Caja Costarricense del Seguro SocialDireccin de Desarrollo de Servicios de Salud

rea de Atencin Integral a las personas

Gua de Atencin Integral a las Mujeres Nios y Nias en el periodo

prenatal, parto y posparto

Fundamentos bsicos de la Gua

Unificacin de criterios bsicos en la atencin de las mujeres y nios (as) durante el embarazo, parto y post natal

Acciones inscritas en el enfoque de atencin integral atencin integral y la Biotica enmarcadas en la Legislacin nacional

Basadas en evidencia cientfica robusta Fortalecimiento de las condiciones para el

ejercicio de los derechos y responsabilidades Instrumento que pretende contribuir a la

humanizacin y a mejorar la calidad de los servicios

Atencin Integral desde los Servicios de Salud

Aspectos generales de la Gua

Est dirigido a todos el equipo de salud, a responsable de la atencin integral de las

mujeres y nias (os) durante el prenatal, el parto y el perodo posparto, as como a las

usuarias.

Su propsito es brindar los estndares y lineamientos bsicos que permitirn al nivel operativo ofrecer a la poblacin involucrada

en estos procesos servicios de salud oportunos, eficaces y humanizados.

Fundamentos tericosMuchos estudios cientficos han mostrado que las condiciones y la forma en que las mujeres viven su embarazo y parto tienen un impacto en sus vidas y la de sus hijas(os), por lo que los procesos de atencin en el enfoque mencionado se deben sustentar en evidencia y no en mitos o costumbres que favorecen la implantacin de prcticas nocivas o intiles en la atencin de las madres y sus bebs.

Se requiere que se favorezca en todos los niveles (autoridades, prestadores directos, usuarias) la transformacin de este modelo tecnocrtico hacia uno holstico, ms humanizado

Michel Odent

Cambios requeridos

El cuerpo femenino concebido como una mquina. Como defectuoso, incapaz de llevar sus procesos fisiolgicos sin ayuda.

Embarazo y parto como estado patolgico

Atencin centrada en las prcticas del hospital y del personal de salud

Beb visto como producto, Madre separada del feto

Intereses de la madre y del beb presentados como antagnicos, la seguridad del feto en contra de las necesidades emocionales de la madre

Supremaca de las tcnicas, los procedimientos

El personal de salud es quien dirige, controla y pone las pautas del desarrollo del proceso

Las mujeres deben adaptarse a las condiciones ambientales y a la cultura del establecimiento de salud. Condiciones que restringen llenar las necesidades de las mujeres (fisiolgicas y emocionales)

Las mujeres entendidas como sujeto que integra las Las mujeres entendidas como sujeto que integra las esferas biolesferas biolgica, emocional y socialgica, emocional y social

El cuerpo femenino como organismo sano, sabio, capaz El cuerpo femenino como organismo sano, sabio, capaz de reconocer sus necesidades y llevar a buen tde reconocer sus necesidades y llevar a buen trmino el rmino el embarazo y el partoembarazo y el parto

Los procesos reproductivos normales, saludablesLos procesos reproductivos normales, saludables AtenciAtencin centrada y organizada hacia las madres y sus n centrada y organizada hacia las madres y sus

bebbebss Madre y bebMadre y beb como una unidad. Intima conexi como una unidad. Intima conexin entre el n entre el

crecimiento del bebcrecimiento del beb y el estado o condici y el estado o condicin de la madre. n de la madre. Lo que es bueno para la madre es bueno para el bebLo que es bueno para la madre es bueno para el beb. La . La seguridad del bebseguridad del beb y las necesidades de la madre son lo y las necesidades de la madre son lo mismomismo

El personal de salud acompaEl personal de salud acompaa, gua, gua, apoya, vigila, no a, apoya, vigila, no dirige o impone. La atencidirige o impone. La atencin se centra en la mujer, n se centra en la mujer, sta sta tiene un rol activo dirigiendo y vivenciando su proceso de tiene un rol activo dirigiendo y vivenciando su proceso de parto parto

