desde la epidemiología de los trastornos obsesivo- compulsivos en la infancia y la adolescencia dr....
TRANSCRIPT
Desde la Epidemiología de los Trastornos Obsesivo-compulsivos en la infancia y la adolescencia
Dr. J.L. Pedreira MassaPaidopsiquiatra
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid)
Factores en determinación del estado de salud
41%11%
20%
28%
Estilos de vida Sistema sanitario
Factores entorno Factores biológicos
Impacto de los factores
(actualizado estudio español, 2003)
Fuente: Lalonde (1974)Fuente: Lalonde (1974)
Clasificación de intervenciones médicas:•Medicina preventiva*Medicina curativa*Atención a discapacitados y convalecientes
Judío:Moshé Ben Maimón
CristianosMaimónides
Árabe:Abu Imram Musa ben Maimun Ibn Abdalá
Alentó a sus alumnos a “observar y razonar de manera crítica”
Introducción histórica/1Siglo XVII primeras descripciones
acerca de la histeria en los niñ@sLandor (1873) primer estudio de
conjunto sobre la histeria infantilDupré (1887) describe la mitomanía en
la infanciaFreud (1895-1900) describe histerismo
y fobias en la infancia
Introducción histórica/2 Jaspers no cree que existan manifestaciones
obsesivas hasta que se desarrolle un elevado nivel de conciencia acerca de su propia vida
Augusto Vidal i Parera (1908) dedica por primera vez de forma sistematizada un capítulo al tema de las obsesiones en la infancia
Kanner (1935) señala relación de compulsiones y tics y describe el aislamiento social e implicación familiar en los rituales
Introducción histórica/3 Despert (1955) realiza el primer estudio
numeroso sobre el tema (65 casos de obsesiones en la infancia)
Anna Freud (1965) diferencia entre las neurosis obsesivas de niñ@s (síntoma sólo o acompañando otro tipo de cuadros) y adultos (estructura la personalidad)
Desde 1980 la serie DSM hace desaparecer la categoría neurosis, lo que dificulta sobremanera la comprensión psico(pato)lógica
La epidemiología de los trastornos mentales debe, al menos, tratar de responder a estas preguntas:•Qué es el trastorno del que se trate•Cuántos son los que están afectados de la población•Dónde se encuentran los afectados•Cómo se presenta clínicamente el trastorno•Y, eventualmente, porqué se presenta el trastorno
Fuente: P.E. Muñoz (1981)
Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia?
¿Es correcto “Espectro”?/1Etimología: Spectrum Significados latinos:
Figura Imagen Representación
Imagen coloreada que produce la luz descompuesta por su paso a través de un prisma
Fuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)
¿Es correcto “Espectro”?/2 Fantasma: Imagen de una persona muerta Física: Distribución de la intensidad de una radiación en
función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa) Continuo: El que no presenta interrupción alguna en su
distribución Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que
resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor
Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol Visible: Parte de la radiación electromagnética
comprendida entre 400-700 nm. de longitud de onda Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a
las que es activo un antibiótico
Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)
¿Es correcto “Espectro”?/3
Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal, generalmente horrible, que alguien ve en su imaginación, a veces como si fuera real.
Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos. Persona que ha llegado a un grado extremo de
delgadez o decadencia física. Física: Serie de las frecuencias de una
radicación dispersada, que resultan en orden creciente.
Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)
¿Es correcto “Espectro”?/4 Banda matizada de los colores del iris, que
resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor
Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa).
Opiniones, emociones, objetivos, etc. de rangos diferentes, especialmente cuando uno de los extremos del rango es considerado como opuesto a otro de los extremos.
Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)
Multiaxialidad vs. Co-morbilidad
Multiaxialidad: “Múltiples posibilidades
para ver una cosa u objeto”(Mª.Moliner)
En un proceso existen diversas posibilidades y múltiples facetas en su constitución y contenido
Discrimina dimensiones en una categoría
Aporta perspectiva
Co-morbilidad: “Coopera o acompaña
a una enfermedad” (Mª.Moliner)
Asociación al azar de varios procesos
Escasa capacidad discriminación
Descripción, no causa-efecto
Concepción operativa de modelo
Inteligibilidad científica/1Jorge Wagensberg (2000)
Cada nueva circunstancia, problema, o situación supone un chispazo entre teoría y experiencia, pueden ocurrir cuatro cosas:
1) La situación o problema encaja en una sola clase, la teoría vigente se confirma
2) La situación no encaja en ninguna clase (paradoja de incompletud), hay que ampliar la teoría vigente
Inteligibilidad científica/2Jorge Wagensberg (2000)
3) Una circunstancia, problema, o situación encaja, con igual derecho, en dos clases diferentes (paradoja de contradicción), hay que corregir la teoría vigente
4) Una clase permanece vacía (situaciones, circunstancias o problemas verosímiles aún no han sido encontrados), equivale a una predicción de la teoría vigente
Categorial vs. Dimensional (?)
