MINI-CEX

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II

Disusun oleh:

Ani Krisnawati

Aprillia Sri Haryati

Dewi Intisari

Pembimbing :

dr. Lilia, Sp.A

dr. SlametWidi, Sp.A

dr. Z. Hidayati, Sp.A

dr. Hartono, Sp.A

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

1

MINI-CEX

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. IA

Umur : 4 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : ketileng II no. 79 Tembalang

Bangsal : Parikesit

No. CM : 289615

Masuk RS : 31 Mei 2014

Nama Ayah : Tn. AM

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : Tamat SMA

Nama Ibu : Ny. TW

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SMK

2

B. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 1 Juni 2014

pukul 15.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan

medis.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Menggigil, mual, dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS :

Empat hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami

demam tinggi mencapai 390C, tidak menggigil dan tidak

kejang. Batuk dan pilek disangkal. Tidak ada bintik-bintik

merah seperti gigitan nyamuk, tidak mimisan, gusi tidak

berdarah, buang air besar seperti petis disangkal. Bak dalam

batas normal seperti biasa. Nyeri sendi disangkal. Riwayat

mudah lebam-lebam jika terkena benturan tidak ada, riwayat

perdarahan yang sulit berhenti tidak ada.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam masih tinggi,

pasien mengeluh mual dan muntah. Muntah 1x berisi makanan

sebanyak kira-kira ½ gelas belimbing, darah tidak ada. Pasien

juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Tidak ada bintik-bintik

merah seperti gigitan nyamuk, tidak mimisan, gusi tidak

berdarah, buang air besar seperti petis disangkal. Bak dalam

batas normal seperti biasa.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam,

pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah dan nyeri pada

perut. Karena khawatir orang tua pasien membawa pasien ke

Puskesmas dan diberikan obat penurun panas. Demam turun

3

ketika diberi obat penurun panas, tetapi beberapa jam

kemudian demam naik lagi.

Enam jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam

namun sedikit menurun bila dibandingkan 1 hari sebelumnya,

muntah 2 kali, muntah berisi makanan, sebanyak ½ gelas

belimbing, tidak ada darah. Nyeri pada ulu hati makin

meningkat. Ibu mengakui terdapat bintik kemerahan seperti

gigitan nyamuk pada tangan dan kaki pasien, permukaannya

rata dan tidak gatal. Mimisan, gusi berdarah, BAB seperti petis

disangkal. Buang air kecil dalam batas normal seperti biasa,

tangan dan kaki hangat. Lalu, orang tua membawa pasien ke

IGD RSUD Kota Semarang untuk mendapatkan penanganan

lebih lanjut, oleh dokter pasien dikatan sakit demam berdarah

dan disarankan untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pada 2 minggu yang lalu pasien mengalami

demam yang sama dan dibawa ke puskesmas. Setelah diberi obat,

demam turun namun 1 minggu kemudian demam timbul lagi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Adik pasien juga mengeluh demam dan dirawat di rumah sakit

dengan diagnosis demam berdarah dengue. Tetangga pasien juga

banyak yang menderita demam berdarah dengue dan juga dirawat di

rumah sakit.

4

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Persalinan : Lahir spontan dibantu bidan desa

Usia dalam kandungan : 38 minggu

Berat Badan Lahir : 2800 gr

Panjang Badan : 48 cm

Kesan : neonates aterm, vigerous baby, lahir spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu secara rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat. Saat

mulai hamil sampai usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x

tiap bulan. Pada usia kehamilan 8 bulan dan seterusnya pemeriksaan

dilakukan 2x tiap bulan. Riwayat penyakit ibu saat hamil disangkal,

riwayat perdarahan saat hamil disangkal, dan riwayat trauma saat

hamil juga disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Ibu pasien sering membawa pasien ke posyandu untuk dilakukan

penimbangan, imunisasi, dan ibu sering mendapatkan penyuluhan.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal cukup.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar

kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 20 kg,

tinggi badan sekarang 102 cm

5

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan

Memiringkan badan : 3 bulan

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 12 bulan

Senyum : 2 bulan

Memiringkan badan : 3 bulan

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 12 bulan

Saat ini anak berusia 4 tahun, anak berada dalam tingkat pendidikan

taman kanak-kanak. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan

emosi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai umur 1 bulan kemudian

diganti dengan susu formula karena ibu pasien mengaku

bahwa air susunya tiba-tiba tidak keluar.

Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan diberi sayur-

sayuran hijau seperti bayam tanpa lauk.

6

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan

makanan masakan rumah 3 kali sehari dengan sayur sop,

kangkung, bayam dan lauk tahu goreng, tempe goreng, ayam,

telur, hati ayam dan ikan ikanan

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT : 1x (2 bulan)

Polio : 2x (0, dan 2 bulan)

Hepatitis B : 2x (0, dan 2 bulan)

Campak : tidak mendapat

Karena setiap akan imunisasi campak pasien selalu dalam keadaan

sakit.

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai pekerja swasta, menanggung 1 istri, 1

nenek, dan 2 anak. Ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga.

Rata-rata penghasilan bulanan keluarga pasien ± Rp.1.300.000,- .

Biaya pengobatan ditanggung menggunakan BPJS Non PBI kelas III.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita alat kontrasepsi berupa pil.

Data Keluarga

AYAH IBU ADIK

Pernikahan ke I I

Umur 33 tahun 24 tahun 1,5 tahun

Pendidikan terakhir SMP SMP

7

Keadaan kesehatan/

penyakit

Sehat Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu

dan 1 kamar mandi. Dinding rumah dari

tembok, berlantaikan semen beratapkan

genteng. Sumber air minum berasal dari

PAM. Sumber air mandi dan cuci

menggunakan air PAM.

Keadaan lingkungan : rumah saling berdampingan dengan tetangga

lainnya. Saluran pembuangan air lancar.

Jarang ada genangan air.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 Juni 2014, pukul 15.00 WIB di ruang

Parikesit.

Kesan umum :

Composmentis, tampak sakit sedang, kesan status gizi lebih dengan

perawakan sangat pendek, tampak perdarahan spontan

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 142 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 32 x / menit

Suhu : 38,2 0C (axilla)

8

Status Internus

Kepala : Normocephale.

Mata : Oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Subkonjungtiva

bleeding (-)

Hidung : Epistaksis (-/-)

Telinga : Serumen (-), Discharge (-/-)

Mulut : Perdarahan gusi (-), stomatitis (-), bibir kering (-)

Tenggorok: T1-T1, hiperemis (-), detritus melebar (-)

Thorax

o Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di

ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra.

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea

mid clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),

gallop (-)

o Paru-paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

tidak terlihat adanya retraksi9

Palpasi : Stem fremitus dextra sama dengan sinistra.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,

Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (+),

defance muskular (-)

Hepar : dalam batas normal

Lien : dalam batas normal

Genitalia : Laki - Laki

Anorektal : Dalam batas normal

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Petechie +/+ +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

Tanggal Jam Hb Ht Leukosit Trombosit31/5/2014 11,3 34,10 8.000 252.0002/6/2014 08.40 13,5 39,10 2.800 115.0002/6/2014 17.30 13,1 37,2 2.600 88.000

10

3/6/2014 08.50 13,8 40,9 2.500 66.0003/6/2014 18.20 12,1 34,3 1.600 48.0004/6/2014 08.50 13,3 38,7 2.900 48.0004/6/2014 16.30 13,5 38,8 4.700 55.000

X-Foto thoraks RLD

Tampak kesuraman homogeny pada laterobasal hemithoraks kanan

Kesan : efusi pleura kanan

PEI 17%

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Status Gizi

• Anak laki-laki usia 4 tahun

• Berat badan : 20 kg

• Tinggi badan : 102 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ = BB – median = 2 0 – 16,7 = 1,65 ( gizi normal)

SD 2,00

HAZ = TB – median = 102 – 1 02,9 = -0,214 (Sangat pendek)

SD 4,20

11

WHZ = BB – median = 2 0 – 16,3 = 2,46 (gemuk)

SD 1,5

Kesan : status gizi lebih dengan perawakan sangat pendek

VI. RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki dengan usia 4 tahun, berat badan 20 kg

dengan keluhan 4 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami demam

tinggi mencapai 390C, tidak menggigil dan tidak kejang. Batuk dan pilek

disangkal. Tidak terdapat bintik-bintik merah seperti gigitan nyamuk pada daerah

kedua tangan, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, buang air besar seperti petis

disangkal. Bak dalam batas normal seperti biasa. Nyeri sendi disangkal.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam masih tinggi, pasien

mengeluh mual dan muntah. Muntah 1x berisi makanan sebanyak kira-kira ½

gelas belimbing, darah tidak ada. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati.

