DIABETES MELLITUS EN DIABETES MELLITUS EN LA EDAD PEDIÁTRICALA EDAD PEDIÁTRICA

Dra. Cecilia Gómez Gutiérrez

Endocrinología Pediátrica

DefiniciónDefiniciónTrastorno de etiología múltiple

caracterizado por alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas debido a defectos en la secreción o acción de la insulina o ambos.

ClasificaciónClasificaciónTipo 1: autoinmune e idiopática

con disfunción de la célula beta y deficiencia absoluta de insulina

Tipo 2: Originada por resistencia y déficit relativo de insulina o por alteraciones en su secreción

Tipo 3: defectos genéticos de la célula beta, de la acción de la insulina o del páncreas exócrino.

Tipo 4: Diabetes gestacional

Diabetes en niñosDiabetes en niñosTipo 1 (autoinmune)

Tipo 2 (acantosis nigricans y obesidad)

MODY (Diabetes del adulto de inicio temprano en la pubertad)

Frecuencia por tiposFrecuencia por tiposTipo 1 85 – 90%

Tipo 2 5 - 30%

MODY 5%

DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 1, JANUARY 2005

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 1

EpidemiologíaEpidemiología5 – 10 % de los casos de DM son tipo

1

Es la enfermedad metabólica mas frecuente en la infancia.

Incidencia 15 casos por 100, 000 menores de 18 años.

En América: 10, 000 casos nuevos por año.

Diabetes tipo 1ADiabetes tipo 1A

Edad: mayores de 4 años de edad

11 – 13 años

3ª y 4ª década.

Factores predisponentesFactores predisponentesHLA clase II alelos DR y DQ: DR

3/4, DQ 0201/0302, DR 4/4, and DQ 0300/0302.

Virus: coxsackie B, enterovirus, rubeola.

Exposición a la leche de vaca.

Raticida vacorEndoc Met Clin Volume 31 • Number 2 • June 2002

Factores predisponentes Factores predisponentes Ac contra células beta 85%

◦Anticuerpos antiislote (ICA),

◦Anticuerpos antiinsulina (IAA)

◦Ac contra descarboxilasa ácido glutámica (GAD/GAD 65 )

◦Tirosina transmembrana fosfatasa

IA-2 or ICA512

Fisiopatología Fisiopatología

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSINTOMAS: Inicio semanas a meses

◦Polidipsia: aumento osm y deshidratación

◦Poliuria (enuresis): diuresis osmótica ◦Polifagia◦Pérdida de peso: edo. catabólico◦Astenia adinamia: catabolia ,

hipovolemia, hipokalemia◦Calambres musculares: alteración de

electrólitos

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas◦Visión borrosa: hiperglucemia◦Síntomas gastrointestinales◦Infecciones oportunistas (cándida)

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasEXPLORACIÓN FISICA

◦Normal

◦Cetoacidosis Deshidratación Estado de choque Respiración de Kussmaul Aliento a cetonas Alteración del estado de alerta.

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorioGlucosa central Electrolitos séricosExamen general de orina

◦Glucosuria ◦Cetonuria◦Proteinuria◦Sospecha de infección

Citometría hemática

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorioHb A1c

Péptido C

Anticuerpos

Curva de tolerancia oral a la glucosa

Tratamiento Tratamiento Dieta

Ejercicio

Automonitoreo

Insulina

TratamientoTratamientoPlan de alimentación

◦Carbohidratos 50% (complejos)

◦Lípidos 35% (mono y poliinsaturados)

◦Proteínas 15%

Tratamiento Tratamiento

Tipos de insulina Tipos de insulina Según tiempos de acción Nombre

Comienzo

Pico Duración

Ultra-rápida

10 min 1-2 hrs 3-4 hrs LisproAspártica

HumalogNovorapid

Rápida 30 min 2-3 hrs 4-6 hrs Rápida, cristalina, regular

Humulin RActrapidInsuman R

Intermedia

90 min 5-7 hrs 18-24 hrs NPHdetemir

Humulin NInsuman NLevemir

Prolongada

1-2 hr Sin pico 24 hrs Glargina Lantus

Requerimientos de Requerimientos de insulinainsulina

Tratamiento intensivoTratamiento intensivoObjetivo

◦Mantener concentraciones de glucosa cercanas a lo normal

◦HbA1c no mayor a 1% por encima del valor máximo de referencia (menor 7%)

◦Los ajustes en las dosis se realizan de acuerdo al registro de automonitoreo

◦RETARDA O PREVIENE COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Esquemas de insulinaEsquemas de insulina

Metas Metas

Metas en niveles de glucosa y Hb A1c

HbA1c (%)

Preprandial (mg/dL [mmol/L])

Post prandial (mg/dL

[mmol/L])Lactantes y preescolares

<7.5 to 8.5

100 to 180 (5.6 to 10) <200 (11.1)

School-age children

<8.0 70 or 80 to 150 (3.9 or 4.4 to 8.3)

<200 (11.1)

Adolescentes <7.5 70 to 140 or 150 (3.9 to 7.7 or 8.3)

<180 (10)

Pediatrics in Review Volume 24 • Number 9 • September 2003

AutomonitoreoAutomonitoreoLos resultados del automonitoreo

de la glucosa es la mejor guía para establecer los requerimientos de insulina en cada caso en particular.

