diabetes y embarazo - montpellier · 2016. 2. 19. · diabetes y embarazo separata agosto/2003...

Dr. Jorge Alvariñas• Doctor en Medicina.• Jefe del Servicio de Nutrición del Policlínico Bancario.• Jefe del Servicio de Nutrición del Hospital General

de Agudos Dr. Enrique Tornú.• Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes. (1991-92)• Presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición. (1984-85)

Dra. Susana Salzberg• Médica Encargada del equipo de Diabetes y embarazo

de la Unidad de Nutrición del Hospital Carlos G. Durand.• Coordinadora del grupo de trabajo “Diabetes y embarazo”

de la Sociedad Argentina de Diabetes.

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DIABETES Y EMBARAZO

Separata Agosto/2003 11/23/04 12:54 PM

INTRODUCCION

La asociación de diabetes y embarazo constituye actualmente uno de los desa-fíos más importantes desde el punto de vista diabetológico, obstétrico, neonato-lógico y de salud pública.

Con la aparición de la insulina en el tratamiento de la diabetes, el cambio en elpronostico fue radical. Permitió normalizar la fertilidad, hacer desaparecer prác-ticamente la mortalidad materna y reducir la mortalidad perinatal a menos del3% en su totalidad.

A partir de la década de 1940 comenzaron a aparecer soluciones potenciales aeste problema, pero realmente ha sido en los últimos 10 a 15 años cuando losavances, sobre todo en el mundo desarrollado, aclararon hipótesis e instituyeronnuevos métodos de diagnóstico, seguimiento y control, modificando las causasde morbimortalidad para llevarlas a valores semejantes a los de la población ge-neral. En nuestro país este es un problema que aún no ha podido ser soluciona-do en su totalidad, si bien en centros especializados de la capital y del interior sehan conseguido resultados muy alentadores, esto desgraciadamente no lo pode-mos extrapolar a todo el país.

CLASIFICACIÓN

El problema más elemental que plantea esta asociación patológica es tener unaclasificación sencilla que permita contemplar la unidad perinatal completa, esdecir, que no velará solo para que su utilización sea interesante para la obstetri-cia, la neonatología o la diabetología aisladamente, sino permitir además con-frontar resultados de distintos centros.La clasificación que utilizamos es la propuesta por la Asociación Latinoameri-cana de Diabetes y la Sociedad Argentina de Diabetes que prácticamente coinci-de con la preconizada por el National Diabetes Data Group.Ella está integrada por dos entidades diabetológicas y otra que, si bien no lo espor su implicancia obstétrica y neonatológica inmediata y sus connotaciones dia-betológicas alejadas, merece integrar este espectro de problemas asociados a ladiabetes y el embarazo.

La clasificación básica utilizada es:1) Embarazadas con Diabetes Mellitus Pregestacional.

a) Diabetes tipo 1b) Diabetes tipo 2

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2) Embarazadas con Diabetes Mellitus Gestacional.

3) Embarazadas con mayor riesgo diabetológico.

A este último grupo es importante pesquisarlo dado que son aquellas con factorde riesgo para antecedentes de diabetes gestacional. Dichos factores de riesgoson en orden de importancia: diabetes gestacional previa, obesidad, anteceden-tes familiares de primer grado con diabetes y macrosomía fetal.El tratamiento de la obesidad antes del embarazo podría prevenir o disminuir laprevalencia de la diabetes durante el mismo.

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional (DG) se define como “intolerancia a la glucosa de seve-ridad variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo”. Esta defini-ción no excluye la posibilidad de que sea una intolerancia a la glucosa previa noreconocida o una diabetes que comenzó concomitantemente con el embarazo. Enla gran mayoría de los casos la alteración de la tolerancia a la glucosa comienzaen el tercer trimestre; por lo tanto no afecta el crecimiento embrionario ni es cau-sa de malformaciones congénitas. Teniendo en cuenta que se trata de un grupoheterogéneo, Freinkel las clasificó en 3 subgrupos:

A1: paciente con glucosa plasmática en ayunas menor de 105 mg/dl,con tolerancia a la glucosa anormal.

A2: pacientes con glucosa plasmática en ayunas entre 105 y 129 mg/dl.B1: pacientes con glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 130 mg/dl.

MODIFICACIONES METABÓLICAS DURANTEEL EMBARAZO NORMAL

A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonalesque van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica.En las primeras semanas del embarazo el metabolismo hidrocarbonado de la ma-dre se modifica por la elevación de los niveles de estrógeno y progesterona.Estas hormonas estimulan la secreción de insulina, la cual favorece la glucoge-nogénesis y concomitantemente, inhibe la glucogenolisis y la gluconeogénesis.Como consecuencia de estos procesos se reducen los niveles de glucosa plasmá-tica en ayunas.

