diagnóstico e intervenção clínica comportamental infantil: uma

Estudos de Psicologia1997, Vo114, n° 1, 15 -28

Diagnóstico e intervenção clínica comportamentalinfantil: uma breve revisão

Maria Cristina O. S.Miyazaki1Faculdade de Medicina S,J.Rio Preto, FAMERP

Edwiges F.M. Silvares2Universidade de São Paulo

Alguns transtornos da inf'ancia e da adolescência são discutidos, sob um enfoque comportamental,e com a utilização de critérios para diagnóstico do DSM-IV. São fornecidos dados da literaturaacerca da manifestação, prevalência, etiologia e prognóstico dos seguintes transtornos: Autismo,Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtornos do Humor (Depressão Maior e Dis-timia), da Ansiedade (Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade de Separação) e de Expulsão(Enurese e Encoprese). Estratégias de intervenção dentro do enfoque comportamental são tambémdiscutidas.

Palavras-chave: terapia comportamental; transtornos da infância e da adolescência; infância eadolescência.

AbstractAssessment and behavioral clinic intervention with children: a brieCreviewSome childhood and adolescence disorders are discussed under a behavioral approach, and usingDSM-IV diagnosis criteria. Provides data from literature on diagnostic features, prevalence,etiology, and prognosis for the following disorders: autistic disorder, attention-defic it/hyperactivity disorder, mood disorders (dysthymicdisorder andmajor depressive disor-der), anxiety disorders (specific phobia and separationanxiety disorder), and elimination disorders(enuresis and encopresis). Intervention strategiesunder a behavioralapproach are also discussed.Key words: behavior therapy; childhood and adolescence disorders; children and adolescents.

A terapia comportamental infantildesenvolveu-se consideravelmente nos últimos

anos, caracterizando-se como uma das poucasabordagens que submete seus procedimentosclínicos à avaliação sistemática através de pes-

quisas científicas (Kazdin, 1991; Kendall &Morris, 1991; Kendall, 1995).

Avaliação e intervenção têm estreita re-laçãono âmbito da terapia comportamental eal-gumas questões, propostas por Mash (1989),

1. Chefe do serviço de Psicologia da Faculdade de Me-dicina de S. 1. do Rio Preto. Endereço para correspondên-cia: Coronel Spinola de Castro, 3420 apto 81, Centro, CEP15015-500, São José do Rio Preto, SP.2. Professora Doutora do Departamento de PsicologiaClínica daUSP. Endereço para correspondência: Rua JoséEspiridião, 602, CEP 05532-050, São Paulo, SP.

devem ser respondidas dentro do processo dedecisão envolvido no encaminhamento de uma

criança para terapia: Será que essa criança ne-cessita de tratamento? Qual o prognóstico naausência de intervenção?Que tipo detratamentotemmaioreschancesde eficácia,sobresponsabili-dade de que profissional? Que intervenção temmaiores chances de aceitação por parte dafamília, da criança e dos membros da comuni-dade? Quando se deve dar o início e o términoda intervenção? Será que a intervenção estátendo o impacto desejado?

Respondidas com o objetivo de fornecersoluções eficazes para os problemas da criançae dos familiares, estas questões têm em vista seuajustamento a longo prazo. Programas de inter-venção em terapia comportamental têm sido

Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares

norteados por dados advindos de desenvolvi-mentos na área, como compreensão funcional

do problema (O'Neill et ai., 1990; Silvares,1991), utilização de uma perspectiva sistêmica

(Emery et ai., 1992; Fauber & Long, 1991;Kazdin, 1994; Silvares, 1989; 1991; 1995),

considerações acerca do estágio de desenvolvi-

mento do paciente (Rutter, 1986; Peterson etai., 1989), impacto de diferenças individuais,inclusiveaspectos biológicos,nos resultados dotratamento (Russo & Bud, 1987),utilização dediagnósticos clínicos e sistemas classificatórios

como auxiliaresno processo de decisão detrata-mento (Silvares, 1991; Trad, 1989), ênfase em

prevenção( Silvares, 1995 ), proliferação de

procedimentos comportamentais em insti-tuições de saúde (Amaral & Yohida, 1993;Do-mingos, 1993; Miyazaki & Amaral, 1995;Silvares & Miyazaki,1994; Tarnowski &Brown, 1995)e uma crescente aceitação de quetratamentos individualizados devem ser de-

lineados também para populações específicas,isto é, enfocando aspectos relevantes de deter-minados transtornos da infância e adolescência

( Mash, 1989; Kendall, 1995).Exemplificandoo atual estado de conhecimentos na áreade tera-

pia comportamental infantil, alguns transtornosserão revistos a seguir.

