Detección y manejo inicial del

DraDra. Marcela Carrasco G.. Marcela Carrasco G.PontificiaPontificia Universidad Universidad CatCatólicaólica de Chilede Chile

DptoDpto MedicinaMedicina InternaInterna –– ProgramaPrograma de de GeriatríaGeriatría

paciente con delirium intrahospitalario.

Ruta

� ¿Qué se entiende por delirium?

� ¿Qué dice la evidencia de la mejor forma de detectarlo en la práctica clínica?

� Factores de riesgo y desencadenantes

2

� Factores de riesgo y desencadenantes

� ¿Qué importancia tiene su detección y manejo?

� Estrategias recomendadas de prevención y manejo

¿Qué es Delirium?

Es lo que antes se conocía como síndrome

confusional, encefalopatía tóxico metabólica, confusional, encefalopatía tóxico metabólica,

paciente confuso….

3

Delirium – DSM IV -R

� A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar,

mantener o dirigir la atención.

� B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva

4

que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

� C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en

horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

� D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de

laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad

médica.

� Según actividad psicomotora:

� Delirium hiperactivo

� Paciente hiperalerta, agitación, agresividad verbal o física,

verborrea, ideas delirantes.

Tipos de deliriumTipos de delirium5

verborrea, ideas delirantes.

� Delirium hipoactivo

� Somnoliento, indiferente al entorno, inatento.

� Delirium mixto.

Instrumentos diagnósticos

JAMA. 2010;304(7):779-786

CAM CAM ””confusion assessment methodconfusion assessment method””(1 y 2) + (3 ó 4) (1 y 2) + (3 ó 4)

1. Comienzo agudo y fluctuante

• ¿cambió el estado mental del paciente respecto a su basal? ¿fluctuante?

2. Inatención• ¿dificultad para mantener la

atención?

Inicio Agudo

curso fluctuanteInatención

Alteración

nivel Pensamiento

desorganizado

7

atención?

3. Alteración del pensamiento• ¿es incoherente, ilógico?

4. Nivel de conciencia• ¿hiperalerta, letárgico, sopor o

coma?

Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%)

Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados

J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30

nivel

concienciadesorganizado

Delirium

CAM – pruebas de atención

� Digit span

� Inversión de series (días de la semana o meses del año).

� Deletrear e invertir palabra MUNDO

8

� Deletrear e invertir palabra MUNDO

� Restas 100-7 , o menos 3.

� Pruebas de identificar letra o dibujos.

9

� Conclusión: La mejor evidencia apoya el uso del CAM que toma menos de 5minutos en ser administrado.

JAMA. 2010;304(7):779-786

¿Quiénes est¿Quiénes están en riesgo de presentar án en riesgo de presentar delirium?delirium?

Factores precipitantes del

paciente

Factores precipitantes del

paciente

Factores predisponentes

Factores predisponentes

10

Delirium

Factores del cuidado

Factores del cuidado

Alta vulnerabilidad

Demencia severa

Gravedad de enfermedad

Injuria severa

Cirugía mayor

UCI

Drogas psicoactivas

El riesgo de delirium resulta de una combinación de factores predisponentes y El riesgo de delirium resulta de una combinación de factores predisponentes y precipitantes asociados al cuidado y a la enfermedad.precipitantes asociados al cuidado y a la enfermedad.

Compromiso multisensorial

Sano no Frágil

Baja Vulnerabilidad

Contención física

Deprivación de sueño

inductor de sueño…

Injuria leve

Factores de riesgo

� Edad >65 años

� Fragilidad

� Enfermedad severa

� Comorbilidades

� Polifarmacia >4

� Abuso de alcohol

� Malnutrición

Insuficiencia renal, � Comorbilidades

� Demencia

� Problemas visuales

� Hipoacusia

� Insuficiencia renal, hepática.

� Otros.

