determinação dos níveis de 2, 3 - difosfo- glicerato em
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PAULO ROBERTO BEZERRA DE MELLO
Determinação dos níveis de 2, 3 - Difosfo- glicerato em recém-nascidos a termo,
com sofrimento fetal agudo, e pré- termo, e seu efeito sobre A P 50
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação — Mestrado em Pediatria, da Universidade Federal do Paraná, para obtenção do título de Mestre.
CURITIBA
1 9 8 2
A G R A D E C I M E N T OS
Inúmeras contribuições recebemos para a realização deste
trabalho. Gos taríamos, por isso , de expressar nosso agradecj^
mento a todos quantos, de qua lq ue r forma, co la bo ra ra m, mas,prin
ci p a l m e n t e :
ao Prof. Dr. Izrail Cat, c o o r d e n a d o r dos Cursos de Pós -
Gra duação - Me strado em Pediatria;
ao Prof. Dr. Dinarte Jose Giraldi, pela orientação e pe
la atenção dedicada a este trabalho;
ao Prof. Dr. Nelson Egydio de Carvalho, pela co-orienta_
ção;
a Semíramis e Carlos Cotta, pelo estimulo;
ao Prof. Dr, Manuel Alves dos Santos, pela orientação tec
nica;
aos P r o f s. Drs. Gilda Kasting, Lei de Parolin Marinoni e
Noboro Miasaki, pela colaboração;
aos Profs. Drs. Marta Duarte de Barros e Wilson Valente
da Silva, pelo apoio na realiz aç ão deste curso;
aos Bioq uí mic os Antônio Franco e Maria Alice Kichel.pela
orientação nas deter mi nações 1a b o r a t o r i a i s ;
a Sr. Suzana Guimaraes Castilho e suas a u x i 1 iares , pela
ajuda na organi z a ç ã o do material b i b l i ográfico;
ao Prof. Juarez Gabardo pela or ie ntação na analise esta
t T s t i c a ;
aos Srs. Diretores, aos colegas médicos, residentes e
pl an to nistas, dos e s t a b e l e c i m e nt o s m e d i c o - h o s p i t a l a r e s de Curi
tiba, que c o l a b o r a r a m na colheita do material:
- Mat ernidade do Hospital de ClTnicas da Univ er si da de Fe
deral do Parana;
- Clínica e Ma te rnidade Nossa Senhora do Rosário;
- M a ternidade Nossa Senhora de Fátima;
- Hospital de M aternidade Santa Brígida;
- M aternidade Curitiba;
ao Prof. Rui Caldas, pelo au xí li o na te rminologia bi£
química;
ao Dr. Amilar Rodrigues Dias, pela revisão, no tocante
a li nguagem do texto;
ao Sr. Wilson Louly, pela realização do trabalho grafico;
a Sra. Suely Terezinha Kaminski Luiz, pelo trabalho dati_
logrãfico e,
aos colegas do Curso de Pós-Gr a d u a ç ã o e, em particular
a Manuel Bondespac ho do Nas ci mento, pelas idéias, pela discus -
são delas e pelo trabalho conjunto.
Dedico este trabalho
A Cremilda, minha mãe;
a Mareia Beatriz, companheira;
aos recém-nascidos.
T N D I C E
Pag i na
01 - INTRODUÇÃO 01
02 - OBJETI VOS 27
03 - CAUSTSTICA 30
04 - MATERIAL E MÉT ODOS 36
05 - R ESULTADOS 47
06 - DISCUSSÃO 60
07 - CONCL US QES 79
08 - REFERÊNCIAS BIBL I O G R Á F I C AS 82
09 - ANEXOS 103
I N T R O D U Ç Ã O
02
INTRODUÇÃO
A evolução das noções sobre tr an sporte de oxigênio aos te
eidos, i um bom exemplo de como conhecimentos, jã existentes a
nïvel da fisiologia, gan ha m explicaçõe s bioquí mi ca s, e de como no
vas descobertas na biologia m o l e c u l a r podem levar a novas revela
ções em campos re la cionados, tais como a própria fisiologia e a
. 20 clinica .
0 sistema de transpo rte de oxig ên io ê composto de três e -
lementos: (1 ) o debito cardíaco, (2 ) a c o ncentração de hemoglobj_
na funcional e (3) a di ferença a r t é r i o-veno sa da saturação de oxi
gênio 3 1 ’85^ ^ satu ra çã o da hemogl o b i n a pelo oxigênio, ou seja ,
a proporção de seus sítios de ligação com o oxigênio que estão
4 3 1 3 2 - ~ocupados ’ , e forn ec ida pela Curva de Di ss ociaçao da Oxi -
hem og lo bi na (CDO), onde a percen t a g e m de sa turação ê vista a d^
~ - 134ferentes pressões parciais de oxigên io (Figura 1 ).
0 co mp or tamento da CDO e suas alte ra ções como um todo,são
traduzidos pela P5Q, a pressão parcial de oxigênio, na qual a he
- - 44 13 2moglobina esta 50% saturada de oxig ên io 5 . Pode ser descrj_
ta como Pçq -j que ê aquela expressa a temperatura de 379C,
pH de 7,4 e PC.O2 de 40mm de Hg ®8,82^ ^ como ^ 50(1 7 )» isso e,
"in vivo", quando se faz a cor re çã o para os níveis de pH do paci_
ente 1 9 -6 8 .
FIGURA 1
CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA OXI - HEMOGLOBINA
Pq mm Hg
Curva de Di ss ociação da Oxi- hemoglobina (CDO)
do sangue adulto normal. A P j q » a tensão de
oxigênio com 50% de saturação de hemoglobina
pelo oxigênio, e de aprox i m a d a m e nt e 27mm de
- . 107mercúrio .
04
Esse c o m p ortamento e suas alterações sao reflexos do ar
ranjo e s t e r eoquimico da molécula de hemoglobina e de fatores que
, • -M • 148nele i n f 1uenciam .
A hemoglobina humana é uma proteína de forma esferoidal,
medindo 65 x 55 x 50 8 , com peso m o l e c u l a r de 64.400 da lt ons,com
posta de quatro cadeias p olipeptTdicas iguais, duas a duas,tendo
ligada, a cada cadeia, uma molécula de heme, que é um complexo
28 7 8 148de ferro e protoporfirina 5 ’ . A uma simples cadeia poli
peptTdica combinada com um único heme, corresponde u m m o n ô m e r o ou
subunidade de hemoglobin a, e ao conjunto de quatro destes, um t<5
- 112tramero .
Os tipos dessas cadeias d i ferenciam as moléculas de hem£
globina entre si: na hemoglobina tipo adulto (Hb-A), o tetrâmero
se constitui de duas cadeias a e de duas cadeias 3 ; na hemoglobi_
na fetal (Hb-F),as cadeias ,6 se encontram substituTdas por duas
- * ■ 2 8 - — cadeias pol i peptTd i cas . Cada cadeia a contém 141 aminoãci_O O
dos, e as cadeias 3 e y aprese n t a m 146 , dife ri nd o entre si em
- 7939 aminoacidos .
0 arranjo tetraédrico das quatro c a d e i a s , combinadas em
torno de um eixo de simetria dupla, vem a compor a sua estrutura
espacial. Alterações rev er sívei s nesse arranjo estão em intima
relação com a função des empenhada pela hemoglobina: um carreador
respiratório de duplo sentido, que transporta O 2 para os tecidos
e facilita 0 transporte de retorno do C O2 ^ .
Nota-se, pela forma sigmÕide da Curva de Dis so ci aç ão da 0x|
-hemoglobina, que as moléculas de hemog lo bi na captam lentamente as
05
moléculas de O 2 a baixa saturação; mas, a partir de um ponto de
inflexão, ocorre uma ace le ra çã o nas ligações Hb - 0^, representa
da, graficamente, por uma re ti ficação e maior inclinação da cur
va ^ (Fi gura 2 ) .
A mi og lobina, composta de uma única cadeia polipeptTdica
e um único gr up amento heme, similar em estrutura e constituição,
a uma subunidade 6 da hemo globina A, apresenta sua curva
de saturação em forma de hipér bo le ret an gu la r, onde a saturação
aumenta rap id am en te na proporção do aumento da pressão parcial
^ n 11 2de O2 •
A comparação entre as curvas de dissociação da mioglobina
e da hemoglobina, sugeriu algum tipo de comu nicação entre os h£
me de cada molécula de he mo gl ob in a, ã medida gue se aumenta a
pressão parcial do oxigénio. A esse fenômeno denominou-se inte^
ração heme-heme, r e p r e s e n t a d o , numericamente, pelo "Coeficiente
de Hill- n ", que e a tangente da maior inclinação da curva
1 1 2 - - ~. 0 proposito fis io logico da interaçao heme-heme ba sear-se-ia
não tanto em se asseg ur ar uma afinidade pelo O2 aumentada, mas,
em fazê-la cair enqua nt o mo léculas sucessi va s de oxigênio se di^
11 3sociam da hemoglobi na .
0 c o nhecimento do processo na intimidade da m o l é c u l a , veio70 _
a ser mostrado por Perutz e colaboradores .Ao analis a r e m a posição das
quatro cadeias polipeptTdic as em relação umas as outr as ,por meio
de técnica de difração de raios X, aqueles autores demonstraram
que a o x i - h e m o g 1obina tem uma estrutura espacial diferente da
78 148deoxi “hemogl ob i na * . Verifi c a r a m que as su pe rfícies de con,
tato entre as cadeias pol ip eptTdicas d i f e r i a m ,na dependência, ou
06
FIGURA 2
Pq2 mm h9
A curva de d i ssociação mostra a afinidade, pelo
oxigênio, da h e moglobina e de uma molécu la mais
simples, a mioglobina (uma proteína do múscu
lo). Ao contra ri o da hemoglobina, a mioglo bi na
tem apenas um gr up amento heme e uma cadeia poli
peptldica, lembrando uma unica subuni da de da he
moglobina. A curva de mioglobina e hiperboli
ca; ela absorve oxigên io rapida me nt e, mas, tor
na-se saturada a baixa pressão. A curva da he
moglobin a e sigmoide: inicialmente a hemoglobi
na demora em se ligar ao oxigênio, mas sua. afj_
nidade aumenta com a captaç ão deste. A pressão
de oxigênio arterial, ambas as moléculas estãosji
turadas; mas, a uma pressão venosa, a mioglobj_
na liberaria apenas 10% do seu oxigênio, enquani
to a hemoglobina libera a p r o x i m a d a m e n t e a meta
não, da ligação da he mo globina a outras substancia s Sob deo
xigenação, a molécula sofre uma acentuada mudança na sua confor
mação quatern ária , a cadeia 3 rodando lateralmente em torno 7 82Q o 11?
ou 15 em redor do eixo de simetria da molécula .
A d e o x i - h e m o g l o b i na é e s t a b i l i z a d a em uma co nf ig ur aç ão de
nominada T (tensa), pela presença de ligações polares entre ou
intra subunidades , as quais, com a adição de oxigênio, se que
bram seqüencialmente. A molécula de o x i - h e m o g l o b i n a ,com seus sT
tios de ligação preenchidos, se apresenta em uma configuração cha^
mada R (relaxada), onde existe c o n s i d e r a v e l m e n t e menos energia
entre as subunidades da molécula. A hemoglobina, numa visão di
nâmica, não é apenas um deposito de oxigênio, mas um "pulmão mo
lecular", pois muda de estrutura cada vez que capta ou libera oxi_
- . 112 g e m o .
A forma sigmóide da curva de saturação, explicada iniciaj_
~ - 74mente em termos de agregaçao de moléculas , passa a ser vista,
não como uma interação direta entre os hemes, rnas determinada em
11 ?termos de afinidade das estru tu ra s R (Oxi) e T (Deoxi) . Em
algum ponto, p r o v avelmente após a ligação da segunda, ou tercei_
ra molécula de oxigênio, a estrutura espacial muda globalmente
da conformação Deoxi para Oxi, o que aumenta a afinidade pelo o
- 3 3 7 8 1 1 ?x i g e m o das cadeias remanescentes s ’ .
0 mecanismo estereoquTrcico acionador destas mudanças con
formacionais esta r elacionado com modif i c a ç õ e s que o c o rrem nc ãto
mo de ferro de cada heme apos a ligação com o oxigênio. Movimen
tos concatenados da e s t r utura proteica da hemo globina, servem pa
ra amplificar uma pequena mudança da posição do atomo de ferro
no plano do anel porfirTnico ^ .
07
08
A afinidade da he mo globina pelo oxigênio e ,conseq{lentemen
te, a P^ q , sofre o efeito de diversos fatores, como pH, PCO^.tem
peratura, co nc entração de monóxido de carbono e concentração iô
nica, tipo de hemoglo bi na e conteúdo de fosfatos orgâni cos intra-
eri tr oe itar ios - princ i p a l m e n te 2,3 - d i fosfoglicerato (2,3-DPG) e
tri fosfato de adenosina (ATP) 107, 116, 123^
Mantida a afi ni da de normal, o sangue arterial em um adul
to esta 98% saturado, e o sangue venoso, a uma PO2 de 40 mm de
Hg, se encontra sat ur ado em 75%. S i g n i f i c a , isso, que 23% do oxigê
nio o r i ginalmente presente é liberado aos tecidos na sua passá
1 3 3gem pelo leito ca pilar .
Os fatores que desviam a CDO para a esquerda (diminuem a
Pgg), determ i n a m um aumento de saturação do sangue venoso (mantj_
da a mesma pressão parcial de O2 do sangue) e, desse modo, fazem
com que menos oxigên io seja liberado da h emoglobina para os teci_
dos. Nessa situação, para que haja a li beração do mesmo perceji
tual de oxigênio, a PO2 venosa necessita diminuir. Isso,contudo,
significaria uma diminuição na pressão capilar terminal a valo^
res criticame nte baixos 43,107,136^
Quando a curva de sa turação sofre um desvio para a direi_11
ta e a Pjq. c o n sequentemente, aumenta, mantida a mesma P0£ ve.no_
sa, observa -s e uma queda na saturação do sangue v e n o s o . Tal signj_
fica que mai or percen t a g e m de oxigênio está sendo liberada aos
. . . 107 , 1 36 , c . . . .tecidos (Figuras 3-a e 3-b).
0s efeitos da conce n t r a ç ã o hidro g e n i ô n i ca são conhecidos
116desde 0 inicio do Século, quando foram descritos por Bohr *'
09
FIGURA 3-A
Po2 mm Hg
A CDO de um adulto normal (Pgg- 27mm de Hg), mostra a liberação
de 23% de oxigênio com a queda da P 0 2 de 90 para 4 Omni de Hg. A
curva desviada para a esquerda representa a CDO de um sangue com
afinidade aumentada pelo oxigênio (diminuição de 2,3-DPG, da tem
peratura e da P C O 2 , alcalose, hemoglobina fetal,etc). A P^q e de
12mm de Hg (hipotética) e este sangue liberaria apenas 3,1% de
seu oxigênio com a diminuição da P O 2 de 90 para 40mm de Hg. Para
que um percentual , sente! hante ao de uma curva em posição normal,
fcsse liberado, a P 0 ^ venosa necessitaria estar a níveis critica
mente baixos, 0 que significaria uma baixa pressão parcial de~ ~ 134ox i gêni o ao ní ve l c a p i l a r , com p0Lire d i f u s ã o aos t ec i dos .
FIGURA 3 - B
A CDO desviada para a direita (aumento de 2,3-DPG, da
PCOg e da t e m p e r a t u r a , acidose, he mo gl ob in as de baixa
afinidade), comparada a CDO de um adulto normal
(P 50 " 27mm 1:16 h 9)* Sua ^50 ® de 36mm de e este
sangue libera 35% de seu oxi gê ni o com a queda da PO '21 34
venosa para 40mm de Hg " .
11
I j « I
. 0 assim chamado "efeito Bohr resume-se na formula:
A 1 og P O 2--------------- _ Coeficie nt e de.BohrA 1 0 g p H
0 "efeito Bohr" resulta da presença de am in oacidos , que são
ácidos mais fracos na d e o x i - h e m o g l ob i n a que na ox i- he moglobina.
A forma Deoxi aceita mais protons e a molécula e assim estabili_
zada por ligações iÔnicas, que se formam inter e intra cadeias.
