diabetes care traduccion

Introducción

La American Diabetes Association (ADA) ha participado activamente en el desarrollo y difusión de las normas de atención de la diabetes, directrices y documentos relacionados por muchos años. Estas declaraciones aparecen en una o más de las revistas profesionales de la Asociación. Este suplemento contiene la última actualización de la declaración de la posición principal de la ADA, "Normas de Atención Médica en Diabetes", que contiene todas las recomendaciones clave de la Asociación. Además, contenida en este documento se seleccionan las declaraciones de posición sobre ciertos temas no cubiertos adecuadamente en las "Normas". ADA espera que este es un recurso conveniente e importante para todos los profesionales de la salud que atienden a personas con diabetes.

Recomendaciones de Práctica Clínica ADA consisten en declaraciones de posición que representan la opinión oficial de la ADA como lo indica formal de revisión y aprobación por el Comité de Práctica Profesional y el Comité Ejecutivo del Consejo de Administración. Informes de consenso y revisiones sistemáticas no son oficiales recomendaciones de la ADA, sin embargo, se producen bajo los auspicios de la Asociación por los expertos invitados. Estas publicaciones pueden ser utilizados por el Comité de Práctica Profesional como los documentos de origen para actualizar las "Normas".

ADA ha adoptado las siguientes definiciones para sus informes clínicos relacionados.ADA declaración de posición.

Un punto de vista oficial o las creencias de la ADA. Las declaraciones de posición se emiten sobre cuestiones científicas o médicas relacionadas con la diabetes. Pueden ser autor o unauthored y se publican en revistas de la ADA y otras publicaciones científicas / médicas, según corresponda. Las declaraciones de posición debe ser revisado y aprobado por el Comité de Práctica Profesional y, posteriormente, por el Comité Ejecutivo del Consejo de Administración. ADA declaraciones de posición son típicamente basadas en una revisión sistemática u otra revisión de la literatura publicada. Ellos son revisados anualmente y actualizados según sea necesario. Una lista de declaraciones de posición recientes se incluye en la p. E114 de este suplemento.Revisión sistemática.

Una revisión equilibrada y análisis de la literatura sobre un tema científico o médico relacionado con la diabetes. A partir de enero de 2010, las revisiones técnicas se sustituyen por las revisiones sistemáticas, para lo cual se desarrollan una búsqueda priori y de inclusión / exclusión y se publicará. La revisión sistemática proporciona una base científica para una declaración de posición y se somete a examen crítico antes de su presentación al Comité de Práctica Profesional para su aprobación. Una lista de los últimos exámenes técnicos se incluye en la página e110 de este suplemento.Consenso informe.

Un examen completo por un panel de expertos (es decir, el panel de consenso) de una cuestión científica o médica relacionada con la diabetes. A partir de enero de 2010, las declaraciones de consenso fueron renombrados informes de consenso. La categoría también incluye ahora grupo de trabajo, grupo de trabajo y los informes de comités de expertos. Informes de consenso no tienen nombre de la Asociación, incluido en el título o subtítulo e incluir un descargo de responsabilidad en la introducción que indica que las recomendaciones no son la posición ADA. Un informe de consenso suele ser desarrollado inmediatamente después de una conferencia de consenso en el que se hacen presentaciones sobre el tema que se examina. La declaración representa un análisis colectivo del grupo especial, la evaluación y la opinión en ese punto en el tiempo basado en parte en las actas del congreso. La necesidad de un informe de consenso surge cuando los médicos o científicos desean orientación sobre un tema para el cual la evidencia es contradictoria o incompleta. Una vez escrito por el panel, un informe de consenso no está sujeta a revisión o aprobación posterior y no representan la opinión oficial de la Asociación. Una lista de informes de consenso recientes se incluye en la p. E112 de este suplemento.Comité de Práctica Profesional.

Comité de Práctica Profesional de la Asociación es responsable de la revisión sistemática de la ADA opiniones y declaraciones de posición, así como de la supervisión de las revisiones de este último, según sea necesario. El nombramiento para el Comité de Práctica Profesional se basa en la excelencia en la práctica clínica y / o de investigación. El comité está integrado por médicos, educadores en diabetes, dietistas registrados, y otros que tienen experiencia en una amplia gama de áreas, incluyendo adultos y endocrinología pediátrica, la epidemiología y la salud pública, la investigación de lípidos, la hipertensión y la atención previa a la concepción y el embarazo. Todos los miembros del Comité de Práctica Profesional están obligados a revelar los posibles conflictos de interés (que se enumeran en la página S109).La clasificación de la evidencia científica.

Ha habido una considerable evolución en la evaluación de la evidencia científica y en el desarrollo de directrices basadas en la evidencia desde la primera ADA comenzó a publicar las guías de práctica. En consecuencia, hemos desarrollado un sistema de clasificación para calificar la calidad de la evidencia científica que apoya las recomendaciones del ADA para todas las declaraciones de posición nuevas y revisadas ADA.

Las recomendaciones se asignó una calificación de A, B, o C, dependiendo de la calidad de las pruebas (Tabla 1). Opinión de los expertos (E) es una categoría aparte para las recomendaciones en las que hay hasta el momento no existen pruebas de ensayos clínicos, en los que los ensayos clínicos pueden ser poco prácticos, o en los que hay pruebas contradictorias. Recomendaciones con una calificación "A" se basan en grandes y bien diseñados ensayos clínicos o bien hecho metanálisis. Por lo general, estas recomendaciones tienen la mejor oportunidad de mejorar los resultados cuando se aplica a la población para que sean adecuadas. Recomendaciones con menores niveles de evidencia pueden ser igualmente importantes pero no son tan bien apoyado. El nivel de evidencia que apoya la recomendación dada se mencione, bien como título de un

conjunto de recomendaciones o entre paréntesis después de una recomendación dada.Ver esta tabla:

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Tabla 1

ADA en pruebas de calificación del sistema de recomendaciones de práctica clínica

Por supuesto, la evidencia es sólo un componente de toma de decisiones clínicas. Los médicos atender a los pacientes, no en poblaciones; directrices deben interpretarse siempre a las necesidades de cada paciente en mente. Las circunstancias individuales, como las enfermedades comórbidas y la coexistencia, la edad, la educación, la discapacidad, y, sobre todo, los valores de los pacientes y sus preferencias, también debe tenerse en cuenta y puede conducir a los objetivos de tratamiento y estrategias diferentes. Además, las jerarquías convencionales pruebas, tales como la adaptada por la ADA, pueden pasar por alto algunos matices que son importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo, si bien es una excelente evidencia de los ensayos clínicos que apoyan la importancia de lograr el control glucémico, la mejor manera de lograr este resultado es menos claro. Es difícil evaluar cada componente de dicha intervención compleja.

ADA continuará para mejorar y actualizar las recomendaciones de práctica clínica para asegurarse de que los médicos, planes de salud y los políticos pueden seguir confiando en ellos como las guías más autorizadas y actuales para el cuidado de la diabetes. Nuestras recomendaciones de práctica clínica también están disponibles en el sitio web de la Asociación en www.diabetes.org / diabetescare.

© 2012 por la Asociación Americana de Diabetes.

Los lectores pueden utilizar este artículo, siempre y cuando el trabajo esté debidamente citados, el uso es educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ver http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ para más detalles.

Resumen de las revisiones de los 2012 Recomendaciones de Práctica Clínica Siguiente secciónLas adiciones a las Normas de Atención Médica en Diabetes-2012

Una sección en la conducción y diabetes se ha añadido.

Una sección y la tabla en comorbilidades comunes de la diabetes se ha añadido.

Una tabla que enumera las propiedades de las terapias no insulino de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 se ha añadido.

Section Sección AnteriorRevisión de las Normas de Atención Médica en Diabetes-2012

Además de los muchos pequeños cambios relacionados con nuevas pruebas desde el año anterior, y para aclarar las recomendaciones, las siguientes secciones han sufrido cambios importantes:

En la Introducción se modificó para describir más claramente los procesos para la revisión sistemática de la evidencia, para vincular a la tabla de evidencia de cambios desde el año 2011, y para vincular a las oportunidades para comentarios del público sobre las Normas de Atención Médica en Diabetes-2012.

Sección V.D.2. La terapia para la diabetes tipo 2 se ha revisado para incluir las recomendaciones más específicas para el inicio y el avance farmacológico de la hiperglucemia.

Sección X. Estrategias para Mejorar el Cuidado de la Diabetes fue revisado para reflejar la creciente evidencia de la efectividad de la reestructuración de los sistemas de prestación de atención crónica.

Section Sección AnteriorDeclaración de posición revisado

Un documento de posición revisado, "Control de la Diabetes en los campamentos para niños con diabetes", ha añadido.

Sección Anterior Declaración de Posición Nueva

Una declaración de posición nueva, "Conducción y diabetes", ha añadido.



Resumen Ejecutivo: Normas de Atención Médica en Diabetes-2012 Siguiente secciónLos criterios actuales para el diagnóstico de diabetes

A1C ≥ 6.5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio usando un método que es el Programa Nacional de Normalización de Glicohemoglobina (NGSP)-certificado y estandarizado para el Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT) de ensayo, o

glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥ 126 mg / dl (7,0 mmol / l). Ayuno se define como no ingesta calórica durante al menos 8 horas, o

2-h de glucosa plasmática ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (TGO). La prueba debe ser realizada como se describe por la Organización Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, o

en un paciente con síntomas clásicos de la crisis hiperglucemia o hiperglucémicos, una glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l);

en ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por pruebas repetidas.

Section Sección AnteriorLas pruebas para la diabetes en pacientes asintomáticos

Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y para evaluar el riesgo futuro de diabetes en personas asintomáticas debe ser considerada en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC ≥ 25 kg/m2) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes (ver Tabla 4 de las "Normas de Atención Médica en Diabetes-2012"). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. (B)

Si las pruebas son normales, repetir la prueba por lo menos a intervalos de 3 años es razonable. (E)

Para probar para la diabetes o para evaluar el riesgo de diabetes futura, A1C, FPG, o 2 h-75-g OGTT son las adecuadas. (B)

En las identificadas con mayor riesgo de diabetes futuro, identificar y, en su caso, el tratamiento de otra enfermedad cardiovascular (ECV) los factores de riesgo. (B)

Section Sección Anterior

Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)

Pantalla de tipo 2 no diagnosticada diabetes en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, utilizando los criterios estándar de diagnóstico. (B)

En las mujeres embarazadas que antes no sabe que tiene diabetes, detección de DMG en 24-28 semanas de gestación, con un 75-g 2-h OGTT y los puntos de corte diagnóstico en la tabla 6 de las "Normas de Atención Médica en Diabetes-2012". (B)

Pantalla mujeres con DMG para la diabetes persistente a 6-12 semanas después del parto, utilizando una prueba que no sea A1C. (E)

Las mujeres con antecedentes de DMG debe realizarse una revisión de toda la vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes por lo menos cada 3 años. (B)

Las mujeres con antecedentes de DMG encontró que tienen prediabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. (A)

Section Sección AnteriorPrevención / retraso de la diabetes tipo 2

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), IFG (E), o una A1C de 5.7-6.4% (E) debe ser referido a un programa de ayuda eficaz en curso dirigido pérdida de peso del 7% del peso corporal y el aumento de la actividad física a por lo menos 150 minutos por semana de actividad moderada, como caminar.

Orientación de seguimiento parece ser importante para el éxito. (B)

Con base en el costo-efectividad de la prevención de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. (B)

Terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en aquellos con IGT (A), IFG (E), o una A1C de 5.7 a 6.4% (E), especialmente para aquellos con un IMC> 35 kg/m2, los < 60 años, y aquellos con GDM previa. (A)

Por lo menos anual de seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes se sugiere. (E)

Section Sección AnteriorMonitoreo de glucosa

La automonitorización de la glucosa en sangre (SMBG) debe ser llevado a cabo tres o más veces

al día para pacientes que usan inyecciones múltiples de insulina o la terapia de bomba de insulina. (B)

Para los pacientes que utilizan inyecciones de insulina con menor frecuencia, las terapias no insulino, o terapia de nutrición médica (MNT) solo, ACG puede ser útil como una guía para la gestión. (E)

Para alcanzar los objetivos de glucosa postprandial, la AMG postprandial puede ser apropiado. (E)

Cuando se prescribe ACG, asegurar que los pacientes reciban instrucción inicial en, y la rutina de seguimiento-evaluación de, AGS técnica y su capacidad para utilizar los datos para ajustar el tratamiento. (E)

Vigilancia continua de la glucosa (CGM), en relación con los regímenes intensivos de insulina puede ser una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad ≥ 25 años) con diabetes tipo 1. (A)

A pesar de la evidencia de A1C para bajar es menos fuerte en los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil en estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. (C)

CGM puede ser una herramienta complementaria a ACG en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o frecuencia de los episodios hipoglucémicos. (E)

Section Sección AnteriorA1C

Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)

Realice la prueba trimestral A1C en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glucémicos. (E)

El uso de pruebas de punto de atención de A1C proporciona la oportunidad para que más cambios en el tratamiento a tiempo. (E)

Section Sección AnteriorObjetivos de la glucemia en adultos

La reducción de A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes, y en caso de aplicarse poco después del diagnóstico de la diabetes

se asocia con reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es <7%. (B)

Proveedores razonablemente podría sugerir metas de A1C más estrictos (por ejemplo <6,5%) para la selección de los pacientes individuales, si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Pacientes apropiados podrían incluir aquellos con corta duración de la diabetes, la expectativa de vida larga, y no significativo ECV. (C)

Metas de A1C menos rigurosos (por ejemplo, <8%) puede ser apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares y amplias condiciones de comorbilidad y para aquellos con diabetes de larga duración en los que el objetivo general es difícil para alcanzar a pesar de autocontrol de la diabetes la educación, la monitorización de glucosa adecuado, y las dosis efectivas de varios reductores de la glucosa-agentes, incluyendo la insulina. (B)

Section Sección AnteriorLa terapia para la diabetes tipo 2

En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2, iniciar la terapia con metformina junto con el estilo de vida, a menos que la metformina está contraindicada. (A)

En recién diagnosticados pacientes diabéticos tipo 2 con niveles de glucosa marcadamente sintomáticos y / o elevados en sangre o A1c, considerar la terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio. (E)

Si la monoterapia no insulinodependiente en la dosis máxima tolerada no alcanzar o mantener la meta de A1C más de 3-6 meses, añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1, o insulina. (E)

Section Sección AnteriorMédico nutrición terapéutica (MNT)Recomendaciones generales

Las personas que tienen prediabetes o diabetes deben recibir MNT individualizada según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, preferiblemente provistos por un dietista registrado familiarizado con los componentes de la MNT diabetes. (A)

Porque MNT puede resultar en ahorros de costos y mejores resultados (B), MNT deben estar adecuadamente cubierto por el seguro y otros pagadores. (E)

Recomendaciones para el balance energético, el sobrepeso y la obesidad

La pérdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o están en riesgo de contraer diabetes. (A)

Para la pérdida de peso, ya sea en las dietas bajas en carbohidratos y baja en grasa con restricción de calorías o el Mediterráneo puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 2 años). (A)

Para pacientes con dietas bajas en carbohidratos, controlar los perfiles de lípidos, función renal, y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario. (E)

La actividad física y modificación de conducta son componentes importantes de los programas de pérdida de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. (B)

Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes

Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que hacen hincapié en los cambios de estilo de vida que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 minutos / semana), con estrategias dietéticas que incluyen la reducción de calorías y reducir el consumo de grasa de la dieta, puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y se recomienda por lo tanto. (A)

Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberían ser alentados a lograr el Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA) la recomendación de la fibra dietética (14 g de fibra / kcal 1.000) y los alimentos que contienen cereales integrales (la mitad de la ingesta de granos). (B)

Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberían ser animados a limitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar. (B)

Recomendaciones para el manejo de la diabetesMacronutrientes en la gestión de la diabetes

La mezcla de hidratos de carbono, proteínas y grasa puede ser ajustado para satisfacer los objetivos metabólicos y preferencias individuales de la persona con diabetes. (C)

Seguimiento de la ingesta de hidratos de carbono, ya sea por conteo de carbohidratos, las opciones, o estimación basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucémico. (B)

Ingesta de grasas saturadas debe ser <7% de las calorías totales. (B)

Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y el colesterol HDL aumenta (A), por lo que el consumo de grasas trans debe ser minimizado. (E)

Otras recomendaciones nutricionales

Si los adultos con diabetes optar por utilizar alcohol, deben limitar el consumo de una cantidad moderada (una bebida al día o menos para las mujeres adultas y dos bebidas por día o menos para los hombres adultos) y debe tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. (E)

Suplementación sistemática con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)

Se recomienda que la planificación de comidas individualizado incluyen la optimización de la elección de alimentos para satisfacer cantidad diaria recomendada (RDA) / ingesta dietética de referencia (DRI) para todos los micronutrientes. (E)

Section Sección AnteriorAutocontrol de la diabetes la educación (DSME)

Las personas con diabetes deben recibir DSME de acuerdo con las normas nacionales y soporte de autocontrol de la diabetes en el momento de la diabetes se diagnostica y posteriormente según sea necesario. (B)

A partir de auto-gestión y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y deberán ser medidos y monitoreados como parte de la atención. (C)

DSME debería abordar las cuestiones psicosociales, ya que el bienestar emocional está asociada con resultados positivos diabetes. (C)

Debido a DSME puede dar lugar a resultados de ahorro de costos y mejorado (B), DSME deben ser adecuadamente reembolsados por terceros pagadores. (E)

Section Sección AnteriorLa actividad física

Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150 min / semana de actividad aeróbica de intensidad moderada físico (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima), repartidas en al menos 3 días a la semana, con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. (A)

En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia por lo menos dos veces por semana. (A)


Evaluación psicosocial y la atención

Es razonable incluir la evaluación de la situación psicológica y social del paciente como una parte continua de la gestión médica de la diabetes. (E)

Proyección psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no se limita a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, afectar / anímicos, generales y diabetes relacionada con la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y la historia psiquiátrica. (E)

Considere la posibilidad de la detección de problemas psicosociales como la depresión y la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentación, y el deterioro cognitivo cuando la autogestión es pobre. (C)

Section Sección AnteriorLa hipoglucemia

La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con la hipoglucemia, aunque cualquier forma de carbohidrato que contiene glucosa puede ser utilizada. Si ACG 15 min después del tratamiento muestra hipoglucemia continuación, el tratamiento se debe repetir. Una vez que la AMG vuelve glucosa a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E)

El glucagón debe ser prescrito para todos los individuos en alto riesgo de hipoglucemia severa, y los cuidadores o familiares de estas personas deben ser instruidos en su administración. El glucagón administración no se limita a los profesionales de la salud. (E)

Las personas con hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia severa se debe aconsejar a elevar sus objetivos glucémicos para evitar la hipoglucemia más estricta por lo menos durante varias semanas, para revertir parcialmente hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

Section Sección AnteriorLa cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica puede ser considerado para adultos con IMC> 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica. (B)

Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan el apoyo de toda la vida estilo de vida y la supervisión médica. (B)

Aunque los estudios pequeños han mostrado beneficios de la cirugía bariátrica glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg/m2, existe evidencia suficiente para recomendar la actualidad generalmente la cirugía en pacientes con IMC <35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigación. (E)

Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos bien diseñados controlados con la terapia médica óptima y estilo de vida como el comparador. (E)

Section Sección AnteriorInmunización

Anualmente proporcionar una vacuna contra la gripe para todos los pacientes diabéticos ≥ 6 meses de edad. (C)

Administrar la vacuna polisacárida neumocócica a todos los pacientes diabéticos ≥ 2 años de edad. Una revacunación una vez que se recomienda para las personas> 64 años de edad previamente inmunizados cuando eran <65 años de edad si la vacuna se administró> 5 años. Otras indicaciones para la vacunación repetida incluyen el síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, y otros estados inmunocomprometidos, tales como después del trasplante. (C)

Administrar vacunación contra la hepatitis B para adultos con diabetes como por Centros de Control de Enfermedades y Prevención (CDC recomendaciones). (C)

Section Sección AnteriorHipertensión / control de la presión arterialDetección y diagnóstico

La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina diabetes. Si los pacientes presentan una presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 80 mmHg debe tener la presión arterial confirmada en un día diferente. Repita la presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 80 mmHg confirma el diagnóstico de la hipertensión. (C)

Objetivos de

Una presión arterial sistólica objetivo <130 mmHg es apropiado para la mayoría de los pacientes con diabetes. (C)

En base a las características del paciente y la respuesta al tratamiento, mayores o menores sistólica objetivos de presión arterial puede ser apropiada. (B)

Los pacientes con diabetes deben recibir tratamiento para la presión arterial diastólica <80

mmHg. (B)

Tratamiento

Los pacientes con una presión sanguínea sistólica de 130 a 139 mm Hg o una presión arterial diastólica de 80 a 89 mmHg se puede administrar la terapia de estilo de vida para un máximo de 3 meses y, a continuación, si no se logran los objetivos, se pueden tratar con la adición de farmacológico agentes. (E)

Los pacientes con hipertensión más grave (presión arterial sistólica ≥ 140 o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg) al momento del diagnóstico o de seguimiento deben recibir tratamiento farmacológico además de la terapia estilo de vida. (A)

Lifestyle terapia para la hipertensión consiste en la pérdida de peso, si tiene sobrepeso; DASH-estilo patrón de dieta, incluyendo la reducción de sodio y aumentar la ingesta de potasio; reducir el consumo de alcohol y el aumento de la actividad física. (B)

Los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratadas con un régimen de terapia farmacológica que incluye un inhibidor de la ECA o un BRA). Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (C)

Terapia con fármacos múltiples (dos o más agentes en dosis máximas) se requiere generalmente para lograr los objetivos de tensión arterial. (B)

Administrar uno o más medicamentos antihipertensivos antes de acostarse. (A)

Si los inhibidores de la ECA, los ARA II o diuréticos se utilizan, la función renal y los niveles séricos de potasio deben ser controlados. (E)

En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión arterial crónica, la sangre metas objetivo de presión de 110-129/65-79 mmHg se sugieren en el interés de largo plazo en la salud materna y reducir al mínimo retraso del crecimiento fetal. IECA y ARA II están contraindicados durante el embarazo. (E)

Section Sección AnteriorDislipidemia / manejo de los lípidosCribado

En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil de lípidos en ayunas por lo menos una vez al año. En los adultos con los valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100 mg / dl, el colesterol HDL> 50 mg / dl, y triglicéridos <150 mg / dl), evaluaciones de lípidos se puede repetir cada 2 años. (E)

Las recomendaciones de tratamiento y metas

Modificación de estilo de vida centrado en la reducción de las grasas saturadas, grasas trans, y colesterol, aumento de n-3 ácidos grasos, fibra viscosa y planta estanoles / esteroles, pérdida de peso (si está indicado) y el aumento de la actividad física debería ser recomendada para mejorar la perfil de lípidos en pacientes con diabetes. (A)

La terapia con estatinas, debe añadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles basales de lípidos, para pacientes diabéticos:

• abierta con ECV. (A)

• sin ECV que están sobre la edad de 40 años y tienen uno o más factores de riesgo de ECV. (A)

Para los pacientes de menor riesgo que los anteriores (por ejemplo, sin ECV abierta y bajo la edad de 40 años), el tratamiento con estatinas se debe considerar además de la terapia estilo de vida si el colesterol LDL sigue siendo> 100 mg / dL o en aquellos con múltiples factores de riesgo de ECV . (E)

En individuos sin ECV abierta, el objetivo principal es el colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A)

En los individuos con ECV abierta, un objetivo de LDL colesterol menor de <70 mg / dL (1,8 mmol / l), usando una dosis alta de una estatina, es una opción. (B)

Si los pacientes tratados con fármacos no llegan a los objetivos antes enunciados en máximo tolerado la terapia con estatinas, una reducción del colesterol LDL de 30-40% ~ de línea de base es una meta terapéutica alternativa. (A)

Los niveles de triglicéridos <150 mg / dl (1,7 mmol / l) y el colesterol HDL> 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en los hombres y> 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en las mujeres, son deseables. Sin embargo, el colesterol LDL con estatinas terapia dirigida sigue siendo la estrategia preferida. (C)

Si los objetivos no se alcanzan con las dosis máximas toleradas de estatinas, el tratamiento combinado con estatinas y otros agentes reductores de lípidos se puede considerar para lograr los objetivos de lípidos, pero no ha sido evaluada en estudios de resultados, ya sea para los resultados de ECV o de seguridad. (E)

El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (B)

Section Sección AnteriorLos agentes antiplaquetarios

Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 corren un mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años> 10%). Esto incluye la mayoría de los hombres> 50 años de edad o mujeres> 60 años de edad que tienen al menos un factor adicional de riesgo importante (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). (C)

La aspirina no debería ser recomendada para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en los adultos con diabetes en bajo riesgo de ECV (10-años de riesgo de ECV <5%, tal como en hombres <50 años y mujeres <60 años de edad que no tienen los principales factores adicionales de riesgo de ECV), ya que los posibles efectos adversos de sangrado probable contrarrestar los beneficios potenciales. (C)

En los pacientes en estos grupos de edad con múltiples factores de riesgo (por ejemplo,%, 10 años el riesgo 5-10), el juicio clínico es necesario. (E)

Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los pacientes con diabetes, con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A)

Para los pacientes con enfermedades cardiovasculares y alergia documentada aspirina, clopidogrel (75 mg / día) se debe utilizar. (B)

La terapia de combinación con AAS (75-162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable para un máximo de un año tras un síndrome coronario agudo. (B)

Section Sección AnteriorPara dejar de fumar

Asesorar a todos los pacientes que no fuman. (A)

Incluye consejería para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. (B)

Section Sección AnteriorLa enfermedad coronaria del corazón (CHD) de detección y tratamientoCribado

En los pacientes asintomáticos, el cribado de rutina para la enfermedad arterial coronaria (CAD) no es recomendable, ya que no mejora los resultados, siempre y cuando los factores de riesgo de

ECV son tratados. (A)

Tratamiento

En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, considere inhibidor de la ECA (C) y el uso de aspirina y estatinas (A) (si no está contraindicado) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En los pacientes con infarto de miocardio previo, β-bloqueantes se debe continuar por lo menos 2 años después del evento. (B)

A largo plazo el uso de β-bloqueantes en ausencia de hipertensión es razonable si se tolera bien, pero faltan datos. (E)

Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática. (C)

Metformina puede ser utilizado en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva estable (CHF) si la función renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C)

Section Sección AnteriorNefropatía detección y tratamientoRecomendaciones generales

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glucosa. (A)

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)

Cribado

Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de albúmina urinaria (EAU) en pacientes diabéticos tipo 1 con una duración de diabetes de ≥ 5 años y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 a partir del diagnóstico. (B)

Medir la creatinina sérica al menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de Emiratos Árabes Unidos. La creatinina sérica debe ser utilizado para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y la etapa del nivel de la enfermedad renal crónica (ERC), si existe. (E)

Tratamiento

En el tratamiento de la paciente no embarazada con micro-o macroalbuminuria, los inhibidores de la ECA o ARA se debe utilizar. (A)

Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (E)

La reducción de la ingesta de proteínas a 0.8-1.0 g · kg de peso corporal-1 · día-1 en individuos con diabetes y las primeras etapas de la enfermedad renal crónica y hasta 0,8 g · kg de peso corporal-1 · día-1 en las últimas etapas de la ERC puede mejorar las medidas de función renal (tasa de Emiratos Árabes Unidos, GFR) y se recomienda. (B)

Cuando los inhibidores de ACE, ARBs, o diuréticos se utilizan, controlar la creatinina sérica y los niveles de potasio para el desarrollo de aumento de la creatinina y la hiperpotasemia. (E)

El monitoreo continuo de los Emiratos Árabes Unidos para evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad es razonable. (E)

Cuando TFG estimada (eGFR) es <60 ml · min/1.73 m2, evaluar y manejar las posibles complicaciones de la ERC. (E)

Considerar la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal de la incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal, problemas difíciles de manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)

Section Sección AnteriorLa retinopatía de detección y tratamientoRecomendaciones generales

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control glucémico. (A)

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)

Cribado

Adultos y niños mayores de 10 años o mayores con diabetes tipo 1 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmólogo u optometrista dentro de 5 años después de la aparición de la diabetes. (B)

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmólogo u optometrista poco después del diagnóstico de diabetes. (B)

Exámenes posteriores de tipo 1 y tipo 2, los pacientes diabéticos deben repetirse anualmente por un oftalmólogo u optometrista. Menos frecuentes exámenes (cada 2-3 años) puede ser

considerada después de uno o más exámenes de los ojos normales. Los exámenes se requieren con mayor frecuencia si la retinopatía progresa. (B)

De alta calidad de fotografías del fondo de ojo puede detectar la retinopatía diabética clínicamente más significativo. La interpretación de las imágenes debe ser realizado por un proveedor de cuidado de los ojos entrenados. Mientras que la fotografía de retina puede servir como instrumento de cribado para la retinopatía, no es un sustituto para un examen completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y posteriormente a intervalos a lo recomendado por un profesional de la visión. (E)

Las mujeres con diabetes preexistente que estén planeando quedarse embarazadas o que han quedado embarazadas deben hacerse un examen completo de la vista y deben ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Examen de la vista debe ocurrir en el primer trimestre, con un seguimiento minucioso durante todo el embarazo y después del parto para el año 1. (B)

Tratamiento

Inmediatamente derivar a los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética severa no proliferativa (RDNP), o cualquier PDR a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopatía diabética. (A)

La fotocoagulación con láser terapia está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de Laos, edema macular clínicamente significativo, y algunos casos de RDNP grave. (A)

La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la cardioprotección, como esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Section Sección AnteriorNeuropatía detección y TRATAMIENTO

Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropatía distal simétrica (DPN), a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año a partir de entonces, el uso de simples pruebas clínicas. (B)

Pruebas electrofisiológicas rara vez es necesaria, excepto en los casos en que las características clínicas son atípicas. (E)

Detección de los signos y síntomas de la neuropatía autonómica cardiovascular debe instituirse el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1. Pruebas especiales rara vez es necesaria y no puede afectar a la gestión o los resultados. (E)

Los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con DPN doloroso y neuropatía autonómica se recomiendan, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

Section Sección AnteriorCuidado de los pies

Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo un examen anual pie exhaustiva para identificar los factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos del pie, y la prueba de la pérdida de sensación protectora (10-g de monofilamento más pruebas de cualquiera de los siguientes: la vibración de 128 Hz tenedor de ajuste, sensación de pinchazo, los reflejos del tobillo, o el umbral de percepción de la vibración ). (B)

Proporcionar general de los pies educación de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B)

Un enfoque multidisciplinario es recomendable para personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con un historial previo de úlcera o amputación. (B)

Referir a los pacientes que fuman, tienen una pérdida de la sensibilidad protectora y anormalidades estructurales, o tiene antecedentes de anteriores de las extremidades inferiores complicaciones a especialistas en cuidados del pie para la atención preventiva y la vigilancia continua de por vida. (C)

La selección inicial para la enfermedad arterial periférica (PAD) debe incluir una historia de claudicación y una evaluación de los pulsos pedios. Considere la posibilidad de obtener un índice tobillo-brazo (ITB), ya que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticas. (C)

Remitir a los pacientes con claudicación significativa o un ITB positivo para la evaluación vascular más allá y considerar el ejercicio, los medicamentos y opciones quirúrgicas. (C)

Section Sección AnteriorEvaluación de las condiciones comórbidas comunes

Para los pacientes con factores de riesgo, signos y síntomas, tenga en cuenta la evaluación y el tratamiento de comunes asociadas con la diabetes condiciones (ver cuadro 15 de las "Normas de Atención Médica en Diabetes-2012"). (B)

Section Sección AnteriorNiños y adolescentes

Control glucémico

Considere la edad al establecer los objetivos glucémicos en los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. (E)

Section Sección AnteriorLa detección y tratamiento de las complicaciones crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1Nefropatía

Cribado anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para albúmina-creatinina (ACR), se debe considerar una vez que el niño tiene 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 5 años. (B)

El tratamiento con un inhibidor de la ECA, con ajuste a la normalización de la excreción de albúmina, debe tenerse en cuenta al elevado ACR se confirmó posteriormente en dos muestras adicionales de los diferentes días. (E)

Hipertensión

El tratamiento inicial de la hipertensión arterial normal-alta (presión arterial sistólica o diastólica sistemáticamente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y altura) incluye la intervención dietética y el ejercicio, cuyo objetivo es el control de peso y aumentar la actividad física, en su caso. Si la presión arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de la intervención estilo de vida, el tratamiento farmacológico debe ser considerado. (E)

El tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica sistemáticamente por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe ser considerado en cuanto se confirme el diagnóstico. (E)

Inhibidores de la ECA deben ser considerados para el tratamiento inicial de la hipertensión, a raíz de un asesoramiento adecuado reproductiva debido a los efectos teratogénicos potenciales. (E)

El objetivo del tratamiento es una presión arterial persistentemente <130/80 o por debajo del percentil 90 para la edad, sexo y altura, lo que sea menor. (E)

DislipidemiaCribado

Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o un evento cardiovascular antes de los

55 años, o si la historia familiar es desconocido, y luego considerar la obtención de un perfil de lípidos en ayunas en niños> 2 años de edad, poco después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupación, y luego considerar la proyección de lípidos por primera vez en la pubertad (≥ 10 años). Para los niños con diagnóstico de diabetes durante o después de la pubertad, considerar la obtención de un perfil de lípidos en ayunas poco después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). (E)

Para ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales, el seguimiento anual es razonable. Si los valores de colesterol LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg / dl [2,6 mmol / l]), un perfil lipídico repite cada 5 años es razonable. (E)

Tratamiento

El tratamiento inicial puede consistir en la optimización del control de glucosa y MNT usando un paso de 2 Asociación Americana del Corazón Dieta dirigida a una disminución en la cantidad de grasas saturadas en la dieta. (E)

Después de la edad de 10 años, la adición de una estatina en pacientes que, después de cambios MNT y estilo de vida, tiene el colesterol LDL> 160 mg / dL (4,1 mmol / l), o colesterol LDL> 30 mg / dl (3,4 mmol / l ) y uno o más factores de riesgo de ECV, es razonable. (E)

El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (E)

Retinopatía

El examen oftalmológico primero debe obtenerse una vez que el niño es de ≥ 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 3-5 años. (B)

Después del primer examen de rutina, de seguimiento anual se recomienda en general. Menos frecuentes exámenes pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la salud visual. (E)

La enfermedad celíaca

Considere la posibilidad de examinar a niños con diabetes tipo 1 de la enfermedad celíaca mediante la medición de anticuerpos transglutaminasa tisular o antiendomisio, con la documentación de los niveles normales de IgA sérica total, poco después del diagnóstico de diabetes. (E)

Las pruebas deben ser considerados en los niños con retraso del crecimiento, falta de aumento de peso, pérdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorción, o en niños con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro del control glucémico. (E)

Considere la posibilidad de la remisión a un gastroenterólogo para su evaluación con endoscopia y biopsia para la confirmación de la enfermedad celíaca en niños asintomáticos con anticuerpos positivos. (E)

Los niños con biopsia confirmó la enfermedad celíaca debe ser colocado en una dieta libre de gluten y tener una consulta con un dietista experimentado en el manejo de la diabetes y la enfermedad celíaca. (B)

Hipotiroidismo

Considere la posibilidad de examinar a niños con diabetes tipo 1 de la enfermedad de la tiroides mediante la peroxidasa tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina poco después del diagnóstico. (E)

Medición de las concentraciones de TSH poco después del diagnóstico de diabetes tipo 1, después del control metabólico se ha establecido, es razonable. Si es normal, considere volver a comprobar cada 1-2 años, sobre todo si el paciente presenta síntomas de disfunción tiroidea, tiromegalia, o una tasa de crecimiento anormal. (E)

La transición de la atención pediátrica a la adulta

Como transición a la adultez emergente adolescentes, los proveedores de atención de salud y las familias deben reconocer sus muchas vulnerabilidades (B) y preparar a los adolescentes en desarrollo, a partir de principios a mediados de la adolescencia y por lo menos un año antes de la transición. (E)

Tanto los pediatras y de adultos proveedores de atención médica deben ayudar en la prestación de apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto emergente. (B)

Section Sección AnteriorCuidado preconcepcional

Objetivos más estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con un control estricto de la glucemia anterior. (E)

Programado insulina subcutánea con componentes basales, nutricional y corrección es el método preferido para lograr y mantener el control de la glucosa en pacientes noncritically enfermos.

(B) Si la hiperglucemia está documentado y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes a los objetivos glucémicos mismos como pacientes con diabetes conocida. (E)

Un protocolo de gestión de hipoglucemia deben ser adoptados y aplicados por cada hospital o sistema hospitalario. Un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia debe establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital debe ser documentado en el registro medio y seguimiento. (E)

Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnóstico previo de diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y atención documentada en la descarga. (E)



Normas de Atención Médica en Diabetes-2012

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que requiere atención médica continua y el paciente continua educación para el autocuidado y apoyo para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Cuidado de la diabetes es complejo y requiere que muchas cuestiones, más allá del control glucémico, tratar. Una gran cantidad de pruebas de que es compatible con una amplia gama de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes.

Estas normas de atención tienen por objeto proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores, financiadores, y otras personas interesadas con los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento, y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Si bien las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente puede requerir la modificación de las metas, los objetivos que son deseables para la mayoría de los pacientes con diabetes se proporcionan. Específicamente secciones tituladas de los niños examinen los estándares con diabetes, mujeres embarazadas y personas con prediabetes. Estas normas no se pretende excluir el juicio clínico o una evaluación más extensa y manejo del paciente por otros especialistas, según sea necesario. Para obtener información más detallada sobre el manejo de la diabetes, se refieren a las referencias 1-3.

Las recomendaciones que se incluyen son la detección, diagnóstico y actuaciones terapéuticas que se sabe o se cree que afecta favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Un gran número de estas intervenciones han demostrado ser

rentable (4). Un sistema de clasificación (Tabla 1), desarrollado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el modelo de los métodos existentes, se utilizó para clarificar y codificar la evidencia que sirve de base para las recomendaciones. El nivel de evidencia que respalda cada recomendación aparece después de cada recomendación mediante las letras A, B, C o E.Ver esta tabla:


Tabla 1

Evidencia ADA sistema de clasificación para las recomendaciones de práctica clínica

Estas normas de atención son revisados anualmente por multidisciplinaria de la ADA Comité de Práctica Profesional, la incorporación de nuevas pruebas. Para la versión actual, los miembros del comité realizaron búsquedas sistemáticas en MEDLINE para estudios en seres humanos relacionadas con cada apartado y publicado desde el 1 de enero de 2010. Recomendaciones (viñetas al principio de cada subsección y también aparece en el "Resumen Ejecutivo: Normas de Atención Médica en Diabetes-2012") se revisaron sobre la base de nuevas pruebas o, en algunos casos, para aclarar la recomendación anterior o coincida con la fuerza de la redacción de la fuerza de la evidencia. Una tabla de vinculación de los cambios en las recomendaciones a las nuevas pruebas pueden ser revisadas en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx. Posteriormente, como es el caso de todas las declaraciones de posición, las normas de atención fueron revisados y aprobados por el Comité Ejecutivo de la Junta Directiva de la ADA, que incluye a profesionales de la salud, científicos y laicos.

La retroalimentación de la comunidad en general clínico fue valioso para la revisión de 2012 de las normas. Los lectores que deseen formular observaciones sobre las "Normas de Atención Médica en Diabetes-2012" son invitados a hacerlo en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx.

