desequilibrio Ácido/base interpretaciÓn de las gasometrÍas dr. j. francisco vázquez p....

DESEQUILIBRIO ÁCIDO/BASE

INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS

DESEQUILIBRIO ÁCIDO/BASE


Dr. J. Francisco Vázquez P. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

ÁREA CLÍNICA DE LA FACULTAD DE MEDICINAU.A.G.

Dr. J. Francisco Vázquez P. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

ÁREA CLÍNICA DE LA FACULTAD DE MEDICINAU.A.G.

2

ACIDEZ DE LA SANGRE

Átomo de Hidrógeno Átomo de Hidrógeno

e

Protón del Átomo de H

HIDROGENIÓN

Protón del Átomo de H

HIDROGENIÓN

HH

La Concentración de Hidrogeniones [H+] en sangre puede expresarse de diferentes maneras:

0.00000004 Eq/L 40 x 10- 9 Eq/L 40 nEq/L pH 7.40

La Concentración de Hidrogeniones [H+] en sangre puede expresarse de diferentes maneras:

0.00000004 Eq/L 40 x 10- 9 Eq/L 40 nEq/L pH 7.40

3

DOS TIPOS DE ÁCIDOS

Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, sólo el ácido carbónico disociado “se volatiza”, es decir el CO2 se “desprende” y difunde rápidamente al aire alveolar. Otros ácidos como el láctico, pirúvico, y cetoácidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la vía renal.

Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, sólo el ácido carbónico disociado “se volatiza”, es decir el CO2 se “desprende” y difunde rápidamente al aire alveolar. Otros ácidos como el láctico, pirúvico, y cetoácidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la vía renal.ÁCIDO VOLÁTIL

Se elimina por PULMÓN

ÁCIDOS FIJOS Se eliminan por

RIÑÓN

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ÁCIDOS ORGÁNICOS

VOLÁTIL Ácido carbónico

VOLÁTIL Ácido carbónico

FIJOSCetoácidosÁcido lácticoÁcido pirúvicoAmonioÁcido úricoFosfatosSulfatosProteínas Polianiónicas

FIJOSCetoácidosÁcido lácticoÁcido pirúvicoAmonioÁcido úricoFosfatosSulfatosProteínas Polianiónicas

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ORÍGEN DE LA CARGA ÁCIDA

Orígen Fisiológico de protonesConsumo del ATP 90 %Catabolismo de la dieta 10 %

Orígen Fisiológico de protonesConsumo del ATP 90 %Catabolismo de la dieta 10 %

Orígen Patológico de protonesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarChoqueHepatopatía crónicaEndocrinopatíasIntoxicaciones

Orígen Patológico de protonesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarChoqueHepatopatía crónicaEndocrinopatíasIntoxicaciones

DEFINICIÓN DE pH

Medida de la actividad del ión hidrógeno.Medida de la actividad del ión hidrógeno.

Función RenalFunción Pulmonar

Ácido MetabólicoÁcido Respiratorio

Componente Metabólico Componente Respiratorio

[ HCO3-]

[ CO2]

pH= 6.1 + logpH= 6.1 + log

IMPACTO DE LA DESVIACIÓN DEL pH

IMPACTO DE LA DESVIACIÓN DEL pH

Afecta la función celular alterando:

El grado de ionización, la forma tridimensional y la actividad de las proteínas.La función de sistemas enzimáticos.La composición de los líquidos corporales.La entrega de oxígeno a los tejidos.

Modifica la potencia de fármacos

Afecta la función celular alterando:

El grado de ionización, la forma tridimensional y la actividad de las proteínas.La función de sistemas enzimáticos.La composición de los líquidos corporales.La entrega de oxígeno a los tejidos.

Modifica la potencia de fármacos

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CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb

CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb

DESVIACIÓN A LA DERECHA: menor afinidad de la Hb por el oxígeno.DESVIACIÓN A LA DERECHA: menor afinidad de la Hb por el oxígeno.