Categorial describe síntomas/criterios y lo dimensional describe relaciones y niveles de psicopatología y semiología
Categorial, sería válido si se contemplara habitualmente los criterios de exclusión
Peligro de discusiones estériles, de tipo profesional o de escuelas
Criterios de exclusión generales: Cuando un Trs. Mental es
debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas
Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial
Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría
(Manual DSM-IV, 1994, págs.Intr.6 Manual DSM-IV-TR, 2002, pág. Uso 7)
Advertencia en el uso de evaluación categorial
Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial
Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles
Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII
Manual DRM-IV-TR, 2002, intr. XXXI
TOC infancia y adolescencia: Rituales normales y patológicos
TOC:TOC: Se acompaña de ansiedadSe acompaña de ansiedad Al interrumpirse: Al interrumpirse:
agresividad e irritabilidadagresividad e irritabilidad Interfiere en organización Interfiere en organización
vida cotidiana y en su vida cotidiana y en su desarrollo generaldesarrollo general
Suele ser finalista: mitigar Suele ser finalista: mitigar o suprimir fenómenos o suprimir fenómenos negativosnegativos
El ritual se juzga por El ritual se juzga por padres y maestros como padres y maestros como perturbadorperturbador
RITUALES NORMALES:RITUALES NORMALES: Se vive placentero, lúdicoSe vive placentero, lúdico Su interrupción no Su interrupción no
produce alteracionesproduce alteraciones Carece de consecuencias Carece de consecuencias
negativasnegativas La finalidad es lúdica o La finalidad es lúdica o
prácticapráctica No es percibido como No es percibido como
perturbador por padres y perturbador por padres y maestrosmaestros
J. Toro (1995)
Criterios de Judd en TOC infancia y adolescencia
Presencia de síntomas obsesivos y compulsivos bien definidos
Los síntomas constituyen la clínica fundamental
Los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir el funcionamiento normal del niñ@
Concepto (casi definitivo) de TOC en infancia y adolescencia La existencia en la mente de alguna imagen que arraigue
potentemente y arrastre en pos de sí toda una actividad psíquica, adquiriendo cierto grado de fijeza, motiva un estado obsesionante el cual provoca esfuerzos de la voluntad a fin de ofrecer resistencia, para llegar, como resultado, y según los casos, a un acto irresistible.
Tales estados determinan la anulación de la forma volitiva dicha libertad, toda vez que hallándose el individuo bajo la presión de alguna obsesión impulsiva, se ve imperiosamente arrastrado a la ejecución de actos ante los cuales la voluntad es impotente
Siendo el origen de las obsesiones verdaderamente la idea fija, pudiendo adquirir este carácter cualquiera de las innumerables que la inteligencia es capaz de albergar, de aquí que los temas de esta enfermedad sean variadísimos y difíciles, por no decir imposible, de enumerar
Augusto Vidal Parera (1908)
Contenidos (casi definitivo) de TOC en infancia y adolescencia Dudas obsesionantes: metafísicas,
escrupulosas, realistas, timoratas, contadoras, supersticiosas...
Temores Impulsiones: Cleptomanía, piromanía,
cubomanía onomatomanía (aritmomanía, manía blasfematoria, coprolalia, ecomatismo, ecokinesia, ecolalia), tics, erotomanía, dipsomanía
Augusto Vidal Parera (1908)
Cuántos son los niñ@s y adolescentes que padecen TOC?
Factores metodológicos modificadores de las tasasPoblación del estudio: general o clínica
(comunitaria u hospitalaria)Recogida datos: Monofásica, bifásicas
simplificadas o en doble fase realTipo de estudios: transversales o
longitudinales (poblaciones clínicas o cohortes de población)
Aún no existen estudios suficientemente extensos y con consistencia en la metodología epidemiológica
para apoyar las tasas existentes comotasas basadas en pruebas
Pero.....
