).
T a m b i é n
pueden realizarse resecciones de
lesiones como osteomas osteoides, que son
removidos con el uso de trocares
gruesos
por vía
percutánea.
Este
procedimiento, alternativo de la
c i rugía , resulta menos agresivo que la
intervención
quirúrg ica
y permite una
recuperación
más
rápida
de l
paciente.
2 . 1 .7 .- E c o g r a f ía E C O )
Para la
evaluación
de las partes blandas se
requieren Rx menos expuestas. Esto permite
observar tejidos que por su escasa
at e n u ac ió n
radiológica
son " encubiertos" al obtener
imágenes
adecuadas para el
d iagnóst ico
de la
patología ósea.
Así , pequeñas
calcificaciones (como en la
esclerodermia o en enfermedades por
depósitos
de
cristales) pueden hacerse evidentes, lo mismo que
cuerpos
extraños
o
acúmulos
de tejido adiposo
(lipomas).
2 . 2 . 2 . - E c o q r a f í a
Es probablemente el
m é t o d o
que más ha
avanzado en los
últ imos años
para el estudio de las
partes blandas,
además
de la RNM. Se realizan
exámenes
localizados, dirigidos a la zona de dolor o
cl ínicamente
sospechosa de
p at o lo g ía ,
aplicando el
transductor precisamente en ese áre a . La
evaluación
e co g r áf i ca
de
músculos
y tendones, permite
comprobar su estado, y determinar la
repercusión
dinámica
que
estas
lesiones ocasionan durante las
contracciones musculares. Su bajo costo e inocuidad
permite
además
efectuar controles evolutivos.
Su
participación
en los protocolos
diagnósticos
de la
patología ósea
o articular es limitada, sin
embargo, en la infancia es
útil
en la
evaluación
de
algunas
articulaciones, como por ejemplo, en la
displasia de cadera, aprovechando que aún no se ha
completado
la
osificación.
2 . 2 . - E v a l u a c i ó n
d e le
v
b l a n d a s (Cuadro 7.3).
CUADRO 7-3
V A L O R A C I Ó N DE LOS M É T O D O S POR
I M Á G E N E S EN LA E V A L U A C I Ó N DE LAS
P A R T Í
M
E T
0 D 0
S
Tejido 0
Estructura Rx TL* TC
Artrografía
ArtroTC
RNM
ECO
MN
Ligamentos 0 0 +
0 +
++
+ 0
Tendones 0 0 +
+(a)
+(a)
++ ++
0
Músculos 0 0 +
.
.
0
¡ 8 ,
++
« I
Vasos 0 0 +
0 0
++
+ 0
Tejido celular
subcutáneo
0 0 ++ 0
0
++
+ oto)
Referencias:
+ + V i s u a l i za c i ó n
adecuada
+ Visual izado ) regu lar
T L : T o m o g r a f ía ín e a í
(a)Puede var iar
s e g ú n ía
a r t i c u l a c i ó n
estu diad a
0
V i s u a ü z a c i ó n
mala o
nu la (b)Puede
var iar
d e
cuerd o a i
t i po
d e p a t o l o g ía
en
estud io
2 . 2 . 3. - T o m o q r a f í a
c o m p u t a d a
Aunque en sus comienzos
provocó
una mejora
sensible en la capacidad de los
im ag e n ó lo g o s
de
estudiar las partes blandas, la
aparición
de la
RNM
y
el
uso cada vez mayor de la
ecograf ía
la postergan a
un segundo plano.
2 . 2 . 4 . - R e s o n a n c i a n u c l e a r
m a g n é t i c a
Resulta un
m é t o d o
ideal
para
el estudio de las
partes blandas. Puede ser superada en sensibilidad
po r
la
ecograf ía
en la
evaluación
de
músculos
y
tendones, en determinadas regiones
anatómicas,
o
po r
la TC en el estudio de tejidos calcificados.
A las secuencias utilizadas para valorar T1 y 12,
habitualmente es necesario adicionarles secuencias
que posibiliten la
supresión
de la
señal
proveniente
de l
tejido adiposo. La
administración
de contraste
(Gadolinio) no mejora sustancialmente la capacidad
diagnóst ica
o la calidad de las
imágenes.
Constituyen indicaciones de la RNM la
evaluación, estadificación
y
caracterización
de los
tumores benignos y malignos de partes blandas y sus
controles evolutivos. Complementa o suplementa a
la
ecograf ía
en las lesiones
traumáticas
musculares y
tendinosas, inflamaciones e infecciones (abscesos y
miositis).
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2 . 2 . 5 . - A n c f i o a r a f í a
e intervencionismo
La
an g io g r af ía
ha ido paulatinamente perdiendo
espacio en el campo
diagnóstico
a mano de los
métodos
seccionales. El estado de los
vasos
de mayor
calibre en procesos
oncológicos
es estudiado por
Doppler, angiografia por RNM (RMA) o aun por
an g io g r af ía
en estudios de TC espiralada
(TCE).
Sus indicaciones
han
quedado limitadas
a la
evaluación
de malformaciones vasculares de partes
blandas, hemangiomas o
fístulas
AV. El mapeo de
lechos vasculares previo a la
e m b o l i zac ió n
o
quimioterapia intraarterial es otra de sus posibles
aplicaciones.
Otras maniobras intervencionistas, como las
biopsias
y el
drenaje
de
colecciones,
son
realizadas
bajo la
guía
de
imágenes
obtenidas por ECO, TC o
RNM.
3 • SEMIOLOGIA DE LAS
IMAGENES EN EL
SIST
3 . 1 . - l m á q e n e s ó s e a s
Nadie duda que una Rx de
t ó r ax
es la
representación estática
de
estructuras
dinámicas.
En
efecto, para limitar en cierta medida los
movimientos, es que se solicita al paciente que
contenga la
respiración
en
inspiración
al tiempo de
obtener una
Rx. Aun
así,
el
corazón
se
mantuvo
en
movimiento, aunque la Rx no lo muestre. Por
supuesto, cuando se toma una Rx de un miembro, la
mayor parte de las estructuras son
estáticas,
pero
este concepto de estatismo que habitualmente
asociamos al hueso es el que debemos dejar de lado
para iniciar el recorrido de la
semiología
de las
imágenes óseas.
Los huesos son tejidos que sufren un importante
recambio
m e t ab ó l i co ,
de tal manera que bien
podemos decir que nuestros
fémures
a los 20
años
poco tienen en
común
con nuestros propios
fémures
a los 40
años
de edad. Procesos de
síntesis
y
reabsorción
permanentes renuevan nuestro
esqueleto.
La
aparición
de lesiones genera una
reacción
en
el
hueso,
cuyas característ icas dependerán
del tipo
de
interacción
que se
produzca entre
la
lesión
y el
hueso que la soporta y que se encuentra
influenciada por numerosas circunstancias.
_
3.1.1.-Edad v sexo
El hueso reacciona ante las agresiones de
diversas maneras, pero el
número
de respuestas es
limitado
y a
menudo
se
repite independientemente
de la edad. Así el significado de una
lesión
osteolítica
en un paciente menor de 1 año
podrá
resultar una MTS de un neuroblastoma, y una
lesión
similar en un
niño
de 12
años
puede corresponder a
un osteosarcoma o a una osteomielitis. Se espera
encontrar lesiones
p ag é t i cas
o
m íe lo m as
en
poblaciones adultas
o
ancianas
y
sabemos
al
mismo
tiempo que los hombres son más propensos a sufrir
la enfermedad de
Paget
que las mujeres.
Encontramos entonces, que la
d istr ibución
demográfica
de las lesiones constituye una ayuda
importante para orientar al
diagnóstico.
3.1.2.-Antecedentes
Es de suma importancia conocer los antecedentes
de l
paciente, particularmente
los
traumát icos
para
acentuar por ejemplo la
búsqueda
de una fractura.
En ocasiones un traumatismo puede ocasionar el
lallazgo de una
lesión
oculta o provocar una
fractura
patológica.
Por otro lado, no debemos
menospreciar aquellas
im ág e n e s
que resulten
atribuibles a un trauma y perder la oportunidad de
alcanzar el
diagnóstico
correcto.
En
algunas lesiones
m e t ab ó l i cas ,
hereditarias o infecciosas resulta
fundamental estar al tanto de los antecedentes para
alcanzar el
diagnóstico
correcto.
3.1.3.
- D i s t r i b u c i ó n
de las lesiones
Las lesiones pueden ser mono o
poliostóticas,
o
difusas.
Numerosas entidades poseen una o
unas
pocas
localizaciones
en el
esqueleto, donde pueden
encontrarse
(target áreas) ,
lo que
t am b ié n
contribuye a reducir el
número
de posibilidades
d iag n ó s t i cas .
Por ejemplo, el osteosarcoma
predomina en
fé m u r
distal, tibia y
h ú m e r o
proximales.
Las
MTS
óseas,
el
mieloma,
el
tumor
de
Ewing y el linfoma se localizan donde existe
médula
ósea
roja, con lo cual es esperable la
afectación
de
los sectores apendicular y axial del esqueleto en
pacientes
jóvenes,
en tanto que en los adultos
resulta más comprometido el sector axial, donde
permanecen los sectores activos de hematopoyesis.
También
resulta de utilidad determinar el tipo de
hueso donde se localizan las lesiones (largo, corto o
plano), puesto que hay tumores u otras
patologías
que predominan
en
un tipo
de
hueso
específico.
3.1.4. - L o c a l i z a c i ó n
En una
lesión ósea también
resulta
últil
evaluar
su
ubicación
con respecto
a
los dos ejes
de un
hueso
largo, el transverso y el longitudinal.
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1
s
Epífisis: Condroblastoma, ganglion intraóseo
Diáfisis: Tumor
de
Ewing, displasia fibrosa
Metáfisis: Osteosarcoma, fibroma
no
osificante
(Fig. 7.4)
Centrales: Encondroma, infarto óseo
Excéntricas: Quiste óseo aneurismatico,
TCG
Corticales: Osteoma osteoide
Yuxtacorticales: Osteocondroma
(Fig. 7.4)
D
i
A
F
I
S
i
S
Displasia
Fibrosa Cortical
Tumores
de cé lu las i
redondas
Osteoma
Osteoide
Fibroma
Condromixoide
Displasia
Fibrosa
Fibrosarcoma
Osteocondroma
M
E
T ; .: •
A
F
I Encondroma
S
I CondrosarcomaJ
S
Osteosarcom
E
P
\ Condrobasto
F
I
I Ganglion
Sarcoma
de Ewing
Mieloma
Linfoma
Defecto Fibroso
Cotical
Fiboma no
Osificante
Osteoblastoma
fuiste ó s e o simple
TCG
Fig.
7.4.- Esquema
de la
distribución
de las
lesiones
óseas
tumorales
y
seudotumorales
en un hueso
largo.
•
•
Estas clasificaciones no son estrictas y el
crecimiento
de una lesión puede determinar que
desde su posición inicial, avance hacia otra zona, o
aun, que
no
sea posible reconocer
el
sitio
de
origen.
De manera similar, puede dificultarse
la
local ización
de lesiones p e q u e ñ a s que asientan en huesos
delgados, como el peroné.
3.1.5.-Forma v t a m a ñ o de la l e s i ó n
Ninguno
de
estos parámetros por
sí
solo permite
determinar
la
benignidad
o
malignidad
de una
imagen. En forma genér ica, podemos establecer que
las lesiones óseas benignas
son más
limitadas
en
e xt e n s ió n
y
t a m a ñ o .
En la
d iáf is is , crecen
aco m p añ an d o
al
desarrollo
del
hueso cuando
se las
controla evolutivamente.
La
irregularidad
y
el mayor
t a m a ñ o son más representativos de procesos
malignos, que ad e m ás progresan rompiendo la
cortical
y
extendiéndose
a las
partes blandas.
3.1.6. -Márqenes
En general,
el
margen
es un
reflejo
de la
interacción entre la lesión y el hueso huésped. Las
lesiones menos
agresivas
permiten al hueso
establecer zonas de transición bien definidas, a
menudo con esclerosis, como puede verse en la
osteomielitis TBC o en un condroblastoma. En
cambio,
los
procesos
que
llevan
a una
destrucción
rápida,
no
dejan responder
al
hueso
y sus
m árgenes
aparecen imprecisos, como sucede en
la
osteomielitis
p ió g e n a aguda
o en el
condrosarcoma.
3.1.7. -Caracter í s t icas
de la
l e s i ó n
La agres ión
al
hueso puede determinar
una
acción osteoclástica,
y
conducir
a la
aparición
de
lesiones líticas
o
puede originar reacciones
osteoblásticas
con
respuesta esclerót ica;
o
bien
puede
dar
lugar
a una
respuesta mixta, donde
se
combinen ambos patrones (lisis más esclerosis).
A
su vez, en las
lesiones l ít icas, pueden
reconocerse diferentes patrones
de
destrucción;
estos son:
a) G e o g r á f i c o : es una lesión lítica con margen
bien definido y fác i lmente reconocible. Es el patrón
lítico menos agresivo
y en
general observado
en
lesiones benignas.
c) En sacabocados: múltiples agujeros, con
márgenes imprecisos entre el hueso sano y la lesión.
Esto indica mayor agresividad del proceso
patológico y menor respuesta ósea.
Estas
imágenes
pueden verse
en
procesos benignos como
en
osteomielitis o en
tumores malignos
de
agresividad
intermedia.
Las
Rx
pueden resultar insuficientes para
determinar
la
zona
de
transición entre lesión
y
hueso,
y
puede requerirse
del uso de la
RNM para
evaluar
la
extensión lesional.
c)
PmmeaiíMo:
lesión con gran potencial de
crecimiento,
que
supera
la
respuesta
del
huésped.
No resulta sencillo establecer sus límites.
En
general,
es provocada por tumores malignos
y
detectada
por
RN M
más
precozmente
que en los
e xám e n e s
radiológicos
(Fig. 7.5).
En
las
lesiones esclerosas, predomina
la
respuesta
reparativa
del
hueso.
La
reacción puede provocar
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una zona delgada de esclerosis como en los quistes
simples,
o
bien
un
área
de
mayor espesor, como
en
el osteoma osteoide.
En
las
lesiones mixtas, coexisten patrones líticos
y
esclerosos. En el linfoma, en varios tipos de MTS (Fig.
7.6)
y en la
enfermedad
de
Paget
se
puede observar
este comportamiento.
T a m b i é n es
posible reconocer
la
densidad
que
caracteriza.a la matriz que forma el tejido tumoral.
Así, la
matriz condral presenta
un característico
punteado, o calcificaciones en "pochoclo". La matriz
ósea es densa, muy similar al hueso vecino, como se
observa en el osteosarcoma. La matriz fibrosa es la
menos densa y a c o m p a ñ a a algunas alteraciones
como la displasia fibrosa, apareciendo como una
imagen "en vidrio esmerilado".
B
Fig. 7.6.-
Rx de
perfil
del
raquis
lumbar.
Esclerosis
del
cuerpo de LUI. Metástasis de un carcinoma de próstata.
Fig. 7.5 a) Patrón permeativo: las Rx tienen dificultad
mostrar este
patrón cuando la destrucción de las
no es significativa, b) Corte de RNM de frente
en el mismo
paciente.
Hay
reemplazo
de
médula ósea
por un
tejido
con
señal hiperintensa
blanco).
Extensión a las partes
blandas
de la
cara
de la
rodilla. Osteosarcoma.
3.1.8.-Comportamiento del hueso
h u é s p e d
r
Reacc ión perióst ica: Cuando las lesiones alcanzan
a
comprometer
la
cortical toman contacto
con el
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La
reacción
espiculada
está casi
siempre
relacionada con un proceso maligno, e indica
permea ción
a
través
de la cortical de
células
tumorales que invaden a manera de "dedo de
guante" y solo permiten que el periostio forme
delgados tabiques perpendiculares a la cortical.
Puede semejar los rayos de un sol como en los
osteosarcomas
(imagen
en "sol naciente") o un
"peine",
como en el sarcoma de Ewing (Fig. 7.7).
Finalmente en los
márgenes
de un tumor o
proceso infeccioso puede aparecer una
elevación
triangular (de Codman) del periostio, que,
despegado por el proceso
patológico
se osifica lejos
de la cortical.
Ademá s
de varios tumores malignos
que pueden mostrar esta
reacción,
los hematomas
subperiósticos también
la pueden presentar.
3.1.9.-Extensión
periostio, cuya respuesta
varía
de acuerdo a la
agresividad de la
lesión.
Se denomina
reacción sólida
a aquella
aposición
de hueso
perióstico
continua, a
veces
con forma
ondulada y cuyo grosor depende por un lado de la
erosión endóstica
provocada por la
lesión
y por otro
del
grado de
proliferación perióstica.
Se aprecia en
lesiones benignas como la osteomielitis o en etapas
curativas de fracturas.
La
reacción
en
"catáfila
de cebollas" o "laminada"
(Fíg
7.7)
índica
la ocurrencia de lesiones repetitivas,
o de agresiones discontinuas en el tiempo sobre el
periostio,
en las que alternan fases de mayor
agresión
con otras de mayor respuesta. Cuanto más
ordenadas se encuentren las
láminas,
el
diagnóst ico
se orienta hacia procesos más benignos. Se puede
encontrar este tipo de
reacción
en el
s índrome
del
niño
maltratado o en tumores
óseos
como el
osteosarcoma o el tumor de Ewing.
Fig. 7.7 - a)Reacción perióstica: espicuiada. b)
Reacción perióstica: cata filas
de
cebollas"
o laminada, c)
Reacción perióstica.
Corte
transverso de TC: sarcoma de
Ewing
con reacción laminada.
Cuando se realiza la
evaluación
por
imágenes
de
una
lesión
ósea, hay que establecer el compromiso
de las partes blandas y de las articulaciones
adyacentes. Aun los tumores malignos más
agresivos, encuentran en ¡as articulaciones
límites
a
su crecimiento, tanto es así, que podemos sentenciar
que una masa con
extensión
a una
articulación
rara
vez corresponde a un tumor. Las infecciones y
algunas
artritis por
depós i to
son
causas
más
frecuentes de este comportamiento. El
cartí lago
articular constituye una "barrera natural" para el
progreso de la mayor parte de las
células
tumorales.
Cuando tas lesiones en su crecimiento invaden las
partes blandas, la
evaluación radiológica
resulta
claramente insuficiente. La TC o, mejor
a ún,
la RNM
son las que establecen el estado de los
vasos
y
restantes tejidos blandos. De todos modos, en las Rx
debe prestarse
a tenc ión
al desplazamiento de
planos grasos y a la presencia de matriz densa o
calcificaciones, que ayudan a determinar el tipo de
tejido que da origen a la masa de partes blandas.
Como conceptos finales, que pueden resumir la
semiología
de las lesiones
óseas
diremos:
a) Que el especialista en
imágenes
reconoce
patrones que orientan hacia procesos
patológicos
de
mayor o menor agresividad (esto no resulta
exactamente igual a establecer la benignidad o
malignidad de las lesiones).
b) Que el reborde
esclerótico
y la
del imitación
de
la
lesión
son observadas en procesos de
baja
agresividad.
c) Que la falta de esclerosis y la
def inición
imprecisa de los
márgenes,
son indicativos de un
proceso agresivo.
d) Hay que recordar que existen excepciones a
estas reglas generales. Algunas MTS, como la del
carcinoma renal o el mieloma pueden aparentar ser
lesiones poco agresivas. El quiste
óseo aneurísmático
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y el granuloma
eosinófi lo
(ambos benignos) pueden
ener
imágenes
de aspecto muy agresivo.
3 . 2 . - i m á a e n e s articulares
c) Estrechamiento de la luz articular
Hay un espectro amplio de lesiones que
requieren
del
d iag n ó s t i co
por
im ág e n e s
para
conocer
su
e t i o l o g í a ,
establecer
el
grado
de
severidad del compromiso articular, determinar su
extensión
y
distr ibución
y controlar su
evolución
en
el
tiempo
o
bajo
la
acción
de las
terapéuticas
aplicadas.
Como sucede en las lesiones
óseas,
desde las
imágenes
podemos evaluar la
interacción
entre la
agresión
y la respuesta de ios tejidos articulares.
La
radiología
representa el
método
que inicia el
algoritmo
d iagnóst ico,
que puede concluir en este
punto o bien requerir de otros
exámenes
como
RNM,
TC,
MN
o
aun ECO
o
estudios contrastados.
La
semiología
de las
artropatías
que se
reseñará
q u e d ar á
limitada a las
im ág e n e s r ad io ló g icas
(Cuadro 7.4).
CUADRO 7-4
SIGNOS R A D I O G R Á F I C O S
DE LAS
A R T R O P A T Í A S
*Aumento de volumen de las partes blandas
*Osteopenia
*Estrechamiento de la luz articular
*Erosiones
óseas
*Proliferación ósea,
esclerosis subcondral,
osteofitosis
*Quístes
subcondrales
*Anquílosis
*Desalineación, subluxación
•
a) Aumento de volume
blandas
Es el resultado de la
distensión
articular por
hidrartrosis o por el compromiso inflamatorio de las
partes blandas. Puede ser difuso, a manera de
"manguito" periarticular como en la artritis
reumatoidea (AR), lobulado y de mayor densidad
como en la gota, o aparentar una
masa
tumora
como en
la
amiloidosis (Fig. 7.8).
sfeopen
La
d i s m in u c ió n
de la densidad
r ad io ló g ica
periarticular,
se aprecia en la AR o en menor grado
en las
artropatías
seronegativas y artritis infecciosas.
Se origina en la
destrucción
del
car t í l ag o
articular. Es un hallazgo observable en diferentes
artropatías,
a veces precedido por ensanchamiento
de l
espacio articular en etapas más precoces de la
evolución
de la enfermedad (Fig. 7.8). Podemos
advertir este
signo
en la AR, artritis seronegativas,
artrosis y artritis infecciosas.
Fig.
7.8.-
Signos radiográficos
de las
artropatías:
edema de partes blandas (flecha curva), estrechamiento
de la luz articular (flecha
recta grande),
erosiones
(flechas
rectas
pequeñas)
y
subluxación
(flecha curva hueca).
Pueden ocasionarse en los
márgenes
articulares
(Fig. 7.8), donde el
cartí lago
no cubre al hueso y
resulta por ello más vulnerable; en
posición
central,
traspasando el
car t í l ag o
articular, o en ambas
localizaciones a la vez. Las erosiones marginales son
apreciadas en las
ar t r o p at ías
inflamatorias e
infecciosas, en tanto que las erosiones centrales se
ven en la artrosis. En la gota se pueden encontrar
ambos tipos de erosiones.
Proliferaci c
La esclerosis subcondral representa la respuesta a
la
agres ión
lenta
y
repetida ocasionada
por el
compromiso articular. Es un
signo
frecuente en las
artrosis,
ar t r o p at ías
por
depósitos
de cristales,
osteonecrosis y en las
neuroartropa tías.
La
formación
de osteofitos, es otro tipo de
respuesta del hueso que se aprecia en la artrosis. Los
osteofitos son espolones triangulares, que nacen en
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los márgenes o áreas que no soportan
carga
de una
articulación.
En las artropatías seronegativas se encuentran
proliferaciones óseas (diferentes a los osteofitos) a
partir del periostio, en los márgenes articulares y en
las inserciones tendinosas (entesitis) fenómenos que
las distinguen de las artropatías seropositivas; los
sindesmofitos
de la
espondilitis
anqu i lopoyética
son
un ejemplo.
f) Quistes subcondrales - -
•
Se los aprecia en varias artropatías diferentes,
como AR, artritis seronegativas y artrosis. Se
originan por destrucción del cartí lago articular y se
encuentran ocupados por l íquido sinovial. Su
t a m a ñ o y número resultan muy variables.
g)
A n q u ü o s t s ó s e a
-
.
Es la
fusión
de los huesos que conforman una
art icu lación.
Se puede observar en la AR y en
algunas
artritis seronegativas afectando al carpo y al
tarso. Ta mbi én en las neuroartropatías y en el
estadio final de
algunas
artritis infecciosas.
h) D e s a l i n e a c i ó n , s u b l u x a c i ó n
La pérdida del equilibrio en la dinámica articular,
lleva
a
una desigual
distribución
de
cargas
y
fuerzas
que se traduce en pérdidas de la al ineación y de los
ejes. Con frecuencia constituye un hallazgo tardío en
la evolución de las diferentes artropatías.
En el raquis, se pueden apreciar
fenómenos
similares a los descritos en forma general para todas
las articulaciones (Fig. 7.9), que determinan los
siguientes hallazgos:
1) Disminución del espacio intervertebral por
degenerac ión discal (a veces con gas intraarticular).
2) Osteofitos, sindesmofitos.
3) Fusiones vertebrales.
4) Desalineaciones y subluxaciones vertebrales.
Otras consideraciones generales en ef
d i a g n ó s t i c o de las a r t r o p a t í a s -
El
diagnóstico
de la
patología
articular descansa
en una
tríada
de la cual las
imágenes
resultan uno de
sus integrantes, junto a la
clínica
y al laboratorio. En
varios
de
estos procesos reumatológicos
se
requiere
de la presencia positiva de varios criterios, que
sumados, permiten catalogar a la enfermedad.
Las enfermedades reuma tol óg i c a s , presentan
predi lecc ión por atacar ciertas articulaciones en
particular, por lo que conocer esta d i s t r i buc i ón es
de suma importancia para alcanzar el d i a gnóst i c o .
De igual manera el sexo y la edad del paciente
Fig. 7.9.
-
Signos
radiográficos
de
artrosis
en el raquis:
osteofitos (flechas largas), esclerosis subcondral de las
plataformas vertebrales, neumodisco L5-S1 y
desalineación L4-L5
(flecha).
resultan datos insoslayables para quien debe
examinar
una Rx.
•
3 . 3 . - I m á g e n e s
de las partes
blandas
La
información
aportada por las
imágenes,
en la
patología
propia de las partes blandas fue hasta
hace dos
décadas
bastante escasa. La
radiología
podía determinar
la
presencia
de
calcificaciones,
u
osificaciones heterotóp i c a s , gas o part ículas
metálicas, eventualmente demostrar la presencia de
tejido adiposo en un lipoma o liposarcoma, pero no
brindaba mucho más que un examen físico riguroso.
Las nuevas modalidades d i a gnóst i c a s , desde la
ecograf ía a la RNM abrieron un nuevo campo de
estudio; aun así, en la m ayoría de las circunstancias
la radiología constituye el primer eslabón en el
algoritmo d i a g n ó s t i c o . Es indispensable la
correlac ión con los antecedentes del paciente,
especialmente los antecedentes traumáticos, edad y
sexo.
Las
imágenes
deben intentar establecer el sitio
de origen
de la
lesión (intra-extramuscular, tejido
celular subcutáneo, etc.). Tanto mediante ecograf ía
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(preferible habitualmente por accesibilidad y costo)
como por RNM se deben determinar el t a m a ñ o , la
forma, los
márgenes
y la
com posic ión
de la
lesión.
La
e c o g r a f í a
resulta un
m é t o d o
confiable en la
caracter ización
de las lesiones
quísticas
y
sólidas.
