determinazione di morte - trapianti · determinazione ed accertamento di morte con stan-dard...

Determinazionedi morte

con standardneurologico

Elementi informativi essenziali

Determinazionedi morte

con standardneurologico

Elementi informativi essenziali

AutoriF. PROCACCIO, Direttore S.C. Anestesia e Reparto di Terapia Intensiva Neurochirurgia, A.O.U. di Verona

P. P. DONADIO, Direttore S.C. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Molinette di Torino

A. M. BERNASCONI, Presidente ANED

A. GIANELLI CASTIGLIONE, Second Opinion medico-legale del Centro Nazionale Trapianti

A. NANNI COSTA, Direttore del Centro Nazionale Trapianti

Determinazione di mortecon standard neurologico

Elementi informativi essenziali2/21

PremessaUna piccola percentuale di pazienti con lesionecerebrale acuta (traumatica, emorragica, ischemica,infettiva, anossica, tumorale), pur trattati secondo lepiù avanzate tecniche neurorianimatorie e neurochi-rurgiche, vanno oggi incontro a morte. Grazie anchealla medicina intensiva e alle migliori possibilità dia-gnostiche e chirurgiche, la mortalità si è notevol-mente ridotta da quando negli anni sessanta nume-rosi soggetti con lesioni cerebrali devastanti veniva-no mantenuti in rianimazione con supporto ventilato-rio e circolatorio. Tali pazienti, in cui erano perdu-ti oltre alla coscienza tutti i riflessi del tronco dell'en-cefalo, la respirazione spontanea e l'attività elettricacorticale, furono descritti e definiti in “coma depas-sé” dai neurologi francesi Mollaret e Goulon nel1959. Tutti questi soggetti invariabilmente andava-no incontro in tempi più o meno brevi ad arresto car-diocircolatorio e presentavano uno stato colliquativodell'encefalo.

Lo standard neurologico definito nel 1968 dallaCommissione di Harvard nasceva dalla grandequantità di osservazioni cliniche, patologiche e stru-mentali (in particolare elettroencefalografiche)disponibili a quel tempo. E' indubbio che la medici-na dei trapianti sia stato un forte stimolo in queglianni a definire i criteri neurologici di morte e che lainiziale sovrapposizione anche legislativa, nelnostro Paese con la legge del 1975, tra il prelievo diorgani e la diagnosi ed accertamento di morte“encefalica” abbia ingenerato il dubbio che tale dia-gnosi fosse un artefatto funzionale alla trapiantolo-gia ma non costituisse una adeguata realtà biologi-ca, scientifica, filosofica, morale e giuridica.

Paradossalmente, l'avanzamento delle tecniche dirianimazione cardiopolmonare e di supporto extra-corporeo della funzione cardiocircolatoria non hagenerato analoghi dubbi in merito alla diagnosi dimorte con standard cardiocircolatori, nonostantenumerosi case report di morte apparente, in partico-lare legati a condizioni di ipotermia. Benché, sia in

caso di lesione encefalica acuta che di arresto car-diocircolatorio, il meccanismo unitario di morte sial'infarto massivo ischemico cerebrale con la perditairreversibile delle funzioni dell'encefalo, in caso dimorte per arresto cardiocircolatorio l'accertamento,peraltro raramente effettuato nella clinica quotidia-na, si limita alla assenza di attività elettrocardiogra-fica per pochi minuti. Nella stragrande maggioran-za dei casi si basa ancora sulla valutazione necro-scopica dopo osservazione in cella salme per alme-no ventiquattro ore. La possibilità di prelievo di orga-ni in donatori a cuore fermo ripropone oggi nellasua complessità e criticità la diagnosi di morte constandard cardiologico, rispetto alla necessità diabbreviare al massimo il periodo di ischemia caldadegli organi. La trattazione di tale aspetto, pur aven-do una notevole importanza ed attualità, non rientratra gli obiettivi di questo documento.

OggettoLo standard neurologico di morte, pur non essendo-si modificato in questi quaranta anni di applicazionein centinaia di migliaia di decessi in quasi tutti i Paesidel mondo, ha prodotto una enorme mole di espe-rienza clinica e strumentale che ne permette oggiuna documentata rivalutazione scientifica, filosofica,etica e morale sulla base di una consolidata praticamedica.

A fronte di considerazioni dissonanti e dubbi ripor-tati negli anni sulla stampa e nella letteratura medi-ca, tale pratica medica ha permesso, in questi qua-ranta anni e nella stragrande maggioranza deireparti di rianimazione del mondo, il massimo rispet-to della dignità della morte dei pazienti e dei lorofamiliari, nella certezza di non togliere la pur mini-ma possibilità di recupero e allo stesso tempo di per-mettere, sia pur solo in una parte dei casi, la dona-zione degli organi come estremo segno di solidarie-tà civile.

Lo standard neurologico per la determinazione dimorte è giuridicamente riconosciuto come morte del-



l'individuo dalla stragrande maggioranza dei Paesidel mondo (Wijdicks,2002; Haupt and Rudolf,1999). Differenze procedurali e peculiari dissonanze(Giappone, New Jersey), risentono delle diverse cul-ture, religioni e tradizioni medico-legali e giuridichema non intaccano il core di criteri definiti dallaCommissione di Harvard nel 1968.

Il Cittadino italiano può sentirsi estremamente garan-tito. L'ultima legge 578/93 definisce la morte comeperdita irreversibile di tutte le funzione dell'encefaloe il Decreto 582/94 rivisto nel 2008, con le collega-te lineeguida scientifiche, stabilisce le procedure dideterminazione ed accertamento di morte con stan-dard neurologico o cardiaco, tenendo conto degliavanzamenti tecnologici della medicina, in modoestremamente prudenziale, con ridondanti garanzieprocedurali clinico-strumentali e medico-legali. Vasottolineato che la legge del 1993 è assolutamenteindipendente dalle attività di prelievo e trapiantod'organi. L'accertamento è obbligatorio in ogni casoidentificato, a prescindere dalla possibilità di prelie-vo di organi.

ObiettivoL'obiettivo del presente documento è quello di rispet-tare la indispensabile sintesi tra i due fondamentaliaspetti della medicina, basata sulle acquisizioniscientifiche, pesate sulla bilancia etica, morale, giu-ridica e filosofica, ma anche e sostanzialmente obbli-gata a confrontarsi ed esplicarsi nel tempo attualenella concretezza della pratica medica condivisa.

E' quindi utile ed importante analizzare sintetica-mente alcuni degli aspetti di discussione che hannocaratterizzato questi primi quaranta anni di applica-zione dello standard neurologico di morte, in consi-derazione anche del recente dibattito sulle questionidi “fine vita” nel nostro Paese e del recentissimodocumento (dicembre 2008) prodotto dal Councilon Bioethics, istituito dal precedente Presidente degliStati Uniti, e specificatamente intitolato

“Controversies in the Determination of Death”. Ilprincipale quesito a cui tale documento da rispostaconfermativa, sia pur non in modo unanime, è : “ ladeterminazione di morte con standard neurologico èla morte dell'essere umano ? ”.

Problematiche inerenti laterminologia, la definizione e ilconcetto di morteUna certezza di straordinario peso morale e dueprincipali critiche sono emerse rispetto al razionaleche sottende lo standard neurologico di morte, alungo esemplificato con 1) la perdita irreversibile ditutte le funzioni encefaliche dovute alla morte dell'in-tero encefalo, compreso il tronco encefalico; 2) laperdita irreversibile dell'organo supremo e della suainsostituibile e indispensabile funzione di integratoredell'organismo come caratteristica sine qua non del-l'essere vivente e della possibilità di mantenimentodella funzione cardiocircolatoria:

1. In alcuni casi coerenti con lo standard neurologi-co di determinazione di morte sono evidentialcune residue funzioni encefaliche.

2. Un minimo livello di integrazione biologica per-mane ed è sufficiente per un prolungato manteni-mento della funzioni extracerebrali e in particola-re della funzione cardiocircolatoria, se viene assi-curato il trattamento intensivo e ventilatorio.

3. Nessun recupero delle funzioni encefaliche su cuilo standard neurologico è basato si è verificato inalcun caso.

Punto primo: il fatto che il momento della cessazionedi tutte le funzioni dell'encefalo corrisponda allamorte di tutta la massa cellulare encefalica (wholebrain death) non è interamente vero. Isole di attivitàcerebrale, per lo più verificabili esclusivamente conindagini strumentali, ma ben documentate, possonocoesistere con la perdita di tutte le funzioni cerebra-



li esplorabili. Inoltre tipicamente il diabete insipido,conseguente alla necrosi dei nuclei ipotalamici e del-l'ipofisi posteriore, non è sempre presente; ciò puòessere in relazione ad una parziale fisiologica irro-razione di tali nuclei proveniente dal circolo extra-cranico.

