Dermatovenerologija

UVODDermatologija je nauka o normalnoj i promijenjenoj koži i njenim privjescima (adneksima). Dermatologija je stara koliko i medicina uopšte jer se bavi izučavanjem organa koji je najviše izložen djelovanju spoljne sredine i na kome se lako uočavaju sve promjene. Oboljenja kože mogu uticati na opšte stanje bolesnika. Isto tako, bolesti drugih organa često se manifestuju promjenama na koži. Oboljenja kože donose sobom i psihološke probleme koji nisu u toj mjeri izraženi kod oboljenja unutrašnjih organa, jer se radi o organu kojim komuniciramo s okolinom u najširem smislu riječi

STRUKTURA, GRAĐA I FUNKCIJE KOŽE

Koža je najveći organ našeg tijela, a po broju i raznolikosti funkcija nije joj ravna ni jetra. Koža, integumentum commune, ima površinu, ovisno o veličini tijela, 1,5-1,8 m, a njena težina iznosi 16% tjelesne težine. Različite je debljine na pojedinim regijama tijela. Najtanja je na očnim kapcima, tanja na fleksornim stranama u odnosu na ekstenzorne strane, a najdeblja je na dlanovima i tabanima. Adnexa cutis (privjesci kože) su dlake, nokti i žlijezde (lojnice, znojnice i mirisne žlijezde)

Koža je u embrionalnom, morfološkom i fiziološkom smislu vrlo složen i heterogen organ. Ljudska koža razvija se iz dva zametna listića: ektoderma i mezoderma. To je višeslojan organ, koji sačinjavaju: epidermis, cutis (corium) i subcutis. — Slika br. 1Ektodermalnog porijekla su; epidermis, adneksi kože, živci i osjetna tjelašca

Epidermis

Epidermis je višeslojno epitelno tkivo koje nema krvnih sudova, a hrani ga limfna tečnost. Epidermis je građen od keratinocita. Osim keratinocita imamo i druge ćelije, koje zajedničkim imenom označavamo nekeratinociti, a to su: melanociti, Merkelove i Langerhansove ćelijeEpidermis je građen od sljedećih slojeva:stratum basale (stratum germinativum),stratum spinosum (nazubljeni sloj),stratum granulosum (zrnati sloj),stratum lucidum (svjetlucavi sloj),stratum corneum (rožnati sloj)

Stratum basale čini 1 sloj cilindričnih ćelija, koje su poredane kao stubići na bazalnoj membrani. Imaju bazofilnu citoplazmu i tamnu, ovoidnu jezgru. Brojnim izdancima citoplazme one se čvrsto vežu za bazalnu membranu, a okače se i na tanka vlakna kutisa i zahvaljujući tome epidermis ne klizi prema dermu. Ako su te veze narušene, i najmanja trauma dovodi do klizanja epiderma. Samo bazalne ćelije imaju sposobnost mitoza. Kada se bazalna ćelija podijeli, donja ostaje na dnu, a gornja gubi svojstva bazalne ćelije i dobiva svojstva idućeg sloja. U citoplazmi ćelija bazalnog sloja nalaze se rahli snopići vlakanaca prokeratina

Stratum spinosum građen je od 4 do 8 slojeva poligonalnih ćelija, koje ne leže tijesno jedna uz drugu, već su brojnim izdancima citoplazme (dezmozomima) međusobno vezane. Treba naglasiti da oštećenje dezmozoma igra važnu ulogu u patogenezi nekih oboljenja. I u ćelijama spinoznog sloja. kao i u ćelijama bazalnog sloja, nalazimo tonofibrile (prekurzore keratina)

1

Stratum granulosum građen je od 1 do 3 reda spljoštenih ćelija. U njihovoj citoplazmi nalaze se dosta gruba zmca keratohijalina koja stvaraju interfibrilarnu supstancu, a moguće je da ove ćelije sintetiziraju i eleidin, ulju sličnu tvar koja čini gomje slojeve epitela mekanim

Stratum lucidum ponekad se vidi između granulamog i rožnatog sloja, naročito u koži dlanova i tabana. Ćine ga spljoštene ćelije bez jezgre

Stratum corneum sačinjavaju orožale ćelije bez jezgra. Elektronsko-mikroskopski vide se pljosnate, naborane ćelije

Normalno vrijeme potrebno da ćelija bazalnog sloja stigne u rožnati sloj i završi svoj put ("turn over") iznosi oko 28 dana. To vrijeme može da iznosi znatno manje kod nekih bolesti (npr. kod psorijaze). Ćelije na svom putu ne stignu izgubiti jezgru. Zbog toga ćelije rožnatog sloja sadrže jezgre, a ta pojava naziva se parakeratoza

Između ćelija bazainog sloja nalazimo i nekeratinocite: melanocite i Merkelove ćelije

Melanociti vode porijeklo od neuralne prečke. Oni su jedini sposobni za sintezu melanina. Ta sposobnost ovisi o prisutnosti fermenta tirozinaze, koji katalizira oksidaciju tirozina u DOPA, a u drugoj fazi oksidaciju DOPA u DOPA-kinon. Prenos melanina od melanocita do keratinocita odvija se aktivnom fagocitozom distalnih dijelova dendritskih nastavaka melanocita

Merkelove ćelije uvijek su smještene uz nervni završetak i zajedno čine specifični epidermalni ćelijski živčani receptor

Langerhansove ćelije uglavnom su prisutne izmedu ćelija spinoznog sloja, a u manjem broju su prisutne i u bazalnom sloju. U epidermisu su zastupljene sa 3%. To su dendritske ćelije koje nemaju tonofibrila ni dezmozoma, a migrirale su iz koštane srži u epidermis (mezodermalnog su porijekla). Odbačeno je ranije mišljenje da su te ćelije isluženi melanociti. Najnovija ispitivanja pokazala su da su to jedine ćelije u epidermisu koje nose receptore za Fc fragment IgG i C3 komponentu komplementa. Igraju važnu ulogu u predstavljanju antigena prema T-limfocitima, odnosno pripisuje im se odbrambena funkcija

Granica izmedu epiderma i kutisa nije ravna, nego je valovita. Čini je bazalna i membrana, koja je građena od mukopolisaharida

Mezodermalnog porijekla su: korijum (corium) ili kutis (cutis), potkožno masno tkivo (subcutis), kivni i limfni sudovi

Corium (cutis)

Je onaj dio kože koji se proteže od bazalne membrane do supkutisa. Građen je od ćelija, vlakana i osnovne supstance, a tu su takođe prisutni krvni i limfhi sudovi, žlijezde lojnice i znojnice, dlake, živčana vlakna i glatki mišići

Ćelije Fibroblasti su osnovne ćelije korija koje stvaraju kolagena, elastična i retikulinska

vlakna, kao i osnovnu supstancu Histiociti učestvuju u procesu fagocitozc (tkivni makrofagi) Mastociti pod uticajem raznih podražaja (koji nastaju i u toku alergijske reakcije)

luče tzv. H-supstance: heparin, histamin, itd. Limfociti u korijumu su od naročitog značaja u alergijskim reakcijama

2

U korijumu su prisutni i pojedinačni krvni elementi: neutrofili, eozinofili i plazma-ćelije

3

Vlakna U korijumu su: kolagena, elastična i retikulinskaKolagena vlakna su najbrojnija, najotpornija na mehaničke nokse i najčvršća proteinska vlakna u prirodiElastična vlakna manje su brojna, daju koži elastičnost i čvrstinu. Retikulinska vlakna su veoma nježna i predstavljaju nezreli kolagen

Osnovna supstanca korijuma Građena je od proteina, minerala, tkivne tekućine i mucinoznog materijala. Najviše je prisutna u koži dojenčeta, sa starenjem počinje da se smanjuje, a u dubokoj starosti sasvim iščezava

Subcutis

Najdublje smješten sloj. Građen je od lipocita koji su odijeljeni vezivnim septima u lobuse ili režnjeve. Služi kao izvor energije, kao termička i mehanička zaštita unutrašnjih organa, a za vrijeme gladovanja to je depo masti koji se najbrže troši

Adneksi kože

- žlijezde lojnice (hlandulae sebaceae),- žlijezde znojnice: ekrine i apokrine {glandulae sudoriferae ct glomiformes),- dlake (pili),- nokti (ungui)Kožni adneksi su nastali iz epidermisa, koji je za vrijeme embrionalnog života svojim produžecima urastao u korijuin

Žlijezde lojnice (glandulae sebaceae)

Obično su vezane uz dlaku, osim na usnama i vanjskom spolovilu gdje se nalaze samostalno. Smještene su u trokutu koji čine folikul dlake, m. arrector pili i epidermis. Građene su iz više redova ćelija. Secerniraju po holokrinom tipu. To znači da se sama ćelija pretvara u svoj produkt, a to je sebum. Odvodni kanal lojne žlijezde otvara se u gornji dio folikularnog kanala (pilosebacealni folikul), a zatim dospijeva na površinu kože održavajući masnoću kože i dlake. Ako sebacealne žlijezde prekomjerno luče loj, koža je sjajna i suviše masna, a ako ne luče dovoljno, koža je suha. Izlučeni sebum na površini kože sprečava evaporaciju vode, a djeluje i blago bakteriostatski i fungistatski zbog prisustva slobodnih masnih kisclina. Sebacealne žlijezde se nalaze na čitavoj površini kože, osim na koži dlanova i tabana. Najgušće su rasporedene nakoži kapilicijuma,čela,nosa, obrazakoži leđa i presternalnoj regiji.

To su tzv. seboroični dijelovi kože. Ponekad se lojne žlijezde mogu naći i na bukalnoj sluzokoži i na rubu crvenila usana. To su ektopične lojne žlijezde koje žućkasto prosijavaju kroz sluzokožu u vidu sitnih, polukuglastih promjena, a označava-ju se kao mb. Fordyce

Žlijezde znojnice

Ekrine znojnice (glandulae sudoriferae) nalaze se svuda po koži, a najviše na koži dlanova,

4

tabana i u aksilarnoj regiji. To su tubularne, cjevastc žlijezde sastavljene iz jednog reda ćelija. Secerniraju po merokrinom tipu kiselkast sekret. Sekrecija znoja služi, na prvom mjestu, za regulaciju toplote, kao i za izlučivanje štetnih tvari iz tijela. Pri umjerenom poslu čovjek dnevno izluči oko jednu litru znojaApokrine znojnice (glandulae glomiformes) rudimentarne su i u potpunosti se razvijaju poslije puberteta u predjelu aksila, perigenitalno i perianalno, u ingvinalnoj regiji, na koži skrotuma i pubične regije, oko umbilikusa, na mamilama, u vanjskom ušnom kanalu. To su mirisne žlijezde čiji sekret pokazuje individualne i rasne varijacije

Dlaka (pilus)

Dlake se nalaze na čitavoj površini tijela, osim na koži dlanova i tabana, polusluznici usana i vanjskog spolovila. Dlakaj e tanka, rožnata tvorevina, na kojoj razlikujemo stabljiku ili vlat, koja se nalazi iznad kože, i korijen dlake, koji se nalazi u samoj koži. Korijen dlake se završava proširenjem u obliku glavice. Toje bulbus dlake. U bulbus se sa donje strane uvlači vezivno tkivo sa krvnim sudovima i živčanim završecima. To je papila dlake koja hrani dlaku. Slobodni dio dlake građen je od srži, kore dlake i spoljne opne. Srž dlake sastoji se od rožnatih ćelija. Kora dlake odgovara stratumu komeumu epidermisa. Građena je od duguljastih ćelija sa mnogo pigmentnih zmaca. Kod starijih ljudi pigment iščezava, a u prostor izmedu ćelija ulazi zrak i kosa postaje sijeda. Spoljnu opnu dlake čine pljosnate rožnate ćelije, koje su poredanejedna preko druge kao crijep na krovu. Korijen dlake smješten je u folikul dlake. Folikul dlake je invaginacija epidermisa koja dopire do granice kutisa i supkutisa. Kod čovjeka svaki dlačni folikul ima vlastiti rast.

Dlaka se stalno obnavlja prolazeći kroz odredene faze razvoja, a to su anageni stadij (faza rasta), katageni stadij (faza privremene involucije) i telogeni stadij (faza mirovanja). Dlaka prestaje rasti kada prestane množenje ćelija u bulbusu dlake, polako se odvajajući od svoje matice. Na kraju ostaje samo tanki trag epitelnih ćelija. Od preostalih ćelija opet se razvija nova dlaka i raste prema površini kože postepeno potiskujući staru dlaku koja na kraju ispadne

Nokat (unguis)

Nokat je epidermalna tvorevina u obliku rožnate pločice, debljine oko 0,05 mm, građen od gusto zbijenih pljosnatih ćelija. Prednji rub ploče nokta je slobodan, dok se na stražnjem rubu, pod kožom, nalazi korijen nokta (radix unguis). Nokat je smješten u ležištu koje je po građi slično građi epidermisa. Nokat raste iz korijena brzinom 0,2-0,4 mm dnevno i "klizeći" u svom ležištu pomiče se naprijed. Nokti brže rastu na prstima ruku

5

FUNKCIJE KOŽE

Po mnogobrojnim i važnim funkcijama koje obavlja, koža spada u najvažnije organe čovječijeg tijela. Primarni zadatak kože je zaštitni. Naime, ona štiti dublje smještena tkiva od različitih negativnih uticaja iz okoline: mehaničkih, termičkih i svjetlosnih. Osim toga, koža ima sekretornu funkciju kao i imunološku. Zbog bogate snabdjevenosti živcima koža je i čulni organ. Koža kao organ usko je povezana sa funkcijama drugih organa, mada ni do danas mnogi odnosi izmedu kože i unutrainjih organa nisu do kraja razjašnjeniKoža štiti tijelo od mnogobrojnih štetnih uticaja vanjske okoline. U mehaničkoj zaštiti najveća uloga pripada rožnatom sloju, kojije i najdeblji na mjestima pritiska. Koža ima otpornost i elastičnost zahvaljujući kolagenim i elastičnim vlaknima. Za ublažavanje mehaničkih ataka (udaraca) važnu ulogu ima i potkožno masno tkivo. Tanki sloj loja na površini kože takođe štiti kožu, a time i njene funkcije, od raznih štetnih uticaja

Zaštitna funkcija od dehidratacije i penetracije tvari iz okoline omogućena je intaktnim rožnatim slojem kojije na površini prekriven tankim filmom sastavljenim od masnih kiselina i lipida, aminokiselinama koje nastaju hidrolizom bjelančevina rožnatog sloja. Površina kože ima blago kiselu reakciju čiji se pH nalazi između 4,5-5,5. Hemijska reakcija površine kože konstitucionalna je osobina iako postoje dnevna, sezonska i fiziološka kolebanja. Česta primjena alkalnih supstanci ima za posljedicu neutralizaciju kiselog pH površine kože. To doprinosi većoj permeabilnosti rožnatog sloja. Mogućnost resorpcije mnogo puta je veća kroz oštećenu nego kroz intaktnu kožu

Zaštitna funkcija kože pri prekomjernom izlaganju sunčevoj svjetlosti odvija se na nekoliko načina. Pošto u fizičkom smislu koža djeluje kao ravna ploha, dio sunčevog svjetla reflektuje se sa te površine. Pod uticajem svjetla dolazi do zadebljanja rožnatog sloja. Zaštitna funkcija kože od štetnog djelovanja sunčevog svjetla ogleda se, na prvom mjestu, povećanom sintezom melanina. Pri tome je važno naglasiti da u koži crnaca nema brojčano više melanocita, ali su oni aktivniji u sintezi melanina. Na sintezu melanina utiče dio sunčevog spektra valne dužine izmedu 320 i 400 nm koji pripada ultravioletnom području tzv. UV-A-zraci. Najveće štetno djelovanje imaju ultravioletni zraci kraće valne dužine, od 280 do 320 nm. To su UV-B-zraci, koji oštećuju i epidermis i kutis. Promjene koje nastaju pod dejstvom ovih zraka na koži manifestuju se u obliku eritema, a posljedica su oslobadanja scroionina, prostaglandina i slobodnih radikala iz oštećenih ćelija. Vazoaktivno dejstvo ovih supstanci ima za posljedicu hiperemiju kožeU zaštiti od prekomjernog dejstva sunčevog svjetla važnu ulogu igra i mreža kapilara u papilarnom sloju kože sprečavajući prodiranje zraka u dublje slojeve kože. Možemo slikovito reći da u koži postoje dva "suncobrana", jedan "tamni", melaninski, i drugi "crveni", kapilarni

Koža igra važnu ternioregulatornu ulogu jer se preko nje odvodi 80% topline stvorene u organizmu (vazodilatacijom, pojačanim radom žlijezda znojnica i isparavanjem znoja sa površine kože). U slučajevima izlaganja organizma dejstvu niskih temperatura, koža čuva toplinu vazokonstrikcijom krvnih sudova kože. Regulacija ide rcncklorno: od receptora u koži, preko centara u hipotalamusu na efektore, odnosno krvne sudove (vazodilatacija i vazokonstrikcija), ekrine znojne žlijezde i muskulaturu. Kroz kožu se izlučuje 15-20% ukupnog gubitka vodeU sekretornoj funkciji kože učestvuju žlijezde lojnice i znojnice (ekrine i apokrine). Produkt lojnih žlijezda čini kožu, odnosno njenu površinu gipkom, dok slobodne masne kiseline koče rast mikroorganizamaOsjetna funkciju kože odvija se zahvaljujući bogatoj senzornoj inervaciji (kožaje inače inervirana i senzibilnim i vegeiativnim živčanim zavnSecima). Senzibilni živci stvaraju u dubljim slojevima mrežaste formacije iz kojih se nervna vlakanca pružaju prema površini kože. Ona se završavaju kao slobodni živčani završeci, pretežno u epidermisu, ili kao terminalna živčana tjelašea: Meissnerova tjelašea u korijumu i Merkelove pločice u okolini

