Diabetes y embarazo

Constanza ElguetaDiabetes y embarazohttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19725792Cada vez mas diabetes, obesidad y embarazos en edades mas tardias1Diabetes pregestacional (DPG)Diagnstico de diabetes, tipo 1 o 2, conocida antes del embarazo ** examen certificado por la National Glycohemoglobin Standarization Program y estandarizado al ensayo DCCT

3Diabetes Gestacional (DG)

(1) Opcional: solicitar HbA1c junto con el 2 examen de glicemia y/o PTGO. (2) Toda diabetes diagnosticada en 1 trimestre se considera DPG (3) Factores de riesgo de DG (Tabla x) PHA, macrosomia fetal, aumento de peso mayor a 2DS o cambio en la curva grafica atalah5

recomendacionesEpidemiologaDPGTendencia universal al diagnstico de la DM tipo 2 a edades cada vez ms precoces.Hiperglicemia al momento de la concepcin aumenta el riesgo de malformaciones fetales durante el primer trimestre del embarazo.correlacin altamente significativa entre el riesgo absoluto de malformaciones congnitas y el nivel de HbA1c periconcepcional

Hasta ppio de 1900 eran practicamente DM 1, appio del 2000 la cosa cambio y segn la OMS habia 2% de diabeticos1977 mujeres con DPG, DM tipo 1 y DM tipo 2, de siete cohortes en Finlandia y EEUU, la tasa de malformaciones congnitas fue de 5,9%; de estas, 36,8% fueron cardacas, 20,8% neurolgicas, 13,6% urogenitales, 12,8% msculo-esquelticas, 8,8% digestivas, 1,6% oro-faciales y 5,6% de otros mas incidencia de HTA 40-45, mas PE en DM1 y mas HTA cronica en DM29

obesidadMayor incidencia de HTA 40-45%Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: Obesity, Reproduction, and Pregnancy Outcomes J Am Diet Assoc. 2009; 109:918-927. 10DG2-5% embarazos (depende del criterio de diagnstico entre 1,1% y 25,5% . HAPO= 17,8%)87,5% es DG.Aumento con obesidad y sedentarismoLas hormonas propias del embarazo, el incremento de otras, factores de crecimiento, citoquinas, determinan un estado de insulino-resistencia que es fisiolgico Habitualmente se normaliza despus del parto, a pesar de lo cual la mujer presenta alto riesgo de ser diabtica en los aos siguientes Sin embargo las mujeres cada vez mas tienen IR previo al embarazo (obesas), y no logran compensar y menos cuando hy mayor resistencia (sem 24-28)

11En ChileDiabetes en el embarazo 1,2%, mujeres entre 25-44 aos (ENS 2003)Control prenatal 2012, el 5,1% tena diabetes, (el 17,7% de pacientes ARO)Aumento de peso en las mujeres a medida que avanza la edad y en menor nivel SE.Fecundidad ms tarda2010 se cree que 1,3%17,7% fue diagnosticada el mismo ao.61,8 vs 68,8 kilos en el grupo de 15 a 24 y 25 a 44 aos 12Por que estudiar estudio HAPOEl estudio internacional y multicentrico, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study, HAPO, que hizo seguimiento de 25.505 embarazadas en 15 centros de 9 paises, seala el fin de la controversia si niveles de hiperglicemia inferiores a los necesarios para el diagnostico de diabetes mellitus se asocian a un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo.resultados disponibles indican que una hiperglicemia materna de menor cuanta a la necesaria para hacer el diagnstico de DM se relaciona con desrdenes o problemas de importancia clnica y sus efectos pueden reducirse con el tratamiento

seis aos de duracin 15 centros de nuevepases para aclarar cuestiones sin responder sobre la asociacinde los distintos niveles de intolerancia a la glucosa durante eltercer trimestre del embarazo y el riesgo de resultados adversosen el beb. El Estudio se centr en cuatro resultados principales: 13Glicemia en relacion a diferentes resultados perinatales y maternosHiperinsulinemia (peptido C en sangre de cordon)

Los parmetros secundarios incluyeron parto prematuro, distocia de hombros o traumatismo obsttrico, necesidad de cuidado intensivo neonatal, hiperbilirrubinemia y pre eclampsia.