Autismo

Crianças autistas apresentam como

características principais um acentuado déficitou inadequação para interações sociais e comu-nicação, bem como um repertório excessiva-mente restrito de interesses e atividades. De

acordo com o DSM-IV (APA, 1994),o autismo

envolve prejuízo qualitativo na interação sociale na comunicação, bem como interesses,

atividades e padrões comportamentais restritos

e estereotipados. Atualmente, a maioria dosautores considera autismo um transtorno do de-

senvolvimento determinado por fatores

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biológicos ( Newson & Rincover, 1989;Rimland, 1991; Schwarztman, 1993) e estudos

epidemiológicos sugerem que existem dois a

cinco casos de autismo para cada 10 000 in-divíduos (APA, 1994).

Pesquisas indicam que crianças com esse

diagnóstico podem ser divididas em doisgrandes grupos, com base em seu rendimentointelectual.O primeiro é composto por criançascom retardo mental severo e profundo, com

prognóstico, portanto, reservado, necessitandocuidados básicos por toda a vida. Estratégias deintervenção em relação a esse grupo visam pro-

porcionar o mais alto grau possível de inde-

pendência (ex.: habilidade de autocuidados,compreensão e obediência a ordens simples,comportamentos sociais básicos, comporta-mentos de brincar apropriados e redução dos

comportamentos autodestrutivos). Um trabalhocom os pais é necessário, e envolve treiná-los

para ensinar habilidades básicas à criança, con-trolar comportamentos inadequados e resolver

problemas de ordem prática. Além disso, é ne-cessário também ensinar os pais a apreciarem

progressos, independente destes serem lentos eem pequeno número, bem como a valorizaremas características únicas e positivas da criança

(Johnson & Werner,1984; Lipp, 1981;Lovaas,1987). O segundo grupo é constituído por cri-

anças que apresentam nível intelectual normalou retardo mental leve ou moderado. Para este

grupo, além dos objetivos citados para o grupoanterior, há uma ênfase no desenvolvimento de

um repertório verbal compatível com faixaetária, interação social com crianças normais, edesenvolvimento de habilidades e comporta-

mentos esperados em crianças pré-escolares e

de primeiro grau. Deste grupo, as crianças commelhor prognóstico são aquelas que aprendem

rapidamente durante os três ou quatro primeirosmeses do tratamento. Os resultados dependemda criança, da qualidade do tratamento e das

Diagnóstico e intervenção clinica comportamental infantil...

oportunidadesdisponíveisna vida adulta (New-son & Rincover,1989). O programa de inter-venção deve basear-se em uma avaliação

inicial, que inclui descrição operacional dosproblemas, freqüência, possíveis variáveis decontrole e tentativas anteriores de modificação

(Johnson & Werner, 1984; Keefe, Kopel &Gordon, 1980; OrNeillet aI., 1990).

Geralmente, o início do tratamento doautismoenvolve duas tarefas fundamentais.Em

primeiro lugar, a criança deve aprender certashabilidades básicas, que constituem pré-

requisitos para comportamentos mais com-plexos. Essas habilidades de "prontidão" en-volvem comportamentos como sentar, atender

ordens e olhar para o material de trabalho. Aomesmotempo em que aprende esses requisitos,comportamentosque interferem com a aprendi-

zagem, como birras e agressividade, devem serminimizados. Esses dois objetivos iniciais

ocorremparalelamente e a forma de atingi-Ios édescrita com detalhes no trabalho de Lovaas

(1987) e Newson & Rincover (1989).É preciso lembrar que os conhecimentos

sobre autismo são ainda insuficientes, o que faz

com que a intervenção seja basicamente sin-tomática, isto é, "cura" para o autismo, no sen-tido de um funcionamento "normal", até o

momentonão existe. Cerca de 10%das crianças

têm um prognóstico bom, isto é, adquirem um

padrão de funcionamento nas áreas de lin-guagem e/ou social e escolar muito próximo danormalidade. Outros 20% evoluem de forma

moderada, com progressos nas áreas social e

educacional, apesar de significativo compro-metimento da linguagem. Cerca de 70%, entre-

tanto, têm prognóstico "pobre", comprogressoslimitadose graves comprometimentos em todasas áreas (Newson & Rincover,1989). Assim,

apesar da grande quantidade de estudos sobreautismo,muitas pesquisas são aindanecessárias

paraumamelhorcompreensãodessetranstorno.

17

Transtorno de déficit de atenção/

hiperatividade (TDAH)

Inúmeros termosjá foram utilizados para

designar crianças que apresentam déficit emconcentrar atenção, dificuldade para controlar

impulsos e regular o nível de atividade motorade acordo com as demandas ambientais. Atual-

mente, o DSM-IV (APA,1994) propõe o termoTranstorno de Déficit de Atenção/Ripera-

tividade para designar crianças que apresentamdéficit de atenção e/ou hiperatividade/impul-

sividade em grau incompatível com seu nívelde desenvolvimento, com prejuízo clinica-

mente significativo do funcionamento social,acadêmico ou ocupacional.