El
d iag n ó st ico
se orienta hacia lesiones benignas
cuando presentan tamañ o p e q u e ñ o a intermedio,
forma redonda u ovoidea,
límites
bien definidos,
cápsulas
o
seudocápsulas
y
composic ión hom ogénea
de l
tejido en su interior. Lo contrario sucede en
procesos malignos; sin embargo hay un importante
grado de
su p e rp o s ic ió n
entre los aspectos de
procesos benignos y malignos que hace
imprescindible en la mayoría de las situaciones la
conf irmación h isto lógica.
T amb ié n
es necesario determinar en las
imágenes
el grado de la extensión lesional y su situación
intracomparti mental o extracompartimental.
Llamamos compartimientos a aquellos espacios
cerrados, limitados por fascias, aponeurosis,
membranas o huesos. Así, son compartimientos, el
sector anterolateral del muslo o de la pierna,
siempre limitado por fascias, incluso proximal y
distalmente.
No son
compartimientos,
los
espacios
perivasculares (proximal y distalmente
cont inúan
hacia otros sectores), la axila o el hueco
popl íteo,
por
ejemplo.
4.1
.-Traumatismos
Es la
et io log ía
más
co mú n
de las lesiones del
sistema
musculoesquelét ico.
El
número
creciente de
accidentes
automovilísticos,
la
práctica
de deportes
con alta exigencia
f ís ica
y la violencia social
contribuyen
a
suponer
que en los
años
siguientes
esta tendencia creciente no va a modificarse.
Vamos a analizar la acción traumática sobre cada
uno de los componentes de este sistema, y solo
iremos más
allá
de la
descripción
general, cuando
entendamos que la frecuencia o importancia de las
lesiones, lo justifique.
4.1.1.-Trauma
ó s e o
Conocemos con el nombre de fractura a la
in te r ru p c ió n
completa
o
incompleta
de la
continuidad
normal del tejido ó se o . Como
consecuencia de un trauma, la fractura
ósea
es el
peor de los resultados. El hueso, fue incapaz de
absorber (en especial la cortical que es el
área
más
resistente) la fuerza del impacto. En otras ocasiones
el
tejido
óseo
no llega a fracturarse en su corteza,
pero
si se rompen algunas t rab é cu las de la
esponjosa; a esta
s ituación
se la denomina
contusión.
Y aun puede existir indemnidad de las
trabéculas,
con edema y hemorragia entre ellas. Esta
situación
ha sido demostrada por los
exámenes
de
RN M y constituye el grado más leve de contusión
ósea.
Las fracturas se presentan con variada
morfología
de acuerdo a la
interreiación
que se
produzca entre el agente
traumático
y el hueso
afectado (Figs. 7.10 a 7.13).
Fig.
7.10.- Fracturas transversas
de
tibia
y
peroné
en
Rx de
frente
y de perfil.
Fig.
7.11.-
Fractura
en "tallo verde" del
radio
distal en
Rx de
frente
y
perfil.
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La
curación
consiste en la
consolidación
de los
fragmentos
óseos.
La
curación
no
quirúrgica
o
espontá nea , implica la
formación
de un callo
óseo
y
la
unión
de los fragmentos. La
curación quirúrgica
facilita la
alineación
por medio del uso de
prótesis
o
fijaciones.
Complicaciones de las fracturas
a)
Desalineación
b)
Unión
retardada: prolongada más
allá
de lo
esperable teniendo en cuenta la
localización
de la
fractura, edad y estado del paciente
c) Falta de
unión:
ausencia de callo
óseo.
Conduce a la seudoartrosis.
d) Necrosis avascular: la fractura compromete la
vascularización
y
nutrición
de un fragmento, lo que
deviene en "muerte de tejido
óseo .
e)
Infección:
más frecuente cuando las fracturas
son expuestas.
f) Osteopenia regional severa o atrofia de
Sudeck.
Fig. 7.12.~ Fractura
avulsión
del
troquíter
Fig. 7.13.- Fractura por
estrés
del segundo metatar
siano.
Reacción perióstica exuberante.
La
anatomía
del raquis y los mecanismos más
comunes de
acción
del trauma determinan que las
lesiones se produzcan en algunos niveles con mayor
frecuencia que en otros. Las
vértebras
más
comúnmente
afectadas son: atlas y
axis
(Fig. 7.14),
CV, CVi y CVII, DXII, Ll y Lll. Una quinta parte de las
fracturas vertebrales se asocia a fracturas
óseas
en
otros sectores del organismo.
Fig. 7.14.- Corte
transverso
de TC que muestra dos
fractura de los pedículos de CU.
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Tanto o más importante que la evaluac ión de la
resulta
el
estudio
de la m é d u l a y raíces
por
lo
que luego del examen rad io lóg ico
si existe compromiso n e u ro l ó g i c o ,
es
habitual
a una RNM.
A d e m á s
de las
fracturas,
es
importante
la existencia de luxaciones y
d is locac ión
o
luxación
la
p é r d i d a
de
contacto completo entre
dos
Subluxac ión se llama a la
parcial de contacto entre ellas.
Las incidencias rad iográf icas
más
útiles
en la
cervical son: perfil con rayo horizontal y
con boca abierta.
Es de
rigor determinar
el
de CVII y DI.
A nivel lumbar,
si
se sospecha espondilól is is como
de una
espondilolistesis a d e m á s
de las
de
frente
y
perfil puede recurrirse
a
el
estado
de las
y
apófis is articulares.
La
TC
ayuda
a
establecer
la
severidad
de las
óseas por su d i s c r i m i n a c i ó n a n a t ó m i c a
a la de la
r a d i o l o g í a ,
y al
evitar
en el caso de las
y en el
estudio
de
de la trans ic ión craneocervical.
•
Se considera
a la
pelvis
un
"embudo"
que
óseos: los
dos
obturadores y la
s e p a ra c i ó n
entre estas dos regiones. En cada anillo la
de una
fractura obliga
a
buscar
un
que siempre
se
p ro d u c i rá ,
en
cada
de
estos anillos, como consecuencia
de la
de los
vectores
de
fuerzas.
La TC
un
aliado indispensable para evaluar
los
y las
mitades posteriores
de la
pelvis,
las
articulaciones sacroi l íacas
y el
F r a c t u r a s d ie
c
Son
una causa muy
importante
de
l imitación
en ancianos, un 20% de las mujeres de 80
una
fractura
de
este
t ipo. La
es
una
de las
principales et io log ías .
La
ás frecuente
es
la fractura subcapital.
En la
evaluac ión
pueden aparecer complicaciones
seudoartrosis, necrosis avascular de
la
cabeza
e infecciones.
No analizaremos las fracturas de
los
miembros
y
en
forma específ ica. En el Cuadro
.5
se
enuncian algunas i m á g e n e s
que
pueden
CUADRO
7.5
D I A G N Ó S T I C O S DIFERENCIALES DE LAS
FRACTURAS
*Superpos ic ión de i m á g e n e s normales.
*Falta de fus ión de núcleos de os if icación
o
cierre incompleto del cart í lago de crecimiento.
*Canales
vasculares (en el
cráneo ) .
^Variantes
óseas anatómicas (rótula
bipartita,
os
odontoideum, etc.).
4.1.2.-Trauma
articular
3*
algunos trazos fracturarios pueden
afectar superficies articulares. Ante esta s ituación,
resulta importante, por un lado, establecer
el
grado
de estabilidad del
o de
los fragmentos: luego
de la
curac ión qu irúrg ica
o
e s p o n t á n e a determinar
la
al ineac ión
y
regularidad
de la
superficie articular
resultante (Fig.. 7.15). Este tipo de lesiones, debe ser
estudiada mediante Rx y de resultar necesario con
TC
o
RNM.
Osteocondritis disecante: aunque se considera
al trauma
un
factor importante
en su
desarrollo,
t a m b i é n se cree
que
otros factores, sobre todo de
naturaleza vascular, condicionan su
apar ic ión .
Compromete áreas del cart í lago articular y del
hueso subcondral sometidos a carga o estrés. Sus
localizaciones más frecuentes son: rodilla
y tobi l lo.
Predomina
en
adolescentes (rodilla)
o
adultos
jóvenes (tobillo).
Las i m á g e n e s deben establecer
el
estado
del
hueso,
del
cart í lago,
la
estabilidad
del
fragmento
y
la presencia de cuerpos libres intraarticulares.
T a m b i é n se
debe descartar
la
existencia
de
otros
focos
de
osteocondritis,
ya que en un
25%
de los
casos el compromiso es bilateral.
Las
Rx
son
el
primer examen,
y
aunque pueden
resultar d iagnóst icas en alta proporc ión de casos, la
i n f o r m a c i ó n que
aportan puede resultar
insuficiente. La
RNM
es el
principal m é t o d o para
la
evaluac ión
de la
osteocondritis
y
resulta además ,
más
precoz para
su
detecc ión
que
las
Rx
(Fig.
7.16).
Lesiones licjamentarias;
los
ligamentos
constituyen uno de los medios de u n i ó n articular
m ás
fuertes, llegando
a
resistir tensiones superiores
a las que soporta
el
hueso, lo que puede dar lugar
a
avulsiones óseas traumáticas.
Las
Rx
solo pueden establecer
el
estado
de los
ligamentos de manera indirecta, cuando se somete
a
a o
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Fig.
7.15.-
Rx de frente que muestra fractura de ¡a
plataforma externa de la tibia, con desplazamiento de
un fragmento y deformación de la superficie articular.
Fig. 7.16.- Corte de RNM de
frente
ponderando T2.
Osteocondritis disecante. Obsérvese los cartílagos de
crecimiento del fémur y la tibia que permanecen
abiertos.
La RNM, permite la observación directa de los
ligamentos a la vez que puede servir para demostrar
otras lesiones articulares.
Los ligamentos de la rodilla y el tobillo son los
que más frecuentemente se lesionan (Fig. 7.17). La
corrección quirúrgica de las injurias más severas,
requiere del conocimiento preoperatorio detallado
del tipo de lesión para su reparación plástica
posterior,
como sucede ante la ruptura de los
ligamentos cruzados en la
rodilla.
Fig. 7.17.- Corte de perfil de RNM (densidad
protónica).
Ruptura completa del ligamento
cruzado anterior (LCA). Hay líquido (hemorragia y
edema) en reemplazo de las fibras ligamentarias.
Comparar con la Fig. 7.2.
ocarxiiaqos meniscos:
también
resultan estructuras
que no
pueden
ser
evaluadas mediante
Rx, que
solo brinda
en
ocasiones
la
posibilidad
de
detectar calcificaciones.
Su patología
es
demostrada mediante
el uso de la
RNM
(Fig.
7.18).
Así
puede establecerse
si
existen
rupturas,
su
tipo
y local ización, la
presencia
de
fragmentos libres, quistes parameniscales,
o
desprendimientos del fibrocartílago marginal.
4.1.3.-Trauma de partes blandas
L e s i o n e s
m u s c u l a r e s
•,
Las imágenes deben establecer la presencia de
hematomas, distinguir entre distensiones y
desgarros, determinar
el
grado
y la extensión de la
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Fig. 7,18.-
Corte
de
perfil
de RNM ponderando Tí,
que muestra
al
menisco
interno
de la
rodilla
con
características
normales.
lesión y
evaluar el proceso de
reparación
o fibrosis.
La
ecograf ía
es el
método
de
elección
por su alta
sensibilidad
y
bajo costo.
Lesiones tendinosas
•
.
Las rupturas parciales
o
completas
y
los cambios
degenerativos generalmente subyacentes
son
estudiados
por ecograf ía o
RNM.
En
esta
decisión
influye sobre todo
la
lo ca l i zac ió n
del
te n d ó n
afectado y su accesibilidad al transductor ecog ráf ico.
4.2.-Infecciones ó s e a s .
a)
Inoculación
(trauma penetrante)
b)
Diseminación hematógena.
c) Por
co n t ig ü id ad
desde las partes blandas.
El agente más frecuentemente involucrado
en
los procesos agudos
es el Staphylococcus
aureus.
La
TBC adopta formas de
evolución crónicas.
Describiremos
los
hallazgos
radiológicos en las
formas aguda
y
crónica
de la
enfermedad.
*
i m á g e n e s de la
osteomielitis aguda
La
Rx es
positiva luego
de 1 a 2
semanas
de
evolución.
La
MN
y
RNM son
métodos
que permiten
una
detección
precoz.
En
las Rx
puede observarse:
a) Aumento
de
volumen
de las
partes blandas,
con
obliteración
de
pianos grasos.
b) Area
lítica única o múltiples
zonas
de
iisis,
de
rápida progresión.
c) Reacción perióstica
(en
láminas)
y
reabsorción
endóstica.
d)
Más
t a r d í a m e n t e
esclerosis, secuestros
e
involucros.
Se denomina secuestro
al
tejido
óseo necrótico
que se halla separado del hueso viable por tejido
de
granulación.
El
secuestro
es
más denso que el hueso
huésped. El
involucro
es
causado por
elevación del
periostio
y la
f o rmac ió n
de
hueso nuevo alrededor
de l
secuestro.
En
los niños la localización
más frecuente
es la
metafisaria,
en
tanto
que en los
adultos
es más
co mú n
el
compromiso epifisario.
I m á g e n e s
ele
la
osteomielitis
c r ó n i c a
•
Las
Rx
pueden presentar
las
siguientes
características
(Figs 7.19
y
7.20):
a) Engrosamiento cortical con esclerosis
o
patrón
mixto.
b) Lesiones
i ít icas
rodeadas
por
esclerosis
(absceso
de
Brodie)
de
forma ovoidea,
habitualmente ubicadas
en las
zonas metafisarias
y
más
frecuentes de encontrar en
niños.
c)
Reacción per ióst ica
(periostitis), cloacas,
secuestros.
Fig.
7.19.-
Osteomielitis, a)
Absceso
de
Brodie.
b)
Osteoesclerosis con reacción p erióstica sólida
(flechas),
c) Destrucción ósea y reacción perióstica
laminada.
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tratamiento y controlarán su posterior evo lución.
Fig. 7.20.-
Rx de
frente
y de
perfil. Esclerosis ósea
y
reacción perióstica.
Osteomielitis
crónica.
d) Formas con esclerosis difusa (osteomielitis de
Garre).
La MN es útil para determinar la actividad del
proceso infeccioso y la TC para el estudio de los
secuestros.
4.3,-Tumores y seudotumores
ó s e o s
En este apartado describiremos las
características
más
significativas de algunos procesos tumorales y
seudotumoraies. Privilegiaremos la
descripción
de
las lesiones más frecuentes o de aquellas, cuyas
imágenes
resulten importantes para el
diagnóstico,
tratamiento o
pronóstico
del paciente.
Los tumores óseos primarios son raros. Las
imágenes orientan la decisión terapéutica médica.
Debe biopsiarse toda lesión de apariencia maligna o
sospechosa, y controlarse toda lesión de aspecto
benigno, que tam bién requerirá bíopsia si en su
evolución genera alarma o dudas.
A d e m á s ,
las
im ág e n e s d e t e r m in ar án
la
extensión, estadificación, servirán
para planificar e
de ;
primarlos (abreviada).
1) Tumores formadores de hueso (osteoma,
osteoma osteoide, osteosarcoma).
2) Tumores formadores
de cartí lago
(condroma,
condroblastoma, osteocondroma, condrosarcoma).
3) Tumores formadores
u
originados
en
tejido
fibroso (fibroma no osificante).
4) Tumores histiocíticos o fibrohist iocít icos (TCG,
fibrohistiocitoma maligno).
5) Tumores de contenido adiposo.
6) Tumores vasculares (hemangioma).
7) Tumores de la
médula ósea (¡ infoma,
leucemia,
plasmocitoma solitario
o m ú l t ip le ,
sarcoma
de
Ewíng).
8) Tumores o seudotumores de origen
desconocido.
9)
Miscelánea
(quiste
óseo
simple, quiste
óseo
aneurismático).
4.3.1.-Tumores formadores de hueso
i: predomina en mujeres. Se reconoce
una forma medular o
enostosís
y otra forma
clásica
(exostosis).
Signos r a d i o g r á f i c o s : l e s i ó n
densa, redon
deada, de bordes definidos. El clásico se puede
observar en calota y senos paranasales. El
osteoma medular es un hallazgo
r a d i o l ó g i c o
relativamente frecuente.
Osteoma osteoide: es un núcleo de tejido
osteoide vascularizado, que puede calcificar.
Predomina en varones y se manifiesta con. mayor
frecuencia en la 2
a
y 3
a
décadas
de la vida.
Causa
dolor,
que
clásicamente
calma con la
administración
de aspirinas.
Signos r a d i o g r á f i c o s : á r e a iítica,
rodeada
por
esclerosis; cuando calcifica,
su núcleo
tiene aspecto
de escarapela. Puede ubicarse en la cortical o la
medular y se localiza en la
mayor ía
de los casos en
fé m u r
y tibia (Fig.
7.21).
Cuando afecta a cuerpos
vertebrales puede
ser la causa de
escoliosis
dolorosas.
Determina, en ocasiones, esclerosis extensa y
aumento del espesor de la cortical.
Característ ica
mente
en los e xám e n e s ce n t e l lo g r áf i co s es
hipercaptante (Fig. 7.1). Radiológicamente puede
resultar
difíci l
su
observación,
resultando negativa
en hasta un 25% de los casos. La TC es una
alternativa
d iagnóst ica en algunas
localizaciones
(vertebrales).
Osteofolastoma: se considera que es un
osteoma osteoide de más de 2 cm de
d iámetro,
y en
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Fig. 7.21.- Osteoma osteoide. Rx de
perfil
que
muestra un
área
litica con
bordes
definidos, rodeada por
intensa esclerosis. Engrosamiento cortical.
co m p ar ac ió n
con el osteoma osteoide, se localiza
con mayor frecuencia en el raquis.
la forma más c o m ú n es la
denominada convencional, de ubicación central. Es
un tumor agresivo, de
local ización
metafisaria, de
apar ic ión
habitual en 2
a
y 3
a
décadas
de la vida y que
afecta más a varones. Sus localizaciones más
comunes son metáfis is distal de fémur, proximal de
tibia
y proximal de
húmero.
¿i?
: Lesión lítica,
esclerosa o mixta, que en la
mayor ía de los casos destruye la cortical y presenta
masa de partes blandas
voluminosa.
Genera reacción
perióstica (espiculada, laminada o t r i á n g u l o de
Codman). La e xt e n s ió n in t r aó s e a aparece mal
delimitada. Si el tratamiento
q u im io t e r áp ico
es
existoso,
resulta habitual que se reduzca el
t a m a ñ o
de la masa de partes blandas y que se densifique y
calcifique todo el tumor.
La RNM es utilizada para determinar la
extens ión
medular,
la presencia de MTS
intraóseas
saltatorias
(skip MTS) y la extens ión hacia las partes blandas
(Fig. 7.22 a y b).
Fig. 7.22.- Osteosarcoma. En las Rx se presenta
como
una
lesión osteoesclerótica
con
reacción perióstica
(triángulo
de
Codman).
En la RM, ponderando T1, la
lesión es hípointensa
(oscura);
invade
la
epífisis
y, hacia
adelante, las partes blandas. Obsérvese el límite proximal
neto
que presenta la extensión endomedular del tumor.
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La TC no es rutinaria en la evaluación de la
extensión local, pero sí lo es en la evaluac ión
pulmonar, frecuente asiento de MTS aún en
osteosarcomas diagnosticados tempranamente.
Los diagnósticos diferenciales incluyen: sarcoma
de Ewing, fibrosarcoma, y fibrohistocitoma maligno.
4.3.2.-Tumores formadores de
c a r t í l a g o
forma
cartí lago
maduro,
puede ser único o múlt iple. Predomina en
huesos cortos de manos, fémur y húmero (Fig.
7.23).
Tiene potencialidad maligna, especialmente en las
formas múltiples, dando lugar a condrosarcomas.
Fig. 7.23.- Condroma en la cabeza del quinto
metacarpiano. Lesión expansiva con depósitos de calcio
en su interior y fractura patológica.
loca l i zac ión medular,
lesión litica,
frecuentemente
de
con
calcificaciones amorfas, puntiformes o en "copos de
maíz".
Es expansivo, con bordes definidos. En huesos
largos presenta ubicación metafisaria.
Condroblastoma: es un tumor infrecuente que
se caracteriza por localizarse, en la mayoría de los
casos, en epífisis o apófisis de pacientes jóvenes
(previo al cierre del cart í lago de crecimiento), más
c omúnmente
en
hombres
que en
mujeres
(relación
2:1). El húmero proximal es la local ización más
característica.
lesión lítica, de bordes
definidos, con anillo escleroso a su alrededor,
expansiva, que avanza hacia la m etáfisis o hacia el
sector subcondral articular. Su matriz puede
calcificarse en focos en un 30-50%.
D i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c í a l e s : TCG, g a n g l i ó n
subcondral, necrosis avascular.
Osteocortdroma: tumor frecuente,
que se
origina en la superficie ósea cercana a las metáfisis y
que crece en forma exofítica (sésil o pediculado). Su
superficie periférica se halla cubierta por cart í lago.
Sus localizaciones preferenciales son: fémur distal y
tibia
proximal. En un 90% son únicos y en un 10%
constituyen formas
múltiples.
Habituaimente asintomáticos, su presencia se
descubre en forma casual o en
casos
donde provoca
bursitis, se fractura o se palpa en el examen físico.
lesión ósea exofítica,
cuya
cortical,
periostio
y
trabéculas son continuos con
los
de l hueso normal. Su periferia cubierta por cart í lago
es el sector que crece, a lejándose de la articulación
vecina (Fig. 7.24).
O i a g n ó s t i c o s diferenciales: miositis osificante,
osteosarcoma parosta
Co
V a -
i
m
tumor cartilaginoso que
afecta
a
huesos
que han
sufrido
osi f icac ión
endocondral.
Puede ser primario o secundario a
encondromas u osteocondromas. Predomina su
forma central (medular) sobre su forma periférica
(de la superficie ósea).
Es un tumor que afecta a la
poblac ión
adulta, con
un rango etario extendido.
condrosarcomaM
v#Ci C
medular presenta lesiones líticas, extendidas, cuya
característica principal está dada por la calcificación
de
la
matriz condroide, produce
erosión endóstica
y
destrucción de la cortical, con compromiso de las
partes blandas. Reacc ión perióst ica ausente o
mínima.
Predomina en huesos largos, en metáfisis o
diáfisis, fundamentalmente en húmero y fémur.
El condrosarcoma periférico se encuentra en las
cinturas escapular y pelviana.
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Fig. 7.24.- Osteocondroma de fémur con matriz
condmide
calcificada.
Fig. 7.25.- TC G de la extremidad distal del fémur.
4.3.3-Otros tumores
TCG n dh
ufas
v
también
ttr —
conocido como osteoclastoma se caracteriza por la
presencia de elementos celulares gigantes,
multinucleados.
Se considera un tumor intermedio
entre
los
clasificados como benignos
o
malignos.
Se origina en las
metáfis is ,
aunque
habitualmente lo hace cuando el
car t í l ag o
de
crecimiento
ya
está
cerrado. Posteriormente invade
las
epífisis.
Afecta al
fé m u r
distal, tibia proximal,
húmero
proximal y radio distal.
lesión lítica, excéntr ica
;
r
expandida que produce afinamiento de la cortical
(Fig.
7.25).
es un tumor de la infancia,
maligno, originado
en la
m é d u l a
ó se a.
Su
lo ca l i zac ió n
habitual es diafisaria o
metafisodiafisana y afecta predominantemente al
fémur, t ibia, húmero
y coxal.
lesión lítica
o mixta,
permeativa
y
extensa
con
márgenes
mal
definidos,
con
d i s r u p c ió n
cortical e importante
reacción
per i óst i c a , car act e r í s t i cam e n t e
en
"catáfila
de
cebolla"
o en "peine". Muestra
extensión
a partes
blandas.
os diferenciases: osteosarcoma,
osteomielitis.
aloma:
puede presentar localizaciones
únicas
(plasmocitoma solitario)
o
múltiples,
que son las
formas más habituales de
presentación.
Constituye
el
tumor
óseo
primario más frecuente.
Compromete a pacientes adultos mayores, con
un pico
m áx im o
de incidencia en la
sexta década
y al
doble de hombres que de mujeres.
Los huesos más afectados son los que tienen
médula ósea
activa en su interior:
vértebras ,
costillas,
cráneo,
pelvis y
esternón.
m ú l t ip le s
lesiones
osteolít icas,
en "sacabocado", con
escasa
o nula
esclerosis a su alrededor, sin
reacción perióstica.
Da
lugar a colapsos y fracturas vertebrales similares a las
de la osteoporosis.
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4.3.4.-Lesiones
seudotumoraies
muestran falso negativos en alrededor
de un
5%
Son lesiones de origen desconocido, que parecen
tumorales por las im ág e n e s que presentan. Entre
ellas encontramos: el quiste óseo simple, el defecto
fibroso metafisario (muy t ípico en m etáfis is femoral
distai), la displasia fibrosa, las histiocítosis y el quiste
óseo aneurismatico.
4 . 3 . 5 . - M e t á s t a s i s ó s e a s
Las MTS óseas son 25 veces más frecuentes que
los tumores primarios en todo su conjunto. Si bien
predomina el patrón l í t ico, también hay lesiones
mixtas o esclerosas. El 80% de las MTS provienen de
carcinomas originados en la mama, p u l m ó n ,
p r ó s t at a o r i ñ o n . Las prostát icas son las MTS
esclerosas más frecuentes; las MTS de tumores
mamarios tienden
a
esclerosarse luego
del
tratamiento
quimioterápico o radioterápico.
Las MTS se producen en sectores de médula ósea
roja, por lo que hay que buscarlas en vértebras (Fig.
7.26),
pelvis, c r án e o , costillas, f é m u r y h ú m e r o
proximales en pacientes adultos.
Fig. 7.26.-
Corte
de
perfil
de
RNM ponderando
TI.
Múltiples
lesiones
que
comprometen
cuerpos
y
arcos
posteriores
vertebrales.
MTS de
cáncer
de
mama.
Obsérvese
la
compresión de
la
médula espinal.
Las Rx son negativas en hasta un 40%, por eso es
importante el rol de la MN, cuyos exámenes solo
4.4.-Malformaciones ó s e a s
c o n q é n i t a s
Sin perseguir el objetivo de analizar la gran
cantidad de lesiones co n g é n i t as que afectan al
sistema
musculoesquelét ico,
optamos
por
analizar
algunas
enfermedades que consideramos
interesantes por su frecuencia o caracter íst icas
imagenológicas .
4.4.1.-Qsteocondrodisplasias
Son an o m al ías en el desarrollo de los tejidos
cartilaginosos y óseos, de origen desconocido.
Pueden afectar al raquis o a los miembros, limitarse
a un sector de los huesos tubulares (d iáf is is ,
metáfis is , etc.), o comprometer la raíz de los
miembros ( r i zo m ié l i cas ) , su sector medio
(mesomiélicas), o su porción distal (acromiélicas).
Muchas
de
estas
displasias determinan una
reducción en el t a m a ñ o de los miembros, del raquis
o de ambos, configurando diversos tipos de
enanismos como en la acondroplas ía que es una
displasia r i z o m i é l i c a , asociada a an o m al ías
craneofaciales: c r án e o grande con p r o t r u s ió n
anterior
de los frontales y d e s p r o p o r c ió n
craneofacial,
depres ión
del puente nasal
y
reducción
en el t a m a ñ o del foramen magno y de la silla turca.