Estudios prevalencia TOC infancia y adolescencia en población general
Autores/año Tasa Comentarios
Rutter & cols. (1970) 0,3-0,4 % UK
Flament & cols. (1989) 0,3-0,4% USA
Zohar & cols. (1992) 3,6% Adolescentes
Israel
Valleni-Basile & cols. (1994) TOC: 3%
Subclínico: 19%
Adolescentes
Douglass & cols. (1995) 4%
Valleni-Basile & cols. (1996) TOC: 0,7%
Subclínico: 8,4%
Adolescentes
Apter & cols. (1996) TOC: 2,3%
Subclínico: 3,9%
Adolescentes
Israel
American Academy Child Adolescent Psychiatry (AACAP, 1998)
1,5-5% USA
Almqvist (1999) 0,7% Finlandia
Prevalencia TOC infancia y adolescencia población clínica
Autores/Año Tasa Comentarios
Berman (1942) 0,2% USA
Despert (1955) 16,9%
Judd (1965) 1,2% Ingresados
USA
Toro & cols. (1971) 2% Naciò Catalana
Hollingsworth & cols. (1980) 0,2% USA
Augspurger & Stewart (1981) 0,1-3%
Mardomingo & cols. (1989) 2,3% CAM
Thomsen & Mikkelsen (1991) 1,33% Dinamarca
Toro & cols. (1992) 0,9% Nació Catalana
Johnson (1993) Global: 4,6%
Exigencia: 0,7%
UK
Resumen de datos epidemiológicos TOC infancia y adolescencia
Tasa aceptada: 1,5-5%Relación chico/chica: 2/1Mayor representación en hij@s únic@sNo existen disposiciones especiales en
función de nivel socio-económico, clase social o grupo étnico
Fuente: AACAP, 1998
Prevalencia de comportamientos obsesivo-compulsivos en infancia y adolescenciaCBCL ítem 9: Obsesiones/Manías
0
5
10
15
20
6 7 8 9 10 11 12
Niños Niñas
Fuente: F.K. Verhulst (1985)
N = 2076
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
6 7 8 9 10 11
Niños(157) Niñas(134)
Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2002)
N = 291
0
10
20
30
40
50
60
70
6 7 8 9 10 11
Niños (129) Niñas (112)
Fuente: J.L. Pedreira & E. Sardinero (1999)
N = 221
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Niños(147) Niñas(74)
Fuente: J.L. Pedreira (1990)
N = 221
Atención Primaria Pediátrica
Población escolar general
Salud Mental Infanto-juvenil
Prevalencia de comportamientos obsesivo-compulsivos en infancia y adolescenciaCBCL ítem 99: Preocupación excesiva por la limpieza/pulcritud
0
5
10
15
20
25
6 7 8 9 10 11 12
Niños Niñas
0123456789
6 7 8 9 10 11
Niños(157) Niñas(134)
0102030405060708090
6 7 8 9 10 11
Niños (129) Niñas (112)
Fuente: J.L. Pedreira & E. Sardinero (1999)
Atención Primaria PediátricaFuente: F.K. Verhulst (1985)
Población escolar general
N = 2076
Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2002)
N = 291
N = 221
Prevalencia TOC infancia-adolescencia según niveles asistenciales
05
101520253035
•Estudios en doble fase
•CBCL a padres (ítem 9)
%
(*) No utilizan CBCL, es diagnóstico clínico
(*)
Contenidos para reflexionar La proporción de “obsesiones/manías” es mucho
más elevada que cuando se desciende a los contenidos concretos referidos en la clínica del TOC
Se identifican mejor las compulsiones que las obsesiones, aunque a todo se le denomina “obsesiones”
Existen diferencias culturales a la hora de informar y evaluar algunos comportamientos infanto-juveniles
Aparecen más comportamientos TOC en atención primaria, que los detectados en población general y en servicios especializados
Cómo se presenta clínicamente el TOC en niñ@s y adolescentes?
Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/1 Primera infancia:
Desde primer año, hacer caer objeto para ser recogido (“reacciones circulares” de Piaget)
Segundo año: Ligados al aprendizaje de los esfínteres (p.e. sólo quiere su orinal, colocar sus objetos en el mismo lugar)
A partir del tercer año: Ritos al acostarse, llamar varias veces a la madre, ...