6

folikula dlake rcgistruju dodir, Vater-Pacinijeva tjelašea u korijumu registruju pritisak, Krauseovi batići duboko u korijumu registruju hladnoću, a Ruffinijeva tjelaica u korijumu su receptori za toplinu. Osjet boli registruju slobodni zavrSeci nemijeliniziranih vlakana rasporedeni subepidermalno i intraepidermalno

KOŽA I NESPECIFIČNA IMUNOST (uloga kože u odbrani od infekcija)

Neozlijedena koža i sluznice mehanička su barijera za mikroorganizme. pH kože nepovoljan je za razmnožavanje mikroorganizama. Na površini kože, u suzama, sluzi iz nosa i u pljuvački nalazi se enzim lizozim koji razgrađuje mukopolisaharide bakterijskog omotača. Ako mikroorganizmi ipak prodru kroz ovu barijeru, u kutisu ih fagocitiraju makrofagi. Hemotaktični faktori stvoreni u toku upalne reakcije privlače polimorfonukleare i makrofage u područje upale. Fagocitozu pomažu i opsonini, imunoglobulini IgG i IgM, koji se koncentrišu u predjelu upale. Dolazi i do aktivacije komplementa, koji pomaže fagocitozu. U upalnom području nakuplja se C-reaktivni protein koji reaguje na C-ugljikohidrate streptokoka i pneumokoka, dok properdin uz pomoć komplementa lizira bakterije i viruseAko mikroorganizmi ne budu savladani ni na ovom nivou, onda dolaze do regionalnih limfnih čvorova gdje ih dočekuju vrlo aktivni makrofagi. Ako ni taj stepen odbrane ne bude adekvatan, mikroorganizmi prodiru u krv gdje ih dočekuju fagociti

KOŽA I SPECIFIČNA IMUNOST

Langerhansove ćelijeIgraju značajnu ulogu u preciznim imunološkim reakcijama prihvatanja antigenog materijala. One su imunokompetentne ćelije prisutne u epidermisu koje vode porijeklo iz koštane srži. Enzimatsko-histohemijske reakcije pokazale su da su to mononuklearni fagociti. Na njihovoj površini nalaze se Ir-antigeni (Immune response-associated), odnosno antigeni glavnog histokompatibilnog kompleksa HLA--DR. Langerhansove ćelije funkcionišu kao antigen predstavljajuće ćelije za T-limfocite. Sve epidermalne ćelije, kao i Langerhansove ćelije, produkuju faktor koji jesličan makrofagnom derivatu, interleukinu. Nazvan je epidermalni, timocit aktivirajući faktor, [ETAF], koji aktivira limfocite, pirogen je i uzrokuje aktivnu fazu reakcije, mitogen je za fibroblaste i hemoatraktant za neutrofile i T-ćelije. Langerhansove ćelije čine dio koži asociranog limfnog tkiva (skin associaied lymphoid tissues), koje putem kože učestvuje u imunom nadzoru

Mikroflora kože. U intrauterinim uslovima života koža je sterilna. Nakon prolaska djeteta kroz porođajni kanal majke, odnosno nakon rođenja, na koži novorodenčeta nalazimo mikroorganizme, koji čine mikrofloru kože. Mikroflora kože dijeli se na stalnu (rezidentnu), koja stalno naseljava kožu i kojoj koža pruža sve potrebne ekološke uslove za opstanak, i prolaznu (tranzientnu), koja samo "odsjeda" na površini kože ne povezujući se metabolički sa kožom. Patogena flora regrutuje se kako iz pripadnika tranzientnih tako i iz grupe rezidentnih mikroorganizama, a izaziva patološke promjene na koži onda kada za to postoje povoljni uslovi

Mikroorganizmi koji formiraju stalnu floru kože su: aerobne i anaerobne koke, aerobni i anaerobni difteroidi, kvasnice iz roda Pityrosporum, Gram-negativni koliformni bacili i mime, sarcine, mikrokoke, acidorezistentne nepatogene mikobakterije.

Od aerobnih stafilokoka najzastupljeniji je staphylococcus epidermidis, koji ne izaziva upalu kože i protiv njega se ne stvaraju antitijela. U drugim uslovima, na drugom mjestu, on može biti patogen (tako npr. može izazvati endokarditis). Rezidentna flora naročitoje brojna na

7

intertriginoznim predjelima i u anogenitalnoj regiji

8

EFLORESCENCE

Promjene na koži koje nastaju kao rezultat raznih patoloških zbivanja u koži i koje se razlikuju od normalne kože nazivaju se eflorescence. Ima velik broj eflorescenci, ali ipak ne toliki da bi svaka eflorcscenca bila karakterislična za svako oboljenje. Na osnovu eflorescence ne možemo postaviti dijagnozu bolesti jer različita patološka zbivanja mogu imati iste eflorcscence, a isto tako kodjedne dermatoze može istovremeno biti prisutan vcći broj eflorcsccnci

Prema načinu nastajanju, eflorescence se dijele na egzogene i endogene; primarne i sekundarne.

Egzogeni faktori koji izazivaju promjene na koži (eflorescence) mogu biti mikrobijelnog (bakterije, virusi, gljivice) ili fizikalnog porijekla (toplota, hladnoća, sunćeva svjetlost)Endogeni put naslanka eflorescenci najčešće je hematogeni ili limfogeni iz nekog žarišta u organizmu, a per continuitatem označava prelazak patološkog procesa iz dublje položenih tkiva, na koje koža direktno naliježe, npr. limfni čvor, periost ili kost, u kožu

Primarna eflorescenca naziv je za oblik eflorcscence u kome se ona prvo javila (npr. mjehurić, papula, mrlja, itd). Promjene koje se kasnije dešavaju na toj eflorescenci označavaju se kao sekundarne (npr. pojava gnoja u mjehuriću i njegov prelazak u pustulu; pucanju pokrova mjehura i nastanak erozije; pojava mjehurića na već postojećoj papuli, što se označava kao papulo-vezikula; pojava papule na mrlji, što se označava kao mauklo-papula, itd). Zatoje pri vizuelnoj analizi eflorescenci veoma važno pronaći najsvježiju eflorescencu da bi se uočio primarni oblik u kome se ona javila

Kod opisa svake eflorescence pazimo na na njenu veličinu, boju, konzistenciju, a treba obratiti pažnju i na njihov raspored na koži. Naime, neka oboljenja imaju svoja tzv. predilekciona mjesta. Takoje npr. za psorijazu karakteristično da, veoma često, prve promjene nastaju na ekstenzornim stranama ekstremiteta i kosmatom dijelu glave. Eflorescence na koži i sluzokožama veoma često pokazuju simetričan raspored, a kod nekih oboljenja taj raspored je asimetričan. Tako npr. pitirijazis rozeja ima simetričan raspored lezija na trupu u linijama cijepanja kože, izv. Langerovim linijama. Koža, naime, zbog rasporeda vezivnih vlakanajače se rasteže ujednom smjeru. Ako kožu pokušamo rastezati u smjeru koji je okomit na taj smjer, i ako bi sila rastezanja premašila intenzitet elasticileta kože, koža bi se cijepala duž tih linija

Ako su eflorescence generalizovane na čilavu površinu kože ili zauzimaju njen veći dio, onda takav raspored eflorescenci naziva se osipom ili egzantemom (exanthema), pri čemu pojedine eflorescence mogu međusohno i konfluirati. Takva pojava na vidljivim sluzokožama naziva se enanathema

Iz didaktičkih razloga, eflorescence se dijele u odnosu na nivo normalne kože na:- eflorescence u nivou kože,- eflorescence iznad nivoa kože,- eflorescence ispod nivoa kože

Eflorescence u nivou kože

Makula [macula]

- Jedina eflorescenca u nivou kože. Makula se od normalne kože razlikuje svojom bojom, a granica prema normalnoj koži može biti jasna ili nejasna. Kod svake makule opisujemo njenu boju, granicu prema normalnoj koži (jasno ili nejasno omeđena), veličinu i oblik. Veličina

9

može da se kreće od veličine zrna prosa do veličine nokta, novca i veće, a oblik može biti okrugao, ovalan ili policikličan. Policikličan oblik rezultatje konfluiranja susjednih makulaMakule mogu nastati kao posljedica:aktivne ili pasivne hiperemije [vaskularne mrlje]ekstravazacije eritrocita [purpurne mrlje]usljed nagomilavanja ili gubitka pigmenta [dishromične mrlje].

Vaskularna makula, koja je rezultat aktivne hipereniije, ima najčešće ružičastu boju. Ako zauzima veće površine kože, naziva se eritem (erythema). Ako je vaskulama makula posljedica pasivne hiperemije, boja je više lividna. Ako zauzimaju veću povrišinu, označavaju se kao cijanoza. Vaskularne mrlje, nakon pritiska staklenom špatulom (vitropresija), blijede zbog anemizacije. Purpurične i dishromične mrlje ne mijenjaju boju nakon vitropresije. Veličina purpuričnih mrlja varira od veličine zrna prosa (petechie), do veličine novca (ekhimotični plak) i površine dlana (suggilationes et suffusiones)

Dishromične mrlje nastale kao posljedica nagomilavanja pigmenta (hiperpigmentisane makule) imaju boju od svijetlosmede do sasvim crne, a hipopigmentisane makule (nastale zbog manjka ili gubitka pigmenta) imaju svijetlu ili potpuno bijelu boju. Mogu nastati i kao posljedica vještački unesenih boja u kožu (namjerno ili nenamjerno). To su tetovaže

Eflorescence iznad nivoa kože

Ovdje ubrajamo: urtiku, papulu, tuber, tumor, vezikulu, pustulu, bulu, nodus, cistu, skvamu, krustu i keratozu

Urtika – [urtica]

- Nastaje kao posljedica transudacije u gornjim dijelovima kutisa (serozna papula). Brzo nastaje i brzo nestaje. Zbog podražaja senzibilnih nervnih završetaka (kao posljedica edema) urtika svrbi. Zbog prisutne hiperemije boja urtike je najčešće ružičasta. Ako je edem u kutisu jači pa pritiska krvne sudove, dolazi do anemizacije tkiva pa urtika ima bijelu boju (urtica porcelanea)

Urtika je, dakle, eflorescenca iznad nivoa kože, jasno omeđena od okolne kože, glatke površine, tvrdo-elastične konzistencije pa se može imprimirati noktom. Obično je velične zrna graška. U nekim slučajevima širi se u okolinu tvoreći ploče veličine dlana. Ovakve ploče mogu nastati i konfluencijom susjednih urtika. Ako je ploča nastala kao rezultat širenja urtike u okolinu onda obično u centru ima bljeđu boju, dok se na periferiji nalazi ružičast, tvrdo-elastičan rub. Zbog prirode svog nastanka urtika brzo nastaje i brzo nestaje, obično za par sati. To je i razumljivo kada se ima u vidu činjenica da je urtika posljedica stvaranja transudata, bez celularnih elemenata. [Urtica bullosa] - Ako je transudacija jača na površini urtike može nastati mjehur [Urtica haemorrhagica] viđa se rijetko nastaje kao posljedica veoma jakog podražaja koji za posljedicu ima hemoragiju. Takva se uritika kada povlači iza sebe ostavlja lividnocrveni eritem ili mrlje koje mijenjaju bojupo tipu hematoma[Oedema Quincke] - Ako transudacija nastane u dubljim dijelovima kutisa i supkutisa, onda je to kvinkeov edem. Edematozno područje kože može imati različitu veličinu. Obično je veličine podlanice odrasle osobe. Boja kože je nepromijenjena ili je svijetloružičasta. Oedema Quincke je nejasno omeđena prema okolnoj koži. Prati ga subjektivni osjećaj napetosti zahvaćenog dijela kože. Traje 1-2 dana, a zatim spontano iščezava bez traga, kao i urtika

10

Papula

Čvrsta, okrugla, polukuglasta, šiljata ili ravna eflorescenca iznad nivoa kože veličine glavice pribadače do zma sočiva. Nastaje kao posljedica prisustva upalnog ćelijskog infiltrata ukutisu [kutana papula], epidermisu [epidermalna papula] istovremeno prisutnog infiltrata i u epidermisu i u kutisu [miješana papula]. Na površini papule naknadno se može stvoriti ljuskica [papulo-skvama], mjehurić [papulo-vezikula], pustula [papulo-pustula] ili krusta [papulo-krusta]

[Plax] - Ako upalni infritrat zauzima veću povrfinu, naziva se ploča ili plak. Veličina mu varira od veličine novca do veličine dlana odrasle osobe, a može biti i veći. Izdignut je iznad nivoa kože sa veoma jasnom granicom prema zdravoj koži. Boje je crvene, smeđe ili boje normalne kože. Površina može biti glatka i ravna, neravna i hrapava ili ljuskava[Lihenificirani plak] sastavljen je od gusto smještenih, zaravnjenih papula crveno-smeđe boje zbog svrbeža, ima razgrebanu površinu Papula i plak, nakon resorpcije infiltrata, zarastaju bez ožiljaka

Nodus (tuber ili čvor)

Eflorescenca iznad nivoa kože veličine lješnika, oraha ili manje jabuke, tvrde konzistencije, okruglog ili polukuglastog oblika, crvene, lividno-crvene ili smeđe boje. Nastaje kao posljedica upalnog infiltrata u kutisu, na granici kutisa i supkutisa ili u supkutisu. U početku se više pipa u koži nego što se vidi. Tokom vremena izbočuje slojeve kože iznad sebe u kuglastu ili polukuglastu tvorbu. Nodus se može, ali i ne mora ulcerozno raspasti (npr. lipom, fibrom ili fibrolipom nikada se ulcerozno ne raspadaju). Ukoliko se nodus ulcerozno raspadne uvijek zarasta ožiljkom zbog učestvovanja veziva dermisa u procesu cijeljenja

Erythema multiforme je okrugla, mekana, pljosnata papula čije je središte uvučeno i prosijava plavičasto. Nerijetko se u središtu ove papule pojavi i mjehur. Papula erythema multiforme ima veličinu manjeg kovanog novca. Kada se povuče ostavlja iza sebe ružičastu mrlju

Tumor

posljedica benignog ili malignog bujanja ćelija. To je eflorescenca iznad nivoa kože, crvenosmeđe boje ili boje normalne kože, mekše ili čvršće konzistencije, polukuglaste ili zaravnjene površine, koja se kasnije ulcerozno raspada. Veličina mu je različita: od veličine lješnika do veličine jabuke, a i viša

Vesicula (mjehurić)

Eflorescenca veličine zma prosa do veličine zrna graška, ispunjena bistrim sadržajem. Nastaje kao posljedica intraepidermalnog nakupljanja tekućine. Usljed pritiska tekućine ćelije epiderma se razmiču (ta pojava naziva se spongioza), a veze medu njima se kidaju (tzv. akantoliza). Zbog intraepidermalnog smještaja pokrov vezikule je tanak i brzo puca. Vezikula zarasta bez ožiljka. Njen sadržaj, nakon pucanja pokrova sasuši se na površini kao krusta. Pojavi kruste obično prethodi kraći ili duži period kvašenja (madidacije)

Pustula

Gnojni mjehurić, zamućenog sadržaja, do veličine zrna graška. Ako se sadržaj jedne vezikule

11

u toku trajanja zamuti zbog nakupljanja gnojnog sadržaja govorimo o impetiginizaciji, a tako nastala pustula je sekundarna pustula.

