Dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes

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Dermo-hypodermites bactriennes ncrosantes. Lela POTTON DESC ranimation mdicale 2 anne. Rappel anatomique et terminologie. Fasciite ncrosante = ncrose de laponvrose. Classification. Caractre ncrosant ou pas ++ - PowerPoint PPT Presentation

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  • Dermo-hypodermites bactriennes ncrosantes Lela POTTONDESC ranimation mdicale 2 anne

  • Rappel anatomique et terminologieFasciite ncrosante = ncrose de laponvrose

  • ClassificationCaractre ncrosant ou pas ++FN = implication de laponvrose, non du fascia. Indication chirurgicaleSelon la topographie: membre, cervico-faciale, prineSelon la profondeur: DHBN, Fasciite, myoncroseSelon le germe, type 1 / 2 / 3Combinaison des prcdentsTiu , ANZ J Surg 2005

  • EpidmiologieMal connue en FranceEnviron 1000 cas / an aux USA (E. Simonsen Epidemiol Infect 2006)Dure moyenne de sjour de 21 j en SI , 32 j lhpital (Endorf, J Burn Care Res 2008)Mortalit leve de 20 40 % selon les sries

  • Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38Le diagnostic est clinique

  • Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38;9;460-469Hasham, BMJ 2005;330;830-833

  • Ho H. Phan, Crit Care Med 2010; 38AINSEffraction cutane Sujet sain

  • The LRINEC score, Wong CH, Crit Care Med 2004La biologie nest pas discriminante

  • Radiographie

    Gaz + Clinique = DHBNMais faible sensibilitWall DB, Am J Surg 2000

    TDMTrs sensible mais peu spcifique. Diagnostic des abcs profonds

    EchographieDiagnostic diffrentielPlace de limagerie

  • IRM

    Brothers, J Am Coll Surg 1998

  • MicrobiologieInoculum lev: 1010 1012 bactries/mg de tissuHmocultures positives dans 10-35 % des casAspiration de srosits Ponction sous cutane aprs injection de 10 ml de srum phyPas dcouvillonagePrlvements per opratoires ++

    Aucun site ni aucun signe clinique ne laisse prsager dun germe en particulier Bdos, AFAR 2006

  • 3 types microbiologiquesType 1: Polymicrobien aro-anarobie55 75 % des DHBN Streptocoque A, staphylocoques, entrocoques, entrobactries Bacteroides, clostridium, champignonsSite: Prine, tronc chez limmunodprim, ORLTerrain: Diabte, AOMI, obsit, I rnale, VIH, Chirurgie, piqure dinsecte, perforation intestinale, OHFacteur dclenchant: aucun identifi dans 20 50 % des cas

  • DC Elliott, An Surgery 1996

  • Type 2: Streptocoque A +/- Staphylocoque dorSyndrome de choc toxique dans 50 % des casTerrain: aucun en particulierFacteur dclenchant: traumatisme, drogues IV, postpartum, brlures tendues, contact avec un cas, AINS

    Type 3: ClostridumPerfringens dans 70 80 % des casFacteur dclenchant: traumatisme ou chirurgie

  • TraitementAntibiothrapie large spectre adjuvante la chirurgieChirurgie urgente dexcision largeTraitement du chocSupport nutritionnel Immunoglobulines polyvalentes Oxygne hyperbare

  • AntibiothrapieConditions locales dfavorables Inoculum important Microthromboses dme compressif, acidose, anarobiose Raction inflammatoire majeure, zones purulentes

    Conditions gnrales dfavorables Hypoprotinmie Dfaillances rnale et hpatique

  • Le choix de lantibiothrapieConsensus SPILF 2000DHBN des membres et cervico-faciales Cible: Strepto A et anarobiesPnicilline G + Clindamycine ou rifampicineDHBN de labdomen et du prineCible: Streptocoques, anarobies et entrobactriesPni large spectre (urido) + Imidazol + aminosideToxicomane: + antistaphylocoqueImmunodprim: anti pyocyanique

  • Le choix de lantibiothrapiePractice guidelines IDSA 2005

  • Le choix de lantibiothrapieBdos, AFAR 2006DHBN des membres et cervico-faciales Pni G ou amox + Clindamycine ou rifampicineAmox / ac clavulanique + gentamycineDHBN de labdomen et du prineCefotaxime OU Pipracilline + Metronidazole + gentamycineAmox ou Ticar/ ac clavulanique OU Ticar / Tazobactam + gentamycine

