Derrame pleuralCorrelación Medico QuirúrgicaHugo Covelli FigueroaMedico interno

Revisión: Dra Judith Josefa Ramírez Rodríguez Cirugía generalCoordinación servicio de cirugía general

Armado MorenoResidente 4to año cirugía generalUniversidad libre de colombia

Francisco MarquezResidente 4to año cirugía generalUniversidad libre de Colombia

Servicio de medicina interna

Dr Jose Julian Buelvas DíazMedicina interna

Derrame pleuralDEFINICION

Es el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural. (1)

EPIDEMIOLOGIA:

E.E.U.U• La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. • Casos anuales: 1.000.000

España• Estudio porcel:• 59% hombre – 41% mujeres• Cancer 27% - ICC: 21% - 19% Neumonia • Tuberculosis 9% (2)

Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25 (1)Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis

ETIOLOGIA DEL DERRAME PLEURALEstudio porcel (1994 – 2013)

Etiologia del derrame pleuralCausas N (%) Edad medianaCancer 840 (27) 70 (59-79) Insuficiencia cardiaca 649 (21) 80 (74-85)NeumoniaDPPNCDPPCEMPIEMA

582 (19)202216164

57 (42-73)

TuberculosisDemostradaprobable

275 (9)96179

32 (25-44)

Poscirugia abdominal 110 (4) 69 (53-77)

Enfermedades del pericardio

109 (4) 68

Hidrotorax hepático 97(3) 68

Idiopatico 94 (3) 67Traumatismo 77 (2.5) 71 (42-79)T.B.P 48 (1,6) 70Poscirugia cardiaca 32 (1) 68Conectivopatias 27 (0.9) 50Miscelaneas 146TOTAL 3077 69 (52-79)

Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis/ Tabla 1 ( etiología del derrame pleural)

Colombia ?

recomendación“Hay que escribir”

FISIOLOGIA PLEURAL

FISIOANATOMIA PLEURAL

PLEURAS1. VICERAL

2. PARIETAL:2.1 PLEURA COSTAL2.2 PLEURA MEDIASTININCA2.3 PLEURA DIAFRAGMATICA2.4 PLEURA CERVICAL

CARDIOVASCULAR

S. ARTERIAL

S. LINFATICO

INERVACION

EQUILIBRIO DE PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL

Ley de Starling:

Q=L x A [(P cap – P pl) – σd(π cap – π pl)]Q = movimiento de fluido -- L = coeficiente de filtraciónA = superficie de la membrana -- σ = coeficiente de restricción de solutosP = presión hidrostática --- π = presión oncótica

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 4ªed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 2007 1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W

36

9

12

15

18

21

24

VERTICE 30 CM

1 BASE

VICERALPLEURAL

-5

-0.25

-1

-2

R: B/V (-7

VERTICE)

R. LF P

PULMONPARED TORACICA

MF: - 8MF: + 12

P pl: -3 a -5 pl: 5

P cap: 32 cap: 28

P cap: 8 cap: 28

A. DERECHA A. IZQUIERDA

COMPOSICION NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL

VOLUMEN 0.1 – 0.2 ml/Kg

CELULAS mm³ 1000 - 5000

CELULAS MESOTELIALES 3 – 70 %

MONOCITOS 30 – 75 %

LINFOCITOS 2 – 30 %

GRANULOCITOS 10 %

PROTEINAS 1 – 2 g/dl

ALBUMINA 50 – 70 %

GLUCOSA Plasma

LDH < 50 % plasma

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Aumento de las presiones hidrostáticas:

Aumento de permeabilida

d en la microcirculaci

ón

Descenso de la presión

oncótica en la microcirculaci

ón

Aumento de la presión

negativa del espacio pleural

Deterioro del drenaje linfático

Movimiento de fluido desde el

peritoneo36

9

12

15

18

21

24

VERTICE 30 CM

1 BASE

VICERALPLEURAL

-5

-0.25

-1

-2

R: B/V (-7

VERTICE)

R. LF P

PULMONPARED TORACICA

P pl: -3 a -5 pl: 5

P cap: 32 cap: 28

P cap: 8 cap: 28

A. DERECHA A. IZQUIERDA

DERRAME PLEURAL

TUBERCULOSO

PARANEOPLASICO

PARANEUMONICO

CARDIOGENICO

HEPATICO

POSQUIRURGICO

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICODerrame asociado a infección pulmonar generalmente ( neumonía, absceso, bronquioectasia Sobreinfectadas)

