DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA HEMORRAGIA POSPARTOActual revisión de la literatura a través de: . 02 2015 | En este tema se actualizó por última vez: 19 de marzo 2015.

INTRODUCCIÓN  -  La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica que puede seguir el parto vaginal o

por cesárea. Es una causa importante de morbilidad materna, y una de las tres principales causas de mortalidad

materna en ambos países de altos y bajos ingresos per cápita, aunque el riesgo absoluto de muerte por hemorragia

postparto es mucho menor en los países de altos ingresos (1 de cada 100.000 partos en el Reino Unido frente a 1 de

cada 1.000 partos en el mundo en desarrollo). La hemorragia es la causa más común de las mujeres después del

parto son ingresados en unidades de cuidados intensivos y podría decirse que la causa más prevenible de mortalidad

materna. El diagnóstico oportuno, preciso es importante para iniciar intervenciones adecuadas (por ejemplo, los

medicamentos, la cirugía, la remisión) y mejorar los resultados [ 1 ].

INCIDENCIA  -  La incidencia de hemorragia posparto es muy variable, dependiendo de los criterios utilizados para

definir el trastorno. Una estimación razonable es de 1 a 5 por ciento de las entregas [ 2 ]. En un análisis de datos

basados en la población de la Muestra Nacional de Estados Unidos para pacientes hospitalizados para los años

1994-2006, el diagnóstico al alta de la HPP aumentó 26 por ciento durante este período (desde 2,3 hasta 2,9 por

ciento) [ 3 ]. La atonía uterina es la causa más común de la HPP y representó la mayor parte del aumento. La

proporción de mujeres diagnosticadas con la atonía uterina pasado de 1.6 a 2.4 por ciento en el período de 12 años.

DEFINICIÓN / DIAGNÓSTICO  -  PPH se define como primaria o secundaria: HPP primaria se produce en las

primeras 24 horas después del parto (también llamado temprano PPH) y la hemorragia postparto secundaria se

produce 24 horas a 12 semanas después del parto (también llamado atraso o retraso de la HPP).

PPH está mejor definido / diagnosticados clínicamente como sangrado excesivo que hace que el paciente sintomático

(por ejemplo, palidez, mareos, debilidad, palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, falta de aire, síncope) y /

o resultados en los signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, la saturación de oxígeno

<95 por ciento) ( tabla 1 ). Sangrado vaginal pesada generalmente se nota, pero sangrado vaginal puede no ser

anormal cuando la hemorragia es interna, por ejemplo, sangrado intraabdominal relacionada con un parto por

cesárea o un ligamento ancho o hematoma vaginal debido a una laceración surco.

Otras definiciones para PPH que se han propuesto han sido problemáticos. La definición más común se estima la

pérdida de sangre ≥500 ml después del parto vaginal o ≥1000 ml después de una cesárea. La insuficiencia de esta

definición se puso de manifiesto en los estudios que evaluaron la pérdida de sangre utilizando diversos métodos

objetivos: la pérdida de sangre promedio reportado después de partos vaginales y cesáreas fue de aproximadamente

400 a 600 ml y 1000 ml, respectivamente, y los médicos eran propensos a subestimar el volumen de sangre perdido

[ 4-6 ]. Una combinación de la medición directa y métodos gravimétricos son los métodos más prácticos,

razonablemente precisos para medir la pérdida de sangre [ 7 ].

Otra definición clásica es una disminución del 10 por ciento en la concentración de hemoglobina posparto de los

niveles antes del parto. Sin embargo, esta no es una definición clínicamente útil por varias razones: pérdida rápida de

sangre puede desencadenar una emergencia médica antes de la observación de una caída en la concentración de

hemoglobina; cambios de laboratorio que no se correlacionan con eventos que pongan en peligro el paciente no debe

ser utilizado para definir una emergencia médica; cristaloides y productos sanguíneos infusiones antes y durante el

parto puede confundir los resultados; y hemoconcentración antes del parto (por ejemplo, de la preeclampsia o

deshidratación) puede causar una gran caída en la concentración de hemoglobina en suero después de la entrega,

en ausencia de excesiva pérdida de sangre durante el parto.

El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) clasifica la HPP como leves (de 500 a 1000 mL) o mayor (>

1000 mL), con más subdivisiones de hemorragias importantes como moderados (1000-2000 MLS) o graves (> 2000

mL) [ 8 ]. Un panel internacional de expertos definió como "activo sangrado> 1000 ml en las 24 horas después del

nacimiento que continúa a pesar de la utilización de medidas iniciales que incluyen agentes uterotónicos primera

línea y masaje uterino" [ 9 ].

Entre las posibles causas de la demora diagnóstica  -  El diagnóstico puede retrasarse en mujeres sintomáticas

sin sangrado vaginal abundante. Como se discutió anteriormente, el sangrado vaginal puede no parecer anormal

cuando la hemorragia es interna, por ejemplo, sangrado intraabdominal relacionada con un parto por cesárea o un

ligamento ancho o hematoma vaginal debido a una laceración surco.

Aunque vasodilatación debido a la anestesia neuroaxial y reacciones vasovagales puede provocar aturdimiento /

síncope, taquicardia e hipotensión, estas entidades son posparto menos probabilidades que la HPP, y son fácilmente

reversible y generalmente no es peligroso. Desvanecimiento, es poco probable que sea taquicardia, hipotensión o

debido a la anestesia neuroaxial si la mujer estaba hemodinámicamente estable antes de la entrega, el nivel del

bloque no se convirtió en significativamente más alta inmediatamente después del parto, y los síntomas no siguió

bruscamente la administración sistémica de un fármaco conocido para causar hipotensión. (Ver "Los efectos

adversos de la analgesia y anestesia neuroaxial para obstetricia", sección en 'La hipotensión' .)