Portanto, 0 aumento da c o n centração h i d r o geniÔnica desvia 0 equj_
librio em direção ã forma de ox igenada e, em conse qü ên ci a, a CDO
para a direita. Em condições de alcalose, 0 desvio se processa
de forma inversa ^ 2 , 148^
Essas al terações podem ser pr oduzidas por ácidos ou bases
fixas, a P C O 2 constante (Coeficiente de Bohr = -0,40), ou induzi_
do por alterações na c o n centração de C O 2 apenas (Coeficiente de
Bohr = -0,48). 0 C 0 2 » além da al teração na afinidade, produzida
por mudar 0 pH do meio, tem 20% de seu "efeito Bohr" devido a
seu próprio efeito molecular na hemoglobina, combinando-se com
quatro aminoãcidos N terminais, forman do compostos carbaminicos
99, 132
Os efeitos da tem peratura são descritos pela fórmula:
Alog P 0 2 = 0 ,024aT ,
em que as mudanças de afin ida de são d iretamente proporei onais 51 ? 5quelas sofridas pela temp erat ur a ' ,
0 mon óx id o de carbono, do mesmo modo que a alcalose, des_
via a CDO para a esquerda e altera a forma da curva, tornando-a
mais hiper bó li ca O D , 0 aumento da concen t r a ç ã o iônica, quando
muito acentuado, desvia (a CDO) para a direita 18, 4 5 .Muitas for
mas variantes de hemoglob ina podem ter sua afinidade pelo oxige
nio alterada. A h e moglobina fetal, por exemplo, apresenta uma
maior afinidade e, dessa maneira, a sua curva de dissociação e
deslocada para a esquerda. Por outro lado, outras hemoglobinas
têm sua afi ni dad e dim inuída e, desse modo, as suas curvas des
7 8viam-se para a direita .
Dos fosfatos orgânicos, o 2,3- DP G participa na hemacia de
um meca nis mo adapt ati vo intrínseco, que age como regulad or do'
— R^ RRtransporte de oxigêni o aos tecidos ’ . Esse composto, presen
te em co ncentração s i g nificativa apenas nas hemãcias 107,134^ jg
era conhecido desde 1925 e intrigava os in ve st ig ad or es por nao1 O C\
ser, ao co ntrario do ATP e ADP, um material rico em energia .
Paralelamente, sabia-se que a dialise de soluções de he mo globi na
resultava em d iminuição na sua afinidade com o oxigênio, sugeriji
do que algum material dialisãvel (não a hemoglobina de per si),
- 0 5seria responsável pela diferen ça naquela afinida de .
21 ? fiBenesch & Benesch e Chanutin & Curnish , quase si
m u i t a n e a m e n t e , descobriram que ésteres de fosfatos orgânicos têm
efeito na oxige na ção da he mo globina e que desses ésteres o 2 , 3
- - - 21 DPG e o ATP tem influencia idêntica e mais efetiva . A concen^
tração em bases molares de 2,3-DPG, contudo, e em torno de qua^
tro vezes a do ATP * * e a p r o x i m a d a m e n t e se iguala a
da hemoglobina
A função do 2,3 -D PG no tr an sp orte de oxi gê ni o envolve o
equilíbrio entre as estruturas T e R. Por ser um composto anio
12
13
ni camente forte, a p resentando a pH fisiológico, cerca de três car
28 -
gas negativas e meia , sua distr i b u i ç ã o de cargas se ajusta ã
cavidade central da mo lécula, entre duas cadeias 3 no estado T,pO
onde se encontram, dispostos, grupos p o s i tivamente carregados ’
81 — — -*•(Figura 4). Essa ligaçao é esp ec if ic a na hemo gl ob in a A, para
as cadeias 3» existi nd o um sitio e s p e c í f i c o de 2,3-DPG por molé
• • 78 -
cuia de d e o x i - h e moglobina , que envolve os grupos imidazõis das
histidinas (3 - 143). As ligações do oxigêni o e do 2, 3-DPG são
m ut ua me nt e exclusi vas e a o xigenação da hemoglobina em presença
de 2,3-DPG pode ser assim escrita:
HbD PG + 02 H b 0 2 + DPG 2 2 ’ 45
F I G U R A 4
(5)
Os sítios de ligação do 2, 3- DPG as cadeias
0 da hemo gl ob in a adulta são: histidina na
143^ posição, os gr up amentos aminotermi -
nais (N) e os grupa me nt os ca rboxila termi-
. 46nais .
14
Estabilizando o estado T, como a queda do pH, o 2,3-DPG es
tabiliza a confor m a ç ã o de baixa afinidade com o oxigênio, verifi
cando-se portanto, desvio da CDO para a direita. 0 inverso é ver
dadeiro para os casos de baixos níveis de 2,3-DPG, onde ocorre
- 134um aumento da afin id ad e da h e moglobina pelo oxigénio .
G 2,3-DPG e um dos m etabÓlitos intermediários da via gli
-** - 7 8colítica do e ritrõcito . Na maioria das células dos mamíferos.
a glicõlise escá associada com a defosfori 1 ação de 1,3-difosfo
glicerato (1,3-DPG) direta m e n t e para 3 -fosf og li ce ra to (3- PG).No
eritrõcito, essa reação sofre em parte (20%), um desvio para a
- - 92 ~formaçao intermediaria de 2,3-DPG , numa reaçao lateral da via
de E m b d e n - M e y e r h o f , conhecida como via de R a p o p o r t - L e u b e r i n g .
0 2,3-D PG é s intetizado a partir de 1,3-DPG pela enzima
mutase do 2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o e h i d r o l i s a d o a m o n ofosfoglicera
to por uma fosfatase especí fica, fosfatase do 2 , 3-d ifosfoglicera
to , conforme figura 5.
0 int er me diário 1,3-DPG é substrato comum para as enzimas
7 8quinase do 3-fos f o g l i c e ra t o e mutase do 2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o .
A enzima mutase do 2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o catalisa a tran sf erencia
dc fosfato do 1,3-DPG para 3-PG, formando 2,3-DPG ^2 0 :
1,3-DPG + 3-PG 2,3-DPG + 3-PG .
Sua velocidade e de te rm in ad a, p r i n c i palmente , pelos níveis dei,3-
DPG e 2,3-DPG, sendo mui to' sensível à inibição por esse seu pro
78 120 —duto ’ . já a enzima responsável pela catálise de 2,3-DPG pa
ra 3-PG, fosfatase do 2 , 3 - d i f o s f o g li c e r a t o , sofre inibição dos
1 ?nm o n o f o s foglicera tos 3-PG e 2-PG .
15
FIGURA 5
VIA DE EMBDEM - MEYERHOF
F R U T O S E - 6 P ATP
) ® ATP^JF R U T O S E -1, 6 DP
AOP ATP©... : -«^G L U C O S E - 6 P — ■ ' — —
1 - HEXOOUINASE2- ISOMERASE D A GLUCOSE 6 FOSFATO3- QUINASE DA FRUT0SE-6F0SFAT04- ALDOLASE5- ISOMERASE DA TRIOSE FOSFATO6 - DESIDROGENASE DO GLICERALDEÍD0-3 FOSFATO7- QUINASE DO 3-FOSFOGLICERATO8 - MUTASE DO 3-FOSFOGLICERATO9- ENOLASE10 —OU IN A SE DO PIRUVATO11-DESIDROGENASE LACTICA12-MUTASE DO 2,3- DIFOSFOGLICERATO13-FOSFATASE DO 2,3 - DIFOSFOGLICERATO
G L U C O S E
16
Mais rec en temente, foi aventado que o ciclo de Rapoport &
Leubering es„taria sob controle de uma única enzima (mutase do
2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o ) , a qual seria bifuncional, ou seja, teria
71 7 Stanto atividade mutase como fosfatase ’ .
Os fatores que regulam os níveis de 2,3-DPG dentro do eri
trÕcito são complexos e, em muitas ocasiões, inter-r el ac iona do s
78
Estudos, em indivíduos submeti do s ã hipoxia por grandes
altitudes, m o s t r a r a m níveis elevados de 2,3-DPG 8 5 . A respos
ta ã hipoxemia seria medi ada por mudanças na glicõlise eritr.ociti
• 1 ?2 ria, e nvolvendo a via de Rapoport & Leubering . Como os fos
fatos orgânicos reagem apenas com h emoglobina d e o x i g e n a d a ,quanto
maior a qua nt ida de desta presente, maior a quanti da de de 2,3-DPG
ligado. A enzima mutase do 2,3-DPG, assim liberada de seu pote_n
te inibidor, ace le ra ria a síntese de 2, 3-DPG livre
Esse mecanism o foi s uficiente para explicar o achado de
concentrações aumentadas de 2,3-DPG secun da ri as a hipõxia de di_
ferentes etiologias, como as secu nd ar ia s a in suficiência cardía^
88 - - ca congestiva , car di opa ti as con gê ni ta s cianoticas e como a de
portadores de doenças pul mo na re s crônicas
No entanto, se a hipoxia se acom pa nh a de uma acidose pr£5q 05 _
vocada seja i n vitro", seja "in vivo" '* , nao ocorre o aumeni
to do 2,3-DPG induzido pela hipoxia.
Outros mec an is mo s propostos parecem ter maior importância
na relação dos níveis de 2,3-DPG, tanto nos estados hipõxicos co
7 8mo em outras condições . Dentre estes, o efeito da concentra^
ção h i d r o g e n i Ô n i c a , a qual exerce ativida de através de seu efei
- 11 9 3 120to sobre a gl icolise ’ ’ .
Dados ter mo di nâmi cos indicam que as reações catalisadas
pelas enzimas hex oq uin as e, quinase da f r u t o s e - 6-fosfato e quina^
se do piruvato, são os pontos limitan te s no processo glicolTtico
e r i t r o e i t ã r i o , onde ocorre a maior parte das mudanças em energia
- 94livre da glicolise . Dessas enzimas, a quinase da f r u t o s e -6 -
9 5fosfato seria fortemente dependen te do pH , ocorrendo sua ini
bição, rapidamente, com a diminuição dos valores de pH ^ ^ . S e g u n
12do Astrup e colaboradores , o conteúdo de 2,3-DPG dependeria do pH intra-eri
trocitãrio e, c o n s eqüentemente, do pH plasmatico Assim, a aci
dose diminuiria o 2,3-DPG, como, hã algum tempo, jã havia sido
118demonstrado por Rapoport "in vitro': ; e a alcalose, estimulaji
- — ' -r 12do a glicolise eri troei tari a , aumentaria os níveis de 2,3-DPG .
Nos estados hipoxicos, a baixa saturação de hemoglobina
aumentaria o pH eri t r o e i ta ri o , por ser, a d e o x i - h e m o g l o b i na ,mais
alcalina que a oxi-hemogl ob i n a , além da contribuição da hiperven^
tilação freqüentemente vista nesses estados 119» 141 ^
influência se efetiva por serem, o m e t a b o l i s m o do 2, 3-DPG e a gl^
cÕlise, muito sensíveis a pequenas variações de pH ^ .
As alterações de pH intra c e l u l a r também al te ra m a ativida_
de das enzimas inutase do 2, 3-DPG e fosf at as e do 2,3-DPG. Em coji
seqüência de uma alcalose, alem da síntese aumentada de 2,3-DPG,
• • - ~ - 1 1 9verifica-se tam b em uma diminuição de sua degr adaçao .
Estudos clínicos, em pacientes com ceto acidose diabética,
d e m o n s traram forte correlação dos níveis de 2,3-DPG com o pH ar
1 7
18
terial ^ 0 mesmo fato foi consta ta do com o pH intra-e
ri troeitario , seja em condições de acidose, seja nas de alcalose
52, 141
Como a um pH fi si ol ógi co , o 2, 3- DPG e um ânion altamente
carregado, ele próprio tanrbém infl ue nciaria a di stribui ção de pro
tons de cada lado da membrana e r i t r o e i t ã r i a . Altos nTveis de
2,3-DPG estão associados a uma diminu i ç ã o reflexa do pH intrace
92 -lular . Isso confere ao 2, 3- DP G um "efeito proton", o aumento
de sua concentração i ntra-eri troei taria determinaria uma diminui_
çao adicional da afinid ade da h emoglobina com o oxigênio Essas
alterações no pH têm importância, porque o aumento da concentração
hi drogeniônica i n t r a - e r i t r o e i t ã r i a , devido ao aumento da concen
tração de 2,3-DPG, limita o estimulo a sTntese deste, decorrente
- 92da hipoxia .
Alêm do pH i n t r a c e l u l a r , o nTvel de fósforo também inter
fere na sTntese de 2,3-DPG, por ser um fator regulador da glicÓ
7 8 ~ _ _lise . Pacientes nao acidõti co s enr i n s u ficiência renal, fre
qüentemente, a p r e s e n t a m nTveis aumentados de 2,3-DPG. Esse aumen
to co rr eiaciona-se bem com a concen t r a ç ã o e x t r a c e l u l a r de fÓsfo
ro e com a P ^ q elevada de tais pacientes ^ .
A reg ulação do 2,3-DPG hema tico se constitui num meca n i£
mo ada pt ativ o útil da hemãeia, para regular o transporte de oxj^
- . . 8 5 , 1 3 5gerno aos tecidos .
Enquanto a resposta c i r c u l a t ó r i a a uma hi poxia ê rápida e
de duração limitada, e a mu dança de concen t r a ç ã o de hemoglobina
85 ~leva semanas para se proce s s a r , o inter va lo para alterações
19
-+ — - - 1 9 134dos níveis de 2,3-DPG e i n t e r m e d i a r i o , de três ’ , a seis
horas 8 ^ após a alte ra ção do pH.
Sabe-se, desde 1939, que o sangue fetal tem, pelo oxigê
0 8nio, maior afi nidade que o sa.ngue adulto e que essa diferença
_ 12 5deve-se a presença da h e moglobina fetal (Hb-F) . No entanto,
medidas de P^g > feitas apos a d i a l ise de soluções de hemoglobina,
mo straram que, para ambas as hemoglobinas, fetal e a d u l t a ,existe
idêntica afinidade. Esses estudos suger i r a m que deveria haver
algum outro fator independente da est ru tu ra intrínseca da molécula
, , , , . 05, 17, 46, 124de h e m o g l o b i na * .
Com a adição de 2,3-DPG as soluções d i alisadas de hemoglo^
bina, de scobriu-se haver uma diferença de resposta na mudança de
afinidade, aument a n d o - s e a P^g em 50% para a Hb-A e em 14% para
a Hb-F 138. pQr reagi r menos com o 2,3-DPG a Hb-F tem sua
co nf ig ur ação T ou Deoxi menos e s t a b i l i z a d a em relação a sua con^
figuração R ou Oxi; na ausência ou na menor ligação ao 2,3-DPG,a
molécula de hemogl obi na permanece, portanto, mais saturada, sem
que se altere a P 0£.
Embora a maior parte das 39 su bstituições na cadeia y te
nha pouco efeito nas propr ie dade s fi si ol óg ic as da molécula, seja
por e s tarem na sua su pe rf ície externa, seja por serem feitas com
aminoãcidos similares, im po rtante diferença entre Hb-A e Hb-Fadvêm
de uma s u b stituição no sítio de ligação do 2,3-DPG, histidina (3
143) 8 7 » 1 4 3 .
A histidina, um a minoãcido posit i v a m e n t e carregado, tem
sua posição ocupada por um am in oã cido com carga neutra - s e n
zo
na, que não pode ligar compostos negati v a m e n t e carregados como
462,3-DPG .
Diferenças adicionais fazem com que a hemoglobina fetal
não seja funcionalmente uma única proteína, mas, ao contrario,queI40
se constitua de dois compostos design ad os Hb-F II e Hb-F I 44 scorrespondendo a 80 e 20%, r e spectivamente, do total .
Enquanto 0 componente Hb-F II tem a fórmula a 2y 2 , Hb-F I
tem, bloqueadas por gr up amentos acetil, ambas as terminações N
^ , 84, 143das cadeias ’ .
Quando ambos os resíduos histidina (fr-143) e B~N terminal
estão totalme nt e reativos como na hemoglobina A, ocorre uma max1_
~ - 10 5ma modif icaça o na afin id ad e com 0 oxigênio . Se a Hb-F II mos_
tra ainda 20% de dimin uição de tal afinidade apÓs a adição de
2,3-DPG, 0 compone nte Hb-F I, por ter ambos os resíduos ocupa^
~ ~ 29 _dos, nao manifesta nenhuma d iminuição . A s u bstituição da hi£
tidina (3-143) e 0 bloquei o dos grupos N terminais, resultam nu
~ 143ma completa falta de interaçao com 0 2,3-DPG .
A difusão t ra ns pl a ce n tã ri a de oxigênio seria facilitada pelo
fato de a Curva de D i ssociação da Oxi-hemoglobina do sangue fetal
- 88 estar situada a esqu er da da do san gu e ma terno ,e por este S£
frer, na gestação, um desvio para a direita, conseqüente da ele
vação de 2,3-DPG 130, 1 4 4 .
A maior afin id ade da hemog lo bi na com 0 oxigênio, a maior
concent ra çã o de hem og lo bi na e 0 maior debito cardíaco, traduzem
mecanismos de ada pt aç ão do feto para a u m e n t a r a qua nt id ad e de
21
oxigênio transpor ta da por unidade de tempo 8 8 ’ 144^
0 sangue mat er no chega i placenta com uma P O 2 de aproxima^
damente 100 mm de Hg e 98% de saturação e pH de 7,4. No espaço vilo-
èo »0 pH cai, e a P0£ ê de 45 mm de Hg, 0 que representa cerca
~ 143de 50% de satu ra çao .