En el raquis hay acortamiento de la distancia
interpedicuiar
y los p e d ícu lo s son cortos,
determinando un conducto estrecho constitucional,
m ás acentuado a nivel lumbar.
Los huesos tubulares están acortados en forma
simétrica, y con compromiso predominante de las
raíces de los miembros.
Osteogenesis imperfecta: los pacientes que
sufren esta enfermedad
son
enanos,
con
miembros
cortos,
laxitud ligamentaria, h ip o t o n ía muscular y
fragilidad ósea. En el cráneo y en la cara, se observa
la bóveda poco osificada, fo r m ac ió n imperfecta de
los dientes y escleróticas azules.
La fo r m ac ió n de la matriz ósea es deficiente,
alterándose tanto la osificación endocondral como
la perióstica. Esto causa osteopenia severa, fracturas
po r afinamiento cortical y estructura trabecular
deficiente. Luego, callos fractúranos exuberantes o
en ocasiones telescopaje
de
las fracturas. T am b ié n se
puede observar incurvación de los huesos largos. En
el raquis se encuentra: cifoescoiiosis con vértebras
colapsadas o b icóncavas. En el c r án e o : calota
adelgazada y huesos wormianos escasamente
osificados.
Osteopetrosis: enfermedad hereditaria
caracterizada por presentar una falla en la
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osteoclastics. Hay formas infantiles
(mas
y
adultas.
Se caracteriza
por una
esclerosis generalizada,
con escasa
d i f e r e n c i a c i ó n
entre
la
y la
m é d u l a ósea.
Contrariamente a lo que se
es
f r á g i l .
4.5.-Alteraciones metabólicas
endocrinas
4.5.1.-Osteoporosis
Se define como una
d ismin u c ió n
de la matriz
con
min e ra l i zac ió n
e
h is to lo g ía
normales. La
ser localizada o generalizada.
Las
causas
más importantes de osteoporosis
a) Por envejecimiento
(senil
o p o stme n o p áu s ica)
b)
Id iopát ica
c) Por aumento de la
acción
esteroidea (Cushing,
d) Hipogonadismo
e) Hiperparatiroidismo
Se requiere una
p é r d i d a
de
masa ó se a
de
del
20-40%, para
que sea
detectable
Para
un
d iag n ó st ico
más
precoz
la enfermedad se recurre a la
d e n s i to me tr ía .
El
se halla más afectado que el hueso
Signos
r a d i o g r á f i c o s
(Fig.
7.27):
En huesos largos:
d ismin u c ió n
de la densidad
afinamiento cortical,
r e a b s o r c i ó n de
seudofracturas.
Fig.
7.27.- Signos de la
rarefacción ósea:
a)
del
número
de
trabéculas,
con persistencia
resistentes,
b
)Adelgazamiento cortical,
c)
Aplastamientos. Acuñamientos.
En
v é r t e b r a s :
menor densidad
ósea, p é r d i d a
de
las
t rab é cu las
horizontales,
con
mantenimiento
de
las verticales,
que
resultan
en
forma relativa
más
densas
debido a la menor densidad
ósea
difusa.
Plataformas deprimidas, que dan lugar a cuerpos
b icó n cavo s ,
fracturas-aplastamientos.
La principal
co mp l icac ió n
de la osteoporosis es la
ap ar ic ió n de
fracturas
de
cadera
y
vertebrales.
La
respuesta
al
tratamiento medicamentoso puede
ser
monitoreada mediante
d e n s i to me tr ía .
La osteoporosis localizada
se
produce
frecuentemente por desuso o
in mo vi l i zac ió n
de los
miembros. Otra causa es el
s ín d ro me
de
Sudeck
u
osteodistrofia
s imp át ica
refleja.
4.5.2.-Raquitismo-Osteomalacia
Es
una
min e ra l i zac ió n
incompleta
o
insuficiente
de la matriz
ósea,
que es normal.
Causas
más frecuentes:
En
n iños: déf ic it
de vitamina D,
s ín d ro me
de mala
absorción.
n e f ro p at ías .
Signos r a d i o l ó g i c o s :
Adultos y
n i ñ o s :
Osteopenia generalizada (Cuadro
7.6).
-
CUADRO
7-6
CAUSAS DE
D I S M I N U C I Ó N
DE LA DENSIDAD
Ó S E A
GENERALIZADA (Osteopenia)
*Osteoporosis
osteomalacia
*Raquist¡smo
*Osteodistrofia renal
*Hiperparatiroidismo
Pérdida
de la
d e f in ic ió n
de las
trabéculas
Seudofracturas (bandas
rad io lú c id as
que resultan
perpendiculares a la cortical, de pocos
centr ímetros
de longitud). Sus localizaciones más frecuentes son:
f é mu r
proximal, cubito proximal,
escápula
(Fig.
7.28).
as, en ios
ir
a) Irregularidad en
las
placas epifisarias
y pérdida
de la banda de
c a l c i f i c a c i ó n
provisional,
reemplazada por una zona
rad io lú c id a
ancha debido
al osteoide
no
mineralizado.
b)
Metáf is is
en forma de "copa", deflecadas (Fig.
7.28).
c)
Retraso madurativo.
d)
D e f o r m a c i ó n , con in cu rvac ió n de los
huesos
largos. Fracturas vertebrales por
co mp re s ió n .
En el raquitismo, los cambios son más frecuentes
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YBié
Fig. 7.28.- Signos dei raquitismo y de la osteomalacia:
a) Seudofracturas. b)
Metáfisis ensanchada
y deflecada.
- f
en las
zonas
de mayor crecimiento, como el
f é m u r
distal,
radio dista , tibia proximal y
h ú m e r o
proximal.
4.5.3.-Hiperparatiroidismo
En el hiperparatiroidismo primario
(causado
por
un adenoma, carcinoma o hiperplasia paratiroideos),
o secundario (a insuficiencia renal
c r ó n i c a )
hay una
s e c r e c i ó n
incontrolada de hormona paratiroidea.
Signos r a d i o g r á f i c o s :
son evidentes en alrededor
del 50% de los pacientes. Deben investigarse las
manos, el
c r á n e o ,
la
m a n d í b u l a
y las costillas. Se
aprecia:
a) Osteopenia generalizada (hiperparatiroidismo
primario).
b) Esclerosis difusa (incluyendo apariencia
vertebral en "camiseta de rugby) (Fig.
7.29).
c)
R e a b s o r c i ó n ó s e a
(frecuente en falanges, tibia
y
f é m u r ) ,
localizada en los sectores
s u b p e r i ó s t i c o ,
subcondral, subligamentario, intracortica (tuneliza-
c i ó n )
y endostal.
T a m b i é n
se produce
r e a b s o r c i ó n
de
la
l á m i n a
dura
p e r i o d ó n t i c a
(Fig.
7.30).
d) Lesiones
o s t e o l í t i c a s
(tumores pardos)
compuestas por
a c ú m u l o s
de osteoclastos,
cé lu las
gigantes
y tej ido fibroso. Son expansivas^ con
m á r g e n e s
bien definidos (Fig.
7.30).
e)
C r á n e o
en "sal y pimienta" (por
r e a b s o r c i ó n
trabecular en el diploe).
4 . 5 . 4 „ - O s t e o d i s t r o f i a renal
A
causa
de la insuficiencia renal
c r ó n i c a ,
las
i m á g e n e s
resultan de una
c o m b i n a c i ó n
de los
efectos de la osteomalacia y el hiperparatiroidismo
secundario.
Fig. 7.29.- Rx de
perfil
del raquis lumbar.
Vértebras
en
camiseta de
rugby .
Fig.
7.30.-
Signos del hiperparatiroidismo: a)
Pérdida
de la
lámina dura periodóntica.
b)
Reabsorción
de la
expansión
ungueal 1),
reabsorción subperióstica
2) y
tumor pardo 3).
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4.5.5.-Enfermedades por d e p ó s i t o
El hueso se halla comprometido por varios tipos
de mucopolisacaridosis y en la enfermedad de
Gaucher (acumulación de esf ingol íp idos) . En esta
últ ima enfermedad, las imágenes muestran el efecto
que produce la infi ltración de la médula ósea
(osteoporosis generalizada)
con
deformidad
del
fémur distal en "frasco de Erlenmeyer" y la presencia
de infartos óseos múltiples.
4.6.-Otras lesiones ó s e a s .
M i s c e l á n e a
Se incluyen en este grupo una serie de lesiones,
en las cuales las imágenes juegan un rol diagnóstico
importante y no fueron incluidas en los grupos
previos.
4.6.1.-Enfermedad de Paqet
Es una enfermedad de et iología desconocida,
que se caracteriza por afectar a pacientes por lo
general de más de 50 años, un alto número de los
cuales se encuentra asintomático al momento del
diagnóstico.
Puede ser monostót i c a o po l i ostót i c a ,
l oc a l i z á ndose ,
en
esta ú l t i ma circunstancia
en
cráneo, vértebras,
pelvis
y
huesos largos
(fémur
y
tibia especialmente). Hay una a l terac ión en la
estructura del hueso, producto de una actividad
exagerada y desordenada del proceso remodelativo.
Po r ello hay un exceso de las actividades
osteoblásticas y osteoclásticas que dan lugar a las
i m á g e n e s de esta enfermedad y justifican la
presencia de focos hipercaptantes en los estudios
centel lográficos.
En la fase aguda, predomina la acc ión
osteoclástica con producc ión de lesiones líticas. En e
cráneo
se aprecian
en las
regiones occipital
y
fronta
y se conocen como áreas de osteoporosis
"circunscrita" (Fig. 7.31). En los huesos largos, se
ubican ¡nicialmente en los márgenes articulares y
crecen hacia
la
diáfisis
en
forma
de
"llamarada"
u
"hoja de pasto".
Luego de la fase aguda hay una reacción blástica,
que determina engrosamiento de las corticales y de
las trabéculas, con pérdida de la diferenciación
corticomedular. Esto conlleva al aumento de ta ma ño
de algunos huesos, particularmente de aquellos que
forman
el
cráneo, vértebras
y
huesos largos, donde
es frecuente que ta mbi én exista incurvación (Fig.
7.32).
Por último, en per í odos inactivos de la
enfermedad hay una tendencia hacia la esclerosis
ósea difusa. (Ver Cuadro 7.7).
Durante el desarrollo de la enfermedad de
Fig. 7.31.-
Enfermedad
de Paget en el cráneo, a)
Estadio precoz:
Osteoporosis circunscrita,
b) Estadio
avanzado; aposición ósea
irregular.
Aumento de tamaño
del cráneo.
CUADRO 7-7
CAUSAS DE
AUMENTO
DE LA DENSIDAD
OSEA GENERALIZADA (Osteoesclerosis)
*Osteodistrofia renal
*MTS escleróticas (próstata)
*Paget
*Mielofibrosis
*Fluorosis
Osteopetrosis
*Picnodisostosis
Paget, es habitual que coexistan
i má genes
que
caractericen a diferentes
fases
s imultáneamente,
apreciándose patrones líticos, mixtos y esclerosos en
forma conjunta (imagen en "copos de a l godón" en el
cráneo)
(Fig. 7.31).
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WM
Bf
HH
•
F/g. 7.32.- Enfermedad de
Paget:
a) Húmero: pérdida
de ¡a estructura
ósea trabécuias
desorganizadas,
esclerosis y
deformación
b) Raquis:
vértebra
aumentada
de densidad y de tamaño Ul).
(anemia de
cé lu las
falciformes), por una enfermedad
que altera
las
paredes
de los
vasos (lupus
eritematoso s i s témico) ,
por una
enfermedad
del
hueso circundante (tumores, enfermedad de
Gaucher), por un traumatismo o en forma
i d i o p á t i c a .
C a r a c t e r í s t i c a m e n t e
los infartos
medulares (diafisarios) se producen en zonas donde
predomina
el
componente adiposo ( mé d u l a ó s e a
amarilla).
Cuando el compromiso vascular afecta una
epíf is is ,
el
proceso
se
conoce
con el
nombre
de
necrosis a s é p t i c a .
En la
osteocondritis disecante
no
está
totalmente aclarado el mecanismo de
p r o d u c c i ó n , pero se considera importante el papel
vascular
i s q u é mi c o
en su desarrollo.
La
r a d i o l o g í a
es
negativa
en
etapas precoces.
Con el transcurso del tiempo, se pueden observar en
los infartos medulares calcificaciones
en
grumos,
irregulares
y
esclerosis,
en
ocasiones rodeadas
por
un halo
o s t e o p o r ó t i c o
que representa al tejido
hipervascularizado, con actividad
osteoc lást i ca ,
que
intenta reestablecer la estructura
ósea
normal.
En la necrosis
a s é p t i c a ,
no hay compromiso del
espacio articular hasta etapas finales de la
enfermedad. En etapas más tempranas hay
esclerosis,
con
fracturas subcondrales
que
aparecen
como bandas semilunares r a d i o l ú c i d a s
y más
t a r d í a m e n t e
colapso y
d e f o r m a c i ó n
de la superficie
articular,
con
f r a g m e n t a c i ó n
y
artrosís
secundaria
(Fig.
7.33).
Los
e x á m e n e s
de M N son en general
hipercaptantes, aunque depende del
p e r í o d o
de la
enfermedad en la que se han realizado.
La RNM es un
m é t o d o
tan precoz como la MN
para la
d e t e c c i ó n ,
aunque es superior en la
c a r a c t e r i z a c i ó n
de la
fase
en la que se
encuentra
el
proceso avascular.
Los infartos medulares son hallazgos r a d i o l ó g i c o s
en
la
m a y o r í a
de los
casos
y son
frecuentes
en la
diáf i s i s
femoral (Fig.
7.34).
La necrosis
asépt ica
puede comprometer las cabezas femorales (a
menudo en forma bilateral), cabezas humerales y
c ó n d i l o s
femorales. Hay formas localizadas de
necrosis avascular
en
p e q u e ñ o s huesos, como
en el
semilunar (enfermedad
de
K i e n b ö c k ) ,
en el
escafoides tarsiano (enfermedad de
Kö h l e r ) ,
etc.
4 . 6 . 2 . - í s q u e m i a ó s e a
Se produce por la
i n t e r r u p c i ó n
de l aporte
s a n g u í n e o .
Es causada por una trombosis vascular
4.7 ,-Artropatías
inflamatorias
infecciosas y metabólicas
Dentro
de
este grupo
de
a r t r o p a t í a s
encontramos a las enfermedades del tejido
conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso
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Fig.
7.33.-
Necrosis
aséptica de la cabeza femoral.
RNM que
muestra compromiso
bilateral con diferentes
tiempos de evolución.
Fig. 7.34.- Rx de
perfil
de fémur dista .
Infartos
óseos
medulares
calcificados.
• . ' . - • V
. 1 - : -
:
sistémico, esclerod'ermía, etc.), a las artritis asociadas
a espondilitis (espondilitis an q u i lo p o yé t ica ,
síndrome
de
Reiter, psoriasis,
etc), a las
artritis
infecciosas, y a la gota, como ejemplo de
artropatía
metabólica.
La artritis reumatoidea constituye probablemen
te el tipo de artropatía que puede ser tomada como
ejemplo para describir
los
efectos
que los
procesos
inflamatorios tienen sobre el cartí lago articular, el
hueso subcondral y restantes estructuras intraarticu-
lares.
4.7.1.-Artritis reumatoidea
La artritis reumatoidea (AR) es una poliartritis
difusa, s imé tr ica , con tendencia a afectar al
esqueleto apendicular, particularmente las
articulaciones distales de la mano. Compromete a
pacientes entre 25 y 55 años de edad, con una mayor
incidencia sobre las mujeres. La enfermedad, que
habitualmente empieza
en
forma brusca,
no
presenta cambios radiológicos iniciales. Las primeras
alteraciones rad io ló g icas se observan en las
articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofa-
lángicas e interfalángicas proximales de manos y
pies.
Las modificaciones iniciales en la AR comienzan
en
la
membrana sinovial.
Es en
esta zona donde
prolifera un tejido granulomatoso, que se conoce
como pannus, que comienza a agredir al cartí lago,
provocando reducción de la luz articular y luego
erosiones óseas, que comprometen al hueso
localizado en los márgenes del cart í lago articular.
Esta
zona de hueso, que comienza a presentar
erosiones
se
conoce
con el
nombre
de
área
"desprotegida". T amb ié n con el progreso de la
enfermedad puede haber compromiso lesional del
car t í lag o articular, con destrucción e invas ión
subsecuente del hueso subcondral en el centro de las
articulaciones. Las primeras erosiones deben ser
buscadas en las caras radiales de las falanges
proximales
y en los
metacarpianos
2
o
y 3
o
.
Luego
comienzan a prolíferar erosiones, que inicialmente
se sitúan alrededor de las descritas, y que después se
extienden para comprometer al carpo, y otras
articulaciones distales en miembros inferiores
(Fig.
7.35).
En la AR, se observan quistes subcondrales con
relativa frecuencia.
Se
especula que son
el
producto
de un mecanismo tendiente a disminuir la presión
¡ntraarticular, encontrándose ocupados por l íquido
sinovial.
Ad e más
del
compromiso apendicular,
la
artritis
reumatoidea t a m b i é n puede comprometer
articulaciones axiales. El hallazgo más característico
es la afectación de las articulaciones occipitoatloidea
y atloideoaxbidea. El pannus erosiona la apófisis
odontoides, y a menudo, por compromiso
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Fig. 7.35.- Imagen focalizada
en tres
articulaciones
metacarpofalángicas en una paciente con
artritis
reumatoidea. Hay pinzamiento de las articulaciones,
erosiones óseas
y edema de
las
partes blandas.
ligamentario, provoca
lu xac ió n
atloideoaxoidea
anterior. El compromiso de otros niveles vertebrales
es menos frecuente.
Las caderas, rodillas, hombros y codos, si bien no
son sitio inicial de esta patología articular, a menudo
resultan afectados en etapas avanzadas.
La AR
t a m b i é n
compromete estructuras
extraarticulares. Correderas tendinosas
y
bolsas
sinoviales afectadas, provocan erosiones
en los
huesos adyacentes
y
cambios inflamatorios
en las
partes blandas.
A d e m á s , el
compromiso
de
ligamentos
y
tendones
da
lugar
a
desalineaciones
y
deformidades articulares. Por ú lt imo, y tamb ié n
como
man i f e s tac ió n
extraarticular,
se
pueden
apreciar nodulos
reumáticos
que se hallan rodeando
articulaciones como
el
codo
o aun en situación
e xtrae sq u e lé t íca , en
duramadre,
esclerót ica,
pulmones,
etc.
La
evolución
de la enfermedad lleva a estadios
terminales con anquilosis.
La RNM puede tener
un
papel
en el
d iagnóst ico
temprano
de esta enfermedad, h ab ié n d o se
demostrado su capacidad para detectar erosiones
en
forma más precoz que la
radio logía. También,
luego
de
la ad min is t rac ió n de
gadolinio logran
evidenciarse
las
alteraciones sinoviales
que
caracterizan a esta enfermedad, y puede evaluarse
el
compromiso
de las
partes blandas tendinosas
y
ligamentarias.
Es de
utilidad
en el
estudio
de las
articulaciones occipitoatloidea y atloideoaxoidea.
4.7.2.-Espondilitis
a n q u i l o p o y é t i c a
La espondilitis
anqui lopoyét ica (EA),
como
su
nombre lo indica se caracteriza por comprometer
fundamentalmente
ai
raquis
y a las
articulaciones
sacroil íacas.
Afecta a poblaciones entre 15 y 35
años
y,
a
diferencia
de la
AR,
es
más frecuente en
el sexo
masculino.
El compromiso inicial
se
localiza
en las
articulaciones
sacroilíacas, si
bien
al
principio, puede
haber afectación unilateral, luego la sacroileitis se
hace bilateral.
Esta
enfermedad provoca periostitis,
con esclerosis
del
hueso subcondral
y proliferación
ósea,
que en
el
raquis da lugar
a
sindesmofitos,
que
resultan
de la calc i f icación de las
fibras
más
periféricas
del anillo fibroso del disco intervertebral.
Son
imágenes características
de
la EA la
tendencia
a
la cuadratura
de los
cuerpos vertebrales,
y la
osif icación de ligamentos amarillos e interespinosos.
Todas las
alteraciones mencionadas
en el
raquis,
contribuyen a provocar una columna r íg ida, que se
conoce con
el
nombre de
"caña de bambú*.
Las Rx son útiles para definir el compromiso
articular, fundamentalmente a nivel del raquis. La
TC
puede resultar
un
complemento adecuado para
evaluar los d iámetros del conducto, la presencia de
fracturas vertebrales, que resultan una
complicación
de esta enfermedad y el estado de las articulaciones
sacroilíacas.
4.7,3--Artritis s é p t i c a
Las artritis
sépticas son
procesos
que
afectan
preferentemente
a p o b lac ió n
joven,
y el
compromiso es generalmente monoarticular. La
patogenia
de
esta
a l te rac ió n ,
contempla
la
posibilidad de
c o n t a m i n a c i ó n ,
a
través
de
d ise min ac ió n h e mató g e n a, por co n t ig ü id ad , por
imp lan tac ió n
directa
o
como resultado
de una
co mp l icac ió n p o sq u irú rg ica .
La vía de
contaminación, es
orientadora
del
tipo
de
germen
implicado
en el
proceso.
El
Staphylococcus aureus,
es
el germen más frecuente de encontrar en las artritis
de
evolución
aguda.
Las localizaciones preferenciales
de la
artritis
séptica
resultan las rodillas y las caderas,
estas
últimas,
sobre todo en
niños.
El proceso habitualmente se inicia por un foco
que coloniza
la metáfisis o la epífisis. A
partir
de
estas zonas se
produce
la in vas ió n
articular.
R a d i o l ó g i c a m e n t e
se aprecia derrame articular,
luego
d isminución en
forma
concéntrica de la luz
articular,
y con
posterioridad defectos
óseos
subcondrales y áreas líticas en la m etáfisis (Fig. 7.36).
Cuando
la ar t icu lac ió n
coxofemoral
es la
comprometida, pueden resultar complicaciones del
proceso:
luxación de cadera,
coxa
magna, o
d e sap ar ic ió n
de
cabeza
y
cuello femorales.
La
curación
en etapas
tard ías , también
da lugar a
deformidades
en el eje,
acortamientos
y
anquilosis.
No
es infrecuente
la
presencia de osteonecrosis en
la
cabeza femoral.
El principal
d iagnóst ico
diferencial, desde
el
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Fig. 7.36.- Artritis infecciosa: a) En la articulación de
dos
huesos
largos. Hay tumefacción y destrucción ósea,
b) En el
raquis
(espondilitis): disminución de altura del
disco intervertebral,
erosiones
en las plataformas
vertebrales
comprometidas
y huso
paravertebral
(flecha).
punto
de vista de las imágenes es la enfermedad de
Perthes.
Otra local ización relativamente frecuente de las
artritis
sépticas es el raquis (Fig.
7.36).
En este caso la
espondilitis
se
caracteriza por comenzar en
el
hueso
subcondral.
Luego
con el avance de la enfermedad
se produce la invasión del disco
intervertebral,
y más
tarde aún
la
invasión
de
los espacios perivertebrales
y, lo que resulta de mayor importancia, del espacio
epidural anterior, donde el proceso infeccioso puede
ascender
o
descender por el interior del conducto.
En las formas piógenas de esta enfermedad,
habitualmente
se
encuentran comprometidos
dos
cuerpos y el disco interpuesto, y las partes blandas
paravertebrales
son de
poco volumen.
En la
espondilitis
TBC, a
menudo
se
encuentran partes
blandas voluminosas, que dan lugar a abscesos
paravertebrales, deformidades en la columna con
forma c i ón
de
gibas
y
extensión subligamentaria
a
mayor distancia.
4.7,4.-Gota
La gota
es
una artropatía metaból ica ,
en la que
se depositan cristales de urato en las articulaciones.
Son características de esta enfermedad: la presencia
de hiperuricemia,
la
posible aparic ión
de
cálculos
renales, y la artritis, que c a ra c ter í s t i c a mente
compromete
a las articulaciones metatarsofa lángi -
cas
e
interfa lángicas del dedo gordo
de un
pie.
Esta
enfermedad transcurre con períodos agudos
de dolor articular importante y
fases
o intervalos
intercr í t icos,
que separan los ataques.
Habitualmente la primera crisis
artropática
gotosa
ocurre alrededor de la 5
a
década.
Las i má genes ra d i o l óg i c a s son negativas en
estadios iniciales. En el primer episodio agudo,
alcanza a observarse aumento de las partes blandas
periarticulares
que
luego
de la
remisión cl ínica,
desaparece sin dejar habitualmente secuela
ósea
o
articular.
Con el
tiempo puede observarse
calcif icación
de los
tofos periarticulares.
En las
articulaciones
hay
paulatinamente anormalidades
en el espacio interarticular, hasta que en etapas
tardías puede alcanzarse ta anquilosis ósea.
Es muy frecuente la observac ión de erosiones
intraarticulares o paraarticuiares. Las erosiones son
redondas y orientadas en el eje mayor del hueso;
pueden tener esclerosis marginal. En ocasiones
puede observarse
pro l i fera c i ón ósea
en los
má rgenes . Ademá s
de las
lesiones
que se
localizan
en
el pie,
puede existir compromiso
de
manos,
muñecas, codos
y
rodillas.
-
4.8.-Artrosis
La artrosis es una enfermedad degenerativa de
las articulaciones, en donde hay compromiso inicial
del cart í lago articular, que se afina y sufre
microfracturas en su estructura. T a m b i é n hay
sufrimiento
del
hueso subcondral,
con
microfracturas y esclerosis reparativa.
Hay causas sistémicas
y
locales que favorecen
la
a pa r i c i ón
de
artrosis.
Se ha
encontrado cierta
predisposición genética
a
sufrir esta enfermedad
y,
po r supuesto,
que la
artrosis
es más
frecuente
a
medida
que la
edad progresa. Ta mbi én está
establecido
que la
actividad exageradamente
disminuida, aumentada
o el
mayor estrés que sufre
una articulación favorecen
la
aparic ión
de
cambios
degenerativos
y
que
los
traumas repetidos facilitan
el desarrollo de la artrosis, al igual que la previa
afectación por un proceso artrítico.
Radiológicamente
la
enfermedad
se
caracteriza
por presentar una disminución de la luz articular,
encontrándose esclerosis en los m á rgenes vecinos.
Hay prol i feración ósea con aparic ión de osteofitos;
con el devenir de la enfermedad comienzan a
aparecer colapsos óseos con tendencia a las fusiones
en las pequeñas articulaciones, f ra gmenta c i ón con
aparición de cuerpos intraarticulares y pérdida de la
d i n á m i c a
articular
por
desa l i nea c i ón
y
deformaciones (Fig.
7.37).
También como
un
mecanismo para disminuir
la
presión intraarticular,
en
esta enfermedad
se
encuentran quistes subcondrales.
La artrosis predomina en articulaciones de tipo
sinovial,
aunque afecta articulaciones cartilaginosas
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Fig. 7.37.-
Artrosis
de la rodilla. Signos
radiográficos:
osteofitos, pinzamiento articular, esclerosis ósea, gas
intraarticular y desalineación.
con menor frecuencia. Resultan complicaciones
de la
artrosis: la osteonecrosis y d e s a l in e ac ió n y
subluxación articulares.