ETIOLOGÍA  -  Normalmente, la hemostasis se produce tras la separación de la placenta debido a que la placenta se

separa completamente del útero, los contratos miometrio y contrae los vasos que irrigan el lecho placentario, y las

vías de coagulación activar y forma coágulo en el sitio de fijación de la placenta anterior. PPH resulta de una

perturbación en uno o más de estos eventos. Estas alteraciones incluyen la separación de la placenta incompleta (por

ejemplo, decidualization defectuoso que resulta en placenta adherida), la contracción del miometrio defectuoso

(atonía), y diátesis hemorrágica (por ejemplo, adquirida o heredada deficiencias de factores, trombocitopenia,

fármacos que afectan a la coagulación), así como trauma.

Aunque la atonía uterina es la causa más común de la HPP, a menudo no responde a la terapia y por lo tanto la

razón más común para la transfusión masiva después del parto [ 10 ]. En una gran serie, las razones más comunes

para la transfusión masiva (≥10 unidades de glóbulos rojos o sangre total) durante la hospitalización por parto fueron

placentación anormal (el 27 por ciento de los casos), la atonía (el 21 por ciento de los casos), desprendimiento (17

por ciento de casos) y coagulopatía (15 por ciento de los casos) [ 11 ].

El potencial de hemorragia masiva después del parto es alto porque en el embarazo uterino arteria flujo sanguíneo

tarde es de 500 a 700 ml / min y representa alrededor del 15 por ciento del gasto cardíaco. Sin embargo, la mayoría

de las mujeres no sangran excesivamente debido a hemorragia uterina es controlada por una combinación de (1) la

contracción del miometrio, que contrae los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario, y (2) los factores

hemostáticos deciduales locales, incluyendo el factor tisular [ 12, 13 ], tipo-1 inhibidor del activador del plasminógeno

[ 14,15 ], y los factores de coagulación sistémicos (por ejemplo, plaquetas y factores de coagulación circulantes).

Atonía  -  La causa más común de la HPP es la atonía uterina (es decir, la falta de contracción efectiva del útero

después del parto), lo que complica 1 de cada 20 nacimientos y es responsable de al menos el 80 por ciento de los

casos de HPP [ 16,17 ]. Atonía es más común en los siguientes ajustes; sin embargo, la atonía puede ocurrir en

ausencia de cualquiera de estos factores:

●sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios, macrosomía)

●Infección uterina

●relajantes uterinos

●"fatiga uterino" después de un trabajo de parto prolongado o inducida

●Inversión uterina (ver "inversión uterina puerperal" )

●fragmentos de placenta retenida (incluyendo lóbulo succenturiate), o de la placenta (ya sea una placenta

normalmente adjunta o placenta adherida)

Si el útero parece estar firmemente contraído después del parto, otras etiologías de hemorragia se debe

considerar. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el útero no puede contraerse al máximo o un área focal del

útero puede ser átona. Un fondo de ojo bien contraído no excluye la posibilidad de la atonía del segmento inferior,

que es difícil de apreciar en el examen físico. Las mujeres con hemorragia persistente a pesar de un fundus empresa

siempre deben someterse a un examen vaginal para identificar globo del útero inferior, así como laceraciones

cervicales y vaginales.

Trauma  -  relacionados con el trauma sangrado puede ser debido a laceraciones (por ejemplo, perineal, vaginal,

cervical, uterino), incisiones (por ejemplo, la histerotomía, episiotomía), o ruptura uterina. Las laceraciones son más

comunes después del parto instrumental.

Defectos de la coagulación  -  adquiridos y diátesis hemorrágica congénita pueden estar asociados con

trombocitopenia y / o defectos hemostáticos. Las causas adquiridas incluyen trastornos relacionados con el embarazo

(por ejemplo, la preeclampsia grave, el síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal,

embolia de líquido amniótico, sepsis), así como el sitio quirúrgico sangrado (ver comentarios de temas individuales de

cada sujeto). El mecanismo está relacionado con la hemodilución, insuficiencia de la función sintética del hígado, o la

coagulación intravascular diseminada. Defectos de la coagulación también pueden estar relacionados con las drogas.

FACTORES DE RIESGO  -  Un estudio que incluyó a 154.311 entregas compararon 666 casos de HPP a controles

sin hemorragia [ 18 ]. Los factores asociados significativamente con hemorragia, en orden decreciente de frecuencia,

fueron:

●La placenta retenida (OR 3.5, 95% CI 02.01 a 05.08)

●La falta de progreso durante la segunda etapa del trabajo de parto (OR 3,4; IC del 95%: 02/04 a 04/07)

●placenta adherida (OR 3,3, IC 95%: 1.7 a 6.4)

●Las laceraciones (OR 2.4, 95% IC 2,0-2,8)

●entrega Instrumental (OR 2,3, IC 95%: 1.6 a 3.4)

●grande para la edad gestacional del recién nacido (por ejemplo,> 4.000 g) (OR 1,9; IC del 95%: 1.6 a 2.4)

●Los trastornos hipertensivos (OR 1,7, IC 95%: 1.2 a 2.1)

●La inducción del parto (OR 1,4, IC 95%: 1.1 a 1.7)

●Aumento del parto con oxitocina (OR 1,4, IC 95%: 1.2 a 1.7)

En una gran serie, los factores de riesgo más comunes asociados con la necesidad de transfusión masiva durante la

hospitalización por parto fueron placentación anormal, desprendimiento de placenta, la preeclampsia severa y muerte

fetal [ 11 ].