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Dr. Jorge AlvariñasDra. Susana Salzberg


A partir de la 7° semana en que comienza la elevación de la hormona lactógenoplacentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulíni-ca que llega a su máxima expresión en el 3° trimestre.Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad insulínica de más del 50% du-rante el 3° trimestre comparado con el 1°. Esta menor sensibilidad se acompañade una significativa elevación de la insulinemia. Es probable que la reducción enel transporte de glucosa mediado por la insulina en el músculo esquelético sea elresultado de un ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de in-sulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular.Otro factor que contribuye al aumento de la resistencia insulínica, es la eleva-ción de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisise hipercetonemia existente en este período.El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momen-to de su efecto máximo se manifiesta en la 26° semana de gestación. La proges-terona, otra hormona antiinsulínica, ejerce su máximo de acción en la 32° sema-na. Por lo dicho, la 26° y la 32° semanas de gestación son de gran trascendenciadesde el punto de vista metabólico y esto condujo a normatizar en ese momentoel estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo.En la embarazada normal, la célula β responde a la resistencia insulínica aumen-tando a la secreción de insulina de 1,5 a 2,5 veces. Esta hiperinsulinemia fisio-lógica permite mantener los valores glucémicos dentro de los límites normales.

CAMBIOS METABÓLICOS EN LAS PACIENTESCON DIABETES GESTACIONAL

Cuando el estado de resistencia insulínica se combina con una reducción de lacapacidad secretora de las células β se instala la diabetes gestacional.Esta es una entidad etiopatogénicamente muy heterogénea, en la cual existe uncomún denominador que es la hiperglucemia diagnosticada en el transcurso delembarazo.Si bien la gran mayoría de las pacientes tienen características comunes a la dia-betes tipo 2, hay un pequeño subgrupo que se encuentra evolucionando la diabe-tes tipo 1, con destrucción parcial de la masa de células β y en las cuales se pue-den hallar marcadores inmunológicos de este proceso.Se demostró claramente que la diabetes gestacional es una entidad clínica aso-ciada con morbimortalidad fetal, como macrosomía fetal, hipoglucemia neona-tal, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de distress respi-ratorio y mortalidad perinatal. Por lo tanto, resulta imperativo su diagnóstico yposterior control y tratamiento.

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Factores de riesgo para Diabetes Gestacional

Los factores que, en nuestro estudio multicéntrico, demostraron estar relaciona-dos con mayor riesgo de diabetes gestacional son:

• Diabetes gestacional previa.• Obesidad materna.• Edad materna mayor a 30 años.• Antecedentes familiares de diabetes.• Antecedentes de macrosomía fetal.• Mortalidad perinatal previa.

Se puede agregar como factores de riesgo el hecho de pertenecer a determinadosgrupos étnicos como los indios pima y los naurúes entre los más importantes yel embarazo múltiple.

Epidemiología

La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente, según los distintosautores, reflejando, en términos generales los patrones de diabetes tipo 2 de lapoblación estudiada. En nuestro estudio multicéntrico se encontró una prevalen-cia del 5%. En las mujeres con factores de riesgo sube al 6,5%, mientras que enlas mujeres que no los tienen es del 1,5%.Sin embargo, las cifras publicadas en la literatura varían ampliamente desde0,7% a 14,3%. Esta diferencia tan marcada obedece a varios factores:

• Diferencias en la metodología y los criterios de diagnóstico utilizados.• Factores de riesgo de la población de embarazadas estudiadas.• Diferencias étnicas: se han encontrado grupos de muy baja frecuencia dediabetes gestacional como en Taipei, Taiwán (0,7%) hasta poblaciones de al-ta prevalencia como los indios Zuni (14,3%).• Subdiagnóstico: en los países en vías de desarrollo, uno de los temas máspreocupantes es la falta de identificación de las pacientes; ya sea porque lapaciente consulta tardíamente o porque no se le solicitan los estudios para suevaluación.• Sobrediagnóstico: por problemas técnicos o de metodología.

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Diagnóstico de Diabetes Gestacional

La diabetes gestacional es una entidad que genera mayor riesgo feto-neonatal, ytiene la característica de ser sintomática en la madre. Por esta razón es impres-cindible el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo paraestablecer el diagnóstico.Respecto de los criterios de diagnóstico, en la actualidad existe una confusión,ya que hay dos posiciones definidas y variantes de cada una de ellas:

1. La propuesta por el National Diabetes Data Group a partir de los estudiosO´Sullivan y Maham, posteriormente modificados por el National DiabetesData Group y posteriormente por Carpenter y Coustan. Este último fue vali-dado en una reciente reunión de expertos.2. Los criterios establecidos por la O.M.S.

Dado que ambos criterios tienen diferencias marcadas y que ninguno de los doscubre totalmente nuestras expectativas de diagnóstico el “Comité de Expertos deA.L.A.D.” en 1997 decidió implementar como diagnóstico de diabetes gestacio-nal, una modificación de los criterios establecidos por la O.M.S.Este criterio fue aceptado por la Sociedad Argentina de Diabetes y en 1998 sedecide implementar esa metodología y criterios de diagnóstico.Se considera que una embarazada tiene diabetes gestacional cuando durante elembarazo se encuentra glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl(repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnós-tico cuando a los 120 minutos postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o ma-yor. (Figura 1)Este estudio es sencillo y se utiliza como screening y diagnóstico; es decir que,con solo dos valores de glucosa plasmática estamos en condiciones de identifi-car a las pacientes con diabetes gestacional.

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DIABETES Y EMBARAZO


En síntesis, los criterios de diagnóstico de Diabetes Gestacional son:• Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl.• Glucosa plasmática a los 120 minutos postcarga mayor o igual a 140 mg/dl.