0 sangue fetal, em virtude de sua baixa P^q» pode atingir,
a baixa P O 2 , uma saturaçã o suficiente. 0 sangue retorna para 0
feto com P O 2 de, a p r oximadamente, 30 mm de Hg, 0 que significa 70%
de saturação a um pH de 7,4. A P O 2 , nos tecidos fetais,pode che
gar a atingir 15 mm de Hg, e uma liberação de 50% do conteúdo de
oxigênio ocorre em virtude da natureza vertical da curva de dis
• - 14 3sociaçao para baixos valores da P O 2 .
0 "efeito Bohr" intervém no curso das trocas gasosas pla_
centãrias, aumentando a di ferença da P O 2 entre 0 sangue materno
e 0 fetal. Quando 0 CO2 deixa 0 sangue fetal, a curva de disso
ciação é desviada para a esquerda; e, inversamente, quando e caj?
tado pelo sangue materno, a curva desvia-se para a direita, faci_
• — — - fi 7 R 9litando a captaçao e liberaçao de oxigênio a lternadamente ’ .
A hemoglobina fetal e 0 principal pigmento respiratório
desde a vida i ntra-uteri n-a precoce até 0 nascimento 143^
Ela Ó precedida de duas h e m oglobinas embri onãri a s , Gower 1 e Go>
wer 2 , com cadeias e & 2 £2 respectivamente, que não foram de
monstradas após a 8= ou 10= semana de vida i ntrauter i n a . 0s estiu
dos de hemãcias com esses tipos de hemoglobi na , mo straram afinj[
dades com 0 oxigênio semelhantes as das células do cordão umbili^
22
A Hb-A esta presente a partir de, aproximadamente, 8 sema
nas de gestação, e se torna a hemogl o b i n a p r edominante durante
- . . - 42. 87. 143os tres primeiros meses apos o parto ’ .
Altos níveis de Hb-F p e r s istem durante a vida intra-uteri
na (90 a 95%), ate em torno de 30 a 34 semanas de gestação, pas
sando a diminuir gradualmente a uma velocidade de 3 a 4% por s <í
, 44 46 1 43mana, para alcança r níveis de 50 a 85% com 40 semanas ’
Embora os fatores que re gulam a produção das cadeias não
8 7 - - ~estejam esclarec id os , vários autores têm mos tr ad o correlação
03 14inversa entre a pe rc entagem de Hb-F e a idade gestacional ’ ’
26,35,44
Da mesma forma, a afinidade do sangue fetal com o oxigê
nio também diminui, sign i f i c a t i v am e n t e , com a idade gestacional
14 5 1 1 0 2 ~* ’ . Essa dimin uiç ão deve-se, principa lm en te, ao aumento
1 4na per ce nt ag em de hem og lo bi na adulta . Embora alguns estudos
d em ons trem que os níveis de 2,3-DPG aumentam, de modo significati_
. ~ 5 1 , 1 0 2 . , + .vo, com a gestaçao , mais recen te me nt e, sug er iu -s e que e£
~ 14ses resultados eram inf lu enciados pela condi çã o de nascimento .
A posição da Curva de Dissociação da O x i - h e m o g l o b i n a ,no re
cém-nascido, e det er mi na da pelas proporções relativas de Hb-F e
Hb-A, presentes, e pela concen t r a ç ã o de 2,3-DPG hemã ti co ^ , 1 0 5 ,
141 ~ -. Como a ligaçao de 2,3-DPG com a hemo globina fetal e de pou
O Q 1 O Q wco mais de 1/3 daquela do adulto ’ , a estre it a correlação
obtida entre 2,3-DPG e P^g no sangue de adulto, não se observa
no sangue do recem-nas ci do ^ Neste, a P^g se corre
laciona, em in te nsidade crescente, com a p ercentagem de hemoglobj_
23
na fetal, com a "Fração Funcionant e do 2,3-DPG" e com a "Fração
Efetiva do 2,3-DPG". Con sidera-se "Fração Funcionante", o produ
to da pe rcentagem de Hb-A existente pela c o n centração de2,3-DPG;
"Fração Efetiva" é um conceito que leva em conside ra çã o o discre
to efeito do 2,3 -DPG sobre a Hb-F 51 * 1 0 2 :
"Fração Fu nc ionante do 2,3-DPG" = t 2,3-DPG ] x%HbA;
"Fração Efetiva do 2,3-DP G" = '[ 2,3- DPG 1 x (%Hb A+0 , 4x%HbF).
Se, por um lado, o au mento da afinidade é ideal para o fe
to "in utero", por outro lado, as células fetais são pouco aptas
a responderem ã hipoxia, devido a sua ina bi li da de em aumen ta r a
- 46 105 - -a capacidade de ceder oxigênio ’ . Hemacias de recem-nas ci_
dos não m o s t raram aumento de 2,3-DPG quando incubadas com nitro
gênio, ao contrário das de adulto, as quais a p r e s e n t a r a m rápido
109 - ~aumento , da mesma forma que lactentes menores de um mes nao
elevam seus níveis de 2,3-DPG propo rc io na 1mente ã hipõxia, como
• • 1 0 9 . 1 4 1 - ~as crianças maiores . Recem-nasci d o s , filhos de maes hi_
pertensas, ou des nutridos i n t r a - u t e r i n o s , mostr a r a m níveis nor
mais de 2,3-DPG, a despeito da possível hipoxia a que estiveram
130 144submetidos * . Por sua vez, sangue adulto, tra ns fundi do in
tra-útero em filhos de mães s e n s i bilizados por incompatibi lida de
Rh, sob regime de baixa P O 2 do sangue fetal, apres en to u, ao nas^
cimento, nTveis mais elevados de 2,3-DPG que 0 sangue de recem-
nascidos com a mesma condiçã o mas sem terem receb id o transfusão
101
Tal como ac on tecido com os adultos, recém-nascidos com
acidose causada por "Doença de Membrana Hialina", também apresen
- -r 6 4 147taram diminuição nos m v e i s de 2,3-DPG * . Ape sa r de os e
24
feitos do 2,3-DP G serem menores ria h emoglobina fetal, nos grupos
de p r e m a t u r o s ^ e s t u d a d o s ,observou-se c o n comitante queda nos níveis
51 91 147 ~da PgQ * * . Nao foi enco ntrada corr el açao entre os ní
veis de PC^ e 2,3-DPG; todavia, entre pH e 2,3-DPG 64 e entre pH
i n t r a - e r i t r o e i t i r i o e 2,3-DPG, boa cor re la çã o foi observada
A medida do pH i n t r a - e r i t r o e i t a r i o , independe n t e me n t e do
método utilizado, tem mostrado que este (pH intra -e ri tr oeit ar io )
• • 14 1^ 52varia d i retamente com o pH do sangue total ’ ’ . Observou
se, em crianças com hi poxia por cardiopati a cong ên it a cianõtica,
que, a qua lq ue r pH plasmãtico, a relação entre a concentração fu
drogeniÕnica intra e e x t r a - e r i t r o e i t a r i a estava aumentada, suge
rindo uma a l c alinidade relativa i n t r a c e l u l a r nessa condição, ne£
sa fai xa etária .
Embora impressões iniciais tenham sugerid o que os efeitos
das variações da CDO de vessem se e n carar de forma menos entusiãs^
126tica , por se tratar de um m e c a nismo fi si ológico onde outros,
* — 83 -mais eficientes, estão em jogo , a uti li za ça o clínica desses
conhecimentos tem realçado o seu valor prático
Defeitos intrínsecos i n t r a - h e m ã t i c o s ,p a r t i c u larment e a de
ficiencia da quinase do piruvato estão associa do s a níveis elevados
de 2,3-DPG, enquanto defeitos na via gl icolítica, antes da forma^
ção de 2,3-DPG, estão associa do s a níveis diminuídos. Indivíduos
que a presentam de fi ciência de hexoquinase, apesar de terem níveis
de hema tõ er it o semelha nte s, tole ram pouco o exercício físico, ao
contrario daqueles portadores de defic iê nc ia na quinase do pinJ
vato, cuja CDO estaria desviada para a direita
25
Da mesma forma, estudos em premat ur os com "Doença da Mem
brana Hialina" têm demonstrado o efeito benéfico da exsanguineo
transfusão com sangue adulto, por dota-los de uma h e m o g l o b i na com
maior capacida de de liberar 02 aos tecidos
E de im po rtância terapêutica, a observ aç ão de que os n T
veis de 2,3-DPG se encontram e permanecem baixos apos 96 horas de
tratamento na ceto-acidose diabética, enquanto que o pH e corri
gido rapidamente ao normal. Isso resulta no desvio da CDO para
a esquerda, com possível prejuízo do sup ri me nt o de oxigê ni o aos
~ - 04 19tecidos, situaçao que e piorada pelo uso de b icarbonato ’ .
Não obsta nt e a impo rt ân ci a do so fr imento fetal ag udo,por
* CQ _
sua frequencia e como causa de m o r t a l i d a d e perinatal , nao
encontramos, na literatura, dados que analisem o comportamento
da CDO, nessa condição, e a influência dos fatores que o regu -
lem. Não encontram os , também, em nosso meio, relato de estudos
sobre transporte de oxigê ni o em r ecém-nascidos a termo, e sobre
sua variação com a idade gestacional.
Sabe-se que recém-nascidos, que nasceram impregnados de
meconio, mostraram níveis de 2,3-DPG no sangue da veia umbilical,
. . . . ~ 98significa t i v am e n t e mais baixos que naqueles nao impregnados .Em
bora os níveis de pH, então enco ntrados, fossem semelhantes nos
dois grupos, e não tenha sido dada a condição de nascimento das
crianças estudadas, os resultados p o d eriam sugerir uma diminui_
ção de 2,3-DPG também em condições de s ofrimento fetal agudo.
0 conhecimento de que o sofrimento fetal agudo é acompanhado de a -
— — fiQ lf\cidose, ji está bem estabelecido ’ ; mas, não temos noção de como se com
26
porta o pH intra-eritroei tario nessa condição, nem de como se re
laciona com o pH sangüíneo, e nem de qual seja sua influência so
bre os níveis de 2,3-DPG e sobre a P^ q * Tampouco, não temos no
ção do que se pode tesperar em relação ao tra ns po rt e de oxigênio
aos tecidos a partir de dados clínicos como o Escore de Apgar.
O B J E T I V O S
28
OBJET IV OS
1. Verificar os valores da P 5 g ( 7 4 ^ da p 5 q -j v ) do 2,3-DPG
e suas Frações "Funci onante" e "Efetiva", do pH intra-er_i
troci tã ri o e da difer en ça entre os valores de pH plasma
tico e pH i n t r a - e r i t r o e i t ã r i0 em três grupos de recém-nas^
e i d o s :
- a termo, eutroficos, sem so fr im ento fetal,
- a termo, eu tr oficos, com sof ri me nt o fetal e
- prê-termo, eu tr oficos, sem sofrim en to fetal.
2. Comparar os valores da P ç q ^ 4)5 da 2,3-DPG
e suas Frações "F un cionante" e "Efetiva", do pH intra-e
rit ro ci ta ri o, bem como os da difer en ça entre os valo -
res do pH plasmãt ic o e pH i n t r a - e r i t r o e i t a r i o ,entre 0
grupo de r e c é m - nascidos a termo sem sofrimento fetal, e
os grupos de r e c e m -nascidos a termo com sofrimento fe -
tal e re cé m- nascidos prê-termo.
3. Estab el ec er co rr elação entre os valores de P ^ g (7 4 ) e
os níveis da he mo globina fetal, 2,3-DPG e suas Frações
"Funcionante" e "Efetiva"; dos valores de pH plasmãtico
com os do pH i n t r a - e r i t r o ei t ã r i o , nos três grupos de
rec ém -nascidos estudados.
4. Est ab el ec er c orrelação entre os valores de pH p l a s m ã t i
co e i n t r a - e r i t r o e i t a r i0 e os valores de 2,3-DPG e
29
P5o (7 4 ) ’ entre 0 valores do Escore de Apgar e os valo -
res de 2,3-DPG e P^q ^ ^ , nos grupos de recém-nascidos
a termo, com e sem so fr imento fetal.
5. Estabele ce r co rr el aç ão entre a Idade Gestacional e os va
lores de P g Q (7 nos grupos de r ecém-nascidos sem so -
frimento fetal, a termo e pré-termo.
C A S U Í S T I C A
31
CASUÍSTICA
A população de estudo constou de recem-nascidos de cinco
maternidades da cidade de Curitiba:
1. M a ternidade do Hospital de Clínicas da Universidade Fe
dera! do Parana;
2. Clínica e M aternidade Nossa Senhora do Rosário;
3. M a ternidade Nossa Senhora de Fátima;
4. Hospital e Matern i d a d e Santa Brígida;
5. M aternidade Curitiba.
Foram incluídas, como participantes, 48 crianças nascidas
de parto via vaginal ,com ou sem utiliz a ç ã o de fórceps, apreseji
tação cefálica , divididas em três grupos:
i. 17 recêm-nasci dos a termo, vigorosos, de peso adequa^
do para a idade gestacional (grupo controle);
ii. 16 r e c e m -nascidos a termo, com sofrimento fetal agudo
(SFA) e de peso adequado para a idade gestacional (grupo SFA);
iii. 15 recém-nascidos pre-termo, vigorosos e de peso ade
quado para a idade gestacional (grupo prê-termo).
Critérios de inclusão:
Foram co ns id er ad os a termo, aqueles recêm-nascidos com ida
de gestacional com pr een di da entre 38 semanas e 41 semanas e 6
dias, contadas a partir do primeiro dia do último perTodo mens
trual ; e como pre-termo, aqueles cuja idade gestacional ,pelo mes
mo critério, esteve compreendida entre 28 semanas e 37 semanas e
6 dias
32
A idade gestacional foi veri ficada pela tabela das carac
terTsticas externas e m a t u r i d a d e ne ur ológica do re cêm-nascido (me
37todo de Dubowitz e colaboradores) , aplicada entre 24 e 48 horas de vida.
Para os rec em -nascidos, nos quais não foi possível uma a
valiação neurológica satisfatória, u t ilizou-se para verificaçã o
da idade gestacional, o mét odo de Parkin e colaborado re s^"* .
A c l a s sificação do estado nutricional foi obtida com a cur
va de peso elaborada no Hospital do Servi do r Público do Estado „ ] 21
de Sao Paulo . Como tendo peso adequado para a idade gestacio^
nal , ac ei tar am -se aqueles r ecém-nascidos cujo peso, ao nascime^
to, es tivesse entre o 10? e o 909 percentil, considerad a a idade
gestacional pelo tempo de am en or reia ^ (Figura 6 ).
0 grau de vitalid ad e foi dado pelo Escore de Apgar, apli_
cado no prime ir o e no quinto mi nutos de vida ^ , c o n s i d e r a n d o - s e :
- Re cé m- nascidos vigorosos, aqueles que aprese n t a r a m uma
contagem de Apgar entre 7 e 10 no primeir o minuto, e ausência de
im pr egnação meconial no líquido amniotico, pele, cordão umbilj_
98cal ou placenta ;
33
Figura 6
SEMANA DE GESTAÇÃO _. P R É- T E R M O , TERMO
Distribuição dos 48 r e c e m -nascidos quanto ao peso, em função da
idade gestacional pela ame no rr ei a, de acordo com a curva de p£
so elaborada no Hospital do Servidor Público do Estado de São
121 - ~Paulo . Todos os recem-nascidos estao compreendidos entre o
109 e o 909 percentil, linhas superior e inferior respec t i v a m e £
t e .
© Recém-nascidos pre-ternio e a termo, vigorosos.
à Recém-nasci dos a termo com sof ri me nt o fetal agudo.
34
- Recem-nascid os com sofr imento fetal agudo (S F A ) , aqueles_ no
cuja contagem de Apgar esteve entre 0 e 6 no primeiro minuto ’
56,69
Foram excluí do s os recém-nascidos:
1) De mães que, duran te a gestação, fuma ss em em média,
mais de 4 cigarros por dia, ou que tivessem fumado, nas últimas
12 horas antes do parto, conforme i n t e r rogatório dirigi do,porque
a quantidade de c a r b o x i - hemoglobina presente no sangue fetal por
monóxido de carbono inalado em decorr ê n c i a do tabagismo, depende
diretamente da quant id ade inalada e , inversamente, do tempo que
. , ~ 41,70,86cessou a inalaçao ;
2) De mães portadoras de "Diabetes Mellit us ", por ter si
do constatado que seus recém-nascidos pre-termo a p resentavam me
nor concentração de hemoglobina fetal, comparados com recém-nas_
eidos prê-termo de mães não diabét ic as ^ ;
3) De mães portadoras de c a rdiopatias com insuficiência
cardíaca congestiva, asma brÔnquica, anemia a c e n t u a d a , pela
possível ocorrência de hipÕxia intr a- uterina crônica, ocasio
~ 27 131nando maiores conce nt raçoes de h emoglobina fetal ’ ;
4) De parto gemelar, pela possib i l i d a d e de haver transfij
são feto-fetal ^ 6 ,
5) Com s i n a i s ■c l í n i cos sugestivos de alterações cromossÔ
micas, pela elevação dos níveis de hemogl obi na fetal em recém-nasci
dos com trissomia D e pelos menores níveis demo ns tr ad os em
35
recém-na sc idos com trissomia G (STndrome de Down) ;
6 ) Com Doença HemolTt ic a pelo fator Rh, por ap re se nt ar em
maior síntese de hemoglob ina A, como resposta a hemÕlise acentua
da, no final da gestação 7 7 ;
7) Com suspeita clínica de infecção intr a- ut er in a crônica,1 AC
pela possibilid ad e de d e s e n v o l v e r e m anemia .