Sat O2Sat O2

P 50P 50

La entrega de O2 a los tejidos es más efectiva en acidosis moderada (pH de 7.20 a 7.34)

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INDICACIÓN DEL BICARBONATO

HCO3- >15 ó pH de 7.20 ó más

No requieren el aporte de

Bicarbonato de Sodio

Cálculo de la dosis de Na HCO3-

Peso (Kg.) x DB(mEq) x 0.3= mEq NaHCO3

DB = déficit de base

HCO3- >15 ó pH de 7.20 ó más

No requieren el aporte de

Bicarbonato de Sodio

Cálculo de la dosis de Na HCO3-

Peso (Kg.) x DB(mEq) x 0.3= mEq NaHCO3

DB = déficit de base

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MANEJO DE LA CARGA ÁCIDAMANEJO DE LA CARGA ÁCIDA

Protones del MetabolismoProtones del MetabolismoAumento en la [ H+]Aumento en la [ H+]

Acción de Sistemas BufferAcción de Sistemas Buffer

Eliminación OrgánicaEliminación Orgánica

pH EN RANGO NORMAL

pH EN RANGO NORMAL

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SISTEMA BUFFERSISTEMA BUFFER

Par de substancias en solución que mitigan ó amortiguan los cambios del pH.

Ceden ó aceptan protones de acuerdo a la necesidad del sistema.

Ácido débil + base conjugada de ése ácido.

Par de substancias en solución que mitigan ó amortiguan los cambios del pH.

Ceden ó aceptan protones de acuerdo a la necesidad del sistema.

Ácido débil + base conjugada de ése ácido.

Pares Buffer más importantes: H2CO3

/HCO3-

H2PO4-/HPO4

2-

HnProt/Prot n-

ELIMINACIÓN DE ÁCIDOSELIMINACIÓN DE ÁCIDOS

Eliminación de ácido respiratorio

Los pulmones eliminan:Acido Carbónico disociado en CO2 y H2O

A través de la Ventilación Pulmonar se eliminan 288 L/día de CO2 gas altamente difusible y vapor de agua.

Eliminación de ácido respiratorio

Los pulmones eliminan:Acido Carbónico disociado en CO2 y H2O

A través de la Ventilación Pulmonar se eliminan 288 L/día de CO2 gas altamente difusible y vapor de agua.

ELIMINACIÓN DE ÁCIDOSELIMINACIÓN DE ÁCIDOS

Eliminación de ácido metabólico

Los riñónes eliminan: Ácidos Fijos, sólo en cantidades muy pequeñas.

La cantidad de ácido fijo que se produce por el metabolismo es tan sólo de 0.1 moles al día (100 meq).

Eliminación de ácido metabólico

Los riñónes eliminan: Ácidos Fijos, sólo en cantidades muy pequeñas.

La cantidad de ácido fijo que se produce por el metabolismo es tan sólo de 0.1 moles al día (100 meq).

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LA RESPUESTA COMPENSATORIALA RESPUESTA

COMPENSATORIA

Trastorno Respuesta Instalación Consumación

Ac Met. A. Ventilación Rápida HorasAc Resp. C. Renal Lenta 2 a 5 díasAlc Met. A. Ventilación Rápida

Horas

Alc Resp. C. Renal Lenta 2 a 5 días

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS A / B

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS A / B

Trastornos Simplesprimarios puros agudosprimarios puros parcialmente

compensados

Trastornos Simplesprimarios puros agudosprimarios puros parcialmente

compensados Trastornos Mixtos

doblespuramente

acidóticospuramente

alcalóticoscombinados

triples

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Trastornos MixtosTrastornos Mixtos

Pueden identificarse aplicando:Nomogramas como el de Siggard-Andersen y Fórmulas como las de Emmet-Narins

Se basa en la identificación de valores esperados de compensación, basados en un cálculo estadístico con intervalo de confianza del 95%. Aquél caso clínico en el cual, el valor calculado de compensación no coincida con el esperado, cursa con un trastorno A-B agregado al trastorno primario.

Se presenta un Método Racional que permite identificar con enfoque clínico trastornos mixtos.

Pueden identificarse aplicando:Nomogramas como el de Siggard-Andersen y Fórmulas como las de Emmet-Narins

Se basa en la identificación de valores esperados de compensación, basados en un cálculo estadístico con intervalo de confianza del 95%. Aquél caso clínico en el cual, el valor calculado de compensación no coincida con el esperado, cursa con un trastorno A-B agregado al trastorno primario.

Se presenta un Método Racional que permite identificar con enfoque clínico trastornos mixtos.

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Trastornos MixtosTrastornos Mixtos

Es posible encontrar trastornos metabólicos dobles como Alcalosis Metabólica más Acidosis Metabólica.

Lo que no es posible es encontrar trastornos respiratorios dobles como Alcalosis Respiratoria más Acidosis Respiratoria.

Cuando encontramos trastornos triples obligadamente uno es respiratorio y los otros dos son metabólicos.

Puede hablarse de trastornos simples cuando la presencia de trastornos mixtos se ha descartado.

