diabetes gestacional
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DIABETES GESTACIONAL, EPIDEMIOLOGIA, DIAGNOSTICO,TRATAMIENTO, RIESGOS,GLIBURIDE,INSULINA,BOMBA DE INSULINATRANSCRIPT
DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
Samuel Gélvez Téllez Ginecología y Obstetricia
U de A
2-3% de los embarazos. 90% Diabetes
Gestacional USA: 135000 a 200000. 9 – 12% DM2.
JAMA 1999. 282: 1519-22
Diabetes Gestacional
Prevalencia en Medellín 1999-2000 2.03% (n=1726)
Rev Colomb Obstet Ginecol Vol 53 No.1 2002
DIABETES GESTACIONAL
Independientemente:
2. De la persistencia de diabetes posparto.
No excluye la intolerancia a la glucosa no reconocida antes del embarazo.
Intolerancia a los carbohidratos de diferentes grados de severidad con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.
Diabetes Care 1998; 21(supple2)B161-7
1. Del uso de insulina
FACTORES DE RIESGO
Obesidad
Etnicidad: Negras. Asiáticas, Hispanas,
Historia familiar
diabetes gestacional en embarazo previo.
RN anterior con peso mayor de 4000 g.
Mortinato.
Edad mayor de 25 años.
RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO MACROSOMIA : 14-30% vs 6.3%
Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
Trauma
S.D.R.
<38.5 semanas.
Retraso en la maduración bioquímica (surfactante), como resultado del antagonismo de la insulina sobre los glucocorticoides.
Insulina inhibe la estimulación del cortisol sobre la síntesis de lecitina.
Fetal Lung development in the diabetic pregnancy. Pediatr Res; 1985; 19.253-67
RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS
•MORTINATOS
•METABOLICOS: (HIPOGLUCEMIA E HIPOCALCEMIA,).
•HEMATOLOGICOS: BILIRRUBINEMIA Y POLICITEMIA.
8 - 10
Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
En la madre
Aumenta el índice de cesáreas, 34 vs 12%
Inducción del T de P 38.6% vs 10,8% Traumatismos del canal del parto. Atonia uterina
Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
PRIMER TRIMESTRE
SENSIBILIDAD A LA INSULINA
SEGUNDO TRIMESTRE
RESISTENCIA A LA INSULINA
SENSIBILIDAD A SU ACCIÓN
•Lactógeno placentario.
•Pectina.
•Progesterona
•Cortisol.
•adinopectina
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
INTERVENCIONES POSPARTO
INTERVENCIONES POSPARTO
MACROSOMIA. MUERTE FETAL
DIABETES M. TIPO 2DIABETES M. TIPO 2
Tamizaje
Obstet Gynecol 2003;102, 857-68
50-80%
Tamizaje
Entre las 24-28 semanas de gestación. 50 gramos de glucosa. Corte de 140 mg/dl detecta 80-90% de DG PTOG en 15%. Corte de 130 mg/dl sensibilidad +- 100% PTOG en 25%
American College of Obstetrician and Gynecologist. 2001
Diabetes Gestacional
>97
Punto de corte > 200 mg/dl
American College of Obstetrician and Gynecologist. 2001
En ayunas: > 95 confirma el DX
Tamización temprana
Alto riesgo para Diabetes Gestacional:
1. Diabetes gestacional en embarazo previo.
2. Historia familiar de DM2.3. Obesidad.
Si la tamización es negativa repetir a las 24-28 s.
Diabetes Care 1998; 21(supple2)B161-7
ESTUDIO RETROSPECTIVO
•14565. Universidad de California.
•RESULTADO PRIMARIO: DX DE DG (PTOG 100g)
•TEST CON 50 g. DESDE 130 A 150 mg.
•Blancas: 5352 (38.1%)
•Afroamericanos 2116 (15%)
•Hispanos 1789 (12.7%)
•Asiáticos 4801 (34.2%)
American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4
American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4
LOS UMBRALES SERIAN:
•AFROAMERICANOS 133 mg/dl
•BLANCOS 140 mg/dl.
•LATINOS 143 mg/dl.