Además de los factores de riesgo mencionados anteriormente, placenta previa, la historia personal del anterior PPH,

la obesidad, la alta paridad, raza asiática o hispana, laborales precipitada, primera etapa del trabajo de parto más de

24 horas, sobredistensión uterina, infección uterina, y el uso de algunos fármacos, tales como los antidepresivos, se

han asociado con PPH [ 10,19-26 ]. Los datos del registro de nacimientos de Suecia sugieren una predisposición

genética a la hemorragia posparto [27 ]. Sin embargo, sólo una pequeña proporción de mujeres con factores de

riesgo de HPP distinta placentación anormal desarrollar la enfermedad y muchas mujeres sin experiencia los factores

de riesgo de hemorragia después del parto; por lo tanto, el conocimiento de los factores de riesgo no es muy útil en la

clínica.

Las mujeres con enfermedad de von Willebrand son propensos a la hemorragia postaborto, pero es poco probable

que experimentar PPH a término. Por otro lado, las mujeres con deficiencia de factor XI severa o que son portadoras

de hemofilia están en mayor riesgo de ambos principios y finales de la HPP (16 a 22 por ciento a principios de los 11

y los 24 por ciento para finales). Esto es poco probable que sea catastrófica [ 28-31 ]. Rara vez, PPH puede ser

debido a una hemofilia A adquirida (autoanticuerpos de FVIII relacionadas con el embarazo) [ 32 ]. La condición se

debe sospechar con la combinación de un recuento de plaquetas normal y el tiempo de protrombina normal con

prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) no se corrige por mezcla con plasma normal.

Solo PPH no es una fuerte indicación para la detección de estos defectos, dado que los trastornos de sangrado rara

vez son la causa de la hemorragia postparto. A modo de ejemplo, un estudio de 50 mujeres con HPP que se

sometieron a screening posparto identificó una diátesis hemorrágica en una sola mujer [ 33 ]. Sin embargo, sin

explicación PPH que no responde a las medidas generales deben alertar a los médicos la posibilidad de un trastorno

de la coagulación como un factor causal [ 34 ], sobre todo en mujeres con antecedentes de la menorragia, sangrado

excesivo después de un traumatismo menor, o antecedentes familiares de un trastorno de la coagulación.

(Véase "Aproximación al paciente adulto con una diátesis hemorrágica" .)

PLANIFICACIÓN  -  Los pacientes con factores de riesgo de hemorragia postparto deben ser identificados y

aconsejados, según corresponda a su nivel de riesgo y la edad gestacional. La planificación de estos pacientes

consiste en asegurar la disponibilidad de los recursos que sean necesarios, incluido el personal, medicamentos,

equipo y productos sanguíneos.

Desarrollo y aplicación sistemática de un protocolo integral para el manejo de la HPP parece dar lugar a mejores

resultados para estas mujeres [ 35,36 ]. En un estudio de observación, el inicio de un protocolo de este tipo se asoció

con la resolución de sangrado de la madre en una etapa anterior, el uso de menos productos de sangre, y una

reducción del 64 por ciento en la tasa de coagulación intravascular diseminada [ 37 ]. En opinión del autor, programas

de formación clínica para fomentar un enfoque de equipo para el reconocimiento temprano de la HPP puede mejorar

los resultados mediante la participación de los proveedores necesarios antes de que ocurran hipovolemia y shock

compensado.

Además de un protocolo, es útil para las unidades de labor y parto para armar los kits que incluyen medicamentos e

instrumentos que puedan ser necesarios para gestionar PPH para que este equipo es de fácil acceso cuando sea

necesario (similar a un "código de compra"). La Comisión Mixta recomienda que el personal obstétrico realizar

periódicamente ejercicios clínicos para ayudar al personal a prepararse para la HPP, llevar a cabo reuniones de

información para evaluar el desempeño del equipo, e identificar áreas de mejora [ 38 ]. Entrenamiento del equipo de

simulación puede ayudar a identificar las áreas que necesitan la práctica, y escenarios regulares no anunciadas

simulados PPH en un ambiente de la vida real, tales como el suelo parto y el parto o la atención post-anestesia

unidad (URPA), también puede aumentar la comodidad con los protocolos y el trabajo en equipo requiere en este tipo

de emergencias.

PREVENCIÓN  -  medidas preventivas generales (por ejemplo, el uso habitual de fármacos uterotónicos) para el

manejo activo de la tercera etapa del parto se tratan por separado. (Ver "El manejo farmacológico de la tercera etapa

del parto" .)

En las mujeres con anemia por deficiencia de hierro, el uso de suplementos de hierro durante el embarazo aumenta

la concentración de hemoglobina y mejorar el estado de la línea de base de la mujer en caso de HPP.

GESTIÓN  -  oportuna, el diagnóstico preciso es importante a fin de iniciar las intervenciones apropiadas (por

ejemplo, los medicamentos, la cirugía, la remisión) y mejorar los resultados [ 1 ]. La intervención temprana puede

evitar descargas (perfusión inadecuada y la oxigenación de los tejidos) y el desarrollo de la tríada potencialmente

letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía.