En las embarazadas sin factores de riesgo, que presentan valores postcarga entre140 mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el estudio en el curso de la sema-na, con el objetivo de evitar el sobrediagnóstico por problemas técnicos.

Retesteo

En gestantes con valores dentro de los limites considerados normales, pero quepresenta factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repe-tir el estudio entre la 31° y 33° semana de amenorrea.

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Figura 1: Escalonamiento de decisiones para el diagnóstico de Diabetes Gestacional


CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO PRENATAL

El control y seguimiento clínico durante el embarazo no difiere en los distintos ti-pos de pacientes con diabetes. Para reducir el riesgo de complicaciones maternasy fetales la atención debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario, como fuepreviamente señalado.Las consultas deben realizarse cada 15 días hasta la 30° semana y luego semanal-mente hasta la internación, siempre que no se presente ninguna patología conco-mitante que requiera controles mas seguidos.Es conveniente realizar anamnesis alimentaria a fin de evaluar la preexistencia decarencias en la alimentación. Además se debe incluir el examen clínico habitualy la evaluación del estado nutricional. Es importante la evaluación de la curva de peso, presencia de edema en los miem-bros inferiores, tensión arterial, altura uterina y movimientos y latidos fetales.

EVALUACION METABOLICA

Glucemia

Numerosos estudios ponen de manifiesto la importancia de la normoglucemia enel resultado fetal. Pero uno de los más elocuentes es el llevado a cabo por Karl-son y Kjelmer que estudiaron promedios de glucemias en embarazadas con dia-betes encontrando una correlación positiva con la mortalidad perinatal.

Este estudio demuestra la importancia del control glucémico. A tal efecto es im-prescindible entrenar a la paciente para la realización del perfil glucémico dia-rio. La cantidad de controles y los horarios dependen de la severidad de la alte-ración metabólica y de las características de cada paciente.En todas las embarazadas con diabetes, lo ideal es comenzar haciendo automo-nitoreos glucémicos pre y postprandiales durante 2 o 3 días con el objetivo deanalizar el perfil glucémico. Si bien no hay esquemas de control rígidos, en lí-

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DIABETES Y EMBARAZO

Tabla 1:

Promedio de Glucemia (ml/dl) % Mortalidad perinatal

> 150 23,5%

100-150 15,3%

< 100 3,8%


neas generales, si la paciente desarrolla una diabetes gestacional del grupo A 1es probable que sea suficiente con 3 automonitoreos diarios: antes del desayuno,2 horas después del almuerzo y cena. Si se trata de una diabetes gestacional delos grupos A 2 o B 1, en general es necesario obtener datos glucémicos 4 a 5 ve-ces por día, pre y postprandiales, en distintos horarios.

Cetonuria

Evitar la cetonuria es uno de los objetivos terapéuticos, tanto en las gestantesnormales como en las que presentan diabetes gestacional o pregestacional. Estose basa en evidencias provenientes de diversos estudios que relacionan el desa-rrollo de hipercetonemia crónica en el tercer trimestre con disminución del coe-ficiente intelectual en el niño determinado por scores de Stanford Binet.En la práctica se considera imprescindible la investigación de cetonuria antes deldesayuno diariamente.

Estudios complementarios

La periodicidad de los estudios dependerá de cada paciente en particular y de lapresencia o no de complicaciones. Se solicita un perfil básico de laboratorio y estudios específicos relacionados consu condición de paciente diabética.

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Estudio 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

Hemograma X

Glucemia X

Urocultivo X

X X

X X

X X

Lipidograma X

Hepatograma X

Toxoplasmosis X

X

X

Chagas X

HIV X

Rubéola X

X

X

Grupo y Factor Rh X

Tabla 2:


En las pacientes con diabetes gestacional se indica Hb A1C y/o fructosaminadesde el momento del diagnóstico.Es conveniente solicitar orina completa cada 2 meses.En las pacientes que presentan anemia se reemplaza la hemoglobina glicosiladapor fructosamina, que se aconseja repetir cada 3 semanas.

TRATAMIENTO METABOLICO DURANTE EL EMBARAZO

Objetivos

1. La obtención de un óptimo control metabólico, que permita asemejar los ni-veles glucémicos a los de las embarazadas no diabéticas a fin de evitar las com-plicaciones feto-neonatales.Respecto del control metabólico se considera óptimo lo establecido por el Con-senso de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes.

• Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl.• Glucemia preprandial entre 70 y 105 mg/dl.• Glucemia 2 horas postprandial entre 90 y 120 mg/dl.• Cetonuria negativa.• Evitar las hipoglucemias.• Fructosamina y Hb glicosilada dentro de límites normales.

Es ampliamente conocido el rol de la hiperglucemia en la etiopatogenia de lascomplicaciones feto-neonatales. Es importante evitar no sólo la hiperglucemiaen ayunas, sino también las hiperglucemias postprandiales, ya que se ha demos-trado que la normalización de los valores glucémicos postprandiales reduce latasa de recién nacidos grandes para la edad gestacional.Si bien el efecto de las hipoglucemias maternas sobre el feto no es tan claro co-mo el de la hiperglucemia; se ha puesto de manifiesto que los valores promediosde glucemias menores de 85 mg/dl predisponen al desarrollo de recién nacidospequeños para la edad gestacional.Esta situación se asocia con mayor riesgo de desarrollar resistencia insulínica yposteriormente diabetes tipo 2 en el futuro.