Bulla (mjehur)

Razlikuje se od vezikule svojom veličinom. Bula je vcća od zrna graška. Može biti smještena intraepidermalno. Pokrov je tanji i brzo puca. U ovom slučaju zarasta bez ožiljka. Ako je smještena subepidermalno pokrov mjehura je deblji (čini ga čitav epidermis), više je napet, sporije puca, a zarasta ožiljkom zbog učestvovanja dermalnog veziva u zacjeljivanju

Cystis (cista)

Supljina smještena u kutisu, ograničena vezivnim omotačem. Boja ovisi o sadržaju. Retencione ciste lojnica imaju žutu boju, a retencione ciste znojnica imaju svjetliju boju

Squama (skvama)

Ljuska nastaje kao posljedica patološkog orožavanja. Naime, ćelije rožnatog sloja normalno ne sadrže jezgre. Kod nekih patoloških stanja, npr. psorijaze, ćelije rožnatog sloja i dalje zadržavaju jezgre. Histološkom terminologijom to se označava kao parakeratoza, a klinički se manifestuje kao skvama. Ako su više rastresite imaju srebrnobijelu boju, zbog prisustva zraka. Mogu sitnije (pitirijaziformno) ili krupnije (lamelozno) da se ljušte. Takve ljuske nalazimo kod psorijaze, pitirijazis rozcje, itd. U nekim slučajevima adherentne su za podlogu i teško se skidaju

Keratosis (keratoza)

Oroženje nastaje kao posljedica zadebljanja rožnatog sloja zbog njegovog prekomjernog stvaranja. Zadebljani rožnati sloj žućkasto prosijava i to daje boju keratozi. Mogu biti ograničene na manje površine (veličine nokta kod senilne kcratoze) ili proširene na veće plohe (keratoza dlanova i tabana)

Crusta (krasta)

Sekundarna eflorescenca, jer se razvija na nekoj već postojećoj eflorescenci, sasušenjern krvi, limfe, gnoja ili loja

Eflorescence ispod nivoa kožeOvdje ubrajamo: eroziju, ekskorijaciju, ragadu, ulkus, ožiljak, atrofiju i sklerotizaciju

Erosio (erozija)

Sekundarna eflorcscenca nastala pucanjem pokrova vezikule, bule ili pustule

Excoriatio (ogrebotina)

Nastaje kao posljedica mehaničkog oštećenja površine kože. Često se susreće kod pruriginoznih dermatoza kao posljedica češanja

Rhagas (ragada)

Linearna pukotina kože. Koža puca usljed smanjenog elasticiteta, a najčešće tamo gdje je rožnati sloj zadebljao. Zato je često nalazimo na dlanovima i tabanima kada je prisutna keratoza dlanova i tabana. Bolna je. Ako je plića ne krvari, dok ona dublja, koja seže u kutis, krvari

12

Fissura

Pukotina na polusluznicama i sluznicama

Ulcus

Plići ili dublji defekt kože ili potkožnog tkiva nastao najčešće kao posljedica raspadanja patološki promijenjenog tkiva. Uvijek zarasta ožiljkom

Cicatrix (ožiljak)

Novostvoreno vezivno tkivo na mjestu razorene kože. On nema izgled zdrave kože. Više ili manje je uvučen u odnosu na ostalu kožu. Boja mu je u početku ružičasta, a kasnije siva ili sivobjeličasta.

Hipertrofični ožiljei (keloidi)

Nastali jačom proliferacijom vezivnog tkiva ubrajaju se u eflorescence iznad nivoa kože

Atrophia cutis (stanjenje kože)

Može da bude fiziološka pojava u toku starenja ili da nastane kao patološka pojava u toku nekih bolesti. Mogu da budu zahvaćeni svi slojevi kože ili samo neki. Može da bude generalizovana ili lokalizovana na pojedine dijelove tijela. Takva koža je blijede boje, suha, bez sjaja, a mehanički napravljen nabor izmedu našeg palca i kažiprsta polako se izravnava. Histološkim pregledom nalazi se stanjen epidermis, zaravnjena epidermo-dermalna granica, redukcija lojnih i znojnih žlijezda, itd

Sclerosis (sklerotizacija)

Eflorescenca ispod nivoa kože, žućkaste boje tvrda poput daske koja čvrsto prianja za podlogu. Kožni crtež je zbrisan, folikularna ušća i dlake nedostaju

13

HISTOPATOLOŠKE PROMJENE KOŽE

To su određene promjene u koži koje nastaju pod uticajem štetnih noksi. Nabrojaćemo samo neke.

Akantoliza

Gubitak veza izmedu epidermalnih ćelija. Nastaje kao posljedica oštećenja intercelularnih mostića ili cementne supstance. Ima za posljedicu stvaranje vezikula i bula u epidermisu, u čijem seroznom sadržaju "plivaju" pojedinačne ili grupisane ćelije spinoznog sloja koje su izgubile vezu sa ostalim ćelijama toga sloja. To su akantolitičke ćelije. Akantolizu susrećemo kod pemfigusa, virusnih oboljenja kože (herpes simplex i herpes zoster), senilne keratoze i nekih drugih oboljenja.

Acanthosis

Zadebljanje epidermisa, pretežno spinoznog sloja. Nastaje zbog hiperplazije (umnožavanje) i hipertrofije epidermalnih ćelija. Epidermalne prečke su produžene i proširene, a papile derma izdužene su i stanjene.

Hiperkeratoza (hyper-keratosis)

Pojam kojim se označava prekomjemo zadebljanje rožnatog sloja.

Parakeratoza

ubrzano stvaranje rožnatog sloja, Nastaje kao posljedica pojačane epidermopoeze, odnosno ubrzane diobe ćelija bazalnog sloja i brze ćelijske transformacije u ćelije kornealnog sloja. Zbog toga ćelija "nema vremena" da "izgubi" jedro. Zbog toga ćelije parakeratotično promijenjenog rožnatog sloja sadrže jedro. Ovu pojavu, slično kao i akantozu, susrećemo kod psorijaze.

Spongioza (spongiosis)

Histopatološka promjena koju karakteriše intercelularni edem što ima za posljedicu povećanje intercelularnih prostora. Medućelijske veze pucaju i dolazi do slvaranja vezikula i bula (spongiotična vezikula, spongiotićna bula). Ovu pojavu kao histopatološki nalaz susrećemo u akutnoj fazi kontaktnog alergijskog dermatitisa

Dyskeratosis

Pojam kojim se označava pojava pojedinačnih, orožalih ćelija već u spinoznom sloju. Pod mikroskopom se vide velike, okrugle ćelije koje imaju tamno eozinofilnu citoplazmu i piknotičnu jezgru

14

OBRADA DERMATOLOŠKIH BOLESNIKA

Anamneza

Anamnestički podaci uzimaju se po istom principu kao kod internističkog bolesnika. Anamneza se dijeli na porodičnu (anamnaesis familiae),ličnu (anamnaesis vitae), anamnezu sadašnje bolesti (anamnaesis morbi) i socijalnu anamnezu. U porodičnoj anamnezi se raspitujemo o sličnom oboljenju kod oslalih članova uže i šire porodice, a ako se radi o parazitarnim bolestima onda se raspitujemo o sličnim bolestima u široj okolini bolesnika (škola, obdanište, dački domovi i slično, kao i posjeti drugih lica). U porodičnoj anamnezi se informišemo o bolestima uopšte u užoj i široj porodici, insistirajući naročito na tuberkulozi, malignim bolestima, dijabetesu, alergijskim bolestima, infektivnim bolestima. Ako se radi o veneričnoj bolesti, trebamo dobiti podatke o seksualnom partneru (ili partnerima). Lična anamneza je hronološki redoslijed bolesti kojeje bolesnik prebolio do momenta kada se javio nama. Pitanja nesmiju biti sugestivna. Potrebno je vješto usmjeriti bolesnika, ne rasplinjujući se na nevažnim detaljima, da pruži iscrpne podatke. Anamneza sadašnje bolesti naročitoje važna i na nju treba posebno usmjeriti pažnju. Odmah na početku treba da dobijemo tačan podatak na kome mjestu i kada se bolest prvi putjavila, šta je neposredno prethodilo pojavi bolesti (uzimanje nekih lijekova, febrilna stanja, konktakt sa nekom supstancom) kako se bolest širila, čime je liječena, da li pričinjava neke subjektivne tegobe (svrbež, bol). U socijalnoj anamnezi raspitujemo se o uslovima života i rada bolesnika, da li mu smetaju neke materije na radnom mjestu ili u životu uopšte, kao i o nekim navikama bolesnika (uzimanje alkohola, pušenje, droga)

Klinički pregled

Klinički pregled dermatološkog bolesnika ima tu specifičnost da osim opšteg pregleda bolesnika, uključuje i pregled kože (lokalni dermatološki pregled)

Status Praesens Opšti, internistički, pregled izvodi se prema pravilima koja važe u obradi internističkog bolesnika. Zapravo, to i je opšti internistički pregled, gdje ćemo obratiti pažnju na sve organe i organske sisteme.

Status dermaiologicus (lokalni dermatološki status) Zahtijeva pažnju, preciznost i predznanje. Osnovno, što stalno moramo imati na umu je činjenica da je koža jedna cjelina i da dermatološkog bolesnika moramo zamoliti da u potpunosti skine odjeću i obuću, ma koliko to njemu bilo neprijatno ili teško. Tek tada pristupamo pregledu kože. Pregled kože uključuje i pregled vidljivih sluzokoža, kao i palpaciju limfnih čvorova. Da bi ovaj zadaiak bio uspješno obavljen, osim naprijed navedenih uslova (dermatološko predznanje i potpuno skinut bolesnik), potrebno je, i jako važno, dobro osvjetljenje. Najbolja je dnevna svjetlost, a u nedostatku dnevne svjetlosti možemo se poslužiti i vještačkim osvjetljenjem. čestoje potrebno da svjetlost tangencijalno pada na kožu kako bi se bolje uočile neke karakteristike eflorescenci, npr: površni sjaj papule lihena rubera planusa, bakrenasta boja sifilitične rozeole, itd. Za bolje posmatranje i analiziranje eflorescenci služimo se povećalom (lupom)Neke bolesti često se lokalizuju na tačno odredenim dijelovima tijela, kao npr. psorijaza na koži laktova i koljena, vulgarne akne na licu, a gljivične bolesti na dijelovima kože koje karakteriše pojačana vlažnost, povišena temperatura (koža slo-pala). Područja kože na kojima se neka bolest naročito čestojavlja nazivaju se predilekciona mjestaVizuelni dermatološki nalaz možemo dopuniti jednostavnim fizikalnim dijagnostičkim postupcima, a to su: vitropresija, pokus sondom, struganje površine oboljele kože, izazivanje dermografizma. O njima ćemo detaljnije govoriti ovisno o oboljenju kože kod koga se

15

primjenjuju

Laboratorijska ispitivanja

O laboratorijskim pretragama i drugim dijagnostičkim mogućnostima upoznat ćemo se prilikom opisa pojedinih bolesnih stanja. Kako je koža organ lako dostupan biopsiji, veoma često smo u prilici da moramo napravili biopsiju kože za patohistološku analizu. Zato će uz oboljenja bili prikazana i njihova histopatološka slikaZa isječak kože uzima se najsvježija promjena na koži. Bioptirani komadić kože, za klasičnu histopatološku analizu, stavlja se u bočicu sa 10% formalinom. Na bočicu se pričvrsti etiketa sa imenom i prezimenom bolesnika, a na popratnoj uputnici tačna lokalizacija i kratak opis eflorcscence sa kojeje uzeta biopsija.

16

DERMATOTERAPIJA

Koža je organ lako dostupan liječenju, ali je terapija oboljele kože vrlo specifična. U terapiji bolesti važe opšti principi liječenja, a to znači provesti etiološku terapiju ukolikoje poznat izazivač oboljenja a u dermatologiji smo često u prilici da moramo liječiti manifestacije bolesti, a ne njen uzrokKako je koža organ lako dostupan liječenju, tamo gdje možemo postići efekat samo lokalnom terapijom odlučit ćemo se za taj vid terapije. Medutim, to često nije dovoljno pa moramo primijeniti i lijek sa sistemskim djelovanjem. U terapiji kožnih oboljenja važno mjesto pripada i fizikalnim metodama liječenja. U nekim slučajevima zadovoljavajući terapijski efekat možemo postići tek poslije hirurškog liječenja. Na osnovu svega možemo zaldjučiti da derrnatoterapija može biti:- lokalna, opšta, fizikalna, hirurška

LOKALNA TERAPIJAKod primjene lokalne lerapije važno je ne samo koji lijek apliciramo već i kako ga apliciramo, a (o ovisi direktno o stanju promjena na koži. Sredstvo koje se primjenjuje u lokalnoj terapiji oboljenja kože sastavljeno je od lijeka i vehikuluma u kojije taj lijek inkorporiran. Za povoljan terapijski efekat veomaje važno pravilno odabrati vehikulum. Koji ćemo vehikulum odabrati ovisi o stanju promjena na koži, odnosno da li te promjene vlaže ili su suhe. Osnovno dermatološko pravilo u lokalnoj terapiji je: "vlažno na vlažno, suho na suho"Ako lezije vlaže, odnosno ako su u eksudativnoj fazi, primjenjuju se oblozi, kupke, antiseptičke boje i tinkture. Nakon što se smiri eksudativna faza upale i vlaženje prestane, primjenjuju se emulzije i sprejevi. Za hronične dermatoze, ovisno o dubini smještaja procesa u koži, primjenjuju se paste (akoje proces lokalizovan povrfnije ili hoćemo da nam aktivna supstanca penetrira samo u površnije slojeve kutisa) i masti, ako je proces lokalizovan u dubljim dijelovima kutisa. Za liječenje akutnih, površnih, neeksudalivnih dermaloza mogu se primijeniti puderi

Oblozi

Oblozi se primjenjuju u fazi akutne upale sa znacima vlaženja (eksudacije, odnosno madidacije), ili ako su na koži prisutni mjehuri. Oblozi hlade, smanjuju upalu i napetost kože, a time i bolove. Oblozi čiste kožu od sekreta i naslaga, a većina i dezinfieira kožu. Primjenjuju se ne samo kada su lezije eksudativne nego i kada sy impetiginizirane. Obično se primjenjuju oblozi sobne temperature (hladni oblozi). Tbple obloge primjenjujemo kada želimo povećati reaktivnu upalu. Za obloge upotre-bljavamo solucije dobivene rastvaranjem čvrstih supstanci u tečnosti. Oblozi se prim-Jenjuju tako 5to se nekoliko slojeva gaze (15-20) namoči u soluciji, iscijedi i stavi na oboljelo mjesto. Oblozi se ne smiju osuiiti. Zato se mijenjaju svakih 15-20 minuta. NajČešće se primjenjuju oblozi od 3% aeidi borici. Naročitoje pogodna za nježnu kožu lica. Oprezan treba biti kada se primjenjuje na koži djeteta. Nikadje ne treba primje-njivati na veće površine, jer zbog velike resorptivne površine i lakše penetracije kroz nježnu dječiju kožu, može doći do intoksikacije. Primjenjuje se u slučajevima kada su promjene eksudativne ili impetiginizirane. Ako su promjene impetiginizirane daleko bolji efekat ima oblog akridinske boje rivanola u 1% koncentraciji. Solucije acidi borici i rivanola nalaze se već napravljene u apoteci i treba samo odrediti količinu, a to ovisi o površini kože na koju će se primjenjivati

Kupke

Kupke imaju slično dejstvo kao i oblozi. Kupke Čiste kožu od sekreta i naslagajer

17

razmekšavaju povrfni sloj kože. Primjenjuju se kod dermatoza koje su zahvatile veće površine tijela. Za čišćenje i blago dezinficiranje kože kupkama se često dodaje kalijev permanganat

Aritisepticke boje

Antiseptićke boje imaju široku primjenu u dermatoterapiji. One djeluju i bakte-rioslatski i fungicidno. Najčešće se primjenjuje 2% gencijana violet, a vehikulum se bira ovisno o mjestu primjene. Ako se primjenjuje za tuširanje promjena na sluznicama, na nježnim intertriginoznim mjestima, na nježnu dječiju kožu ili najako eksudativne lezije vehikulumje voda:Rp/Gentiana violet 2,0 Aquae dest. ad 100,0 DS. SpoljaGeneijana violet primjenjuje se u alkoholu kao vehikulumu kada se primjenjuje u terapiji mikotičnih oboljenja stopala i tamo gdjeje koža, zbog debljeg rožnatog sloja, manje podložna iritaciji alkohola. Alkohol kao vehikulum niože da pojača dejstvo geneijane violet svojim dodatnim dezinficijentnim dejstvomRp/Gentiana violet 2,0 Spirit vini dil. ad 100,0 DS. SpoljaOsim gencijane, može da se primiJeni boja eozin ili Kastelanijeva bojapo

Tecni puder (muctura agitanda)

Nakon smirenja eksudativne faze upale kože i prestanka vlaženja prelazi se na primjenu tečnog pudera. To su suspenzije mineralnih prašaka male specifične težine (cinkov oksid i talk) u tečnostima (glicerol i voda) u kojima se ne otapaju. Stajanjem pražkaste supstance se stalože na dno. Zato tečni puder treba promućkati prije upo-trebe. Glicerol je dodat da bi praSkaste supstance zadržao na površini kože. U protiv-nom bi one otpadale sa kože. Tečni puder hladi i suši kožu, pa poslije duže upotrebe može dovesti do pućanjakože.

