desain formulir menunjang jci

DESAIN FORMULIR MENUNJANG TELUSUR

DOKUMEN REKAM MEDIS

MEMPERSIAPKAN AKAREDITASI VERSI 2012

STANDAR AKREDITASI VERSI 2007

&

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 ( JCI )

VERSI 2007

BERFOKUS PADA PROVIDER KUAT PADA INPUT DAN

DOKUMEN LEMAH IMPLEMENTASI

KURANG MELIBATKAN PETUGAS

VERSI 2012 ( JCI )

BERFOKUS PADA PASIEN KUAT PADA PROSES , OUTPUT

DAN OUTCOME KUAT PADA IMPLEMENTASI

MELIBATKAN SELURUH PETUGAS

Kelompok IKelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan( APK )

Hak pasien dan keluarga ( HPK )

Asesmen pasien ( AP )

Pelayanan pasien ( PP )

Pelayanan anestesi dan bedah ( PAB )

Manajemen dan penggunaan obat ( MPO )

Pendidikan pasien dan keluarga ( PPK )

Kelompok IIKelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( PMK )

Pencegahan dan pengendalian infeksi ( PPI )

Tata kelola, kepemimpinan dan pengarahan ( TKP )

Manajemen fasilitas dan keselamatan ( MFK )

Kualifikasi dan pendidikan staf ( KPS )

Manajemen komunikasi dan informasi ( MKI )

Kelompok IIISasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan keamanan obat yang perludiwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepatpasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Kelompok IVSasaran milenium development goals

Sasaran I :

penurunan angka kematian bayi dan

peningkatan kesehatan ibu

Sasaran II :

penurunan angka kesakitan HIV?AIDS

Sasaran III :

penurunan angka kesakitan TB

Peran rekam medis ?

Penyelenggaraan RM sesuai standar

Input Proses Output

S PO

Juknis

Indikator Mutu

Pedoman

- Pengorganisasian RM

- Pelayanan RM

Panduan

Identifikasi pasien

Penggunaansingkatan & simbol

Kebijakan Pelayanan URM

Program URM

Mutu

K3

Pem Sarana

Pengembangan SDM

Proses akreditasi :

TELUSUR

REKAM MEDIS

Mencari bukti bukti terhadappenerapan dan pengembangan

standar mutu pelayanan dan keselamatanpasien

TERKAIT DG TELUSUR DOKUMEN REKAM MEDIS

Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan ( APK )

Hak pasien dan keluarga ( HPK )

Asesmen pasien ( AP )

Pelayanan pasien ( PP )

Pelayanan anestesi dan bedah ( PAB )

Manajemen dan penggunaan obat ( MPO )

Pendidikan pasien dan keluarga ( PPK )

Elemen Penilaian

HPK.6.3

TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pasien dan

keluarganya diberi

tentang lingkup dari

persetujuan umum,

apabila cara ini

dipakai oleh rumah

sakit.

1. Pimpinan RS

2. Kepala unit

rekam medis

3. Kepala unit

pelayanan

pelanggan

Pelaksanaan untuk

mendapat

persetujuan umum

dan penjelasan

lingkup

persetujuannya

Regulasi RS:

Kebijakan/Pandua

n/SPO tentang

penjelasan dan

persetujuan

umum

Dokumen:

Formulir

persetujuan

umum

2. Rumah sakit telah

menetapkan

bagaimana

persetujuan umum,

bila dipakai,

didokumentasikan

di dalam rekam

medis pasien

Ketentuan tentang

persetujuan umum

yang

didokumentasikan

dalam rekam medis

pasien

Standar HPK.6.4

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,

penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta

pengobatan lain yang berisiko tinggi.

Maksud HPK.6.4

Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif,

anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam),

penggunaan darah atau produk darah, tindakan dan pengobatan

lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang tersendiri.

Proses persetujuan ini memberikan penjelasan seperti yang telah

diidentifikasi pada HPK 6.1 dan mencatat identitas orang yang

memberikan penjelasan.

Elemen Penilaian HPK.6.4 SASARAN MATERI DOKUMEN

1. Persetujuan didapat sebelum

operasi atau prosedur invasif

(lihat juga PAB.7.1, Maksud dan

Tujuan).

Pimpinan RS

Ketua kelompok

staf medis

Kepala unit

kamar operasi

Kepala unit

rawat inap

Staf medis

Staf

keperawatan

Pelaksanaan untuk mendapatkan

persetujuan tindakan kedokteran untuk

operasi dan tindakan invasif

Acuan:

PMK 290/2008 tentang

persetujuan tindakan

kedokteran

Keputusan Dirjen Yanmed

HK.00.06.3.5.1866 tentang

Pedoman Persetujuan

Tindakan Medik (Informed

Concent), 1999

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO

tentang persetujuan tindakan

kedokteran

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakan

tindakan kedokteran


anestesia (termasuk sedasi yang

moderat dan dalam) (lihat juga

PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan

EP 1)



anestesi


penggunaan darah atau produk

darah



pemberian transfusi darah


pelaksanaan tindakan dan

pengobatan yang berisiko tinggi.



tindakan dan pengobatan yang berisiko

tinggi

5. ldentitas petugas yang

memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya dicatat

di dalam rekam medis pasien

(lihat juga HPK.8, EP 2).

Ketentuan yang berwenang memberi

penjelasan dalam proses informed

consent

Dokumentasi penjelasan dan persetujuan

tindakan kedokteran

6. Persetujuan didokumentasikan

di rekam medis pasien disertai

tanda tangan atau catatan dari

persetujuan lisan (lihat juga

HPK.8, EP 2).

Standar HPK.8

Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.

Elemen Penilaian HPK.8 TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. lnformed consent diperoleh

saat pasien memutuskan

ikut serta dalam penelitian

klinis, pemeriksaan atau

clinical trial.