2. Ganancia de peso durante el embarazo:Según la National Academy of Science, la ganancia óptima de peso durante lagestación depende del estado nutricional previo, determinado por el índice demasa corporal (IMC).No se considera conveniente el descenso de peso durante el embarazo en las pa-cientes obesas.

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DIABETES Y EMBARAZO


Tratamiento

Los elementos terapéuticos de mayor jerarquía durante el embarazo son:1. Educación diabetológica.2. Plan de alimentación.3. Insulinoterapia.

En algunas embarazadas se podría agregar un cuarto elemento que es la activi-dad física.

1. Educación diabetológica: el primer paso para la atención en diabetes y em-barazo es poner en marcha un programa de educación diabetológica personali-zado, según las características individuales de cada paciente.

2. Plan de alimentación: es fundamental en el tratamiento de las embarazadascon diabetes. La prescripción ideal es aquella que provea a la madre las caloríasy los nutrientes necesarios para el normal desarrollo del embarazo y del feto, sinproducir grandes oscilaciones de la glucemia. Los requerimientos de principiosnutritivos son equivalentes a los de las gestantes no diabéticas.

• Valor Calórico total:Se considera que conviene mantener el valor calórico total previo durante el pri-mer trimestre del embarazo y a partir del segundo trimestre agregar 400 caloríasdiarias para mantener la progresión adecuada del peso. Es importante el segui-miento de la curva de peso materna, modificando el plan de alimentación, si esnecesario, a fin de lograr la evolución propuesta del peso materno y también delcrecimiento y desarrollo fetal.En las pacientes obesas no es conveniente realizar una restricción calórica ma-yor del 30% del valor calórico total, ya que dietas más restrictivas producen au-mento significativo de la cetonemia materna. Por el contrario, la restricción ca-lórica del 30% reduce el índice de macrosomía sin riesgos para el feto.

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Tabla 3

IMC Se recomienda el aumento de

Menor de 19,8 = bajo peso 14 a 18 kg.

Entre 19,8 y 26 = normo peso 11 a 14 kg.

Entre 26 y 29 = sobrepeso 7 a 11 kg.

Mayor de 29 = obesidad 7 kg.


• Hidratos de Carbono:Se recomienda que el 50 a 60% del valor calórico total sea cubierto por hidratosde carbono con predominio de polisacáridos para evitar los picos de hipergluce-mia que producen los hidratos de carbono solubles. Es necesario que estén ar-mónicamente distribuidos a lo largo del día, en 3 o 4 comidas y 2 o 3 colacio-nes. El objetivo de este fraccionamiento es evitar los ayunos prolongados quepueden acarrear hipoglucemias y cetosis de ayuno.

• Proteínas:En el primer trimestre la recomendación proteica no varía con respecto a la in-dicación previa al embarazo. Es importante recordar que el 50% de las proteínasdebe ser de alto valor biológico. Durante el segundo y tercer trimestre se agrega12 g de proteínas de alto valor biológico. Es conveniente realizar este suplemen-to desde el comienzo de la gestación en embarazadas de bajo peso.

• Grasas:Cubren el resto del valor calórico, oscilando entre el 30 y 35 % del valor calóri-co total. En mujeres con hipercolesterolemia previa es necesario reducir las gra-sas que contengan ácidos grasos saturados y no superar los 300 mg diarios decolesterol de la alimentación.

• Vitaminas:Las vitaminas pueden ser cubiertas por el plan de alimentación excepto el reque-rimiento de folato. La suplementación de folatos previa al embarazo y durantelas primeras semanas de gestación está asociada con menor incidencia de mal-formaciones del tubo neural. Por lo dicho, la prescripción de ácido fólico es par-te de la terapéutica del embarazo programado. Cabe señalar que algunos estu-dios han relacionado prematurez y bajo peso al nacer con déficit de folato des-pués de la 28° semana.

• Minerales:Una alimentación adecuada cubre los requerimientos. El requerimiento de hie-rro se ha estimado en 30 mg/día a partir del segundo trimestre. En general, la ali-mentación no llega a cubrir esa cantidad, por lo cual debe prescribirse suplemen-tación medicamentosa.Respecto al sodio, es importante señalar que ni los edemas ni la hipertensión in-ducida por el embarazo son sodio-dependiente, por lo cual las dietas hiposódi-cas no tienen indicación en estos cuadros. En cambio, en la hipertensión cróni-ca es necesario la prescripción de una dieta hiposódica con 3 a 4 g de cloruro desodio por día.

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• Fibra:Hay dos tipos de fibra: soluble e insoluble, ambas son importantes en las muje-res embarazadas con diabetes. La fibra soluble enlentece la absorción de la glu-cosa a nivel intestinal y, como consecuencia, reduce los picos hiperglucémicos.La fracción insoluble aumenta el volumen de las heces, mejorando la motilidadintestinal, enlentecida fisiológicamente por el embarazo. No debe exagerarse enla prescripción de la fibra, a fin de evitar su efecto en la reducción de la absor-ción de nutrientes tales como hierro y calcio, entre otros.