El conocimiento vivencial y emocional es valorado tanto El conocimiento vivencial y emocional es valorado tanto como lo tecnolcomo lo tecnolgicogico

Se dan condiciones adecuadas para llenar las Se dan condiciones adecuadas para llenar las necesidades de la madre durante todo el proceso necesidades de la madre durante todo el proceso (acompa(acompaamiento efectivo y deseado, respeto, descanso, amiento efectivo y deseado, respeto, descanso, hidratacihidratacin, nutricin, nutricin, condiciones ambientales) n, condiciones ambientales)

El cuidado del embarazo y parto normales debe:1. Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto

utilizando un conjunto bsico de intervenciones que sean necesarias y se debe aplicar la menor tecnologa posible.

2. Ser basado en el uso de tecnologa apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que incluye mtodos, procedimientos, tecnologa, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema especfico. Este principio est dirigido a reducir el uso excesivo de tecnologa o la aplicacin de tecnologa sofisticada o compleja cuando procedimientos ms simples pueden ser suficientes o an ser superiores.

3. Ser basado en las evidencias, lo que significa avalado por la mejor evidencia cientfica disponible, y por estudios controlados aleatorizados cuando sea posible y apropiado.

4. Ser regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciarios.

5. Ser multidisciplinario, con la participacin de profesionales de la salud como parteras, obstetras, neonatlogos, enfermeras, educadores del parto y de la maternidad, y cientficos sociales.

6. Ser integral y debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus nios y familias y no solamente un cuidado biolgico.

7. Estar centrado en las familias y debe ser dirigido hacia las necesidades no-solo de la mujer y su hijo sino de su pareja.

8. Ser apropiado teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y lograr sus objetivos. Tener en cuenta la toma de decisin de las mujeres. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

(OMS, Oficina Regional Europea 1.985)

Principios bsicos en que se rige la gua

integrar las actividades ubicadas de acuerdo a los procesos que van transitando las madres y sus bebs, no por servicios o procesos de trabajo.

Se pretende con la aplicacin de estos estndares que la atencin se centre en la normalidad de los procesos fisiolgicos del nacimiento, en la exploracin, la observacin, ya que estudios en Europa y en Estados Unidos sealan que en los centros donde las mujeres son bien valoradas, se respeta el proceso fisiolgico y se respetan las decisiones de las madres tienen menores tasas de morbilidad materna e infantil. La atencin prenatal se inicia en el espacio comunitario y concluye en este mismo espacio, que es donde se construye la salud. En la atencin prenatal se deben incluir entonces: la visita domiciliar, las acciones de diagnstico, la sensibilizacin de las comunidades ante los problemas y necesidades de las mujeres en este perodo, la atencin directa, la preparacin para el parto, la educacin prenatal y el seguimiento en el hogar.

La clasificacin del tipo y del nivel de riesgo en que se encuentra la mujer embarazada, es fundamental para definir conjuntamente (equipo de salud y usuaria) los planes y acciones, as como la prioridad de stas, durante la atencin prenatal, el parto y el posparto.

ATENCIN PRENATAL CONCEPTO

Es un conjunto de actividades que deben realizar los servicios de salud en los diferentes mbitos de accin, que permiten asegurar condiciones adecuadas en relacin al cuido de la salud de las mujeres embarazadas y de sus hijas (os).

La atencin prenatal es una de las estrategias ms importantes para favorecer la salud de las mujeres y los nios, ya que permiten evitar las discapacidades y la muerte.

Requisitos

En un embarazo de bajo riesgo, la frecuencia de controles prenatales debe guiarse por el siguiente esquema:

Durante las primeras 32 semanas, se har un control prenatal cada seis semanas.De la semana 32 a la 38, los controles se harn cada tres semanas.De la semana 39 a la 41, los controles se harn cada semana.A las 41 semanas o ms, deber referirse a la mujer al siguiente nivel de atencin (II o III) que tenga la capacidad resolutiva para realizar Perfil Biofsico Fetal.