Factores precipitantesFactores precipitantes

� Infecciones

� Metabólicas

� Deshidratación

� Trastorno electrolítico

� Trastorno neurológico (ACV, Epilepsia, HSD)

� Cirugía

� Ambiental

� Restricción física – inmovilidad –� Hipoxia – Cardiovascular

� Fecaloma/ ret. urinaria

� Fiebre o hipotermia

� Dolor

� Restricción física – inmovilidad –sondas

� Drogas: 30%

� MULTIFACTORIAL (50%)

Factores de riesgo

Deterioro visual

Severidad Enfermedad

Comorbilidad Infección

Fracturas

Qx Vascular

14

� Factores de riesgo de delirium incidente según el nivel de evidencia: alta y moderada evidencia.

� 50% multifactorial – 30% asoc a fármacosJ Psychosomatics Research 73(2012) 149-152.

DeliriumEdad >65 años

Deterioro cognitivo previo

Cateterurinario

Uso contención (D persistente)

Ejemplos Alternativas

Benzodiacepinas acción larga

Diazepan, Flurazepam, Clordiazepoxido

Manejo no farmacologico, Lorazepam

BZP ultra cortas Midazolam, Alprazolam, triazolam

idem

Barbituricos Buscar alternativas

Antidepresivos - tricíclicos Amitriptilina, Imipramina, doxepina, paroxetina

nortriptilina

Fármacos de riesgo para delirium

15

doxepina, paroxetina

Antihistaminicos Clorfenamina Loratadina

Opioides Meperidina Alternativas manejo

Antipsicoticos de baja potencia

Clorpromazina, tioridazina Eliminar o antipsic alta potencia dosis bajas (haloeridol)

Bloqueadore H2 ranitidina bloqueador bomba H+

Antiparkinsonianos Amantadina, levodopa, dopaminergicos

Ajuste dosis-hrs

¿Qué importancia tiene?

16

¿Frecuente?

¿Complicaciones?¿Es estresante para el paciente o su entorno?

¿Cuesta caro?

Epidemiología Delirium es muy frecuente

• Adultos mayores (AM) en servicios de medicina 10-48%

• AM en servicios quirúrgicos 7-52%

• AM con Fracturas de cadera 30-50%

17

• AM con Fracturas de cadera 30-50%

• AM con ACV 13–50%

• AM con cirugía cardiaca 23-34%

• Pacientes en UCI (todas edades) 40%

• AM en UCI (McNicoll, JAGS 2003) 70%

• Pacientes terminales 80%

N Engl J Med;354:1157.

18

Lo recuerdanVivencia estresante

Especialmente cuando hay ideas delirantes/psicosis

>Mortalidad

19

> Institucionalización

> Demencia

Análisis de costos

� El delirium aumenta la estadía hospitalaria, numero de días en UPC o Intermedio, costo de farmacia, costo total de hospitalización y costo diario. El efecto del delirium es significativo aún controlando por días de hospitalización y unidad..

DeliriumCohort (n=157)

Non Delirium Cohort (n=300)

P value

20

Estadía hospitalariapromedio (días)

8.5 5,42 <0.001

Días en UCI oU. Iintermediopromedio (días)

1,6 0,64 <0.001

Costo farmacia(promedio, US dollars 2006)

426,9 160,0 <0.001

Total costo of hospitalization(promedio US dollars 2006)

4.304 2.240 <0.001

Costo diario Hospitalización(promedio, US dollars 2006)

558.1 495.7 <0.001

Rev Esp Geriat Geront 2012;47 (1) 23-6.

> Costos

¿Qué importancia tiene?

SÍ

21

¿Frecuente?

¿Complicaciones?¿Es estresante para el paciente o su entorno?

¿Cuesta caro?

SÍ

¿Cómo se produce?¿Cómo se produce?

� ALTERACIÓN FUNCIONAL NEUROTRANSMISORES

� DÉFICIT DE ACETILCOLINA

Responsable de disminución del alerta y atención

22

� Responsable de disminución del alerta y atención

� Principal neurotransmisor de Formación Reticular activante que (+) neocortex y tálamo.

� EXCESO DE DOPAMINA

� Responsable de agitación y alucinaciones

� (+) acción exitatoria del glutamato.

J Caplan. Med Clin N Am 94 (2012) 1103-1116.