3. Insulinoterapia: en las embarazadas con diabetes gestacional cuyas gluce-mias se encuentran en valores en ayunas mayores de 90 mg/dl y/o postprandialmayores de 120 mg/dl, se recomienda comenzar con insulinoterapia.La utilización de insulina humana es de gran importancia, ya que minimiza laformación de anticuerpos antiinsulina, los cuales han sido fuertemente relacio-nados con morbilidad fetal.Nuestro grupo ha encontrado una clara relación entre alta tasa de anticuerposantiinsulina y macrosomía fetal. Otros autores hallaron correlación positiva en-tre anticuerpos antiinsulina e hipoglucemia, hipocalcemia neonatal y síndromede distress respiratorio.En base a estos hechos, se considera de especial interés que la paciente en trata-miento insulínico tenga un bajo nivel de anticuerpos antiinsulina desde el co-mienzo de la gestación. A tal efecto, lo ideal sería utilizar insulina humana des-de, por lo menos, 6 meses antes del inicio de la gestación. Este es uno de los aspectos básicos de la programación del embarazo.Debido a la información con la que contamos actualmente, no es aconsejable lautilización de análogos de insulina durante el embarazo.

INTERNACION

En la primera consulta, si la paciente:• Carece de educación diabetológica y no es posible realizarla en forma am-bulatoria.• Tiene mal control diabetológico.En cualquier momento del embarazo ante:• La necesidad de comenzar con insulinoterapia.• Si desarrolla complicaciones clínicas tales como infección urinaria alta, hi-pertensión arterial persistente, preeclampsia o descompensación metabólica.• Necesidad de maduración con corticoides.• Complicaciones obstétricas.A partir de la 37° semana ante uno de los siguientes parámetros:• Mal control metabólico.

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• Dificultad para trasladarse al centro de referencia.• Situación socio-económica deficiente.• Inestabilidad emocional.• Negligencia de la paciente.

Resultados

La diabetes gestacional como la pregestacional que se embaraza, constituyenembarazos de alto riesgo, sin embargo la optimización del seguimiento y del tra-tamiento según las pautas precitadas nos ha permitido mejorar notablemente losresultados, tanto en diabetes gestacional como pregestacional.En diabetes gestacional estamos llegando a resultados muy cercanos a los de lasembarazadas normales, excepción hecha de la macrosomía fetal que continúasiendo elevada.

• Macrosomía fetal: 17%• Mortalidad perinatal: 0,3%• Hipoglucemia neonatal: 2%• Malformaciones congénitas: 0,2%• Síndrome de distress respiratorio: 0,8%

La hipertensión inducida por el embarazo estuvo presente en el 42,3% de las pa-cientes.El índice de cesáreas fue del 31,5%.Tal como reflejan estos datos, nuestros resultados son muy alentadores. Hay si-tuaciones puntuales que han colaborado, tales como la atención de la pacientepor un equipo interdisciplinario.En conclusión: para que el resultado sea exitoso, no debe perderse de vista el se-guimiento y tratamiento metabólico y obstétrico personalizado y, obviamente laconducta médica con un correcto criterio, producto de la experiencia del equipotratante.

DIABETES PREGESTACIONAL

Según Freinkel, la diabetes se presenta en los Estados Unidos en alrededor de 3-5por mil de las embarazadas. Persson en Suecia encuentra el 3 por mil. En nuestropaís no hay estadísticas de prevalencia en diabéticas embarazadas. Así en la ma-ternidad del Hospital Argerich de Buenos Aires la prevalencia del 7.5 por mil, da-tos que coinciden con nuestras cifras. Debemos tener en cuenta que son datos decentros especializados, por lo tanto son pacientes derivados o de consulta espon-tánea de las diabéticas embarazadas.

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DIABETES Y EMBARAZO


Embarazo Programado

Lo ideal es que toda diabética que desea embarazarse debe programar su emba-razo. En nuestras estadísticas solamente el 20% lo realiza. Programar el emba-razo no significa solo conseguir un estricto control metabólico previo, sino quees un concepto mucho más amplio que implica evaluar determinados parámetrosy tratar las alteraciones que esos parámetros sugieren antes de comenzar la ges-tación. Debemos tener en cuenta tres objetivos principales:

1) Prevenir las complicaciones causadas por alteraciones nutricionales de la fu-tura madre.Tanto el exceso de peso como la mujer con déficit del mismo debe conseguir unpeso adecuado previo a la concepción dado que el peso del recién nacido depen-de en parte del peso de la madre en el momento de la gestación. Además en ca-so de obesidad el descenso de peso durante el embarazo no es aconsejable.

2) Prevenir las complicaciones por la alteración del estado metabólico.Está claramente demostrado que el correcto control metabólico durante las pri-meras 7 semanas de la gestación ha permitido reducir notablemente la inciden-cia de malformaciones congénitas. Con valores menores a 6,9% de Hemoglobi-na glicosilada no hay prácticamente malformaciones. Con niveles superiores al10% la incidencia de las mismas es del 26%.Lo ideal es iniciar el embarazo cuando se ha alcanzado un excelente control, esdecir, tener por lo menos el valor de HbA1C menor a 7% (dos determinaciones).Con respecto al metabolismo lipídico es imprescindible normalizar los valoresde triglicéridos, dado que hay relación entre el aumento de los mismos y la ma-crosomía fetal.

