diagnostical issues bij het meten van depressie bij...
TRANSCRIPT
FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN
PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010-2011
Eerste examenperiode
Diagnostical issues bij het meten van depressie bij kinderen aan de
hand van een interview
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie,
afstudeerrichting klinische psychologie
door
Annelien Claeys
Promotor: Prof. Dr. Caroline Braet
Begeleiding: Lotte Theuwis
Ondergetekende, Annelien Claeys, geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door
derden.
2
ABSTRACT
Probleemstelling Een depressieve stoornis kent bij kinderen en adolescenten een
heterogene uiting en er zijn heel wat moeilijkheden verbonden aan de onderkenning van
stemmingsstoornissen op dergelijke jonge leeftijd, waardoor een depressie bij jongeren
vaak onopgemerkt blijft. De Nederlandstalige versie van de KID-SCID zou een
beloftevol diagnostisch instrument kunnen zijn om een depressie bij jongeren vast te
stellen. Er is echter nog maar weinig psychometrisch onderzoek verricht naar de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ van dit instrument waardoor zowel
betrouwbaarheids- als validiteitsonderzoek van deze module zich opdringt.
Onderzoeksopzet De KID-SCID werd bij 167 niet-klinische jongeren (73 jongens en 94
meisjes) tussen 11 en 15 jaar oud (M = 12.52) afgenomen. Deze jongeren en hun ouders
vulden ook een aantal vragenlijsten in. De interviews werden achteraf door een
onafhankelijke beoordelaar gehercodeerd. Het betrouwbaarheidsonderzoek bestond uit
een studie van de interne consistentie en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, terwijl
het validiteitsonderzoek uit een studie van de convergente en de discriminerende
validiteit bestond.
Resultaten De module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ vertoonde een goede
interne consistentie. Er werd een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden
voor de huidige depressieve en dysthyme stoornis, terwijl de interbeoordelaars-
betrouwbaarheid van de depressieve stoornis in het verleden onvoldoende bleek. Verder
werd er een bevredigend resultaat gevonden voor de convergente validiteit van de
module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ en voor de discriminerende validiteit
van de huidige depressieve stoornis.
Conclusie De KID-SCID lijkt een beloftevol instrument te zijn voor de diagnosestelling
van een stemmingsstoornis bij jongeren. Huidig onderzoek was een eerste stap in het
aanduiden van de KID-SCID als een goed diagnostisch instrument voor de
onderkenning van een depressie.
3
DANKWOORD
Het schrijven van deze masterproef was een boeiende en leerrijke ervaring, maar dit was
niet mogelijk geweest zonder de begeleiding en steun van een aantal mensen, die ik
eerst en vooral even wil bedanken.
In het bijzonder wil ik mijn begeleidster, Lotte Theuwis, bedanken voor haar
constructieve feedback, vele tips en suggesties en voor het steeds klaar staan voor mijn
vragen. Zij gaf me gedurende dit hele proces steeds weer aanknopingspunten die mij
deden evolueren bij het schrijven van mijn masterproef. Tevens wil ik mijn promotor,
Prof. Dr. C. Braet bedanken voor haar uitgebreide advies na het nalezen van de
eindversie van mijn masterproef.
Vervolgens wil ik ook de directie, leerlingen en ouders die aan deze studie deelnamen,
bedanken. Zonder hun medewerking was huidig onderzoek immers niet mogelijk
geweest.
Tot slot wens ik nog een woord van dank te richten aan mijn familie en vrienden voor
de steun die ze me gedurende deze periode geboden hebben.
4
INHOUDSTAFEL
INLEIDING……………………….……………………………………………………6
De depressieve stoornis……………………………………………………………7
Theoretisch model…….………...………………………………………….……15
Het diagnostisch proces…………………………………………………………..20
Screening……………………………………………………………….….22
Diagnostiek……………………………………………………………..….25
Instrumenten………………………………………………………...……..29
Onopgeloste zaken bij de diagnosestelling ……….……………………….40
Algemeen besluit en probleemstelling……………………………..……….……44
METHODE…………………………...………………………………………….……48
Beschrijving van de steekproef………………………………….……………….48
Beschrijving van de gehanteerde instrumenten…………………………………..49
Procedure…………………………………………………………………………50
RESULTATEN………………………………………………………………………..52
Beschrijvende analyses………………………………………………….……….52
Betrouwbaarheidsonderzoek……………………….……………………………54
Interne consistentie…………………………………….………………….54
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid………………………………………..55
Validiteitsonderzoek……………………………………………………………..59
Constructvaliditeit…………………………………………………………59
Discriminerende validiteit…………………………………………………64
DISCUSSIE……………………………………………..…………………………….64
Bespreking psychometrische kwaliteit van de KID-SCID……….………………64
Sterktes en zwaktes van het onderzoek…………………………………………..71
Conclusie en implicaties voor de klinische praktijk………………………..……74
REFERENTIES…………………………………………………………….…………76
LIJST MET TABELLEN
Tabel 1. De depressieve episode volgens DSM-IV-TR (APA, 2000)………..……...…10
Tabel 2. De dysthyme stoornis volgens DSM-IV-TR (APA, 2000)………………...…10
Tabel 3. Overzicht screeningsinstrumenten…………………………………………….38
Tabel 4. Overzicht diagnostische interviews…………….……………………………..39
Tabel 5. Vergelijking instrumenten………….…………………………………………39
Tabel 6. Stemmingsstoornissen en hun comorbide stoornissen………………………..54
Tabel 7. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid „huidige depressieve stoornis‟…....…...…57
Tabel 8. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid „depressieve stoornis in het verleden‟..…..58
5
Tabel 9. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid „huidige dysthyme stoornis‟…....………..58
Tabel 10. Gevonden samenhang van de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟
van de KID-SCID en de zelfrapportage-instrumenten……….…...……………..….…62
Tabel 11. Gevonden samenhang van de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟
van de KID-SCID en een vragenlijst ingevuld door de ouders (de CBCL)………...….63
Tabel 12. Gevonden samenhang tussen criterium A van de verschillende stemmings-
stoornissen van de KID-SCID en congruente meetinstrumenten…………………..…..63
LIJST MET FIGUREN
Figuur 1. Leeftijdspecifieke uitdrukking van symptomen (Malhotra & Das, 2007)...…13
Figuur 2. De ontwikkeling van een depressieve stoornis gebaseerd op het cognitieve
diathese-stress model (Beck, 2008)…………..………..……………………………….20
6
INLEIDING
Lange tijd heerste er discussie over het feit of een depressie al dan niet bij kinderen
en adolescenten kon voorkomen (Schulterbrandt & Raskin, 1977). Men dacht immers
dat kinderen door hun immature persoonlijkheidsstructuren niet in staat waren om een
depressie te ontwikkelen. Uit het onderzoek dat 30 jaar lang is uitgevoerd aan het
Institute of Psychiatry in Londen kon echter worden afgeleid dat er bij jongeren wel
degelijk sombere gevoelens kunnen voorkomen (Harrington, Rutter, & Fombonne,
1996). Deze gevoelens vormen dan een goede, zij het aspecifieke, indicatie voor
psychische stoornissen. Het is pas sinds het einde van de vorige eeuw dat de
diagnostische categorie „depressieve stoornis‟ ook effectief gebruikt wordt bij kinderen
en adolescenten (Birmaher et al., 1996).
Het feit dat men nu erkent dat een depressie bij jongeren kan voorkomen, wil niet
zeggen dat de stoornis ook altijd opgemerkt en behandeld wordt bij deze leeftijdsgroep.
Een depressieve stoornis -die een internaliserende problematiek is en met de
subjectieve, innerlijke toestand van een persoon te maken heeft- wordt immers
moeilijker opgemerkt dan een externaliserende problematiek, zoals bijvoorbeeld
gedragsstoornissen (Levitt, Saka, Hunter Romanelli, & Hoagwood, 2007). Bij de
diagnosestelling van een depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten moet er dan
ook met heel wat zaken rekening gehouden worden, zoals verder nog zal blijken.
In huidige studie willen we enkele psychometrische eigenschappen van een
diagnostisch instrument, voor de diagnosestelling van een depressieve stoornis bij
jongeren, nagaan. We willen meer specifiek de betrouwbaarheid en de validiteit van een
semi-gestructureerd interview, namelijk het „Structured Clinical Interview for DSM-IV
Child Edition‟ (KID-SCID; Hien et al., 1994, 1998) nagaan. We focussen op een
interview, aangezien dit de meest bruikbare manier is om de diagnose „depressieve
stoornis‟ te stellen (Klein, Dougherty, & Olino, 2005). Meer specifiek zijn de vragen
van de KID-SCID in kindvriendelijke taal geformuleerd en wordt er met dit interview
ook naar eventuele comorbide stoornissen gepeild, wat eveneens belangrijk is voor de
diagnosestelling bij kinderen en adolescenten.
De KID-SCID (Hien et al., 1994, 1998) blijkt een goede kandidaat te zijn voor de
diagnosestelling van stemmingsstoornissen bij kinderen en adolescenten, al blijkt uit de
7
literatuur dat er nog heel wat ontbrekende gegevens zijn, wat het psychometrisch
onderzoek van dit interview betreft (Matzner, 1994). Betrouwbaarheids- en
validiteitsonderzoek van de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ dringt zich
dan ook op.
Vooraleer we verder ingaan op de huidige studie, zullen we stilstaan bij een
algemene bespreking van de depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten en bij
een theoretisch model ter verklaring van deze stoornis. Daarna zullen we het
diagnostisch proces en enkele instrumenten die doorheen dit proces gebruikt kunnen
worden bespreken, om vervolgens te focussen op de (onopgeloste) problemen die aan
de diagnosestelling van een depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten
verbonden zijn. Deze moeilijkheden en onopgeloste zaken die doorheen heel deze
bespreking aan bod zullen komen, tonen meteen ook aan dat onderzoek naar adequate
diagnostische instrumenten voor de onderkenning van een depressieve stoornis zeer
belangrijk is. Het doel van huidige studie is dan ook of de KID-SCID (Hien et al., 1994,
1998) een betrouwbaar en valide instrument voor de diagnosestelling van een
depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten is en zo een meerwaarde kan bieden
aan het onderzoek omtrent dit semi-gestructureerd interview dat nog volop aan de gang
is.
Klinische manifestatie van de depressieve stoornis
Bij de afbakening van het concept „depressieve stoornis‟ is het belangrijk om een
onderscheid te maken tussen een normale variatie in depressieve gevoelens en een
depressie. Depressieve gevoelens kunnen immers ook een reactie zijn op een uiterst
stressvolle gebeurtenis en zullen dan na verloop van tijd vanzelf ophouden (Zalsman,
Brent, & Weersing, 2006). Zo weten we uit de literatuur dat negatieve life events en
stressoren toenemen na de leeftijd van 13 jaar en dat in deze periode ook de depressieve
symptomen toenemen (Ge, Lorenz, Conger, & Elder, 1994). De puberteit is immers een
overgangsperiode in de ontwikkeling en dergelijke periodes gaan vaak gepaard met een
toename van emotionele spanning en stress, wat een impact kan hebben op het
emotioneel welbevinden van de jongere (Caspi & Moffitt, 1991; Ge, Conger, & Elder,
2001; Graber, Brooks-Gunn, & Petersen, 1996). Het is dus niet altijd eenvoudig om het
8
onderscheid te maken tussen dergelijke normale „ups en downs‟ en een eigenlijke
depressieve stoornis. Depressieve stoornissen bij verschillende individuen verschillen
ook onderling sterk van elkaar qua ernst (Klein et al., 2005).
Somberheid, prikkelbaarheid en gevoelens van waardeloosheid zijn enkele
voorbeelden van verschillende depressieve symptomen (APA, 2000). Niet elk kind dat
depressieve symptomen vertoont, zal echter ook de diagnose „depressie‟ krijgen. Men
spreekt immers pas van een depressief syndroom wanneer een welbepaald aantal
depressieve symptomen tegelijkertijd gedurende een langere periode voorkomt én als de
persoon daardoor in zijn functioneren ernstig aangetast is (voor specifieke kenmerken
van de depressieve episode volgens DSM-IV-TR zie Tabel 1) (APA, 2000).
Tenslotte is er sprake van een subsyndromale depressie wanneer een aantal klinisch
significante depressieve symptomen tegelijkertijd voorkomt, maar wanneer er te weinig
symptomen aanwezig zijn om de eigenlijke diagnose „depressieve stoornis‟ te kunnen
stellen (Brent, Birmaher, Kolko, Baugher, & Bridge, 2001). Een jongere met een
subsyndromale depressie vertoont maximum vier symptomen uit het cluster dat de
depressieve episode karakteriseert (zie Tabel 1) en ondervindt functionele beperkingen
door deze symptomen (Zalsman et al., 2006). Men spreekt bij deze jongeren over een
„depressie niet anderszins omschreven‟ (APA, 2000).
Sombere en depressieve gevoelens kunnen dus op een continuüm geplaatst worden
dat zich uitstrekt van een „subsyndromale‟ tot een „syndromale‟ depressieve stoornis
(APA, 2000). De depressieve syndromen die zich uitstrekken over het continuüm
worden geclassificeerd op basis van ernst, pervasiviteit en de aan- of afwezigheid van
een manie (dit is een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en verhoogde,
expansieve of prikkelbare stemming). Wanneer we ook de factor „tijdsduur‟ mee in
rekening brengen, kunnen we nog een stemmingsstoornis aan het continuüm toevoegen,
namelijk de dysthyme stoornis (zie Tabel 2 voor de specifieke DSM-IV-TR criteria van
deze stoornis) (APA, 2000). De dysthyme stoornis is immers een chronische stoornis
met een tijdsduur van tenminste één jaar, terwijl er al van een depressieve episode kan
gesproken worden wanneer de symptomen gedurende minstens twee weken aanwezig
zijn. De symptomen van de dysthyme stoornis zijn minder ernstig dan de symptomen
van de depressieve stoornis, maar ze veroorzaken wel evenveel of zelfs meer
psychosociaal lijden, net door die lange tijdsduur (Kovacs, Akiskal, Gatsonis, &
9
Parrone, 1994; Masi, Favilla, Mucci, Poli, & Romano, 2001). Vaak is de dysthyme
stoornis een voorloper van een depressieve stoornis (Zalsman et al., 2006).
Aangezien er sprake is van een continuüm tussen normale stemmingsschommelingen
(„normaliteit‟) en een depressieve stoornis („psychopathologie‟) suggereert men een
dimensionele visie op psychopathologie (Achenbach, 1985, 1988). Kenmerkend voor
deze visie is dat psychopathologie (bijvoorbeeld een stemmingsstoornis) veel
verschijningsvormen kent in termen van aanwezigheid en ernst van de symptomen en
dat er dus met de variatie in manifestaties van stoornissen rekening gehouden wordt. Er
is sprake van kwantitatieve verschillen tussen individuen. Een persoon vertoont de
stoornis met andere woorden in meerdere of mindere mate dan iemand anders. Bij de
dimensionele visie wordt er met de aanwezigheid én de ernst van de symptomen
rekening gehouden. Tegenover deze dimensionele visie staat de categoriale visie op
psychopathologie, waarbij er sprake is van een discontinuïteit tussen normaliteit en
psychopathologie en waarbij er eerder over kwalitatieve verschillen tussen individuen
gesproken wordt (Rutter, 1965, 1978; Taylor & Rutter, 2002). Er wordt met andere
woorden een onderscheid gemaakt tussen personen die de stoornis al dan niet vertonen.
Kenmerkend voor deze visie op psychopathologie is dat stoornissen in termen van
aanwezigheid en ernst maar twee verschijningsvormen kennen, namelijk de stoornis is
aan- of afwezig. Om een uitspraak over de aan- of afwezigheid van een stoornis te
kunnen doen, wordt er vooral rekening gehouden met de combinatie van symptomen,
hun tijdsduur en hun interferentie met het dagelijks leven van de persoon.
De discussie over het feit of er het best een dimensionele of categoriale visie op
psychopathologie gehanteerd kan worden, is nog steeds aan de gang (Rutter, 2003). Dit
spanningsveld zullen we ook terugvinden bij het diagnostisch proces voor de
onderkenning van een depressieve stoornis. De dimensionele of categoriale visie op
stoornissen heeft immers ook een impact op de instrumenten die het best tijdens het
diagnostisch proces kunnen gehanteerd worden. Vooraleer hier verder op in te gaan,
zullen we het ontwikkelingsperspectief van de depressieve stoornis bij jongeren
bespreken.
10
Tabel 1. De depressieve episode volgens DSM-IV-TR (APA, 2000).
______________________________________________________________________
A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op
een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste één van de symptomen is ofwel (1) depressieve
stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier.
1) Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.
2) Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten, gedurende het grootste deel
van de dag, bijna elke dag.
3) Duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust.
4) Insomnia of hypersomnia, bijna elke dag.
5) Psychomotorische remming of agitatie, bijna elke dag.
6) Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag.
7) Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag.
8) Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie, of besluiteloosheid, bijna elke dag.
9) Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten, of een suïcidepoging of een specifiek
plan om suïcide te plegen.
B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een „gemengde episode‟.
C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het
functioneren op andere belangrijke terreinen.
D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.
E. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces.
_________________________________________________________________________________________________
Tabel 2. De dysthyme stoornis volgens DSM-IV-TR (APA, 2000).
______________________________________________________________________
A. Depressieve stemming het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, zoals blijkt uit ofwel subjectieve
mededelingen ofwel uit observatie door anderen, gedurende tenminste twee jaar. Opmerking: bij kinderen en
adolescenten kan de stemming prikkelbaar zijn en tenminste één jaar duren.
B. Indien depressief, aanwezigheid van twee (of meer) van de volgende:
1) Slechte eetlust of te veel eten.
2) Insomnia of hypersomnia.
3) Weinig energie of moeheid.
4) Gering gevoel van eigenwaarde.
5) Slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen.
6) Gevoelens van hopeloosheid.
C. Gedurende de periode van twee jaar (één jaar bij kinderen en adolescenten) van de stoornis is de betrokkene nooit langer
dan twee maanden achtereen zonder de symptomen van criterium A en B geweest.
D. Er is in de eerste twee jaar (één jaar bij kinderen en adolescenten) van de stoornis geen depressieve episode (zie Tabel 1)
geweest.
E. Er is nooit een manische episode, een gemengde episode of een hypomanische episode geweest en er is nooit voldaan aan
de criteria voor een cyclothyme stoornis.
F. De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een chronische psychotische stoornis.
G. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.
H. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het
functioneren op andere belangrijke terreinen.
_______________________________________________________________________________________________
11
Depressieve stoornis volgens een ontwikkelingsperspectief
Bovenbeschreven depressieve en de dysthyme stoornis worden in de DSM-IV (APA,
1994) geclassificeerd onder de stemmingsstoornissen. Om de diagnose „depressieve
stoornis‟ en „dysthyme stoornis‟ bij kinderen en adolescenten te stellen, wordt er een
beroep gedaan op de DSM-criteria voor volwassenen. In de DSM-IV wordt er immers
uitgegaan van een fenomenologische gelijkwaardigheid van de depressiesymptomen
over de leeftijden heen. Er worden slechts enkele minimale leeftijdspecifieke
aanpassingen teruggevonden, namelijk dat er bij kinderen en adolescenten sprake kan
zijn van een „prikkelbare stemming‟ in de plaats van een „depressieve stemming‟ en dat
„gewichtsverlies‟ bij kinderen en adolescenten beschouwd mag worden als „het
uitblijven van de verwachte gewichtstoename‟ (APA, 1994).
Het klinisch beeld van de depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten is
effectief vrij gelijkaardig aan dat van volwassenen. Kinderen en adolescenten vertonen
immers ook de kernsymptomen van een depressieve stoornis die op alle leeftijden
voorkomen, namelijk een sombere/depressieve stemming en het verlies van interesse en
plezier. Toch hangt de manier waarop een jongere een depressieve stoornis ervaart en
uit af van zijn of haar fysiologische, sociale en cognitieve ontwikkelingsniveau
(Birmaher et al., 1996; Fergusson, Horwood, Ridder, & Beautrais, 2005; Kaufman,
Martin, King, & Charney, 2001; Klein et al., 2005; Lewinsohn, Pettit, Joiner, & Seeley,
2003; Luby, Mrakotsky, Heffelfinger, Brown, & Spitznagel, 2004; Yorbik, Birmaher,
Axelson, Williamson, & Ryan, 2004). Zo vertonen jongeren naast de kernsymptomen
ook leeftijdspecifieke depressieve symptomen (bestaande uit cognitieve, affectieve en
gedragssymptomen) die variëren naargelang hun ontwikkelingsniveau (Carlson &
Kashani, 1988). Deze verschillen in depressieve symptomen tussen jongeren en
volwassenen zijn groter naarmate het kind jonger is (Mehler-Wex & Kölch, 2008). In
wat volgt wordt er stilgestaan bij hoe zo‟n leeftijdspecifieke uiting van symptomen
precies tot stand kan komen en welke symptomen er dan verschillen naargelang de
leeftijd van de jongere.
Weiss en Garber (2003) geven aan dat er minstens twee manieren zijn waarop de
uiting van de depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten kan verschillen
naargelang hun ontwikkelingsniveau. Ten eerste kan er sprake zijn van „heterotypische
continuïteit‟ van de symptomen (Kagan & Moss, 1962). Dit wil zeggen dat jongeren de
12
depressieve symptomen op verschillende manieren kunnen uiten gedurende hun
ontwikkeling, terwijl de onderliggende symptomen niet veranderen. Dit vinden we terug
bij de uiting van de kernsymptomen van een depressie. Zoals reeds vermeld, komen
deze symptomen op alle leeftijden voor. Kinderen zullen hun sombere stemming echter
op een andere manier uiten dan volwassenen, aangezien kinderen nog niet over
voldoende verbale vaardigheden beschikken om hun negatieve stemming ook in
woorden uit te drukken (Dopheide, 2006). Tevens zijn kinderen met een depressieve
stoornis soms somber of apathisch, terwijl ze op andere momenten een prikkelbare
stemming vertonen (APA, 2000).
Ten tweede kan de depressieve stoornis in de verscheidene ontwikkelingsstadia uit
een verschillende combinatie van symptomen bestaan, doordat het kind -ontwikkelings-
psychologisch gezien- enkele beperkingen vertoont waardoor het nog niet in staat is
bepaalde depressieve symptomen te ontwikkelen (Weiss & Garber, 2003). Kinderen
maken immers een cognitieve ontwikkeling door die hun beleving van bepaalde
depressieve symptomen kan beïnvloeden (Flavell, 1985). Zo is bijvoorbeeld, de
beleving van schuldgevoelens geassocieerd met veranderingen in cognitieve
ontwikkeling (Piaget, 1971). Wanneer we de depressieve stoornis doorheen het
ontwikkelingsverloop bekijken, zien we dat deze stoornis tijdens de verschillende
ontwikkelingsstadia inderdaad uit een verschillende combinatie van symptomen bestaat.
Zo vertonen peuters vooral somatische symptomen, zoals slaapproblemen en een verlies
van eetlust (Mehler-Wex & Kölch, 2008). Bij kleuters daarentegen, worden al
schommelingen in humeur opgemerkt, maar vallen vooral de agressiviteit en
geïrriteerdheid op. Kinderen van de lagere school rapporteren meer verdriet en
schuldgevoelens of faalangst. Zij trekken zich ook terug uit sociale contacten en in deze
leeftijdsfase kan er voor het eerst sprake zijn van suïcidale ideatie. Bij adolescenten
tenslotte, worden vooral teruggetrokkenheid, angst voor de toekomst, problemen met de
zelfwaardering en soms ook suïcidaliteit als belangrijke symptomen van de depressieve
stoornis opgemerkt. Bepaalde symptomen nemen dus toe gedurende de ontwikkeling
(bijvoorbeeld de expressie van depressieve cognities), waar andere stabiel blijven,
afnemen of veranderen (zie Figuur 1; Malhotra & Das, 2007).
Uit deze voorbeelden blijkt dat depressie bij jongeren een heterogene uiting kent. Dit
heeft implicaties voor de diagnosestelling van de stoornis.
13
Terugkerende
gedachten aan
de dood
Stemming
Verlies van
interesse of
plezier
Depressieve
gedachten
Angst
Leeftijd in
jaren uitgedrukt
Figuur 1. Leeftijdspecifieke uitdrukking van symptomen (Malhotra & Das, 2007).
Epidemiologie
Om de relevantie van onderzoek naar goede diagnostische instrumenten voor de
onderkenning van stemmingsstoornissen aan te tonen, bespreken we in wat volgt de
prevalentie van dergelijke stoornissen bij jongeren. De prevalentie van de depressieve
stoornis wordt, op basis van algemene populatiestudies, geschat op ongeveer 2% bij
lagere schoolkinderen en op ongeveer 4 tot 8% bij adolescenten (Birmaher et al., 1996).
Gedurende de kindertijd ontwikkelen evenveel jongens als meisjes een depressieve
stoornis, terwijl het opvalt dat tijdens de adolescentie twee keer zoveel meisjes als
jongens dergelijke stoornis vertonen. Tevens neemt in de adolescentie het risico om een
depressieve stoornis te ontwikkelen toe met een factor twee tot vier, en dit vooral bij
meisjes (Angold, Costello, & Worthman, 1998). Onderzoek wijst op verschillende
mogelijke oorzaken hiervoor (Angold, Costello, Erkanli, & Worthman, 1999; Nolen-
Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999; Rudolph & Hammen, 1999). Ten eerste maken
jongeren vaker interpersoonlijke conflicten mee tijdens de adolescentie -een periode
waarin ze daar ook gevoeliger voor zijn- wat tot een toename van de depressieve
geen wens om suïcidale suïcidale poging
dood te zijn ideatie ideatie
de blik labiel aanhoudende droevige droevig
afwenden humeur ontevredenheid uitdrukking humeur
geen lage lage schuld- waarde-
zelfwaardering zelfwaardering gevoelens loosheid
niet afname van afname van afname van
lachen sociaal spel socialisatie interesse/plezier
…-3 3-5 6-8 9-12 13-18
separatie-angst schoolfobie fobie fobie angst
14
stoornis tijdens die periode kan leiden. Vervolgens kan de grotere toename van de
depressieve stoornis bij meisjes te wijten zijn aan hormonale veranderingen die aan het
begin van de puberteit optreden, namelijk een toename van estradiol en testosteron.
Tevens kan deze grotere toename van de depressieve stoornis bij meisjes te wijten zijn
aan het feit dat meer meisjes dan jongens rumineren, wat een faciliterende factor lijkt te
zijn.
De prevalentie van de dysthyme stoornis wordt in de algemene populatie geschat op
ongeveer 0.6 tot 1.7% bij kinderen en 1.6 tot 8% bij adolescenten (Birmaher et al.,
1996).