M A T E R I A L E M É T O D O S
37
M A T ERIAL E MtTODOS
1 . COLHEITA DO MATER IA L
O sangue foi co lhido direta m e n t e da veia umbilical, logo
apos a laqueadura e antes da dequitação. 0 tempo de laqueadura
variou de 20 a 60 segundos, sendo de 20 a 45 segundos no grupo
controle e no grupo com SFA, e de 40 a 60 segundos no grupo pre-
t e r m o .
Utiliza ra m-s e seringas descartáveis de 3ml h e p a r i n i z a d a s ,
para as determi na çõe s de gasome tr ia e pH in tr a- er it roei tário
(PH ie )> e seringas de 10 ml descartáveis h e p a r i n i z a d a s , para as
determinações de hematÕcrito, hemo gl ob in a, 2,3-DPG, hemoglobina
fetal e P 5 0 _
2. TRANSPORTE E A C O N D I C I O N A M E N T O
Logo após a colheita, as seringas com sangue foram acoji
dicionadas, para transporte, em rec ip ie nt e térmico com gelo e
agua, iniciando-se as d o s a g e ns num intervalo de 30 a 90 minutos
após a colheita ^
Também nos intervalos entre leituras de pH.gases, pH^e e
saturação.o material era acondi c i o n a d o de forma idêntica.
38
3. GASOMET RI A
O pH plasmatico, a PCC^ e a PC^ foram determi na do s até 120
minutos apos a colheita, em duplicata, u t i lizando-se 0 analiza
dor de pH e gases sangüíne os da I nstrumentati on L.aboratory Inc.
(Lexington, Massachussets ), modelo 213. Os valores de Excesso
de Base e bicarbonato real, foram obtidos a partir do nomograma
1 27de Siggaard- A n d er s e n .
4. CONCENTRAÇÃO DE HEMOGL O B I N A FETAL
A concentração de h emoglobina fetal foi determinada, em
duplicata, pelo método da d e s naturação alcalina de Singer et a l .
129 ~ - -. A concentraçao de Hb-A para 0 calculo de "Fraçao Funcionar^
te de 2,3-DPG" e de "Fração Efetiva de 2,3-DPG" 5 1 ’ 1 0 2 , foi da
do como a per centagem restante.
5. DETERMINAÇÃO DO H E M A T Õ C R I T 0 E DA H E MOGLOBINA
A determinação do hematõ c r i t o foi feita, em duplicata, em
uma centrifuga de m i c r o - h e m a t o c r i t o modelo Autocrit II da Clay
Adams (New York, N.Y. ) .
A dosagem de hem og lobina fez-se, também em duplicata, pe
lo método da c i a n o m e t a - h e m o g l o b i na .
39
6 . DETERMINAÇflO DE 2,3 - D I F O S F O G L I C E RA T O
O 2, 3-DPG foi dosado, nas amostras de sangue, pelo método
c o l o r i m é t r i c o - e n z i m ã t i c o , se gu indo-se as instruções da Sigma Chem
1 ? 8ical Corporation (Saint Louis, Misouri) .
ApÕs a extração do s o brenadante livre de p r o t e í n a s ,num in
tervalo de até 120 minutos depois da colheita, o mesmo era acon
dicionado a uma temperatura entre 0 e -5°C, para dosagem num in
tervalo de ate 48 horas.
A abso rb anc ia foi medida em 660 nm,em um espectofotÔm et ro
modelo Junior II da Coleman Instruments Division (Maywood, Illinois).
Os valores en co nt ra do s, expressos em ymoles de 2,3-DPG/ml
de sangue, foram convertidos para ymoles de 2,3-DPG/ml de hemã
cias conforme a formula:
, ymoles de 2,3-DPG/ml de sangueumoles de 2,3-DPG/ml de hem. = --------:_______=_________________ x 100
hematocrito
7. DE TE RM INA ÇÃ O DO pH INTRA - E R I T R O CI T Â R I O
Uti lizou-se a técnica de hemÕlise por congel aç ão e descoji
~ 7 5gelaçao descrita por Hillper t e c o l aboradores , modificada.
Cerca de 2,0 ml de sangue, a condicionados em uma seringa
plástica de 3,0 ml (a mesma utilizada para do sa gem de pH e gases),
eram vedados com um canhão de agulha selado, tomando-se o cuid£
do de expelir as bolhas de ar porventura existentes. Em seguida,
40
a seringa era c e ntrifugada a 6600 g por um período de 20 minutos
a 4°C, numa centr if uga refr iger ad a model o J-21C da Beckman Ins
truments Inc. (Fullerton, Califórnia).
Cerca de 0,3 ml das hemãcias sedimentadas era extraída pe
lo orifício da seringa e transferida direta m e n t e para outra se
- 15 -
ringa plastica de 1 ml modelo Pl astipak da BD Industrias Cirur
gicas (Juiz de Fora, MG), e v i t a n d o - s e o co ntato com o ar. Esta
seringa era colocada em contato com gelo seco até ã congelação de seu
conteúdo. ApÕs a descongelação, o pH era medido, em triplicata,
no hemoliz ado das hemacias, com o mesmo eletrodo de pH, usado p^
ra dosagem do pH pla smático. 0 valor do pH i ntra-eri troci^
tãrio considerado, era a media aritmética simples das três leitiu
r a s .
A d e terminação estava concluída no intervalo de ate 5 h<3
ras apÕs a colheita, período no qual não existe alteração do pH
in tr a- er itrocitario, desde que seja a c o n d i c i o n a d o o material e£
tre 0 e 4°C 1 5 .
8 . D E T ERMINAÇÃO DA P 5Q
A de te rminação da P^ q foi feita pela técnica de mistura
61 modificada. Duas amostras de sangue foram expostas a gases
umidificados com difer en tes concentrações de oxigênio ( 3,0% e
4,6%), concentração idêntica de C0p (6,3%), complementadas com
- 55nitrogênio .
A exposição aos gases foi realizada em dois tonÔmetros de
. • 25circuito aberto adaptados.
41
8.1 - Tonõm et ros de Circu it o Aberto
C o n stituem-se de dois balões de vidro com tres tubos tam
bém de vidro, fundidos na sua porção su perior (Figura 7). Cada
balão mede 4,5 cm de diâmetro, e os tubos medem 2,5 cm de compri
mento por 1 cm de diâmetro, os quais são vedados por rolhas de
borracha para impedir o contato do interior da câmara, com o ar
atmos fé ri c o .
Os tubos laterais se c o m u n i c a m com os sistemas de ventila
ção e saída de gãs através de agulhas 25x12, inseridas nas res^
pectivas rolhas de borracha. 0 tubo central é utilizado para a
colheita de sangue através de agulha 90x8, inserida na rolha de
borracha e vedada por seu mandril.
0 sistema de ve nt il aç ão se constitui do cilindro de gãs e
de um recipiente, para u m i d i f i c a ç ã o , aquecido, conectados por
meio de tubos de latex. 0 si stema de saída do gãs se constitui
de um tubo de latex imerso em re ci piente com agua, prevenindo a
entrada de ar ambiente no tonô me tr o e serv in do para co ntrolar o
fluxo gasoso na vel oc id ad e desejada.
Os dois balões de vidro p e r m a n e c e m imersos em ba nh o-maria
a 37°C, fixados a uma haste metál ic a que se conecta, em uma de
suas ex tr em idades, ao sistema de rotação de um agitador modelo
114 da Etica Equipamentos Cient íf ic os (São Paulo, S.P.),que lhes
dá uma rotação elíptica ao redor de seus eixos pe rp en diculares
da ordem de 150 mo vi mentos por minuto (Figura 8 ).
42
FIGURA 7
Figura 7 - Repres e n t a ç ã o esquemãtica de um balão de vidro e
dos sistemas de entrada e saída dos gases, bem como do o r i
fício de retirada do sangue. 0 gás proveniente do cilindro
e previamente umi di ficado e aquecido num recipi en te mantido
em banho-maria a 379C. 0 sistema de saída em selo d'agua
serve, pela emissão de bolhas, para co ntrolar o fluxo g a s o
so .
43
FIGURA 8
Figura 8 - R e p resentação esquem á t i c a dos tonômetros a c o p l a
dos ao agitador. 0 nível líquido do banho-mari a permite i
mersão completa dos balões de vidro na altura da haste de
s u s t e n t a ç ã o .
44
8 .2 - Procedim ent o
Cerca de 2,5 ml de sangue eram colocados em cada tonome
tro. ApÕs um período de tonome tr ia de 35 a 45 minutos ^ , 5 amos
tras de sangue eram colhidas dos balões.
Foram utilizadas seringas de vidro de 1 ml modelo BD Ya
le Tuberculina, da BD Indústrias Cirú rgicas, preenche nd o- se, com
soro fisiológico, os espaços mortos das seringas.
Duas das 5 seringas eram preenchida s com 0,8 ml de sangue,
sendo uma amostra, a que foi tonometrada com mistura gasosa con
tendo 3% de oxigênio e, outra, a que foi tonometrada com mistura
contendo 4,6%. A fim de se obter amostras com conteúdos interme
diários de oxigênio, as seringas restantes eram pree nchidas com
0,6, 0,4 e 0,2 ml de sangue tono metrado com mistura gasosa conter^
do 3% de oxigêni o e 0,2, 0,4 e 0,6 ml de sangue tonometrado com
mistura contendo 4,6% de oxi gên io r e s pectivamente, perfazen do -s e
um volume total de 0,8 ml em cada seringa. Uma pequena esfera
metálica de 0 , 2 cm de diâme tr o era colocada no interior destas se
ringas, para facilitar as misturas dos sangues, por meio de m o v ^
mentos suaves de inversão.
8.3 - Determinaçõ es de pH, Gases e Saturação
As determinações de pH plasmatico, P O 2 e P C O 2 das amostras
tonometradas foram realizadas no mesmo analizador de pH e gases,
• - 55servindo 0 valor da P C O2 para controle do gas tonometrado , de
vendo manter-se em 4 0 + 2 mm de Hg.
45
A leitura da satu ra çã o foi realizada em um mic ro -o xT me tro
de reflexão tipo AO Reflecti on Oxi me te r II, da American Optical
Corp. (Bufallo, New York), u t i lizando-se o padrão Ótico auxiliar
do aparelho para calib raç ão antes de cada medida .
0 tempo transcorrid o da colheita ao termino das determina
ções variou de 4 a 5 horas.
8.4 - Calculo da P 5( 7 ^ e da P 5 0 (i v )
Para a d e terminação da P5 0 ^7 de cada caso, fez-se cor
responder a uma CDO, os valores das amostras t o n o m e t r a d a s , colo
cando-se os de P 02 na a b c i s s a , e os de saturação na ordenada(Anexo 1).
A P 02 era previ am en te corrigida para um pH de 7,4 e Exces
so de Base igual a zero, utiliz a n d o - s e a formula:
A log P 0 2 = - 0,485 A pH + 0,0013 BE 1 2 5 .
Das 5 amostras de sangue, era excluída uma amostra: a que
menos se aj ustasse ã disposição de uma CDO, ou cujos valores da
P C02 não se tives se m mantido dentro dos limites estabelecidos.
A seguir, tomavam -s e como "x", os valores de log P02 ,e co_
°f Ç A f 'mo "y", os de l o g 1___________, relativos aos quatro pontos res_
1 0 0 -%Sa t
tantes, a fim de fazê-los c o r r e s p o n d e r a uma equação da forma
34y = ax + b. A CDO fica assim convertida em uma reta .
Uma linha de regressão era adaptada a estes valores de
*r 38"x" e "y" pelo método dos qu adrados mínimos . 0 valor da
46
P . ? . . e r a 0 a n t i l o g " x " da e q u a ç ã o de r e g r e s s ã o , o b t i d o p a r abu ( / 9 4 j
um valor de "y" relativo a uma saturação de 50%.
0 valor da p 5 0 ^i v ^ exp re ss o para os valores de pH p l a s m a ti_
co e Excesso de Base medidos na veia umbilical, era calculado a
partir da ^ mediante a mesma formula:
A log P 0 2 = - 0,485 A pH + 0,0013 BE.
9. TRATAMENTO ESTATÍST ICO
Para estudo estatíst ic o, fiz er am -s e prévios testes de nor
malidade dos dados referentes às variáveis consideradas contí
nuas, pelo teste do X 2 .
A comparação, entre médias, foi feita u t i lizando-se 0 tes
te "t" de Student para amostras independentes.
A associação entre os parâmetros foi testada pela análise
de correlação; realizou-se, quando desejado, estudo de regressão
linear pelo método dos quadrados mínimos.
0 nível de s i g nificancia aceito foi de ate 5%.
R E S U L T A D O S
48
RESULT AD OS
Os valores expressos na Tabela 1 m o s t r a m as médias das
P5 0 (7 4 ) e P 5 0 (i v ) dos grupos controle, so fr im ento fetal agudo
(SFA) e pré-termo:
TABELA 1 - Valores médios das P g 7 ^ e P 5 q (i v ) em mtTI c*e ^g e res
pectivos erros padrão, do grupo controle e dos grupos
SFA e pré-termo, compar ad os ao grupo controle.
nP50(7,4 ) P50(iv )
Controles 17 19,82 21 ,82
+0,31 +0 ,55
SFA 16 1.8,85** 23,54*
+ 0 , 2 1 +0,51
Pré-termo 1 5 17,85** 19 ,06**
+0,26 +0,35“* 0 , 01 <p < 0 , 0 5
** P <0,01
0 s nTveis da *\ foram menores nos recém-nascidos com50(7,4)
SFA e pré-termo, quando comparados aos controles. 0s níveis de
^50 (i v ) C*0S rec® m ~nasc1’dos pré-termo foram menores do que os do
grupo controle. Ja nos re cé m- nascidos com SFA, registr ar am -se
maiores níveis de P5 0 ( i y ) ’ compar ad os ao grupo controle,sendo es
tas diferenças e s t a t i s t i c a m e n t e sign if ic at iv as.
Os resultados expressos na Tabela 2, m ò stram os valores de
2,3-DPG e suas "Fração Funcionante" e "Fração Efetiva", dos gru
pos estudados e os resultados da comparação entre os grupos SFA
e prê-termo com o grupo controle.
TABELA 2 - Valores médios de 2,3-DPG, "Fração Funci on an te de.2,3-
DPG" e "Fração Efetiva de 2,3-DPG" (ymoles/ml de hemã.
cias) e re sp ectivos erros padrão, do grupo controle e
dos grupos pré- te rm o e SFA, compara do s ao grupo coii
t r o l e .
49
n 2,3-DPGFraçao
Funcionante
Fraçao
Efetiva
Controles 17 4,90 1 ,77 3,02
+0 ,10 +0 ,10 +0,09
SFA 16 4,27** 1 ,42** + 2,53**+
+0,16 +0,05 +0,08
Pré-termo 15 4,92 ns 1 ,32 ** 2,76 ns
+0 ,1 9 +0,14 +0,14
** p < 0,01+ n = 15
ns: não significativo
No grupo de recé m-nas ci do s com SFA, os vai ores de 2 ,3 -DPG,
assim como das "Fração F u n c i o n a n t e " e "Fração Efetiva", foram me_
nores quando comparados ao grupo controle. No grupo pre-termo,
tanto os níveis de 2,3-DPG, como os da "Fração Efetiva", não di
feriram dos do grupo controle. Ao contrario, os valores de "Fra
ção Funcionante" foram menores neste grupo, sendo estas diferejn
ças estatisticamente significativas.
A Tabela 3 mostra a comparação dos níveis de Hemoglobina
Fetal nos três grupos estudados.
TABELA 3 - Valores médios e erros padrão de Hemoglobina Fetal(%)
do grupo controle, e dos grupos pre-termo e SFA compra
rados aos controles.
50
n Hemoglobina Fetal
Control-es 17 64,13
+ 1,42
SFA 15 65,67 ns
+ 1,51
Pré-termo 15 73,40**
+2 ,28
** p < 0,01
ns: não significativo
Os níveis de Hemoglobina Fetal foram maiores apenas no gru
po pré-termo, quando comparados aos controles, sendo esta dife
rença estatisticamente significativa.
51
Os valores de Hematocrito e Hemoglobina, conforme expres
sos na Tabela 4, não mostraram diferença entre os grupos SFA e
pre-termo, quando comparados com os do grupo controle.
