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DIABETES Y USO DIABETES Y USO DE CORTICOIDESDE CORTICOIDES

Dr. RodolfoDr. Rodolfo LahsenLahsen M.M.Medico Internista yMedico Internista y DiabetólogoDiabetólogo

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILECLINICA LAS CONDES

CURSO “DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO”CURSO “DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO”

Sábado 21 de junio de 2008

Caso ClínicoCaso Clínico

�� Paciente de sexo femenino, 70 años.Paciente de sexo femenino, 70 años.�� HTAHTA sin tratamiento, sin antecedente de DMsin tratamiento, sin antecedente de DM 2.2.�� Ingresa a Ingresa a SServicioervicio de de MMedicinaedicina por cuadro de 2 semanas por cuadro de 2 semanas

ccaracterizadoaracterizado por lesiones maculopor lesiones maculo --papularespapulareseritematosaseritematosas ee indoloras en extremidades inferiores, que indoloras en extremidades inferiores, que evolucionan con signos deevolucionan con signos de sobreinfecciónsobreinfección y y necrosisnecrosis . .

�� Evaluada por dermatología Evaluada por dermatología se plantease plantea vasculitisvasculitis . Se . Se realiza biopsia y se solicita estudio inmunológico; se realiza biopsia y se solicita estudio inmunológico; se inicia tratamiento con inicia tratamiento con PPrednisonarednisona 3030 mgmg /día (0.5/día (0.5 mgmg //kgkg ) y) yCloxacilinaCloxacilina 1 g cada 6 horas.1 g cada 6 horas.

�� Se controla con HGT cada 6 horas, evidenciándoseSe controla con HGT cada 6 horas, evidenciándosehiperglicemiashiperglicemias que se manejan con insulina cristalina que se manejan con insulina cristalina (esquema); se disminuye (esquema); se disminuye PPrednisonarednisona a 20a 20 mgmg/día./día.

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Caso Clínico (Cont.)Caso Clínico (Cont.)

0

50

100

150

200

250

300

07:00 h 13:00 h 19:00 h 01:00 h

Día 1Día 2Día 3Día 4

Glic

emia

s C

apila

res

(mg/

dL)

Glic

emia

s C

apila

res

(mg/

dL)

HoraHora

Glicemias Capilares de la paciente bajo tratamiento Glicemias Capilares de la paciente bajo tratamiento con Insulina Cristalina SC cada 6 horas.con Insulina Cristalina SC cada 6 horas.

Diabetes y Uso de CorticoidesDiabetes y Uso de Corticoides

PREGUNTAS CLAVEPREGUNTAS CLAVE

�� ¿El uso de Corticoides en el paciente hospitalizado y ¿El uso de Corticoides en el paciente hospitalizado y la Hiperglicemia asociada son frecuentes?la Hiperglicemia asociada son frecuentes?

�� ¿Por qué se produce la Hiperglicemia?¿Por qué se produce la Hiperglicemia?

�� ¿Cómo tratarla?¿Cómo tratarla?

3

Uso Corticoides e Hiperglicemia son Uso Corticoides e Hiperglicemia son Frecuentes en Pacientes HospitalizadosFrecuentes en Pacientes Hospitalizados

41 hospitalizados

17 con Corticoides 24 sin Corticoides

15 no-Diabéticos 2 Diabéticos

4 Normoglicémicos 11 Hiperglicémicos

41%41%

76%76%

Indicación de Corticoides en Sala e IntermedioIndicación de Corticoides en Sala e Intermedio

Indicación Dosis DM21.1.-- PTIPTI Prednisona 60 mgPrednisona 60 mg NoNo22-- PanhipopituitarismoPanhipopituitarismo Cortisol 40 mg c/12hCortisol 40 mg c/12h SiSi33-- Trasplante hepatoTrasplante hepato --renalrenal Prednisona 20 mg/dPrednisona 20 mg/d ííaa NoNo

44-- FaFalla respiratoria aglla respiratoria ag Hidrocortisona 100 mg c/8h Hidrocortisona 100 mg c/8h NoNo

55-- Falla respiratoria agFalla respiratoria ag Hidrocortisona 100 mg c/8hHidrocortisona 100 mg c/8h NoNo

66-- Esclerosis mEsclerosis m úúltipleltiple Prednisona 10 mg/dPrednisona 10 mg/d ííaa NoNo