3) Retardar la evolución de las lesiones degenerativas ya instaladas.La presencia de retinopatía proliferativa a la futura madre constituye un elemen-to importante a conocer debido a que en nuestra experiencia el 14% de las reti-nopatías no proliferativas y el 65% de las proliferativas empeoran durante el em-barazo. Por lo tanto debemos realizar un estudio concienzudo del fondo de ojoantes de la concepción y evaluar la panfotocoagulación previa al embarazo y du-rante el mismo para revertir la evolución desfavorable de la misma.Es necesario evaluar también la presencia de nefropatía, hipertensión arterial yneuropatía autonómica para tomar las medidas terapéuticas correspondientes yen última instancia decidir en función de ellas la conveniencia del embarazo.

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Programación del embarazo

Debemos tener en cuenta tres situaciones:

1) Asesoramiento pre-embarazo.

• Comenzar con la pubertad y seguir hasta la menopausia.• Debemos educar a la pareja sobre la importancia de la programación delembarazo, resaltando la necesidad de obtener valores glucémicos cercanos ala normo glucemia para disminuir los riesgos maternos, obstétricos, fetales yneonatales a su mínima expresión.• Dar siempre una visión optimista y esperanzada.

2) Evolución de los siguientes parámetros:• Metabolismo glucídico y lipídico.• Estado nutricional.• Investigar presencia de retinopatía y nefropatía.• Patología cardiovascular.• Presencia de neuropatía autonómica a nivel gastrointestinal y cardiovascular.• Evaluación tiroidea.

3) Manejo durante la programación del embarazo.• Optimizar el control metabólico (dieta, monitoreo intensivo e insulinotera-pia intensificada)• Suplementación de folatos.• Modificar hábitos (cigarrillos, alcohol, automedicación, etc.)

Recordar que permitimos el embarazo con 2 hemoglobinas glicosiladas (HbA1C) consecutivas menores a 7%.

Cuando no aconsejamos el mismo:• Hipertensión arterial que no responde a tratamiento.• Gastroenteropatía severa (neuropatía digestiva).• Neuropatía autonómica cardiovascular severa.• Retinopatía proliferante evolutiva con proliferación vascular cercana a lamacula.• Nefropatía con insuficiencia renal: creatinina mayor de 2 mg/dl o aclara-miento de creatinina menor a 50 ml/min.• La cardiopatía coronaria es contraindicación absoluta.

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SEGUIMIENTO CONTROL Y TRATAMIENTODE LA DIABETES PREGESTACIONAL

En líneas generales las bases del seguimiento, control y tratamiento de la diabé-tica que se embaraza no difiere sustancialmente de la diabética gestacional tipoB1, es decir, 4 automonitoreos (como mínimo), glucemia diaria, insulinoterapiaintensificada (insulina humana) para mantener valores glucémicos menor a 120mg/dl post prandial a las 2 horas o 90 mg/dl en ayunas; valor de HbA1C menora 7% en lo posible.En las diabéticas tipo 2 que se embarazan, si se encuentran medicadas con hipo-glucemiantes orales, cambiarlos a insulina. No hay riesgo de teratogenicidad sise embarazan tomando la medicación oral.El plan de alimentación y el seguimiento clínico diabetológico-obstétrico tienenlos mismos parámetros a lo indicado para las diabéticas gestacionales B1 agre-gando proteinuria de 24 hs y control oftalmológico por trimestre. Si hay situa-ciones especiales como ser la hipertensión arterial, nefropatía o retinopatía dia-bética debemos modificar, como se verá más adelante, el seguimiento y el plande alimentación.

Es imprescindible que tanto en el embarazo programado como durante el mismola presencia de un equipo multidisciplinario que debe contar con:

• Diabetólogo entrenado• Obstetra• Perinatólogo a partir de la semana 32-33• Nutricionista.

Lo ideal es que la diabética embarazada sea asistida en forma conjunta con elobstetra y diabetólogo (consultorio de diabetes y embarazo).

TRATAMIENTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTOY DE LA CESAREA EN LA DIABETICA EMBARAZADA

El objetivo de mantener a la gestante euglucémica durante todo el embarazo esválido también en esta situación. Debemos tener en cuenta que la hiperglucemia de la madre en este período pro-duce hipoglucemia neonatal. El objetivo es mantener los valores de glucemia en-tre 70 y 120 mg/dl.

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Diabetes gestacional tratada con plan de alimentación

Tanto en el trabajo de parto espontáneo como inducido: monitoreo glucémicopara obtener valores glucémicos de referencia.Durante la cesárea: igual tipo de control. Pasar solución dextrosada al 5%(28 gotas por minuto).

Diabetes gestacional tratada con insulina o diabetes pregestacional

Tratamiento del trabajo de parto espontáneo o inducido:

• Si se inyectó la dosis habitual de insulina: solución dextrosada al 5%.Control glucémico: Si la glucemia es < 70 mg/dl, aumentar el aporte de gluco-sa. Si la glucemia es >120 mg/dl indicar insulina corriente subcutánea o en infu-sión continua.