Mijenjajući odnos čvrstih i tečnih dijelova možemo dobiti gušće ili rjede suspen-zije. Rjedi oblik prikladanje za akutnija stanja. U tečni puder, prema potrebi, možemo inkorporirati i druge ljekovite supstance kojima piožemo djelovati u odredenom praveu. Ako dodamo 5% sumpora, dobit ćemo sumpomu miksturu koja se primjenjuje u terapiji seboroičnih dermatoza, ako dodamo 1% rivanola, dobit ćemo odlično sredstvo za liječenje gnojnih procesa kože koje ćemo primijeniti tek nakon sasušenja pustula oblozima rivanola; dodavanjem sumpora i crvenog živinog sulfida dobit ćemo crveni Lassar s antibakterijskim dejstvom; dodatkom girodala (toje produkt škriljeva-ca) dobit ćemo sredstvo sa reducijentnim dejstvom (sužava krvne sudove i pojačava resorpciju infiltrata, a primjenjuje se u lokalnoj terapiji kontaktnog alergijskog derma-titisa, atopijskog dermatitisa, pruritusa, rozaceje); dodatkom 2% rezorcina dobit ćemo sredstvo koje djeluje keratolitički i antiseptički. Kako se ti magistralni pripravci pišu pokazat ćemo na primjeru rivanol-miksture:

Paste

Paste su mješavina masti i prašaka (cinka i talka). AJeo su praškaste supstance zastupljene u višem omjeru, pasta je tvrda ali i više upija tečnost. Paste se nalaze na prelazu mikstura i masti. Pasta suii kožu i ublažuje upalu. Paste se nikada ne primje-njuju na obrasle dijelove kože, naročito ne na glavijer se slijepe sa kosom. Pasta svoje antiinflamatorno dejstvo ispoljava u gornjim slojevima kože. Najčešće primjenjivana pasta je gotova Pasta zincy oxydi. U pastu se mogu inkorporirati diferentna sredstva, npr. odlična reducijentna sredstva: pix betulina (dobiven suhom destilaciJom breze) ili pbc liquida (katran od bukve). Katrani su tamne boje i guste konzistencije. Osim već navedenih svojstava (vazokonstrikcija i resorpcija infiltrata) imaju i antiseptičko i antipruritičko djelovanje. Ako želimo da ova svoja svojstva katrani ispolje u dubljim dijelovima kože (hronična upala, infiltracija dublja ijača) onda ćemo ih inkorporirati u masnu podlogu i tako omogućiti dublje prodiranje

18

Masti (unguenla)Masti se sastoje od masne podloge i ljekovitog sredstva. Masti razmekšavaju gornji sloj kože i prodiru u dublje slojevc kože. Masti se primjenjuju u lijećenju hroničnih dermatoza sa odebljanom infiltriranom kožom. Kontraindicirane su kod svih upalnih dermatoza sa iole prisutnom eksudativnom komponentom jer ne upijaju niti omogućavaju oticanje eksudata, a ne dozvoljavaju ni hladenje upaljene kože. U takvom medijumu, pod masnim, nepropusnim filmorn, omogućenoje razmnožavanje bakterijaKao masna podloga može se upotrijebiti vazelin, žuti ili bijeli (mineralna supstan-ca), ali ne u kosmati dio jer se teško skida. Svinjska benzoirana mast (adcps suillus bensoatus; benzoat je dodat da se mast ne užegnc), lanolin (iz vune ovce) i vosak od pčelinjeg saćajesu masne podloge animalnog porijekla. Kao masna podloga može da se upotrijebi i ulje od kikirikija kao vegelabilna supstancijaNije svejedno da li se mast aplicira na suhu ili masnu kožu, na obraslu ili golu kožu, na nježnu ili grubu keratotičnu kožu. Značajnoje u kakvoj se fazi koža trenutno nalazi. Podloga može obnoviti masno-kiscli plašt kože i približili kožu normalnim biološkim prilikama. Činjenicaje da u nekim slu&ijevima koži trcba vrlo mala pomoć pa da savlada štctnu noksuIzbor inedikameniitu koji se mogu inkorporiruti u inastiveomaješirok. Pomcnut ćemo samo neke: acidum salicylicum kao keratolitik u koncentracijama vcćim od 5% (u manjim koncentracijama djeluje keratoplastički); reducijCiisi:pix!i({uida,ptxl}etiilina i niz supstanci s anlibaklerijskim, antimikotičnim, citostatskim i antiinflnmalornim djelovanjem

Danas se kao lokalni dermaloterapeutici najćešće upotrebljavaju glukokortikoidi. Gotovo da nema bolesti kože kod koje oni nisu bili primijenjeni i isprobani. Uvođenjem visokoaktivnih halogeniziranih steroida u terapiju znatno se brže postižu željena dejstva, ali su i neželjena dejstva postalana manifestnija. Betametazon-vaecrat, triamcinolon-acelonid, Jluocinolotiacelonid, plumctazon-pivalali dezoksimeiazoii specifični su kortikosteroidi koji imaju odlično dejstvo pri lokalnoj primjeni, u koncentracijama od 0,02 do 0,5%:

Djelujući inhibitorno na aktivnost ćelijskih enzima glukokortikoidi ispoljavaju antiinflamatorni, antieksudativni i antiproliferativni efekat. Njihovo dejstvoje simptomatsko. Indicirani su u terapiji subakutnih i hroničnih dermatoza koje su posljedica reakcije antigen-antitijelo, odnosno kod neinfektivnih, inflamatornih dermatoza.

Tehnikom "okluzije" (prekrivanjem namazanog mjesta celofanskom trakom) efekat im se pojačava jer lakše prolaze kroz slojeve epiderma, nakupljaju se u depoe u najdonjem sloju stratuma corneuma, odakle, poslije više dana, postepeno prelaze u ostale slojeve epiderma. Proces njihove razgradnje u inaktivne metabolite u koži traje tri i više danaKortikosteroidne masti su apsolutno konlraindicirane kod bolesti kože koje su primarno izazvane bakterijama, gljivicama i virusimaNeželjene pojave (nuspojave) u toku lokalne kortikosteroidne terapije posljedica su mehanizma njihovog antimetaboličkog dejstva. Inhibicijom sinteze DNA oni dovode do inhibicije replikacije ćelija bazalnog sloja, što ima za posljedicu atrofiju kože. Inhibicija aktivnosti fibroblasta ima za posljedicu oštećenje elastičnih vlakana i osnovne supstance, što takođe doprinosi atrofiji kože ali i nasianku teleangiektazija.

Kod duže upotrebe koža postaje tanka, bijela, lako se nabire poput cigaret-papira. Na ovako atrofičinoj koži obično se vide i teleangiektazije, koje su naročito izražene ako je kortikosteroidna terapija primijenjena na suncu izloženim dijelovima tijela (lica, dekolte, dorzumi iaka). Na mjestu primjene kortikosteroida dosta često se vidi hipertrihoza

Kod osoba u pubertetu lokalna, dugotrajna, kortikosteroidna terapija na nježnim intertriginoznim mjestmia (aksile, ingvinalno) ima za posljedicu ireverzibilne, trakaste atrofije kože, striae. One su u početku ljubičaste, a kasnije imaju svijetlu bojuNe smije se zaboraviti da dugotrajna lokalna, kortikosteroidna terapija, naročito ako je

19

primijenjena na veće plohe kože, ima za posljedicu veliku resorpciju kortikosteroida, pa se ispolje i sistcmski nusefekti kortikosteroidnc terapije

Pomenut ćemo jednu komplikaciju koja se dosta ćesto susreće na licu kod duže kortikosteroidne terapije, a toje rubeosis steroidica. Čitava koža lica, a naročito koža obraza je svijetlocrvene boje, istanjena, sa brojnim teleangiektazijama. Potrebno je odmah prestati sa lokalnom kortikosteroidnom terapijom. Lokalno se primjenjuju oblozi 3% acidi borici, ili tečni puder. Bolesnici imaju subjektivan osjećaj zatezanja kože lica, pa ćemo lokalno primjeniti indiferentne masti, npr. ung. Panthenol, ung. Jecoderm ili Lecobazu. Smirivanje procesa zahtijeva mnogo strpljenja i kod ljekara i pacijenta,jer liječenje traje dosta dugo, u prosjeku dva do tri mjesecaAko su simptomi manje izraženi i ako su lokalizovani centrofacijalno, najčešće u nazolabijalnom predjelu onda govorimo o tzv. perioralnom dermatitisu: crvenilo i teleangiektazije manje su izraženi, a uz crvenilo dominiraju papule veličine glavice pribadače. Mada perioralni dermatitis može imati i drugu etiologiju (često sejavlja kod oralne kandidijaze, u toku hormonalnih poremećaja, kod žena koje uzimaju kontraceptiva), ne može se negirati iskuslvo da je u mnogim ovakvim slučajevima obustavljanje kortikosteroidne terapije dovelo do poboljšanja promjena.

U lokalnoj terapiji mogu da se prinijenjuju brojna hemoterapijska sredstva, a najviše se upotrcbljava 5%j1uorouracil, odnosno 5% ung. Efudix. Pcrkutana resorpcija takoje mala da ne izaziva sistcmne promjenc, pa rnože da se primijeni u liječenju 200 cm kože. On smanjuje diobu malignih ćelija i dovodi do destrukcijestrome tumora, a ne sprečava stvaranje novog granulacionog tkiva. Slabo pcnetrira u kožu, samo u gornju polovinu derma. Zbog toga su njegove terapijske mogućnosti ogranićene na površno smjeitene tumorske procese u koži i prekanccrozc. Lokalno, terapijom 5% Fluorou-racilom, liječe se senilne keratoze, površno smjeiieni bazocelularni epiteliomi, mycosis fungoides. Terapijski uspjeh postignutje kada promJena crodira. Kod scnilne keratoze,gdje se naJčešće primjenjuje, to se deiava izmedu trcće i čelvrtc nedjelJe liječenja. Kod bazalioma i mycosis fungoides liječenje traje dužeAntibiotske masti djeluju samo kod povnSnijih piodcrmatskih procesa, dok kod dubokih promJena ne djeIuJu. "U lokalnoj terapiji primjenjuju se antibiotske masti s antibiotikom širokog spektra, npr. gentamicinom. Na ovako primiJenjen antibiotik ćesto se razvija rezistencija bakteriJa, kao i senzibilizacija kože, naročito na neomicinZa lokalnu terapiju gljiviinih oboljenja mogu se primjenjivati andbiotici koji djeluJu na gljivjee, a u posljednje vrijeme i sintelski antimikotici, prvenstveno derivati kinolina i imidazola: econazol (Ecalin), klotrimazol (Canestcn), niikonazol (Dactarin)Derivati imidazola širokog su spcktra djelovanja i imaju ncsumnjivu prednost u lijećenju dermatomikoza. Još jednom ističemu da masti nisu pogodne za akutne, naročito eksudativne procesc, jer masna podloga sprečava isparavanje sekreta

U slučajevima kada se želi postići omekianje kože, mogu se primijeniti i čista ulja (maslinovo, bademovo)Za razliku od masti, emulzije ne zatvaraju kožu i omogućuju otjecanje patoloških sekreta i fizioložkih (loj i znoj), a primjenjuju se kada prestanevlaženje lezija. Emulzije su mješavina masti i vode uz dodatak emulgatora. Ovisno o odnosu ova dva sastojka razlikuju se masne cmulzije ("voda u ulju") i nemasne emulzije ("ulje u vodi"), odnosno-kreme. Emulzije sa dosta vode nazivaju se losionima. Sama činjenica daje u emulzijama prisutna voda ima za posljedicu antiinflamatomi efekat emulzije, jer voda, dok isparava sa površine kože, istovremeno i hladi kožu. Osim toga, u emulzije se može inkorporisati velik broj aktivnih supstanciNa tržištu se nalaze i pripravci u obliku gela (podloge bez masti), a naročito su pogodni za aplikaciju na masnu i vlažnu kožu, kao i na dijelovc kože obrasle dlakomZa liječenje neeksudativnih dermatoza, naročito na intertriguioznim mjestima, pogodni su prašei. Kao podloga u prašeima najčešće se upotrebljavaju dnk-oksid i talk, a prema potrebi

20

mogu se dodati i dezinficijensiPri izboru preparata za lokalnu primjenu ljekar mora da vodi računa o kliničkoj slici oboljenja, razvojnoj fazi, zahvaćenosti površine kože, dobu bolesnika i o dužini trajanja liječenja

OPŠTA TERAPIJA U DERMATOLOGIJI

U opštoj terapiji primjenjuju se antibiotici, sulfonamidi, antimikotici, antihistaminici, imunosupresori (kortikosteroidi i citostatici) virusostatici, imunostimulatori, vitamini i minerali, sedativi i hipnotici

Antibiotici

Većina kožnih infekcija može se liječiti eritromicinom ili tetraciklinima. Kako je koža lako dostupan organ, najbolje je uzeti bris lezije za biogram i antibiogram, a zatim ordinirati antibiotik prema antibiogramu. Pri infekcijama rezistentnim stafilokokama daju se kloksicilin, flukloksacilin ili cefalosporini Kod teških streptokoknih infekcija ordinira se penicilin Sistemskom primjenom antibiotika smanjuje se mogućnost širenja infekcije na druga mjesta, a smanjuje se i učestanost recidiva.

Indikacije za primjenu antibiotika su:furunkuloze, folikulitis bilo koje lokalizacije, erizipel, dječiji pemfigoid, dermatitis erfoliativa Rittervon Rittershein, dermoepidermitis, akne (vulgarne i nekrotizirajuće), erythema chronicum migrans, sifilis, gonoreja, nespecifični mikrobski uretritisi, itd

Antimikotici

Mada će o njima biti više riječi u terapiji gljivičnih oboljenja, ovdje želimo skrenuti pažnju da je opšta antibiotska terapija gljivičnih oboljenja postala moguća primjenom Grizeofulvma kod dermatofitskih oboljenja, a kod kandidijaze primjenom Nistatina. Nistatin se ne resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, ali novi imidazolski derivat, Ketokonazol, na našem tržištu poznat kao Oronazol, u dnevnoj terapijskoj dozi od 200 mg našao je široku primjenu u terapiji saprofitija, dermatofitija i kandidijaze, jer se dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta

Terapija kortikosteroidiina

Kortikosteroidi inhibiraju rane i kasne procese zapaljenja. Oni djeluju tako da koče migraciju ćelija, smanjuju proliferaciju kapilara i umnožavanje fibroblasta,

Jednom riječi suprimiraju inflamatomu reakciju bez obzira na to kakve je ona prirode. Oni ne inhibiraju produkciju cirkulirajućih antitijela, oslobađanje histamina, niti sprečavaju reakciju antigen-antitijelo. Kortikosteroidi djeluju na metabolizam šećera, elektrolita, vode, proteina, itd. Nuspojave kortikosteroidne terapije su

hiperglikemija, hipokalijemična alkaloza, cushingoidna reakcija, strije na koži, osteoporoza, nastanak peptičkog ulkusa, nerijetko psihoze.

21

Kao prevencija hipokaliemične alkaloze istovremeno s kortikosteroidima ordinira se KCl, a kao prevenciju peptičnog ulkusa preporučujemo uzirnanje kortikosteroida na pun želudac (poslije obroka), a izmedu obroka ordiniramo bolesniku antacida.

Kortikosteroidi mogu da se primjenjuju per os, intravenski ili intramuskulamo. APSOLUTNA INDIKACIJA za primjenu kortikosteroida su autoimune bolesti,

limfomi, angioedem, anafilaktični šok, teški oblici psorijaze. RELATIVNE INDIKACIJE za primjenu korlikosteroida su: akutna urtikarija,

ekcem, teži slučajevi neurodermitisa, erythema exsudativum multiforme i neke druge bolesti

Terapijske doze mogu biti niske, 20-30 mg na dan, srednje 30-50 mg dnevno i visoke 80-100 mg dnevno

Kortikosteroidi imaju samo simptomatsko dejstvo na inflamatorni proces, uz istovremeno dejstvo na imunološke sanacione faktore. Po prestanku liječenja, oboljenje može da sejavi u još težem obliku, što označavamo kao rebound fenomen. Da bi se izbjegla atrofija kore nadbubrega, u toku kortikosteroidne terapije primjenjuje se jednom sedmično, ili jednom u 10 dana, ACTH ili njegov sintetski preparat Synacthen

AntihistaminiciAntihistaminici su lijekovi koji blokiraju dejstvo histamina. Primjenjuju se kod onih oboljenja kod kojih se kao medijator oslobađa histamin, a to su: urtikarija, alergiJski šok, dakleprimjenjuju se kao antialergici. Biofizičkodejstvohistanuna rezultat Je njegove interakcije sa dva različita receptora: Hl i H2. Kada se histamin veže za receptore Hl, dolazi do kontrakcije glatke muskulature, hemotaksije eozinoffla, ubrzane akcije srca i povećanog lučenja sluznice želuca, a kada se veže na receptore H2, dolazi do inhibicije hemotaksije neutrofila i supresije T-limfocita. Obje vrste receptora prisutne su u krvnim sudovima kože. Antihistamiiuci se vežu na receptoma mjesta receptora Hl i H2 i tako onemogučavaju vezivanje histamina i njegovo dejstvo. Najčešće primjenjivani antagonisti histaminskih receptora Hl su: Avil (feniramin), Synopen (hloropiramin), Oxetal (pskato-mid), Lentostamin (hlorfenamin), Dimidril (difenhidramin), Dimidril-Calcium, itd. U bolesnika sa različitim tipovima fizikalnih urtikarija najdjelotvomiji je ciproheptadin (nuran tbl) zbog direktnog dejstva na mastoticeAntihistanunici Hl, sami ili u kombinaciji sa kortikosteroidima, primjenjuju se u terapiji anafilaktičnog šoka i raznih urtikarijskih feakcija. Subjektivne smetnje u toku terapije gore navedenim antihistaminicima od strane su CNS: pospanost, omaglica i vrtoglavica, otežana koordinacija, a to sve umanjuje radnu sposobnost bolesnika. U toku uzimanja ovih lijekova bolesnik ne smije voziti auto niti rukovati mašinama, kao ni raditi na građevinama (na skeli). Novi, nesedativni antagonisti hista;ninskih recep-tora Hl je astemizol (Astemisan tbl) jer slabo prodire u CNS. Doziranje mu je jedna tbl. dnevno. Antagonist histaminskih receptora H2jeste cimetidin. Kombinacija anti-histaminika Hl i H2 primjenjuje se kod pigmentne urtikarije, karcinoidnog sindroma, te kod nekih oblika hronične urtikarijeSedativi i hipnoticiSedativi i hipnotici našli su svoju primjenu u liječenju dennatoveneroloških bolesnika, naročito onih sa pruritusoni i labilnim neurovegetativnim sistemom. Barbi-turate kod dermatoloških bolcsnika treba izbjegavati, jer oni pojačavaju svrbež