4.9.-Raquis
La columna vertebral constituye a la vez un
estuche
óseo
que
protege
a la
médula
espinal
y el
eje que sostiene el peso del tronco. Por ello, es algo
m ás que la suma de las vértebras y de las
articulaciones
que la
constituyen
y
necesita
ser
analizada
en
conjunto.
4.9.1.-Malformaciones
c o n q é n i t a s
Hay múlt ip les malformaciones que puede
presentar una vértebra. El arco posterior puede
presentar falta
de
osificación
o de
fus ión, cuyo
grado puede
ser
mínimo,
resultando
la
mayoría
de
las veces un hallazgo radiológico, o puede ser de
mayor importancia coexistiendo con meningoceles o
mielomeningoceles.
Las malformaciones
del
cuerpo incluyen
el
acuñamiento, o la falta de fusión de las dos mitades
vertebrales en su línea media. Este defecto se conoce
con
el
nombre
de
"vértebra
en
mariposa". También
puede existir una sola mitad vertebral presente,
d e n o m in án d o s e en este caso hemivértebra. Varias
de
estas
malformaciones
dan
lugar
a
escoliosis
congénitas
(Fig.
7.38).
Formando parte de fallas en la segmentación,
pueden existir uniones
de dos o más
cuerpos
vertebrales. En el sector cervical el síndrome de
Klippel-Feil presenta uniones vertebrales múltiples,
cuello corto, hemivértebras y costillas cervicales.
Se conoce con el nombre de espondilólisis a la
falta de fus ión de la pars interarticularis. Esta
Fig. 7.38.- a) Vértebra en "mariposa" (LIV). b)
Hemivértebra, en
la
transición dorsolumbar.
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m a l f o r m a c i ó n
puede ser
c o n g é n i t a ,
o incluso
aparecer luego del nacimiento, alrededor de la
segunda
d é cad a,
sobre un sector
óseo hipoplásico.
En la
mayor ía
de los
casos
ocurre a nivel
L3-L4
y L4-
L5. La incidencia
radiológica
donde se demuestra de
mejor manera es en la oblicua, aunque
t am b ié n
se la
puede apreciar en las incidencias de frente y de
perfil
(Figs.7.39
y
7.40).
Muchas veces se
aco m p añ a
de un desplazamiento hacia adelante de la
vértebra
superior, denominado espondilolistesis.
Fig. 7.39.-
Espondilólisis
con espondilolistesis.
Disrupción
de la
pars
interarticularis
(flechas negras).
Desplazamiento
(listesis)
anterior de LV
(flecha
hueca).
También
debe mencionarse a la diastematomie-
lía, otra
malformación intraespínal. Está
constituida
po r
un tabique
óseo
o fibroso anteroposterior, que
puede separar a la
m é d u l a
en mitades. Es
diagnosticada por medio de TC o RNM.
Las
vértebras
de los diversos sectores de la
columna presentan algunas diferencias
morfológicas
entre ellas. En los
límites,
una
vértebra
puede
adoptar
caracter íst icas
del sector vecino. Las
vértebras
transicionales,
ad e m ás
de poder dar lugar
a
s intomatología c l ín ica,
representan una posible
fuente de error en la nomenclatura vertebral. Es por
ello
que hay que prestarles importancia, puesto que
Fig.
7.40.-
Esquema de una incidencia
radiológica
oblicua
donde
se aprecia la
espondilólisis
(flecha).
Se
conoce como la imagen del" collar del perrito".
un error en la
d e s ig n ac ió n
de una
vé r t e b r a ,
puede
dar lugar a un abordaje
e q u ívo co
en una
c i rug ía
(Fig. 7.41).
4.9.2.-Hernia discal
El disco
¡ntervertebral
puede desplazarse desde
su
pos ic ión
normal en cualquier sentido. Por
supuesto, que las hernias
cl ínicamente
significativas
son aquellas que se dirigen en
dirección
posterior o
lateral,
comprimiendo a las
raíces
nerviosas. En
realidad, existe una
g r ad ac ió n
de lesiones discales
que comienza con la
protrusión
del anillo y que
sigue con la hernia, que puede permanecer en
posic ión
subligamentaria (contenida por el
ligamento vertebral
c o m ú n
posterior) o incluso
romper
a este ligamento y tomar contacto directo
con la duramadre del saco tecal o
raíces
nerviosas.
Un
fragmento discal puede ascender o descender
desde el nivel de la hernia por debajo del ligamento
vertebral
co m ú n
posterior o por el espacio epidural.
Un
fragmento migrado es aquel que se halla
desplazado de su nivel y que ha perdido continuidad
con el resto del disco herniado.
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Fig.
7.41.- Vértebra de transición
lumbosacra
(sacralización de LV).
Las
Rx
simples pueden mostrar signos
de la
pa to l og í a
discal, como puede ser la presencia de gas
(neumodisco) secundario a su d e g e n e r a c i ó n , o
cambios en las plataformas vertebrales vecinas, que
pueden observarse
con
esclerosis marginal,
osteofitós
o,
desde ya, acercadas por disminución
de
altura del disco intervertebral.
Las hernias discales son más frecuentes en los
niveles lumbar
y
cervical.
Las
alturas más afectadas
son L4-L5,
L5-S1 y
C5-C6.
La
RNM
resulta
el
m é t o d o ideal para
la
evaluac ión de las discopatías en todos los niveles
vertebrales (Figs. 7.42 a 7.45).
4.9.3.-Conducto estrecho
Se conoce con el nombre de conducto estrecho a
una entidad c l ín ica, cuyas manifestaciones
provienen de una desproporc ión entre el volumen
del continente (conducto raquídeo)
y el
contenido
(saco
dural
y
raíces
nerviosas).
En la
gran
mayoría
de
las veces, es la d i s m i n u c i ó n de volumen del
continente
lo que
origina esta a l tera c i ón .
Así,
existen estrecheces constitucionales debido a un
t a m a ñ o inadecuado de las vértebras, como en la
acondroplasia,
o
estrecheces adquiridas como
los
cambios que ocurren en la espondiloartrosis, con
osteof i tós e hipertrofia f a c e t a r í a . Fracturas
Fig.
7.42.-
RNM del raquis cervical que muestra una
hernia
C5-C6.
Fig.
7.43.-
Cortes de perfil de RNM (ponderando T2)
que muestran
herniación
del cuarto
disco
lumbar y
degeneración
del tercero.
vertebrales, tumores del conducto, lesiones discales
múltiples, desalineaciones
y
tistesis
son
otras
causas
de conducto estrecho.
Las i má genes son las encargadas de demostrar el
nivel
y la
causa
de la
estrechez, pero a demá s
permiten graficar mediante evaluaciones dinámicas
mielográf icas las modificaciones de los diámetros
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Fig. 7.44.-
Esquema
de dos cortes
transversos
que
representan hernias discales (flechas): a) Hernia
posterocentral. b) Hernia posterolateral izquierda.
Fig. 7.45.- Corte transverso de RNM (densidad
protónica). Hernia
central
del cuarto
disco
lumbar
(mismo paciente
que en la
Fig. 7.43).
que se producen durante la f lexión del raquis, donde
mejora y en la extensión, donde los diámetros se
reducen.
4.9.4.-Tumores
Como fue visto previamente el raquis es asiento
de lesiones tumorales primarias y secundarias,
favorecido en este úl t imo caso por la presencia de
sectores hipervascularizados con médula ósea activa
hasta edades avanzadas en el interior de los cuerpos
vertebrales.
El angioma vertebral presenta
una
apariencia
t íp ica: vértebra osteopén ica,
con
refuerzo
de las
trabéculas
verticales que no son erosionadas por el
angioma, y que puede darle un aspecto de "pila de
monedas". Puede dar lugar a colapsos vertebrales,
que pueden ser estudiados por TC o RNM.
El cordoma es un tumor que se origina en
remanentes
de la
notocorda fetal
y que
asienta
en
los extremos caudal
y
craneal
del
raquis, donde
t a m b i é n compromete
a la
base
del
c rá neo.
Es
predominantemente l í t ico
e invade las partes
blandas vecinas,
a
menudo provocando
compresión
de estructuras nerviosas. La RNM es el método más
adecuado para evaluar su extensión.
4.10.-Tumores y seudotumores
de partes blandas
La disponibilidad actual de los diferentes
métodos imagenológicos, permite caracterizar
a la
mayoría
de las
lesiones tumorales de partes blandas.
Lipoma. •
• •
Se observa como un
área
de
baja densidad
en Rx
o TC y con
señal
hiperintensa, cuando se pondera T1
(color blanco) e intermedia a alta, cuando se
pondera T2 (color
gris
claro) en RNM. Bordes
definidos y una cápsula evidenciable son otras de sus
características, además
del
gran t a m a ñ o ,
que por lo
general presenta,
en el
momento
de
su detecc ión.
Hemanqioma.
La RNM
lo
muestra como
una
masa i n h o m o g é
nea,
en la que predominan elementos vasculares
serpiginosos, que aparecen con ausencia de señal
debido
al
flujo
sa ngu í neo
en su
interior.
A
veces
en
su estroma hay calcificaciones o flebolitos, que la
RNM
no
puede detectar y son apreciados en
Rx
o
TC.
y
f
s í e s .
Los quistes de Baker en
la
rodilla
o
los gangliones
paraarticulares pueden representar una causa de
preocupación cl ínica
por su aspecto tumoral. La ECO,
la TC y la RNM son capaces de alcanzar el diagnóstico
preciso, mostrando con claridad su estructura y la
relación con las sinoviaies vecinas.
• Tumores malignos.
La
RNM es el
m é t o d o
más
adecuado para
determinar
la
extensión
y
características
de la
lesión,
que en muchos casos orientan hacia el tipo
histológico,
aunque es la
a na tomí a pa to l óg i c a
la que
determina finalmente el tipo celular del tumor. La
pl a n i f i c a c i ón prequi rúrg i c a actual no puede
prescindir de la i n f o r m a c i ó n brindada por las
imágenes.
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CABEZA OSEA
1 •
IN T R O D U C C I Ó N
La cabeza ósea es un complejo e importante
sector a n a t ó m i c o , compuesto por regiones y
subregiones con espacios y vericuetos poco
accesibles al examen semiológico. Su p at o lo g ía es
muy variada
y
compleja
lo
que
ha
dado lugar
a que
numerosas especialidades médicas como n e u r o lo g ía ,
n e u r o c i r u g í a , c i r u g í a
de
cabeza
y
cuello,
o t o r r in o lar in g o lo g ía , o f t a lm o lo g ía , o d o n t o lo g ía y
otras,
confluyan en el d iagnóst ico y tratamiento de
las enfermedades de la reg ión.
Por
la
escasa accesibilidad s e m io ló g ica
y la
compleja an at o m ía y p at o lo g ía , las im ág e n e s
juegan
un papel destacado en el d iagnóst ico de la cabeza
ósea.
Principalmente
se la
estudia
con
radiograf ías
simples,
TC y
RM.
La TC
espiralada
o
helicoidal
(TCE)
in cr e m e n t ó significativamente la resolución
an at ó m ica del m é t o d o y mejoró las reconstrucciones
bidimensionales y tridimensionales con proyecciones
en todos los planos.
La medicina nuclear es muy sensible para e
diagnóst ico de las lesiones focales de origen tumora
y seudotumoral, como la histiocitosis e inflamatorias,
si bien
su
resolución anatóm ica
es
escasa
y
menor
a
la obtenida con las Rx, TC y RM.
Se recurre
a la
a n g i o g r a f ía
digital
en
los tumores
hipervascularizados como el fibroangioma y el
quemodectoma, y en malformaciones vasculares. La
AD provee estos d iagnóst icos cuando los restantes
métodos no han sido categór icos, pero su mayor
utilidad
se
encuentra
en la
p lan i f i cac ió n
prequirúrg ica y en la g u ía de métodos terapéut icos
endovasculares como embol ización y ad ministración
de quimioterápicos.
La cabeza ósea es, con mucha frecuencia,
portadora de p at o lo g ía originada en los órganos
blandos
que
aloja
en sus
cavidades
que son el
e n d o cr án e o , fosas y senos paranasales, boca, cavum,
órbitas y o ído.
T am b ié n es afectada por enfermedades primarias
del hueso que pueden ser locales o generales.
Cuando se sospecha que una lesión de la cabeza
ósea forma parte de una enfermedad general de
esqueleto, debe realizarse MN y Rx de ios principales
sectores óseos (pelvis, columna, huesos largos,
costillas, etc.) en la búsqueda de otras lesiones que
aporten nueva información d iagnóst ica. Cuando el
rastreo
es
positivo, por
lo
general
se
utiliza la
TC y la
RM para explorar los nuevos focos patológicos, y por
últ imo la biopsia percutánea para la defin ic ión
diagnóst ica.
2 • ANATOMIA
CABEZA OSEA
DE LA
La cabeza ósea se divide en cráneo y cara. El
c r á n e o t a m b i é n llamado c r án e o cerebral o
neurocráneo, aloja el encéfalo. La cara o cráneo
visceral contiene diversos ó r g an o s vinculados con los
sistemas respiratorio y digestivo, con la
vis ión
y el
olfato.
Una circunferencia
que
pasa atrás
por la
protuberancia occipital externa y adelante por la
unión de los huesos propios de la nariz con las
apófisis orbitarias internas del frontal, divide al
cráneo en base y calota o calvaría (Fig. 8.1).
La base del cráneo es sumamente irregular, plena
de sobresaliencias y depresiones, de estructuras y
detalles an at ó m ico s vinculados
con la
compleja
an at o m ía
de la
base
del
encéfalo
y de los
nervios,
arterias y venas endocraneales, muchos de los cuales
atraviesan la base por orificios y conductos. En la
base, especialmente vista por su cara interna, se
distinguen tres fosas que son la anterior, media -en
realidad son dos, una derecha y otra izquierda
separadas por
el
cuerpo
del
esfenoides-
y
posterior.
Sobre la fosa anterior apoya la cara inferior de los
lóbulos frontales, en las fosas medias se encuentra la
superficie inferior de los lóbulos temporales, y en la
l ínea media la h ip ó f i s i s y las estructuras
hipotalámicas ,
y en la
posterior
el
tronco cerebral
y
el cerebelo.
La cara ósea se encuentra fusionada y articulada
con la superficie externa de las
fosas
craneales
medias y anterior de la base del cráneo. La cara se
divide en una parte superior
o m an d íb u la
superior
y
en otra inferior o m an d íb u la inferior (Fig. 8.1).
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CUADRO 8-1
HUESOS DE LA CABEZA OSEA
Fig. 8.1.- División
de
la cabeza ósea: 1) Galota;
2)
Base;
3) Maxilar superior; 4) Maxilar
inferior
o mandíbula.
La cabeza
ósea está
formada
por 22
huesos
(Cuadro
8-1).
En
la
cabeza
ósea se
reconocen numerosas
regiones
y
subregiones cuya
descr ipción
excede
los
objetivos
de
esta obra. Solamente mencionaremos
los
más
importantes
que son: la
calota
y
base
del
c r á n e o ,
fosas nasales
y
paranasales,
órb itas ,
rinofaringe (cavum), boca,
o ídos y reg ión
selar.
3.1 .- R a d i o g r a f í a s simples
Hay un elevado
n ú me ro
de posiciones para
explorar la cabeza
ó s e a .
A
c o n t i n u a c i ó n
se
mencionan las principales y se indican las regiones
an ató micas
que mejor estudian (Cuadro 8-2).
Las indicaciones de las
radiograf ías
simples son
amplias. Por lo general, inician los
e xáme n e s
por
imág e n e s
en cada
re g ió n an ató mica .
Las Rx tienen
mayor utilidad en la calota, senos paranasales,
cavum,
silla turca,
el o ído
externo
y
medio
y
maxilar
inferior,
y son
menos sensibles
y específ icas en la
C R Á N E O
*Huesos pares: Parietal y té mp o ra
*Huesos impares: Frontal, occipital,
esfenoides
y
etmoides
*Superior: Maxilar superior, malar,
unguis, cornete inferior, huesos
propios
de la
nariz
y
palatino
(Son
todos huesos pares)
*lnferior: Maxilar inferior (hueso
impar)
CUADRO 8-2
EZA Ó S E A
NOMBRE DE LA POSICIÓN REGIONES ANATÓMICAS
Cabeza o
cráneo
de frente
Cabeza o cráneo de perfi
Base
del
cráneo
Frontonasoplaca
(FNP)
Mentonasoplaca (MNP)
Perfil
de cavum
Calota y base del
cráneo
Calota y base del cráneo
Base
del cráneo
Cara, fosas nasales, senos
paranasales
y órbitas
Cara, senos maxilares y
frontales y órbitas
Cavum
y
rinofaringe
mayor parte
de la
base
del cráneo y en las órbitas
donde
la TCE y la
RM
son los mé to d o s de e lección.
Los siguientes dibujos reproducen
las imág e n e s
de
las
principales incidencias
radio lógicas
simples
(Figs.
8.2 a 8.6).
3 . 2 , - T o m o g r a f í a computada
Estudia mediante cortes
to mo g ráf ico s la
cara
y e
c r á neo,
en los
planos basal (axial-transverso)
y
frontal
(verticofrontal). Mediante
co mp u tac ió n se
reconstruyen
las imág e n e s
en
los
restantes planos
en
forma bidimensional
(2D)
y.tridimensional
(3D).
La
TC y
aún más
la TCE,
muestran
la ' an ato mía de
la cabeza
ó se a
con exquisitos detalles, especialmente
con
la g e n e rac ió n
más moderna
de
equipos dotados
de
técnica
espiralada
o
helicoidal.
T amb ié n
muestra
con mucha sensibilidad,
los
tejidos blandos como
el
encéfalo, la
faringe
y el
globo ocular. Aplicaciones
muy frecuentes
de la TC son las
cavidades nasales
y
paranasales,
las órb itas , la
base del
cráneo, el
cavum
y
el o ído.
Las indicaciones
de la TC son
amplias
e
incluyen
las malformaciones
congénitas , las
infecciones,
los
tumores
y los
traumatismos, Pero
los exámenes
habitualmente
se
inician
con Rx y en
caso
de
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Fig. 8.2.- Rx. de cráneo de frente: 1) Articulación de
los parietales y de éstos con el occipital; 2) Senos
frontales (entre ambos y abajo la crista galli; 3) Orbitas;
4) Malar; 5) Temporal; 6) Maxilar superior; 7)
Fosas
nasales; 8) Mandíbula.
•
•
Fig. 8.3.- Rx de cráneo de perfil: 1) Calota; 2)
Depresiones de la tabla interna provocadas por el seno
esfenoparietal y la arteria meníngea media; 3) Senos
frontales; 4) Orbitas; 5) Silla turca; 6) Temporales; 7)
Maxilares;
8) Mandíbula.
Fig. 8.4.-
Base
del
cráneo:
1)
Superposición
de las
órbitas
y los
senos
maxilares; 2)
Mandíbula;
3) Cavum; 4)
Temporales;
5) Atlas; 6)
Apófisis
odontoides; 7) Agujero
occipital; 8) Occipital; 9)
Apófisis
mastoides.
Fig. 8.5.-Mentonasoplaca (MNP):
1) Senos
frontales; 2)
Orbitas; 3) Fosas
nasales;
4)
Senos
maxilares; 5)
Peñascos.
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Fig. 8.6.- Rx del
cavum:
1) Cavum nasofaríngeo; 2) Su
pared
posterosuperior;
3)
Paladar blando;
4)
Lengua.
requerirse mayor información
se
c ont i núa n con
TC y
eventualmente con RM.
3.3.-Resonancia
m a g n é t i c a
Su mayor utilidad diagnóstica
en la
cabeza ósea
es el estudio de tumores e infecciones
graves
de la
base
del
cráneo,
fosas nasales
y
rinofaringe.
La RM
es un
método exquisito para mostrar
los
tejidos blandos del
endoc rá neo,
cara, faringe y
cuello
que, con
mucha frecuencia, están
involucrados
en
pa to l og í a s
que
afectan
la
cabeza
ósea.
esto obligatoriamente, inician todos
los
protocolos
diagnósticos y, en caso de ser necesario, se continúan
con
los
restantes métodos que son
la TCE y la
RM.
Enfermedades oye afectan la caiota
Son traumatismos, tumores primarios
y
secundarios, infecciones, enfermedades endocrinas,
metaból icas y alimentarias, histiocitosis, displasias y
enfermedades c ongéni ta s
y
hereditarias.
Descripción
de las
imágen es patológicas
de la
caiota.
Serán descritas las más características
y
sus causas
más frecuentes.
O s t e ó l i s i s ú n i c a y circunscrita: Metástasis
(MTS) única, mieloma unifocal, tumores primitivos
como
el
colesteatoma
y el
angioma plano, linfoma,
osteomielitis,
histiocitosis, i nv a s i ón de tumores
extracraneales como carcinomas
de
piel
y de
tumores intracraneales como meningiomas
a
forma
osteol ítica y gliomas (Fig. 8.7).
a; MTS,
los niños,
inicial
e
mieloma,
histiocitosis
y
leucemias
en
osteomielitis, Paget
en su
etapa
hiperparatiroidismo
(Fig. 8.8).
steoesclerosis cir cunscri ta: Tumores
primitivos como
el
osteoma
y el
osteosarcoma
osteoproductor,
e
i nv a s i ón
de
meningiomas
intracraneales a forma osteocondensante.
Osteoesclerosis extendida
o
difusa:
MTS
de carcinoma
de
prósta ta
y de
otros carcinomas
bajo tratamiento q u i m i o t e r á p ic o , enfermedad de
Paget, displasia fibrosa, hiperfosfatasemia, hiper
paratiroidismo tratado, mieloesclerosis, anemias
h e m o l í t i c a s hereditarias y enfermedades c o n g é
nitas como
la
m a r m ó r e a ( A l b e r s - S c h ó m b e r g )
(Fig. 8.9).
Lesiones
t r a u m á t i c a s :
Son fracturas,
hundimientos óseos
y
diastasis articulares.
Las
fracturas pueden ser simples
o
conminutas, con
o sin
desplazamientos.
Los trazos de fractura deben diferenciarse de las
suturas
y de
los surcos vasculares.
4.1.-Caiota
Las enfermedades que afectan
la
caiota pueden
ocal ízarse al l í , extenderse a la base del cráneo y a la
cara, comprometer
los
tejidos blandos
endocraneales
y
extracraneales, invadir
las
partes
blandas de la cara, e inclusive formar parte de
enfermedades esqueléticas sistémicas, primarias
y
secundarias.
En
la
caiota las
Rx
de frente
y
de perfil
juegan un
excelente papel d i a gnóst i c o . Muestran las osteólisis
y osteoesclerosis,
las
fracturas
y
otras lesiones.
Por
4.2.-Base del c r á n e o
La base es afectada por las mismas enfermedades
de
la
caiota
y por
tumores regionales invasores
provenientes
del
endoc rá neo, senos paranasales,
cavum,
pa rót i da y parte alta del cuello, etc. Son
carcinomas, linfomas, sarcomas,
metástasis,
tumores
neurogéni c os
y
quemodectomas;
y
ta mbi én tumores
óseos y endocraneales como el condrosarcoma,
cordoma,
adenoma hipofisario, neurinoma
del
acústico
y
meningioma.
Los tumores
que
afectan
la
base
del
cráneo
se
estudian con
Rx, TC y
R M . Estas últimas muestran
las
•
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Fig. 8.8.-
Ejemplos
de
lesiones osteoi¡ticas múltiples:
a) Metástasis; b) Mieloma (reconstrucción 3D).
Fig. 8.7.- Lesión osteolítica solitaria: Colesteatoma. Rx
digital y TC
(imagen
ampliada de la caiota).
lesiones
ósea s
y el
frecuente compromiso
de las
partes blandas endocraneales y exocraneales
(Fig. 8.10).
Los traumatismos del c r á n e o con elevada
frecuencia causan fracturas en la base. Se las
diagnostica por TC, en e x á m e n e s donde la
explorac ión debe ta mbi én abarcar el endo c rá neo.
4.3.-Fosas
nasales y senos
paranasales
Constituyen un sector de compleja
a na tomí a ,
constituido
por cavidades y vericuetos comunicados
entre sí. Para la demostrac ión de esta a na tomí a y de
su pa to l og í a se cuenta con las Rx, especialmente en
frontonasoplaca (FNP) y mentonasoplaca (MNP) y
cuando
hay
lesiones destructivas
e
invasivas
-
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Fig. 8.9.- Osteoesclerosis difusa. Enfermedad de
Albers
Schömberg.
Fig.
8.10.-
RM que muestra la
extensa lesión
osteolítica
producida por un
tumor
maligno de la
base
del
cráneo.
habitualmente tumorales, infecciosas y
traumáticas-
se recurre a la TC y a la RNM.
En
n iños
con
s i n t o m a t o l o g í a
inflamatoria
rinosinusal se explora
s imu ltán e ame n te
los senos
paranasales y el cavum con Rx simples.
Enfermedades de tas fosas nasales y senos
paranasales
Son malformaciones
co n g é n i tas
como agenesias
e hypoplasias, traumatismos, alergias, inflamaciones
e infecciones que suelen asociarse con quistes y
pól ipos
en los senos maxilares, mucoceles y pioceles,
y tumores de los cuales el carcinoma es el más
frecuente en los adultos y el rabdomiosarcoma en
los niños.
D e s c r i p c i ó n
de ías
i m á g e n e s p a t o l ó g i c a s
de
tas cavi dades nasales y paranasales en cada
enfermedad
En las alergias, inflamaciones e infecciones se
encuentran velamientos, hipertrofia de la mucosa,
niveles
h id ro aé re o s ,
quistes y
pól ipos.
Son más
frecuentes en los senos maxilares (uni o bilateral),
fosas nasales, etmoides y senos frontales, en ese
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orden
de
frecuencia. Afectan
a
una cavidad aislada,
a
dos o
más.
En las
infecciones
muy agresivas hay
osteolisis en las paredes sinusales y en las crónicas
puede producirse
osteocondensación
(Fig. 8.11).
Fig.
8.11.- Hallazgos
en la
sinusitis:
1 )
Engrosamiento
de la mucosa; 2) Velamiento del
seno;
3) Niveles
hidroaéreos.
En los niños frecuentemente se asocian con
hipertrofia
adenoidea.
En los tumores hay velamiento de las cavidades
afectadas
(una o
más contiguas)
y con la invasión
hay
i
sis
de las
paredes
óseas y ocupación de las
regiones vecinas.
La
e xte n s ió n
tumoral debe
estudiarse por
TC y
RM.
4.4,-Rinofaringe o cavum
Corresponde
an ató micame n te
al tercio superior
de
la
faringe
y se
relaciona
por su an ato mía y
p ato lo g ía
con las fosas nasales
y
paranasales, con
las
órbitas y la
base del
cráneo.
Enfermedades
del
cavum
Son la hiperplasia o prol i feración adenoidea,
pólipos,
abscesos, quistes y tumores.
De todas estas enfermedades interesan, por su
mayor frecuencia,
las
hipertrofias adenoideas en
los
niños y
los tumores en adultos
y jóvenes.