Es importante destacar que los resultados se ajustaron para algunas variables tales como edad, ndice de masa corporal (IMC, calculada como peso (kg)/ [altura (m)]2), consumo de tabaco, edad gestacional al momento de la carga de glucosa, admisin antes del parto, sexo del neonato, paridad, e hipertensin materna. Cabe hacer notar que los percentiles de peso al nacer, incluyendo GEG (percentil 90), 14

PTGO 75g glucosa Al agregar el valor de 1 hora se identific un 5.7% adicional, mientras que aadir el valor de 2 horas se obtuvo como resultado otro 2.1% de mujeres con DMG. En general, usando los criterios propuestos, un 17.8% de la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo se identificara con DMG. 15

los resultados disponibles indican que una hiperglicemia materna de menor cuantia a la necesaria para hacer el diagnostico de DM se relaciona con desordenes o problemas de importancia clinica y sus efectos pueden reducirse con el tratamientoNo existe acuerdo sobre cual es la metodologia mas adecuada para hacer tamizaje y diagnostico de la DG.18

Chile, junto con otros pases, ha decidido no adoptar el criterio diagnstico de la IADPSG-2010 adoptado por la ADA 2011 y WHO 2013, con el siguiente fundamento:

Su adopcin podra aumentar la prevalencia de DG en 2-8 veces. En pases con alta prevalencia de DG, como Chile, esto podra significar que el 80% de las mujeres embarazadas fuesen clasificadas como diabticas gestacionales, sin serlo realmente. El mencionado criterio define el diagnostico con una sola determinacion sobre el corte, hecho que puede llevar a considerar como DG a una mujer cuyo ayuno fue incompleto, cuyo valor alterado se encuentra dentro del margen de error del metodo de laboratorio.El estudio en el que se basa fue realizado en la segunda mitad del embarazo de las 25.000 mujeres, no obstante se decidio que el valor diagnostico en ayunas, fuese aplicado tambien el primer trimestre.El mencionado criterio se basa solo en el nivel de la glicemia y no toma en consideracin otros factores de riesgo como la obesidad, hipertrigliceridemia que influyen tanto o ms que la hiperglicemia en la macrosoma u otras complicaciones. La adopcin de este criterio diagnstico no sera costo-efectivo.Existen muchos criterios de dg, OMS reduce menos los GEG y PE que IADPS20**Toda diabetes diagnosticada durante el 1er trimestre del embarazo se considera DPG Sintomas y glicemia +200Glicemia de ayuna mayor a 126 (x2)PTGO + 200 a las 2 horasHbA1c+ 6,5 (lab certificado)D: Evidencia A, lo dems es evidencia C21El diagnstico de DG se realiza en toda mujer con una glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl y/o una glicemia mayor a 140 mg/dl a las 2 horas post carga de glucosa oral, en cualquier momento del embarazo F.R. para la DGAntecedentes de DG en un embarazo anterior. Edad mayor o igual a 30 aos. Antecedentes de DM en familiares de 1 grado (madre, padre, hermanos). Mujeres con IMC 27 al comienzo del embarazo. Antecedentes de macrosoma fetal (un hijo de 4000 g o ms). Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada. Sndrome de ovario poliqustico. Hipertensin inducida por el embarazo. Crecimiento fetal cercano o mayor al percentil 90 o menor o cercano al percentil 10. Glucosuria positiva. Antecedentes de malformaciones congnitas. Prevencin PrimariaCuidado preconcepcional Intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como propsito identificar y modificar factores de riesgo, para reducir daos o evitarlos en un prximo embarazoLa concepcin en perodo de descompensacin de la diabetes causa malformaciones fetales.