Tuttavia tale eventuale permanenza di cellule meta-bolicamente attive all'interno della scatola cranicanon invalida il concetto di morte dell'individuo. IlRegno Unito ha adottato una definizione di morteche si identifica con la perdita irreversibile dellacapacità di coscienza e di respiro; perché questo siverifichi è necessaria, dal punto di vista fisiopatolo-gico, la necrosi del tronco encefalico. In tale partedell'encefalo risiedono schematicamente 1) il sistemareticolare attivante (che si proietta al talamo e allacorteccia) da cui dipende la capacità di veglia (arou-sal o wakefulness) e quindi della coscienza (aware-ness), 2) l'arcipelago di cellule che permettono il fon-damentale ed intrinseco “drive” del respiro sponta-neo; 3) le vie discendenti motorie ed ascendenti sen-sitive che permettono la comunicazione con il restodell'organismo e la “apertura” verso l'ambiente checondiziona ogni possibilità anche minima di rela-zione 4) i nuclei e le vie afferenti ed efferenti deinervi cranici che, sulla base esclusiva dell'indagineclinica, permettono, insieme al test di apnea, unaprecisa, rigorosa e sicura determinazione della com-pleta perdita della funzionalità dell'intero troncoencefalico. L'indagine clinica, insieme alla certezzadella patogenesi e della gravità della lesione encefa-lica, definisce la necrosi totale del tronco encefalicoe costituisce il nucleo fondamentale dello standardneurologico per la determinazione di morte, invaria-bilmente dagli anni '60 ad oggi.

La medesima indagine semeiologica permette diseparare in modo netto ed inequivocabile qualsiasialtra situazione clinica differente. In particolare la“stato vegetativo e quello di minima coscienza” sonostati spesso associati se non addirittura confusi o pro-posti come analoghi della morte “encefalica”. Inrealtà la sostanziale differenza risiede proprio nel

mantenimento delle funzioni, sia pur a volte alterate,del tronco encefalico, e in particolare della capacitàdi veglia (wakefulness), che è prerequisito inviolabi-le della possibilità di coscienza, e di respiro sponta-neo. Il coma è una situazione transitoria di abolizio-ne dello stato di veglia e della coscienza, con conser-vazione del respiro spontaneo e almeno di una par-ziale funzionalità del tronco encefalico. L'evoluzionesarà, grazie al trattamento, il recupero dello stato diveglia e della coscienza nella maggioranza dei casi;in alcuni casi invece si avrà il recupero dello stato diveglia ma non quello della coscienza (stato “vegeta-tivo”) o solo in minima parte spesso difficilmenteapprezzabile (stato di minima coscienza). La com-pleta e irreversibile perdita della capacità di coscien-za e del respiro spontaneo si associa alla necrosicompleta del tronco encefalico ed è diagnosticabi-le con lo standard neurologico di Harvard. Ciò dif-ferenzia in modo esatto e del tutto affidabile edaccurato qualsiasi altra situazione clinica di “brainfailure”, anche la più grave e compromessa, che nonsia totale ed irreversibile (total irreversibile brain fai-lure).

L'esame sistematico di tutti i riflessi del tronco ence-falico ha in sé una intrinseca “ridondanza” ma solola completa effettuazione dell'esame clinico e del testdi apnea, con metodologia standardizzata e rigoro-sa, sono estrema garanzia di escludere situazioni allimite, descritte in letteratura, di danno “quasi totale”del tronco encefalico con preservazione parzialesoprattutto del midollo allungato (bulbo) in cui risie-de la capacità di respiro spontaneo (“Medullaryman”).(Wijdicks et al., 2001). In particolare nell'etàneonatale, per le peculiari caratteristiche anatomichee fisiopatologiche dell'encefalo e della scatola crani-ca, la necrosi completa del tronco encefalico e del-l'encefalo deve essere provata con estremo rigore econfermata da test di assenza di flusso. Alcuni casineonatali e pediatrici descritti come “chronic braindeath” da Alan Shewmon (1998) potrebbero avertrovato origine da una necrosi incompleta del bulbodel tronco encefalico (Wijdicks and Bernat, 1999)..



In questo ambito la normativa italiana ha recepito lepiù rigorose norme di certezza diagnostica.

Nella quasi totalità dei Paesi, recependo scientifica-mente e giuridicamente lo standard neurologico dideterminazione di morte, tuttavia ha prevalso ilconcetto di considerare l'encefalo nel suo complesso,non limitandosi quindi al solo tronco encefalico(Bernat, 2006). Ciò paradossalmente ha dato aditoalle critiche sopra riportate inerenti la possibilità diresidue isole di funzionalità dell'encefalo che con-traddicono semanticamente, ma non nella sostanza,il concetto di necrosi dell'intero encefalo. Nelladeterminazione di “whole brain death” i test confer-matori della diagnosi clinica possono raramentedimostrare presenza sia pur residua e temporanea diattività elettrica corticale e di minima irrorazione deivasi cerebrali (particolarmente in presenza di lesionidirette ed esclusive del tronco encefalico) escludendoper questo tali soggetti dalla determinazione dimorte. D'altra parte i test che dimostrano senza pos-sibilità di dubbio, con un'imaging molto dettagliata eraffinata, l'assenza completa di flusso ematico cere-brale rappresentano al meglio, sia nella fisiopatolo-gia che nella comunicazione, il concetto semplice di“decapitazione” dell'individuo, come base per ladeterminazione di morte. Peraltro i criteri utilizzatiper la determinazione di assenza di flusso ematicocerebrale non considerano la reale perfusione effica-ce del parenchima cerebrale ma dimostrano consemplicità e nettezza l'interruzione totale di flussoall'entrata della scatola cranica, sia per il circoloanteriore carotideo che per quello posteriore a cari-co delle arterie vertebrali. Una garanzia assolutaquindi di assenza di flusso all'interno del cranio e dipossibilità funzionale e metabolica cerebrale, moltoal di là della determinazione quantitativa delle realinecessità di perfusione per mantenere vitale il paren-chima cerebrale.

Punto secondo: L'encefalo non rappresenta il sistemaunico di integrazione dell'organismo, con una valen-za tutto o nulla. Il concetto biologico di morte comeperdita irreversibile dell'integrazione dell'organismo

è stato posto alla base del recepimento giuridico diequivalenza dello standard neurologico prodottodalla commissione di Harvard nel 1981 con la mortedell'essere umano, proponendo l'UniformDetermination of Death Act nel 1981. Tale assiomasi basava sulla realtà clinico-fisiopatologica conte-stualizzata alle possibilità tecniche della medicinaintensiva di allora e sull'evidenza che tutti i soggetticon necrosi del tronco encefalico in tempi brevi sci-volavano verso l'arresto circolatorio come direttaconseguenza della perdita del controllo encefalico sututte le funzioni dell'organismo. Il concetto di mortecome perdita irreversibile della capacità di coordi-namento ed integrazione fisica e mentale è ripreso efatto proprio anche dalla Accademia Pontificia nel1985 e da Papa Giovanni Paolo II nel 2000.

In realtà, come documentato in letteratura, in parti-colare nei lavori di Shewmon, e dall'esperienza cli-nica attuale in rianimazione, le tecniche di medicinaintensiva possono supplire anche per mesi alla per-dita delle funzioni encefaliche, nell'ambito del sup-porto ventilatorio e circolatorio. Ciò è avvenuto, al difuori di pochissimi studi osservazionali di soggetticon perdita di tutte le funzioni encefaliche trattati adlibitum, in casi di donne gravide per permettere unaadeguata maturazione del feto prima del parto. Inquesti casi un trattamento intensivo protratto ha per-messo di mantenere nei range fisiologici l'ambienteuterino all'interno di un corpo di una donna gravidain cui l'accertamento di morte non viene effettuatoquando si evidenzia lo standard neurologico dimorte ma è artificiosamente posposto al momentosuccessivo al parto. La prosecuzione della gravidan-za non sarebbe stata possibile ad accertamento dimorte effettuato ed ha quindi comportato un artifi-cio legale messo in atto, con parere favorevole delcomitato etico e dei familiari, per il bene primariodel feto.

L'encefalo non è quindi l'organo che esprime inmodo totale ed esclusivo la capacità di integrazionedi tutti gli organi e funzioni abolendo la quale si harapidamente la disgregazione dell'organismo. In



realtà il mantenimento della funzionalità del sistemanervoso centrale al di sotto del forame occipitale(Midollo spinale) si esplica con una capacità di inte-grazione funzionale molto modesta ma oggettiva.Tale funzione è normalmente regolata e modulatadall'encefalo, che permette, con un meccanismo afeed-back negativo, di rispondere ad ogni possibilevariazione interna od esterna dell'omeostasi dell'or-ganismo. Dopo una fase di “shock spinale” i primiti-vi riflessi diastaltici midollari contribuiscono a ristabi-lire un livello minimo di integrazione circolatoria, direattività viscero-viscerale e motoria (riflessi spinali),di metabolismo in condizioni di poichilotermia (per-dita della regolazione stretta della temperatura cor-porea nel range fisiologico). A ciò si accompagnanole funzioni non strettamente dipendenti dall'encefalo,come la risposta immunitaria, quella infiammatoria,bioumorale ecc. Tali funzioni di base, mantenutegrazie al supporto artificiale respiratorio e quindicircolatorio, possono essere considerate concettual-mente analoghe ad alcune funzioni evidenti nelperiodo successivo alla morte per arresto cardiocir-colatorio, che si manifestano perchè non richiedonoil mantenimento dell'irrorazione sanguigna (crescitadi unghie e capelli ecc.).