D e s c r i p c i ó n de las i m á g e n e s p a t o l ó g i c a s del
cavum
Hipertrofia adenoidea:
Se
presenta
en niños y
adolescentes, causa aumento
de
espesor
de las
partes blandas
de la
pared posterosuperior
del
cávum, donde se alojan las adenoides l infáticas, con
reducción
del calibre de la vía
aérea
que puede estar
totalmente
ocupada (Fíg. 8.12).
Fig.
8.12.-
Hipertrofia adenoidea.
Deben recordarse las variaciones anatómicas de
las adenoides de acuerdo con la edad; los
recién
nacidos y los adultos tienen adenoides
pequeñas
y la
pared posterosuperior del cavum es
cóncava
en
la Rx
de
perfil; en
cambio,
los niños y los
adolescentes
tienen normalmente adenoides grandes
que se
expresan
rad io ló g icame n te
por un cavum convexo.
Tumores: Los más frecuentes en los adultos son
los carcinomas y luego los linfomas. En niños y
jóvenes
hay fibroangiomas y con baja frecuencia
linfomas.
Todos ellos causan aumento
de t a m a ñ o de los
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tejidos blandos donde se originan y cuando son
invasores provocan
osteólisis
y
ocupación
de los
territorios
vecinos, óseos y blandos.
Los tumores del cavum se estudian por TC y RM.
Los fibroangiomas juveniles suelen estudiarse por
an g io g raf ía ,
que muestra la
h ipervascular ización
característica
del tumor. Un
útil
recurso
terapéut ico
prequirúrg ico
es la
e m b o l i zac ió n
del tumor.
4 . 5 . - R e g i ó n selar
Es una re g ió n de a n a t o m í a y p a t o l o g í a
complejas, donde el
d iagnóst ico
por
imágenes
juega
un papel importante.
A n a t o m í a
Está
compuesta por la silla turca y la
hipófisis,
y
diversas estructuras periselares: seno esfenoidal,
senos cavernosos que contienen la carót ida interna y
varios pares craneanos (III, IV, VI y rama
oftálmica
del
V), el tallo pituitario y el quiasma
óptico
que
están
contenidos en la cisterna supraselar o
quiasmática
(Fig. 8.13).
Fig.
8.13.-
Región
selar.
a)
Esfenoides: 1)
Silla
turca;
2)
Conducto
óptico; 3) Apófisis
clinoides
anteriores; 4)
Hendidura esfenoidal; 5) Ala mayor, b)
Cortes
frontal y
sagital:
1)
Piso de la silla turca; 2) Hipófisis; 3) Diafragma
selar; 4) Seno cavernoso; 5) Carótida; 6) Seno
esfenoidal.
M é t o d o s
por
i m á g e n e s
Son las Rx simples en
posición
de perfil y de
frente, la TC, la RM y ocasionalmente la
an g io g raf ía .
nfermedades de la
r e g i ó n
selar
Las que se estudian por las
imág e n e s
son en su
mayoría
tumores y en menor grado aneurismas
carotídeos
y granulomas inflamatorios.
D e s c r i p c i ó n
de ías
i m á g e n e s p a t o l ó g i c a s
en
la
r e g i ó n
selar
Adenomas hipof
i s a r í o s :
Las
imág e n e s
d e p e n d e rán del t a m a ñ o del adenoma.
Los microadenomas deforman escasamente las
paredes selares y causan cambios localizados en el
tejido hipofisario. Se diagnostican por RM y TC sin y
con contraste endovenoso, la RM es más sensible.
Cuando tienen
acción
hormonal se manifiestan
precozmente, es el caso de los prolactinomas que
causan hiperprolactinemias
( s ín d ro me
de
amenorrea-galactorrea, junto a otros signos y
s ín to mas) ; secretores de adrenocorticotrofina
(ACTH) que causan el
s ín d ro me
de Cushing;
secretores de hormonas del crecimiento que
provocan acromegalia en el adulto y ocasionalmente
gigantismo en la juventud, etc. (Fig. 8.14). '
Los macroadenomas deforman y osteolizan las
paredes de la silla, aumentan los
d iámetros
selares, y
en la TC y RM se muestran como
masas
expansivas,
que alcanzan variados
t a m a ñ o s s e g ú n
el caso.
Fig.
8.14.-
Microadenoma hipofisario.
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Pueden crecer hacia todos lados, inclusive ocupar el
seno esfenoidal, la cisterna supraselar donde
comprimen
el quiasma ópt ic o (causando
hemianopsia bitemporal) y los senos cavernosos (Fig.
8.15). Los adenomas gigantes invaden el tercer
v ent r í c u lo y alcanzan los orificios de M onr o
provocando hidrocefalia de los
ventrículos
laterales.
Los adenomas no funcionantes se diagnostican
t a r d ía m ent e , cuando son grandes y ejercen acción
compresiva sobre el quiasma
óptico.
Tumores supraselares: Son varios, siendo los
habituales el craneofaringioma, que es más
frecuente en
n iños
que en adultos, tumores
embrionarios y
c ongén i t os
como germinomas y
teratomas que se encuentran en niños y jóvenes; los
gliomas
ópticos
y del tallo pituitario en
niños
y
adolescentes, y los
m eníng iom a s
en los adultos.
Fig.
8.15.-
Macroadenoma hipofisario que
invade
el
esfenoides y la cisterna
supraselar.
Salvo cuando alcanzan gran
t a m a ño,
los tumores
supraselares no causan alteraciones selares
significativas. En cambio, casi siempre resulta muy
evidente la masa tumoral y la
oc upa c ión
de la
cisterna supraselar, el tercer
ventr ículo
y otras
regiones vecinas. Las mejores im á genes las provee
la RM.
Aneurismas
c a r o l í d e o s :
Suelen ocupar el seno
cavernoso. Hay otros que simulan tumores
hipofisarios o supraselares por su
ubicación
medial y
su gran
t a m a ñ o .
Toda
t um or a c ión
supraselar o
paraselar puede corresponder a un aneurisma. El
diagnóst ico
lo provee la RM y la
a ng iogr a f ía .
Se
comienza por el primero de ambos
exámenes
por no
ser invasivo y solamente en casos dudosos,
prequirúrgicos
y en el intervencionismo se
cont inúan
los
exámenes
con una angiografia (Fíg. 8.16).
Fig. 8.16.- Aneurisma carotideo trombosado parase-
lar que compromete el seno cavernoso izquierdo.
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SISTEMA
NERVIOSO
CENTRAL
1 • ANATOMIA
El sistema nervioso central está formado por e
encéfalo y la médula espinal. El primero está alojado
en el endocráneo y la segunda, en el conducto
raquídeo.
1.1.-Encéfalo
Está compuesto por los hemisferios cerebrales, e
cerebelo y el tronco cerebral (Fig. 9.1).
Los hemisferios cerebrales tienen una superficie
rugosa en la que se distinguen circunvoluciones y
cisuras. Estas últimas contribuyen, junto con otros
reparos anatómicos internos, a dividir cada
hemisferio en cuatro lóbulos que son el frontal,
parietal, occipital y temporal. Entre ambos
hemisferios se encuentran
varias
estructuras
denominadas interhemisfér icas, siendo las más
importantes:
el cuerpo calloso, el quiasma óptico, la
glándula pineal, el tuber cinereum con el tallo
pituitario
y la
hipófisis.
El cerebelo está formado por el vermís y ambos
hemisferios cerebelosos.
El tronco cerebral se extiende desde la médula
cervical hasta la base de los hemisferios cerebrales
donde se continúa con los
tá lamos.
En su trayecto se
comunica con el cerebelo a través de los pedúnculos
cerebelosos inferiores, medios y superiores. El tronco
está formado, desde abajo hacia arriba, por el bulbo
raquídeo, la protuberancia anular y los pedúnculos
cerebrales. En el dorso de los pedúnculos cerebrales
se encuentra la tabla cuadrigeminal compuesta por
cuatro
tubérculos.
El sistema nervioso central contiene cavidades
ventriculares que están comunicadas entre sí
constituyendo un sistema. De arriba hacia abajo son
los ventrículos laterales, cada uno de los cuales se
aloja en su correspondiente hemisferio cerebral, el
tercer
ventrículo
que
está
situado en la
línea
media
entre ambos hemisferios cerebrales, el acueducto de
Silvio que corre entre el dorso de los pedúnculos
cerebrales y la placa cuadrigeminal, y el cuarto
v ent r í c u lo ,
situado entre el dorso de la
protuberancia anular y el bulbo por delante y la
parte ventral del cerebelo por detrás. El sistema
ventricular está ocupado por LCR que circula
(Fig. 9.1c).
El sistema nervioso central está compuesto por
dos tipos de tejido nervioso que son: la sustancia
gris, rica en núcleos neuronales, que forma una
corteza periférica y una serie de núcleos ubicados en
el cerebelo, en el tronco y en la profundidad del
cerebro;
y la sustancia blanca que está recorrida por
axones, ricos en mielina.
Las meninges son capas o láminas que en número
de tres cubren el encéfalo y la médula espinal. De
afuera hacia adentro son: la duramadre, la
aracnoides y la piamadre. La primera se encuentra
adherida a la cara interna del cráneo y la última a la
superficie nerviosa. Entre la duramadre y el cráneo
hay un espacio virtual denominado epidural o
extradural; entre la dura y la aracnoides hay un
espacio denominado subdural; entre la aracnoides y
la piamadre otro denominado subaracnoideo, y
entre la piamadre y el tejido nervioso otro espacio
llamado subpial que es virtual debido a Jas firmes
adherencias que unen ambas superficies (Fig. 9.1d).
El espacio subaracnoideo es amplio y por él
circula LCR. En algunos sitios del endocráneo, el
espacio subaracnoideo alcanza tamaños mayores
debido
a las anfractuosidades que tiene la anatomía
del
enc éf a lo . Estas
partes dilatadas reciben el
nombre de cisternas que salvo algunas se
denominan de acuerdo con los sectores
anatómicos
que las limitan: supraselar o qu ia s m á t ic a ,
interpeduncular, cuadrigeminal, prepontina, magna
(cerebelosa posterior),
retrotalámica,
ambiens, etc.
El LCR es cristalino. Se forma en los plexos
coroideos de los ventrículos, circula por el sistema
ventricular en dirección distal y emerge del mismo
por
los orificios de Luschka y Magendie para ingresar
al espacio subaracnoideo donde termina siendo
absorbido.
Las arterias que irrigan el endocráneo son ramas
de la
carótida
interna y de las vertebrales, y
algunas
ramas de la carótida externa
(meníngeas).
De las
carótidas internas se originan las arterias cerebrales,
anterior y media; del tronco basilar (originado por la
unión de las arterias vertebrales), nacen las arterias
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Fig. 9.1.- a )
Vista
lateral: 1) Lóbulos frontal; 2) Lóbulos
parietal; 3)
Lóbulo
occipital; 4)
Lóbulos
temporal; 5)
Cerebelo; 6) Protuberancia; 7) Bulbo, b) Corte sagital: a)
Cuerpo calloso; 2) Tercer ventrículo; 3) Hipófisis; 4)
Pedúnculo; 5) Acueducto de Silvio; 6) Cuarto ventrículo,
c) Sistema ventricular: 1)
Ventrículos
laterales; 2) Tercer
ventrículo; 3) Acueducto de Silvio; 4) Cuarto ventrículo, d)
Meninges: 1) Calota; 2) Duramadre; 3) Aracnoides; 4)
Piamadre;
5)
Encéfalo;
6) Espacio subdural; 7) Espacio
subaracnoideo. e) Corte frontal: 1) Sustancia gris; 2)
Sustancia blanca; 3) Cuerpo calloso; 4) Ventrículo lateral; 5)
Tálamo; 6) Núcleo lenticular, f) Corte basal: 1) Cuerpo
calloso;
2) Ventrículo
lateral;
3) Tálamo; 4) Núcleo lenticular;
5)
Cápsula
interna; 6) Cabeza del
núcleo
caudado.
cerebrales posteriores. Directamente de las El sistema venoso de drenaje está formado por
vertebrales nacen las cerebelosas. Todas las arterias venas superficiales y profundas, y por amplios
da n ramas que merecen un estudio más específico. canales que corren por los espacios meníngeos,
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especialmente
por el
epidural, denominados senos
de la duramadre (longitudinal superior,
esfenoparietal,
cavernoso, petroso, lateral, recto,
etc.).
1.2.-Médula espinal y conducto
raquídeo
La columna vertebral contiene la
médula
espinal,
las cubiertas meníngeas, ligamentos, vasos
y
tejido
graso, conectivo y l infático. Todo
está
alojado en el
conducto raquídeo.
La médula se extiende desde el orificio occipital,
donde
se
continúa
con el
bulbo
raquídeo, hasta la
parte alta lumbar (primera o segunda vértebra),
donde forma
el
cono medular
y el
filum terminal.
De
la
médula nacen raíces nerviosas
que
emergen del conducto
raquídeo
por los orificios
neurales
de la
columna vertebral.
Las
raíces
inferiores, que se originan en la parte distal de la
médula, forman
una
"cola
de
caballo"
al
descender
en busca de los orificios neurales lumbares y sacros.
En el conducto raquídeo se encuentran las
mismas capas meníngeas
que en el
endocráneo,
pero las aracnoides y la duramadre se fusionan, con
lo que
desaparece
el
espacio subdural.
En
cambio
hay un amplio espacio epidural o extradural
(ocupado mayoritariamente por grasa) que es virtual
en el
endoc rá neo.
El
espacio subaracnoideo
también
es amplio, especialmente a nivel lumbar donde ya
no
hay médula espinal
y
solo contiene
las
raíces
de la
"cola de caballo".
Se denomina membrana tecal
a la
fusión
de las
membranas aracnoidea y duramadre, y saco tecal al
amplio espacio subaracnoideo lumbar.
2 • METODO
DIAGNOSTICO
POR
Son
la
tomografía computada
(TC) y su
variante
tecnológica más moderna la tomografía computada
espiralada
o
helicoidal
(TCE), la
resonancia nuclear
magnética (RM) y la angiografía que puede
realizarse mediante técnica convencional
o con
sustracción digital (angiografía digital: AD). La TC y
la RM generalmente
se
realizan antes
y
después
de
inyectar contraste por vía endovenosa, iodo en la
TC
y gadolinio en la RM.
La ecografía
es
útil para
el
estudio endocraneal
de los neonatos (a
través
de las fontanelas) y a
través
de
las
aberturas quirúrgicas (intraoperatoria
y/o
posoperatoria) del
cráneo
y columna.
Son
muy
diversas
y
numerosas: malformaciones
hereditarias
y
c ongéni ta s , tumores, infartos,
hemorragias, infecciones, parasitosis, atrofias,
hidrocefalias, trastornos degenerativos como los que
alteran
la
mielinización
de las
neuronas,
traumatismos,
etc.
Deben a esto agregarse las enfermedades
propias de los
vasos
arteriales que son:
obstrucciones, aneurismas, malformaciones arterio-
venosas, dispiasias, angeítís, angiomas,
etc.
Serán mencionadas o descritas sólo las
principales y en forma resumida.
4,1.-Malformaciones hereditarias
y congénitas
Se
las
estudia con
Rx, ECO,
RM
y TC.
Se las clasifica según la alteración se deba a
defectos en el cierre del tubo neural, en
el
desarrollo
estructural
y
en
la
migración neural.
Los defectos en el cierre del tubo neural son los
meníngoceles
y cefaloceies, los
síndromes
de Chiari,
los quistes dermoides
y
epidermoides,
y los
senos
dérmicos.
Los trastornos en el desarrollo estructural son la
holoprosencefalia
, el
lipoma,
el
quiste aracnoideo
y
otras tumoraciones maiformativas,
la
enfermedad
y
el síndrome de Dandy-Walker y la díastematomielia
con y sin
médula
bipartita.
Las alteraciones en
la
migración neuronal son
las
heterotopías de la sustancia gris cerebral, la
isencefalia
(agiría
y paquigiria), la esquincefalia, etc.
4.1.1.-Meninqoceles v cefaloceies
Son más frecuentes los primeros y a nivel lumbar,
por
raquísquisis (espina b í f id a) .
Se
presentan
aislados
o lo que es
más frecuente participando
en
un síndrome de Chiari II.
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4 . 1 . 2 . - S í n d r o m e s de Chiari
Se dividen en cuatro tipos. En el Chiari I hay un
descenso de las
a m í g d a l a s
cerebelosas que no
sobrepasan más de 5 mm el orificio magno. En
ocasiones tamb ié n desciende el vermis. Un 25%
cursa con
h idromíel ia.
Puede ser
a s intomático.
El Chiari
II o
s índrome
de
Arnold-Chiari
es una
a n o m a l í a
compleja con marcado descenso del
cerebelo,
pasaje
de las
amíg d a las
cerebelosas a
través del orificio magno, hidromielia, meningocele
lumbar,
y en ocasiones mielomeningoceles más altos,
anclaje medular, lipomatosis lumbar, etc. Las
malformaciones
encefál icas
supratentoriales son
varias destacándose
la hipoplasia del cuerpo calloso
y de los sectores posteromediales e inferiores de
ambos hemisferios, el aumento de
t a m a ñ o
de la
sustancia nerviosa
intertalámica,
la
deformación
en
pico de la tabla cuadrigeminal y la hidrocefalia
(Fig. 9.2).
El Chiari III consiste en un tipo II más un
cefalocele cervicooccipital. El Chiari IV es raro,
consiste en una
grave
hipoplasia cerebelosa, no
asociada a descenso amigdalino.
4.1.3.-Enfermedad
Dandv-Walker
s í n d r o m e de
La enfermedad consiste en una fosa posterior
agrandada por un cuarto
ventrículo
dilatado, de
aspecto
quístico. Suele acompañarse
de hidrocefalia
y otras
anomalías
supratentoriales.
Es más frecuente el s índrome o variante del
Dandy-Walker donde se encuentra una hipoplasia
de los hemisferios cerebelosos y agenesia del vermis
con una
gran
cisterna
magna
comunicada a
través
de la
valécula
con el cuarto
ventrículo
(Fig. 9.3).
4.1.4.-Holoprosencef
alia
S e g ú n
el grado de
alteración
de la holoesfera se
la clasifica en alobar, semilobar y lobar.
En la alobar el cerebro es una esfera
hipoplásica
e indivisa, con
ventr ícu lo único h idroc efál ico,
agenesia callosa y otras
an o mal ías
(Fig. 9.4).
En la semilobar hay una rudimentaria división
hemisférica y lobar, y suelen estar presentes otras
anomalías encefálicas.
La forma lobar
es
más leve.
4 . 1 . 5 . - D e s ó r d e n e s en la m i g r a c i ó n
neuronal
Fig. 9.2.- Hallazgos comunes en el Síndrome de Chiari
II. a) Herniación de las amígdalas cerebelosas a través del
agujero occipital ( ) y dilatación del
cuarto
ventrículo.
Hidromielia
(*); b)
Meningocele
lumbar (*).
En la
sépt ima
semana de
gestación
las
células
de
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Fig. 9.3.- Síndrome
de
Dandy-Walker. Hipoplasia
de
los hemisferios
cerebeíosos
y agenesia del vermis. El
cuarto
ventrículo
se
comunica
con la
cisterna
magna,
a)
RM T1);
b) TC.
Fig.
9.4.-
Holoprosencefalia.
Ventrículo único
hidrocefálico.
la matriz germinal migran
centrífugamente
para
formar la corteza
gris
cerebral. Los
desórdenes
en
esta
migración
constituyen
núcleos heterotópicos
de
sustancia
gris
que son bien demostrados por la RM.
4.1.6.-Otras enfermedades
malformativas relativamente
frecuentes
Son la esclerosis tuberosa o enfermedad de
Bournevilie, la neurofibromatosis tipo I y II
(enfermedad de Von Recklinhausen), la enfermedad
de Von Hippei-Lindau, malformaciones de la cara y
base
del
cráneo,
etc.
Apretadamente describiremos la neurofibroma
tosis. Afecta más a varones que a mujeres. Hay
lesiones muy diversas en
piel,
SNC y esqueleto. En la
piel hay manchas de color
café
con leche y nodulos
cutáneos
correspondientes a neurofibromas cuyo
número
puede ser muy elevado. En el SNC hay
hamartomas, gliomas y meningiomas (en el tipo I) o
neurinomas (en el tipo II) que pueden ser
únicos
o
múltiples.
La columna presenta escoliosis y
erosión
de los orificios neurales por los neurofibromas. En
el
esqueleto
periférico
suele encontrarse
osteólisis
(Fig. 9.5).
4.2.-Tumores
Se presentan con mayor frecuencia en adultos
que en
niños.
En los adultos pueden ser primitivos o
secundarios. Los primeros son mayoritariamente
gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligodendro
glioma,
ependimoma y formas mixtas), meningioma,
adenoma de hipófisis, neurinoma del
acústico
y
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CUADRO 9-1
SIGNOS CAUSADOS EN LAS I M Á G E N E S POR
LOS TUMORES ENDOCRANEALES
Fig. 9.5.-
Neurofibromatosis
tipo II. a) Dos nodulos
enfrentados a los porus acústicos. TC con
contraste
endovenoso; corte frontal, b)
Neurofibroma cervical
que
crece dentro y fuera del conducto raquídeo, se expande
por
un
orificio
neural
erosionándolo,
visible en un corte
basal de RM.
tumores hamartomatosos entre
los que
predomina
el
craneofaringioma. Las
metástas is
(MTS) más
frecuentes
son de
carcinoma
de p u l m ó n en el
hombre y de mama en la mujer. Pueden ser
únicas
o
mú lt ip le s . En los n iños se
encuentran gliomas,
craneofaringiomas, meduloblastomas de la fosa
posterior y
otros tumores
n e u ro e cto d é rmico s
primitivos (TNEP) de la
r e g i ó n
pineal y más
raramente
de
otras zonas.
Los tumores se diagnostican por TC y RM
contrastadas.
La
RM
es
superior
a la TC.
En meningiomas y otros tumores hipervasculari-
zados ocasionalmente
se
realiza
an g io g raf ía .
Los tumores endocraneales dan signos directos e
indirectos
en las imág e n e s , que var ían según el
tipo
histo lógico del tumor, local ización, tamaño y forma
DIRECTOS
Visualización
del
tumor
INDIRECTOS
Cambios en los
tejidos vecinos
debido
a la
presencia del tumor
Visualización
del tejido
tumoral
Necrosis tumoral
Degeneración quística
Hemorragia tumoral
Calcificación tumoral
Vascularización
tumoral
Velocidad del crecimiento
tumoral
(seguimiento con
las
imágenes)
Número
de tumores
Edema y gliosis peritumoral
Efecto de masa
(compresivo)
Hidrocefalia
Hernias
encefálicas
Osteólisis
Hiperostosis
Deformaciones
óseas
CUADRO 9-2
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES
ENDOCRANEALES
FRECUENTES, S E G Ú N
EDAD Y
L O C A L I Z A C I Ó N
ED D
HEMISFERIOS
CEREBR LES
REGION SEL R FOS POSTERIOR
Niños y
adoescentes
Giomas *)
Craneofaringoma
Giomas supraseares
e hpotaamcos
Meduobastoma **)
Giomas
Adutos
entre
20 y 40
años
Giomas
Menngoma
etástasis
Adenoma hpofisario
Craneofaringoma
Menngoma
Giomas
supraseares
e hpotaamcos
Metastass
Neurinoma de
acustico
Giomas
Menngoma
Metastass
Hemangobastoma
Adutos de
más
de 40 años
Giomas
etástasis
Menngoma
Adenoma hpofisario
Craneofaringoma
Menngoma
Metastass
Metastass
Giomas
Neurinoma de
acustico
Menngoma
(*)
Gliomas: Astrocitoma, glioblastoma, ependimoma,
oligodendroglioma
y formas mixtas. (**) TNEP. Tumor
neuroectodermico primitivo.
evolutiva. El
siguiente cuadro resume
los
signos
causados por los tumores (Cuadro 9.1).
En
el
Cuadro
9.2 se
resumen
los
principales
tumores endocraneales, de acuerdo con la edad de
apar ic ión y local ización, que
constituyen pautas
de
gran utilidad para el
d iagnóst ico
presuntivo del tipo
de tumor.
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Fig. 9.6.- Ejemplos de
tumores
del
endocráneo.
a) Astrocitoma temporal; b) Meningioma; c)
Metástasis;
d)
Adenoma
de
hipófisis.
Como regla general conviene recordar que de
acuerdo
con su
frecuencia,
de
tres tumores
endocraneales diagnosticados
en
adultos uno
es un
glioma,
uno es una MTS y uno es meningioma,
adenoma de
hipófisis
o neurinoma del
acústico.
En
la hipófisis
nos
referimos
a los
macroadenomas,
excluyendo
a los
microadenomas cuya elevada
incidencia
-en
especial
los
secretores
de
prolactina
en mujeres jóv enes- modi f i c a r í a la ec ua c i ón
enunciada (Fig.
9.6).
4.3,-lnfartos
El infarto encefál ico o cerebral es causado por
una
obstrucción
vascular, generalmente arterial. La
falta
de
i rr igac ión s angu ínea
impide el metabolismo
celular
y
causa
la
muerte
del
tejido nervioso.
Del
t a m a ñ o y tipo de la rama arterial obstruida, y de su
número dependerá el territorio encefál ico infartado
que varía desde focos
y
lagunas únicas
o
múltiples,
hasta infartos regionales
y
masivos.
El infarto enc efá l i c o
o
cerebral
es una
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enfermedad muy frecuente
y de
elevada mortalidad
y morbilidad.
Está
asociado
con h i pertens i ón
arterial,
arterieesclerosis, hiperlipidemia
e
hipercolesteroíemia,
obesidad, tabaquismo,
cardió
patas, angiopatías (angeít i s y displasias), y otras
enfermedades predisponentes, y con edad
avanzada.
La
causa
más frecuente de obstrucc ión arterial es
la enfermedad
arterioesclerótica,
habitualmente
en
pacientes hipertensos.
La insuficiencia c a r d í a c a por diversas
enfermedades como isquemias mi oc á rd i c a s ,
va lvulopatías y miocardiopatías, es una et iología
muy frecuente de infarto cerebral. La falla central
deriva en menor flujo encefál ico que es causal
directa del infarto o se suma a otros condicionantes,
particularmente estenosis arteriales subyacentes. Se
considera que no menos del 50% de los infartos
cerebrales son de origen central. Debe recordarse la
frecuente
a soc i a c i ón
de
arterioesclerosis
y
cardiopatías.
Los traumatismos tienen al infarto encefál ico
entre sus complicaciones.
Las obstrucciones venosas, especialmente de los
senos
de la
duramadre,
son una
causa poco
frecuente
de
infarto cerebral.
4 . 3 . 1 . - D i a g n ó s t i c o
por
i m á g e n e s
El infarto encefál ico se diagnostica por TC, RM y
M N .
Las
enfermedades vasculares
se
estudian
con
Doppler, RM , TC y AD.
La bi furcac ión carotídea es un sitio frecuente de
lesiones arterioescleróticas. Las placas reducen el
calibre arterial y en consecuencia el flujo sa ngu í neo;
con frecuencia, emiten émbol os hacia distal que son
habituales en las placas ulceradas. La bi furcac ión
carotídea inicialmente se estudia con Doppler y
angiorresonancia (AR), o a n g i o t o m o g r a f í a (ATC) y
en caso de persistir dudas se recurre a la AD que es
el método más sensible y seguro pero invasivo, si
bien con muy bajo porcentaje de complicaciones
cuando
se
utilizan materiales
y
técnicas
modernas.