Etapa edípica: Síntomas fobo-obsesivos, persistencia de rituales nocturnos
R. Diatkine & S. Lebovici (1985), modificada
Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/2
Latencia: El funcionamiento del Yo es fundamentalmente obsesivo: Síntomas o manifestaciones normales (?) Aparición tras alteraciones conductuales
de ritos obsesivos Cuadro fobo-obsesivo, invalidante
R. Diatkine & S. Lebovici (1985)
Manifestaciones obsesivas en infancia y adolescencia/3 Adolescencia:
Preocupaciones “metafísicas”, escrúpulos, masturbación compulsiva y culpógena
Neurosis obsesiva similar a edad adulta Manifestaciones extrañas, racionalizadas o con
despersonalización (posible psicosis ?) Conductas antisociales (p.e. cleptomanía, fugas,
exhibicionismo) Rasgos de carácter obsesivo, excepcionales
medidas de exactitud, exigencia, perfeccionismo
R. Diatkine & S. Lebovici (1985)
Manifestaciones obsesivas en la clínica neurótica en la infancia y adolescencia Rasgos de carácter obsesivo: meticuloso,
parsimonia, sentimiento de contrariedad interna, sufrimiento psíquico, dudas
Síntomas obsesivos: aspecto compulsivo con angustia, sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado, conciencia clara
Cierto grado inhibición intelectual, se enmascara con éxito escolar
Inhibición relaciones interpersonales, retraimiento social
Formas clínicas de presentación y/o comorbilidad del TOC en infancia y adolescencia/1Los perfiles obsesivos en la psicosis
infantilLas ideas obsesivas en los trastornos
afectivos y del humorLos perfiles fobo-obsesivos en los
trastornos neuróticos o de ansiedadLos síntomas obsesivos que
acompañan a síndromes complejos
Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y psicosis en infancia y adolescencia/2 Perfil evolutivo de buen pronóstico
Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz La clínica obsesiva aparece como tentativa para
adquirir cierto grado de seguridad, p.e. los rituales como forma de control mágico
Como forma de expresión de clínica psicótica en la infancia: La evolución de pre-psicosis y autismos con buena
evolución Neurosis de carácter de tipo obsesivo, como
pseudo-self
Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y trastornos afectivos en infancia y adolescencia/3 Ideas recurrentes de contenido depresivo Baja autoestima y dudas constantes y
crecientes sobre el valor de lo realizado Preguntas constantes sobre “sus” temas con
contenido de peligros y atentados acerca del vínculo, pérdida, muerte, ...
Realización de rituales que denotan la gran inseguridad, baja autoestima, ...
Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y trastornos neuróticos o de ansiedad en infancia y adolescencia/4
En infancia es frecuente la clínica fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difícil discernir entre ritual y evitación
No es extraño que la ideación obsesiva aparezca en trastornos de estrés postraumático
La forma de presentación de la ansiedad suele ser de tipo difusa y/o de separación
No es extraño que aparezcan expresiones corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas hipocondriacas, ...
Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC y síndromes complejos en infancia y adolescencia/5
Síntomas de la serie obsesiva (ideación) y/o compulsiva (conductas)
Suelen manifestarse de forma fobo-obsesiva Asociación con clínica psicosomática: Existe
una cierta similitud entre anancastia en lo obsesivo y alexitimia en lo psicosomático
Frecuente aparición en el curso evolutivo de los trastornos del comportamiento alimentario en la adolescencia
El síndrome más complejo: Gilles de la Tourette
Jorge WagensbergEs lo mismo, pero no es igual (2000)
Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas aparentemente diferentes equivale a comprender (Gravitación: caída de manzana y órbitas de planetas)
Es la inteligibilidad: lo que ayuda a comprender incluso dos fenómenos aparentemente iguales resulta que, en esencia, no lo son(Reflexión lunar en la selva y difracción solar en el desierto)
Dónde se encuentran los niñ@s y jóvenes afectados por un TOC?
Las preguntas fundamentales
¿Cuál es el perfil de utilización de servicios asistenciales por parte de los TOC infanto-juveniles?
¿Continuidad versus discontinuidad del TOC de aparición en edades infanto-juveniles?