Los miembros del Comité de Práctica Profesional de revelar todos los posibles conflictos de intereses financieros con la industria. Estas revelaciones fueron discutidos en el inicio de la reunión de revisión de normas. Los miembros del comité, su empleador, y sus conflictos de intereses revelados se enumeran en la sección "Los miembros del Comité de Práctica Profesional" de la tabla (ver pág. S109). La American Diabetes Association fondos de desarrollo de las normas y todas sus tomas de posición a partir de sus ingresos generales y no utiliza soporte de la industria para estos fines.

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I. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICOA. Clasificación

La clasificación de la diabetes incluye cuatro clases clínicos:

La diabetes tipo 1 (los resultados de la destrucción de las células β, por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina)

La diabetes tipo 2 (resultado de un defecto de secreción de insulina progresiva en el fondo de la resistencia a la insulina)

Otros tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos en la función de las células β, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística) y de químicos o drogas inducida-(tal como en la tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)

Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada durante el embarazo, que es la diabetes no es claramente visible)

Algunos pacientes no pueden ser claramente clasificados como de tipo 1 o diabetes tipo 2. La presentación clínica y la progresión de la enfermedad varían considerablemente en ambos tipos de diabetes. En ocasiones, los pacientes que de otro modo tienen diabetes tipo 2 puede presentarse con cetoacidosis. Del mismo modo, los pacientes con diabetes tipo 1 puede tener un inicio tardío y lento (pero implacable) la progresión de la enfermedad a pesar de tener características de la enfermedad autoinmune. Estas dificultades en el diagnóstico puede ocurrir en niños, adolescentes y adultos. El verdadero diagnóstico puede ser más evidente con el tiempo.B. El diagnóstico de la diabetesRecomendaciones.

Durante décadas, el diagnóstico de la diabetes se basa en criterios de glucosa en plasma, tanto la glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el valor de 2-h en el 75-g prueba oral de tolerancia a la glucosa (TTOG) (5).

En 2009, un comité internacional de expertos que incluyó a representantes de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda el uso de la prueba A1C para el diagnóstico de diabetes, con un umbral de ≥ 6,5% (6), y la ADA adoptado este

criterio en 2010 (5). La prueba de diagnóstico se debe realizar utilizando un método que ha sido certificado por el Programa Nacional de Normalización de Glicohemoglobina (NGSP) y el ensayo de referencia normalizado o atribuible a la Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Point-of-care análisis de A1C, para los que las pruebas de competencia no es obligatorio, no son lo suficientemente precisos en este momento para utilizar con fines diagnósticos.

Conjuntos de datos epidemiológicos demuestran una relación similar entre A1C y el riesgo de retinopatía como se ha demostrado para el FPG correspondiente y 2-h umbrales PG. La A1C tiene varias ventajas a la FPG y OGTT, incluyendo una mayor comodidad (ya que no se requiere ayuno), evidencia que sugiera una mayor estabilidad preanalítica, y menos el día a día las perturbaciones durante los períodos de estrés y enfermedad. Estas ventajas deben ser equilibradas por un mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlación entre incompleto A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. Además, los niveles de HbA1c puede variar con la raza de los pacientes / etnia (7,8). Algunos han postulado que las tasas de glicación difieren por la raza (con, por ejemplo, los afroamericanos tener mayores tasas de glucosilación), pero esto es polémico. Un reciente estudio epidemiológico encontró que, cuando se combina para FPG, los afroamericanos (con y sin diabetes) en verdad tuvieron mayor A1C que los blancos, pero también tenían mayores niveles de fructosamina y los niveles de albúmina glucosilada e inferior de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (particularmente después de la ingestión) pueden ser mayores (9). Los estudios epidemiológicos que forman el marco para recomendar el uso de la HbA1c para diagnosticar la diabetes han sido en poblaciones adultas. Si el punto de corte sería la misma para diagnosticar a niños con diabetes tipo 2 es un área de incertidumbre (10). A1C refleja incorrectamente la glucemia con ciertas anemias y hemoglobinopatías. Para los pacientes con una hemoglobina anormal, pero recambio normal de glóbulos rojos, como rasgo de células falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar (una lista actualizada está disponible en www.ngsp.org / npsp.org / interf.asp) . Para las condiciones de un volumen de negocios anormal de glóbulos rojos, como el embarazo, la pérdida de sangre reciente o transfusión, o algunas anemias, el diagnóstico de diabetes deben emplear criterios de glucosa en forma exclusiva.

Los criterios establecidos para la glucosa en el diagnóstico de la diabetes (FPG y PG 2-h) siguen siendo válidas también (Tabla 2). Así como no es menor que 100% de concordancia entre la glucosa plasmática en ayunas y 2-h PG pruebas, no hay concordancia perfecta entre A1C y cualquiera de las pruebas de glucosa basado. Análisis de Salud y Nutrición de datos (NHANES), indican que, en el supuesto de cribado universal de la no diagnosticada, la A1C punto de corte de ≥ 6,5% identifica un tercio menos casos de diabetes sin diagnosticar que un punto de corte de la glucosa en ayunas ≥ 126 mg / dl (7,0 mmol / L) (11). Sin embargo, en la práctica, una gran parte de la población diabética no es consciente de su

condición. Por lo tanto, la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado podría ser compensado por un mayor sentido práctico de la prueba, y una mayor aplicación de un criterio más conveniente (A1C) en realidad puede aumentar el número de diagnósticos realizados.Ver esta tabla:


Tabla 2

Criterios para el diagnóstico de la diabetes

Como con la mayoría de las pruebas de diagnóstico, un resultado de la prueba de diagnóstico de la diabetes se debe repetir para descartar errores de laboratorio, a menos que el diagnóstico es claro por motivos clínicos, tales como un paciente con una crisis hiperglucémico o síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg / dL. Es preferible que la misma prueba se repitió para confirmación, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia en este caso. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% y un resultado de la repetición es 6,8%, el diagnóstico de la diabetes se confirma. Sin embargo, si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están por encima de los umbrales de diagnóstico, el diagnóstico de diabetes también se confirma.

Por otro lado, si dos pruebas diferentes están disponibles en un individuo y los resultados son discordantes, la prueba cuyo resultado está por encima del punto de corte de diagnóstico debe ser repetido, y el diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmó. Es decir, si un paciente cumple con el criterio de la diabetes A1C (dos resultados ≥ 6,5%), pero no la glucosa plasmática en ayunas (<126 mg / dL o 7,0 mmol / L), o viceversa, esa persona debe considerar que tienen diabetes.

Dado que existe una variabilidad preanalítica y analítica de todas las pruebas, también es posible que cuando una prueba cuyo resultado era superior al umbral de diagnóstico se repite, el segundo valor estará por debajo del punto de corte de diagnóstico. Esto es menos probable para A1C, algo más probable para la glucosa plasmática en ayunas, y más probable para el PG 2-h. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a tener resultados de la prueba cerca de las márgenes del umbral para el diagnóstico. El profesional de la salud podría optar por seguir de cerca al paciente y repita la prueba en 3-6 meses. Los criterios actuales para el diagnóstico de diabetes se resumen en la Tabla 2.C. Las categorías de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes)

En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes

Mellitus (12,13) reconoció un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplan los criterios para la diabetes, son sin embargo demasiado alta para ser considerado normal. Estas personas se define como tener la glucosa en ayunas (IFG) (FPG niveles de 100 mg / dl [5,6 mmol / L] a 125 mg / dl [6,9 mmol / L]), o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) (2-h Valores en la PTOG de 140 mg / dl [7,8 mmol / L] a 199 mg / dl [11.0 mmol / L]). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y un número de otras organizaciones de diabetes definir el punto de corte de la GAA en 110 mg / dL (6,1 mmol / L).

Los individuos con IFG y / o IGT han sido referidos como teniendo prediabetes, lo que indica el riesgo relativamente alto para el desarrollo futuro de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clínicas por derecho propio, sino más bien los factores de riesgo para la diabetes, así como la enfermedad cardiovascular (ECV). IFG e IGT están asociados con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con niveles altos de triglicéridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensión.

Como es el caso con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos, que A1C utilizarse para predecir la progresión de la diabetes demostró una asociación fuerte y continua entre A1C y la diabetes posterior. En una revisión sistemática de 44.203 personas a partir de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 años (rango 2.8-12 años), los que tienen un nivel de A1C entre 5.5 y 6.0% tenían un riesgo significativamente mayor de diabetes con 5-años incidencias que van 9 a 25%. Un intervalo de A1C del 6,0 al 6,5% tenían un riesgo 5 años de desarrollar diabetes entre el 25 y el 50% y el riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con un nivel de A1C del 5,0% (14). En un estudio basado en la comunidad de los adultos en blanco y negro que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor más fuerte de la diabetes posterior y los eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas (15). Otros análisis sugieren que un A1C del 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a la de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de Diabetes (DPP).

Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C del 5,7 al 6,4% como la identificación de individuos con alto riesgo de diabetes futuro, un estado que puede ser denominado como prediabetes (5). Como es el caso de las personas que analizaron para IFG e IGT, los individuos con un nivel de A1C de 5.7-6.4% deben ser informados de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y asesoramiento acerca de estrategias efectivas para reducir sus riesgos (véase la sección IV. PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilíneo, de modo que como A1C se eleva el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente (14). En consecuencia, las intervenciones deben ser más intensivo y el seguimiento debe ser especialmente vigilante para las personas con A1C> 6,0%, que debe ser considerado como un riesgo muy alto. La tabla 3 resume las categorías

de mayor riesgo para la diabetes.Ver esta tabla:


Tabla 3

Las categorías de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) *Section Sección Anterior

II. ENSAYO DE LA DIABETES en pacientes asintomáticosRecomendaciones.

Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo futuro de diabetes en personas asintomáticas debe ser considerada en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC ≥ 25 kg/m2) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 4 ). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. (B)

Si las pruebas son normales, repetir la prueba por lo menos a intervalos de 3 años es razonable. (E)

Para probar para la diabetes o para evaluar el riesgo de diabetes futura, la A1C, FPG, o 2 h-75-g OGTT son las adecuadas. (B)

En las identificadas con mayor riesgo de diabetes futuro, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV. (B)

Ver esta tabla:


Tabla 4

Criterios para la prueba de diabetes en individuos adultos asintomáticos

Para muchas enfermedades, existe una diferencia importante entre la detección y pruebas de diagnóstico. Sin embargo, para la diabetes, las mismas pruebas que se utilizan para

"screening" como para el diagnóstico. La diabetes puede ser identificado en cualquier lugar a lo largo de un espectro de escenarios clínicos que van desde un individuo aparentemente de bajo riesgo que pasa a tener la prueba de glucosa, a un individuo de alto riesgo los cuales las pruebas de proveedor debido a la alta sospecha de diabetes, para el paciente sintomático. La presente discusión se enmarca principalmente como pruebas para la diabetes en personas sin síntomas. Los mismos ensayos utilizados en las pruebas para la diabetes también detectará las personas con prediabetes.

A. Las pruebas para la diabetes tipo 2 y el riesgo de diabetes en adultos futuro

La prediabetes y diabetes cumplir con los criterios establecidos para las condiciones en las que la detección temprana es apropiado. Ambas condiciones son comunes, el aumento de la prevalencia, e imponen una importante carga de salud pública. Hay una fase presintomática mucho antes del diagnóstico de la diabetes tipo 2 generalmente se hace. Pruebas relativamente sencillas que pueden detectar la enfermedad preclínica. Además, la duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos, y existen intervenciones eficaces para prevenir la progresión de prediabetes a diabetes (ver sección IV. PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2) y para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver sección VI PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES diabetes).

La diabetes tipo 2 a menudo no se diagnostica hasta que aparecen complicaciones, y aproximadamente una cuarta parte de todas las personas con diabetes en los EE.UU. puede ser diagnosticada. La eficacia de la detección precoz de la prediabetes y la diabetes a través de pruebas masa de individuos asintomáticos no se ha comprobado definitivamente, y los ensayos rigurosos que presente las pruebas son poco probables. En un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) en Europa, los pacientes de medicina general entre las edades de 40 y 69 años fueron examinados para la diabetes y luego al azar por la práctica de la atención de rutina de la diabetes o el tratamiento intensivo de los factores de riesgo múltiples. Después de 5,3 años de seguimiento, factores de riesgo cardiovascular fueron ligeramente, pero significativamente más mejorado con tratamiento intensivo. Incidencia de primer evento CVD y mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos (16). Este estudio parece añadir soporte para el tratamiento precoz de la pantalla detecta la diabetes, como el control de factores de riesgo fue excelente, incluso en el brazo de tratamiento de rutina y ambos grupos tenían menores tasas de eventos de lo previsto. La ausencia de un brazo de control apantallado limita la capacidad de probar definitivamente que el cribado afecta los resultados. Estudios matemáticos de modelización sugieren que la investigación independiente de los factores de riesgo a partir de los 30 años o la edad de 45 años es muy rentable (<$ 11.000 por calidad ajustada año de vida ganado) (17).

Recomendaciones sobre la prueba para la diabetes en adultos asintomáticos, no diagnosticados se enumeran en la Tabla 4. Las pruebas deben ser considerados en los adultos de cualquier edad con IMC ≥ 25 kg/m2 y uno o más de los factores de riesgo conocidos para la diabetes. Existen pruebas convincentes de que la reducción de los puntos de corte del IMC sugieren el riesgo de diabetes en algunos grupos raciales y étnicos. En un estudio de cohorte multiétnica grande, para una tasa de incidencia de la diabetes equivalente otorgado por un IMC de 30 kg/m2 en los blancos, el valor de corte del IMC fue 24 kg/m2 en asiáticos del sur, 25 kg/m2 en chino, y 26 kg / m2 afro-americanos (18). Las disparidades en las tasas de detección, no explicable por la situación de seguro, se destacan por la evidencia que a pesar de prevalencia mucho mayor de diabetes tipo 2, no caucásicos en una población asegurada no son más propensos que los caucásicos a un cribado para la diabetes (19). Debido a que la edad es un factor de riesgo para la diabetes, pruebas de quienes no tienen otros factores de riesgo deben comenzar antes de que cumpla 45 años.

Cualquiera de A1C, FPG, o la SOG 2-h es apropiado para la prueba. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectar la diabetes en los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 (20-26) ha sido demostrada sobre todo entre las personas con intolerancia a la glucosa, no para los individuos con GBA aislada o para los individuos con niveles de A1C específicos.

El intervalo adecuado entre las pruebas no se conoce (27). La justificación para el intervalo de 3 años es que los falsos negativos se repetirá antes de transcurrido el tiempo sustanciales, y hay pocas probabilidades de que una persona desarrolle complicaciones importantes de la diabetes dentro de los 3 años de un resultado negativo. En el estudio de modelado, repita la revisión cada 3 ó 5 años era rentable (17).

Debido a la necesidad de seguimiento y discusión de los resultados anormales, las pruebas deben llevarse a cabo en el ámbito de la atención sanitaria. Proyección exterior de la Comunidad un lugar de cuidado de la salud no se recomienda porque las personas con pruebas positivas no pueden solicitar o tener acceso a un seguimiento adecuado de pruebas y la atención. A la inversa, puede haber falta de garantías repetir la prueba adecuada para las personas que obtienen un resultado negativo. Proyección de la Comunidad también pueden ser mal dirigida, es decir, puede no llegar a los grupos de mayor riesgo e inapropiadamente probar los de bajo riesgo (la preocupación también) o incluso los ya diagnosticados.

B. Pruebas de diabetes tipo 2 en los niños

La incidencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente en la última década, especialmente en las poblaciones minoritarias (28), aunque la enfermedad

sigue siendo poco frecuente en la población pediátrica general (29). En consonancia con las recomendaciones para los adultos, los niños y jóvenes en situación de mayor riesgo de la presencia o el desarrollo de la diabetes tipo 2 debe ser probado dentro del ámbito sanitario (30). Las recomendaciones de la declaración de consenso de la ADA en la diabetes tipo 2 en niños y jóvenes, con algunas modificaciones, se resumen en la Tabla 5 (30).Ver esta tabla:


Tabla 5

Las pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticosC. La detección de la diabetes tipo 1

Generalmente, las personas con diabetes tipo 1 se presentan con síntomas agudos de la diabetes y los niveles en sangre marcadamente elevados de glucosa, y la mayoría de los casos se diagnostican poco después de la aparición de hiperglucemia. Sin embargo, la evidencia de los estudios de prevención de tipo 1 sugiere que la medición de autoanticuerpos identifica a los individuos que están en riesgo de desarrollar diabetes de tipo 1. Estas pruebas pueden ser apropiados en individuos de alto riesgo, como aquellos con hiperglucemia transitoria previa o los que tienen familiares con diabetes tipo 1, en el contexto de los estudios de investigación clínica (ver, por ejemplo, http://www2.diabetestrialnet.org) . Prueba clínica generalizada de asintomáticos de bajo riesgo que actualmente no se puede recomendar, ya que identificar muy pocos individuos de la población general que están en riesgo. Las personas que dan positivo debe ser aconsejada sobre su riesgo de desarrollar diabetes. Los estudios clínicos se llevan a cabo para poner a prueba varios métodos de prevención de la diabetes tipo 1, o reversión de tipo 1 diabetes temprana, en aquellos con evidencia de autoinmunidad.Section Sección Anterior

III. Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)Recomendaciones.

Pantalla de tipo 2 no diagnosticada diabetes en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, utilizando los criterios estándar de diagnóstico. (B)

En las mujeres embarazadas que antes no sabe que tiene diabetes, pantalla de GDM a las 24-28 semanas de gestación ", usando un 75-g 2-h OGTT y los puntos de corte diagnóstico en la Tabla 6. (B)

Pantalla mujeres con DMG para la diabetes persistente en 6-12 semanas después del parto ", utilizando una prueba que no sea A1C. (E)

Las mujeres con antecedentes de DMG debe realizarse una revisión de toda la vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes por lo menos cada 3 años. (B)

Las mujeres con antecedentes de DMG encontró que tienen prediabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. (A)

Ver esta tabla:


Tabla 6

La detección y el diagnóstico de DMG

Durante muchos años, GDM se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo (12), si la condición persiste después del embarazo, y sin excluir la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida puede haber comenzado era anterior o concomitante con la embarazo. Esta definición facilitado una estrategia uniforme para la detección y clasificación de la GDM, pero sus limitaciones fueron reconocidos durante muchos años. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes tipo ha llevado a más diabetes tipo 2 en las mujeres en edad fértil, el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada la diabetes ha aumentado (31). Debido a esto, es razonable para detectar mujeres con factores de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla 4) para la diabetes en su primera visita prenatal, utilizando los criterios de diagnóstico (tabla 2). Las mujeres han encontrado para tener diabetes en esta visita debe recibir un diagnóstico de la patente, no gestacional, la diabetes.

GDM conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. La hiperglucemia y los resultados adversos del embarazo (HAPO) estudio (32), a gran escala (~ 25.000 mujeres embarazadas), multinacional estudio epidemiológico, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaron continuamente en función de la glucemia materna a las 24 -28 semanas, incluso dentro de los rangos previamente considerados normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no había un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios de diagnóstico para GDM. Después de las deliberaciones en el período 2008-2009, la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo Grupos de Estudio (IADPSG), un

grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones obstétricas y la diabetes, incluyendo ADA, desarrollado recomendaciones revisadas para el diagnóstico de GDM. El grupo recomendó que todas las mujeres no se sabe que tienen diabetes antes de someterse a una PTOG con 75 g en 24-28 semanas de gestación. Además, el grupo desarrolló los puntos de corte para el diagnóstico del ayuno, 1-H y 2-h mediciones de glucosa en plasma que transmiten una odds ratio para los resultados adversos de al menos 1,75 en comparación con las mujeres con los niveles medios de glucosa en el estudio HAPO. Detección actuales estrategias de diagnóstico y, en base a la declaración IADPSG (33), se resumen en la Tabla 6.

Estos nuevos criterios aumentará significativamente la prevalencia de DMG, sobre todo porque sólo un valor anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnóstico. ADA reconoce el importante aumento previsto en la incidencia de DMG diagnosticada por estos criterios y es sensible a las preocupaciones acerca de la "medicalización" de los embarazos previamente clasificados como normal. Estos cambios los criterios de diagnóstico se realizan en el contexto del aumento preocupante de la obesidad en todo el mundo y las tasas de diabetes, con la intención de optimizar los resultados gestacionales para las mujeres y sus bebés.

Es cierto que hay pocos datos de ensayos clínicos aleatorizados sobre intervenciones terapéuticas en mujeres que ahora serán diagnosticados con DMG sobre la base de un solo valor de glucosa en sangre por encima de los puntos de corte específicos (en contraste con los criterios estipulados mayores que al menos dos valores anormales). Sin embargo, hay cada vez más pruebas observacional y retrospectivo que las mujeres diagnosticadas con los nuevos criterios (aun cuando no hubieran sido diagnosticados con mayores criterios) han aumentado las tasas de malos resultados del embarazo similares a las de las mujeres con DMG según los criterios anteriores (34,35 ). Beneficios esperados para estos embarazos e hijos se deduce de los ensayos de intervención que se centró en las mujeres con más hiperglucemia leve que identifican utilizando criterios mayores de diagnóstico de GDM y que encontró beneficios modestos (36,37). La frecuencia del seguimiento y la supervisión de glucosa en sangre para estas mujeres aún no está clara, pero probablemente sea menos intensiva que para las mujeres diagnosticados por los criterios mayores. Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres, tanto en los estudios de la GDM leve (cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales recomendados en la presente memoria) podría ser controlada con terapia estilo de vida solo.

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología anunció en 2011 que siguen recomendando el uso de criterios diagnósticos previos para GDM (38). Varios otros países han adoptado los nuevos criterios y un informe de la OMS sobre este tema se encuentra pendiente en el momento de la publicación de estas normas.

Debido a que algunos casos de DMG puede representar preexistente tipo 2 no diagnosticada la diabetes, las mujeres con antecedentes de DMG deben ser examinados para la diabetes después del parto 6-12 semanas ", con criterios no embarazadas prueba de tolerancia oral. Debido a su tratamiento preparto para la hiperglucemia, el uso de la A1C para el diagnóstico de la diabetes persistente en la visita después del parto, no se recomienda (39). Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar diabetes posterior (40) y debe ser objeto de seguimiento con la investigación para el desarrollo posterior de diabetes o prediabetes, como se indica en la sección II.

PRUEBE LA DIABETES en pacientes asintomáticos.

Intervenciones de estilo de vida o metformina se debe ofrecer a las mujeres con antecedentes de DMG que desarrollar prediabetes, como se discute en la sección IV.

PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2.Section Sección AnteriorIV. PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2Recomendaciones.

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), IFG (E), o una A1C de 5.7-6.4% (E) debe ser referido a un programa de ayuda eficaz en curso dirigido pérdida de peso del 7% del peso corporal y el aumento de la actividad física a por lo menos 150 minutos por semana de actividad moderada, como caminar.

Orientación de seguimiento parece ser importante para el éxito. (B)

Con base en el costo-efectividad de la prevención de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. (B)

La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en pacientes con intolerancia a la glucosa (A), IFG (E), o una A1C de 5.7 a 6.4% (E), especialmente para aquellos con IMC> 35 kg/m2, edad <60 años, y las mujeres con DMG previa. (A)

Por lo menos anual de seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes se sugiere. (E)

ECA han demostrado que los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (aquellos con IFG, IGT, o ambos) puede reducir significativamente la tasa de aparición de diabetes con intervenciones particulares (20-26). Estos incluyen intensivos programas de

modificación del estilo de vida que han demostrado ser muy eficaces (~ reducción de 58% después de 3 años) y el uso de la metformina agentes farmacológicos, inhibidores de α glucosidasa, orlistat, y las tiazolidinedionas, cada uno de los cuales se ha demostrado que disminuye la incidencia de diabetes en diversos grados. Seguimiento de las tres grandes estudios de intervención estilo de vida ha demostrado una reducción sostenida de la tasa de conversión a diabetes tipo 2, con un 43% de reducción a los 20 años en el estudio Da Qing (41), 43% de descuento a los 7 años en el finlandesa de diabetes Prevention Study (DPS) (42) y un 34% de reducción a los 10 años en el Estudio de Prevención de la Diabetes EE.UU. Resultados del Programa (DPPOS) (43). Un modelo de costo-efectividad sugiere que las intervenciones en el estilo de vida son los proporcionados en el DPP son rentables (44), y los datos reales de costes de la DPP y DPPOS confirmar que las intervenciones de estilo de vida son altamente costo-efectiva (45). Entrega Grupo de la intervención DPP en la comunidad tiene el potencial de ser mucho menos caro al mismo tiempo lograr una pérdida de peso similar (46).

Con base en los resultados de los ensayos clínicos y los riesgos conocidos de la progresión de prediabetes a diabetes, las personas con un nivel de A1C de 5.7-6.4%, IGT o IFG debe aconsejar sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (7% en peso y la pérdida de actividad física moderada de al menos 150 min por semana). En cuanto a la terapia con medicamentos para la prevención de la diabetes, un panel de consenso sintió que la metformina debe ser el único fármaco considerado (47). Para otros medicamentos, problemas de costo, los efectos secundarios y la falta de persistencia del efecto en algunos estudios (48) requieren consideración. La metformina fue menos eficaz que la intervención en el estilo de vida del DPP y DPPOS pero puede ser de ahorro de costes en un período de 10 años (45). Fue tan efectivo como forma de vida en los participantes con un IMC de al menos 35 kg/m2 (20), y en mujeres con antecedentes de DMG estilo de vida, metformina e intensiva condujo a una reducción equivalente al 50% en el riesgo de diabetes (49) . La metformina por lo tanto, pueda razonablemente ser recomendado para de muy alto riesgo (aquellos con antecedentes de DMG, los obesos muy, y / o aquellos con hiperglucemia más severa o progresiva). Es de destacar en el DPP, la metformina no fue significativamente mejor que el placebo en las personas mayores de 60 años.Section Sección Anterior

V. DIABETES CAREA. Evaluación inicial

Una evaluación médica completa se debe realizar para clasificar la diabetes, detectar la presencia de complicaciones de la diabetes, revisar el tratamiento previo y el control glucémico en pacientes con diabetes establecida, ayudar a formular un plan de gestión, y

proporcionar una base para continuar la atención. Las pruebas de laboratorio apropiadas para la evaluación de la condición médica de cada paciente debe ser realizada. Un enfoque en los componentes de la atención integral (Cuadro 7) ayudará al equipo de atención médica para asegurar una gestión óptima del paciente con diabetes.Ver esta tabla:


Tabla 7

Componentes de la evaluación integral de la diabetesB. Gestión

Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo médico coordinado. Estos equipos pueden incluir, pero no están limitados a, los médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, farmacéuticos y profesionales de salud mental con experiencia y un interés especial en la diabetes. Es esencial en este enfoque de equipo integrado y de colaboración que las personas con diabetes asumir un papel activo en su cuidado.

El plan de manejo deberá ser formulada como una alianza de colaboración terapéutica entre el paciente y la familia, el médico, y otros miembros del equipo de salud. Una variedad de estrategias y técnicas se deben utilizar para proporcionar una educación adecuada y el desarrollo de habilidades de resolución de problemas en los diversos aspectos de la gestión de la diabetes. La ejecución del plan de gestión requiere que cada aspecto está comprendido y aceptado por el paciente y los proveedores de atención y que los objetivos y el plan de tratamiento son razonables. Cualquier plan debe reconocer la diabetes auto-gestión de la educación (DSME) y el apoyo continuo diabetes como un componente integral de la atención. En la elaboración del plan, se debe considerar al horario la edad del paciente, la escuela o el trabajo y las condiciones, la actividad física, hábitos alimentarios, la situación social y los factores culturales y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras condiciones médicas.C. El control glucémico1. Evaluación del control glucémico.

Dos técnicas primarias están disponibles para los proveedores de salud y pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestión en el control glucémico: Paciente de autocontrol de la glucemia (AMG) o glucosa intersticial y A1C.una. Monitoreo de glucosaRecomendaciones.

AMG debería llevarse a cabo tres o más veces al día para pacientes que usan inyecciones múltiples de insulina o la terapia de bomba de insulina. (B)

Para los pacientes que utilizan menos frecuentes inyecciones de insulina, las terapias no insulino, o terapia de nutrición médica (MNT) solo, ACG puede ser útil como una guía para la gestión. (E)

Para alcanzar los objetivos de glucosa postprandial, la AMG postprandial puede ser apropiado. (E)

Cuando se prescribe ACG, asegurar que los pacientes reciban instrucción inicial en, y la rutina de seguimiento-evaluación de, AGS técnica y su capacidad para utilizar los datos para ajustar el tratamiento. (E)

Vigilancia continua de la glucosa (CGM), en relación con los regímenes intensivos de insulina puede ser una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad ≥ 25 años) con diabetes tipo 1. (A)

A pesar de la evidencia de A1C para bajar es menos fuerte en los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil en estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. (C)

CGM puede ser una herramienta complementaria a ACG en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o frecuencia de los episodios hipoglucémicos. (E)

Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina que demostraron los beneficios del control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido ACG como parte de intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que la AMG es un componente de una terapia eficaz. AMG permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual al tratamiento y evaluar si los objetivos glucémicos se están alcanzando. Resultados de ACG puede ser útil en la prevención de la hipoglucemia y medicamentos de ajuste (dosis de insulina prandial en particular), MNT, y la actividad física.

La frecuencia y el momento de AMG debería ser dictado por las necesidades y metas del paciente. ACG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y para prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomática. Para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres embarazadas que toman insulina, AGS se recomienda tres o más veces al día. Para estas poblaciones, las pruebas significativamente más frecuente puede ser necesaria para alcanzar las metas de A1C con seguridad sin la

hipoglucemia y para la detección de la hipoglucemia antes de las tareas críticas tales como la conducción. En un estudio de gran base de datos de casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1, después de ajustar por factores de confusión múltiples, aumento de la frecuencia diaria de ACG se asoció significativamente con un menor nivel de A1C (-0,2% por prueba adicional por día, estabilizándose en 5 pruebas por día ) y con menos complicaciones agudas (50). La frecuencia óptima y el momento de ACG en pacientes con diabetes tipo 2 no insulinodependiente en la terapia no está claro. Un meta-análisis de AGS en los no tratados con insulina los pacientes con diabetes tipo 2 llegó a la conclusión de que algunos regímenes de ACG se asoció con una reducción en A1C del -0,4%. Sin embargo, muchos de los estudios en este análisis también se incluye la educación del paciente con dieta y ejercicio de asesoramiento y, en algunos casos, la intervención farmacológica, lo que hace difícil evaluar la contribución de AGS solo para un mejor control (51). Varios ensayos aleatorios han puesto en duda la utilidad clínica y el coste-efectividad de la AMG de rutina en los no tratados con insulina los pacientes (52-54).

Debido a la exactitud de la AMG es instrumento y dependiente del usuario (55), es importante para evaluar la técnica de cada paciente de control, tanto inicialmente y posteriormente a intervalos regulares. Además, el uso óptimo de la AMG requiere una interpretación correcta de los datos. Los pacientes deben aprender a usar los datos para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para lograr determinados objetivos glucémicos, y estas habilidades deben ser reevaluados periódicamente.

En tiempo real CGM a través de la medición de glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en plasma) está disponible. Estos sensores requieren calibración con ACG, y el segundo todavía se recomiendan para tomar decisiones de tratamiento agudos. Dispositivos CGM tener alarmas de excursiones hipo e hiperglucemia. Estudios pequeños en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1 han sugerido que el uso de CGM reduce el tiempo empleado en rangos hipo e hiperglucemia y modestamente puede mejorar el control glucémico. En un ensayo aleatorizado de 26 semanas de 322 pacientes tipo 1 mostraron que los adultos en edad de 25 años y mayores con la terapia intensiva de insulina y CGM experimentado una reducción del 0,5% en la A1C (de ~ 7.6-7.1%) en comparación con la terapia intensiva de insulina habitual con AGS (56 ). Sensor uso en niños, adolescentes y adultos a la edad de 24 años no se han traducido en la disminución de A1C significativo, y no hubo diferencia significativa en la hipoglucemia en cualquier grupo. Es importante destacar que el mayor predictor de la reducción de A1C en este estudio para todos los grupos de edad-fue la frecuencia de uso del sensor, que fue menor en los grupos de edad más jóvenes. En un ECA más pequeño de 129 adultos y niños con niveles iniciales de A1C <7,0%, combinando los resultados de A1C y la hipoglucemia favorecieron al grupo utilizando CGM, lo que sugiere que CGM también es beneficioso para las personas con diabetes tipo 1 que ya han alcanzado un excelente control (57).

Un ECA reciente de 120 niños y adultos con diabetes tipo 1 con niveles iniciales de A1C <7,5% mostró que en tiempo real CGM se asoció con la reducción del tiempo dedicado a la hipoglucemia y una disminución pequeña pero significativa en A1C en comparación con cegado CGM (58). Un ensayo que comparó CGM plus bomba de insulina a las inyecciones múltiples de AGS más insulina en adultos y niños con diabetes tipo 1 mostraron mejorías significativamente mayores en la A1C con "sensor de la bomba aumentada" terapia (59,60), pero este ensayo no aislar el efecto de CGM en sí. Aunque CGM es una tecnología en evolución, estos datos sugieren que, en pacientes adecuadamente seleccionados que están motivados para usar la mayor parte del tiempo, puede ofrecer beneficios. CGM puede ser particularmente útil en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o frecuentes episodios de hipoglucemia, y los estudios en este área están en curso. CGM constituye el fundamento para el desarrollo de bombas que suspender la administración de insulina cuando la hipoglucemia se desarrolla, así como por la intensa labor en el páncreas "artificiales" de sistemas.b. A1CRecomendaciones.

Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)

Realice la prueba trimestral A1C en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glucémicos. (E)

El uso de los puntos de atención (PDA) las pruebas de A1C proporciona la oportunidad para que más cambios en el tratamiento a tiempo. (E)

Porque A1C se cree que refleja la glucemia media durante varios meses (55), y tiene un fuerte valor predictivo para complicaciones de la diabetes (61,62), la prueba A1C debe ser realizada de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes, en la evaluación inicial y luego como parte de los continuos atención. Medición aproximadamente cada 3 meses determina si los objetivos de un paciente glucémico han sido alcanzadas y mantenidas. Para cualquier paciente individual, la frecuencia de las pruebas A1C debe ser dependiente de la situación clínica, el régimen de tratamiento utilizado, y el criterio del médico. Algunos pacientes con glucemia estable y dentro de la meta puede hacer bien con probar sólo dos veces al año, mientras que los pacientes inestables o gestionados altamente intensiva (por ejemplo, una mujer embarazada tipo) se puede calibrar con más frecuencia que cada 3 meses. La disponibilidad del resultado de A1C en el momento en que el paciente se ve (pruebas POC) se ha informado en estudios pequeños para resultar en aumento de intensificación de la terapia y la mejora en el control glucémico (63,64). Sin embargo, dos recientes revisiones sistemáticas y meta-análisis no encontró diferencias significativas en

A1C entre POC y uso de laboratorio A1C (65,66).

La prueba de A1C está sujeta a ciertas limitaciones. Las condiciones que afectan rotación de eritrocitos (hemólisis, pérdida de sangre) y las variantes de hemoglobina deben ser considerados, en particular cuando el resultado de A1C no se correlaciona con la situación clínica del paciente (55). Además, A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o la hipoglucemia. Para pacientes propensos a la variabilidad glucémica (especialmente pacientes de tipo 1 o tipo 2 pacientes con deficiencia severa de insulina), el control glucémico se juzga mejor por la combinación de los resultados de la prueba AGS y la A1C. El A1C también puede servir como un control de la exactitud de metros del paciente (o el paciente ha reportado resultados ACG) y la adecuación de la programación de las pruebas ACG.

La Tabla 8 contiene la correlación entre los niveles de A1C y los niveles medios de glucosa en plasma basado en datos de la A1C internacional glucosa derivada de media (ADAG) ensayo utilizando SMBG frecuente y CGM en 507 adultos (83% caucásicos) con el tipo 1, tipo 2, y no diabetes (67). ADA y la Asociación Americana de Químicos clínicos indican que la correlación (r = 0,92) es lo suficientemente fuerte como para justificar la presentación de informes tanto un resultado de A1C y un promedio estimado de glucosa (eAG) resultan cuando algunas órdenes clínico de la prueba A1C. La tabla de la pre-2009 versiones de las "Normas de Atención Médica en Diabetes" que describen la correlación entre el nivel de A1C y media de glucosa se obtuvo a partir de datos relativamente escasos (uno de 7 puntos sobre el perfil de 1 día a la lectura de A1C) en el tipo principalmente de raza caucásica 1 participantes en el DCCT (68). Los médicos deben tener en cuenta que los números de la tabla son ahora diferentes, ya que se basan en ~ 2.800 lecturas por A1C en el juicio ADAG.Ver esta tabla:


Tabla 8

Correlación de A1C con promedio de glucosa

En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las líneas de regresión entre A1C y la media de glucosa, aunque hubo una tendencia hacia una diferencia entre los participantes americanos y caucásicos africanos / africano. Un estudio pequeño que comparó los datos de A1C CGM en el tipo 1 niños encontraron una correlación estadísticamente significativa entre el nivel de A1C y la media de glucosa en la sangre, aunque la correlación (r = 0,7) fue significativamente menor que en el juicio

ADAG (69). Si existen diferencias significativas en cómo se relaciona con A1C promedio de glucosa en niños o en pacientes afroamericanos es un área en estudio. Por el momento, la cuestión no ha dado lugar a diferentes recomendaciones sobre la prueba de A1C o de diferentes interpretaciones sobre el significado clínico de determinados niveles de A1C en esas poblaciones.

Para los pacientes en los que A1C/eAG y medirá la glucosa sanguínea aparecen discrepante, los médicos deben considerar las posibilidades de hemoglobinopatía o facturación alterada de glóbulos rojos, y las opciones de sincronización más frecuentes y / o diferentes de la AMG o el uso de CGM. Otras medidas de glicemia crónica como la fructosamina están disponibles, pero su relación con la media de glucosa y su significado pronóstico no son tan claras como para A1C.2. Objetivos de la glucemia en adultos.Recomendaciones.

La reducción de A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes, y en caso de aplicarse poco después del diagnóstico de la diabetes se asocia con reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es <7%. (B)

Proveedores razonablemente podría sugerir metas de A1C más estrictos (por ejemplo <6,5%) para la selección de los pacientes individuales, si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Pacientes apropiados podrían incluir aquellos con corta duración de la diabetes, la expectativa de vida larga, y no significativo ECV. (C)

Menos estrictos objetivos de A1C (por ejemplo, <8%) puede ser apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, amplias condiciones de comorbilidad y aquellos con diabetes de larga duración en los que el objetivo general es difícil para alcanzar a pesar de DSME, monitorización de glucosa adecuado, y las dosis eficaces de múltiples agentes reductores de la glucosa como la insulina. (B)

La hiperglucemia se define diabetes, y el control glucémico es fundamental para el tratamiento de la diabetes. El estudio DCCT (61), un ECA prospectivo del control glucémico intensivo versus estándar en pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico relativamente diabetes, demostró definitivamente que la mejora del control glucémico se asocia con una disminución significativa de las tasas de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) y complicaciones neuropáticas. El seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiología de las intervenciones de la Diabetes y

Complicaciones (EDIC) estudio (70,71) demostraron la persistencia de estos beneficios microvasculares en pacientes previamente tratados intensamente, a pesar de su control glucémico se aproximaba al de los sujetos anteriores normal de los brazos durante el seguimiento -up.

El estudio de Kumamoto (72) y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (73,74), se confirmó que el control glucémico intensivo se asoció con una disminución significativa de las tasas de complicaciones microvasculares y neuropáticas en los pacientes con diabetes tipo 2. A largo plazo de seguimiento de las cohortes UKPDS mostró persistencia del efecto del control glucémico temprano en la mayoría de las complicaciones microvasculares (75).