Estima-se que 3% a 5% das crianças em

idade escolar apresentem TDAR, com maiorfreqüência para o sexo masculino (4:1 ou 9:1,

dependendo da amostra ser clínica ou da popu-lação geral) e em parentes de primeiro grau decrianças com TDAR. O diagnóstico é geral-

mente realizado quando a criança se encontra

no início do primeiro grau, com estabilidadedos sintomas até o início da adolescência e re-

dução destes para grande parte dos indivíduosno final da adolescência e inícioda idade adulta.

Uma avaliação apropriada requer, alémdos critérios do DSM-IV(APA,1994), verifi-

cação da idadede início,aspectos ligados ao de-senvolvimento, ambiente, motivação da família

e da criançapararealizaçãodo tratamentoe diagnós-

tico diferencial (APA,1994; Roza et ai., 1995).

Nos primeiros anos de vida pode ser difícildiferenciar sintomas do TDAR daqueles com-

portamentos habitualmente presentes em cri-

anças pequenas. Além disso, crianças com

rendimento intelectual deficitário ou superdo-

tação intelectual podem apresentar sintomas do

transtomo em função de um contexto escolar inade-

quado, e não da presença real do comprometi-mento. Crianças com Retardo Mental,


entretanto, podem receber um diagnóstico adi-cional de TDAH, caso os sintomas apresenta-dos sejam inadequados para sua idade mental.Crianças provenientes de ambientes caóticos

ou desorganizados, ou aquelas com comporta-mento opositor , ou que podem estar reagindo aum estressor ambiental com impulsividade,

problemas de concentração ou inquietação psi-comotora, devem também ser diferenciadas

daquelas com diagnóstico de TDAH. A utili-zação de determinados medicamentos podetambém causar alteração do comportamento e éimportantefator a ser considerado.Deve-se des-

cartar aindaa possibilidadede outrostranstornosmentais, como transtornos do humor, da ansie-

dade, ou alterações comportamentais associa-das a doenças orgânicas ou abuso desubstâncias. Esses dados devem ser obtidos

através de várias fontes e em múltiplos contex-

tos, com o emprego de diferentes estratégias,como escalas que avaliam o comportamento in-fantil (Achembach, 1991), entrevistas estrutu-radas (Zimmerman, 1994), observação docomportamento da criança e análise devariáveis ambientais, bem como outras estraté-

gias que enfoquem não apenas os sintomas dotranstorno, mas também o funcionamento

global(acadêmicoesocial)e oambientefamiliar.

A cooperaçãode profissionaisde diferen-tes áreas (ex:psicólogo, médico, professor) énecessária e os dados devem ser analisados den-

tro de conhecimentos da psicologia do desen-

volvimento, uma vez que existe grandevariabilidade em relação à capacidade, em ter-

mos de tempq de atenção concentrada e con-trole do comportamento impulsivo, nasdiferentes faixas etárias (Barkley, 1989; Hoza

etal., 1995;Whalen, 1993).Uma das caracterís-ticas dessas crianças é a variabilidade do com-

portamento ou entre ambientes. Quanto maisestruturadoo ambiente e quantomaior o númerode demandas, mais o comportamento desvia-se

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do esperado. Em situações pouco estruturadas e

com baixo número de demandas, como brincar

livremente, é menos possível distinguir essas

crianças de seus colegas "normais".

Crianças com TDAH apresentam ainda

maior risco para acidentes, problemas médicos,

rendimento acadêmico deficitário, baixa auto-

estima, depressão, rejeição por parte dos cole-

gas e muitas vezes por parte dos familiares e

professores ( Barkley, 1989).

Dois tipos de drogas têm sido freqüente-mente utilizadas no tratamento do TDAH: es-

timulantes, como metilfenidato (ritalina) e

antidepressivos tricíclicos (Barkley, 1989; Han-

den, 1995). Pesquisas em relação aos estimulan-

tes mais utilizados (por ex: Barkley, 1977)

indicam uma série de limitações nessa estraté-

gia terapêutica: o comportamento não chega à

media esperada em termos de desempenho

acadêmico, social e comportamental; os efeitos

duram enquanto a droga estiver em ação; exis-

tem poucas evidências comprovando mudanças

no prognóstico a longo prazo (Barkley, 1989;

Pelham & Murphy, apudHanden, 1995). Dadas

as limitações e os efeitos colaterais da medi-

cação - 1% a 2% das crianças podem desen-

volver tiques motores ou vocais (Barkley, 1988,

apud Barkley,1989) -, algumas questões de-

vem ser consideradas antes que essa opção

terapêutica seja escolhida. Assim, a idade da

criança, a gravidade e duração dos sintomas, o

risco de acidentes, o sucesso dos tratamentos

anteriores, a ausência de tiques ou de Transtorno

de Tourette na família, o nível de ansiedade, a

ausência de abuso de substância por parte dos

responsáveis e a probabilidade de emprego cor-

reto da medicação são fatores a serem considera-

dos na opção.