Localizar los TOC longitudinalmente
Recogida datos en RACPRecogida datos en RACP
AC
B
D
Institución dedicada a Salud Mental
A y B Incluidas en RACP
C y D No incluir en RACP
Evitar sesgos de utilización servicios Evitar sesgos de utilización servicios por mismo usuariopor mismo usuario
X Y Z
X Y Z
Este paciente es contado tres veces por tres consultas diferentes
Con RACP: Este paciente es contado una sola vez, con tres consultas
Fuente: GHMM Ten Horn & JL Pedreira (1988)
RACP/1Posibilita cruzar variables clínicas y
sociales, en referencia con datos oficiales
Ventajas: Territorialidad, temporalidad, mismos dispositivos asistenciales
Inconvenientes: Costoso, complejo, debate ético sobre confidencialidad
Importante: Los RACP no solucionan problemas, los detecta y pone en evidencia
Fuente: J.L. Pedreira, 1991; J.L. Pedreira &. M. Eguiagaray, 1997
RACP/2Criterios de longitudinalidad
De los procesos: Evolución del proceso Eficacia y afectividad de tratamientos
De los servicios: Evaluación del servicio Evolución de las técnicas terapéuticas
utilizadas Adecuación al estado de los conocimientos
científicos (MBE/MBP y PBE/PBP)
Fuente: J.L. Pedreira, 1991; J.L. Pedreira &. M. Eguiagaray, 1997
Continuidad vs, discontinuidad del TOC infanto-juvenil/1 Meta-análisis de 22 trabajos, en 16 el periodo
de seguimiento oscilaba 1-15,6 años Índices medios de persistencia del TOC
diagnosticado en edad infanto-juvenil: 41% para TOC completo 60% para TOC completo o subclínico
La mayoría de trabajos no hacen referencia al estado de función psicosocial, aunque se acepta el elevado grado de compromiso
Confirma los factores predictores de mala evolución
Fuente: S.E. Stewart & cols, (Act. Psychiatr. Scand. 2004, 110, 1, 4-13)
Continuidad vs, discontinuidad del TOC infanto-juvenil/2
Seguimiento 23 casos, seguimiento semestral, superior a 3 años
Diagnóstico TOC en infancia y adolescencia: 50% mantenían
diagnóstico: Dos tercios con curso crónico y un tercio con curso episódico
Seguimiento 47 casos, seguimiento semestral, promedio de 15 años
Evolución clínica de diagnóstico TOC en infancia y adolescencia: Remisión total: 27,7% TOC subclínicos: 25,5% TOC episódico (chicas): 21,3% TOC crónico (incapacitante):
25,5% Adaptación social en TOC en
infancia y adolescencia: Adaptación pobre: 21,2% Adaptación media: 40,4% Adaptación satisfactoria: 38,3%
Fuente: Thomsen & Mikkelsen(1994 y 1995)
Continuidad vs, discontinuidad del TOC infanto-juvenil/3 Seguimiento longitudinal superior a 11 años
de 55 casos, edad media de inicio TOC 12 años
71% cumplía criterios en ejes I y/o II 36% persistía diagnóstico TOC 70% sufría otro trastorno (afectivos o
ansiedad) Trastornos de personalidad diagnosticados:
25,5% Obsesivo-compulsivo 21,8% Evitación 12,8% Paranoide
Fuente: Wewetzer & cols, (1999)
Desarrollo y TOC en infancia y adolescencia
80% de TOC adultos se inician en infancia, aunque pasen desapercibidos
Las regiones encefálicas más implicadas en los TOC son las que experimentan más cambios en neurodesarrollo en adolescencia (PET)
Rosemberg & cols. (2000)
Evolución del TOC infanto-juvenil/1 El TOC es un trastorno que tiende a la
cronicidad, evoluciona con oscilaciones y frecuencia de síntomas variables
Factores de carácter predictor de mala evolución: Menor edad de inicio del cuadro clínico Persistencia de síntomas graves tras seis semanas
de tratamiento farmacológico adecuado Antecedentes de tics Presencia de mayor número y variedad de síntomas Co-morbilidad, sobre todo con trastorno depresivo Figuras parentales con antecedentes
psicopatológicos
Evolución del TOC infanto-juvenil/2
TOC en infancia y adolescencia presenta manifestaciones clínicas variadas que se modifican individualmente con el paso del tiempo
A partir de los 13-15 años se incrementa prevalencia de los TOC, tanto a nivel clínico como subclínico
Algunos cuadros “curiosos”
Gilles de la Tourette: Trabajos contradictorios y polémica, acerca de su inclusión en TOC
Chicas adolescentes: TCA y TOC, hoy podría considerarse como una patoplastia, al menos en determinadas circunstancias, lo que es algo más grave que la mera co-morbilidad
Requisitos para saber dónde