Los ensayos posteriores en pacientes con más-desde hace mucho tiempo la diabetes tipo 2, diseñado principalmente para examinar el papel del control intensivo de la glucemia en los resultados cardiovasculares, también confirmó un beneficio, aunque más modesto, en la aparición o progresión de las complicaciones microvasculares. El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostraron reducciones significativas en albuminuria con intensivo (A1C alcanzado mediana 6,9%) en comparación con el control glucémico estándar pero no hubo diferencias en la retinopatía y la neuropatía (76,77). La Acción contra la Diabetes y la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron liberación modificada Evaluación Controlada (ADVANCE) estudio del control intensivo de la glucemia versus estándar en la diabetes tipo 2 encontró una reducción estadísticamente significativa en la albuminuria, pero no neuropatía o retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5 % (A1C alcanzado la mediana del 6,3%) en comparación con la terapia estándar lograr un nivel de A1C media del 7,0% (78). Análisis recientes de la Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo han mostrado menores tasas de aparición o progresión de las complicaciones microvasculares en fase inicial en el grupo de control intensivo de la glucemia en comparación con el grupo estándar (79,80).

Los análisis epidemiológicos del DCCT y UKPDS (61,62) demuestran una relación curvilínea entre las complicaciones de A1C y microvascular. Estos análisis sugieren que, a nivel poblacional, el mayor número de complicaciones se evitarán mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para el control justo o bueno. Estos análisis también sugieren que la reducción adicional de A1C 7 a 6% está asociada con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones del riesgo absoluto hecho mucho más pequeños. Dado el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia (particularmente en aquellos con diabetes tipo 1, sino también en los últimos ensayos de tipo 2), los resultados relativos a la mortalidad en el estudio ACCORD (81), y el esfuerzo relativamente mucho mayor requerido para alcanzar casi normoglucemia , los riesgos de los objetivos glucémicos más bajos pueden ser mayores que los beneficios potenciales sobre las complicaciones microvasculares en un nivel de población. Sin embargo, los pacientes seleccionados individuales, especialmente aquellos con comorbilidad poco y la esperanza

de vida larga (que puede cosechar los beneficios de una mayor reducción de la glucemia por debajo del 7%), podrá, según el criterio profesional y las preferencias del paciente, adoptar más intensivos en los objetivos glucémicos (por ejemplo, un objetivo de A1C <6,5%), siempre y cuando una hipoglucemia significativa no se convierte en una barrera.

CVD, una causa más común de muerte en las poblaciones con diabetes que en las complicaciones microvasculares, está claramente menos afectado por los niveles de hiperglucemia o la intensidad del control de la glucemia. En el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control intensivo, y en nueve años después de la DCCT seguimiento de los participantes de la cohorte EDIC previamente asignados al azar al grupo intensivo tuvieron una reducción significativa del 42% en los resultados cardiovasculares y una reducción significativa de 57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con los previamente en el brazo estándar (82). El beneficio del control glucémico intensivo en este tipo cohorte 1 Recientemente se ha demostrado que persisten durante varias décadas (83).

En el tipo 2 diabetes, existen pruebas de que el tratamiento más intensivo de la glucemia en pacientes recién diagnosticados pueden reducir a largo plazo las tasas de ECV. Durante el ensayo UKPDS, hubo una reducción del 16% en los eventos cardiovasculares (MI combinado fatal o no fatal y de muerte súbita) en el brazo de control glucémico intensivo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,052), y no hubo ninguna sugerencia de beneficiar a otros resultados cardiovasculares como el ictus. Sin embargo, después de 10 años de seguimiento, los originalmente asignados al azar a un control glucémico intensivo tuvieron significativas reducciones a largo plazo en el IM (15% con sulfonilureas o insulina como tratamiento farmacológico inicial, el 33% con metformina como tratamiento farmacológico inicial) y en la mortalidad por todas las causas (13 y 27%, respectivamente) (75).

Sin embargo, los resultados de tres ensayos más recientes de gran tamaño (ACCORD, ADVANCE y VADT) sugieren una reducción significativa en los resultados cardiovasculares con el control intensivo de la glucemia en estas poblaciones, que tenía diabetes más avanzados que los participantes UKPDS. Los tres de estos ensayos se realizaron en participantes con más larga data diabetes (duración media de 8-11 años) y bien conocido CVD o múltiples factores de riesgo cardiovascular. Los detalles de estos tres estudios se revisan ampliamente en una declaración de posición de la ADA (84).

El estudio ACCORD inscrito participantes con enfermedad cardiovascular conocida o dos o más factores de riesgo cardiovascular y aleatorizados que el control intensivo de la glucemia (A1C objetivo <6%) o el control glucémico estándar (A1C objetivo del 7-8%). El brazo de control glucémico de ACCORD se detuvo antes de tiempo debido al hallazgo de

una mayor tasa de mortalidad en el grupo intensivo en comparación con el grupo estándar (1,41 vs 1,14% por año, HR 1,22, IC 95% 1.01-1.46), con una aumento similar en las muertes cardiovasculares. Este aumento de la mortalidad en el grupo de control intensivo de la glucemia se observó en todos los subgrupos de pacientes predefinidos. El resultado primario de ACCORD (IAM, ictus o muerte cardiovascular) fue no significativa baja en el grupo de control glucémico intensivo, debido a la reducción de IM no fatal, tanto en el momento de la intervención del control glucémico se detuvo (81) y al finalizar el seguimiento previsto -up (85).

Los análisis exploratorios de los resultados de mortalidad de ACCORD (evaluación de variables que incluyen aumento de peso, el consumo de cualquier droga o combinación de drogas, y la hipoglucemia) eran supuestamente incapaces de identificar una clara explicación para el exceso de mortalidad en el grupo intensivo (81). Los investigadores de ACCORD publicado posteriormente otros análisis epidemiológicos muestran ningún aumento de la mortalidad en cualquiera de los participantes del brazo intensivo que alcanzaron los niveles de A1C <7% o aquellos que bajaron su nivel de A1C rápidamente después de la inscripción juicio. De hecho, aunque no había ningún nivel de A1C en el que los participantes intensivos brazo tenía una mortalidad significativamente más baja que los participantes normal de los brazos, el mayor riesgo de mortalidad se observó en los participantes del grupo intensivo con los mayores niveles de A1C (86).

El papel de la hipoglucemia en los hallazgos de exceso de mortalidad es también complejo. La hipoglucemia severa fue significativamente más frecuente en los participantes asignados al azar al brazo de control glucémico intensivo. Sin embargo, el exceso de mortalidad en los brazos intensivo versus estándar sólo fue significativa para los participantes sin hipoglucemia severa, y no para aquellos con uno o más episodios. La hipoglucemia severa se asoció con un exceso de mortalidad en ninguno de los brazos, pero la asociación fue más fuerte en aquellos asignados al azar al brazo de control glucémico estándar (87). A diferencia del caso con el DCCT, donde alcanzaron niveles más bajos de A1C se relaciona con tasas significativamente mayores de hipoglucemia grave, de acuerdo cada disminución del 1% en A1C desde el inicio hasta 4 meses en el ensayo se asoció con una disminución significativa en la tasa de hipoglucemia grave en ambos brazos (86).

El resultado primario del estudio ADVANCE fue una combinación de eventos microvasculares (nefropatía y retinopatía) y los acontecimientos adversos cardiovasculares (IAM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia (A1C a un objetivo <6,5% frente al tratamiento con los estándares locales) redujo significativamente el punto final primario. Sin embargo, esto fue debido a una reducción significativa en el resultado microvascular, principalmente, desarrollo de macroalbuminuria, sin reducción significativa en el resultado macrovascular. No hubo ninguna diferencia en la mortalidad global o cardiovascular entre el intensiva en comparación con los brazos de control

glucémico estándar (78).

VADT al azar a los participantes con diabetes tipo 2 que no estaban controlados con insulina o agentes máximo de dosis orales (A1C entrada mediana del 9,4%) a una estrategia de control intensivo de la glucemia (A1C objetivo <6,0%) o el control glucémico estándar, con una separación planeada de A1C al menos 1,5%. El resultado primario de VADT fue una combinación de eventos cardiovasculares. El resultado primario acumulado fue no significativa menor en el grupo intensivo (76). Un estudio auxiliar de VADT demostrado que el control intensivo de la glucemia fue muy eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares en individuos con menos aterosclerosis al inicio del estudio (evaluado por el calcio coronario), pero no en aquellos con aterosclerosis más extensa línea de base (88).

La evidencia de un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia depende fundamentalmente de las de largo plazo de seguimiento de las cohortes del estudio tratados precozmente en el curso de tipo 1 y diabetes tipo 2 y análisis de subconjuntos de ACCORD, ADVANCE y VADT. Un reciente grupo de nivel meta-análisis de los últimos tres ensayos sugiere que la disminución de la glucosa tiene una modesta reducción (9%) pero estadísticamente significativa en los principales resultados de la ECV, sobre todo MI no fatal, sin ningún efecto significativo sobre la mortalidad. Sin embargo, la heterogeneidad de los efectos de la mortalidad entre los estudios se señaló, se opone a medidas firmes resumen de los efectos de la mortalidad. Un análisis de subgrupos preespecificados sugirieron que la reducción de los principales resultados de ECV ocurrieron en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida al inicio del estudio (HR 0,84, IC 95%: 0,74 a 0,94) (89). Por el contrario, los resultados de mortalidad en el análisis de subgrupos de acuerdo y VADT sugieren que los riesgos potenciales de control glucémico muy intenso pueden ser mayores que sus beneficios en algunos pacientes, como aquellos con una duración muy larga de diabetes, antecedentes de hipoglucemia grave, arteriosclerosis avanzada, y edad avanzada / fragilidad. Ciertamente, los proveedores deben estar atentos en la prevención de la hipoglucemia severa en pacientes con enfermedad avanzada y no debe intentar agresivamente para lograr niveles casi normales de hemoglobina A1C en pacientes en los que tal objetivo no puede ser razonablemente fácil y segura alcanzado. La hipoglucemia severa o frecuente es una indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento, incluyendo el establecimiento de metas más altas glucémico. Muchos factores, incluyendo las preferencias del paciente, se deben tomar en cuenta al desarrollar metas individuales del paciente (89a).

Objetivos glucémicos recomendados para muchos adultos no gestantes se muestran en la Tabla 9. Las recomendaciones se basan en los valores de A1C, que figuran con los niveles de glucosa en sangre que aparecen en correlación con el logro de un nivel de A1C <7%. La cuestión de los objetivos de AGS pre-versus postprandial es compleja (90). Después del desafío elevada (2-h OGTT) los valores de glucosa se han asociado con un mayor riesgo

cardiovascular independiente de glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos. En los pacientes diabéticos, algunas medidas de sustitución de la patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven afectados negativamente por la hiperglucemia postprandial (91). Es evidente que la hiperglucemia postprandial, como la hiperglucemia preprandial, contribuye a elevados niveles de A1C, con su contribución relativa siendo mayor en los niveles de A1C que están más cerca de 7%. Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente A1C a ser el principal predictor de complicaciones y emblemáticos pruebas de control glucémico, como el DCCT y UKPDS se basó abrumadoramente en SMBG preprandial. Además, un ECA en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, no encontró beneficio cardiovascular de los regímenes de insulina dirigidas a la glucosa posprandial en comparación con los dirigidos a la glucosa preprandial (92). Para los individuos que tienen valores preprandiales de glucosa dentro de la meta, pero que tienen valores de A1C por encima del objetivo, la supervisión de glucosa en plasma postprandial (PPG) 1-2 h después del comienzo de la comida y de tratamiento para reducir los valores de PPG a <180 mg / dl pueden ayudar a reducir A1C y es una recomendación razonable para la prueba posprandial y objetivos. Objetivos glucémicos para niños se proporcionan en la sección VII.A.1.a. Control de la glucemia.Ver esta tabla:


Tabla 9

Resumen de las recomendaciones glucémico para muchos adultos no embarazadas con diabetes

En cuanto se refiere a los objetivos de control glucémico para las mujeres con DMG, las recomendaciones de la Quinta Internacional Taller-Conferencia sobre Diabetes Gestacional (93) son dirigir materna concentraciones de glucosa capilar de:

preprandial: ≤ 95 mg / dl (5,3 mmol / L), y, o bien:

1-h posprandial: ≤ 140 mg / dl (7,8 mmol / L) o

2-h posprandial: ≤ 120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Para las mujeres con diabetes tipo 1 o preexistente diabetes tipo 2 que se queda embarazada, una declaración de consenso reciente (94) recomienda los siguientes objetivos glucémicos óptimos, si es que se puede lograr sin la hipoglucemia excesiva:

antes de la comida, la hora de acostarse, y la glucosa durante la noche 60-99 mg / dL (3.3 a 5.4 mmol / L)

glucosa postprandial pico 100-129 mg / dl (5.4 a 7.1 mmol / L)

A1C <6,0%

D. farmacológica y enfoques generales para el tratamiento1. La terapia para la diabetes tipo 1.

El DCCT demostró claramente que la terapia intensiva de insulina (tres o más inyecciones diarias de insulina, la infusión subcutánea continua de insulina [CSII] La terapia de la bomba, o insulina) fue una parte clave de la glucemia y mejores resultados (61,82). En el momento del estudio, la terapia se lleva a cabo a corto y insulinas de acción intermedia humanos. A pesar de mejores resultados microvasculares, la terapia intensiva con insulina se asoció con una alta tasa de hipoglucemia severa (62 episodios por cada 100 pacientes-año de tratamiento). Desde el momento de la DCCT, un número de análogos de insulina de acción rápida y de acción prolongada se han desarrollado. Estos análogos se asocian con menos hipoglucemia con igual A1C-bajando en la diabetes tipo 1 (95,96).

Por lo tanto, la terapia recomendada para la diabetes tipo 1 consiste en los siguientes componentes: 1) el uso de las inyecciones de insulina de dosis múltiples (tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o la terapia con ISCI, 2) que coincidan con insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, antes de las comidas glucosa en la sangre, y la actividad prevista, y 3) para muchos pacientes (sobre todo si la hipoglucemia es un problema), el uso de análogos de insulina. Hay disponibles excelentes críticas que guían el inicio y seguimiento del tratamiento con insulina para lograr los objetivos deseados glucémico (3,95,97).

Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, la detección de la disfunción tiroidea, deficiencia de vitamina B12 o enfermedad celíaca se debe considerar sobre la base de los signos y síntomas. Someterse al examen periódico en ausencia de síntomas se ha recomendado, pero la efectividad y la frecuencia óptima no están claros.2. La terapia para la diabetes tipo 2.Recomendaciones.

En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2, iniciar la terapia con metformina junto con el estilo de vida, a menos que la metformina está contraindicada. (A)

En recién diagnosticados pacientes diabéticos tipo 2 con niveles de glucosa

marcadamente sintomáticos y / o elevados en sangre o A1c, considerar la terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio. (E)

Si la monoterapia no insulinodependiente en la dosis máxima tolerada no alcanzar o mantener la meta de A1C más de 3-6 meses, añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1, o insulina. (E)

Anteriores declaraciones de consenso de expertos han sugerido enfoques de la gestión de la hiperglucemia en las personas con diabetes tipo 2 (98). Destacan intervención en el momento del diagnóstico de la metformina en combinación con los cambios de estilo de vida (MNT y ejercicio) y el aumento continuo oportuna de la terapia con agentes adicionales (incluyendo el inicio temprano de la terapia con insulina) como un medio para alcanzar y mantener los niveles recomendados de control de la glucemia ( es decir, A1C <7% para la mayoría de los pacientes). Como objetivos A1C no se logran, la intensificación del tratamiento se basa en la adición de otro agente de una clase diferente. Meta-análisis (98a) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes no insulino añadido al tratamiento inicial reduce A1C alrededor de 0.9-1.1%. El objetivo general es lograr la seguridad y mantener el control glucémico y de cambiar las intervenciones terapéuticas cuando los objetivos no se están cumpliendo.

ADA y la EASD se han asociado en una nueva guía para la individualización del uso de las clases de medicamentos y combinaciones en pacientes con diabetes tipo 2. Estas directrices, que se publicará a principios de 2012, será menos prescriptivo que los algoritmos anteriores, y se discutirán las ventajas y desventajas de las clases de medicamentos disponibles, así como consideraciones para su uso. Para obtener información acerca de las clases aprobadas de medicamentos para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, ver Tabla 10.Ver esta tabla:


Tabla 10

Terapias no insulinodependiente de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de determinados fármacos reductores de la glucosa que puede guiar a la individualización de la terapiaE. Medical terapia nutricional (MNT)Recomendaciones generales.

Las personas que tienen prediabetes o diabetes deben recibir MNT individualizada según

sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, preferiblemente provistos por un dietista registrado familiarizado con los componentes de la MNT diabetes. (A)

Porque MNT puede resultar en ahorros de costos y mejores resultados (B), MNT deben estar adecuadamente cubierto por el seguro y otros pagadores. (E)

Balance de energía, el sobrepeso y la obesidad.

La pérdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o están en riesgo de contraer diabetes. (A)

Para la pérdida de peso, ya sea en las dietas bajas en carbohidratos y baja en grasa con restricción de calorías o el Mediterráneo puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 2 años). (A)

Para pacientes con dietas bajas en carbohidratos, controlar los perfiles de lípidos, función renal, y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía), y ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario. (E)

La actividad física y modificación de conducta son componentes importantes de los programas de pérdida de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. (B)

Recomendaciones para la prevención primaria de la diabetes.

Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que hacen hincapié en los cambios de estilo de vida que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 minutos / semana), con estrategias dietéticas, como la reducción de calorías y reducir el consumo de la dieta grasa, puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se recomienda. (A)

Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberían ser alentados a lograr el Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA) la recomendación de la fibra dietética (14 g de fibra / kcal 1.000) y los alimentos que contienen cereales integrales (la mitad de la ingesta de granos). (B)

Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberían ser animados a limitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar. (B)

Recomendaciones para el manejo de la diabetes

Macronutrientes en la gestión de la diabetes.

La mezcla de hidratos de carbono, proteínas y grasa puede ser ajustado para satisfacer los objetivos metabólicos y preferencias individuales de la persona con diabetes. (C)

Monitoreo de carbohidratos, ya sea mediante el conteo de carbohidratos, las opciones, o estimación basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucémico. (B)

Ingesta de grasas saturadas debe ser <7% de las calorías totales. (B)

Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y el colesterol HDL aumenta (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans debe ser minimizado. (E)

Otras recomendaciones nutricionales.

Si los adultos con diabetes optar por utilizar alcohol, deben limitar el consumo de una cantidad moderada (una bebida al día o menos para las mujeres adultas y dos bebidas por día o menos para los hombres adultos) y debe tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. (E)

Suplementación sistemática con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)

Se recomienda que la planificación de comidas individualizado incluyen la optimización de la elección de alimentos para satisfacer cantidad diaria recomendada (RDA) / ingesta dietética de referencia (DRI) para todos los micronutrientes. (E)

MNT es un componente integral de la prevención de la diabetes, la gestión y la educación para el autocuidado. Además de su papel en la prevención y el control de la diabetes, la ADA reconoce la importancia de la nutrición como un componente esencial de un estilo de vida saludable. Una revisión completa de las pruebas relativas a la nutrición en la prevención y control de la diabetes y sus complicaciones y otras recomendaciones relacionadas con la nutrición se encuentra en la posición de la ADA declaración de "Recomendaciones nutricionales e intervenciones para la diabetes", publicado en 2007 y actualizado en 2008 (100). El logro de los objetivos relacionados con la nutrición requiere un trabajo de equipo coordinado que incluye la participación activa de las personas con prediabetes o diabetes. Debido a la complejidad de los problemas de nutrición, se recomienda que un dietista registrado que es conocedor y experto en la aplicación de la terapia nutricional en el manejo de la diabetes y la educación es el miembro del equipo que

ofrece MNT.

Los ensayos clínicos / estudios de resultado de MNT han reportado reducciones en A1C en 3-6 meses oscila entre 0,25 y 2,9%, con mayores reducciones se observan en la diabetes tipo 2 de más corta duración. Múltiples estudios han demostrado mejoras sostenidas en A1C a los 12 meses y más cuando un dietista registrado siempre las visitas de seguimiento que van desde mensual a tres sesiones al año (101-108). Los estudios realizados en pacientes no diabéticos MNT sugieren que reduce el colesterol LDL en un 15-25 mg / dL hasta el 16% (109) y un papel de apoyo para la modificación de estilo de vida en el tratamiento de la hipertensión (109.110).

Si bien la importancia de la pérdida de peso para las personas con sobrepeso y obesidad está bien documentada, una distribución óptima de macronutrientes y los hábitos alimentarios de las dietas de pérdida de peso no ha sido establecida. Una revisión sistemática de 80 estudios de pérdida de peso de ≥ 1 año de duración demostró que la pérdida de peso moderada logra a través de la dieta sola, reemplazos de la dieta y el ejercicio y la comida puede ser alcanzada y mantenida (4,8-8% de pérdida de peso a los 12 meses) (111). Ambos patrones de estilo bajo en grasas bajo en hidratos de carbono y el Mediterráneo alimenticios se ha demostrado que promover la pérdida de peso con resultados similares después de 1 a 2 años de seguimiento (112-115).

El reembolso de MNT

Recomendaciones.

(B)

A partir de auto-gestión y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y

deberán ser medidos y monitoreados como parte de la atención. (C)

(C)

Debido a DSME puede dar lugar a resultados de ahorro de costos y mejorado (B), DSME deben ser adecuadamente reembolsados por terceros pagadores. (E)

La evidencia de los beneficios de DSME.

Los estándares nacionales de DSME.

El reembolso de DSME.

G. La actividad físicaRecomendaciones.

Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150 min / semana de actividad aeróbica de intensidad moderada físico (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima), repartidas en al menos 3 días a la semana, con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. (A)

En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia por lo menos dos veces por semana. (A)

Frecuencia y tipo de ejercicio.

Como se ha discutido con más detalle en la sección VI.A.5.

La hipoglucemia.

La neuropatía periférica.

La neuropatía autónoma.

Albuminuria y nefropatía.

H. evaluación y atención psicosocialRecomendaciones.

Es razonable incluir la evaluación de la situación psicológica y social del paciente como una parte continua de la gestión médica de la diabetes. (E)

Proyección psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no se limita a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, afectar / anímicos, generales y diabetes relacionada con la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y la historia psiquiátrica. (E)

Considere la posibilidad de la detección de problemas psicosociales como la depresión y la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentación, y el deterioro cognitivo cuando la autogestión es pobre. (C)

I. Cuando los objetivos del tratamiento no se cumplen

J. Las enfermedades intercurrentes

Cuidado de la Diabetes en el Hospital.K. La hipoglucemiaRecomendaciones.

La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con la hipoglucemia, aunque cualquier forma de carbohidrato que contiene glucosa puede ser utilizada. Si ACG 15 min después del tratamiento muestra hipoglucemia continuación, el tratamiento se debe repetir. Una vez que la AMG vuelve glucosa a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E)

El glucagón administración no se limita a los profesionales de la salud. (E)

Las personas con hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia severa se debe aconsejar a elevar sus objetivos glucémicos para evitar la hipoglucemia más estricta por lo menos durante varias semanas, para revertir parcialmente hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

L. La cirugía bariátricaRecomendaciones.

La cirugía bariátrica puede ser considerado para adultos con IMC> 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica. (B)

Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan el apoyo de toda la vida estilo de vida y la supervisión médica. (B)

Aunque los estudios pequeños han mostrado beneficios de la cirugía bariátrica glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg/m2, existe evidencia suficiente para recomendar la actualidad generalmente la cirugía en pacientes con IMC <35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigación. (E)

Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos bien diseñados controlados con la terapia médica óptima y estilo de vida como el comparador. (E)

M. VacunaciónRecomendaciones.

Anualmente proporcionar una vacuna contra la gripe para todos los pacientes diabéticos ≥ 6 meses de edad. (C)

Administrar la vacuna polisacárida neumocócica a todos los pacientes diabéticos ≥ 2 años de edad. Una revacunación una vez que se recomienda para las personas> 64 años de edad previamente inmunizados cuando eran <65 años de edad si la vacuna se administró> 5 años. Otras indicaciones para la vacunación repetida incluyen el síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, y otros estados inmunocomprometidos, tales como después del trasplante. (C)

Administrar vacunación contra la hepatitis B para adultos con diabetes como por Centros de Control de Enfermedades y Prevención (CDC recomendaciones). (C)

Section Sección AnteriorVI.A. ECV

1.Recomendaciones.Detección y diagnóstico

La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina diabetes. (C)

Objetivos de

(C)

(B)

(B)

Tratamiento

(E)

(A)

(B)

Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (C)

Terapia con fármacos múltiples (dos o más agentes en dosis máximas) se requiere generalmente para lograr los objetivos de tensión arterial. (B)

Administrar uno o más medicamentos antihipertensivos antes de acostarse. (A)

(E)

En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión arterial crónica, la sangre metas objetivo de presión de 110-129/65-79 mmHg se sugieren en el interés de largo plazo en la salud materna y reducir al mínimo retraso del crecimiento fetal. IECA y ARA II están contraindicados durante el embarazo. (E)

Detección y diagnóstico.

Los objetivos del tratamiento.

2.RecomendacionesCribado

En la mayoría de los pacientes adultos, medir el perfil de lípidos en ayunas por lo menos una vez al año. En los adultos con los valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100 mg / dl, el colesterol HDL> 50 mg / dl, y triglicéridos <150 mg / dl), evaluaciones de lípidos se puede repetir cada 2 años. (E)

Las recomendaciones de tratamiento y metas

Modificación de estilo de vida centrado en la reducción de las grasas saturadas, grasas trans, y colesterol, aumento de n-3 ácidos grasos, fibra viscosa y planta estanoles / esteroles, pérdida de peso (si está indicado) y el aumento de la actividad física debería ser recomendada para mejorar la perfil de lípidos en pacientes con diabetes. (A)

La terapia con estatinas, debe añadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles basales de lípidos, para pacientes diabéticos:

○ abierta con ECV. (A)

(A)

(E)

(A)

(B)

Si los pacientes tratados con fármacos no llegan a los objetivos antes enunciados en máximo tolerado la terapia con estatinas, una reducción del colesterol LDL de 30-40% ~ de línea de base es una meta terapéutica alternativa. (A)

Sin embargo, el colesterol LDL con estatinas terapia dirigida sigue siendo la estrategia preferida. (C)

(E)

El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (B)

Alternativas metas de LDL colesterol.

La terapia combinada.

Ver esta tabla:


Cuadro 11

3.Recomendaciones

Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 corren un mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años> 10%). Esto incluye la mayoría de los hombres> 50 años de edad o mujeres> 60 años de edad que tienen al menos un factor adicional de riesgo importante (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). (C)

(C)

En los pacientes en estos grupos de edad con múltiples factores de riesgo (por ejemplo,%, 10 años el riesgo 5-10), el juicio clínico es necesario. (E)

Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los pacientes con diabetes, con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A)

Para los pacientes con enfermedades cardiovasculares y alergia documentada aspirina, clopidogrel (75 mg / día) se debe utilizar. (B)

La terapia de combinación con AAS (75-162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable para un máximo de un año tras un síndrome coronario agudo. (B)

4.Recomendaciones

Asesorar a todos los pacientes que no fuman. (A)

Incluye consejería para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. (B)

5.RecomendacionesCribado

(A)

Tratamiento

En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, considere inhibidor de la ECA (C) y el uso de aspirina y estatinas (A) (si no está contraindicado) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (B)

A largo plazo el uso de β-bloqueantes en ausencia de hipertensión es razonable si se tolera bien, pero faltan datos. (E)

Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática. (C)

Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C)

RecomendacionesRecomendaciones generales

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glucosa. (A)

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)

Cribado

(B)

(E)

Tratamiento

En el tratamiento de la paciente no embarazada con micro-o macroalbuminuria, los inhibidores de la ECA o ARA se debe utilizar. (A)

Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (E)

(B)

Cuando los inhibidores de ACE, ARBs, o diuréticos se utilizan, controlar la creatinina sérica y los niveles de potasio para el desarrollo de aumento de la creatinina y la hiperpotasemia. (E)

(E)

(E)

Considerar la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal de la incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal, problemas difíciles de manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)

Ver esta tabla:


Tabla 12

Ver esta tabla:


Tabla 13

Ver esta tabla:


Tabla 14

RecomendacionesRecomendaciones generales

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control glucémico. (A)

Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A)

Cribado

Adultos y niños mayores de 10 años o mayores con diabetes tipo 1 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmólogo u optometrista dentro de 5 años después de la aparición de la diabetes. (B)

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmólogo u optometrista poco después del diagnóstico de diabetes. (B)

Exámenes posteriores de tipo 1 y tipo 2, los pacientes diabéticos deben repetirse anualmente por un oftalmólogo u optometrista. Menos frecuentes exámenes (cada 2-3 años) puede ser considerada después de uno o más exámenes de los ojos normales. Los exámenes se requieren con mayor frecuencia si la retinopatía progresa. (B)

De alta calidad de fotografías del fondo de ojo puede detectar la retinopatía diabética clínicamente más significativo. La interpretación de las imágenes debe ser realizado por un proveedor de cuidado de los ojos entrenados. Mientras que la fotografía de retina puede servir como instrumento de cribado para la retinopatía, no es un sustituto para un examen

completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y posteriormente a intervalos a lo recomendado por un profesional de la visión. (E)

Examen de la vista debe ocurrir en el primer trimestre, con un seguimiento minucioso durante todo el embarazo y después del parto para el año 1. (B)

Tratamiento

(A)

(A)

La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la cardioprotección, como esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Recomendaciones

Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropatía distal simétrica (DPN), a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al año a partir de entonces, el uso de simples pruebas clínicas. (B)

Pruebas electrofisiológicas rara vez es necesaria, excepto en los casos en que las características clínicas son atípicas. (E)

Detección de los signos y síntomas de la neuropatía autonómica cardiovascular debe instituirse el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1. Pruebas especiales rara vez es necesaria y no puede afectar a la gestión o

los resultados. (E)

Los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con DPN doloroso y neuropatía autonómica se recomiendan, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

Pueden ser focal o difuso.

Polineuropatía simétrica distal

La neuropatía diabética autonómica (338)

DPN

La neuropatía autonómica

E. Cuidado de los piesRecomendaciones

Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo un examen anual pie exhaustiva para identificar los factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos del pie, y la prueba de la pérdida de sensación protectora (10-g de monofilamento más pruebas de cualquiera de los siguientes: la vibración de 128 Hz tenedor de ajuste, sensación de pinchazo, los reflejos del tobillo, o el umbral de percepción de la vibración ). (B)

Proporcionar general de los pies educación de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B)

Un enfoque multidisciplinario es recomendable para personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con un historial previo de úlcera o amputación. (B)

Referir a los pacientes que fuman, tienen una pérdida de la sensibilidad protectora y anormalidades estructurales, o tiene antecedentes de anteriores de las extremidades inferiores complicaciones a especialistas en cuidados del pie para la atención preventiva y la vigilancia continua de por vida. (C)

La selección inicial para la enfermedad arterial periférica (PAD) debe incluir una historia de claudicación y una evaluación de los pulsos pedios. Considere la posibilidad de obtener un índice tobillo-brazo (ITB), ya que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticas. (C)

Remitir a los pacientes con claudicación significativa o un ITB positivo para la evaluación vascular más allá y considerar el ejercicio, los medicamentos y opciones quirúrgicas. (C)

Section Sección AnteriorVII.Recomendaciones

(B)

Ver esta tabla:


Cáncer

Fracturas

Section Sección AnteriorVIII.

1.

una. Control glucémicoRecomendaciones

Considere la edad al establecer los objetivos glucémicos en los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. (E)

Ver esta tabla:


Tabla 16

b. La detección y tratamiento de las complicaciones crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1i. NefropatíaRecomendaciones

Cribado anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para albúmina-creatinina (ACR), se debe considerar una vez que el niño tiene 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 5 años. (B)

El tratamiento con un inhibidor de la ECA, con ajuste a la normalización de la excreción de albúmina, debe tenerse en cuenta al elevado ACR se confirmó posteriormente en dos muestras adicionales de los diferentes días. (E)

ii. HipertensiónRecomendaciones

El tratamiento inicial de la hipertensión arterial normal-alta (presión arterial sistólica o diastólica sistemáticamente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y altura) incluye la intervención dietética y el ejercicio, cuyo objetivo es el control de peso y aumentar la actividad física, en su caso. Si la presión arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de la intervención estilo de vida, el tratamiento farmacológico debe ser considerado. (E)

El tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica sistemáticamente por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe ser considerado en cuanto se confirme el diagnóstico. (E)

(E)

(E)

iii. DislipidemiaRecomendacionesCribado

Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o un evento cardiovascular antes de los 55 años, o si la historia familiar es desconocido, y luego considerar la obtención de un perfil de lípidos en ayunas en niños> 2 años de edad, poco después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). Para los niños con diagnóstico de diabetes durante o después de la pubertad, considerar la obtención de un perfil de lípidos en ayunas poco después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). (E)

Para ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales, el seguimiento anual es

razonable. (E)

Tratamiento

(E)

(E)

(E)

iv. RetinopatíaRecomendaciones

El examen oftalmológico primero debe obtenerse una vez que el niño es de ≥ 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 3-5 años. (B)

Después del primer examen de rutina, de seguimiento anual se recomienda en general. Menos frecuentes exámenes pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la salud visual. (E)

Recomendaciones

(E)

Las pruebas deben ser considerados en los niños con retraso del crecimiento, falta de aumento de peso, pérdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorción, o en niños con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro del control glucémico. (E)

Considere la posibilidad de la remisión a un gastroenterólogo para su evaluación con endoscopia y biopsia para la confirmación de la enfermedad celíaca en niños asintomáticos con anticuerpos positivos. (E)

Los niños con biopsia confirmó la enfermedad celíaca debe ser colocado en una dieta libre de gluten y tener una consulta con un dietista experimentado en el manejo de la diabetes y la enfermedad celíaca. (B)

vi. HipotiroidismoRecomendaciones

(E)

Medición de las concentraciones de TSH poco después del diagnóstico de diabetes tipo 1, después del control metabólico se ha establecido, es razonable. Si es normal, considere volver a comprobar cada 1-2 años, sobre todo si el paciente presenta síntomas de disfunción tiroidea, tiromegalia, o una tasa de crecimiento anormal. (E)

c.

d.

e. La transición de la atención pediátrica a la adultaRecomendaciones

(E)

Tanto los pediatras y de adultos proveedores de atención médica deben ayudar en la prestación de apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto emergente. (B)

2.

3.

Recomendaciones

(B)

(C)

(B)

(E)

(E)

Recomendaciones

(E)

(E)

(E)

(E)

Recomendaciones

(B)

(E)

(A)

(E)

Section Sección AnteriorIX. DIABETES CARE en entornos específicosA. Atención de la diabetes en el hospitalRecomendaciones

(E)

(E)

(A)

(C)

(E)

○ No pacientes críticamente enfermos: No existe una evidencia clara de objetivos específicos de glucosa en sangre. Objetivos más estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con un control estricto de la glucemia anterior. (E)

Programado insulina subcutánea con componentes basales, nutricional y corrección es el método preferido para lograr y mantener el control de la glucosa en pacientes noncritically enfermos.

(B) Si la hiperglucemia está documentado y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes a los objetivos glucémicos mismos como pacientes con diabetes conocida. (E)

Un protocolo de gestión de hipoglucemia deben ser adoptados y aplicados por cada hospital o sistema hospitalario. Un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia debe establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital debe ser documentado en el registro medio y seguimiento. (E)

(E)

Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnóstico previo de diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y atención documentada en la descarga. (E)

Una declaración de consenso actualizada por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y ADA (410) forma la base para la discusión y las directrices en esta sección.

El manejo de la hiperglucemia en el hospital ha sido a menudo considerados como secundarios en importancia a la condición de que se le solicite la admisión (409). Sin embargo, un cuerpo de literatura ahora es compatible con el control de la glucosa en blanco en el ámbito hospitalario para los posibles resultados clínicos mejorados. La hiperglucemia en el hospital puede resultar del estrés, descompensación de la diabetes tipo 1 o tipo 2 o de otras formas de diabetes, y / o puede ser iatrogénica debido a la retención de medicamentos hipoglucemiantes o la administración de provocar hiperglucemia, como los glucocorticoides o vasopresores.

Los estudios de cohortes, así como los primeros pocos ECA sugiere que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia mejoró los resultados hospitalarios (409 411 412). En general, estos estudios fueron heterogéneos en términos de población de pacientes, los objetivos de glucosa en sangre y de insulina protocolos utilizados, la provisión de apoyo nutricional, y la proporción de pacientes que reciben insulina, lo que limita la capacidad de

hacer comparaciones significativas entre ellos. Las recientes pruebas en pacientes críticos no han demostrado una mejora significativa de la mortalidad con el control intensivo de la glucemia (413.414) o incluso han mostrado un mayor riesgo de mortalidad (415). Por otra parte, estos ECA recientes han puesto de relieve el riesgo de hipoglucemia severa como resultado de dichos esfuerzos (413-418).

La razón precisa por el aumento de la mortalidad en el grupo estrechamente controlada es desconocida. Los resultados de este estudio se encuentran en marcado contraste con 2001 en un famoso centro único estudio que informó de una reducción del 42% respecto de la mortalidad en la UCI en los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos tratados a un nivel de glucosa en sangre de referencia de 80-110 mg / dl (411).

Aproximadamente la mitad de estos ensayos informaron hipoglucemia, con un RR combinado de terapia intensiva de 6,0 (IC 95%: 4,5-8,0). La UCI específico influido en los resultados, con los pacientes en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos que aparecen a beneficiarse de la terapia intensiva de insulina (RR 0,63, IC del 95% 0.44 a 0.91), mientras que en otros centros de atención médica y mixtos críticos no lo hizo. Se concluyó que la terapia en general, intensivo con insulina aumentaba el riesgo de hipoglucemia, pero no proporcionaron ningún beneficio sobre la mortalidad general en el paciente crítico, aunque un beneficio en la mortalidad posible a los pacientes ingresados en la UCI quirúrgica se sugirió.1.

Pacientes en estado crítico.

Basado en el peso de la evidencia disponible, para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos en la UCI, la infusión de insulina se debe utilizar para controlar la hiperglucemia, con un umbral de arranque de no más de 180 mg / dl (10,0 mmol / L). Una vez que la insulina intravenosa se inicia, el nivel de glucosa se debe mantener entre 140 y 180 mg / dL (7,8-10,0 mmol / L). Mayor beneficio tal vez realizado en el extremo inferior de este rango. A pesar de una fuerte evidencia de que falta, algo más bajos niveles deseados de glucosa pueden ser apropiados en pacientes seleccionados. El uso de protocolos de infusión de insulina con seguridad y eficacia demostrada, lo que resulta en bajos índices de hipoglucemia, son muy recomendables (410).Noncritically pacientes enfermos.

Sin datos de ECA prospectivos para informar a los objetivos específicos de la glucemia en pacientes con enfermedades noncritically, recomendaciones están basadas en la experiencia clínica y el juicio. Hay algunas pruebas de que la atención sistemática a la hiperglucemia en

la sala de emergencias conduce a un mejor control de la glucemia en el hospital para los que posteriormente fueron admitidos (421).

Algunos pacientes con antecedentes de éxito en el control estricto de la glucemia en pacientes ambulatorios que son clínicamente estable puede mantenerse con un rango de glucosa por debajo de los puntos de corte mencionados. Por el contrario, los mayores rangos de glucosa puede ser aceptable en pacientes con enfermedades terminales o en pacientes con enfermedades concomitantes graves, así como en aquellos en los entornos de atención de pacientes donde el monitoreo frecuente de la glucosa o la supervisión de enfermería estrecha no es factible.