TABELA 4 - Valores médios e erros padrão de Hematocrito (%>) e He
moglobina (g/dl) do grupo controle e dos grupos pré-
termo e SFA comparados aos controles.
n Hematõcrito Hemoglob i na
Controles 17 51 ,06 15,51
+ 1 ,21 +1 ,52
SFA 1 6 52,12 ns 15,65 ns
+1 ,35 +2,03
Prê-termo 15 50,26 ns 16,13 ns
+0 ,96 +0,34............ - ~ - - - _ r.
n s : não significativo
Os resultados das gasometrias dos três grupos estudados,
e da comparação dos grupos SFA e prê-termo com os controles, es
tão expressos na Tabela 5.
Os valores de pH plasmatico, PO2 » Excesso de Base e Bicarbonato
Real,foram menores no grupo SFA em relação aos controles, e os valo_
res de PCO 2 , mais elevados, sendo estas diferenças estatistic-a
mente significativas. 0 grupo pré-termo, não mostrou diferença
quanto aos valores dos mesmos parâmetros, quando comparados aos
controles.
52
TABELA 5 - Valores médios e erros padrão de pH plasmãtico (unida
des de pH), PCO 2 e P02 (mm de Hg), Excesso de Base(BE)
e Bicarbonato Real (mEq/1), do grupo controle e dos
grupos SFA e pré-termo comparados aos controles.
PH PCO, PO, BEBicarbonato
Real
Controles 17 7,30 39,14 22,92 -6,88
+0,02 +1,48 +1,58 +0,92
18,87
+0,79
SFA 16 7,17** 48,42** 17,01** -11,78** 17,02*
+0,20 +2,05 +1,46 +1,02 +0,74
Pré -termo 15 7,32 ns 36,01 ns 23,41 ns -6,70 ns 18,30 ns
+0,01 +1,08 +1,90 +0,58 +0,44
* 0,01 < p < 0,05
** p < 0,01
ns: não significativo
Os valores médios de pH intra-eritroeitari 0 (pMje ) estão
expressos na Tabela 6, assim como as médias das diferenças entre
os valores de pH do plasma e PH^0 .
Tanto os valores de pH^e » como a diferença pH - p H ie> do
grupo pré-termo, não mostraram diferença com 0 grupo controle.Jã
nos recém-nascidos com SFA, os valores de pH^e foram menores em
relação aos controles, assim como a diferença entre os valores
de pH do plasma e i ntra-cel u l a r , sendo estas diferenças estatis^
ticamente significativas.
53
TABELA 6 - Valores médios e erros padrão de p H ^ e da diferença
entre os valores de pH plasmaticoe pH^g em unidades
de pH, do grupo controle e dos grupos SFA e pré-termo,
comparados aos controles.
PH,i e pH - pH.i e
Controles 17 7,05 0,25
+0,02 +0,01
SFA 16 6,99* 0,18**
+0,02 +0 , 0 1
Pré-termo 15 7,06 ns 0,26 ns
+0 ,01 +0,01
* 0,01 < p < 0 ,0 5
** p < 0,01
ns: não significativo
n
Os resultados das analises de correlação, estão expressos
nas Tabelas 7 a 11. Foram feitas analises entre os vários parãme
tros entre si, além daquelas propostas nos Objetivos, sendo a p r e
sentadas apenas as mais importantes, ou que resultaram significa^
ti v a s .
Na Tabela 7 estão expressos os coeficientes de correlação
entre os valores de P g g ( 7 4 ) e os v a l°res de 2,3-DPG, Hemoglobj^
na Fetal, "Fração Funcionante" e "Fração Efetiva" de 2,3-DPG" nos
três grupos estudados. 0s valores de ^ 5 0 ( 7 4 ) m °straram corre -
lação si gn ifi cativa com os valores de H emoglobina Fetal, "Fra -
ção Funcionante" e"Fraçã o Efetiva de 2,3-DPG", e não se corre -
lacionaram com os valores de 2,3-DPG.
TABELA 7 - Coefic ie nt es de co rr el ação entre os valores de P50^7 ^
e os valores de 2,3-DPG, Hemo globina Fetal, "Fração Fim
cionante" e "Fração Efetiva de 2,3-DPG", nos grupos
54
controle, SFA e pré - te rmo c onj u n t a m e n t e .
2 , 3-DPG+ Hemoglobin a
F e t a 1 §
Fração
Funcionante §
Fração
Efetiva§
P 50(7,4)0 , 1 2 -0 ,52** 0,54 ** 0, 4 j0**
+ n = 48
§ n = 47
** p < 0,01
Os coefici en te s de correlaç ão entre os valores de 2,3-DPG
e P 5 0 ( 7 ,4) e os v a ^ores de pH pl as matico, P C 0 2 , Excesso de Base-,
p H ^ e> e P 0 2 , se e n c o ntram na Tabel a 8 ,para os grupos controle e SFA.
TABELA 8 - Coefici en te s de co rr el ação entre os valores de 2,3-DPG
e P 50(7,4) e os v a l o r es de pH plasmatico, P C 0 2 , Exces
so de Base, p H ie> e P 0 2 , nos grupos a termo, c o n t r o
le e sof ri me nt o fetal agudo.
pH p c o 2 p o 2 BE ? H ie
2,3-DPG 0 ,57** -0,42* 0,24 0 ,49 ** 0,44**
P 50(7,4) 0,24 -0,19 0,39* 0,21 0,02
n = 33* 0,01 < p < 0 , 0 5 ** p < 0,01
55
Os valores de 2,3-DPG c o r r e l a c i o n a r a m - s e s i gn i f i cat i vameji
te com os valores do pH pl as mãtico, PCO^, Excesso de Base e pH^g ,
não most an do relação com os valores de PO^- Os de P q por
sua vez, se c o r r e l a c i o n a r a m s i g n i f i c a t i v a m e n t e com os valores de
P09 apenas.
Na Tabela 9, estão expressos os coeficien te s de correia
ção entre os valores de pH do plasma e p H ^ e entre si e entre es
tes e os valores de P C0 2 > PO2 ’ Excesso de Base e (pH - p H ^ e ).
TABELA 9 - Coefic ie nt es de c orrelação dos valores de pH plasmãti_
co com os de p H ^ g ; e dos valores de pH plasmã ti co e
p H ie com os valores de P C 0 2 j P02 , Excesso de Base(BE)
e (pH - pH.je ), nos grupos controle, pré-termo e S-F-A.
P H ie pco2 O ro BE PH - p H ie
PH 0 ,80** -0 ,79** 0,36* -0 ,89** 0 ,50*
P H - rt K i e -0 ,59**
00
-0,77** -0,11
n = 49
* 0,01 < p< 0,05
** p< 0,01
0s valores de pH do plasma se c o r r e l a c i o n a ra m com os valo
res de p H i e , P C 0 2 » P02 > Excesso de Base e com a diferença entre
o; pH plasmãt ic o e 0 P H ^ g . Os valores de pH^e m o s t raram correi ^
ção com os valores de P C O 2 e com os de Excesse de Base.
Na Figura 9, estão re pr es entados os valores de pH plasmã
tico e pH.je , com a corre s p o n d e n te equa çã o de regressão, dos tres
grupos estudados.
56
F IG U RA 9
pH ie
(unidades de pH)
7,25
7 ,20 -
7,15 -
7,10 -
7,05 -
7 ,00
6 ,95
6 ,9 0 -
6,85 -
6 ,80 -
6 ,75 -
y - 0 , 6 9 2 x + 1 , 9 9 8
6£0 7,00 I'
7,10 1—
7,20( 1
7.30■ I
7.40 I "7,50
pH plasmático
(unidades de pH)
FIGURA 9 - Valores de pH iptra-eritrocitario (pH^ g ) em relação
ao pH plasmático, nos grupos controle, pré-termo e
SFA. A linha cheia representa a reta de regressão.
57
TABELA 10 - Coefic ie nte s de c orrelação entre os valores do Esco
re de Apgar no primei ro e no quinto minutos, e os va
lores de pH pl as matico, P C 0 2 > P 0 2 , Excesso de Base(BE),
2,3-DPG e P5Q (7 4 )nos grupos a termo (controle e SFA).
Apgar 19 min Apgar 59 min
pH 0 ,54 ** 0 ,48**
p c o2 -0,36* 0,24
po2 0,36* 0 ,2 0
BE 0,5 2* * 0,52**
2 ,3-DPG 0 ,52** 0,64**
P 5 0 (7 ,4 )0,31 0,13
n = 33* 0 ,01< p <0,05** p <0,05p < 0,01
0s valores do Escore de Apgar no primeiro minuto, mostram
correlação com os valores de pH plasm at ic o, P C 0 2 , P 0 2 ,Excesso de
Base e 2,3-DPG. 0s valores do Escore de Apgar no quinto minuto,
mo s t raram correl aç ão com os de pH pl as matico, Excesso de Base e
2,3-DPG apenas. Tanto no primeiro como no quinto minuto . não
foi encontrada cor re lação entre o Escore de Apgar e os valores de
P 5 0 ( 7 ,4 ) '
Na Tabela 11 se e n c o ntram os resultados das análises de
correlação das idades g e s t a c i o n a is , com os valores de 2,3-DPG,He
58
moglobina Fetal e P ç q ^ 4 ) nos grupos controle e pré-termo. Nao
foi en contrada cor re lação entre 2,3-DPG e idade gestacional. Ja
os valores de Hemogl obi na Fetal e P5Q 7 4 ) m o s t raram correlação
sig ni fi ca ti va com 0 tempo de gestação.
TABELA 11 - Co ef ic ie nt es de correl a ç ã o entre a idade ge-stacional
em dias e os valores de 2,3-DPG, Hemoglobina Fetal e
P50 (7 4 )> nos grupos contro le e pré-termo.
2, 3-DPG H e m o g l obina
FetalP 5 0 (7,4)
Idade
Gestaci onal- 0,001 - 0, 57 ** 0,7 0* *
n = 32
** p . < 0 ,01
Na Figura 10 se e n c o n t r a m expre ss os os valores de idade
gestacional e Pçg^y 4 ^» com a corr e s p o n d e n te eq uação de regressão,
nos grupos controle e pré-termo.
FIGURA 10
2250(7,4)
(mm de Hg)
21
20'
1 9
1 8
17-
1 6 -
y: 0,051x 4-5,404
210 220 230 240 230 260 270 280 290
Idade Gestacional ( dias)
FIGURA 10 - Valores de P5 q (7 4 ) em re lação ã Idade Ges tac iona l ,
nos grupos con t ro le e prê-termo. A l inha cheia r <5
presenta a re ta de regressão.
D I S C U S S Ã O
61
DISCUSSÃO
O fornec i m e n t o de oxigênio ao feto e uma das funções mais
importantes, desempenhadas pelo organismo materno durante toda a
gestação. A privação substancial de oxigênio, constitui uma das
principais causas de m o r t a l i d a d e perinatal, so bretudo nas primei
ras 24 horas de vida. Varias co ndições adversas, prê-natais e
intra-parto, maternas e ob st ét ri ca s, p r e d i s p õ e m o feto a h i p o
A diminu iç ão do fornec i m e n t o de oxigê ni o ê seguida, i n
cialmente, de uma acidose re spiratória decorrente do acúmulo de
CC>2 . Com o au mento da produção de ácidos fixos, deco rrentes do
metabolismo anaeróbio , surge uma acidose combinada, metabólica
. . 0 2 ,5 6 , 1 3 9e respira tóri a ’ .
Estudos realizados durante o parto, u t i lizando-se sangue
dos vasos do cordão umbilical, m o s t r a r a m que, durante o trabalho
e expulsão do concepto, ê r e l a tivamente freqüen te ocorrer uma di_
. . ~ - • 02 49 69 76minuiçao no suprime nt o de o x i g e m o ao feto ’ ’ ’ , mesmo em
117 ~casos clinica men te normais , resultante da redução do fluxo
sangüíneo uterino durante as con tr aç õe s Isso se faz com uma
diminui çã o prog res si va do pH, devido ao aumento da PCO^ e redjj
ção do Excesso de Base (acidose mista), que se acentuam no momen
, . . 6 9,96,97to do parto .
62
Os nossos valores de gasomet ri a do sangue colhido da veia
umbilical, mostram uma discreta acidose metab ól ic a, tanto no gru
po controle a termo ,como no grupo pre-termo. Os recém-nascidos
deprimidos, apr es entam uma acidose mista, com predomí ni o do com
ponente metab óli co (Tabela 5).
Os valores de pH plasm at ic o e Excesso de Base (BE)dos nos
sos casos equivalem a media de diversos autores, apresentada por
69 -Gulin, e aos resultados deste autor , porem nossos resultados
de PCO2 são inferiores. Da mesma forma, os nossos coeficientes
de correlação entre pH plasmatico e P C O2 e 0 Escore de Apgar (Ta
bela 10) são inferiores aqueles citados na literatura ^7,69
Embora exista signi fi cativa correlaçã o dos valores de pH
plasmatico, P C 02 e BE medidos na artéria umbilical com os respec
tivos valores medidos na veia umbilical, os obtidos na artéria
umbilical represen tam melho r 0 sangue que supre os tecidos da
criança no m o m e n t o do parto, enquanto 0 sangue da veia umbilical
esta mais relacionado com as trocas plac en tã ri as no mo mento e
imediatamente antes da expulsão do feto
James e colaboradores7 recomendam que a colheita do sangue de
cordão, para a determinação de pH e gases, seja feita em um seg
mento do mesmo, clampeado em suas extremi da de s logo apÕs a expuj_
são do concepto e antes que inicie a sua respiração. A grande dj_
f u s i b i1 idade do CO2 , causando uma ampla variação dos seus níveis
entre as contrações uterinas , bem como um maior tempo de laqueadura,
obedecido eni nossos casos., poderiam ser os responsáveis oel os ní
veis menores de PCO^ nos três grupos.
A presença de c i r c u l a r - d e - c o r d ã c pode ter prejudicad o a
correlação entre os valores de gasome tr ia e do Escore de Apgar,
por de te rminar uma resistênc ia ao fluxo de retorno para o feto
39 47 ~ ' -’ . Essas mesmas corr el açoe s também podem ter sido prejudica
das pela inclusão, nos grupos controle e pré-termo, de crianças
que nasce ra m com ajuda de fórceps. 0 uso de fórceps, por si so,
pode ser responsável por dim in ui çã o do d H e do BE, ja que a apli
cação de uma pressão sobre a cabeça fetal , pode provocar bradi
a •cardi a .
Segundo James e colaboradores^ e V e d r a ^ , as amostras obtidas do
sangue do cordão, seja de parto vaginal ou cesáreo, provavelmen
te não representam as condições do feto antes do trabalho de par
to. Também a composi ção do sangue de cordão não reflete o grau
de asfixia fetal durante o trabalho de parto ou durante a expu]_
~ 49 -sao do concepto . Nos primeiros minutos apos o n a s c i m e n t o ,os
recém-nascidos apresentam uma queda no pH plasmatico, mais aceji
tuada nos deprimidos, p r e s u m ivelmente devida a um influxo retar
dado de hidrogênio a partir dos tecidos.
Embora todas essas causas de v a r i a b i l i d a d e possam ter iji
fluenciado nos Tndices de correlação, os resultados de comparja
ção entre recém-nascidos vigorosos e deprim id os conc or da m com os
da literatura. Recem-nascidos deprimidos a presentam acidose res^
piratõria e metabólica mais acentuada que os recem-nascidos vig<)
rosos, tanto no sangue capilar fetal como no sangue dos vasos do
cordão 47 ,50 ,69 ,76 ,97 , 1 1 7 , 1 49
Re ce m-nascidos, m o d e r a d a m e n t e deprimidos (Apgar 4 a 6 no
primeiro minuto), mostram, rio sangue capilar e nos vasos do cor
63
dão, acidose p r e d o m i n a n t e me n t e r e s p i r a t o r i a , e s tando o componen
te metabÕlico normal ou discre t a m e n t e afetado; e recém-nasc id os,
gravemente de primidos (Apgar 0 a 3 no primeiro minuto), mostram
- 6 9acidose de nítido predo mín io m e t a b Õ l i c o .
64
Enquanto os índices de co rr elação de pH plasmat ic o e P C O 2
com 0 Escore de Apgar, são me nores no quinto minuto, 0 BE apre
senta índices sem el hantes tanto no primeiro como no quinto minu
tos (Tabela 10). Esses achados são s emelhantes aos obtidos por
G u l i n ^ e James e c o l a b o r a d o r e s ^ e, po deriam indicar 0 período
de duração da asfixia.