Pimpinan RS

Ketua

kelompok staf

medis

Staf medis

Pelaksanaan pemberian

persetujuan keikut sertaan

pasien dalam penelitian klinis0

5

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut

sertaan pasien dalam penelitian klinis

Dokumen:

Dokumen informasi

Formulir persetujuan/ penolakan

keikut sertaan dalam penelitian klinis

2. Keputusan persetujuan

didokumentasikan, diberi

tanggal dan berdasarkan

atas penjelasan yang

diidentifikasi dalam HPK 6.4,

Elemen Penilaian 5 dan 6.

Proses dokumentasi yang

lengkap atas persetujuan

keikut sertaan dalam

penelitian

0

5

10

3. ldentitas petugas yang

memberikan penjelasan

untuk mendapatkan

persetujuan dicatat dalam

rekam medis pasien

Proses pencatatan identitas

petugas yang memberikan

penjelasan ke dalam rekam

medis

0

5

10

4. Persetujuan

didokumentasikan dalam

rekam medis pasien disertai

tandatangan atau catatan

persetujuan lisan.

Pendokumentasian

persetujuan dalam rekam

medis pasien

0

5

10

Standar PAB.5

Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAB.5

TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pelayanan anestesi setiap

pasien direncanakan

Ketua dan anggota

tim anestesi

Implementasi

perencanaan pelayanan

anestesi di tiap pasien

Regulasi pelayanan

anestesi

Dokumen :

Bukti pencatatan

perencanaan pelayanan

anestesi dalam rekam

medis2. Rencana tersebut

didokumentasikan

Pendokumentasian

pelayanan tersebut

Standar PAB.5.1

Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan

bagi pasien.

Elemen Penilaian PAB.5.1

TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pasien, keluarga dan

pengambil keputusan diberi

pendidikan tentang risiko,

manfaat dan alternatif

anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP

2).

Ketua dan anggota tim

anestesi

Pasien dan atau

keluarga

Implementasi pemberian

edukasi informed consent

tentang risiko, manfaat

dan alternatif anestesi

Regulasi peesetujuan

tindakan kedokteran

Dokumen :

Materi edukasi

Formulir persetujuan/

penolakan tindakan

PELAYANAN BEDAH

Standar PAB.7

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.

Elemen Penilaian PAB.7

TELUSUR

SASARAN MATERI

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter

yang bertanggungjawab

mendokumentasikan informasi asesmen

yang digunakan untuk mengembangkan

dan mendukung tindakan invasif yang

direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;

AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)


anestesi

Implementasi dari pendokumentasian informasi

asesmen pasien

Implementasi rencana asuhan bedah sesuai

informasi asesmen2. Setiap asuhan bedah pasien

direncanakan berdasarkan informasi

asesmen

3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan

dalam rekam medis pasien oleh dokter

yang bertanggungjawab (lihat juga

AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan

rencana tindakan dalam rekam medis

PELAYANAN BEDAH

Standar PAB.7

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.

Maksud dan tujuan PAB.7

Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah

direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang

tepat. Asesmen memberikan informasi penting terhadap

- Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal;

- Melaksanakan prosedur secara aman; dan

- Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien

Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan

manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk

rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka

waktu dipersingkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan.

Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis

pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis.

Elemen Penilaian PAB.7.1

TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pasien, keluarga dan pembuat

keputusan diedukasi tentang

risiko, manfaat, komplikasi yang

potensial serta alternatif yang

berhubungan dengan prosedur

bedah yang direncanakan (lihat

juga HPK.6.4, EP 1).

Ahli bedah/ DPJP

Pasien dan keluarga


informed consent pada

pasien, keluarga dan

pembuat keputusan tentang

risiko, manfaat, komplikasi

dan alternatif terkait

prosedur bedah yang

direncanakan

Acuan :

Manual Konsil

Kedokteran Indonesia

tentang persetujuan

tindakan kedokteran

2. Edukasi mencakup kebutuhan

untuk, risiko dan manfaat dari,

maupun alternatif terhadap darah

dan produk darah yang digunakan


informed consent juga

mencakup kebutuhan, risiko,

manfaat maupun alternatif

darah dan produk darah yang

digunakan

Regulasi tentang

komunikasi yang efektif

dalam pemberian edukasi

dan informasi

Dokumen :

Formuir informed

consent

Formulir persetujuan/

penolakan tindakan

kedokteran3. Dokter bedah atau petugas lain

yang kompeten memberikan

edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)


informed consent oleh dokter

bedah

asesmen

Standar AP.1

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

Maksud dan tujuan AP.1

Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk

menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus

dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat

inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus

dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat juga APK.1, Maksud dan Tujuan).

Elemen Penilaian AP.1TELUSUR DOKUMEN

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Kebijakan dan prosedur

rumah sakit menegaskan

asesmen informasi yang

harus diperoleh dari

pasien rawat inap.

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat Jalan

Kepala Unit Rawat Inap

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan asesmen

informasi dan informasi

yang harus tersedia untuk

pasien rawat inap

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/S

PO tentang Asesmen Informasi

Pasien Rawat Jalan dan Rawat

Inap

Dokumen:

Hasil asesmen pada rekam

medis


rumah sakit menegaskan

asesmen informasi yang

harus diperoleh dari

pasien rawat jalan.

Pelaksanaan asesmen

informasi dan informasi

yang harus tersedia untuk

pasien rawat jalan

3. Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi tentang

informasi yang harus

didokumentasi untuk

asesmen.

Ketentuan RS tentang

informasi yang

didokumentasikan untuk

asesmen

Standar AP.1.1

Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang,

peraturan dan standar profesi.

Maksud dan tujuan AP.1.1

Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam

kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat

dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam

lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau

sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap

formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit

menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat

jalan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan

menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis

umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Asesmen yang ditetapkan dalam

kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam

waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan dimulai.

Elemen Penilaian AP.1.1TELUSUR DOKUMEN


1. Isi minimal asesmen

ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang

melakukan asesmen dan

merinci elemen yang

dibutuhkan pada riwayat

penyakit dan pemeriksaan

fisik (lihat juga PAB.3, EP 3

dan PAB.4, EP 1).