2.

En la UCI, la infusión intravenosa es la vía preferida de administración de insulina. Fuera de las unidades de cuidados críticos, prevista insulina subcutánea que ofrece basal, nutricional y componentes de corrección (suplementario) es el preferido. La terapia prolongada con el desplazamiento de la insulina escala (SSI) como régimen único, no es eficaz en la mayoría de los pacientes, aumenta el riesgo de hipoglucemia y la hiperglucemia tanto, y recientemente se ha demostrado en un ensayo aleatorio que se asocia con resultados adversos en pacientes de cirugía general con el tipo 2 diabetes (424). SSI es potencialmente peligroso en la diabetes tipo 1 (410). Se remite al lector a varias publicaciones recientes y revisiones que describen los preparados disponibles en la actualidad y protocolos de insulina y proporcionar orientación en el uso de la terapia de insulina en determinadas situaciones clínicas como la nutrición parenteral (425) y el tubo de alimentación enteral y con altas dosis de glucocorticoides (410) .

No existen datos sobre la seguridad y eficacia de los fármacos orales e inyectables terapias no insulino como GLP1 análogos y pramlintide en el hospital. Por lo general se considera que tiene un papel limitado en el tratamiento de la hiperglucemia en conjunción con enfermedad aguda. La continuación de estos agentes puede ser apropiado en algunos pacientes estables que se espera consumir las comidas a intervalos regulares, y pueden iniciarse o reanudarse en anticipación de la descarga una vez que el paciente está clínicamente estable.3.

En el hospital, múltiples factores de riesgo para la hipoglucemia están presentes. Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el hospital en asociación con la alteración del estado nutricional, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o hepática, enfermedad maligna, infección o sepsis. Otros eventos de activación que conducen a la hipoglucemia iatrogénica incluyen la reducción repentina de la dosis de corticosteroides, la

capacidad alterada de la paciente para reportar los síntomas, la reducción de la ingesta oral, emesis, npo nuevo

A pesar de la naturaleza de los episodios de hospitalización prevenible muchos de hipoglucemia, instituciones tienen más probabilidades de haber enfermería protocolos para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevención. El seguimiento de estos episodios y el análisis de sus causas son importantes las actividades de mejora de calidad (410).4.

Como mover los hospitales para cumplir con "uso significativo" reglamentos de los registros electrónicos de salud, según lo dispuesto por la Ley de Salud Tecnologías de la Información, se deben hacer esfuerzos para asegurar que todos los componentes de conjuntos estructurados de insulina orden se incorporan a conjuntos electrónicos insulina orden (426427).

5.

6.

7.

8.

Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus

American Diabetes Association

Siguiente secciónDEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o ambos. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Varios procesos patogénicos están implicados en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destrucción autoinmune de las células β del páncreas con la deficiencia de insulina consiguiente a las anormalidades que resultan en la resistencia a la acción de la insulina. La base de las anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas en la diabetes es la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos diana. Deficientes resultados de insulina de acción de la secreción inadecuada de la insulina y / o la disminución de las respuestas de los tejidos a la insulina en uno o más puntos en las vías complejas de la acción hormonal. Deterioro de la secreción de insulina y defectos en la acción de insulina suelen coexistir en el mismo paciente, y es a menudo no está claro qué anormalidad, si bien solo, es la causa principal de la hiperglucemia.

Los síntomas de la hiperglucemia marcada incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión borrosa. Deterioro de crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones pueden acompañar también a la hiperglucemia crónica. Agudas y mortales consecuencias de la diabetes no controlada es la hiperglucemia con cetoacidosis o hiperosmolar no cetónico el síndrome.

Complicaciones a largo plazo de la diabetes incluyen retinopatía con pérdida potencial de la visión, nefropatía que lleva a insuficiencia renal, neuropatía periférica con riesgo de úlceras en los pies, amputaciones y articulaciones de Charcot, y neuropatía autonómica que causa síntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares y la disfunción sexual. Los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de aterosclerótica cardiovascular, arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. La hipertensión y alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas se encuentran a menudo en personas con diabetes.

La gran mayoría de los casos de diabetes caída en dos categorías amplias etiopatogénicos

(discutido en mayor detalle más adelante). En una categoría, la diabetes tipo 1, la causa es una deficiencia absoluta de la secreción de insulina. Las personas con mayor riesgo de desarrollar este tipo de diabetes a menudo pueden ser identificados por pruebas serológicas de un proceso autoinmune patológica que ocurre en los islotes pancreáticos y por marcadores genéticos. En la otra categoría, mucho más frecuente, la diabetes tipo 2, la causa es una combinación de resistencia a la insulina y una respuesta compensatoria inadecuada secreción de insulina. En esta última categoría, un grado de hiperglucemia suficiente para causar cambios patológicos y funcionales en los tejidos diana diferentes, pero sin síntomas clínicos, puede estar presente durante un largo periodo de tiempo antes de la diabetes se detecta. Durante este período asintomático, es posible demostrar una anormalidad en el metabolismo de hidratos de carbono mediante la medición de la glucosa en plasma en ayunas o después de un desafío con una carga de glucosa oral.

El grado de hiperglucemia (si existe) puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensión de la enfermedad subyacente (Fig. 1). Un proceso de la enfermedad puede estar presente pero no han progresado lo suficiente para causar hiperglucemia. El mismo proceso de enfermedad puede causar alteración de la glucosa en ayunas (IFG) y / o la tolerancia alterada a la glucosa (IGT) sin cumplir los criterios para el diagnóstico de la diabetes. En algunos individuos con diabetes, control glucémico adecuado se puede lograr con la reducción de peso, ejercicio, y / o de agentes reductores de la glucosa. Estos individuos por lo tanto no requieren insulina. Otros individuos que tienen alguna secreción de insulina residual, sino que requieren insulina exógena para el control adecuado de la glucemia puede sobrevivir sin ella. Los individuos con extensa destrucción de las células β y por lo tanto no la secreción de insulina residual requieren insulina para sobrevivir. La gravedad de la alteración metabólica puede avanzar, retroceder, o permanecer igual. Por lo tanto, el grado de hiperglucemia refleja la gravedad del proceso metabólico subyacente y su tratamiento más de la naturaleza del propio proceso.Figura 1Ver una versión más grande:

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Figura 1

Los trastornos de la glucemia: tipos etiológicos y etapas. * Incluso después de presentar en la cetoacidosis, estos pacientes pueden regresar brevemente a la normoglucemia sin necesidad de tratamiento continuo (es decir, "luna de miel" remisión); ** en raras ocasiones, los pacientes en estas categorías (por ejemplo, Vacor toxicidad, la diabetes tipo 1

que presenta en el embarazo) puede requerir insulina para sobrevivir.Section Sección AnteriorCLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS y otras categorías de regulación de la glucosa

Asignación de un tipo de diabetes a un individuo a menudo depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico, y muchas personas diabéticas no encajan fácilmente en una sola clase. Por ejemplo, una persona con diabetes mellitus gestacional (GDM) puede continuar siendo hiperglucémico después del parto y puede ser determinado que tienen, de hecho, la diabetes tipo 2. Por otra parte, la persona que adquiera la diabetes debido a las grandes dosis de esteroides exógenos pueden convertirse en normoglucémicos una vez que los glucocorticoides se suspendió, pero luego se puede desarrollar diabetes durante muchos años más tarde después de los episodios recurrentes de pancreatitis. Otro ejemplo sería una persona tratada con tiazidas que desarrolla diabetes años más tarde. Debido a que las tiazidas en sí mismas rara vez causan hiperglucemia grave, estas personas probablemente tienen diabetes tipo 2 que se ve agravada por la droga. Así, para el médico y el paciente, es menos importante para etiquetar el tipo particular de diabetes de lo que es para entender la patogénesis de la hiperglucemia y para tratarla con eficacia.La diabetes tipo 1 (destrucción de las células β, por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina)Inmune mediada por la diabetes.

Esta forma de diabetes, que representa sólo el 5-10% de las personas con diabetes, previamente abarcados por los términos diabetes dependiente de insulina, diabetes tipo 1, o diabetes de inicio juvenil, resulta de una destrucción autoinmunitaria mediada celular de la β- células del páncreas. Los marcadores de la destrucción inmunológica de la β-célula incluyen autoanticuerpos de células de islotes, autoanticuerpos contra la insulina, autoanticuerpos a GAD (GAD65), y los autoanticuerpos a las fosfatasas de tirosina IA-2 y IA-2β. Uno y más habitualmente de estos autoanticuerpos están presentes en 85-90% de los individuos cuando la hiperglucemia en ayunas se detectan inicialmente. También, la enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con conexión a la DQA y DQB genes, y que está influenciada por los genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ puede ser predisponentes o de protección.

En esta forma de diabetes, la tasa de destrucción de las células β es muy variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente lactantes y niños) y lentos en otros (principalmente adultos). Algunos pacientes, especialmente los niños y los adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen la hiperglucemia en ayunas modesto que puede cambiar rápidamente a la hiperglucemia severa y / o cetoacidosis en presencia de infección o de otros tipos de estrés. Otros, sobre todo los adultos, puede retener residual función de las células β suficiente para prevenir la

cetoacidosis durante muchos años, estas personas eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis. En esta última etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de plasma del péptido C. Inmune mediada por la diabetes comúnmente ocurre en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en las décadas 8vo y 9no de la vida.

La destrucción autoinmune de las células β tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionado con factores ambientales que todavía están mal definidos. Aunque los pacientes rara vez son obesos cuando se presentan con este tipo de diabetes, la presencia de la obesidad no es incompatible con el diagnóstico. Estos pacientes también son propensos a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, enfermedad celíaca, hepatitis autoinmune, la miastenia grave, y la anemia perniciosa.Idiopática diabetes.

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen causas conocidas. Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tenemos evidencia de autoinmunidad. Aunque sólo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1, la caída en esta categoría, de los que hacen la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Los individuos con este tipo de diabetes sufren cetoacidosis episódica y presentan distintos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes está fuertemente heredada, carece de pruebas inmunológicas para la β-autoinmunidad celular, y no es HLA asociado. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes afectados pueden aparecer y desaparecer.La diabetes tipo 2 (que van desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia de insulina relativa a un defecto predominante de secreción de insulina con resistencia a la insulina)

Esta forma de diabetes, que representa ~ 90-95% de los pacientes con diabetes, anteriormente conocida como no insulino-dependiente diabetes, diabetes tipo 2 o diabetes del adulto, comprende los individuos que tienen resistencia a la insulina y por lo general tienen relativa ( no absoluta) la deficiencia de insulina al menos en un principio, y muchas veces a lo largo de su vida, estas personas no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. Existen diferentes causas probablemente muchos de este tipo de diabetes. Aunque las etiologías específicas no se conocen, la destrucción autoinmune de las células β no se produce, y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas de diabetes indicado arriba o abajo.

La mayoría de los pacientes con este tipo de diabetes son obesos y la obesidad en sí causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos por criterios de

peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. Cetoacidosis rara vez se produce espontáneamente en este tipo de diabetes; cuando se ve, por lo general se presenta en asociación con el estrés de otra enfermedad tal como una infección. Esta forma de diabetes se diagnostica con frecuencia por muchos años debido a que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en etapas más tempranas a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente presenta cualquiera de los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares. Mientras que los pacientes con esta forma de diabetes pueden tener niveles de insulina que aparecen normales o elevadas, los mayores niveles en sangre de glucosa en estos pacientes diabéticos se espera que resulte en valores aún más elevados de insulina había su función de las células β sido normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. Resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se vuelven a la normalidad. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa y en individuos con hipertensión o dislipidemia y su frecuencia varía en los diferentes subgrupos raciales / étnicos. A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética, más de lo que es la forma autoinmune de la diabetes tipo 1. Sin embargo, la genética de esta forma de diabetes son complejos y no se define claramente.Otros tipos específicos de diabetesDefectos genéticos de la β-células.

Varias formas de diabetes se asocian con defectos monogénicos en función de las células β. Estas formas de diabetes a menudo se caracteriza por la aparición de la hiperglucemia a una edad temprana (generalmente antes de los 25 años). Se les conoce como diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes (MODY) y se caracterizan por la secreción deficiente de insulina con defectos mínimos o no en la acción de la insulina. Se hereda en un patrón autosómico dominante. Anomalías en seis loci genéticos en los cromosomas se han identificado hasta la fecha. La forma más común se asocia con mutaciones en el cromosoma 12 en un factor de transcripción hepática conocidas como factor nuclear de hepatocitos (HNF)-1α. Una segunda forma está asociada con mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el cromosoma 7p y resulta en una molécula glucoquinasa defectuoso. La glucoquinasa convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato, el metabolismo de los cuales, a su vez, estimula la secreción de insulina por la β-célula. Por lo tanto, la glucoquinasa sirve como el "sensor de glucosa" para la β-célula. Debido a defectos en el gen de la glucoquinasa, el aumento de los niveles plasmáticos de glucosa son necesarios para obtener los niveles normales de secreción de insulina. La formas menos comunes resultan de mutaciones en otros factores de transcripción, incluyendo HNF-4α, HNF-1β, factor promotor de la insulina (IPF) -1, y NeuroD1.

Las mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial se han encontrado para ser asociado con diabetes y sordera La mutación más frecuente se produce en la posición 3.243 en el gen tRNA leucina, que conduce a una transición de A a G. Una lesión idéntico ocurre en el síndrome MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y accidentes cerebrovasculares como el síndrome), sin embargo, la diabetes no es parte de este síndrome, lo que sugiere diferentes expresiones fenotípicas de esta lesión genética.

Anomalías genéticas que dan lugar a la imposibilidad de convertir la proinsulina a insulina han sido identificados en algunas familias, y los rasgos de tales hereda en un patrón autosómico dominante. La intolerancia a la glucosa resultante es suave. Del mismo modo, la producción de moléculas de insulina mutantes con alteración de la unión resultante receptor también se ha identificado en unas pocas familias y se asocia con una herencia autosómica y el metabolismo sólo levemente afectada o incluso normal de glucosa.Los defectos genéticos en la acción de la insulina.

Existen causas poco comunes de diabetes que resultan de anormalidades determinadas genéticamente de acción de la insulina. Las anormalidades metabólicas asociadas con mutaciones del receptor de la insulina puede variar de la hiperinsulinemia y la hiperglucemia moderada a severa diabetes. Algunos individuos con estas mutaciones pueden tener acantosis nigricans. Las mujeres pueden ser virilized y tienen agrandamiento de los ovarios, quistes. En el pasado, este síndrome se denomina resistencia a la insulina tipo A. Leprechaunism y el síndrome de Rabson-Mendenhall son dos síndromes pediátricos que tienen mutaciones en el gen del receptor de insulina con alteraciones posteriores en la función del receptor de insulina y resistencia extrema a la insulina. El primero tiene rasgos faciales característicos y suele ser fatal en la infancia, mientras que el segundo se asocia con anomalías de los dientes y las uñas y la hiperplasia de la glándula pineal.

Las alteraciones en la estructura y función del receptor de insulina no puede ser demostrada en pacientes con diabetes resistente a la insulina lipoatrófica. Por lo tanto, se supone que la lesión (s) debe residir en las vías de transducción de señal posreceptores.Enfermedades del páncreas exocrino.

Cualquier proceso que difusamente daña el páncreas puede causar diabetes. Procesos adquiridos incluyen pancreatitis, trauma, infección, pancreatectomía, y el carcinoma de páncreas. Con la excepción de la causada por el cáncer, el daño al páncreas debe ser amplia para la diabetes que se produzca; adrenocarcinomas que implican sólo una pequeña porción del páncreas se han asociado con la diabetes. Esto implica un mecanismo distinto de la simple reducción en la masa de células β. Si lo suficientemente extensa, la fibrosis quística y la hemocromatosis también puede dañar las células β y afectar la secreción de insulina. Pancreatopathy fibrocalculosa puede estar acompañada de dolor abdominal que se irradia a

la espalda y calcificaciones pancreáticas identificadas en la exploración radiológica. Pancreáticas piedras fibrosis y el calcio en los conductos exocrinas se han encontrado en la autopsia.Endocrinopatías.

Varias hormonas (por ejemplo, hormona del crecimiento, cortisol, glucagón, epinefrina) antagonizan la acción de insulina. Cantidades excesivas de estas hormonas (por ejemplo, acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, respectivamente) pueden causar diabetes. Esto generalmente ocurre en personas con historial de defectos en la secreción de insulina y la hiperglucemia generalmente se resuelve cuando el exceso de hormona se ha resuelto.

Somatostatinoma-e hipopotasemia inducida aldosteronoma puede causar diabetes, al menos en parte, por la inhibición de la secreción de insulina. La hiperglucemia generalmente se resuelve después de la eliminación con éxito del tumor.Drogas o diabetes inducido por productos químicos.

Muchos fármacos pueden afectar la secreción de insulina. Estos fármacos pueden no causar diabetes por sí mismos, sino que pueden precipitar la diabetes en individuos con resistencia a la insulina. En tales casos, la clasificación no está claro porque la secuencia o la importancia relativa de β-disfunción de las células y la resistencia a la insulina es desconocida. Ciertas toxinas tales como Vacor (un veneno para ratas) y pentamidina intravenosa puede destruir permanentemente pancreáticas β-células. Tales reacciones drogas afortunadamente son poco frecuentes. También hay muchos fármacos y hormonas que pueden afectar la acción de la insulina. Ejemplos incluyen el ácido nicotínico y los glucocorticoides. Los pacientes que reciben α-interferón se ha informado de desarrollar diabetes asociada con anticuerpos y células de los islotes, en ciertos casos, deficiencia severa de insulina. La lista que se muestra en la Tabla 1 no es exhaustiva, pero refleja la droga, más comúnmente reconocido de hormonas, o toxina inducida por las formas de diabetes.Ver esta tabla:


Tabla 1

Etiológico clasificación de la diabetes mellitusInfecciones.

Algunos virus se han asociado con la destrucción de células β. La diabetes se produce en

pacientes con rubéola congénita, aunque la mayoría de estos pacientes tienen marcadores HLA e inmune característica de la diabetes tipo 1. Además, el virus Coxsackie B, citomegalovirus, adenovirus, y paperas han sido implicados en la inducción de ciertos casos de la enfermedad.Formas poco frecuentes de la inmunidad mediada por la diabetes.

En esta categoría, hay dos condiciones conocidas, y los demás es probable que ocurran. El síndrome del hombre rígido es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central caracterizado por la rigidez de los músculos axiales con espasmos dolorosos. Los pacientes por lo general tienen altos títulos de los autoanticuerpos GAD, y aproximadamente una tercera parte desarrollará diabetes.

Insulina anticuerpos anti-receptores puede causar diabetes mediante la unión al receptor de la insulina, lo que bloquea la unión de la insulina a su receptor en tejidos diana. Sin embargo, en algunos casos, estos anticuerpos pueden actuar como un agonista de la insulina después de la unión al receptor y por lo tanto puede causar hipoglucemia. Insulina anticuerpos anti-receptores se encuentran ocasionalmente en pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes. Al igual que en otros estados de resistencia extrema a la insulina, los pacientes con anticuerpos anti-receptor de insulina a menudo tienen acantosis nigricans. En el pasado, este síndrome se denomina resistencia a la insulina de tipo B.Otros síndromes genéticos a veces asociados con la diabetes.

Muchos síndromes genéticos están acompañados por un aumento de la incidencia de la diabetes. Estos incluyen las anormalidades cromosómicas del síndrome de Down, el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner. Síndrome de Wolfram es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por la insulina con deficiencia de la diabetes y la ausencia de β-células en la autopsia. Manifestaciones adicionales incluyen diabetes insípida, hipogonadismo, atrofia óptica y sordera neural. Otros síndromes se enumeran en la Tabla 1.Diabetes mellitus gestacional

Durante muchos años, GDM ha sido definido como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se resuelven con la entrega, la definición aplicada si la condición persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida puede haber comenzado era anterior o concomitante con el embarazo. Esta definición facilitado una estrategia uniforme para la detección y clasificación de la GDM, pero sus limitaciones fueron reconocidos durante muchos años. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes tipo ha llevado a más diabetes tipo 2 en las mujeres en edad fértil, el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada la diabetes ha

aumentado.

Después de las deliberaciones en el período 2008-2009, la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo Grupos de Estudio (IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones obstétricas y la diabetes, incluyendo la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se recomienda que las mujeres de alto riesgo encontró que tienen diabetes en su primera visita prenatal, utilizando criterios estándar (Tabla 3), recibir un diagnóstico de la patente, no gestacional, la diabetes. Aproximadamente el 7% de todos los embarazos (que van de 1 a 14%, dependiendo de la población estudiada y las pruebas diagnósticas empleadas) son complicados por GDM, resultando en más de 200.000 casos al año.Section Sección AnteriorCategorías de riesgo de padecer diabetes

En 1997 y 2003, el Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus (1,2) reconoció un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplen los criterios para la diabetes, sin embargo, son más altos que los considerados normales. Estas personas se define como tener la glucosa en ayunas (IFG) [glucosa plasmática en ayunas (FPG) niveles de 100 mg / dl (5,6 mmol / l) a 125 mg / dl (6,9 mmol / l)] tolerancia a la glucosa, o deteriorada (IGT) [2-h valores en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 140 mg / dl (7,8 mmol / l) a 199 mg / dl (11,0 mmol / l)].

Los individuos con IFG y / o IGT han sido referidos como teniendo pre-diabetes, lo que indica el riesgo relativamente alto para el desarrollo futuro de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clínicas por derecho propio, sino más bien los factores de riesgo para la diabetes, así como la enfermedad cardiovascular. Se puede observar como etapas intermedias en cualquiera de los procesos de las enfermedades enumeradas en la Tabla 1. IFG e IGT están asociados con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con niveles altos de triglicéridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensión. Intervención estilo de vida estructurado, destinado a aumentar la actividad física y la pérdida de producción de un 5-10% de peso corporal, y ciertos agentes farmacológicos se han demostrado para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes en personas con intolerancia a la glucosa, el impacto potencial de tales intervenciones para reducir la mortalidad o la incidencia de enfermedad cardiovascular no se ha demostrado hasta la fecha. Cabe señalar que el Comité de Expertos de 2003 ADA informe redujo el menor punto de FPG de corte para definir IFG de 110 mg / dl (6,1 mmol / l) a 100 mg / dl (5,6 mmol / l), en parte para asegurar que la prevalencia de IFG fue similar a la de IGT. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras organizaciones de diabetes no adoptó este cambio en la definición de IFG.

Como A1C se usa más comúnmente para diagnosticar la diabetes en personas con factores

de riesgo, sino que también identificar a quienes corren mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Al recomendar el uso de la A1C para el diagnóstico de la diabetes en su informe de 2009, el Comité Internacional de Expertos (3) hizo hincapié en el continuo de riesgo para la diabetes con todas las medidas de glucemia y no formalmente identificar una categoría intermedia equivalente de A1C. El grupo hizo notar que las personas con niveles de A1C por encima del laboratorio "normal", pero por debajo del punto de corte diagnóstico para la diabetes (6,0 a <6,5%) tienen un riesgo muy alto de desarrollar diabetes. De hecho, la incidencia de la diabetes en personas con niveles de A1C en este rango es más de 10 veces mayor que la de las personas con los niveles más bajos (4-7). Sin embargo, el rango de 6,0 a <6,5% no logra identificar un número sustancial de pacientes que tienen AGA y / o IGT. Estudios prospectivos indican que la gente dentro de la gama de A1C 5.5-6.0% tienen una incidencia acumulada de 5 años de diabetes que va desde 12 a 25% (4-7), que es considerablemente (de tres a ocho veces) mayor que la incidencia en la EE.UU. población en su conjunto (8). Los análisis de los datos representativos a nivel nacional de la Nacional de Salud y Nutrición Examination Survey (NHANES), indican que el valor de A1C que más identifica con precisión las personas con IFG o IGT caídas entre 5,5 y 6,0%. Además, los análisis de regresión lineal de estos datos indican que en la población adulta no diabética, una glucemia en ayunas de 110 mg / dl (6,1 mmol / l) corresponde a un nivel de A1C del 5,6%, mientras que una glucemia en ayunas de 100 mg / dl (5,6 mmol / l) corresponde a un nivel de A1C de 5,4% (RT Ackerman, comunicación personal). Por último, la evidencia de la Diabetes Prevention Program (DPP), donde la media de A1C fue del 5,9% (DE 0,5%), indica que las intervenciones preventivas son efectivas en grupos de personas con niveles de A1C por debajo y por encima de 5,9% (9). Por estas razones, el nivel de A1C más adecuada por encima del cual iniciar intervenciones preventivas es probable que sea en algún lugar en el intervalo de 5.5-6%.

Como fue el caso de FPG y 2 h-PG, definiendo un límite inferior de una categoría intermedia de A1C es algo arbitrario, ya que el riesgo de la diabetes con cualquier medida o sustituto de la glucemia es un continuo, que se extiende hasta bien entrados los rangos normales. Para maximizar la equidad y la eficiencia de las intervenciones preventivas, como un punto de corte A1C debe equilibrar los costos de los "falsos negativos" (no identificar a los que se van a desarrollar diabetes) contra los costos de "falsos positivos" (falsa identificación y luego pasar intervención recursos en los que no se iban a desarrollar diabetes de todos modos).

En comparación con el punto de corte de la glucosa en ayunas de 100 mg / dl (5,6 mmol / l), un punto de corte de A1C del 5,7% es menos sensible pero más específico y tiene un valor predictivo positivo más alto para identificar a las personas en situación de riesgo para el desarrollo posterior de la diabetes. Un estudio prospectivo de gran tamaño encontró que un punto de corte de 5,7% tiene una sensibilidad del 66% y una especificidad del 88% para la identificación de la incidencia de diabetes posterior de 6 años (10). Receptor análisis de

la curva de operación de datos nacionales representativos de EE.UU. (NHANES 1999-2006) indican que un valor de A1C del 5,7% tiene una sensibilidad moderada (39-45%), pero una alta especificidad (81-91%) para identificar los casos de IFP (FPG> 100 mg / dl) (5,6 mmol / l) o IGT (2-h glucosa> 140 mg / dl) (RT Ackerman, comunicación personal). Otros análisis sugieren que un A1C del 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a los participantes de alto riesgo en el DPP (RT Ackerman, comunicación personal). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5,7 a 6,4% como la identificación de individuos con alto riesgo de diabetes futura y para quienes el término pre-diabetes se puede aplicar si se desea.

Los individuos con un nivel de A1C de 5.7 a 6.4% debe ser informado de su mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular y aconsejado sobre las estrategias eficaces, tales como pérdida de peso y la actividad física, para disminuir sus riesgos. Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilíneo, de modo que a medida que aumenta A1C, el riesgo de diabetes aumenta de forma desproporcionada. En consecuencia, las intervenciones deben ser más intensivo y el seguimiento debe ser especialmente vigilante para aquellos con niveles de A1C por encima del 6,0%, que deben ser considerados de muy alto riesgo. Sin embargo, así como un individuo con una glucemia en ayunas de 98 mg / dl (5,4 mmol / l) no puede estar en riesgo insignificante para la diabetes, las personas con niveles de A1C por debajo del 5,7% todavía puede estar en riesgo, dependiendo del nivel de A1C y presencia de otros factores de riesgo, tales como la obesidad y la historia familiar.

La Tabla 2 resume las categorías de mayor riesgo para la diabetes. La evaluación de los pacientes en riesgo deben incluir una evaluación de los factores de riesgo global para la diabetes y la enfermedad cardiovascular. La detección y el asesoramiento sobre el riesgo de diabetes debe estar siempre en el contexto pragmático de las comorbilidades del paciente, la esperanza de vida, la capacidad personal para participar en el cambio de estilo de vida, y los objetivos generales de salud.Ver esta tabla:


Tabla 2

Las categorías de mayor riesgo para la diabetes *Section Sección AnteriorCRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES MELLITUS

Durante décadas, el diagnóstico de la diabetes se ha basado en criterios de glucosa, ya sea

la FPG o la prueba de tolerancia oral de 75 g. En 1997, el primer Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus revisado los criterios de diagnóstico, utilizando la asociación observada entre los niveles de FPG y la presencia de retinopatía como el factor clave con el que identificar el nivel de umbral de la glucosa. El Comité examinó los datos de tres estudios transversales epidemiológicos que evaluaron la retinopatía con fotografía del fondo o oftalmoscopia directa y la glucemia medido como FPG, PG 2-h, y A1C. Estos estudios demostraron niveles de glucemia por debajo del cual no era poco frecuente retinopatía y sobre las que la prevalencia de la retinopatía aumentado de una manera aparentemente lineal. Los deciles de las tres medidas en el que comenzó a aumentar la retinopatía fueron las mismas para cada medida dentro de cada población. Por otra parte, los valores de glucemia por encima del cual el aumento de la retinopatía fueron similares entre las poblaciones. Estos análisis ayudó a informar a un nuevo punto de corte diagnóstico de ≥ 126 mg / dl (7,0 mmol / l) para FPG y confirmó el diagnóstico de larga data 2-h PG valor de ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l).

A1C es un indicador ampliamente utilizado de la glicemia crónica, lo que refleja los niveles medios de glucosa en la sangre más de un 2 - a los 3 meses de tiempo. La prueba juega un papel crítico en el tratamiento del paciente con diabetes, ya que se correlaciona bien con tanto microvascular y, en menor medida, las complicaciones macrovasculares y es ampliamente utilizado como biomarcador el estándar para la adecuación de la gestión de la glucemia. Comités de Expertos anteriores no han recomendado el uso de la A1C para el diagnóstico de la diabetes, en parte debido a la falta de estandarización del ensayo. Sin embargo, los análisis de A1C están altamente estandarizados de manera que sus resultados puedan aplicarse de manera uniforme tanto en el tiempo y en todas las poblaciones. En su reciente informe (3), un Comité Internacional de Expertos, después de una extensa revisión de ambos establecidos y emergentes, la evidencia epidemiológica, recomendó el uso de la prueba de A1C para el diagnóstico de diabetes, con un umbral de ≥ 6,5%, y la ADA afirma esta decisión. El punto de corte de diagnóstico de A1C 6,5% se asocia con un punto de inflexión de la prevalencia de la retinopatía, como son los umbrales de diagnóstico para la glucosa plasmática en ayunas y 2-h PG (3). La prueba de diagnóstico se debe realizar utilizando un método que ha sido certificado por el Programa Nacional de Normalización de Glicohemoglobina (NGSP) y estandarizada o trazables al Control de la Diabetes y Complicaciones ensayo de prueba de referencia. Punto de atención ensayos de A1C no son suficientemente precisos en este tiempo a utilizar para propósitos de diagnóstico.

Hay una lógica inherente al uso de una más crónico en comparación con un marcador de disglucemia aguda, sobre todo desde la A1C es ya ampliamente conocido por los médicos como un marcador del control glucémico. Por otra parte, la A1C tiene varias ventajas a la FPG, incluyendo una mayor comodidad, ya que no se requiere ayuno, pruebas que sugieren una mayor estabilidad preanalítica, y menos del día a día perturbaciones durante los períodos de estrés y las enfermedades. Estas ventajas, sin embargo, debe ser compensada

por un mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlación entre incompleto A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. Además, la A1C puede ser engañoso en pacientes con ciertas formas de anemia y hemoglobinopatías, que también pueden tener distribuciones únicas étnicos o geográficos. Para los pacientes con hemoglobinopatía pero recambio normal de glóbulos rojos, como rasgo de células falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar (una lista actualizada está disponible en www.ngsp.org/prog/index3.html).

Es preferible que la misma prueba se repitió para confirmación, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia en este caso. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% y un resultado de la repetición es 6,8%, el diagnóstico de la diabetes se confirma.

Dado que existe una variabilidad preanalítica y analítica de todas las pruebas, también es posible que cuando una prueba cuyo resultado era superior al umbral de diagnóstico se repite, el segundo valor estará por debajo del punto de corte de diagnóstico. Esto es menos probable para A1C, algo más probable para la glucosa plasmática en ayunas, y más probable para el PG 2-h. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a tener resultados de la prueba cerca de las márgenes del umbral para el diagnóstico.

Ver esta tabla:


Tabla 3

Criterios para el diagnóstico de la diabetes

GDM conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. Para la mayoría de las complicaciones, no había un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a

reconsiderar cuidadosamente los criterios de diagnóstico para GDM.Ver esta tabla:


Tabla 4

La detección y el diagnóstico de DMG

Estos nuevos criterios aumentará significativamente la prevalencia de DMG, sobre todo porque sólo un valor anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnóstico. Estos cambios los criterios de diagnóstico se realizan en el contexto del aumento preocupante de la obesidad en todo el mundo y las tasas de diabetes, con la intención de optimizar los resultados gestacionales para las mujeres y sus bebés.


Gestión de la diabetes en los campamentos para niños con diabetes


Desde Leonard F. C. Wendt, MD, abrió las puertas del campamento de diabetes por primera vez en Michigan en 1925, el concepto de campos especializados, residenciales y de día para niños con diabetes se ha generalizado en todos los EE.UU. y en muchos otros lugares del mundo. En 2011, aproximadamente 30.000 niños asistieron a campamentos de diabetes en América del Norte y más de 16.000 campistas más participó en uno de los 180 campamentos de diabetes en todo el resto del mundo.

La misión de los campamentos especializados para niños y jóvenes con diabetes es facilitar una experiencia de campamento tradicional en un ambiente médicamente seguro. Un objetivo igualmente importante es que los niños con diabetes a conocer y compartir sus experiencias con otros mientras aprenden a ser más responsables de su condición. Para que esto ocurra, un personal médico altamente capacitado y camping debe estar disponible para garantizar una seguridad óptima y un campamento integrado / experiencia educativa.

Las recomendaciones para el tratamiento de la diabetes de los niños en un campamento de diabetes no son significativamente diferentes de lo que ha sido delineadas por la American Diabetes Association (la Asociación) como las normas de atención para las personas con diabetes tipo 1 (1) o para los niños con diabetes en la escuela o centro de cuidado (2). En general, la experiencia de campamento diabetes es a corto plazo y se asocia más con el aumento de la actividad física y el acceso a una alimentación más controlada relativo al experimentado en el país.

Así, mientras que fuera en el campamento, los objetivos glucémicos de control están más relacionados con evitar los extremos de glucosa en sangre de optimizar el control glucémico general (3,4). El protocolo de administración se pretende equilibrar la dosis de insulina con el nivel de actividad y la ingesta de alimentos para que los niveles de glucosa en sangre se mantienen dentro de un rango seguro, especialmente con respecto a la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia (5).

Cada campista debe tener un formulario estandarizado completa historia clínica completa con su su / familia y un formulario de evaluación de la salud (6) completado por el proveedor de cuidado de la diabetes que los detalles régimen pasado historial médico del campista, registro de vacunación y la diabetes. El régimen de insulina de origen debe ser registrada para cada campista, incluyendo el tipo (s) de insulina utilizada, el número y horario de las inyecciones de insulina (si en tiros), y la bomba de insulina basal, bolo, y ajustes de corrección de la dosis (si es una bomba de insulina) . Los registros de las dosis de insulina y los valores de glucosa en sangre para la semana inmediatamente antes del campamento se ofrece como una línea de base. Información adicional médico, como anteriores relacionadas con la diabetes enfermedades y hospitalizaciones, historia de hipoglucemia severa, los anteriores niveles de hemoglobina A1C, otros medicamentos, importantes condiciones médicas, y problemas psicológicos también debe estar disponible para el personal de campo y crítica con la diligencia de los responsables de la la salud y el bienestar del individuo camper.

Durante el campamento, un registro del progreso del campista cuidado de la diabetes se deben documentar todos los días. Todos los valores de glucosa en la sangre y las dosis de insulina se debe registrar en un formato que permite la revisión y análisis para determinar si las alteraciones en el régimen de la diabetes son necesarios durante la estancia del campamento. Un registro del grado de actividad y la ingesta de alimentos también puede ser útil en la determinación de las alteraciones posteriores en el régimen de la diabetes. Es imperativo que el personal médico tenga conocimiento avanzado sobre el programa de ejercicio y el régimen de comidas en el campamento para que puedan hacer los ajustes apropiados de dosis de insulina. Demoras involuntarias de horario o cambios de horario (por ejemplo, para el tiempo lluvioso) puede tener un impacto significativo sobre el riesgo de hipoglucemia como la dosificación de insulina en la comida anterior tiene en cuenta las actividades previstas. Si un evento de actividad de bajo, moderado o alto nivel se planeó originalmente, una actividad de reemplazo con un nivel de actividad equivalente debe ser sustituido cuando sea posible.

Para garantizar la seguridad y el manejo óptimo de la diabetes, la glucosa en sangre ensayos de materiales y suministros de tratamiento para la hipoglucemia debe estar fácilmente disponibles para los campistas en todo momento. Múltiples determinaciones de glucosa en sangre deben ser realizados y registrados a lo largo de cada período de 24-h: antes de las comidas; al acostarse; antes, después o durante la actividad prolongado y vigoroso; en el medio de la noche, cuando está indicado para la hipoglucemia antes de, después de una bomba de insulina cambio de sitio, y después de dosis adicionales de insulina. El uso de un sistema de monitorización continua de glucosa (CGMS) no excluye la necesidad de probar punción en el dedo de glucosa en la sangre.

Puesto que el ejercicio aún puede afectar la glucosa en sangre 12-18 h después de la finalización, los campistas que han repetido los mínimos durante el ejercicio también puede necesitar pruebas nocturnas. Los campistas con un nivel de glucosa en la sangre antes de acostarse <100 mg / dL y campistas en una bomba de insulina con una glucemia> 240 mg / dl deben tener su glucosa en la

sangre revisado de nuevo durante la noche. La intervención para los campistas con un nivel de glucosa en la sangre durante la noche <100 mg / dl se debe determinar en función de su régimen de insulina y el riesgo de hipoglucemia nocturna. Los campistas en las bombas de insulina con una glucemia> 240 mg / dl debe seguir un protocolo establecido para la bomba de cetona probar y cambiar de sitio la bomba de insulina. Los campistas deben ser alentados a revisar los niveles de glucosa en la sangre en momentos diferentes a los tiempos de rutina si se presentan síntomas de hypo-/hyperglycemia o si tienen otros síntomas físicos. Estas recomendaciones implican que no hay personal suficiente y que han recibido capacitación en procedimientos de control de glucosa en sangre, así como las indicaciones y protocolos de tratamiento para los eventos hypo-/hyperglycemic.

Todo se debe intentar seguir el régimen de insulina de origen de cada campista en la mayor medida posible. Si el registro de una caravana de glucosa en sangre antes de campo indica el control estricto de la glucosa y un bajo nivel de actividad, puede ser aconsejable disminuir la dosis de insulina en anticipación del aumento de la actividad. La supervisión de la administración de insulina todos y cada uno es importante para garantizar la seguridad Camper y el cumplimiento de la dosis de insulina prescrita. La hipoglucemia puede ocurrir al comienzo de campo debido a aumento de la actividad física, el no tener acceso libre a comida, u otras condiciones tales como un cambio importante en la altitud. Otras alteraciones en la dosis de insulina pueden necesitar ser hecho para la actividad física extrema, como caminatas prolongadas o deportes de agua activas.

Un porcentaje creciente (ya menudo la mayoría) de los niños en el campamento de manejar su diabetes con una bomba de insulina, ya que casi todos los niños que permanecen en una basal subcutánea / régimen de insulina bolo. El director del campo médico y otro personal apropiado campamento debe estar familiarizado con la programación de las bombas de insulina, la sustitución de conjuntos de bombas de infusión de insulina, y los ajustes de insulina mediante un régimen de insulina basal / bolo o una bomba de insulina. El personal médico debe asegurarse de que los suministros adecuados de bombas de copia de seguridad, incluidas las baterías de repuesto, embalses, y los conjuntos de catéter, están disponibles para la duración del campamento.

