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Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Detección de HHV-7 en LCR
Enrique Otheo de Tejada
Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Sesión Interhospitalaria Infectología Pediátrica
Hospital Carlos III
3 de marzo de 2014
Fiebre, diplopia, obnubilación, marcha dificultosa y debilidad
Motivo de consulta
Enfermedad actual
• Edad 13 a. Sexo masculino
• Sensación de hormigueo en cara y manos, que se va generalizando, de 24
horas de evolución
• Diplopia de 4 horas de evolución
• Cefalea y cervicalgia de 3 días de evolución. Mejora con ibuprofeno, pero
no desaparece
• Sensación de mareo y de visión borrosa
• Febrícula de 4 días de evolución. Hace 24 horas ascenso febril (38.5ºC)
• Tratamiento con antihistamínico tópico ocular por secreciones oculares
durante los últimos 6 días
• Inmunoterapia pólenes hace 5 días
• No gastroenteritis ni infección respiratoria reciente
Antecedentes personales
• Raza caucásica. Nacido en España
• Inmunizaciones según calendario de la CM
• Diagnosticado de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2 y cifoescoliosis
• Psiquismo normal
• Intervenido quirúrgicamente de fasciectomía plantar y tenotomía percutánea del
tendón de Aquiles a los 10 años
• Asma episódica frecuente
• Alergia al polen. Antihistamínicos e inmunoterapia.
Antecedentes familiares
No considerados de interés para el proceso actual
Exploración física
• Tª 36 ºC. FR 28. TA 120/80. FC 90
• Estado general bueno. Bien hidratado. Bien perfundido. Color normal
• No adenomegalias
• Pectus excavatum. Escoliosis
• No trabajo respiratorio. Auscultación C y P normales.
• Abdomen: normal.
• ORL: Otoscopia normal. Orofaringe normal
Exploración física neurológica
• Somnoliento, discreta obnubilación, palabra escandida.
Bradipsiquia. Orientado en tiempo y espacio.
• Diplopia en posición horizontal. Discreta ptosis palpebral
bilateral. Nistagmus en miradas laterales y superiores.
Paresia IV y VI p.c.
• Sin rigidez de nuca ni signos meníngeos.
• Isocoria. Pupilas normorreactivas. Otros pares craneales
normales.
• Tono y fuerza muscular conservadas. Arreflexia patelar y
aquílea.
• Sensibilidad conservada.
• Dismetría, ataxia. Dificultad para la marcha por debilidad
y ataxia. Romberg con lateralización a la derecha.
• LCR: 17 Leucos/mm3, Hematíes 515/mm3,
Glucosa 67 mg/dL (glucemia 98), Proteínas 0,26
g/L. Gram: sin microorganismos
• Hemograma anodino
• Bioquímica normal. Amonio normal
• TAC craneal normal
• EEG: lentificación global sin anomalías focales
Estudios diagnósticos
iniciales
Actitud inicial
• Ataxia, oftalmoplejía (paresia IV y VI p.c.), arreflexia,
discreta alteración del nivel de consciencia, EEG “lento”,
sin anomalías focales, discreto aumento leucocitos en
LCR: Sospecha de encefalopatía infecciosa o
parainfecciosa y datos clínicos compatibles con
síndrome de Miller y Fisher.
• Día 0: IGIV 400 mg/kg/día durante 5 días
Aciclovir IV
• LCR hongos neg, bacterias neg, Virus HVH 7
• IgG HVZ 1:10
• Coprocultivo negativo
• IgG/IgM Borrelia negativa
• IgM CMV neg, IgG pos
• IgM Mycoplasma pneumoniae neg.
• IgM e IgG VHS neg
• IgM e IgG R. conorii neg
• Mantoux negativo
Microbiología
Otros estudios de imagen
• RM craneal y medular: normal
LCR
LCR 0 +22
Leucocitos/mm3 17 10
Hematíes/mm3 515 0
Glucosa (mg/dL) 67 57
Proteínas (g/L) 0,26 0,41
IgG No síntesis IT No síntesis IT
IgM No síntesis IT No síntesis IT
BOC suero Positiva Negativas
BOC LCR Patrón en espejo Negativas
Cultivo aerobios Estéril Estéril
Cultivo hongos Estéril -
PanPCR virus HHV-7 Negativa
Estudios neurofisiológicos
0 +22
EEG Trazado lento Normal
PEV Normales -
PEAT Normales Normales
PESS MMSS y MMII Sin datos de neuropatía.
Respuestas corticales
alteradas
Sin datos de neuropatía.
ENG mediano y cubital
derecho
Normales Normales
ENG peroneal profundo y
tibiales posteriores
Latencia distal
aumentada en tibial
izquierdo, V de C
normales
Normales
ENG surales V de C sensitiva en el
límite inferior de la
normalidad. Resto
normal
Normal
Evolución
• Febrícula el primer día. Luego afebril en todo momento
• Mejoría lenta de la afectación de sensorio, del lenguaje,
de la bradipsiquia hasta normalización en 7 días. Ataxia
prácticamente resuelta en 7 días. Hiporreflexia/arreflexia
patelar de lenta evolución (normal 21 meses después).
• Mejora diplopia, pero persiste. Desaparece la ptosis
palpebral en los primeros días. Día + 22: paresia VI bilateral
y IV derecho. Normalización completa en 5 meses.