Debe considerarse que el mnimo aceptable en un

embarazo de bajo riesgo debe ser de cinco controles prenatales, de acuerdo con los criterios mencionados

anteriormente

COMPONENTESPLANIFICACIN LOCAL:

PRIMER NIVEL DE ATENCINATENCIN AMBULATORIA E INTERNAMIENTO

ATENCIN AMBULATORIA :DETECCIN Y CAPTACIN TEMPRANA

INFORMACIN Y REGISTROPRE-CONSULTA CONSULTA PRENATAL / CONTROL PRENATALPOST-CONSULTA

ANEXOS

Cron olog a d e la s act ivid ade s para el c ontr ol p rena tal

ACTIVIDADES PROPUESTAS 1 consulta CONSULTAS SUBSECUENTES

Semanas de gestacin-de 19 20-24 27-29 30-35 38+

Registro de datos X X X X X XInterrogatorio X X X X X XExamen fsico completo XExamen Odontolgico XEvaluacin de signos y sntomas de alarma referidos por la mujer

X X X X X X

Revisin de la ltima citologa cervico-uterina X

En caso necesario toma de citologa crvico-uterina

X

Evaluacin de edad gestacional X X X X X XHb / Hto X XGrupo Rh XVDRL X Realizar en 2 y 3 trimestreGlicemia en ayunas X Repetir entre las 28

y 34 semanas de gestacin

Glicemia post-carga X*

Orina general con tcnica X X X X X XMedicin de talla XMedicin de peso en Kg. X X X X X XEvaluacin de la ganancia de peso X X X X XEvaluacin de edemas X X X X X XMedicin de tensin arterial X X X X X XMedicin de altura uterina X X X X X XEvaluacin clnica de cantidad de lquido amnitico

X X X X

Diagnstico de nmero de fetos X X X XFrecuencia cardiaca X X X XMovimientos fetales X X X XROLL OVER TEST X X XPresentacin fetal X X XValorar presencia de infecciones del trato genital X X X X X X

Vacunacin con DT Segn esquemaAdministracin de hierro y cido flico X X X X X XEvaluacin y clasificacin del riesgo X X X X X XEducacin para la salud X X X X X XDar Informacin, aclarar dudas o consultas X X X X X X

Evaluacin del ajuste al embarazo X X X X X XElaboracin del plan de parto X X X X X X

ANEXOSHistoria Clnica Perinatal BaseCarn PerinatalControl de Crecimiento Intrauterino:A: Grficos para el control de peso/talla y altura uterina.Criterios de deteccin, segn tipo de violencia en mujeresValoracin del riesgo de muerte para la mujerPrueba de presin supina o ROLL OVER TESTFlujograma para deteccin de infeccin urinariaFlujograma para el manejo del factor RhInfecciones del Tracto GenitalFlujograma para la deteccin temprana de sfilis y prevencin de sfilis congnita.Recomendaciones para la prevencin vertical del virus de la inmunodeficiencia humanaVacunacin con DT en la embarazadaDeteccin precoz y manejo de la diabetes.Hipertensin Arterial durante el Embarazo.Abordaje general del embarazo de alto riesgoReglamento del Seguro de Salud Capitulo VI: Derechos y deberes de los usuarios

ATENCIN DEL PARTO NORMAL

Se define como parto normal aquel que:Se define como parto normal aquel que:inicia espontneamente, es de bajo riesgo al inicia espontneamente, es de bajo riesgo al

iniciar y permanece as durante toda la labor y el iniciar y permanece as durante toda la labor y el parto. El (la) nio (a) nace espontneamente, de parto. El (la) nio (a) nace espontneamente, de vrtice, entre las 37 y 42 semanas de gestacin. vrtice, entre las 37 y 42 semanas de gestacin. Despus del nacimiento la madre y el infante se Despus del nacimiento la madre y el infante se

encuentran en buenas condicionesencuentran en buenas condiciones (WHO/FRH/MSM/96.24)(WHO/FRH/MSM/96.24)