Si alteraciones importantes de la pauta de un campista parecen indicar, por ejemplo, agregar una inyección de insulina adicional (s) o el cambio de un tipo de insulina, es importante discutir esto con la caravana y la familia, además de proveedor local de diabetes del niño cuidado antes de se realiza el cambio. Un registro de los valores de glucosa en sangre, las dosis de insulina, y otros cuidados médicos prestados en el campamento, con una copia adicional para la familia para compartir con su equipo de diabetes primaria (si lo desean), debe estar disponible para (y discutido con) la familia al final del campamento. Para los campistas regresan a casa en autobús o compartir coche, el registro debe ser enviado con el camper o enviado por correo a su / familia. Los padres y los campistas deben ser advertidos de regresar a su régimen precamp una vez que están en casa, a menos que las alteraciones parecen mejorar significativamente el control glucémico. En este caso, la familia debe buscar la guía de su equipo de diabetes primaria.

Planificación de la dieta en el campamento debe ser supervisado por un dietista registrado. Las comidas deben darse durante ciertas horas del día y debe adaptarse a las necesidades dietéticas especiales, cuando sea necesario, especialmente las relacionadas con las alergias alimentarias y la creciente incidencia de la enfermedad celíaca en la población diabética. Snacks entre las comidas puede ser adecuado para prevenir la hipoglucemia, especialmente en los más jóvenes campistas

que no pueden reconocer los síntomas de hipoglucemia. Estas comidas y refrigerios debe ser equilibrado, y su composición (en concreto, el contenido de carbohidratos) debe ser dado a conocer a los campistas y el personal. El conteo de carbohidratos se presentan en forma óptima gramos y debe ser lo más exacta posible (no redondeado al más cercano porción completa o g 15). El componente de hidratos de carbono de los alimentos se debe enseñar a los campistas, de acuerdo con su nivel de desarrollo, para que puedan aprender a equilibrar la alimentación y la actividad. La supervisión de la ingesta de alimentos de los niños por los consejeros se garantiza que los campistas son una nutrición adecuada consumidor.

Una relación formal con un centro médico cercano debe estar asegurado para cada campo para que el personal médico del campamento tiene la capacidad de hacer referencia a esta instalación para el tratamiento oportuno de las emergencias médicas. (The American Camp Association exige la notificación de todos los sistemas de apoyo médico de emergencia locales para el campamento.) Si el campamento está ubicado en una zona remota, un acuerdo debe hacerse con un helicóptero médico o una aeronave de ala fija para proporcionar un transporte rápido si es necesario .

Las precauciones universales incluyen Occupational Safety & Health Association (normas OSHA), Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) las normas y los reglamentos del Estado deben ser seguidas por todos, con guantes usados para todos los procedimientos que implican la extracción de sangre y contenedores apropiados colocados a lo largo del campo para disponer de agujas sin peligro. Retráctil de un solo uso lancetas y medidores de glucosa en sangre que no toca la propia máquina son preferibles para las pruebas de grupo. No hay ningún dispositivo de punción que se puede resetear y volver a utilizar deben estar disponibles para los campistas. Retráctiles jeringa de insulina / pluma agujas pueden ser considerados para reducir aún más el riesgo de pinchazos de aguja entre campistas y el personal. Las plumas de insulina son para uso sola persona y nunca debe compartirse entre dos individuos. También se deberían tomarse medidas para garantizar que las bombas de insulina están etiquetadas individualmente de modo que cuando están desconectadas (para nadar o bañarse), la bomba adecuada se vuelve a conectar a la caravana adecuada para evitar la contaminación del fluido y la administración de insulina inadecuada. Siempre que sea posible, los medidores de glucosa en sangre debe ser asignado a una persona individual, debido al riesgo de contaminación por sangre patógeno de la sangre en la superficie de la metro (7). Si los medidores de glucosa en sangre debe ser compartida, el dispositivo debe limpiarse y desinfectarse después de cada uso, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, para evitar la contaminación cruzada potencial de agentes infecciosos. Medidores de glucosa deben ser calibrados regularmente usando solución de control para verificar la exactitud (frecuencia debe ser de acuerdo con las instrucciones del fabricante). Siguiente secciónCOMPOSICIÓN DEL PERSONAL MEDICO Y CAPACITACION DE PERSONAL

Es imprescindible que cada campo tiene un director médico que es un médico con experiencia en el manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2. El director médico o su / su licencia en el lugar designado en última instancia es responsable de la revisión diaria de los resultados de glucosa en sangre, registros de insulina y otros medicamentos prescritos de todos los campistas y el personal con diabetes a realizar los ajustes necesarios. El director médico o el sitio con licencia designada también es responsable de proporcionar orientación en todas las emergencias médicas y asegurarse de que el programa médico está integrado en la experiencia de campamento en

general. Un médico con licencia debe estar en el sitio en todo momento para los programas de campamentos residentes y disponibles en guardia en todo momento para un programa de campamento de día.

El personal médico puede estar compuesto por profesionales de la salud licenciados y profesionales nonhealthcare con un interés en la diabetes. Los médicos, médicos residentes, proveedores de nivel medio (asistentes médicos y enfermeras de práctica avanzada), educadores en diabetes, farmacéuticos y enfermeras también deben ser animados a participar. Además, los dietistas titulados con experiencia en diabetes deben tener participación en el diseño del menú y el programa de educación. Es conveniente incluir alguna medicina, enfermería, farmacia, auxiliar médico, una enfermera y estudiantes de dietética como consejeros voluntarios o personal subalterno médico para aprender acerca de la diabetes, así como las necesidades de los niños con una enfermedad crónica.

Todo el personal de campo, incluyendo médicos, de enfermería, nutrición y otros voluntarios o personal remunerado, deben ser sometidos a controles de antecedentes para garantizar la idoneidad de su trabajo con los niños. Todo el personal debe recibir formación sobre la gestión de la diabetes de rutina, los problemas relacionados con la modificación de estilo de vida para la diabetes tipo 2, y el tratamiento de las situaciones de emergencia relacionadas con la diabetes o hipoglucemia (cetosis) antes del campamento comienza. Políticas Camp y descripciones de trabajo para el personal debe entender y disponible en versión impresa antes del inicio del campamento. Todo el personal de campo debe estar familiarizado con los signos y síntomas de hypo-/hyperglycemia, indicaciones para las pruebas de glucosa en la sangre, y el tratamiento de la hipoglucemia, incluida la administración de glucagón para tratar la hipoglucemia severa (5,8). Pruebas de competencia de estas habilidades para el personal médico responsable de los campistas es muy recomendable. Todos los suministros para la diabetes deben ser controlados y distribuidos por el personal médico responsable.

Métodos fiables de comunicación que permiten el contacto con el personal médico en el lugar debe existir en cada área de actividad. Los suministros para primeros auxilios y de rutina para el tratamiento de enfermedades intercurrentes, tales como alergias, asma, dolor de garganta, diarrea vómitos / y traumatismos menores, deben estar disponibles. Todo tratamiento médico se debe registrar en el archivo de los campistas y en el registro médico del campamento anual.Section Sección AnteriorTRATAMIENTO DE LA DIABETES emergencias relacionadas conLa hipoglucemia

El glucagón o soluciones intravenosas de glucosa debe estar disponible para la administración por el personal del campo capacitados para el tratamiento de la hipoglucemia grave. Todas las medidas posibles deben ser tomadas para prevenir la hipoglucemia severa. Estas medidas pueden incluir pruebas de glucosa en la sangre durante la noche, la disminución de las dosis de insulina para la actividad extrema, y la alteración de los regímenes de insulina para los campistas con hipoglucemia severa previa. Refrigerios adicionales deben ser proporcionados a los niños con niveles de glucosa en sangre <100 mg / dl antes de acostarse. Refrigerios adicionales o modificaciones de la insulina para los niños con niveles de glucosa en sangre <80 mg / dl también deben ser considerados.

Un protocolo establecido para el tratamiento de leve a moderada hipoglucemia con glucosa oral

en otros momentos se deben seguir de manera que la hipoglucemia es consistentemente administrado. Repita las pruebas de glucosa sanguínea se debe realizar dentro de 15-20 minutos para asegurar la resolución de la hipoglucemia.Cetosis

Puede ser posible para el tratamiento de leve a moderada cetosis diabética en el campamento. De sangre y orina deben ser medidos para determinar la presencia de cetonas si un campista tiene hiperglucemia persistente (nivel de glucosa en sangre> 240 mg / dl [13.3 mmol / l]) o si un campista tiene una enfermedad intercurrente, independientemente del nivel de glucosa en sangre. Hidratación oral o intravenosa (en caso de vómitos) debe ser administrado y la insulina suficiente se debe dar marcha atrás a la cetosis. Un diagrama de flujo debe ser producido para documentar el desarrollo del régimen de tratamiento. La referencia a un centro médico es necesario si los vómitos y la cetosis no se resuelven con prontitud.Section Sección AnteriorCAMP ESCRITO PLAN DE MANEJO

Un plan por escrito que incluye las políticas y procedimientos del campo de manejo médico debe estar disponible en el campamento. Debe ser escrito o revisado por el director médico del campamento, en colaboración con otros, como el director del programa del campamento, los miembros de la supervisión de campo y / o comités de políticas, locales endocrinólogos pediátricos y educadores en diabetes, etc El plan debe cumplir con la American Diabetes Association normas de atención médica y de la American Camp Association estándares de acreditación. Todo el personal médico debe revisar este plan de manejo antes del campamento comienza.

El plan de tratamiento médico por escrito debe incluir información sobre:

Dirección general diabetes

Las inyecciones de insulina / terapia de bomba

Monitorización de la glucemia y prueba de cetona

Nutrición, oportunidad y contenido de las comidas y meriendas

Las actividades rutinarias y especiales

La hipoglucemia y el tratamiento

La hiperglucemia / cetosis y tratamiento

Los formularios médicos

Evaluación y tratamiento de las enfermedades intercurrentes

Farmacia compendio

Las precauciones universales y las políticas de pinchazos de aguja y el manejo de desechos

infecciosos

Problemas psicológicos en el campamento

El control de calidad de los equipos médicos de acuerdo con las normas de OSHA y CLIA

Incidentes / accidentes de informes

Al notificar a los padres / tutores, médicos de atención primaria, y el proveedor de cuidado de la diabetes

Politica para el cierre del campamento y volver a casa

Además, las políticas del campo deben cubrir los procedimientos de emergencia (por ejemplo, catástrofes médicas y naturales), excursiones fuera del campamento, y la prevención del abuso físico, sexual y psicológico. Un plan de gestión de riesgos también debe ser desarrollado y entendido por todo el personal del campamento. Campamento de la ADA Módulos Guía de Implementación (9) incluye una variedad de recursos, incluyendo ejemplos de políticas, descripciones de puestos y los formularios médicos.Section Sección AnteriorEducación sobre la Diabetes y los problemas psicológicos

El ajuste de campamento es un lugar ideal para enseñar autocontrol de la diabetes habilidades. Los programas educativos deben ser apropiadas para el desarrollo. Ejemplos de temas educativos adecuados para el entorno del campamento incluyen:

Monitorización de la glucemia

Reconocimiento y manejo de hypo-/hyperglycemia y cetosis

Tipos de insulina y las técnicas de administración

Contar los carbohidratos

Ajuste de dosis de insulina según el calendario de la nutrición y la actividad

Bomba de insulina solución de problemas y resolución de problemas

La importancia del control de la diabetes

Cuestiones de estilos de vida saludables, incluida la integración de la alimentación saludable, la actividad física y relajación

La resolución de problemas habilidades para el cuidado de la diabetes en casa frente al campamento

Habilidades para la vida para la vida independiente

Manejo del estrés y habilidades de afrontamiento

La salud sexual y cuestiones preconcepción

Complicaciones de la diabetes

Las nuevas terapias, incluidas las tecnologías

Personal médico, con la ayuda de psicólogos en el lugar / trabajadores sociales, si es posible, debe tratar de mejorar el bienestar psicológico de los campistas. Este personal debe estar dispuesto a abordar los problemas psicosociales específicos y generales y ser capaz de ofrecer sugerencias para el seguimiento posterior si está indicado. Atención individualizada puede ser necesaria para los campistas con diabetes tipo 2 en comparación con diabetes tipo 1.Section Sección AnteriorINVESTIGACIÓN EN EL CAMPO

La investigación clínica se realiza a menudo y alentó a los campos de la diabetes. Sin embargo, si estos proyectos se van a hacer, no debe interferir con la integridad del programa de campamento. Todas las investigaciones llevadas a cabo en el entorno del campamento debe estar mínimamente invasiva a la experiencia de campamento. Todos los estudios deben ser aprobados por una junta de revisión institucional en buen estado y por el director médico del campamento y el programa antes de la sesión de campamento. Los padres y los campistas deben proporcionar el formulario de consentimiento, un resumen / sinopsis del protocolo de investigación, y la capacidad de comunicarse con el investigador principal antes de dar su consentimiento para entrar en el estudio de investigación. El consentimiento informado de los padres o tutores y el asentimiento de la caravana se debe obtener, preferiblemente antes de llegar al campamento.Section Sección AnteriorOTROS

A veces, las industrias relacionadas con la diabetes puede desear tener una presencia en el campamento. Campamento de personal médico y personal administrativo deben desarrollar políticas para las visitas de industrias mientras que el campamento está en sesión. Representantes de la industria que buscan tener una presencia en el campamento deben estar sujetos a los mismos controles de antecedentes y las normas señaladas por la Asociación. Los empleados de las industrias deben ser animados a participar en el campamento por su experiencia, capacidad de educar a los demás, y recursos adicionales, entendiendo que su función es apoyar a la experiencia de los campistas en lugar de solicitar o promover su producto individual.Section Sección AnteriorCONCLUSIONES

Los campamentos para niños y jóvenes se centraron en la diabetes tienen un valor incalculable. La mayoría de los campos tienen una alta tasa de retorno para los campistas, muchos de los cuales pasan a ser consejeros, profesionales médicos, el personal y los modelos de conducta para los campistas. Por lo tanto, es razonable suponer que se han beneficiado no sólo de la experiencia de campo, sino también de las amistades que se han desarrollado a partir de estar en un ambiente donde la norma es tener diabetes. Proporcionar alto estándar cuidado de la diabetes es fundamental para maximizar la experiencia que ofrece campamentos especializados para niños con diabetes. Utilizando el entorno de camping activo como una oportunidad de enseñanza es una

forma invaluable para los niños con diabetes a obtener habilidades en el manejo de su enfermedad dentro de la comunidad del campamento de apoyo.


Recomendaciones

(A)

(B)

(B)


Cuidado de la Diabetes en la Escuela y guarderías


La diabetes es una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia (1). Hay ~ 215.000 individuos <20 años de edad con diabetes en los EE.UU. (2). La mayoría de estos jóvenes asisten a la escuela y / o algún tipo de atención de día y necesitan personal capacitado para proporcionar un ambiente escolar seguro. Tanto los padres como el equipo de salud deben trabajar juntos para proporcionar los sistemas escolares y los proveedores de cuidado infantil con la información necesaria para que los niños con diabetes a participar plenamente y de forma segura en la experiencia escolar (3,4). Siguiente secciónDIABETES Y LA LEY

Las leyes federales que protegen a los niños con diabetes incluyen la Sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973 (5), los Individuos con Discapacidades (originalmente de la Educación para Todos los Niños Discapacitados de 1975) (6), y los americanos con acto de las inhabilidades (7 ). Bajo estas leyes, la diabetes ha sido considerada como una discapacidad, y es ilegal que las escuelas y / o centros de cuidado diurno para discriminar contra los niños con discapacidades. Además, cualquier escuela que recibe fondos federales o cualquier instalación considerada abierta al público razonablemente debe adaptarse a las necesidades especiales de los niños con diabetes. En efecto, la ley federal requiere una evaluación individualizada de cualquier niño con diabetes. Las instalaciones requeridas se deben documentar en un plan escrito desarrollado bajo la ley federal, tales como la Sección 504 del Plan o Programa de Educación Individualizada (IEP). Las

necesidades de un estudiante con diabetes deben efectuarse con cargo a ajuste escolar del niño es habitual con la menor interrupción de la escuela y la rutina del niño como sea posible y permitir la participación de los niños en todas las actividades escolares (8,9).

A pesar de estas protecciones, los niños en la escuela y la guardería establecer todavía sufren discriminación. Por ejemplo, algunos centros de día podrán negarse a aceptar a los niños con diabetes, y los niños en el salón no pueden proporcionar la ayuda necesaria para controlar la glucosa en sangre y administrar la insulina y puede ser prohibido comer bocadillos necesarios. La Asociación Americana de Diabetes trabaja para asegurar el tratamiento seguro y justo de los niños con diabetes en la escuela y el entorno de cuidado diurno (10 ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ -15) (www.diabetes.org / schooldiscrimination).Atención diabética en las escuelas

Adecuado cuidado de la diabetes en la escuela y el entorno de cuidado diurno es necesario para la seguridad inmediata del niño a largo plazo, el bienestar y el rendimiento académico óptimo. El Control de la Diabetes y sus Complicaciones mostró una relación significativa entre el control de glucosa en sangre y posterior desarrollo de complicaciones de la diabetes, con un control glucémico adecuado y reducir el riesgo de estas complicaciones (16,17). Para lograr el control glucémico, el niño debe comprobar la glucosa en sangre con frecuencia, vigilar la ingesta de alimentos, tomar medicamentos, y realizar una actividad física regular. La insulina se toma generalmente en múltiples inyecciones diarias o mediante una bomba de infusión. Crucial para lograr el control glucémico es una comprensión de los efectos de la actividad física, terapia nutricional y la insulina sobre los niveles de glucosa en sangre.

Para facilitar la atención adecuada del alumno con diabetes, la enfermera de la escuela, así como la escuela y otro personal de cuidado diurno debe tener una comprensión de la diabetes y debe ser entrenado en su manejo y en el tratamiento de las emergencias diabetes (3,18,19, 20,34,36). Conocedores personal capacitado son esenciales si el estudiante es evitar los riesgos de salud inmediatos de glucosa baja en la sangre y para lograr el control metabólico necesario para disminuir los riesgos para el desarrollo posterior de complicaciones de la diabetes (3,20). Los estudios han demostrado que la mayoría del personal escolar tienen una comprensión inadecuada de la diabetes (21,22). En consecuencia, la educación en diabetes debe ser dirigido a los proveedores de cuidado de niños, maestros y otro personal escolar que interactúan con el niño, incluyendo los administradores escolares, enfermeras escolares, entrenadores, ayudantes de salud, conductores de autobuses, secretarios, etc (3,20). Las recomendaciones actuales y los recursos hasta al día sobre el cuidado adecuado de los niños con diabetes en la escuela son universalmente disponibles para todo el personal de la escuela (3,23).

El propósito de esta declaración es proporcionar recomendaciones para el manejo de los niños con diabetes en la escuela y guarderías.Section Sección AnteriorLINEAMIENTOS GENERALES PARA EL CUIDADO DEL NIÑO EN LA ESCUELA Y AJUSTE DE GUARDERÍA

I. médica Diabetes plan de gestión

Un Plan de Manejo de la Diabetes individualizada Médica (DMMP) debe ser desarrollado por el equipo del estudiante para el cuidado personal diabetes salud con la participación de los padres / tutores. Inherente a este proceso se van a delinear las responsabilidades asumidas por todas las partes, incluyendo a los padres / tutores, el personal de la escuela, y el estudiante (3,24,25). Estas responsabilidades se describen en esta declaración. Además, el DMMP se debe utilizar como base para el desarrollo de planes educativos escritos, tales como el Plan de Sección 504 o el IEP. El DMMP deben abordar las necesidades específicas del niño y proporcionar instrucciones específicas para cada uno de los siguientes:

Monitorización de la glucemia, incluyendo la frecuencia y las circunstancias que requieren controles de glucosa en sangre, y el uso de monitorización continua de glucosa, si se utiliza.

La administración de insulina (si es necesario), incluyendo dosis / tiempo de inyección prescritos para determinados valores de glucosa en sangre y la ingesta de hidratos de carbono, el almacenamiento de la insulina y, en su caso, la autorización del médico ajustes padre / tutor a la dosis de insulina.

Las comidas y aperitivos, incluyendo el contenido de los alimentos, las cantidades y las fechas.

Síntomas y tratamiento de la hipoglucemia (glucosa baja en la sangre), incluyendo la administración de glucagón si se lo recomienda el médico tratante del estudiante.

Los síntomas y el tratamiento de la hiperglucemia (glucosa en sangre).

Comprobación de cetonas y acciones apropiadas a tomar para niveles de cetonas anormales, si así lo solicita el proveedor de atención médica de los estudiantes.

La participación en la actividad física.

Evacuación de emergencia / escuela bloqueo de instrucciones.

Una muestra DMMP (http://professional.diabetes.org/DMMP) se puede acceder en línea y personalizada para cada alumno. Para obtener información detallada acerca de los síntomas y el tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia, consulte Gestión Médica de la diabetes tipo 1 (26). Una breve descripción de la diabetes dirigida a la escuela y la guardería personal está incluido en el apéndice, puede ser útil incluir esta información como una introducción a la DMMP.II. Responsabilidades de los proveedores de atención de varios (3)

El padre / tutor debe proveer a la escuela o proveedor de cuidado diurno con lo siguiente:

Todos los materiales, equipos, insulina y otros medicamentos necesarios para las tareas de cuidado de la diabetes, incluyendo la administración de insulina la glucosa en sangre de seguimiento, (si es necesario), y en la orina o un control cetonas en la sangre. El padre / tutor es responsable del mantenimiento de los equipos de monitorización de la glucemia (es decir, la limpieza y la realización de pruebas controlado por las instrucciones del fabricante) y deben proporcionar materiales necesarias para garantizar la eliminación adecuada de los materiales. Un libro de registro separado se debe mantener en la escuela con los suministros para la diabetes del personal o estudiante para registrar los resultados de glucosa en sangre y de cetonas, los valores de glucosa en sangre debe ser transmitida a los padres / tutores para revisión siempre que lo soliciten. Algunos estudiantes mantener un registro de los resultados de glucosa en sangre en la memoria del medidor en lugar de grabar en un libro de registro, especialmente si el medidor se utiliza el mismo en casa y en la escuela.

El DMMP completado y firmado por el equipo del estudiante para el cuidado personal de la salud diabetes.

Suministros para tratar la hipoglucemia, incluyendo una fuente de glucosa y un kit de emergencia de glucagón, si se indica en el DMMP.

Información acerca de la diabetes y el desempeño de las tareas relacionadas con la diabetes.

Números de teléfono de emergencia para que el padre / tutor y el equipo de diabetología para que la escuela pueda ponerse en contacto con estas personas con preguntas relacionadas con la diabetes y / o en situaciones de emergencia.

Información sobre la comida del alumno / calendario de bocadillos. Los padres deben trabajar con la escuela durante el período de preparación de los maestros antes del inicio del año escolar o antes de que el estudiante regrese a la escuela después del diagnóstico para coordinar este programa con el de los otros estudiantes lo mejor posible. Para los niños pequeños, las instrucciones deben darse para que el alimento se ofrece durante las fiestas de la escuela y otras actividades.

En la mayoría de las ubicaciones y, cada vez más, un permiso firmado de confidencialidad del tutor legal será necesaria para que el equipo médico pueda comunicarse con la escuela. Las copias deben conservarse tanto en la escuela como en las oficinas de los profesionales de la salud.

El profesional de la escuela o la guardería debe proporcionar lo siguiente:

Oportunidades para el nivel adecuado de formación y educación continua de la diabetes para la enfermera de la escuela.

Formación para el personal de la escuela de la siguiente manera: Nivel 1 de capacitación para

todos los miembros del personal escolar, que incluye una descripción básica de la diabetes, las necesidades típicas de un estudiante con diabetes, el reconocimiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia, ya quién contactar en busca de ayuda, el nivel 2 de capacitación para la escuela los funcionarios que tienen la responsabilidad de un estudiante o estudiantes con diabetes, que incluye todo el contenido de nivel 1 más el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia y el alojamiento necesarios para los estudiantes, y el nivel 3 de formación para un grupo reducido de miembros del personal escolar que llevará a cabo estudiante de rutina y de emergencia específicos de las tareas de cuidado, tales como el monitoreo de glucosa en sangre, la administración de la insulina, el glucagón y la administración cuando una enfermera de la escuela no está disponible para realizar estas tareas y que incluirá los niveles 1 y 2 de entrenamiento también.

Disponibilidad inmediata para el tratamiento de la hipoglucemia constante de un adulto. El estudiante debe seguir siendo supervisado hasta que el tratamiento apropiado ha sido administrada, y el tratamiento debe estar disponible tan cerca de donde el estudiante es posible.

La accesibilidad a la insulina programados a horas establecidas en DMMP del estudiante, así como disponibilidad inmediata para el tratamiento de la hiperglucemia incluyendo la administración de insulina según lo establecido por DMMP del estudiante.

Una localización en la escuela que proporciona privacidad durante el monitoreo de glucosa en sangre y la administración de insulina, si lo desea el estudiante y la familia, o el permiso para que el alumno compruebe su nivel de glucosa en sangre y tomar las medidas adecuadas para el tratamiento de la hipoglucemia en el aula o en cualquier parte del estudiante está en conjunción con una actividad de la escuela, si está indicado en DMMP del estudiante.

Escuela de enfermería y respaldo personal capacitado escuela que puede comprobar la glucosa en sangre y de cetonas y administrar insulina, glucagón y otros medicamentos como lo indica DMMP del estudiante.

Escuela de enfermería y respaldo personal capacitado escolar responsable de la estudiante que saber el horario de las comidas de los estudiantes y aperitivos y el trabajo con los padres / tutores para coordinar este programa con el de los otros estudiantes lo mejor posible. Este individuo también notificará al padre / tutor con anticipación sobre cualquier cambio previsto en el calendario escolar que afectan el tiempo de los estudiantes comida y el ejercicio de rutina y recordará a los niños pequeños de la merienda.

Permiso para que los alumnos autosuficientes y capaces de llevar equipos, suministros, medicamentos y aperitivos, para realizar tareas de control de la diabetes, y tener acceso a teléfono celular para llegar a los padres / tutores y el médico.

Permiso para que el alumno vea la enfermera de la escuela y otro personal escolar capacitado

bajo petición.

El permiso para el estudiante a comer un bocadillo en cualquier lugar, incluyendo el salón de clases o en el autobús escolar, si es necesario para prevenir o tratar la hipoglucemia.

El permiso para faltar a la escuela sin consecuencias para las enfermedades y las citas médicas necesarias para supervisar la gestión de la diabetes del alumno. Esto debería ser una ausencia justificada con una nota del médico, si lo requiere la política de la escuela normal.

El permiso para el estudiante para usar el baño y tener acceso a los líquidos (es decir, agua) según sea necesario.

Una ubicación adecuada para la insulina y / o glucagón almacenamiento, si es necesario.

Un plan para la eliminación de objetos punzantes en base a un acuerdo con la familia del estudiante, las ordenanzas locales, y las normas de precaución universal.

Información sobre el tamaño de las porciones y calorías, carbohidratos y grasas de los alimentos servidos en la escuela (27).

La enfermera de la escuela debe ser el coordinador y proveedor clave de la atención y coordinar la capacitación de un número adecuado de personal de la escuela como se especifica anteriormente y asegúrese de que si la enfermera de la escuela no está presente por lo menos un adulto presente que está capacitado para realizar estos procedimientos en forma oportuna mientras el estudiante está en la escuela, en excursiones, participar en las actividades patrocinadas extracurriculares, y en el transporte proporcionado por la escuela o guardería. Esto es necesario a fin de permitir la plena participación en las actividades escolares (3,18,20). Este personal escolar no tiene que ser profesionales de la salud (3,9,20,28,33,35).

Es responsabilidad de la escuela para dar una formación adecuada de un número adecuado de personal de la escuela en las tareas relacionadas con la diabetes y en el tratamiento de las emergencias diabetes. Esta capacitación debe ser proporcionada por la enfermera de la escuela u otro profesional médico calificado con experiencia en diabetes. Los miembros del equipo del estudiante cuidado de la diabetes de salud debe proporcionar al personal de la escuela y los padres / tutores con los materiales educativos de la Asociación Americana de Diabetes y otras fuentes dirigidos a personal de la escuela y / o padres. La Tabla 1 incluye una lista de recursos adecuados.Ver esta tabla:


Tabla 1

Recursos para los maestros, proveedores de cuidado de niños, padres y profesionales de la saludIII. Las expectativas de los estudiantes en el cuidado de la diabetes

Los niños y jóvenes deben estar autorizados para brindar su propio cuidado de la diabetes en la escuela, en la medida que sea apropiado en función del desarrollo del estudiante y su experiencia con la diabetes. La medida de la capacidad del estudiante para participar en el cuidado de la diabetes debe ser acordado por el personal escolar, los padres / tutores y el equipo de atención de salud, según sea necesario. Las edades en que los niños son capaces de realizar tareas de cuidado personal son variables y dependen de la persona, y las capacidades del niño y su disposición a proporcionar el cuidado debe ser respetada (18).

Los niños pequeños y niños en edad preescolar: no es posible realizar las tareas de forma independiente y la diabetes se necesita un adulto para proporcionar a todos los aspectos del cuidado de la diabetes. Muchos de estos niños más pequeños pueden tener dificultades en el reconocimiento de la hipoglucemia, por lo que es importante que el personal de la escuela son capaces de reconocer y dar tratamiento oportuno. Sin embargo, los niños de esta edad por lo general puede determinar qué dedo pinchazo, puede elegir un lugar de la inyección, y son generalmente cooperativo.

Primaria niños en edad escolar: dependiendo de la longitud de diagnóstico y nivel de madurez, pueda realizar sus propios controles de glucosa en la sangre, pero por lo general requieren supervisión. Mayores elementales niños en edad escolar son generalmente comienza a auto-administrarse la insulina con supervisión y comprender el efecto de la insulina, la actividad física y la nutrición en los niveles de glucosa en sangre. A menos que el niño tiene hipoglucemia asintomática, él o ella por lo general debe ser capaz de dejar a un adulto cuando se experimentan hipoglucemia.

La escuela intermedia y secundaria en edad escolar: por lo general capaces de proporcionar el cuidado personal en función de la longitud de diagnóstico y nivel de madurez, pero siempre va a necesitar ayuda cuando experimentan hipoglucemia severa. La independencia en los niños mayores deben ser alentados para que el niño haga sus decisiones sobre el cuidado de su propia.

Competencia de los estudiantes y la capacidad para realizar tareas relacionadas con la diabetes se establecen en el DMMP y luego se adapta al entorno escolar por el equipo de salud de la escuela y el padre / tutor. En todas las edades, las personas con diabetes pueden necesitar ayuda para realizar una comprobación de glucosa en la sangre cuando la glucosa en la sangre es baja. Además, muchas personas necesitan un recordatorio de comer o beber durante la hipoglucemia y no se debe dejar sin supervisión hasta que dicho tratamiento ha tenido lugar y el valor de glucosa en sangre ha vuelto a la normalidad. En última instancia, cada persona con diabetes se hace responsable de todos los aspectos de la atención de rutina, y es importante para el personal de la

escuela para facilitar un estudiante a alcanzar este objetivo. Sin embargo, independientemente de la capacidad de un estudiante para proporcionar el cuidado personal, ayuda siempre será necesaria en caso de una emergencia de la diabetes.Section Sección AnteriorMONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE EN EL AULA

Es mejor para un estudiante con diabetes para controlar los niveles de glucosa en sangre y responder a los resultados tan rápida y fácilmente como sea posible. Esto es importante para evitar problemas de salud que se agravaron por un retraso en el seguimiento y tratamiento y reducir al mínimo los problemas de educación como consecuencia de falta de instrucciones en el aula. En consecuencia, como se dijo anteriormente, un estudiante debe ser permitido para controlar su nivel de glucosa en sangre y tomar las medidas adecuadas para tratar la hipoglucemia y la hiperglucemia en el aula o en cualquier lugar que el estudiante está en conjunción con una actividad de la escuela, si se prefiere por el estudiante e indicó en DMMP del estudiante (3,24). Sin embargo, algunos estudiantes el deseo de privacidad de monitoreo de glucosa en sangre y otras tareas de cuidado de la diabetes, y esta preferencia también debe tener cabida.

En resumen, con una planificación adecuada y la educación y capacitación de personal de la escuela, los niños y jóvenes con diabetes pueden participar plenamente en la experiencia escolar. Con este fin, la familia, el equipo de salud y la escuela deben trabajar juntos para asegurar un ambiente de aprendizaje seguro.Section Sección AnteriorAgradecimientos

La American Diabetes Association agradece a los miembros del grupo de atención de la salud profesional voluntario para escribir esta declaración actualización: William Clarke, MD; Larry C. Deeb, MD; Paula Jameson, MSN, ARNP, CDE, Francine Kaufman, MD; Klingensmith Georgeanna, MD , Desmond Schatz, MD; Janet H. Silverstein, MD, y Linda M. Siminerio, RN, PhD, CDE.Section Sección AnteriorAPÉNDICESection Sección AnteriorInformación básica sobre diabetes para el personal escolar (3)

La diabetes es una enfermedad grave y crónica que deteriora la capacidad del cuerpo de usar los alimentos. La insulina, una hormona producida por el páncreas, ayuda al cuerpo a convertir los alimentos en energía. En las personas con diabetes, el páncreas no produce insulina o el cuerpo no puede utilizar la insulina adecuadamente. Sin insulina, la energía principal del cuerpo de la fuente de glucosa-no puede ser utilizado como combustible. Más bien, la glucosa se acumula en la sangre. Durante muchos años, los altos niveles de glucosa en la sangre puede causar daño a los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

La mayoría de los jóvenes en edad escolar con diabetes tiene diabetes tipo 1. Las personas con

diabetes tipo 1 no producen insulina y deben recibir insulina por medio de inyecciones o bien una bomba de insulina. La insulina tomada de esta manera no cura la diabetes y puede causar el nivel del estudiante de glucosa en sangre a niveles de peligro. La diabetes tipo 2, la forma más común de la enfermedad, que afecta típicamente adultos obesos, se ha demostrado que el aumento en la juventud. Esto puede ser debido al aumento de la obesidad y disminuir la actividad física en personas jóvenes. Los estudiantes con diabetes tipo 2 pueden controlar su enfermedad a través de la dieta y el ejercicio solo o puede requerir medicamentos orales y / o inyecciones de insulina. Todas las personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 deben sopesar cuidadosamente los alimentos, los medicamentos y el nivel de actividad para mantener los niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible de lo normal.

Glucosa en la sangre (hipoglucemia) es el problema inmediato de salud más común para los estudiantes con diabetes. Ocurre cuando el cuerpo recibe demasiada insulina, demasiado poca comida, una cena tardía, o más de la cantidad normal de ejercicio. Los síntomas de hipoglucemia leve a moderada incluyen temblores, sudoración, somnolencia mareo, irritabilidad, confusión, y. En los niños más pequeños otros síntomas pueden incluir falta de atención, quedarse dormido en momentos inapropiados, comportamiento inexplicable y rabietas. Un estudiante con este grado de hipoglucemia se necesitan ingerir carbohidratos inmediatamente y puede requerir asistencia. La hipoglucemia severa, lo cual es raro, puede llevar a la inconsciencia y convulsiones y puede ser mortal si no se trata rápidamente con glucagón según DMMP del estudiante (18,24,29,30,31).

Glucosa en la sangre (hiperglucemia) se produce cuando el cuerpo recibe muy poca insulina, demasiada comida, o muy poco ejercicio, sino que también puede ser causada por el estrés o una enfermedad, como un resfriado. Los síntomas más comunes de la hiperglucemia son sed, la micción frecuente, y la visión borrosa. Si no se trata durante un período de varios días, la insulina y la hiperglucemia insuficiente puede llevar a una condición grave llamada cetoacidosis diabética (CAD), que se caracteriza por náuseas, vómitos, y un alto nivel de cetonas en la sangre y la orina. Para los estudiantes que utilizan bombas de infusión de insulina, la falta de suministro de insulina puede dar lugar a cetoacidosis diabética con más rapidez. La cetoacidosis diabética puede ser peligrosa para la vida y por lo tanto requiere de atención médica inmediata (32).

Revisión recibida enero de 2008.


La diabetes y la conducción


De los casi 19 millones de personas en los EE.UU. con diabetes diagnosticada (1), un gran porcentaje buscará o actualmente tiene una licencia de conducir. Para muchos, la licencia de conducir es esencial para el trabajo; cuidado de la familia, asegurar el acceso a las instalaciones públicas y privadas, servicios e instituciones, interactuando con los amigos, asistir a clases, y / o la realización de otras muchas funciones de la vida diaria. De hecho, en muchas comunidades y áreas de los EE.UU. el uso de un automóvil es la única (o la única factible o asequible) los medios de transporte disponibles.

Ha habido un debate considerable si, y en qué medida, la diabetes puede ser un factor importante para determinar la capacidad de conducir y la elegibilidad para una licencia. Esta declaración se ocupa de cuestiones tales a la luz de la evidencia científica y médica.

A veces, las personas con un fuerte interés en la seguridad vial, incluyendo administradores de automóviles, peatones, conductores, usuarios de las carreteras, y los empleadores, asociar todo con diabetes conducción insegura cuando en realidad la mayoría de las personas con diabetes de manera segura conducir vehículos de motor sin crear ningún riesgo significativo de lesión para ellos mismos o para otros. Cuando surgen dudas legítimas sobre la aptitud física de una persona con diabetes en el disco, una evaluación individual de la diabetes gestión de esas personas, con especial énfasis en la capacidad demostrada para detectar y tratar adecuadamente potencial hipoglucemia es necesaria con el fin de determinar las restricciones adecuadas. El diagnóstico de la diabetes no es suficiente para hacer juicios sobre la capacidad individual del conductor.

Este documento proporciona una visión general de las normas de concesión de licencias existentes para las personas con diabetes, aborda los factores que inciden de conducción para esta población, e identifica las pautas generales para la evaluación de la aptitud del conductor y determinar las restricciones que proceda de licencia. Siguiente secciónREQUISITOS DE LICENCIA

Las personas con diabetes son actualmente objeto de una gran variedad de requisitos de licencia y restricciones. Estas decisiones de autorización se producen en varios puntos e implican diferentes niveles y tipos de revisión, dependiendo del tipo de conducción. Algunos estados y jurisdicciones locales no imponen requisitos especiales para las personas con diabetes. Otras jurisdicciones pedir los conductores con diabetes varias preguntas acerca de su condición, incluido su régimen de tratamiento y si han tenido problemas relacionados con la diabetes que podrían afectar su capacidad para conducir un vehículo de motor. En algunos casos, las respuestas a estas preguntas consecuencia de las restricciones que se colocan en la licencia de una persona, incluidas las restricciones en cuanto al tipo de vehículo que puede operar y / o en los que puede operar el vehículo. Además, las reglas de operación de un vehículo motorizado comercial, y para la obtención de avales relacionados con licencias (tales como las normas que restringen la operación de un autobús escolar o el transporte de pasajeros o materiales peligrosos) son muy diferentes y

en muchos sentidos más complicado para las personas con diabetes, especialmente aquellos que usan insulina.

Con la excepción del manejo comercial en el comercio interestatal (Interestatal de conducir comercial se define como el comercio, tráfico o transporte en los Estados Unidos entre un lugar en un estado y un lugar fuera de ese estado, entre dos lugares en el estado a través de otro estado o un lugar fuera de los Estados Unidos, o entre dos lugares en el estado como parte del comercio, el tráfico o el transporte se origine o termine fuera del estado o de los Estados Unidos [2]), la cual está sujeta a disposiciones de carácter federal, tanto privados como comerciales conducción están sujetos a las normas determinadas por los estados individuales. Estas reglas varían ampliamente, cada Estado con la de su propio enfoque para determinar su aptitud física para conducir y la expedición de licencias. ¿Cómo se identifica la diabetes, lo que la gente está a un examen médico, y lo que se imponen restricciones sobre las personas que han tenido hipoglucemia experimentado u otros problemas relacionados con la diabetes varían de estado a estado.