En térmi nos generales, los pacientes sintomáticos
con estenosis de las arterias carótida común y/o
carótida interna (en la bi furcac ión) por encima del
8 0 % de la luz son tratados q u i r ú r g i c a m e n t e
( e n d a r t e r e c t o m í a ) y por debajo del 80% son
medicados con antiplaquetarios (aspirina) y con
otras medidas preventivas de la arterioesclerosis.
Cuando los pacientes son asintomáticos la decisión
quirúrgica se adopta a partir de estenosis del 70% de
la luz.
i m á g e n e s de los infartos e n c e f á l i c o s
Varían según el
sitio,
extensión,
causa
y
etapa
que cursa el infarto.
En las obstrucciones arteriales, cuanto más
grueso y proximal es el vaso, mayor es el t a m a ñ o del
infarto.
Las arterias endocraneales irrigan territorios bien
determinados, en los
infartos
la identif icación del
territorio afectado indica
el
vaso obstruido.
El
territorio
más afectado es el irrigado por la arteria
cerebral media o silviana, que ocupa el lóbulo
temporal y amplios sectores de los lóbulos frontal y
parietal. Le
sigue
el lóbulo occipital que es irrigado
po r
la
arteria cerebral posterior.
Con
mucha menor
frecuencia los infartos asientan en la cara inferior y
posterior del hemisferio cerebeloso que recibe flujo
de la arteria cerebelosa posteroinferior
(PICA),
en el
sector medial del lóbulo frontal que es irrigado por
la arteria cerebral anterior, en la parte alta del
hemisferio cerebeloso que recibe sangre de la
arteria cerebelosa superior, etc. (Fig. 9.7).
Los infartos encefál icos más frecuentes son los
lacunares por obstruc c i ón de las arteriolas
terminales. De acuerdo con sus localizaciones
afectan
a ios
núc leos básales,
y, con
mayor
frecuencia aún a la sustancia blanca periventricular y
subcortical y de los centros semiovales. Los infartos
focales y lacunares son habituales en pacientes
adultos y añosos con diversos factores de riesgo
clínico
y en
particular hipertensión arterial crónica,
falla cardíaca, h ipercolesteroíemia
y
dislipidosis,
diabetes, vasculitis, tabaquismo, etc.
(Fig. 9.8).
Las obstrucciones
de las
arteriolas provenientes
del
tronco basilar infartan
el
tronco cerebral,
más
frecuentemente
la
protuberancia anular
y
luego
el
bulbo ra qu í deo. La RM es el método de elección
para el diagnóstico de ios infartos lacunares muchos
de los cuales no se visualizan en TC.
Se denomina infarto h e m o r r á g i c o al que
contiene una significativa cantidad de sangre en el
tejido necrótico.
4.4.-Hemorragia endocraneai
Igual que los infartos constituye una patología
frecuente y grave. Se produce la ruptura de un vaso
arterial y raramente venoso, generalmente
pa to l óg i c o , con extravasac ión de la sangre que
ocupa el p a r é n q u i m a nervioso y otros
compartimientos del endocráneo.
La causa
más
frecuente
de
hemorragia
endocraneai
es la hipertensión
arterial
que está
habitualmente asociada con arterioesclerosis. Luego
se encuentran
los
traumatismos
y
las. malformacio
nes vasculares como aneurismas, angiomas
y
MAV.
Las restantes
et iologías
son menos frecuentes.
Se denominan espontáneas a las hemorragias
producidas sin un antecedente traumático reciente u
otra
et i o l og í a
conocida.
Para la c lasi f icac ión de las hemorragias
predominan dos criterios, el clínico evolutivo y el
topográ f i c o . Por el primero se las diferencia en
agudas y crónicas, reconociéndose también una
etapa intermedia subaguda. Por topogra f í a se las
divide en:
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Fig. 9.8.-
Infarto lacunar (flecha).
Fig. 9.7.-
Infartos cerebrales:
a) Por
obstrucción
de la
arteria silviana derecha; b) Por
obstrucción
de la arteria
cerebral posterior
izquierda.
•
a)
Encefálicas:
Cerebrales,cerebelosas y troncales
b) Intraventriculares.
c)
Meníngeas:
Epidurales o extradurales, subdu-
rales, subaracnoideas y subpiales. Las epidurales se
ubican por fuera de la duramadre, entre
ésta
y la
tabla interna del cráneo; las subdurales entre la
duramadre y la aracnoides y las subpiales entre la
piamadre y la superficie del
encéfalo.
4 . 4 . 1 . - D i a c i n ó s t i c o oor i m á a e n e s
El
d iagnóst ico
por
imágenes
de las hemorragias
endocraneales se realiza por TC y RM. La TC es el
mé to d o
más
útil
para identificar las hemorragias
agudas y la RM para las formas subagudas y
crónic^s.
En la TC la sangre aguda es hiperdensa
manifestándose por un color blanco en las imágenes
y una
acción
compresiva sobre las estructuras
blandas vecinas. Con el envejecimiento, el
hematoma vira hacia la isodensidad con
relación
al
tejido nervioso normal, y con la cronicidad a la
hipodensidad y
retracción
con atrofia del tejido
nervioso
local.
La atrofia causa
dilatación
del espacio
subaracnoideo y de las cavidades ventriculares en la
zona
patológica
(Fig. 9.9).
El tiempo que tarda el hematoma en virar de la
hiperdensidad a la isodensidad e hipodensidad en la
TC, es muy variable
según
la
localización,
la cantidad
de sangre extravasada y la e t i o l o g í a . Las
hemorragias de
localización
subaracnoidea viran
ráp id ame n te
hacia la isodensidad, demorando
aproximadamente una semana; en esto influye el
"lavado" de la sangre por el LCR circulante. En el otro
extremo se encuentran las hemorragias epidurales
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Fig. 9.9.- Hemorragias
cerebrales agudas
en TC: a) Parenquimatosa; b)
Epidural;
c) Subdural; d)
Subaracnoídea
e
intraventricular (*). ^ ^ ^ ^ •• ^ ^ Ê
:
que tardan hasta 8 semanas por encontrarse
circunscritas entre la calota y la duramadre. Las
encefálicas y ventriculares tardan entre 2 y 3
semanas y las subdurales de 4 a 6 semanas.
También
con RM la imagen del hematoma
varía
con el pasar del tiempo, pero sigue otros
parámetros. En la etapa aguda la sangre emite una
señal variable según el caso y el tiempo de relajación
T1 o T2 ponderado, siendo por lo general
hipointensa y
manifestándose
en las
imágenes
con
un color gris oscuro o negro. A partir de la primera
semana la sangre se torna hiperintensa y adopta un
color
blancobrillante, muy característico de la
hemorragia subaguda y crónica temprana. En la
cronicidad avanzada suele ser nuevamente
hipointensa y de un color negro.
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Con ambos
métodos d iagnóst icos
la periferia del
hematoma,
particularmente en la etapa subaguda y
crónica
temprana,
t iñe
con el contraste endovenoso
(iodo en TC y Gd en RM).
4.5.-Enfermedades del sistema
vascular intracraneal
El d iagnóst ico se realiza por TCE, RM y AD. La
angiorresonancia y la
an g io to mo g raf ía ,
ambas no
invasivas, son ampliamente utilizadas en el examen
de los vasos intracraneales. El
método d iagnóst ico
más e sp e c í f i co co n t in ú a siendo la a n g i o g r a f í a
(Fig. 9.10).
Los aneurismas son dilataciones arteriales cuya
primera
manifestación clínica
es por lo general una
hemorragia subaracnoidea, que suele ocupar
sectores vecinos del
parénquima
cerebral y de las
cavidades ventriculares.
Las malformaciones arteriovenosas se
demuestran por TC, RM y en caso de optarse por una
terapéut ica quirúrg ica
o
e m b o l í g e n a ,
se realiza
t a m b i é n
AD. Las complicaciones de las
malformaciones arteriovenosas son la hemorragia,
los infartos y los focos
isquémicos
en el tejido
nervioso vecino a la malformación.
•
4.6.-Traumatismos
craneoencef á t i co s
Hay quienes prefieren denominarlos
encefalocraneanos para
enfat ízar
la gravedad de las
lesiones endocraneales. En los traumatismos
"cerrados" hay lesiones endocraneales y no se
aco mp añ an de lesiones en el cráneo.
Los traumatismos son una
patología
frecuente y
grave donde generalmente existe un paralelismo
entre la gravedad de las lesiones y del trauma, si
bien hay casos donde esto no se cumple.
Las lesiones
encefálicas
se estudian por TC y RM,
y con AD cuando se piensa en una
complicación
vascular
traumática (disección,
ruptura). La TC es el
mé to d o
de
elección
en el traumatismo agudo,
permite estudiar
s imu ltán e ame n te
el
encéfalo
-
donde predominan las hemorragias- y el
cráneo
donde hay fracturas con o sin desplazamientos. La
RM
es
tamb ié n ú t i l
y supera a la TC en la
d e m o s t r a c i ó n
de las lesiones
e n ce f á l i cas
vecinas a
la base del
c rán e o
y de la parte alta de la calota
(Fig. 9.11).
El traumatismo
crónico
o secuela
traumática
se
estudia por TC y RM.
Las
radiograf ías
simples son muy
útiles
en todas
las etapas del traumatismo
óseo
de la cara y el
cráneo,
pero deben ser complementadas por TC.
Las imág e n e s dependen de las lesiones
presentes, cuya
clasif icación
se encuentra en los
siguientes cuadros (Cuadros 9.3 y 9.4).
Entre las lesiones agudas predominan el edema,
la
co n tu s ió n
y la hemorragia del
e n cé f a lo ;
la
Fig.
9.10.-
Ejemplos de aneurismas vasculares
intracerebraies detectados con diferentes
métodos:
a)
Angiografía digital.
Aneurisma de la arteria cerebelosa
posteroinferior (flecha); b) Angiorresonancia. Aneurisma
de la arteria
cerebral
anterior (flecha); c)
Angío
TC
Aneurisma de la arteria
basilar.
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Fig.
9.11.-
Traumatismos encefalocraneanos.
a) He
matoma frontal con
efecto
de masa, comprime y
desplaza hacia atrás a la prolongación frontal del
ventrículo lateral, b)Fractura
del
hueso temporal;
obsérvese además
de los
trazos
de fractura
el
velamiento
de
tas celdillas mastoideas y del ep¡tímpano por la
hemorragia y el neumoencéfalo (flecha).
hemorragia
y laceración de las
meninges,
y las
fracturas con o sin hundimientos y minutas del
cráneo. En
los traumatismos abiertos
hay
peligro
de
CUADRO
9-3
LESIONES CE FÁ L I CA S
AGUDAS
Y CR Ó N I CA S
EN LOS TRAUMATISMOS
DE LA CABEZA
OSEA
AGUDAS
DEL
ENDOCRANEO
DE LA CABEZA OSEA
CRONICAS
DEL ENDOCRANEO
Fracturas, disyunciones y
diastasis articulares
* Encefálicas
Edema
Contusión
Hemorragia
Infarto
Laceración
Infección
Herniación
•Hemorragias
extraencefálicas
Ventricular
Epidural,
subdural,
subaracnoidea y subpial
* Neumoencéfalo
Encefál ico
Ventricular
•Osteólisis
•Osteomielitis
•Atrofia
encefál ica
•Hidrocefalia
•Quiste
y
cavidad
porencefál ica
•Hematoma subdural
•Aneurisma
•Fístula arteriovenosa
•Fístula
de LCR
•Quiste leptom eníngeo
•Calcif icación
subdural
AGUDAS
CUADRO
9-4
DIVERSAS CA R A CT E R Í ST ICA S P A T O L Ó GICA S Y
R A D I O L Ó GI CA S
EN LAS LESIONES
T R A U M Á T I C A S
DE
LA
CABEZA
Ó SE A
*Fracturas
Completa e incompleta
(fisura)
Localización
Forma del trazo: Lineal, curvo,
estrellado,
zig-zag, anular
Longitud
Número
Fragmentación
Conminuta,
astillas o esquirlas
Desplazamiento
Hundimiento
•Disyunciones y
diastasis
articulares
•Proyectiles
Osteólisis
Osteomielitis
Fístula
de LCR
Quiste leptomeníngeo transcraneal
CRÓNICAS
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infecc ión endocraneai, particularmente de
meningitis.
Se denomina traumatismo abierto ai que pone
en
c o m u n i c a c i ó n el
medio ambiente
y el
endocráneo.
Una
c om pl ic a c ión
aguda relativamente
frecuente de los traumatismos craneoencefálicos es
el
infarto cerebral.
Entre
las
lesiones
crónicas
endocraneales
son
frecuentes
la
atrofia
y la
hidrocefalia
en el encéfalo,
y el hematoma subdural y epidural en las meninges.
Habitualmente
los
traumatismos causan lesiones
endocraneales -leves o graves- en la vecindad del
sitio
de
impacto
en el cráneo, con o sin
fractura
y
hundimiento
del mismo. Pero no son infrecuentes
lesiones en
el
lado opuesto del
encéfa lo,
debido
a la
basculac ión y choque que éste sufre contra el
cráneo, al ser
movilizado
por la acción del
impacto.
A este mecanismo t raumát ico se lo denomina golpe-
contragolpe.
4,7.-Enfermedades
demiel in izantes "y~
desmielinizantes
Fig. 9.12.-
Enfermedad demielinizante. Múltiples
focos
hiperintensos
paraventriculares ponderando
T2.
Las enfermedades desmielinizantes son las
causadas por una
deficiencia
en la formación de
mielina, mientras que las demielinizantes provienen
de
una destrucc ión
acelerada
de
mielina cuya
f o r m a c i ó n
es normal. Las primeras suelen
presentarse en niños y las segundas en adultos.
Estas
enfermedades
se
estudian mediante
RM
que muestra los focos y áreas de d esmiel in izac ión y
d e m i e l i n i z a c i ó n ,
generalmente
m úl t ip les y
diseminados en el SNC, particularmente en la
sustancia blanca; emiten
una señal
medianamente
intensa y se expresan por un color blanquecino en
las
imágenes
cuando
son
estudiados
con técnicas
que ponderan el T2 tisular (Fig. 9.12).
Las enfermedades desmielinizantes
se
deben
a
deficiencias hereditarias de enzimas que participan
en
el
metabolismo
de la
mielina.
La enfermedad demielinizante más frecuente es
la esclerosis
múlt iple y por lo
general
causa
focos
en
la sustancia blanca periventricular, en los centros
semiovales,
en el
cuerpo calloso,
en la
protuberancia
anular, en los
pedúnculos
cerebrales medios y en la
médula espinal.
i
4.8.-Infecciones
Las infecciones endocraneales afectan el
encéfa lo,
las
meninges, los
ventrículos
y
en ocasiones
el cráneo
y la cara, y se presentan en todas las
edades. El SIDA, los trasplantes y otras
enfermedades
¡nmunodepresivas
como la diabetes y
las oncológicas han causado un incremento de esta
patología .
Las infecciones bacterianas se deben a
complicaciones
pos t qu i r úr g ic a s , a la extens ión
endocraneai
de las
infecciones
del
cráneo,
particularmente
del oído
medio
y de los
senos
paranasals, a septicemias, a estados infecciosos
generales,
y
a embolias
sépticas de
origen
cardíaco y
otros. Causan meningitis, cerebritis, ventriculitis y
abscesos en
el encéfalo y
en los espacios
meníngeos.
Las infecciones
virósicas
afectan
el encéfalo y las
meninges. En
niños
los más frecuentes son el tipo
herpes.
Causan
encefalitis
en
cualquier sector
del
encéfalo
con predominio en los
lóbulos
temporales,
frontales
y
parietales
en ese
orden.
El
HIV se
presenta mayoritariamente
en
jóvenes
entre
los 20 y 35 años de
edad.
En el encéfa lo
causa
habitualmente infecciones virósicas (especialmente
por HIV), y
bacterianas, parasitosis (toxoplasmosis),
demiel in izac ión difusa, isquemia por vasculitis y
raramente
un
linfoma.
Las infecciones micóticas primarias son raras,
pero se encuentran como complicaciones del SIDA y
de otras causas de inm unodepr es ión como los
tratamientos
oncológicos .
Los
parás itos , además de la
toxoplasmosis
vinculada
al SIDA,
son
la
cisticercosis
y la
hidatidosis.
La
localización de
estos
últ imos en el SNC es
poco
frecuente en la Argentina. En cambio, la cisticercosis
nerviosa
es muy
frecuente
en México y en países
andinos.
Las infecciones endocraneales
se
estudian
por
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RM y TC sin y con contraste endovenoso, siendo más
sensible y útil el primero de ambos métodos.
El tejido nervioso infectado se torna hipodenso
en TC e hiperintenso en RM cuando se pondera el
12
tisular.
Con ambos
métodos
las cerebritis
t iñe
en
forma difusa, irregular y
escasa
con los contrastes
endovenosos. Los abscesos
t iñen periféricamente
formando un grueso anillo que rodea el tejido
central necrosado y purulento (Fig. 9.13).
En la meningitis subaguda y crónica hay t inción
me n ín g e a difusa, mayor en las cisternas básales, e
hidrocefalia. A diferencia de lo que ocurre en el
encéfalo, las meningitis se diagnostican mejor con
TC que con RM (Fig. 9.14).
Los focos de toxoplasmosis y demás parásitos
tiñen con el contraste haciéndose muy evidentes.
Fig.
9.13.- Infecciones
del endocráneo: a) TC con
contraste
endovenoso. Absceso
piógeno. Se tiñe
intensamente en su periferia y
está
rodeado
por edema;
b) RM ponderando T1.
Corte
frontal con contraste
endovenoso. Infección
por Nocardia.
Tinción periférica
de la
lesión,
que comprime y deforma el tercer
ventrículo
y a un
ventrículo
lateral.
Fig.
9.14.-
Meningitis tuberculosa. Acentuada tinción
con el medio de contraste de todas las cisternas básales.
5 • ENFERMEDADES DE LA
MEDULA
ESPINAL
Y DEL
CONDUCTO
Como en el resto del SNC, en la médula espina
hay distintas
p ato lo g ías ,
como malformaciones
hereditarias y congénitas , traumatismos, tumores,
enfermedades demielinizantes, isquemias, hemorra
gias
y malformaciones vasculares.
La columna vertebral, que es el reservorio de la
médula,
tiene numerosas enfermedades
congénitas,
degenerativas, infecciosas,
traumáticas
y tumorales
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que comprometen el contenido neural (médula
espinal y nervios
raquídeos) .
5.1.-Malformaciones hereditarias
y
c o n g é n i t a s
Son los s índromes de Chiari, el mielomeningocele
y el meningocele, la diastematomielia, las agenesias,
la médula b í f ida, el anclaje medular, etc. (Fig. 9.15).
El meningocele es más frecuente a nivel lumbar.
Se diagnostica por la
clínica
y se estudia por Rx, TC y
RM . Con menor frecuencia se recurre a
Las malformaciones
participan con frecuencia en las malformaciones del
SNC, particularmente de la
m é d u l a
espinal. Las
malformaciones vertebrales son más frecuentes a
nivel lumbar y cervical, su frecuencia es menor a
c o n g é n i t a s
a ecografia,
vertebrales
Fig. 9.15.- Anom alías congénitas raquimedulares. a)
Meningocele occipital; RM de
perfil
ponderando Tí; b)
Hemivertebra lumbar que provoca escoliosis; c-d)
Diastematomielia; la TC muestra el tabique
óseo;
los
cortes de
frente
de la RM muestran
ambas
hemimédulas
y la hendidura longitudinal que se ha producido.
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nivel dorsal. Son aberturas del arco posterior por
defectos
de osif icación
(raquisquisis), hemivertebras,
vértebras
en mariposa, fusiones vertebrales, etc.
5.2.-Traumatismos
Las lesiones
t raumát icas
frecuentemente afectan
las
vértebras
causando fracturas, aplastamientos
y
luxaciones.
El
conducto
raquídeo, la m édula y los
nervios suelen verse comprometidos por
hemorragias, compresiones, secciones, etc.
(Fig. 9.16).
La p a t o l o g í a t r a u m á t i c a se estudia con Rx,
TCyRM.
Fig.
9.16.-
Ejemplos de fracturas del
raquis.
5.3.-Tumores
Fig. 9.17.- Meningioma.
Tumor
del
conducto
raquideo intradural, extramedular que se tine en forma
intensa con el contraste endovenoso.
El conducto
raquídeo
presenta tumores que se
resumen
en el
siguiente cuadro
según
su
t op ogr a f ía
y
la
edad
de
presentac ión,
considerando solamente
a los más frecuentes (Cuadro 9.5).
Los tumores del conducto
raquídeo
se estudian
po r RM. El compromiso vertebral se estudia por Rx,
RM
y TC (Fig. 9.17).
5.4.-Enfermedades
demielinizantes primarias
La que habitualmente afecta la
m édula
espinal
es la esclerosis
múlt ip le.
Se estudia por RM del sector
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cervical donde el
método
es más sensible que a nivel
dorsal. Debe siempre estudiarse el encéfalo, donde
los focos de esclerosis son más numerosos y
evidentes que en la
médula
(Fig. 9.18).
5.5.
-Malformaciones vasculares
Son
angiomas
medulares, malformaciones
arteriovenosas y venosas. Se estudian por RM y AD.
5.6. -Resumen
Como
síntesis
de
utilización
de los
métodos
debe
saberse
que la Rx y TC se utilizan para el estudio de
la columna vertebral y la RM para la columna y su
contenido
neural.
Fig.
9.18.-
Múltiples
focos de
demielinización
en la
médula cervical.
CUADRO 9-5
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES
FRECUENTES
DEL CONDUCTO RAQUÍDEO SEGÚN LA EDAD
DE
PRESENTACIÓN
Y EL
NIVEL
DE LA COLUMNA COMPROMETIDA
*IV (Invasión
desde las
vértebras)
EDAD CERVICAL
DORSAL
LUMBAR
SACROCOXÍGEO
Niños
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Neurofibroma
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Neurofibroma
Lipoma (asociado
a
malformaciones)
Teratoma
MTS
de
meduloblastoma
Quiste embrionario
Neurofibroma
Lipoma
Teratoma
Quiste embrionario
Dermoide
Neurofibroma
Adolescentes
y
jóvenes
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Hemangioblastoma
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Hemangioblastoma
Gliomas
Lipoma
Teratoma
Cordoma (IV)
Adultos
jóvenes
Gliomas
Hemangioblastoma
Neurinoma
Gliomas
Neurinoma
Meningioma
Neurinoma
Meningioma
Gliomas
Cordoma (IV)
Adultos menores
de
40
años
Gliomas
Neurinoma
Hemangioblastoma
Meningioma
Linfoma
MTS
(IV)
Cordoma
(IV)
Tumores
vertebrales
primitivos
Gliomas
Linfoma
MTS
(IV)
Hemangioblastoma
Tumores vertebrales
primitivos
Linfoma
Cordoma
Tumores vertebrales
primitivos
Tumores vertebrales
primitivos
Adultos mayores
de
40
años
Gliomas
Meningioma
Neurinoma
MTS (IV)
Mieloma
(IV)
Linfoma
(IV)
Hemangioblastoma
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
Gliomas
MTS
(IV)
Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
Neurinoma
Meningioma
Tumores vertebrales
primitivos
MTS
(IV)
Mieloma (IV)
Linfoma
(IV)
Neurinoma
Meningioma
Cordoma
(IV)
Tumores vertebrales
primitivos
MTS
(IV)
Mieloma (IV)
Linfoma
(IV)
Cordoma (IV)
Tumores
vertebrales
primitivos
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RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
1 » I N T R O D U C C I Ó N
CUADRO
10-1
INCIDENCIA
POR Ó R G A N O S Y
REGIONES DE LAS BIOPSIAS GUIADAS
POR I M Á G E N E S
La Ra d i o l og í a Intervencionista (Rl) agrupa una
serie de procedimientos que tienen en c omún el uso
de las imágenes para guiar
agujas,
catéteres, u otros
elementos dentro del organismo para el diagnóstico
y/o tratamiento de diversas afecciones.
Los m é t o d o s g u í a son la radioscopia,
radiograf ías, ECO y TC, que permiten elegir vías de
acceso seguras, de escaso riesgo para los pacientes.
La Rl es practicada por médicos intervencionistas,
habitualmente radiólogos, espec í ficamente entrena
dos en imágenes y en el manejo cl ínico-quirúrgico
de
los pacientes.
La
vía de
acceso
que más se
utiliza
es la
percutánea, luego
la
endovascular
y por
último
la
transmucosa.
En
el
presente capítulo desarrollaremos
los
procedimientos más importantes.
Musculoesquelético
2092
2
• BIOPSIAS
La m a y o r í a
de las
biopsias
se
realiza
por vía
p e r c u t á n e a
(BP),
otras
por vía
endocavitaria
(BE)
y
pocas
por vía
endovascular.
La BP es el
procedimiento
que más se
practica
en la Rl.
(Cuadro 10-1).
Los estudios microscópicos de células humanas
se
remontan
a la
primera mitad
del
siglo
XIX. Las
primeras lesiones
que se
biopsiaban eran aquellas
visibles
o
palpables. Con
el
descubrimiento de los
Rx
y el uso de
la
radioscopia
las
biopsias se extendieron
a pa to l og í a s demostradas
con ese
m é t o d o ,
en
particular
a
nivel
de
hueso
y
pu l món.
El
uso de
sustancias
de
contraste ampl ió
el
campo
de
acción hacia órga nos hasta
ese
momento
invisibles.
Una notable expansión
se
produjo en
la
década
de l
70
con
la
incorporac ión
de la
ecograf ía
y la TC.
Con estos métodos se accede
a
pequeñas lesiones
en
cualquier sector del organismo eligiendo
vías
de
acceso
seguras
que evitan las
áreas
de mayor riesgo.
Raquis (1092)
Periférico (1000)
Pelvis
Tórax
Próstata
(845)
Pulmón
(765)
Abdomen
Retroperitoneo
Cabeza y cuello
Hígado (985)
Riñon (383)
Tiroides (515)
Mama
1248
1110
1092
735
587
359
El objetivo principal de las biopsias es la
o b t e n c i ó n de tejidos para su examen
hi stopa to l óg i c o y o t o l ó g i c o . La morbilidad del
m é t o d o es muy baja, c onst i tuy éndose en el
procedimiento
de elecc ión para arribar al
diagnóstico et iológico de muchas lesiones orgán icas.
La m ayoría de las punciones se realiza con anestesia local.
2.1.
M é t o d o s
quia
2.1.1. Radioscopia
La radioscopia
se
utiliza
en la
actualidad para
la biopsia
de
algunas
lesiones óseas
y
pleuropul-
monares
y, más
raramente,
en
ganglios
y
otros
tejidos
que se
t i ñ e n
con
sustancias
de
contraste
para hacerlos visibles.
De
ser
posible,
se
utiliza
un
equipo biplano
para ubicar en
el
espacio
la
aguja
y la
l es i ón . Bajo
el
control
ra d i osc óp i c o
se introduce la aguja
o r i e n t á n d o l a hacia
el
blanco elegido;
se
realizan
r a d i o g r a f í a s para documentar
el
procedimiento
(Fig. 10.1).