Diversos estudos mostram que terapia e

medicação são estratégias complementares

(Handen, 1995; Utrecht, 1993). Entretanto, pes-

quisas sobre terapia comportamental no TDAH

,.

Diagnóstico e intervenção clinica comportamental infantil...

têm relatado resultados positivos, sem risco de

efeitos colaterais, como ocorre com os psi-cofármacos.As estratégias utilizadas envolvem

procedimeptos de modificação de comporta-mento (ex:reforço, punição, custo de resposta,controle de estímulo) no laboratório, treino de

pais para manejo de contingências, treino deprofessores para manejo em sala de aula (Bar-

kley, 1994) e estratégias cognitivo-comportamentais (Barkley, 1989; Hinshaw &Erhardt, 1991; Serrano, 1991; Kendall &

Braswell, 1993).Estas últimas envolvem treino

de competência social, para lidar com a raiva,para modificar estilo de atribuição, de auto-

instruçõese de auto-avaliação (Hinshaw & Er-

hardt, 1991). Serrano (1991) relata estudo de

casoem avaliação e intervenção comportamen-tal (com duração de 21 dias) de um garoto deoito anos. Os objetivos terapêuticos foram re-duzir comportamentos problema que inter-feriamcom a aprendizagem, aumentarperíodosde atenção e de realização de tarefas e aumentara qualidade do rendimento acadêmico, através

de reforçamento de comportamentos incom-patíveis. Os resultados atestam a eficácia da in-

tervenção, inclusive generalização dos

resultados, e a importância da atenção da pro-fessora nesse tipo de programa.

Apesar dos resultados promissores sobre

autilização de tratamentos combinados (terapiamais medicação) e tratamentos utilizando ape-nas terapia comportamental, muitas pesquisasainda devem ser realizadas sobre os benefícios,

a longo prazo, dos tratamentos para criançascom TDAH.

Transtornos do humor (Depressão)

Dentre a ampla gama de traristornos da

inf'ancia e adolescência, a depressão tem sus-citado crescente interesse pela freqüência com

que este diagnóstico é realizado (Matson,

19

1989). Diversos aspectos facilitaram a ex-pansão dos estudos sobre depressão na infânciae adolescência:precisão cada vez maior dos cri-

térios, diagnósticos e instrumentos para avaliardepressão (ex: DSM-IV, APA,1994; CIO, Ko-vacs, 1992), modelos comportamentais ecognitivo-comportamentais, desenvolvidos

para compreender e tratar depressão em adul-

tos, utilizados também para compreender etratar depressão em crianças e adolescentes

(Miyazaki, 1993; Wilkes et ai., 1994) e psico-

patologiado desenvolvimento,novo campo quedesencadeou inúmeros estudos na área (Ko-vacs, 1989). Um transtorno depressivo inclui

alterações comportarnentais, cognitivas, emo-

cionais e somáticas (Beck, 1967; Matson,1989).Vários transtornos da inf'anciae da ado-

lescência, entretanto, podem incluir sintomas

de depressão ou coexistir com um quadro de-pressivo(ex:depressãomaior,distimia,transtorno

de ansiedade de separação, transtorno de ajusta-mento com humor deprimido e luto sem com-

plicação, Kazdin, 1989).

Estudos sobre prevalência da depressãona infância e adolescência variam em função da

população estudada. Lefkowitz & Tesiny(1985) identificaram depressão grave em 5,2%de uma amostra de 3000 crianças normais deterceira, quarta e quinta séries. A prevalência,

entretanto, parece ser maior em populações

clínicas (2% a 60%, Kashani et ai., 1981) epopulações especiais (Miyazaki, 1993). Emadultos, a depressão é mais freqüente no sexofeminino, mas entre crianças e adolescentes

essa diferença nem sempre é encontrada(Lefkowitz & Tesiny, 1985). Os modelos com-portamentais de depressão enfatizam o papel daaprendizagem, das conseqüências ambientais e

déficitsna aquisição de habilidades, nos proble-

mas de interação com o ambiente apresentados

pelo indivíduo deprimido. Ferster (1973)propõe uma análise funcional da depressão,


com redução na freqüência de certos comporta-mentos (ex: perda de interesse em atividades

habituais) e aumento na freqüência de compor-tamentos de esquiva e fuga de estímulos aver-

sivos (ex: queixas e freqüentes pedidos deajuda). Além disso, o indivíduodeprimidoapre-senta ainda baixa freqüência de comportamen-

tos positivamente reforçados (ex.: interaçãosocial). Entretanto, a descrição topográfica do

repertório comportamental na depressão não ésuficiente para diagnóstico e delineamento de

programas de intervenção. É preciso considerarfatores cognitivos, isto é, o significado que esse

repertório tem para o indivíduo (Beck et ai.,1979; Dattilio, 1995; Kendall, 1995; Lazarus,

1968). Considerando esses dois aspectos, es-tratégias de intervenção para indivíduos

deprimidos têm enfatizado aspectos comporta-mentais e cognitivos, sendo o tratamento de cri-anças e adolescentes derivado dos conhecimen-tos sobre tratamento com adultos.