Estados identificar a los conductores con diabetes en un número de maneras. En al menos 23 estados, los conductores están bien pregunté directamente si tiene diabetes o están obligados a auto-identificarse si tienen diabetes. En otros estados los conductores se les pide alguna variación de una pregunta acerca de si tiene una condición que puede causar alteración de la percepción o la pérdida de la conciencia durante la conducción. En la mayoría de los estados, cuando la respuesta a cualquiera de estas preguntas es sí, el conductor está obligado a someterse a una evaluación médica antes de que él o ella se le otorgue una licencia.La evaluación médica

Los conductores cuyas condiciones médicas pueden llevar a la conciencia significativamente afectada son evaluados por su aptitud para seguir conduciendo. Para las personas con diabetes, esto suele ocurrir cuando una persona tiene hipoglucemia experimentado (3) detrás de la rueda, aunque esto no se reflejó en un accidente de vehículo de motor. En algunos estados esto se produce como resultado de una política para evaluar todas las personas con diabetes, incluso si no ha habido ningún evento desencadenante. También puede ocurrir cuando una persona experimenta hipoglucemia severa sin conducción y un médico informa que el episodio de la autoridad competente. En un puñado de estados, dichos informes por los médicos es obligatoria. En la mayoría de los estados, los médicos podrán realizar informes, pero se les da libertad para determinar cuando dichos informes son necesarios. Algunos estados especifican que los médicos pueden voluntariamente reportar los pacientes que presentan un riesgo inminente para la seguridad pública, ya que están impulsando en contra del consejo médico. Los médicos y otros necesarios para hacer informes a la autoridad otorgante se suele realizar mediante la inmunidad de las acciones civiles y penales derivadas del informe.

Cuando las autoridades de concesión de licencias saber que un conductor ha experimentado un episodio de hipoglucemia que pudieren afectar la capacidad de conducir, que el conductor es referido para una evaluación médica y en muchos casos se pierden los privilegios de conducir por

un periodo de tiempo hasta que quede compensado por la autoridad competente. Este periodo puede variar de 3 a 6 meses o más. Algunas leyes estatales permiten la exención de las reglas cuando el episodio es un evento de una sola vez no es probable que se repita, por ejemplo debido a un cambio en la medicación o episodios que ocurren durante el sueño.

Los procedimientos médicos evaluación varían y van desde una simple confirmación de la diabetes de la persona de un médico a un proceso más complejo que implica una junta médica estatal de asesoramiento, audiencias, y la presentación y evaluación de las pruebas médicas. Algunos estados convocar juntas asesoras médicas con enfermeras y médicos de diferentes especialidades que revisar y hacer recomendaciones relativas a la concesión de licencias a las personas con diabetes y otras condiciones médicas. En otros estados, las decisiones de concesión de licencias son tomadas por el personal administrativo con formación médica escasa o nula y con poca o ninguna revisión por una junta médica o por un médico o médicos con cualquier experiencia relevante en cuanto a condiciones médicas presentadas por los solicitantes individuales.

El proceso de evaluación médica de los conductores profesionales se produce a intervalos predeterminados, por lo general cada 2 años. A diferencia de licencias no comerciales, estas evaluaciones regulares no están vinculados a los episodios de hipoglucemia severa, pero forman parte de una evaluación de la aptitud permanente para los trabajos que requieren de manejo comercial. El gobierno federal no tiene restricciones específicas de la diabetes para las personas que manejan su enfermedad con dieta, ejercicio y / o medicación oral. Se ofrece un programa de exención para el uso de la insulina conductores interestatales comerciales y expide certificados médicos a conductores calificados. Factores en la evaluación de manejo federal médico comercial incluirá una revisión de la historia de la diabetes, medicamentos, hospitalizaciones, historia de la glucosa en sangre, y pruebas de diversas complicaciones y una evaluación de la comprensión conductor de la diabetes y la voluntad para controlar su condición.Section Sección AnteriorCIENCIAS DE LA DIABETES Y CONDUCCIÓN

La hipoglucemia que indica un deterioro de la capacidad para conducir, retinopatía o la formación de cataratas perjudicar la visión necesaria para hacer funcionar un vehículo de motor, y la neuropatía que afecta a la capacidad de sentir pétalos pies pueden conducir cada impacto seguridad (4). Sin embargo, la incidencia de estas condiciones no es lo suficientemente amplia para justificar la restricción de los privilegios de conducir para todos los conductores con diabetes. Accidentes de conducción relacionados con la diabetes son relativamente poco frecuentes en la mayoría de los conductores con diabetes y se producen a una velocidad inferior a percances de muchos otros pilotos con las condiciones que afectan al rendimiento de conducción y que son tolerados por la sociedad.

Sin embargo, así como hay algunos pacientes con afecciones que aumentan el riesgo de sufrir accidentes de conducción, tales como la enfermedad inestable coronaria, apnea obstructiva del sueño, epilepsia, enfermedad de Parkinson, o alcohol y abuso de sustancias, también hay algunos

conductores con diabetes que tienen un mayor riesgo de accidentes de conducción. Los desafíos son identificar individuos de alto riesgo y desarrollar medidas para ayudarles a reducir su riesgo para la conducción de contratiempos.Comprender el riesgo de diabetes y conducción

En un estudio escocés reciente, sólo el 62% de los profesionales de la salud sugieren que tratados con insulina, los conductores deben probar su glucosa en sangre antes de conducir, el 13% de los profesionales de la salud pensé que seguro conducir con glucemia <72 mg / dl (4 mmol / L), y el 8% no sabía que el conocimiento deficiente de la hipoglucemia puede ser una contraindicación para la conducción (5). Es importante que los profesionales de la salud estar bien informado y tomar la iniciativa en la discusión de la reducción del riesgo para los pacientes con riesgo de hipoglucemia. En un estudio internacional a gran escala, casi la mitad de los conductores con diabetes tipo 1 y tres cuartas partes de las personas con diabetes tipo 2 que nunca habían discutido conducción directrices con su médico (8).

Un metaanálisis de 15 estudios sugirieron que el riesgo relativo de padecer un accidente de vehículo de motor para las personas con diabetes como un todo, es decir, sin diferenciar aquellos con un riesgo significativo de aquellos con poco o ningún riesgo, en comparación con los rangos de población general entre 1,126 y 1,19, un 12-19% más de riesgo (6). Algunos estudios publicados indican que los conductores con diabetes tipo 1 tienen un riesgo ligeramente más alto, con una tasa de riesgo relativo de ~ 2 (7,8,9), pero esto no fue confirmado por otros estudios (10). Dos estudios sugerido incluso que no hay aumento del riesgo asociado con diabetes tratada con insulina (11,12), pero las metodologías utilizadas han sido criticadas (13).

Este aumento del riesgo de colisiones debe ser interpretado a la luz de la tolerancia de la sociedad de otros y mucho más alto riesgo condiciones. Por ejemplo, el 16-años de edad, los hombres tienen 42 veces más colisiones de 35 - a 45-años de edad las mujeres. Si el coche más pesado choca con el coche más ligero, el conductor de este último es 20 veces más probabilidades de morir que el conductor de la primera. Las carreteras rurales más peligrosas son 9,2 veces más peligrosas que las más seguras las carreteras urbanas. Conducir a las 1:00 de la mañana del domingo es 142 veces más peligroso que conducir a las 11:00 am (7). Los conductores con déficit de atención / trastorno de hiperactividad tienen una relación de riesgo relativo de ~ 4 (14), mientras que aquellos con apnea del sueño tienen un riesgo relativo de 2,4 ~ (15). Si la sociedad tolera estas condiciones, sería injustificado de restringir los privilegios de conducir de toda una clase de personas que tienen un riesgo mucho más bajo, como los conductores con diabetes.

El subgrupo más significativa de las personas con diabetes para los cuales es a menudo un mayor grado de restricción aplicada es controladores de gestión de su diabetes con insulina. Sin embargo, cuando el tipo de diabetes está controlada por, la terapia de insulina per se no se ha encontrado para ser asociado con un riesgo mayor de conducción (3,16,17). Aunque la conciencia disminuida de hipoglucemia se ha encontrado que se refieren a una mayor incidencia de choques de vehículos de motor en algunos estudios (12), no se ha encontrado para ser una variable relevante en otros

estudios (4,7,23). El factor más significativo asociado con la conducción de colisiones para los conductores con diabetes parece ser una historia reciente de hipoglucemia grave, independientemente del tipo de diabetes o el tratamiento utilizado (1,3,18-21).

El Grupo de Trabajo de la Asociación de Diabetes Americana sobre Hipoglucemia definida hipoglucemia severa como la glucosa baja en la sangre dando lugar a neuroglucopenia que interrumpe la función motora y cognitiva requiere la asistencia de otra persona para administrar activamente los carbohidratos, el glucagón, u otras medidas de resucitación (22). En un estudio multicéntrico prospectivo de 452 conductores con diabetes tipo 1 un seguimiento mensual durante 12 meses, 185 participantes (41%) informaron de un total de 503 episodios de hipoglucemia moderada (donde el conductor podría tratarlo / ella misma pero ya no podía conducir con seguridad) y 23 participantes (5%) reportaron 31 episodios de hipoglucemia grave (donde el conductor no pudo tratar a él / ella) durante la conducción (21). Por el contrario, el control de la diabetes y las complicaciones grupo Trial (DCCT) informó de 11 accidentes de vehículos de motor en 714 episodios de hipoglucemia severa, una tasa del 1,5% (23).

El impacto de la hipoglucemia moderada durante la marcha con el apoyo de múltiples estudios que demuestran que la hipoglucemia moderada significativa y constante afecta la seguridad de conducción (24-26) y el juicio (27,28) en cuanto a si se debe seguir para conducir o auto-tratamiento (29, 30) bajo tales condiciones metabólicas. En un estudio, el 25% de los encuestados pensaba que era seguro para conducir incluso cuando la glucemia era <70 mg / dL (3,9 mmol / L) (31).

Mientras la hiperglucemia significativa puede afectar cognitivas, motoras, y el funcionamiento perceptual (32-35), sólo hay un informe que sugiere hiperglucemia extrema puede afectar la seguridad de conducción (36). Por lo tanto, los esfuerzos para equiparar la hiperglucemia con la conducción de deterioro Todavía no se justifica científicamente.Las diferencias individuales

El ochenta por ciento de los episodios de hipoglucemia severa afecta a cerca del 20% de las personas con diabetes tipo 1 (37-39). Los datos disponibles sugieren que un subgrupo pequeño de los conductores con diabetes tipo 1 cuenta para la mayoría de las colisiones relacionadas con la hipoglucemia (9,30,40). Cuando 452 conductores con diabetes tipo 1 fueron seguidos prospectivamente durante un año, los informes iniciales de episodios previos de hipoglucemia sintomática leve durante la conducción o hipoglucemia severa, mientras que las colisiones de manejo, relacionadas con la hipoglucemia percances viales o relacionados con la hipoglucemia se asociaron con un mayor riesgo de conducir contratiempos en los siguientes 12 meses de 3, 6, 6, y 20%, respectivamente. Riesgo aumentado de manera exponencial con otros episodios reportados: si los individuos tenían dos episodios de hipoglucemia grave en los últimos 12 meses el riesgo aumentó a 12%, y dos colisiones en los últimos 2 años se incrementó el riesgo en un 40%. Los predictores más fuertes involucrado antecedentes de hipoglucemia durante la conducción (21). Los estudios de laboratorio que los conductores en comparación con diabetes tipo 1 que no tenían

antecedentes de accidente de conducción hipoglucemia relacionada con el año pasado a los que tenían más de un contratiempo encontró que aquellos con un historial de accidentes: 1) impulsó significativamente peor durante la hipoglucemia leve progresiva ( 70-50 mg / dL, 3.9-2.8 mmol / L) pero condujo igualmente bien cuando la glucosa en sangre fue normal (euglicemia); 2) tuvieron una respuesta epinefrina inferior mientras se conduce durante la hipoglucemia, 3) eran más sensibles a la insulina, y 4) demostraron mayores dificultades con la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de la información durante euglucemia e hipoglucemia (24,40,41). Así, una historia de accidentes se debe utilizar como base para la identificación de insulina administradas-conductores con un elevado riesgo de accidentes futuros. Estos individuos están debidamente sujetos a requisitos de selección adicionales.

Cuatro estudios han demostrado que la glucosa en la sangre Capacitación Conciencia (BGAT) reduce la incidencia de choques e infracciones del vehículo al tiempo que mejora juicio acerca de si se debe conducir mientras hipoglucémico (42-45). BGAT es un 8-semanas psicoeducativo programa de entrenamiento diseñado para ayudar a las personas con diabetes tipo 1 a anticipar, prevenir, reconocer y tratar los eventos extremos de glucosa en la sangre. Esta intervención puede ser efectivamente entregados a través de Internet (46). La diabetes de conducción (diabetesdriving.com), un programa financiado por los Institutos Nacionales de Salud, es otra herramienta basada en Internet para ayudar a evaluar el riesgo de conducir contratiempos y ayudar a conductores de alto riesgo para evitar la hipoglucemia mientras conducen y para detectar y gestionar mejor la hipoglucemia si se produce durante la conducción.Section Sección AnteriorRECOMENDACIONESIdentificación y evaluación de diabetes en los conductores

Las personas cuya diabetes supone un riesgo significativamente elevado para una conducción segura deben ser identificados y evaluados antes de ponerse al volante. Debido a que las personas con diabetes son diversos en cuanto a la naturaleza de su condición, los síntomas que experimentan, y las medidas adoptadas para controlar la diabetes, es importante que los procesos de identificación y evaluación de forma apropiada, individualizada y basada no solamente en un diagnóstico de la diabetes, sino más bien en una prueba concreta de riesgo real. Las leyes que exigen que todas las personas con diabetes (o todas las personas con diabetes tratada con insulina) para ser evaluados médicamente como condición para obtener la licencia son poco aconsejable, ya que combinan las personas con diabetes en un grupo en lugar de identificar a los conductores que pueden estar en mayor riesgo debido a las posibles dificultades en evitar hipoglucemia o la presencia de complicaciones. Además, la logística de registro y evaluación de millones de personas con diabetes que desean conducir representa una enorme carga administrativa y fiscal a las agencias de licencias. Estados que requieren controladores para identificar la diabetes deben limitar la identificación a los informes de los problemas relacionados con la diabetes.

Para identificar potencialmente a los conductores de riesgo, un breve cuestionario puede ser

usado para encontrar los conductores que pueden requerir una nueva evaluación. El cuestionario debe preguntar si el conductor tiene, dentro de los últimos 12 meses, perdió el conocimiento debido a la hipoglucemia, hipoglucemia experimentado que la intervención necesaria de otra persona para tratar o que interfería con la conducción, o hipoglucemia experimentado que se desarrolló sin previo aviso. El cuestionario también debe consultar acerca de la pérdida de la agudeza visual o la visión periférica y la pérdida de sensibilidad en el pie derecho. En la medida en apnea obstructiva del sueño es más común en personas con diabetes tipo 2 que en la población no diabética, los pacientes deben ser consultados acerca de quedarse dormido durante el día. Cualquier respuesta positiva debe dar lugar a una evaluación para determinar si las restricciones a la licencia o modificaciones mecánicas en el vehículo (por ejemplo, controles de mano para personas con un pie insensible) son necesarias para garantizar la seguridad pública. Es poco aconsejable para determinar el riesgo de accidentes por conducir sobre la base de hemoglobina glicosilada de conducir porque las transiciones episódicos en la hipoglucemia, la glucemia media no, aumenta el riesgo de conducir contratiempos.

Evaluación de los conductores con diabetes debe incluir una evaluación por el médico u otro especialista en diabetes que puede revisar la historia reciente de diabetes y proporcionar a la oficina de licenciamiento una recomendación acerca de si el conductor tiene una condición que afecta su capacidad para operar con seguridad un vehículo de motor . El médico u otro médico que tenga conocimientos sobre la diabetes es la mejor fuente de información sobre la gestión del conductor diabetes y la historia. La entrada de un médico es esencial para evaluar la gestión de una persona diabetes y determinan si la operación de un vehículo de motor es segura y factible. Si surgen dudas sobre la capacidad de conducción segura de una persona con complicaciones crónicas de la diabetes (por ejemplo, retinopatía o neuropatía), el individuo debe ser referido a un especialista con experiencia en la evaluación del problema relacionado con la diabetes para recomendaciones específicas.

Los médicos deben ser invitado a presentar la siguiente información: 1) si el conductor ha tenido un episodio de hipoglucemia grave que requiere la intervención de otra persona en los últimos 2 años (y cuando esto ocurrió), 2) si había una explicación para la hipoglucemia; 3) si el conductor se encuentra en mayor riesgo de hipoglucemia severa, 4) si el conductor tiene la capacidad de reconocer la hipoglucemia incipiente y sabe cómo tomar las medidas correctivas apropiadas; 5) si el controlador proporciona evidencia suficiente de auto-monitoreo de glucosa en la sangre; 6) si el conductor tiene ningún tipo de complicaciones relacionadas con la diabetes que afectan a la conducción segura de que necesita una evaluación adicional, y 7) si el conductor tiene un buen conocimiento de la diabetes y su tratamiento, ha sido educado para evitar la hipoglucemia mientras conducen, y está dispuesto a seguir un plan de tratamiento sugerido.

Cuando se evalúa un conductor con una historia de hipoglucemia grave, la sensibilización hipoglucemia deteriorada, o un accidente de vehículo relacionada con la diabetes del motor, es necesario investigar las razones de la hipoglucemia y para determinar si es una función del régimen de tratamiento del conductor o en el estilo de vida, una reacción psicológica a la gestión

de su diabetes, o el curso normal de la diabetes. Adecuadas intervenciones clínicas debe ser instituido.Licencias de decisiones tras la evaluación

Los conductores con diabetes debe tener una licencia suspendida o restringida si hacerlo es la única forma práctica para hacer frente a un riesgo de seguridad establecido. Decisiones de autorización deberán reflejar deferencia al criterio profesional del médico evaluador con respecto a la diabetes, a la vez que equilibrar la necesidad de la agencia de licencias de mantener las carreteras y la seguridad pública. Los Estados deben tener médicos consejos asesores cuya función es evaluar los riesgos potenciales de conducción basado en la información continuamente actualizada médico, para asegurarse de que el personal de la agencia de licencias está preparado para manejar problemas de la diabetes de concesión de licencias, y hacer las recomendaciones pertinentes a los conductores individuales. Médica del Estado de consejos asesores deben tener una representación por profesionales de la salud con experiencia en el tratamiento de la diabetes, además de la información proporcionada por el médico tratante del conductor, antes de tomar decisiones de concesión de licencias para las personas con diabetes. Cuando la junta asesora médica no tiene un miembro permanente con experiencia en diabetes, un experto debe ser consultado en los casos de restricciones a un conductor con diabetes.

Como se mencionó anteriormente, los antecedentes de hipoglucemia no significa que una persona no puede ser un conductor seguro. Por el contrario, cuando hay evidencia de una historia de hipoglucemia severa, una evaluación adecuada debe llevarse a cabo para determinar la causa de la glucosa baja en la sangre, las circunstancias del episodio, si fue un incidente aislado, si el ajuste de la pauta de insulina puede mitigar el riesgo y la probabilidad de un episodio recurrente. Es importante que las decisiones de concesión de licencias tomar en consideración factores contributivos que pueden mitigar un riesgo potencial, y que las agencias de licencias no adoptar una "huelga" a la gente de licencia con diabetes. Los conductores con diabetes debe ser evaluado individualmente para determinar si su diabetes representa un riesgo para la seguridad. El mero hecho de que la diabetes de una persona ha llegado a la atención de la agencia de licencias, ya sea mediante un informe o debido a un accidente en sí no predetermina-debe una decisión de concesión de licencias.

En general, la hipoglucemia grave que se produce durante el sueño no debe descalificar a una persona de conducir. La hipoglucemia que ocurre mientras la persona no se conduce debe ser examinado para determinar si es indicativo de un problema más grande o un evento que no es probable que se repita mientras la persona esté al volante de un coche (por ejemplo, la hipoglucemia que ocurre durante una intensa sesión de ejercicio). Algunos episodios de hipoglucemia severa puede ser explicada y corregida con la ayuda de un profesional de la salud cuidado diabetes, por ejemplo, los episodios que se producen debido a un cambio en la medicación. Sin embargo, los episodios recurrentes de hipoglucemia grave, definida como dos o más episodios en un año, puede indicar que una persona no es capaz de operar con seguridad un vehículo de motor.

Estados cuyas reglas de concesión de licencias llevado a una suspensión de la licencia de conducir después de un episodio de hipoglucemia debe permitir la exención de estas reglas cuando la hipoglucemia se pueden explicar y dirigida por el médico tratante y no es probable que se repita. Por ejemplo, las renuncias hipoglucemia puede ser apropiado siguiente que ocurre como resultado de un cambio en la medicación o durante o concurrente con la enfermedad o embarazo. Agencias de licencias podrá solicitar documentación por parte del médico que acredite que el paciente cumple las condiciones para una exención (que puede incluir, entre otros requisitos, la educación sobre la diabetes y evitar la hipoglucemia).

Los conductores con una licencia suspendida debido a factores relacionados con la diabetes debe ser elegible para una licencia de conducir reinstalado después de un período de tiempo suficiente (por lo general no más de 6 meses) en el consejo del médico tratante que el conductor haya hecho los ajustes necesarios y la adhesión se a un régimen que ha dado lugar a la corrección de los problemas que llevaron a la suspensión de la licencia. Tras el restablecimiento de los privilegios de conducir, el seguimiento periódico de evaluación es necesario asegurarse de que la persona sigue siendo capaz de operar con seguridad un vehículo motorizado.

Las personas que experimentan deterioro progresivo de la conciencia de la hipoglucemia debe consultar a un médico para determinar si es seguro continuar conduciendo con las medidas adecuadas para evitar la hipoglucemia perjudicial (como las pruebas de glucosa en la sangre antes de conducir ya intervalos regulares en el transcurso de un viaje que dura más de 30-60 min). Si el conductor es capaz de hacer ajustes para mejorar el conocimiento o prevenir la hipoglucemia mientras conducen perjudicial, no debe haber restricciones de licencia. Monitorización continua de la glucosa también puede ser beneficioso, particularmente cuando observación de la dirección de la tendencia de la glucosa. Si esta tecnología se utiliza, la persona que utiliza el dispositivo tiene que apreciar que cualquier acción tomada (por ejemplo, consumo, carbohidratos adicionales) tiene que basarse en una medición de glucosa en sangre.

La determinación de que los conductores inhabilitados deben ser reevaluados y cuando esto debe hacerse debe hacerse de forma individualizada teniendo en cuenta factores tales como las circunstancias del evento descalificador y los cambios en la medicación y el comportamiento que han sido implementadas por el conductor. Cuando una evaluación determina que el conductor debe ser evaluado en algún momento en el futuro, el médico del conductor debe ser consultado para determinar la duración del período de reevaluación. Un conductor con diabetes no deben ser mantenidos en un ciclo interminable de reevaluación si ya no hay un riesgo de seguridad muy elevados.

La determinación de la aptitud psicofísica para conducir debe ser de carácter clínico, sopesando los distintos factores mencionados anteriormente. Las decisiones acerca de si las restricciones de concesión de licencias son necesarias para garantizar la seguridad de los pasajeros están determinados en última instancia por la agencia de licencias, teniendo en cuenta la determinación

clínica de la aptitud física.Médico de informes

Aunque el concepto detrás de las normativas y leyes de informes médicos es mantener las carreteras seguras, eliminando el riesgo inaceptable de conducir borracho, esas leyes tienen la consecuencia no deseada de desalentar a las personas con diabetes de discutir su situación con franqueza con el médico cuando hay un problema que necesita corrección por miedo de perder su licencia. Los pacientes que no son sinceros con sus médicos son susceptibles de recibir trato de inferioridad y por lo tanto pueden sufrir complicaciones que presentan un riesgo de conducir. Además del efecto negativo que la notificación obligatoria tiene en la relación médico-paciente, no hay evidencia de que el aviso del médico obligatorio reduce la tasa de choques o mejora la seguridad pública (47).

Los médicos deben ser autorizados a ejercer el juicio profesional para decidir si y cuándo informar a un paciente a la agencia de licencias para la revisión de los privilegios de conducir. Estados que permiten a los médicos que hagan estos informes debería centrarse en si la condición física o mental del conductor afecta la capacidad del paciente para ejercer un control seguro sobre un vehículo de motor. Informes basa únicamente en el diagnóstico de la diabetes, o atado a una caracterización que el conductor tiene una condición que implica lapsos de conciencia, son demasiado amplias y no miden adecuadamente el riesgo individual. En última instancia, los informes se debe dejar a la discreción del médico, usando un juicio profesional sobre si el paciente presenta un riesgo de seguridad. Además, con el fin de proteger la relación médico-paciente y asegurar la comunicación abierta y honesta que finalmente promueve la seguridad, es importante que los médicos sean vacunados de responsabilidad, tanto para la elaboración de informes y no hacer reportes.La educación del paciente y las intervenciones clínicas

Es importante que los profesionales de la salud estar bien informado y tomar la iniciativa en la discusión de la reducción del riesgo para los pacientes con riesgo de hipoglucemia perjudicial. Esto comienza con profesionales de la salud está familiarizado con las prácticas de seguridad, en particular para aquellos pacientes con mayor riesgo de incidentes relacionados con la diabetes. Tal vez el aspecto más importante de alentar a las personas con diabetes a ser conductores seguros es para profesionales de la salud que tratan a los conductores diabéticos para proporcionar educación acerca de la conducción con diabetes y los riesgos potenciales asociados con los regímenes de tratamiento de los pacientes. Cuando ese régimen incluye la posibilidad de hipoglucemia, la educación debe incluir instrucciones sobre cómo evitar y responder a la hipoglucemia, la discusión acerca de la vulnerabilidad del paciente para conducir contratiempos, y el aprendizaje continuo para asegurar que los pacientes tengan conocimiento de cuándo es y no es seguro para ellos para conducir . Por ejemplo, los riesgos de conducir bajo la influencia del alcohol son bien conocidas, pero los efectos hipoglucemiantes de la retardados incluso ingesta moderada de alcohol no son, y alcohol exacerba el deterioro cognitivo asociado con la hipoglucemia (48). Puesto que la hipoglucemia se puede confundir con la intoxicación, y ambos aumentan el riesgo de

accidentes de vehículos de motor, los pacientes deben ser aconsejados para probar la glucosa con más frecuencia durante varias horas después de la ingesta moderada de alcohol. Cuando un paciente tiene complicaciones de la diabetes, es importante para el médico para discutir con el controlador del efecto de esas complicaciones, si la hay, sobre la capacidad de conducción.

Los médicos y otros profesionales de la salud que tratan a las personas con diabetes deben discutir regularmente el riesgo de conducir con la glucosa baja en la sangre con sus pacientes. Visitas clínicas deben incluir la revisión de los registros de glucosa en la sangre y preguntas al paciente sobre los síntomas asociados con los niveles de glucosa en sangre altos o bajos y lo que el paciente hizo para tratar a esos niveles. Permitir a los profesionales de la salud para ejercer un juicio profesional sobre la información que han aprendido en estas conversaciones paciente se fomentará el intercambio franco de información y conducir a una mejor salud de los pacientes y la seguridad vial.

Gestión de la diabetes en las Instituciones Correccionales


En un momento dado, más de 2 millones de personas están encarceladas en las prisiones y cárceles en los EE.UU. (1). Se estima que cerca de 80.000 de estos internos tienen diabetes, una prevalencia de 4,8% (2). Además, muchas más personas pasan a través del sistema penitenciario en un año determinado. Sólo en 1998, más de 11 millones de personas salieron de la cárcel a la comunidad (1). La prevalencia actual estimada de diabetes en las instituciones correccionales es algo menor que la prevalencia global de la diabetes EE.UU., tal vez porque la población carcelaria es más joven que la población en general. La prevalencia de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones relacionadas, sin embargo, seguirá aumentando en la población penitenciaria como las actuales directrices de sentencia seguirá aumentando el número de presos envejecimiento y la incidencia de la diabetes en los jóvenes sigue aumentando.

Las personas con diabetes en los centros penitenciarios deben recibir atención que cumpla con los estándares nacionales. Las instituciones penitenciarias tienen circunstancias únicas que deben tenerse en cuenta para que todos los niveles de atención se puede lograr (3). Las instituciones correccionales debería haber escrito políticas y procedimientos para el manejo de la diabetes y para la formación de personal médico y correccional en las prácticas de cuidado de la diabetes. Estas políticas deben tener en cuenta cuestiones tales como las necesidades de seguridad, traslado de un centro a otro, y el acceso a personal médico y equipos, a fin de que todos los niveles apropiados de atención se proporcionan. Lo ideal sería que estas políticas deben fomentar o al menos permitir a los pacientes auto-controlar su diabetes. En última instancia, la gestión de la diabetes depende de tener acceso a los necesarios personal y equipo médico. Terapia de la diabetes en curso es importante con el fin de reducir el riesgo de complicaciones posteriores,

incluyendo eventos cardiovasculares, pérdida visual, insuficiencia renal y amputación. La identificación temprana y la intervención para las personas con diabetes también puede reducir riesgos a corto plazo para las complicaciones agudas que requieren la transferencia de las instalaciones, lo que mejora la seguridad.

Este documento ofrece una serie de lineamientos generales para el cuidado de la diabetes en las instituciones correccionales. No está diseñado para ser un manual de gestión de la diabetes. Información más detallada sobre el tratamiento de los trastornos relacionados con la diabetes y se puede encontrar en la Asociación Americana de Diabetes (ADA) Recomendaciones de Práctica Clínica, publicado en enero de cada año como el primer suplemento a la atención de la diabetes, así como las "Normas de Atención Médica en Diabetes "(4) contenida en el mismo. Esta discusión se centrará en aquellas áreas donde la atención de personas con diabetes en los centros penitenciarios pueden ser diferentes, y se hacen recomendaciones específicas al final de cada sección. Siguiente secciónTOMA DE EVALUACIÓN MÉDICARecepción de detección

Recepción de detección debe hacer hincapié en la seguridad del paciente. En particular, la identificación y rápida de todas las personas tratadas con insulina con diabetes es fundamental para identificar a quienes corren mayor riesgo de hipoglucemia y la hiperglucemia y cetoacidosis diabética (DKA). Todos los pacientes tratados con insulina debe tener una glucemia capilar en sangre (CBG) determinación dentro de 1-2 horas de llegada. Los signos y síntomas de hipo o hiperglucemia a menudo puede confundirse con la intoxicación o abstinencia de drogas o alcohol. Las personas con diabetes presentan signos y síntomas compatibles con hipoglucemia, especialmente el estado mental alterado, agitación, agresividad, y diaforesis, debería haber pinchazo en el dedo-los niveles de glucosa en sangre medida inmediatamente.Ingesta de detección

Los pacientes con diagnóstico de diabetes deben tener una historia médica completa y un examen físico por un médico con licencia con autoridad para recetar de manera oportuna. Si uno no está disponible en el sitio, uno debe ser consultado por los screening recepción escénicas. Los propósitos de esta historia y el examen físico son para determinar el tipo de diabetes, la terapia actual, el consumo de alcohol y los problemas de salud mental, así como para detectar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. La evaluación debe revisar el tratamiento previo y la historia pasada del control glucémico y las complicaciones tanto para la diabetes. Es esencial que los medicamentos y la terapia de nutrición médica (MNT) se continuará sin interrupción a la entrada en el sistema penitenciario, como un paréntesis en cualquiera de los dos medicamentos o nutrición apropiada puede conducir tanto a la hipo o hiperglucemia severa que rápidamente puede progresar a complicaciones irreversibles, incluso muerte.Ingesta examen físico y de laboratorio

Todos los elementos potenciales de la evaluación médica inicial se incluyen en la Tabla 5 de la ADA "Normas de Atención Médica en Diabetes," de ahora en adelante las "Normas de Atención" (4). Los componentes esenciales de la historia y examen físico inicial se detallan en la figura. 1. Las referencias deben hacerse inmediatamente si el paciente con diabetes está embarazada.Figura 1Ver una versión más grande:

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Figura 1

Los componentes esenciales de la historia y el examen físico inicial. Alb / Cr, albúmina-creatinina, ALT, alanina aminotransferasa, AST, aspartato aminotransferasa.Recomendaciones

Los pacientes con diagnóstico de diabetes deben tener un historial médico completo y someterse a un examen de admisión físico por un profesional de la salud licenciado en el momento oportuno. (E)

Pacientes tratados con insulina debe tener una determinación CBG dentro de 1-2 h de llegada. (E)

Los medicamentos y MNT debe continuar sin interrupción a la entrada en el entorno penitenciario. (E)

Section Sección AnteriorDETECCIÓN DE LA DIABETES

De acuerdo con las Normas de la ADA de la atención, los pacientes deben ser evaluados los factores de riesgo de la diabetes en la entrada física en los momentos oportunos después. Los que están en alto riesgo deben ser considerados para la detección de glucosa en sangre. Si está embarazada, una evaluación de riesgo para la diabetes mellitus gestacional (DMG) debe llevarse a cabo en la primera visita prenatal. Los pacientes con características clínicas compatibles con un alto riesgo para la diabetes gestacional deben someterse a pruebas de glucosa lo más pronto posible. Mujeres en alto riesgo que no se encuentran para tener GDM en la selección inicial y las mujeres con riesgo promedio deben probarse entre 24 y 28 semanas de gestación. Para obtener más información sobre la detección de los tipos 2 y diabetes gestacional, consulte la Declaración de Posición ADA "La detección de la diabetes tipo 2" (5) y los Estándares de Cuidado (4).

Section Sección AnteriorPLAN DE GESTIÓN

El control glucémico es fundamental para el tratamiento de la diabetes. Un plan de gestión para lograr la glucemia normal o casi normal con una meta de A1C <7% debe ser desarrollado para la gestión de la diabetes en el momento de la evaluación médica inicial. Las metas deben ser individualizadas (4), y los objetivos del tratamiento menos rigurosos pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, los pacientes con una esperanza de vida limitada, adultos mayores y personas con afecciones comórbidas (4). Este plan debe ser documentado en el expediente del paciente y se comunicarán a todas las personas involucradas en su su / cuidado, incluido el personal de seguridad. Cuadro 1, tomado de las Normas de la ADA Care, ofrece un resumen de las recomendaciones para el establecimiento de metas control glucémico en adultos con diabetes.Ver esta tabla:


Tabla 1

Resumen de las recomendaciones de la glucemia, la presión arterial, y el control de lípidos para la mayoría de los adultos con diabetes

Las personas con diabetes idealmente deben recibir atención médica de un equipo médico coordinado. Estos equipos incluyen, pero no están limitados a, los médicos, enfermeras, dietistas y profesionales de salud mental con experiencia y un interés especial en la diabetes. Es esencial en este enfoque de equipo integrado y de colaboración que las personas con diabetes asumir un papel tan activo en su cuidado posible. Autocontrol de la diabetes la educación es un componente integral de la atención. Autocontrol del paciente debe ser enfatizada, y el plan debe fomentar la participación del paciente en la resolución de problemas tanto como sea posible.

Es útil para albergar a pacientes tratados con insulina en una unidad común, si esto es posible, segura y compatible con el acceso a otros programas de la institución correccional. Vivienda común no sólo puede facilitar las comidas y la administración de medicamentos, pero también potencialmente una oportunidad para autocontrol de la diabetes la educación se ve reforzada por otros pacientes.Section Sección AnteriorNUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN DE SERVICIOS

Orientación de nutrición y planificación de menús son una parte integral del enfoque multidisciplinario de la gestión de la diabetes en los centros penitenciarios. Una combinación de educación, la comunicación interdisciplinaria y monitoreo de consumo de alimentos enfermos de

sida en la comprensión de sus necesidades nutricionales médicos y puede facilitar el control de la diabetes durante y después de su encarcelamiento.

Asesoramiento nutricional para los pacientes con diabetes se considera un componente esencial de autocontrol de la diabetes. Las personas con diabetes deben recibir MNT individualizada según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, preferiblemente provistos por un dietista registrado familiarizado con los componentes de la MNT para las personas con diabetes.

La educación del paciente, de forma individual o en grupo, sobre cómo los carbohidratos y las opciones de comida directamente afectar el control de la diabetes es el primer paso para facilitar la autogestión. Esta educación le permite al paciente para identificar mejores selecciones de alimentos de los que están disponibles en el comedor y economato. Este enfoque es más realista en un centro donde el paciente tiene la oportunidad de hacer elecciones de alimentos.

El medio más fácil y más rentable para facilitar buenos resultados en pacientes con diabetes está poniendo en práctica una dieta saludable para el corazón como el menú principal (6). No debe haber contenido de carbohidratos consistente en cada comida, así como un medio para identificar el contenido de carbohidratos de cada selección de alimentos. Proporcionar contenido de carbohidratos de selección de alimentos y / o la prestación de la educación en la evaluación de contenido de carbohidratos permite a los pacientes a cumplir con los requisitos de sus objetivos MNT individuales. Comisarios también debería ayudar en el manejo dietético, ofreciendo opciones saludables y listar el contenido de carbohidratos de los alimentos.

El uso de insulina o medicamentos orales pueden requerir aperitivos con el fin de evitar la hipoglucemia. Estos bocadillos son una parte de los planes de los pacientes de dichas tratamiento médico y debe ser prescrito por el personal médico.

Horario de las comidas y aperitivos debe coordinarse con la administración de medicamentos según sea necesario para minimizar el riesgo de hipoglucemia, como se discute con más detalle en la sección de medicamentos de este documento. Para obtener más información, consulte la ADA Declaración de posición "Principios y Recomendaciones Nutricionales en la Diabetes" (7).Section Sección AnteriorCUESTIONES URGENTES Y DE EMERGENCIA

Todos los pacientes deben tener acceso a un tratamiento rápido de la hipoglucemia y la hiperglucemia. El personal penitenciario debe estar capacitado en el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia, y el personal adecuado, debe estar capacitado para administrar glucagón. Después de la atención de emergencia tanto, los pacientes deben ser referidos para la atención médica adecuada para minimizar el riesgo de descompensación futuro.

Las instituciones deben implementar una política que requiere personal para notificar a un médico de todos los resultados CBG fuera de un rango especificado, según lo determinado por el médico

de tratamiento (por ejemplo, <50 o> 350 mg / dl).La hiperglucemia

Hiperglucemia severa en una persona con diabetes puede ser el resultado de una enfermedad intercurrente, se perdió o medicación inadecuada, o la terapia con corticosteroides. Las instituciones correccionales deberían tener sistemas para identificar y referir a personal médico de todos los pacientes con glucemia elevada constantemente, así como enfermedades intercurrentes.