Da mesma forma, os valores de 2,3-DPG, por re fl etirem pos
sivelmente alteraç ões mais prolonga da s do equilíbrio acido-basi
_ 1 2 ,19 ,59 ,64 ,85 ,135 . ^ , ~ ,,co ’ ’ 5 * ’ , m o stram índices de corr el açao melhores com
0 Escore de Apgar de cinco minutos.
Ana li sando os valores de P02 dos vasos do cordão, Gulin
não encontrou di ferença entre r e c é m -nascidos vigorosos e deprimi_
dos, nem co rre lação com os valores do Escore de Apgar, tanto do
• 69primeiro como do quinto mi nu tos . Os nossos achados mostram,ape
sar de ampla variação, uma d iminuição significativa da P02 no gru
po de rec ém-nas ci dos com sofrimen to fetal agudo, como conseqüen
cia d.o insulto hipoxico. Não se pode afastar, contudo, a inf 1 v£
ência de c i r c u l a r e s - d e - c o r d ã o aperta da s, que também podem provo
car dim in ui ção dos valores de P02 e saturação de hemog lo bi na na
. 39veia umbilical .
Os nossos valores de pH i n t r a - e r i t r o ei t ã r i o (pH. ) mostra1 G —
ram co rr espondência com os valores de pH plasmatico, mantendo-se
65
sempre os valores intracelulares abaixo dos plasmaticos ( Tabe
las 6 e 9, Figura 9).
Vários estudos têm mostrado a Tntima relação da concentra
ção h i d r o geniônica nos dois com parti mentos 15,16,52,66 ,75 , 80 sen
do que em seres humanos um pH plasmatico de 7,4, cor re sp on de a um
- 75pH.j 0 ,2 unidades ma is acido , i nde penden t e m e n t e de se tratar
1de sangue adulto ou fetal .
Várias técnicas u tilizadas para a deter m i n a ç ã o do pH^e tem
sido citadas: he mÓlise com saponina ou por c o n g e l a ç ã o ,medindo -s e
dir et am en te em elet ro do de vidro; me di da s indiretas pela distri
buição de C 0 2 , cloreto ou DM0 marc ada (14C-5, 5 - d i m e t i 1-2 ,3-ox£
52 142z o l i d i n e d i o n a ) * . Os resulta do s en co ntrados foram semelhan
- 15t e s , i n d e p e n d entemente da técnica utilizada , ou de ter sido,o
distúrbio, de origem r e spiratória ou m e t a b ó l i c a ^6,80^
Os nossos valores, obtidos na do sagem do p H ^ e dos grupos
pre-termo e controle (Tabela 6 ), foram sem el ha nt es aos relatados
14 15 ~na literatura ’ . A comparaçao entre os valores dos grupos
pré-termo e controle, most ra médias seme lh an te s, o que condiz com
a ausência de cor re laç ão entre o p H ^ e a idade gestacional já
descrita ^ .
Do mesmo modo, os valores mais baixos, obtidos naqueles
re cém-nascidos com acidose d ecorrente de sofrimento fetal, foram
1 R? £0semelhantes aos obtidos em adultos com acidose ’ ’ ’ e de
75sangue fetal com acidose provocada " in vitro" .
Tais resultados sugerem que os Tons H + se difun de m livre
mente entre o plasma e as he mãcias, como seria esperado num sis
tema que obedece ao EquilTbrio de Donnan ^6,80^ ^ ^ ânion não-
difusTvel (ânion proteico) estiver presente de um lado de uma mem
brana permeável a outras espécies iÕnicas, os Tons difusTveis se
— 1 1 R 'distribuirão de maneira desigual dos dois lados da membrana .
A concentração de um cãtion difusTvel (hidrogênio), será maior
no lado que contenha o ânion não-difusTvel e a concentração de
- — 7 ?um ânion difusTvel será menor . Desse modo, o lado que conti
ver mais proteína será mais ácido que o lado que não a contiver
115
Embora exista uma Tntima relação entre os valores intra e
extrace lu lar es de pH, nossos resultados m o stram que a diferença
entre o pH extra e o i n t r a - e r i t r o e i t a r i o , diminui s i g nificativ£
mente no grupo com sofri men to fetal agudo (Tabela 6 ). Esses d£
~ — 80 dos são com pa rá ve is aos de Kaufmann e colaboradores , que mostram que a
diferença entre a c o ncentração hi drogeni Ôni ca no plasma e na hie
mãeia diminui, de maneira si gn if icativa, em pacientes com acid£
se metabólica ou respi ratori a , e, ao contrário, aumenta signifj[
cativamente nos casos com alcalose metabó l i c a ou respiratória.
Esses resultados também estão de acordo com o conceito de
EquilTbrio de Donnan. Do lado alcalino de seu ponto iso-elêtri_
co (pH maiores que 6 ,6 ), a o x i - h e m o g l obina se comporta como ânion.
Nessas condições, a relação R entre as concentrações hidrogem'3
nicas dentro e fora do eritrocito H extra _ , mantem-se menorH + intra
que 1 , por ser o fluxo de hi dr og ênio no sentido do compa rt im en to
onde está o ânion n ã o - d i f u s í v e l . Quando diminui o pH plasmatico,
a relação R mantem-se constante e a dimi nu ição do pH..je ocorre em
menor intensidade, diminuindo, conseqüen t e m en t e , a diferença eni
— 80tre os valores de pH plasmatic o e intra-eri t r o ci t a r i o .
66
Os nTveis de 2,3-DPG do grupo controle, (Tabela 2), mos
tram valores sem elhantes aos descritos na literatura, dosados no
- 1 4 98 144 - 51sangue do cordão ’ ’ ou logo apos o nascime nt o .
Em no ss os r ecem-nascidos pre-termo foram encon tr ad os nT
veis de 2,3-DPG mais elevados que os inicialmente descritos na 1 i
teratura 51.102^ embora não exista relato das condições de nascimento
dessas cri a n ç a s . Estudando recem-nasci dos pre-ter mo que nasc^e
~ 14ram de partos nao compli ca do s, Bard & Teasdale citam resulta
dos semelhantes aos nossos.
Estudando uma amostra de recém-nascidos deprimidos, de pe?
so adequado, onde inclui casos com sedação materna excessiva,
64 - -rFiori & Scanlon nao e n c o n t r a r a m dife re nç a nos níveis de 2,3-
DPG e nos valores de pH, dosados logo apos o nascimento, quando
os compararam com os de r e c é m -nascidos vigorosos.
Os nossos resultados de 2,3-DPG, mostra ra m, nos re c e m-na£
eidos com acidose por SFA, uma diminuição dos nTveis de 2,3-DPG
e de P02 sem corre la ção entre esses valores (Tabelas 2,5 e 8 ),eji
quanto que houve, embora fraca, co rr el ação dos valores de 2,3-DPG
com os de pH, tanto plasm ati co como i n t r a - e r i t r o e i t a r i o .
Estudos clínicos iniciais, realiz ad os em indivTduos subme« —
tidos e xclusivamente a hipõxia ^0,85,108,1 22^ mos^rarani9 p a r a i e
lamente a dim in ui ção do P 02 , um aumento dos nTveis de 2,3-DPG.
Para explicar essa elev açã o baseou-se no estim ul o a síntese de
2,3-DPG, pela maior quant ida de de d e o x i - h e m o g l ob i n a presente.
Para se exp li ca r a ausência de co rr elação entre P 02 e 2 , 3 - - 64DPG em recem-nasci dos pre-te rm o c o m “Doença da Membrana Hialina" ,
67
aventou-se mecanismo semelhante. Nessa faixa etaria, a presença
de altos nTveis de he mo globina fetal, diminuiria a interação en
tre 2,3-DPG e hemoglob ina de oxigenada. A p e r s i s t e n c i a d e 2,3-DPG
livre, inibiria a enzima responsável pela sua síntese (mutase do
2 , 3 - D P G ) .
Aquele mecanismo não explica, todavia, o baixo nível de
~ - - 1 2 1 9 5 42,3-DPG em condiçoes de acidose metabó l i c a sem hipoxia ’ ’
5 5,59,68,85,100 , ~ -’ , nem tampouco situações se me lhantes as do SFA,on
de se instala acidose de co rr ente da própria hipoxia 51,64,90,98,
147
68
0 equilíbrio de cargas através da membrana da hemacia, de
acordo com o Equil íb rio de Donnan, não apenas influencia o pH he
mãtico em condições de acidose m e t a b ó l i c a ou r e s p i r a t ó r i a , mas
também esta rel ac ionado a maior a l c a l i n i d a d e relativa da hemacia
59 9 2 141 ~deoxigenada na hipoxemia ’ ’ . A d e o x i g e n a ç a o , sem altera^
~ - - 119çao do pH plasmatico, aumenta dentro do e ritrocito de 0,05 a
12 - 0,1 unidades de pH. 0 pH eri troei tari o depende tanto do es_
tado de oxigen aç ão da h emoglobina como do pH plasmatico ^ .
As alteraçõe s provocadas no pH intra - e r i t r o ei t a r i o seriam
as responsáveis pelas alter aç õe s dos níveis de 2,3-DPG, decorrer^
- 59 9 1 1 1 9 1 4 1 1 2 1 4tes, tanto da hipoxia ’ ’ ’ , como da acidose ’ .
"In vivo", a difere nç a de ligação do 2,3-DPG com as henio
globinas fetal e de adulto., não., i nf 1 uenc i a mensurável mente a sua
- 1 4 1 - . -concentraçao . Desse modo as respostas enzimaticas, respons^
veis por tais alterações, seriam decor re nt es da acidose.
0 aumento da c o n centração h i d r o g e n i ô n i ca diminui os nTveis
de 2,3-DPG por ação primaria a nTvel da enzima quinase da fruto
se-6 - f o s f a t o , re duzindo a glicolise. A acidose tem também um e
feito a nTvel da enzima mutas e do 2 ,3-d ifosfoglicerato ,alterando
0 equilTbrio entre 1 ,3 - D P G e 2,3- DP G (Figura 5). Os resultji
dos obtidos em nossos casos poderiam ser explic ad os por esses m£
canismos.
Estudos da cinética da enzima mutase do 2,3-DPG sugere que somen
te com uma ace nt ua da redução de 2,3-DPG, seja por degradação, se
ja por ligação a he mo gl ob in a, poderia resultar em uma importante
~ - 5 9liberaçao de sua inibição .
A literatu ra tem m o s t r a d o Tndices de cor re la çã o entre os
valores de pH (extra e i n t r a c e l u 1 a r ) e os valores de 2 ,3-DPG, m£
- 04 12 54lhores do que os por nos obtidos 5 ’ . Os tempos diferentes
em que se processam as alt er aç õe s de pH e 2,3- DP G poderia m ser,
em parte, respo nsá ve is por essa diferença. A melhor correlação
com o pH medido no plasma (Tabela 8 ), seria, possivelmente, devj[
do a fatores técnicos, inerentes a leitura do pH^ no eletrodo
capilar de vidro.
Mo dificações do pH por alteração de seu componente respi
ratorio, podem expressar retenção de C 02 de curta duração.Da mes
ma forma, o equilTbrio entre o pH extra e o intracelular se pro
cessa rapidamente, detectado ja com um minuto apôs a indução da
• - ROacidose respir at óri a em voluntá ri os . Em nossa amostra, os y_a
1 ores de pH piasm at ico e p H . g c o r r e l a c i o n a m- s e tanto com os va
69
70
lores de BE como com os de P C O2 , denotando uma influência mista,
tanto me ta bólica como res piratória (Tabela 8 ).
As mud an ça s dos nTyeis de 2,3-DPG, por sua vez p r o c e s s a m -
se mais lentamente, detectad as de 4 a 6 horas após a alteração
do equilíbrio a c ido-basico ou início do estímulo hipÕxico ^ , 1 9 ^ 59, 64, 85, 135
Em nossa amostra, não houve variação dos valores de hema
tõcrito e hemoglobina entre os grupos. Sabe-se que a anemia ele
va os níveis de 2,3-DPG em adultos 135 e em r e c é m - n a s c i d o s 90,103.
Como os nossos valores de h emoglobina se a s s e m e l h a m aos valores
• ~ 103normais para sangue do cordão , pode-se supor que esses parame
tros não tenham influen ciad o nossos resultados.
A influencia do 2,3-DPG na curva de disso ci aç ão da oxi-he
21moglobina (CDO) tem sido enfatizada , tanto em sangue de adulto *
22 ,39 ,63 ,78,88,132 ,1 34 , . , 1 4 ,1 7 ,51 .91,-102, 1075 ’ , como em sangue fetal > • >
No recém-nascido, a posição da CDO ê influenciada, também, pela
proporção relativa de h e moglobina adulta e fetal, presentes 104.
A hemoglobi na fetal, devido as dif er en ça s nos sítios de
ligação do 2,3-DPG, apresenta interação com este fosfato orgãnji_
co menor que a he mo globina A, do que resulta uma afinidade aumen
tada pelo oxi gê nio ' 4 ,1 9 ,46 ,53 ,84 ,87 ,1 37 ,1 43 _
Os resultados de Pc n M . » , em nossos casos, também evidenb U (/ ,4 ) -
ciaram uma afinidade aume nt ada do sangue fetal pelo oxigênio, em
bora as médias de P g g ^ 4 s ejam inferiores aquelas relatadas pa
71
. 14 17 - 51ra crianças a termo e pre- te rm o
Essa dife re nça p o s sivelmente se deve aos métodos "in vitro"
utilizados, os quais aprese n t a m problemas inerentes ã tonometria1 O O 1 O ç.
e às técnicas para medida de saturaç ão ’ . 0 aumento da afi
nidade da hemoglobina pelo oxigênio, pode ser de co rr ente da for
mação de m e t a - h e m o g l o b i n a , que pode verifi c a r - s e durante a tono
136 'metria . A medida saturação pelo métod o de espec to fo to me
tria de reflexão, por nos utilizado, fornece valores mais eleva
- - 13 3dos do que a realizada pelo metodo m a n o m e t r i c o de Van Slike .
Além disso, a e s t o cagem do sangue, mesmo a 49C, pode provocar,no
período de 2 horas, diminuição na P g g ^ 4 )» embora significativa
mente menor que a pr ovocada pela incubação a 3 7 9C .
Os níveis mais baixos de P5 0 (7 4 )» en] recém-nascidos com
sofrimento fetal, seriam devidos a diminuição de 2,3-DPG ( Tabe
las 1 e 2 ).
Os nossos achados são semelhantes aqueles obtidos de re
- - 5 1 5 3 91cem-nascidos pr e-termo com"Do en ça da Membran a Hialina" ’ ’ ’
147 . Apesar do menor efeito do 2, 3- DP G sobre a hem og lo bi na fe_
tal, ocorre uma sig ni ficativa diminuição nos valores da Pgg-^ 4 )
em condições de acidose por hipõxia que cursam com baixos níveis
de 2,3-DPG.
Os níveis mais baixos de P q 7 ^ em recem-nas ci dos pré-
termo poderiam ser devidos aos níveis mais elevados de hemoglobj^
na fetal neste grupo (Tabelas 1 e 3).
Vários autores tem também as si nalado a correl aç ão inversa
entre a idade gestacional e os níveis de hemoglobin a f e t a l ^ 4^ 9
46 ,67 ,89 e a c o n s e q{je n te co rr el ação direta entre os valores de
14 51 10?P 5 0 ( 7 4) e a 1 d a d e gestacional ’ ’ (Tabela 11, Figura 10).
A difi culdade de se estabelecer, por vezes no sangue fe
tal, uma corr elação precisa entre P 5 q 7 4 j e hem og lo bi na fetal,
e entre P 5 Q 7 4 ) e 2 ,3 - D P G , c o n s i d er a d o s isoladamente, deu origem
aos conceitos de "Fração Fu nc io na nt e" e "Fração Efetiva de 2,3-
DpG" 51,102^ por -|evareni em c o n sideração a ação predomi na nt e do
2 , 3-DPG sobre a fração de Hb-A, e 0 meno r efeito do 2 , 3-DPG so
bre a hemoglobina fetal, m o s t r a r a m índices de correla çã o melho
res com os valores de P q 7 do que os níveis de 2 , 3-DPG e he
m o g l obi na f e t a l .
Os nossos resultados m o s t r a r a m índices de correi ação entre
P50(7 4) e "F r a Ção Fun ci on an te de 2 , 3-DPG" e entre P5g (7 4 ) e
"Fração Efetiva de 2,3-DPG" (Tabela 7), que são inferiores
aos relatados na literatura ^ A com pa ra çã o dos valores da
"Fração Efetiva de 2 , 3-DPG", entre os grupos controle e pre-ter
mo, não forneceu diferença s ignificativa, como seria de se espe
rar para valores mais baixos de 4 no grupo pre-termo; por
sua vez, a mesma compa raç ão entre 0 grupo controle e 0 grupo com
SFA, e as comparações re alizadas com os valores de "Fração Fuji
cionante" entre os tres grupos (Tabela 2), m o s t r a r a m resultados
significativos.
Tais diferenças poderiam ser devidas a técnica de determi_
nação de hemoglobina fetal utilizada. 0 método de Singer e colaboradores
1 2 9 - ~nao e 0 mais acurado para a deterrainaçao de hemoglobina f£
tal por d e snaturação alcalina e tende a dar resultados mais
~ 77baixos quando essa hemoglobina se apresenta em m v e i s elevados .