•ASIATICOS: 147
American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4
TASA DE FALSOS POSITIVOS DEL 10 % CON EL TEST DE 50 g DE GLUCOSA:
Prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos
3 al 5%
Que pasa con un valor alterado?
Resistencia a la insulina DG.
Macrosómicos.
Tratar como si tuvieran DG.
Repetir a las 4 semanas.
American Journal Obstetrics and Ginecology 2006, 193, 1040-4
American Journal Obstetrics and Ginecology 2006,1994: 16-19
TratamientTratamiento o
Dextrometer en: Ayunas Una o dos horas posprandial.
4 determinaciones en el día
Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843
Dieta
Terapia farmacológica
Ejercicio
Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008;3(1):73-91
OBJETIVO
HIPOGLUCEMIA Y CETOSIS
RESULTADO PERINATAL
Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008;3(1):73-91
OBJETIVOS
GLUCOSA EN AYUNAS < 95.
GLUCOSA 1 h POSPRANDIAL <140.
GLUCOSA 2 h POSPRANDIAL < 120
GLICEMIA 3 am > 60
HbA1C < 6%
Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008;3(1):73-91
Grande para EG.
MACROSOMICOS
GLUCOSA MEDIA 90 A 100 mg/dl.
POSPRANDIAL: 110 A 120 mg/dl
Diabetes Educator. 2000;26:667-72
DIETA
DIETA
3 Comidas Y 3 meriendas
40-50% DE CARBOHIDRATOS COMPLEJOS
20% PROTEINAS
30-40% GRASAS NO SATURADAS
Diabetes Care 2000:B161-7
•IMC 20-25: 30 kcal/ K..
•IMC 25-34: 25 Kcal/K.
•IMC > 34: 20 Kcal/K o menos
Diabetes Care 2000:B161-7
Prohibido dietas con restricción calórica
Relación cetonas séricas maternas elevadas y retraso del desarrollo psicomotor y disminución del IQ
Rizzo T, Metzger BE, Burns K. Correlations between antepartum maternal metabolism and child intelligence. N. Engl. J. Med. 325, 911-916 (1991).
Rizzo TA, Dooley SL, Metzger BE, Cho NH, Ogata ES, Silverman BL. Prenatal and perinatal influences on long-term psychomotor development in offspring of diabetic mothers. Am. J. Obstet. Gynecol. 173(6), 1753-1758 (1995).
•10-20% En el desayuno.
•20-30% En el almuerzo.
•30-40% en la cena.
•10% con cada merienda
Principalmente al acostarse para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna.
DISTRIBUCIÓN DE
CALORIAS:
DIABETES GESTACIONAL
Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843
EJERCICIO
•3 a 4 veces por semana.
•20-30 minutos por sesión.
•Disminuye la resistencia a la insulina
•Disminuye las necesidades de insulina
•Consumo de glucosa 2-3 mg/K/minuto
Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843
TERAPIA
FARMACOLOGICA
FALLA LA DIETA.
GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl
GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl
2 h > 120 mg/ dl30 – 40% DMG30 – 40% DMG
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
REQUERIMIENTOS DE INSULINA
•INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno.
•INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:
LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
•PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k
•SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.
•TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/k
DOSIS
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
2/3 am 1/3 pm2/3 am 1/3 pm
NPH 2/3
REGULAR 1/3
REGULAR ½, cena
NPH ½, al acostarse
3 a 10 DIAS 10 a 20%
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
DesayunoAlmuerzo
Insulinoterapia intensificada
Insulinoterapia intensificada
Faltan datos sobre los análogos de insulina en el embarazo.
Solo 282 embarazadas tratadas con insulina LISPRO (principalmente DM1).
Solo 15 tratadas con insulina aspartato se reportan el la literatura.
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
BOMBA DE INSULINA
INFUSIÓN DE INSULINA SUBCUTANEA CONTINUA
INSULINA DE CORTA ACCION: REGULAR O LISPRO:
50-60% de la dosis total diaria es administrada a una tasa basal continua.
Bolos antes de las comidas 40-50%
BOMBA DE INSULINA
Ventajas: Estilo de vida mas
flexible. Disminuye la
hipoglucemia severa. Mejora la
hiperglicemia de la mañana
Desventajas: Costos
Daño de la bateria.