• Si no se inyectó la dosis habitual de insulina: no colocar insulina. El resto,igual al ítem anterior.

• Cesárea no programada: Dextrosa al 5%. Control glucémico con glucemia< 70 mg/dl, aumentar el aporte de glucosa. Si la glucemia es >120 mg/dl indicarinsulina corriente subcutánea o en infusión continua.

• Cesárea programada: se recomienda hacer en las primeras horas de la maña-na. Suspender la dosis de insulina matinal. Dextrosa al 5%. Control glucémicocon glucemia < 70 mg/dl, aumentar el aporte de glucosa. Si la glucemia es >120mg/dl indicar insulina corriente subcutánea o en infusión continua.

• Puerperio: si está con infusión continua, suspenderlo. Los requerimientos deinsulina descienden considerablemente en este período. Por ese motivo, debe-mos ser muy cautos en la administración de la misma en el puerperio inmediatode modo tal que indicamos únicamente insulina de acción rápida cada 4 hs ysiempre de acuerdo con el monitoreo de la paciente. En líneas generales, en esaetapa, administrar insulina cuando la glucemia sea > 120 mg/dl concomitante-mente con la administración de solución dextrosada 5% (35 gotas por minuto)durante 36 hs. Las pacientes comienzan a aplicarse insulina de acción interme-dia en forma progresiva y generalmente a la semana están recibiendo la dosis ha-bitual anterior al embarazo.

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SITUACIONES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO

Retinopatía Diabética

Está claramente establecido que la retinopatía no es una contraindicación para elembarazo, sin embargo el efecto del mismo sobre la retinopatía es menos claro.Se plantean tres interrogantes:

1. Cuál es la evidencia del deterioro de la retinopatía durante el embarazo?2. Cuáles son los posibles mecanismos del deterioro?3. Cuál es el manejo de la retinopatía antes y durante el mismo?

Evidencias del Deterioro

En un muy buen estudio realizado por Klein, donde analiza mujeres diabéticasembarazadas con el grupo control de no embarazadas hay un mayor empeora-miento de la retinopatía en el primer grupo. Se lo correlaciona con diferentescuartilos de hemoglobina glicosilada y de presión diastólica, siendo dicho dete-rioro mayor a medida del aumento de los mismos.En nuestra experiencia el 14% de la retinopatía no proliferativa y el 65% de lasproliferativas empeoraron.Qué pasa en el puerperio? La mayoría de los autores reconocen una mejoría dela retinopatía en este período en un gran porcentaje de casos.En resumen, hay un empeoramiento durante el embarazo “per se” independien-te del control, muy evidente en la proliferativa con mejoría en el post parto. Pe-ro no todas las pacientes tienen esta evolución. Algunas con leve retinopatía nopresentan deterioro y otras, al contrario, no mejoran durante el post parto. Por lotanto el seguimiento y el cuidado es esencial en este tipo de patología.

Posibles causas del deterioro:

1. No hay duda que hay una relación directa entre el grado de control metabóli-co, la tensión arterial (especialmente la diastólica) y el deterioro de la retinopa-tía diabética. Debemos cuidar en las diabéticas mal controlados de no obteneruna rápida mejoría del control, dado que ella puede empeorar la retinopatía dia-bética en estas embarazadas. Dichas alteraciones se observaron también en pa-cientes que se le colocó la bomba de infusión continua de insulina y se obtuvouna brusca caída de la glucemia. De ahí la importancia de obtener en forma pau-sada los valores glucémicos ideales.

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2. Los cambios hormonales también influyen. El embarazo está asociado a dife-rentes cambios hormonales tales como el aumento de estrógenos, progesterona,lactógeno placentaria y hormonas de crecimiento, esta última estimula al IGF 1(Insulin Growth Factor 1). Estas últimas dos hormonas especialmente en el ter-cer trimestre son un permisivo factor para un aumento de la angiogénesis y con-secuentemente un empeoramiento de la retinopatía.

3. El embarazo está asociado a cambios hemodinámicos. Hay aumento del volu-men sanguíneo, con aumento de la contractilidad del miocardio y disminuciónde la resistencia periférica. Todo ello trae como consecuencia un aumento del40% en el output cardíaco. A partir de ello aumenta el flujo retinal, el cual pue-de lesionar los vasos retinianos. Este aumento del flujo está asociado con el au-mento de la severidad de la retinopatía. Por lo tanto el embarazo “per se” seríaun factor agravante.