Requisitos metodológicos: Selección muestral de población general:
Educación, muestra polietápica por conglomerados
Al precisar muestra amplia: estudio multicéntrico
Doble fase de verdad, sin simulacionesRACP
Y, eventualmente, porqué se presenta el TOC en infancia y adolescencia
Principales perspectivas Factores genéticos Factores traumáticos precoces Factores psicológicos:
Psicoanalíticos Cognitivo-comportamentales Familiares
Factores neuroquímicos: Neuroimagen Neurotransmisión Neuroinmunológicos
Factores genéticos/1Elevada concordancia de TOC en
gemelos univitelinos (superior al 75% en la obsesividad y el 33% en TOC puros), comparados con dizigóticos (en torno al 40% y 7%, respectivamente)
Elevadas tasas en familiares de primer grado: heredabilidad del 44% para características obsesivas y del 47% para síntomas obsesivos
Factores genéticos/2 El TOC es un trastorno familiar:
Las obsesiones son más específicas del factor familiar que las compulsiones
La edad temprana de inicio clínico tiene una influencia familiar mayor
(Nedstadt & cols., 2000)
El factor genético es básico, pero no suficiente para el TOC, pues presenta heredabilidad similar a otros trastornos psiquiátricos(Van Os, 1998; Nedstadt & cols., 2000)
Factores traumáticos precoces Los factores traumáticos no son causa
directa de TOC Es más razonable pensar:
Factores desencadenantes Aportan temática o contenidos a las ideas
obsesivas Desencadenantes de clínica depresiva que
sustenta la temática obsesiva
Factores psicológicos: Psicoanálisis Escasos trabajos de evaluación desde la
propia línea teórica, los datos más divulgados tienen escasa consistencia teórico-conceptual y se utilizan simplificaciones
Más aplicación en el funcionamiento psíquico que en el etiológico: Fijación-regresión del desarrollo psicosexual:
etapa anal Mecanismos de afrontamiento: formación reactiva
Factores psicológicos: Cognitivo-comportamental
Su explicación acerca del aprendizaje en la adquisición de los síntomas tampoco se ha demostrado de forma satisfactoria
Aporta explicaciones parciales acerca del mantenimiento y agravación de los síntomas
A pesar de la falta de explicaciones causales, grupos de investigadores aseguran el efecto positivo de las terapias cognitivo-comportamentales en la evolución del TOC
Factores psicológicos: Familiares La disfunción familiar, caso de existir, no es factor
suficiente ni clínicamente necesario para explicar la génesis del TOC
Tampoco existen interacciones familiares específicas Diferencias significativas débiles se han obtenido con
la característica de sobreprotección familiar: En las chicas más cuidados maternos y en chicos menor
cuidado paterno Referido a síntomas y no a cuadros clínicos Influencia de clínica parental en rigidez o reforzamiento
Más que en la etiología influye en el mantenimiento o reforzamiento de los síntomas obsesivo-compulsivos, sea por sobreimplicación o por acomodación
Factores neurobiológicos:Neuroimagen/1
En los niños más pequeños con TOC mayor volumen talámico significativamente que controles, disminuye al iniciarse edad adulta
A mayor tamaño talámico al inicio del TOC, mejor respuesta terapéutica
La importancia depende del momento del desarrollo en que aparezca
Afectación corteza ventral prefrontral y ganglios basales y caudado, de importancia en la regulación conductual (PET)
Mayor concentración de glutamato y actividad de consumo glucosa que en controles (PET)
Rosemberg & cols. (2000)
Factores neurobiológicos:Neuroimagen/2
Las regiones encefálicas más implicadas en TOC son las que experimentan a lo largo del desarrollo los cambios más llamativos en la adolescencia
Las zonas con mayores anomalías en PET: Localización topográfica: Zonas orbitarias del lóbulo frontal,
córtex cingular y ganglios de la base (núcleo caudado) Hallazgos:
Hiperactivación, se normaliza tras tratamiento Mayor sustancia gris en gyrus cingulatus anterior, pero no en el
frontal anterior y disminución de volumen del globus pallidum No tienen porqué corresponderse con alteraciones
primarias, pudiendo ser mecanismos secundarios de tipo compesatorio
Fuente: J. Vallejo (1995 y 1999); Rosemberg & cols. (2000); Payá , Arango & cols. (2003), Szezko & cols (2004)