La DM tipo 2, que va en aumento y la edad de comienzo se ha adelantado, es habitualmente asintomtica, u oligo, se ignora en el perodo de organognesis. El estricto control pre-concepcional de la DM reduce la frecuencia de anomalas congnitas a niveles cercanos a los de la poblacin general.En Chile el 46% de los embarazos son planificado, solo el 1,5% ha tenido control preconcepcionalobjetivo es lograr el 100%.. Y HbA1c -6.5%Mejorar el conocimiento actitud y comportamiento que les permita tener buena salud En las DM 1 es bueno porque es conocidaEl objetivo es llegar a niveles normales de glicemia y tener menos riesgos de malformacion

Objetivos: 1. Mejorar el conocimiento, las actitudes y el comportamiento de hombres y mujeres relacionadoscon la salud previa a la concepcion.2. Asegurar que todas las mujeres en edad fertil reciban los cuidados preconcepcionales que lespermita iniciar el embarazo en optimas condiciones de salud.3. Reducir los riesgos de un resultado adverso en un embarazo anterior, a traves de intervencionesen el periodo intergenesico, que pueda prevenir o reducir al minimo los problemas desalud de la madre y sus futuros hijos.4. Reducir las inequidades en los resultados adversos del embarazo.25IMC sobre 30: mas riesgo de hta, preeclampsia, diabetes gestacional, macrosomia fetal.Aumento de peso en embarazo: Nios GEG, mas propensos a obesidad infantilDM1: 6-8 veces mas riesgo de mal resultado perinatal, DM2: 3 veces, DG: 2 vecesDiabetes preexistente: mas riesgo de complicacion obstetrica por mas tiempo de exposicion** se reducen malformaciones congenitas, parto prematuro, mortalidad perinatal26Toda mujer en edad fertil con el diagnostico de diabetes (tipo 1 o tipo 2) debe planificarsu embarazo de tal forma que asegurar un buen control metabolico (HbA1c bajo 7,0%), almomento de la concepcion, y reducir asi el riesgo de complicaciones maternas y fetalesasociadas a la DM.Prevencin SecundariaEl tratamiento, control y seguimiento del embarazo en estas mujeres debe ser realizado por un equipo multidisciplinario liderado por el equipo obsttrico (mdico especialista y matrona) con el apoyo del especialista en diabetes Controles habituales segn el plan ministerial29

Diabetes pregestacionalExmenesMMMF, RBNE, PBFViabilidad ya que la tasa de aborto es muuuucho mayoorDoppler uterinas, detecta riesgo de PE (50% sensibilidad), tto con aspirina antes de la semana 16 reduce riesgo de (56%) RCIU y (53%) PE 20-24: NO tto, pero detectar precozmente y derivacion pronta30-34: control peso fetal cada 2-4 semanas, en pacientes con mal control metabolico agregar evaluacion de funcion cardiaca fetal32Diabetes GestacionalMujer sin buen control metablico debe seguir el protocolo de la DPGNo hay consenso sobre la vigilancia fetal prenatal en mujeres con DG controlada.Deteccin de complicaciones de la diabetes en el embarazoRetinopata en DPGEmbarazo es FR para progresin de la RDEn las diabticas que estn contemplando la posibilidad de un embarazo, se aconseja un examen oftalmolgico previo a la concepcin.Fondo de ojo en el 1 trimestre:- FO normal, o con RD no proliferativa leve o moderada, control cada 3 meses- RD o proliferativa severa, control mensual y cada 6 meses post parto**Las mujeres con DG no tienen indicacion de control oftalmologico, ya que no tienen mayor riesgo de desarrollar RD.A mas severidad en la concepcion, es peor pronosticoSi tiene retinopata, tratarla antes de embarazarse, y lograr el mejor control metablico