CitostaticiU kliničkoj praksi upotrcbljavaju se najmanje toksični, ali dovoljno efikasni u suzbijanju autoimunih oboljenja. Citostatici utiču na imune reakcije koje su vezane za ćelijski imunitet. Oni inhibiraju stvaranje antitijela, ali ne utiču na fagocitozu i lokalnu upalnu rcakciju. Sa

22

farmakološkog stanovišta dijele se i na:Akilirajuće agense, nazvane još i radiomimcticima, jer im je efekat sličan jonizirajućem zračenju. Citotoksični efckat se -/asniva na alkalizaciji dczok-siri-bonuldcinske kiseline i inhibiciji raznih cnzima imunćkompetcntnih ćelija. U dennatološkoj praksi najčešće se upolrcbljava cyclophosphamid (Endoxan)- Antimetaboliti blokiraju sintezu nuklcinskih kiselina, jer su cfikasni u fazi S ćelijskog ciklusa (to je pcriod sinteze DNK). Najćešće primjenjivani hemiJski spojevi ove grupe u dennatologiji su antagonisti purina azathioprin {Imiiran) i antagonisti folne kiseline, amethopterin (Mctholrsml). Methotrexatje ijedini lijekizovegrupekojiimasvoJantidot,atojeleukovorin(citrovorurn-faktor)Ispravnim izborom, opreznim doziranjem i odredivanjem optimalnog trajanja terapije, citostaticima je moguće postići duže ili kraće remisije, ovisno o samoj vrsti malignog procesa. Kako se radi o vrlo diferentnim lijekovima, za njihovu primjenu postoje stroge indikacije. U klasične indikacije za primjenu citostatika spadaju autoi-mune bolesti i maligna oboljenja, i ona oboljenja koja su refrakterna na konvencionalno liječenje ili zahtijevaju visoke doze kortikosteroida. Najčešće se primjenjuju u terapiji sistemnog eritematodesa, pemfigusa, gdje se visoka cioza kortikosteroida može zami-jeniti citostaticima. Liječenje mycosis fungoides citostaticima ne daje zadovoljavajuće rezultate, kao ni terapija melanomalignornaDruga grupa indikacija su teški oblici psorijaze, alergijski vaskulitisi, mb. Sjogren, i druga oboljenjaKontraindikacije za primjenu citostatikajesu graviditet, oboljenja hematopoez-nih organa, nefropatije, hepatopatije kao i mlade i osobe u fertilnom dobu ako nisu u mogućnosti da provedu mJere kontracepcijeKomplikacije u loku liječenjajesu hipohromna anemija, leukopenija,. tromboci-topenija, ulceracije bukalne sluzokože, gastralgija, dijareja, melena, infekcije bakteri-jama i virusima, psihoza, poremećaj spcrmatogeneze, itd

VitaminiKod herpesa zostera, u terapiji neuralgije, primjenjuju se vitamini B-kompleksa, u terapiji ihtioza primJenjuJe se vitamin A, amid nikotinske kiseline primJenjuje se u terapiji pelagre, a za smanjenje propustljivosti zidova krvnih sudova primjenjuje se vitamin C

VirusostaticiTo su jako toksični lijekovi jer zaustavljajući umnožavanje virusa vi5e ili manje oitećuju i zdravc ćelije. Zbog toga je njihova primjena uglavnom ograničena na lokalnu upotrebu. Thkav preparat je ldoxuridin, jod dezoksiuridin koji se zbog sličnosti sa timinom ugrađuje na istom mjestu u virusnoj DNK. Preparat je IDU mast za oči. Tromantadin (Viru-Merz Serol) blokira penetraciju virusa u ćeliju, ali može biti vrlo jak alergen. Najnoviji prcparat je aciklovir, koji nakon ulaska u ćeliju fosforilacijom prelazi u aktivni oblik aciklovir-trifosfat. Sprečava sintezu virusne DNK, a da pri tome ne oštećuje normalnc ćelijske procese. Aciklovir znatno lakie ulazi u ćeliju inficiranu virusom nego u ncinficiranu ćeliju. Ulaskom u ćeliJu ispoljava visoku aktivnost i neznatnu toksičnost. Nalazi se u obliku gotovog preparata \irolex, krema i mast za oči i Aclovir, krema za kožu. Za parenteralnu upotrebu su injekcije Zovirax i Virolex. Primjenjuju se ukupno pet dana. Acildovirje manje toksićan u odnosu na ranije preparate. Unatoč tome, za opštu terapiju aciklovirom postoje prccizne indikacije, a odnose se, u prvoni redu, na bolesnike sajačim dcfektom celulamog i humoralnog imunitetaNa naem tržištu nalazc se Virolex tbl. Po hemijskoj strukturi, Virolex (aciklovir) sličanje dezoksigvanozinu, kojije normalna komponenta DNK. Virusna DNKpolimeraza, uslijed nedovoljnc sclcktivnosti, ugrađuje aciklovir-trifosfat umJesto dezoksigvanozintri-fosfata. Na taj način prckida se daljnja sintcza virusne DNK i razmnožavanje virusa

ImunostimulaioriImunostimulaiori su supstance koje nespccifično ili specifično djeluJu na imuni-tetni sistem

23

organizrna. Njihovo je djelovanje kratko, uglavnom za vrijeme upotrebe. Tcški poremećaji imunitetnog sisiema nastaju kao posljedica imunosupresivne terapije (citostatici i kortikosteroidi), u toku oboljenja limforetikularnog sistema (limfomi), kodautoimunih oboljenja, u toku SIDA-e (AIDS-a) itd. Imunostimulatori su našli svoje nijesto i u terapiji virusnih bolestiImunostimulacija može biti specifična i nespecifična. Specififna iniunostiniulacijaProvodi se aklivnom imunizacijom (vakcinacijom), serumom rekonvalescenata, spe-cifićnim humanim iniunoglobulinima (gama-globulini), primjenom transfer-faktora, itdNespecifična imunostimulacijaProvodi se imunoglobulinima (gama-globulinima), interferonom, mikromoleku-lamim supstancama (levamisol, inozipleks)Interferon je bjelančevina koju stvaraju ćelije inficirane virusom, a limfoidne ćelije ga stvaraju i nakon stimulacije mitogenima. Tb su strukturalno srodni proteini koji surazvrstani u 3 frakcije: alfa, beta i gama. Alfa-interferon (leukocitni interferon) stvaraju leukociti nakon neimunoložke stimulacije, a beta je izoliran iz kulture fibroblasta. Gama-mterferon (imuni interferon) produkuju ćelije koje učestvuju u imunim reakci-jaina (limfociti), eventualno drugi leukociti. Interferon povećava aktivnost T-citotok-sičnih limfocita i ćelija-ubica, kao i aktivnost makrofaga. Leukocitni interferon (jako skup!) primjenjuje se lokalno i parcnteralno kod generalizovanog herpesa simpleksa i zostera (koji se obično javlja u toku malignih tumora), kod upornih akuminiranih kondiloma, itdLevamlsol stimuliše efektorne ćelije imunog sistema (ponaša se kao timusni hormon) i dovodi do normalnog nivoa funkciju fagocita i T-limfocita djelujući na diferencijaciju T-limfocita. Terapijska doza iznosi 2,5 mg/kg. Levamisol takode stimu-liše produkciju limfokina, kao i supresornu aktivnost T-limfocita. PatoloSki povećanu B-ćelijsku aktivnost vraća na normalu. Primjenjuje se u terapiji recidivirajućeg hcrpcsa simpleksa, recidivirajućih afti, mb. Behcct, kod bolesnika sa hroničnom mukoku-tanom kandidijazom koja je udružena sa defcktom celularnog imuniteta. Jedan od nepoželjnih efekata njegove primjene je IcukopenijaModimunal (inoziplex) u organizmu pretvara se u aktivnu supstancu izoprinozin. Stimuliše aktivnost limfocita T i B, makrofaga, a dircktno djeluje i na virus, jer koči replikaciju virusne DNA i RNA. Primjenjuje se u lcrapiji recidivirajućeg herpesa simpleksa, teških oblika herpesa zostera, i drugih oboljenja s T-ćelijskim defektom. Kod odraslih se primjenjuje 6-8 tbl. na dan, a za djecu se nalazi u obliku sirupa koji se dozira 50-100 mg/kg u 5-6 doza dnevno

FIZIKALNA TERAPIJAU dermatologiji se koristc slijedcće fizikalne terapijske metode:elektroterapija, krioterapija, terapija zračenjemEiektroterapija se prinenjuje na nekoliko načina: elektrokoagulacija, dijatermija i jontoforeza. Najćešće se primjenjuje elektrokoagulacija i jontoforezaElektrokoagulacija je elektrohirurška metoda za odstranjivanje manjih i većih izraštaja na koži, upotrebom aktivne elektrode uz minimalno krvarenje. Apsolutno je indicirana za odstranjenje piogenog granulomaDijatermija se koristi kod dermatoza sa poremećenom cirkulacijom, jer upotrebom kratkih talasa aktivira se krvotokJontoforezom, upotrebom galvanske struje, dircktno u kožu unosimo antibiotike i druge lijekove. Našla je široku primjenu u terapiji akniKrioterapija je terapija niskim tempcraturama koje razaraju tkivo. Stvaraju se ekstracelularni kristalići leda, a zatim intracclularni kristalići leda. Kasni učinak je intravaskularna tromboza i anoksija tkiva. Provodi se mchaniikim pritiskom metalnih diskova koji su ohladeni tečnim azotom. Može da se primjenjuje i snijeg ugljične kiseline. Koristi se kao terapijsko sredstvo za senilne keratoze, sve vrste vcruka, moluska kontagioza, diskoidnog eritematodesa, keratoakantoma, mb. Bowen, ild

Terapija zračenjem provodi se UV i RTG zracima. UV-zrake leže izmedu rendgenskih zraka i

24

ljubičastih zraka vidljivog spektra, a dijele se na kratkovalne UVC (valne dužine 200-280 nm), srednjevalne UVB (280-315 nm) i dugovalne UVA (315-400 nm). UVC-zrake uglavnom apsorbira atmosfera, a djelimično su krive za nastanak karcinoma kože, kao i UVB-zrake. UVA-zrake uzrokuju pigmentaciju kože, a zahvalJujući njihovom fotodinamskom dejstvu našle su široku primjenu kao PUVA-terapija gdje se UVA-zraci iz vještačkih izvora svjetla (valne dužine oko 365 nm) koriste u kombinaciji sa fotosenzibilizatorom Psoralenom (psoralen + UVA = PUVA). Psoraleni se mogu primijeniti u obliku tableta (Meladinin, Lamadin) ili u obliku otopina ili emulzija (Meladinin-tinktura, Meladinin-emulzija) ili u obliku kreme (Puvaderm krema). Dva sata nakon uzimanja tableta, odnosno jedan sat nakon mazanja otopine ili kreme na oboljelo mjesto, bolesnik se izlaže UVA-svjetlu u posebno konstruisanoj kabini. Energetski kvant UVB-zraka izmedu 305 i 325 nm sam po sebi dovoljan je za učinak bez primjene fotosenzibilizatora i toje tzv. selektivna ultravioletna fototerapija (SUF). Mehanizam obaju terapijskih postupaka isti je, a to je inhibitorni efekat na replikaciJii DNK, 5to ima za posljedicu kočenje ubrzane diobe ćelija. Glavna indikacija ove terapije je psorijaza, a primjenjuje se i u terapiji mycosis fungoides, lichen ruber planusa, atopij-skog dermatitisa, vitiliga, a može se primiJeniti i u terapiji alopecije areate, pigmcntne urtikarije i još nekih dermatoza. Ako se kao terapijski dodatak upotrebljavaju aroma-tični retinoidi kiseline vitamina A (sintetični oralni retinoidi), onda govorimo o Re-PU-VA, odnosno o Re-SUF-terapijiU dermatologiji se upotrcbljavaju meki rendgenski zraci, ćija je apsorpciJa u koži velika. Zrače se lezije koje su manje od 4 cm2, a u dubinu ne prodiru više od 1 cm. Najčešća indikacija za ovu vrstu terapijejesu maligna oboljenja kože,-a ukupna se doza rasporedi na dnevne pojedinačne dozeAntimflamatomo rtg-zračenje primjenjuje se kod nekih benignih dcrmatoza: kod hroničnog ekcema sa jako velikom infiltracijom i lihenifikacijorn, verukoznog lihcna rubera, lihenificiranog neurodermitisa, plantamih i vulgarnih veruka i velikih akumi-niranih kondiloma, rekurentnog heq3esa simpleksa, hidrosadenitisa, keloida

HIRURŠKE METODEIma ih čitav niz, a ovdje ćemo spomenuti dermabraziju. Toje metoda hirurškog planiranja visokoturažnom dijamantnom frezom. Abradira se epidermis i gornji dio papilarnog sloja. Koristi se najčešće u terapiji ružnih ožiljaka koji ostaju iza vulgarnih akni, scbacealnih adenoma lica, tctovaža, itdDermatolog hirurškim putem odstranjuje ksantalazme na očnim kapcima, fibro-me i manje karcinomeSPECIJALNA DERMATOLOGIJA 1 VENEROLOGIJA

25

BAKTEMJSKA OBOLJENJA KOŽE

PIODERMIJEPiodermije su gnojna oboljenja kože izazvana streptokokama i stafilokokama. Nastaju uglavnom kao posljedica egzogene infekcije, putem mikroskopskih lezija kože, ili su komplikacija već postojećih dermatoza. Mada se koža neprekidno nalazi u kontaktu sa piokokama, oboljenje će nastati ako su ispunjeni potrebni uslovi: virulencija mikroba, razne povrede integriteta kože (često mikroskopske veličine), vlaženje kože i smanjena otpornost organizma.

Prema dubini smještaja u koži, piodermije se dijele na:epidermalne,epidermo-dermalne i dermo-hipodermalne.

Ovdje ćemo navesti piodermije koje se najčešće sreću u svakodnevnom radu ljekara

Impetigo vulgaris

Impetus, znači brzo širenje. Impetigo je česta infektivna dermatoza kod djece, a javlja se obično na otkrivenim dijelovima tijela ranije nepromijenjene kože, ili sekundarnom infekcijom postojeće dermatoze, naročito ako ona vlaži. Oboljenje je jako kontagiozno. U dječijim kolektivima veoma brzo se prenosi na drugu djecu. Izazivači su streptokoke ili stafilokoke, ali je infekcija najčešće miješana.

SlikaU oba slučaja primarna promjena je bula, ispunjena infektivnim sadržajem. Streptokokna bula - ima tanak pokrov koji brzo puca, a onda se stvaraju kraste boje meda. Stafilokokna bula - bula nešto sporije puca, a stvorene kraste su žućkaste boje. Kada kraste otpadnu ostaju ružičaste mrljice. Promjene su najčešće lokalizovane na licu, u okolini nosa i usta, ali i na drugim olkrivenim dijelovima tijela. Infektivni sadržaj brzo se prenosi na okolnu, nezahvaćenu kožu, pa se bolest može proširiti na veće površine tijela.

Ponekad se kao komplikacija bolesti može razviti nefritis, osteomijelitis ili subfrenični apsccs

Diferencijalna dijagnoza: bulozni pemfigoid djeteta, eritema eksudativum multiforme - bulozni tip

Terapija Lokalna Terapija - Ako su promjene ograničene na manje površine, ako nema temperature i komplikacija, dovoljna je samo lokalna terapija. Dotle dok ima i najmanjih znakova vlaženja samih lezija osnovno pravilo u lokalnoj terapiji impetiga je ne prati lezije vodom, ne mazati mastima (čak ni antibiotskim). Ako se promjene peru vodom, infektivni sadržaj dolazi i na okolnu kožu i inficira je, a ako se mažu mastima, pod nepropusnim masnim filmom bakterije se i dalje, u vlažnom mediju, nesmetano razmnožavaju i izazivaju ne samo širenje procesa već i dodatne komplikacije. Lezije i okolna koža peru se blagim rastvorom hipermanganaKruste se odstranjuju 5% salicilom u vazelinuZatim se primjenjuju oblozi 1 % rivanola koji se mijenjaju svakih petnaest minuta

26

Kada kvašenje lezija prestane maže se rivanol u miksturi, a zatim antibiotske masti: Stanicid ung, Nypocin ung. Enbecin ung, Bacipol ung. Primjena penicilinske i sulfonamidske masti apsolutno je kontraindicirana, jer ti lijekovi dovode do senzibilizacije kožeOpšta antibiotska terapija - Ako su promjene zahvatile veće površine kože, a naročito ako su praćene visokom tepmeraturom i komplikacijama (nefritis i druge), obavezno primjenjujemo opštu antibiotsku terapiju, prema antibiogramu. Važno je bris lezije uzeti prije nego što se uključi antibiotik. Ako nismo u prilici da uzmemo bris lezije za antibiogram, s obziromna to da je irifekcija najčešće miješanog tipa (i streptokoke i stafilokoke) dajemo antibiotik širokog spektra djelovanja

Bulla rodens (streptodermia bullosa manuum) i bulla repens (staphylodermia bullosa manuum).