Uit de enige beschikbare Vlaamse studie van Hellinckx, De Munter en Grietens
(1991), die uitgevoerd werd bij kinderen tussen 6 en 11 jaar oud, bleek 4.6% van de
jongens (angstig)-depressief te scoren, terwijl 16.2% van de meisjes (angstig)-depressief
scoorde.
Klinisch verloop
In de algemene populatie duurt een depressieve episode bij jongeren gemiddeld één à
twee maanden, terwijl dit voor een klinische populatie jongeren ongeveer acht maanden
is (Birmaher et al., 2007). Alhoewel de meeste kinderen en adolescenten herstellen van
hun eerste depressieve episode, tonen longitudinale studies bij zowel klinische
populaties als algemene populaties aan dat de kans op herval oploopt van 20 tot 60%,
één tot twee jaar na remissie van de depressieve stoornis (Birmaher, Arbelaez, & Brent,
2002; Costello et al., 2002). Een groot deel van de kinderen en adolescenten met een
depressieve stoornis zal er ook als volwassene last van blijven hebben. Dit
ontwikkelingsverloop wijst op het belang van goede diagnostische instrumenten voor de
onderkenning van de depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten. Als een
depressieve stoornis niet onderkend wordt en dus onbehandeld blijft, kan de stoornis
immers de ontwikkeling van de emotionele, cognitieve en sociale vaardigheden van een
kind beïnvloeden (Birmaher et al., 1996, 2002; Lewinsohn, Rohde, Seeley, Klein, &
Gotlib, 2003). Tevens kan een depressieve stoornis in het ergste geval aanleiding geven
tot een zelfmoordpoging (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
2001; Brent, Baugher, Bridge, Chen, & Chiappetta, 1999; Gould et al., 1998).
Bij de dysthyme stoornis, wordt er een langer tijdsverloop opgemerkt dan bij de
depressieve stoornis. In de algemene en klinische populaties, wordt er vastgesteld dat
15
een gemiddelde dysthyme episode bij jongeren drie tot vier jaar duurt, wat dan zodanig
interfereert met de ontwikkeling en het functioneren van de jongere, waardoor de ernst
van de stoornis vooral door de duur bepaald wordt (Birmaher et al., 2007). Jongeren met
een dysthyme stoornis hebben bovendien ook een verhoogd risico op een
daaropvolgende depressieve stoornis en op een aan een middel gebonden stoornis
(Klein, Taylor, Dickstein, & Harding, 1988; Kovacs et al., 1994; Lewinsohn, Rohde,
Seeley, & Hops, 1991).
Comorbiditeit
Er werd reeds tijdens de Isle of Wight-studies (Harrington et al., 1996), de allereerste
studies naar psychiatrische kenmerken bij jongeren, vastgesteld dat depressieve
kenmerken sterk geassocieerd zijn met gedragsproblemen enerzijds en angstproblemen
anderzijds. Tevens zijn er bij deze comorbiditeit ontwikkelingspatronen terug te vinden
(Hankin, Fraley, Lahey, & Waldman, 2005; Park & Goodyer, 2000). Zo vertonen
kinderen en jongeren in de vroege adolescentie eerder comorbiditeit tussen de
depressieve stoornis en separatie-angst, terwijl oudere adolescenten met een depressieve
stoornis eerder comorbide gegeneraliseerde angst, eetstoornissen en middelenmisbruik
vertonen.
Caron en Rutter (1991) bespreken drie verschillende oorzaken van dergelijke
comorbiditeiten, waaruit meteen ook het belang van onderzoek naar goede
diagnostische instrumenten blijkt. Ten eerste kan een stoornis samen voorkomen met
een andere stoornis, wat uiteraard de ernst doet toenemen en de nood aan onderkenning
van de stoornis aangeeft. Vervolgens kunnen twee stoornissen overlappende
risicofactoren hebben of kan één stoornis een verhoogd risico bieden op het voorkomen
van een andere stoornis. In het kader hiervan is het belangrijk om op te merken dat
kinderen met een depressie vaak gedragsproblemen vertonen, waardoor het risico
ontstaat dat de depressieve stoornis niet opgemerkt wordt (Mehler-Wex & Kölch,
2008).
Theoretisch model
Het is moeilijk om op grond van empirische bevindingen een duidelijke beschrijving
te geven van hoe een depressie nu precies ontstaat en welke factoren daarbij een rol
16
spelen. Een depressie is immers een multifactorieel syndroom (Hankin, 2006). Deze
stoornis is met andere woorden het resultaat van een interactie tussen biologische,
psychologische en sociale factoren (Malhotra & Das, 2007).
Er bestaan verschillende verklaringsmodellen die -vanuit verschillende theoretische
kaders- beschrijven onder welke condities een depressie zich kan ontwikkelen. Wij
zullen focussen op het diathese-stress model. Dit is immers het meest onderbouwde
model in de psychologie en wordt vaak toegepast in theorieën rond depressie
(Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989; Bebbington, 1987; Beck, 1987; McGuffin, Katz,
& Bebbington, 1988; Robins & Block, 1989). Dit model stelt dat recente stressvolle
gebeurtenissen een impact hebben op een onderliggende predispositie en zo tot een
depressie leiden (Hankin & Abela, 2005). Het is met andere woorden de wisselwerking
tussen een onderliggende predispositie en een stressvolle gebeurtenis die tot een
depressieve stoornis leidt. In wat volgt wordt eerst ingegaan op mogelijke
predisposities (“diathese”) om vervolgens bij de stressoren (“stress”) stil te staan. Bij
de bespreking van de predisposities zullen we eerst focussen op een cognitieve
kwetsbaarheid om daarna over te gaan naar genetische en neurofysiologische
kwetsbaarheden.
Volgens Beck (1967) staan cognitieve processen centraal bij het ontstaan en het in
stand houden van emotionele problemen. Iemand met een cognitieve kwetsbaarheid,
vertoont volgens Beck (1967) een cognitieve bias in zijn of haar informatieverwerking,
waardoor er een negatief beeld over zichzelf, de wereld en de toekomst ontstaat. De
cognitieve distorties in de informatieverwerking worden gestuurd door de disfunctionele
attitudes die deze mensen over zichzelf hebben (Beck, 1967, 1987; Clark & Beck,
1999). Deze disfunctionele attitudes zouden reeds vroeg in het leven van de persoon
ontstaan zijn -in reactie op stressvolle gebeurtenissen- en worden geïntegreerd in
maladaptieve betekenisverlenende schema‟s die dan de informatieverwerking sturen
(Beck, 1967, 1976). Deze maladaptieve schema‟s zorgen ervoor dat de persoon
gebeurtenissen negatief interpreteert en zijn/haar aandacht selectief op negatieve zaken
richt.
Young (1994) identificeerde 16 maladaptieve schema‟s die gedachten over zichzelf,
de wereld en zichzelf in relatie met anderen sturen. Hij beweert tevens dat dergelijke
schema‟s in de vroege kindertijd ontstaan (Young, Klosko, & Weishaar, 2003).
17
Dergelijke maladaptieve schema‟s ontstaan wanneer minstens één van de vijf
basisbehoeften -namelijk veilige hechting aan anderen, autonomie, zelfwaarde,
realistische beperkingen en vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties-
niet bevredigd wordt (Young, 1990). Deze schema‟s worden dan verder uitgewerkt
gedurende de ontwikkeling van de jongere. Het zijn predisponerende factoren voor de
ontwikkeling van en het in stand houden van verschillende interpersoonlijke problemen
(zoals een depressieve stoornis). Deze maladaptieve schema‟s vergroten namelijk de
kwetsbaarheid voor psychopathologie in situaties waarin ze geactiveerd worden
(McGinn & Young, 1996; Welburn, Coristine, Dagg, Pontefract, & Jordan, 2002). Dit is
een zichzelf versterkend proces, er worden immers steeds situaties opgezocht die binnen
het schema te kaderen zijn. Volgens Young en Klosko (1994) zijn dergelijke schema‟s
bij iedereen aanwezig, maar worden ze meer rigide bij personen met een
psychopathologie. Na herhaaldelijke activering van de maladaptieve schema‟s ontstaat
er immers een pervasieve cognitieve bias die de informatieverwerking stuurt (zie Figuur
2 voor een grafische voorstelling van de schematheorie; Beck, 2008).
Studies bij volwassenen resulteren in empirische evidentie voor de relatie tussen de
maladaptieve schema‟s die in de kindertijd ontstaan zijn enerzijds en de vroege
stressvolle gebeurtenissen en ontwikkeling van psychopathologie anderzijds (Schmidt,
Joiner, Young, & Telch, 1995; Shah & Waller, 2000). Dergelijk verband tussen
maladaptieve schema‟s enerzijds en vroege stressvolle gebeurtenissen en de
ontwikkeling van psychopathologie anderzijds, wordt ook bij adolescenten
teruggevonden (Lumley & Harkness, 2007).
We vinden de gedachtegang rond attitudes en schema‟s ook bij enkele andere
theoretici terug. Zo stelt Seligman (1975) in zijn theorie over aangeleerde
hulpeloosheid, dat individuen de betekenis van een negatieve gebeurtenis -bijvoorbeeld
“als ik een belangrijk persoon verlies”- omvormen in een attitude over zichzelf
-bijvoorbeeld “dan ben ik hulpeloos”. Deze personen hebben een soort aangeleerde
verwachting dat externe gebeurtenissen buiten hun eigen controle liggen en dat de kans
op onplezierige uitkomsten groot is. Deze theorie rond aangeleerde hulpeloosheid werd
verder uitgebreid binnen een attributioneel kader. De attributietheorie stelt dat jongeren
kunnen leren om gebeurtenissen telkens aan bepaalde oorzaken toe te schrijven
(Abramson et al., 1989). Iemand met een negatieve attributionele stijl schrijft negatieve
18
gebeurtenissen aan globale, stabiele, oncontroleerbare en interne oorzaken toe en
catastrofeert over de gevolgen van de gebeurtenissen, wat tevens een predispositie voor
een depressie vormt. Ook deze attitudes en attributies kunnen in schema‟s geïntegreerd
worden die dan de informatieverwerking sturen.
Wanneer bovenstaande cognitieve visie vanuit de informatieverwerkingstheorie in
de plaats van vanuit de schematheorie bekeken wordt, spreekt men van een
automatische, snelle en onvrijwillige informatieverwerking door negatieve cognitieve
schema‟s, terwijl de cognitieve controle afgezwakt is (Beck, 2008). Er worden dan
automatisch misinterpretaties gemaakt die niet op hun juistheid getoetst worden.
Uit onderzoek blijkt dat een cognitieve kwetsbaarheid geassocieerd is met een
genetische en neurofysiologische kwetsbaarheid (Siegle, Thompson, Carter, Steinhauer,
& Thase, 2007; Surguladze et al., 2005). Er werd reeds aangetoond dat de genetische
variatie tussen mensen en de impact van de genen op het neuraal functioneren een
belangrijke rol spelen in de hyperreactiviteit op negatieve gebeurtenissen, die tot een
depressie kan leiden. De genetische kwetsbaarheid zou bestaan uit een aangeboren
biologische kwetsbaarheid voor stress, namelijk een hyperreactiviteit van de amygdala.
Dergelijke hyperreactiviteit is geassocieerd met een toegenomen gevoeligheid voor
negatieve stimuli (Munafò, Brown, & Hariri, 2008) en leidt tot de negatieve verstoring
bij de verwerking of de interpretatie van emotionele stimuli (Dannlowski et al., 2007;
Monk et al., 2008).
Zoals reeds gezegd, is een depressie een multifactorieel syndroom, waardoor geen
enkele verklaring die slechts op één etiologische component (cognitief, genetisch,…)
focust een voldoende verklaring biedt voor de ontwikkeling van de stoornis (Hankin,
2006). Een depressie kent ook een heterogene uiting en depressieve gevoelens komen
verspreid over een continuüm voor, waardoor elke depressie anders is en we dan ook
met een combinatie van risicofactoren moeten rekening houden. Samenvattend zouden
we kunnen stellen dat er sprake is van een cognitieve kwetsbaarheid, de maladaptieve
schema‟s, die beïnvloed wordt door een biologische gevoeligheid voor stress. Nadat
dergelijke maladaptieve schema‟s ontwikkeld zijn, blijven ze aanwezig onder de vorm
van latente schema‟s (Beck, 2008). Zo kunnen ze later opnieuw geactiveerd worden
door stressvolle gebeurtenissen en kunnen ze tot de cognitieve bias leiden die typerend
is voor de depressieve stoornis. In wat volgt, wordt verder ingegaan op dergelijke
19
stressvolle gebeurtenissen.
Uit onderzoek blijkt dat negatieve gebeurtenissen en stressoren een belangrijke rol
spelen bij het ontwikkelen van een depressieve stoornis (Brown & Harris, 1989;
Goodyer, 2001; Meyer, Chrousos, & Gold, 2001; Monroe & Simons, 1991). Het
merendeel van de personen bij wie een depressieve stoornis gediagnosticeerd wordt,
heeft tenminste één significante negatieve gebeurtenis (bijvoorbeeld een verlies-
ervaring) meegemaakt tijdens de maand die vooraf ging aan zijn of haar depressie
(Goodyer, 2001). Het is belangrijk om in het geval van de aanwezigheid van stressvolle
gebeurtenissen, steeds rekening te houden met de differentiaaldiagnose „aanpassings-
stoornis‟ (Zalsman et al., 2006). Jongeren kunnen in reactie op welomschreven
negatieve gebeurtenissen immers ook een aanpassingsstoornis vertonen, die na het
wegvallen van de stressor niet langer dan zes maanden blijft duren (APA, 2000). De
symptomen van een aanpassingsstoornis kunnen gelijkaardig zijn aan die van een
depressieve stoornis. Tevens dient erop gewezen te worden dat een stressvolle
gebeurtenis geen noodzakelijke voorwaarde is om een depressie te ontwikkelen
(Hankin, 2006). Zoals reeds gezegd, is het ook geen voldoende voorwaarde. Stressvolle
gebeurtenissen werken volgens het diathese-stress model immers in op een
onderliggende predispositie of kwetsbaarheid, waardoor niet iedereen die een dergelijke
gebeurtenis meemaakt effectief een depressie zal ontwikkelen. Stressvolle
gebeurtenissen kunnen dus een impact hebben op de ontwikkeling van een depressieve
stoornis, terwijl die depressieve symptomen op hun beurt opnieuw voor een negatieve
interpretatie van gebeurtenissen zorgen. Het diathese-stress model, dat een
transactioneel model is, beschrijft dit proces aan de hand van de wederzijdse invloed die
de omgeving en de jongere op elkaar uitoefenen (Braet & Timbremont, 2008). Na deze
algemene bespreking van de depressieve stoornis en de bespreking van een theoretisch
model ter verklaring van de stoornis, gaan we nu dieper in op het diagnostisch proces.
20
Figuur 2. De ontwikkeling van een depressieve stoornis gebaseerd op het cognitieve
diathese-stress model (Beck, 2008)
Het diagnostisch proces
Wanneer we het diagnostisch proces voor de onderkenning van een depressieve
stoornis bekijken, zien we dat er een onderscheid gemaakt kan worden tussen screening
enerzijds en de eigenlijke diagnostiek anderzijds. Uit onderzoek blijkt dat een
combinatie van screening en diagnostiek, de zogenaamde multiple stage aanpak, een
optimale aanpak is voor de diagnosestelling van een depressieve stoornis en het best
tegemoet komt aan de moeilijkheden die aan dergelijke diagnosestelling verbonden zijn
(Kendall, Cantwell, & Kazdin, 1989; Nease & Malouin, 2003). Zoals reeds gezegd, is er
bij de conceptualisering van de depressieve stoornis immers sprake van een
spanningsveld tussen de dimensionele en categorische visie op psychopathologie, wat
eveneens teruggevonden wordt in de discussie of er voor de onderkenning van een
stemmingsstoornis het best een dimensioneel screeningsinstrument of een categoriaal
diagnostisch instrument gehanteerd wordt. Een belangrijk verschil tussen beide
instrumenten is dat dimensionele instrumenten vooral op de ernst en de aanwezigheid
van symptomen focussen, terwijl categorische instrumenten naar de combinatie van
symptomen, hun tijdsduur en interferentie met het dagelijks leven van de persoon
peilen. Door in een multiple stage aanpak zowel met een dimensioneel als een
categorisch instrument te werken, kan er een duidelijk beeld over verschillende
negatieve/stressvolle
gebeurtenissen in de
kindertijd
disfunctionele attitudes
(maladaptieve schema‟s):
cognitieve kwetsbaarheid
activatie door stressvolle
gebeurtenissen (bijvoorbeeld
een verlieservaring)
pervasieve negatieve
cognitieve bias: depressie
21
componenten (zoals ernst en tijdsduur) van de stoornis verkregen worden, wat een
optimale aanpak is voor de diagnosestelling. Beide soorten instrumenten zijn dus
onmisbaar binnen het diagnostisch proces.
Concreet dient de screening om na te gaan of er depressieve symptomen aanwezig
zijn en of er een risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis is (Birmaher et
al., 2007). Op basis van het resultaat van dergelijke screening kan er echter nog geen
diagnose gesteld worden. Als er uit het screeningsonderzoek blijkt dat er klinisch
significante depressieve symptomen aanwezig zijn, dan wordt er verder diagnostisch
onderzoek verricht om na te gaan of er sprake is van een depressieve stoornis en van
andere comorbide stoornissen. Aangezien een depressie vaak samengaat met andere
stoornissen (zie het deel over de comorbiditeit) is het immers belangrijk om bij de
diagnostiek ook aandacht te hebben voor de differentiaaldiagnose van andere
stoornissen. Zoals reeds gezegd, vertonen kinderen met een depressie immers vaak
gedragsproblemen, wat de diagnosestelling van de onderliggende stemmingsstoornis
bemoeilijkt (Mehler-Wex & Kölch, 2008).
Naast het vaststellen van de eventuele aanwezigheid van een stoornis, zijn het zicht
krijgen op de planning van de behandeling en op de prognose, andere belangrijke
functies van diagnostiek (Klein et al., 2005). Volgens het „Praktijkmodel
Handelingsgerichte diagnostiek‟ staat diagnostiek immers niet los van de behandeling
en moet men tijdens het diagnostisch proces al rekening houden met de implicaties voor
de behandeling (Pameijer, 2008; Pameijer & Van Beukering, 2004; 2006; Pameijer,
Van Beukering, Schulpen, & Van de Veire, 2007). Als er dan een stoornis
gediagnosticeerd wordt waarvoor een behandeling opgestart wordt, is het tenslotte ook
zinvol om na te gaan hoe een jongere reageert op die behandeling. Vandaar dat
diagnostiek ook belangrijk is bij het opvolgen van de verandering in de symptomen en
het lijden van de jongere, om op die manier het verdere verloop van de behandeling te
kunnen bepalen.
Binnen deze multiple stage aanpak wordt er idealiter een beroep gedaan op
informatie die zowel via de jongere als via andere informanten zoals de ouders en/of de
leerkracht verkregen wordt. Dit is belangrijk om een volledig zicht te krijgen op de
depressieve stoornis. Waar jongeren bijvoorbeeld een beter zicht hebben op de
cognitieve en de affectieve symptomen van de depressie (Garber & Kaminski, 2000),
22
hebben ouders een beter zicht op de gedragsmatige symptomen en op de temporele
aspecten van de depressieve symptomen (Kovacs, 1996).
In wat volgt wordt verder ingegaan op beide fases uit het diagnostisch proces,
namelijk screening en diagnostiek, waarna we ook een aantal specifieke instrumenten
zullen bespreken.
Screening
Screening is de eerste fase van het diagnostisch proces, waarbij de aanwezigheid en
de ernst van depressieve symptomen nagegaan wordt aan de hand van vragenlijsten
(Alloy et al., 2000). De focus ligt bij screeningsinstrumenten op huidige symptomen en
gedragingen (Klein et al., 2005). Symptomen worden vanuit een dimensioneel
perspectief gemeten, waarbij een hogere score op een dergelijk instrument steeds
betekent dat de depressieve symptomen ernstiger zijn en frequenter voorkomen (Sharp,
2002). Dergelijke dimensionele instrumenten hebben zowel voor- als nadelen, waar we
in wat volgt zullen op ingaan.
Voor- en nadelen van dimensionele screeningsinstrumenten. Een eerste
voordeel van screeningsinstrumenten is dat ze geschikt zijn om de gradaties in de ernst
van de depressieve stoornis weer te geven, doordat de symptomen vanuit een
dimensioneel perspectief gemeten worden (Nease & Malouin, 2003). Vandaar dat deze
instrumenten ook ernstmaten genoemd worden en nuttig zijn bij het opvolgen van de
behandeling van de stoornis.
Een tweede voordeel van dergelijke instrumenten, is de mogelijkheid tot
vroegdetectie van een depressieve stoornis. Screeningsvragenlijsten hebben immers een
korte afnametijd en ook de scoring van deze instrumenten neemt weinig tijd in beslag
(Joiner, Walker, Pettit, Perez, & Cukrowics, 2005). Op die manier kunnen jongeren met
een hoog of laag risico op een depressieve stoornis snel geïdentificeerd worden (Alloy
et al., 2000) en kan de depressie reeds in een vroeg stadium van de stoornis opgespoord
worden (Levitt et al., 2007). Vroegdetectie heeft dus als doel om de ontwikkeling van
een klinische depressie te voorkomen (Coyne, Thompson, Palmer, Kagee, & Maunsell,
2000). De achterliggende gedachte hierbij is duidelijk die van het eerder besproken
continuüm tussen depressieve gevoelens en een depressieve stoornis, waarbij een
vroegtijdige onderkenning van depressieve gevoelens, de ontwikkeling van een
(ernstiger) depressie moet voorkomen.
23
Een laatste voordeel van de screeningsinstrumenten is het feit dat het resultaat op een
screeningsvragenlijst de aanzet kan geven tot een vroegtijdige behandeling, wat
kosteneffectiever is dan wanneer een depressie pas vastgesteld en behandeld kan
worden als de stoornis zich reeds ten volle ontwikkeld heeft (Levitt et al., 2007). Het is
ook mogelijk dat een vroegtijdige behandeling (volgend op een screening) mensen
aanspreekt, die zich, eens de depressieve stoornis zich ten volle zou ontwikkeld hebben,
niet meer zouden willen laten behandelen omwille van de ernst van de depressie -wat
een impact zou kunnen hebben op hun motivatie om zich te laten behandelen- of
omwille van het stigma dat de diagnose „depressie‟ met zich meebrengt (Karp, 1996;
Muñoz, 1997).
Naast deze voordelen, zijn er echter ook enkele nadelen verbonden aan het gebruik
van screeningsinstrumenten. Ten eerste leveren deze instrumenten niet voldoende
informatie op om een diagnose te kunnen stellen, doordat ze, zoals reeds gezegd, op de
aanwezigheid en de ernst van huidige symptomen en gedragingen focussen (Klein et al.,
2005). De tijdsduur van de symptomen en hun interferentie met het functioneren van de
jongere moet immers ook kunnen nagegaan worden om van een depressieve stoornis te
kunnen spreken.
Vervolgens wijst de aanwezigheid van depressieve symptomen ook niet uitsluitend
op een depressie (zie de eerder vermelde „dysthyme stoornis‟ en „aanpassingsstoornis‟)
(Sharp, 2002). Het is dus belangrijk om tijdens het diagnostisch proces ook het
onderscheid tussen verschillende stoornissen te kunnen maken. Het diagnostisch
interview kan hier, zoals we zullen zien, een oplossing voor bieden.
Na de bespreking van de voor- en nadelen van screeningsinstrumenten, zullen we nu
ingaan op de soorten screeningsinstrumenten die er bestaan.
Soorten screeningsinstrumenten. Concreet gebeurt een screening, zoals reeds
gezegd, op basis van vragenlijsten (Birmaher et al., 2007). In het algemeen kan er een
onderscheid gemaakt worden tussen brede-band en nauwe-band screenings-
instrumenten (Grietens, 2008). Brede-band screeningsinstrumenten, zoals bijvoorbeeld
de Youth Self Report (Achenbach & Rescorla, 2001), worden gehanteerd voor een
algemene screening op verschillende psychopathologieën, terwijl nauwe-band
screeningsinstrumenten, zoals bijvoorbeeld de Children‟s Depression Inventory (CDI;
Kovacs, 1992) gehanteerd worden voor een screening op een specifieke
24
psychopathologie (bijvoorbeeld een depressieve symptomatologie).
Daarnaast kan er ook een onderscheid gemaakt worden tussen zelfrapportage-
vragenlijsten die door de jongere ingevuld worden en vragenlijsten die door de ouders
en/of de leerkracht ingevuld worden (Klein et al., 2005). Bevraging van al deze
informanten is belangrijk, aangezien jongeren, zoals reeds gezegd, een beter zicht
hebben op hun interne belevingswereld, terwijl de ouders en/of de leerkracht de extern
waargenomen gedragssymptomen beter kunnen rapporteren (Angold et al., 1987). Pas
na de bevraging van deze verschillende informanten tijdens de eerste fase van het
diagnostisch proces, wordt er tijdens de tweede fase eventueel een diagnostisch
interview afgenomen (van de jongere en eventueel van andere informanten).
Plaats van het diagnostisch interview in het diagnostisch proces. Tijdens de
screeningsfase vullen idealiter zowel de jongere als andere informanten vragenlijsten in.
Op basis van de informatie die via deze informanten verkregen wordt, kan er dan beslist
worden of verder diagnostisch onderzoek al dan niet nodig is. In wat volgt, zullen we op
het belang van het bevragen van deze verschillende informanten ingaan, waarbij we
eerst drie redenen waarom zelfrapportage belangrijk is, zullen bespreken.
Ten eerste is het belangrijk om jongeren zelfrapportage-instrumenten te laten
invullen, aangezien dergelijke instrumenten de subjectieve beleving van het kind -de
interne belevingswereld- nagaan (Garber & Kaminski, 2000). Zelfrapportage-
vragenlijsten leveren met andere woorden informatie op over die interne toestand van de
persoon, die niet via andere informatiebronnen verkregen kan worden (Strauss, 1990).
Andere informanten zijn bij hun beoordeling immers meer op observeerbaar gedrag en
uitspraken van de jongere aangewezen, waardoor ze niet rechtstreeks zicht krijgen op
die interne beleving.