La grave instabilità cardiocircolatoria che frequente-mente accompagna il passaggio dal coma allamorte è in gran parte determinata dalle conseguen-ze della “tempesta vegetativa” (autonomic storm) cheprecede la necrosi del bulbo (conseguenza estremadei neuroni gravemente ischemici ma ancora vitalidel midollo allungato) e che è mediata da un'enor-me scarica adrenergica (sistema simpatico e surre-nale). Le conseguenze possono essere l'edema pol-monare, alterazioni della coagulazione e grave per-dita dell'efficienza contrattile del cuore. Ciò favoriscelo shock e un precoce arresto cardiocircolatorioquando il tono adrenergico rapidamente svanisceper la necrosi bulbare.

Uno studio prospettico che tenda a stabilire i limiti ele modalità di supporto intensivo di un soggetto incui siano evidenti i criteri neurologici per la determi-

nazione di morte non è praticabile per ragioni eti-che, morali, giuridiche e sociali; ciò tuttavia nonmodifica in alcun modo il concetto di irreversibilità edi morte.

Punto terzo: Da tutta la casistica pubblicata e dall'e-sperienza clinica di centinaia di migliaia di casi inquesti primi quaranta anni di applicazione dellostandard di Harvard deriva una semplice verità:nonostante la possibile presenza di minima attivitàresidua intracranica e il perdurare di una sufficienteintegrazione che permetta, con un supporto ventila-torio e circolatorio, un mantenimento prolungato inrianimazione, nessun recupero è possibile delle fun-zioni cerebrali la cui perdita è quindi irreversibile.Ciò da una estrema forza morale alla determinazio-ne di morte con standard neurologico.

Contraddire il concetto di morte e la sua validità giu-ridica sulla base di una non completa validità delconcetto di perdita totale dell'unico organo di inte-grazione dell'organismo, peraltro associata allafortissima evidenza che nessun recupero delle fun-zioni encefaliche è possibile nel contesto attuale dellamedicina, obbligherebbe il Medico intensivista ad unviaggio indietro nel tempo. Ciò porterebbe al mante-nimento di tali soggetti fino all'arresto circolatorio oalla desistenza terapeutica e sospensione “eticamen-te giustificabile” della ventilazione, in assenza di unaprecisa normativa o di procedure condivise inerentiil “fine vita” in rianimazione. Sarebbe come giun-gere per analogia al paradosso di indicare l'iberna-zione immediata di tutti i soggetti in arresto cardio-circolatorio, per impedirne la disgregazione delcorpo, nell'eventualità di un futuro imperscrutabile dinuove tecnologie mediche rigenerative, riparative osostitutive oggi non facilmente immaginabili. Macontrastare il processo di disintegrazione del corpoquando le funzioni encefaliche sono irreversibilmen-te perdute non può portare a qualsivoglia recuperoclinico.



Perché è valido lo standardneurologico di determinazionedi morte?L'accettazione del concetto di morte con criteri neu-rologici deve potersi basare non solo su un principiomorale ma soprattutto su una realtà biologica rece-pibile sul piano filosofico.

Esiste un razionale per cui la perdita irreversibile ditutte le funzioni dell'intero encefalo, basata fonda-mentalmente sul substrato di necrosi del tronco ence-falico, (con la perdita irreversibile della capacità diveglia e quindi della capacità della coscienza e dellacapacità di respiro spontaneo), costituisce biologi-camente, filosoficamente e quindi anche giuridica-mente la morte di una persona, nel senso di un esse-re vivente nella sua interezza?

Occorre per prima cosa mantenere distinti il concet-to di morte dai criteri per determinarla.

Se la morte è fondamentalmente un fenomeno biolo-gico, il concetto di morte della persona deve essereunitario e non può essere confuso con la morte dellecellule o dei singoli sistemi dell'organismo. La mortedeve essere punto immutabile, definitivo, obbligato,indipendente in cui una persona cessa di essere viva;i criteri per la determinazione della morte devonopossedere un elevato grado di accuratezza, riprodu-cibilità e sensibilità tali da escludere con certezzafalsi positivi, cioè di eliminare ogni possibilità dideterminare la morte di un essere ancora in vita.

Lo standard neurologico di Harvard con l'osservan-za meticolosa dei prerequisiti clinici, della metodo-logia, delle procedure e del ricorso eventuale ai testconfermatori costituisce il core internazionalmentericonosciuto ed applicato della determinazione dimorte ed offre in modo ridondante la certezza di nonerrore.

In presenza di dubbia funzione residua cerebrale(non evidente poichilotermia, diabete insipido e ten-denza all'ipotensione) che di per sé non contraddice

né invalida lo standard neurologico, potrebbe esserecomunque utile effettuare il test di flusso, per massi-ma evidenza e garanzia di “total irreversibile brainfailure (Verlato, comunicazione personale, 2005).

Lo standard neurologico, comprendente la certezzadell'eziopatogenesi della lesione cerebrale, discrimi-na con certezza la necrosi completa del tronco ence-falico da qualsiasi altra situazione clinica diversadalla morte, anche le più subdole nell'imitazione dialcuni segni clinici (locked-in syndrome, encefaliti deltronco, Guillain Barré, intossicazioni ecc). Lo stan-dard clinico di Harvard, confermato quando neces-sario dai test strumentali oggi sempre più facilmenteed ubiquitariamente disponibili nelle rianimazioni,ha quindi la massima sensibilità e specificità nell'i-dentificare con certezza i criteri neurologici per ladeterminazione della morte.

Ma perché accettare che l'encefalo come singolosistema critico la cui irreversibile distruzione sia con-dizione allo stesso tempo necessaria e sufficiente perdeterminare la morte di una persona ?

Esiste un razionalefisiopatologico dello standardneurologico di morte ?Dal punto di vista concettuale la morte (death) nonpuò essere considerata se non un evento che ponetermine in modo definitivo alla vita della persona eche separa nettamente il processo del morire (dying)che porta alla morte dalla disintegrazione delcorpo che è il processo successivo alla morte.Durante il processo del morire la rianimazione, adesempio, può recuperare il paziente in arresto car-diaco fino a quando l'arresto di circolo non ha cau-sato la morte per il danno definitivo e completo del-l'encefalo. Questo è il momento di non ritorno, ilmomento della morte che termina il processo delmorire. Sappiamo che a volte l'insistenza inappro-priata della rianimazione può portare alla ripresa



dell'attività cardiaca e del circolo quando questopunto di non ritorno è già stato ampiamente passatocon la conseguenza che la morte di quell'individuodovrà essere determinata con criteri neurologici. Avolte ancora la ripresa cardiaca avviene in untempo intermedio in cui la maggiore resistenza all'a-nossia-ischemia del tronco encefalico rispetto allacorteccia porterà con probabilità alla sopravvivenzain “stato vegetativo”. Per determinare la morte concriteri cardiologici occorre osservare un assenzacompleta di battito cardiaco e di circolo per almenoil tempo necessario perché si abbia con certezza lanecrosi encefalica tale da determinare la perditairreversibile di tutte le funzioni encefaliche.Analogamente nel processo del morire causato dauna lesione cerebrale acuta e dalla progressivaischemia dell'encefalo, in presenza di supporto ven-tilatorio artificiale, il recupero si può avere con il trat-tamento neurorianimatorio e neurochirurgico fino aquando non si giunge al punto di non ritorno. AlcuniAutori (Zamperetti et al., 2004) che hanno criticatola definizione e la terminologia di morte “encefalica”proponendone la sostituzione con “coma irreversibi-le apneico”, in realtà identificano tale situazionecome un punto estremamente avanzato di non ritor-no, tale da giustificare pienamente l'interrruzione deltrattamento ventilatorio e del supporto circolatorioma anche il prelievo di organi. Anche il ComitatoEtico Danese concepisce la possibilità di prelevaregli organi senza aver prima giuridicamente determi-nato la morte del soggetto poichè ciò causerebbe laconclusione del processo del morire ma non sarebbela causa della morte.

In realtà sembra logico e sostenibile che in entrambele modalità di processo del morire, neurologico ecardiaco, il punto di non ritorno identifica non lamorte cardiaca o quella cerebrale ma la morte dellapersona.

E' ancora necessaria ladeterminazione di morte constandard neurologico e lastretta osservanza della“Dead donor rule”?La determinazione di morte con standard neurologi-co si basa su concetti biologici e filosofici criticati daalcuni Autori, alcuni dei quali medici (Shewmon,2001), Se il riconoscimento giuridico della mortecosì determinata fosse per ipotesi abolito, un dram-matico dilemma verrebbe a ricrearsi nelle rianima-zioni come negli anni '60, aggravato paradossal-mente dalla migliorata capacità di mantenere il cir-colo per tempi anche prolungati. I soggetti in cui nonfosse più possibile determinare la morte andrebberoincontro a disomogenei comportamenti legati allapresenza e validità di precise volontà anticipate,all'accettazione giuridica della sistematica desisten-za terapeutica in pazienti senza possibilità di recu-pero, creando situazioni di conflitto, di incertezza edi ansia tra i medici intensivisti e i familiari; in parti-colare nel nostro Paese si verificherebbe una proba-bile continua conflittualità giudiziaria, politica esociale.