77-- Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea Prednisona 2.5 mg/dPrednisona 2.5 mg/d ííaa No No

88-- VasculitisVasculitis Prednisona 20 mg/dPrednisona 20 mg/d ííaa NoNo

99-- MielomaMieloma Prednisona 20 mg/dPrednisona 20 mg/d ííaa NoNo

1010-- Fibrosis pulmonar + ARFibrosis pulmonar + AR Prednisona 20 mg/dPrednisona 20 mg/d ííaa NoNo

1111-- VasculitisVasculitis Prednisona 60 mg/dPrednisona 60 mg/d ííaa SiSi

1212--EPOC descompensadoEPOC descompensado Prednisona 10 mg/dPrednisona 10 mg/d ííaa NoNo

1313-- LesiLesi óón cerebraln cerebral Dexametasona 40 mg/dDexametasona 40 mg/d ííaa NoNo

4

Enfermedad Aguda e HiperglicemiaEnfermedad Aguda e Hiperglicemia

Inzucchi S. N Engl J Med. 2006; 355: 1903.

Insulina y Hormonas de ContrarregulaciónInsulina y Hormonas de Contrarregulación

Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme.

5

Mecanismo de Acción de Mecanismo de Acción de las Hormonas Esteroidaleslas Hormonas Esteroidales

Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme.

Corticoides y Metabolismo de los CHOCorticoides y Metabolismo de los CHO

Adaptado de Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme. Patnaik P, et al. ADA 2008, 1919-P. Van Raalte D, et al. ADA 2008, 1468-P.

↓ Indice Insulinogénico ajustado por insulino-sensibilidad

(M x ∆I / ∆G)

↓ Potenciación (efecto incretina)

↑ Gluco Neogénesis

↑ Glicogénesis

↓ Captación de glucosa

� directa (IRS-1)� por lipólisis

↓ Glicólisis

↑ Lipólisis

↑↑↑↑ Glicemia postprandial

↔↔↔↔↔↔↔↔ Glicemia Glicemia ayunasayunas

↑↑↑↑ Glicemia postprandial

PANCREASPANCREASHIGADOHIGADOMUSCULOMUSCULOTEJIDO TEJIDO ADIPOSOADIPOSO

6

HbA1c vs. FPG y PPGHbA1c vs. FPG y PPG

Modificado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S5.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

3,4 4,8 5 5,2 5,3 5,5 5,7 6 6,7 9,5

FPGPPG

HbA1c (%)HbA1c (%)

Glic

emia

(m

g/dL

)G

licem

ia (

mg/

dL)

Tipos de CorticoidesTipos de Corticoides

0.75025DexametasonaDexametasona

0.75025BetametasonaBetametasona

70.54DeflazacortDeflazacort

50.55MetilprednisolonaMetilprednisolona

40.84PrednisonaPrednisona

250.80.8CortisonaCortisona

2011CortisolCortisol

Dosis Equivalente Dosis Equivalente (mg)(mg)

Actividad Actividad MineralocorticoideMineralocorticoide

Actividad Actividad GlucocorticoideGlucocorticoide

Adaptado de A Jara-Albarrán. Endocrinología. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2001

7

Dosis de CorticoidesDosis de Corticoides

Relativamente pocos

+++100%≥ 250 mg por uno o pocos

díasPulsoterapia

Muy Severos++∼ 100%> 100 mgDosis muy alta

Severos +∼ 100%30 – 100 mgDosis alta

Dosis dependiente

(+)50 – 100%7.5 – 30 mgDosis media

Escasos?< 50%≤ 7.5 mgDosis baja

Efectos Efectos AdversosAdversos

Acciones Acciones no no

GenómicasGenómicas

Saturación Saturación Receptor Receptor

GenómicoGenómico

Dosis de Dosis de Prednisona al Prednisona al

díadía

Fisiopatología de la Intolerancia Fisiopatología de la Intolerancia a la Glucosa y la Diabetesa la Glucosa y la Diabetes

CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOSINSULINAINSULINA

HIPERHIPER--GLICEMIAGLICEMIA

PRODUCCION PRODUCCION DE GLUCOSADE GLUCOSA CAPTACION CAPTACION

DE GLUCOSADE GLUCOSA

8

Corticoides e HiperglicemiaCorticoides e Hiperglicemia

CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOSINSULINAINSULINA

HIPERHIPER--GLICEMIAGLICEMIA

PRODUCCION PRODUCCION DE GLUCOSADE GLUCOSA CAPTACION CAPTACION

DE GLUCOSADE GLUCOSA

Adaptado de Pandit MK, et al. Ann Intern Med. 1993; 118: 529.