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat

Jalan

Kepala Unit Rawat

Inap

Kepala Unit Rekam

Medis

Pelaksana

keperawatan

Pelaksana Rekam

Medis

Penetapan asesmen oleh

setiap disiplin klinis

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

KMK tentang standar profesi

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/S

PO tentang Pelayanan Rekam

Medis

Dokumen:

Asesmen pasien rawat inap

Asesmen pasien rawat jalan

2. Hanya mereka yang

kompeten sesuai perizinan,

undang-undang dan

peraturan yang berlaku dan

sertifikasi dapat melakukan

asesmen.

Penetapan tenaga

kesehatan yang dapat

melakukan asesmen

3. Isi minimal dari asesmen

pasien rawat inap ditetapkan

dalam kebijakan (lihat juga

AP.1.2, EP 1).

Penetapan minimal

asesmen untuk pasien

rawat inap

4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.

Penetapan minimal

asesmen untuk pasien

rawat jalan

Standar AP.1.2

Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk

pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.


Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi

kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien

Menetapkan diagnosis awal

Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan

fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien

depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi

sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan

ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan

pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami

keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari

asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap

seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten

dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia

(lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1, perihal asesmen nyeri).

Elemen Asesmen AP.1.2TELUSUR DOKUMEN


1. Semua pasien rawat inap

dan rawat jalan mendapat

assessmen awal yang

termasuk riwayat

kesehatan dan

pemeriksaan fisik sesuai

dengan ketentuan yang

ditetapkan dalam

kebijakan rumah sakit

(lihat juga AP.1.1, EP 3) .

Telusur individu:

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat

Jalan

Kepala Unit Rawat

Inap

Kepala Unit Rekam

Medis

Pelaksana medis

Pelaksana

keperawatan

Pelaksana Rekam

Medis

Pelaksanaan asesmen awal

pasien rawat inap dan

rawat jalan termasuk:

Riwayat kesehatan

Pemeriksaan fisik

Acuan:

PMK

269/Menkes/Per/III/200

8

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Pa

nduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis

Dokumen:

Rekam medis rawat

jalan

Rekam medis rawat inap

Pelaksanaan asesmen

psikologis

2. Setiap pasien mendapat

asesmen psikologis awal

yang sesuai dengan

kebutuhannya.

Pelaksanaan asesmen

sosial ekonimi

3. Setiap pasien mendapat

asesmen sosial dan

ekonomis awal sesuai

kebutuhannya.

Penetapan diagnosis

berdasarkan asesmen

4. Asesmen awal

menghasilkan suatu

diagnosis awal.

Standar AP.1.3

Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat

pada catatan klinisnya.

Standar AP.1.3.1

Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan

dan keadaannya.

Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1

Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan

pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini,

rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen

lain (lihat juga AP.1.1), kerangka waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat juga

AP.1.4) dan persyaratan dokumentasi asesmen (lihat juga AP.1.1). Selain asesmen medis dan

keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan

dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat juga

AP.1.7). Semua asesmen ini harus terintegrasi (lihat juga AP.4) dan kebutuhan pelayanan yang

paling urgen harus di identifikasi (lihat juga AP.4.1).

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada

kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat

kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu

dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.

Elemen Penilaian AP.1.3TELUSUR SKOR DOKUMEN


1. Kebutuhan medis pasien

ditetapkan melalui asesmen

awal. Riwayat kesehatan

terdokumentasi, juga

pemeriksaan fisik dan

asesmen lain yang

dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien yang

teridentifikasi.

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat Jalan

Kepala Unit Rawat Inap

Kepala Unit Rekam

Medis

Pelaksana medis


Pelaksanaan asesmen awal

meliputi riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik dan

asesmen lain yang

terdokumentasi, untuk

menetapkan kebutuhan medis

pasien

0

5

10

Acuan:

UU 29 2004 tentang

Praktik Kedokteran

PMK


Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Pandu

an/SPO tentang Pelayanan

Rekam Medis

Dokumen:

Rekam medis rawat jalan

Rekam medis rawat inap

Pelaksanaan asesmen

keperawatan yang

terdokumentasi, untuk

menetapkan kebutuhan

keperawatan pasien, serta

asesmen lain sesuai

kebutuhan pasien

0

5

10

2. Kebutuhan keperawatan

pasien ditetapkan melalui

asesmen keperawatan yang

didokumentasi, asesmen

medis, dan asesmen lain yang

dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien.

3. Kebutuhan medis yang

teridentifikasi dicatat dalam

rekam medis.

Pencatatan kebutuhan medis

dalam rekam medis

0

5

10

4. Kebutuhan keperawatan

yang teridentifikasi dicatat

dalam rekam medis.

Pencatatan kebutuhan

keperawatan dalam rekam

medis

0

5

10


mendukung praktik yang

konsisten dalam semua

bidang.

Regulasi terkait semua uraian

di atas

0

5

10

Elemen Penilaian AP.1.3.1TELUSUR SKO

R

DOKUMEN


1. Untuk pasien gawat

darurat, asesmen

medis berdasarkan

kebutuhan dan

kondisinya.

Kepala Unit Gawat

Darurat

Pelaksana medis

dan keperawatan

UGD

Pelaksanaan asesmen

medis untuk pasien

gawat darurat

0

5

10

Acuan:

PMK


008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/

Panduan/SPO

tentang Pelayanan

Rekam Medis

Dokumen:

Rekam medis gawat

darurat

2. Untuk pasien gawat

darurat, asesmen

keperawatan

berdasarkan

kebutuhan dan

kondisinya.

Pelaksanaan asesmen

keperawatan untuk

pasien gawat darurat0

5

10

3. Apabila operasi

dilakukan, maka

sedikitnya ada catatan

ringkas dan diagnosis

pra-operasi dicatat

sebelum tindakan.

Untuk pasien yang

operasi ada catatan

ringkas dan diagnosis

pra-operasi0

5

10

Standar AP.1.4

Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.


Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus

diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan

asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu yang akurat tergantung

atas beberapa faktor, termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit, kompleksitas dan

durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan. Dengan pertimbangan ini,

maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-

masing unit kerja dan pelayanan.

Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek

dokter bedah), maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien

rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1)

dan sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan

pengobatan ( misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana

tindakan atau pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya

perubahan pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil

laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang).

Elemen Penilaian AP.1.4DOKUMEN


1. Kerangka waktu yang

benar untuk

melaksanakan asesmen

harus ditetapkan untuk

semua jenis dan tempat

pelayanan.

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan

staf medis

Penetapan kerangka

waktu pelaksanaan

asesmen pada semua

pelayanan

Dokumen:

Rekam medis

2. Asesmen diselesaikan

dalam kerangka waktu

yang ditetapkan rumah

sakit.

Pelaksanaan asesmen

sesuai dengan

kerangka waktu yang

ditetapkan rumah

sakit

3. Temuan dari semua

asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang

dan diverifikasi pada

saat pasien masuk rawat

inap (lihat juga AP.1.4.1)

untuk memperbarui atau

mengulang bagian-

bagian dari asesmen

medis yang sudah lebih

dari 30 hari; lihat juga

MKI.1.6, EP 1).

Pelaksanaan asesmen

ulang untuk pasien

rawat inap

Standar AP.1.4.1

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.1.4.1

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien

masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan

kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan

dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus

segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus

dinilai lebih cepat dari 24 jam.

Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit

sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30

hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.

Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap

perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi .

Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang

kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).

Elemen Penilaian 1.4.1DOKUMEN


1. Asesmen awal medis

dilaksanakan dalam 24 jam

pertama sejak rawat inap atau

lebih dini/cepat sesuai kondisi

pasien atau kebijakan rumah

sakit.


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang dan pelaksana

keperawatan

Pelaksanaan asesmen medis awal



lebih cepat

Dokumen:

Rekam medis

2. Asesmen awal keperawatan



lebih cepat sesuai kondisi pasien

atau kebijakan rumah sakit.

Pelaksanaan asesmen

keperawatan awal dilaksanakan

dalam 24 jam pertama sejak

rawat inap atau lebih cepat

3. Asesmen awal medis yang

dilakukan sebelum pasien di

rawat inap, atau sebelum

tindakan pada rawat jalan di

rumah sakit, tidak boleh lebih

dari 30 hari, atau riwayat medis

telah diperbaharui dan

pemeriksaan fisik telah diulangi.

Pelaksanaan asesmen awal medis

yang dilakukan sebelum pasien di

rawat inap, atau sebelum

tindakan pada rawat jalan di

rumah sakit, yang tidak boleh

lebih dari 30 hari, atau riwayat

medis telah diperbaharui dan

pemeriksaan fisik telah diulangi

4. Untuk asesmen kurang dari 30

hari, setiap perubahan kondisi

pasien yang signifikan, sejak

asesmen dicatat dalam rekam

medis pasien pada saat masuk

rawat inap.

Pelaksanaan pencatatan

perubahan kondisi pasien yang

signifikan untuk asesmen yang

dilakukan kurang dari 30 hari,

pada saat pasien masuk rawat

inap

Telaah rekam medis lanjutan

Standar AP.1.5

Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para

penanggung jawab asuhan pasien.


Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan

pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu

bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan

baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari

lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara

khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah

penerimaan sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil

asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang

tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.

Elemen Penilaian AP.1.5TELUSUR DOKUMEN


1. Temuan pada asesmen

dicatat dalam rekam medis

pasien (lihat juga MKI.1.9.1,

EP 1).


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang dan pelaksana

keperawatan

Pelaksanaan pencatatan temuan

dari asesmen pada rekam medis

Dokumen:

Rekam medis

2. Mereka yang memberi

pelayanan kepada pasien

dapat menemukan dan

mencari kembali hasil

asesmen di rekam medis

pasien atau di lokasi tertentu

yang lain yang mudah diakses

dan terstandar (lihat juga

MKI.1.7, EP 2).

Kemudahan dalam menemukan

kembali hasil asesmen di rekam

medis oleh mereka yang

memberikan pelayanan kepada

pasien

Pelaksanaan asesmen medis

yang dicatat dalam rekam medis

dalam waktu 24 jam setelah

pasien di rawat inap3. Asesmen medis dicatat

dalam rekam medis pasien

dalam waktu 24 jam setelah

pasien di rawat inap. Pelaksanaan asesmen

keperawatan yang dicatat dalam

rekam medis dalam waktu 24 jam

setelah pasien di rawat inap

4. Asesmen keperawatan


pasien dalam waktu 24 jam

setelah pasien dirawat inap.

Standar AP.1.5.1

Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.

Maksud dan tujuan AP.1.5.1

Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan

anestesi atau bedah.

Elemen Penilaian AP.1.5.1TELUSUR DOKUMEN


1. Kepada pasien yang

direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen

medis sebelum operasi

(lihat juga PAB.7, EP 1 dan

2).


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang unit kerja

terkait

Pelaksanaan asesmen

medis sebelum operasi

bagi pasien yang

direncanakan operasi

Dokumen:

Rekam medis

Hasil asesmen medis


sebelum operasi dimulai

2. Asesmen medis pasien

bedah dicatat sebelum

operasi.

Standar AP.1.6

Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih

lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.


Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan kriteria

skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut /

lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen

lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi

nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait

dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.

Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah

melalui kriteria skrining. Contoh, formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriteria ini.

Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan

asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria

skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria

tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis

yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien.

Elemen Penilaian 1.6DOKUMEN


1. Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk

mengidentifikasi pasien yang

memerlukan asesmen

nutrisional lebih lanjut.


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang unit kerja terkait


Pelaksanaan asesmen nutrisi Regulasi RS:


tentang asesmen

Dokumen:

Hasil asesmen di rekam

medis

Bukti konsultasi

Penetapan risiko nutrisional

sebagai hasil asesmen nutrisi

2. Pasien diskrining untuk risiko

nutrisional sebagai bagian dari

asesmen awal.

3. Pasien dengan risiko masalah

nutrisional menurut kriteria

akan mendapat asesmen gizi.