Es posible encontrar trastornos metabólicos dobles como Alcalosis Metabólica más Acidosis Metabólica.

Lo que no es posible es encontrar trastornos respiratorios dobles como Alcalosis Respiratoria más Acidosis Respiratoria.

Cuando encontramos trastornos triples obligadamente uno es respiratorio y los otros dos son metabólicos.

Puede hablarse de trastornos simples cuando la presencia de trastornos mixtos se ha descartado.

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PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE LAS

GASOMETRÍAS


GASOMETRÍAS

Reconocer que los trastornos A/B son manifestación de patologías precipitantes.

Memorizar valores de referencia del pH, pCO2 y HCO3

- para interpretarlos como: alto, bajo o normal.

Memorizar valores de referencia de electrólitos y de anion gap para interpretarlos como: alto, bajo o normal.

Reconocer que los trastornos A/B son manifestación de patologías precipitantes.

Memorizar valores de referencia del pH, pCO2 y HCO3

- para interpretarlos como: alto, bajo o normal.

Memorizar valores de referencia de electrólitos y de anion gap para interpretarlos como: alto, bajo o normal.

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Determinar el estado clínico del paciente.

Solicitar gasometría y electrólitos séricos.

Identificar los cambios primarios, secundarios y compensatorios si los hay.

Reconocer la patología que produce cada trastorno.

Establecer el tratamiento específico para cada trastorno.

Determinar el estado clínico del paciente.

Solicitar gasometría y electrólitos séricos.

Identificar los cambios primarios, secundarios y compensatorios si los hay.

Reconocer la patología que produce cada trastorno.

Establecer el tratamiento específico para cada trastorno.


GASOMETRÍAS


GASOMETRÍAS

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DENOMINACIÓN DE LAS DESVIACIONES A/B

DENOMINACIÓN DE LAS DESVIACIONES A/B

ALCALINA ÁCIDA ALCALINA ÁCIDA

TIPO DE DESVIACIÓN

Ph ALCALEMIA > 7.40 ACIDEMIA < 7.40

pCO2 ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA < 40 RESPIRATORIA >

40HCO3-ACIDOSIS ALCALOSIS

METABÓLICA < 24 METABÓLICA > 24

21

Observar el pH y los componentes respiratorio y metabólico

Calcular el Anion Gap y

Calcular Exceso de AG + Bicarbonato

Observar el pH y los componentes respiratorio y metabólico

Calcular el Anion Gap y

Calcular Exceso de AG + Bicarbonato



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ANION GAPANION GAP

AG= Na - (Cl- + HCO3-) = 12

+ 2 Brecha aniónica, sinónimo. La porción desconocida de cargas

negativas (aniones) Principio de Electroneutralidad: para

cada carga positiva debe haber una carga negativa.

Valor de AG para diagnóstico A/B= 20 Permite identificar el 77% de los casos AG + 4 SD: 12+2+2+2+2= 20

Brecha aniónica, sinónimo. La porción desconocida de cargas

negativas (aniones) Principio de Electroneutralidad: para

cada carga positiva debe haber una carga negativa.

Valor de AG para diagnóstico A/B= 20 Permite identificar el 77% de los casos AG + 4 SD: 12+2+2+2+2= 20

23

PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD Y EL ANION

GAP

PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD Y EL ANION

GAP

La cantidad de cationes es igual a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor neutral).

La cantidad de cationes es igual a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor neutral).

Na+

Cl-

HCO3-

AG

Na+

Cl-

HCO3-

AG

[+] + [ - ] = 0

AG= Na - (HCO3 -+ Cl-)

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INTERPRETACIÓN DEL pHINTERPRETACIÓN DEL pH

La desviación que indique el pH: acidemia ó alcalemia, define el trastorno primario. Si coexisten trastornos mixtos, el primero que debe mencionarse es el primario.

Fundamento: Nunca se logra la compensación completa por parte del organismo; conforme el trastorno se vuelve crónico el pH se aproxima al rango normal pero nunca regresa a lo normal.

La desviación que indique el pH: acidemia ó alcalemia, define el trastorno primario. Si coexisten trastornos mixtos, el primero que debe mencionarse es el primario.

Fundamento: Nunca se logra la compensación completa por parte del organismo; conforme el trastorno se vuelve crónico el pH se aproxima al rango normal pero nunca regresa a lo normal.

Observe el pH.

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INTERPRETACIÓN DEL ANION GAP

INTERPRETACIÓN DEL ANION GAP

Si es igual ó mayor que 20 mEq/L, existe como trastorno agregado una acidosis metabólica con anion gap independientemente de la cifra de pH ó bicarbonato.