Los Rayos
X
ta mbi én
se
utilizan,
con
equipos
especiales, para
la
biopsia estereotáxica mamaria.
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Fig.
70.7.-
Biopsia
ósea
con
equipo radioscòpico
biplano. Posición dei tubo de Rx e
imagen
que se
proyecta en el monitor de TV.
2.1.2. E c o a r a f í a
La
e co g r af ía
es muy valiosa para guiar las
biopsias
del hígad o, r íñones, páncreas, órganos y
tejidos de la pelvis menor, partes blandas del cuello
y de las extremidades, y mama. En
algunas
ocasiones
se utiliza en lesiones
torácicas
y peritoneales.
Las ventajas de
la ecograf ía
son su bajo costo,
la
rapidez del procedimiento, la
visión
directa de la
punción
(tiempo
real) y que no
utiliza radiaciones
ionizantes (Fig. 10.2). Inclusive el equipo puede
trasladarse hasta
la habitación
del paciente cuando
éste
no puede ser movilizado hasta el Servicio de
Diagnóst ico
por
Imágenes.
Su principal desventaja radica
en que la
interposición
de hueso o gas impide su uso ya que
los ultrasonidos
no se
transmiten
a través de esos
elementos limitando su campo de
acción.
Con transductores especialmente
diseñados
se
usa por vía transvaginal y por vía transrectal.
i •
transvagi nal: . La
e co g r af ía
transvaginal se utiliza como
guía
para diferentes
procedimientos
diagnósticos
y/o
terapéuticos.
La
p u n c i ó n se e fe ct ú a
previa antisepsia
con
lodopovidona y en la
mayor ía
de las pacientes se
utiliza anestesial local.
Entre los procedimientos más habituales se
ubican
la p u n c ió n
para
aspiración
folicular,
transferencia de gametos-embriones,
aspiración
de
Fig. 10.2.- Punción bajo ECO. a) identificación de la
lesión; b) ingreso de la aguja; c) aguja dentro de la
lesión.
quistes, tratamiento del embarazo
ectópico
tubario
y
aspiración
con
aguja
fina de
masas
pelvianas.
El procedimiento es simple, altamente confiable,
de bajo costo y
mínima invasión.
Se halla contraindicado cuando la paciente
presenta alteraciones de
coagulación
y/o infecciones
pelvianas.
P u n c i ó n
transrectal; Esta vía es muy utilizada
para efectuar biopsias
prostáticas. También
pueden
realizarse drenajes de colecciones
posquirúrgicas,
punciones de tumores de recto y punciones de
masas
y/o quistes
ováricos
en pacientes donde no pueden
ser realizadas por vía transvaginal.
El
procedimiento
es bien tolerado por el paciente.
,-'
En el
caso
de biopsias
prostát icas
por vía
transrectal
la
toma
se efectúa
con
aguja
18
Gauge
tipo Trucut y pistola de disparo
automát ico.
2.1.3. T o m o q r a f í a computada
La TC tiene las más amplias indicaciones; permite
realizar biopsias en todo el organismo.
Debido a su alta
discriminación anatómica,
la TC
detecta
pequeñas
lesiones y establece con
precisión
su
ubicación,
sus
características
y su
relación
con las
estructuras adyacentes; de esa manera determina
con certeza las mejores
vías
de acceso disminuyendo
el
riesgo de lesionar estructuras vitales. El
procedimiento
no es interferido por el gas o el calcio
(Fig. 10.3). Para realizar la
punción
se desplaza a
paciente desde
la posición que
ocupa dentro
de
equipo. Luego de colocada la
aguja
se lo reposiciona
y se
efectúa
un control
tomográfico.
La
TC
muestra cortes
en el
plano transverso
del
organismo,
por lo que se
dificultan
las
punciones
que son oblicuas a ese plano. La
duración
del
procedimiento es mayor que bajo ECO.
Para la biopsia cerebral se utiliza un cabezal
especial
y se
ingresa
al endocráneo a través de un
pequeño
orificio en la calota.
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m a m ogr á f i c a .
La
marcación
se realiza con sustancias
colorantes (micropart ículas de c a r bón) o con
arpones.
b) Resección
en
quirófano
del
área
marcada.
c) Radiograf ía del tejido extra ído, para constatar
en el mismo la presencia de la
lesión.
d) Examen
his topatológico
de la pieza
qu irúrgica.
e) La TRQ se aplica, la mayor ía de las veces, en
nodulos y microcalcificaciones.
2.2. Aquias
En la actualidad existe un número considerable
de agujas destinadas a la
punc ión
biopsia. Se
distinguen por su longitud,
diámetro,
espesor y
diseño
de la punta.
Hay agujas hasta de 30 cm de longitud.
S egún
su
diámetro
externo se clasifican en delgadas (calibres
25 a 19) y gruesas (calibres 18 a 14).
En la figura 10.4 se esquematiza el
diseño
de la
punta de las más c om únm ent e utilizadas.
Las agujas para la
punción
de partes blandas son
de pared fina, flexibles, mientras que para la biopsia
de lesiones óseas osteoformadoras se utilizan agujas
más gruesas
y
r ígidas.
Las agujas extraen muestras tisulares de
diferentes maneras pero se las puede agrupar
según
obtengan los tejidos por
aspiración
o por corte; estas
últ imas suelen tener incorporado un mecanismo
disparador (Fig. 10.5).
Fig. 10.3.- Biopsia bajo TC: a) de un nodulo de
pulmón; b) de una masa
hepática.
i*
A B
c
D
2.1.4,
T é c n i c a r a d i o q u i r ú r g i c a
en
lesiones mamarias
La
m a m ogr a f ía
detecta lesiones que no tienen
expresión cl ínica. En ese caso las conductas a seguir
pueden ser diversas, condicionadas por las
características
de las
imágenes
y los antecedentes de
las pacientes:
.
La
resección
con
técnica radioquirúrgica
(TRQ) es
un
m é t o d o
combinado donde intervienen
radiólogos ,
cirujanos y
a na t om opa t ó logos .
La TRQ consta ele los siguientes pasos:
a)
Marcación
de la
lesión
con
guía ecográf ica
o
Fig. 10.4.- Agujas para biopsias de partes blandas: a)
Chiba;
b) Turner; c) Greene; d) Franseen.
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Fig.
10.5.-
Extracción
de las muestras: a) por
aspiración; b) por corte.
2.3. Principios generales
del
procedimiento "
as
os
Los principios generales
que se
aplican
en
biopsias guiadas por las imágenes son:
1)
Detección
de la
lesión
por alguno de
métodos.
2) Elección
de la
vía
de
acceso más segura.
3) Preparación
del
área
de
acceso
en
forma
similar a
un
procedimiento quirúrgico
4) Colocación de la aguja en la lesión.
5)
Extracción
del material.
6) Procesamiento
del
mismo (exá menes
de
laboratorio, cultivos, f í s ico-químico, h istología ,
cito logía, etc).
2
.4. Indicaciones
La
punción
biopsia
está
indicada cuando es
necesario establecer
la
et iología
de una
lesión
de
aspecto tumoral,
de una
infecc ión
o de una
colecc ión l íquida,
con el
objeto
de
planear
la
terapéutica correcta.
Otras
veces se
recurre
a la
biopsia
sin
que exista
un blanco definido,
en
enfermedades
que
afectan
órga nos
en
forma difusa (hígado, r iñon, médula
ósea).
•
2.5. Contraindicaciones
Son escasas.
La
contraindicación mayor para
una
biopsia
percutánea
o transmucosa
es la
presencia
de
una coagulopatía .
La mayoría
de las veces
ésta
se
puede corregir
con simples medidas terapéuticas
que
colocan
al
paciente
en
condiciones correctas para realizar
el
procedimiento.
Son contraindicaciones relativas
la
punción
de
masas
con
riesgo potencial aumentado
de
complicaciones, como por ejemplo masas hepáticas
hipervascularizadas sin escudo de tejido normal o un
tumor
en la
cabeza
del
páncreas
en un
paciente
ictérico con di latación
de la
vía biliar.
Debe evitarse la
punción
de asas distendidas por
obstrucción ya que puede producirse un derrame del
contenido intestinal hacia
la
cavidad peritoneal,
o
contaminar lesiones quísticas estériles.
La falta de cooperación de los pacientes (niños
y
adultos)
se
resuelve con sedación
o
anestesia.
2,6. Complicaciones
Aunque la incidencia de complicaciones
significativas es baja, deben ser tenidas en cuenta
al
programar una punción biopsia.
Las complicaciones
se
clasifican
en
mayores
y
menores.
Las mayores son aquellas que deben ser
tratadas
con
terapias específicas mientras
que las
menores
se
controlan
con
parámetros cl ínicos
e
imágenes (Rx, ECO o TC).
La mortalidad vinculada al
método
es muy baja;
habitualmente ocurre
en
pacientes
en mal
estado
general
y
como consecuencia
de
hemorragias
no
controladas.
Las hemorragias suceden con relativa frecuencia;
casi siempre
son
pequeñas
y
asintomáticas;
a
veces
deben
ser
tratadas
con
transfusiones.
Las
hemorragias en el pu l món pueden provocar
hemoptisis.
El neumotorax
es la
comp licación más frecuente
(10%
- 20% de las
punciones pulmonares). Suelen
ser de escaso volumen y asintomáticos; se los
controla
con Rx del
tórax.
Cuando
es
voluminoso puede ser tratado por
el
médico intervencionista que, a continuación de la
punción lo evacúa. Pocos
casos
necesitan internación
y drenajes con presión negativa.
El dolor pospunción no es frecuente.
Otras complicaciones con muy baja incidencia
son: infección, fístulas arteriovenosas traumáticas
y
siembra tumoral
en
el trayecto
de la
aguja.
3 • DRENAJE
PERCUTAIUEO DE
El drenaje percutáneo constituye un gran avance
terapéutico para
el
tratamiento
de los
abscesos
abdominales y otras colecciones
líquidas.
Es
una
técnica sencilla,
de
escaso riesgo, poco
agresiva
y
aplicable
a una
po blac ión
de
pacientes,
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que se ha ido incrementando a medida que se
reconocieron las posibilidades te rap é u t icas del
procedimiento. En la
actualidad
se
considera
que,
salvo
contraindicación específ ica,
es el
método
de
elección que cumple con los requisitos establecidos
por Oschner y DeBakey que, en 1938, decían
que
el
drenaje ideal está caracterizado pqr tener una vía de
acceso directo,
ser
simple, completo
y que
evita
la
innecesaria contaminación de área,s circundantes.
El drenaje
se
realiza bajo
la
g g ía
de la
ecografía
y la TC y a
veces
bajo radioscopia. La técnica incluye
en primer té rmin o la p u n c ió n p e rcu tán e a y
aspiración con aguja fina para corroborar el
diagnóst ico y, con el material obtenido, identificar
en el laboratorio los g é rme n e s de manera de
establecer r á p i d a m e n t e
una
antibioticoterapia
racional.
La punción y la colocación de los drenajes se
realizan con
técnicas
de acceso
al
absceso similares
a
las utilizadas para la biopsia percutánea, en general
con anestesia local
(Fig.
10.6).
Fig.
10.6.-
Técnica del drenaje
percuta
neo de un
absceso:
a)
indentificación
de la
lesión;
b)
punción;
c)
colocación
del
catéter;
d)
evacuación
del
absceso.
Se usan catéteres multiperforados
de
diferentes
calibres, con extremo recto, en J o "pigtail"
(cola
de
cerdo). En general consisten en una sonda flexible y
una camisa y mandril metálicos. Algunos adicionan
•
dilatadores y guías flexibles.
Aunque un absceso abdominal puede tener
diferentes
y
múltiples localizaciones,
la
mayoría
se
ubica en
el
hemiabdomen superior
(h ígado,
espacios
subfrénicos y
bazo)
(Fig. 10.7).
La
causa
más frecuente es una, cirugía previa,
luego se ubican las infecciones abdominales y los
traumatismos. En un grupo importante de pacientes
no puede detectarse la etiología (criptogenéticos).
Fig.
10.7 a y
b. - Drenaje
bajo
TC de un
absceso
hepático.
Las sondas quedan colocadas hasta que dejan de
drenar y se normaliza
el
estado clínico del paciente y
su curva térmica.
La efectividad del método varía según diferentes
series entre el 70% y el 90%. Su morbilidad es baja
(6-15%)
y está relacionada con la invas ión a
estructuras
torácicas
(derrame pleural, neumotorax)
bacteriemias
y
punción
de
asas intestinales.
La
mortalidad, que varía según las series investigadas
entre el 0 y el 13%, no se debe en general a
complicaciones de la técnica, sino al compromiso
sistémico del paciente por la sepsis.
4 • IUEFROSTOMIA
PERCUTANEA
Se utiliza para descomprimir la vía urinaria
superior-y para restablecer la funcionalidad renal
cuando existe una obstrucción mecánica distal
(neoplásica, por litiasis, por com presión, etc.) que no
puede ser manejada por otros medios en forma
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inmediata. Puede ser transitoria o permanente,
unilateral
o
bilateral.
Consiste en la colocación de una sonda especial
en
la
pelvis renal por vía percutánea lumbar bajo
la
guía ecográf ica, de ser posible junto con control
radioscópico.
Se
realiza
con
anestesia local;
se
utilizan dilatadores y guías introductorias flexibles.
El catéter
se
fija
a la
piel
del
paciente
y se
completa el estudio con un examen contrastado del
árbol urinario
a
través del mismo.
La sonda se conecta a un tubo de drenaje y a
una bolsa externa
que
suele estar marcada
con
niveles para medir el volumen urinario diario.
La colecistostomía percutánea
se
realiza
en
general en pacientes con colecistitis y colangitis
agudas, que presentan un riesgo quirúrgico elevado
con mal estado general y patología compleja. Se
efectúa bajo
la
guía ecográfica
a
través del h ígado.
Una vez colocado el catéter se tiñe el árbol biliar con
contraste hidrosoluble bajo radioscopia y se
efectúan registros radiográficos.
El drenaje
percutáneo
de la vía biliar se aplica en
pacientes
con
elevado riesgo
q u i rú rg i c o .
Sus
indicaciones más frecuentes son: neoplasias
avanzadas
que obstruyen la vía biliar principal,
colangitis aguda refractaria al tratamiento
médico,
lesión qu irúrgica de la vía biliar y litiasis coledociana.
Se realiza bajo control
radioscópico;
como paso
previo se t iñe la vía biliar mediante una
colangiograf ía percutánea (Fig. 10.8).
A partir del acceso percutáneo a la vía biliar se
pueden realizar otros procedimientos
terapéuticos:
l itotomía vesicular
y
coledociana; drenajes biliares
interno-externo,
colocación
de
prótesis e xpan dióles
y di latación percutánea de estenosis biliares.
6
•
RESECO
PERCUTANEA
DEL
OSTEOMA OSTEOIDE
El osteoma osteoide
es
un tumor óseo benigno,
de p e q u e ñ o t a m a ñ o , constituido por un nido
central, no
mayor
de 1 cm de
d iámetro, muchas
veces rodeado por esclerosis reactiva. El tratamiento
suele
ser
quirúrgico
y
consiste
en la
resección
del
nido y de la esclerosis perifocal. El procedimiento se
realiza
con
anestesia general
o
peridural; aunque
Fig. 10.8.- Drenaje externo
de la
vía biliar que
se
encuentra dilatada
debido
a una estenosis en el
colédoco
distal por un
cáncer
de
páncreas.
escasa, tiene la morbilidad de todo procedimiento
quirúrgico óseo.
La resección percutánea bajo la gu ía de la TC,
cuando existe una vía de acceso adecuada, ha
resultado
una
alternativa eficaz
que se ha
desarrollado en los
últimos años.
Cuando se localiza
en los miembros inferiores (el sitio más frecuente)
el
procedimiento se realiza con anestesia raquídea; la
recuperación es rápida y en 24-48 horas los pacientes
pueden deambular con descarga del miembro
intervenido (Fig. 10.9).
La técnica que se aplica es la siguiente:
a) Local ización del tumor con
TC.
b) Colocación en su centro de una guía metál ica
por vía percutánea.
c) Dilatación de las partes blandas mediante
camisas
telescópicas.
d) Ingreso con una aguja trefina hasta el borde
de
la
lesión.
e) Profundizaron de la trefina con taladro.
f) Extracción del tumor.
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Fig. 10.9.-
Resección percutánea
del osteoma
osteoide. a) Osteoma osteoide cortical; b) Imagen luego
de la
resección.
déf ic i t
motor. Se fundamenta en que las alteraciones
m or f o lóg ic a s
(hernia de disco, estenosis foraminal)
no son suficientes para explicar el s índr om e irritativo
radicular sino que,
a d e m á s ,
existe un proceso
inflamatorio concomitante, producto de cambios
químicos
locales, al que se lo considera el principal
factor desencadenante del dolor.
El BPR se realiza bajo la g u í a de la TC.
Los pasos de la
técnica
son los siguientes:
1)
Ubicac ión
del espacio afectado con TC
2)
D et er m ina c ión
de los
parámetros
para colocar
una
aguja
en la emergencia de la
raíz
a nivel
funicular.
3)
Colocac ión
de la
aguja s e g ú n
esos
parámetros
4) Control
t om ogr á f i c o
5)
Inyección
de los medicamentos
(x í locaína
y
acetato de metilprednisolona) (Fig.10.10).
0
7 •
TRATAMIENTO
DEL
DOLOR
Fig. 10.10.- Bloqueo perirradicular lumbar. El
extremo de la aguja se encuentra a
nivel
de la
emergencia de la
raíz lumbar.
Existen en la actualidad numerosos
procedimientos que se realizan bajo la
g u í a
de las
im á genes
para el tratamiento del dolor de diversos
or ígenes .
Mediante ECO o TC se
g u í a n agujas
y
c a t ét er es hasta diferentes compartimientos
a na t óm ic os con el objeto de inyectar anestésicos,
antiinflamatorios o ne urol í t icos con fines ant iá lg icos
y para romper el círculo vicioso "do lor - in f la m a c ión" .
Las dos áreas principales de acción son el sistema
m u s c u l o e s q u e l é t i c o
y el tratamiento del dolor
onc ológ ic o
de origen visceral.
Dentro de los procedimientos que se aplican al
sistema
musculoesquelét ico
se encuentra el bloqueo
perirradicular
(BPR).
El BPR es un test
d ia gnós t i c o
y
t er a péut ic o .
Casi
todos los bloqueos son lumbares y algunos
cervicales.
El BPR se aplica en pacientes con radiculalgias sin
7.1.
C á n c e r
y dolor
Un
enfoque particular merece el paciente con
cáncer y dolor. El 70% de los pacientes con cáncer
avanzado padece dolor como s í n t o m a más
•
importante.
S e g ú n
su origen el dolor puede ser
somát ico
o
visceral.
Los
est ímulos
nociceptivos de origen visceral son
conducidos por
v ías
dependientes del sistema
nervioso vegetativo.
Existen plexos bien definidos que se encargan de
conducir las aferencias nociceptivas viscerales:
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1)
Simpático
cervical
2)
Simpático
dorsal
3) Plexo solar o
celíaco
4) Simpático lumbar.
Los
est ímulos
viscerales originados en e
hemiabdomen superior dependen del plexo solar.
Este
es una
formación
impar, medial, vecina a la
aorta abdominal que rodea a la
raíz
del tronco
cel íaco
y a la arteria
mesentér ica
superior.
Comprende ganglios nerviosos (semilunares,
mesentéricos
superiores y aorticorrenales), ramas
aferentes y ramas eferentes (Fig. 10.11). Sus fibras
vegetativas sensitivas participan en la
transmisión
de
los
estímulos
nociceptivos viscerales conscientes.
Fig. 10.11.- Plexo solar. Localización de los
ganglios
nerviosos del
plexo solar.
Cuando el dolor visceral no puede ser abolido a
t ravés
de los tratamientos convencionales con
a na lgés ic os no esteroideos u op iá c eos , puede
realizarse el bloqueo de los nervios
esplácnicos.
La
técnica
que más se utiliza es la
neurólisis
del plexo
solar con alcohol con gu ía y control de la TC.
El método consiste en colocar una o más agujas
a nivel del plexo solar por vía posterior o anterior
bajo la
gu ía t om og r á f ic a ,
verificar su exacta
posición
mediante la
inyección
de contraste hidrosoluble que
se difunde por el tejido laxo periganglionar y
proceder al tratamiento
específico
(Fig. 10.12).
Se inyecta una mezcla de alcohol 96% y
bupivacaína
0,75% en un lapso de 20 a 30 minutos
con 3 ó 4 interrupciones donde se controla la tensión
arterial. El procedimiento se realiza con anestesia
local. La
mayor ía
de ios pacientes refiere la
cesación
de los dolores en forma casi inmediata.
Fig.
10.12.- Bloqueo
del
plexo solar.
Se ha colocado
la aguja por
delante
de la aorta y se verificó la
distribución
de los
líquidos
inyectando contraste
• ALCOHOLIZA
TUMORES
La resección quirúrgica y la quimioembol izac ión
han sido los tratamientos de
elecc ión
del
hepatocarcinoma. La
c irugía
en particular, presenta
un incremento de la morbilidad y la mortalidad ya
que el tumor asienta con alta frecuencia en
pacientes con un
hígado cirrótico.
Por otra parte los
pacientes con enfermedad
crónica hepática
son
estudiados y controlados con diferentes
métodos
seccionales (US, TC y RNM) descubriéndose muchos
hepatocarcinomas de
p e q u e ñ o t a m a ñ o .
Estos
tumores pueden ser tratados en la actualidad
mediante a lc ohol i z a c ión per c ut á nea (AP) con
resultados de sobrevida similares a la c irugía y con
marcada
disminución
de la morbimortalidad.
La AP es un
método terapéut ico
local; el alcohol
inyectado en la masa tumoral provoca
coagulac ión
de las proteínas y deshidratación.
La técnica de aplicación es sencilla y sólo existe
la dificultad
esporádica
de un acceso
dif íc i l
a la
lesión. Consiste en localizar el tumor con US o TC,
colocar en su interior una
aguja
delgada con las
técnicas habituales de una punc ión biopsia
percutánea
e inyectar en su interior alcohol 96°.
Usualmente se utilizan agujas tipo Chiba calibre 20 ó
22 aunque se han diseñado agujas especiales de
descarga del
l íquido
en forma lateral. La cantidad
que se inyecta es variable, dependiendo del
número
y
t a m a ño
de las lesiones.
Con
técnica
similar se tratan algunos tumores
paratiroides.
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La a l i m e n t a c i ó n de los pacientes que se
encuentran inhabilitados para comer y tragar es un
desaf ío terapéut ico; en esos casos los nutrientes
pueden ingresar al organismo por vía enteral o
parenteral. La vía enteral es la ruta de
eleccción
cuando existe un funcionamiento correcto del
intestino pero el paciente no puede tragar. Cuando
el
per íodo
de
al imentación
es corto se utiliza una
sonda nasogástr ica; cuando el mismo se prolonga
una alternativa eficaz es la a l ime n tac ió n mediante
una gastrostomía percutánea (GP).
La GP consiste en colocar una sonda,
especialmente d ise ñ ad a, dentro del e s tó mag o a
través de la pared abdominal anterior que queda
fijada a la piel y por la que se ap o rtarán los
nutrientes necesarios.
La técnica de colocación de la GP más usual
combina la ecograf ía y la radioscopia. Bajo control
ecográf ico se delimita y marca en la piel del paciente
el borde anteroinferior del ló b u lo izquierdo
hepático.
Luego
se coloca una sonda nasogástr ica y bajo
radioscopia se distiende el e s tó mag o con aire.
A cont inuación se punza el cuerpo gástrico por
debajo del h íg ad o , entre el reborde costal inferior y
el colon transverso. A
t ravé s
de la
aguja
se
introducen amarras que fijan la cara anterior del
e stó mag o a la pared abdominal en dos o más
puntos. Una vez fijada la viscera, se punza
nuevamente el e s tó mag o y por la aguja se introduce
una g u í a flexible que servirá para colocar
dilatadores y finalmente la sonda seleccionada. La
sonda se fija a la piel mediante puntos cutáneos.
(Fig. 10.13).
MARCACION
DE
PARA SU
La marcac ió n de lesiones para su resección
quirúrg ica es una técnica de reciente ut i l ización. Se
basa en los principios que rigen la técnica
radioquirúrg ica mamaria y se aplica en diferentes
sectores del organismo.
Las marcaciones pueden ser con sustancias
colorantes
(suspensión
acuosa de
micropart ícu las
de
carb ó n ) o mediante la co lo cac ió n de arpones;
t a m b i é n se ha descrito una té cn ica colocando
p e q u e ñ o s tornillos.
En general se marcan lesiones que pueden ser de
dif íci l acceso o aquellas cuya detección quirúrg ica es
Fig.
10.13.-
Gastrostomía percutánea: a) estómago
distendido
con aire a
través
de una
sonda nasogástrica;
b) fijación del estómago a la pared
anterior
del abdomen
(gastropexia);
c) punción y colocación de una guía
flexible;
d)
sonda
colocada.
dificultosa o imposible.
Aplicando esta m e t o d o l o g í a , las intervenciones
quirúrg icas suelen ser más rápidas y menos invasivas.
Las marcaciones se realizan habitualmente bajo
el control de la TC.
Ejemplos t ípicos son la marcación de un nodulo
pulmonar y de lesiones esqueléticas.
10. 1 , M a r c a c i ó n de un
nodulo
pulmonar
Combina la marcación con arp ó n y la técnica de
resección toracoscópica. Los nodulos pulmonares
solitarios son
casi
siempre un dilema d iagnóst ico ya
que, aun con el antecedente de un tumor primario
conocido e xt rato rác ico , pueden corresponder a
diferentes patologías: granulomas, tumor benigno,
tumor maligno primario, metástasis.
Los nodulos solitarios se estudian con TC de alta
resolución,
ya que esta me to d o lo g ía brinda aportes
significativos sobre su
e t io lo g ía .
Si el nodulo está totalmente calcificado o
presenta calcio central, probablemente corresponda
a un antiguo granuloma. La excepción a esta regla le
corresponde al osteosarcoma que suele dar
metástasis pulmonares que calcifican. La densidad
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de
grasa
dentro del nodulo se vincula a
patología
benigna o de
baja
agresividad
b io lógica.
Luego
de la
e va lu ac ió n c l in ico r rad io ló g íca
puede decidirse una
intervención quirúrg ica.
En
estos casos una alternativa eficaz es la c irug ía
toracoscópíca.
Es una
técnica
menos invasiva que la
cirugía
convencional; se aplica en nodulos
periféricos
que se resecan junto con una
cuña
pulmonar. Como
el
nodulo puede no detectarse durante la
cirugía
previamente se lo marca con una arpón.
1 0 . 2 , M a r c a c i ó n de l e s i ó n
e s q u e l é t i c a
m m m m m m
~~~~~
La
marcación
suele hacerse con
carbón
que
produce una mancha negra intensa. Se inyecta para
localizar lesiones de
dif íci l
acceso (por ej., una hernia
discai dorsal) o que no se ven en la superficie
ósea
(por ej., un osteoma osteoide).
Ya vimos anteriormente que el osteoma
osteoide puede resecarse por vía
p e rcu tán e a;
cuando el
mé d ico
tratante decide resecarlo
q u i r ú r g i c a m e n t e la marcac ió n previa por vía
percutánea
es de
gran
utilidad ya que
señala
en el
periostio
el sitio debajo del cual se encuentra la
lesión
.