Ciò potrebbe portare anche alla perdita della “deaddonor rule” che è stata fin dagli anni '60 e dall'ini-zio della medicina dei trapianti di organi dispari ilprincipale principio etico, morale e sociale condivisoin egual misura dai Medici e dalla popolazione.Una eventuale fuga in avanti basata sulla possibilitàdi prelevare organi da soggetti “morenti” ma senzadeterminazione giuridica di morte, sulla base di unanticipato consenso informato, come proposto ini-zialmente da Troug and Robinson, (2003) e ripro-posto anche da Zamperetti et al. (2004), potrebbecreare in particolare nel nostro Paese una situazionedifficilmente prevedibile nella sua drammatica com-plessità e conflittualità. Tale posizione renderebbeancor più critico e difficile l'utilizzo delle libertà indi-



viduali, concretizzate in volontà anticipate e consen-so informato, quando potessero determinare inmodo variabile e soggettivo il momento della propriamorte per l'arresto cardiocircolatorio causato dalprelievo di organi. Per coloro che temono e stigma-tizzano la contiguità tra determinazione di morte constandard neurologico, perchè “artefatto” creato perfavorire il prelievo di organi, l'abolizione della“dead donor rule” porterebbe al risultato parados-sale di abolire il punto fondamentale che garantisceche l'entità biologica e giuridica della morte sia pre-supposto irrinunciabile perché la donazione di orga-ni sia accettata e promossa da tutte le istituzioni,sociali, mediche e religiose, come atto morale egesto estremo di solidarietà e di carità verso il pros-simo. Tale gesto non può riguardare, dal punto giu-ridico e morale, la soppressione attiva di un pazien-te, sia pur consenziente, a vantaggio di altri. La con-sapevolezza della certezza della morte come pre-supposto della donazione è oggi nel nostro Paese ilpunto di massima criticità nella scelta anticipata,favorevole o contraria, per la maggior parte dei cit-tadini e in particolare nel colloquio con i familiari inrianimazione.

La “dead donor rule” rappresenta il punto chiave perla persona indipendentemente dalla possibilità didonazione degli organi. La morte encefalica è unasituazione non naturale creata dalla possibilità diventilazione artificiale in soggetti con lesioni cere-brali così estese ed irreversibili da causare la distru-zione totale dell'encefalo. Se la morte fosse legataall'arresto cardiocircolatorio questi individui potreb-bero paradossalmente “essere eterni”, perché man-tenuti in ventilazione meccanica e supporto artificia-le senza fine. In realtà la distruzione cerebrale ha giàprovocato la morte che si concretizzerà anche nel-l'arresto cardiocircolatorio nel momento di assenzadel supporto ventilatorio.

In questo processo è tuttavia necessario poter defini-re il punto di non ritorno in quanto è necessario egiusto che ad ognuno sia assicurato il “diritto” delriconoscimento anche temporale della morte.

Ecco perché il momento della morte deve poter esse-re definito.

Esiste un razionale biologicoe filosofico dello standardneurologico di morte ?Non possono esserci concetti diversi di morte, basa-ti su criteri differenziati, per considerare un indivi-duo non più un essere umano vivente: in particolareil criterio, proposto da alcuni Autori, legato esclusi-vamente alla perdita irreversibile della coscienza èinaccettabile e pericoloso, sia perché la coscienza èquantitativamente e qualitativamente difficilmentemisurabile ma soprattutto perché tale criterio scivole-rebbe facilmente in un possibile ambito di discrimi-nazione e relativismo etico e giuridico.

Occorre una visione unitaria che differenzi netta-mente la vita e la morte: il già citato Council onBioethics, nominato dal Presidente Bush, ha rivaluta-to attentamente il concetto di morte della persona,non più sostenibile sulla base non completamentereale della perdita dell'organo indispensabile comeintegratore dell'organismo senza il quale l'arrestodel circolo e la disgregazione di tutti i sistemi posso-no essere solo procrastinati per ore o giorni.

La perdita del respiro spontaneo è a prima vista unaperdita oggi facilmente supplibile in modo artificialee comune a molteplici situazioni patologiche acute ecroniche irreversibili ma per nulla assimilabili allamorte. In realtà la perdita totale ed irreversibile dellefunzioni encefalica, e in particolare della capacità dicoscienza e della capacità di respiro spontaneo, eli-mina irreversibilmente e definitivamente la possibili-tà, la capacità e lo stimolo intrinseco, il drive, chel'organismo vivente deve necessariamente avere peril mantenimento della propria integrità e vitalità. Ciòpuò avvenire solo mediante l'apertura e l'interazio-ne con l'ambiente, attraverso lo stimolo intrinseco dimantenimento vitale in primis attraverso lo stimolo



respiratorio. Questo fondamentale lavoro vitale è lacaratteristica intrinseca dell'essere vivente che vieneperduta in modo definitivo nel momento della morte.

Tale razionale, convincente, ben comprensibile esufficientemente specifico, si basa su tre punti:

1. non vi è parte dell'encefalo assolutamente indi-spensabile per la contrazione del muscolo cardia-co, che ha una sua intrinseca ritmicità e che puòessere mantenuto contrattile anche al di fuori del-l'organismo se perfuso ed ossigenato artificial-mente. La funzione cardiaca di per sé non puòrappresentare la vitalità dell'organismo nella sua“interezza”.

2. le attuali tecniche rianimatorie potrebbero proba-bilmente essere in grado di procrastinare ad libi-tum l'arresto circolatorio, benché uno studio pro-spettico in tal senso non sarebbe accettabile;

3. la perdita irreversibile della “neural driving forceof existence”, come funzione vitale essenzialeed esclusiva dell'encefalo, sembra essere al con-trario il razionale indispensabile e sufficiente perla determinazione della morte dell'essere umano.

Le caratteristiche psico biologiche ed ontologichedell'uomo non permettono di assimilare la vitanascente alla vita al suo termine e quindi è chiaroche i criteri coi quali si definisce la morte apparten-gono alla categoria del “non più” e non possonoessere traslati alla vita nascente, dove valgono lecategorie del “già” e del “non ancora”. E' ormaichiaro che gran parte del dibattito bioetico che si stasviluppando è fortemente condizionato da questaconfusione, e dal timore che diverse scuole di pensie-ro approfittino di apparenti analogie per estendere orestringere criteri definitori dall'inizio al terminedella vita o viceversa.

In questo senso va ribadito che:

1. la comunità scientifica che concretamente si occu-pa della morte encefalica e la studia da mezzosecolo ritiene in modo univoco che lo standardneurologico di morte sia valido ed attuale; “[...] la

morte encefalica è la questione bioetica sullaquale si è sviluppato il maggior consenso nellastoria recente delle medicina”, (Bernat 2008), e,nonostante alcune voci critiche, i “criteri diHarvard” sono oggi recepiti dalle società scienti-fiche e legislazioni della quasi totalità dei Paesi.

2. quando la comunità scientifica affronta il proble-ma della definizione della morte, non pretende disostanziarla da ogni punto di vista, ontologico,filosofico, spirituale, antropologico. La comunitàscientifica parla di morte solo ed unicamente alfine di distinguere un cadavere da una persona,per poter dare alle persone le cure, ed ai cadave-ri la dovuta sepoltura. Usa poi il termine “mortedell'uomo” o “morte della persona” sempre inun'ottica retrospettiva, cioè al fine di affermareche essa è avvenuta con certezza e che ci si trovadi fronte ad un cadavere.

3. occorre prestare molta attenzione a non confon-dere giuste definizioni con discutibili (nel senso diopinabili) finalità, e questo deve avvenire nei duesensi; da un lato l'attenzione portata sull'encefaloper identificare lo stato cadaverico non può névuole preludere all'utilizzo di categorie neurologi-che per identificare la persona nascente o perrisolvere qualsivoglia controversia bioetica dialtra natura; dall'altro le preoccupazioni per que-ste altre questioni non possono spingere a nega-re l'evidenza che un encefalo che ha perduto irre-versibilmente tutte le proprie funzioni identificasenza alcun dubbio un cadavere

Solo una lettura intellettualmente limpida dei fenome-ni scientificamente osservati per oltre mezzo secolopuò spegnere un dibattito che viene acceso non daldubbio che il cadavere qui ed ora sia tale, ma dalletemute o auspicate conseguenze di improprie trasla-zioni di concetti dal termine della vita al suo inizio eviceversa. Per molti decenni l'opinione dei tecnici èstata unanime, con sporadiche contestazioni dellamorte encefalica pubblicate qua e là e puntualmentesmentite da una dottrina consolidata e condivisa.



Solo quando si è iniziato ad intravedere la possibili-tà di forzare concetti propri di qualcosa che si collo-ca al di là del termine della vita per farli valere, peranalogia, su altri tavoli di discussione bioetica, ildibattito ha assunto una qualche rilevanza, pur se aldi fuori della comunità scientifica realmente accredi-tata e coinvolta nell'accertamento della morte ence-falica. Ciò rende urgente ribadire che:

1. la “dead donor rule” e le regole di accertamentodella morte encefalica rappresentano una garan-zia per qualunque altra forma di vita, per quantomenomata e debole possa essere o apparire, inquanto nessuna patologia e nessuna condizioneumana può essere compresa nei criteri che defini-scono la morte encefalica (nemmeno l'anencefa-lia);

2. i criteri di accertamento della morte encefalicanon possono in alcun modo essere traslati in que-stioni bioetiche che riguardano l'inizio della vita(zigote, embrione, feto).