Fundamento: El organismo nunca genera aumento del anion gap para compensar un trastorno primario, incluso ni en alcalosis crónica.

Si es igual ó mayor que 20 mEq/L, existe como trastorno agregado una acidosis metabólica con anion gap independientemente de la cifra de pH ó bicarbonato.

Fundamento: El organismo nunca genera aumento del anion gap para compensar un trastorno primario, incluso ni en alcalosis crónica.

Calcule el anion gap.

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INTERPRETACIÓN DEL EXCESO DE AG

INTERPRETACIÓN DEL EXCESO DE AG

> 30: existe una Alcalosis metabólica subyacente.

< 23: existe una Acidosis metabólica sin anion gap.

Fundamento: Cada mEq de ácido no medido titula un mEq de bicarbonato; cuando éste es convertido en agua y CO2, se forma un mEq de sal de sodio del ácido no medible.

> 30: existe una Alcalosis metabólica subyacente.

< 23: existe una Acidosis metabólica sin anion gap.

Fundamento: Cada mEq de ácido no medido titula un mEq de bicarbonato; cuando éste es convertido en agua y CO2, se forma un mEq de sal de sodio del ácido no medible.

Calcule Exceso de AG más HCO3

-

27

EXCESO DE ANION GAP + HCO3

-

EXCESO DE ANION GAP + HCO3

-

(AG - 12) + HCO3- = 26.5 + 3.5

<23 Acidosis Metabólica sin AG

>30 Alcalosis Metabólica

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ANAMNESIS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LAS

GASOMETRÍAS

ANAMNESIS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LAS

GASOMETRÍAS

¿Qué tipo de desviación A-B del pH está presente?

¿Qué tipo de desviación A-B del pH está presente?

¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente respiratorio (CO2)?

¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente respiratorio (CO2)?

¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente metabólico (HCO3

- )?

¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente metabólico (HCO3

- )?

¿Qué componente presenta desviación A-B similar a la del pH?

¿Qué componente presenta desviación A-B similar a la del pH?

¿El AG es mayor ó igual a 20? ¿El AG es mayor ó igual a 20?

¿El Exceso de AG + HCO3- es mayor a

30? ¿El Exceso de AG + HCO3

- es menor a 23?

¿El Exceso de AG + HCO3- es mayor a

30? ¿El Exceso de AG + HCO3

- es menor a 23?

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EJEMPLO TRASTORNO UNICOEJEMPLO TRASTORNO UNICOGASOMETRÍA : pH 7.20 PCO2 21 HCO3 8INTERPRETACIÓN ACIDEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS

RESPIRATORIA METABÓLICAELECTRÓLITOS: Na 140 Cl

100INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES

ANION GAP 140 - (100 + 8) = 32 >20Ex.AG +HCO3 (32 - 12) + 8 = 28normal

Cetoacidosis diabética ó alcoholica más Estado de Choque

DIAGNÓSTICO ACIDOSIS METABÓLICA CON AG CON GASOMÉTRICO COMPENSACIÓN RESPIRATORIA

30

EJEMPLO TRASTORNO MIXTO

EJEMPLO TRASTORNO MIXTO

GASOMETRÍA: pH 7.40 PCO2 40 HCO3 24GASOMETRÍA: pH 7.40 PCO2 40 HCO3 24INTERPRETACIÓN RESULTADOS NORMALES

ELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES

ANION GAP 145 - (100 + 24) = 21 >20Ex.AG +HCO3

- (21 - 12) + 24 = 33>30

Paciente con IRC + vómito

DIAGNÓSTICO ACIDOSIS METABÓLICA CON GASOMÉTRICO ANION GAP MÁS ALCALOSIS METABÓLICA

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EJEMPLO TRASTORNO TRIPLEEJEMPLO TRASTORNO TRIPLE

GASOMETRÍA: pH 7.50 PCO2 20 HCO3 15GASOMETRÍA: pH 7.50 PCO2 20 HCO3 15

INTERPRETACIÓN ALCALEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA METABÓLICAELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100ELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100

INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES

ANION GAP 145 - (100 + 15) = 30 >20Ex.AG +HCO3 ( 30 - 12) + 15 = 33 >30

ANION GAP 145 - (100 + 15) = 30 >20Ex.AG +HCO3 ( 30 - 12) + 15 = 33 >30

Cetoacidosis alcoholica + vómito+Neumonía de Focos Múltiples

DIAGNOSTICO ALCALOSIS RESPIRATORIA MÁS GASOMETRICO ACIDOSIS METABÓLICA CON

ANION GAP MÁS ALCALOSIS METABÓLICA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Decisión clínica: Indicar la Ventilación Mecánica

Depende de : Gravedad del paciente, pronóstico, PCO2 y mejoría esperada

Nueva gasometría dicta el ajuste.