  • Les nouveaux antibiotiquesNathwani, Int J Antimicrobial Agents 2009

  • Le traitement chirurgicalFacteur indpendant de mortalit si retard de 4,2 38 % de mortalit si retarde de quelques heures ou imparfaite ( Bilton BD, Am surg 1998)Reprises chirurgicales frquentes, second lookExcision large de tous les tissus ncross jusquaux tissus sains bien vascularissDifficult +++, chirurgien entrain

  • Boyer A Int Care Med 2009

  • Traitements adjuvantsSupport nutritionnelHospitalisations longues, terrain, hypercatabolisme

    ImmunothrapieImmunoglobulines si Strepto A, neutralisation des exotoxines

    Oxygne hyperbarersultats divergents

  • ConclusionPathologie grave et trompeuseSurvient sur tout terrainSouvent polymicrobienneChirurgie en extrme urgence et rpteMorbidit et mortalit leves

  • PronosticGiuly AFAR 2006

  • Facteurs de virulenceStreptocoque A:Capsule, protine M impliques dans la phagocytose et ladhrence bactrienne aux cellulesStreptodornases, streptokinases, hyaluronidase facilitent la progression dans les tissusStreptolysines participent la ncrose tissulaireExotoxine pyrogne AClostridiumToxines alpha et theta responsables dhmolyse, thromboses microvasculaires, myoncroseToxine alpha inhibe contractilit myocardique

  • Rappel anatomique et terminologieDermohypodermite bactrienne non ncrosante = rysiple

    DHBN = ncrose du tissu conjonctif et adipeux sans atteinte de laponvrose

    Fasciite ncrosante = ncrose de laponvrose

    Md Mal Infect 2000, confrence de consensus SPILF

    Fascia superf inconstant, pas une barrire linfection, soit situ en dessous de la graisse hypodermique donc spar par espace virtuel du fascia, soit au sein de la graisse hypodermiqueLaponvrose est le sige lectif de la ncrose dans les fasciitesDHB non ncrosante = erysiple. Formes ncrosantes avec ou sans atteinte de laponvrose

    *Royaume uni, entre 95 et 2006 mortalit de 41,6%. Dans 67 tudes incluant 3302 patients, mortalit globale de 23,5%.*Sensibilt faible, environ 40%*Dans 30% des cas, peut survenir chez des individus sains, et dans ce cas, plus souvent du streptocoque A*LRINEC: tude rtrospective, 89 FN, 225 DHB. VPP92% VPN 96%. Score sup ou gal 6 forte prsomption FN. Objectif, distinguer DHB de DHBN.Test dans une tude prospective rcemment au CHU de Clermond. Ils ont montr quil avait plutot une valeur pronostiqueDautres marqueurs ont t tudis, comme asso GB> 15,4G/l et Na< 135mmol/l se 90% et SP 76% pour dtecter une FN quand il existe une suspiscion clinique. Travail rtrospectif galement*Prsence de gaz dans 39% des cas dans la srie de Wall objective criteria*En bas: garon 17 ans, blessure au foot. A: coupe coronale T2, flches courbes montres hyperintensit de linflamation. B et C T1 aprs gado, coronal et axial. Flches larges montrent rhaussement de linflammation. Petites montrent absence de perf lie ncrose.En haut: garon de 2 ans. Coupe axialeT2. Grosses flches montrent inflammation, petites, ncrose. B et C coupes T2 aprs gado, axiale et coronale. Grosses flches montrent inflammation hyperintense, petites la ncrose, absence de rehaussement.*Gangrne de fournier, angine de Ludwig*Etude rtrospective de devenir principalement , revue de 198 dossier. Moyenne de 4,4 microorganismes identifis dans les prlvements opratoires*Linezolide et Tig ont excellente pntration mais bacteriostatiques. linezolid inhibe synthese prot donc a un effet anti toxines*Rtrospectif sur 106 patients Bordeaux. SAPS II 37Mortalit 40%Facteurs mortalit: dlai chir et loca abdomino-pelvienne*HBO bactericide sur clostridium, nhibe croissance dautres bacteries comme pyo et coli, restaure pouvoir bactericide des PNN, favorise angiognse et cicatrisation.**