El estrés de la enfermedad en los pacientes con diabetes tipo 1 con frecuencia agrava el control glucémico y requiere un seguimiento más frecuente de la glucosa en la sangre (por ejemplo, cada 4-6 h). Marcado hiperglucemia requiere un ajuste temporal del programa de tratamiento y, si se acompaña de cetosis, la interacción con el equipo de atención de la diabetes. Adecuado de líquidos y la ingesta calórica debe estar garantizada. Náuseas o vómitos acompañados con la hiperglucemia puede indicar cetoacidosis diabética, una enfermedad potencialmente mortal que requiere de atención médica inmediata para evitar complicaciones y muerte. Las instituciones correccionales deben identificar a los pacientes con diabetes tipo 1 que están en riesgo de cetoacidosis diabética, especialmente aquellos con un historial previo de frecuentes episodios de DKA. Para más información ver "Crisis hiperglucémico en Diabetes" (8).La hipoglucemia

La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en sangre <70 mg / dl. La hipoglucemia severa es una emergencia médica se define como hipoglucemia que requieren asistencia de una tercera persona ya menudo se asocia con cambios en el estado mental que pueden incluir confusión, incoherencia, la combatividad, somnolencia, letargo, convulsiones o coma. Los signos y síntomas de la hipoglucemia severa puede ser confundida con la intoxicación o la abstinencia. Las personas con diabetes presentan signos y síntomas compatibles con hipoglucemia, especialmente el estado mental alterado, agitación y sudoración, deben tener sus niveles de CBG revisar inmediatamente.

El personal de seguridad que supervisan a los pacientes en riesgo de hipoglucemia (es decir, los de la insulina o hipoglucemiantes orales) deben ser educados en el protocolo de respuesta de emergencia para el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia. Todo se debe intentar documentar CBG antes del tratamiento. Los pacientes deben tener acceso inmediato a las tabletas de glucosa y otros alimentos que contienen glucosa. Hipoglucemia generalmente pueden ser tratados por el paciente con carbohidratos por vía oral. Si el paciente no puede ser invocada para mantener el tratamiento hipoglucemia en su / su persona, los funcionarios deben tener fácil acceso a las tabletas de glucosa o equivalentes. En general, 15-20 g de glucosa oral será adecuada para el tratamiento de episodios de hipoglucemia. CBG y el tratamiento debe repetirse a intervalos de 15-min hasta que los niveles de glucosa en sangre vuelva a la normalidad (> 70 mg / dl).

El personal debe tener glucagón para inyección intramuscular o glucosa para infusión intravenosa

para tratar la hipoglucemia severa sin que sea necesario el traslado del paciente a un centro de hipoglucemia exterior. Cualquier episodio de hipoglucemia severa o episodios recurrentes de hipoglucemia leve a moderada requieren una reevaluación del plan de manejo de la diabetes por parte del personal médico. En ciertos casos de hipoglucemia severa inexplicable o recurrente, puede ser apropiado para admitir el paciente a la unidad médica para la observación y la estabilización de la gestión de la diabetes.

Las instituciones correccionales deberían tener sistemas para identificar a los pacientes en mayor riesgo de hipoglucemia (es decir, los de la insulina o sulfonilurea) y para asegurar la detección temprana y el tratamiento de la hipoglucemia. Si es posible, los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia severa (por ejemplo, aquellos con un episodio previo de hipoglucemia grave) pueden estar alojados en unidades más cerca de la unidad médica con el fin de minimizar el retraso en el tratamiento.Recomendaciones

Capacitar al personal penitenciario en el reconocimiento, tratamiento y derivación adecuada para la hipoglucemia y la hiperglucemia. (E)

Capacitar al personal adecuado para administrar glucagón. (E)

Capacitar al personal para reconocer los síntomas y signos de descompensación metabólica grave, e inmediatamente remitir al paciente para la atención médica adecuada. (E)

Las instituciones deben implementar una política que requiere personal para notificar a un médico de todos los resultados CBG fuera de un rango especificado, según lo determinado por el médico de tratamiento (por ejemplo, <50 o> 350 mg / dl). (E)

Identificar a los pacientes con diabetes tipo 1 que están en alto riesgo de CAD. (E)

Section Sección AnteriorMEDICAMENTOS

Los formularios deben facilitar el acceso a los medicamentos orales habituales de e insulina necesarias para tratar la diabetes y condiciones relacionadas. Si bien no todos los nombres de marca de insulina y medicamentos orales debe estar disponible, la atención de cada paciente requiere el acceso a las insulinas de corta, media y larga duración y las clases diferentes de medicamentos por vía oral (por ejemplo, secretagogos de insulina, biguanidas, α-glucosidasa inhibidores y tiazolidinedionas) necesarios para la gestión de la diabetes actual.

Los pacientes en todos los niveles de custodia deben tener acceso a la medicación en dosis frecuencias que son compatibles con su plan de tratamiento y orientación médica. Si es posible y consistente con las preocupaciones de seguridad, los pacientes en dosis múltiples de corta

duración de medicaciones orales deben ser colocados en un "mantener en persona" programa. En otras situaciones, los pacientes se debe permitir que se inyecte la insulina cuando sea compatible con las necesidades de seguridad. Médicos enfermeras del departamento debe determinar si los pacientes tienen la habilidad necesaria y el comportamiento responsable que se les permita la autogestión y el grado de control necesario. Cuando sea necesario, esta habilidad debe ser parte de la educación del paciente. Razonables sistemas de control de jeringas deben ser establecidos.

En el pasado, la recomendación de que la insulina regular inyectarse 30-45 minutos antes de las comidas presentó un problema significativo cuando "bajas" de bloqueo y otras interrupciones en el horario normal de comida y medicamentos ocurrido. El uso de regímenes de múltiples dosis de insulina de acción rápida con análogos pueden disminuir las perturbaciones causadas por cambios en el horario. Las instituciones correccionales deben disponer de sistemas que garanticen que la rápida acción análogos de insulina y agentes orales se administran inmediatamente antes de las comidas si esto es parte del plan médico del paciente. Hay que señalar sin embargo que los retrasos incluso modestos en el consumo de la comida con estos agentes puede estar asociado con la hipoglucemia. Si el acceso a una alimentación consistente en 10 minutos no se puede asegurar, de acción rápida, análogos de insulina y agentes orales están aprobados para su administración durante o inmediatamente después de las comidas. Si surgen circunstancias que demora el acceso del paciente a las comidas regulares después de la administración de medicamentos, las políticas y procedimientos deben ser implementados para asegurar que el paciente reciba la nutrición adecuada para evitar la hipoglucemia.

Tanto la infusión subcutánea continua de insulina y múltiples terapia con insulina inyectable (integrado por tres o más inyecciones al día) pueden ser medios eficaces de aplicación de la gestión intensiva de la diabetes con el objetivo de alcanzar niveles casi normales de glucosa en la sangre (9). Mientras que el uso de estas modalidades puede ser difícil en las instituciones correccionales, todos los esfuerzos deben hacerse para seguir inyección múltiple diaria de insulina o infusión subcutánea continua de insulina en las personas que estaban usando esta terapia antes de la encarcelación o emprender estas terapias, como se indica con el fin de conseguir sangre objetivos de glucosa.

Es esencial que el transporte de los pacientes de las cárceles o prisiones a las citas fuera de sitio, como las visitas médicas o comparecencias ante los tribunales, no se originan perturbaciones en la medicación o horario de las comidas. Las instituciones correccionales y los calabozos policiales deben implementar políticas y procedimientos para disminuir el riesgo de hipo e hiperglucemia, por ejemplo, proporcionando el arrastre a lo largo de las comidas y la medicación para los pacientes que viajan a las citas fuera de sitio o cambiar el régimen de insulina para ese día. La disponibilidad de insulina precargadas de "plumas" ofrece una alternativa para la administración de insulina fuera del sitio.Recomendaciones

Los formularios deben facilitar el acceso a los medicamentos orales habituales de e insulina para

tratar la diabetes y enfermedades relacionadas. (E)

Los pacientes deben tener acceso a la medicación en dosis frecuencias que son compatibles con su plan de tratamiento y orientación médica. (E)

Las instituciones correccionales y los calabozos policiales deben implementar políticas y procedimientos para disminuir el riesgo de hipo e hiperglucemia durante un viaje fuera del sitio (por ejemplo, aspectos de la corte). (E)

Section Sección AnteriorEVALUACIÓN DE RUTINA PARA Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE DIABETES

Todos los pacientes con diagnóstico de diabetes deben recibir exámenes de rutina para complicaciones relacionadas con la diabetes, como se detalla en las Normas de la ADA de Atención (4). Intervalo clínicas de enfermedades crónicas para las personas con diabetes constituyen un mecanismo eficaz para controlar a los pacientes de las complicaciones de la diabetes. De esta manera, las referencias apropiadas a los especialistas de consultoría, tales como optometristas / oftalmólogos, nefrólogos y cardiólogos, se pueden hacer en una función de las necesidades y las pruebas de laboratorio intervalo se puede hacer.

Las siguientes complicaciones deben ser considerados.

Cuidado de los pies: Recomendaciones para el cuidado de los pies en pacientes con diabetes y sin historia de una lesión del pie abierto se describen en las Normas de la ADA de atención. Un examen exhaustivo del pie se recomienda anualmente para todos los pacientes con diabetes para identificar los factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones. Las personas con un pie insensible, una lesión del pie abierto, o una historia de este tipo de lesiones deben ser referidos para evaluación por un profesional de salud autorizado adecuado (por ejemplo, podólogo o cirujano vascular). Zapatos especiales debe proporcionarse según lo recomendado por los profesionales de la salud con licencia para ayudar a la curación de las lesiones del pie y para prevenir el desarrollo de nuevas lesiones.

Retinopatía: Anuales exámenes de retina por una licencia profesional de la visión se debe realizar en todos los pacientes con diabetes, como se recomienda en las Normas de la ADA de atención. Cambios visuales que no pueden ser explicadas por los cambios agudos en el control de la glucemia requieren una pronta evaluación por un profesional de la salud visual.

Nefropatía: Una prueba de la mancha de orina anual para la determinación de microalbuminuria a creatinina debe ser realizada. El uso de inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angiotensina se recomienda para todos los pacientes con albuminuria. La presión arterial debe ser controlada a <130/80 mmHg.

Cardiaca: Las personas con diabetes tipo 2 tienen un riesgo particularmente alto de enfermedad de la arteria coronaria. El riesgo cardiovascular de gestión de enfermedades factor es de beneficio demostrado en la reducción de esta complicación en los pacientes con diabetes. La presión arterial se debe medir en cada visita de rutina diabetes. En pacientes adultos, la prueba para los trastornos de lípidos por lo menos anualmente y según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento. Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg / día) en todos los pacientes adultos con diabetes y factores de riesgo cardiovascular o enfermedad macrovascular conocido. Actuales normas nacionales para los adultos con diabetes llamada para el tratamiento de los lípidos a los objetivos de LDL ≤ 100, HDL> 40, triglicéridos <150 mg / dl y la presión arterial a un nivel de <130/80 mmHg.

Section Sección AnteriorMonitoreo / PRUEBAS de la glucemia

Seguimiento de CBG es una estrategia que permite a los cuidadores y las personas con diabetes para evaluar los regímenes de control de la diabetes. La frecuencia del control variará con el control glucémico de los pacientes y los regímenes de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen riesgo de hipoglucemia y deben tener su CBG monitoreado tres o más veces al día. Los pacientes con diabetes tipo 2 con insulina necesita para controlar al menos una vez al día y con mayor frecuencia en función de su plan médico. Los pacientes tratados con antidiabéticos orales debería haber CBG monitoreados con una frecuencia suficiente para facilitar los objetivos de control glucémico, suponiendo que hay un programa para la revisión médica de estos datos en forma permanente para impulsar el cambio en los medicamentos. Los pacientes cuya diabetes está mal controlada o cuya terapia se cambia debe tener un seguimiento más frecuente. Hiperglucemia inexplicable en un paciente con diabetes tipo 1 puede sugerir la CAD inminente y vigilancia de las cetonas por lo tanto se debe realizar.

La hemoglobina glucosilada (A1C) es una medida de largo plazo (2 - a 3-meses) el control glucémico. Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable) y trimestral en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glucémicos.

Las discrepancias entre los resultados del monitoreo y CBG A1C puede indicar una hemoglobinopatía, hemólisis, o la necesidad de evaluación de CBG técnica de monitoreo y equipo o inicio del control CBG más frecuente para identificar cuándo excursiones glucémicas están ocurriendo y qué faceta del régimen de la diabetes está cambiando.

En el ámbito penitenciario, las políticas y procedimientos deben ser desarrollados e implementados sobre la vigilancia CBG que la dirección de la siguiente.

control de infecciones

educación del personal y los pacientes

elección adecuada de metros

disposición de lancetas de pruebas

programas de control de calidad

el acceso a los servicios de salud

tamaño de la muestra de sangre

habilidades de los pacientes de rendimiento

documentación e interpretación de los resultados de las pruebas

disponibilidad de los resultados de la prueba para el proveedor de servicios de salud (10)

Recomendaciones

En el ámbito penitenciario, las políticas y procedimientos deben ser desarrollados e implementados para permitir el monitoreo CBG a ocurrir con la frecuencia necesaria por el control glucémico de cada paciente y el régimen de la diabetes. (E)

A1C debe ser revisado cada 3-6 meses. (E)

Section Sección AnteriorEducación para el autocuidado

Educación para el autocuidado es la piedra angular del tratamiento para todas las personas con diabetes. El personal de salud debe abogar por los pacientes a participar en la autogestión tanto como sea posible. Las personas con diabetes que aprenden habilidades de autocuidado y hacer cambios de estilo de vida pueden gestionar con más eficacia su diabetes y evitar o retrasar las complicaciones asociadas con la diabetes. En el desarrollo de un programa de educación en diabetes auto-gestión en el entorno penitenciario, las circunstancias únicas del paciente debe ser considerado sin dejar de ofrecer, en la medida de lo posible, los elementos de las "Normas Nacionales para autocontrol de la diabetes Educación" ( 11). Un enfoque por etapas se puede utilizar en función de la evaluación de necesidades y la duración del encarcelamiento. El cuadro 2 muestra los componentes principales de diabetes auto-gestión de la educación. Habilidades de supervivencia deben dirigirse lo antes posible; otros aspectos de la educación puede ser proporcionada como parte de un programa de educación continua.Ver esta tabla:


Tabla 2

Los componentes principales de la diabetes auto-gestión de la educación

Idealmente, la educación en autocuidado es coordinado por un educador certificado en diabetes que trabaja con la posibilidad de desarrollar políticas, procedimientos y protocolos para asegurar que las pautas educativas reconocidas a nivel nacional se llevan a cabo. El educador también es capaz de identificar a los pacientes que necesitan diabetes auto-gestión de la educación, incluida una evaluación de las historias clínicas de los pacientes, social, y la diabetes, diabetes conocimiento, las habilidades y comportamientos, y la disposición al cambio.Section Sección AnteriorEl personal de educación

Las políticas y procedimientos deben ser implementados para asegurar que el personal médico tenga conocimiento y habilidades adecuados para dirigir la gestión y la educación de las personas con diabetes. El personal de salud debe participar en el desarrollo del programa de capacitación de los funcionarios de prisiones. El programa de educación del personal debe estar a un nivel laico. La capacitación debe ser ofrecido al menos dos veces al año, y el plan de estudios debe cubrir lo siguiente.

qué es la diabetes

signos y síntomas de la diabetes

factores de riesgo

signos y síntomas de la emergencia y la respuesta a, la hipoglucemia y la hiperglucemia

control de la glucosa

medicamentos

ejercer

temas de nutrición, incluyendo horario de las comidas y el acceso a los bocadillos

Recomendaciones

Incluir la diabetes en los programas correccionales del personal de educación. (E)


ALCOHOL Y DROGAS

Los pacientes con diabetes que se están retirando de las drogas y el alcohol necesitan especial consideración. Este problema afecta especialmente a la custodia inicial de la policía y las cárceles. En un centro de acogida, la identificación adecuada y la evaluación inicial de estos pacientes son críticos. La presencia de diabetes puede complicar la desintoxicación. Los pacientes que necesitan desintoxicación complicado debe ser referido a un centro equipado para lidiar con alto riesgo de desintoxicación. Los pacientes con diabetes deben recibir educación sobre los riesgos que implica fumar. Todos los reclusos deben ser advertidos de no fumar. Ayuda para dejar de fumar debe ser proporcionado como práctico.Section Sección Anterior

TRANSFERENCIA Y APROBACIÓN DE LA GESTIÓN

Los pacientes en cárceles pueden ser alojados por un corto período de tiempo antes de ser transferida o liberada, y no es raro que los pacientes de prisión a ser transferidos en el sistema varias veces durante su encarcelamiento. Uno de los muchos desafíos que enfrentan los proveedores de salud que trabajan en el sistema penitenciario es la forma de recoger y comunicar mejor la información importante de salud de manera oportuna cuando un paciente está bajo custodia policial inicial, se encarcela a corto plazo, o se transfiere de instalación para instalaciones. La importancia de esta comunicación se vuelve crítica cuando el paciente tiene una enfermedad crónica como la diabetes.

La transferencia de un paciente con diabetes a partir de un centro penitenciario a otro requiere un esfuerzo coordinado. Para facilitar una revisión exhaustiva de la información médica y la realización de un resumen de transferencia, es muy importante para el personal de custodia para proporcionar al personal médico con la suficiente antelación antes del movimiento del paciente.

Antes de la transferencia, el personal médico debe revisar la historia clínica del paciente y completar un resumen médico que incluye la transferencia del paciente, los problemas actuales de salud. Como mínimo, el resumen debería incluir lo siguiente.

del paciente horario de la medicación actual y las dosis

la fecha y hora de la última administración de medicamentos

los resultados recientes de monitoreo (por ejemplo, CBG y A1C)

otros factores que indican la necesidad de un tratamiento inmediato o de gestión en las instalaciones de recepción (por ejemplo, los recientes episodios de hipoglucemia, antecedentes de hipoglucemia severa o cetoacidosis diabética frecuentes, enfermedades concurrentes, la presencia de complicaciones de la diabetes)

información sobre el tratamiento programado / citas si la instalación receptora es responsable de transportar al paciente a esa cita

nombre y teléfono / fax de una persona de contacto en las instalaciones de transferencia que puede proporcionar información adicional, si es necesario

El resumen transferencia médica, que actúa como una referencia rápida médica para la instalación receptora, debe ser transferida junto con el paciente. Para complementar el flujo de información y para aumentar la probabilidad de que los medicamentos estén correctamente identificados en la institución de destino, instituciones de origen a que proporcionen a cada paciente con una tarjeta de medicación que debe ser llevado por el paciente que contiene información relativa a diagnósticos, nombres de medicación, dosis, y la frecuencia. Suministros para la diabetes, incluyendo medicamentos para la diabetes, debe acompañar al paciente.

La institución que envía deberán tener en cuenta el tiempo de traslado con el fin de proporcionar al paciente con medicamentos y comida si es necesario. El resumen de la transferencia o la historia clínica debe ser revisado por un médico a su llegada a la institución receptora.

Planificación para el alta de los pacientes de prisiones deben incluir la enseñanza de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, los cambios de estilo de vida necesarios y exámenes necesarios para prevenir estas complicaciones, y, si es posible, donde los pacientes pueden obtener un seguimiento regular de atención médica. Una reunión trimestral para educar a los pacientes con descargas futuras sobre los recursos de la comunidad pueden ser valiosos. Invitar a las agencias de la comunidad para hablar en estas reuniones y / o proveer material escrito puede ayudar a fortalecer el vínculo con la comunidad para los pacientes que vierten desde los centros penitenciarios.

La planificación del alta de los pacientes con diabetes debe comenzar un mes antes del alta. Durante este tiempo, la aplicación de los derechos correspondientes debe ser iniciado. Las lagunas en el conocimiento del paciente de cuidado de la diabetes deben ser identificadas y tratadas. Es útil si el paciente recibe un directorio o una lista de recursos de la comunidad y si una cita para recibir atención de seguimiento con un proveedor de la comunidad se hace. Un suministro adecuado de medicamentos a la última hasta la primera cita con el médico después de la liberación debe proporcionar al paciente una vez en libertad. El paciente debe estar provisto de un resumen escrito de su / sus problemas actuales en Salud, incluyendo los medicamentos y las dosis,

los valores recientes de A1C, etcRecomendaciones

Para todas las transferencias interinstitucionales, completar un resumen traslado médico a transferir con el paciente. (E)

(E)

(E)



Section Sección AnteriorEMBARAZO


Diabetes y Empleo1. American Diabetes AssociationA partir de 2010, casi 26 millones de estadounidenses tienen diabetes (1), la mayoría de los cuales son o quieran ser miembros participantes de la fuerza laboral. La diabetes suele tener ningún

impacto en la capacidad de una persona para hacer un trabajo en particular, y de hecho un empleador puede incluso no saber que un empleado determinado tiene diabetes. En 1984, la American Diabetes Association adoptó la siguiente posición en el empleo: Cualquier persona con diabetes, si la insulina [tratado] o no insulinodependiente [tratado], debe ser elegible para cualquier empleo para el cual él / ella está calificada de otro modo. Las preguntas se plantea a veces por los empleadores acerca de la seguridad y la eficacia de las personas con diabetes en un determinado puesto de trabajo. Cuando estas preguntas son legítimamente planteadas, una persona con diabetes debe ser evaluado individualmente para determinar si esa persona puede de manera segura y eficaz ejercicio de las funciones específicas del puesto de trabajo en cuestión. Este documento ofrece una serie de lineamientos generales para la evaluación de las personas con diabetes para el empleo, incluyendo una evaluación de cómo se debe realizar y qué cambios (alojamiento) en el lugar de trabajo puede ser necesario para una persona con diabetes. Siguiente secciónI. EVALUACIÓN DE LAS PERSONAS CON DIABETES PARA EL EMPLEOAlguna vez fue una práctica común para restringir las personas con diabetes de determinados puestos de trabajo o clases de trabajo únicamente por el diagnóstico de la diabetes o el uso de la insulina, sin tener en cuenta la capacidad de un individuo o circunstancias. Tal "prohibiciones absolutas" son médicamente inapropiado e ignorar los muchos avances en la gestión de la diabetes, que van desde los tipos de medicamentos que se usan para las herramientas utilizadas para administrar y controlar los niveles de glucosa en sangre.Las decisiones de empleo no debe basarse en generalizaciones o estereotipos acerca de los efectos de la diabetes. El impacto de la diabetes y su tratamiento varía ampliamente entre los individuos. Por lo tanto, una evaluación adecuada de los candidatos individuales para empleados o empleo actual debe tomar en cuenta esta variabilidad.Además, las leyes federales y estatales requieren que los empleadores a tomar decisiones basadas en la evaluación de las circunstancias y capacidades de las personas con diabetes para el trabajo en cuestión (2,3). La aplicación de políticas generales a las personas con diabetes es el resultado en las personas con diabetes se les niega el empleo para los que están bien cualificados y plenamente capaz de llevar a cabo con eficacia y seguridad. Cabe señalar que, como consecuencia de las enmiendas a la Americans with Disabilities Act, que entró en vigor el 1 de enero de 2009, todas las personas con diabetes se considera que tienen una "discapacidad" en el sentido de esa ley. Esto se debe, entre otras razones, la diabetes constituye una limitación importante para el funcionamiento del sistema endocrino, la ley fue enmendada para extender su cobertura a las personas con una limitación sustancial, entre otras cosas, una de las principales funciones corporales, tales como el sistema endocrino. Por lo tanto, las personas con diabetes están protegidos contra la discriminación en el empleo y otras áreas. Las modificaciones anuló una serie de decisiones del Tribunal Supremo que había reducido severamente que estaba cubierto por la ley y dio lugar a muchas personas con diabetes y otras enfermedades crónicas que se les niega la protección contra la discriminación. Esta sección proporciona una visión general de los factores relevantes para una evaluación individualizada médicamente apropiado del candidato o empleado con diabetes.

El papel de los profesionales de la salud cuidado de la diabetesCuando surgen dudas sobre la aptitud física de una persona con diabetes para un trabajo en particular, un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluación individualizada. La participación del profesional de la salud cuidado de la diabetes debe ocurrir antes de cualquier decisión adversa del empleo, tales como la incapacidad de contratar o ascender o terminación. Un profesional de la salud que esté familiarizado con la persona con diabetes y que tenga experiencia en el tratamiento de la diabetes está en mejores condiciones para llevar a cabo dicha evaluación. En algunas situaciones, como en los casos complejos, un endocrinólogo o médico que se especializa en el tratamiento de la diabetes o sus complicaciones es el mejor profesional de la salud para asumir esta responsabilidad (4). Médico tratante del individuo es generalmente el profesional de la salud con el mejor conocimiento de la diabetes de una persona. Así, aun cuando el empleador utiliza su propio médico para llevar a cabo la evaluación, las opiniones del médico tratante y otros profesionales del cuidado de la salud con experiencia clínica en diabetes deben ser identificados y considerados cuidadosamente. En situaciones donde hay desacuerdo entre la opinión del médico tratante del empleado y la de médico del empleador, la evaluación debe ser entregado a un médico profesional independiente con una gran experiencia clínica en diabetes.Evaluación individualUna evaluación médica de una persona con diabetes puede ocurrir sólo en circunstancias limitadas (3). Los empleadores no pueden preguntar por la salud de un individuo de estatus, directa o indirectamente, y sin importar el tipo de trabajo antes de hacer una oferta de trabajo, pero puede requerir un examen médico o hacer una consulta médica una vez que una oferta de trabajo se ha ampliado y antes de que el individuo comienza el trabajo. La oferta de empleo puede ser condicionada a los resultados de la investigación médica o examen. Un empleador puede retirar una oferta de un solicitante con diabetes sólo si se hace evidente que él o ella no puede realizar las funciones esenciales del trabajo o podría ser una amenaza directa (es decir, un riesgo significativo de daño sustancial) para la salud o la seguridad y tal amenaza no puede ser eliminado con un alojamiento (un cambio de lugar de trabajo que permite a un trabajador con una incapacidad para realizar con seguridad y con eficacia tareas de trabajo). Otra situación en la que una evaluación médica es permisible cuando es un problema potencialmente relacionada con la diabetes del empleado surge en el trabajo y esos problemas pueden afectar su rendimiento laboral y / o de seguridad. En esta situación, el médico puede pedir que evaluar la aptitud del empleado a permanecer en el trabajo y / o de su capacidad para realizar con seguridad el trabajo.Los empleadores también pueden obtener información médica de un empleado cuando el empleado ha solicitado un alojamiento y su discapacidad o necesidad de alojamiento no es obvia. Un empleador no debe basarse en una evaluación médica para negar una oportunidad de empleo a una persona con diabetes, a menos que se lleve a cabo por un profesional de la salud con experiencia en diabetes y en base a los datos médicos suficientes y adecuados. La información que se busca y evaluado debe estar correctamente limita a los datos relevantes para la diabetes del individuo y su desempeño en el trabajo (3). Los datos necesarios pueden variar en función del tipo de trabajo y la razón de la evaluación, pero una evaluación nunca debe hacerse con base únicamente en una parte de datos, como un resultado de glucosa en sangre único o resultado de

A1C. Dado que la diabetes es una enfermedad crónica en la que el estado de salud y las necesidades de gestión, naturalmente, cambian con el tiempo, no es apropiado y médicamente innecesario-para los examinadores de recoger todos los valores de laboratorio pasadas o información con respecto a las visitas al consultorio o no relacionadas con la diabetes. Sólo la información médica pertinente a la evaluación de la capacidad actual de un individuo para el desempeño seguro del trabajo en particular de que se trata deben ser recogidos. Por ejemplo, en algunas circunstancias, una revisión de la historia de hipoglucemia de un individuo puede ser útil para la evaluación y deben recogerse.Información sobre el manejo de la diabetes de la persona (por ejemplo, el régimen de tratamiento actual, los medicamentos y los registros de glucosa en sangre), derechos laborales, medio ambiente y trabajo, son factores relevantes a tener en cuenta. Sólo los profesionales de la salud encargados de esas evaluaciones deben tener acceso a la información médica de los empleados, y esta información debe mantenerse separada de los registros del personal (3).Indicaciones de RevisiónUna serie de guías de detección para la evaluación de individuos con diabetes en varios tipos de trabajos de alto riesgo se han desarrollado en los últimos años. Algunos ejemplos son el Colegio Americano de Orientación Medicina Ocupacional y Ambiental de Consenso Nacional para la Evaluación Médica de Funcionarios Encargados de Hacer Cumplir la Ley, la norma de la National Fire Protection Association sobre Programa Integral Ocupacional Médico para Departamentos de Bomberos, el Departamento de EE.UU. de Programa Federal de Transporte de Motor Carrier Safety Administration de la Diabetes Exención , y los EE.UU. Servicio de Marshall y la Ley Federal de Salud Laboral Ejecución Protocolo de Diabetes Program.Esas directrices y protocolos pueden ser herramientas útiles en la toma de decisiones sobre los candidatos individuales o empleados si se utilizan de una manera objetiva y basada en los últimos conocimientos científicos sobre la diabetes y su tratamiento. Estos protocolos deben ser periódicamente reevaluados y actualizados para reflejar los cambios en el conocimiento de la diabetes y la evidencia y debe ser desarrollado y revisado por profesionales de la salud con experiencia en diabetes y su tratamiento. Las personas que no cumplan con las normas establecidas en dichos protocolos deben tener la oportunidad de demostrar las circunstancias excepcionales que justifiquen apartarse de las directrices. Esas directrices o protocolos no son criterios absolutos, sino más bien el marco para una evaluación individualizada a fondo.Recomendaciones• Las personas con diabetes deben ser individualmente considerado para el empleo basado en los requisitos del puesto de trabajo específico y la condición médica del individuo, el régimen de tratamiento y su historia médica. (E)• Cuando surgen dudas sobre la aptitud física de una persona con diabetes para un trabajo en particular, un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluación individualizada, la entrada del médico siempre debe ser incluido. (E)• Las evaluaciones para el empleo deben basarse en datos médicos suficientes y adecuados y nunca debe hacerse basándose únicamente en un dato. (E)• Proyección directrices y protocolos pueden ser herramientas útiles en la toma de decisiones sobre el empleo si se utilizan de una manera objetiva y basada en los últimos conocimientos

científicos sobre la diabetes y su tratamiento. (E)Section Sección AnteriorII. EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LOS EMPLEADOS CON DIABETESLos empleadores que niegan oportunidades de trabajo porque perciben todas las personas con diabetes a ser un riesgo de seguridad lo hacen basándose en ideas erróneas, desinformación o la falta de información actualizada sobre la diabetes. Las directrices siguientes se proporciona información para la evaluación de una persona con diabetes que trabaja o busca trabajar en lo que puede considerarse una posición de seguridad y minúsculas.Las preocupaciones de seguridadEl primer paso en la evaluación de los problemas de seguridad es determinar si las preocupaciones son razonables a la luz de las obligaciones del trabajo, el individuo debe llevar a cabo. Para la mayoría de los tipos de empleo (por ejemplo, trabajo en una oficina, tienda o en entorno de servicio de alimentos) no hay ninguna razón para creer que la diabetes del individuo se somete a los trabajadores o al público en peligro. En otros tipos de empleo (por ejemplo, trabajos en los que la persona debe llevar un arma de fuego o manejar maquinaria peligrosa) el problema de seguridad es si el empleado se convertirá súbitamente desorientado o incapacitado. Estos episodios, que son por lo general debido a la glucosa sanguínea severamente baja (hipoglucemia), ocurren sólo en personas que reciben ciertos tratamientos, como la insulina o secretagogos como las sulfonilureas y aun así se producen con poca frecuencia. Alojamiento el lugar de trabajo se puede decir que es mínimo pero eficaz para ayudar al individuo a manejar su diabetes en el trabajo y evitar la hipoglucemia severa.La hipoglucemiaLa hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en sangre <70 mg / dl (4,6). Es un efecto secundario potencial de algunos tratamientos para la diabetes, incluyendo la insulina y sulfonlyureas. Generalmente puede ser efectivamente tratada por sí mismo la ingestión de glucosa (hidratos de carbono) y no se asocia a menudo con pérdida de conciencia o una convulsión. La hipoglucemia severa, que requiere la ayuda de otra persona, es una emergencia médica. Los síntomas de hipoglucemia severa pueden incluir confusión o, rara vez, convulsiones o pérdida de conciencia (6). La mayoría de las personas con diabetes nunca experimentan un episodio de hipoglucemia grave, ya sea porque no está en la medicación que causa o que reconocen los signos de alerta temprana y rápidamente se puede auto-tratar el problema por beber o comer. Además, con la auto-monitorización de los niveles de glucosa en sangre, la mayoría de las personas con diabetes pueden controlar su condición de tal manera que hay un riesgo mínimo de incapacitación de hipoglucemia porque los niveles de glucosa ligeramente bajas pueden ser fácilmente detectados y tratados (4,7).Un solo episodio de hipoglucemia grave no deben per se descalifica a un individuo de empleo. Por el contrario, una evaluación apropiada debe ser realizada por un profesional de la salud con experiencia en diabetes para determinar la causa de la glucosa baja en la sangre, las circunstancias del episodio, si fue un incidente aislado, si el ajuste de la pauta de insulina puede mitigar este riesgo , y la probabilidad de que esto ocurra de nuevo episodio. Algunos episodios de hipoglucemia severa puede ser explicada y corregida con la ayuda de un profesional de cuidado de la diabetes de la salud.

Sin embargo, los episodios recurrentes de hipoglucemia severa puede indicar que un individuo no puede de hecho ser capaces de realizar un trabajo, en especial trabajos o tareas que impliquen un riesgo significativo de daño a los empleados o al público, sobre todo cuando estos episodios no se puede explicar. Historia clínica de la persona y los detalles de los antecedentes de hipoglucemia severa debe ser examinado de cerca para determinar si es probable que estos episodios se repitan en el trabajo. En todos los casos, los derechos laborales deben ser cuidadosamente examinados para determinar si existen maneras de minimizar el riesgo de hipoglucemia grave (como el ajuste de la pauta de insulina o la prestación de pausas adicionales para verificar los niveles de glucosa en sangre).La hiperglucemiaEn contraste con la hipoglucemia, los altos niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia) pueden causar complicaciones a largo plazo en años o décadas pero normalmente no tenga ningún efecto adverso en el desempeño laboral. Los síntomas de la hiperglucemia generalmente se desarrollan en horas o días y no ocurren de repente. Por lo tanto, la hiperglucemia no representa un riesgo inmediato de incapacitación súbita. Si bien durante años o décadas, la glucosa en sangre alta puede causar complicaciones a largo plazo en los nervios (neuropatía), los ojos (retinopatía), los riñones (nefropatía), o corazón, no todas las personas con diabetes desarrollan estas complicaciones a largo plazo. Estas complicaciones se vuelven relevantes en las decisiones de empleo sólo cuando son establecidas e interferir con el desempeño del puesto de trabajo actual se está considerando. Las evaluaciones no deben basarse en especulaciones sobre lo que podría ocurrir en el futuro. Evaluaciones laborales deberían tener niveles altos de glucosa en la sangre en cuenta sólo si ya han causado complicaciones a largo plazo tales como trastornos visuales que interfieren con el desempeño del puesto de trabajo específico.Aspectos de una evaluación de la seguridadCuando una persona con diabetes se evaluó el riesgo de seguridad que hay varios aspectos que deben ser considerados.Resultados de glucosa en la sangre de prueba.Un nivel de glucosa sanguínea único resultado de la prueba sólo da información sobre el nivel de una persona de glucosa en sangre en un momento particular en el tiempo. Debido a que los niveles de glucosa en la sangre fluctúan a lo largo del día (esto también es cierto para las personas sin diabetes), un resultado de la prueba no es útil en la evaluación de la salud general de una persona con diabetes. Los resultados de una serie de autocontrol de las mediciones de glucosa en sangre durante un período de tiempo, sin embargo, puede proporcionar información valiosa acerca de la salud de la diabetes de un individuo. Registros de glucosa en sangre debe ser evaluado por un profesional de la salud con experiencia en diabetes (7).Historia de la hipoglucemia grave.A menudo, un factor clave en la evaluación de la seguridad del empleo y el riesgo es la documentación de los casos de hipoglucemia grave. Un individuo que ha logrado su diabetes durante un período prolongado de tiempo sin experimentar hipoglucemia severa es poco probable que experimente esta condición en el futuro. Por el contrario, varios incidentes de hipoglucemia aguda puede, en algunos casos, puede descalificar por ocupaciones de alto riesgo. Sin embargo, las circunstancias de cada incidente debe ser examinada, ya que algunos casos se pueden explicar

por los cambios en la dosis de insulina, enfermedad, u otros factores y por lo tanto es poco probable que se repitan o que ya han sido abordadas por el individuo a través de cambios en su diabetes régimen de tratamiento o educación.La hipoglucemia desconocimiento.Algunos individuos con el tiempo pierden la capacidad de reconocer las señales de advertencia de la hipoglucemia. Estos individuos están en mayor riesgo de un repentino episodio de hipoglucemia grave. Algunas de estas personas pueden ser capaces de disminuir este riesgo con los cambios a su régimen de cuidado de la diabetes (por ejemplo, pruebas de glucosa en sangre más frecuentes o comidas frecuentes).La presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes.Las complicaciones crónicas que pueden resultar de la diabetes a largo plazo involucrar a los vasos sanguíneos y los nervios. Estas complicaciones pueden involucrar a los nervios (neuropatía), los ojos (retinopatía), los riñones (nefropatía), y enfermedades del corazón. A su vez, estos problemas pueden conducir a la amputación, ceguera u otros problemas de la visión, incluyendo la pérdida de la visión, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, o ataque al corazón. A medida que estas complicaciones podrían afectar el desempeño laboral y la seguridad, estas complicaciones deben ser evaluados por un especialista en el área específica relacionada con la complicación. Si no se presentan complicaciones, su posible evolución futura no debería ser tratado, tanto por las leyes que prohíben tal consideración y debido al seguimiento médico y terapias, complicaciones a largo plazo ya menudo puede evitarse o retrasarse. Por lo tanto, no muchas personas con diabetes desarrollan alguna de estas complicaciones, y los que por lo general ellos se desarrollan durante un período de años.Evaluaciones inadecuadasLas siguientes herramientas y términos no reflejan con exactitud el estado actual del tratamiento de la diabetes y se debe evitar en la evaluación de si una persona con diabetes puede llevar a cabo con seguridad y eficacia de un trabajo en particular.Pruebas de glucosa en la orina.Resultados de glucosa en la orina ya no se considera una metodología adecuada y precisa para evaluar el control de la diabetes (8). Antes de mediados de 1970, las pruebas de glucosa en la orina eran el mejor método disponible de los niveles de control de glucosa en la sangre. Sin embargo, el análisis de orina no es un indicador fiable o preciso de los niveles de glucosa en la sangre y es una medida pobre del estado de salud del individuo actual. Monitoreo de glucosa en sangre es un medio más preciso y oportuno para medir el control glucémico. Las pruebas de glucosa en la orina nunca debe ser usado para evaluar la capacidad de empleo de una persona con diabetes.A1C y promedio estimado de glucosa (eAG).Resultados de la hemoglobina A1C (A1C) reflejan la glucemia media durante varios meses y se correlacionan con los niveles medios de glucosa en plasma (4). Un eAG está directamente relacionada con A1C y también proporciona a un individuo con una estimación de la glucosa en sangre promedio durante un período de tiempo, sino que utiliza los mismos valores y unidades que se observan cuando se utiliza un medidor de glucosa o de grabar un valor de glucosa en ayunas en un laboratorio informe (5). Valores A1C/eAG proporcionar a los proveedores de