Infección.
A tener en cuenta
Estimula la neogluconeogenosis hepática
Ajustar las dosis de insulina después de iniciado la maduración pulmonar con esteroides.
Efecto hiperglicemiante, por al menos 5 días
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica . Vmen 81. Pag 835. 2002
Hipoglicemiantes orales
HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALES
Gliburide (Glibenclamida):•Aumenta la secreción de insulina.
•Mejora la sensibilidad tisular periférica a la insulina
•Disminuye la producción hepática de glucosa.
•No cruza la placenta.
•No produce hipoglucemia neonatal ni anomalias fetales
BB
Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008;3(1):73-91
Inicio de acción a las 4 horas
Duración de acción de 10 horas
Dosis:
Inicial: 2.5 mg cada 12 horas
Máximo: 10 mg cada 12 horas
Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008;3(1):73-91
Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.
No hubo diferencias en complicaciones metabólica, congénitas o muerte perinatal.
Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%
16-19% no alcanzan el control glicémico Cambio a insulina
Ann Pharmacother. 2007;41(7):1174-1180.
Gabbe and Graves.
“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta”
Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
Hasta la fecha 1261 pacientes con diabetes gestacional tratadas con gliburide han sido reportada en la literatura.
En 14 estudios con gliburide. En ninguno de los estudios se hizo
cegamiento.
Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008;3(1):73-91
ADA y la ACOG no han aprobado el uso de gliburide en el embarazo
13% de los obstetras en USA lo usan como tratamiento de primera línea en las pacientes con DMG
Gabbe SG, Gregory RP, Power ML, Williams SB, Schulkin J. Management of diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2004;103:1229-34.
Que falta ??
PARTO
Antes de las 39 semanas:
Amniocentesis para evaluar madurez pulmonar???
Buen control FPP
NST o PB 2 veces por semana.
Cesárea: > 4500 g
Obstet Gynecol.2003, 102:857-68
Manejo intraparto
DMG controlada con dieta
No requieren insulina Determinación de la glucosa al
ingreso
Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 1095-1099 (2006).
DMG controlada con insulina
Determinación de la glicemia cada hora
Glicemia entre 80-100 mg/dl Glicemia > 120 mg/dl: 2-4 U de
Insulina IV Glicemia < 100 mg/dl: infusión
de DAD 48% no requieren insulina
Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 1095-1099 (2006).
DG controladas con insulina, en trabajo de parto o que ingresan para inducción
Infusión de glucosa entre 5 y 10 gramos hora en DAD al 5 o 10%.
500 cc de ss + 50 unidades de insulina regular. A 7 cc/hora (0.7 unidades hora)
Medir la glucemia cada hora y ajustar según protocolo
Obstet Gynecol.2003, 102:857-68
Glicemia mg/dl
Infusión de insulina
cc / hora
Otras medidas
<80 Retirar goteo por 30 minutos, luego reiniciar la infusión con 5 cc/ h menor al valor previo
50 cc de DAD IV
81-120 Igual goteo objetivo
121-150 Aumentar 5 cc/h
151-200 Aumentar 10 cc/ h
201-250 Aumentar 15 cc/ h
>250 Aumentar 20 cc / h Control hidroelectroltico
15% posparto: intolerancia a la glucosa o DM2
PTOG con 75 gramos a las sexta semana posparto
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
Conclusiones
Aunque no es universalmente aceptado, la introducción de análogos de insulina (Lispro B), hipoglucemiantes orales (Gliburide) y el uso de la terapia intensificada ha mejorado el tratamiento de la diabetes en el embarazo.
Gliburide es costo efectivo, mejor aceptado por el paciente, no cruza la barrera placentaria y con resultados perinatales comparables a los de la insulina.
Conclusiones
Gliburide constituye una excelente alternativa en los pacientes que requieren terapia farmacológica cuando han fallado otras medidas.
Recordar que las pacientes con un valor alterado en la prueba de tamización, tienen riesgo aumentado de complicaciones feto-neonatales
Motivación del paciente y del equipo de salud.