Información general  -  El tratamiento de la HPP es multifacético y requiere cuidado por varios equipos dentro del

hospital (obstetras, parteras, enfermeras, anestesistas, hematólogos / sangre personal del banco, la medicina de

laboratorio, subespecialistas en cirugía (por ejemplo, vascular, urología), radiología intervencionista) [ 39 ]. Estos

equipos suelen ser convocados y obligados a trabajar juntos bajo condiciones de gran estrés y la presión del

tiempo. La coordinación es esencial y puede ser facilitada por los protocolos y los diagramas de flujo que anticipan

cómo estos equipos comunicarse y funcionar juntos (ver 'Planificación' arriba).

La velocidad y el volumen de sangrado, signos vitales, y los resultados de laboratorio deben ser estrechamente

monitorizados para determinar el mejor enfoque para y la agresividad de la intervención. Es importante no permitir

que el paciente se vuelva moribunda antes de iniciar medidas de salvamento. (Ver "La gestión de la hemorragia

postparto en el parto vaginal", sección sobre "intervenciones iniciales" y "Gestión de la hemorragia postparto en el

parto por cesárea", sección sobre "El manejo inicial ' .)

El proveedor de obstetricia debe iniciar una secuencia de intervenciones no quirúrgicas y operativos ( tabla 2 ) para el

control de la HPP y evaluar rápidamente el éxito o el fracaso de cada medida. El objetivo es:

●Restaurar o mantener el volumen circulatorio adecuado para evitar la hipoperfusión de los órganos vitales

●Restaurar o mantener una adecuada oxigenación tisular

●revertir o prevenir la coagulopatía

●Eliminar la causa obstétrica de la HPP

Si una intervención no tiene éxito, el siguiente tratamiento en la secuencia debe ser rápidamente instituyó. Indecisión

retrasa el tratamiento y los resultados en la hemorragia excesiva, lo que finalmente provoca coagulopatía dilucional e

hipovolemia severa, hipoxia tisular, la hipotermia y acidosis. Esto hará que el control de la hemorragia mucho más

difícil y aumentará la probabilidad de la histerectomía, la morbilidad severa de shock hemorrágico y la muerte.

Aunque no existen datos de ensayos clínicos para ayudar a la gestión de guía de transfusión específicamente en la

HPP, la gestión de la terapia de componentes sanguíneos es similar a la de otra hemorragia masiva [ 40 ]. Desarrollo

de un enfoque institucional estandarizado para la gestión de la HPP mejora el resultado. (Ver"Directrices de las

organizaciones profesionales de abajo.) Uno de los componentes de un enfoque institucional estandarizado para la

gestión de la HPP grave es implementar un protocolo de transfusión masiva estandarizada para la unidad de parto y

el alumbramiento. Ejemplos y uso de protocolos de transfusión masiva se analizan por separado. (Ver "La gestión de

la hemorragia postparto en el parto vaginal", sección "La reanimación con líquidos y transfusión" .)

El enfoque para el tratamiento de la HPP varía ligeramente dependiendo de la causa y si la hemorragia se produce

después de un parto vaginal o después de un parto por cesárea. Traumático, lesiones hemorrágicas necesita ser

controlado quirúrgicamente, ya sea transvaginal o transabdominal. Defectos de la coagulación pueden ser tratados

médicamente, con la transfusión de sangre y productos sanguíneos. El tratamiento de la atonía, la causa más común

de la HPP, depende de la ruta de entrega.Después de un parto vaginal, el tratamiento comienza con intervenciones

menos invasivas y progresa a procedimientos más invasivos hasta que se controle la hemorragia. Por lo general, es

posible evitar la laparotomía y su morbilidad asociada.

En comparación, después de un parto por cesárea donde el abdomen ya está abierta y la anestesia adecuada ya ha

sido administrado, hay mucho menos preocupación por intervenciones quirúrgicas abiertas. La frecuencia de las

diferentes causas de la hemorragia también se diferencia por vía de nacimiento; productos retenidos de la

concepción es más probable después de un parto vaginal que después de un parto por cesárea ya que la cavidad

uterina se accede y se visualizó durante la cirugía fácilmente.

Si la hemorragia post-parto no se produce mientras el paciente está hospitalizado, el uso de una prenda antishock

puede ser útil para revertir el shock hipovolémico y la disminución de la hemorragia obstétrica, mientras el paciente

está siendo transportado a las instalaciones de atención obstétrica de emergencia y capaz de recibir terapias

definitivas [ 41-43 ].

Los componentes clave de la evaluación y el tratamiento  -  Evaluación y manejo del sangrado vaginal

persistente activo agresivo después del parto implica:

●Evaluación de noche por el proveedor

●El manejo activo de la tercera etapa con oxitocina y secundarias fármacos uterotónicos, según sea necesario

(por ejemplo carboprost, metilergonovina , misoprostol)

●temprana, el acceso intravenoso adecuado para transfusión masiva

●La evaluación frecuente de los signos vitales

●Evaluación de las pruebas de laboratorio (hemograma completo, pruebas de coagulación, potasio y calcio

ionizado)

●Sangre cruz del partido o la activación de un protocolo de transfusión masiva

Una frecuencia cardíaca materna aumentando y taquipnea con la presión arterial estable deben ser consideradas

como pruebas de choque compensado y debe impulsar la investigación y el establecimiento de un protocolo de PPH,

incluso si sólo se observa un ligero sangrado vaginal. Los valores de hemoglobina y hematocrito son pobres

indicadores de pérdida aguda de sangre, ya que no pueden declinar inmediatamente después de una hemorragia

aguda.