Características de la Hiperglicemia Características de la Hiperglicemia asociada a Corticoidesasociada a Corticoides

�� Importante aumento de glicemias postprandiales.Importante aumento de glicemias postprandiales.�� Mínima elevación de la glicemia basal.Mínima elevación de la glicemia basal.

�� Marcada insensibilidad a la insulina exógena.Marcada insensibilidad a la insulina exógena.

�� Depende de:Depende de:–– Tipo de corticoideTipo de corticoide–– DosisDosis–– Duración de la exposiciónDuración de la exposición–– Características individualesCaracterísticas individuales

Adaptado de Vásquez F. Av Diabetol. 2006; 22: 194.

9

Glicemia Postprandial Tolerancia a la

Glucosa Alterada

Insulino Resistencia

Aumento de InsulinoResistencia

Glicemia Ayunas

Hiperglicemia

Secreciónde Insulina

Hiperinsulinemia,luego falla ββββ-celular

10–15 años

¿En qué Etapa está el Paciente no¿En qué Etapa está el Paciente no--Diabético?Diabético?

NORMAL INTOLERANCIA DIABETESA LA GLUCOSA TIPO 2

International Diabetes Center, Minnesota.

La Glicemia Postcarga es la que La Glicemia Postcarga es la que más Aumenta con la Edadmás Aumenta con la Edad

DECODE Study Group. Diabetes Care 2003; 26: 61.

72

90

108

126

144

162

180

Glic

emia

s (m

g/dL

)

Edad (años)

10

Factores de Riesgo del Paciente para Factores de Riesgo del Paciente para desarrollar Diabetes Esteroidaldesarrollar Diabetes Esteroidal

�� Edad > 50 años.Edad > 50 años.

�� Sobrepeso u Obesidad, especialmente visceral.Sobrepeso u Obesidad, especialmente visceral.�� InsulinoInsulino --Resistencia e Intolerancia a la Glucosa.Resistencia e Intolerancia a la Glucosa.

�� Hipertensión Arterial.Hipertensión Arterial.

�� Dislipidemia Aterogénica.Dislipidemia Aterogénica.

�� Antecedente familiar de DM tipo 2.Antecedente familiar de DM tipo 2.

�� Antecedente de Diabetes Gestacional y/o RN Antecedente de Diabetes Gestacional y/o RN macrosómico.macrosómico.

�� Otros: PCOS, NAFLD.Otros: PCOS, NAFLD.

¿En qué Etapa está el Paciente Diabético?¿En qué Etapa está el Paciente Diabético?

Heine RH, et al. BMJ. 2006; 333: 1200.

11

Predictores de Persistencia del Deterioro Predictores de Persistencia del Deterioro de la Diabetes post Corticoidesde la Diabetes post Corticoides

�� Diabetes de larga data.Diabetes de larga data.�� Mal control crónico (HbA1c).Mal control crónico (HbA1c).

�� Necesidad de altas dosis previas de fármacos Necesidad de altas dosis previas de fármacos hipoglicemiantes.hipoglicemiantes.

�� Elementos clínicos y/o de laboratorio de insulinoElementos clínicos y/o de laboratorio de insulino --resistencia.resistencia.

�� Pobre reserva pancreática (péptido C, HOMAPobre reserva pancreática (péptido C, HOMA --ββββββββ*)*)..