Pelaksanaan asesmen gizi untuk

pasien dengan risiko nutrisional

4. Staf yang kompeten

mengembangkan kriteria untuk

mengidentifikasi pasien yang

memerlukan asesmen

fungsional lebih lanjut (lihat

juga Sasaran Keselamatan

Pasien VI, EP 1, terkait asesmen

risiko jatuh).

Pelaksanaan asesmen fungsional

lebih lanjut oleh staf yang

kompeten

Proses skrining untuk menilai

kebutuhan asesmen fungsional

lebih lanjut sebagai bagian dari

asesmen awal

5. Pasien disaring untuk menilai

kebutuhan asesmen fungsional

lebih lanjut sebagai bagian dari

asesmen awal (lihat juga

Sasaran Keselamatan Pasien VI,

EP 2).

Pelaksanaan konsultasi untuk

pasien yang memerlukan

pelaksanaan asesmen fungsional

sesuai kriteria

6. Pasien yang memerlukan

asesmen fungsional sesuai

kriteria dikonsul untuk asesmen

Standar AP.1.7

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen

apabila ada rasa nyerinya.


Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi

pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan.

Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.

Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen

disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter

rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi

/memudahkan asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh

rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian 1.7TELUSUR DOKUMEN


1. Pasien di skrining untuk rasa

sakit (lihat juga PP.6, EP 1).


Ketua kelompok dan staf

medis

Kepala unit/kepala ruang

unit kerja terkait


Pelaksanaan asesmen

nyeri

Regulasi RS:


tentang asesmen

Dokumen:

Hasil asesmen dan tindak

lanjutnya di rekam medis

Bukti konsultasi

Tindak lanjut atas hasil

asesmen nyeri2. Apabila diidentifikasi ada rasa

sakit pada asesmen awal,

pasien dirujuk atau rumah

sakit melakukan asesmen lebih

mendalam, sesuai dengan

umur pasien, dan pengukuran

intensitas dan kualitas nyeri

seperti karakter,

kekerapan/frekuensi, lokasi

dan lamanya.

3. Asesmen dicatat sedemikian

sehingga memfasilitasi

asesmen ulangan yang teratur

dan tindak lanjut sesuai

kriteria yang dikembangkan

oleh rumah sakit dan

kebutuhan pasien.

Hasil asesmen nyeri

dicatat dalam rekam

medis beserta tindak

lanjutnya

Standar AP.1.9

Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai

kebutuhan individual mereka


Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan

keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus

mengevaluasi :

a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan

b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien

d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama

e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau

pengampunan

f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai

apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit

pasien

g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi

pelayanan lain

h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.



1. Pasien yang akan

meninggal dan

keluarganya dilakukan

asesmen dan asesmen

ulang untuk elemen a s/d

i dalam Maksud dan

Tujuan sesuai kebutuhan

mereka yang

diidentifikasi.


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang unit kerja

terkait

Pelaksana

keperawatan

Pelaksanaan asesmen bagi

pasien yang akan

meninggal

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SP

O tentang asesmen

pasien terminal

Dokumen:

Hasil asesmen dan

tindak lanjutnya di

rekam medis

2. Temuan dalam asesmen

mengarahkan pelayanan

yang diberikan (lihat juga

AP.2, EP 2)

Pelayanan yang diberikan

sesuai dengan hasil

asesmen

3. Temuan dalam asesmen


rekam medis pasien

Hasil asesmen dicatat

dalam rekam medis

Standar AP.1.10

Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.


Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi, pendengaran,

mata dan seterusnya. Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan ini tersedia di rumah

sakit atau dilingkungannya.



1. Bila teridentifikasi

kebutuhan tambahan

asesmen khusus, pasien

dirujuk didalam atau

keluar rumah sakit (lihat

juga APK.3, EP 1)


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang unit kerja

terkait

Pelaksana

keperawatan

Pelaksanaan rujukan bila

teridentifikasi adanya

kebutuhan tambahan

asesmen khusus

Regulasi RS:


tentang asesmen pasien

Dokumen:

Hasil asesmen khusus dan

tindak lanjutnya di rekam

medis

2. Asesmen khusus yang

dilakukan didalam rumah

sakit dilengkapi dan

dicatat dalam rekam

medis pasien

Pencatatan hasil asesmen

khusus di dalam rekam

medis

Standar AP.1.11

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)


Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu

seperti rencana pemulangan pasien. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk

mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas /gerak,

kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.

Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan

perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.



1. Ada proses untuk

identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya

kritis (discharge) (lihat juga

APK.3, EP 2)


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang unit kerja

terkait

Pelaksana

keperawatan

Pelaksanaan identifikasi

pasien yang saat

pemulangannya dalam

kondisi kritis

Regulasi RS:


tentang rencana

pemulangan pasien

Dokumen:

Hasil identifikasi dan rencana

pemulangan di rekam medis

2. Rencana pemulangan bagi

pasien seperti ini dimulai

segera setelah pasien

diterima sebagai pasien

rawat inap (lihat juga APK

3, EP 4).

Bukti rencana pemulangan

yang dimulai sejak

penerimaan pasien rawat

inap

Standar AP.2

Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk

menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan

pasien.

Maksud dan tujuan AP.2

Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan

pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval

tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang

memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP 5).

Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter

melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan

yang signifikan pada kondisi pasien.

Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :

- Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital

sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien).

- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.

- Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.

- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.

- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat

dipindahkan atau dipulangkan.



1. Pasien dilakukan asesmen

ulang untuk menentukan

respons mereka terhadap

pengobatan (lihat juga

PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3,

EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan

PP.5, EP 3).


Ketua kelompok dan staf

medis

Kepala unit/kepala ruang

unit kerja terkait


Pelaksanaan asesmen ulang untuk

menentukan respons pasien terhadap

pengobatan

Dokumen:

Rekam medis

Pelaksanaan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau

pemulangan pasien


ulang untuk perencanaan

pengobatan lanjutan atau

pemulangan pasien (lihat juga

APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2;

PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan

AP.1.9, EP 2).


ulang dalam interval sesuai

dengan kondisi pasien dan

bilamana terjadi perubahan

yang signifikan pada kondisi

mereka, rencana asuhan,

kebutuhan individual atau

sesuai kebijakan dan prosedur

rumah sakit (lihat juga PAB.3,

EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .

Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval

sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana

terjadi perubahan yang signifikan pada

kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan

individual atau sesuai kebijakan dan

prosedur rumah sakit

Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter

sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk

akhir minggu, selama fase akut dari

perawatan dan pengobatannya.



4. Dokter melakukan asesmen

ulang sekurang-kurangnya

setiap hari, termasuk akhir

minggu, selama fase akut dari

perawatan dan

pengobatannya.


Ketua kelompok dan

staf medis

Kepala unit/kepala

ruang unit kerja terkait


Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter

sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk

akhir minggu, selama fase akut dari

perawatan dan pengobatannya.

Dokumen:

Rekam medis

5. Untuk pasien nonakut,

kebijakan rumah sakit

menetapkan keadaan, dan tipe

pasien atau populasi pasien,

dimana asesmen oleh dokter

bisa kurang dari sekali sehari

dan menetapkan interval

minimum untuk jadwal

asesmen ulang bagi kasus

seperti ini.

Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien

nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe

pasien atau populasi pasien, asesmen oleh

dokter bisa kurang dari sekali sehari dan

menetapkan interval minimum untuk jadwal

asesmen ulang bagi kasus seperti ini

6. Asesmen ulang


rekam medis pasien.

Bukti pelaksanaan asesmen ulang

didokumentasikan dalam rekam medis

pasien

PELAYANAN ANESTESI

Standar PAB.4

Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.

Maksud dan tujuan PAB.4

Berhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus direncanakan dengan seksama.

Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia

pasca operatif. Asesmen pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan bagi :

- Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi;

- Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat; dan

- Penafsiran temuan pada monitoring pasien.

Seorang spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi.

Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum tindakan

pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi atau obstetri

Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiologis dan

kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi.

Bila anestesi yang harus diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera

dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak, tetapi masing-masing didokumentasikan sendiri.

Elemen Penilaian PAB.4TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Asesmen pra anestesi

dikerjakan pada setiap pasien

(lihat juga AP.1.1, EP 1)


anestesi

Implementasi asesmen

praanestesi

Regulasi pelayanan

anestesi

Dokumen :

Bukti pencatatan

asesmen

praanestesi dan

prainduksi dlam

rekam medis

2. Asesmen pra induksi

dilaksanakan untuk re-

evaluasi pasien segera

sebelum induksi anestesi,

sesaat sebelum diberikan

induksi anestesi

Implementasi asesmen

pra induksi

3. Kedua asesmen dikerjakan

oleh petugas yang kompeten

untuk melakukannya

Persyaratan petugas yang

boleh melakukan

pelayanan tersebut

4. Kedua asesmen


rekam medis

Pendokumentasian dalam

rekam medis

PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing)

Standar MPO.4

Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

Maksud dan tujuan MPO.4

Peresepan, pemesanan dan pencatatan yang aman diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

rumah sakit. Para staf medis, perawatan, farmasi dan administratif berkolaborasi untuk

mengembangkan dan memonitor kebijakan dan prosedur. Staf yang terkait dilatih untuk praktek

penulisan resep, pemesanan dan pencatatan yang benar. Karena peresepan obat yang tidak

terbaca atau pemesanan yang mengacaukan keselamatan pasien bisa menunda pengobatan,

maka kebijakan rumah sakit mengatur tindakan untuk mengurangi tidak terbacanya resep. Ada

daftar dari semua obat terkini dicatat dalam status pasien dan tersedia di farmasi, keperawatan

dan dokter. Rumah sakit menetapkan suatu prosedur untuk membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat inap terhadap order pertama obat.

Standar MPO.4.3

Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien

Maksud dan tujuan dari MPO.4.3

Pencatatan setiap pasien yang menerima obat, rekam medisnya berisi daftar obat yang diresepkan atau dipesan

untuk pasien beserta dosis dan berapa kali obat diberikan. Termasuk pula obat yang diberikan bila perlu. Bila

informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam rekam medis

pasien saat dipulangkan atau dipindahkan.

Elemen Penilaian MPO.4.3TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Obat yang diresepkan

atau dipesan dicatat untuk

setiap pasien

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Pencatatan obat yang

diresepkan atau dipesan

untuk setiap pasien

Dokumen :

Rekam medis

2. Pemberian obat dicatat

untuk setiap dosis

Pencatatan dosis untuk

setiap pemberian obat

3. Informasi obat disimpan


atau diselipkan kedalam

status pasien saat

pemulangan atau

dipindahkan

Penyimpanan informasi obat


atau status pasien saat

pemulangan atau

pemindahan

PEMANTAUAN (Monitoring)

Standar MPO.7

Efek obat terhadap pasien dimonitor

Maksud dan tujuan MPO.7

Pasien, dokternya, perawat dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya bekerja bersama untuk memantau pasien

yang mendapat obat. Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau

penyakitnya, demikian juga hitung darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan monitoring lain untuk obat yang selektif, dan

untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD. Berdasarkan monitoring, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan, bila

perlu. Sudah seharusnya memonitor secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan

kepada pasien. Monitoring demikian dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi

maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang

akan meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain.

Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Rumah sakit mempunyai

kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit

membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu untuk pelaporan.