El shock hipovolémico es tratado por volumen de reanimación agresiva con los glóbulos rojos empaquetados y otros

productos sanguíneos adecuados. Además, el autor cree que el recurso a principios de taponamiento con balón

puede ser útil para disminuir la pérdida de sangre actual y dar tiempo para la estabilización y la institución de

procedimientos de reanimación. Si el paciente es coagulopathic con un nivel extremadamente bajo fibrinógeno,

crioprecipitado y otros productos de alta concentración de fibrinógeno (por ejemplo, concentrado de fibrinógeno ) se

indican ya que el plasma fresco congelado por sí sola no aumentará el nivel de fibrinógeno en el rango normal sin

necesidad de excesiva infusión de volumen.

La embolización arterial es un tratamiento adecuado para la hemorragia persistente en un paciente

hemodinámicamente estable en los que la capacidad de reemplazo de sangre superior a la de la hemorragia en

curso. En general, no se debe intentar en pacientes inestables que tienen que ser trasladados a la sala de radiología

para el procedimiento y no debe ser considerada como un procedimiento de emergencia para la gestión incontrolada

HPP de causa indeterminada.

Bajo la mayoría de circunstancias, una forma aguda inestable y / o paciente coagulopathic debe recibir medidas

contemporizadores tales como la compresión bimanual uterina, de balón de taponamiento, la compresión de la aorta,

la transfusión de productos sanguíneos, y posiblemente un factor de concentrado de alta coagulación (por

ejemplo, concentrado de fibrinógeno , concentrado de complejo de protrombina) para permitir la reanimación a un

punto donde se toleran mejor la anestesia general y la cirugía. A menos que sea absolutamente necesario,

histerectomía de emergencia se debe evitar en un paciente coagulopático con acceso intravenoso inadecuada para

transfusión masiva \ corrección de los desequilibrios de electrolitos, como una cirugía mayor en este entorno puede

provocar un mayor deterioro en la situación de la madre como consecuencia de la hemorragia retroperitoneal

incontrolada y depresión miocárdica.

Complejo temprano a la histerectomía es apropiado en mujeres con hemorragia severa debido a difundir

placenta accreta / increta / percreta o una gran ruptura uterina. En contraste, la histerectomía es generalmente un

último recurso en pacientes con la atonía, ya que estos pacientes a menudo se pueden gestionar con éxito con la

terapia médica y las intervenciones quirúrgicas menos agresivas. Sin embargo, la histerectomía no debe demorarse

en aquellos que han agotado sus factores de coagulación y requieren de un control rápido de la hemorragia uterina

para evitar la muerte.

La hemorragia asociada con vaginal o cesárea  -  Una variedad de técnicas disponibles para el control de la

HPP. La elección de la técnica depende, en parte, en el escenario: entrega postvaginal o en el parto por cesárea en

el abdomen está abierto. El enfoque de la gestión de la HPP después del nacimiento vaginal y parto por cesárea se

describen en detalle por separado.

●(Ver "Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal" .)

●(Ver "Manejo de la hemorragia postparto en el parto por cesárea" .)

Discusiones detalladas de técnicas específicas y apoyo a los pacientes también están disponibles:

●(Ver "taponamiento con balón intrauterino para el control de la hemorragia post-parto" .)

●(Ver "transfusión masiva de sangre" .)

●(Ver "El uso clínico de los componentes del plasma" .)

●(Ver "gestión de fluidos intraoperatorio" .)

●(Ver "Descripción de los agentes hemostáticos tópicos y tejidos adhesivos utilizados en la sala de

operaciones" .)

●(Véase "Gestión de la hemorragia en la cirugía ginecológica" .)

Directrices de las organizaciones profesionales  -  Directrices para el diagnóstico, manejo y prevención de la

hemorragia posparto han sido desarrollados por varias organizaciones y en general son similares y consistentes con

el enfoque descrito en los temas Dia.

●California Maternal Calidad de la Atención de Colaboración (CMQCC) las mejores prácticas para el manejo de

la hemorragia obstétrica (disponible

enwww.cmqcc.org/ob_hemorrhage/ob_hemorrhage_compendium_of_best_practices )

●Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) guía para la prevención y el manejo de la hemorragia

posparto (disponible en www.rcog.org.uk )

●Organización Mundial de la Salud (OMS) guía para la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto

(disponible enhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf )

●Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) guía para la prevención y el manejo de la

hemorragia posparto (disponible en www.sogc.org )

●Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) Boletín de la práctica para la hemorragia posparto

[ 44 ]

●recomendaciones de asesoramiento de salud de Nueva York para reducir el riesgo de muerte materna por

hemorragia (disponible

enwww.health.state.ny.us/professionals/protocols_and_guidelines/maternal_hemorrhage/ )

●declaración de consenso del panel internacional de expertos [ 9 ]

El uso de fármacos en mujeres que amamantan  -  La oxitocina puede ser administrada a las madres que

amamantan. No hay información sobre el uso de carboprost.