atención de salud con información importante acerca de la efectividad del tratamiento con el régimen de una persona (4), pero a menudo mal utilizado para determinar si un individuo puede realizar con seguridad un trabajo. Debido a que identificar sólo promedios, y no si la persona tenía graves lecturas extremas de glucosa en sangre, los resultados A1C/eAG no tienen ningún valor en la predicción de complicaciones a corto plazo de la diabetes y por lo tanto no tienen ningún uso en la evaluación de las personas en situación de empleo.La American Diabetes Association recomienda que, en la mayoría de los pacientes con niveles de A1C se mantendrá por debajo del 7% (4), o por debajo de eAG 154 mg / dl. Esta recomendación establece un objetivo con el fin de disminuir las posibilidades de complicaciones a largo plazo de los altos niveles de glucosa en la sangre, pero no proporciona información útil acerca de si el individuo está en riesgo significativo de hipoglucemia o desempeño laboral deficiente y no es una medida de "cumplimiento" con la terapia. Un nivel de A1C o corte eAG de puntuación no es médicamente justificada en las evaluaciones laborales y nunca debe ser un factor determinante en el empleo."No controlada" o diabetes "frágil".A veces, la diabetes de una persona se describe como "sin control", "mal controlada", o "frágil". Estos términos no están bien definidos y no son relevantes para la valoración de puestos. Por lo tanto, dar una opinión sobre el nivel de "control" de un individuo tiene sobre la diabetes no es lo mismo que evaluar si esa persona está calificada para realizar un trabajo determinado y pueden hacerlo con seguridad. Dicha evaluación individual es la única evaluación correspondiente.Recomendaciones• Evaluar el riesgo para la seguridad de los empleados con diabetes incluye la determinación de si las preocupaciones son razonables a la luz de las obligaciones del trabajo, el individuo debe llevar a cabo. (E)• La mayoría de las personas con diabetes pueden controlar su enfermedad, de tal manera que existe un riesgo mínimo o nulo de incapacitación de hipoglucemia en el trabajo. Un solo episodio de hipoglucemia grave no deben per se descalifica a un individuo de empleo, sino un individuo con episodios recurrentes de hipoglucemia severa puede ser incapaz de desempeñar determinados puestos de trabajo de manera segura, especialmente cuando esos episodios no se puede explicar. (E)• La hiperglucemia no representa un riesgo inmediato de incapacitación súbita en el trabajo, y complicaciones a largo plazo son importantes en las decisiones de empleo sólo cuando se establezcan e interferir con el desempeño del puesto de trabajo actual se está considerando. (E)• Las evaluaciones de seguridad adecuadas deben incluir la revisión de los resultados de los análisis de sangre de glucosa, antecedentes de hipoglucemia severa, presencia de hipoglucemia asintomática, y la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes y no debe incluir la glucosa en la orina o pruebas de AIC / eAG o basarse en una evaluación general del nivel de control. (E)Section Sección AnteriorIII. Acomodaciones para Empleados CON DIABETESLas personas con diabetes pueden necesitar ciertas modificaciones o adaptaciones en el trabajo con el fin de cumplir con sus responsabilidades de trabajo con eficacia y seguridad. Las leyes

federales y estatales requieren la provisión de "ajustes razonables" para ayudar a un empleado con diabetes para realizar las funciones esenciales del trabajo (3). Otras leyes prevén la licencia de un empleado para hacer frente a sus necesidades médicas o las de un miembro de la familia (9). Aunque hay algunos alojamientos típicos que muchas personas con diabetes uso, la necesidad de alojamiento deben ser evaluados en forma individual (2).Acomodar las necesidades diarias de control de la diabetesMuchos de los alojamientos que los empleados con diabetes necesitan en el día a día son las que les permiten manejar su diabetes en el lugar de trabajo, ya que en otra parte lo haría. Por lo general son habitaciones sencillas, pueden ser proporcionados sin ningún costo para el empleador, y no debe causar poco o ningún trastorno en el lugar de trabajo. La mayoría de los empleadores están obligados a proporcionar alojamiento a menos que esas comodidades crearía una carga excesiva (3). Algunas adaptaciones que puedan ser necesarias son las siguientes.Prueba de glucosa en sangre.Pausas pueden ser necesarios para permitir que un individuo para analizar los niveles de glucosa en sangre cuando sea necesario. Estos controles sólo tardará unos minutos en completarse. Algunas personas utilizan los monitores continuos de glucosa, pero todavía tendrá la oportunidad de comprobar la glucosa en sangre con un medidor. La glucosa en sangre se puede comprobar siempre que el empleado sin poner en riesgo a otros empleados y los empleadores no deben limitar los empleados con diabetes se les permite manejar su diabetes. Algunos empleados pueden preferir tener un lugar privado para las pruebas u otras tareas de cuidado de la diabetes que deben proporcionarse siempre que sea posible.La administración de insulina.Los empleados pueden necesitar descansos cortos durante el día de trabajo para administrar insulina cuando sea necesario. La insulina se puede administrar de forma segura dondequiera que el empleado pasa a ser. El empleado también puede necesitar un lugar para almacenar la insulina y otros suministros si las condiciones de trabajo (tales como temperaturas extremas) impedir que los suministros puedan ser ejercidas a la persona (10).La comida y bebida.Los empleados pueden tener acceso a los alimentos y / o bebidas durante la jornada laboral. Esto es particularmente importante en el caso de que el empleado tiene que responder rápidamente a los niveles bajos de glucosa en la sangre o mantener la hidratación si los niveles de glucosa son elevados. Los empleados deben poder consumir alimentos o bebidas, según sea necesario en su escritorio o estación de trabajo (excepto en una situación extremadamente rara en la que esto sería suponer un peligro y crear un problema de seguridad, y si este es el caso, un sitio alternativo debe ser proporcionado ).Deja.Los empleados pueden necesitar permiso o un horario de trabajo flexible para adaptarse a las citas médicas u otras necesidades de atención de la diabetes. En ocasiones, los empleados pueden necesitar faltar al trabajo debido a eventos imprevistos (episodio de hipoglucemia grave) o enfermedad.Los horarios de trabajo.Ciertos tipos de horarios de trabajo, tales como la rotación o turnos partidos, puede hacer que sea

especialmente difícil para algunas personas a controlar la diabetes con eficacia.Acomodar las complicaciones de la diabetesAdemás de presentar en la gestión del día a día de la diabetes en el lugar de trabajo, para algunas personas, también es necesario buscar modificaciones a largo plazo las complicaciones relacionadas con la diabetes. Estas personas pueden permanecer empleados productivos si las adaptaciones apropiadas son implementadas.Por ejemplo, un empleado con retinopatía diabética u otros impedimentos de visión pueden beneficiarse del uso de un ordenador de pantalla grande o otras ayudas visuales, mientras que un empleado con el dolor del nervio puede beneficiarse de la reducción de distancias a pie o que tengan la capacidad de sentarse en el trabajo. Las personas con problemas renales pueden tener flexibilidad para tomar tiempo libre del trabajo para el tratamiento de diálisis.Es imposible dar una lista exhaustiva de alojamiento potenciales. El mensaje clave para dar cabida a un empleado con diabetes es asegurarse de que las habitaciones están adaptadas al. Individuo y eficaz para ayudar a las personas realizar su trabajo Las aportaciones de profesionales de la salud que se especializan en la complicación en particular, o de especialistas en rehabilitación vocacional u organizaciones, puede ayudar a identificar las adaptaciones apropiadas.Recomendaciones• Las personas con diabetes pueden necesitar adaptaciones en el trabajo con el fin de cumplir con sus responsabilidades de trabajo de manera eficaz y segura, que incluyen acomodar las necesidades diarias de la diabetes y, cuando está presente, las complicaciones de la diabetes. Todos los alojamientos de este tipo deben adaptarse a la. Individual y eficaces para ayudar a las personas realizar su trabajo (E)Section Sección AnteriorCONCLUSIÓNLas personas con diabetes pueden y deben servir como miembros altamente productivos de la fuerza de trabajo. Si bien no todas las personas con diabetes se clasificó para, ni puede realizar, cada trabajo disponible, ajustes razonables se pueden hacer fácilmente que permiten que la gran mayoría de las personas con diabetes para llevar a cabo eficazmente la gran mayoría de los puestos de trabajo. Las terapias para, y los efectos de la diabetes varían mucho de persona a persona, por lo que los empleadores deben tener en cuenta las capacidades de cada persona y sus necesidades sobre una base individual. Las personas con diabetes siempre debe ser evaluado individualmente con la ayuda de profesionales experimentados diabetes de atención médica. Los requisitos del puesto de trabajo específico y la capacidad del individuo para realizar ese trabajo, con o sin adaptaciones razonables, siempre hay que tener en cuenta.

Terceros Reembolso por Cuidado de Diabetes, educación para el autocuidado y Suministros


La diabetes es una enfermedad crónica que afecta a 20 millones de estadounidenses> (1) y se caracteriza por complicaciones graves, costosa, y con frecuencia mortal. El costo total de la diabetes diagnosticada en los EE.UU. en 2007 se estimó en $ 174 mil millones (2). Para prevenir o retrasar las complicaciones costosas diabetes y para que las personas con diabetes a llevar una vida sana y productiva, el cuidado médico apropiado basado en los estándares actuales de la práctica, la autogestión, la educación y los medicamentos y los suministros deben estar disponibles para todas las personas con diabetes. Este documento se basa en revisiones técnicas tituladas "Autocontrol de la Diabetes Education" (3) y "Estándares nacionales para los programas de educación sobre diabetes Autogestión" (4).

El objetivo de la atención médica para las personas con diabetes es optimizar el control glucémico y reducir al mínimo las complicaciones. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostró que el tratamiento que mantiene los niveles de glucosa en sangre casi normal en retrasos con diabetes de tipo 1 el comienzo y reduce la progresión de las complicaciones microvasculares. El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha documentado que el control glucémico óptimo también puede beneficiar a la mayoría de los individuos con diabetes tipo 2. Para lograr un control óptimo de la glucosa, la persona con diabetes debe ser capaz de acceder a los proveedores de atención de salud que tienen experiencia en el campo de la diabetes. Los planes de tratamiento también debe incluir la auto-gestión de la formación y las herramientas, las evaluaciones periódicas y oportunas de laboratorio, terapia de nutrición médica, la medicación prescrita apropiada (s), y regular el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre. La American Diabetes Association Declaración de posición "Normas de Atención Médica en Diabetes" se describen los cuidados médicos adecuados para las personas con diabetes (5).

Un componente integral de la atención de la diabetes es la educación en autocuidado (interno y / o externo) entregado por un equipo interdisciplinario. Capacitación para el autocontrol ayuda a las personas con diabetes ajustar su régimen diario para mejorar el control glucémico. Autocontrol de la diabetes la educación enseña a las personas con diabetes para evaluar la interacción entre la terapia médica nutricional, actividad física, el estrés emocional / física, y medicamentos, y luego dar una respuesta adecuada y continuamente a los factores para lograr y mantener el control óptimo de la glucosa.

Hoy en día, la educación en autocuidado se entiende que es una parte tan esencial de la atención de la diabetes que el tratamiento médico de la diabetes sin sistemático de auto-gestión de la educación es considerada como inadecuada. Las "Normas Nacionales para autocontrol de la diabetes Educación" establecer criterios específicos contra los cuales los programas de educación sobre la diabetes se pueden medir, y un programa de aseguramiento de la calidad se ha desarrollado y revisado posteriormente (6).

Los tratamientos y terapias que mejoran el control glucémico y reducir las complicaciones de la diabetes también se reducen significativamente los costos de atención de salud (7,8). Numerosos estudios han demostrado que la auto-gestión de la educación conduce a la reducción de los costos

asociados con todos los tipos de diabetes. Los participantes en los programas de educación en autocuidado se ha encontrado que se han reducido las extremidades inferiores las tasas de amputación, la reducción de los costos de medicamentos, y un menor número de visitas a la sala de emergencia y hospitalizaciones.

Para lograr un control glucémico óptimo, logrando a largo plazo de reducción en costos de atención de salud, las personas con diabetes deben tener acceso a los componentes integrales del cuidado de la diabetes, como las visitas de atención médica, suministros de diabetes, educación para el autocuidado, y medicamentos para la diabetes. Como tal, las aseguradoras deben reembolsar para la diabetes relacionada con el tratamiento médico, así como para los programas de educación para el autocuidado que hayan cumplido los estándares aceptados, como las Normas Nacionales de la American Diabetes Association para el autocontrol de la diabetes Educación. Por otra parte, los terceros pagadores deben reembolsar los medicamentos y suministros relacionados con el cuidado diario de la diabetes. Estos mismos criterios deben aplicarse también a las organizaciones que compra los beneficios de atención de salud para sus miembros o empleados, así como las organizaciones de atención administrada que prestan servicios a los participantes.

Se reconoce que el uso de formularios, previa autorización, la licitación y disposiciones conexas (en adelante, "los controles") puede gestionar prácticas de los proveedores y los costos para el beneficio potencial de los pagadores y pacientes. Social Security Act Título XIX, sección 1927, establece que los medicamentos excluidos no debe tener "una ventaja terapéutica significativa clínicamente significativa en términos de seguridad, eficacia o los resultados clínicos de este tratamiento de dicha población." Una variedad de leyes, reglamentos y órdenes ejecutivas también proporcionan orientación sobre el uso de estos controles para supervisar la compra y el uso de equipo médico durable (en lo sucesivo denominado "equipo") y de un solo uso suministros médicos (en lo sucesivo denominado "suministro") asociados con el manejo de la diabetes.

Ciertos principios deben guiar la creación y aplicación de controles para asegurar que cumplen con las necesidades integrales médicos de las personas que viven con diabetes. Una amplia variedad de medicamentos y suministros se correlaciona con los resultados glucémico y una reducción en el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Debido a que ningún régimen de la diabetes solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas con diabetes, los proveedores y los pacientes tendrán acceso a una amplia gama de medicamentos e insumos para desarrollar una modalidad de tratamiento eficaz. Sin embargo, la Asociación también reconoce que puede haber una serie de medicamentos y / o suministros dentro de cualquier clase dada. Como tal, todos los controles deben garantizar que todas las clases de agentes antidiabéticos con mecanismos de acción están disponibles para facilitar el logro de los objetivos glucémicos para reducir el riesgo de complicaciones. Cuestiones similares operan en la gestión de los trastornos de los lípidos, hipertensión, y otros factores de riesgo cardiovascular, así como para otras complicaciones diabéticas. Además, todos los controles deben asegurar que todas las clases de equipo y suministros diseñados para su uso con tales equipos están disponibles para facilitar el

logro de los objetivos glucémicos para reducir el riesgo de complicaciones. Es importante señalar que los avances médicos están cambiando rápidamente el paisaje de medicamentos para la diabetes y los suministros. Para asegurarse de que los pacientes con diabetes tienen acceso a las actualizaciones beneficiosos en las modalidades de tratamiento, sistemas de control deben emplear mecanismos eficientes mediante el cual presentar y aprobar los nuevos productos.

Aunque puede parecer apropiado para los controles para restringir ciertos elementos en el manejo de enfermedades crónicas, en especial con una enfermedad compleja como la diabetes, se debe reconocer que la adhesión es un importante obstáculo para el logro de los objetivos. Todo control debe tener en cuenta la enorme carga física y mental que ejerce intensivas de manejo de enfermedades a los pacientes con diabetes. Las protecciones deben asegurarse de que los pacientes con diabetes pueden fácilmente cumplir con el tratamiento en las circunstancias muy variables encuentran en la vida diaria. Estas protecciones deben garantizar el acceso a un rango aceptable y todas las clases de medicamentos antidiabéticos, equipos y suministros. Por otra parte, los procesos de apelación justo y razonable debe asegurarse de que los pacientes diabéticos y sus profesionales de atención médica pueden obtener medicamentos, equipo y suministros que no están contenidos dentro de los controles existentes.

Manejo de la diabetes requiere la individualización de los pacientes con el fin de alcanzar los objetivos glucémicos. Debido a que existe diversidad en las manifestaciones de la enfermedad y en el impacto de otras condiciones médicas sobre la diabetes, es común que los médicos tendrán que adaptar un tratamiento único para sus pacientes. Para alcanzar las metas de tratamiento de la diabetes, los profesionales deben tener acceso a todas las clases de medicamentos anti-diabéticos, equipo y suministros sin controles indebidos. Sin garantías adecuadas, estos controles podrían constituir una obstrucción de una atención eficaz.

El valor de la educación para el autocuidado y la provisión de suministros para la diabetes ha sido reconocida por la aprobación de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 (9) y por la política establecida en la educación médica y la diabetes, tanto la terapia de nutrición médica.

Normas Nacionales para autocontrol de la diabetes Educación

Martha M. Funnell, MS, RN, CDE1 ⇓, Tammy L. Brown, MPH, RD, BC-ADM, CDE2, Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, BC-ADM3, Linda B. Haas, APS, CDE, RN4, Gwen M. Hosey, MS, ARNP, CDE5, Brian Jensen, RPH6, Melinda Maryniuk, MED, RD, CDE7, Mark Peyrot, PHD8,

John D. Piette, PHD9, 10, Diane Reader, RD, CDE11, Linda M. Siminerio, PhD, RN, CDE12, Katie Weinger, EDD, y RN7 Michael A. Weiss, JD13

+ Afiliaciones de los autores

1 Departamento de Educación Médica, Investigación de Diabetes y Centro de Formación de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan 2Indian Servicio de Salud, Albuquerque, Nuevo México 3MidAmerica Diabetes Associates, Wichita, Kansas 4VA Puget Sound Health Care System, Seattle, Washington 5Division de Diabetes del Centro Nacional de Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia 6Lakeshore Apothacare, Two Rivers, Wisconsin 7Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 8Loyola College, Baltimore, Maryland 9VA Ann Arbor Health Care System, Ann Arbor, Michigan 10Department de Medicina Interna, Investigación de Diabetes y Centro de Formación de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan 11International Diabetes Center, Minneapolis, Minnesota 12Diabetes Institute de la Universidad de Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania 13Patient Centered Solutions, Pittsburgh, Pensilvania

Correspondencia: M. Martha Funnell, [email protected].

Diabetes educación para el autocuidado (DSME) es un elemento esencial de la atención a todas las personas con diabetes y es necesaria con el fin de mejorar los resultados del paciente. Las Normas Nacionales para DSME están diseñados para definir la calidad de diabetes auto-gestión de la educación y para ayudar a los educadores de diabetes en una variedad de configuraciones para proporcionar evidencia basada en la educación. Debido a la naturaleza dinámica de la atención sanitaria y la investigación relacionada con la diabetes, estas normas se revisan y actualizan aproximadamente cada 5 años por las principales organizaciones y agencias federales dentro de la comunidad educativa diabetes.

Un Grupo de Trabajo fue convocada conjuntamente por la Asociación Americana de Educadores de Diabetes y la Asociación Americana de la Diabetes en el verano de 2006. Otras organizaciones que estuvieron representados incluyen la American Dietetic Association, la Administración de Veteranos de la Salud, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, el Servicio de Salud Indígena y la Asociación Farmacéutica Americana. Los miembros del Grupo de Trabajo

incluyó a una persona con diabetes, varios servicios de salud, investigadores / conductistas, enfermeras y dietistas registrados, y un farmacéutico.

El Grupo de Trabajo se encarga de revisar las normas actuales para DSME su idoneidad, pertinencia y base científica. Las normas fueron revisadas y revisado sobre la base de la evidencia disponible y el consenso de expertos. El comité convocó el 31 de marzo de 2006 y 9 de septiembre de 2006 y las Normas fueron aprobadas 25 de marzo 2007. Siguiente secciónDEFINICIÓN Y OBJETIVOS

Diabetes educación para el autocuidado (DSME) es el proceso en curso de facilitar el conocimiento, la habilidad y la capacidad necesaria para autocuidado de la diabetes. Este proceso incorpora las necesidades, objetivos y experiencias de vida de la persona con diabetes y se rige por normas basadas en la evidencia. Los objetivos generales de DSME son apoyar los comportamientos de toma de decisiones informadas, el cuidado personal, solución de problemas y la colaboración activa con el equipo de atención de salud y mejorar los resultados clínicos, estado de salud y calidad de vida.Section Sección AnteriorPRINCIPIOS RECTORES

Antes de la revisión de las normas individuales, el Grupo de Trabajo estableció principios rectores basados en la evidencia existente que se utiliza para guiar el examen y la revisión de las Normas de DSME. Estos son:

La educación diabética es eficaz para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida, al menos en el corto plazo (1-7).

DSME ha pasado de ser principalmente presentaciones didácticas para más teóricos, modelos de empoderamiento (3,8).

No hay una "mejor" programa de educación o enfoque, sin embargo, los programas que incorporan estrategias conductuales y psicosociales demuestran mejores resultados (9-11). Otros estudios muestran que la cultura y programas apropiados para la edad mejoran los resultados (12-16) y que la educación grupo es efectiva (4,6,7,17,18).

El apoyo continuo es fundamental para mantener el progreso realizado por los participantes durante el programa de DSME (3,13,19,20).

Comportamiento de metas es una estrategia efectiva para apoyar conductas de autocuidado (21).

Section Sección AnteriorNORMASEstructuraEstándar 1.

La entidad DSME tendrá la documentación de su estructura organizativa, misión y objetivos y reconocer y apoyar DSME calidad como un componente integral de la atención de la diabetes.

La documentación de la estructura organizativa DSME, misión y metas puede conducir a una prestación eficiente y eficaz de los servicios. En la literatura de negocios, estudios de casos e investigaciones de recogida de datos sobre las estrategias exitosas de gestión de enfatizar la importancia de las metas y objetivos claros, relaciones y roles definidos y apoyo gerencial (22-25). Si bien este concepto es relativamente nuevo en el cuidado de la salud, expertos en negocios y de política sanitaria y las organizaciones han comenzado a enfatizar compromisos escritos, políticas de apoyo, así como la importancia de las variables de resultado de los esfuerzos de mejora de la calidad (22,26-37). La literatura de calidad mejora continua también hace hincapié en la importancia de desarrollar políticas, procedimientos y directrices (22,26).

La documentación de la estructura de la organización, misión y metas puede conducir a la prestación eficiente y eficaz de DSME. La documentación de una estructura organizativa que delinea los canales de comunicación y representa el compromiso institucional de la entidad educativa es fundamental para el éxito (38-42). Según la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Cuidado de Salud (JCAHO) (26), este tipo de documentación es igualmente importante para las organizaciones de atención de salud pequeños y grandes. Expertos en el cuidado de salud y los negocios están mayoritariamente de acuerdo en que la documentación del proceso de prestación de servicios es un factor crítico en la comunicación clara y proporciona una base sólida para ofrecer una educación de calidad diabetes (22,26,33,35-37). En 2005, publicó JACHO la Comisión Paritaria las Normas Internacionales para la Asistencia enfermedad o condición específica, que establece las normas nacionales y las mediciones de desempeño para la diabetes y aborda autocontrol de la diabetes la educación como uno de los siete elementos esenciales (26).Norma 2.

La entidad DSME nombrará un grupo consultivo para fomentar la calidad. Este grupo incluirá a representantes de las profesiones de la salud, las personas con diabetes, la comunidad y otras partes interesadas.

Sistemas establecidos y nuevos (por ejemplo, comités, órganos de gobierno, grupos de asesoramiento) proporcionar un foro y un mecanismo para las actividades que sirven para guiar y sostener la entidad DSME (30,39-41). La amplia participación de la organización (s) e interesados de la comunidad, incluyendo a los profesionales de la salud, las personas con diabetes, los consumidores y otros grupos de interés de la comunidad, en el momento más temprano posible en el desarrollo, la planificación y el proceso en curso, evaluación de resultados (22,26,33,

35,36,41) pueden incrementar el conocimiento y las habilidades de la comunidad local y mejorar la colaboración y la toma conjunta de decisiones. El resultado es un programa de DSME que es centrada en el paciente, mayor capacidad de respuesta a las necesidades identificadas del consumidor y las necesidades a la comunidad, culturalmente más relevante y de mayor interés personal a los consumidores (43-50).Norma 3.

La entidad DSME determinará las necesidades educativas de la diabetes a la población objetivo (s) e identificar los recursos necesarios para satisfacer estas necesidades.

Aclaración de la población objetivo y la determinación de sus auto-gestión de las necesidades educativas sirven para enfocar los recursos y maximizar los beneficios para la salud (51-53). El proceso de evaluación debe identificar las necesidades educativas de todos los individuos con diabetes, no sólo los que asisten con frecuencia a citas clínicas (51). DSME es un componente crítico del tratamiento de la diabetes (2,54,55), pero la mayoría de las personas con diabetes no reciben ningún tipo de educación formal sobre la diabetes (56,57). Así, la identificación de los problemas de acceso es una parte esencial del proceso de evaluación (58). Las variables demográficas, como el origen étnico, edad, nivel de educación formal, la capacidad de lectura, y las barreras a la participación en la educación, también se deben considerar para maximizar la eficacia de DSME para la población objetivo (13-19,43-47,59-61 ).Norma 4.

Un coordinador se encargará de supervisar la planificación, implementación y evaluación de autocontrol de la diabetes la educación. El coordinador tendrá la preparación académica o experiencia en la atención de enfermedades crónicas y la educación y en la gestión del programa.

El papel del coordinador es esencial para asegurar que la educación de calidad diabetes se entrega a través de un proceso coordinado y sistemático. Como métodos nuevos y creativos para ofrecer educación son explorados, el coordinador juega un papel fundamental para garantizar la rendición de cuentas y la continuidad del proceso educativo (23,60-62). La persona que preste servicio como coordinador será más efectiva si hay familiaridad con el proceso de toda la vida de la gestión de una enfermedad crónica (por ejemplo, diabetes) y con la gestión del programa.ProcesoNorma 5.

DSME será proporcionado por uno o más monitores. Los instructores tendrán reciente preparación educacional y experiencial en la educación y control de la diabetes o será un educador certificado en diabetes. El instructor (s) obtendrá la educación regular continua en el campo de la gestión de la diabetes y la educación. Al menos uno de los instructores será una enfermera, dietista o farmacéutico. Un mecanismo debe estar en su lugar para asegurar que las necesidades de los participantes se cumplen si esas necesidades están fuera de alcance de los instructores de la práctica y la experiencia.

La educación en diabetes ha estado tradicionalmente a cargo de enfermeras y dietistas. Las enfermeras se han utilizado con mayor frecuencia como instructores en la entrega de DSME formal (2,3,5,63-67). Con la aparición de la terapia de nutrición médica (66-70), dietistas registrados convirtió en una parte integral del equipo de educación en diabetes. En años más recientes, el papel del educador en diabetes se ha extendido a otras disciplinas, en particular farmacéuticos (73-79). Comentarios comparan la eficacia de las distintas disciplinas de educación reportan resultados mixtos (3,5,6). En general, la literatura favorece la práctica actual que utiliza la enfermera, dietista registrada, y el farmacéutico registrado como instructores de clave principal para la educación diabética y los miembros del equipo multidisciplinario responsable de diseñar el plan de estudios y ayudar en la entrega de DSME (1-7 , 77). Además de las enfermeras, dietistas y farmacéuticos registrados, un número de estudios reflejan el constante cambio y evolución del entorno de la salud e incluir a otros profesionales de la salud (por ejemplo, un médico, conductistas, fisiólogo del ejercicio, un oftalmólogo, un optometrista, podólogo) (48 ,80-84) y, más recientemente, trabajadores de la salud y de la comunidad (85-91) y compañeros (92) para proporcionar información, apoyo conductual, y los vínculos con el sistema de atención de salud como parte de DSME.

Consenso de expertos apoya la necesidad de diabetes especializada y formación educativa más allá de la preparación académica de los profesores de primaria en el equipo de diabetes (64,93-97). La certificación como educador en diabetes por el Consejo Nacional de Certificación de Educadores en Diabetes (NCBDE) es una forma en que un profesional de la salud puede demostrar el dominio de un cuerpo específico de conocimiento, y esta certificación se ha convertido en una credencial aceptada en la comunidad de la diabetes (98). Una credencial adicional que indica la formación especializada más allá de la preparación básica es la certificación del consejo en técnicas avanzadas de gestión de la diabetes (BC-ADM) ofrecido por la American Nurses Credentialing Center (ANCC), que está disponible para las enfermeras preparadas amo, dietistas y farmacéuticos (48,84, 99).

DSME ha demostrado ser más eficaz cuando se administra por un equipo multidisciplinar con un plan integral de atención (7,31,52,100-102). Dentro del equipo multidisciplinario, los miembros del equipo trabajan de manera interdependiente, consultar con otros, y han compartido objetivos (7103104). El equipo debe tener una combinación de experiencia conjunta en la atención clínica de la diabetes, terapia de nutrición médica, metodologías de enseñanza, estrategias de enseñanza y los aspectos psicosociales y de comportamiento de autocontrol de la diabetes. Un mecanismo de referencia debe estar en su lugar para asegurarse de que la persona con diabetes recibe la educación de las personas con la formación adecuada y las credenciales. Es esencial en este enfoque de equipo integrado y de colaboración que las personas con diabetes son vistos como líderes de su equipo y de asumir un papel activo en el diseño de su experiencia educativa (7,20,31,100-102,104).Norma 6.

Un currículo escrito que refleje las pruebas actuales y las guías de práctica, con criterios de evaluación de los resultados, servirá de marco para la entidad DSME. Necesidades evaluadas de los individuos con pre-diabetes y diabetes determinará cuál de las áreas de contenido que figuran a continuación han de ser proporcionados:

Al describir el proceso de la enfermedad diabetes y las opciones de tratamiento

La incorporación de la gestión nutricional en el estilo de vida

La incorporación de la actividad física en el estilo de vida

El uso de medicamentos (s) de forma segura y para la eficacia terapéutica máxima

Monitoreo de glucosa en la sangre y otros parámetros e interpretar y utilizar los resultados para la toma de decisiones de autogestión

Prevención, detección y tratamiento de las complicaciones agudas

La prevención de la detección y el tratamiento de complicaciones crónicas

Desarrollar estrategias personales para hacer frente a los problemas psicosociales y preocupaciones

Desarrollar estrategias personales para promover el cambio de la salud y el comportamiento

Las personas con diabetes y sus familiares y cuidadores tienen mucho que aprender para llegar a ser eficaz autogestión de la diabetes. Un grupo de temas son comúnmente parte del currículo enseñado en programas globales que han demostrado resultados exitosos (1,2,3,6,105-109). El plan de estudios, un conjunto coordinado de cursos y experiencias educativas, incluye los resultados del aprendizaje y las estrategias efectivas de enseñanza (110-112). El plan de estudios es dinámico y debe reflejar las pruebas actuales y las guías de práctica (112-117). La investigación educativa actual refleja la importancia de hacer hincapié en la práctica, la solución de problemas, habilidades de colaboración, la atención, las cuestiones psicosociales, cambio de comportamiento, y las estrategias para sostener los esfuerzos de autotratamiento (31,39,42,48,98,118-122).

Las áreas de contenido delineados anteriormente proporcionan a los instructores con un esquema para el desarrollo de este plan de estudios. Es importante que el contenido se adaptará a las necesidades de cada individuo y con las adaptaciones necesarias para la edad, tipo de diabetes (incluyendo pre-diabetes y el embarazo), las influencias culturales, alfabetización, salud y otras comorbilidades (123.124). Las áreas de contenido están diseñados para ser aplicables en todos los ámbitos y representan los temas que se pueden desarrollar en los niveles básico, intermedio y avanzado. Enfoques de la educación que son interactivos y centrados en el paciente, han

demostrado ser eficaces (83,119,121,122,125-127).

Estas áreas de contenido se presentan en términos de comportamiento y por lo tanto un ejemplo de la importancia de adoptar medidas orientadas, metas y objetivos de comportamiento (13,21,55,121-123,128,129). Creativos, centrados en el paciente basados en la experiencia métodos de entrega son efectivos para apoyar el cambio toma informada de decisiones y el comportamiento e ir más allá de la adquisición de conocimientos.Norma 7.

La evaluación individual y un plan de formación se desarrollará en colaboración por el participante y el instructor (s) para dirigir la selección de las intervenciones educativas y la auto-gestión de estrategias de apoyo. Este plan de evaluación y la educación y la intervención y los resultados serán documentados en el expediente académico.

Múltiples estudios indican la importancia de individualizar la educación basada en la evaluación (1,56,68,131-135). La evaluación incluye información sobre la historia médica relevante de la persona, la edad, las influencias culturales, creencias y actitudes, conocimientos diabetes, habilidades de autocuidado y comportamientos, disposición a aprender, el nivel de educación de la salud, las limitaciones físicas, el apoyo familiar y la situación financiera (10 -17,19,131,136-138). La mayoría de estos estudios apoyan la importancia de las actitudes y creencias de salud en los resultados del cuidado de la diabetes (1,68,134,135,138,139).

Además, la alfabetización funcional de la salud (FHL) nivel puede afectar a los pacientes la auto-gestión, la comunicación con los clínicos y los resultados de la diabetes (140.141). Herramientas simples para medir FHL existir como parte de un proceso global de evaluación (142-144).

Muchas personas con diabetes tienen problemas debido a los costos de los medicamentos y los pacientes preguntan acerca de su capacidad para pagar el tratamiento es importante (144). Comorbilidad crónica (por ejemplo, depresión y dolor crónico), así como los problemas psicosociales más generales pueden crear obstáculos significativos para autocontrol de la diabetes (104,146-151), teniendo en cuenta estos aspectos en la evaluación puede dar lugar a una planificación más eficaz (149-151) .

Reevaluación periódica determina el logro de los objetivos de la educación o la necesidad de intervenciones adicionales y creativo y la reevaluación futuro (7,97,100,152). Una variedad de modalidades de evaluación, incluyendo el seguimiento telefónico y otras tecnologías de la información (por ejemplo, basado en la Web, llamadas telefónicas automatizadas), pueden aumentar cara a cara evaluaciones (97,99).

Aunque hay poca evidencia directa sobre el impacto de la documentación sobre los resultados del paciente, se requiere para recibir el pago por los servicios. Además, la documentación de encuentros con pacientes guía el proceso educativo, proporciona evidencia de comunicación entre

el personal de instrucción, puede evitar la duplicación de servicios, y proporciona información sobre el cumplimiento de las directrices (37,64,100,131,153). Proporcionar información a otros miembros del equipo de salud del paciente de atención a través de documentación de los objetivos educativos y los objetivos personales de comportamiento aumenta la probabilidad de que todos los miembros se abordarán estas cuestiones con el paciente (37,98,153).

El uso de los resultados basada en la evidencia y las medidas de resultado ha sido adoptado por las organizaciones e iniciativas como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA), la calidad de la Diabetes Project (DQIP), el Datos de salud plan de empleadores e Información (HEDIS), el Sistema de Salud de la Administración de Veteranos, y JCAHO (26.154).

La investigación sugiere que el desarrollo de procedimientos estandarizados para la documentación, la formación de profesionales de la salud para documentar apropiadamente, y el uso de formularios estandarizados estructurados sobre la base de las guías de práctica actuales pueden mejorar la documentación y en última instancia, puede mejorar la calidad de la atención (100,153-155).Norma 8.

Un seguimiento personalizado plan de apoyo permanente autogestión será desarrollado en colaboración por el participante y el instructor (s). Los resultados del paciente y los objetivos y el plan de apoyo permanente autogestión se comunicará al proveedor de referencia.

Mientras DSME es necesaria, no es suficiente para mantener a los pacientes a una vida de autocuidado de la diabetes (55). Mejoras iniciales en los resultados metabólicos y otras disminuyen después de ~ 6 meses (3). Para mantener el comportamiento en el nivel de auto-gestión necesaria para gestionar eficazmente la diabetes, la mayoría de los pacientes necesitan diabetes en curso de auto-apoyo a la gestión (AACD).

DSMS se define como actividades para ayudar a la persona con diabetes a implementar y mantener los comportamientos actuales se necesitan para manejar su enfermedad. El tipo de apoyo proporcionado puede incluir comportamiento, educativo, psicosocial o clínico (13,121-123).

Una variedad de estrategias están disponibles para proporcionar DSMS tanto dentro como fuera de la entidad DSME. Algunos pacientes se benefician de trabajar con una enfermera administradora de casos (7,20,98,157). La gestión de casos para AACD puede incluir recordatorios sobre necesitaba los cuidados de seguimiento y análisis, administración de medicamentos, la educación, el establecimiento de objetivos de comportamiento y apoyo psicosocial / conexión a los recursos de la comunidad.

La eficacia de la prestación DSMS a través de programas de control de enfermedades, los compañeros capacitados y trabajadores comunitarios de la salud, programas basados en la

comunidad, el uso de la tecnología en curso, grupos de apoyo y educación y terapia médica nutricional también se ha establecido (7,13,89-92,101,121 - 123,158-159).

Aunque la responsabilidad principal de la educación en diabetes pertenece a la entidad DSME, los pacientes se benefician al recibir el refuerzo de los contenidos y objetivos de comportamiento de todo su equipo de atención de la salud (100). Además, muchos pacientes reciben DSMS a través de su proveedor. Por lo tanto, la comunicación es esencial para asegurar que los pacientes reciban el apoyo que necesitan.ResultadosNorma 9.

La entidad DSME medirá el logro de los objetivos definidos en el paciente y los resultados de los pacientes a intervalos regulares a través de técnicas de medición adecuadas para evaluar la efectividad de la intervención educativa.

Además de los programas definidos por las metas y objetivos (por ejemplo, los objetivos de aprendizaje, metabólicos y otros resultados de salud), la entidad DSME debe evaluar cada paciente personales de autogestión metas y su / su progreso hacia esas metas personales. Los AADE7 conductas de autocuidado proporcionan un marco útil para la evaluación y documentación. Autocontrol de la diabetes comportamientos incluyen la actividad física, la alimentación saludable, la toma de medicamentos, monitoreo de glucosa en la sangre, diabetes autocuidado problema relacionado con la solución, lo que reduce los riesgos de complicaciones agudas y crónicas, y los aspectos psicosociales de vivir con diabetes (112.160). Las evaluaciones de resultados de los pacientes debe realizarse a intervalos adecuados. El intervalo depende del resultado en sí y de los plazos previstos en los objetivos seleccionados. En algunas áreas, los indicadores, las medidas y los plazos pueden basarse en las directrices de las organizaciones profesionales o agencias gubernamentales. Además de evaluar el progreso hacia las metas de comportamiento personal, un plan tiene que estar en su lugar para comunicar los objetivos personales y los avances a otros miembros del equipo.

Los estándares de resultados AADE de Educación Diabética especificar auto-manejo de la conducta como el resultado clave (112.160). El conocimiento es un resultado en la medida en que es exigible (es decir, el conocimiento que se puede traducir en un comportamiento auto-gestión). A su vez, un autocontrol eficaz es una (pero no el único) contribuye a más largo plazo, los resultados de orden superior, como el estado clínico (por ejemplo, el control de la glucemia, la presión arterial y el colesterol), estado de salud (por ejemplo, evitar la complicaciones), y la calidad de vida subjetiva. Por lo tanto, los pacientes de autogestión comportamientos son la base de la evaluación de los resultados.Estándar 10.

La entidad DSME medirá la eficacia del proceso educativo y determinar oportunidades de mejora mediante un plan escrito de continua mejora de la calidad que describe y documenta una revisión

sistemática de los procesos de las entidades y los datos de resultado.

La educación en diabetes debe ser sensible a los avances en el conocimiento, las estrategias de tratamiento, estrategias educativas, las intervenciones psicosociales, y el ámbito sanitario cambiante. Mejora continua de la calidad (MCC) es un proceso iterativo y planificada (161) que conduce a una mejora en la prestación de la educación del paciente (162). El plan de mejoramiento continuo debe definir la calidad basado en y coherente con la misión de la organización, visión y plan estratégico e incluyen identificar y priorizar las oportunidades de mejora (163). Una vez que los proyectos de mejora son identificados y seleccionados, el plan debe incluir los plazos e hitos importantes, incluyendo la recopilación de datos, análisis y presentación de resultados (163). Las medidas de resultados indican el resultado de un proceso (es decir, si los cambios son en realidad lleva a una mejora), mientras que las medidas de proceso proporcionan información sobre la causa esos resultados (163 a 164). Las medidas de proceso son a menudo blanco de los procesos que suelen afectar a los resultados más importantes. Medir tanto el proceso y los resultados ayuda a asegurar que el cambio es exitoso sin causar problemas adicionales en el sistema (164).

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