FO en el 1 trimestre (recomendacin A), panfotocoagulacion al minimo brote de neovascularizacion36Nefropata en DPGEmbarazo aumenta flujo plasmtico renal por aumento del VECVFG aumenta respecto a los valores previos al embarazo, tambin el flujo sanguneo renal y la fraccin de filtracin.Creatinina disminuye, por lo que niveles de 1 mg/dL puede reflejar deterioro de la funcin renal.Nefropata diabtica: proteinuria persistente, mayor de 300 mg/daComplicaciones en el embarazo, RCF, preeclampsia, parto prematuro. Las consecuencias pueden ser minimizadas con un ptimo control de la glicemia y presin arterial F. pronostico: Funcin renal previo a la concepcion, HTA y proteinuriaVolemune extracellVelocidad de filtracion glomerularcreatinina disminuye a menos de 0,9 mg/dl, hasta valores entre 0,4 y 0,6 mg/dlNefropatia en ausencia de infeccionProteinuria mas de 3g al dia es rango nefroticoPE es la complicacion mas frecuente del embarazo en mujeres con nefropatia diabetica y podria estar relacionada con el nivel de proteinuria al inicio del embarazo** no produce enfermedad renal, pero ayuda a la progresion** con macro y micro albuminuria hay mas PEtratamiento con captopril por al menos 6 meses previos al embarazo planificado en mujeres con nefropata diabtica y funcin renal conservada (ERC etapa 1 o 2), y la mantencin de un control glicmico estricto durante al menos tres meses antes de la concepcin y hasta el momento del parto, se asocia con una resolucin del parto exitosa tratamiento con captopril por al menos 6 meses previos al embarazo planificado en mujeres con nefropata diabtica y funcin renal conservada (ERC etapa 1 o 2), y la mantencin de un control glicmico estricto durante al menos tres meses antes de la concepcin y hasta el momento del parto, se asocia con una resolucin del parto exitosa 37Para prevenir o minimizar efectos adversos maternos y neonatales, en toda mujer con diabetes que se embaraza se debe detectar la presencia de nefropata diabtica. Primer control prenatal se deben realizar los exmenes que permitan detectar esta condicin: creatinina plasmtica y la razn albmina/creatinina en una muestra matinal de orina En consecuenciarac: para cuantificar la albumina en la orinaControles cada 4 semanas hasta la sem 28 y luego cada 2 semanas**Optimizar el control glicmico y de la presin arterial en mujeres embarazadas con nefropata diabtica reduce el riesgo o retarda la progresin de la nefropata diabtica.

los factores que se asocian al pronostico en pacientes con nefropatia durante el embarazoson el compromiso de la funcion renal antes de la concepcion, hipertension arterial y la presenciade proteinuria38TratamientoDPGControl frecuente de glicemia (idealmente normoglicemia desde antes de la concepcin hasta el puerperio)DietaInsulina * Los niveles de glucosa post-prandial tienen una asociacin ms fuerte con la incidencia de macrosoma que la HbA1c. Disminuye efectos adversos del embarazo, como abortos, mortinatos, anomalias congenitas, macrosomiaTabla 6. Metas de control glicmico durante el embarazo, control de HbA1c cada 6 semanas40El monitoreo post-prandial de la glicemia produce mejores resultados que el monitoreo pre-prandialSe sugiere HbA1c en cada trimestrePpalmente en la macrosomia fetalAl final baja la hba1c pero no baja la glucosa en los contrles41En Chile, el consenso es mantener niveles de glicemia en ayunas entre 60 y 90 mg/dL y bajo 200 mg/dL, desencadenadas por infeccin o mal tratadas.Recmendacion de la DCCT, seguir esas indicacionesPor lo tanto ante una hiperglicemia sobre 250 o enfermedad aguda medir cetonas y ajustar tto.43DGEl tratamiento de la DG reduce la morbilidad grave perinatal y puede mejorar la calidad de vida de la mujer asociada a la saludUna vez hecho el diagnstico de DG debe iniciarse a la brevedad el tratamiento nutricional adaptado a su realidad socioeconmica, laboral, cultural, hbitos y costumbres. monitoreo de las glicemias capilares Un estudio de la ACHOIS a embarazadas entre 24-34 semanas, con DG, que se trato con dieta, monitoreo de glicemia, insulina.. Etc, se comparo entre ellos con los que tenian controles habituales en complicaciones perinatales graves y admision a UCImuerte, distocia de hombro, fracturas y parlisis cerebral), ictericia que requiri fototerapia, induccin del parto, cesrea, ansiedad materna, depresin, y nivel de salud TABLA 744

Si el diagnstico se hizo por glicemia de ayunas mayor o igual a 100 mg/dl repetida en primer trimestre realizar 1 control diario alternando ayunas y post-prandial

Con glicemia post carga est alterada, la frecuencia mnima es una medicin al da, una hora postprandial alternando: post desayuno, post almuerzo, post onces y post cena (si es que se ha elegido la opcin de 4 comidas y 2 colaciones) y recomenzar. Esta modalidad permite en 4 das evaluar todos los perodos postprandiales. La instruccin es que un valor sobre la meta debe repetirse al da siguiente, adems de la medicin del otro horario programado.