Apesar da literatura sobrepacientes adul-

tos sugerir que o tratamento combinado (medi-

cação e psicoterapia) é muitas vezes vantajoso,mais pesquisas são necessárias sobre o uso de

antidepressivos com crianças. Até o momento,a terapia comportamental tem contribuído deforma significativa para o tratamento da de-

pressão na infância e adolescência. Stark et aI.(1991) descrevem componentes da terapia comcrianças. Partindo de uma postura colaborativa

entre terapeuta e paciente, a criança é ativa-mente envolvidano processo de avaliação e tra-

tamento, adquirindo compreensão de todo o

processo e seus fundamentos. Educação afetivaé um dos procedimentos iniciais e envolve a

aquisição, através de jogos e brincadeiras, deconhecimentos acerca da relação entre pen-samentos, sentimentos e comportamentos. Es-

tratégias de autocontrole (automonitorização,auto-avaliação, auto-reforçamento) constituem

o passo seguinte, acompanhadas de procedi-

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mentos como role-playing, educação, feed-bac,k,modelação, reforçamento social, progra-

mação de atividades para aumentar os reforçosda criança, treino de habilidades sociais, re-laxamento e reestruturação cognitiva. Isso não

significa que existe uma receita única de trata-

mento para todas as crianças e adolescentesdeprimidos, mas alguns relatos de casos exis-tentes na literatura podem sugerir linhas deatuação (Garcia & Rodriguez, 1991; Miller,

1994). Uma ênfase exagerada em técnicas,deixando de lado a compreensão individual decada caso, tem sido criticada (Evans, 1995;

Guilhardi, 1987). Assim, uma avaliação dos

pontos fortese déficits do paciente, bem como oconhecimento de estratégias disponíveis e efi-

cazes devem nortear o delineamento de progra-mas de intervenção.

Transtornos de ansiedade (fobia es-

pecífica e transtorno de ansiedade de

separação)Sentimentos de medo fazem parte da

gama de experiências vivenciadas pelos in-divíduos ao longo da vida e constituem uma

resposta adaptativa a muitas situações, comoforma de evitar perigo real. A presença de me-dos é comum entre crianças e adolescentes, mas

estes são geralmente transitórios e fazem partedo desenvolvimento normal. Quando um medo

é excessivo ou vinculado a estímulo que não é

potencialmente perigoso, interferindo com ofuncionamento normal do indivíduo, é de-

nominado fobia (Ross,1979; APA,1994). Um

tipo específico de fobia, associado à freqüênciaà escola, denominado fobia escolar, é queixacomum em clínicas e ambulatórios de psicolo-

gia. Embora fobia escolar e transtorno de ansie-dade de separação tenham algumassemelhanças, um diagnóstico diferencial deveser realizado,uma vez que fatores desencadean-

Diagnóstico e intervenção clínica comportamental infantil...

tes e estratégias de intervenção podem diferir de

fonna significativa (Silvares & Souza, 1995). A

fobia escolar é uma fobia específica, cujos crité-

rios para diagnóstico, são especificados pelo

DSM-IV (APA,1994). Envolve medo exces-

sivo e persistente de um objeto ou situação, evi-

tação da situação ou intensa ansiedade (choro,

birras ou comportamento adesivo em crianças)

para suportá-Ia, reconhecimento que o medo é

excessivo ou irracional (nem sempre presente

em crianças), e interfere de fonna significativa

com o funcionamento psicossocial. A fobia es-

colar é uma fobia específica tipo situacional,

isto é, relacionada a uma situação específica: a

escola (APA,1994). Estudos epidemiológicos

sugerem que os casos de fobia escolar variam

entre 0,4 e 0,7 para cada 100 crianças em idade

escolar (Ollendick & Mayer, apud Mendez &

Macia,1991; Kennedy,1965), sem evidências

conclusivas sobre a prevalência do problema

em tennos de sexo, idade, classe social ououtras variáveis como nível intelectual e rendi-

mento acadêmico (Mendez & Macia,1991).