Elemen Penilaian MPO.7TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Efek pengobatan terhadap

pasien dimonitor, termasuk efek

yang tidak diharapkan (adverse

effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kepala unit rawat inap

Staf pelaksana keperawatan

Monitor efek pengobatan

terhadap pasien termasuk efek

yang tidak diharapkan

Regulasi :

Panduan patien

safety yang

menetapkan :

o efek pengobatan

sebagai IKP

o IKP/KTD dicatat

dalam rekam medis

o Pelaporan IKP/KTD

Dokumen :

Rekam medis

Laporan IKP/KTD

2. Proses monitoring dilakukan

secara kolaboratif

Kerjasama dalam melakukan

monitoring

3. Rumah sakit mempunyai

kebijakan yang mengidentifikasi

efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien

dan yang harus dilaporkan ke

rumah sakit (lihat juga PMKP.6,

EP 3)

Penyusunan kebijakan untuk

identifikasi dan pencatatan efek

obat yang tidak diharapkan di

dalam status pasien serta

pelaporannya kepada rumah sakit

4. Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status

pasien sebagaimana diharuskan

oleh kebijakan

Pendokumentasian efek obat

yang tidak diharapkan ke dalam

status pasien dilakukan sesuai

dengan kebijakan

5. Efek yang tidak diharapkan

dilaporkan dalam kerangka

waktu yang ditetapkan oleh

kebijakan

Pelaporan efek obat yang tidak

diharapkan dalam jangka waktu

yang ditetapkan oleh kebijakan

Standar PPK.2

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.

Maksud dan tujuan PPK. 2

Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam

pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di rumah. Hal tersebut diatas

berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif tapi bukan bersifat

pendidikan seperti lazimnya.

Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya, tersedia proses asesmen untuk

mengidentifikasi jenis pembedahan, prosedur invasif lainnya dan rencana pengobatan, kebutuhan perawat

pendamping dan kebutuhan asuhan berkelanjutan di rumah setelah pasien pulang. Asesmen ini memungkinan

para pemberi asuhan merencanakan dan memberikan pendidikan sesuai kebutuhan.

Pendidikan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu keputusan dalam

proses asuhan. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses memperoleh informed concent untuk

pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis pasien. Sebagai tambahan,

bila pasien atau keluarganya secara langsung berpartisipasi dalam pemberian pelayanan (contoh : mengganti

balutan, menyuapi pasien, , memberikan obat, dan tindakan pengobatan), mereka perlu diberi pendidikan.

Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi, dicatat di rekam medis. Hal ini akan membantu semua petugas

pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. Setiap rumah sakit hendaknya menetapkan lokasi dan

format asesmen pendidikan, perencanaan dan pemberian informasi dalam rekam medis pasien.

Standar PPK. 2.1.

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

Maksud dan tujuan PPK 2.1.

Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan

pendidikan. Ada banyak variabel menentukan apakah pasien dan keluarga mau dan mampu untuk belajar. Jadi, untuk merencanakan

pendidikan maka rumah sakit harus melakukan asesmen :

a) keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga;

b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan;

c) hambatan emosional dan motivasi;

d) keterbatasan fisik dan kognitif;

e) kesediaan pasien untuk menerima informasi.

Elemen Penilaian PPK. 2.1.

TELUSUR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarga

dilakukan asesmen atas

elemen : a) sampai dengan e)

dalam Maksud dan Tujuan

(lihat juga HPK.1.1, EP 1).

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanan

keperawatan, farmasi, gizi

dsb.

Pelaksanaan asesmen a) sampai

dengan e) untuk membuat rencana

edukasi

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman

/SPO Pelayanan

Rekam Medis yang

memuat pencatatan

asesmen a) sampai

dengan e)

Kebijakan/Panduan/

SPO Panduan

Pemberian

Informasi & Edukasi

2. Temuan asesmen digunakan

untuk membuat rencana

pendidikan.

Perencanaan edukasi atas hasil

asesmen

3. Temuan asesmen


rekam medis pasien

Pendokumentasian hasil asesmen

dalam rekam medis

REKAM MEDIS PASIEN

Standar MKI. 19

Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang

menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati.

Maksud dan tujuan MKI. 19

Setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik

sebagai pasien rawat inap, rawat jalan maupun dilayani di unit emergensi harus punya rekam

medis.

Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi (identifier) yang unik untuk masing-masing pasien,

atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya.

Rekam medis tunggal dan pengidentifikasi tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan

menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-

waktu.

Standar MKI.19.3.

Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.

Maksud dan tujuan MKI.19.2 dan MKI . 19.3

Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan fungsi,

termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan. Proses yang efektif menentukan :

- siapa yang punya akses ke informasi;

- jenis informasi yang dapat diakses oleh petugas;

- kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan

- proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.

Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah

menentukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien dan mengisi (memasukkan catatan ke dalam)

rekam medis pasien.

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan mengidentifikasi isi dan format dalam

memasukkan catatan ke rekam medis pasien.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan

bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi

proses bagaimana pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis. Jika

dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti halnya waktu pengobatan yang waktunya

ditetapkan dan waktu pemberian obat.

Elemen Penilaian

MKI.19.3.

TELUSUR DOKUMEN


1. Pada setiap pengisian

rekam medis dapat

diidentifikasi siapa yang

mengisi

Pimpinan RS

Kepala unit rekam

medis

Kepala unit kerja

yang terkait dengan

pelayanan kepada

pasien (rawat jalan,

rawat inap, rawat

intensif, dll)

Pelaksana

pelayanan rekam

medis

Kepastian untuk dapat

mengidentifikasi staf

yang mengisi rekam

medis

Dokumen rekam

medis

2. Tanggal pengisian rekam

medis dapat diidentifikasi

Waktu pengisian

rekam medis dapat

diketahui

3. Bila dipersyaratkan oleh

rumah sakit, waktu/jam

pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi.

Waktu pengisian

rekam medis, meliputi

tanggal dan jam

Standar APK.1.

Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan

berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada

misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

Maksud dan Tujuan APK.1.

Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada

keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak

pertama.

Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik

atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing

sebelumnya.

Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila

pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim

atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi.

Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan

konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau

pasien rawat jalan.

Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan

pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

Standar APK 1.1.3.

Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan

untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan.

Maksud dan tujuan APK 1.1.3

Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan

diagnostik dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan yang membutuhkan

penempatan di daftar tunggu. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan dan menunggu

serta diberi informasi alternatif yang tersedia. Persyaratan ini berlaku untuk pelayanan pasien

rawat inap atau pasien rawat jalan dan pelayanan diagnostik dan tidak perlu diberikan apabila

hanya menunggu sebentar karena dokter datang terlambat. Untuk beberapa pelayanan seperti

onkologi atau transplantasi, penundaan dapat disesuaikan dengan norma nasional untuk pelayanan

tersebut, sehingga memang berbeda dari keterlambatan pada pelayanan diagnostik.