23

Hipótesis de neuroinflamación Inflamación sistémica TNFα

24

Acta Neuropathol (2010) 119:737–754

25

Hipótesis de neuroinflamación

26

Acta Neuropathol (2010) 119:737–754

Manejo del delirium

Paciente en riesgoPaciente en riesgo

DeliriumDelirium Manejo no farmacológicoManejo no farmacológico Manejo Manejo

27

riesgo• Prevención

riesgo• Prevención

• Tratamiento causa subyacente

• Tratamiento causa subyacente

farmacológicofarmacológico Manejo Farmacológico

si necesario

Manejo Farmacológico

si necesario

Prevención28

Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios

29

En grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, 0.39-0.92], NNT= 19.

Luego muchos otros….30

Evaluación geriátrica a pacientes ingresados por fractura de cadera

� Evaluación proactiva, foco en 10 problemas:1. Oxigenación2. Balance hidroelectrolítico3. Evitar medicamentos de riesgo4. Manejo adecuado del dolor5. Regulación continencia u/f

31

5. Regulación continencia u/f6. Apoyo nutricional7. Rehabilitación precoz8. Retiro precoz de cateteres9. Prevención, detección precoz y manejo de ppales complicaciones10. Estimulación ambiental11. Tratamiento del delirium hiperactivo

� 36% reducción [CI, 10% to 62%], NNT = 6.

Marcantonio ER, Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516-22.

Datos preliminares…32

� El uso de tapones de oídos nocturnos fue efectivo en reducir el desarrollo del delirium en las primeras 48 hrs de ingreso a UCI y se asoció mejor sueño nocturno.

Medidas de prevención

� Sueño:� Iluminación: diferenciar día- noche

� Respetar ritmos de sueño

� Evitar ruido excesivo y procedimientos nocturnos innecesarios

� Favorecer presencia de cuidador y compañía familiares cercanos.

� Evitar deshidratación y asistir nutrición

� Evitar uso de fármacos de riesgo*

33

� Orientación repetitiva, calendarios, relojes.

� Transmitir calma.

� Usar artefactos de apoyo sensorial (lentes, audífonos)

� Evitar restricción física, movilización precoz.

riesgo*

� Evitar rotación excesiva personal

� Analgesia adecuada

� Adecuada saturación (Sat >95%)

Menor evidencia

Profilaxis farmacológica34

� Pctes con Fx de cadera

� >70 años

Haloperidol 0,5mg cada 8 horas inicio preoperatorio y

35

� Haloperidol 0,5mg cada 8 horas inicio preoperatorio y mantención hasta por 3 días postoperatorio. A todos los pctes randomizados se les realizó valoración geriátrica.

� Menor severidad y duración del delirium, menor días de hospitalización, no menor incidencia.

Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: A randomized controlled trial*

� RCT

� 457 pactes, >65 años

� Ingreso a UCI post Qx no cardiaca

� Haloperidol (0,5 mg ev bolo seguido de infusión continua a

36

� Haloperidol (0,5 mg ev bolo seguido de infusión continua a 0,1 mg/h por12 hrs; n = 229) o placebo (n = 228).

� Intervención fue efectiva en reducir el delirium post-

operatorio. � 15,3% (35/229) en haloperidol versus 23,2% (53/228) en grupo

control (p = 0,031)

Critical Care Medicine.March 2012 ;40(3)

37

� Pctes de cirugía cardiaca electiva – rivastigmina pre/postQx.

� No demostró beneficio.

1. Tratamiento causa subyacente

Reducción factores que contribuyan al

Tratamiento del delirium38

2. Reducción factores que contribuyan al delirium

3. Manejo no farmacológico

4. Manejo farmacológico si es necesario

Tratamiento y Dg causa subyacente

� Sospecharlo siempre

� Diagnóstico es clínico

� Historia: perfil temporal, asociación con cambio de medicamentos, caída, otros síntomas, dolor.

39

medicamentos, caída, otros síntomas, dolor.

� Ex físico: signos vitales, saturación, ex medico y neurológico y mental foco en atención.

� Laboratorio según clínica.

� Diagnóstico diferencial: demencia, depresión, psicosis. Siempre mejor sospechar y descartar delirium.