Manifestacije su streptokoknog i stafilokoknog infekta na mjestima gdje je rožnati sloj deblji (najčešće koža dlanova ili koža tabana). Bulla nastaje kao posljedica ubodne traume, tzv. inokulaciona trauma. Kako je pokrov bulle deblji ona perzistira duže vrijeme. Širi se perifemo, a ako je lokalizovana na prstima podsjeća na površni panaricijum. Mjehur se postepeno povećava i može doseći veličinu orahaTerapija. Mehaničko otvaranje bula, a zatim lokalna terapija oblozima rivanola, miksturom rivanola i antibiotskim mastima

Pemphigoid neonatorum (staphylodermia bullosa neonatorum).

To je oboljenje novorodenčadi i dojenčadi. Oboljenje najćešće nastaje nakon prve nedjelje rodenja. Infekcija nastaje egzogenim putem stafilokokom sa ruku ili iz nosa babice ili majke.

Prve promjene najčešće su lokalizovane na intertriginoznim predjelima, mada se kasnije prošire i na ostalu kožu. Mjehuri nastaju naglo na prethodno nepromijenjenoj koži. Veličine su manjeg zrna graška, do veličine lješnika. Nerijetko se u njima vidi gnoj. Mjehuri brzo pucaju (intraepidermalni smještaj i tanak pokrov) ali se proces širi u okolinu. Dlanovi i tabani nikad nisu zahvaćeni, štoje važno u diferencijalnoj dijagnozi prema sifilitičnom pemfigoidu koji zahvata dlanove i tabane. Opšte stanje djeteta nije poremećeno. Nakon smirenja procesa na tim mjestima ostaju crvenosmećkaste mrlje

Terapija. Provodi se u bolnici. Kako lezije pokazuju sklonost širenju, a brzo se javljaju i nove, provodi se opšta antibiotska terapija prema antibiogramu. Lokalna terapija kao kod impetiga. Kod ove bolesti veoma je važna profilaksa, a ona se provodi traganjem za kliconošom (uzeti bris nosa i grla bolničkom osoblju i majei)

Prognoza ovog oboljenja dobra je. Medutim, neki slučajevi predu u naročito težak oblik, a to je dermatitis exfoliativa neonatorum

Dermatitis exfoliativa neonatorum (mb. Ritler von Rittershein) Bolest najčešće počinje na licu brzo se šireći na vrat i ostalu kožuKoža se prvo zacrveni, a onda izbijaju sitni mjehurići, koji konfluiraju u velike, mlohave, plosnate mjehure. Oni spontano pucaju, a površni slojevi epidermisa ljušte se u velikim lamelama, ispod kojih

27

zaostaju žarkocrvena i vlažna erodirana žarišta. Promjene u razvijenom stadijumu liče na opekotine drugog stepena. Fenomen Nikolskog je pozitivan: nakon tangencijalnog pritiska na klinički

nepromijenjenu kožu, javlja se novi mjehur. Opšte stanje je ubrzo narušeno zbog toksemije i djeca dolaze u dramatično teško

stanje praćeno visokom temperaturom, povraćanjem, proljevima, grčevima mišića i dehidratacijom organizma

Diferencijalna dijagnoza: sifilitični pemfigoid novorodenčadi (to su pozitivne serološke reakcije na lues), hereditarna bulozna epidermoliza (mjehuri su sterilni, a javljaju se nakon mehaničkog podražaja)Terapijahospitalizirati, po mogućnosti ujedinici intenzivne njege. Odmah se primjenjuje opšta antibiotska terapija (naravno, prema atibiogramu jer se radi o dosta rezistentnom soju stafilokoka). Prije upotrebe antibiotika smrtnost je iznosila 70%. rehidratacija organizma. Lokalna terapija odgovara terapiji impetiga

Cheilitis angularis (angulus infectiosus oris sireptogenes et staphylogenes - žvalje)

MANIFESTUJE SE crvenilom, vlaženjem i laganim edemom na uglovima usana, simetrično, rjeđe asimetrično. erozije i bolne fisure sklone krvarenju nastaju usljed mehaničkih pokretasubjektivni osjećaj svrbeža i pečenja kože bol koji otežava govor i uzimanje hrane javlja se kad se pojave fisure

Cheilitis angularis može biti manifestacija seboroičnog dermatititsa, atopijskog dermatititsa, kontaktnog alergijskog dermatitisa.

Bolest je pretežno dječije dobiOboljenje se najčešće prenosi priborom za jelo i čašama

Diferencijalna dijagnoza. Kod odraslih to oboljenje uzrokuju loše zubnc proteze, perniciozna anemija i dijabetes, a uzročnikje gotovo redovno Candida albicans (cheilitis angularis candidomyctiica)

Terapijakod promjena koje jače kvase, dobro djeluje 2% Gentiana violet u vodenoj otopini, kod suvljih lezija antibiotske masti, a ako je izolovana kandida onda antifungalne masti

Granuloma pyogenicum

Ranije je vladalo mišljenje daje piogeni granulom izazvan piogenom infekcijom. Pa i danas vlada to mišljenje, donekle modifikovano

Smatra se da je piogeni granulom blastomsko bujanje krvnih sudova uzrokovano piokokama

Zaista, u anamnezi je čest podatak o ranijoj povredi na tom mjestu

28

Javlja se na bilo kojem dijelu tijela, a najćešće na otvorenim dijelovima tijela, koji nisu zaštićeni odjećom i često su izloženi traumi. Najčešće je lokalizovan na licu. To je čvorić tamnocrvene boje, mekane konzistencije, peteljkaste baze. Histološkije građen od brojnih novotvorenih kapilara i obilne količine granulacionog tkiva. Spontano, a naročito na povredu lako krvari.

Razvoj:mala, svijetlocrvena papula, koja veoma brzo raste i za deset do petnaest dana izbuja u tumor veličine lješnika.

Diferencijalna dijagnozaU postavljanju dijagnoze pomoći će nam i anamnestički podatak o ranijoj traumi na tom mjestu i brz nastanak tumorske mase nakon traume, koja je obično inokulaciona. Ponekad je veoma teška prema malignom melanomu, hemangiomu, Kaposijevom sarkomu

Terapija. Elektrokoagulacija

Pityriasis simplex faciei streptogenes (staphylogenes)

Infekcija najpovršnijih slojeva kože streptokokama ili stafilokokama, uglavnom djece a klinički se manifestuje: bjeličastim okruglim ilki ovalnim jasno ograničenim sitno perutavim lezijama

Diferencijalna dijagnoza. Promjene na koži istih karaktenstika mogu biti manifestacija atopijskog dermatitisaTerapija. Provodi se lokalnom terapijom antibiotskim mastima koje treba aplicirati i u nos kao najčeiće mjesto rezervoara uzročnika

Folliculitis

To je upala folikula dlake izazvan stafilokokama Jer stafilokok ima velik afinitet za folikularna uščaFolikulitis karakteriše pojava: - brojnih, folikularno smještenih papula do veličine zrna prosa, na čijem se vrhu formira pustula ispunjena žućkastosmeđim sadržajem. Nakon prskanja pustule gnojni sadržaj izlijeva se na površinu kože i formiraju se žućkaste kruste

S obzirom na trajanje procesa, postoje akutni, subakutni i hronični oblici, a s obzirom na lokalizaciju, razlikujemo slijedeće oblike:

Folliculilis simplex disseminataMože se javiti bilo gdje na tijelu i zauzeti velike površine. Dok starije promjene regrediraju, javljaju se nove promjene. Često se susreće kod pruriginoznih dermatoza kada se češanjem stafilokoke sekundarno unose u folikul dlake. Diabetes mellitus favorizirajući je faktor za nastanak ove bolesti. Često se javlja i kod radnika koji rade sa smećem i na održavanju kanalizacione mreže. Kod ovih posljednjih izazivač je često Streptococcus aureus

Folliculiiis barbaeTo je oboljenje kože obrasle bradom kod odraslih muškaraca. Bolest se javlja u dva klinička oblika: diseminirani i agminiraniDiseminirani oblik karakterišu brojne papulo-pustulozne promjene bez jače upalne reakcije

29

okolne kože. Oboljenje, ako se ne liječi, ima hroničan tok, jer, dok jedni folikuli zahvaćeni gnojnim procesom spontano regrediraju nakon ispražnjenja gnojnog sadržaja, identičan upalni proces počinje na susjednom folikuluAgminirani oblik (folliculitis barbae staphylogenes agminata seu nonparasitaria) karakteriše grupiranje na jednom mjestu brojnih papulo-pustula sa jako izraženom upalnom reakcijom okolne kože kao i u dubini procesa. Jaka infiitracija na ograničenom dijelu kože brade i brkova daje izgled ploče neravne površine prekrivene brojnim pustulama i krastama

. Naziv non parasitaria potiče iz doba kada tehnika bojenja bakterija nije bila savladana. Naime, ovaj oblik sikoze brade i brkova zadaje diferencijalno-dijagnostičke teškoće sa dubokom trihofitijom brade, kod koje su se već u nativnom preparatu mogli dokazati uzročnici (gljivice) i zato se ovaj oblik još od toga doba nazivao sycosis barbae parasitaria

Tok je bolesti hroničan jer upalni infiltrat dugo perzistira

Folliculitis sclerotisans nuchaeLokalizovan je na zatiljku odraslih muškaraca, na rubu kose prema koži vrataGrupirane, folikularno smještene pustule sa jakom upalnom reakcijom okolne kože stvaraju pločaste, tvrde infiltrate lividnocrvene boje s napetom, atrofičnom kožom

Oboljenje ima hroničan tok. Skleroziranje kože neprekidno napreduje, a na mjestu pustula stvaraju se bjelkasti, manji ili vcći čvorovi. Zarasta keloidnim ožiljeima s atrofijom folikula

Folliculitis decalvansEtiologija mu nije sasvim razjašnjena. Ubrajaju ga u stafilodermije. Ovo rijetko oboljenje kapilicijuma veoma je rezistentno na terapiju. Oboljenje počinje brojnim folikularno-smještenim papulo-pustulama na većim površinama kapilicijuma. Ostavlja iza sebe ožiljke i trajnu ćelavost

Diferencijalna dijagnoza folikulitisa. Folliculitis simplex disseminata treba razlikovati od vulgarnih akni, trihofitida, papulo-nekrotičnog tuberkulida i papulo-pustuloznog sifilida; folliculitis barbae od impetiga, vulgarnih akni, a agminirani tip od duboke trihofitije brade i brkova

Terapija folikulitisa Obavezna je opšta primjena antibiotika Širokog spektra ili prema antibiogramuvitamin B-kompleksaU cilju podizanja opšte otpornosli organizma, primjenjuje se autovakcina ili autohemoterapija (intramuskularne injekcije sopstvene krvi)Lokalna terapija provodi se kao kod impetiga

Kod sikoze brade poirebno je provesti eradikaciju Staphylococcusa aureusa iz antruma nosa, jer se ovo oboljenje često javlja upravo kod osoba koje su njegove kliconoše

Kod sklerozirajućeg folikulitisa nuhalne regije potrebnoje provesti rendgensku epilaciju tog područja. Hipertrofični ožiljei liječe se krioterapijom (tečni azot ili CO2)

30

Furunculus

Najčešće je izazivač Staphylococcus aureus. Oboljenje nastaje kao posljedica prodora ovog piokoka u dubinu folikula i njihovu okolinuFurunculus karakteriše duboki dermo-hipodermalni infiltrat. Upalni infiltrat polukuglasto je izbočen (nodus) s eritematoznom i edematoznom kožom (koža je glatka, sjajna, crvena i topla). Nodus postepeno počinje da fluktuira, a na vrhu se formira pustula, a iz folikula se pomalo cijedi žutozeleni gnoj. Vremenom dolazi do demarkacione nekroze i stvaranja folikularnog nekrotičnog čepaPod pritiskom gnoja iz dubljih dijelova dolazi do istiskivanja nekrotičnog čepa i evakuacije obilnih količina gnoja. Nakon evakuacije gnoja ostaje krater koji se vremenom ispuni granulacijama. Furunkul zarasta ožiljkom (kao posljedica dermohipodennalnog smještaja)

Spontano ili na dodir furunkul je bolan, a praćen je i opštim poremećajima zdravlja i povišenom temperaturomPromjene su najčešće lokalizovane na podlakticama, potkoljenicama, na vratu, glutealnoj regiji, a nerijetko i na trupu

Stafilokokus aureus, kao izazivač furunkuloze, nije u stanju da mobiliše imune snage organizma u tom stepenu da one mogu prevenirati naredne infekcije. Naprotiv, koža postaje osjetljivija na nove gnojne infekcije izazvane stafilokokusom aureusom

Furunkul gornje usne i nosa zahtijeva posebnu pažnju, jer postoji opasnost propagacije infekta limfnim putem u sinuse i meninge

Terapija. U opštoj terapiji primjenjuju se antibiotici (vidi dermatoterapiju), a lokalno topli oblozi Burowa ili 10-30 mast ihtiola (dok se ne izbaci gnojni čep), a zatim oblozi akridinske boje rivanola, antibiotske masti. hirurškom intervencijom (incizijom) znatno skraćujemo vrijeme liječenja. Furunkul nosa i gornje usne ne treba incidirati.

Vrijeme potrebno za sanaciju iznosi oko dvije sedmice

Furunculosis

O furunkulozi govorimo onda kada postoji učestala pojava većeg broja furunkula na koži, koji se stalno pojavljuju tokom više mjeseci pa i godina, neovisno jedan od drugog. Furunkulozi su sklonije osobe sa smanjenom opštom otpornošću organizma i šećernom bolesti. Zato je takvoj osobi, osim kontrole šećera u krvi i testa opterećenja šećerom, potrebno napraviti detaljne preglede tragajući naročito za malignim tumorom, visceralnom tuberkulozom, leukemijom, limfogranulomatozom. Ponekad pojava furunkuloze može da bude prvi znak ovih oboljenja

Carbunculus

Upalni proces smješten je folikularno, ali zahvata istovremeno veći broj susjednih folikula, što dovodi do stvaranja većih, bolnih infiltrata. Oni se razmekšavaju i fluktuiraju. Nakon

31

ispadanja nekrotičnih čepova iz kraterifomno izmijenjenih folikula secernira obilan žutozeleni gnoj.

Oboljenje je praćeno opštim poremećajima zdravlja, povišenom temperaturom i bolom. Oboljenje sanira ožiljkom. Terapija je ista kao kod furunkulusa

Potrebno je napomenuti daje stafilokokus aureus rezistentan na benzilpenicilin, depopeniciline i fenoksipeniciline

Phlegmona

To je gnojno zapaljenje potkožnog tkiva izazvano najčešće Staphylococcusom aureusom, rjeđe streptokokamaOboljenje karakteriše jako edematozna, crvena i topla koža. Obično se javi fluktuacija, ali u nekim slučajevima infiltrati su jako tvrdi. Proces može preći na dublje smještena tkiva (mišići, kosti i fascija)

Terapija. Opšta antibiotska terapija antibioticima širokog spektra i hirurška

Ecthyma

Izazivač je Streptococcus haemolylicus. Obolijevaju odrasle osobe, naročito žeteoci polja, u ljetnim mjesecima kao posljedica inokulacije uzročnika na mjestima mikrotraumatskih oštećenja oštrim ostacima stabljike žitarica. Ektima može da se javi i kod slabo uhranjenih osoba koje žive u lošim higijenskim prilikama. Na prisustvo uzročnika i njihovih toksina na mjestu inokulacije prvo se jave eritematozne makule, zatim pustule iz kojih se za nekoliko dana razviju bule veličine lješnika ispunjene gnojnim ili hemoragičnim sadrzajem. Kada pokrov bule pukne ostaju ulceracije okruglog ili ovalnog oblika, strmih rubova, dna prekrivenog gnojnim detritusom. Zarastaju ožiljeima. Eritematozne makulePustuleBule veličine lješnjakaUlceracije (strmih rubova, dna prekrivenih gnojem)Ožiljci

Promjene su najčešće lokalizovane na koži potkoljenica. Kod osoba sa sniženom otpornošću organizma promjene mogu trajati mjesecima. Promjene su diseminirane na koži trupa uz sukcesivno nastajanje novih

Terapija Uz opštu antibiotsku terapiju potrebno je podizati i opštu otpornost organizma vitaminima, humanim gama-globulinom a lokalna terapija, nakon mehaničkog odstranjenja pokrova bula, odgovara terapiji impetiga

Erysipelas

Izazivač je Streplococcus haemolilicusOboljenje može, osim na koži, da se lokalizuje i na sluznici nosa i usta. Oboljevaju svi dobni uzrasti. U doba novorodenčeta nije rijetka infekcija u predjelu umbilikusa, a kod odraslih na svim dijelovima tijela, naročito u predjelu glave i potkoljenica. Infekcija može da uslijedi kroz mikrotraume, a naročito putem makrotrauma kože. Često se javlja kao komplikacija varikoznog kompleksa simptoma, naročito ulcusa crurisa

32

Klinicka slikavisoka temperatura, tresavica, (malaksalost, mučnina, glavobolja) na oboljelom dijelu javlja se svrbež ili bol. oboljeli dio kože je svijetlocrvene boje i otečen. Eritem i edem trakasto se šire u okolinu kao posljedica širenja uzročnika limfnim putem (lymphangitis). Istovremeno se javljaju znaci regionalnog limfadenitisa. Limrni čvorovi su otečeni i bolniOsim ove tipične kliničke slike, mogu da se razviju i tzv. atipični oblici: erysipclas vesiculosum et bullosum (ako je jače izražena eksudativna komponenta), erysipclas phlegmonosum (ako je upalni proces smješten dublje, supkutano) i erysipelas ganrenosum (kao posljedica nekroze zarasta ružnim ožiljeima)