OBJETIVOS

El objetivo fundamental de la atencin del parto es lograr una madre y un beb en buenas condiciones de salud, en todas sus dimensiones, efectuando el mnimo nivel posible de intervenciones que es compatible con una atencin segura. Esto implica que en un nacimiento normal debe haber una razn valida para interferir con este proceso natural. (OMS, 1996, 2.001). Para lograr este objetivo es necesario:

oEvaluar y clasificar a la embarazada de acuerdo con las condiciones durante el embarazo y el inicio de la labor de parto.

oValorar los factores de riesgo y deteccin temprana de problemas a travs de la observacin de la mujer durante la labor de parto, el monitoreo de la condicin fetal y la condicin del nio o la nia despus del nacimiento.

oAplicar las prcticas que se han demostrado por la evidencia ser tiles y seguras.

oApoyar a las mujeres, su acompaante y a la familia durante la labor, al momento del nacimiento y en el periodo posterior.

ACTIVIDADES DE LA ATENCIN DEL PARTO NORMAL

PROCESO DE ADMISIN PRIMER PERIODO : fase latente fase activaSEGUNDO PERIODO DEL PARTO: EXPULSIVO TERCER PERIODO del PARTO: ALUMBRAMIENTOATENCION DE LA MADRE Y DEL (A) RECIN NACIDO (A) EN EL POSPARTO INMEDIATO Y MEDIATO

Prcticas efectivas durante el nacimiento*Procedimiento

Un misma persona atendiendo durante toda la labor

Ayuno de lquidos y alimentos de rutina Monitoreo electrnico fetal de rutina Colocacin de catteres i.v de rutina Sin libertad de movimiento durante la

labor Litotoma durante y al final de la labor

Episiotoma

Induccin de la labor

Uso de drogas para acelerar la labor Uso de frceps

Cesreas La madre con el beb mientras le realizan

a ste(a) el examen de rutina

*Chalmers et al y Cochrane Library

Nivel esperado de acuerdo con la evidencia

100%100%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%

Cuadro resumen de actividades para cada perodo

ATENCIN DEL POST PARTO NORMAL

ATENCION DE LA MADRE EN EL POSPARTO INMEDIATO

ATENCION MEDIATA DEL RECIEN NACIDO SANO.

ATENCION DEL BEB Y DE LA MADRE EN SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO.

VALORACIN INTEGRADA DEL BEB Y DE LA MADRE PARA EL EGRESO

ATENCIN AMBULATORIA DEL POST-PARTO NORMAL

ATENCIN DEL POST PARTO NORMAL

El control posparto consiste en una serie de actividades que se llevan a cabo con la mujer

y su beb con la finalidad de obtener un mejor grado de salud para ella y orientar la planificacin de la familia y el cuidado del

recin nacido.Extenso precoz

completointegral

educativo.

ATENCIN DEL POST PARTO NORMAL

POSPARTO INMEDIATO y MEDIATO

Vigilar estrictamente estado de la madre, detectar y prevenir problemas de salud frecuentes en la madre

Crear un ambiente favorable en los servicios, facilitando el contacto madre-hijo(a) despus del parto.

Buscar el momento ms oportuno para brindar orientacin a la madre en signos y sntomas de alarma en ella o el (la

atencin oportuna, clida y tcnicamente adecuada a las mujeres en el posparto inmediato

Atencin mediata al R.N para detectar y prevenir problemas de salud frecuentes en

Facilitar el apego materno y fortalecer la capacidad de las madres para su auto cuidado y el de su beb

Brindar informacin pertinente a la usuaria que le permita su auto cuidado y el cuidado de su beb.

Asegurar las condiciones adecuadas estipuladas en la ley para la promocin de la lactancia

Explorar existencia de redes de apoyo adecuadas para la madre.