Ten tweede is zelfrapportage belangrijk doordat de etiologie van een depressieve
stoornis te maken heeft met cognitieve distorties, maladaptieve schema‟s en een
bepaalde attributiestijl, zoals reeds uit de bespreking van het theoretisch model bleek
(Beck, 2008). Dergelijke aspecten zijn immers ook niet door derden observeerbaar,
maar kunnen wel via zelfrapportagevragenlijsten bevraagd worden. We kunnen ons hier
wel de bedenking maken of dat deze maladaptieve schema‟s altijd kunnen opgespoord
worden aan de hand van vragenlijsten, aangezien dergelijke schema‟s latent aanwezig
kunnen zijn. Als de schema‟s latent aanwezig zijn op het ogenblik dat de persoon de
25
vragenlijst invult, zullen ze misschien niet gedetecteerd worden, doordat een vragenlijst
op de huidige symptomatologie en kenmerken focust. Een categorisch interview zou
hier een oplossing voor kunnen bieden, aangezien via een interview een breder
tijdsbereik van symptomen en kenmerken bevraagd wordt. Op die manier zou er een
onderscheid gemaakt kunnen worden tussen periodes waarin de schema‟s ontwikkelen
onder invloed van stressvolle gebeurtenissen en periodes waarin ze latent aanwezig zijn.
Tenslotte is het gebruik van zelfrapportage-instrumenten belangrijk omdat dergelijke
vragenlijsten in het algemeen een grotere sensitiviteit hebben dan de vragenlijsten die
door derden ingevuld worden bij de screening naar stemmingsstoornissen bij jongeren
(Klein et al., 2005).
Daarnaast is de bevraging van andere informanten belangrijk, omdat zij, zoals reeds
gezegd, andere aspecten van de depressieve symptomatologie (de gedragsaspecten en de
temporele aspecten) beter in kaart kunnen brengen dan de jongere (Kovacs, 1996). Om
depressiesymptomen via derden te bevragen kan er gebruik gemaakt worden van brede-
band instrumenten, zoals de gedragsvragenlijst voor kinderen (CBCL; Achenbach &
Rescorla, 2001) voor de ouders of de „teacher‟s report form‟ (TRF; Verhulst, Van der
Ende, & Koot, 1997) voor de leerkrachten of van nauwe-band instrumenten zoals de
ouderversie van de CDI (Kovacs, 1992).
Met deze bevraging -via vragenlijsten- van verschillende informanten, wordt er een
beeld verkregen over de verschillende aspecten van de depressiesymptomen, namelijk
de affectieve, cognitieve, gedragsmatige en temporele aspecten. Er wordt echter nog
geen beeld verkregen over de combinatie van symptomen en hun tijdsduur en
interferentie, waarvoor de tweede diagnostische fase noodzakelijk is (Birmaher et al.,
2007). In wat volgt, zullen we dan ook verder ingaan op die tweede fase van het
diagnostisch proces.
Diagnostiek
Wanneer de screening op de aanwezigheid van depressiesymptomen wijst, wordt er
in een tweede fase een grondig onderzoek uitgevoerd door een clinicus (Birmaher et al.,
2007). Dit omvattend psychiatrisch diagnostisch onderzoek is de meest bruikbare
manier om de diagnose „depressieve stoornis‟ te kunnen stellen. Het is belangrijk om
effectief een diagnose te kunnen stellen, omdat de beslissing om een behandeling op te
26
starten in een instelling die met terugbetaling werkt op dergelijke categoriale diagnose
gebaseerd is (Rutter, 2003). Door het stellen van een diagnose wordt er immers
aangegeven dat er een combinatie van een welbepaald aantal symptomen gedurende een
welomschreven periode aanwezig is, wat een lijdensdruk veroorzaakt. Het diagnostisch
interview peilt naar die aspecten zoals de tijdsduur van de symptomen en de functionele
beperking of het lijden waardoor het geschikt is om een diagnose te stellen (Klein et al.,
2005). Op basis van het interview kan er tevens een beeld gevormd worden over de
aanwezigheid van eventuele comorbide stoornissen. Dergelijke diagnostische interviews
zijn dus instrumenten om na te gaan of de stoornis aanwezig is of niet, of met andere
woorden om na te gaan of er sprake is van een categorische diagnose (Allen-Maeres,
Colarossi, Oyserman, & DeRoos, 2003). In wat volgt zullen we verder ingaan op de
voor- en nadelen van het stellen van dergelijke categorische diagnose op basis van een
diagnostisch interview.
Voor- en nadelen van categoriale diagnostische instrumenten. We zullen
eerst drie voordelen van dergelijke categorische instrumenten bespreken. Ten eerste is
een categoriale diagnosestelling op basis van een diagnostisch interview belangrijk om
een goed zicht te krijgen op psychische problemen (Rutter, 2003). Zonder dergelijke
diagnosestelling zou het onderzoek rond het voorkomen van bepaalde stoornissen
immers veel moeizamer verlopen. De vaststelling van psychopathologie zou niet op een
eenduidige manier kunnen gebeuren, wat zoals reeds gezegd, een impact zou hebben op
de indicatiestelling en behandeling in instellingen die met terugbetaling werken.
Vervolgens heeft een internationale categorische benadering als voordeel dat de
nosologie voor statistische en epidemiologische doeleinden gebruikt kan worden
(Angold & Costello, 2009). Verder bevordert een categoriale diagnosestelling op basis
van een interview ook een eenduidige communicatie over psychopathologie tussen
verschillende hulpverleners (Grietens, 2008).
Een derde voordeel is dat er mogelijke comorbiditeiten kunnen nagegaan worden,
eens een bepaalde diagnose gesteld is (Rutter, 2003). Door diagnoses op een
categorische manier vast te stellen, kan er immers ook onderzoek verricht worden naar
stoornissen waarmee die bepaalde vormen van psychopathologie samenhangen. Deze
voordelen wijzen op het belang van een categorische benadering van psychopathologie
in het diagnostisch proces. Toch worden er ook enkele nadelen van dergelijke
27
categoriale benadering opgemerkt.
Een eerste nadeel dat vaak vermeld wordt, is dat een categoriale benadering minder
goed aansluit bij het continuüm van depressieve gevoelens dan een dimensionele
benadering, doordat een categoriaal diagnostisch interview de aan- en afwezigheid van
een stoornis nagaat en dus minder met de heterogeniteit aan verschijningsvormen
rekening houdt (Grietens, 2008). We kunnen hier wel aan toevoegen dat er bij de
categoriale visie wel met deze moeilijkheid rekening gehouden wordt door diagnoses
zoals „depressieve stoornis niet anderszins omschreven‟ aan de categoriale
stemmingsstoornissen toe te voegen (APA, 2000). Op die manier wordt er immers
geprobeerd om het volledige continuüm aan stemmingsstoornissen weer te geven.
Vervolgens kunnen we ook vermelden dat er via een interview zowel naar symptomen
als naar de interferentie van die symptomen met het functioneren van de jongere gepeild
wordt, waardoor er ook enigszins met een heterogene uiting van symptomen rekening
gehouden wordt.
Een volgend nadeel dat vaak vermeld wordt, is dat er bij de categoriale benadering
geen rekening gehouden wordt met het ontwikkelingsperspectief van de symptomen
(Grietens, 2008). Zoals reeds gezegd, kent de depressieve stoornis een heterogene uiting
doorheen de ontwikkeling van de jongere. De categorische benadering geeft dergelijke
heterogeniteit aan manifestaties minder goed weer dan de dimensionele benadering. We
zien wel dat een diagnostisch interview toch in beperkte mate met de leeftijdspecifieke
uiting van symptomen rekening houdt, wat we zeker als een sterkte van een interview
beschouwen.
Uit voorgaande bespreking blijkt duidelijk het spanningsveld tussen de keuze voor
een dimensioneel of een categorisch instrument. Beide soorten instrumenten hebben
immers zowel voor- als nadelen. Zoals reeds gezegd, combineert een multiple stage
aanpak beide benaderingen en is dit de meest geschikte aanpak voor de diagnosestelling
van een depressieve stoornis (Kendall et al., 1989; Nease & Malouin, 2003). Vanuit dit
opzicht is het dus zeker zinvol om onderzoek te verrichten naar de psychometrische
kwaliteit van een categoriaal diagnostisch interview. Er bestaan drie verschillende
soorten diagnostische interviews, namelijk ongestructureerde klinische interviews,
semi-gestructureerde en gestructureerde interviews, die we nu zullen bespreken.
Soorten diagnostische interviews. Ongestructureerde klinische interviews zijn
28
interviews waarbij de vragen niet op voorhand vastliggen (Klein et al., 2005). Deze
interviews variëren hierdoor van clinicus tot clinicus wat betreft de vorm, de duur, de
focus en de hoeveelheid en soort informatie die verkregen wordt. Uit de literatuur blijkt
dat clinici die ongestructureerde interviews gebruiken er vaak niet in slagen om
belangrijke aspecten gerelateerd aan psychopathologie te bevragen, zeker wanneer
dergelijke aspecten tegengesteld zijn aan hun eerste diagnostische indruk over de
persoon (Angold & Fisher, 1999).
Semi-gestructureerde interviews bieden de interviewer een vaste structuur aan open
vragen, maar de interviewer heeft steeds de mogelijkheid om bijvragen te stellen indien
hij of zij dit nodig acht (Klein et al., 2005). Dergelijke interviews worden ook wel
„interviewer based‟ genoemd, omdat de interviewer verantwoordelijk is voor het
accuraat beoordelen van de criteria die de aanwezigheid van een stoornis bepalen.
Hiervoor is er een zekere training en ervaring nodig. Onderzoek wijst op een goede
validiteit van dergelijke interviews doordat de interviewer naast het volgen van de vaste
structuur aan vragen toch nog bijvragen kan stellen, waardoor er dus sprake is van een
zekere flexibiliteit (Brugha et al., 1999).
Gestructureerde interviews, tenslotte, bestaan uit voorgestructureerde gesloten vra-
gen (Klein et al., 2005). Dergelijke interviews kunnen „interviewer based‟ of
„respondent based‟ zijn. Waar de clinicus bij „interviewer based‟ interviews
verantwoordelijk is voor het beoordelen van de criteria die de aanwezigheid van de
stoornis bepalen, is de rol van de clinicus bij „respondent based‟ interviews beperkt tot
het aflezen en scoren van de voorgestructureerde vragen en het noteren van de
antwoorden van de respondent, namelijk „ja‟ of „nee‟. De respondent maakt bij
dergelijke interviews zelf de beoordeling over de aanwezigheid en significantie van de
symptomen en andere klinische kenmerken. Het resultaat van dergelijke interviews zal
dus afhangen van hoe goed de persoon zijn of haar symptomen kan inschatten.
Onderzoek wijst uit dat dergelijke interviews door hun inflexibiliteit -alle vragen liggen
immers op voorhand vast- beperkingen voor de validiteit van bepaalde diagnoses
kunnen opleveren, in vergelijking met de semi-gestructureerde interviews, waar de
interviewer zelf nog bijvragen kan stellen (Brugha et al., 1999).
Er is weinig empirisch onderzoek dat bovenstaande drie soorten interviews met
elkaar vergelijkt (Klein et al., 2005). Doorgaans wordt er vanuit gegaan dat „interviewer
29
based benaderingen‟ kwalitatief betere informatie opleveren dan „respondent based
benaderingen‟, omdat de interviewer meer ervaring heeft met de constructen die
gemeten worden dan de respondent.
Na deze bespreking van de twee fases van het diagnostisch proces, zullen we ingaan
op een aantal specifieke instrumenten die kunnen gehanteerd worden.
Instrumenten
We beginnen met de bespreking van de screeningsinstrumenten, waarbij we eerst
zullen focussen op de brede-band screeningsinstrumenten, gevolgd door de nauwe-band
screeningsinstrumenten. Het overzicht van deze instrumenten is terug te vinden in Tabel
3. Daarna zullen we op de diagnostische instrumenten ingaan, waarvan het overzicht
terug te vinden is in Tabel 4. Enkel de instrumenten waarnaar in de literatuur veelvuldig
verwezen wordt, die veel gebruikt worden of waarvan er Nederlandstalige versies
beschikbaar zijn, worden beschreven.
Youth Self-Report (YSR) en Child Behavior Checklist (CBCL). De
„Youth Self Report‟ (Achenbach & Rescorla, 2001) is een zelfrapportagevragenlijst die
vaardigheden en probleemgedrag bij jongeren van 11 tot 18 jaar nagaat. De „Child
Behavior Checklist‟ (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001) is een gelijkaardige
vragenlijst die vaardigheden en probleemgedrag, zoals door de ouders gepercipieerd, bij
jongeren van 6 tot 16 jaar nagaat. Het invullen van beide vragenlijsten neemt telkens
ongeveer 15 tot 20 minuten in beslag.
Zowel de YSR (Achenbach & Rescorla, 2001) als de CBCL (Achenbach &
Rescorla, 2001) bestaan uit twee delen: een vaardigheids- of competentiegedeelte en een
gedragsprobleemgedeelte. Het vaardigheidsgedeelte van de CBCL bestaat uit 20 vragen,
die op twee- tot vierpuntsschalen beantwoord moeten worden. Het gedragsprobleem-
gedeelte bevat 118 vragen over gedrags- of emotionele problemen, van nu of van de
laatste zes maanden, die op driepuntsschalen beantwoord moeten worden, waarbij „0‟
staat voor „helemaal niet‟, „1‟ voor „een beetje of soms‟ en „2‟ voor „duidelijk of
vaak‟.Veel van de vragen van de YSR zijn dezelfde als deze van de CBCL, aangevuld
met 14 sociaal wenselijke vragen.
De scores op de vragen van het gedragsprobleemgedeelte resulteren in scores op
„syndroomschalen‟, „DSM-schalen‟ en „totaalschalen‟. De acht syndroomschalen zijn:
„teruggetrokken/depressief‟, „lichamelijke klachten‟, „angstig/depressief‟, „sociale
30
problemen‟, „denkproblemen‟, „aandachtsproblemen‟, „regelovertredend gedrag‟ en
„agressief gedrag‟. De eerste drie syndroomschalen vormen samen de hogere-ordeschaal
„internaliserende problemen‟, terwijl de laatste twee syndroomschalen samen de hogere-
ordeschaal „externaliserende problemen‟ vormen. Alle vragen over gedrag samen,
vormen de hogere-ordeschaal „totale problemen‟. Een indeling van vragen rond gedrag
die nauw aansluit bij het DSM-systeem vormt de zes DSM-schalen, namelijk „affectieve
stoornissen‟, „angststoornissen‟, „aandachtstekortstoornissen‟, „gedragsstoornis‟,
„oppositioneel opstandige gedragsstoornis‟ en „somatische stoornissen‟.
Op basis van de scores op de YSR (Achenbach & Rescorla, 2001) en de CBCL
(Achenbach & Rescorla, 2001) wordt er een bij de leeftijd en geslacht horende profiel
opgesteld, waarop gestandaardiseerde T-scores en percentielscores aangegeven zijn,
evenals de cut-off scores voor de klinische range.
De betrouwbaarheid van de YSR (Achenbach & Rescorla, 2001) werd in 2009 door
de COTAN als „goed‟ beoordeeld, terwijl de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit
als „voldoende‟ beoordeeld werden (Evers, Braak, Frima, & Vliet-Mulder, 2009). De
alpha-waarden, die de interne consistentie uitdrukken, variëren van 0.59 tot 0.90. Wat
de CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001) betreft, werd de betrouwbaarheid in 1999 door
de COTAN als „voldoende‟ beoordeeld, terwijl de begripsvaliditeit als „goed‟ en de
criteriumvaliditeit als „voldoende‟ beoordeeld werd (Evers, Braak, Frima, & Vliet
Mulder, 1999). Wat de interne consistentie van de CBCL betreft, worden er alpha-
waarden gevonden van 0.78 tot 0.85 voor de schaal „internaliseren‟, van 0.85 tot 0.86
voor „externaliseren‟ en van 0.90 tot 0.92 voor „totale problemen‟.
Children’s Depression Inventory. De „Children‟s Depression Inventory‟ (CDI;
Kovacs, 1992) is het meest gebruikte screeningsinstrument voor depressie bij kinderen
en adolescenten (Klein et al., 2005). Deze zelfrapportagevragenlijst meet de ernst van
de depressie gedurende de voorgaande twee weken. De vragenlijst bestaat uit 27 items,
die de cognitieve, gedragsmatige en affectieve symptomen van een depressie nagaan.
Deze vragenlijst kan gebruikt worden bij kinderen van 7 tot 17 jaar oud en het invullen
ervan neemt slechts 10 tot 20 minuten in beslag. Er is een Nederlandstalige versie van
de CDI (Timbremont & Braet, 2002) beschikbaar.
Elk CDI-item bestaat uit drie zinnen, die drie verschillende ernstniveaus van een
bepaald aspect van de depressie vertegenwoordigen: helemaal geen probleem (=0),
31
enigszins een probleem (=1) en een ernstig probleem (=2). Een voorbeelditem van de
CDI is “Ik ben soms verdrietig”, “Ik ben vaak verdrietig” of “Ik ben altijd verdrietig”
(Timbremont & Braet, 2002).
De scores worden opgeteld tot een totaalscore en leveren zo een indicatie voor de
ernst van de symptomen van de depressie op. Scores kunnen variëren tussen 0 en 54. De
score kan op vier manieren geïnterpreteerd worden: door middel van een z-score, een
percentielscore, een cut-off score of door een analyse op itemniveau (Timbremont,
Braet, & Roelofs, 2008). De cut-off scores die gehanteerd kunnen worden zijn 13 voor
een klinische populatie en 19 voor een niet-klinisch populatie (Kovacs, 1992).
Timbremont, Braet en Dreessen (2004) toonden in hun onderzoek bij een klinische
steekproef aan dat een cut-off waarde van 16 voor een maximale sensitiviteit en
specificiteit van de CDI (Kovacs, 1992) zorgt. Voor de CDI zijn er normtabellen
beschikbaar voor vier leeftijdscategorieën, namelijk voor 7-9 jaar, 10-12 jaar, 13-15 jaar
en 16-18 jaar. Voor deze vragenlijst zijn er klinische en niet-klinische normen
beschikbaar. De laatste normering vond plaats in 2007 (Timbremont, et al., 2008).
Van deze vragenlijst bestaat er tevens een ouderversie, namelijk de CDI-P (Kovacs,
1992). Via de CDI-P wordt de depressieve symptomatologie, zoals gepercipieerd door
de ouders, bevraagd. Deze vragenlijst bevat 17 items die van toepassing zijn op
jongeren van 7 tot 17 jaar oud. Het invullen ervan neemt slechts 10 minuten in beslag.
De betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit van de CDI (Kovacs, 1992) werden door
de COTAN in 2009 als „voldoende‟ beoordeeld (Evers et al., 2009). De
criteriumvaliditeit werd als „onvoldoende‟ beoordeeld, maar men geeft aan dat er daar te
weinig onderzoek naar gebeurd is. Uit de literatuur blijkt verder dat de meeste studies
een test-hertest betrouwbaarheid -uitgedrukt door de Pearson correlatiecoëfficiënt- van
rond de .70 rapporteren (Blumberg & Izard, 1986; Kovacs, 1980, 1981; Smucker,
Craighead, Craighead, & Green, 1986), wat op een goede test-hertest betrouwbaarheid
wijst. In studies rond de interne consistentie worden er waarden -uitgedrukt door middel
van Cronbach‟s alpha- van minimum 0.80 gerapporteerd (Crowley, Worchel, & Ash,
1992; Nelson, Politano, Finch, Wendel, & Mayhall, 1987; Smucker et al., 1986), wat op
een goede interne consistentie wijst. Craighead, Smucker, Wilcoxon Craighead en Ilardi
(1998) en Timbremont en Braet (2002) wijzen tenslotte ook op goede niveaus van
constructvaliditeit, convergente en predictieve validiteit.
32
De ouderversie van de CDI heeft een goede interne consistentie en test-hertest
betrouwbaarheid bij klinische jongeren (Kazdin, French, Unis, & Esveldt-Dawson,
1983). Bij niet-klinische jongeren wordt er een goede convergente validiteit, test-hertest
betrouwbaarheid en interne consistentie gevonden (α = 0.85) (Wierzbicki, 1987).
Reynolds Child Depression Scale en Reynolds Adolescent Depression Scale.
De „Reynolds Child Depression Scale‟ (RCDS; Reynolds, 1989) en de „Reynolds
Adolescent Depression Scale‟ (RADS; Reynolds, 1987) zijn zelfrapportage-
vragenlijsten die de depressieve symptomatologie tijdens de voorgaande twee weken
meten. Deze vragenlijsten zijn gebaseerd op de DSM-III criteria (APA, 1980) voor
depressieve symptomatologie. Deze screeningsinstrumenten kunnen respectievelijk bij
kinderen van 8 tot 12 jaar oud en bij jongeren van 13 tot 18 jaar oud gebruikt worden.
Beide vragenlijsten bestaan uit 30 items en het invullen van zowel de RCDS als de
RADS neemt telkens ongeveer 10 minuten in beslag.
De Reynolds schalen werden eerst en vooral gebruikt bij schoolpopulaties in de
plaats van bij klinische steekproeven. Dit kan hun bruikbaarheid bij klinische
steekproeven doen afnemen (Kazdin, 1990). Uit de literatuur blijkt dat onderzoeken
naar de test-hertest betrouwbaarheid en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, van zowel
de RCDS als de RADS, waarden -uitgedrukt door middel van de Pearson
correlatiecoëfficiënt- van minimum .80 opleveren (Myers & Winters, 2002). Uit de
literatuur blijkt ook dat onderzoek wijst op een goede convergente validiteit van de
RCDS in de algemene populatie en op een convergente validiteit -uitgedrukt door de
Pearson correlatiecoëfficiënt- van de RADS, van .70 in een klinische populatie en van
.89 in een niet-klinische populatie (Myers & Winters, 2002). Onderzoek naar de interne
consistentie van de RCDS levert alpha-waarden van 0.88 tot 0.90 op (Reynolds &
Graves, 1989).
Het nadeel van deze vragenlijsten is dat er geen Nederlandstalige vertaling
beschikbaar is.
Revised Child Anxiety and Depression Scale. De „Revised Child Anxiety and
Depression Scale‟ (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto, & Francis, 2000) is een
meetinstrument om angst en depressie bij jongeren van 8 tot 18 jaar oud na te gaan. Met
deze screeningsvragenlijst wordt er gepeild naar DSM-IV (APA, 1994) angststoornissen
en naar de aanwezigheid van een depressieve stoornis. De RCADS bestaat uit 47 items
33
die onderverdeeld zijn in zeven subschalen. Deze zeven subschalen zijn: separatie-
angst, sociale angst, obsessies/compulsies, paniek/agorafobie, fobie, gegeneraliseerde
angst en depressie. Deze vragenlijst is een herwerkte versie van de „Spence Children‟s
Anxiety Scale‟ (SCAS; Spence, 1997, 1998). Er is een Nederlandstalige versie van de
vragenlijst beschikbaar (RCADS; Oldehinkel, 2000).
De participanten moeten beoordelen hoe vaak elk item op hen van toepassing is.
Items worden van 0 tot 3 gescoord, waarbij 0 staat voor „nooit‟, 1 voor „soms‟, 2 voor
„vaak‟ en 3 voor „altijd‟. Enkele voorbeelditems van de RCADS zijn “Ik maak me
zorgen om dingen”, “Ik voel me verdrietig en leeg vanbinnen” en “Ik zou het eng
vinden om alleen thuis te zijn” (Chorpita et al., 2000).
Het voordeel van deze vragenlijst is dat men zicht krijgt op zowel symptomen van de
depressieve stoornis als op symptomen van angststoornissen, wat veel voorkomende
comorbide stoornissen zijn (zie het deel over de comorbiditeit). Het is tevens een
voordeel dat de RCADS de depressieve stoornis en de angststoornissen onderscheidt,
terwijl de CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001) en de YSR (Achenbach & Rescorla,
2001) depressie en angst samennemen onder de syndroomschaal „angstig/depressief‟.
Een onderzoek bij een klinische steekproef leverde gunstige resultaten op wat betreft
de convergente en discriminante validiteit van de vragenlijst (Chorpita, Moffitt, &
Gray, 2005). Onderzoek naar de test-hertest betrouwbaarheid leverde bevredigende
resultaten op, met waarden -uitgedrukt door de Pearson correlatiecoëfficiënt- tussen de
.65 (voor OCD) en .80 (specifieke fobie) (Chorpita et al., 2000). Wat de interne
consistentie betreft, heeft de RCADS alpha-waarden tussen de 0.71 (voor OCD) en 0.85
(voor de paniekstoornis).
Cognitive Triad Inventory for children. De „Cognitive Triad Inventory for
Children‟ (CTI-C; Kaslow, Stark, Printz, Livingston, & Tsai, 1992) is een
screeningsinstrument dat peilt naar de drie aspecten van de cognitieve triade -namelijk
negatieve cognities over zichzelf, de wereld en de toekomst- die door Beck (1967)
centraal gesteld worden bij de depressieve stoornis. Er wordt geen leeftijdsbereik van de
CTI-C vermeld, maar de zelfrapportagevragenlijst bevat psychometrische eigen-
schappen voor jongeren van 9 tot 14 jaar oud. Dit screeningsinstrument bevat 36 vragen
die gelijk verdeeld zijn over de drie aspecten van de cognitieve triade. De vragenlijst is
een uitbreiding van de „Cognitive Triad Inventory‟ (CTI; Beckham, Leber, Watkins,
34
Boyer, & Cook, 1986) voor volwassenen, maar bij de CTI-C (Kaslow et al., 1992)
worden de vragen echter in een iets eenvoudiger vorm geformuleerd.
De participanten duiden hun antwoord op een 7-punten schaal aan, waarbij „1‟ staat
voor „volledig akkoord‟ en „7‟ voor „volledig niet akkoord‟. Enkele voorbeelditems
zijn: “De meeste mensen zijn vriendelijk en behulpzaam”, “Ik ben een mislukking” en
“De wereld is een zeer vijandige plaats” (Kaslow et al., 1992).
Deze vragenlijst heeft een goede betrouwbaarheid (Kaslow et al., 1992). De interne
consistentie voor de volledige schaal is goed, met een alpha-waarde van 0.92.
Onderzoek naar de convergente validiteit leverde bevredigende resultaten op (LaGrange
et al., 2008).
Het voordeel van deze vragenlijst is dat mogelijke etiologische aspecten van de
depressieve stoornis (namelijk de cognitieve distorties) nagegaan worden, daar waar de
voorgaande vragenlijsten vooral de aanwezigheid van symptomen nagaan. We moeten
er wel bij vermelden dat er enkel zicht gekregen wordt op de etiologische aspecten van
een depressie wanneer deze vragenlijst in longitudinaal onderzoek geïmplementeerd
wordt. Verder bemerken we bij deze vragenlijst een beperkter leeftijdsbereik dan bij de
voorgaande vragenlijsten.
Young Schema Questionnaire. De Young Schema Questionnaire (YSQ; Young
& Brown, 1994) is een zelfrapportagevragenlijst die de 16 maladaptieve schema‟s die
door Young (1994) beschreven werden, nagaat. Deze vragenlijst bestaat uit 205 items.