Si la PTGO estuvo alterada en ayunas y a las 2 horas post-carga, efectuar mnimo 2 controles diarios: ayunas y 1hora postprandial, alternando el horario cada da.

El seguimiento puede determinar un cambio en la frecuencia y tiempos del monitoreo.La mujer embarazada con diabetes debe mantener una glicemia entre 60 y 90 mg/dL en ayunas y menor de 140 mg/dl 1hora postprandial durante el embarazo, si estos niveles se logran sin riesgo de hipoglicemia. La mujer embarazada con diabetes debe mantener una glicemia entre 60 y 90 mg/dL en ayunas y menor de 140 mg/dl 1hora postprandial durante el embarazo, si estos niveles se logran sin riesgo de hipoglicemia.

Tratamiento mdico nutricionalMetasLa excesiva ganancia de peso durante el embarazo, tanto en mujeres sanas como en aquellas con diabetes, aumenta el riesgo de parto prematuro, cesrea, distocias y macrosoma La obesidad es el mayor contribuyente para desarrollar diabetes gestacional, por lo tanto tratar a la paciente obesa antes de la gestacin y prevenir el excesivo aumento de peso durante el embarazo es de mxima importancia.

Y tambien el exceso de peso preconcepcional aumenta HTA y DG, y los hijos de ellas tambien en la etapa adulta.

IMC se adecua segn la etapa del embarazo50Gasto calrico en reposo es de 20,7 calorias/kg/dia con IMC normal, reduciendo en sobrepeso a 19,8 calorias/kg/dia y en estado de obesidad a 18,3 calorias/kg/dia1600 y 1800 Caloras al daEn primer trimestre no aumentar caloriasCon IMC normal, aumentar 420 caloriasCon IMC bajo, aumentar 510 calorias

el aumento DE PESO durante la gestacion son determinantes para el tamano del recien nacido (PEG GEG)Se dice que la diabetica tiene que seguir este mismo parametrogasto calrico en reposo es de 20,7 caloras/kg/da cuando tienen IMC normal, reduciendo en sobrepeso a 19,8 caloras/kg/da y en estado de obesidad a 18,3 caloras/kg/da.Se considera un requerimiento de 30% masNivel de evidencia 4

** con eso aumenta entre 0,5 y 2 kg

51CH: No se recomienda bajar la proporcion (dietas muy restrictivas) por riesgo de carencias Los alimentos de bajo indice glicemico (fruta verdura, cereales) disminuyen la necesidad de insulina en mujeres con DG (recomendacin nivel 1)Lipidos: A medida que avanza la gestacin existe aumento fisiolgico del nivel de los lpidos en sangre, que en el caso de los triglicridos pueden alcanzar hasta 300 mg/dl en las ltimas semanas. Grasas trans porque son aterogenicas. Reducir eso y aumetar omega 3, grasas poliinsaturadas disminuye microalbuminuria, mejora perfil lipidico52Lactancia MaternaLa lactancia hace bajar la glicemiaSe requiere 500 caloras ms y 18g de proteinasBajan 1-2 kg mensualSobrepeso: 210 g de hidratos de carbono y 1,1 g/kg/da de protenas o un adicional de 25 g/da

Ingieren 6-8 vasos de agua al diaLa sacarina se elimina mas lentamente, por eso preferir otrosFructosa asociada a dao hepatico no alcoholico53Con excepcin de una discreta reduccin en la proporcin de carbohidratos, la composicin del resto de la dieta debe estar de acuerdo a las recomendaciones para alimentacin saludable durante el embarazo para mujeres sin diabetes