Erizipel se javlja kod osoba sa smanjenom otpornošću organizma. Zatoje bolest sklona recidivima, naročito kod bolesnika sa šećernom bolesti, tuberkulozom, oštećenjem bubrega i dr. (erysipelas recidivans)

Diferencijalna dijagnoza:Oedema Quincke, furunculus, carbunculus, herpes zoster, erysipeloid Rosenbach

KomplikacijeKomplikacije su česte, kako na mjestu i u okolini oboljenja, tako i na unutrašnjim organima, kao posljedica prodora streptokoka u dublje slojeve kože, a zatim limfogenim i hematogenim putem. Tako npr. kod lokalizacije na licu može da sejavi retrobulbarna flegmona i oštećenje oka; elefantijaza - kod recidivirajućeg erizipela (kao posljedica postupalne obliteracije limfnih sudova)oštećenja srca, bubrega, jetre, zglobova, nervnog sistema

Terapija ODMAH TREBA POČETI SA PRIMJENOM

PENICILINA U OPŠTOJ TERAPIJI (DESET DANA), A ZATIM EKSTENCILINSKOM ZAŠTITOM, ANTIPIRETICIMA I ROBORANTNOM TERAPIJOM VITAMINIMA

Lokalno se primjenjuju hladni oblozi Burowa, na licu oblozi 3% acidi borici

BOLESTI ŽLIJEZDA ZNOJNICA IZAZVANE PIOKOKAMA

(Staphylodermia sudoripara suppurativa dissemmata)

Dermohipodermalno oboljenje izazvanoje stafilokokama, a lokalizovanoje na žlijezdama znojnicama. Obolijevaju slabo uhranjena neotporna i bolesna dojenčad

Klinicka slika pojava mnogobrojnih, svijetlocrvenih, supkutano smještenih čvorića veličine zrna graška. čvorići ubrzo omekšaju, a ponekad i spontano perforiraju. Najčešće sejavljaju na koži leda, lumbosakralnoj regiji, glutealnoj regiji i na stražnjoj strani vrata. To su mjesta putem kojih je usljed znojenja i trenja, olakšan ulazak stafilokoka izvodnim kanalima žlijezda znojnica inače dekrepidne dojenčadi

33

TerapijaU opštoj terapiji primjenjuju se antibiotici i vitamini: B, C i D. Nedostaci u ishrani se korigujuLokalno se primjenjuju kupke u hipermanganu, incizija apscediranih čvorića, a zatim antibiotske masti

Hidrosadenitis

strafilokokna infekcija apokrinih znojnica,

Klinicka slikaNajčešće lokalizovana u aksilarnoj regiji, ali može biti lokalizovana i na drugom mjestu gdje su razvijene ove znojnice. Kliničku sliku karakteriše pojava bolnih, crvenih ćvorića, koji kasnije postaju mekani (apscediraju) i kolikvirajuOboljenje se javlja u postpubertetskom razdoblju, hroničnog toka, Danas se smatra da u nastanku ove bolesti, osim stafilokoka, igraju ulogu i imunološki proccsi u organizmu (reakcija antigen-antitijelo) jer se često javlja kod fokaloze zuba, gornjih dijelova respiratornog trakta i dr.

Terapija. Odstraniti fokuse. U opštoj terapiji primjenjuju se antibiotici, a lokalno ihtiol mast, a zatim masti kombinacija kortikosteroida i antibiotikaPrimjenjuje se i autohemoterapija. Cilj ove terapije je stimulacija nespecifične otpomosti organizma

HRONIČNE PIODERMIJEGrupa gnojnih afekcija kože, hroničnog toka sa sklonošću stvaranju vegetacija. Etiopatogeneza ove grupe oboljenja nije dokraja razjašnjenaU većini slučajeva iz lezija se izoluju patogene stafilokoke i streptokoke, ali opšta antibiotska terapija (prema antibiogramu) ne dovodi do smirenja procesa. Nije jsključena mogućnost da je za nastanak oboljenja potreban opšti i lokalni predisponirajući faktor, uključujući i poremećaj imunoloških procesa

U hronične piodernuje ubrajamo slijedeće bolesti:pyodermia ulcerosa serpiginosa,pyodermia chancriformis,pyodermia chronica vegetans,acne necrotica

Piodermidi

Piodermidi su infekciozno-alergijski egzantemi nastali kao komplikacija u toku piodermija. Ubrajaju se u tzv. id-reakdje kože U biti ovog oboljenja nalazi se reakcija antigen-antitijelo koja se odvija u senzibilisanoj koži. Antigen u kožu dospijeva hematogenim putem i zato su piodermidi simetričnog rasporeda, a često generalizovani. Ni najpreciznijim laboratorijskim tehnikama u lezijama piodermida nije moguće izolovati bakterije, jer u kožu dospijevaju samo njihove antigene determinante. Nosioci imunološkog odgovora organizma uglavnom su T-limcofiti

34

Klinicka slika Ovisi o sloju kože u kome se odigrava reakcija antigen-antitijelo. Najčešće Klinicka slika liči na kontaktni alergijski dermatitis: eritem kože, nejasno omeđen papulama, papulo-vezikulama i vezikulama koje brzo pucaju zbog površnog smještaja, pa zato lezije vlaže. Toje tzv. dermatitis eczematoides papulovesiculosa, koji nastaje ako se reakcija antigen-antitijelo odigrava na površnim krvnim sudovima dermisa.

Ukoliko se reakcija odvija na dublje smještenim krvnim sudovima dermisa ili supkutisa, promjene se klinički manifestuju u obliku nodusa (čvorova), tzv. erythema nodosum. Promjene na koži prati subjektivni osjećaj svrbeža. Ako su promjene na koži grupisane u lezije veličine novčića, nose naziv dermatitis nummularis

Terapija. Etiološka terapija podrazumijeva liječenje osnovnog piodermatskog procesa antibioticima

Simptomatska terapija piodermida dijeli se na opštu i lokalnu. U opštoj terapiji primjenjuje se

kalcijum da bi se smanjila propustljivost zidova krvnih sudova. za smirenje svrbeža primjenjuju se antihistaminici. ako su promjene zahvatile veće površine kože, ako je kvašenje lezija

jako izraženo, primjenjuju se niske doze kortikosteroida da bi se suprimirala reakcija antigen-antitijelo.

Lokalna terapija odgovara terapiji kontaktnog alergijskog dermatitisa

Dermatitis nummularis

Etiopatogeneza. Misli se da je oboljenje takođe jedan oblik alergida, odnosno id-reakcije na neko fokalno žarište u organizmu. Osim toga, iz lezija numularnog dermatitisa često se mogu izolovati patogene stafilokoke, čak i onda kada nema znakova piogene infekcije. Ib ukazuje na mogućnost da se kod ovog oboljenja može raditi o preosjetljivosti na same mikroorganizme ili o preosjetljivosti na kombinaciju toksina piokoka s proteinima kože. Hronična bakterijska žarišta u organizmu najčešće uključuju hronični sinusitis i tonzilitis, granulom zuba, hroničnu upalu žučne kese ili adneksa kod žena, zatim hronični gastritis, naročito kod alkoholičara

Klinicka slika. Obično osobe srednje životne dobi. Muškarci češće. Češće u zimskom periodu. Tok oboljenja je najčešće akutan ili subakutan. Promjene se najčešće

na koži ekstenzornih strana ekstremiteta u vidu multiplih žarišta, oštro omeđenih od okolne kože, veličine novčića (otud i naziv "nummulare").

na eritematoznoj koži jave se male vezikule ili papulo-vezikule. pucanjem pokrova površno smještenih vezikula dolazi do vlaženja, često purulentno slijedi ljuštenje pokrova vezikula i stvaranje krasta.

Promjene ostaju ograničene na odredenim dijelovima tijela duže vremena. Svrbež nije prisutan ilije prisutan u manjoj mjeri. Oboljenje može spontano sanirati da bi ponovo recidiviralo na više mjesta bez nekog vidljivog razloga

35

Diferencijalna dijagnoza:kontaktni alergijski dermatitis (lezije su neoštro omedene od okolne kože, promjene izrazito svrbe, a najčešće su lokalizovane na dorzalnim stranama šaka i prsta), neurodermitis (lokalizovanje u fleksurama, lezije su lihenificirane), dermatofitije (pozitivan je nativni preparat), psorijaza (na površini se stvaraju suhe, adherentne ljuske srebrne boje)

Terapija. Etiološka terapija - sastoji se od sanacije bakterijskih žarišta u organizmu

antibioticima Opšta simptomatska terapija - primjenjuju se antihistaminici, ako lezije svrbe. Ako su promjene više diseminirane i ako je jako naglašena akutnost lezija, što se manifestuje eksudativnim karakterom lezija, primjenjuju se niske doze kortikosteroida. Lokalna terapija provodi se oblozima u akutnoj fazi. Kada lezije postanu "suhe primjenjuju se kortikosteroidne masti

Dermoepidermitis

Dermoepidermitis je difuzna upala površnih dijelova kože. Javlja se u dva klinička oblika:erozivno-madidantni (karakteriše ga vlažnost lezija, otud mu i ime), eritemo-skvamozni

EtiopatogenezaIshodno mjesto je piodermatski proces bilo koje vrste neadekvatno liječen, najčešće mastima. Mast na vlažnom piodermatskom procesu djeluje kao okluzivno (pokrovno) sredstvo pod kojim se bakterije intenzivno umnožavaju. Međusobnim djelovanjem metabolita bakterija i skleroproteina iz kože, dolazi do stvaranja auto-antigena. Tako lezija postaje žarište iz koga se kontinuirano ili periodično oslobađaju antigeni, što dovodi do neprekidne produkcije epidermis-specifičnih antitijela. Da se zbilja radi o reakciji antigen-antitijelo potvrđuje i postojanje latentnog perioda od 15-20 dana od momenta aplikacije masti na piodermatski proces do pojave manifestacija

Klinicka slika. Predilekciono mjesto na kojem se razvija dermoepidermitis najčešće je koža donje polovine potkoljenica sa prisutnim hipostatskim dermatitisom, varikozitetima, a naročito ulkusom krurisom. Drugo, po učestanosti, mjesto je koža lica nakon raznih piodermatskih procesa lica i okoline (npr. vanjskog ušnog kanala ili gnojnog otitisa, ako se gnojni sadržaj cijedi na kožu lica)Neadekvatan tretman mastima (masti su kontraindicirane na vlažnc lezije!) dovodi do obilnog stvaranja mjehurića koji pucaju i kvaseKod eritemo-skvamoznog tipa koža je crveno lividne boje s obilnim naslagama ljusaka koje daju izgled "borove kore"Dermoepidermitis je često ishodište nastanka piodermida (mikrobida)

Terapija. Antibiotik prema antibiogramua za supresiju imunološke reakcije niske i srednje doze kortikosteroida. Lokalno obloge dok lezije sasvim nc sasuše, a zatim sprej sa kombinacijom antibiotika i kortikosteroida

36

TUBERKULOZA KOŽE

Tuberkulozu kože izaziva Mycobacterium tuberculosis, Kochov bacil. Najčešće je izazvana humanim tipom, rjede bovinim, a izuzetno ptičijim tipom (typus avium). Tuberkuloza kože danas nije tako često oboljenje, s obzirom na to daje i morbiditet od tuberkuloze opao. Tuberkuloza kože manifestuje se velikom raznovrsnošću kliničkih formi i manifestacija

Klinicka slika ovisi:o dobu bolesnika,o broju i virulenciji uzročnika,o reaktivnoj sposobnosti kože, koja je odraz imunobiološkog potencijala organizma.

Ispitivanje imunobiološkog potencijala organizma, Odnosno reaktivne sposobnosti kože, služimo se tuberkulinskim testom. Njegova je dijagnostička vrijednost relativna jer je kod većine odraslih pozitivan kao posljedica redovne vakcinacije u djetinjstvu

Reakcija na tuberkulin može biti:lokalna (na mjestu primjene),žarišna (nastaje aktivacija postojećih tuberkuloznih žarišta i siguran je znak bolesti),opšta (manifestuje se glavoboljom, povećanom temperaturom, malaksalosti)

Na osnovu PONAŠANJA prema tuberkulinu , tuberkulozne promjene na koži mogu se svrstati u tri grupe:

I. Negativna anergijska grupaTBC bacil u tkivu pozitivanPPD negativanInfiltrat: nespecifičan

Tuberculosis cutis primaria (primarni TBC kompleks)Tuberculosis miliaris cutis disseminataTuberculosis miliaris ulcerosa cutis et mucosae

II. Alergijsko-hiperergijska grupa:TBC bacil u tkivu oskudanPPD: pozitivaninfiltrat: specifično granulaciono tkivo tuberkulodine strukture

TBC cutis luposaTBC cutis et subcutis colliquativaTBC cutis verrucosaTuberkulidi. a. TBC cutis indurariva (Bazin) b. TBC cutis papulo-necroticac. TBC cutis lichenoides

III. Pozitivno anergijska grupa: TBC bacili u tkivu izuzetno pozitivniPPD negativaninfiltrat: tuberkuloidni granulom

TBC cutis lupoides miliaris disseminata faciei (lupus miliaris desseminatus faciei)

37

Mada će o tuberkulidima biti riječi i kasnije, ovdje želimo istaknuti da Klinicka slika ovih oblika tuberkuloze, koji su nastali hematogenom diseminacijom antigenih komponenti Kochovog bacila, ovisi o dubini smještaja u koži, mjesta gdje se odigrava reakcija antigen-antitijelo.

Ako je mjesto reakcije u površnijim slojevima kutisa, oboljenje se klinički manifestuje u obliku sitnih papuloznih i lihenoidnih eflorescenci. Kod dubljeg smještaja klinički se manifestuju u obliku papulo-nekrotičnih i akneiformnih eflorcscenci. Kod najdubljeg smjeitaja u kutisu, na granici kutisa i supkutisa, kao i u samom supkutanom tkivu, oboljenje se manifestuje u obliku supkutanih čvorova ili dubokih infiltrata

Za potvrdu dijagnozc TBC kože služe nam slijedeće pretrage:nalaz uzročnika u lezijihistološka pretraga materijala uzetog biopsijomtuberkulinski testSvi ovi nalazi ovisni su o kliničkom obliku bolesti

NEGATIVNO-ANERGIJSKA GRUPA

Tuberculosis cutis primaria

To je kožna primoinfekcija tuberkuloze. Izuzetno rijetko se susreće kod odraslih osoba. To je oboljenje dojenčadi i male djece koja žive u okolini ftizičara.

Primami kompleks karakteriše trijas simptoma: primami tuberkulozni afekt, lymphangitis i lymphadenitis regionalis.

Primami tuberkulozni afekt razvija se na mjestu infekcije. Najčešća lokalizacija primamog afekta

na licu, kao posljedica ljubljenja male djece, na prstima, kao posljedica dodira sa zaraženim predmclima ili na penisu kao posljedica infekcije prilikom ritualne cirkumcizije. na lobulusu ušne školjke, kao posljedica nehigijenskog bušenja radi nošenja

naušnica

1. U početku je to lividna papula, koja se brzo širi na periferiju a u sredini ulcerira. Regionalni limfni čvorovi su uvećani i srasli sa kožom, ponekad i ulceriraju.

2. Primanu tuberkulozni afekt povećava se, a od njega do regionalnih limfnih čvorova vode upaljeni površni limfni sudovi.

3. Ako organizam djeteta nije u stanju da adekvatno imunobiološki odgovori, razvija se generalizovana milijama tuberkuloza sa smrtnim ishodom.

Oboljenjeje praćeno opštim poremećajima zdravlja i povišenom temperaturom

Adekvatnom terapijom dolazi do izlječenja. Naročito lošu prognozu ovo oboljenje ima kod sasvim male djecc, naročito ako se razvije milijama tuberkuloza ili tuberkulozni meningitis

TBC miliaris cutis disseminata

38

Nastaje generalizacijom oboljenja poslije primarnog tuberkuloznog afekta kod djece koja se nalaze u anergijskom stanju. Oboljenje ima akutan tok, a karakteriše ga pojava brojnih makula i čvorića koji se ulcerozno raspadaju, na koži trupa i ekstremiteta. Nakon terapije tuberkulostaticima promjene zarastaju ožiljeima. Inače, prije pojave tuberkulostatika oboljenjeje imalo smrtni ishod

ALERGIJSKO-HIPERERGIJSKA GRUPA

TBC cutis luposa (lupus vulgaris)

Ovo je najčešći oblik tuberkuloze kože izazvan humanim tipom, autolognim sojem. Nastaje kao posljedica hematogene propagacije uzročnika iz nekog žarišta unutrašnjih organa, obično pluća.

Najčešće je lokalizovan na licu, i to na obrazima, nosu, ušnim školjkama, mada može biti lokalizovan i na drugim mjestima, kao i na sluzokoži nosa i usne šupljine

Manifestuje se u različitim oblicima, što ovisi o evolutivnoj fazi u kojoj bolest promatramo. Osnovna, karakteristična eflorescenca je tuberkulum, koji nosi naziv lupom.