L'avanzamento della medicinae della rianimazione mettonoin dubbio lo standardneurologico?Gli avanzamenti della medicina non hanno alteratominimamente la realtà ed ineludibilità della morte,anche se ne hanno reso più problematica la determi-nazione in alcune particolari circostanze che riguar-dano per lo più la rianimazione.

Eventuali nuove tecnologie e acquisizioni medicheserviranno per prima cosa a curare ancora più effi-cacemente i pazienti con lesione cerebrale acuta; leenormi aspettative create dalla medicina rigenerati-va, dalle cellule staminali ecc. sono per ora assoluta-mente ininfluenti sulla realtà clinica dello standardneurologico di morte. E' certo tuttavia che la ricercadi base e l'applicazione clinica saranno continuati-

vamente monitorizzate nella speranza che possaessere modificata l'irreversibilità oggi certa dellalesione organica neuronale; in particolare occorremantenere uno stretto legame tra neuroscienze, trat-tamento della lesione cerebrale acuta e standardneurologico di morte nelle attività di ricerca e di pra-tica clinica da una parte e continua rivalutazioneetica e morale dall'altra. In questo senso si esprimenelle note conclusive anche il documento del Councilon Bioethics e così si è recentemente espresso ilPapa; ogni eventuale nuovo argomento ed evidenzamedica dovranno essere approfonditamente vagliatein primis utilizzando la metodologia scientifica chene dimostri la fondatezza e la consistenza. La com-missione di Harvard per prima mise a confronto col-legiale le differenti competenze in ambito medico,filosofico, giuridico, etico ecc, sulla base delle acqui-sizioni scientifiche del tempo.

Come viene applicato in Italialo standard neurologico dimorte?L'Italia è stato tra i primi Paesi ad assumere in normale regole per l'accertamento della morte con criterineurologici. I primi strumenti sono stati due decretiministeriali, applicativi della legge del 1957, chehanno permesso sino al 1975 di eseguire i trapian-ti di rene da cadavere a cuore battente.

Poi la Legge 644/75 ha inserito questi criteri inlegge, ma li ha vincolati solo a quei cadaveri desti-nati alla donazione, riprendendo l'errore di imposta-zione contenuto nel documento di Harvard.

La necessità di rivedere la legge del 1975 si è basa-ta su tre fondamentali criticità: 1) parametri ormaisuperati per l'accertamento di morte e finalizzazionea scopo di trapianto, 2) un ruolo dei parenti chescavalcava la volontà del defunto espressa in vita, 3)una carente organizzazione sanitaria.

La discussione sull'argomento di interesse (accerta-



mento e certificazione di morte) non ha incontratoostacoli riguardo l'aggiornamento dei criteri scienti-fici. La discussione, lunga e difficile, si accentrò sugliaspetti più propriamente etico-giuridici del compor-tamento medico verso la morte. Gli estensori dellaLegge del 1993 ritenevano che andasse affermata launicità della morte, anche se causata con modalitàdiverse. Parimenti, nelle stesse condizioni di morte,non dovevano esserci procedure di accertamento dif-formi al fine di donazione. Ciò avrebbe fatto final-mente chiarezza, anche nella pubblica opinione,sulla realtà della morte “encefalica” e sulle critiche distrumentalizzazione per trapianto. Dopo difficile, avolte acceso dibattito, si arrivò al fondamentale risul-tato di scorporare le norme dell'accertamento dimorte da qualunque altra norma inerente la dona-zione e trapianto. La legge del 1993 contiene quin-di due grandi innovazioni:

– la definizione di morte

– l'obbligo di comportamenti uniformi davanti allestesse condizioni di morte, indipendentemente daidestini del cadavere.

Grazie anche ad una capillare attività di aggiorna-mento e formazione specifica rivolta ai Medici dellerianimazioni, la conoscenza e le capacità tecnicheinerenti lo standard neurologico di determinazionedella morte sono notevolmente aumentate in tutto ilPaese.

Sulla base di studi prospettici internazionali e nazio-nali è accertato che almeno il 60-70% di tutti ipazienti con cerebrolesione acuta deceduti in riani-mazione manifestano tutti i criteri clinico-strumentalidello standard neurologico di morte. Molti di questituttavia giungono all'arresto cardiocircolatorio senzal'applicazione dello standard neurologico di morte.Dai dati raccolti prospetticamente negli ultimi anninel Registro Nazionale dei decessi con cerebrolesio-ne acuta in rianimazione è possibile dedurre che sucirca 5500 decessi in tutte le rianimazioni italiane,tale standard viene rilevato in circa il 50% dei casi;nell'80% di questi viene effettuato l'accertamento di

morte mediante Collegio Medico (circa2200/anno). Solo in poco più della metà si ha ladonazione di organi a scopo di trapianto terapeuti-co. (Procaccio et al.,2008).

Nell'ambito delle complesse problematiche di “finevita” in rianimazione, ben documentate anche daidati recenti prodotti dal “Progetto GIVITI” (GruppoItaliano per la Valutazione degli Interventi in TerapiaIntensiva), (Bertolini, 2007) l'accertamento di mortecon standard neurologico è oggi tuttavia un capo-saldo acquisito e condiviso in particolare dai MediciRianimatori. L'accertamento di morte con criteri neu-rologici è divenuto patrimonio culturale, clinico edorganizzativo di tutti gli Ospedali italiani che loapplicano in migliaia di pazienti, indipendentemen-te dalla possibilità di donazione di organi, come fon-damentale atto medico ed etico per prima cosadovuto ai pazienti e ai loro familiari. Il processo dicura deve sempre assicurare al paziente un tratta-mento tempestivo ed adeguato dal primo soccorsoalla rianimazione, come presupposto per ottenere imigliori risultati in termini di mortalità e di qualitàdella sopravvivenza. Solo soggetti con una lesionecerebrale acuta devastante possono sviluppare, acausa di un intrattabile aumento della pressioneall'interno del cranio e di una progressiva scompar-sa del flusso ematico cerebrale, il massivo infartodell'encefalo e la perdita irreversibile di tutte le fun-zioni encefaliche in presenza di cuore battente e ven-tilazione artificiale.

Come detto, la legge italiana del 1993 ha recepitoperfettamente la netta separazione che deve essercitra determinazione di morte e possibilità o meno didonazione di organi. La medesima legge e il Decretodel 1994 rivisitato nel 2008, obbligano al rispetto ealla precisione dei requisiti, richiedono una detta-gliata procedura clinica e medico-legale condivisada più specialisti e offrono una ridondante garanziadi completezza, accuratezza e certezza nell'accerta-mento di morte sia con criteri cardiaci che con crite-ri neurologici. Alcuni aspetti del processo di determi-



nazione ed accertamento di morte, in senso tempo-rale, sono:

1. In Italia nessun singolo medico può dichiarare lamorte con criteri neurologici di un individuo:quando identifica i criteri neurologici clinici e stru-mentali di morte è tenuto a richiedere allaDirezione Sanitaria la convocazione di unCollegio Medico di tre specialisti (neurologo,medico legale e anestesista-rianimatore).

2. Il Collegio in modo unanime:

a) verifica l'assenza dei fattori potenzialmenteconfondenti che richiedono l'effettuazione deltest di assenza di flusso ematico cerebrale (ades. non certa eziologia del danno cerebrale,presenza di farmaci attivi sul SNC, impossibi-lità di effettuare un esame clinico completo, etàinferiore ad 1 anno),

b) accerta per almeno 6 ore la persistenza dellostandard neurologico clinico (stato di inco-scienza, assenza di respirazione spontanea edi qualsiasi minima reattività dei nervi cranici)ed elettroencefalografico (assenza di attivitàelettrica cerebrale);

c) al termine del periodo di osservazione, che hain realtà un significa to di garanzia e non hamotivazione fisiopatologica, il Collegio certifi-ca la morte. L'ora del decesso è quella in cui siè determinato lo standard neurologico ed haavuto quindi inizio il periodo di osservazione.

3. La morte del soggetto viene comunicata dal medi-co curante ai familiari, già informati della proce-dura di osservazione da parte del CollegioMedico.

4. Solo successivamente il destino del cadavere si dif-ferenzia a secondo che si tratti o meno di unpotenziale donatore di organi:

a) il prelievo avviene solo dopo verifica dellavolontà espressa in vita o del non diniego deifamiliari;

b) se non vi è possibilità di donazione si invia

in obitorio la salma che può essere immedia-tamente sottoposta ad eventuale riscontroautoptico e sepoltura.

In entrambi i casi deve essere mantenuta ilmassimo di rispetto, di cura e di integrità delcadavere.