Kennedy (1965) classifica a fobia escolar

em dois tipos: tipo 1, com início agudo nos pri-

meiros anos de vida escolar; e tipo 2, com diver-

sas recusas anteriores para freqüentar a escola,

com início gradual e ocorrendo nas séries mais

adiantadas. Em tennos comportamentais, deve-

se considerar o sistema triplo de respostas en-volvido na fobia escolar: sistema motor

(ex:comportamento de evitação, negativismo,

comportamento diruptivo), sistema fisiológico

(ex:sudorese, tensão muscular, dores) e sistema

cognitivo (pensamentos negativos em relação à

escola, antecipação de conseqüências desfa-

voráveis, avaliação negativa da própria capaci-

dade). A fobia escolar parece associada à

vivência ou à observação de experiências aver-

sivas associadas ao contexto escolar, podendo

ser facilitada por estressores escolares, fami-

liares, doenças prolongadas etc. Algumas

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características dos pais ou da própria criança,

como déficit de assertividade, podem também

estar implicadasno quadro. As respostas de es-quiva em relação à escola são mantidas por re-forçamento negativo (ex:evitação daansiedade) e positivo (ex:atenção dos pais)(Mendez & Macia,1991). A avaliação é geral-

mente realizadaatravés de entrevistas (pais, cri-ança, professores), observações e questionários

(Ollendick,1983). Além de avaliar as respostasfóbicas dacriança, é importante avaliar tambémseu funcionamento em outras áreas (ex: social)

e reações das pessoas importantes ao problema(ex:pais, professores).

A intervenção comportamental geral-

mente baseia-se nos princípios do condiciona-mento clássico e/ou operante. A dessensibili-

zação sistemática (Wolpe,1989), ou algumas

de suas variantes, tem sido a estratégia maisfreqüentemente empregada. Kennedy (1965)relatou o tratamento bem -sucedido de 50 casos

através do procedimento de inundação (Michel-son,1989). Outros relatos citam dessensibili-

zação sistemática in vivo, reforço positivo,economia de fichas, contrato de contingências,

exposição gradual in vivo e modelação (Men-dez & Macia,1991), colocando sempre a volta

imediata à escola (exposição à situação temida)como de extrema importância, uma vez que aperda da continuidade das atividades acadêmi-cas toma cada vez mais difícil o retomo. Es-

forços devem também ser feitos para fortalecercomportamentos compatíveis com aprendi-

zagem, auxiliando a criança a alcançar as ha-

bilidades que deixou de adquirir durante operíodo em que esteve ausente da escola.

Enquanto a fobia escolar refere-se a umadificuldade específica em pennanecer na es-cola, o transtorno de ansiedade de separaçãoen-volve um medo excessivo e irreal de separar-se

das principais figuras de vinculação (geral-

mente os pais). É um dos transtornos de ansie-


---i

dade mais comuns na infância e adolescência,

com estudos epidemiológicos indicando quecerca de 41% das crianças preocupam-se com o

tema separação e 2% a 4% apresentam o transtorno

(APA,1994; Bowen et al.,1990).O transtorno geralmente desenvolve-se

após algum estressor (ex: morte de parente ouanimal de estimação, mudança de escola, mu-dança de vizinhança) e pode ter períodos de re-

missão e exacerbação (APA,1994).

Diversos procedimentos podem ser utili-zados para avaliar o transtorno de ansiedade de

separação.Um diagnóstico formal com levanta-mento dos sintomas normalmente é realizado

atravésde entrevistas,havendo inclusiveroteiros

de entrevistaestruturadaparaavaliaro transtorno

(Zimmerman,1994). Observações do compor-tamento da criança em diferentescontextos, fei-

tos por observador treinado ou pelos pais ouprofessores, constituem outra importante fonte

de dados. Uma vez que a ansiedade é experi-mentada pela própria criança, treiná-Ia paramonitorizar seus próprios sintomas de ansie-

dade é uma estratégia útil, mas que só pode serempregada com crianças mais velhas (Bell-Dolan,1995; Kendall et al.,1991; Last,1993).

O tratamento comportamental do

transtorno de ansiedade de separaçãoé baseadona noção de que o problema é desencadeado emantido por eventos ambientais. Os tratamen-tos que envolvem modelação enfatizam a

questão da aprendizagem vicariante na questãoda separação e utilizam a observação de mode-los que exibem comportamento adequado di-anteda questãoda separação.A utilizaçãodema-

nejo de contingências assume que o transtorno

relaciona-se às próprias experiências da criançacom contingências ambientais e o tratamentobaseia-se no reforçamento do comportamento

"destemido" (ex: dar adeus aos pais que estãosaindo, sem birras). Estratégias como dessensi-bilização sistemática baseiam-se na noção da