40%

41%

20%

NEUMONIASderrame pleural sin afeccion pleural DPPNC - EMPIEMA

20-60%

40%

TIPOS

DPPNNC

DPPNC

EMPIEMA

LOCULADO / SIMPE

MICROBIOLOGIA

EMPIEMA 60% NO CONCLUYENTES

DPPN:

NAC G (+) STC PNEUMONIAE – MILLERISTF AUREUSANAEROBIOS

NEUMONIA ASPIRATIVA

G (-) ENTEROBACTERIAS, ECOLI, H INFLUENZA

NEUMONIA

ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD

STF AUREUS (60%) METILINORESISTENTES

G (-) AEROBICOS: E COLI- PSEUDOMONA SP

FUNGICAS CANDIDA

12 Horas

DIAGNOSTICOCLINICO

SINTOMAS* Disnea progresiva.* Dolor torácico pleurítico.* Tos Seca.•Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.

SIGNOS* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular, trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.* Abombamiento del hemitórax.* Matidez a la percusión.* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral.

¿Direccionamiento De estudios

imagenologicos?

SIGNOS RADIOLOGICOS

1. Borramiento del ángulo costofrénico.

2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar.

3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.

4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

5. Acentuación de la cisura menor.

6. Objetiva derrames >75 ml.

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 2002;2717-58.

SIGNOS RADIOLOGICOS

Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 2002;2717-58.

TAC

• Determinación de consolidación pulmonares• Diferenciación de abscesos periféricos y DPPN complicado ( pleura

escindida)• Determinación de trayectos fistulosos broncopleurales o pleuroparietales

( E. necessitatis)

ECO

• Identificación de pequeños derrames• Estudio de patrones septales (DPPN NC Y C)• Hiperecogenidad asociada a empiema• Direccionamiento de la toracocentesis

TORACOCENTESIS

• Derrame pleural de origen desconocido

• DPPN

TORACENTESIS INDICACIONESTODO DERRAME PLEURAL DE CAUSA DESCONOCIDA

DESPUÉS DE 48-72 HS DE TRATAMIENTO Y PERSISTE

COMO PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO

IC DERRAME UNILATERAL

REMOVER HASTA 1.500 ML

SITIO DE REALIZACIÓN

Pacientes anticoagulados, coagulopatia, trobocitopenia

No corregir TP TPT menor de

1.5 veces

Aporte de plaquetas

trobocitopenia significativa

Pacientes en ARM PEEP ecografía pleural

Descompensación

hemodinámica

Derrame pequeños y loculados

Infección celulitis herpes

zoster

CONTRAINDICACIONESS

TORACOCENTESIS

N Engl J Med 2006;355:e16.

TORACOCENTESIS ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

MuestrasLaboratorio bioquímicaBioquímica: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, triglicéridos, amilasa.pH. ADA, IFNγ, ANA, FR, otros.Células: recuento y formula leucocitaria, hematocrito.

MicrobiologíaGram. Cultivo aerobios y anaerobios, Cultivo Hongos. baciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosis.

Anatomía patológicaLP para citología y otros estudios citológicos.Tejido para histología.

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

ASPECTO DX PRESUNTIVONegro Esporas aspergillus NígerCafé Sanguinolento crónico absceso

hepático, ruptura abscesoColoración alimentación Sonda enteral en espacio pleuralVerde Fistula bilio pleuralAmarillo Trasudado exudado paucicelularRojo sanguinolento HTO < 5% Maligno, trauma, asbestosis,

emboliaRojo Hemotórax HTO LP/S > 0.5Blanco QuilotoraxAmarillo verde Pleuritis reumatoidea

Revista Colombiana de Neumología 20, No. 3, 09 2008

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDOPRIMERA IMPRESION

CRITERIOS DE LIGHTEXUDADO

Indice. P Pleur / P sérica > 0.5 Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6 LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200) Otros criterios de exudado. Colest en LP >60mg/dl. Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural. Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.

Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. Light. Eur Respir J 1997;10:476.

CRITERIOS DE LIGHT Prueba Diagnóstica Sensibilidad

Para Exudado Especificidad para Exudado

Relación Proteínas del Líq. Pleural / Séricas > 0.5*

98% 83%

Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5*

86% 84%

DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal*

90% 82%

Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3

89% 81%

Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / dl

87% 92%

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86. Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.

CLASIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS DE

LIGHTClase I: Derrame no significativo:< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)Clase II: Derrame paraneumónico típico: - > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-)-Tx solo con antibiótico.Clase III: Derrame pleural complicado limitrofe:-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal.-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-).-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.Clase IV: Derrame pleural complicado simple:-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+)-Líquido turbio no loculado.-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.

Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.

Clase V: Derrame pleural complicado complejo:-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+)-Multiloculado.-Tx con Sonda endopleural + fibrinolíticos.Clase VI: Empiema simple: -Pus franca.-Pus libre o 1 loculo.-Tx con Sonda endopleural + decorticación.Clase VII: Empiema complejo:-Pus franca.-Múltiples lóculos.-Tx Sonda Endopleural + fibrinolíticos o toracoscopía o decorticación.

TORACOCENTESIS PARAMETROS BIOQUIMICOS

• Trasudado: 7.45 – 7.55• Exudado: 7.30 – 7.45• pH< 7.30: DPPN complicado, neoplasico, tuberculoso,

urinotorax, rotura esofágica, artritis reumatoide, LESpH

• Diferencia entre derrame pleural trasudado y exudado• Junto con triglicéridos diferencia quilotorax y

seudoquilotoraxCOLESTERO

L• Supera el valor normal del suero en derrame pleural por

pancreatitis, neoplasico o rotura esofágica, rotura de embarazo ectópico, TB, hidronefrosis,DPPN, cirrosisAMILASA

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

TORACOCENTESIS / PARAMETROS BIOQUIMICOS

IFNγ

>200 pg/ml

FR>1/320

ANA

>1/160

ADA

>45 U/L

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

ADENOSINA DE AMINASA (ADA) Medicion de una enzima ADA. Producto del catabolismo de las

purinas que se encuentra en proporcion 10 veces mayor en tejido y células linfoideas que en el resto de los tejidos.

En exudados con predominio de linfocitos esta elevada . En meningitis es de gran valor ya que no esposible obtener

tejidos.

Liquido pleural 45 U.L.Liquido Ascitico 40 U L.Liquido Pericardico 20 U.L.Liquido Cefaloraquideo 06 U.L.

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

TORACOCENTESIS / CULTIVO Y ANALISIS CITOLOGICO

• Para bacterias en medio aerobio y anaerobio.

• Para hongos.CULTIVO

• Rentabilidad para el diagnóstico de malignidad.

• Sensibilidad oscila entre el 40 y el 87%.

• Inmunohistoquimica, panel de 4 AC, diferencia células epiteliales y mesoteliales.

ANALISIS CITOLOGIC

O

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

BIOPSIA PLEURAL•Agujas más utilizadas son la de Abrams y la de Cope.•Obtener 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio anatomopatológico, y uno para cultivo de Mycobacterium tuberculosis.

• TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neoplasias (sensibilidad 45-60%).

BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL

• Se visualiza la cavidad pleural.• Se pueden obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma

dirigida.• El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%. • En contacto con asbesto (mesotelioma)

TORACOSCOPIA

• Indicada en casos muy concretos• Tras el fracaso previo de los otros métodos diagnósticos.TORACOTOMIA

• Está indicada si hay síntomas pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos torácicos asimétricos) o lesiones en el parénquima pulmonar como nódulos o atelectasias.

FIBROBRONCOSCOPIA

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

ECOGRAFIA PLEURALIndicaciones de ultrasonido transtorácico en derrames

pleurales

1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos pleurales.2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos subfrénicos.3. Cuantificación indirecta del liquido pleural.4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural y colocación de tubo endopleural.5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.6. Corroborar la movilidad diafragmática.7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis)8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos homogéneos, septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins

2001;21-41.

ECOGRAFIA PLEURAL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO1. Médicos:Antibióticos ( empírica con cubrimiento anaeróbicos )Toracentesis diaria.Sonda Endopleural.Inserción de catéter percutaneo guido por imagenIntilación de fibrinoliticos intrapleurales.Drenaje por succión.Toracoscopía médica.2. Quirúrgicos:Toracoscopía videoasistida.Toracotomía estándar con decorticación y lavado.Toracotomía abierta (drenaje abierto).

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.

Manejo medico

Fibrinoliticos• Estreptocinasa 250.000 U/l Destilado en

100 cc ssn cada 24H/7D O < 100 CC DIA

• Urocinasa 100.000 U/l en 100 CC ssn Cada 12-24H/6D O <100 CC DIA

• Alteplasa 10 mg en 200 cc ssn cada 24 H/6D O <100 CC

Cuando iniciar ?Contraindicaciones

TRATAMIENTO QUIRURGICOToracocentesis ?