Certamente l'Italia è tra i Paesi che hanno adottatouna normativa e un insieme di regole e linee guidaestremamente rigorose, dettagliate e prudenziali chehanno instaurato una pratica consolidata ed omoge-nea. Questo patrimonio clinico-giuridico mette alriparo da leggerezze, incompletezze ed errori chepotrebbero invece eventualmente verificarsi in unsistema relativamente deregolamentato come quellostatunitense (Greer et al.,2008), giustificando unapreoccupazione “metodologica” più che concettualeespressa da alcuni Autori statunitensi.

La normativa e il modo di fare italiano ha favoritoanche un notevole miglioramento nella comunicazio-ne con i familiari e nella conoscenza e consapevolez-za della morte con criteri neurologici da parte dei cit-tadini. Nel nostro Paese ha poi un notevole peso eticoe morale la posizione della Chiesa Cattolica ben rap-presentata dalla approfondita e dettagliata operadella commissione di esperti nominata dalla PontificiaAccademia delle Scienze. Tale commissione hadescritto nel 2006 le motivazioni per cui il concetto dimorte con criteri neurologici è valido come definizio-ne di morte, riaffermando che la morte “encefalica”non è sinonimo di morte, non equivale alla morte, nonimplica la morte ma è la morte.

Una situazione particolare riguarda la durata delperiodo di accertamento nei bambini di età inferioreai 5 anni ridotto da 12 a 6 ore nel 2008 in apparen-te contrasto con le raccomandazioni del ConsiglioNazionale di Bioetica (1991) e con le “Guidelinesfor the Determination of Brain Death in Children” del1987. Peraltro anche la recente letteratura speciali-stica (Koszer et al., 2007) conferma la inutilità delleraccomandazioni espresse quando la casistica eramolto più ridotta rispetto all'attuale.



Va inoltre specificato che, in generale, la normativaitaliana ha recepito qualsiasi progresso scientificonelle metodiche di accertamento della morte con cri-teri neurologici, con assoluta obiettività, sia che ciòrendesse l'accertamento più semplice, sia che lo ren-desse più complesso.

In questo caso l'accertamento nei bambini è statorivisitato nel 2008 abolendo un arbitrario prolunga-mento dell'osservazione a 12 ore sotto i 5 anni ed a24 ore sotto l'anno, ma confermando l'obbligo dellaprova di flusso in tutti i casi al di sotto di un anno,norma di estrema prudenza e di certa efficacia.

Considerazioni finali1. Lo standard neurologico per la determinazione

della morte mantiene dopo quaranta anni dalladefinizione dei criteri di Harvard tutta la sua vali-dità ed accettabilità. Il razionale biologico e filo-sofico sotteso alla perdita irreversibile delle fun-zioni dell'encefalo prova l'equivalenza con lamorte dell'essere umano, pur in presenza ancheprolungata della funzione circolatoria. Il termine“morte encefalica” andrebbe abolito e sostituitocon il termine “morte” determinata con criterineurologici.

2. Alcuni argomenti critici verso il concetto di mortedeterminata con lo standard neurologico sonofondati, in particolare per quanto riguarda lapossibilità che la necrosi dell'encefalo non siatotale, nel senso della totalità delle cellule encefa-liche, e la parziale inattendibilità del concettolegato all'encefalo come esclusivo ed indispensa-bile organo di integrazione dell'organismo.Taliargomenti tuttavia non tolgono sostanziale vali-dità al concetto e ai criteri applicati da quaran-t'anni nella stragrande maggioranza dei Paesi.

3. La contraddizione fisiopatologica tra il concetto dimorte basato sul “ total brain failure” compren-dente il tronco encefalico e quello accettato in UKbasato sulla necrosi del tronco encefalico è solo

apparente. La perdita irreversibile della capacitàdi veglia e quindi di coscienza, associata allaperdita della capacità di respiro spontaneo, costi-tuiscono l'essenza comune ai due concetti e rias-sumono il core fisiopatologico della morte, distin-guendola nettamente da qualsiasi altra situazioneclinica.

4. La morte è il momento in cui si perde “l'interezza”dell'essere umano, prima che l'attività biologicain tutte le cellule e tessuti cessi definitivamente. Laperdita irreversibile della capacità e possibilità diapertura all'ambiente esterno e la ricettività deglistimoli e quindi della intrinseca forza e stimoloche determina il fondamentale lavoro vitale costi-tuiscono il razionale e la condizione sufficienteed indispensabile di morte.

5. E' tuttavia necessaria una continua attenzione adogni nuovo argomento, critica e considerazionenell'ambito della determinazione della morte; inparticolare occorre considerare le nuove situazio-ni limite che la medicina e la tecnologia continua-mente creano e che rientrano nell'ambito contro-verso delle problematiche del “fine vita” in riani-mazione.

6. Occorre riaffermare con forza la netta separazio-ne tra l'accertamento di morte, determinato constandard neurologico o cardiaco, come attomedico, etico e giuridico sempre dovuto, e qual-siasi altra finalità quale la eventuale possibilità didonazione di organi da cadavere a scopo di tra-pianto terapeutico.

7. La morte del soggetto (dead donor rule) è oggipresupposto ineludibile per la donazione degliorgani. Ciò non solo per questioni etiche, giuridi-che e sociali ma anche perché la consapevolezzadella certezza della morte prima della donazioneè il punto di massima criticità nella scelta antici-pata, favorevole o contraria alla donazione, perla maggior parte dei cittadini e, sulla base deidati raccolti in molti Paesi, risulta essere la per-plessità più importante per i familiari che si trova-



no a scegliere se opporsi o meno quando lavolontà del loro congiunto non sia stata espressain vita.

8. L'accertamento di morte con criteri neurologiciè oggi pratica consolidata nelle rianimazioniitaliane, a fronte di una importante diminuzionedella mortalità nei pazienti con lesione cerebra-le acuta. Ciò ha una forte valenza etica, mora-le ma anche prettamente clinica ed è patrimo-nio consolidato dei Medici italiani, compreso ediffusamente condiviso dalla popolazione a cuiva comunque continuativamente rivolta una cor-retta ed adeguata informazione.

9. Occorre un continuo aggiornamento delle lineeguida mediche in relazione agli avanzamenti

tecnologici, in particolare per quanto riguardal'indicazione e la metodologia dei test confer-matori. Un progetto di qualità, basato sulla for-mazione continua degli operatori e sull'audit,deve mantenere l'appropriatezza, l'efficacia el'efficienza in un campo molto delicato dellamedicina. In particolare massima accuratezzaclinica e strumentale devono essere riservatealle peculiarità fisiopatologiche della morte incampo neonatale e pediatrico.

10. La ricerca clinica nell'ambito del trattamento deipazienti con grave cerebrolesione, soprattuttoad andamento infausto, deve fornire sempre piùesperienza e conoscenza fisiopatologica dellafase di passaggio dal coma alla morte.



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Addendum:DECRETO MINISTERIALE 11 AGOSTO 1969(G.U. del 10-9-1969, n. 230)[…] Quando per il prelievo di organi a fine di trapianto non sia utiliz-zabile il metodo elettrocardiografico dovrà essere applicato il metodoelettroencefalografico unitamente ai mezzi della semeiotica neurologi-ca clinica e strumentale, che saranno determinati ogni due anni conprovvedimento del Ministro per la sanità su conforme parere delConsiglio superiore di sanità.Quest’ultima metodica di accertamento della morte dovrà essere appli-cata soltanto in soggetti sottoposti a rianimazione per lesioni cerebraliprimitive.L’accertamento di morte sarà fatto in quest’ultimo caso da un collegiomedico costituito da un medico legale, da un anestesista rianimatore,da un neurologo esperto in elettroencefalografia. Tale collegio dovràesprimere un giudizio unanime ed ognuno dei suoi membri dovrà esse-re estraneo al gruppo che effettuerà il prelievo e il trapianto.A cura del collegio dovrà essere redatto un verbale dell’eseguito accer-tamento.

DECRETO MINISTERIALE 9 GENNAIO 1970(G.U. del 30 -1- 1970, n. 26)[…] Visto il proprio precedente decreto 11 agosto 1969 con il qualesono state determinate le modalità per l’accertamento precoce dellamorte, e, nel caso in cui debba essere impiegato il metodo elettroence-falografico, il ricorso ai mezzi della semeiotica neurologica e strumen-tale, da determinarsi su conforme parere del Consiglio superiore disanità;Udito il parere dell’Assemblea generale del Consiglio superiore di sani-tà, espresso in data 13 novembre 1969, […][…] Le metodiche dirette all’accertamento della morte nei soggetti sot-toposti a rianimazione per lesioni cerebrali primitive, di cui al secondocomma della parte dispositiva del decreto ministeriale 11 agosto 1969,possono essere impiegate allorché risulti nei soggetti medesimi la con-temporanea presenza di:1) stato di coma profondo accompagnato da:

a) atonia muscolare;b) ariflessia tendinea;c) indifferenza dei riflessi plantari;d) midriasi paralitica con assenza del riflesso corneale e del rifles-

so pupillare alla luce;2) assenza di respirazione spontanea, dopo sospensione, per due

minuti primi, di quella artificiale, da controllarsi immediatamenteprima del prelievo;

3) assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e provocata.Tali fenomeni dovranno:a) essere rilevati e controllati a brevi intervalli di tempo, o per quanto

riguarda l’attività elettrica cerebrale, in continuo;b) essere contemporaneamente presenti e persistere immodificati per

una durata di almeno 24 ore, in assenza di somministrazione di far-maci depressivi del sistema nervoso centrale e di condizioni di ipo-termia.