22

inibição recíproca, isto é, redução da ansiedade

através da aprendizagem de um comportamentoincompatível, geralmente relaxamento. Diver-

sos pesquisadores têm sugerido ainda que a an-siedade pode ser tratada sem uso de

relaxamento, apenas com técnicas de expo-sição. Outros sugerem uma exposição gradual,através de uma hierarquia construída pela cri-ança e terapeuta. A utilização de exposição invivo ou imaginária depende de vários fatores,

como idade da criança e controlabilidade dos

estímulos aos quais esta será exposta (Barrios &0'Dell,1989; Bell-Dolan,1995). O tratamentocomportamental dos transtornos da ansiedade

na criança e no adolescente envolve estratégiascomportamentais, com ênfase adicional nos

componentes cognitivos do processamento de

informações associado às ansiedades particu-

lares do paciente. O objetivo é ensinar a criançaa identificarsinaisde ansiedade mal-adaptativa,que sirvam como estímulos discriminativos

para a utilização das estratégias adequadas de

manejo. Esse enfoque é muito útil quando oprincipal componente da ansiedade é cognitivo

(ex: preocupações com a separação) e quando acriança tem um nível de desenvolvimento quepermita o manejo de sua própria ansiedade. Es-tratégias cognitivas incluem treino de auto-instruções, uma avaliação mais realista da

situação causadora da ansiedade, auto-

reforçamento diante da utilização de estratégiasadequadas para enfrentar a ansiedade (Bell-Dolan, 1995; Kendall et ai., 1991; Ken-

dall,1995). A terapia comportamental, sem

dúvida, fornece diversas opções para o trata-

mento do transtorno de ansiedade de separação.O delineamento da intervenção, entretanto,deve considerar características individuais do

paciente, bem como aspectos de ordem prática.Apesar dos estudos sobre ansiedade de

separação estarem contribuindo para um cres-cente acúmulo do conhecimento na área, muitas

2 Diagnóstico e intervenção clínica comportamental infantil 000

e)

questões relativas à etiologia, avaliação e trata-

mento do transtorno precisam ainda ser respon-

didas (Ollendick & Huntzinger,1990).'.

e Transtornos de expulsão (enurese e

encoprese)

A aquisição do controle das fezes e da

urina é um dos problemas relativos à educaçãoinfantilque preocupa sobremaneira os pais. Emuma pesquisa realizada em 1974 ,com 200 paisde crianças em idade pré-escolar, questões acerca

de estratégias eficazes para o treinamento da

toalete encabeçavam a lista das preocupações

parentais (Chamberlain, apud Walker et aI.,

1989). Esse fato é confirmado pelo número de

exemplares vendidos (mais de um milhão de

cópias) por Azrin& Fox(1974) de seu livro Toi-

let training in less than a dayo As questões mais

freqüentem ente colocadas pelos pais referem-

se a como e quando iniciar o treino, o que fazer

se os resultados ficarem aquém das expectati-

vas, efeitos de um treino muito ou pouco rigoroso,iniciado muito cedo ou tarde etc.

Enurese e encoprese constituem um défi-

cit comportamental na aquisição e manutenção

do controle,respectivamente da urina e das

fezes, em idade em que a maioria das crianças já

adquiriu essa habilidade e na ausência de causa

orgânica. Esse déficit constitui motivo de sofri-

mento para a família e para a criança, que pode

sofrer discriminações por parte dos colegas, ser

impedida de realizar certas atividades (ex: dor-

mir na casa de colegas) e ter um impacto nega-tivo sobre sua auto-estima.

A prevalência da enurese na idade de

cinco anos é de 7% para o sexo masculino e 3%

para o feminino, aos dez anos, 3% para o sexo

masculino e 2% para o feminino e aos 18 anos,

1% para o masculino e menos que isso para o

feminino. A enurese pode ainda ser classificada

como primária (o controle nunca foi adquirido)

s

)

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23

e secundária (após período de continência), e,de acordo com os subtipos, apenas diurna, ape-nas noturna e diurna e noturna (APA,1994). A

maioria das crianças toma-se continente até aadolescência e uma relação entre problemasemocionais e enurese não está estabelecida.Em

uma revisão da literatura, Shaffer (1973, apud

Walker et alo,1989)observou que a maioria das

crianças enuréticas não apresenta anormali-dades psiquiátricas, sendo que aquelas que têmproblemas emocionais não apresentam um pa-drão consistente de transtorno mental. Outros

autores sugeremaindaque quandoum problemaemocional é identificado em crianças enuréti-cas, este encontra-se geralmente associado a

problemas familiares (ex: separação dos pais) eestressores ambientais (ex: nascimento deirmão)oAssim,estressorespodemcausarenurese

mas a presença da enurese não significa neces-sariamente presença de um problema psi-

cológico (Walker et aI.,1989). O modelo daaprendizagem social postula que a enurese éum

comportamento deficitário, associado a ex-

periências inadequadas de aprendizagem e/oucontingências inapropriadas de reforçamento.Semdúvida,intervençõesderivadasdestemodeloteórico têm se mostrado as formas mais eficazes

de tratamento. O "treino da cama seca" pro-

posto por Azrin & Fox (1974) e Azrin et aI.