Elemen penilaian APK 1.1.3. TELUSURDOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pasien rawat inap dan

pasien rawat jalan

diberikan informasi

apabila akan terjadi

penundaan pelayanan

atau pengobatan.

Pimpinan Rumah Sakit

Staf Admission Rawat

Inap dan Rawat Jalan

Tim Dokter dan Dokter

Gigi

Tim Medical

Information

Staf Keperawatan

Pemberian informasi kepada pasien bila akan

terjadi penundaan pelayanan atau

pengobatan

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan

penundaan pelayanan

atau pengobatan

Prosedur pemberian

informasi

Dokumen implementasi :

Rekam medis2. Pasien diberi informasi

alasan penundaan atau

menunggu dan

memberikan informasi

tentang alternatif yang

tersedia sesuai dengan

keperluan klinik mereka.

Pemberian informasi kepada pasien tentang

alasan penundaan dan tentang alternatif

yang tersedia sesuai keperluan klinik pasien

3. Informasi di

dokumentasikan didalam

rekam medis.

Pencatatan informasi dalam rekam medis

pasien


tertulis mendukung

pelaksanaan secara

konsisten.

Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis

yang mendukung pelaksanaan pemberian

informasi secara konsisten

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

Standar APK.3.

Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.

Maksud dan tujuan APK.3.

Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain,

memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan

pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan.

DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien

untuk dipulangkan berdasarkan kebijakan. Kriteria dapat juga digunakan untuk menentukan pasien

siap dipulangkan. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis,

terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan di rumah oleh keluarga.

Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan

ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan proses ini dapat mencakup

merujuk pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana

kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalam

perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.

Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit

dalam satu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti.

Standar APK.3.2.

Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang.

Maksud dan tujuan APK.3.2.

Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah

sakit.

Salinan resume pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah

salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, bila diatur dalam kebijakan

rumah sakit atau kebiasaan umum sesuai peraturan perundang-undangan.

Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang

akan bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau

tindak lanjutnya.

Standar APK.3.2.1.

Resume pasien pulang lengkap.

Maksud dan tujuan APK.3.2.1

Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien

tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang

bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan termasuk :

a. Alasan masuk rumah sakit.

b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.

c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.

d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.

e. Status/kondisi pasien waktu pulang.

f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

Elemen penilaian APK.3.1. TELUSURDOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Rencana pemulangan

pasien

mempertimbangkan

pelayanan penunjang dan

kelanjutan pelayanan

medis.

Pimpinan

Rumah Sakit

Tim Dokter dan

Dokter Gigi

Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan

kelanjutan pelayanan medis

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/

prosedur rujukan

Kriteria transfer inter

hospital (rujuk)

Dokumen implementasi :

Rekam medis

MoU

2. Rumah sakit

mengidentifikasi

organisasi dan individu

penyedia pelayanan

kesehatan di

lingkungannya yang

sangat berhubungan

dengan pelayanan yang

ada di rumah sakit serta

populasi pasien (lihat

juga PPK.3, EP 2).

Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan

kesehatan di lingkungannya yang berkaitan dengan

pasien dan pelayanan yang ada di rumah sakit

Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada

individu atau badan secara spesifik bila

memungkinkan3. Apabila memungkinkan

rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada

individu secara spesifik

dan badan dari mana

pasien berasal. Proses merujuk dilakukan untuk pelayanan

penunjang bila memungkinkan

4. Apabila memungkinkan

rujukan dibuat untuk

pelayanan penunjang.

PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN

Standar APK.4.

Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

Maksud dan tujuan APK.4.

Merujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan

kontinuitas pelayanan. Proses rujukan mungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan

pasien untuk konsultasi dan pengobatan spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan intensif

ringan seperti pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Proses rujukan dibutuhkan untuk memastikan bahwa rumah sakit luar dapat memenuhi

kebutuhan pasien.

Proses ke rumah sakit tersebut mencakup :

- Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit.

- Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien.

- Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer.

- Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer

- Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak memungkinkan.

Standar APK.4.4.

Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Maksud dan tujuan APK.4.4.

Dokumentasi rujukan pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam rekam medis pasien.

Dokumentasi tersebut mencakup nama rumah sakit dan nama staf yang menyetujui

penerimaan pasien, alasan rujukan, kondisi spesifik berkenaan dengan transfer pasien

(seperti kapan tempat tersedia di rumah sakit penerima, atau kondisi pasien), juga

perubahan kondisi pasien selama rujukan (misalnya pasien meninggal atau memerlukan

resusitasi).

Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya tanda

tangan perawat atau dokter yang menerima, nama staf yang memonitor pasien selama

rujukan) juga dicatat pada rekam medis.

Elemen penilaian APK.4.4.TELUSUR

DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Di rekam medis pasien yang pindah

dicatat nama rumah sakit tujuan

dan nama staf yang menyetujui

penerimaan pasien.

Tim Dokter dan Dokter

Gigi

Staf Keperawatan

Pencatatan dalam rekam

medis pasien yang pindah

tentang nama rumah sakit

tujuan dan nama staf yang

menyetujui penerimaan

pasien

Dokumen :

Rekam medis

2. Di rekam medis pasien yang pindah

dicatat hal-hal lain yang diperlukan

sesuai dengan kebijakan rumah

sakit yang merujuk.


medis pasien yang pindah

tentang hal-hal lain yang

diperlukan sesuai dengan

kebijakan rumah sakit yang

merujuk

3. Di rekam medis pasien yang

dirujuk dicatat alasan rujukan.Pencatatan alasan rujukan



dirujuk dicatat kondisi khusus

sehubungan dengan proses

rujukan.


medis pasien tentang kondisi

khusus sehubungan dengan

proses rujukan


dirujuk dicatat segala perubahan

dari kondisi pasien selama proses

rujukan.


medis pasien tentang segala

perubahan dari kondisi pasien

selama proses rujukan

Semoga bermanfaat

desain formulir menunjang jci

Documents