derrame pleural - diagnostico
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Algoritmo Diagnóstico del Algoritmo Diagnóstico del Derrame PleuralDerrame Pleural
Asociación Argentina de Medicina RespiratoriaAsociación Argentina de Medicina Respiratoria
Sección Sección Neumonología ClínicaNeumonología Clínica
Dr. Ernesto PrietoDr. Ernesto PrietoHospital AlemánHospital Alemán
Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3
Derrame PleuralR. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25June 2002
>10 mm En Rx dlo en Eco??
No Sí
Observación Tiene ICC??
No Sí
Tiene ICC??
No Sí
Derrame asimétrico?Dolor?? Fiebre??
Sí No
Diurésis yobservación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis
Trasudado Exudado
ICCSd. No.Cirrosis
Etc..
Rto diferencialGlucosaCitologíaCultivos
Si es linfocíticopedir marcadores
para TBC
Si no se establecela causa, pensar en
TEP
Trasudado
Insuf. Cardíaca Congestiva
Cirrosis Hepáitica
Síndrome nefrótico
Hipoproteinemia marcada
Diálisis Peritonea(Trasudado +
Glucosa > 300)lTEP
Exudado: Criterios de Light (2002)
•LDH pl/LDH s >0,6LDH pl/LDH s >0,6
•LDH pl >LDH pl >⅔ L.S. LDH s⅔ L.S. LDH s
•Colesterol > 60 mg/dlColesterol > 60 mg/dl
•Colesterol > 43 mg/dlColesterol > 43 mg/dl
•Col pl / Col s > 0,3Col pl / Col s > 0,3
•Prot pl/Prot s > 0,5Prot pl/Prot s > 0,5•Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dlAlb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl
Exudado: pedir:Exudado: pedir:
• Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosaalbúmina, glucosa
• Medir en suero LDH, proteínas totales, Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosaalbúmina, colesterol y glucosa
• pH: usar la máquina de medición de gases en pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetrosangre y no el pHímetro
• Recuento celular diferencialRecuento celular diferencial
• CitologíaCitología
Derrame Pleural Derrame Pleural ParaneumónicoParaneumónico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-15621562
G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321
O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282
T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
Derrame pleural paraneumónico
< 10 mm ØPequeño a moderado
Severo (> ½ hemitórax) y/o
loculado
Toracocentesis toracostomíaTratamiento
médico
Drenaje completo
Tratamiento médico
Drenaje incompleto
ConsiderarTubo de drenaje
Buen drenajeY resolución
clínica
Tratamiento médico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje quirúrgico
Rx en decúbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar en 72 hs
toracocentesis
pH, Glucosa, F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,expectoración,
fiebre,Leucocitosis)
Derrame no complicado
Derrame complicado
Tratamiento médico
Nueva toracocentesis
Cont. Tratamiento médico
Empiema
Tratamiento quirúrgico
Guía OrientativaGuía Orientativa
• Cuadro Clínico y radiológicoCuadro Clínico y radiológico
• pHpH
• Físico-químicoFísico-químico
• Directo y Cultivo para Gérmenes Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y AnaerobiosComunes y Anaerobios
• CitologíaCitología
Derrame Paraneumónico no Derrame Paraneumónico no ComplicadoComplicado
• pH > 7,20pH > 7,20
• Glucosa > 60 mg/dlGlucosa > 60 mg/dl
• Tinción de Gram (-)Tinción de Gram (-)
• Cultivos (-)Cultivos (-)
• LDH < 1000 UI/mlLDH < 1000 UI/ml
• PMN entre 10.000 a 50.000/mlPMN entre 10.000 a 50.000/ml
• Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleuralecografía pleural
Derrame Paraneumónico Derrame Paraneumónico ComplicadoComplicado
• pH < 7,20 (indica pH < 7,20 (indica ↑ actividad ↑ actividad bacteriana)bacteriana)
• Glucosa < 60 mg/dl (indica Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ ↑ actividad PMN)actividad PMN)
• LDH > 1000 UI/ml (indica LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad ↑ actividad inflamatoria)inflamatoria)
• PMN > 50.000/mlPMN > 50.000/ml
Empiema PleuralEmpiema Pleural
• pH < 7,20 – 7,10pH < 7,20 – 7,10
• Tinción de Gram (+)Tinción de Gram (+)
• Presencia de pusPresencia de pus
• LoculaciónLoculación
• LDH > 1.000 UI/mlLDH > 1.000 UI/ml
• Glucosa < 40 mg/dlGlucosa < 40 mg/dl
Colocación de Drenaje Colocación de Drenaje QuirúrgicoQuirúrgico
• Pus u olor pútridoPus u olor pútrido• Tinción de Gram (+)Tinción de Gram (+)• Cultivos (+)Cultivos (+)• pH < 7,20pH < 7,20• Derrame pleural > Derrame pleural > ½ hemitórax½ hemitórax• Derrame loculado (por ecografía o Derrame loculado (por ecografía o
TAC)TAC)
Derrame Pleural asociado a Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del las Enfermedades del
ColágenoColágeno
ARAR
LESLES
SarcoidosisSarcoidosis
Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea
• 5% (clínicamente significativo)5% (clínicamente significativo)
• Derrame pequeño a moderado, unilateralDerrame pequeño a moderado, unilateral
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides)corticoides)
• LDH LDH ↑↑
• Glucosa < 40 mg %Glucosa < 40 mg %
• pH < 7,20pH < 7,20
Lupus Eritematoso Lupus Eritematoso SistémicoSistémico
• Dolor torácico en el 45 % de los casosDolor torácico en el 45 % de los casos
• Incidencia: 16 al 37 %Incidencia: 16 al 37 %