(1973), é um programa que inclui prática posi-tiva, reforçamentopositivo, treino paracontrolede retenção daurina, despertarno meio da noite,reforçamento negativo e treino de limpeza.Diversosestudos sugerem que essemétodo pro-

duz resultados tão positivos quanto a utilizaçãodo alarme, sem dúvida, o método mais conhe-

cido para o tratamento da enurese (00-

leys,1989).O alarme para tratamento da enurese

consiste em um dispositivo com sensor paraurina colocado na cama ou na roupa da criança

(Mowrer & Mowrer,1938). Um alarme de in-


-

tensidade suficiente para despertar a criança é

disparado quando a urina atinge o dispositivo,associando, assim, início da micção ao desper-tar. Diversos estudos mostram cerca de 75% de

eficácia com a utilização do aparelho. Recidi-vas, entretanto, constituem um problema, ocor-rendo em cerca de 40% dos casos e os resultados

positivos têm sido associados à motivação, co-operação parental, tipo de alarme utilizado eavaliação adequada do problema (Doleys,1989; 1993), exigindo do psicólogo constanteexercício de competência (Silvares e Souza,1996). O alarme de urina, de uso internacional

inquestionável, vem sendo desenvolvido noBrasil há menos de uma década (Silvares e

Souza, 1996), não sendo encontrado ainda emescala comercial, diferentemente dos países es-

trangeiros onde, há mais de meio século, temsido acumulado um corpo de conhecimentos ci-entíficos e tecnológicos na área. Estudos sobre otratamento da enurese diurna têm sido menos

freqüentes,mastreinoderetençãodaurina,treinode limpeza, de discriminação para sensação de

bexiga repleta e treino sistemático para utili-

zação da toalete têm sido utilizados comsucesso, dependendo do tipo de dificuldadesobservadas durante a avaliação (Doleys,1989).

A encoprese tem sido menos estudadaque a enurese e, de acordo com o DSM-IV

(APA,1994), é definida como a "eliminação re-petida de fezes (involuntária ou intencional)em

locais inadequados (ex: roupas, chão)" (p.l 05),em idade em que esse controle já deveria ter

sido adquirido e na ausência de causa orgânica.Pode ainda ser ou não acompanhada de consti-

pação intestinal e vazamento do material fecal.Na maioria dos casos (80-95%) a encopreseestáassociada à constipação intestinal. A maioria

dos encopréticos é do sexo masculino e estima-

se que cerca de 1% dos meninos com cinco anosde idade apresentem encoprese.

24

No enfoque comportamental, a enco-prese pode ser compreendida dentro do modelode .aprendizagem social. Doleys (1993) dis-

tingue a encopreseprimária (ou contínua) de se-cundária (ou descontínua). Na encoprese

primária (não houve aquisição anterior do con-trole), é preciso avaliar a presença de habili-

dades que constituem pré-requisitos para aaquisição do controle (ex: tirar a roupa, con-tração adequada da musculatura), possívelausência de reforçamento para o comporta-

mento adequado de utilização da toalete e

aprendizagemdadiscriminaçãode dicasfisiológi-cas que sinalizam necessidade de evacuar. Já a

encoprese secundária pode ser explicada porprocessos de esquiva e condicionamento. A dorou o medo associados à evacuação podemassociar-se ao início da encoprese, com o com-

portamento de retenção reforçado negativa-mente pela redução ou evitação da dor. Essecomportamento pode persistir mesmo quandohá uma dor mais intensa no momento em que a

criança defeca. Outra perspectiva sugere a

ocorrência de um condicionamento quando a

criança é reforçada pelos pais ao apresentar-sesuja.Uma análisefuncionalénecessáriaparade-terminarcontingênciasassociadasao problemaea terapia envolve uma modificação das

contingências inadequadas. É importante notarainda que diferentes conjuntos de contingênciaspodem desencadear e manter a encoprese, tor-nando essencial uma análise exaustiva das con-

dições atuais de vida da criança, muito mais queuma ênfase na história passada (Doleys, 1989;1993; Walker et ai., 1989).

Conclusão

Mesmo abordando apenas alguns dos

transtornos que podem estar presentes na inran-cia e adolescência e reconhecendo a necessi-

dade de maiores pesquisas, é possível observar,

:4 Diagnósticoe intervenção clínica comportamental infantil...

1- com base na revisão da literatura aqui realizada,

que a terapia comportamental dispõe de estraté-

gias para lidar satisfatoriamente com estes

problemas. Considerar mudanças inerentes ao

processo de desenvolvimento, delinear o

processo de intervenção levando em conta es-

pecificidades do problema apresentado e carac-

terísticas individuais do paciente, bem como a

integração de procedimentos cognitivos e com-

portamentais têm favorecido o desenvolvi-mento da área.

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