Er is een Nederlandstalige versie van de vragenlijst beschikbaar (Schema-Vragenlijst;
Sterk & Rijkeboer, 1997).
De Young Schema Questionnaire (Young & Brown, 1994) heeft aanvaardbare
psychometrische eigenschappen en een aanvaardbare klinische bruikbaarheid, maar toch
worden er een aantal moeilijkheden opgemerkt wanneer deze vragenlijst in de praktijk
gebruikt wordt (Waller, Meyer, & Ohanian, 2001). Doordat de vragenlijst 205 items
telt, kent ze immers een lange afnametijd. Om dit probleem te verhelpen werd de korte
versie van de Schema-Vragenlijst ontwikkeld (YSQ-S; Young, 1998). Deze
zelfrapportagevragenlijst bestaat uit 75 items. Er is empirisch onderzoek nodig naar wat
het effect van deze aanpassing op de psychometrische validiteit van de vragenlijst is.
Deze vragenlijst kan dus net zoals de voorgaande vragenlijst gebruikt worden om de
mogelijke etiologische processen van een depressieve stoornis na te gaan, waarbij ook
35
hier een longitudinaal onderzoeksopzet vereist is om dergelijke processen na te gaan.
Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia in Schoolage children. De
„Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia in schoolage children‟ (K-SADS;
Puig-Antich & Chambers, 1978) is een semi-gestructureerd interview voor kinderen en
adolescenten van 6 tot 18 jaar oud. Aan de hand van dit interview worden de DSM-IV
criteria (APA, 1994) beoordeeld van de meeste vormen van psychopathologie die bij
kinderen en adolescenten kunnen voorkomen, waarna een eventuele diagnose gesteld
kan worden. Er is een versie van het interview beschikbaar die het huidig functioneren
van de jongere bevraagt, namelijk de K-SADS Present Episode version (K-SADS-P;
Chambers et al., 1985) en een versie die zowel episodes in het verleden als huidige
episodes van psychopathologie bevraagt, namelijk de K-SADS-Epidemiologic version
(K-SADS-E; Orvaschel, Puig-Antich, Chambers, Tabrizi, & Johnson, 1982). De meest
recente versie, namelijk de K-SADS-Present and Lifetime version (K-SADS-PL;
Kaufman et al., 1997) is een combinatie van de voorgaande twee. Het interview wordt
eerst van de ouders afgenomen, dan wordt de jongere alleen geïnterviewd en tenslotte
integreert de clinicus al deze resultaten. De afname van het interview neemt bij de
ouders en bij de jongere telkens ongeveer 1.5 uur in beslag. De K-SADS is een weinig
gestructureerd interview en vereist dus veel training en ervaring van de clinicus. Er is
een Nederlandstalige versie beschikbaar (K-SADS; Reichart, Wals, & Hillegers, 2000).
Uit de literatuur blijkt dat dit interview een adequate betrouwbaarheid heeft (Brooks
& Kutcher, 2001). De kwaliteit van de onderzoeksgegevens betreffende de validiteit van
het interview is echter beperkt (Ambrosini, 2000).
Een voordeel van dit interview is dat de interviewer vragen mag herformuleren en
extra uitleg mag geven, wanneer de jongere een vraag niet goed begrepen heeft.
Een nadeel van dit interview is dat de afname zeer tijdsintensief is. Dergelijke lange
tijdsduur is zeker vermoeiend voor kinderen die reeds aandachtsproblemen vertonen.
Verder kan zo‟n langdurig interview over gevoelens met een onbekende volwassene
angst opwekken bij de jongere en ervoor zorgen dat de vragen niet eerlijk beantwoord
worden (McConaughy, 2000). Jongeren zijn dergelijke interactie met een volwassene
immers niet gewoon en weten dan ook niet goed hoe ze moeten antwoorden. Een
bijkomend nadeel van de K-SADS (Puig-Antich & Chambers, 1978) is dat het interview
van de ouders én de jongere moet afgenomen worden, wat ook zeer tijdsintensief is.
36
Structured Clinical Interview for DSM-IV Child Edition. Het „Structured
Clinical Interview for DSM-IV Child Edition‟ (KID-SCID; Hien et al., 1994, 1998) is
een semi-gestructureerd interview waarmee psychopathologie bij jongeren van 8 tot 18
jaar oud, aan de hand van DSM-IV criteria (APA, 1994), bevraagd wordt. Het
interview omvat de meeste van de stoornissen die in de SCID (Spitzer, Williams,
Gibbon, & First, 1990) voor volwassenen bevraagd worden en enkele stoornissen die
specifiek bij kinderen voorkomen (namelijk aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit,
oppositioneel opstandige gedragsstoornis, gedragsstoornis en separatie-angststoornis).
Er is een Nederlandstalige versie van het interview beschikbaar (Dreessen, Stroux, &
Weckx, 1998).
Het interview is opgedeeld in vijf modules, namelijk gedragsstoornissen (= module
A), stemmingsepisodes/dysthyme stoornis (= module B), stemmingsstoornissen
(= module E), angststoornissen (= module F) en de aanpassingsstoornis (= module H).
Module E (stemmingsstoornissen) wordt niet tijdens het interview zelf bevraagd, maar
wordt achteraf gescoord.
Per stoornis worden er een aantal screeningsvragen gesteld, waarbij de interviewer
de antwoorden van de respondent vergelijkt met DSM-IV criteria (APA, 1994). Als de
respondent niet voldoet aan de criteria van de screeningsitems, dan moeten de andere
criteria/symptomen die de stoornis bepalen niet bevraagd worden. De interviewer beslist
over de aan- of afwezigheid van een criterium op basis van zijn of haar klinische blik en
ervaring en op basis van de antwoorden die de respondent geeft. Er is sprake van een
„interviewer based‟ aanpak.
Na het bevragen van de symptomen van een bepaalde stoornis, beslist de interviewer
of er voldoende symptomen aanwezig zijn om eventueel van een diagnose te kunnen
spreken (dit wordt criterium A genoemd). Indien dit het geval is, gaat de interviewer
nog factoren zoals de interferentie van de symptomen met het dagelijks leven en de
tijdsduur van de symptomen na. Er wordt tevens nagegaan of de symptomen aan een
medische oorzaak, medicijnen, of een andere psychische stoornis te wijten zouden
kunnen zijn. Hoe meer evidentie er is voor de aanwezigheid van de stoornis, hoe meer
dergelijke factoren er bevraagd moeten worden. Het interview is zo opgesteld dat
wanneer er aan één van de bijkomende factoren niet voldaan wordt (bijvoorbeeld de
interferentie van de symptomen), de volgende factoren niet meer bevraagd moeten
37
worden. Dit heeft een positief effect op de tijdsduur van de interviewafname.
De antwoorden worden op een scoringsformulier gecodeerd, waarbij telkens één van
de volgende mogelijkheden aangeduid wordt: te weinig informatie verkregen (=„?‟), het
criterium is afwezig/onjuist (= „1‟), het is twijfelachtig of aan het criterium voldaan
wordt (= „2‟) of het criterium is aanwezig/juist (= „3‟).
Onderzoek naar de KID-SCID (Hien et al., 1994, 1998) is nog volop aan de gang.
De weinige resultaten die reeds bekend zijn, lijken echter veelbelovend. Wat de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid betreft, vond Matzner (1994) een kappa-waarde van
.84 voor de gedragsstoornis en de oppositioneel opstandige gedragsstoornis en van 1.0
voor de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, terwijl Timbremont en collega‟s
(2004) een kappa-waarde van .76 voor de huidige depressieve episode, van 1.0 voor de
gedragsstoornissen en van .63 voor de angststoornissen vonden. Wat de validiteit
betreft, vonden Smith, Huber en Hall (2005) een goede convergente validiteit van de
module „gedragsstoornissen‟.
De versie van het interview voor volwassenen, namelijk de SCID (Spitzer et al.,
1990) werd reeds uitvoeriger onderzocht dan de KID-SCID. Ook de resultaten van het
psychometrisch onderzoek van de SCID lijken veelbelovend. Zo vonden Skre, Onstad,
Torgersen en Kringlen (2007) een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid -uitgedrukt
door middel van de kappa-statistiek- voor volgende stoornissen die met de SCID
bevraagd worden: schizofrenie (.94), depressieve stoornis (.93), dysthymie (.88),
gegeneraliseerde angststoornis (.95) en paniekstoornis (.88). De zwakste overeenkomst
werd gevonden voor somatoforme stoornissen (-.03). Verscheidene studies wijzen
tevens op een goede validiteit (Basco et al., 2000; Fennig, Craig, Lavelle, Kovasznay, &
Bromet, 1994; Fennig, Naisberg-Fennig, Craig, Tanenberg-Karant, & Bromet, 1996;
Kranzler et al., 1995; Kranzler, Kadden, Rabor, Tennen, & Rounsaville, 1996).
De KID-SCID (Hien et al., 1994, 1998) heeft als voordeel dat er rekening gehouden
wordt met enkele leeftijdspecifieke aanpassingen om de diagnose bij kinderen en
adolescenten te kunnen stellen. De vragen van de KID-SCID zijn tevens in kind-
vriendelijke taal geformuleerd en de interviewer mag een vraag herhalen of
verduidelijken indien nodig. In vergelijking met de K-SADS (Puig-Antich & Chambers,
1978), heeft de KID-SCID een minder lange afnametijd, wat we als een sterkte voor de
toepassing binnen de klinische praktijk beschouwen.
38
Uit voorgaande bespreking blijkt dat er reeds heel wat instrumenten beschikbaar zijn
voor de onderkenning van een stemmingsstoornis bij jongeren. Waar de screenings-
instrumenten en de diagnostische interviews, zoals reeds gezegd, weergegeven worden
in Tabel 3 en Tabel 4, geven we in Tabel 5 een algemene vergelijking tussen beide
soorten instrumenten. Ondanks het feit dat er reeds heel wat instrumenten beschikbaar
zijn, zijn er toch nog heel wat onopgeloste zaken verbonden aan de diagnosestelling van
een stemmingsstoornis, waar we in wat volgt dieper op ingaan.
Tabel 3. Overzicht screeningsinstrumenten
_____________________________________________________________________
Betrouwbaarheid Validiteit Kenmerkend
_____________________________________________________________________________________________
Brede-band Zelfrapportage YSR + +/- -bevraging van een breed bereik aan
instrumenten symptomen
-gelijkaardige versie van de
vragenlijst voor de ouders
Informatie CBCL +/- tot + +/- tot + -bevraging van een breed bereik aan
door derden symptomen
-gelijkaardige versie van de
vragenlijst voor de jongere
Nauwe-band Zelfrapportage CDI + + -bevraging depressieve
instrumenten symptomatologie
-ouderversie van de vragenlijst
beschikbaar
RCDS/RADS + + -bevraging depressieve
symptomatologie
RCADS + + -zowel depressie als
angst wordt nagegaan
CTI-C + + -mogelijke etiologische
processen worden nagegaan
YSQ +/- +/- -mogelijke etiologische
processen worden nagegaan
Informatie CDI-P + + -bevraging depressieve
door derden sympomatologie
-gelijkaardige versie van de vragenlijst
voor de jongere
___________________________________________________________________________________________
„+‟ = goede betrouwbaarheid of goede validiteit; „+/-‟= voldoende betrouwbaarheid of voldoende validiteit
39
Tabel 4. Overzicht diagnostische interviews
_____________________________________________________________________ K-SADS KID-SCID
_____________________________________________________________________________________________
Meetpretentie breed bereik aan psycho- breed bereik aan psycho-
pathologie wordt op basis pathologie wordt op basis
van DSM-criteria bevraagd van DSM-criteria bevraagd
Informanten zowel de jongere als het interview kan, maar
de ouders worden moet niet noodzakelijk,
bevraagd van zowel de jongere,
de ouders als derden, zoals
de leerkracht, afgenomen
worden
Tijdsduur 1.5 uur 1 uur: doordat het interview
minder tijdsintensief is, poogt het
een oplossing te bieden voor de
problemen van vermoeidheid
en angst die kunnen optreden bij
langdurige interactie met de
interviewer
_____________________________________________________________________________________________
Tabel 5. Vergelijking instrumenten
____________________________________________________________________________________ _________
Voordelen Nadelen
____________________________________________________________________________________________
Vragenlijsten -zicht op de interne beleving -geen diagnosestelling mogelijk
-er wordt rekening gehouden met de -beperkt tot de visie van de
leeftijdspecifieke uiting van symptomen informant: de respondent is
-ernstmaten verantwoordelijk voor het
- snelle afname en scoring beoordelen van de criteria
-vroegdetectie mogelijk
Diagnostische - diagnosestelling mogelijk - tijdsintensief
interviews -wederzijdse interactie: observatie - kostenintensief: door de lange
van het non-verbaal gedrag afnametijd en doordat bij bepaalde
-gebaseerd op het oordeel van de soorten interviews training van de
clinicus én informatie die via de interviewers vereist is
respondent verkregen wordt -levert weinig informatie op over
-comorbiditeiten kunnen nagegaan onderliggende (etiologische)
worden variabelen
-de interviewer kan nagaan of de jongere de
vragen begrijpt en extra uitleg geven
indien nodig
___________________________________________________________________________________
40
Aantal onopgeloste zaken bij de diagnosestelling van een depressieve stoornis
In dit deel wordt er tenslotte ingegaan op de verschillende moeilijkheden die kunnen
optreden tijdens het bovenbeschreven diagnostisch proces. We zullen drie moeilijk-
heden bespreken die met de diagnosestelling van een depressieve stoornis in het
algemeen te maken hebben en drie moeilijkheden die met de diagnosestelling van een
depressieve stoornis, specifiek bij kinderen en adolescenten, te maken hebben (Klein et
al., 2005).
Een eerste algemene moeilijkheid heeft te maken met de afbakening van het concept
„depressie‟ en meer bepaald met het feit of een depressie als een dimensioneel of een
categorisch construct beschouwd kan worden. Wanneer een depressie als een
dimensioneel construct beschouwd wordt, kan er immers geen scherpe grens getrokken
worden tussen individuen met normale stemmingswisselingen en individuen met een
depressieve stoornis. Instrumenten die vanuit een dimensioneel standpunt opgesteld
zijn, zijn de eerder besproken screeningsinstrumenten. Als een depressie daarentegen als
een categoriaal construct beschouwd wordt, kan er wel een duidelijk onderscheid
gemaakt worden tussen individuen die al dan niet een depressieve stoornis hebben
(Hankin, 2006). Instrumenten die vanuit een categoriaal standpunt opgesteld zijn, zijn
de eerder besproken diagnostische interviews. We merken dus dat het spanningsveld
tussen de dimensionele en categorische visie op psychopathologie ook doorgetrokken
kan worden naar een spanningsveld tussen de keuze van een dimensioneel of
categorisch instrument tijdens het diagnostisch proces.
Een volgende moeilijkheid, die hierbij aansluit, is de vraag of een categorisch
interview het continuüm aan stemmingsstoornissen dan wel voldoende dekt. De meeste
onderzoeken wijzen immers op de dimensionele structuur van de depressieve stoornis
bij kinderen en adolescenten (Hankin et al., 2005). Vandaar dat onderzoek naar het feit
of dat categorische diagnostische interviews die heterogene manifestaties aan
stemmingsstoornissen wel voldoende dekken, zeker zinvol is.
Waar er in het algemeen gesteld wordt dat screeningsinstrumenten het continuüm
voldoende dekken, moeten we er toch aan toevoegen dat dit voordeel wat teniet gedaan
wordt door het gebruik van cut-off scores. Bij screeningsinstrumenten moet er immers
vaak een cut-off waarde bereikt worden, vooraleer er bij de persoon bijkomend
diagnostisch onderzoek verricht wordt. Hierdoor worden dergelijke dimensioneel
41
opgestelde vragenlijsten dus eigenlijk ook op een categorische manier gebruikt.
Aansluitend hierop kunnen we vermelden dat één van de grootste beperkingen van
screeningsinstrumenten is dat zelfs de beste screeningsvragenlijsten slechts een matige
sensitiviteit en specificiteit vertonen, waardoor ze indicatie voor valspositieve en
valsnegatieve diagnosen kunnen opleveren (Kendall et al., 1989). Dit wil zeggen dat
jongeren respectievelijk ofwel foutief beschouwd worden als jongeren die een indicatie
voor een depressieve stoornis vertonen op basis van de score op de screeningstest ofwel
dat er geen depressieve symptomatologie opgemerkt wordt op basis van de
screeningstest (Coyne et al., 2000).
Een laatste algemene moeilijkheid heeft te maken met het feit dat het niet duidelijk is
wat de grenzen zijn tussen een depressie en andere vormen van psychopathologie zoals
angststoornissen (Klein et al., 2005).Verschillende psychiatrische en medische
stoornissen kunnen immers samen met een depressieve stoornis voorkomen (Birmaher
et al., 2007). Tevens kan een reactie op een stressor, zoals de eerder beschreven
aanpassingsstoornis, sterke gelijkenissen met een depressieve stoornis vertonen.
Symptomen van deze comorbide of gelijkaardige stoornissen kunnen overlappen met
de symptomen van een depressie, wat de differentiaaldiagnose bemoeilijkt. Hieruit
blijkt dat onderzoek naar adequate diagnostische instrumenten waarmee differentiaal-
diagnoses en diagnoses van comorbide stoornissen gesteld kunnen worden, in de plaats
van of naast de diagnose van de depressieve stoornis, noodzakelijk is. Een diagnostisch
interview dat een breed bereik aan stoornissen bevraagt, lijkt hier een goede kandidaat
voor te zijn.
Een eerste moeilijkheid die vervolgens specifiek met de diagnosestelling van
stemmingsstoornissen bij kinderen en adolescenten te maken heeft, is de vraag of er een
continuïteit is tussen een depressieve stoornis bij kinderen, adolescenten en
volwassenen (Klein et al., 2005). Als er immers sprake zou zijn van een discontinuïteit,
dan zou dit belangrijke implicaties hebben voor de diagnosestelling van de depressieve
stoornis. Wat nu immers als een unitair construct beschouwd wordt, zou dan uit twee
verschillende stoornissen bestaan, die onderscheiden zouden worden door de
ontwikkelingsperiode waarin ze zich voordoen. Dit zou gevolgen hebben voor de
diagnostische instrumenten, want zoals reeds vermeld, gebeurt de diagnosestelling bij
kinderen momenteel op basis van de DSM-IV criteria voor volwassenen (APA, 1994).
42
Deze moeilijkheid vormt momenteel nog steeds een discussiepunt. Het zal belangrijk
zijn om na te gaan of categorische instrumenten, die gebaseerd zijn op de DSM-criteria
voor volwassenen en slechts met enkele leeftijdspecifieke aanpassingen rekening
houden, de heterogeniteit aan uitingsvormen van een depressieve stoornis bij jongeren
voldoende dekken. Daarom werd er in huidig onderzoek voor gekozen om naast een
diagnostisch (categoriaal) interview ook enkele dimensionele vragenlijsten -die het
continuüm beter zouden dekken- in het onderzoek te betrekken.
Een tweede moeilijkheid die verbonden is aan de evolutie die jongeren doormaken,
is dat zij, in vergelijking met volwassenen, soms moeite hebben om hun gevoelens
verbaal uit te drukken of om zich dingen te herinneren die een verband hebben met hun
depressieve stoornis (Malhotra & Das, 2007). De leeftijd van de jongere kan daardoor
een impact hebben op het resultaat dat via een zelfrapportagevragenlijst bekomen wordt
(Weiss & Garber, 2003). Door die ontwikkeling die jongeren doormaken, bestaat er
tevens een verschil tussen het interviewen van kinderen en van volwassenen (Allen-
Maeres et al., 2003). Jongere kinderen zullen de vragen misschien minder goed
begrijpen en ze zijn tevens minder in staat tot introspectie, waardoor ze moeite hebben
om hun symptomen te rapporteren. Een diagnostisch interview waarbij de interviewer
toegelaten wordt om vragen te herhalen en om extra uitleg te geven, zou hier een
oplossing voor kunnen bieden.
Doordat jongeren niet over voldoende dergelijke reflectieve en verbale vaardigheden
beschikken, worden er ook andere informanten bevraagd tijdens het diagnostisch
proces. Dit leidt tot een derde moeilijkheid, namelijk de integratie van informatie die
zowel via de jongere als via derden verkregen wordt. Ouders worden dus bevraagd
omdat kinderen niet over voldoende reflectieve vaardigheden beschikken, waardoor ze
moeite hebben om zicht te krijgen op de temporele aspecten van hun depressie (Kovacs,
1996). Ouders kunnen dergelijke aspecten beter rapporteren. Zij kennen hun kind
immers al heel lang en kunnen dus beoordelen of het gedrag van het kind altijd al zo
geweest is. Tevens kunnen ouders het aanvangstijdstip en de duur van een eventuele
gedragsverandering beter observeren en weergeven dan het kind zelf.
Daarnaast blijft een bevraging van de jongere belangrijk om, zoals reeds gezegd,
zicht te krijgen op de subjectieve beleving van de jongere, wat belangrijk is bij de
diagnosestelling van internaliserende problemen (Garber & Kaminski, 2000). Verder
43
toonden Jensen en collega‟s (1999) aan dat ouders en leerkrachten lagere niveaus van
depressieve en andere internaliserende symptomen lijken te vermelden dan de jongere
zelf. Anderzijds kunnen ouders ook beïnvloed zijn door hun eventuele eigen
psychopathologie wanneer ze de symptomen van hun kind rapporteren (Birmaher et al.,
2007). Zo merken ouders die zelf een depressieve stoornis hebben, depressieve
symptomen net vlugger op waardoor hun antwoorden naast een correct resultaat ook
meer valspositieve resultaten opleveren (Najman et al., 2000; Richters, 1992;
Youngstrom, Izard, & Ackerman, 1999). Vandaar dat een multi-informant aanpak,
waarbij zowel ouders als kinderen bevraagd worden, de beste oplossing lijkt bij de
diagnosestelling van een depressieve stoornis (Klein et al., 2005).
Ondanks het feit dat dergelijke multi-informant aanpak aangeraden wordt, wordt er
weinig overeenkomst tussen de verschillende informanten opgemerkt, meer specifiek
tussen ouders en kind (Achenbach, McConaughy, & Howell, 1987). Het zal dus
belangrijk zijn om na te gaan hoe de informatie verkregen via verschillende informanten
op elkaar afgestemd kan worden. Een mogelijke aanpak is “de beste schatting” waarbij
de clinicus de informatie van de verschillende informanten probeert te integreren (Klein
et al., 2005).
Samenvattend kunnen we stellen dat er zowel moeilijkheden zijn die te maken
hebben met de conceptualisering van de stoornis als moeilijkheden die te maken hebben
met het feit dat het om een bevraging van kinderen en adolescenten gaat. Tijdens het
diagnostisch proces zal er dus met heel wat zaken rekening gehouden moeten worden.
Vooreerst is er het spanningsveld tussen de keuze voor een dimensioneel of een
categorisch instrument. Daarnaast moet er bij de diagnosestelling bij kinderen rekening
gehouden worden met de evolutie die zij doormaken. Kinderen en adolescenten
vertonen immers beperkte verbale en reflectieve vaardigheden, waardoor een bevraging
van verschillende informanten en een integratie van dergelijke informatie wenselijk is.
Een categorisch interview lijkt een goede kandidaat te zijn voor dergelijke
diagnosestelling en kan, zoals reeds gezegd, voor bepaalde besproken moeilijkheden
een oplossing bieden. Toch dient de vraag zich aan of er met een categorisch interview
voldoende zicht gekregen wordt op de subjectieve beleving van de jongere en of het
interview het continuüm aan stemmingsstoornissen en depressieve gevoelens voldoende
dekt.
44
Bovendien toonden Joiner en collega‟s (2005) aan dat er nog maar weinig empirisch
onderzoek naar de kwaliteit van diagnostische interviews gebeurd is. Dergelijke
categorische interviews worden immers vaak als „gouden standaard‟ beschouwd,
waardoor ze vaak in onderzoek naar de psychometrische kwaliteit van screenings-
instrumenten gehanteerd worden. Er wordt dan onderzocht hoe goed de voorspellende
waarde van een resultaat op een screeningsinstrument is voor het resultaat dat in een
tweede fase via een diagnostisch interview verkregen wordt. Vanuit dit opzicht blijkt
dat er nood is aan onderzoek dat op de psychometrische kwaliteit van een diagnostisch
interview focust, naast onderzoek dat op de kwaliteit van screeningsinstrumenten
focust. Vanuit deze vraagstelling is huidig onderzoek ontstaan.
Algemeen besluit en probleemstelling
We kunnen besluiten dat een depressie wel degelijk kan voorkomen bij kinderen en
adolescenten, maar dat de stoornis bij deze leeftijdsgroep vaak onopgemerkt en dus ook
onbehandeld blijft. Daarom is het belangrijk om over goede diagnostische instrumenten
voor de onderkenning van de depressieve stoornis te beschikken.
Een multiple stage aanpak wordt naar voor geschoven als de meest geschikte aanpak
voor de diagnosestelling van een stemmingsstoornis bij jongeren (Nease & Malouin,
2003). Binnen dergelijke aanpak zijn zowel dimensionele screeningsinstrumenten als
categoriale diagnostische instrumenten onmisbaar. Huidige studie wil een meerwaarde
bieden aan het onderzoek rond de diagnosestelling van een depressieve stoornis, door
op een categorisch instrument te focussen in de plaats van op de dimensionele
instrumenten die reeds uitvoeriger onderzocht werden (Joiner et al., 2005). Wij zullen
op het „Structured Clinical Interview for DSM-IV Child Edition‟ (KID-SCID; Hien et
al., 1994, 1998) als categorisch instrument focussen, gezien dit interview uit onze
literatuurstudie een veelbelovend instrument en een geschikte kandidaat voor de
diagnosestelling van een depressieve stoornis bij kinderen en adolescenten lijkt te zijn.
Aan de diagnosestelling van een depressieve stoornis bij jongeren zijn er immers
heel wat moeilijkheden verbonden, waarop een diagnostisch interview een antwoord
poogt te bieden. We zien dat ook de KID-SCID (Hien et al., 1994, 1998) een oplossing
poogt te bieden voor een aantal van de besproken onopgeloste zaken. Bij dit interview
wordt er immers in beperkte mate rekening gehouden met een leeftijdspecifieke uiting
van symptomen bij bepaalde stoornissen, zijn de vragen in kindvriendelijke taal
45
geformuleerd en wordt er naar mogelijke comorbide stoornissen gepeild. Het interview
kan bovendien van verschillende informanten afgenomen worden.
