deux entités différentes: maladie dalzheimer et vieillissement cognitif normal f. mahieux hôpital...
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Deux entités différentes: maladie Deux entités différentes: maladie dd’’Alzheimer et vieillissement Alzheimer et vieillissement
cognitif normalcognitif normal
F. MAHIEUXF. MAHIEUX
Hôpital Sainte Périne, Hôpital Sainte Périne,
ParisParis
QuQu’’est ce que le vieillissement normal ? est ce que le vieillissement normal ?
Difficultés méthodologiquesDifficultés méthodologiques Études transversalesÉtudes transversales
– effets de cohorte (actualisation données normatives)effets de cohorte (actualisation données normatives)– biais de recrutementbiais de recrutement– Surestiment le déclin cognitifSurestiment le déclin cognitif
Études longitudinalesÉtudes longitudinales– attrition de la cohorte (effet « survivant ») attrition de la cohorte (effet « survivant ») – lourdeur du travaillourdeur du travail– effet retest, vieillissement des tests / évolution des idéeseffet retest, vieillissement des tests / évolution des idées– Sous-estiment le déclin cognitifSous-estiment le déclin cognitif
Circularité de la définition de la normeCircularité de la définition de la norme
Identification des facteurs de déclin
Le concept de normalité au cours du Le concept de normalité au cours du vieillissementvieillissement
Hétérogénéité des sujets âgésHétérogénéité des sujets âgés– Santé, mode de vie et niveau culturelSanté, mode de vie et niveau culturel
– Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie (familiale, relationnelle, loisirs)(familiale, relationnelle, loisirs)
– Performances cognitives proportionnelles au NC, activités, Performances cognitives proportionnelles au NC, activités, état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son existenceexistence
Normalité selon Canguilhem: « Normalité selon Canguilhem: « Ce qui se rencontre Ce qui se rencontre dans la majorité des cas ddans la majorité des cas d’’un état déterminéun état déterminé » »
Fonctionnement mnésique au cours du Fonctionnement mnésique au cours du vieillissement normalvieillissement normal
Mémoire sémantique : normaleMémoire sémantique : normale Mémoire épisodique : Mémoire épisodique :
– encodage + laborieux, encodage + laborieux, – stockage normal, stockage normal, – rappel … selon encodage (rappel … selon encodage (noms propres, noms propres,
nouveautés)nouveautés)
Moindre efficacité attentionnelle: Moindre efficacité attentionnelle: – Attention concentrée et diviséeAttention concentrée et divisée– - de ressources ou + de besoins ?- de ressources ou + de besoins ?
QuQu’’est-ce quest-ce qu’’une démence ?une démence ?
Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la
désintégration de la personnalité entraînant désintégration de la personnalité entraînant
dépendancedépendance
Actuellement : expression clinique plusieurs Actuellement : expression clinique plusieurs
maladies neurologiques associant troubles maladies neurologiques associant troubles
cognitifs progressifscognitifs progressifs
LES DÉMENCESLES DÉMENCESdéfinition neuropathologiquedéfinition neuropathologique
La plus fréquente : MA La plus fréquente : MA – Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) & Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) &
dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau)dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau)– Début par DNF hippocampique, puis extension de proche Début par DNF hippocampique, puis extension de proche
en proche …en proche …
NN’’est pas la seule: est pas la seule:
− D. vasculaire, D. vasculaire,
− D. avec corps de Lewy, D. avec corps de Lewy,
− D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...
Terminologie: mélange maladies et Sd cliniquesTerminologie: mélange maladies et Sd cliniques
LES DÉMENCESLES DÉMENCESdéfinition neuropathologiquedéfinition neuropathologique
La plus fréquente : MA La plus fréquente : MA – Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence
neuro-fibrillaireneuro-fibrillaire– Début par DNF hippocampique, puis extension de proche Début par DNF hippocampique, puis extension de proche
en procheen proche
NN’’est pas la seule: est pas la seule:
− D. vasculaire, (macro, micro) D. vasculaire, (macro, micro)
− D. avec corps de Lewy, D. avec corps de Lewy,
− D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...
Terminologie: mélange maladies et Sd cliniquesTerminologie: mélange maladies et Sd cliniques
Démence : Critères cliniquesDémence : Critères cliniques Diagnostic Diagnostic cliniqueclinique: listes critères : listes critères
− DSM IV-TR, NINCDS ADRDA DSM IV-TR, NINCDS ADRDA
− NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005),NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005),
DSM / MADSM / MA
− Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions exécutives)exécutives)
− Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie quotidienne, 2) déclin significatifquotidienne, 2) déclin significatif
− Début progressif et déclin continuDébut progressif et déclin continu
− Non lié à une autre pathologie (liste)Non lié à une autre pathologie (liste)
Méthodes diagnostiquesMéthodes diagnostiques
Interrogatoire +++ Interrogatoire +++ 1) trouble mnésique 1) trouble mnésique (oubli à mesure, connaissances anciennes)(oubli à mesure, connaissances anciennes)
2) autres troubles 2) autres troubles Examen clinique Examen clinique Examen neuropsychologique Examen neuropsychologique
(tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement)(tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement) Bilan complémentaire (Bilan complémentaire (biologie, imagerie : D. différentielbiologie, imagerie : D. différentiel)) D. différentiel : D. différentiel :
1) ce qui n1) ce qui n’’est pas une démence (est pas une démence (dépression, tumeur, hématome, dépression, tumeur, hématome,
confusionconfusion) et ) et 2) les autres D.2) les autres D.