72
As nossas media s. de hemo globina fetal, para recem-nasci
dos a termo e prê-termo, se asseme l h a m àquelas obtidas em nosso
3 5 -meio por Cecatto , que utilizou esse mesmo metodo, e sao infe
- 4 4 5 1 6 7riores as obtidas por outros autores ’ ’ . Essa variação po
deria ser explicada pelas diferent es técnicas utilizadas.
Em nosso estudo, outros fatores, passíveis de serem d e
terminados t e c n i c a m e n t e , e que poderiam infl ue nc ia r nos resul -
tados da 4 ) ’ nao f ° rani avaliados: a concentração de mono-
xido de carbono, a concentração de m e t a - h e m o g l o b i na e a p r e s e n
ça de outros tipos de hemoglobina, que possuem afinidade pelo
oxigênio alte rada.
Sabe-se que 0 monóxido de carbono pode aumentar a afinida^
de da hemog lo bina pelo oxigênio e al terar a forma da GDO Sua
concen tr ação no sangue fetal corr esponde a do sangue materno, po
— 62 86 dendo ser até de 1 ,8 vezes mais elevada ’ .
Dentre os fatores resp on sá ve is pela elevação do monóxido
de carbono no sangue fetal, pod er -s e- ia discuti r se 0 tabagismo
materno teria in fluenciado os nossos resultados.
Sabe-se que mulheres fumantes aprese n t a m nTveis mais el£
41vados de carboxi-hemogl obi na no seu sangue e no sangue do co_r
dão de seus recém -na sc idos '7°, do que mulheres nao fumantes, ha
vendo no primeiro caso, uma forte corr elação positiva, entre 0- - - 41numero de cigarros fumados e 0 nível de monoxido de carbono .
Contudo, 0 nível de c a r b o x i - h e m o gl o b i n a esta na dependen
cia do intervalo de tempo transc or ri do da inalação do monóxido
de carbono ate 0 momento de sua dosagem no sangue A curva de
73
captação e eli mi naç ão de CO, nos sangues materno e fetal,tem evi
denciado que, 12 horas a posde cessada a inalação, os níveis san
güíneos desse gas são se me lhantes aos existentes antes de inicia
, . ~ 86 da a exp os içã o ao mesmo .
Não se pode todavia, excl ui r a po ssibilidade da interfe
rência de outras fontes de CO, como, por exemplo, o monóxi do de
carbono produzido endogenamente como conseqüência do catabolismo
45 62da hem og lobin a ’ , em qua nt id ad es que podem afetar a CDO, em
indivíduos não fumantes
0 possível efeito do níyel de m e t a - h e m o g l o b i n a não foiava
liado; embora, em condições normais, apenas uma pequena percenta
gem de hem oglo bi na (1% a p r oximadamente) e oxidada a meta-hemogl ()
b i na ^0 .
74
Variantes de he mo globina fetal, resultantes de alteração
da cadeia a, têm sido descritas em sangue do cordão; e variantes
— 28 ~ resultantes de cadeia y anormal são e x t r e m a m e n t e raras . Não
tem sido relatada a presença de he moglobinas que possuam afinida^
de alterada pelo oxigênio, dentre as hemoglobinas anormai s do sa£
gue do cordão. Embora um numero grande de variantes da hemoglo- *3 7 70
bina tem sua afinidade, pelo oxigênio, alterada ’ , a grande
~ 28 maioria delas apresenta alteração estrutural na cadeia 3 .
Os nosso resultados, onde a corr el ação entre 4 ) e a
idade gestacional, foi mais estreita do que com a "Fração Efeti_
va de 2,3-DPG", fazem supor quev outros fatores, ainda desconhecj_- 1 4
dos, contribua m para 0 aumento de P g g ^ 4 d urante a gestaçao ’
Não pode excluir -s e 0 possível efeito de outros fos fatos ojr
- 21 g a m c o s como 0 ATP, pelo efeito deste sobre a CDO .
As medidas de PgQ di scutidas ate aqui, são aquelas efetua
das a um pH padrão de 7,4, onde se refle te m as mudanças de 2 , 3
1 9DPG e hemoglobin a fetal. 0 relato da P5Q a este pH arbitra
rio, tem pouco si gn ificado f i siológico 0 4 , por ser excluído o
'fefei to Bohr" ^ .
7 5
Os nossos valores de P5Q(-jv )> expressos no pH do paciente
(Tabela 1), mo st ram níveis maiores que os de P ^ q ^ ^ por terem
os nossos pacientes (com excessão de um caso), pH inferiores a
7,4 no sangue da veia umbilical. Essa m odificação foi mais acen
tuada no grupo com sof ri me nt o fetal, pois, devido a níveis mais
baixos de pH, a P5 q (i v ) esta s i g n i f i c a t i v am e n t e mais elevada.
Desde a des co be rt a do efeito do 2,3-DPG na afinidade da
hemo gl ob in a pelo oxigênio, tem-se dado muita ênfase ãs alterações
dos valores de 2, 3-DPG e dos valores da P^ q » e menor atenção, ã— 00 1^9
sua importância fis io ló gi ca e ao seu si gn ificado clínico .
Discute-se a relevância das m o dificações na CDO e sobre 0 quanto
de seu desvio sera necessá rio para provocar uma resposta reconhç?
cível no fluxo sangüíneo, na captaçã o de oxigênio ou na função de
- ~ 83um Orgao .
Uni importante papel tem sido atribuí do a diferença da afj_
nidade pelo oxigênio, entre 0 sangue materno e 0 sangue fetal,na
• - . , . - . 46 , 92 , 1 01 , 1 24oxigenaçao transplacentaria .
A sua alta afinidade pelo oxigênio, juntam en te com concen
trações aumentadas no sangue fetal, favorecem a h e m o g l o b i na fetal
na captação de oxigêni o e isso parece adaptado as condições fe_
* • 1 + , j . - . . . 3-2 ,87 ,89 , 1 43tais de transporte de oxigênio ír.tra-utero ’ .
Papel adicional na tr ansferência de oxigênio é a mudança
no pH que ocorre nos sangues ma terno e fetal na circulação pia
centãrio. 0 sangue fetal, chegando a placenta, sofre elevação
do seu pH, aum en tan do portanto sua afinidade pelo oxigênio e pos
sib il it and o a captação deste. 0 sangue materno, ao contrãrio,so
~ — 8 7fre uma di mi nu ição do pH, permitind o a liberaçao de oxigênio *
89
•n
Ac redita-se que essa diferença de af inidade não seja um fa
- 89tor essencial na maioria das especies, inclusive no homem . Os
valores de Pçqçj 4 ) de fetos que re ceberam transfusão intra-útè
ro, foram mais elevados que os de suas mães, sem ter havido pr£
juTzos do cres cim en to fetal . Provavelm en te, isso foi devido
ao predomínio de he mo globina A e ao aumento de 2,3-DPG encontra^
dos. Esses dados, adici on ados a relatos espo rádicos de pacieri
tes gravidas, com variantes de h e moglobina com afinidade aument£
da, sugerem que maior af inidade do sangue do feto pelo oxigênio
não ê pr ê-requisito para a e xistência intra-uterina ^9,101^
Face a essas des cr iç ões , parece- no s difícil atribuir, isc>
ladamente, ao aumento de Pc n /- \ nos recem-nascidos com sofrimeno u ( i v ) —to fetal agudo, cap ac ida de de prej udicar a oxigen aç ão do feto i£
t r a - ú t e r o .
A posição da CDO em relaçao a dete rminada P 02 e um dos fa
7 8tores que influenciam a liberação de oxigênio para os tecidos ’
105,134^ Outros fatores relaciona do s ao feto, no transporte de
oxigênio aos tecidos face a situações criticas, são 0 debito car
dïaco e a concentração de hemogl o b i n a ^ .
Em condições agudas, severas, cons tata-se uma redistribui
ção do fluxo cardT aco em direção aos Õrgãos essenciais, que são
~ - 89o coraçao, o cerebro e a placenta .
Se antes do nascimento, a adaptaç ão da hemog lo bi na fetal
a captar oxigênio seria de impo rtância na re sp iração transplacen
tária, apÕs o nascimento, com respiração alveolar, as caracterís
_ 42 92ticas de ceder oxigênio se tornam mais importantes * .
Contudo, o r e c é m-nascido apresenta uma diminuição em sua
capacidade de aumen ta r a liberação de oxigê ni o para os tecidos
~ - 46em condiçoes de hipoxia . A presença predominante de uma hemo
globina com afinidade aum entada e a uma capacidad e limitada de
- 5 1 -aumentar seu debito cardTaco , se acre scenta também a incapaci
dade do eritrõcito fetal de aumentar os seus nTveis de 2,3-DPG
frente a hipoxia sem acidose
Embora o efeito do 2,3- DP G na h e moglobina fetal seja m£
nor que na hemo gl obi na A, para uma d eterminada diminuição do pH
plasmãtico, a queda no 2,3-DPG fetal é quase duas vezes aquela
147 -que ocorre no adulto . Assim, tambem no sangue fetal, muda_n
ças de afinidade do oxigênio, causadas por dimi nu ição no nTvel de
2,3-DPG, com alteração prolongada do pH, aprox i m a d a m e nt e contria
balançam as que adviriam, e x c l u s i v a m e n te do" ef ei to Bohr ". 0 pH e
o 2,3-DPG têm efeitos complementares. 0 2,3-DPG diminuTdo, co£
trabalança o efeito do pH na CDO, de modo que não haveria pre
juízo no suprimento tissular de oxigé ni o
Modificações agudas no"efeito Bohr",por tratamento brusco
da acidose, quando a velocidade de re cu peração o pH excede a re
77
C O N C L U S Õ E S
cuperação de 2,3-DPG, podem ocasionar prejuízo na oxigenação tis
04 78 1 32 ~sular ’ . A di mi nuição da P 5 q (i v ) P roduzlc*a, pode atin
gir os valores de P5q ^7 4 ^» que são s i g n i f i c a t i v am e n t e mais bai
xos para os re cé m-nascidos com SFA.
Provav el ment e, m o d ificações isoladas na PgQ não alteramem
substância, 0 tr ansporte de oxigênio, porem na presença de condi
ções anormais de transpo rt e de oxigênio, a posição da CDO tanto
pode prejudicar, ainda mais, a oxigenação tissular, como ajudar
1 32a compensar 0 trans por te altera do . Desvios na CDO poderiam
ter conseqüênci as nos Órgãos que apres e n t a m aumento da diferença
arterio -v eno sa no conteúdo de oxigênio, como 0 cérebro e 0 cora
78
C ON CL US ÕE S
1 . Os valores de 4 ) nos grupos de recé m-nascidos a te£
mo, com sofri mento fetal e prê-termo, são menores que os
de recém-nascidos do grupo controle;
2. Os valores de Pc o , , nos r e c é m -nascidos pré-termo são meD U ( iv j —
nores que os do grupo controle; e os do grupo de recém-na£
eidos a termo, com so fr im ento fetal, são maiores que os
do grupo controle;
3. Os valores de 2, 3-DPG e suas "Fração Funcionan te " e "Fra_
ção Efetiva" nos recém - n a s c i d os a termo, com sofrimento
fetal, são menores que os do grupo controle;
4. Os valores de pH i n t r a - e r i t r o ci t a r i o e da diferença entre
0 pH do plasma e 0 pH intra - e r i t r o ci t a r i o , são m e n o
res no grupo de recém-nascidos a termo, com sofrimento feí
tal agudo, que os obtidos no grupo controle;
5. Ha c orrelação positiva entre os valores das "Fração F u n
cionante" e "Fração Efetiva do 2,3-DPG" e os valores da
P 5 0 (7 4 ) ’ ass-*m como correlação negativa entre os valores
de hemoglobina fetal e P 5Q ^ 4 ^ nos recém-nascidos e s t u
dados;
81
6 . Ha corre la ção positiva entre os valores do pH piasma tico,
Excesso de Base e pH intr a - e r i t r o ei t a r i o e os valores de
2,3-DPG, bem como correl aç ão negativa entre os valores de
de P C O2 e 2,3-DPG, nos r ecém-nascidos a termo ,com sofrj^
mento fetal e grupo controle;
7. Ha corre la ção positiva entre os valores de 2,3-DPG e os
do Escore de Apgar, obtidos, no primeiro e no quinto minij
to, nos recém.nasci dos a termo, com sofri m e n to fetal e
qrupo controle;
8 . Ha correla ção positiva entre os valores da P g o (7 4 ) e da
idade gestacional, nos recé m-nascidos pré-termo e no gru
po controle.
R E F E R E N C I A S
B I B L I O G R Ä F I C A S
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A N E X O S
104
ANEXO 01 - Registro de dados
DATA
HORA
N9 : SEXO
MATERNIDADE: REG. M Ã E :
NOME DA MÃE: REG. RN:
IDADE: GESTA: P A R A : AB ORTOS :
OLTIMA M E N S T R . : IDADE G E S T . :
ANTICONC. : TABAGISMO: CIG./DIA:
MEDICAÇÃO ANTES DA INTERN. :
MEDICAÇÃO DURANTE A INTERN. ;
HIST. GESTACI ON AL - 1 9 TRIM
2 9 T R I M . :
•• •
3 9 T R I M . :
PRESSÃO ARTERIAL: T E M P . A X I L . : EDEMA MM 1 1 :
HEMATÜC.: GR.SANG. - MÃE: RN: VDRL :
ANESTESIA - TIPO: ANEST./DO SE :
TEMPO A N E S . : BCF :
A P R E S E N T A Ç Ã O : FORCEPS:
T T P : TBR : TPE :
LIQ. AMNIOT. : T.LAQUEADURA:
CONDIÇÜES NASC. :
SOFRIM. FETAL:
APGAR - 1 9 MIN. : 5 9 M I N . : 1 0 9 M I N . :
IMP. MECON. - P E R I - U M B I L . : PELE: PLACENTA:
PLACENTA - PESO:
RN - PESO: EST. : PER.CEF.:
PARKIN: DUBOWITZ:
E V O L U Ç Ã O :
105
TONOMET RI A
Amostra.
Amos tra.
Amostra.
A m o s t r a (
Amostra,
ANEXO 01 - Regi stro de dados (c o n t . )
: p H : P C 09 : P 0 9 : BE: BIC:
: pH: P C 0 9 : P 0 9 : BE: BIC:
: p H : P C 0 9 : P 0 9 : BE: BIC:
: p H : P C 0 o : P 0 9 : SAT. :
: p H : P C 0 o : P 0 9 : SAT. :
: p H : P C 0 9 : P 0 9 : SAT. :
: p H : P C 0 o : P 0 9 : SAT. :
: pH: P C 0 9 : P 09 : SAT. :
50(7,4) 50 ( i v ) '■
p H i e 1
h e m a t O c .1 H E M A T Ü C . 2 H E M A T Ü C . m ;
H G B 1 - DO: H G B 2 - DO:
g/dl a/dl HGB Q/dlm:-------
HGB F E T A L 1 - D 0 t :
HGB F E T A L2 - D 0 t
2 ’3 “ DPG - DO b l a n k :.
Cc bl ank :-
D O f ;
DO,
DO test
Cc tes t ’ —
2 , 3 - D P G :
% H b - F :
% Hb - F
% H b - F m :
y M/ml-sg
y M/ml-hem.
M Hb02%
ANEXO 01 - Registro de dados (cont.)
SETOR DE CIÊNCIAS DA SA0DE - DEPARTAMliNTO DE PEDIATRIA
TTTTT
106
ANEXO 02- Recem-nascidos a termo, vigorosos (controles).
Paridade Tabagi smo Idade Gestacional Pressão Medicação, utilizada*
nÇ Sexo Gesta/ Tempo de Met. de Met. de arterial Tempo antes
para (n9 cig/dia) amenorréia Parkin Dubowitz materna* § Droga Dose do parto
01
0?
Fem.
Fem.
1/0
n / i
não
não
40s
41 s
6d
ld
40s
40s 1/2
110x60
120x80
MeperidinaPrometazinaOcitocina
50mg25mg2 un.
nrnrnr
03 Masc. III/I não 39s 3d 38s 1/2 120x80 - - -
04 Fem. IV/III não 40s 2d 38s 120x85 - - -
05 Fem. 11/0 não 40s 3d 40s 110x80 - - -
06 Masc. n / i não 40s 39s 1/2 110x70 Ocitocina 2 un. nr
07 Fem. I/O não 39s 5d 39s 130x85 Ocitocina 5 un. nr
0-3 Masc. n / i não 40s 39s 120x80 Ocitocina 2 un. nr
09 Masc. I/O não 40s ld 39s 1/2 120x80 DiazepanOcitocina
lOmg 2 un.
nrnr
10 Masc. XI/VII não 40s 40s 1/2 110x70 Ocitocina 2 un. nr
11 Masc. ii/i não 39s 6d 39s 1/2 120x80 - -
12 Fem. VI I/VI não 39s 3d 40s 130x85 Ocitocina 2 un. nr
13 Fem. II/I não 40 s 2d 40s 110x60 - -
14 Fem. 1/0 não 40s 6 d 40s 1/2 130x80 Metoclorpramida lOmg 3 hs.
* Durante o trabalho de parto § em mm de Hg. nr - nao registrado
ANEXO 02 (c o n t . ) - Reœm-nascidos a termo, vigorosos (c o n tro le s ) .
nç Sexo
Paridade
Gesta/
para
Tabagismo
(no cig/dia)
Idade Gestacional
Tempo de Met. de Met. de
amenorréia Parkin Dubowitz
Pressão
arterial
materna*§ Droga
Medicação utilizada*
Tempo antes
Dose do parto
15 Fem. 1/0 não 38s 6d 38s 1/2 120x80 - -
lõ Masc. II/I não 39s 39s 120x80 - -
17 Masc. VII/V não 38s 2d 40s 140x90 - -
* Durante o trabalho de parto
§ em mm de Hg.