Ook al lijkt dit interview veelbelovend, toch blijkt uit de literatuur dat er nog maar
zeer weinig onderzoek verricht is naar dit instrument in het algemeen én in het bijzonder
naar de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ (Matzner, 1994). Er zijn nog
heel wat ontbrekende psychometrische gegevens van de KID-SCID (Hien et al., 1994,
1998). Meer specifiek ontbreken er betrouwbaarheidsgegevens, namelijk gegevens over
de interne consistentie en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en validiteitsgegevens,
namelijk gegevens over de constructvaliditeit en de discriminerende validiteit.
Dergelijk psychometrisch onderzoek werd wel reeds verricht voor de SCID (Spitzer
et al., 1990), de versie van het interview waarmee stoornissen bij volwassenen bevraagd
worden (Segal, Hersen, Van Hasselt, 1994). Skre en collega‟s (2007) vonden een goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de meeste stoornissen die in de SCID bevraagd
worden en in verscheidene studies werd aangetoond dat de SCID een goede validiteit
vertoont (Basco et al., 2000; Fennig et al., 1994; Fennig et al., 1996; Kranzler et al.,
1995; Kranzler et al., 1996). Op basis van deze bevredigende resultaten voor de
psychometrische kwaliteit van de SCID, verwachten we eveneens een goede
psychometrische kwaliteit van de KID-SCID. Met huidige studie willen we dan ook een
bijdrage aan dergelijk psychometrisch onderzoek leveren door op de Nederlandstalige
versie van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998), het interview dat van kinderen en
adolescenten afgenomen wordt, te focussen, waarbij we ons zullen toespitsen op de
module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ (meer bepaald „huidige depressieve
episode‟, „depressieve episode in het verleden‟ en „huidige dysthyme stoornis‟).
Het eerste doel van huidige studie is om de interne consistentie van de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ na te gaan.
Vervolgens willen we de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ van de KID-SCID (Hien et al., 1994, 1998)
nagaan. Uit de literatuur blijkt dat dergelijk betrouwbaarheidsonderzoek nog volop aan
de gang is en zich vooral op module A (gedragsstoornissen) gericht heeft (Matzner,
1994). Er zijn dus nog zeer veel ontbrekende psychometrische gegevens wat de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de KID-SCID betreft. Matzner (1994) vond een
uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de module „gedragsstoornissen‟.
46
Timbremont en collega‟s (2004) vonden een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
-uitgedrukt door de kappa-waarde- van .76 voor de huidige depressieve stoornis, van
1.0 voor de gedragsstoornissen en van .63 voor de angststoornissen, in hun studie bij
een klinische proefgroep. Met huidige studie willen we een aanvulling bieden op dit
voorgaand onderzoek door de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟, in de plaats van enkel voor de huidige
depressie, na te gaan en dit bij een niet-klinische steekproef, in de plaats van bij een
klinische steekproef. Op basis van de resultaten van deze voorgaande studies
verwachten we ook een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟.
Ten derde willen we de constructvaliditeit -en meer bepaald de convergente
validiteit- van de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ van de KID-SCID
(Hien et al., 1994, 1998) nagaan. We weten uit de literatuur dat dergelijk
validiteitsonderzoek in het verleden enkel voor de module „gedragsstoornissen‟ van de
KID-SCID uitgevoerd werd, waarbij er een goede convergente validiteit gevonden werd
(Smith et al., 2005). Gezien de vele ontbrekende validiteitsgegevens dringt dergelijk
onderzoek zich op voor de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟. Op basis
van de bevredigende resultaten voor de module „gedragsstoornissen‟ (Smith et al.,
2005) verwachten we ook een goede convergente validiteit voor de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟.
Voor onze studie van de convergente validiteit zullen we gebruikmaken van vier
zelfrapportagevragenlijsten, namelijk de „Children‟s Depression Inventory‟ (CDI;
Kovacs, 1992), de „Cognitive Triad Inventory for children‟ (CTI-C; Kaslow et al.,
1992), de „Revised Child Anxiety and Depression Scale‟ (RCADS; Chorpita et al.,
2000) en de „Youth Self Report‟ (YSR; Achenbach & Rescorla, 2001) en een
vragenlijst die door de ouders ingevuld wordt, namelijk de „Child Behavior Checklist‟
(CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001).
We kiezen voor de CDI (Kovacs, 1992) omdat deze vragenlijst een depressieve
symptomatologie nagaat. We verwachten een positieve samenhang tussen de totaalscore
op de CDI en de depressieve en dysthyme stoornis.
Er wordt voor de RCADS (Chorpita et al., 2000) gekozen omdat deze vragenlijst
zowel een depressieve symptomatologie als angstsymptomen nagaat. We verwachten
47
een positieve samenhang tussen de subschaal „depressieve stoornis‟ en de depressieve
en dysthyme stoornis. Op basis van de literatuur verwachten we ook een -weliswaar
beperktere dan voorgaande- positieve samenhang tussen de subschaal „gegeneraliseerde
angst‟ (Park & Goodyer, 2000) en de subschaal „separatie-angst‟ (Hankin, 2005)
enerzijds en de depressieve en dysthyme stoornis anderzijds.
De YSR (Achenbach & Rescorla, 2001) wordt gekozen omdat zowel een
depressieve symptomatologie als mogelijke comorbide angsten en
gedragsmoeilijkheden nagegaan worden. We verwachten een positief verband tussen
schalen die een depressieve symptomatologie meten („teruggetrokken/depressief‟,
„affectieve stoornissen‟) en de hogere-ordeschaal „internaliserende problemen‟ enerzijds
en de depressieve en dysthyme stoornis anderzijds. Verder verwachten we een
-beperktere dan voorgaande- positieve samenhang tussen de schalen die gedrags-
problemen meten („regelovertredend gedrag‟, „agressief gedrag‟, „aandachtstekort-
problemen‟, „gedragsstoornis‟, „oppositioneel opstandige gedragsstoornis‟ en
„externaliserende problemen‟) (Malhotra & Das, 2007) en de depressieve en dysthyme
stoornis. We verwachten tevens een positief verband -weliswaar beperkter dan het
verband tussen de schalen die een depressieve symptomatologie meten enerzijds en
stemmingsstoornissen die via de KID-SCID bevraagd worden anderzijds- tussen de
schalen die angsten meten („angstig/depressief‟, „angststoornissen‟) (Park & Goodyer,
2000) en de depressieve en dysthyme stoornis.
Naast voorgaande hypotheses kunnen we op basis van de DSM-IV criteria (APA,
1994) bovendien een positief verband verwachten tussen de syndroomschalen
„denkproblemen‟, „aandachtsproblemen‟, „sociale problemen‟, „somatische problemen‟
en de DSM-schaal „somatische stoornis‟ enerzijds en de depressieve en dysthyme
stoornis anderzijds.
Vervolgens kiezen we voor de CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001) -die naar
dezelfde problematieken als de YSR (Achenbach & Rescorla, 2001) peilt- om na te
gaan of het oordeel van de clinicus, gebaseerd op het interview met de jongere, beter
overeenstemt met de symptomen die in een vragenlijst door de jongere of met de
symptomen die in een vragenlijst door de ouders gerapporteerd worden. We weten uit
de literatuur immers dat het beeld tussen jongeren en ouders niet altijd in
overeenstemming is (Achenbach et al., 1987), wat de depressieve symptomatologie van
48
de jongere betreft, doordat jongeren en hun ouders andere aspecten van de stoornis
rapporteren. Vandaar dat het zinvol is om in huidig onderzoek na te gaan met welke
visie het oordeel van de clinicus het meest in overeenstemming is. Verder verwachten
we dezelfde samenhang tussen de schalen van de CBCL en de stemmingsstoornissen
die via de KID-SCID (Hien et al., 1994, 1998) bevraagd worden, als diegene die we bij
de YSR bespraken.
Tenslotte kiezen we voor de CTI-C (Kaslow et al., 1992), omdat deze vragenlijst
mogelijke etiologische processen van een depressie nagaat. We verwachten op basis van
de theorie van Beck (1967) een negatieve samenhang van „beeld over zichzelf‟, „beeld
over de wereld‟ en „beeld over de toekomst‟, de 3 subschalen van de CTI-C met de
depressieve en de dysthyme stoornis.
Het laatste doel van huidige studie is om de discriminerende validiteit van de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) na te
gaan. We stellen de hypothese voorop dat we op basis van de diagnose „ huidige
depressieve stoornis‟, „depressieve stoornis in het verleden‟ en „huidige dysthyme
stoornis‟ een onderscheid zullen kunnen maken tussen de participanten die ooit hulp
zochten bij een psycholoog en zij die dit niet deden.
In wat volgt zullen we verder ingaan op de opzet van huidig onderzoek en de
resultaten van deze psychometrische evaluatie van de module „stemmings-
episodes/dysthyme stoornis‟ van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998).
METHODE
Beschrijving van de steekproef
De totale steekproef bestaat uit 167 jongeren tussen 11 en 15 jaar oud, met een
gemiddelde leeftijd van 12.52 jaar (SD=0.87). Er werden 73 jongens (43.7%) en 94
meisjes (56.3%) bevraagd. We bevroegen 17 kinderen (10.2%) uit het lager onderwijs
(vijfde en zesde leerjaar). Verder bevroegen we leerlingen uit het eerste en tweede
middelbaar, onder wie 12 jongeren (7.2%) uit het BSO, 53 jongeren (31.7%) uit het
TSO en 73 jongeren (43.7%) uit het ASO. Van 12 jongeren (7.2%) is het
opleidingsniveau niet gekend.
49
Verder weerhouden we op basis van berekening van de Hollingshead index dat 18
jongeren (10.8%) tot de hoog gemiddelde sociaal economische klasse, 75 jongeren
(44.9%) tot de gemiddelde sociaal economische klasse, 33 jongeren (19.8%) tot de laag
gemiddelde sociaal economische klasse en 8 jongeren (4.8%) tot de lage sociaal
economische klasse behoren (Hollingshead & Redlich, 1958).Van 33 participanten
(19.8%) ontbreken dergelijke gegevens.
Wat de woonsituatie van de jongeren betreft, weerhouden we dat 98 jongeren
(58.7%) bij beide ouders, 3 jongeren (1.8%) voor de helft bij moeder en voor de helft bij
vader, 15 jongeren (9.0%) alleen bij moeder en 6 jongeren (3.6%) alleen bij vader
wonen. Er zijn 13 jongeren (7.8%) die bij moeder en haar nieuwe partner wonen, 1
jongere (0.6%) die bij vader en zijn nieuwe partner woont en 1 jongere (0.6%) die bij de
grootouders of een ander familielid woont. Dergelijke gegevens ontbreken voor 30
jongeren (18%).
Tenslotte bevroegen we ook de hulpverleningsgeschiedenis en huidige
psychologische hulpverlening bij deze jongeren. We weerhouden dat 111 jongeren
(66.5%) nooit eerder hulp zochten bij een psycholoog, terwijl 8 jongeren (4.8%) ooit
hulp zochten bij een psycholoog. Dergelijk informatie is onbeschikbaar voor 48
jongeren (28.7%) uit onze steekproef.
Beschrijving van de gehanteerde instrumenten
In wat volgt zullen we enkel de gehanteerde instrumenten en de interne consistentie
-uitgedrukt door Cronbach‟s alpha- die de instrumenten in huidige studie hebben,
weergeven. Voor meer informatie over de gebruikte instrumenten verwijzen we naar
pagina 29.
Het eerste gehanteerde instrument is de „Children‟s Depression Inventory‟ (CDI;
Kovacs, 1992). In huidig onderzoek werd de Nederlandstalige versie van de CDI
(Timbremont & Braet, 2002) afgenomen. De interne consistentie van deze vragenlijst is
goed in huidig onderzoek, met een Cronbach‟s α van 0.89.
De volgende gehanteerde vragenlijst is de „Revised Child Anxiety and Depression
Scale‟ (RCADS; Chorpita et al., 2000) In huidige studie werd de Nederlandstalige
versie van de RCADS (Oldehinkel, 2000) gebruikt. In huidig onderzoek is de
Cronbach‟s α, die de interne consistentie uitdrukt, gelijk aan 0.86 voor de subschaal
„depressieve stoornis‟, 0.85 voor de subschaal „gegeneraliseerde angst‟, 0.79 voor de
50
subschaal „obsessies/compulsies‟, 0.0 voor de subschaal „sociale fobie‟, 0.79 voor de
subschaal „paniek/agorafobie‟ en 0.77 voor de subschaal „separatie-angst‟.Voor de
subschaal „sociale fobie‟ bemerken we een Cronbach‟s α van 0.86 als item 35 uit de
subschaal verwijderd wordt.
De volgende afgenomen vragenlijst is de „Cognitive Triad Inventory for children‟
(CTI-C; Kaslow et al., 1992). In huidig onderzoek is de interne consistentie van de CTI-
C, uitgedrukt door Cronbach‟s α, gelijk aan 0.85 voor de subschaal „kijk naar zichzelf‟,
0.78 voor de subschaal „kijk naar de wereld‟ en 0.89 voor de subschaal „kijk naar de
toekomst‟.
Vervolgens werden ook de Youth Self Report (Achenbach & Rescorla, 2001;
Nederlandstalige versie door Verhulst & van der Ende, 2004 ) van de jongere en de
Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 2001; Nederlandstalige versie door
Verhulst & van der Ende, 2004) van de ouders afgenomen.
Tenslotte werd het „Structured Clinical Interview for DSM-IV Child Edition‟ (KID-
SCID; Hien et al., 1994, 1998) van de jongere afgenomen. In huidig onderzoek werd de
Nederlandstalige versie van het interview (Dreessen et al., 1998) gehanteerd. Wanneer
we de resultaten van huidige studie bespreken, zullen we verder ingaan op de interne
consistentie van de KID-SCID.
Procedure
Er werd willekeurig een aantal scholen geselecteerd en na de toestemming van de
directeur verkregen te hebben, werd in deze scholen willekeurig een aantal klassen
geselecteerd. Zowel de jongere zelf als de ouders werden via een passieve informed
consent om toestemming voor hun medewerking aan het onderzoek gevraagd. In totaal
werden er 400 jongeren gecontacteerd, van wie er 347 toestemming gaven om aan het
onderzoek mee te werken. Uit deze proefgroep van 347 jongeren werden er 167
jongeren geselecteerd bij wie de KID-SCID (Hien et al., 1994, 1998; Nederlandstalige
versie door Dreessen et al., 1998) afgenomen werd. Deze selectie werd doorgevoerd
aangezien het te tijdsintensief zou geweest zijn om bij al de participanten het interview
af te nemen.
De selectie gebeurde op basis van de score die de participanten, tijdens een eerste
onderzoeksmoment, op de CDI (Kovacs, 1992; Nederlandstalige versie door
51
Timbremont & Braet, 2002) behaalden. De KID-SCID (Dreessen et al., 1998) werd
tijdens een tweede onderzoeksmoment afgenomen bij jongeren die boven de cut-off
waarde 10 scoorden op de CDI. Daarnaast werd de KID-SCID ook afgenomen bij een at
random gekozen groep jongeren die onder de cut-off waarde 10 scoorden op de CDI,
om te controleren voor vals negatieven. Er werd een lagere cut-off waarde gekozen, dan
de waarde die door Kovacs (1992) aangeraden werd, om er zeker van te zijn dat verder
onderzoek ook plaats kon vinden bij jongeren die milde depressieve symptomen
vertoonden. Er waren 103 jongeren die boven de cut-off waarde 10 scoorden en er
werden 64 jongeren at random geselecteerd (cut-off waarde <10), wat leidt tot een
steekproef van 167 participanten voor huidig onderzoek.
Huidige studie bestond dus uit twee onderzoeksmomenten. Tijdens een eerste
onderzoeksmoment werd een testbatterij met vragenlijsten, namelijk de CDI (Kovacs,
1992), de RCADS (Chorpita et al., 2000), de CTI-C (Kaslow et al., 1992) en de YSR
(Achenbach, 1991; Nederlandstalige versie door Verhulst & van der Ende, 2004),
klassikaal afgenomen. De CBCL (Verhulst et al., 1996; Nederlandstalige versie door
Verhulst & van der Ende, 2004) werd met de leerlingen meegegeven en er werd
gevraagd dat de ouder die meest tijd met de jongere spendeert, deze vragenlijst zou
invullen (tussen onderzoeksmoment 1 en 2). Tijdens het tweede onderzoeksmoment,
ongeveer een week later, werd van de leerlingen op school individueel de KID-SCID
(Dreessen et al., 1998) afgenomen. Er werd dus gebruik gemaakt van de multiple stage
aanpak, waarbij er eerst een aantal vragenlijsten afgenomen werd en waarbij er pas in
een tweede fase een diagnostisch interview afgenomen werd.
De 167 interviews werden door drie interviewers afgenomen, waarbij de eerste
interviewer 132 participanten, de tweede 9 participanten en de derde 24 participanten
bevraagd heeft. Bij twee interviewafnames ontbreekt informatie over de betreffende
interviewer. Bij 94 van deze interviews, die met een dictafoon opgenomen werden,
werd de opname achteraf door een andere onafhankelijke interviewer gehercodeerd. De
drie interviewers voerden dus hercoderingen uit van de interviews die door een collega-
interviewer afgenomen werden en er waren ook twee extra hercodeurs. Hierbij deden de
vijf herbeoordelaars respectievelijk 23, 32, 8, 19 en 10 hercoderingen. Bij twee
hercoderingen ontbreekt informatie over de betreffende hercodeur. Op die manier kon
de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend worden voor deze subgroep van 94
52
participanten.
Er werd een psychosociaal netwerk gecreëerd voor jongeren bij wie een
stemmingsstoornis gediagnosticeerd werd of bij wie een groot risico voor het
ontwikkelen van een stemmingsstoornis opgemerkt werd. Bij deze jongeren werden de
ouders gecontacteerd en werd hen de mogelijkheid voorgesteld dat hun kind gratis een
behandelprotocol voor een depressie kon volgen.
Huidig studieprotocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van de
universiteit Gent. In wat volgt zullen we stilstaan bij de resultaten van huidige studie.
RESULTATEN
Beschrijvende analyses
Wat de scores op de CDI (Kovacs, 1992) betreft, zien we dat in huidige studie de
minimum behaalde score 0 en de maximum behaalde score 34 is, terwijl er een
gemiddelde score van 10.29 (SD = 7.49) opgemerkt wordt.
Wat betreft de diagnoses die op basis van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) bij
huidige steekproef gesteld werden, dient er eerst en vooral opgemerkt te worden dat
geen enkele participant van de subgroep die at random geselecteerd werd (n = 64) voor
de afname van de KID-SCID, de diagnose van een stemmingsstoornis kreeg. Zoals
bovenaan in Tabel 6 te zien is, kregen in de totale steekproef van huidig onderzoek (N =
167) 9 jongeren (5.4%) de diagnose „huidige depressieve stoornis‟, 8 jongeren (4.8%)
de diagnose „depressieve stoornis in het verleden‟ en 4 jongeren (2.4%) de diagnose
„huidige dysthyme stoornis‟. Wanneer er enkel naar criterium A (de bevraging van de
symptomatologie) gekeken wordt, zijn er 13 jongeren (7.8%) die aan criterium A van de
„huidige depressieve stoornis‟ voldeden. Er voldeden tevens 13 jongeren (7.8%) aan
criterium A van de „depressieve stoornis in het verleden‟ en 8 participanten voldeden
aan criterium A van de „huidige dysthyme stoornis‟.
Geen enkele participant kreeg de diagnose „huidige manische of hypomanische
episode‟ of „manische of hypomanische episode in het verleden‟. Er voldeed wel 1
participant aan criterium A van de „huidige manische episode‟ (0.6%) en er voldeed
tevens 1 jongere (0.6%) aan criterium A voor de „manische episode in het verleden‟.
53
Aangezien hypomanische en manische episodes niet voorkomen in huidige steekproef,
zullen deze stemmingsproblematieken niet in de verdere analyses betrokken worden.
In Tabel 6 worden naast de frequenties van de stemmingsstoornissen ook frequenties
van de comorbide stoornissen, die bij de participanten in deze steekproef vastgesteld
werden, weergegeven. We zien dat personen bij wie een depressieve stoornis
vastgesteld werd, een comorbide stemmingsstoornis, gedragsstoornis of angststoornis
vertoonden. Personen bij wie een dysthyme stoornis vastgesteld werd, vertoonden een
comorbide stemmingsstoornis of angststoornis.
Verder kunnen we op basis van huidig onderzoek concluderen dat er significant meer
meisjes dan jongens een huidige depressieve stoornis vertonen (χ2(1) = 4.11, p < .05, 2-
zijdig). De diagnose „huidige depressieve stoornis‟ werd bij 8.5% meisjes gesteld,
terwijl er 1.4% jongens aan de criteria van een huidige depressieve stoornis voldeden.
Wat de depressieve stoornis in het verleden betreft, vinden we geen significant verschil
op basis van geslacht (χ2(1) = 1.2, p = .27, 2-zijdig). De diagnose werd bij 2 jongens
(2.7%) en 6 meisjes (6.4%) gesteld. Voor de dysthyme stoornis vinden we eveneens
geen significant verschil op basis van geslacht (χ2(1) = 3.18, p = .07, 2-zijdig). De
diagnose kwam niet voor bij de jongens, terwijl er een dysthyme stoornis bij 4 meisjes
(4.3%) vastgesteld werd.
In huidige studie is er geen significant verschil in het voorkomen van de huidige
depressieve stoornis op basis van de leeftijd (t (163) = -0.14, p = .89, 2-zijdig). Ook
voor de depressieve stoornis in het verleden en de huidige dysthyme stoornis is er geen
significant verschil in voorkomen, op basis van de leeftijd (respectievelijk t (163) =
0.47, p = .64, 2-zijdig en t (163) = 0.62, p = .54, 2-zijdig).
Verder wordt er geen significant verschil gevonden in het voorkomen van de huidige
depressieve stoornis, depressieve stoornis in het verleden en huidige dysthyme stoornis
over de verschillende sociaal economische klassen (respectievelijk χ2(3) = 6.88, p = .08,
2-zijdig, χ2(3) = 2.43, p = .49, 2-zijdig en χ
2(3) = 3.81, p = .28, 2-zijdig).
54
Tabel 6. Stemmingsstoornissen en hun comorbide stoornissen (steekproef, N =167)
______________________________________________________________________
HDEP (9) VDEP (8) DYSTH (4)
___________________________________________________________________________________
ADHD 2 1 0
ODD 2 2 0
CD 0 0 0
SEP 0 0 0
FOB 1 1 0
SOC 0 0 0
OCD 0 0 0
PTSD 0 0 1
GAD 1 0 0
PAN 0 0 0
AGO 0 0 1
HDEP 9 3 1
VDEP 3 8 1
DYSTH 1 1 4
_____________________________________________________________________________________
HDEP=huidige depressieve episode, VDEP=depressieve episode in het verleden, DYSTH=huidige
dysthyme stoornis, ADHD=aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, ODD=oppositioneel opstandige
gedragsstoornis, CD=gedragsstoornis, SEP=separatie-angststoornis, FOB=specifieke fobie, SOC=sociale
fobie, OCD=obsessieve-compulsieve stoornis, PTSD=posttraumatische stress-stoornis, GAD=gegenera-
liseerde angststoornis, PAN=paniekstoornis, AGO=agorafobie zonder paniekstoornis
Betrouwbaarheidsonderzoek
Interne consistentie
Voor het berekenen van de interne consistentie van de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998)
werd gekozen voor Cronbach‟s α. Uit de literatuur weten we dat een interne consistentie
van 0.80 of meer aangeraden wordt voor onderzoeksdoeleinden (Robinson, Shaver, &
Wrightsman, 1991). We zullen dan ook spreken van een voldoende goede interne
consistentie vanaf een alpha-waarde van 0.80.
Voor de „huidige depressieve episode‟ wordt er een Cronbach‟s α van 0.93 gevonden
voor de samenhang tussen de 9 items die een depressieve symptomatologie bevragen en
een α van 0.96 voor de samenhang tussen alle items die de huidige depressieve stoornis
nagaan (dus symptomen en andere factoren zoals interferentie van de symptomen).
Voor de „depressieve episode in het verleden‟ (voor de 9 items en voor alle items) zijn
de α-waarden gelijk aan bovenstaande waarden. Voor de „huidige dysthyme stoornis‟
vinden we een interne consistentie van 0.97. Ook wanneer we Cronbach‟s α berekenen
55
voor de depressieve episode in het heden en de depressieve episode in het verleden
samen, bekomen we een zeer goede interne consistentie, namelijk een waarde van 0.95.
Dergelijk verband werd berekend om na te gaan hoe goed de symptomen van een
huidige depressie samenhangen met de symptomen van een depressie in het verleden.
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
We berekenen de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de module „stemmings-
episodes/dysthyme stoornis‟ -voor de huidige depressieve episode, depressieve episode
in het verleden en huidige dysthyme stoornis- op diagnoseniveau, op itemniveau en op
niveau van criterium A. Deze interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt op basis van de
Pearson-correlatiecoëfficiënt én op basis van de kappa-waarde berekend. Volgens de
richtlijnen van Fleiss (1981) wijzen kappa-waarden > .75 op een goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. In huidig onderzoek zullen we ook van een goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid spreken bij waarden > .75. De resultaten van dit
betrouwbaarheidsonderzoek zijn terug te vinden in Tabellen 7, 8 en 9. In wat volgt
worden de resultaten telkens eerst via de Pearson-correlatiecoëfficiënten en daarna via
de kappa-waarden, per niveau waarop de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend
werd, besproken. Daarna gaan we nog de interbeoordelaarsbetrouwbaardheid op
diagnoseniveau -uitgedrukt via de kappa-statistiek- voor jongens en meisjes apart na,
wat ons toelaat om bij beide geslachten apart na te gaan, of jongeren eenduidig over de
depressiesymptomen rapporteren.
Op diagnoseniveau bemerken we -op basis van de Pearson-correlatiecoëfficiënt- een
significant verband tussen de twee beoordelaars voor de huidige depressieve stoornis (r
= .89, p < .01, 2-zijdig), de depressieve stoornis in het verleden (r = .39, p < .01, 2-
zijdig) en de huidige dysthyme stoornis (r = 1.0, p < .01, 2-zijdig).
Via de kappa-statistiek vinden we een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor
de huidige depressieve stoornis (.88) en de huidige dysthyme stoornis (1.00) en een
zwakke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de depressieve stoornis in het verleden
(.38).
Op itemniveau, bemerken we bij de huidige depressieve stoornis, de depressieve
stoornis in het verleden en de huidige dysthyme stoornis voor alle items significante
56
positieve correlaties (p < .01, 2-zijdig), tussen de resultaten van de twee beoordelaars,
met correlatiecoëfficiënten die variëren van .31 tot 1.0.