EjercicioEjercicioAeróbico

◦Bienestar◦Disminuye concentraciones de

glucosa◦Aumenta sensibilidad a la insulina◦Disminuye el riesgo cardiovascular y

de hipertensión.◦Mínimo 4 a 5 veces por sem◦Mínimo 20 min.

Complicaciones Complicaciones Agudas

◦ Hipoglucemia◦ Reacción local a la insulina o alergia◦ Cetoacidosis

Crónicas◦ Macrovasculares

Ateroesclerosis Enfermedad cerebrovascular Cardiopatía isquémica Isquemia de miembros inferiores

◦ Microvasculares Neuropatía periférica Retinopatía diabética, catarata y glaucoma Nefropatía diabética

◦ Misceláneas Infecciones cutáneas Necrobiosis lipoídica

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 Incidencia 2-50 por 1000

Incremento hasta 10 v más en las últimas 2 décadas.

10 -19 años del 33 – 46%

JAMA. 2001;286:1427-1430.

Factores que contribuyen a Factores que contribuyen a la resistencia a insulina la resistencia a insulina Obesidad IMC mayor de pc 95 th

Estilo de vida sedentario

Raza: Afro – americanos e hispanos tienen menor sensibilidad a la insulina comparados con Europa

Historia familiar de diabetes tipo 2 85%

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

Factores que contribuyen a Factores que contribuyen a la resistencia a insulina la resistencia a insulina Pubertad: aumento de hormona de

crecimiento

Síndrome de ovarios poliquísticos: 15% tiene DM2, 30% resistencia a insulina.

Intrauterinos: RCIU o macrosomía

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSINTOMAS: Inicio semanas a meses

◦Polidipsia: aumento osm y deshidratación

◦Poliuria (enuresis): diuresis osmótica ◦Polifagia◦Pérdida de peso: edo. catabólico◦Astenia adinamia: catabolia ,

hipovolemia, hipokalemia◦Calambres musculares: alteración de

electrólitos

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasObesidadAcantosis nigricansSíndrome de ovarios poliquísticosCetoacidosis

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Prevención y tratamientoPrevención y tratamientoSíndrome metabólico

◦Obesidad: IMC mayor pc 95 th◦Hipertensión: diastólica/sistólica mayor

a pc 95 th◦Hipertrigliceridemia mayor 150 mg/dl◦HDL baja menor 40 mg/dl ◦Hiperglucemia / resistencia a la

insulina: glucosa de ayuno mayor 110 mg/dl

N Engl J Med;2004, 35:2362-2374

Prevención y tratamientoPrevención y tratamientoCambios en el estilo de vida

Dieta saludable

Pérdida de peso

Ejercicio

Recomendaciones de Recomendaciones de tamizaje para DM2tamizaje para DM2Criterios

◦ Sobrepeso (IMC pc 85th ) Cualquiera de los siguientes factores de

riesgo.◦ Historia de DM2 en familiares de primer o

segundo grado◦ Afro – americanos o hispanos◦ Signos de resistencia a insulina o condiciones

asociadas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP)

Edad: 10 años de edad o al inicio de la pubertad

Frecuencia: cada 2 años.Diabetes Care 2000;23(8):381–9

Tratamiento Tratamiento farmacológicofarmacológicoAumentan sensibilidad a insulina

◦Biguanidas: Metformina ◦Inhibidores de alfa glucosidasa◦Tiazolinedionas

Aumentan los niveles de insulina◦Sulfonilureas◦Meglitinida◦Insulina

Diferencias entre DM1 y Diferencias entre DM1 y DM2DM2

DM 1 DM2

25% sobrepeso 85% sobrepeso

Inicio semanas Inicio incidioso

35-40% con CAD 5 – 25%

5% antecedente familiar

74 – 100% antec familiar

Enfermedades autoinmunes

RPI, hipertensión, SOP, acantosis nigricans

Péptido C bajo Péptido C e insulina elevadosEndocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676

ConclusionesConclusionesAunque la diabetes tipo 1 es la

más frecuente en edad pediátrica aún no hay forma de prevenirla

Es importante tener especial atención y seguimiento en niños con sobrepeso y obesidad así como factores de riesgo para prevenir la DM2, sus complicaciones y comorbilidades.