Terdapat bintik-bintik merah seperti gigitan nyamuk, tidak mimisan, gusi tidak

berdarah, buang air besar seperti petis disangkal. Bak dalam batas normal seperti

biasa.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam, pasien

mengeluh mual tetapi tidak muntah dan nyeri pada perut. Karena khawatir orang

tua pasien membawa pasien ke Puskesmas dan diberikan obat penurun panas.

Demam turun ketika diberi obat penurun panas, tetapi beberapa jam kemudian

demam naik lagi.

Enam jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam namun

sedikit menurun bila dibandingkan 1 hari sebelumnya, muntah 2 kali, muntah

berisi makanan, sebanyak ½ gelas belimbing, tidak ada darah. Nyeri pada ulu hati

makin meningkat. Ibu mengakui terdapat bintik kemerahan seperti gigitan

nyamuk pada tangan dan kaki pasien, permukaannya rata dan tidak gatal.

Mimisan, gusi berdarah, BAB seperti petis disangkal. Buang air kecil dalam batas

normal seperti biasa, tangan dan kaki hangat. Lalu, orang tua membawa pasien ke

12

IGD RSUD Kota Semarang untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, oleh

dokter pasien dikatan sakit demam berdarah dan disarankan untuk rawat inap.

Dari anamnesis didapatkan data imunisasi dasar tidak lengkap yaitu

imunisasi campak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu pasien 38,20 C dan

kesan umum Composmentis, tampak sakit sedang, kesan status gizi lebih dengan

perawakan sangat pendek, tampak perdarahan spontan. Dari pemeriksaan

abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium. Dan pada pemeriksaan

ekstremitas didapatkan ptechie pada ekstremitas superior dan inferior.

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb 11,3 dan Ht 34,10 %. Dan

pada pemeriksaan x-foto thoraks didapatkan PEI 17%.

.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Febris <7 hari :

Demam Berdarah Dengue Grade II

Demam Dengue

ISPA

Demam Cikungunya

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Demam Berdarah Dengue Grade II

Status Gizi Baik

13

IX. THERAPI

Infus RL 5 cc/kgbb/jam 100 cc/jam

Po/ paracetamol syrup 3x1 cth

14

Monitoring TTV tiap 3 jam dan Monitor

HT/Trombosit tiap 6 jam

perbaikan perburukanTanpa tanda-tanda syok HT tetap tinggi /naik

Tetesan dikurangi

Perbaikan sesuaikan tetesan

IVFD stop pada 24-48 jam bila TTV/Ht stabil dan diuresis cukup

Pantau lebih ketat TTV tiap jam dan Ht tiap 3

Tetesan dipertahankan

Diet :

Tunda diet sementara, bila nyeri epigastrik (-) beri diet lunak

Kalori : 2000 kkal/hari

Protein : 32 g/hari

Program :

Evaluasi KU dan TTV

Awasi tanda-tanda shock

Awasi tanda oedem pulmo

Check darah rutin ulang tiap 12 jam

X. PROGNOSA

- Quo ad vitam : Ad bonam

- Quo ad fungsionam : Ad bonam

- Quo ad sanationam : Ad bonam

XI. USULAN

- Sediaan apusan darah tepi

- Serologi Ig M, Ig G Dengue Blood

- Benzidin test (atas indikasi)

IX. NASEHAT

Segera beri obat penurun panas dan kompres air dingin jika anak

mengalami demam.

Menyediakan termometer di rumah.

15

Membersihkan orang tua untuk mengawasi anak tanda-tanda syok

berupa nafas cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tampak lemas dan

sulit dibangunkan, BAK berkurang, kaki tangan menjadi dingin, kulit

lembab.

Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika panas tidak

turun.

Menjaga kebersihan lingkungan, dengan membuang sampah pada

tempatnya dan tidak membuang kaleng atau wadah bekas

sembarangan yang nantinya akan menjadi tempat berkembangbiaknya

nyamuk.

Memasang kelambu pada tempat tidur supaya terhindar dari gigitan

nyamuk

Oleskan lotion anti nyamuk terutama saat akan tidur dan bermain di

tempat lembab.

Tidak menggantungkan pakaian yang banyak hal tersebut akan

berpotensi tempat bersarangnya nyamuk.

Edukasi kepada orang tua agar anak tidak jajan sembarangan dan

makan makanan bergizi.

Melakukan 3 M menguras, menutup, dan mengubur.

Abatisasi

Segera lapor ke puskesmas atas kejadian Demam Berdarah untuk

dilakukan fogging

16

17