Interpretación
• Datos compatibles con síndrome de Miller y Fisher con
documentación de actividad inflamatoria, tratada con IGIV con buena
evolución.
• Datos de encefalopatía inflamatoria/infecciosa de corta y favorable
evolución
• Documentación inicial de HHV-7 en LCR con negativización
documentada en 3 semanas
• ¿Existe posibilidad de que este agente tenga implicación en el
cuadro clínico?
• ¿Hallazgo no significativo?
• ¿Estímulo inicial de enfermedad inflamatoria con
afectación SNC y SNP?
• ¿Acción directa en la sintomatología? ¿Encefalitis?
Detección de HHV-7 en LCR en niños. HURyC. Octubre 2010-octubre 2013
Sexo Edad
(años)
Otros
virus
Leucos
LCR
(mm3)
Prot.
LCR
(g/L)
Clínica/diagnóstico Evolución
M 13 NO 17 0,26 Síndrome de Miller y Fisher. Encefalopatía Buena
M 2 NO 25 0,15 Convulsiones. No alteración consciencia.
Fiebre
Buena
M 3 NO 13 0,15 Fiebre prolongada, autolimitada. Infección
SNC?
Buena
M 2 NO 165 0,45 Meningitis Buena
M 6 NO 2 0,28 Encefalopatía aguda con estatus convulsivo Exitus
M 9 NO 170 1,12 Meningoencefalitis. Síntesis intratecal IgG No
seguimiento
M 4 EV 475 0,55 Meningitis Buena
F 3 EV 2 0,22 Meningismo y fiebre Buena
M 14 EV 27 0,69 Encefalitis con estatus convulsivo Buena
M 2 EV 15 0,23 Encefalitis Buena
M 5 EV+EBV 87 0,31 Meningitis Buena
86 muestras. En 11 HHV-7 (microarray de baja densidad)
Detección de HHV-7 en infecciones SNC. HURyC. 2010-2013
510 muestras. Diagnóstico de meningitis o
meningoencefalitis linfocitaria. 23 con HHV-7 (microarray
de baja densidad).
•3 pacientes inmunodeprimidos (Post-trasplante,
linfoma, VIH)
•9 inmunocompetentes: clínica sugestiva de
primoinfección
•Negativización HHV-7 en 3/4 tras desaparición de
síntomas
•9/23 coexistencia de otro virus, 6/9 EBV.
•Un paciente inmunocompetente con encefalitis aguda,
mejoría aparente tras inicio de foscarnet
El HHV-7 en la literatura
• Su papel en las enfermedades humanas no está claramente
definido
• Es un virus linfotrópico que se replica en los linfocitos T CD4+ y
pertenece a la subfamilia de los herpesvirus. Se asemeja a HHV-6 y
CMV.
• Virus ubiquo. Parece que se excreta por saliva
• Más del 95% de los adultos son seropositivos (J Virol. 1991;65(11):6260)
• La primoinfección suele ocurrir durante la infancia
• Parece que el virus permanece latente durante toda la vida en
Células T CD4+ y en células epiteliales de las glándulas salivares
• Se ha detectado en sangre total de aproximadamente el 50% de
donantes de sangre
• Posee neurotropismo
• Puede reactivarse (Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(18):9788, J Infect Dis.
2006;193(8):1063)
Tremblay C, Hirsch MS, Thorner AR. Human herpesvirus 7 infection. Jan 2014. UptoDate
El HHV-7 en la literatura
• Exantema súbito: similar a HHV-6, pero más tardía generalmente (Pediatrics. 1997;99(3):E4).
• Se ha detectado su presencia en niños con sospecha de
meningitis y clínica neurológica (Yoshikawa et al, Arch Dis Child 2000 Aug;83(2):170-
1, Wada et al, Microbiol Immunolo 2009 Jan;53(1):22-9 ).
• En niños se ha asociado a casos aislados de encefalopatía
(Neurology. 1999;52(5):1077), hepatitis (Pediatrics. 1995;96(4 Pt 1):783) y síndrome
hemiconvulsión-hemiplejía (Brain Dev. 2004;26(6):412).
• Convulsiones febriles (Arch Dis Child. 2005;90(6):619).
• Un caso de exantema súbito y hemiplejía aguda (J Pediatr.
1996;129(2):301).
El HHV-7 en la literatura
• Encefalopatía aguda fatal en un niño con TPH, con presencia de
HHV-7 en tejido cerebral (Chan 2002, J Med Virol. 2002 Apr;66(4):493-6).
• Hay un caso descrito de mielo-radículo-neuropatía post-infecciosa
(Arch Neurol 2005, 62:1755-1757, Mihara T et al).
• En receptores de trasplante renal puede ser un cofactor para
enfermedad por CMV sintomática (Transplantation. 2000;70(1):213).
• Se ha detectado su presencia persisitente en LCR en un caso de
un adulto con neurosarcoidosis (Martikainen et al, J Med Virol , 2013, 85:1935-
1939).
• No hay indicaciones claras para realizar tratamiento de la infección
por HHV-7. Terapias posibles: foscarnet, cidovodir, ganciclovir
• ¿Hallazgo no significativo?
• ¿Estímulo inicial de enfermedad inflamatoria con
afectación SNC y SNP?
• ¿Acción directa en la sintomatología? ¿Encefalitis,
meningitis?
• ¿Existiría alguna indicación de tratamiento?
Detección de HHV-7 en LCR