En sintesis54Tratamiento farmacolgicoInsulinaHGOInsulinaInsulina humana (regular y NPH)Anlogos de insulina: - Accin rpida: lispro y asprtica seguras en embarazo (no teratogenicidad). reducen los niveles de glicemia postprandial y un retardo en la hipoglicemia postprandial en comparacin con la insulina rpida humana. - Accin prolongada: glargina y detemir no han sido estudiados en profundidad en ensayos clnicos randomizados de mujeres embarazadas. Glargina: 20% de RN macrosmicos (= que el tto habitual). Desventaja es que dura 24 y no es optimo para las nevesidades basales. Detemir: incapacidad de titular las dosis durante el transcurso de 24 horas. Para mujeres con horarios irregulares,Hubo un ensayo que se hizo con 331 embarazadas con glargina en todo el embarazo, y no mostro nungun resultado adverso M-F si se comparacon NPH, pero las mujeres tratadas en el 1 trimestre han sido muy pocas como para asegurar que no produce dao (malf congenitas)

Glargina: dificil titulat, igual que el detemirDetemir: no fue inferior que la NPH en relacin al nivel de HbA1c y los episodios de hipoglicemia.56Se recomienda el uso de insulina NPH durante el embarazo. Las dosis pueden ser ajustadas en forma rpida y con la frecuencia que sea necesaria en respuesta a una ingesta calrica variable o cambios en la sensibilidad a la insulina en estas mujeres.si una paciente esta en tratamiento con insulina detemir antes del embarazo y tiene un buen controlglicemico, parece razonable continuar con el mismo tratamiento57Requerimientos de Insulina1 trimestre igual2 trimestre aumenta (ms en DM2)DM1: Disminuye requerimiento entre las semanas 7-15 y (0,7U/kg) el maximo requerimiento entre la 28-32 (0,9u/kg), llegan a requerir 2U/Kg y bajan desde la semana 3558Insulina en DPGIdeal empezar antes del embarazo en la DM2, aun en la paciente con buen control metablico con HGO, para optimizar el control glicmico durante el primer trimestre, periodo crtico en que ocurre la organognesis Insulina en DPG, DM1DM tipo 1 no producen insulina Se usa insulina basal mas la rapida o regularTodas las mujeres en tto con insulina, intesificar control y ajustes 50% de insulina es la basal y los bolos son el otro 50%Detemir 2 dosis diarias y glargina 12. Lo mismo si es con la glargina3. Ayuda en los cambios necesarios de insulina, recordando que sufren hipoglicemias 3 am e hiperglicemias 7 am** el uso de infusores no esta recomendado porque se despreocupan y se puede desconectar y es peor que preocuparse a cada rato60Insulina en DPG, DM2Aunque se requiere mas insulina que la DM1 por la obesidad e insulinorresistencia, son ms estables y es posible obtener el control con esquemas de insulina menos complejos 3. Si la de ayuna esta es normal o cercana a ello, iniciar con una dosis matinal; si est elevada, iniciar con doble dosis, 2/3 y 1/3. Las dosis se ajustan de 10%Si coincide con NPH, se juntan en la misma jeringa (en lamaana)** corregir y dar insulinasegun valor precomida (porque si la glicemia esta alterada, se debe bajar eso mas lo que se va a comer)61Insulina en DGSlo alterado en ayunas, >100mg/dl: NPH nocturna (0,1U/kg/da). 2. Slo alterado despus de desayuno: insulina rpida pre desayuno3. Normal pre y post desayuno, pero sobre meta post almuerzo, post onces y pre cena: NPH matinal (0,15/kg/da antes del desayuno) 4. Sobre meta pre-desayuno, post-almuerzo y pre cena: NPH pre desayuno y en la noche (0,2U/kg/da: 2/3 antes desayuno y 1/3 en la noche) 5. Segn el perfil metablico de la paciente, puede ser necesario utilizar mltiples dosis de insulina, lo que deber ser ajustado por un especialista. 6. En casos excepcionales, mujeres con horarios de comida impredecibles, el mdico especialista podr indicar anlogos de accin prolongada o ultrarrpidos. Mientras mas se autocontrolan, mas llegan a insulina 5 vs 44%.Iniciar tto cuando el 20% o mas de las glicemias en 2 semanas se exceden, o si 2 valores de glicemia de 1 mismo momento se exceden2. (2U media hora antes si glicemia 140-179mg/dl y 4 U si >180mg/dl) el esquema va a depender de:*********** el inicio de insulina eesambulatorio u hospitalizacion breve de 24 h62Control glicmico durante el trabajo de partoNO EXISTE ROTOCOLO UNICO63Evitar la hiperglicemia materna, que aumenta el riesgo fetal de acidosis e hipoglicemia neonatalAquellas mujeres que ingresan a trabajo de parto con un mal control de su diabetes pueden requerir dosis mayores de insulina (RN con hipoglicemias graves y prolongadas secundarias a la hiperplasia pancretica e hiperinsulinemia)El nivel de glicemia depende del tipo de diabetes y de la fase del trabajo de parto, en la faseactiva, disminuye los requerimientos de insulina (ejercicio intenso), no as en la fase de latencia.64No hay consenso en la meta ideal de glicemia en el trabajo de parto. 70 y 110 mg/dl Iniciar tto:- 140 mg/dl. Evitar 180 mg/dl, porque est asociado a hipoglicemia neonatalSe propone 70-110 basado en resultados de observaciones de RN segn ACOG y ACE65DM1: A medida que avanza el trabajo de parto disminuyen los requerimientos de insulina, y se requiere glucosa 2,5 mg/kg/minuto (en infusin) para mantener una glicemia entre 70 y 90 mg/dl.Medir glicemia cada 2-4 h en FL y 1-2 h en FA, cada 1 hora si hay infusion de insulinaDG: Solor medir glicemia capilar cada 4-6 horas.Ya en la fase activa se requiere glucosaCada 1 hora en infusion continua de insulina66Durante el TDP activo, se administra SG al 5% ms electrolitos, a 125 ml/hora. Si la induccin es programada, se suspende la dosis habitual de insulina y se efectan controles de glicemia al inicio y cada 1-2 horas. Simultneamente se comienza una infusin endovenosa continua (con infusor o microgoteo peditrico) con insulina, 1 a 3 U/hora, dependiendo de la glicemia inicial y de la dosis de insulina del da previo; las glicemias deben mantenerse entre 90-120 mg/dl, ajustando la velocidad de la infusinSi el trabajo de parto fue espontneo y con la dosis de insulina ya colocada, se administra solucin glucosada al 5%, 200 ml/hora monitoreando la glicemia; si sta es >120 mg/dl, se agrega insulina. La infusin se suspende una vez producido el parto. Si se trata de una DM tipo 1, es importante no suspender la insulina NPH de la noche previa y, si la induccin tarda en la fase activa, indicar 2/3 de la dosis matinal.Parto