MANEJO DE LA RETINOTEPATIA DE LA DIABETICADURANTE EL EMBARAZO

Como lo hemos dicho anteriormente el manejo de la retinopatía debe comenzaren la pre-concepción (embarazo programado). Primero debemos obtener un co-rrecto control metabólico conseguido en forma gradual. Si no hay retinopatía es suficiente el seguimiento por el oftalmólogo al princi-pio de cada trimestre.Si hay una retinopatía leve, el examen ocular debe repetirse a las seis semanasmás tarde. Si no hay deterioro, cada dos meses.Si la retinopatía es más severa, con micro aneurismas, micro hemorragias o sihay deterioro entre la primera y segunda visita, debe seguirse semanalmente du-rante cuatro semanas para determinar la conducta a seguir.Pacientes con una retinopatía proliferativa debe ser tempranamente panfotocoa-gulado antes del embarazo o durante el mismo si es necesario. Si la proliferaciónde nuevos vasos ocurre al final del tercer trimestre algunos autores no fotocoa-gulan por la posibilidad de la regresión en el post parto.La retinofluorescinografía, de ser necesaria, puede realizarse de preferencia enel tercer trimestre. En las pacientes con retinopatía proliferativa activa está con-traindicado el trabajo de parto ( pues los pujos son una verdadera prueba de Val-salva) dado que puede producir la ruptura de los vasos de neoformación con laconsiguiente hemorragia vítrea. Por lo tanto el embarazo debe ser terminado conla operación cesárea.En resumen, el examen cuidadoso, el correcto seguimiento, con el temprano tra-tamiento, si es necesario (panfotocoagulación) da como resultado una visiónnormal en el post embarazo.

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Nefropatía Diabética

Definimos la nefropatía diabética durante el embarazo como la disminución delaclaramiento de la creatinina y/o proteinuria persistente mayor de 300 mg/ díaantes de la 20° semana de gestación en ausencia de infección urinaria.Probablemente la influencia del embarazo sobre la nefropatía sea tan importan-te en las mujeres diabéticas como en las que no lo son.Sin embargo, en mujeres diabéticas con estricto control metabólico el pronósti-co perinatal ha mejorado sensiblemente como lo han demostrado Kitzmiller,Main y últimamente Bierenbach.La presencia de la misma durante el embarazo varía del 1% al 10%. En nuestracasuística es del 7%.Qué evolucionar tiene la nefropatía durante la gestación? Kitzmiller, en el segui-miento de estas pacientes durante la gestación observa un aumento importantede la proteinuria, especialmente en el tercer trimestre y de la uricemia. El 42%de las mujeres tienen anemia y el 30% hipertensión.En líneas generales, en la mayoría de las mujeres los valores descienden a nive-les pregestacionales después del parto.El clearance de creatinina desciende a razón de 0,81 ml/min después de la ges-tación. Como vemos la evaluación de la nefropatía es similar entre las mujeresque se embarazaron con respecto a las que no lo hicieron. Sin embargo en un pe-queño grupo de ellas hay un empeoramiento de la misma luego del parto.Main simula factores que serían predictores en función del pronóstico.Factores de mal pronóstico en embarazadas con nefropatía diabética:

• Proteinuria masiva: > 3 gr en 24 horas en el primer trimestre.• Creatiniemia: > 1,5 mg/dl en cualquier momento del embarazo.• Hipertensión arterial.• Anemia grave 25% en el tercer trimestre.

A estos factores debemos agregar los valores pregestacionales de clearance < de50 ml como elementos desfavorables.La otra pregunta que se plantea es: Cuál es el pronóstico perinatal?Kitzmiller encuentra 12% de macrosomía, 11% de malformaciones, 24% de di-ficultad respiratoria, 44% de hipoglucemias, 16% de hipocalcemia, 6% de muer-te fetal y 3% de muerte perinatal.En esta tasa elevada de morbilidad tiene importancia la alta frecuencia de par-tos prematuros.Por otra parte Jovanovic en su serie de enfermas en las que realiza embarazo pro-gramado y estricto control metabólico halla una morbilidad mucho menor y nocomprobó alteraciones importantes ni malformaciones fetales. Nuestra experien-cia es similar.

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Tratamiento

Insulinoterapia optimizada (estricto control metabólico)Normalización de la presión arterial.Varios períodos diarios de reposo en cama en decúbito lateral izquierdo.Dieta con 400 mg de sodio. Proteínas 0,7 gr/Kg/día.En caso de necesitar tratamiento farmacológico para la hipertensión, la droga de elec-ción es la _-metildopa. Están contraindicados los diuréticos en términos generales.Acelerar la maduración pulmonar alrededor de la 30° semana.Interconsulta con nefrología. Contar con un equipo de neonatología de alta complejidad.

Seguimiento durante el embarazo

• Primera visita: estado de la función renal y ecografía.• Segundo trimestre: estado de la función renal y ecografía.• Tercer trimestre: estado de la función renal y ecocardiografía fetal y plani-ficación del parto.• Post parto.• Control semanal.• Evaluar función renal cada 6 semanas.• Interconsulta con nefrología.

Los valores glucémicos mas cercanos a la normalidad, el reposo en cama en de-cúbito lateral izquierdo (mejora el flujo sanguíneo uterino y el retorno venoso)elcorrecto control de la hipertensión con medicación adecuada y el estricto cum-plimiento de la dieta aseguran un futuro mucho mas promisorio, siendo excep-cional actualmente tener que interrumpir el embarazo por empeoramiento de lafunción renal. Actualmente enfermas con transplante renal han podido terminarcon éxito el embarazo.

Resultados

En nuestra experiencia los resultados de morbimortalidad fetal son los siguientes:

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(n=308)

Mortalidad Perinatal 2,9%

Macrosomía Fetal 12%

Hipoglucemia en el Recién Nacido 11,6%

Malformaciones Congénitas 3,5%

S.D.R. 3,9%


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