• Más frecuente en sexo femeninoMás frecuente en sexo femenino
• Son pequeños y bilateralesSon pequeños y bilaterales
• Resuelven rápidamente con corticoidesResuelven rápidamente con corticoides
• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
SarcoidosisSarcoidosis
• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %
• Se da sobre todo en los estadíos II y IIISe da sobre todo en los estadíos II y III
• Resuelven por lo general en 3 mesesResuelven por lo general en 3 meses
• Dx: cuadro clínico y radiológicoDx: cuadro clínico y radiológico
Derrame Pleural MalignoDerrame Pleural MalignoS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615Medicine 2001;22,6:607-615
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-9832000;55:981-983
H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-14151415
R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977
Causas más frecuentes:Causas más frecuentes:
• Cáncer de Pulmón:Cáncer de Pulmón: 40% 40%
• Cáncer de Mama:Cáncer de Mama: 25%25%
• Cáncer de Ovario:Cáncer de Ovario: 5 % 5 %
• Cáncer Gástrico:Cáncer Gástrico: 5 % 5 %
• Linfoma:Linfoma: 10 % 10 %
Punción Pleural Simple en Punción Pleural Simple en Derrames NeoplásicosDerrames Neoplásicos
• Rendimiento Rendimiento diagnóstico: 70 %diagnóstico: 70 %
• Sumando la Punción Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATSprefiriéndose VATS
• Sospecha de Linfoma: Sospecha de Linfoma: citometría de flujocitometría de flujo
• Marcadores Marcadores tumorales: - tumorales: - (sensibilidad 50%)(sensibilidad 50%)
• pH < 7,3 y Glucosa < pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal 60 mg% son mal PronósticoPronóstico
Derrame Pleural probablemente maligno
F-Q exudadoPredominio linfocitario
Citología (+)
F-Q exudadoPredominio linfocitario
Citología (-)Descartar TBC
Búsqueda del T. PrimitivoTratamiento
Punción biopsia pleural (-)
Cultivo para TBC
VATS
VATS (-) VATS (+)
Derrame Pleural deOrígen Desconocido
Tratamiento
Punción biopsia pleural (+)
Tratamiento
Amilasa PleuralAmilasa PleuralV. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions:
Chest 2002;121:470-474Chest 2002;121:470-474
• Solicitarla ante sospecha deSolicitarla ante sospecha de::
• Pancreatitis Aguda (4 al 20%)Pancreatitis Aguda (4 al 20%)• Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica• Perforación EsofágicaPerforación Esofágica
• Amilasa pl / Amilasa s > 1,0Amilasa pl / Amilasa s > 1,0
• Puede aumentar también en:Puede aumentar también en:neumonía agudaneumonía agudaenfermedad malignaenfermedad malignaembarazo ectópico complicadoembarazo ectópico complicadohidronefrosishidronefrosiscirrosis hepáticacirrosis hepática
Eosinofilia PleuralEosinofilia Pleural
• Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)- Hemotórax- Hemotórax- Neumotórax- Neumotórax
• Enfermedades parasitarias: paragonimiasisEnfermedades parasitarias: paragonimiasis• Derrames malignosDerrames malignos• Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus,
histoplasmahistoplasma• Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoínanitrofurantoína• Derrame pleural por asbestosisDerrame pleural por asbestosis• Infarto pulmonarInfarto pulmonar• Churg StraussChurg Strauss
Derrames Pleurales Derrames Pleurales HemáticosHemáticos
• Cálculo: Hto pleural / Hto séricoCálculo: Hto pleural / Hto sérico
• Hto pl/Hto s < 0,1Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso no sospechoso
• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, traumatrauma
• Hto pl/Hto s > 0,5:Hto pl/Hto s > 0,5: HemotóraxHemotórax
Recuento Celular DiferencialRecuento Celular Diferencial
• Linfocitosis: 85 al 95 %Linfocitosis: 85 al 95 %- TBC- TBC- Linfoma- Linfoma- Sarcoidosis- Sarcoidosis- Derrame Reumatoideo- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uñas Amarillas- Sd. de Uñas Amarillas- Quilotórax- Quilotórax- Carcinomatosis Pleural- Carcinomatosis Pleural
(50%)(50%)• Leucocitosis: procesos agudosLeucocitosis: procesos agudos
- Neumonía aguda- Neumonía aguda- TEP- TEP
Derrame por TuberculosisDerrame por Tuberculosis
• Incidencia: 4 al 23 %Incidencia: 4 al 23 %• Linfocitosis: linfocitos pequeñosLinfocitosis: linfocitos pequeños• Proteínas pleurales > 4 gr/dlProteínas pleurales > 4 gr/dl• Gucosa < 60 mg/dlGucosa < 60 mg/dl• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el
totaltotal• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)%)• ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml> 40 UI/ml• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
Algorritmo Diagnóstico Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBCdel Derrame por TBC
Sospecha de Derrame TBC
Punción Pleural Simple (+) (40%)
Punción Pleural Simple (-) (60%)
TratamientoPunción Biopsia:(↑ Rédito al 70%)
(-) (+)
VATS (90 – 100%) Tratamiento
QuilotóraxQuilotórax
• Color lechosoColor lechoso
• Triglicéridos > 110 mg/dlTriglicéridos > 110 mg/dl
• TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
• Gold Standard: presencia de QM Gold Standard: presencia de QM
• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínaslipoproteínas
• Colesterol > 250 mg/dl = Colesterol > 250 mg/dl = PseudoquilotóraxPseudoquilotórax