Ejemplo: Paciente que recibe 8 L/min y mantiene una PCO2 de 60 el volúmen minuto adecuado para disminuir la PCO2 a 40 sería:

60 x 8 L. m-1 / 40 = 12 L/min

Los ajustes en la ventilación minuto no modifican el exceso de base.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Decisión clínica: Indicar la Ventilación Mecánica

Depende de : Gravedad del paciente, pronóstico, PCO2 y mejoría esperada

Nueva gasometría dicta el ajuste.

Ejemplo: Paciente que recibe 8 L/min y mantiene una PCO2 de 60 el volúmen minuto adecuado para disminuir la PCO2 a 40 sería:

60 x 8 L. m-1 / 40 = 12 L/min

Los ajustes en la ventilación minuto no modifican el exceso de base.

TRATAMIENTO

ACIDOSIS METABÓLICA

Decisión clínica: Usar bicarbonato de sodio intravenosoDepende de : Reversibilidad de la causa, gravedad del

paciente, exceso de base.

Prescripción de Bicarbonato:

Dosis de Bicarbonato (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x EB (mEq/L)

Esta fórmula asume que el bicarbonato se distribuye en todo el LEC (20 % del peso) y en una fracción del LIC (10 % del peso). Este 30 % representa el Espacio de Tratamiento.

ACIDOSIS METABÓLICA

Decisión clínica: Usar bicarbonato de sodio intravenosoDepende de : Reversibilidad de la causa, gravedad del

paciente, exceso de base.

Prescripción de Bicarbonato:

Dosis de Bicarbonato (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x EB (mEq/L)

Esta fórmula asume que el bicarbonato se distribuye en todo el LEC (20 % del peso) y en una fracción del LIC (10 % del peso). Este 30 % representa el Espacio de Tratamiento.

RAZONES PARA LIMITAR LA DOSIS DE BICARBONATO

RAZONES PARA LIMITAR LA DOSIS DE BICARBONATO

La dosis se calcula en base al 30 % del peso pero se administra en un espacio del 3 % del peso.

Causa acidosis respiratoria, la mayoría del bicarbonato se convierte en CO2 que debe ser eliminado.

La acidosis metabólica se corrige con el pago de una acidosis respiratoria transitoria.

Cambios residuales : hipernatremia, hiperosmolaridad (en neonatos existe riesgo de hemorragia intracraneana) y alcalosis metabólica cuando el cuerpo continúa la compensación sin sensar la corrección exógena.

Desviación de la Curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda= hipoxia tisular.

La dosis se calcula en base al 30 % del peso pero se administra en un espacio del 3 % del peso.

Causa acidosis respiratoria, la mayoría del bicarbonato se convierte en CO2 que debe ser eliminado.

La acidosis metabólica se corrige con el pago de una acidosis respiratoria transitoria.

Cambios residuales : hipernatremia, hiperosmolaridad (en neonatos existe riesgo de hemorragia intracraneana) y alcalosis metabólica cuando el cuerpo continúa la compensación sin sensar la corrección exógena.

Desviación de la Curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda= hipoxia tisular.

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Referencias Referencias

Haber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West J Med 1991 Aug, 155:146-151

Narins RG, Emmett M: Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach.Medicine 1980 May, 59 (3):161- 187

Toto RD: Trastornos Acido-Base Metabólicos Cap.5p: 269 Fluids and Electrolytes. Kokko JP, Tannen RL. 1986 W.B. Saunders

A/B Tutorial by Alan W. Grogono http://www.tmc.tulane.edu/anes/acidbase/math.html

Haber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West J Med 1991 Aug, 155:146-151

Narins RG, Emmett M: Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach.Medicine 1980 May, 59 (3):161- 187

Toto RD: Trastornos Acido-Base Metabólicos Cap.5p: 269 Fluids and Electrolytes. Kokko JP, Tannen RL. 1986 W.B. Saunders

A/B Tutorial by Alan W. Grogono http://www.tmc.tulane.edu/anes/acidbase/math.html

desequilibrio Ácido/base interpretaciÓn de las gasometrÍas dr. j. francisco vázquez p....

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