Factores neurobiológicos: Neurotransmisión
Glutamato y serotonina en relación inversa No existe ni lesión ni localización
fundamentales para TOC en infancia El TOC entraña disfunción de redes
neuronales o de regiones cerebrales moduladas por neuronas 5-HT, lo que se corresponde con hallazgos de neuroimagen
En general: resultados contradictorios
Fuente: Rapoport & cols. (1992); Barr & cols. (1994); Hanna & cols. 1995); Sallee & cols. (1996); Delgado & Moeno (1998); Gilbert & cols. (2000)
Factores neurobiológicos: Neuroinmunología
Estudios inmunológicos detectan depósitos de antígenos estreptocócicos en pacientes graves y resistentes al tratamiento de TOC en infancia (PANDAS)
(Swedo & cols., 1997; Pelmutter & cols., 1998)
Probabilidad: Los PANDAS actúan sobre chic@s con
predisposición genética al trastorno La presencia de PANDAS predispone a padecer
ciertos tipos clínicos en el “espectro” TOC(Lougee & cols., 2000)
Repercusiones de las preguntas epidemiológicas
Encontrar el tratamiento más efectivo, según metodología de PBP/PBE: Más efectivo: Psicofarmacología+Psicoterapia
cognitiva Variable efectividad: Psicofarmacología Baja efectividad: Psicoterapia Escasa efectividad: placebo
Psicofarmacología: Tricíclicos y en actualidad ISRS ISRS: Debate actual con problemas
metodológicos y éticos que deben superarse
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/1 Cuadro clínico complejo, muy polimorfo y con
severidad en el pronóstico Datos epidemiológicos: poco fiables por
dificultad en definición de caso (prevalencia media estimada (fiable): 0.7-0.9% en Europa y 1,5-5% según AACAP)
Presenta una fenomenología fundamental: Ideas recurrentes de tipo obsesivo, que originan
angustia clínica Actos repetitivos de forma compulsiva que,
pretendiendo enjugar la angustia, no lo consiguen o incluso la incrementan
Funcionamiento egodistónico
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/2
Evaluación correcta del contexto clínico: Estrés postraumático y/o AVE en un periodo
no superior a los seis meses Tiempo “ocupado” en las obsesiones (ideas
o actos) que va en incremento Ansiedad + grado de invalidez social para
las actividades normales de su edad Vivencia/reacción familiar (refuerzo?)
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/3
Importancia de la historia clínica y observación, las escalas son secundarias y solamente confirmatorias
Etapa del desarrollo: Madurez yóica suficiente (al menos fase
resolución edípica/operaciones concretas) Organización defensiva: Rigidez y fragilidad
de las defensas establecidas/utilizadas
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/4 No olvidar las nuevas aportaciones de la
investigación: La importancia de aspectos del desarrollo neuropsicológico y el impacto de la inmunopsicología
Preferencia terapias integradas: 1+2 Psicoterapia: dinámica (poco evaluada); cognitivo-
conductual (eficaz, por evaluada); Psicoterapia Interpersonal (fase de desarrollo)
Psicofarmacología: Tricíclicos: superados, pero... ISRS: de elección, a pesar del alarmismo actual Neurolépticos atípicos: de forma particular
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/5
Para el tratamiento y la prevención hay que tener algunos principios básicos: Tender a la integración y a transmitir
flexibilidad, pero también firmeza Actuar a tres niveles:
Individual: terapias cognitivas e interpersonales Familia: patrones de relación afectiva y/o fijación Escuela: patrones de exigencia, aprendizaje y
relación social
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia y adolescencia/6
Desde la psicopatología del desarrollo en el caso de los TOC quedan cuatro preguntas por contestar de forma consistente y con inteligibilidad científica: ¿Cuándo los síntomas obsesivo-compulsivos son
propios de la etapa del desarrollo, aunque sea exagerado? ... O
¿Cuándo son síntomas de otros procesos psicopatológicos, sean como síntomas de inicio o como síntomas de recuperación? ... O
¿Cuándo los síntomas representan rasgos de un trastorno de la personalidad sea anancástico, narcisista o borderline, cuando no del tipo paranoide o esquizoide? ... O
¿Cuándo se corresponde con criterios de neurosis obsesiva (clásica)?