LEGGE 2 DICEMBRE 1975, n. 644(G.U. del 19-12-1975, n. 334) Disciplina dei prelievi di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeu-tico e norme sul prelievo dell’ipofisi da cadavere a scopo di produzio-ne di estratti per uso terapeutico.

Art.3 Fermo l’obbligo dei medici curanti, in caso di cessazione del bat-tito cardiaco, di compiere tutti gli interventi suggeriti dalla scienza edalla tecnica per salvaguardare la vita del paziente, quando, previoadempimento di tutte le condizioni previste dalla legge, il corpo di unapersona deceduta viene destinato ad operazioni di prelievo, l’accerta-mento della morte deve essere effettuato, salvo i casi di cui all’articolo4, mediante il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto pernon meno di venti minuti primi e l’accertamento di assenza di respira-zione spontanea, dopo sospensione, per due minuti primi, di quellaartificiale e di assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e pro-vocata. Gli ospedali, gli istituti universitari e gli istituti di ricovero e cura a carat-tere scientifico, qualora dotati di reparti di rianimazione e di chirurgiagenerale, sono tenuti a svolgere attività di prelievo, previa comunica-zione in tal senso trasmessa dal Ministero della sanità. Il prelievo puòeffettuarsi altresì nelle case di cura private all’uopo autorizzate dalMinistero della Sanità.Il Ministero della sanità rilascia l’autorizzazione ai sensi del secondo eterzo comma dell’articolo 10 della presente legge.Le operazioni di prelievo della cornea possono essere effettuate anchein luoghi diversi da quelli indicati nei commi precedenti purché esegui-te da sanitari appartenenti agli enti, istituti o case di cura indicati nelpresente articolo. La morte deve essere accertata da un collegio di tre medici, di cui unoesperto in cardiologia ed uno esperto in elettroencefalografia (*).

(*) Abrogata dall’art. 27, L. 1° aprile 1999, n. 91

LEGGE 29 DICEMBRE 1993, n. 578(G.U. del 8-1-1994, n. 5)Norme per l’accertamento e la certificazione di morte.

Art. 1 Definizione di morte1. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le fun-

zioni dell’encefalo. 2. Accertamento di morte.

1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando larespirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo ditempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le fun-zioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalità defini-te con decreto emanato dal Ministro della sanità.

2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti amisure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la ces-sazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accer-tata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto ema-nato dal Ministro della sanità.



3. Il decreto del Ministro della sanità di cui ai commi 1 e 2 è ema-nato entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore della pre-sente legge, previo parere obbligatorio e vincolante delConsiglio superiore di sanità, che deve esprimersi dopo aversentito le società medico-scientifiche competenti nella materia. Isuccessivi eventuali aggiornamenti e modifiche del citato decre-to sono disposti con la medesima procedura (1).

4. Il decreto del Ministro della sanità di cui al comma 2 definiscele condizioni la cui presenza simultanea determina il momentodella morte e definisce il periodo di osservazione durante ilquale deve verificarsi il perdurare di tali condizioni, periodoche non può essere inferiore alle sei ore. Il citato decreto devetener conto delle peculiarità dei soggetti di età inferiore ai cin-que anni.

5. L’accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni ence-faliche e sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un col-legio medico nominato dalla direzione sanitaria, composto daun medico legale o, in mancanza, da un medico di direzionesanitaria o da un anatomo-patologo, da un medico specialistain anestesia e rianimazione e da un medico neurofisiopatologoo, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo esper-ti in elettroencefalografia. I componenti del collegio medicosono dipendenti di strutture sanitarie pubbliche.

6. In ogni struttura sanitaria pubblica, la direzione sanitaria nomi-na uno o più collegi medici per l’accertamento della morte deisoggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure riani-matorie. Ciascun singolo caso deve essere seguito dallo stessocollegio medico.

7. Il collegio medico è tenuto ad esercitare le sue funzioni anchein strutture sanitarie diverse da quella di appartenenza. Le casedi cura private devono avvalersi per l’accertamento della mortenel caso di cui al comma 2 dei collegi medici costituiti nellestrutture sanitarie pubbliche.

8. La partecipazione al collegio medico è obbligatoria e rientranei doveri di ufficio del nominato.

9. Il collegio medico deve esprimere un giudizio unanime sulmomento della morte.

(1) In attuazione di quanto disposto dal presente comma vedi il D.M.11 aprile 2008.

3. Obblighi per i sanitari nei casi di cessazione di attività cerebrale.1. Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano

le condizioni definite dal decreto del Ministro della sanità di cuiall’articolo 2, comma 2, deve darne immediata comunicazionealla direzione sanitaria, che è tenuta a convocare prontamenteil collegio medico di cui all’articolo 2, comma 5.

4. Periodo di osservazione dei cadaveri.1. Nei casi in cui l’accertamento di morte non viene effettuato

secondo le procedure di cui all’articolo 2, nessun cadavere puòessere chiuso in cassa, né essere sottoposto ad autopsia, a trat-tamenti conservativi, a conservazione in celle frigorifere, néessere inumato, tumulato, cremato prima che siano trascorse

ventiquattro ore dal momento del decesso, salvi i casi di deca-pitazione o di maciullamento.

5. Sanzioni.1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, qua-

lora accertino la violazione delle disposizioni di cui all’articolo2, commi 6, 7 e 8, e all’articolo 4, irrogano la sanzione ammi-nistrativa pecuniaria da lire cinquecentomila a lire tremilioni,con le forme e le modalità previste dalla legge 24 novembre1981, n. 689 , senza pregiudizio per l’applicazione delle san-zioni penali qualora il fatto costituisca reato.

6. Abrogazione di norme.1. È abrogata ogni disposizione incompatibile o in contrasto con

la presente legge. 2. Per quanto non specificatamente menzionato nella presente

legge e con essa non incompatibile o non in contrasto, riman-gono in vigore le norme previste dalla legge 2 dicembre 1975,n. 644 .

DECRETO MINISTERIALE 22 AGOSTO 1994 n. 582(G.U. del 18/10/1994, n. 245)Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazio-ne di morte.

1. Accertamento della morte per arresto cardiaco.[1. In conformità all’art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre1993, n. 578 , l’accertamento della morte per arresto cardiacopuò essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuodell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minutiprimi] (3). (3) Per la cessazione dell’efficacia del presente decreto vedi l’art.6, D.M. 11 aprile 2008.

2. Condizioni che inducono all’accertamento della morte nei soggettiaffetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie.[1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a misurerianimatorie, salvo i casi particolari di cui al comma 2, le condi-zioni che, ai sensi dell’art. 3 della legge 29 dicembre 1993, n.578, impongono al medico della struttura sanitaria di dare imme-diata comunicazione alla direzione sanitaria dell’esistenza di uncaso di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni del-l’encefalo, sono: a) stato di incoscienza; b) assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo; c) silenzio elettrico cerebrale. 2. L’iter diagnostico-terapeutico, finalizzato anche alla certezzadella diagnosi eziopatogenetica, deve prevedere, nelle sottoelen-cate situazioni particolari, l’esecuzione di ulteriori indagini com-plementari atte ad evidenziare l’esistenza di flusso ematico cere-brale: a) bambini di età inferiore a 1 anno; b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema



nervoso centrale, ipotermia, alterazioni endocrinometaboliche,ipotensione sistemica depressa) di grado tale da interferire sulquadro clinico complessivo. In alternativa al rilievo del flussoematico cerebrale l’iter può essere procrastinato fino all’avve-nuta normalizzazione delle situazioni predette;

c) situazioni che non consentono una diagnosi eziopatogeneticacerta o che impediscono l’esecuzione dei riflessi del tronco odell’elettroencefalogramma (EEG).

3. Nel caso in cui il flusso ematico cerebrale valutato per i motividi cui al precedente comma risulti assente, il medico della strutturasanitaria è tenuto a dare immediata comunicazione alla direzionesanitaria ai sensi dell’art. 3 della legge 29 dicembre 1993, n. 578](4).

(4) Per la cessazione dell’efficacia del presente decreto vedi l’art. 6,D.M. 11 aprile 2008.

3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefalichee sottoposti a misure rianimatorie.[1. Nei soggetti di cui all’art. 2 la morte è accertata quando siariscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall’art. 4, lacontemporanea presenza delle seguenti condizioni: a) stato di incoscienza; b) assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculo-cefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nelterritorio d’innervazione del trigemino, riflesso carenale e respira-zione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificialefino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg conpH ematico minore di 7,40; c) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secon-do le modalità tecniche riportate nell’allegato 1; d) assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nellesituazioni particolari previste dal comma 2 dell’art. 2. 2. I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanzaalcuna ai fini dell’accertamento della morte, essendo essi compati-bili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzio-ni encefaliche. 3. Nel neonato l’accertamento della morte di cui al presente arti-colo può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la 38asettimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vitaextrauterina] (5). (5) Per la cessazione dell’efficacia del presente decreto vedi l’art.6, D.M. 11 aprile 2008.