* * HOMAHOMA--ββ = 360 x insulina (= 360 x insulina (µµU/mL) / [glucosa (mg/dL) U/mL) / [glucosa (mg/dL) –– 63]63]

Carácterísticas de Agentes HipoglicemiantesCarácterísticas de Agentes Hipoglicemiantes

+ ++ +

++

+ ++ +

++

+ ++ +

––

––

––

––

ACARBOSAACARBOSA

+ ++ ++ ++ +––++++Preserva Preserva Célula BetaCélula Beta

????+++++ ++ +↓↓ Eventos CVEventos CV

+++ ++ +––––+ ++ +↓↓ HipoHipo--glicemiasglicemias

++––––––++↓↓ PesoPeso

––––––––++↓↓ AbsorciAbsorcióón n GlucosaGlucosa

+ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + +++↑↑ CaptaciCaptacióón n PerifPerifééricarica

+++++ ++ ++ + ++ + ++ ++ +↓↓ GlucoGluco--NeogNeogéénesisnesis

++––+ ++ ++ + ++ + +––↑↑ Insulina Insulina PrandialPrandial

––––+ ++ ++ + ++ + +––↑↑ Insulina Insulina BasalBasal

INCRETINASINCRETINASGLITAZONASGLITAZONASSULFONILUR. SULFONILUR. GLINIDASGLINIDASINSULINAINSULINAMETFORMINAMETFORMINA

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Acción de Distintos Tipos de InsulinasAcción de Distintos Tipos de Insulinas

Modificado de Hirsch IB. N Engl J Med. 2005; 352: 174.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

Cristalina (6Cristalina (6––8 horas8 horas))

NPH (12NPH (12––20 horas)20 horas)

HorasHoras

Glargina (20Glargina (20--26 horas)26 horas)

Aspártica, Lispro, Glulisina (4Aspártica, Lispro, Glulisina (4––6 horas)6 horas)

Detemir (14Detemir (14--20 horas)20 horas)

Bomba de Infusión ContinuaBomba de Infusión Continua

�� Paciente Grave o Inestable.Paciente Grave o Inestable.

�� Iniciar Bolo de Insulina Cristalina (EV)Iniciar Bolo de Insulina Cristalina (EV)o Ultrao Ultra --Rápida (SC) 10 U ó 0.1 U/kg.Rápida (SC) 10 U ó 0.1 U/kg.

�� S. Fisiológico 100 ml + Insulina Cristalina 100 US. Fisiológico 100 ml + Insulina Cristalina 100 U1 ml = 1 U.1 ml = 1 U.

�� Infusión en Paciente CON Insulina previa:Infusión en Paciente CON Insulina previa:

(Dosis Total diaria (Dosis Total diaria ÷÷÷÷÷÷÷÷ 24) U/hora24) U/hora�� Infusión en Paciente SIN Insulina previa:Infusión en Paciente SIN Insulina previa:

0.02 U/kg/hora0.02 U/kg/hora(1 a 2 U/hora en la mayoría de los pacientes(1 a 2 U/hora en la mayoría de los pacientes ))

�� Requiere control cada 1Requiere control cada 1 --2 horas.2 horas.

13

Esquemas de InsulinaEsquemas de Insulina

7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

HoraHora

Insulina Cristalina Subcutánea cada 6 horas Insulina Cristalina Subcutánea cada 6 horas (según glicemia capilar)(según glicemia capilar)

Esquemas de InsulinaEsquemas de Insulina

7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

HoraHora

Análogo UltraAnálogo Ultra --Lento PreLento Pre --Desayuno y/o PreDesayuno y/o Pre --Cena*Cena*

* Pre* Pre--Colación NocturnaColación Nocturna

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Esquemas de InsulinaEsquemas de Insulina

7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

HoraHora

Insulina NPH PreInsulina NPH Pre --DesayunoDesayuno

Esquemas de InsulinaEsquemas de Insulina

7 9 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

Niv

eles

Pla

smát

icos

de

Insu

lina

HoraHora

Insulina NPH + Análogo Insulina NPH + Análogo UltraUltra --rápido Prerápido Pre --PrandialPrandial

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ConclusionesConclusiones

�� El uso de corticoides y la hiperglicemia asociada El uso de corticoides y la hiperglicemia asociada son frecuentes en las salas de Medicina.son frecuentes en las salas de Medicina.

�� La hiperglicemia es típicamente progresiva y diurna .La hiperglicemia es típicamente progresiva y diurna .

�� Existen elementos predictores del desarrollo de Existen elementos predictores del desarrollo de hiperglicemia basados tanto en la terapia corticoid al hiperglicemia basados tanto en la terapia corticoid al como en las características del paciente.como en las características del paciente.

�� En el contexto hospitalario, la insulina es el En el contexto hospitalario, la insulina es el tratamiento de elección.tratamiento de elección.

¡Muchas Gracias por su Atención!¡Muchas Gracias por su Atención!