Via de kappa-statistiek vinden we tevens een goede interbeoordelaars-
betrouwbaarheid op itemniveau bij de huidige depressieve stoornis, met waarden die
variëren van .81 tot 1.0, behalve voor item A3 „gewichtsvermindering of
gewichtstoename‟, item A4 „insomnia of hypersomnia‟, item A7 „gevoelens van
waardeloosheid of onterechte schuldgevoelens‟ en item A8 „verminderd vermogen tot
nadenken of concentratie‟. Wat de depressieve stoornis in het verleden betreft, wordt er
enkel voor item A1 „sombere gevoelens‟ een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
gevonden (.85). De overeenkomst voor item A9 „gedachten aan de dood‟ kon, bij de
depressieve stoornis in het verleden, niet nagegaan worden, doordat één beoordelaar dit
item bij de 94 participanten als „afwezig‟ beoordeelde en het item op die manier dus
constant was. Bij de dysthyme stoornis tenslotte, wordt er een goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden op itemniveau (met kappa-waarden die
variëren van .88 tot 1.0) , behalve voor item B1 „slechte eetlust of teveel eten‟, B3
„weinig energie of moeheid‟ en B5 „slechte concentratie of moeilijkheden om tot een
besluit te komen‟.
Op niveau van criterium A, bemerken we zowel voor de huidige depressieve
stoornis, voor de depressieve stoornis in het verleden als voor de huidige dysthyme
stoornis, significante positieve correlaties (p < .01, 2-zijdig), met correlatiecoëfficiënten
die variëren van .48 tot 1.0.
Via de kappa-statistiek vinden we een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor
de huidige depressieve stoornis (1.0) en de huidige dysthyme stoornis (.88), op niveau
van criterium A. Voor de depressieve stoornis in het verleden wordt er een zwakke
overeenkomst tussen de twee beoordelaars gevonden (.48), op niveau van criterium A.
Wanneer we onze steekproef in twee groepen verdelen op basis van geslacht, vinden
we bij de jongens een zeer goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid -uitgedrukt door
middel van de kappa-statistiek- voor de huidige depressieve stoornis (1.00). De kappa-
waarde voor de depressieve stoornis in het verleden kon niet berekend worden, doordat
één variabele constant was. Volgens beoordelaar twee was de depressieve stoornis in
het verleden immers bij de 41 jongens afwezig, terwijl beoordelaar één tot het besluit
kwam dat de depressieve stoornis in het verleden bij 39 jongens afwezig en bij twee
57
jongens aanwezig was. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kon om dezelfde reden
niet berekend worden voor de huidige dysthyme stoornis. We merken wel dat beide
beoordelaars tot het besluit komen dat de dysthyme stoornis bij de 41 jongens afwezig
is. Bij de meisjes vinden we een kappa-waarde van .85 voor de huidige depressieve
stoornis, van .66 voor de depressieve stoornis in het verleden en van 1.00 voor de
huidige dysthyme stoornis.
Tabel 7. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ‘huidige depressieve stoornis’
_____________________________________________________________________________________
Pearson correlatiecoëfficiënt Kappa-waarde
_____________________________________________________________________________________
Huidige depressieve episode .89** .88
HDEP-A1 .90** .81
HDEP-A2 .91** .90
HDEP-A3 .48** .48
HDEP-A4 .74** .74
HDEP-A5 1.00** 1.00
HDEP-A6 .92** .92
HDEP-A7 .70** .65
HDEP-A8 .77** .74
HDEP-A9 1.00** 1.00
HDEP-A 1.00** 1.00
HDEP-B .89** .88
HDEP-C .91** .90
HDEP-D .91** .90
___________________________________________________________________________________
**=significant op .01 niveau (2-zijdig); HDEP= huidige depressieve episode
58
Tabel 8. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ‘depressieve stoornis in het verleden’
___________________________________________________________________________________
Pearson correlatiecoëfficiënt Kappa-waarde
_____________________________________________________________________________________
Depressieve episode in het verleden .39** .38
VDEP-A1 .85** .85
VDEP-A2 .74** .74
VDEP-A3 .49** .49
VDEP-A4 .57** .49
VDEP-A5 .66** .67
VDEP-A6 .49** .49
VDEP-A7 .56** .56
VDEP-A8 .56** .56
VDEP-A9 .a .
a
VDEP-A .48** .48
VDEP-B .31** .31
VDEP-C .39** .38
VDEP-D .39** .38
_____________________________________________________________________________________
**=significant op .01 niveau (2-zijdig); a: kon niet berekend worden doordat tenminste één van de
variabelen constant was; VDEP= depressieve episode in het verleden
Tabel 9. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ‘huidige dysthyme stoornis’
_____________________________________________________________________________________
Pearson correlatiecoëfficiënt Kappa-waarde
_____________________________________________________________________________________
Huidige dysthyme stoornis 1.00** 1.00
DYSTH-A .87** .88
DYSTH-B1 .70** .66
DYSTH-B2 .81** .80
DYSTH-B3 .66** .66
DYSTH-B4 .81** .80
DYSTH-B5 .39** .38
DYSTH-B6 .81** .80
DYSTH-B .86** .85
DYSTH-C 1.00** 1.00
DYSTH-D 1.00** 1.00
DYSTH-E 1.00** 1.00
DYSTH-F 1.00** 1.00
DYSTH-G 1.00** 1.00
DYSTH-H 1.00** 1.00
_____________________________________________________________________________________
**=significant op 0.01 niveau (2-zijdig); DYSTH= huidige dysthyme stoornis
59
Validiteitsonderzoek
Constructvaliditeit
De constructvaliditeit van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) wordt onderzocht
door de convergente validiteit van het interview na te gaan. De Pearson-correlatie-
coëfficiënt wordt berekend tussen de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟
van de KID-SCID (namelijk de huidige depressieve episode, de depressieve episode in
het verleden en de huidige dysthyme stoornis) en de totaalscores en verschillende
subschaalscores van de gehanteerde vragenlijsten. In wat volgt, zullen we eerst op
diagnoseniveau voor de huidige depressie, de depressie in het verleden en de huidige
dysthyme stoornis -zoals bevraagd via de KID-SCID- de samenhang met de
gehanteerde vragenlijsten weergeven. Daarna gaan we op niveau van criterium A van de
drie bovenbeschreven stemmingsstoornissen die via de KID-SCID bevraagd worden, de
samenhang met de score op een selectie van schalen die een depressieve
symptomatologie meten, na. Deze resultaten zijn terug te vinden in Tabel 10, Tabel 11
en Tabel 12.
Wat de huidige depressieve stoornis betreft, wordt er een significant positief
verband gevonden tussen de diagnose „depressieve stoornis‟ en de totaalscore op de
CDI (r = .37, p < .01, 2-zijdig). Iemand die via de KID-SCID de diagnose „huidige
depressieve stoornis‟ kreeg, scoorde dus ook hoger op de CDI of we kunnen stellen dat
hoe meer depressiesymptomen er bij de KID-SCID gerapporteerd worden, hoe hoger de
score op de CDI is.
Vervolgens wordt er een significant positief verband (p < .01, 2-zijdig) gevonden
tussen de huidige depressieve stoornis en de subschalen „depressieve stoornis‟,
„gegeneraliseerde angst‟ en „separatie-angst‟ van de RCADS, waarbij de
correlatiecoëfficiënten variëren van .32 tot .43.
We vinden een significant negatief verband tussen de huidige depressie en de
subschalen „kijk op zichzelf‟ (r = -.26, p < .01, 2-zijdig) en „kijk op de toekomst‟ (r =
-.23, p < .05, 2-zijdig) van de CTI-C. Jongeren bij wie de diagnose „huidige depressieve
stoornis‟ gesteld werd, die dus meer depressieve symptomen rapporteerden bij de KID-
SCID, blijken een negatievere kijk op zichzelf en de toekomst weer te geven bij de CTI-
C.
60
Vervolgens vinden we een significant positief verband (p < .01, 2-zijdig) tussen de
huidige depressieve stoornis en al de subschalen van de YSR, waarbij de
correlatiecoëfficiënten variëren van .22 tot .48.
Voorts vinden we een significant positief verband tussen de huidige depressieve
stoornis en de DSM-schaal „affectieve stoornissen‟ (r = .27, p < .01, 2-zijdig) en de
hogere-orde schaal „internaliserende problemen‟ (r = .19, p < .05, 2-zijdig) van de
CBCL. We vinden tevens een significante positieve samenhang met schalen die
gedragsproblemen meten („regelovertredend gedrag‟, „agressief gedrag‟, „aandachts-
tekortstoornissen‟, „gedragsstoornis‟ en „externaliserende problemen‟) (p < .05 en p
<.01, 2-zijdig), waarbij de correlatiecoëfficiënten variëren van .2 tot .34. We bemerken
ook significante positieve verbanden (p < .05 en p < .01, 2-zijdig) tussen de huidige
depressieve stoornis en de schalen die angsten meten („angstig/depressief‟ en
„angststoornis‟), met correlatiecoëfficiënten van respectievelijk .21 en .25.
Wat de depressieve stoornis in het verleden betreft, vinden we een significante
positieve samenhang tussen de diagnose „depressieve stoornis in het verleden‟, zoals
vastgesteld via de KID-SCID, en de totaalscore op de CDI (r = .29, p < .01, 2-zijdig).
Hoe meer symptomen van een depressieve stoornis in het verleden er dus bij de KID-
SCID gerapporteerd worden, hoe hoger de score op de CDI is.
Er wordt een significant positief verband (p < .01, 2-zijdig) gevonden tussen de
depressie in het verleden en de subschalen „depressieve stoornis‟, „gegeneraliseerde
angst‟ en „separatie-angst‟ van de RCADS, met correlatiecoëfficiënten van .32 tot .45.
Er wordt vervolgens een significant positief verband gevonden tussen de depressieve
stoornis in het verleden enerzijds en de DSM-schaal „affectieve stoornissen‟ (r = .19, p
<.05, 2-zijdig) en de hogere-ordeschaal „internaliserende problemen‟ (r = .19, p < .05,
2- zijdig) van de YSR anderzijds. We vinden tevens een significant positief verband met
schalen van de YSR die angsten nagaan („angstig/depressief‟ en „angststoornissen‟) (p <
.05 en p < .01, 2-zijdig) -met correlatiecoëfficiënten van .2 en .21- en met schalen die
gedragsproblemen nagaan („regelovertredend gedrag‟, „agressief gedrag‟,
„aandachtstekortstoornissen‟ en „externaliserende problemen‟) (p < .05, 2-zijdig) -met
correlatie-coëfficiënten die variëren van .16 tot .2.
Verder wordt er een significant positief verband (p < .05 en p < .01, 2-zijdig)
gevonden tussen de depressieve stoornis in het verleden en schalen die een depressieve
61
symptomatologie meten („teruggetrokken/depressief‟, „affectieve stoornissen‟ en
„internaliserende problemen‟) van de CBCL, waarbij de correlatiecoëfficiënten variëren
van .22 tot .26. Er wordt tevens een significant positief verband (p < .01, 2-zijdig)
gevonden met schalen van de CBCL die angsten nagaan („angstig/depressief‟ en
„angststoornissen‟), met correlatiecoëfficiënten van . 28 en .26.
Wat de huidige dysthyme stoornis betreft, wordt er een significant positief verband
gevonden tussen de diagnose „huidige dysthyme stoornis‟, zoals vastgesteld op basis
van de KID-SCID en de totaalscore op de CDI (r = .30, p < .01, 2-zijdig). Hoe meer
symptomen van een dysthyme stoornis er vastgesteld worden bij de KID-SCID, hoe
hoger de jongere dus scoort op de CDI.
Vervolgens vinden we een significant positief tussen de huidige dysthyme stoornis en
de subschaal „huidige depressieve stoornis‟ van de RCADS (r = .16, p < .05, 2-zijdig).
Er wordt tevens een significant negatief verband gevonden met de subschalen „kijk
op zichzelf‟ en „kijk op de toekomst‟ van de CTI-C (r = -.2, p < .05, 2-zijdig). Hoe meer
symptomen van een dysthyme stoornis er dus via de KID-SCID vastgesteld worden, hoe
negatiever het beeld dat de jongere over zichzelf en de toekomst heeft, bij de CTI-C.
Verder vinden we een significant positief verband (p < .05 en p < .01, 2-zijdig) met
de subschalen van de YSR die een depressieve symptomatologie meten („teruggetrok-
ken/depressief‟, „affectieve stoornissen‟, en „internaliserende problemen‟), waarbij de
correlatiecoëfficiënten variëren van .16 tot .32.
Tenslotte vinden we een significant positief verband met de DSM-schaal „affectieve
stoornissen‟ van de CBCL (r = .28, p < .01, 2-zijdig) en met de schalen van de CBCL
die gedragsproblemen meten („agressief gedrag‟, „aandachtstekortstoornissen‟,
„oppositioneel opstandige gedragsstoornis‟ en „externaliserende problemen‟) (p < .05 en
p <.01, 2-zijdig) waarbij de correlatiecoëfficiënten variëren van .19 tot .29.
Wat betreft de samenhang, op niveau van criterium A, tussen de huidige depressieve
stoornis, de depressieve stoornis in het verleden en de huidige dysthyme stoornis
enerzijds en schalen die een depressieve symptomatologie meten (CDI, subschaal
„depressieve stoornis‟ van de RCADS en DSM-schaal „affectieve stoornissen‟ van de
YSR en de CBCL) anderzijds, vinden we, zoals terug te vinden is in Tabel 12,
significante positieve correlaties (p < .01, 2-zijdig), met correlatiecoëfficiënten die
variëren van .24 tot .46. Bij de YSR en de CBCL focussen we hier enkel op de DSM-
62
schaal „affectieve stoornissen‟ omdat deze schaal meest eenduidig een depressieve
symptomatologie nagaat. We merken dus dat hoe meer symptomen van een
stemmingsstoornis er vastgesteld worden bij de KID-SCID, hoe hoger de score is op
een vragenlijst die depressieve symptomatologie nagaat.
Tabel 10. Gevonden samenhang van de module ‘stemmingsepisodes/dysthyme stoornis’
van de KID-SCID en de zelfrapportage-instrumenten
______________________________________________________________________
HDEP VDEP DYSTH
_____________________________________________________________________________________
CDI totaalscore .37** .29** .30**
RCADS depressieve stoornis .43** .32** .16*
gegeneraliseerde angst .32** .30** .08
separatie-angst .32** .45** .08
CTI-C kijk op zichzelf -.26** -.16 -.2* kijk op de toekomst -.23* -.16 -.2*
kijk op de wereld -.16 -.12 -.11
YSR syndroomschalen
teruggetrokken/depressief .31** .15 .32**
lichamelijke klachten .37** .26** .06
angstig/depressief .42** .2* .14
sociale problemen .45** .17* .02
denkproblemen .48** .1 .02
aandachtsproblemen .37** .16* .05
regelovertredend gedrag .27** .2* .01
agressief gedrag .22** .16* .13
DSM-schalen
affectieve stoornissen .45** .19* .18*
angststoornissen .34** .21** .07
aandachtstekortstoornissen .27** .18* .15
gedragsstoornis .26** .14 .03
oppositioneel opstandige gedrags- .25** .13 .09
stoornis
somatische stoornissen .37** .21** -.05
hogere-ordeschalen
internaliserende problemen .36** .19* .16*
externaliserende problemen .26** .16* .1
totale problemen .36** .19* .11
_____________________________________________________________________________________
*=significant op .05 niveau (2-zijdig); **=significant op .01 niveau (2-zijdig)
HDEP= huidige depressieve episode, VDEP= depressieve episode in het verleden, DYSTH= huidige
dysthyme stoornis
63
Tabel 11. Gevonden samenhang van de module ‘stemmingsepisodes/dysthyme stoornis’
van de KID-SCID en een vragenlijst ingevuld door de ouders (de CBCL)
______________________________________________________________________
HDEP VDEP DYSTH
_____________________________________________________________________________________
CBCL syndroomschalen
teruggetrokken/depressief .15 .22* .05
lichamelijke klachten .2* .28* .15
angstig/depressief .21* .28** .26**
sociale problemen .33** .27** .23*
denkproblemen .31** .1 .1
aandachtsproblemen .24** .1 .13
regelovertredend gedrag .21* .06 -.001
agressief gedrag .2* .06 .25**
DSM-schalen
affectieve stoornissen .27** .26** .28**
angststoornissen .25** .26** .17
aandachtstekortstoornissen .34** .03 .23*
gedragsstoornis .2* .06 .08
oppositioneel opstandige gedrags- .14 -.01 .29**
stoornis
somatische stoornissen .22* .24** .1
hogere-ordeschalen
internaliserende problemen .19* .25** .18
externaliserende problemen .23** .07 .19*
totale problemen .26** .17 .19*
___________________________________________________________________
*=significant op .05 niveau (2-zijdig); **=significant op .01 niveau (2-zijdig)
HDEP= huidige depressieve episode, VDEP= depressieve episode in het verleden, DYSTH= huidige
dysthyme stoornis
Tabel 12. Gevonden samenhang tussen criterium A van de verschillende stemmingsstoornissen
van de KID-SCID en congruente meetinstrumenten
___________________________________________________________________
HDEP (A) VDEP (A) DYSTH (A)
________________________________________________________________________________
CDI totaalscore .40** .26** .32**
RCADS depressieve stoornis .35** .35** .28**
YSR affectieve stoornissen .46** .24** .3**
CBCL affectieve stoornissen .29** .28** .32**
_______________________________________________________________________________
*=significant op .05 niveau (2-zijdig); **=significant op .01 niveau (2-zijdig)
HDEP= huidige depressieve episode, VDEP= depressieve episode in het verleden, DYSTH= huidige
dysthyme stoornis
64
Discriminerende validiteit
Om de discriminerende validiteit na te gaan, kiezen we voor een χ2 toets om het
verschil na te gaan tussen de participanten die ooit hulp zochten bij een psycholoog en
de participanten die nog geen hulp zochten bij een psycholoog, op gebied van
stemmingsstoornissen. We kunnen vaststellen dat er op basis van de diagnose „huidige
depressieve stoornis‟ een onderscheid gemaakt kan worden tussen jongeren die al dan
niet hulp zochten bij een psycholoog (χ2(2) = 16.68, p <.01). De diagnose „huidige
depressieve stoornis‟ werd significant meer gesteld bij jongeren die nog geen hulp
zochten bij een psycholoog. Op basis van de diagnose „depressieve stoornis in het
verleden‟ kon er geen onderscheid gemaakt worden tussen bovenstaande twee groepen
(χ2(2) = 0.42, p = .81). Op basis van de diagnose „huidige dysthyme stoornis‟ kon er
eveneens geen onderscheid gemaakt worden tussen bovenstaande groepen (χ2(2) = 0.25,
p = .88).
DISCUSSIE
Bespreking psychometrische kwaliteit van de Nederlandstalige versie van de KID-
SCID
Huidige studie had tot doel een bijdrage te leveren aan het betrouwbaarheids-
onderzoek van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) door de interne consistentie en de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de module „stemmingsepisodes/dysthyme
stoornis‟ na te gaan. Verder wilden we ook een bijdrage leveren aan het
validiteitsonderzoek door de convergente validiteit en de discriminerende validiteit van
deze module na te gaan. Vooraleer op dit psychometrisch onderzoek in te gaan, zullen
we eerst onze beschrijvende analyses toelichten, om zo een beeld te schetsen van de
stemmingsstoornissen die bij de participanten in huidige steekproef, namelijk
adolescenten tussen 11 en 15 jaar oud, voorkwamen. In huidige steekproef werden, op
gebied van de stemmingsstoornissen, de diagnoses „huidige depressieve stoornis‟,
„depressieve stoornis in het verleden‟ en „huidige dysthyme stoornis‟ gesteld.
Op basis van huidig onderzoek vinden we dat significant meer meisjes dan jongens
een huidige depressieve stoornis vertonen, terwijl er geen significant verschil is tussen
65
jongens en meisjes voor wat de depressieve stoornis in het verleden betreft. Dit is in
overeenstemming met wat we op basis van de literatuur verwachtten (Birmaher et al.,
1996). Een depressie komt in de kindertijd immers even veel voor bij meisjes als bij
jongens, terwijl in de adolescentie meer meisjes dan jongens een depressieve stoornis
ontwikkelen.
De comorbiditeiten die we op basis van deze studie vinden, zijn ook in
overeenstemming met wat we op basis van de literatuur verwachtten. In onze steekproef
bleken jongeren met een stemmingsstoornis immers een comorbide stemmings-,
gedrags-, of angststoornis te vertonen, wat veel voorkomende comorbiditeiten van een
stemmingsstoornis zijn (Hankin, 2006; Malhotra & Das, 2007; Park & Goodyer, 2000).
Het eerste doel van huidige studie was vervolgens om de interne consistentie van de
module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟, op basis van Cronbach‟s α, na te gaan,
waarbij we voorop stelden dat een alpha-waarde > 0.80 op een goede interne
consistentie wijst (Robinson et al., 1991). We kunnen besluiten dat de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) over
de volledige lijn een goede interne consistentie vertoont, met alpha-waarden van
minimum 0.93. De interne consistentie van de module „stemmingsepisodes/dysthyme
stoornis‟ werd in voorgaande onderzoeken nog niet nagegaan, waardoor we kunnen
stellen dat huidig onderzoek een uitbreiding vormt van het bestaand
betrouwbaarheidsonderzoek.
Vervolgens stelden we het doel om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de
module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ na te gaan, waarbij we op basis van de
richtlijnen van Fleiss (1981) voorop stelden dat kappa-waarden > .75 op een goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wijzen. Dergelijk betrouwbaarheidsonderzoek werd
in het verleden vooral voor de module gedragsstoornissen uitgevoerd (Matzner, 1994).
Er werd in het verleden reeds één studie van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van
de huidige depressieve stoornis, zoals bevraagd via de KID-SCID, uitgevoerd, maar dit
bij een klinische steekproef (Timbremont et al., 2004). Met huidige studie wilden we
een aanvulling bieden op dit voorgaand onderzoek, door te focussen op de huidige
depressieve stoornis, de depressieve stoornis in het verleden en de huidige dysthyme
stoornis bij een niet-klinische steekproef.
Op basis van de resultaten van huidige studie kunnen we besluiten tot een goede
66
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid -uitgedrukt via kappa-waarden- voor de huidige
depressieve stoornis (.88) en de huidige dysthyme stoornis (1.0). Deze resultaten liggen
in de lijn van de resultaten die door Matzner (1994) gevonden werden voor de module
gedragsstoornissen (.84 tot 1.0), met de resultaten die door Timbremont en collega‟s
(2004) gevonden werden voor de huidige depressieve stoornis (.76) en voor de
gedragsstoornissen (1.0) en met de resultaten die door Skre en collega‟s (2007)
gevonden werden voor de stoornissen schizofrenie, depressieve stoornis, dysthymie,
gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis van de SCID (Spitzer et al., 1990)
(kappa-waarden van .88 tot .95).
We vinden echter een zwakke overeenkomst tussen de twee beoordelaars voor de
depressieve episode in het verleden (kappa-waarde van .38). Deze resultaten stemmen
overeen met wat we in de literatuur terugvinden over rapportage rond de tijdsgebonden
aspecten van een depressieve stoornis (Kovacs, 1996). Kinderen en adolescenten
zouden de temporele aspecten van een depressie immers moeilijker kunnen inschatten.
Jongeren vinden het moeilijk om zich bepaalde dingen te herinneren die een verband
hebben met hun depressie (Malhotra & Das, 2007), waardoor ze die tijdsaspecten van
de stoornis minder eenduidig kunnen rapporteren. Uit de literatuur blijkt dat er voor de
weergave van het aanvangstijdstip van de stoornis en de duur van een eventuele
gedragsverandering beter een beroep gedaan wordt op de ouders, aangezien zij deze
aspecten van een stemmingsstoornis beter kunnen observeren dan de jongere zelf
(Kovacs, 1996).
Het derde doel van ons onderzoek was om de constructvaliditeit en meer bepaald de
convergente validiteit, van de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ van de
KID-SCID (Dreessen et al., 1998) na te gaan. We wilden een bijdrage leveren aan het
validiteitsonderzoek dat zich in het verleden vooral op de module gedragsstoornissen
toegespitst heeft (Smith et al., 2005), door in huidige studie op de module
„stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ te focussen. We kunnen, op basis van de
significante verbanden (met correlatiecoëfficiënten die variëren van .16 tot .46, p < .05
en p < .01, 2-zijdig), die gevonden worden tussen de module „stemmings-
episodes/dysthyme stoornis‟ en de resultaten op de gehanteerde vragenlijsten, besluiten
tot een bevredigend resultaat voor de convergente validiteit van deze module.
Dit resultaat ligt in de lijn van de resultaten van Smith en collega‟s (2005) die tevens
67
een goede convergente validiteit voor de module „gedragsstoornissen‟ van de KID-
SCID vonden. In huidige studie wordt, zoals verwacht, een positieve correlatie
gevonden tussen „huidige depressieve stoornis‟, „depressieve stoornis in het verleden‟
en „huidige dysthyme stoornis‟ enerzijds, en de vragenlijsten die een depressieve
symptomatologie meten anderzijds, namelijk de CDI, de subschaal „depressieve
stoornis‟ van de RCADS en de DSM-schaal „affectieve stoornissen‟ van de YSR en de
CBCL, met correlatiecoëfficiënten die variëren van .16 tot .45 (p < .05 en p <.01, 2-
zijdig). We bemerken hierbij de sterkste correlaties tussen de zelfrapportage-
vragenlijsten en de „huidige depressieve stoornis‟, wat in overeenstemming is met onze
verwachtingen. De zelfrapportagevragenlijsten gaan immers ook de huidige
symptomatologie na.
We bemerken grotere waarden bij de correlatiecoëfficiënten die het verband tussen
de „huidige depressieve stoornis‟, zoals vastgesteld via de KID-SCID, en de DSM-
schaal „affectieve problemen‟ van de YSR weergeven, dan bij correlatiecoëfficiënten
die het verband tussen „huidige depressieve stoornis‟ en de DSM-schaal „affectieve
problemen‟ van de CBCL weergeven. Dit is geheel in lijn met onze verwachtingen,
aangezien jongeren een beter zicht hebben op die affectieve symptomen van hun
depressie dan de ouders (Garber & Kaminski, 2000). We bemerken dus een positieve
samenhang tussen de symptomen die jongeren verbaal rapporteren en het oordeel dat de
clinicus zich vormt op basis van deze informatie en observatiegegevens van het non-
verbaal gedrag enerzijds en de informatie die jongeren schriftelijk via een vragenlijst
weergeven, anderzijds. Hieruit kunnen we afleiden dat die affectieve symptomen ook
via een interview kunnen nagegaan worden, waarbij jongeren de informatie verbaal
moeten prijsgeven en waarbij de interviewer een beroep kan doen op dergelijke
informatie en op zijn of haar ervaring en klinische blik. Het oordeel van de clinicus, op
basis van de informatie van de jongere, lijkt beter overeen te stemmen met de affectieve
symptomen die door de jongere gerapporteerd worden, dan met de affectieve
symptomen die door de ouders gerapporteerd worden.