●Methylergonovine - Limited información indica que las dosis maternas de metilergonovina hasta 0,75 mg

diarios producen bajos niveles en la leche y no se espera que cause efectos adversos en los lactantes

alimentados con leche materna. Aunque los resultados de varios estudios se mezclan, parece que

metilergonovina puede disminuir la prolactina sérica y, posiblemente, la cantidad de producción y la duración de

la lactancia leche, especialmente cuando se utiliza en el período inmediatamente posterior al parto. El efecto

parece estar relacionado con la dosis y la vía de administración, dosis inyectadas con tener un mayor impacto

que oral.Unas cuantas dosis orales pueden no afectar severamente la lactancia; Sin embargo, la

metilergonovina probablemente no debería ser el uterotónico de primera línea en las madres que desean

amamantar. La Food Drug Administration de Estados Unidos (FDA) recomienda que las mujeres eviten la

lactancia materna durante al menos 12 horas después de recibir la última dosis de metilergonovina y descartar

la leche materna producida durante este período. Esta recomendación se hizo en ausencia de cualquier

evidencia disponible de riesgo para los bebés amamantados, y no ha sido respaldado por otros expertos [ 45 ].

●La ergotamina en la leche materna puede causar vómitos y diarrea en los bebés expuestos. La droga también

puede inhibir la secreción de prolactina y menor producción de leche. Por lo general, no se recomienda para

mujeres que amamantan.

●Misoprostol - Debido a los bajos niveles en la leche materna, no se espera que el misoprostol cause efectos

adversos en los lactantes alimentados con leche materna y no se requieren precauciones especiales [ 46 ].

El tratamiento de la anemia postparto  -  posparto anemia se trata con suplementos de hierro oral. Un solo 325

mg de sulfato ferroso tableta toma por vía oral tres veces al día entre comidas proporciona 195 mg de hierro

elemental por día. Este régimen debe conducir a una reticulocitosis modesta a partir de aproximadamente siete días y

un aumento en la concentración de hemoglobina de aproximadamente 2 g / dl durante los siguientes tres semanas. Si

el paciente no puede tolerar esta dosis, se debe tomar una dosis menor tolerable.

Los niveles de hemoglobina aumentan más rápido con el tratamiento con hierro parenteral que con el tratamiento

oral, sin embargo, la mayoría de las mujeres a resolver sus anemia suficiente rapidez con hierro oral [ 47-49 ]. La

administración de hierro parenteral raramente está indicada, dados sus riesgos (por ejemplo, anafilaxis) y los

costos. Si se administra la terapia parenteral, gluconato férrico en el complejo de sacarosa y sacarosa de hierro son

más seguros que los de hierro dextrano .

Aunque la eritropoyetina (EPO) puede aumentar la tasa de recuperación a los niveles normales de hemoglobina, que

no tiene un efecto inmediato y no se ha demostrado para reducir la necesidad de transfusión después de la

hemorragia postparto (HPP) [ 50 ]. No es más eficaz que el tratamiento con hierro en este contexto [ 51 ], y es

caro. En algunas mujeres con anemia severa que no responden al hierro solo, porque de la eritropoyesis debilitados

debido a la infección y / o inflamación, algunos hematólogos consideran eritropoyetina humana recombinante como

una alternativa a la transfusión [ 52 ].

Las indicaciones para la transfusión de glóbulos rojos y el tratamiento con hierro parenteral se analizan por

separado. Se pueden necesitar Estas intervenciones en lugar de la terapia con hierro oral en las mujeres que no

pueden cuidar de sí mismos o de sus recién nacidos a causa de una anemia severa. (Ver "Indicaciones y umbrales

de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto" y "Tratamiento de los adultos con anemia por

deficiencia de hierro" .)

COMPLICACIONES  -  PPH es una causa importante de morbilidad materna, incluidas las secuelas catastróficas:

●Muerte

●El shock hipovolémico y órgano fracaso: insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio,

hipopituitarismo postparto (síndrome de Sheehan)

●La sobrecarga de líquidos (edema pulmonar, coagulopatía dilucional)

●síndrome compartimental abdominal

●Anemia

●complicaciones relacionadas con la transfusión, incluyendo alteraciones electrolíticas graves

(predominantemente hiperpotasemia y hipocalcemia). (Consulte "Uso de productos sanguíneos en el estado

crítico", sección en "complicaciones" .)

●El síndrome de dificultad respiratoria aguda

●complicaciones relacionadas con la anestesia

●La sepsis, infección de la herida, neumonía

●La trombosis venosa y embolia

●esterilización no planificado debido a la necesidad de histerectomía

●síndrome de Asherman (relacionado con legrado si se realiza para los productos de la concepción retenidos)

Síndrome de Sheehan  -  síndrome de Sheehan (es decir, el hipopituitarismo postparto) es una rara, pero

potencialmente mortal, complicación. La glándula pituitaria es ampliada en el embarazo y propenso a infarto de shock

hipovolémico. El daño a la hipófisis puede ser leve o severa, y puede afectar a la secreción de uno, varios o la

totalidad de sus hormonas. Una presentación común es una combinación de falta de posparto lactato y amenorrea u

oligomenorrea, pero cualquiera de las manifestaciones de hipopituitarismo (por ejemplo, hipotensión, hiponatremia,

hipotiroidismo) puede ocurrir en cualquier momento desde el período inmediatamente posterior al parto o años

después de la entrega. Si el paciente permanece hipotenso después del control de la hemorragia y la reposición de

volumen, debe ser evaluado y tratado para la insuficiencia suprarrenal de inmediato; evaluación de otras deficiencias

hormonales puede ser diferido hasta cuatro a seis semanas después del parto. Esta evaluación se describe en

detalle por separado. (Ver "Las manifestaciones clínicas de hipopituitarismo" y "El diagnóstico de hipopituitarismo" .)