TDP activo espontaeoo inducido67CesreaEspecialmente en DM1. Solo insulina de la noche anterior, porque estara en ayunas, Evita cetosisIC: insulina cristalina. Postoperatoria el control se hace cada 2 horas (estable entre 70-150), SG al 5%68Control glicmico en el puerperioDisminucin rpida de los requerimientos de insulina (disminuye la resistencia a la insulina)Parto: rgimen blando liviano con 150 g de hidratos de carbono. Es recomendable efectuar glicemias pre-prandiales y reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis de insulina preparto Cesrea: Insulina. Para evitar una hipoglicemia grave por sobre administracin de insulina, se sugiere administrar insulina rpida segn los resultados del automonitoreo con la meta de mantener un nivel de glucosa entre 140 a 160 mg/dl durante las primeras 24 a 48 horas A las 48 horas los requerimientos de insulina pueden ser menores que los pregestacionales muchas veces, y en DM2 puede no requerirCesarea: insulina aunque este consumiendo pocas calorias70

Las mujeres con:DM tipo 1 con parto vaginal y que pueden alimentarse requieren un tercio a la mitad de la insulina NPH e IC preparto para las necesidades basales post-parto. DM tipo 2 pueden no requerir ninguna medicacin durante las primeras 24 a 48 horas post-parto. Si requieren insulina y se estn alimentando pueden empezar con 0,2 U/kg post-parto. Se puede empezar con HGO.DG con glicemias capilares