R123 XXX ° CONGi::IES DE LA SFAR

DIAGNOSTIC DE L'ISCHEMIECEREBRALE DANS LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE. Apropos de ? accident~ pr~coces

sur une s~r ie de 40 cas

DUPONT M ~ , BERGERON P**, JAUSSERAN J.M. *~, LALANNE B*, ~ERCIER Y*, MERY A ~, COURBIER R ~ Anesth~sis te R ~ a n ~ a t e ~ - H@pital ST-JOSEPH - S ~ v i c e de REANIMATION - 26, Bd de Louvain 13008 - MARSEILLE

~* S ~ v i c e de C ~ u r g i e Vasculaire Professeur COURBIER - HOPITAL ST-JOSEPH

HOPITAL SAINT-JOSEPH 26, Bd de Louva~n - 13008 - MARSEILLE

INTRODUCTION : Les moyens de protect ion c~rgbrale e t de diagnostic

ne p ~ m ~ e ~ pas de pr~voir l ' in~ol~rance ~ l ' i s c h ~ - mie c~r~brale. L 'anesth~sie loco- r~g ion~e a permis aux auteurs sar une s~r ie de 40 pa~ient~ ~ haut~ r ~ - ques de dlagnostiquer ~ f o ~ un d ~ f i c i t .

MATERIEL ET METHODE ; 40 anesth~s£es locor~gional~ ont ~t~ p ~ a t i q u ~ .

La population masculine dor~ne, 31 homm~ ~g~s de ~Oa~ (50-85) p o ~ 9 femmes d'~ge moy~ ~I a~I55-76) . Tous sont p o ~ e ~ de tares (2~) cardiovasculaires ( 3 3cas l , insu f f i s a n ~ resp i ra to i res (19cas ) , diab~te { 15cas), neurologiques ( 5cas ) .

LES INDICATIONS OPERATOIRES : Toas ont ~t~ operas s ~ o n l ~ c r i t ~ r ~ du Symposium

I ~ e r n a t i o n a l de C ~ a r g i e Vasculaire de ~ e i l l e ( 1 ) 7 s tade 0,30 s tade IA, e t 3 s tade IB. Un t i ~ sont p o ~ t e ~ de l~sions controlat~rales e t 2 de l~s ion vert~brale. Le temps moyen de clampage ~ t de 10' (9-15) avec shunt e t de I~4(6-21) sans shunt.

TECHNIQUE ANESTHESIQUE : D~crite par GERMAIN(2). C~est la technique du

bloc cerv ica l s u p e r f i e i e l e t pro fond. Pr~m~diqu~ l ' a i d e de BENZODIATEPINE e t d'ATROPINE, p e r f ~ , moni- t o r ~ , la t~ t e es t tourn~e du c~t~ opposg ~ l ' i n t ~ r - vent~on, l e bras controlat~ral ~ t l i b re , l a m~in serrant un joue t d' enfant pouvant ~ m e ~ e un b r ~ . Une premiere l i gne es t t ~ c ~ e entre l e t u b ~ u l e de CHASSAIGNAC (C6) ~ la mastolde, Icm en dessous, sur une l igne p ~ l e sont repgr~s ~ 2,5cm de la mas- to lde C2, puls 1,5mc en dessous C3 puis C4 ~ 1,5cm de C3. Apr~s anesth~sie loca le de ces 3 p o i ~ , l e con- t a c t osseux es t rechereh~ et apr~s aspira~on l e t e r ~ o i r e ~ t i n f i ~ (BUPIVACAINE 20rag ~ 0,25%}. Le plan s u p e r f i ~ i ~ es t an~ th~s i~ ~ p a ~ de C3 l e long _du SCM (LIDOCAINE 200mg) . L ' i ~ e r v e n t i o n p e ~ commencer 30' apr~s la surve i l lance ECG ~ h~modynami- que {DYNAMAP). Le malade re@oit Img/Kg d'HEPARINE au c~ampag e.