Er worden tevens significante positieve verbanden teruggevonden tussen schalen die
een depressieve symptomatologie nagaan (de CDI, de subschaal „depressieve stoornis‟
van de RCADS en de DSM-schaal „affectieve stoornissen‟ van de YSR en de CBCL) en
criterium A van de stemmingsstoornissen, namelijk de symptomen van de betreffende
68
stoornis die via de KID-SCID bevraagd worden (met correlatiecoëfficiënten die variëren
van .24 tot .46, p < .01, 2-zijdig).
Uit de positieve samenhang tussen de vragenlijsten die een depressieve
symptomatologie meten (zoals door de jongere en door de ouders gerapporteerd) en de
stemmingsstoornissen op niveau van criterium A en op diagnoseniveau, kunnen we
besluiten dat het categorisch interview het continuüm aan heterogene manifestaties van
depressieve symptomen behoorlijk goed dekt.
Vervolgens vinden we een significant negatief verband (met correlatiecoëfficiënten
die variëren van -.2 tot -.26, p < .05 en p < .01, 2-zijdig) tussen „huidige depressieve
stoornis‟ en „huidige dysthyme stoornis‟ enerzijds en de subschalen „zelfbeeld‟ en „kijk
op de toekomst‟ van de CTI-C anderzijds. Deze negatieve verbanden hadden we ook
verwacht op basis van de theorie van Beck (1967). Op basis van deze theorie hadden we
echter ook een negatief verband met „kijk op de wereld‟ verwacht, wat niet
teruggevonden wordt in ons onderzoek. Mogelijks zorgen de cognitieve verstoringen
vooral voor een negatieve kijk op zaken die betrekking hebben op de persoon zelf
(namelijk het zelfbeeld en de (eigen) toekomst) en niet zozeer op dingen die buiten
zichzelf liggen (namelijk de wereld).
Verder blijkt een depressieve stoornis in het verleden niet met de subschalen van de
CTI-C samen te hangen. Dit is mogelijks het geval doordat de maladaptieve schema‟s,
die een impact hebben op de cognitieve distorties die door de CTI-C gemeten worden,
latent aanwezig kunnen zijn. Als de maladaptieve schema‟s niet expliciet aanwezig zijn
op het moment dat de vragenlijst ingevuld wordt, zullen die cognitieve distorties dus
ook niet tot uiting komen. Een vragenlijst peilt immers naar huidige symptomen en
gedragingen.
Wat de samenhang met de schalen die mogelijke comorbide stoornissen meten
betreft, vinden we een positieve samenhang tussen huidige depressieve stoornis en de
depressieve stoornis in het verleden enerzijds en de subschalen „gegeneraliseerde angst‟
en „separatie-angst‟ van de RCADS anderzijds (met correlatiecoëfficiënten die variëren
van .30 tot .45, p < .01, 2-zijdig). Dit is tevens in overeenstemming met onze
verwachtingen, aangezien gegeneraliseerde angst en separatie-angst veel voorkomende
comorbide stoornissen zijn bij een depressie (Hankin, 2006; Park & Goodyer, 2000).
Dergelijk verband tussen schalen die angst en depressie meten, wordt echter vaak
69
teruggevonden in de literatuur, waardoor er rekening moet gehouden worden met het
feit dat dergelijk verband te wijten kan zijn aan een gemeenschappelijke negatieve
affectiviteit van angst en depressie (Axelson & Birmaher, 2001). Voor de dysthyme
stoornis wordt de samenhang met angststoornissen niet teruggevonden. Mogelijks hangt
deze stemmingsstoornis dus minder met angststoornissen samen dan de depressieve
stoornis.
Dit resultaat vormt een mooie uitbreiding op voorgaand onderzoek, aangezien er in
de literatuur vaak onvoldoende gedifferentieerd wordt tussen de verschillende
stemmingsstoornissen, terwijl huidige studie de drie stemmingsstoornissen wel apart
bekijkt. De depressieve stoornis en de dysthyme stoornis worden vaak samen
bestudeerd in het kader van hun comorbide stoornissen (Hankin, 2005). Mogelijks
hangen de verschillende stemmingsstoornissen dus op een andere manier met andere
psychiatrische stoornissen samen, wat implicaties kan hebben voor de diagnosestelling,
zoals uit de bespreking van de comorbiditeit bleek.
De verwachte verbanden tussen stemmingsstoornissen en gedragsproblemen, zoals
gerapporteerd door de jongeren, worden teruggevonden voor de huidige depressieve
stoornis en de depressieve stoornis in het verleden (met correlatiecoëfficiënten die
variëren van .16 tot .27, p < .05 en p < .01, 2-zijdig). De ouders rapporteren daarentegen
een samenhang tussen de huidige depressieve stoornis en de huidige dysthyme stoornis
enerzijds en gedragsproblemen anderzijds (met correlatiecoëfficiënten die variëren van
.19 tot .34, p < .05 en p < .01, 2-zijdig). We bemerken bij de ouders de sterkste
samenhang tussen een huidige depressieve stoornis en aandachtstekortstoornissen. In
overeenstemming met wat we in de literatuur vinden, lijken ouders inderdaad vooral
gedragsmatige symptomen van een depressie waar te nemen (Angold et al., 1987) en dit
als gedragsproblemen te rapporteren. Het oordeel van de clinicus lijkt dus het best
overeen te komen met de symptomen zoals gerapporteerd door de jongere.
Deze verbanden met de comorbide stoornissen liggen voor de huidige depressie in de
lijn van onze verwachtingen. We bemerken immers grotere waarden bij de
correlatiecoëfficiënten die de verbanden tussen de huidige depressie en schalen die een
depressieve symptomatologie meten, weergeven dan bij de correlatiecoëfficiënten die
de verbanden met schalen die comorbide stoornissen (gedrags- en angstproblemen)
meten, weergeven. Wat de depressieve episode in het verleden betreft, zien we echter
70
grotere waarden bij de correlatiecoëfficiënten die de samenhang tussen de depressie in
het verleden en huidige angststoornissen weergeven dan bij de correlatiecoëfficiënten
die de samenhang tussen depressie in het verleden en een huidige depressieve
symptomatologie weergeven. We kunnen hier de hypothese voorop stellen dat een
angststoornis die samen met een depressieve stoornis voorkomt, langer blijft duren dan
de depressieve symptomatologie of dat iemand na een depressie een
angstsymptomatologie ontwikkelt. Er is echter een longitudinaal onderzoeksopzet
vereist om dergelijke vraagstelling na te gaan. In het algemeen kunnen we in verband
met ons onderzoek naar de convergente validiteit dus stellen dat er evidentie voor bijna
al onze hypothesen gevonden werd.
Het laatste doel van onze studie betrof een onderzoek naar de discriminerende
validiteit van de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟, waarbij we de
hypothese voorop stelden dat we op basis van het resultaat op de KID-SCID (Dreessen
et al., 1998) (namelijk de aan- of afwezigheid van een diagnose „huidige depressieve
stoornis‟, „depressieve stoornis in het verleden‟ of „huidige dysthyme stoornis‟) een
onderscheid zouden kunnen maken tussen jongeren die ooit hulp zochten bij een
psycholoog en jongeren die dit niet deden. We vinden evidentie voor deze hypothese,
voor wat betreft het onderscheid op basis van de diagnose „huidige depressieve
stoornis‟. De diagnose „huidige depressieve stoornis‟ werd significant meer gesteld bij
jongeren die nog geen hulp zochten bij een psycholoog dan bij jongeren die dit wel
deden. We zouden dus de hypothese kunnen stellen dat de vroegere of huidige
psychologische hulp een positief effect heeft op het emotioneel welbevinden van de
jongere waardoor er minder jongeren die ooit hulp kregen een depressieve stoornis
vertonen. We kunnen tevens veronderstellen dat jongeren met een huidige depressieve
stoornis gewoon minder snel psychologische hulp zoeken. Voor de hypothesen dat er
ook op basis van de depressieve stoornis in het verleden en de huidige dysthyme
stoornis een onderscheid gemaakt kan worden tussen het al dan niet zoeken van
psychologische hulp wordt er geen evidentie gevonden. Mogelijks heeft psychologische
hulp een minder goed effect op deze stemmingsstoornissen dan op de huidige
depressieve stoornis. We kunnen tevens de hypothese voorop stellen dat er vlugger
psychologische hulp gezocht wordt/werd door jongeren die een depressieve stoornis in
het verleden hadden dan door jongeren die een huidige depressieve stoornis hebben.
71
Ook voor de huidige dysthyme stoornis kunnen we de hypothese voorop stellen dat er
blijkbaar sneller hulp gezocht wordt bij een dysthyme stoornis dan bij de huidige
depressieve stoornis.
In wat volgt zullen deze resultaten gekaderd worden binnen de sterktes en de
tekortkomingen van huidig onderzoek en zullen we op basis van huidige resultaten
aanknopingspunten voor toekomstig onderzoek formuleren.
Sterktes en zwaktes van het onderzoek
Deze studie levert een meerwaarde aan het psychometrisch onderzoek van de
Nederlandstalige versie van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) dat nog volop aan de
gang is. De grootste bijdrage van deze studie is dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
en de convergente validiteit van de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟
voor de eerste maal onderzocht werd.
We kunnen het als een sterkte van ons onderzoek beschouwen, dat er een
differentiatie gemaakt wordt tussen de verschillende stemmingsstoornissen, wanneer de
psychometrische kwaliteit van deze module van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998)
nagegaan wordt. In veel studies wordt er immers gesproken over „stemmings-
stoornissen‟ in het algemeen, zonder een onderscheid te maken tussen de „huidige
depressieve stoornis‟, de „depressieve stoornis in het verleden‟ en de „dysthyme
stoornis‟ (Hankin, 2006). Ook wanneer de comorbiditeiten van stemmingsstoornissen
vermeld worden, wordt er vaak onvoldoende gedifferentieerd tussen de verschillende
stemmingsstoornissen. Uit huidig onderzoek blijkt echter dat de dysthyme stoornis de
verwachte samenhang met angststoornissen niet vertoont. Dit biedt zeker een mooi
aanknopingspunt voor verder onderzoek. Mogelijks hangen een depressieve stoornis en
een dysthyme stoornis dus niet op dezelfde manier samen met een angststoornis.
Vervolgens kunnen we het feit dat het diagnostisch interview in huidig onderzoek bij
167 participanten afgenomen werd, waarvan er 94 interviews door een onafhankelijke
beoordelaar gehercodeerd werden zeker als een sterkte van de studie beschouwen. Het
interview werd bij een steekproef participanten afgenomen die redelijk homogeen
verdeeld waren over de verschillende opleidingsvormen. Er werden tevens zowel
participanten uit het lager onderwijs als uit het middelbaar onderwijs bevraagd en onze
steekproef bestond uit participanten uit verschillende sociale klassen. Verder hebben we
72
ook voor een geografische spreiding van onze proefgroep gezorgd. Door met deze
elementen rekening te houden, hebben we voor een behoorlijk representatieve
steekproef proberen te zorgen. We moeten er wel bij vermelden dat we enkel met een
niet-klinische steekproef gewerkt hebben. Het zou een zinvolle uitbreiding van huidig
onderzoek vormen indien de studie ook bij een klinische steekproef zou uitgevoerd
worden.
Interviews werden tevens zowel at random afgenomen als op basis van de score op
een screeningsinstrument. We beschouwen het als een sterkte van het onderzoek, dat de
KID-SCID (Dreessen et al., 1998) bij een groot aantal participanten at random
afgenomen werd. Vervolgens hebben we ervoor gekozen om bij ons onderzoek naar de
diagnosestelling van stemmingsstoornissen toch het volledige interview af te nemen en
dus ook andere stoornissen te bevragen. Dit kunnen we zeker als een sterkte
beschouwen doordat op die manier de eventuele comorbide stoornissen konden
nagegaan worden. Toch moeten we er ook rekening mee houden dat deze studie een
aantal tekortkomingen vertoont.
Eerst en vooral werden er enkel deelnemers in onze studie betrokken die reageerden
op onze oproep om mee te werken. Bovendien moesten zowel de jongere als zijn/haar
ouders toestemming geven om aan het onderzoek deel te nemen, waardoor onze
participanten mogelijks met een andere ingesteldheid aan het onderzoek begonnen dan
wanneer we de algemene populatie zouden bevraagd hebben.
Ten tweede voldeed geen enkele participant uit onze steekproef aan de criteria voor
een huidige manische of hypomanische episode of een manische of hypomanische
episode in het verleden. Hierdoor konden we deze stemmingsstoornissen niet in ons
betrouwbaarheids- en validiteitsonderzoek betrekken. Deze resultaten zijn echter wel in
overeenstemming met wat we in de literatuur vinden. Zo toonde Carlson (2005) aan dat
bipolaire stoornissen (en dus ook manische en hypomanische episodes) slechts zelden
bij kinderen en adolescenten voorkomen. Toch is deze visie de laatste tien jaar
bijgesteld en besluit men nu dat een manie wel degelijk kan voorkomen bij jongeren,
maar dat een manie op dergelijke jonge leeftijd een andere uitingsvorm kent dan bij
volwassenen (McClellan & Werry, 2006). De symptomen van een manische episode
vertonen bij jongeren overlap met de symptomen van een gedragsstoornis (Borchardt &
Bernstein, 1995; Geller et al., 1995; West, McElroy, Strakowski, Keck, & McConville,
73
1995; Wozniak et al., 1995), waardoor een differentiaaldiagnose bemoeilijkt wordt en
waardoor de aanwezigheid van een manische episode bij dergelijke jonge leeftijdsgroep
vaak niet onderkend wordt. Onze resultaten sluiten dus enigszins aan bij wat we in de
literatuur vinden, maar wijzen er toch ook op dat verder onderzoek naar de
onderkenning van een manische episode bij jongeren aangewezen lijkt.
Een volgende bedenking die we ons kunnen maken, is dat niet alle symptomen van
een depressieve stoornis bevraagd werden, wanneer de kernsymptomen niet aanwezig
bleken te zijn. Bij een negatieve score op deze eerste twee screeningsitems, vroeg de
interviewer niet door, waardoor de tweede beoordelaar automatisch ook niet over deze
informatie beschikte. Zoals reeds vermeld, is dit wel de afnameprocedure van de KID-
SCID (Dreessen et al., 1998). Als de participant een negatieve score behaalt op de
screeningsitems moet er immers niet doorgevraagd worden. Dergelijke procedure kan
de samenhang tussen de twee beoordelaars echter wel vergroot hebben (Segal et al.,
1994).
We moeten er tevens bij vermelden dat wij ons toegespitst hebben op de kindversie
van het interview. Betrouwbaarheids- en validiteitsonderzoek van de KID-SCID
(Dreessen et al., 1998) die van de ouders afgenomen wordt, dringt zich dus op en zou
een zinvolle uitbreiding van huidig onderzoek zijn.
Vervolgens was het in het kader van het validiteitsonderzoek ook zinvol geweest als
we naast de convergente validiteit ook de divergente validiteit hadden kunnen nagaan.
We moeten er wel bij vermelden dat de depressieve stoornis een stoornis is die met alle
grote domeinen van stoornissen in verband staat, namelijk met angststoornissen,
gedragsstoornissen, eetstoornissen en aan een middel gebonden stoornissen (Gotlib &
Hammen, 1992; Lewinsohn, Hops, Roberts, Seeley, & Andrews, 1993, Simonoff et al.,
1997) waardoor het niet evident is om de divergente validiteit na te gaan.
Het was tevens een meerwaarde voor het onderzoek geweest, indien we de
convergente validiteit ook konden nagaan door de diagnose die op basis van de KID-
SCID (Dreessen et al., 1998) al dan niet gesteld werd te vergelijken met het resultaat dat
via een ander diagnostisch interview bekomen werd. In huidige studie werd immers
enkel het verband nagegaan tussen de resultaten die via het interview verkregen werden
en de resultaten die via zelfrapportagevragenlijsten verkregen werden. Positief is wel
dat op die manier de methodevariantie geminimaliseerd wordt (Campbell & Fiske,
74
1959).
Rekening houdende met de sterke kanten en tekortkomingen van huidige studie,
kunnen we besluiten dat ons onderzoek een positieve bijdrage levert aan het
psychometrisch onderzoek van de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) en dat huidig
onderzoek ook een meerwaarde voor de klinische praktijk betekent.
Conclusie en implicaties voor de klinische praktijk
Huidig onderzoek duidt de KID-SCID (Dreessen et al., 1998) aan als een beloftevol
instrument voor de diagnosestelling van stemmingsstoornissen bij kinderen en
adolescenten. Huidige studie heeft dus een bijdrage geleverd aan het psychometrisch
onderzoek van de KID-SCID, wat meteen ook een meerwaarde betekent voor de
klinische praktijk. In de praktijk is er immers nood aan een goed diagnostisch
instrument voor de onderkenning van stemmingsstoornissen bij kinderen en
adolescenten, gezien de moeilijkheden die aan dergelijke onderkenning verbonden zijn.
De KID-SCID is een instrument dat in de praktijk reeds veel gebruikt wordt. We zien
ook dat het een oplossing poogt te bieden voor verscheidene moeilijkheden die aan de
diagnosestelling bij jongeren verbonden zijn. Zo bijvoorbeeld, zijn de vragen van de
KID-SCID in kindvriendelijke taal geformuleerd en kan het interview van verschillende
informanten afgenomen worden. Een ander belangrijk voordeel van de KID-SCID is dat
het interview veel minder tijdsintensief is dan bijvoorbeeld de K-SADS (Puig-Antich &
Chambers, 1978) -een ander diagnostisch interview dat ook veel in de praktijk gebruikt
wordt. Doordat we met deze studie konden aantonen dat het psychometrisch onderzoek
bevredigende resultaten opleverde, kunnen we aantonen dat de keuze voor het minder
tijdsintensieve interview zeker ook gerechtvaardigd is. Aangezien de tijdsduur van
diagnostische interviews een belangrijke factor is bij de keuze van een interview voor
de toepassing in de klinische praktijk, was het zeker zinvol om na te gaan of een minder
tijdsintensief (en dus ook minder kostenintensief) interview geschikt is voor de
diagnosestelling van psychiatrische stoornissen bij jongeren.
Vervolgens blijkt de KID-SCID de heterogene uiting aan depressiesymptomen
(namelijk het continuüm aan depressieve gevoelens) behoorlijk goed te dekken. Gezien
de voordelen van het stellen van een categoriale diagnose voor de klinische praktijk
(bijvoorbeeld eenduidige communicatie tussen hulpverleners en het verkrijgen van een
75
referentiepunt voor het opstarten van een behandeling in instellingen die met
terugbetaling werken), biedt het zeker een meerwaarde dat huidige studie kon aantonen
dat het categoriaal interview ook het continuüm goed dekt. De KID-SCID heeft dus de
voordelen van de categoriale benadering, maar blijkt toch de dimensionele visie
voldoende goed te dekken.
Huidige studie toonde tevens aan dat kinderen en adolescenten minder eenduidig
rapporteren over een depressie in het verleden, wat tevens belangrijke gevolgen heeft
voor de klinische praktijk. Indien men een zicht wil krijgen op een depressieve stoornis
in het verleden zou men immers beter een beroep doen op informatie die verkregen
wordt via de ouders.
We kunnen concluderen dat het interview over bevredigende psychometrische
eigenschappen voor de module „stemmingsepisodes/dysthyme stoornis‟ lijkt te
beschikken. Om over een goede psychometrische kwaliteit van deze module te kunnen
spreken, raden we verder onderzoek bij een klinische steekproef en onderzoek met de
ouderversie van het interview aan. Toch kunnen we besluiten dat huidig onderzoek
vermoedelijk een eerste stap geweest is in het aanduiden van de KID-SCID als een goed
diagnostisch instrument voor de onderkenning van een depressieve stoornis bij kinderen
en adolescenten.
76
REFERENTIES
Abramson, L.Y., Metalsky, G.I., & Alloy, L.B. (1989). Hopelessness depression: a
theory-based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358-372.
Achenbach, T.M. (1985). Assessment and Taxonomy of Child and Adolescent
Psychopathology. Beverly Hill, CA: Sage Publications.
Achenbach, T.M. (1988). Integrating assessment and taxonomy. In M. Rutter, A.H.
Tuma & I.S. Lann (Eds.), Assessment and Diagnosis in Child Psychopathology
(pp. 300-343). New York: Guilford Press.
Achenbach, T.M., & Rescorla, L.A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms &
profiles. Burlington: University of Vermont Research Centre for Children,
Youth and Families.
Achenbach, T.M., McConaughy, S.H., & Howell, C.T. (1987). Child/adolescent
behavioral and emotional problems: Implications of cross-informant correlations
for situational specificity. Psychological Bulletin, 101, 213-232.
Allen-Maeres, P., Colarossi, L., Oyserman, D., & DeRoos, Y. (2003). Assessing
Depression in Childhood and Adolescence: A Guide for Social Work Practice.
Child and Adolescent Social Work Journal, 20, 5-20.
Alloy, L.B., Abramson, L.Y., Hogan, M.E., Whitehouse, W.G., Rose, D.T., Robinson,
M.S., et al. (2000). The Temple-Wisconsin Cognitive Vulnerability to
Depression Project: Lifetime history of Axis I psychopathology in individuals at
high and low cognitive risk for depression. Journal of Abnormal Psychology,
109, 403-418.
Ambrosini, P. J. (2000). Historical development and present status of the Schedule for
Affective Disorders and Schizofrenia for School-Age Children (K-SADS).
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39, 49-58.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 3th
edition. Washington D.C.: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, 4th
edition. Washington D.C.: American Psychiatric
Association.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
77
disorders, 4th
edition, text revision,(DSM-IV-TR). Washington DC: American
Psychiatric Association.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001). Practice parameter for
the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40
(suppl), 24S-51S.
Angold, A., & Costello, E. J. (2009). Nosology and measurement in child and
adolescent psychiatry. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 9-15.
Angold, A., Costello, E.J., Erkanli, A., & Worthman (1999). Pubertal changes in
hormone levels and depression in girls. Psychological Medicine, 29, 1043-1053.
Angold, A., Costello, E.J., & Worthman, C.M. (1998). Puberty and depression: the roles
of age, pubertal status and pubertal timing. Psychological Medicine, 28, 51-61.
Angold, A., & Fisher, P.W. (1999). Interviewer-based interviews. In D. Shaffer, C.P.
Lucas & J.E. Richters (Eds.), Diagnostic assessment in child and
adolescent psychopathology (pp. 34-64). New York: Guilford.
Angold, A., Weissman, M.M., John, K., Merikangas, K.R., Prusoff,
B.A., Wickramaratne, et al. (1987). Parent and
child reports of depressive symptoms in children at low and high risk of
depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28, 901-915.
Axelson, D.A., & Birmaher, B. (2001). Relation between anxiety and depressive
disorders in childhood and adolescence. Depression and Anxiety, 14, 67-78.
Basco, M.R., Bostic, J.Q., Davies, D., Rush, A.J., Witte, B., Hendrickse, B. et al.,
(2000). Methods to improve diagnostic accuracy in a community mental health
setting. American Journal of Psychiatry, 157, 1599-1605.
Bebbington, P. (1987). Misery and beyond: The pursuit of disease theories of
depression. The International Journal of Social Psychiatry, 33, 13-20.
Beck, A.T. (1967). Depression: clinical, experimental and theoretical aspects. New
York: Guilford.
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:
Meridian.
Beck, A.T. (1987). Cognitive models of depression. Journal of Cognitive
Psychotherapy, 1 (1), 5-37.
78
Beck, A.T. (2008). The evolution of the cognitive model of depression and its
neurobiological correlates. American Journal of Psychiatry, 165, 969-977.
Beckham, E. E., Leber, W. R., Watkins, J. T., Boyer, J. L., & Cook, J. B. (1986).
Development of an instrument to measure Beck‟s cognitive triad: The Cognitive
Triad Inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 566–567.
Birmaher, B., Arbelaez, C., & Brent, D. (2002). Course and outcome of child and
adolescent major depressive disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics
of North America, 11, 619-637.
Birmaher, B., Brent, D., Issues AWGoQ et al. (2007). Practice parameter for the
assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46,
1503-1526.
Birmaher, B., Ryan, N.D., Williamson, D.E., Brent, D.A., Kaufman, J., Dahl, R., et al.
(1996). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years: Part
I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35,
1427-1439.
Blumberg, S.H., & Izard, C.E. (1986). Discriminating patterns of emotions in 10- and
11-year-old children‟s anxiety and depression. Journal of Personality and Social
Psychology 51, 852–857.
Borchardt, C.M., & Bernstein, G.A. (1995). Comorbid disorders in hospitalized bipolar
adolescents compared with unipolar depressed adolescents. Child Psychiatry
and Human Development, 26,11–18.
Braet, C., & Timbremont, B. (2008). Stemmingsproblemen en depressie. In P. Prins &
C. Braet (Eds.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 377-401).
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Brent, D.A., Baugher, M., Bridge, J., Chen, T., & Chiappetta, L. (1999). Age-and sex-
related risk factors for adolescent suicide. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1497-1505.
Brent, D.A., Birmaher, B., Kolko, D., Baugher, M., & Bridge, J. (2001). Subsyndromal
depression in adolescents after a brief psychotherapy trial: course and outcome.
Journal of Affective Disorders, 63, 51-58.
Brooks, S.J., & Kutcher S. (2001). Diagnosis and measurement of adolescent
79
depression: a review of commonly utilized instruments. Journal of Child and
Adolescent Psychopharmacology, 11, 341-376.
Brown, G.W., & Harris, T.O. (1989). Depression. In G.W. Brown & T.O. Harris
(Eds.), Life events and illness (pp. 49-93). New York: Guilford Press.
Brugha, T.S., Bebbington, B.E., Jenkins, R., Meltzer, H., Taub, N.A., Janas, M., et al.
(1999). Cross validation of a general population survey diagnostic interview: a
comparison of the CIS-R with SCAN ICD-10 diagnostic categories.
Psychological Medicine, 29, 1029-1049.
Campbell, D.T., & Fiske, D.W. (1959). Convergent and discriminant validation by the
multitrait-multimethod matrix. Psychological Bulletin, 56, 81-105.
Carlson, G.A. (2005). Early onset bipolar disorder: clinical and research
considerations. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 333-
443.
Carlson, G.A., & Kashani, J.H. (1988). Phenomenology of major depression from
childhood through adulthood: Analysis of three studies. American Journal of
Psychiatry, 145, 1222-1225.