4. Periodo di osservazione.[1. La durata del l’osservazione ai fini dell’accertamento dellamorte deve essere non inferiore a: a) sei ore per gli adulti e i bambini in età superiore a cinque anni; b) dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni; c) ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno. 2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osserva-zione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell’insultoanossico. 3. La simultaneità delle condizioni di cui al comma 1 dell’art. 3 -o, nei casi di cui al punto c) del comma 2 dell’art. 2, di tutte quel-

le esplorabili - deve essere rilevata dal collegio medico per alme-no tre volte, all’inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazio-ne. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta. 4. Il momento della morte coincide con l’inizio dell’esistenza simul-tanea delle condizioni di cui al comma 3] (6). (6) Per la cessazione dell’efficacia del presente decreto vedi l’art.6, D.M. 11 aprile 2008.

5. Arresto cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazione.[1. Qualora, durante il periodo di osservazione di cui all’art. 4, siverifichi la cessazione del battito cardiaco, l’accertamento dellamorte può essere effettuato con le modalità di cui all’art. 1] (7). (7) Per la cessazione dell’efficacia del presente decreto vedi l’art.6, D.M. 11 aprile 2008.

6. Certificazione di morte.[1. Le modalità relative alla visita del medico necroscopo e la con-nessa certificazione di morte in caso di arresto cardiaco accertatosecondo quanto previsto dall’art. 1, seguono le disposizioni conte-nute negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di polizia mortuariaapprovato con decreto del Presidente della Repubblica 10 settem-bre 1990, n. 285 . Nel caso nel quale il rilievo elettrocardiografi-co sia stato eseguito da un medico necroscopo, egli provvederàdirettamente alla compilazione del certificato di morte. 2. L’accertamento della morte eseguito con le modalità indicatenegli articoli 3 e 4 esclude ogni ulteriore accertamento previstodall’art. 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238 , sull’ordi-namento dello stato civile, e dagli articoli 4, 8 e 9 del regolamen-to di polizia mortuaria approvato con decreto del Presidente dellaRepubblica 10 settembre 1990, n. 285 . 3. L’obbligo della compilazione del certificato di morte previstodall’art. 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238 , sull’ordi-namento dello stato civile, compete, in qualità di medico necrosco-po, al componente medico legale o, in mancanza, a chi lo sostitui-sce nel collegio di cui all’art. 2, comma 5, della legge 29 dicem-bre 1993, n. 578 ] (8). (8) Per la cessazione dell’efficacia del presente decreto vedi l’art.6, D.M. 11 aprile 2008.

LEGGE 1 APRILE 1999, n. 91(G.U. del 15 aprile 1999, n. 87)Disposizione in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessutiArt. 3 Dichiarazione di volontà in ordine al prelievo di organi e di tes-suti1. Il prelievo di organi e di tessuti è consentito secondo le modalità

previste dalla presente legge ed è effettuato previo accertamentodella morte ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578 , e deldecreto 22 agosto 1994, n. 582 , del Ministro della sanità.

DECRETO MINISTERIALE 11 APRILE 2008(G.U. del 12 giugno 2008, n. 136)Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 relativo al:



«Regolamento recante le modalita’ per l’accertamento e la certifica-zione di morte».

Art. 1. Accertamento della morte e arresto cardiaco1. In conformità all’art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993,

n. 578, l’accertamento della morte per arresto cardiaco può esse-re effettuato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardio-gramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato susupporto cartaceo o digitale.

Art. 2. Requisiti clinico-strumentali per l’accertamento della morte neisoggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento riani-matorio1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a trattamento

rianimatorio, salvo i casi particolari indicati al comma 2, le condi-zioni che, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, art. 3,impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediatacomunicazione alla Direzione sanitaria dell’esistenza di un caso dimorte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo,sono:a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del

tronco encefalico e del respiro spontaneo;b) assenza di attività elettrica cerebrale;c) assenza di flusso ematico encefalico, nelle situazioni particola-

ri previste al comma 2.L’iter diagnostico deve comprendere la certezza della diagnosi etiopa-togenetica della lesione encefalica e l’assenza di alterazioni dell’o-meostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria, endocrinometaboli-ca, di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale comples-sivo.

2. E’ prevista l’esecuzione di indagini atte ad escludere l’esistenza diflusso ematico encefalico nelle sotto elencate situazioni particolari:a) bambini di età inferiore ad 1 anno;b) presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado

tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; inalternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l’iter puòessere procrastinato sino ad escludere la possibile interferenzadei suddetti farmaci sul quadro clinico-strumentale complessivo;

c) situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopato-genetica certa o che impediscono l’esecuzione dei riflessi deltronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell’atti-vità elettrica cerebrale.

3. Per l’applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cere-brale si rinvia alle Linee guida di cui in premessa, approvate dallaConsulta tecnica nazionale per i trapianti.

4. Nel caso in cui il flusso ematico cerebrale risulti assente, il medicodella struttura sanitaria è tenuto a dare immediata comunicazionealla Direzione sanitaria, ai sensi dell’art. 3, legge 29 dicembre1993, n. 578.

Art. 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefa-liche e sottoposti a trattamento rianimatorio.

1. Nei soggetti di cui all’art. 2, la morte è accertata quando siariscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall’art. 4, lacontemporanea presenza delle seguenti condizioni:a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza;b) assenza dei riflessi del tronco encefalico:

riflesso fotomotore,riflesso corneale,reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d’innervazionedel trigemino,risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo dolorosoovunque applicato,riflesso oculo vestibolare,riflesso faringeo,riflesso carenale;

c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2arteriosa non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superio-re a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale;

d) assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG ese-guito secondo le modalità tecniche riportate nell’allegato 1 alpresente decreto, di cui costituisce parte integrante;

e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documen-tata nelle situazioni particolari previste dall’art. 2, comma 2.

2. L’attività di origine spinale, spontanea o provocata, non ha alcunarilevanza ai fini dell’accertamento della morte, essendo compatibi-le con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioniencefaliche.

3. Nel neonato, nelle condizioni di cui al presente articolo, l’accerta-mento della morte può essere eseguito solo se la nascita è avvenu-ta dopo la trentottesima settimana di gestazione e comunque dopouna settimana di vita extrauterina.

Art. 4. Periodo di osservazione1. Ai fini dell’accertamento della morte la durata del periodo di osser-

vazione deve essere non inferiore a 6 ore.2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazio-

ne non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell’insulto anos-sico, ad eccezione del caso in cui sia stata evidenziata l’assenzadel flusso ematico encefalico. In tale condizione, il periodo diosservazione può iniziare anche prima di 24 ore dal momento del-l’insulto anossico, di seguito alla documentazione dell’assenza delflusso ematico encefalico.

3. La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dell’accertamen-to deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte,all’inizio e alla fine del periodo di osservazione. La verifica diassenza di flusso non va ripetuta.

4. Il momento della morte coincide con l’inizio dell’esistenza simulta-nea delle condizioni di cui all’art. 3, comma 1.

Art. 5. Arresto cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazio-ne1. Qualora durante il periodo di osservazione di cui all’art. 4, si veri-

fichi la cessazione del battito cardiaco, l’accertamento della mortepuò essere effettuato con le modalità previste all’art. 1.



Art. 6. Certificazione di morte1. Le modalità relative alla visita del medico necroscopo e la connes-

sa certificazione di morte in caso di arresto cardiaco accertatosecondo quanto previsto dall’art. 1, seguono le disposizioni conte-nute negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di Polizia mortuaria,approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 settem-bre 1990, n. 285. Nel caso in cui il riscontro elettrocardiograficosia stato eseguito da un medico necroscopo, il medesimo provvededirettamente alla compilazione del certificato necroscopico.

2. L’accertamento della morte eseguito con le modalità indicate negliarticoli 1, 3 e 4 esclude ogni ulteriore accertamento previsto dal-l’art. 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238, sull’ordina-mento dello Stato Civile, e dagli articoli 4, 8 e 9 del regolamentodi Polizia mortuaria soprarichiamato.

3. L’obbligo della compilazione del certificato necroscopico previsto

dall’art. 141 del suddetto regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238,spetta, in qualità di medico necroscopo, al medico che ha effettua-to l’accertamento secondo quanto previsto dall’art. 1, o al compo-nente medico legale nel collegio di cui all’art. 2, comma 5, dellalegge 29 dicembre 1993, n. 578, o, in mancanza, al suo sostitutonel predetto collegio.

4. Il presente decreto viene trasmesso agli organi di controllo per laregistrazione e sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale dellaRepubblica italiana.

Trascorsi quindici giorni dalla data della sua pubblicazione nellaGazzetta Ufficiale cesserà l’efficacia del decreto ministeriale 22 ago-sto 1994, n. 582: «Regolamento recante le modalità per l’accertamen-to e la certificazione di morte».

Un particolare ringraziamento per la realizzazione editoriale va a Marzia Filippetti e ManuelaTrerotola del Centro Nazionale Trapianti.

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