Síndrome abdominal compartimiento  -  Otra rara, pero potencialmente mortal, complicación es el síndrome

compartimental abdominal (disfunción orgánica causada por la hipertensión intraabdominal). El diagnóstico debe ser

considerado en pacientes con una tensa distendidas oliguria abdomen y progresistas que están desarrollando fallo

multiorgánico. (Ver "síndrome compartimental abdominal" .) Es de destacar que el paciente normal después del parto

después de que se ha informado cesárea para tener una presión intraabdominal que se acerca a la observada en el

síndrome compartimental abdominal en personas no embarazadas [ 53 ].

Tromboembolismo  -  En los pacientes con trauma, la transfusión es un factor de riesgo independiente para el

desarrollo de tromboembolismo [ 54 ]. Por esta razón, todas las mujeres que han sido transfundidos para PPH

recomienda tromboprofilaxis mecánica (medias de compresión graduada o dispositivo de compresión neumática) tan

pronto como sea posible y continuar tromboprofilaxis hasta el alta [ 55 ]. Doce a 24 horas después de que el

sangrado se ha controlado, se deben agregar tromboprofilaxis farmacológica, proporcionando pruebas de

coagulación son normales o casi normales.

Menstruales y el resultado de la fertilidad  -  uterino ahorradores de las intervenciones quirúrgicas para el manejo

de la hemorragia posparto generalmente no perjudica la fertilidad posterior. En una revisión sistemática que incluye

17 estudios (675 mujeres) en los resultados de fertilidad después de la embolización de la arteria uterina, 5 estudios

(195 mujeres) en los resultados de fertilidad después desvascularización uterino, y 6 estudios (125 mujeres) en los

resultados de fertilidad siguientes suturas de compresión uterina, el 91 por ciento de mujeres reanudaron la

menstruación dentro de los 6 meses de la entrega y el 78 por ciento de las mujeres que desean otro embarazo

logrado concepción [ 56 ]. Informes de las complicaciones relacionadas con los procedimientos individuales se

describen por separado, donde se describen estos procedimientos. (Ver "La gestión de la hemorragia postparto en el

parto por cesárea" .)

Recurrencia  -  Las mujeres con HPP anterior tienen tanto como un riesgo de recurrencia del 15 por ciento en un

embarazo posterior [ 57,58 ].

SECUNDARIA hemorragia posparto  -  hemorragia postparto secundaria (HPP) se refiere a un sangrado uterino

excesivo produce entre las 24 horas y 12 semanas después del parto. Afecta a 0,5 a 2 por ciento de las mujeres en

los países desarrollados [ 59,60 ]. La patogénesis puede ser difuso o atonía uterina subinvolución del sitio placentario

secundaria a los productos de la concepción retenidos y / o infección. Una diátesis hemorrágica también pueden ser

responsables. Seudoaneurisma de la arteria uterina y malformaciones arteriovenosas son causas poco frecuentes de

hemorragia postparto secundaria describen en los informes de casos [ 61-68 ]. El coriocarcinoma es raro, pero puede

presentarse como prolongada, nuevo, o aumento de la hemorragia posparto. A veces, la causa no puede ser

determinada.

A diferencia de la HPP primaria, sangrado por lo general no es catastrófica. Una historia previa de la HPP secundaria

parece predisponer a una reaparición, como ocurre con HPP primaria [ 69,70 ].

Se debe realizar una historia clínica y el examen físico. Evaluación de una diátesis hemorrágica, tales como la

enfermedad de von Willebrand, debe considerarse, sobre todo en mujeres con antecedentes de la menorragia o de

otros antecedentes personales o familiares de sangrado excesivo o inusual. Ecografía (incluyendo color y Doppler

espectral) del útero puede detectar la causa del sangrado, y excluirá algunas fuentes potenciales de sangrado en el

diagnóstico diferencial. En las mujeres con sangrado muchas semanas después del parto, una prueba de embarazo

cuantitativa es útil para evaluar de coriocarcinoma, retenido productos de la concepción, o incluso un nuevo

embarazo. Pueden ser necesarias determinaciones en serie de hCG para distinguir entre estas entidades cuando la

prueba es positiva. Si este trabajo de seguimiento es negativa, entonces la evaluación adicional versus conducta

expectante debe depender de factores específicos del paciente, tales como la cantidad y la duración del sangrado.  

No hay datos de ensayos controlados aleatorios para guiar la gestión [ 59 ]. Si el útero es átona, se dan los agentes

uterotónicos. Las opciones incluyen oxitocinainfusión, metilergonovina (0,2 mg por vía intramuscular, que se repite

cada dos a cuatro horas hasta tres dosis), o intramuscular trometamina carboprost (Hemabate, 250 mcg por vía

intramuscular, puede tener hasta ocho dosis a intervalos de no menos de 15 minutos). Sin embargo, estos agentes

no serán útiles si el útero está firme.

Si el sangrado no es enorme y la fiebre, sensibilidad uterina, y / o una secreción fétida están presentes, entonces

endometritis se debe sospechar. En estas circunstancias, prescribimos un tratamiento antibiótico de amplio espectro

( tabla 3 ). Sin embargo, algunos médicos administran antibióticos a todos los pacientes con hemorragia postparto

secundaria, incluyendo aquellos sin signos evidentes de infección. (Ver "endometritis postparto" .)