No te preguntes cuando se debe si no cuando noDeberíamos puncionar

Recomendaciones: Puncionar Todo derrame

De origen infeccioso/Desconocido

TRATAMIENTO

Indicaciones de Sonda

Endopleural

Loculaciones.

Derrames grandes ( ½

del hemitórax)

Pus franca o líquido muy

turbio.

Tinción de Gram (+) en

líquido pleural.

pH del líquido pleural < 7.2

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.

Drenaje fallidoColocacion inadecuada del drenaje

Persistencia de cuadro séptico a

pesar de ATB y drenaje

instaurado

Presencia de multiples

lculaciones

Presencia de fistula

broncopleural

TORACOSCOPIA

Dresbridamiento pleural oportuno

Reexpancion pulmonar efectiva

Evacuacion del pus

Colocacion adecuada de

drenaje

FLUJOGRAMAANAMNESIS

EXPLORACION FISICA

SOSPECHA DE DERRAME

PARANEUMONICO

ANALITICA – RX TORAX

ECOGRAFIA TORACICADERRAME

PLEURALLOCULADO

DERRAME PLEURAL

NO LOCULADO

DRENAJE- FIBRINOLITICO

+/- TORACOSCOPIA+/- DECORTICACION

DRENAJE- FIBRINOLITICO

TORACOCENTESIS EVACUATORIA

TORACOCENTESIS

PUS

TINCION DE GRAM +

CULTIVO

LIQUIDO SEROSO

PH, TINCION DE GRAM. CULTIVO,

BIOQUIMICA,

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOSu comportamiento fisiopatológico es consecuente a la respuesta inmunológica compatimentalizada drente a escasos componentes antigenicos del M tuberculoso que alcansa la pleura desd focos subpleurales

IFN-γ

IL 1-6-8- FCEVASC

ULAR

METODOS DIAGNOSTICOS EN LA TUBERCULOSIS PLEURAL

TES DIAGNOSTICO COMENTARIO GRADO DE EVIDENCIA

PRUEBA + TUBERCULINA POSITIVO EN EL 75% POR VIH C

ESPUTO INDUCIDO RENDIMIENTO VARIABLE F

LIQUIDO PLEURAL ZN <5% - 52% SUPERIOR EN VIH A

TEJIDO O BIOPSIA PLEURAL ZN 35-50% A

AMPLIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS

S: 67% E: 97% BAJA SENSIBILIDAD ALTO COSTO

C

ADA TOTAL S: 88% E: 97% B

ADA 2/ ( ADA1/ADAT) S: 1000% E: 97 % F

INF GAMMA S: 100% E: 99 % B

CULTIVO EN LIQUIDO RESULTADOS 2 SEMANAS RESULTADOS POSITIVOS 20% VS 80% BIOPSIA

C

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO: no difiere del aplicado en la tuberculosis pulmonar: 2 meses de isonizida- rifampicina. Etambutol.- írazinamida Posterior 4 meses isoniazida- rifampicina

• Disminucion de periodo sintomático, pero sin mejoría de factor pronostico a medio- largo plazo

DRENAJE PLEURAL

• En TBC LOCULADA facilita drenaje pleural y cuadro sintomático

• 20% desarrollan engrosamiento pleural

T FIBRINOLITICA

• 2 POSTERIOR A MANEJO ANTIFIMICO:

• Mejora y reduce cuadro sintomático sin modificación pronostica

CORTICOTERAPIA

DERRAME PLEURAL MALIGNO

15-35% DP

Supervivencia entre 4 a 6 meses

FR: Mets pulmonar y mama, linfomas, tumores de ovario

EPIDEMIOLOGIA

Fisiopatología su implicaciones en el aumento de la permeabilidadVascular asociado a la obstrucción del drenaje linfático a nivelPleural y mediastinico

Aportes ImagenologicosMasas ocupantes del hemitorax

Derrames bilaterales asociativos a Cs obstruccion A mama - ovario

DP unilaterales sospecha de obstrucción bronquial proximal

Rx torac / TAC: determinantes en la identificación de nodulaciones pleurales, engrosamientos difusos de la pleura parietal > 1 cm

Ecogradia toraccisa : E: 95% determinación de engrosamiento marcado de pleura parietol y viceral con nódulos de la superficie afragmaticad

TRATAMIENTO

MANEJO

SISTEMICA

TIRACEBTESUS EVACUADORA

PLEURODESISCATETER

INTRAPLEURAL PERMANENTE

PLEURORECTOMIA

Agradecimientos

Puesto que sin ellos viviría en otro hospital