Reducción factores que contribuyan al delirium

40

Orientación Farmacos de riesgo*

Deprivaciónsensorial

Nutrición

Higiene sueño

41

Alt. hidroelectr

olíticas

Movilizar

DolorHipoxemia/anemia

Evitar sondas u/vv

Vigilar t. urinaria /fecal

Annals of Internal Medicine June 2011

Manejo delirium

� No hay medicamentos aprobado por FDA para su uso.

� Siempre primero preferir manejo conductual de dar seguridad al paciente, tranquilizarlo, acompañarlo

42

seguridad al paciente, tranquilizarlo, acompañarlo por su familia o cuidadores.

Experiencias

� Sala de manejo de delirium:

� Tamizaje diario delirium

� TADA:� Tolerar

� Anticiparse

43

Anticiparse

� D (Don’t)No agitarse

� Reafirmar

� Nunca restricción física

� Ser flexible

� Líder equipo es enfermería

� Mas eficiente que cuidadora individual

Unas palabras de contención física…

� Su uso es siempre cuestionable

� Pueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en retiro de catéteres invasivos( tubo endotraqueal, línea arterial… pcte. UCI)

44

� Se asocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta claro que disminuya las caídas y puede aumentar el riesgo de lesiones.

� Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por horario y retirar lo antes posible.

En caso necesarioEn caso de alucinaciones que angustien al paciente o

Manejo farmacológico 45

• En caso de alucinaciones que angustien al paciente o conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno se pueden usan medicamentos.

� Meta-analisis

� Antipsicóticos nuevos (atípicos) son igual de efectivos que haloperidol

� Ningún estudio es contra placebo.

46

� Recomendación en base a la calidad de evidencia (moderada a mala): uso de antipsicóticos de alta potencia por su baja acción anticolinérgica, menor grado de efecto hipotensor y menor depresión respiratoria.

Lonergan E. Cochrane Database Syst Rev 2007.Seitz D. J Clin Psychiatry. 2007;68:11-21.

� Antipsicóticos

� Pueden prolongar el delirium y aumentar el riesgo de complicaciones al convertir un paciente agitado a uno soporoso en riesgo de caer, aspirar, etc.

� No hay evidencia que apoye uso de Benzodiazepinas ,

47

No hay evidencia que apoye uso de Benzodiazepinas , excepto en deprivación OH y BZP.

� Estudios recientes: apoyan dexmetodamina en sedación de pacientes críticos (UCI) en vez de benzodiazepinas.

� Uso de (-) acetilcolinesterásicos se asocia a mayor mortalidad.

A. Leentjens. J Psych research 2012

Tratamiento farmacológico del delirium , pcte agitado

Droga Dosis Beneficios Efectos Adversos,

ppales

Haloperidol T 0,25-1mg cada 4hrs vo/ev*/im/sbc

Poco sedante, poco efectohemodinámico

S. Extrapiramidales(EPS) especialmentedosis>3mg. Prolonga QT

Risperidona AT 0,25-1mg vo/ev prn Poco sedante, poco efecto hemodinámico

Sería algo menos EPS , Prolonga QT

48

hemodinámico EPS , Prolonga QT

Quetiapina AT 25-50mg vo bid Más sedante, hipotensión, menos EPS

Prolonga QT

Olanzapina AT 2,5-10mg vo d Más sedante que haloperidol, menos EPS

>R insulina, prolonga QT, EPS

Lorazepam BZ 0,25-1mg vo/ev tid o prn Primera línea:

deprivación OH y BZP y

antec. Sd Neuroleptico

maligno

Depresión respiratoria, efecto paradojal, uso de segunda línea.

Por lo tanto es hora de avanzar en acciónPor lo tanto es hora de avanzar en acción……

� Delirium es un problema geriátrico � Requiere un abordaje integral

� Prevenir es posible (30- 40%)� Es un marcador de riesgo individual� Es un marcador de calidad de atención (potencialmente

prevenible).� Debe aparecer en diagnósticos de alta, alta programada.� En quienes no es posible prevenir deben recibir un tratamiento

adecuado y un seguimiento especial.

¡Muchas Gracias!

Les recomiendo:51

Annals of internal Medicine , junio 2011