11
« O T R O S
a)
Vertebroplast ía:
Consiste en el relleno con
sustancias cementantes (metacrilato) del cuerpo de
una
vértebra
para darle mayor resistencia. Se utiliza
en
vértebras osteoporóticas
y en
algunas
Invasiones
tumorales.
b) Braquiterapia: Los
métodos
seccionales (Eco,
TC) pueden ser utilizados para colocar
agujas
gruesas en un tumor, a
través
de las cuales se
depositan semillas radioactivas para el tratamiento
de l
mismo.
c)
Reducción-fijación
de fracturas bajo TC.
d) Tratamiento de tumores con ondas de radio
frecuencia.
v
En los últimos años, el mejor conocimiento de la
an ato mía
funcional vascular y el avance
tecnológico
permitieron el desarrollo de la rad io lo g ía
intervencionista (Rl) endovascular.
Esta
especialidad,
t a m b i é n denominada an g io g raf ía te rap é u t ica o
c i ru g ía
endovascular, utiliza la
n ave g ac ió n
intravascular a
través
de arterias y/o
venas
para
acceder a las lesiones de distintos sectores del
organismo con el fin de realizar un tratamiento
específico.
De tal manera pueden tratarse lesiones
de diversa
e t io lo g ía ( t rau mát ica ,
tumoral,
malformativa, degenerativa, etc.) en diversos
territorios
intravascufares o extravasculares (sistema
nervioso central, cabeza y cuello, tórax, abdomen,
miembros,
etc.).
Es importante no confundir el acto terapéutico
en sí
( an g io p las t ía , e mb o l i zac ió n ,
etc.) con la
especialidad integral. Esta es mucho más amplia y
requiere, por necesidad, un rol mucho más activo en
el
manejo
c l ín ico
del paciente por parte del
radió logo.
Es un hecho habitual en Rl endovascular
hacer consultas
clínicas,
ocuparse de la
internación
y
del
seguimiento hospitalario de un paciente
intervenido,
así como examinarlo
per iódicamente
en
consultas
clínicas
ambulatorias en el mediano y largo
plazo. De tal forma, la responsabilidad del
radió logo
excede el
ámbito
exclusivamente
d iagnóst ico
para
comprometerse intensamente en el manejo global
del enfermo incluyendo el tratamiento, sus cuidados
y potenciales complicaciones. Se comprende,
entonces, que al igual que en otras ramas de la
medicina,
se requiere un entrenamiento serio
durante varios años para obtener una eficacia y
seguridad suficientes.
12.1.- T é c n i c a s t e r a p é u t i c a s
Los procedimientos de Rl endovascular se
realizan en una
sala
de
an g io g raf ía ,
adecuadamente
equipada con sustracción digital, fluoroscopia de
alta
resolución
y de ser posible un
soft
vascular
intervencionista (road-mapping, sustracción
f lu o ro scó p ica , ad q u is ic ió n
rotacional, etc.). Los
procedimientos
se efectúan habitualmente bajo
anestesia local y
sedación
ligera.'La
excepción
la
constituyen los
niños,
en los cuales las intervenciones
se realizan bajo anestesia general.
El acceso endovascular se logra habitualmente
por punción percutánea
de la arteria femoral,
ocasionalmente por vía humeral, yugular o directa
intralesional. El instrumento para acceder a una
lesión
es el cateterismo hiperselectivo que es
siempre monitoreado en tiempo real con
fluoroscopia de alta
resolución.
Para ello se utilizan
diferentes tipos de
catéteres
y
guías
(Tabla
10-1) que
se colocan en forma directa o coaxial a
través
del
acceso endovascular percutáneo.
Las
técnicas terapéuticas
que pueden realizarse
por
vía endovascular son numerosas y aplicables a
diferentes
órganos.
Las más frecuentes se resumen
en la
Tabla
10-2 y se describen a
cont inuación.
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TABLA 10-1
C A T É T E R E S
Y
G U Í A S
DE USO FRECUENTE
EN Rl ENDOVASCULAR
A
C A T É T E R E S
CONVENCIONALES (4F A 8F)
HIDROFILICOS (4F A 6F)
M I C RO C A TÉ TE RE S
GUIADOS POR EL FLUJO
(1.5F
A 3 F)
M I C RO C A TÉ TE RE S
GUIADOS
G E O M É T R I C A M E N T E (2F A 3F)
M I C RO C A TÉ TE RE S C O N B A L Ó N
FIJO DISTAL
C A TÉ TE RE S Y M I C RO C A TÉ TE RE S DE
ANGIOPLASTIA
C A TÉ TE RE S Y M I C RO C A TÉ TE RE S
MULTIAGUJEREADOS PARA
FIBRINÓLISIS
G U Í A S
M E T Á L I C A S CONVENCIONALES (0,21
A 0,38)
M E T Á L I C A S
DE NITINOL
(0,21
A 0,38)
HIDRÓFILAS (0,21
A 0,38)
M I C R O G U Í A S
CONVENCIONALES
(0,10
A 0,18)
MICROGUÍAS HIDRÓFILAS (0 ,10
A 0,18)
G UÍ A S
SUPERSTIFF
(0,35
A 0,38)
TABLA 10-2
DIFERENTES
T É C N I C A S
DE
T E R A P É U T I C A
ENDOVASCULAR:
E M B O L I Z A C I Ó N
QUIMIOTERAPIA LOCORREGIONAL
FIBRINÓLISIS
ANGIOPLASTIA
C O L O C A C I Ó N DE E N D O P RÓ TE S I S
C O L O C A C I Ó N DE FILTROS
CAVA
P UN C I Ó N
BIOPSIA TRANSYUGULAR
ANASTOMOSIS
VASCULAR P E R C U T Á N E A
E X T R A C C I Ó N DE CUERPOS E X T R A Ñ O S
B
Fig. 10.14 a y b.- Angiografía
selectiva femoral
qu e mues
tra una
hemorragia aguda
traumática
manifestada
por la
abundante extravasación del medio de contraste (flecha). B.-
Cese de la
hemorragia luego
de la oclusión
endovascular
por
embolización transarterial.
12.1.1.-
E m b o l i z a c i ó n
A sí se denomina a la oc lus ión de un territorio
vascular (arterial,
capilar
o venoso) (Fig. 10.14).
Está
indicada principalmente para: cohibir una
hemorragia,
desfuncionalizar
un ó r g a n o ,
obtener
una dev a s c u la r i z a c ión pr equ i r úr g ic a ,
lograr
un
efecto
a nt á lg ic o ,
inhibir una
secreción tum oral,
ocluir
una f ístula o m a l f or m a c ión
arteriovenosa,
aneur ismát ica,
etc. El material de
em bol i z a c ión
es
variable y
depende
del objetivo
t er a péut ic o .
Los
agentes
embolizantes
más
usados
son el
polivinilalcohol
(PVA),
cianocrilato, espongostan,
alcohol,
co/7s y los balones desprendibles.
12.1.2.-
Quimioterapia locorregional
La infus ión intraarter ia l ,
preferentemente
intratumoral ,
de drogas
a nt ib lá s t í c a s
permite
aumentar la concentrac ión local del ant imitót ico y
disminuir el pasaje
s istémico
de la droga, por
ende
su
toxicidad general. La
c o n c e n t r a c i ó n
local
a nt ib lá s t i c a infundida por vía
arterial
local es
muchas veces superior
(más
de
20 veces)
comparada
co n
una
infus ión s is témica. Esta qu im io inf us ión
puede
ser
asociada
a una e m b o l i z a c i ó n
( q u i m i o e m b o l i z a c i ó n )
que potencia aún más el
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efecto ant iblást ico en ciertos tumores. Sus
indicaciones principales son ios tumores
hepáticos,
en particular hepatocarcinomas
y metástasis
carcinoides. T a m b i é n se utiliza quimioterapia
intraarterial
en ciertos tumores cerebrales, vesicales,
de l
sistema
musculoesquelético, etc.
12.1.3.
- F i b r i n ó l i s i s
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmtmmmmm
Consiste en desobstruir un vaso trombosado por
medio
de una
infusión f ibrinolít ica
in
situ,
a
través
de l cateterismo selectivo intratrombótico. Se indica
en trombosis agudas o subagudas arteriales, venosas
o durales,
así
como
también en las
trombosis
de
anastomosis (shunts) qu i r úr g ic a s . Los agentes
f íbrinolít icos
más usados son la urokinasa y el Tpa.
12.1.4.
- Angioplastia
Consiste en dilatar, utilizando un
balón
expandióle, un vaso estenosado (Fig. 10.15). Su
indicación
fundamental es el tratamiento de la
pa t o log ía
ateromatosa, pero
t a m b i é n
estenosis
arteriales de otro origen, como la displasia
fibromuscular, el vasoespasmo cerebral, las
fístulas
de
hemodiális is , etc. La
angioplastia
también está
indicada en patologías estenóticas de origen venoso
como el
s índrome
de vena cava superior,
s índrome
de Budd-Chiari, o estenosis de venas periféricas. En
el sistema venoso la angioplastia casi siempre debe
ser complementada
con la
colocac ión
de una
endoprótesis (stent) para evitar la recidiva.
Fig.10.15.- Estenosis de la arteria
ilíaca
primitiva
izquierda (flecha)
y su tratamiento
mediante
un
balón
inflado
a esa altura.
12.1.5. - C o l o c a c i ó n de e n d o p r ó t e s i s
(stents, filtro cava, etc.)
wmmmmma^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm ^
Consiste en colocar, a través de un acceso
endovascular, elementos protésicos en una arteria
y/o vena. Las
prótesis metálicas
autoexpandibles
(stents) están
indicadas para
el
tratamiento
de
estenosis arteriales
o
venosas refractarias
al
tratamiento
a ng iop lá s t i c o (ateromas i l íacos,
compresiones vasculares tumorales,
s índrome
de
Budd-Chiari, malfunción de fístulas de hemodiálisis,
etc.) o en ciertos aneurismas de aorta abdominal.
Otros tipos de
prótesis metálicas
son los filtros de
vena cava, que se indican para prevenir embolias
pulmonares en pacientes de alto riesgo (Fig. 10.16).
12.1.6. - P u n c i ó n biopsia transyugular
Consiste en obtener un trozo de tejido de un
ór ga no s ó l ido
para
a ná l i s i s a na t om opa t o lóg ic o
(biopsia), a través de una aguja colocada en forma
coaxial luego del cateterismo venoso del
ór ga no
en
cuestión, por vía
transjuguíar.
Su
indicación
principal
es
la
biopsia
hepática en los
pacientes
cirróticos con
ascitis y trastornos de la coagulac ión donde una
biopsia
per c ut á nea
directa se encuentra
contraindicada. Esta técnica también se
utiliza
ocasionalmente para biopsias renales en pacientes
con trastornos
de la
coagu lac ión.
12.1.7. - Anastomosis vascular
p e r c u t á n e a
Consiste en realizar una anastomosis percutánea
entre dos territorios vasculares.
C l ín icamente
se
utiliza
en hígado (TIPS: "trans juguíar
intrahepatic
portosystemic shunt") para realizar un shunt entre
una rama venosa suprahepática y portal con el fin de
obtener
una
derivación
de sangre
po rtosistémica.
Su
indicación es la hipertensión
portal
grave
con ascitis
refractaria y/o vár ices hem orrágicas con
hematemesis reiteradas no controlables por
esclerosis
endoscópica.
12.1.8. - E x t r a c c i ó n de cuerpos e x t r a ñ o s
intravasculares
A
través
del cateterismo endovascular con un
sistema
de
pinzas
o de
lazos
es
posible recuperar
cuerpos
extraños
alojados en
las
cavidades
cardíacas
o estructuras vasculares, sin necesidad de una
cirugía
a cielo abierto. La
indicación
principal son
los
catéteres
centrales rotos
y
migrados, menos
frecuentemente proyectiles.
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A
• *
4
B
Fig.
10.16.- a)
Estenosis suboclusiva
de la
vena
ilíaca
(flecha)
que
ocasiona
un
edema
del
miembro inferior,
b)
Angiografía de control
que
muestra la desaparición de la
estenosis luego
de un
tratamiento
con
angioplastia
y
colocación de
stent.
c) Rx
simple.
Se observa el
stent
autoexpansible colocado en la vena iliaca.
13 • INDICACIONES
TERRITORIOS
13.1.- Sistema nervioso central
TSÑCj
Un núm er o
importante de lesiones vasculares del
SNC pueden ser tratadas por vía endovascular, ya sea
como
único
tratamiento o combinado con
c irugía
o
radioterapia complementaria. La
em bol i z a c ión
es la
técnica
de Rl más utilizada, especialmente indicada
en malformaciones arteriovenosas (MAV) y en
menor medida en los aneurismas intracraneales. La
angioplastia y la f ibrinólis is son de indicac ión menos
frecuente en el SNC.
En el grupo de las MAV la
em bo l i z a c ión
puede
ser curativa
por sí
misma
en
lesiones
monopediculadas de
pequeño t a m a ño ,
en
f ístulas
piales o durales y en las malformaciones
aneur ismát icas
de la vena de Galeno. En todos estos
casos debe ser usado un material em ból i c o de
oclusión permanente, el cianocrylato por ejemplo,
para obtener una cura definitiva.
En otras ocasiones, la
em bol i z a c ión
se utiliza
como paso previo a una
c irugía
compleja de una
M A V,
con el fin de disminuir el sangrado
intraoperatorio y el tiempo
qu i r úr g ic o ,
facilitando
po r
ende la
exéresis
de la
lesión
vascular. En algunas
ocasiones, pacientes considerados
a
priori
inoperables pueden ser tratados qu i r úr g ic a m ent e
luego de una correcta e m b o l i z a c i ó n . La
em bol i z a c ión complementada con radioterapia solo
está
indicada
en
aquellos
casos en que el
nido
pos t em bol i z a c ión
residual de una MAV sea menor
a
3 cm de
diámetro.
La
embol izac ión también está
indicada en las
M A V incurables (inoperables), que se a c o m p a ñ a n de
déf ic i t neurológico progresivo o de convulsiones
incontrolables aun bajo tratamiento anticomicial. En
estos casos
la
em bol i z a c ión suele ser útil en paliar
los
s íntomas
del paciente.
En los
últ imos años
la
em bol i z a c ión t a m bién
ha
sido aceptada como una alternativa
terapéut ica
en
los aneurismas intracraneales, especialmente en
aquellos que por su
t a m a ño, m or f o log ía
o por las
condiciones cl ínicas del paciente presentan alto
riesgo qu i r úr g ic o . De acuerdo a la local izac ión y
t a m a ñ o del aneurisma, el tratamiento endovascular
está dirigido a ocluir selectivamente el aneurisma o
directamente
la
arteria portadora del mismo.
En el
primer caso
se
utilizan microcoils como agentes
de
oclus ión
y
en
el
segundo balones desprendibles.
La angioplastia y la
f ibrinólis is
son
técnicas
de
uso menos frecuente, pero con indicaciones
específ icas en el SNC dirigidas al tratamiento de las
lesiones estenótico-oclusivas.
La angioplastia asociada
a la in f us ión de
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papaverina intraluminal, es una alternativa al
tratamiento del
vasoespasmo secundario
a
hemorragia subaracnoidea.
La
experiencia inicial
con este tratamiento demuestra buenos resultados
cuando el mismo se realiza en forma temprana. La
angioplastia
t a m b i é n
puede utilizarse para
el
tratamiento de lesiones ateromatosas intracraneales
en circunstancias especiales, por ejemplo estenosis
progresivas del tronco basilar o de
la
arteria cerebral
media.
La fibrinólisis in situ está indicada en pacientes
con tromboembolismo agudo vertebrobasilar o de la
cerebral media,
con s intomatología
progresiva
de
pocas horas de
evolución.
13.2.-
Cabeza y cuello
Varias lesiones del territorio
otorr inolar ingológi-
co
y
maxilofacial pueden
ser
tratadas
con técnicas
endovasculares.
Un
grupo importante
son los
tumores de
base
de
cráneo,
especialmente aquellos
hipervasculares (angiofibroma, paraganglioma,
meningioma,
etc.). En estos tumores la
embol ización
prequirúrgica está
indicada con el fin de disminuir el
tamañ o
tumoral
y el
sangrado intraoperatorio para
facilitar la cirugía
complementaria.
La
embolización también está
indicada como
tratamiento paliativo para el control sintomático del
dolor
o
hemorragia
en
pacientes
con
tumores
inoperables.
Otra
indicación de la vía
endovascular
son aquellos tumores inoperables que responden a
la
q u imio in f u s ió n
intraarterial,
o la
ablación
percutánea
de adenomas paratiroideos en pacientes
con contraindicación quirúrgica.
Las malformaciones vasculares maxilofaciales,
incluyendo
las
malformaciones arteriovenosas,
capilarovenosas
y
linfovenosas, constituyen otra
ind icación de la e m b o l i z a c i ó n .
Esta
puede ser
prequirúrgica o
estar dirigida
a
tratar
las
complica
ciones
sintomáticas
(hemorragia, dolor,
estéticas) de
pacientes inoperables.
La embol ización también tiene una indicación
formal
en el tratamiento de las epistaxis incoercibles
independientemente de su
causa
( t rau mát ica ,
¡diopática,
tumoral, Rendu, Osier, etc.). La oclusión
endovascular es altamente efectiva en controlar los
episodios
agudos de
epistaxis
y
constituye
un
tratamiento de elección.
La angioplastia endoluminal es una técnica
alternativa
a la c irug ía
para
el
tratamiento
de
estenosis arteriales del circuito vertebral o
carotídeo.
Existen reportes en la literatura de tratamientos
exitosos de placas ateromatosas, estenosis
p o sq u írú rg icas ,
displasias fibromusculares
o
estenosis
actínicas.
Sin embargo, el verdadero rol
del
tratamiento endovascular, y su eficacia comparativa
con
la cirugía todavía no ha
sido determinado.
13-3.-
Tó rax
Diversas técnicas terapéuticas
de
Rl
endovascular
son
de
utilidad en
las patología s torácicas.
La embol ización bronquial es altamente efectiva
para
el
tratamiento
de las
hemoptisis graves,
con
indicación
particular
en
pacientes con contraindica
c ió n q u i rú rg ica . La e mb o l i zac ió n tamb ié n e s tá
indicada para el tratamiento de las f ístulas
arteriovenosas pulmonares, siendo el tratamiento
de
elección
tanto
en
pacientes
s intomáticos
como
asintomáticos.
La vía endovascular percutánea también es
utilizada para colocar
catéteres
venosos centrales y
para
el
tratamiento
de sus
complicaciones.
Un
catéter
venoso central
mal
posicionado puede
ser
reposicionado correctamente por vía endovascular.
De
la
misma manera pueden extraerse
percutáneamente catéteres
rotos
y
migrados
a las
cavidades
cardíacas o
arterias pulmonares, evitando
así una cirugía a cielo abierto.
El síndrome de vena
cava
superior constituye
una
indicación
precisa
de
terapia endovascular.
A
través del
cateterismo
es
posible repermeabilizar
y
reconstituir el
trayecto
de la
vena
cava
con
técnicas
de angioplastia y colocación de stents en tándem
para mantener
la
permeabilidad
de la circulación
venosa.
La
trombectomía
endovascular por tromboaspi-
ración mecánica y la fibrinólisis in situ son técnicas
alternativas en el tratamiento del tromboembolismo
pulmonar grave, solo indicadas
en
circunstancias
especiales.
La colocación de
un filtro de
la
vena
cava
inferior,
en
cambio,
es un
método
frecuentemente
utilizado
para evitar el tromboembolismo pulmonar
recidivante en pacientes con
contraindicación al uso
del
heparina.
13-4.- Sistema digestivo
La Rl endovascular es de indicación frecuente en
la
patología
abdominal, tanto para el tubo digestivo
como para los
órganos sólidos.
En
el
tubo digestivo adquiere
gran
importancia
la embol ización para el tratamiento de hemorragias
incoercibles,
especialmente
en
pacientes
con
elevado riesgo
q u i rú rg ico . La e m b o l i z a c i ó n es
altamente efectiva
en
controlar
el
sangrado
e so f ág ico y gastroduodenai, cualquiera sea su
origen
(s índrome
de Mallory-Weiss, rotura de
várices, úlcera
gastroduodenai, pancreatitis, etc.).
En
el
tubo digestivo bajo, en cambio, las indicaciones de
la e m b o l i z a c i ó n son más reducidas por ser
técnicamente
más dificultosa y presentar más riesgo
de complicaciones debido
a la anatomía
vascular
particular de esta
región.
Las lesiones
estenótico-oclusivas
digestivas,
que
conducen
a
isquemias
agudas
o crónicas,
pueden
ocasionalmente tratarse con fibrinólisis in situ o
angioplastia
según
la
et io log ía ( tromboembólica
o
ateromatosa)
de la lesión.
El
h íg ad o
es un
órgano
que presenta numerosas
patologías
posibles de tratamiento endovascular.
Los
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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tumores inoperables, hepatocarcinoma
y
metástasis
de tumores endocrinos especialmente,
son muy
sensibles a la q u i m i o e m b o l i z a c i ó n . Esta técnica
presenta excelentes resultados, muy superiores
a los
de
la
quimioterapia sistémica, cuando
se
respetan
sus indicaciones y se realiza una técnica adecuada. La
embol i z a c i ón
portal ofrece la posibilidad de realizar
hepatectomías
a
pacientes considerados
a
priori
inoperables,
al
hipertrofiar
el
pa rénqui ma hepá t ic o
sano.
La embol i z a c i ón
es
ta mbi én sumamente útil
en
el tratamiento
de las
hemorragias hepá t i c a s
(hemobilia,
hemoperitoneo, hematomas) constitu
y éndose
en la
terapéutica
de
elección
y
evitando
frecuentemente
la
necesidad
de
realizar una c i rugía
a cielo abierto.
Muchos pacientes
con
h i p e r t e n s i ó n portal
ta mbi én requieren realizar
un
procedimiento
de Rl
endovascular: biopsia
hepá t i c a
transyugular,
embol i z a c i ón
de
várices e sofágica s,
una
derivac ión
portos i s témi c a
(TIPS:
"transjugular intrahepatic
portosystemic shunt"), etc. En ciertas circunstancias
la angioplastia seguida
o no de la
colocac ión
de
stents puede resolver
una
estenosis
o
trombosis
porta l , un
shunt
porto-cava trombosado o un
s í ndrome
de
Budd-Chiari.
En los
pacientes con hipe-
resplenismo
grave la
embol i z a c i ón permite realizar
una e s p l e n e c t o m í a endovascular, ya sea como
tratamiento
definitivo o para facilitar una
exéresis
qu i rúrg i c a complementaria.
13.5,- Sistema n e f r o u r o l ó g i c o
En
el
territorio nefrouro l óg i c o
la Rl
endovascular
adquiere importancia
en el
manejo
de la
h i p e r t e n s i ó n nefrovascular, así como en el
tratamiento de
las
hemorragias
y
de ciertos tumores.
La angioplastia tiene excelentes resultados en
el
tratamiento
de la h i p e r t e n s i ó n secundaria a
estenosis renal, const i tuyéndose en la terapéutica
de
e l e c c i ó n .
Ocasionalmente, sobre todo
en
ateromatosis, debe complementarse con un stent
endoluminal.
La embol i z a c i ón
es
t a m b i é n
de
elección
en las
hemorragias incoercibles
(pospunc i ón,
coagulopa-
tías, trauma, etc.).
Los
aneurismas
de la
arteria renal
y las f ístulas arteriovenosas son fác i lmente accesibles
po r
vía endovascular, por lo cual la
emb ol i z a c ión
ha
desplazado totalmente
a la
c i rugía como método
terapéutico.
En
los
tumores renales
la
em bol izac ión está
indicada ocasionalmente como paso previo
a la
cirugía, para disminuir el sangrado intraoperatorio,
especialmente
en
aquellos tumores
gigantes con
trombosis completa
de la
vena renal.
En
aquellos
pacientes con c o n t r a i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a
(metástasis
a
distancia,
etc.) la
embol i z a c i ón
es un
excelente tratamiento paliativo
que
resuelve
los
síntomas preocupantes como
la
hematuria
y
el dolor.
En ciertos
casos de
cistitis hemorrá g i c a (cistitis
act ín ica,
tumoral inoperable,
etc.) la
embol i z a c i ón
resuelve
los
s íntomas del paciente en forma rápida.
13.6.- Pelvis y extremidades
La Rl endovascular tiene ciertas indicaciones
terapéuticas en
el
sector genital
y
fundamentalmen
te
en los
ejes
vasculares
de
ambos miembros
inferiores.
La e m b o l i z a c i ó n permite curar
en
forma
ambulatoria el varicocele,
y
está indicada en
casos de
infertilidad
o
dolor persistente.
La
embol i z a c i ón
uterina es una indicac ión formal en las hemorragias
incoercibles postpartum (placenta acreta) evitando
la necesidad
de
realizar una histerectomía.
Las extremidades constituyen un territorio de
frecuente indicac ión terapéutica para el tratamiento
de
la
enfermedad estenótico-oc lusiva arterial,
y en
menor medida venosa
o de
f ístulas
de
hemo diá l is i s .
Efectivamente, ante una trombosis y/o estenosis que
comprometan
las
il íacas
y en menor medida las
arterias femorales
o
popl í teas,
la
f ibrinól isis
in
situ,
la angioplastia
o la
colocac ión
de un stent
puede
resolver correctamente
la
p a t o l o g í a vascular
sintomática.
El
mal
funcionamiento
de las
f í stulas
de
hemodiá l i s i s
por estenosis o trombosis vascular,
ta mbi én
es
pasible
de
tratamientos endovasculares
de recanal izac ión con muy buenos resultados.
Una
indicación
accesoria
de la Rl
endovascular
en miembros,
es el
tratamiento
de las
malformaciones vasculares
y de
ciertos tumores
musculoesquelét icos,
con
técnicas
de
embol i z a c i ón
y/o i n fus i ón locorregional de quimioterapia
intraarterial.
14 • CONCLUSIONES
La
radiología
intervencionista endovascular tiene
una gama de indicaciones en diversas
pa to l og í a s .
Su
apl icac ión requiere
un
medio hospitalario
de
alta
complejidad,
no
solo
por la
tec nol og í a necesaria
para
su
r e a l i z a c i ó n , sino
por el
enfoque
multidisciplinario
habitualmente involucrado en el
tratamiento
de estas afecciones.
La real ización
de la
terapéutica endovascular
requiere
un
conocimiento profundo
de la
cl ínica,
de
la a na tomí a funcional
y
experiencia
en las
técnicas
de cateterismo. El conocimiento
cl ínico
permite
seleccionar
las
indicaciones precisas
de
tratamiento.
El estudio a na tómi c o
y la
experiencia en cateterismo
son esenciales para evitar complicaciones
y
favorecer
el éxi to terapéutico. Teniendo en cuenta estos
principios
básicos,
la
r a d i o l o g í a
intervencionista
endovascular constituye
una
alternativa altamente
eficaz para
el
tratamiento
de un
s i nnúmero
de
patologías.
7/21/2019 Diagnóstico Por Imagen Para Alumnos y Médicos Residentes - Francisco Eleta 3a Edición
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