RESULTATS : 5 malades ont pr~sent~ 15" apr~s l e clampage un

d~f ic i~ ~ une perte de conna~ssance. L'un d'ent~e eux a v a ~ une p r ~ s i o n r ~ s i d u ~ e s u p g r i ~ e ~ ~5mmhg. To~ o ~ ~t~ shunt~s. 2 malades avec shunt o ~ eu un d~f ic i~ motear e t des troubles de la conscience. Le premier (st~nose ~ 90% de la carotide op~r~e, thrombose complete c o ~ o l a t g r a l e ~ des 2 vert~brales) a prgsent.~ 5 ~ apr~s l e clampage une perte de conna~- sance av'ec cr i se convulsive. Le changement rapide du shunt thrombos~ a corrig~ sans s~quetle les e f f e t e . Le deuxi~me shunt a d~ ~ e enlevg ~ la ~emn. Sa m a u v ~ e posi t ion due ~ des probl~mes techniques, en t ra ina i t un d ~ f i ~ . Les signes ont r~gress~ apr~s son ablation. Sar l e plan g~n~ral aucun des 40 patient~ n ' a pr~sent~ de perturbation cardiovascula~e ( ~ l e c t ~ - que, t e n s i o n n ~ e , enzymatique) par rapport aux s~ries sous an~ th~s i e g~n~rale.

DISCUSSION : P ~ l ~ e s m~thodes d ' gva lu~ ion de la to lerance

l ' i s chgmie , 2 m~thodes sont ~ r e t e n i r {3] - l a mesure de la pression r ~ s i d u ~ l e apr~s clampage de la caro t i - de p ~ m i t i v e ~ e par 60 % des c£Ou~giens franca~s El le trouve ses l ~ e s sous a n ~ t h ~ s i e ggn~rale. Sous anesth~sie locor~gionale, malgr~ des pressions sup~- r i e u r ~ ~ 5 5mmhg , des d~ f i c i t~ apparais s ent ( 7 5mmhg ) dans l a l ~ t t ~ r a ~ r e [4) e t dans n o ~ e s ~ r i e ( I c a s ) ~ o r s que la to lerance e s t par fa i t e ~ 28mmhg(1cas). - l e mov~orage de la fonction c~r~brale par EEG. Son i n t ~ proration e s t d i f f i ~ i l e , ggn~e par la presence de l~sions pr~-op~rato i r~ . La fr~quence d ~ s ignes , fonc- t i on du tempsde ~ m p a g e , ne pr~juge en r ien des l~sions post-op~ratoires . - l ' anesth~sie locor~gionale montre que l ' ~ch~mie es t rapidement mal tol~r~e (15") e t que l a f i a b i ~ des shunt~ n ' e s t pas constante. La t o l e - rance malgr~ des ch i f f res bas (28mmh~) ~vi~e la pose d'un shunt qui n ' e s t pas exempt d ' i n c i d e ~ . Par contre c e t t e technique ne met pas ~ l ' abri d' au~es complica- t ions t e l l e s que les thromboses, les embolies ou les ramoll~sement~ c~r~braux.

CONCLUSION : Facile d ' i n s t a l l a t i o n , s a ~ e f f e t s seconda~es aax

doses de 20rag s i t e d ' i n j e c t i o n , ce t t e technique-a ~t~ ~ e sur 40 p ~ i e n t ~ . ~ fo ls ceux-ci ont p r ~ s e ~ des manifestat ions isch~miques 15" apr~s clampage ~+ p l ~ i e u r s runs apr~s l ' i n s t a l l a t i o n de shunt. Ces i nc i - dent~ s o ~ A.G. a p p ~ a ~ s a n t sur des malades d~pourv~ de c i rcu la t ion co t la t~ra le e f f ~ a c e ~araient pr~sent~ l o t s du rgve~l des d~ f i~ i t s moteurs ~ p o r ~ n t ~ .

I - COURBIER R. : Basis for a c l a s s i f i c a t i o n of c ~ e - bra~ a r t ~ i e t ~ isease . Syposium MARSEILLES Sept .84. Excepta Mediea Ed. 301-309. 2 - GERMAIN H. : B ~ c du plexus cerv ica l .Prec i s d'anes- th~s ie locor~gio~ale. GAUTIER LAFAYE p 61-65 ~SSON. 3 - JAUSSERAN J~, LALANNE B, BERGERON P, REGGI M, COURBIER R : Protection c~r~brale penda~ la c h ~ g i e c ~ o t i d i e n n e . Les indicat ions du shunt i ~ u m i n a l p a r t ~ d'une enqugte n a t i o ~ e et d'une s~r i e p~rson- n ~ e . Jou~n~e annuelle de la Soci~t~ de chirurgie Vasculaire de langue francaise (30Mai86) ~ parai~re. 4 - KWAAN JHM, ~D, PETERSON G.J, MD, CONNOLY J.E; MD : STUM PRESSURE. An uneviable guide for shunting during carot id endartere~omy. Arch iv~ of Surgery. 1980 T115 N°9. 1083-1086.