LL’’évolutionévolution
Perte progressive capacités cognitivesPerte progressive capacités cognitives
ComplicationsComplications (troubles du comportement, crises (troubles du comportement, crises
convulsives / clonies, pathologies somatiques non convulsives / clonies, pathologies somatiques non
reconnues / communication)reconnues / communication)
Hospitalisations 25% /an; Hospitalisations 25% /an;
Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans)Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans)
DC par accident vasculaire, pneumopathie, DC par accident vasculaire, pneumopathie,
cachexiecachexie
ET ENTRE LES DEUX ?ET ENTRE LES DEUX ?
Kral (Kral (19621962) : oubli bénin / malin) : oubli bénin / malin
Échelles ordinales (Échelles ordinales (19821982) : GDS, CDR) : GDS, CDR
Crook (Crook (19861986) : Age Associated Memory Impairment) : Age Associated Memory Impairment
Flicker (Flicker (19911991) : Mild Cognitive Impairment) : Mild Cognitive Impairment
ICD 10 (ICD 10 (19921992) : Mild Cognitive Impairment) : Mild Cognitive Impairment
DSM IV (DSM IV (19941994) : Age Related Cognitive Decline) : Age Related Cognitive Decline
Ebly (Ebly (19951995) : Cognitively Impaired Non Demented) : Cognitively Impaired Non Demented
MCIMCI
DTADTA(DSM IV)(DSM IV)
CDR
0
0.5
1
2
3
Années ? 3 - 5 ans 5-10 ans
Phasepréclinique Déficit
cognitifobjectivable
Retentissementfonctionnel
Plainte mnésique ?
HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D ’’ALZHEIMERALZHEIMER
Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos E, Kokmen E.
Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome.
Archives of Neurology, 1999;56:303-308.
Devenir du MCI
1 2 3 4 5 6 7 ans
100
40
20
60
80
Petersen et coll., 1999
% de sujets stables
Évolution des idéesÉvolution des idées
Discussions sur critères neuropsycho, Discussions sur critères neuropsycho,
Multiplication des sous-catégories Multiplication des sous-catégories
(amnésique, dysexécutif, multidomaine …) (amnésique, dysexécutif, multidomaine …)
place des démences non-A ?place des démences non-A ?
Fréquence considérable des cas stables voire de régressions: Fréquence considérable des cas stables voire de régressions:
instabilité des classifications dans le tempsinstabilité des classifications dans le temps
Cognitively impaired not dementedCognitively impaired not dementedCanadian Health Aging studyCanadian Health Aging study
2914 sujets âgés (en population)2914 sujets âgés (en population) 38,8% déments; 31,6% normaux38,8% déments; 31,6% normaux 29,5 % « CIND »29,5 % « CIND »
– 17 sous-catégories dont …17 sous-catégories dont …– 25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression, 25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression,
7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3% 7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3% « drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel », « drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel », 26% « autre »26% « autre »
Facteurs de risqueFacteurs de risque
Un seul facteur incontesté : lUn seul facteur incontesté : l’’âgeâge
Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études : Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études :
isoforme 4 de lisoforme 4 de l’’apolipoprotéine Eapolipoprotéine E
Autres facteurs possibles à probables: Autres facteurs possibles à probables:
– sexe F, bas NC, pathologies vasculairessexe F, bas NC, pathologies vasculaires
– PAQUID: « les bourreaux du cœur »PAQUID: « les bourreaux du cœur »
Nombreux facteurs controversésNombreux facteurs controversés
– aluminium, traumatismes crâniens …aluminium, traumatismes crâniens …
Possibles facteurs protecteursPossibles facteurs protecteurs Mode de vie, activités, haut NC (réserve)Mode de vie, activités, haut NC (réserve)
Consommation modérée dConsommation modérée d’’alcoolalcool
THS ménopause (THS ménopause (œstrogènes neurotrophiquesœstrogènes neurotrophiques), ), − Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr
vasculairesvasculaires
− Pas dPas d’’efficacité curativeefficacité curative
AINS, statines ?AINS, statines ?
Facteurs nutritionnels ?Facteurs nutritionnels ?– Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3
– Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ?Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ?
Recommandations Conférence Recommandations Conférence Canadienne Consensus 2006 MCICanadienne Consensus 2006 MCI
Interventions non pharmacoInterventions non pharmaco– Activités cognitives: insuff preuves, Activités cognitives: insuff preuves,
– Exercices physiques: idem,Exercices physiques: idem,
– Régime méditerranéen: « vie saine »Régime méditerranéen: « vie saine » TTT Facteurs de risque vasculairesTTT Facteurs de risque vasculaires
– FdR à rechercher et « TTT optimal », FdR à rechercher et « TTT optimal », particulièrement HTA, même systoliqueparticulièrement HTA, même systolique
– Pas indication anti-agrégantPas indication anti-agrégant TTT pharmacologique directTTT pharmacologique direct
– Contre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGBContre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGB
– Insuffisance preuve: ICEInsuffisance preuve: ICE