Caron, C., & Rutter, M. (1991). Comorbidity in child psychopathology: Concepts,
Issues and Research strategies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32,
1063-1080.
Caspi, A., & Moffitt, T.E. (1991). Individual differences are accentuated during periods
of social change: the sample case of girls at puberty. Journal of Personality and
Social Psychology, 61, 157-168.
Chambers, W., Puig-Antich, J., Hirsch, M., Paez, P., Ambrosini, P., Jabrizi, M, et al.
(1985). The assessment of affective disorders in children and adolescents by
semi-structured interview: Test-retest reliability of the K-SADS-P. Archives of
General Psychiatry, 42, 696-702.
Chorpita, B. F., Yim, L., Moffitt, C. E., Umemoto, L. A., & Francis, S. E. (2000).
Assessment of symptoms of DSM-IV anxiety and depression in children: A
Revised Child Anxiety And Depression Scale. Behaviour Research and
Therapy, 38, 835–855.
Chorpita, B.F., Moffitt, C.E., & Gray, J. (2005). Psychometric properties of the Revised
Child Anxiety and Depression Scale in a clinical sample. Behaviour Research
80
and Therapy, 43, 309-322.
Clark, D.A., & Beck, A.T. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and
therapy of depression. New York: John Wiley & Sons.
Costello, E.J., Pine, D.S., Hammen, C., March, J.S., Plotsky, P.M., Weissman, M.M. et
al. (2002). Development and natural history of mood disorders, Biological
Psychiatry, 52, 529-542.
Coyne, J.C., Thompson, R., Palmer, S.C., Kagee, A., & Maunsell, E. (2000). Should we
screen for depression? Caveats and potential pitfalls, Applied and Preventive
Psychology, 9, 101-121.
Craighead, W.E., Smucker, M.R., Wilcoxon Craighead, L., & Ilardi, S.S. (1998). Factor
analysis of the Children‟s Depression Inventory in a community sample.
Psychological Assessment, 10,156-165.
Crowley, S.L., Worchel, F.F., & Ash, M.J. (1992). Self-report, peer-report, and teacher-
report measures of childhood depression: An analysis by item. Journal of
Personality Assessment, 59, 189–203.
Dannlowski, U., Ohrmann, P., Bauer, J., Kugel, H., Arolt, V., & Heindel, W. (2007).
Amygdala reactivity to masked negative faces is associated with automatic
judgmental bias in major depression: a 3T f MRI study. Journal of Psychiatry
and Neuroscience, 32, 423-429.
Dopheide, J.A. (2006). Recognizing and treating depression in children and adolescents.
American Journal of Health-system Pharmacy, 63, 233-243.
Dreessen, L., Stroux, A., & Weckx, M. (1998). Nederlandse vertaling van de KID-
SCID. Universiteit Maastricht: Onderzoeksinstituut experimentele
psychopathologie.
Evers, A., Braak, M.S.L., Frima, R.M., & Vliet-Mulder, J.C. van (2009). COTAN
Documentatie. Amsterdam: Boom test uitgevers.
Evers, A., Braak, M.S.L., Frima, R.M., & Vliet-Mulder, J.C. van (1999). COTAN
Documentatie. Amsterdam: Boom test uitgevers.
Fennig, S., Craig, T., Lavelle, J., Kovasznay, B., & Bromet, E.J.(1994). Best-Estimate
Versus Structured Interview-Based Diagnosis in First-Admission Psychosis.
Comprehensive Psychiatry, 35, 341-348.
Fennig, S., Naisberg-Fennig, S., Craig, T.J., Tananberg-Karant, M., & Bromet, E.
81
(1996). Comparison of clinical and research diagnoses of substance use
disorders in a first-admission psychotic sample. The American Journal on
Addictions, 5, 40-48.
Fergusson, D.M., Horwood, L.J., Ridder, E.M., & Beautrais, A.L.(2005). Subtreshold
depression in adolescence and mental health outcomes in adulthood. Archives of
General Psychiatry, 62, 66-72.
Flavell, J.H. (1985). Cognitive development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Fleiss, J.L. (1981). Statistical methods for rates and proportions. New York: Wiley.
Garber, J., & Kaminski, K.M. (2000). Laboratory and performance-based measures of
depression in children and adolescents. Journal of Clinical Child Psychology,
29, 509-525.
Ge, X., Conger, R.D., & Elder, G.H.J. (2001). Pubertal transition, stressful life events,
and the emergence of gender differences in adolescent depressive symptoms.
Developmental Psychology, 37, 404-417.
Ge, X., Lorenz, F.O., Conger, R.D., & Elder, G.H . (1994). Trajectories of stressful life
events and depressive symptoms during adolescence. Developmental
Psychology,30, 467-483.
Geller, B., Sun, K., Zimmerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995).
Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: A preliminary
study. Journal of Affective Disorders, 34, 259–268.
Goodyer, I.M. (2001). Life events: their nature and effects. In I.M. Goodyer (editor),
Depressed Child and Adolescent (pp. 204-232). London/New York: Cambridge
Univ. Press.
Gotlib, I.H., & Hammen, C.L. (1992). Psychological Aspects of Depression:
Toward a Cognitive-Interpersonal Integration.(The Wiley series in clinical
psychology). Chichester, UK: Wiley.
Gould, M.S., King, R., Greenwald, S., Fisher, P., Schwab-Stone, M., Kramer, R., et al.
(1998). Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among
children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 37, 915-923.
Graber, J.A, Brooks-Gunn, J., & Petersen, A.C. (1996). Transitions through
adolescence: interpersonal domains and context. Lawrence Erlbaum.
82
Grietens, H. (2008). Assessment van psychopathologie: categorisch of dimensioneel? In
P. Prins & C. Braet (Eds.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp.
255-275). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Hankin, B.L. (2006). Adolescent depression: description, causes, and interventions.
Epilepsy and Behavior, 8, 102-114.
Hankin, B.L., & Abela, J.R.Z. (2005). Development of psychopathology: a
vulnerability-stress perspective. Thousand Oaks, CA: Sage.
Hankin, B.L., Fraley, R.C., Lahey, B.B., & Waldman, I.D. (2005). Is depression best
viewed as a continuum or discrete category? A taxometric analysis of childhood
and adolescent depression in a population-based sample. Journal of Abnormal
Psychology, 114, 96-110.
Harrington, R., Rutter, M., & Fombonne, E. (1996). Developmental pathways in
depression: multiple meanings, antecedents, and endpoints. Development and
Psychopathology, 8, 606-616.
Hellinckx, W., Munter, A. de, & Grietens, H. (1991). Gedrags- en emotionele
problemen bij kinderen, deel 1 (Behavioral and emotional problems in children,
part 1). Leuven-Apeldoorn: Garant.
Herjanic, B., & Reich, W. (1982). Development of a structured psychiatric interview for
children: Agreement between parent on individual symptoms. Journal of
Abnormal Child Psychology, 10, 307-324.
Hien, D., Matzner, F.J., First, M.B., Spitzer, R.L., Williams, J., & Gibbon, M. (1994).
Structured clinical interview for DSM-IV childhood diagnoses (KID-SCID).
New York: Biometrics research presentation.
Hien, D., Matzner, F., First, M., Spitzer, R., Williams, J., & Gibbon, M. (1998).
Structured Clinical Interview for DSM-IV Childhood Diagnoses, KID-SCID.
New York: Department of Psychiatry, Columbia University Medical School.
Jensen, P.S., Rubio-Stipec, M., Canino, G., Bird, H.R., Dulcan, M. K., Schwab-Stone,
M.E., et al. (1999). Parent and child contributions to diagnosis of mental
disorder: Are both both informants always necessary? Journal of American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 38, 1569-1579.
Joiner, T.E., Walker, R.L., Pettit, J.W., Perez, M., & Cukrowicz, K.C. (2005).
Evidence-based assessment of depression in adults. Psychological Assessment,
83
17, 267- 277.
Kagan, J., & Moss, H.A. (1962). Birth to maturity: a study in psychological
development. New York: Wiley.
Karp, D. (1996). Speaking of sadness: Depression, disconnection, and the meaning of
illness. New York: Oxford University Press.
Kaslow, N. J., Stark, K. D., Printz, B., Livingston, R., & Tsai, S. L. (1992). Cognitive
Triad Inventory for Children: Development and relation to depression and
anxiety. Journal of Clinical Child Psychology, 21, 339–347.
Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., Flynn, C., Moreci, P., et al. (1997).
Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia for School-age Children-
Present and Lifetime version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 989-
997.
Kaufman, J., Martin, A., King, R.A., & Charney, D. (2001). Are child-, adolescent-, and
adult-onset depression one and the same disorder? Biological Psychiatry, 49,
980-1001.
Kazdin, A.E. (1990). Childhood depression. Journal of Child Psychology and
Psychiatry and Allied Disciplines, 31, 121-160.
Kazdin, A.E., French, N.H., Unis, A.A., & Esveldt-Dawson, K. (1983). Assessment of
childhood depression : correspondence of child and parent ratings. Journal of the
American Academy of Child Psychiatry, 22, 157-164.
Kendall, P.C., Cantwell, D.P., & Kazdin, A.E. (1989). Depression in children and
adolescents: Assessment issues and recommendations. Cognitive Therapy and
Research, 13, 109-146.
Klein, D.N., Taylor, E.B., Dickstein, S., & Harding, K. (1988). Primary early-onset
dysthymia: comparison with primary nonbipolar nonchronic major depression
on demographic, clinical, familial, personality, and socio-environmental
characteristics and short-term outcome. Journal of Abnormal Psychology, 97,
387-398.
Klein, D.N., Dougherty, L.R., & Olino, T.M. (2005). Toward guidelines for evidence-
based assessment of depression in children and adolescents. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 34, 412-432.
84
Kovacs, M. (1980). Rating scales to assess depression in school-aged children.
Acta Paedopsychiatrica 46, 305–315.
Kovacs, M. (1981). Rating scales to assess depression in school-aged children.
Acta Paedopsychiatrica 46, 305–315.
Kovacs, M. (1992). Children’s Depression Inventory manual. North Tonawanda, NY:
Multi-Health Systems.
Kovacs, M. (1996). Presentation and course of major depressive disorder during
childhood and later years of the life span. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 35, 705-715.
Kovacs, M., Akiskal, S., Gatsonis, C., & Parrone, P.L. (1994). Childhood-onset
dysthymic disorder: clinical features and prospective naturalistic outcome.
Archives of General Psychiatry, 51, 365-374.
Kranzler, H.R., Kadden, R.M., Babor, T.F., Tennen, H. & Rousaville, B.J. (1996).
Validity of the SCID in substance abuse patients. Addiction, 91, 859-868.
Kranzler, H. R., Kadden, R. M., Burleson, J.A., Babor, T.F., Apter, A., & Rounsaville,
B.J. (1995). Validity of psychiatric diagnoses in patients with substance use
disorders: is the interview more important than the interviewer. Comprehensive
Psychiatry, 36, 278-288.
LaGrange, B., Cole, D.A., Dallaire, D.H., Ciesla, J.A., Pineda, A.Q., Truss, A.E. et al.
(2008). Developmental changes in depressive cognitions: A longitudinal
evaluation of the cognitive triad inventory for children. Psychological
Assessment, 20, 217-226.
Levitt, J.M., Saka, N., Hunter Romanelli, L., & Hoagwood, K. (2007). Early
identification of mental health problems in schools: The status of
instrumentation. Journal of School Psychology, 45, 163-191.
Lewinsohn, P.M., Hops, H., Roberts, R.E., Seeley, J.R., Andrews, J.A.
(1993). Adolescent Psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression
and other DSM-III-R disorders in high school students. Journal of Abnormal
Psychology, 102,133–144.
Lewinsohn, P.M., Pettit, J.W., Joiner, T.E., & Seeley, J.R. (2003). The symptomatic
expression of major depressive disorder in adolescents and young adults.
Journal of Abnormal Psychology, 112, 244-252.
85
Lewinsohn, P.M., Rohde, P., Seeley, J.R., Hops, H. (1991). Comorbidity of unipolar
depression I: major depression with dysthymia. Journal of Abnormal
Psychology, 100, 205-213.
Lewinsohn, P.M., Rohde, P., Seeley, J.R., Klein, D.N., & Gotlib, J.H. (2003).
Psychosocial functioning of young adults who have experienced and recovered
from major depressive disorder during adolescence. Journal of Abnormal
Psychology, 112, 353-363.
Luby, J.L., Mrakotsky, C., Heffelfinger, A., Brown, K., & Spitznagel, E. (2004).
Characteristics of depressed preschoolers with and without anhedonia: evidence
for a melancholic depressive subtype in young children. American Journal of
Psychiatry, 161, 1998-2004.
Lumley, M.N., & Harkness, K.L. (2007). Specificity in the relations among childhood
adversity, early maladaptive schema‟s, and symptom profiles in adolescent
depression. Cognitive Therapy and Research, 31, 639-657.
Malhotra, S., & Das, P.P. (2007). Understanding childhood depression. Indian Journal
of Medical Research, 125, 115-128.
Masi, G., Favilla, L., Mucci, M., Poli, P., & Romano, R. (2001). Depressive symptoms
in children and adolescents with dysthymic disorder. Psychopathology, 34, 29-
35.
Matzner, F. (1994, October). Videotapes as Training Tools for the Development of the
KID-SCID. Paper presented at the scientific proceedings of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Scientific Proceedings, 42nd
Annual Meeting. Washington, DC.
McConaughy, S.H. (2000). Self-report: child clinical interviews. Conducting school-
based assessments of child and adolescent behavior. New-York: The Guilford
Press.
McGinn, L.K., & Young, J.E. (1996). Schema-focused therapy. In Salkovskis, P.M.
(Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 182-207). New York: The Guilford
Press.
McGuffin, P., Katz, R., & Bebbington, P. (1988). The Camberwell Collaborative
Depression Study III. Depression and adversity in the relatives of depressed
probands. British Journal of Psychiatry, 153, 775-782.
86
Mehler-Wex, C., & Kölch, M. (2008). Depression in children and adolescents.
Deutsches Ärzteblatt International, 105, 149-155.
Meyer, S.E., Chrousos, G.P., & Gold, P.W. (2001). Major depression and the stress
system: a life span perspective. Developmental Psychopathology, 13, 565-580.
Monk, C.S., Klein, R.G., Telzer, E.H., Schroth, E.A., Mannuzza, S. Moulton, J.L., et al.,
(2008). Amygdala and nucleus accumbens activation to emotional facial
expression in children and adolescents at risk for major depression. American
Journal of Psychiatry, 165, 90-98.
Monroe, S.M., & Simons, A.D. (1991). Diathesis/stress theories in the context of life
stress research: implications for the depressive disorders. Psychological Bulletin,
110, 406-425.
Munafò, M., Brown, S., & Hariri, A. (2008). Serotonin transporter (5-HTTLPR)
genotype and amygdale activation: a meta-analysis. Biological Psychiatry, 63,
852-857.
Muñoz, R.F. (1997). The San Francisco Depression Prevention Project. In G.W. Albee
& T.P. Gullotta (Eds.), Primary prevention works: Issues in children’s and
families’ lives (pp.380-400). Thousand Oaks, CA: Sage.
Myers, K., & Winters, N.C. (2002). Ten-year review of rating scales. II: Scales for
internalizing disorders. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 41, 634-659.
Najman, J.M., Williams, G.M., Nikles, J., Spence, S., Bor, W., O‟Callaghan, M. et al.
(2000). Mother‟s mental illness and child behavior problems: cause-effect
association or observation bias? Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 39, 592-602.
Nease, D.E., & Malouin, J.M. (2003). Depression screening: a practical strategy. The
Journal of Family Practice, 52, 118-126.
Nelson, W.M., Politano, P.M., Finch, A.J., Wendel, N., & Mayhall, C. (1987).
Children‟s Depression Inventory: Normative data and utility with emotionally
disturbed children. Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 26, 43–48.
Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., & Grayson, C. (1999). Explaining the gender
87
difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social
Psychology, 77, 1061-1072.
Hollingshead, A.B., & Redlich, F.C. (1958). Social class and mental illness:
Community study. Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons Inc.
McClellan, J., & Werry, J. (2006). Practice parameter for the assessment and
treatment of children and adolescents with bipolar disorder. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 107-125.
Oldehinkel, A.J. (2000). Nederlandstalige vertaling van de Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). Groningen: Department of Psychiatrie (RUG).
Orvaschel, H., Puig-Antich, J., Chambers, M.D., Tabrizi, M.A., & Johnson, R. (1982).
Retrospective assessment of prepubertal major depression with the Kiddie-
SADS-E. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 21, 992-397.
Pameijer, N. (2008). Zonder diagnostiek geen behandeling? Kind en Adolescent
Praktijk, 1 (7), 27-37.
Pameijer, N., & Beukering, T. van (2004). Handelingsgerichte diagnostiek. Een
praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen.
Leuven: Acco.
Pameijer, N., & Beukering, T. van (2006). Handelingsgericht werken: een handreiking
voor de interne begeleider. Samen met leerkracht, ouders en kind aan de slag.
Leuven: Acco.
Pameijer, N., Beukering, T. van, Schulpen, Y., & Veire, H. Van de (2007).
Handelingsgericht werken op school. Samen met leerkracht, ouders en kind aan
de slag. Leuven: Acco.
Park, R.J., & Goodyer, I.M. (2000). Clinical guidelines for depressive disorders in
childhood and adolescence. European Child and Adolescent Psychiatry, 9, 147-
161.
Piaget, J. (1971). The construction of reality in the child. New York: Ballantine.
Pickles, A., & Angold, A. (2003). Natural categories or fundamental dimensions: On
carving nature at the joints and the rearticulation of psychopathology.
Development and Psychopathology, 15, 529-551.
Puig-Antich, J., & Chambers, W. (1978). The Schedule for Affective Disorders and
Schizofrenia for School-Age Children (Kid-die-SADS). New York: New York
88
State Psychiatric Institute.
Reichart, C.G., Wals, M., & Hillegers, M. (2000). Vertaling K-SADS. Utrecht: H.C.
Rümke groep.
Reynolds, W.M. (1987). Reynolds Adolescent Depression Scale: Professional manual.
Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Reynolds, W.M. (1989). Reynolds Child Depression Scale: Professional manual.
Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Reynolds, W.M., & Graves, A. (1989). Reliability of Children‟s Reports of Depressive
Symptomatology. Journal of Abnormal Child Psychology, 17, 647-655.
Richters, J.E. (1992). Depressed mothers as informants about their children: A critical
review of the evidence for distortion. Psychological bulletin, 112, 485-499.
Robins, C.J., & Block, P. (1989). Cognitive theories of depression viewed from a
diathesis stress perspective : Evaluations of the models of Beck and of
Abramson, Seligman and Teasdale. Cognitive Therapy and Research, 13, 297-
313.
Robinson, J.P., Shaver, P.R., & Wrightsman, L.S. (1991). Criteria for scale selection
and evaluation. In J.P. Robinson, P.R., Shaver & L.S. Wrightsman (Eds.).
Measures of personality and social psychological attitudes (pp. 1-16). New
York: Academic.
Rudolph, K.D., & Hammen, C. (1999). Age and stress determinants of stress exposure,
generation, and reactions in youngsters: a transactional perspective. Child
Development, 70, 660-677.
Rutter, M. (1965). Classification and categorization in child psychiatry. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 6, 71-83.
Rutter, M. (1978). Diagnostic validity in child psychiatry. Advances in Biological
Psychiatry, 2, 2-22.
Rutter, M. (2003). Categories, dimensions, and the mental health of children and
adolescents. Annals of the New York Academy of Science, 1008, 11-21.
Schmidt, N.B., Joiner, T.E., Young, J.E., & Telch, M.J. (1995). The schema
questionnaire: Investigation of psychometric properties and the hierarchical
structure of a measure of maladaptive schema‟s. Cognitive Therapy and
Research, 19, 295-301.
89
Schulterbrandt, J.G., & Raskin, A. (1977). Depression in childhood: Diagnosis,
treatment and conceptual models. New York: Raven Press.
Segal, D., Hersen, M., & Hasselt, V.B. Van (1994). Reliability of the structured Clinical
Interview for DSM-III-R: An evaluative Review. Comprehensive Psychiatry, 35,
316-327.
Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness: on depression, development and death. San
Francisco: Freeman.
Shah, R., & Waller, G. (2000). Parental style and vulnerability to depression: The role
of core beliefs. Journal of Nervous & Mental Disease, 188, 19-25.
Sharp, L.K. (2002). Screening for depression across the lifespan: a review of measures
for use in primary care settings. American Academy of Family Physicians,66,
1-9.
Siegle, G.J., Thompson, W., Carter, C.S., Steinhauer, S.R., & Thase M.E. (2007).
Increased amygdale and decreased dorsolateral prefrontal bold responses in
unipolar depression: related and independent features. Biological Psychiatry, 61,
198-209.
Simonoff, E., Pickles, A., Meyer, J.M., Silberg, J.L., Maes, H.H., Loeber, R. et al.
(1997). The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development:
Influences of age, sex, and impairment on rates of disorders. Archives of General
Psychiatry, 47, 487– 496.
Skre, I., Onstad, S., Torgersen, S., & Kringlen, E., (2007). High interrater reliability for
the Structured Clinical Interview for DSM-III-R axis I (SCID-I). Acta
Psychiatrica Scandinavica, 84, 167-173.
Smith, D.C., Huber, D.L., & Hall, J.A. (2005). Psychometric Evaluation of the
Structurered Clinical Interview for DSM-IV Childhood Diagnoses (KID-SCID).
Journal of Human Behavior in the Social Environment, 11, 1-21.
Smucker, M.R., Craighead, W.E., Craighead, L.W., & Green, B.J. (1986). Normative
and reliability data for the Children‟s Depression Inventory. Journal of
Abnormal Child Psychology 14, 25–39.
Spence, S. H. (1997). Structure of anxiety symptoms among children: A confirmatory
factor analytic study. Journal of Abnormal Psychology, 106, 280–297.
Spence, S. H. (1998). A measure of anxiety symptoms among children. Behavior
90
Research and Therapy, 36, 545–566.
Spitzer, R. L., Williams, J.B.W., Gibbon, M., & First, M. B. (1990). Structured Clinical
Interview for DSM-III-R, Patient Edition/Non-patient Edition,(SCID-P/SCID-
NP). Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc..
Sterk, F., & Rijkeboer, M.M. (1997). Schema-Vragenlijst. Utrecht: Ambulatorium
Utrecht University.
Strauss, C. C. (1990). Anxiety disorders of childhood and adolescence. School
Psychology Review, 19, 142-157.
Surguladze, S., Brammer, M.J., Keedwell, P., Giampietro, V., Young, A.W., & Travis,
M.J. (2005). A differential pattern of neural response toward sad versus happy
facial expressions in major depressive disorder. Biological Psychiatry, 57, 201-
209.
Taylor, E., & Rutter, M. (2002). Classification: conceptual issues and substantive
findings. In M. Rutter & E. Taylor (Eds.). Child and adolescent psychiatry (pp.
3-17). Oxford, UK: Blackwell Scientific.
Timbremont, B., & Braet, C. (2002). Children’s Depression Inventory,
Nederlandstalige versie (Children’s Depression Inventory, Dutch version).
Lisse: Swets & Zeitlinger.
Timbremont, B., Braet, C., & Dreessen, L. (2004). Assessing depression in youth:
Relation between the Children‟s Depression Inventory and a Structured
Interview. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 149-157.
Timbremont, B., Braet, C., & Roelofs, J. (2008). Children’s Depression Inventory
Handleiding. Amsterdam: Pearson.
Verhulst, F.C., & Ende, J. van der (2004). Handleiding voor de YSR. Rotterdam:
Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
Verhulst, F.C., & Ende, J. van der (2004). Handleiding voor de CBCL. Rotterdam:
Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H.M. (1997). Handleiding voor de Teacher’s
Report Form (TRF) (Manual for the Teacher’s Report Form (TRF)). Rotterdam:
Departement of Child and adolescent Psychiatry, Sophia Child Hospital/
Academic Hospital/ ErasmusUniversity.
Waller, G., Meyer, C., & Ohanian V. (2001). Psychometric Properties of the Long and
91
Short versions of the Young Schema Questionnaire: Core Beliefs Among
Bulimic and Comparison Woman. Cognitive Therapy and Research, 25,137-
147.
Weiss, B., & Garber J. (2003). Developmental differences in the phenomenology of
depression. Development and psychopathology, 15, 403-430.
Welburn, K., Coristine, M., Dagg, P., Pontefract, A., & Jordan, S. (2002). The schema
questionnaire short form: factor analysis and relationship between schemas and
symptoms. Cognitive therapy and Research, 26, 519-530.
West, S., McElroy, S., Strakowski, S., Keck, & P., McConville, B. (1995). Attention
deficit hyperactivity disorder in adolescent mania. American Journal of
Psychiatry, 152, 271–274.
Wierzbicki, M. (1987). A parent form of the Children‟s Depression Inventory :
Reliability and validity in non-clinical populations. Journal of Clinical
Psychology, 43, 390-397.
Wozniak, J., Biederman, J., Kiely, K., Ablon, S., Faraone, S., Mundy,
E., et al. (1995). Mania-like symptoms suggestive of childhood onset
bipolar disorder in clinically referred children. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 867– 876.
Yorbik, O., Birmaher, B., Axelson, D., Williamson, D.E., & Ryan, N.D. (2004).
Clinical characteristics of depressive symptoms in children and adolescents with
major depressive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 1654-1659.
Young, J.E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders. Sarasota, FL:
Professional Resource Press.
Young, J.E. (1994). Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused
approach (Rev. Ed.). Sarasota, FL: Professional Resource Press.
Young, J.E. (1998). Young Schema Questionnaire Short Form (1st ed.). New York:
Cognitive Therapy Center.
Young, J.E., & Brown, G. (1994). Young Schema Questionnaire. (2 nd. Ed.). In J.E.
Young (Ed.), Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused
approach (Rev. Ed., pp. 63-76). Sarasota, FL: Professional Resource Press.
Young, J.E., & Klosko, J.S. (1994). Reinventing your life. New York: Plume.
92
Young, J.E., , Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schematherapy: A
practitioner’s guide. New York: The Guilford press.
Youngstrom, E., Izard, C., & Ackerman, B. (1999). Dysphoria-related bias in maternal
ratings of children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 905-916.
Zalsman, G., Brent, D.A., & Weersing, V.R. (2006). Depressive disorders in childhood
and adolescence: An overview. Epidemiology, clinical manifestation and risk
factors. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 15, 827-
841.
Zauszniewski, J.A., Panitrat, R., & Youngblut, J.M. (1999). The Children‟s Cognitive
Triad Inventory: Reliability, Validity and Congruence with Beck‟s Cognitive
Triad Inventory of Depression. Journal of Nursing Measurement, 7, 101-115.