Los procedimientos quirúrgicos (dilatación y legrado [D & C], legrado por aspiración) se dirigen a la evacuación de los

productos retenidos de la concepción, que es más común después de la vagina de la cesárea. Estos procedimientos

son a menudo eficaces si el útero está firme (es decir, sin la atonía), o cuando el tratamiento médico falla, incluso si

fragmentos de placenta o membranas retenidos no pueden ser identificados antes de la operación [ 60,71 ]. Como

ejemplo, un estudio de 132 mujeres consecutivas con PPH secundaria informó 75 (57 por ciento) fueron tratados

inicialmente con la evacuación quirúrgica, que tuvo éxito en 67 (90 por ciento) [ 60 ]. De las 57 mujeres inicialmente

tratados médicamente, el tratamiento fue exitoso en 41 (72 por ciento); 16 mujeres tenían síntomas continuos, de los

cuales 12 fueron sometidos posteriormente a la evacuación quirúrgica. Las muestras de tejido se obtuvieron a cirugía

en sólo 38 mujeres y sólo un tercio de éstos tenían confirmación histológica de tejido de la placenta.

El legrado se debe realizar bajo guía ecográfica. Esto es probable que reduzca la tasa de perforación, permitirá la

identificación de tejido de la placenta, y confirmar que este tejido ha sido evacuado [ 72 ]. Líquido en la cavidad o un

patrón de mezclado de eco es más consistente con la involución normal, aunque un patrón mixto de eco se asocia a

veces con el tejido de la placenta retenida.

Legrado por aspiración debe emplearse cuando el sangrado es más de 500 ml y no está controlado por medidas

médicas. El tamaño de la cánula de aspiración se determina por el tamaño del útero. El diámetro de la cánula se elige

generalmente de acuerdo con el tamaño del útero por edad gestacional (por ejemplo, una cánula de 12 mm para un

útero de 12 semanas de tamaño) con un diámetro mínimo de 10 mm y un diámetro máximo de 16 mm.

La perforación uterina y la formación de adherencias intrauterinas son las principales complicaciones de la cirugía. En

la serie se ha descrito anteriormente, la perforación se produjo en 3 por ciento de los casos

[ 60 ]. Desafortunadamente, la evidencia ecográfica de la acumulación de líquido y los residuos en la cavidad uterina

es un hallazgo frecuente en el útero involutiva y no distingue los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico

versus tratamiento médico [ 60,73,74 ]. (Ver "Las adherencias intrauterinas" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  -  Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos

básicos" y ". Más allá de lo básico" Los Fundamentos Los pedazos de educación para pacientes está escrita en un

lenguaje sencillo, en el 5 º y 6 º grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente

podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión

general y que prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de la paciente Fundamentos piezas de educación

son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 ºgrado de lectura y son

los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o

enviar por correo electrónico estos temas para sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del

paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente", y la palabra clave (s) de

interés.)

●tema Conceptos básicos (ver "Información para el paciente: La hemorragia posparto (The Basics)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La hemorragia postparto (HPP) se puede definir como un sangrado excesivo que hace que el paciente

sintomático (por ejemplo, mareos, palpitaciones, sudoración, confusión) y / o resultados en los signos de

hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, disminución de la saturación de

oxígeno). (Ver "Definición / diagnóstico ' arriba.)

●Las causas más comunes de la HPP son atonía, el trauma y adquirida o defectos de la coagulación

congénitos. (Ver "Etiología ' arriba.)

●Aunque hay muchos factores de riesgo conocidos para la HPP, el conocimiento de estos factores de riesgo no

siempre es clínicamente útil en la prevención de la hemorragia. (Ver "Etiología ' arriba.)

●El enfoque de la gestión de la HPP varía dependiendo de la causa y si el paciente ha tenido un parto vaginal o

por cesárea. , Lesiones hemorrágicas traumáticas son manejados quirúrgicamente y coagulopatía es

médicamente, con el reemplazo de los productos sanguíneos. El tratamiento de la atonía depende de la vía de

administración, ya que hay menos preocupación por la morbilidad de las intervenciones operativas abiertas

cuando el abdomen de la paciente ya está abierta.(Véase 'Gestión' arriba.)

●La transfusión masiva requiere una estrecha supervisión del estado de volumen, los efectos hemodinámicos,

los parámetros de coagulación y los niveles de electrolitos. Los esfuerzos de resucitación puede verse

comprometida por la disfunción cardíaca de los desequilibrios de potasio y de calcio que resultan de la rápida

transfusión de sangre almacenada. (Ver "Los componentes clave de la evaluación y el tratamiento" más arriba).

●Para la HPP secundaria, sugerimos administración de agentes uterotónicos y / o antibióticos ( Grado 2C ). Si

no tiene éxito, le sugerimos legrado por aspiración para evacuar a los posibles productos de la concepción

retenidos ( Grado 2C ). Angiografía pélvica puede ser útil en un pequeño porcentaje de los casos para

identificar (y tratar) malformaciones arteriovenosas. (Ver 'hemorragia posparto secundaria' arriba.)

●Debido a la facilidad de tratamiento y una menor incidencia de efectos secundarios graves, se recomienda que

los pacientes con anemia pueden tratar con un oral, en lugar de una, preparación de hierro parenteral ( Grado

1B ). (Ver "El tratamiento de la anemia postparto ' arriba.)

●Las mujeres con HPP anterior tienen tanto como un riesgo de recurrencia del 10 por ciento en un embarazo

posterior