ATENCIN DEL POST PARTO NORMAL

VALORACIN INTEGRADA DEL BEB Y DE LA MADRE PARA EL EGRESO

Realizar la evaluacin clnica para valorar el egreso de la madre y el recin nacido a las 24 horas del nacimiento:

Valoracin del estado de nimo y bienestar emocional de la madre

Explicar el proceso fisiolgico de recuperacin durante el puerperio, as como los cambios emocionales normales y cmo enfrentarlos. (los primeros tres das, las dos primeras semanas y de la segunda a la octava semana). Recuerde los cuidados posparto.

Egresar al recin nacido 24 horas despus de su nacimiento siempre y cuando cumpla con las condiciones necesarias para su egreso

ATENCIN AMBULATORIA DEL POST-PARTO NORMAL

ATENCIN PRIMARIA

Identificacin temprana (en los primeros ocho das) de las mujeres que se encuentren en el posparto, y de sus nios (as), por medio del registro de pacientes.

Referencia a la madre y al (a) nio (a) para su atencin conjunta.

Brindar informacin sobre horarios de consulta

Deteccin y captacin de la purpera y el recin nacido. Brindar continuidad en la atencin a todas las purperas y sus familias

Fomento de la consulta posparto, crecimiento y desarrollo.

Visita domiciliar basada en enfoque de riesgo

Proporcionar la informacin necesaria para favorecer el auto cuidado

ATENCIN AMBULATORIA DEL POST-PARTO NORMAL

PRECONSULTA CONSULTA A LA

MADRE y al (a) Recin nacido(a)

Proporcionar la orientacin e informacin necesaria para favorecer el auto cuidado y el de su beb

Valoracin del estado emocional y bienestar en general, Indagar por situaciones de violencia o abuso

Evaluar el estado clnico general de la purpera y la presencia de patologa en curso.

Facilitar a las personas usuarias la eleccin del mtodo anticonceptivo que ms se ajuste a sus necesidades y la proteccin de ITS

Analizar casos seleccionados para elaborar un plan de seguimiento y para la atencin y educacin continua del personal.

Programacin de visita domiciliar para casos de alto riesgo y seguimiento de casos de riesgo

ATENCIN AMBULATORIA DEL POST-PARTO NORMAL

Evaluar y reforzar el conocimiento sobre:

Puerperio normal Signos y sntomas de alarma Consulta planificacin familiar

y Crecimiento y Desarrollo. Higiene bucodental Auto cuidado Prevencin de la violencia

intrafamiliar Indicarle que debe consultar

si: El sangrado vaginal no para

despus de la sexta semana pos-parto

Si persiste el dolor durante las relaciones sexuales

Dolor de espalda severo o persistente que limita sus actividades diarias

Durante las ocho semanas pos nacimiento cualquier sntoma en relacin al estado de nimo o empeoramiento de la tristeza posparto (baby blues) o prolongacin de sta por ms de dos semanas

Fuentes que pueden consultarse:

World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; ii:436-437.

World Health Organization. Having a Baby in Europe. Copenhagen: Author, 1985.

Chalmers I, Enkin M, Keirse M. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989

Chalmers B. Appropriate technology for birth revisited. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 709-710.

World Health Organization. Workshop on Perinatal Care Proceedings'. Venice, 16-18 April. Copenhagen: Author, 1998.

World Health Organization. Second Meeting of Focal Points of reproductive Health/Health of Women and Children in the European Region. 11-13 May, 1998, Copenhagen.

Biblioteca Cochrane, www.cochrane.com A Cochrane Pocketbook, Pregnancy and Childbirth.ed.WILEY,2008. Biblioteca Cochrane Plus:www.updatesoftware.com/Clibplus/ClibPlus.asp Biblioteca de Salud Reproductiva BSL de la OMS:www.rhlibrary.com en espaol. Gua prctica para el cuidado del parto normal, OMS 1999:www.whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24_spa.pdf Making Childbirth Better (Better Births Initiative).www.liv.ac.uk/evidence/BBI/bbisystrevobstetrics.htm

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