801
no
010203
04
05
06
07
08
09
10111213
14
15
16
17
ANEXO 03 - Recem-nascidos a termo, vigorosos (c o n tro le s ) .
Circular-de. Tempo de Impregnação Escore de Apgar
cordão (n9) laqueadura (seg.) de mecÕnio 19 min. 59 min.
não não 45 não 9 9
não não 45 não 9 10não não 40 não 8 10não não 45 não 9 10não não 40 não 9 10não não 40 não 9 10
Kieiland não 35 não 9 9
Simpson não 35 não 7 9
Simpson não 35 não 8 9
não 01 45 não 9 10
não 02 40 não 8 9
não 02 35 não 9 9
não não 35 não 8 9
não 01 40 não 9 10
não não 30 não 9 10
não não 40 não 8 9
não não 40 não 8 9
ANEXO 04 - Recem-nascidos a termo, vigorosos (c o n tro le s ) .
no ★pH pco2+
Gasometria
po2+
de cordão
BE++ Bic+++P + 50(7,4)
p +50(iv)
**pHie (PH - pHie)
01 7,273 35,6 20,6 -9,5 16,0 19,31 21 ,60 7,050 0,220
02 7,29b 42,2 14,3 -5,5 21,0 17,91 19,83 7,090 0,206
03 7,292 43,2 13,8 -5,5 20,5 20 ,38 22,62 7,098 0,194
04 7,308 35,4 17,2 -8,0 17,4 17,72 19,18 7,108 0,200
05 7,216 43,9 16,6 -10,5 17,3 19 ,97 23 ,80 7,030 0,186
05 7,204 55,1 14,4 -7,5 21,5 21 ,92 26 ,68 6,974 0,230
07 7,218 45,6 24,3 -9,5 18,2 19 ,64 23 ,39 6,957 0,261
08 7,286 39,2 30,0 -7,5 18,2 19,23 21 ,36 6,999 0,287
09 7,240 36,6 31,7 -11,5 15,0 21 ,58 24,97 6,913 0,327
10 7,285 36,8 30,0 -8,5 17,0 19,11 21 ,18 7,087 0,198
11 7,474 40,2 22,8 +5,5 29,5 20,87 1 9 ,53 7,227 0,247
12 7,342 34,5 30,5 -6,0 18,5 22,25 23 ,32 7,026 0,316
13 7,312 38,6 22,6 -6,0 19,0 1.9,42 21 ,04 7,084 0,228
14 7,240 40,8 21,0 -10,0 17,0 20,50 23 ,79 7,040 0,200
15 7,379 28,4 19,1 -7,0 16,5 19,25 19,30 7,093 0,286
16 7,330 38,4 28,8 -5,0 20,0 19,46 20,73 6,988 0,342
17 7,384 30,8 31,9 -5,0 18,2 18,51 18,56 7,076 0,308
* pH plasmãtico - unidades de pH ++ mEq/1
** pH intra-eritroeitario - unidades de pH +++ Bicarbonato tteal - mEq/1
+ mm de Hg
'011
ANEXO 05 - Recém-nascidos a termo, v igorosos (c o n tro le s ) .
no HematÕcrito (%) Hemoglobina (g/dl)Hemoglobina
Fetal {%)2,3-DPG*
"Fração Funcionante
de 2,3-DPG"*
"Fração Efetiva
de 2,3-DPG"*
01 43 12,14 59,48 5,12 2,07 3,29
02 54 16,30 65,18 4,22 1,47 2,57
03 48 13,57 56,10 5,62 2,47 3,73
04 48 14,52 74,24 5,42 1,40 3,01
05 63 17,74 70,12 4,76 1,42 2,76
06 54 16,77 63,99 4,63 1,67 2,85
07 56 18,22 67,88 4,37 1,40 2,59
08 47 15,17 66,51 4,79 1,60 2,8809 57 17,13 57,23 5,61 2,40 3,68
10 51 14,75 67,55 4,80 1,56 2,85
11 55 15,11 62,75 5,18 1,93 3,23
12 48 15,43 66,61 4,90 1 ,64 2,94
13 53 17,01 66,39 4,24 1,42 2,55
14 50 14,04 56,49 4,90 2,13 3,24
15 46 13,85 54,22 5,33 2,44 3,60
16 47 14,70 62,93 4,67 1,73 2,91
17 48 16,28 72,50 4,79 1,32 2,71
* ymoles/ml de hemácias
ANEXO 06 - Recém-nascidos com sofrim ento fe ta l agudo (SFA)
Paridade Tafaagi smo Idade Gestacional Pressão Medicação utilizada*
n? Sexo Gesta/ Tempo de Met. de Met. de arterial Tempo antes
para (n9 cig/dia) amenorréia Parkin Dubowitz materna*§ Droga Dose do parto
01 Mas c. i/o não 38s ld 39s 130x85 OrciprenalinaBetametazonaDiazepan
5mg8mg
lOmg
nrnr10 hs
02 Masc. II/I não 40s 3d 41 s 130x70 - - -
03 Masc. i/o não 40s 2d 39s 1/2 155x95 Ocitocina 2 un. nr
04 Masc. II/I 01 41 s 5d 39s 120x90 - - -
05 Masc. I/O não 40s 4d 40s 110x80 - - -
06 Masc. I/O 01 39s 4d 39s 1/2 155x110 Diazepan 120mg 24 hs
07 Masc. 1/0 não 38s 38s 120x85 - - -
08 Masc. 1/0 2 - 3 40s 4d 40s 140x90 Ocitocina 2 un. -
09 Masc. I I/O não 39s 5d 39s 130x100 Ocitocina 2 un. -
10 Fem. I/o nao 39s 2d 39s 120x60 DimenidratoPrometazina
25mg25mg
nrnr
11 Masc. II/I não 38s 4d 39s 1/2 100x60 - - -
12 Fem. I/O não 41 s 2d 40s 90x60 Ocitocina 2 un. nr
13 Fem. I / o não 41 s 5d 40s 110x80 DiazepanMeperidinaPrometazina
70mg50mg25mg
24 hs 8 hs 8 hs
14 Masc. I / o não 40 s 6d 39s 1/2 120x80 Ocitocina 6 un. nr
15
16
Fem.
Masc.
I / o
I / o
não
não
39s
39s 6d
40s
39s 1/2
200x140
120x70
DiazepanPropoxifenoDiciclomina
40mg75mg20mg
10 hsnrnr
* durante o trabalho de parto nr: não registrada § em mm de Hg
ANEXO 07 - Recem-nascidos com sofrim ento fe ta l agudo (SFA )
n? ForcepsCircular-de- Tempo de Impregnação Escore de Apgar Peso de
cordão (n<?) laqueadura (seg.) de mecônio 19 min. 59 min. nascimento (g)
01 Kielland 01 20 sim 1 4 2650
02 não não 30 sim 6 7 3570
03 não não 30 não 6 9 3275
04 não 01 30 não 5 8 4150
05 não não nr* não 5 9 3420
06 Kielland não 20 sim 6 8 3730
07 Kiel 1 and não 30 não 5 9 2950
08 não não 45 não 6 9 3075
09 Kielland 01 20 sim 3 7 3175
10 não não 45 sim 5 9 2825
n Simpson não 35 não 6 8 3500
12 Simpson não 30 sim 5 6 3420
13 não 01 30 sim 2 6 2900
14 Kielland 01 20 sim 2 4 3850
15 não não 30 não 2 3 2700
16 Simpson 02 30 não 4 8 3200
* nr: não registrado
ANEXO 08- Recem-nascidos com sofrim ento fe ta l agudo (SFA ).
no 71PH rco2+
Gaspmetria
p o 2+
de cordão
BE++ Bic+++ P50(7,4)+p +50(iv)
**PHie (PH - pHie)
01 7,272 34,4 21,3 -10,5 15,0 20,29 22 ,68 7,154 0,112
02 7,146 57,4 9,8 -10,5 19,2 18,77 24,15 6,994 0,152
03 7,152 42,6 16,6 -14,5 14,5 17 ,98 22 ,67 7,028 0,124
04 7,287 49,2 9,4 - 4,0 23,6 19,60 21 ,97 7,096 0,191
05 7,291 49,4 16,2 - 4,0 22,8 17,33 19,34 7,098 0,193
06 7,238 42,3 20,6 - 9,5 17,2 19,09 22 ,23 7,065 0,173
07 7,223 46,2 11,8 - 8,5 18,3 17,53 20,82 7,043 0,180
08 7,101 57,4 ?.l ,9 -13,5 17,0 19 ,28 25,86 6,901 0,200
09 7,136 47,4 17,6 -14,5 15,0 1 8,53 23,83 6,969 0,167
10 7,136 51,4 13,6 -12,5 16,8 18,74 24 ,20 6,928 0,208
11 7,117 48,7 26,1 -15,0 15,0 19,73 25,88 6,841 0,276
12 7,151 48,2 28,9 -13,0 16,0 19,62 24 ,92 6,916 0,235
13 7,185 37,1 19,4 -15,0 13,5 19,74 23,99 7,029 0,156
14 7,212 39,5 8,8 -12,0 15,0 18,54 22,06 7,002 0,210
15 6,984 61 ,4 14,0 -20,0 14,5 18,14 27 ,19 6,782 0,202
16 7,116 62,2 16,1 -11 ,5 19,0 18,68 24,78 6,936 0,180
* pH p!asmático - unidades de pH ++ mEq/1
** pH intra-eritroeitãrio - unidades de pH +++ Bicarbonato Real - mEq/1
+. m m . de Hg
Õc!
48
51
55
53
42
55
48
52
60
45
56
50
63
56
48
52
ANEXO 09 - Recém-nascidos com sofrim ento fe ta l agudo (SFA )
Hemoglobina "Fração Funcionante*Hemoglobina (g/dl) - ^ {%) 2,3-DPG* de 2,3-DPG“
12,97 64,32 4,38 1,56
14,64 61 ,02 3,72 1,45
16,07 76,82 4,54 1,05
15,71 70,28 4,43 1,32
14,64 - 5,48 -
14,76 64,05 4,54 1,63
12,58 66,48 3,85 1,29
15,07 62,35 5,00 1,88
18,35 69,69 4,83 1,46
12,64 68,53 4,15 1,31
17,37 72,15 4,42 1,23
15,19 52,13 3,30 1,58
20,41 67,05 3,89 1,28
17,50 65,90 4,20 1,43
14,94 58,93 2,92 ro o
15,92 65,41 4,67 1,62
ANEXO 10 - Recém-nascidos pré-termo
Paridade Tabagismo Idade Gestacional Pressão Medicação utilizada*
n9 Sexo Gesta/para (n9 cg/dia)
Tempo de amenorréia
Met. de Parkin
Met. de Dubowitz
arterialmaterna*§ Droga Dose
Tempo antes do parto
01 Ma sc. VII I/VI I 1 - 2 34s 34s 1/2 140x80 - - -
02 Masc. I/O 4 31 s 1d 32s 130x80 Diazepan Betametazona Urciprenalina
nrnrnr
nrnrnr
03 Masc. II/I não 33s 2d 34s 1/2 130x70 OrciprenalinaBetametazonaDiazepan
5 mg4 mg 10 mg
nr
nrnr
04 Fem. 1/0 não 32s 5d 32d 1/2 100x60 - - -
05 Fem. III/II não 36s 3d 38s 110x80 Ocitocina nr nr
06 Fem. VI/ IV não 34s 4d 34s 100x70 Ocitocina nr nr
07 Fem. n / i não 33s 2d 32s 1/2 110x80 - - -
08 Masc. n / i não 35s 5d 36s 1/2 120x90 Ocitocina 2 un. -
09 Masc. I/O 4 36s 3d 38s 140x85 - - -
10 Masc. I/O não 33s ld 34s 1/2 - 110x70 - - -
11 Masc. VI/I não 36s 3d 35s 1/2 100x60 Ampicilina Isoxsuprina
nrnr
• •
12 Masc. IV/I não 36s 6d 37s 120x80 - - -
13 Masc. VI I/V não 37s 3d 38s 90x70 Oci toei na 2 un. nr
14
15
Fem.
Masc.
1/0
1/0
não
não
33s 3d
36s 6d
36s
36s
1/2 110x70
120x80
DiazepanBetametazonaIsoxsuprina
10 mg 4 mg
100 mg
nrnrnr
* Durante o trabalho de parto nr: não registrado§ . em mm de Hg
91
L
n9
0102
03
04
05
06
07
08
09
10111213
14
15
ANEXO 11 - Recem-nascidos pré-termo
Circular-de- Tempo de Impregnação Escore de Apgar
cordão (n9) laqueadura (seg.) de mecÔnio 19min. 59 min.
não não 60 não 7 8
não não 60 não 8 9
não não 45 não 8 10
não não 60 não 8 9
Kielland não 45 não 10 10
não não 60 não 8 10
não não 60 não 7 9
não não 60 não 9 10
não 01 40 não 7 8
não não 50 não 9 10
não não 45 não 7 9
não 01 40 não 9 9
não não 45 não 8 9
não não 60 não 9 10
não não 45 não 9 10
ANEXO 12 - Recém-nascidos pré-termo
n? *pH p c o2+
Gasometria
p o2+
de cordão
BE++ Bic+++P + 50(7,4) P + 50(iv)
**pH. p ie (PH - pHie)
01 7,314 36,4 29,48 -7,0 18,0 18,40 19,83 7,094 0,22002 7,344 33,1 25,40 -7,0 17,5 16 ,36 17,05 7,046 0,298
03 7,238 34,3 19,30 -12,0 14,2 16,99 19,64 7,031 0,20704 7,293 34,1 20,00 -9,0 16,2 16,61 18,22 7,031 0,262
05 7,263 43,1 10,60 -8,0 19,0 1 7,76 20,21 7,012 0,251
06 7,362 36,8 31,50 -3,7 20,3 19,13 1 9,74 7,152 0,210
07 7,343 37,0 25,80 -5,0 20,0 17 ,52 18,39 7,030 0,313
03 7,378 36,4 28,00 -3,0 21,0 16,72 16,98 7,162 0,216
09 7,282 39,7 20,30 -8,0 18,2 1 9 ,03 21,20 7,036 0,246
10 7,302 37,2 41,50 -8,0 17,3 17,33 18,88 7,051 0,251
11 7,344 35,45 22,40 -5,5 19,0 17 ,80 18,64 7,078 0,25612 7,408 29,20 22,20 -4,7 18,2 19,61 19,16 7,056 0,35213 7,364 31,60 16,40 -6,0 17,7 18,07 18,48 7,006 0,35814 7,370 31 ,20 21,00 -6,0 17,6 1 7,45 17,72 7,108 0,26215 7,260 44,70 17,30 -7,5 19,5 19,03 21 ,76 7,013 0,247
* pH plasmãtico - unidades de pH
** pH intra-erirtocitãrio - unidades de pH
+ mm de Hg
++ mEq/1
+++ Bicarbonato Real - mEq/1
ANEXO 13 - Recém-nascidos pré-termo
n<? HematÕcrito {%) Hemoglobina (g/dl)Hemoglobina
Fetal {%)2,3-DPG*
"Fração Funcionante
de 2,3-DPG"*
"Fração Efetiva
de 2,3-DPG"*
01 52 16,50 66,70 6,05 2,01 3,6302 45 14,73 84,53 4,78 0,74 2,3603 51 14,46 71,27 4,80 1,38 2,7504 43 13,73 74,32 4,77 1,22 2,6405 47 15,80 61,62 5,64 2,16 3,5506 51 15,55 66,83 6,18 2,05 3,7007 55 17,86 82,81 4,54 0,78 2,2808 54 17,25 88,81 5,28 0,59 2,4709 50 15,19 75,82 5,60 1,35 3,0510 52 16,40 75,18 3,85 0,96 2,1111 49 15,91 77,17 4,29 0,98 2,3012 50 16,89 82,42 4,90 0,86 2,4813 53 17,38 66,29 3,77 1,27 2,2714 46 15,79 69,36 4,24 1,30 2,4815 56 18,46 57,84 5,13 2,16 3,35
* yrnoles/ml de hemacias