Lupom - dermalni čvorić, tamnocrvene boje, veličine leće, mekše konzistencije. Histopatološkom analizom nalazimo čvorić građen od konglomerata tuberkula čije je središte građeno od epiteloidnih i Langhansovih orijaških ćelija

Za potvrdu dijagnoze lupoma služimo se dvjema kliničkim metodama:vitropresijom - javlja se karakteristična žućkasto-smeđa (boja meda ili želea od jabuka) boja lupomapokusom sondom – glavičasta sonda lako upada u dublje dijelove korijuma i na površini se javlja kapljica krvi

Vitropresija se izvodi pomoću staklene pločice. Pritiskom staklene pločice ili špatule na podlogu dolazi do anemizacije žarišta i lupom postaje jasnije vidljiv. Naime, uočava se karakteristična boja lupoma, a to je žućkastosmeđa boja, poput meda ili boje želea od jabuka. Nakon prestanka pritiska staklene pločice, ta boja se ponovo gubi u infiltrativnom crvenilu

Pokus sondom izvodi se pritiskom glavičaste sonde u područje lupoma. Sonda lako upada u dublje dijelove korijuma, a na površini lezije pojavi se kapljica krvi. Glavičasta sonda lako upada u svako nekrotično tkivo. Zato se ovaj pokus smatra patognomoničnim za tuberkulozu kože samo ako istovremeno nađemo i lupome vitropresijom

Lupom prolazi kroz različite evolutivne faze zbog različitih imunobioloških promjena u koži i raznolike građe pojedinih oblika. S obzirom na odnos početne lezije prema nivou kože, načinu njenog daljeg širenja, egzacerbacije i regresije, javljaju se različiti oblici lupozne tuberkuloze, koji imaju deskriptivne nazive

Dijele se na:plane oblike (u nivou kože),hipertrofične oblike (iznad nivoa kože), ulcerozne oblike (ispod nivoa kože)

Plani obliciLupus vulgaris maculosus - U samom početku bolesti vidimo samo crvenolividnu mrlju

39

(lupus vulgaris maculosus)Lupus disseminatus karakterišu mnogobrojni lupomi razbacani na manje ili veće predjele kože. Lupus agminatus - Konfluencijom grupiranih lupoma u manja ili veća žarišta nastaje oblik koji se naziva lupus agminatus (vitropresijom više ne vidimo izolovane lupome, nego žutosmede mrlje kao rezultat njihove konfluencije). Lupus vulgaris psoriasiformis Ako se površina ljušti (sitno ili grubo lamelozno) nastaje oblik lupus vulgaris psoriasiformis. Ovi oblici ne pokazuju spontanu regresiju u centru

Hipertrofični oblici. Postepenom hiperprodukcijom upalnog granulacionog tkiva u kutisu, žarišta se izdižu iznad razine okolne kože. Mogu doseći veličinu trešnje, pa čak i manje jabuke:lupus vulgaris nodularis, lupus vulgaris tuberosus. Njihovom konfluencijom stvaraju se čvorasti tumori nepravilnog oblika: lupus vulgaris hypertrophicus Kod ovih oblika javljaju se regresivne promjene stvaranjem vezivnog tkiva, što se klinički opaža kao cikatrizacija centralnog dijela, a kao rezultat toga nastaju prstenasti i serpiginozni oblici koji podsjećaju na kliničku sliku luesa. U brazgotinama često dolazi do ponovnih recidiva

Ulcerozni oblici Zbog pritiska hipertrofičnog granulacionog tkiva, iz dubljih dijelova korija prema površnim, nastaje atrofija i nekroza epidermisa. Zato je egzulceracija jedna od vrlo čestih komplikacija vulgarnog lupusa. Bržoj nekrozi epidermisa doprinosi i maceracija sekretima iz nosa, oka ili usne šupljine. Površna erozija postepeno prelazi u površno smješten okrugli ili nepravilni ulkus. U daljem toku ulkus se širi na potkožno tkivo, perihondrij i periost. Tako nastaju destruktivne promjene na hrskavici i kostima. Taj oblik nazivamo lupus vulgaris mutilans. Najčešće zahvata nos, ušnu školjku i prste Lupozno tkivo ipak više razara hrskavični dio septuma nosa nego kost. Razaranjem kožnog i hrskavičnog septuma nosa, vrh nosa se udubi, a nozdrve su usmjerene naprijed. Ovi oblici doživotnom unakaženošću dovode dojakih psihičkih depresija

Kakav će biti tok vulgarnog lupusa ovisi o više faktora: vremenu nastajanja bolesti, virulenciji uzročnika, stanju imuniteta, interkurentnim bolestima. Svaki lupus vulgaris moramo shvatiti kao ozbiljnu bolest, a bolesnika nosiocem aktivne tuberkulozne infekcije. Lupozni bolesnici često obole od tuberkulozne infek-cije na plućima

Prognostički lupus vulgaris nikad ne sanira spontano, niti se može predvidjeti dalji tok njegovog širenja. Može da se ponovo javi i na sopstvenom ožiljku

Diferencijalna dijagnoza: sifilis (tok mu je brži, lokalizacija više na trupu s opsežnim stvaranjem ožiljaka u kojima ne dolazi do recidiva). Ako su lupozne promjene lokalizovane na sluznicama, diferencijalna dijagnoza mnogo je teža: sekundarni lues, leukoplakija, epiteliomi, lihen planus

Tuberculosis cutis et subcutis colliquativa (scrophuloderma)

To je hronični, kolikvativni i fistulizirajući proces. Infekcija najčešće nastaje sekundarno, prelaskom sa tuberkulozno oboljelih limfnih čvorova i kostiju.

Lokalizovan je obično na vratu, a zatim ingvinalno, mada može biti lokalizovan i na grudnom košu i glutealno

40

Klinicka slikaObično se na vratu mjesecima nalaze uvećani limfni čvorovi. U početku koža iznad uvećanih limfnih čvorova sasvim je normalna, kada proces per continuitatem zahvati supkutani i kutani sloj, koža se zacrveni, a zatim postaje ljubičasto-crvena. Kupasto se uzdiže iznad oboljelog limfnog čvora i ne može se micati prema podlozi ("slijepljena" je za podlogu). Vremenom koža sve više postaje istanjena, fluktuira i na kraju perforira, a kroz nastale fistule cijedi se gnojno-sukrvičav sadržaj. Fistula ima veći broj. One se šire, medusobno stapaju, te nastaju opsežne ulceracije. Proces se odvija sporo i bezbolnoKako se organizam nalazi u povoljnom imunobiološkom stanju, dolazi do zacjeljivanja. Iznad fistula se stvaraju ožiljei prije nego što je proces u dubini smiren. Stvaraju se ožiljei u vidu mostića ili isprepletenih traka, ispod kojih može da se provuče sonda

DDg: sifilitična guma, hronična piodermija. Prognozaje uglavnom povoljna

Tuberculosis verrucosa cutis

To je hronično oboljenje koje nastaje kao posljedica egzogene infekcije. Predilekciona mjesta su dorzumi šaka i stopala Oboljenje najčešće nastaje kod bolesnika s aktivnom plućnom tuberkulozom brisanjem rukom sekreta iz nosa i usta (to je infekcija autolognim sojem). Infekcija može nastati i heterolognim sojem kod ljekara, anatoma, prosektora, a kod veterinara infekcija može biti uzrokovana i bovinim tipom

Klinicka slika Počinje eleviranim i tvrdim, bezbolnim, čvorićem, ljubičastoplave ili crvenosmeđe boje (ova boja inače karakteriše hronicitet oboljenja)Čvorići se javljaju u grupicama, povećavajući se periferno, medusobno konfluirajuŠirenje po periferiji ide sporo, promjena dobiva veće dimenzije, dok se u centru primjećuje regresija s umjerenom atrofijom. To promjeni daje serpiginozni izgled

Tok oboljenja. Evolucija je spora. Meduiim, ako je infekcija uslijedila bovinim tipom, evolucija može biti brza s apscediranjem kubitalnih i aksilarnih žlijezda

Diferencijalna dijagnoza: obične bradavice, karcinoma spinocelulare, verukozna forma lihena rubera planusa

TUBERKULIDITuberkulidi su hematogeno nastale, alergično-hiperergične promjene kože na bacil tuberkulozc u imunološki promijenjenoj koži u smislu izvanredno dobre imunske zaštite Smatra se da su posljedica embolija bacila TBC koji prolaze zidove krvnih sudova. Medutim, zbog pozitivnog imunskog stanja organizma oni brzo propadaju pa ih je u tuberkulidima vrlo teško naći. Patohistološki radi se o vaskulitisu. Što se tiče patogeneze, ona je identična za sve oblike, a klinički se razlikuje nekoliko oblika, ovisno o dubini smještaja u koži. Zbog hematogene diseminacije, lokalizacija imje simetrična

41

Tuberculosis cutis indurativa (erythema induratum Bazin)

Klinicka slika Zahvata fleksome strane potkoljenica. U početku se više pipaju nego vide supkutano smješteni čvorovi veličine oraha. koža iznad njih ubrzo poprima lividan ton, uzdigne se iznad nivoa okolne kože, omekša i ulceriranastale ulceracije su duboke, nepravilnog oblika, a dno je prekriveno serozno-gnojnim sadržajem i nekrotičnim naslagama.

ulceracije zacjeljuju nepravilnim, često pigmentiranim ožiljeimanodusi koji ne ulcerišu već se spontano resorbuju, ostavljaju iza sebe hiperpigmentisane mrlje

Od ove bolesti najčešće obolijevaju mlade žene. U histološkoj slici dominiraju znaci dubokog vaskulitisaDiferencijalna dijagnoza: erythema nodosum. Čvorovi kod nodoznog eritema lokalizovani su na prednjoj strani potkoljenica, bolni su, imaju akulniji tok i nikad ne egzulceriraju

Tuberculosis cutis papulonecrotica

U proljeće ili jesen na koži lica,ekstenzornim stranama ekstremiteta iprednjoj strani trupa

Javljaju se čvorići veličine zrna graška, svijetlocrvene boje, boja postaje crvenoljubičasta ili ljubičastosmeda, kao posljedica prisutnosti hroničnog upalnog infiltrata. kasnije se u centru razvija nekroza i čvorići ulceriraju, ulceracije imaju veličinu leće svi čvorići ne moraju ulcerirati, nego može doći do resorpcije. ulkusi zacjeljuju atrofičnim ožiljeima sa hiperpigmentisanim rubom

Promjene se javljaju u naletima. Najčešće obolijevaju žene mlađih godina, a mogu se vidjeti i kod djece. Diferencijalna dijagnoza: acne vulgaris, papulo-pustulozni sifilid

Tuberculosisis lichenoides

Najčešće se vida kod djece poslije preboljelih infektivnih bolesti. Primarna eflorescenca je folikularno smještena papula, u početku boje kože. Boja vremenom poprima više ružičast i smeđ tonNa vrhu papule nalazi se ljuskica, mjehurić ili krasticaPredilekciona mjesta su ekstenzorne strane trupa i ekstremiteta. Promjene mogu biti pojedinačno diseminirane ili grupiranePapule povremeno na vrhu budu i orožene pa kada jagodicama prsta prelazimo preko takvih površina imamo utisak kao da prelazimo preko površine ribeža. Oboljenje nije praćeno nikakvim subjektivnim teškoćama

Diferencijalna dijagnoza: folikularni lihen ruber planus, mikrobidi

42

Terapija tuberkuloze kožeKombinovanom primjenom tuberkulostalika u optimalnim dozama. Nakon kliničkog izlječenja terapiju treba produžitijoš šest mjeseci

EFIKASNOST TERAPIJE POSTIŽESE PRIMJENONI 2-3 TUBERKULOSTA-TIKA ZAJEDNO. NAJČEŠĆE PRIRNJENJUJEMO Izoniazid 5-10 mg/kg dnevno, Etambutol 20 mg/kg dnevno i Rifadin 600 mg/dan. Streptomicin se izbjegava zbog toksičnog djelovanja na vestibularni aparat

LEPRA

Etiologija i epidemiologijaHronično infektivno oboljenje – Mycobacterium Leprae – Hansen bacil. Slabo patogen - prenosi se bliskim i dugotrajnim kontaktom sa bolesnom osobom. Ima izražen afinitet prema živcima

Lepra se ne nasljeduje niti se prenosi kongenitalno. Obolijevaju sve rase, a rasni činioci utiču na oblik oboljenja. Evropljani i Mongoli obolijevaju od težeg, lepromatoznog oblika lepre, dok Crnci ćešće obolijevaju od lakšeg, tuberkuloidnog, oblika lepre. Glavna područja u kojimaje lepra i danas proširena su: Kina, Indija, centralna Afrika, dijelovi Južne Amerike i Oceanija. U našoj zemlji i u drugim balkanskim zemljama, javlja se sporadično

Način prenosa lepre sa bolesne na zdravu osobu nije sasvim poznat. Kontakt sa, bolesnom osobom nije toliko značajan u nastanku infekcije koliko je značajno imuno-biološko stanje organizma izložene osobe. Funkcija imunobiološkog sistema kontrolisana je genetički, pa se može slobodno reći da je i sklonost ovom oboljenju genetički uslovljena Zbog imunološke nezrelosti ćešće obolijevaju djeca bolesnika nego njihove supruge i ostali odrasli ukućani.

Infekcioznost samog bolesnika uslovljena je oblikom oboljenja i kliničkim manifestacijama samog oboljenja. Naročito su zarazni lepromatozni bolesnici s ulceroznim promjenama na koži i sluzokožama

Dijagnoza lepre bazira se na slijedećim pretragama:dokaz uzročnika u brisu septuma nosa,dokaz uzročnika u lezijama kože ili sluznica (dermogram),testovima za ispitivanje senzibiliteta

DOKAZ UZROČNIKA U BRISU SEPTUMA NOSA, Uzročnika dokazujemo u brisu septuma nosa tako što uzeti materijal ezom razmažemo na predmetno staklo i farbamo po Zichl-Neelsenu. Materijal se uzima sa septuma nosa jer se uzročnik lepre najviše zadržavaju na sluznici koja prekriva prednji dio nosne pregrađe, obično u dubljim dijelovima sluznice. Uzročnici lepre, obojeni crveno, nalaze se grupisani u snopiće ili globulame mase

43

DOKAZ UZROČNIKA LEPRE U LEZIJAMA KOŽE ILI SLUZNICA Napravi se isječak promjene na koži ili sluznici, a zatim napravimo razmaze odsječene strane (krvava strana isječka) na predmetnom staklu i farbama po Ziehl-NeelsenuSENZIBILITET Ispituje testovima na toplo, hladno, dodir, bol i pritisak. Najprije se gubi osjećaj za toplo i hladno, zatim na dodir, bol i pritisakLEPROMIN TEST INDIKATOR imunobiološkog stanja organizma i ne može služiti za dijagnostiku lepre, ali ima prognostički značaj. Test se izvodi intradermalnim unošenjem 0,1 ml ekstrakta dobivenog iz lepromatoznog čvora bogatog lepra-bacilima. Kao i tuberkulinski test, izvodi se na fleksomoj strani podlaktice. Nakon 1-2 dana na tom mjestu javi se papula okružena crvenim rubom. To je rana, tzv. Fernandezova reakcija, koja nema veći značaj. Ona se gubi za 3-4 dana. prava slika o imunobiološkoj reaktivnosti kože, odnosno organizma je reakcija koja se javlja nakon tri nedjelje. Ako je pozitivna, manifestuje se kao eritematozni čvorić promjera 5 mm. To je Mitsuda-reakcija

Histopatološka slika Zavisi od oblika lepre. Kod lepromatozne lepre dominira polimorfan ćelijski infiltrat s dosta histiocita i velikih pjenušavih ćelija. To su Virhovljeve ili "lepra-ćelije" u kojima se nalaze lepra-bacili. Te su ćelije ustvari histiociti koji su fagocitirali lepra-bacile, ali nisu uspjeli da ih unište. Nastanak bolesti direktno je ovisan o sposobnosti bacila lepre da prcživi u makrofagima.

Kod tuberkuloidne lepre histološka slika ima granulomatoznu, sarkoidnu strukturu, koja je uslovljena prisustvom džinovskih ćelija, limfocita, plazma-ćelija i mastocita

Klinicki oblici lepreZa rast i razmnožavanje bacila lepre naročito su pogodni dijelovi tijela sa nižom temperaturomKod lepre se ne razvija primarni afekt jer se bacil sporo dijeli. Vrijeme potrebno za dijeljenje (udvajanje uzročnika) iznosi oko 24 dana. Smatra se da uzročnik lepre ulazi u tijelo putem sluznice nosa ili usta, a možda i putem kože. Vrijeme inkubacije nije tačno poznato. Pretpostavlja se da traje 3-24 godine. Možda period inkubacije i nije tako dug, ali je dugotrajno vrijeme latentnog stanja u kome oboljeli ne pokazuje izrazite znake bolesti. Zbog svega ovoga teško je uočiti opšte prodromalne simptome bolesti koji nastaju u inkubacionom periodu, jer bacil lepre, slično bacilu tuberkuloze ne luči egzotoksine

Prve promjene na koži nekarakteristične su, a najčešće se manifestuju kao eritematozne ili depigmentisane anestetične mrlje. Na osnovu kliničkih, bakterioloških, histoloških i imunioloških ispitivanja i karakteristika, lepra se klasificira u četiri tipa, koji su prikazani na slijedećoj tabeli:

Lepra lepromatosa (L-forma lepre)

Oboljenje počinje hiper ili depigmentisanim mrljama ili plakovima koji su oivičeni eritematoznim rubom, a središte im vremenom postaje atrofično. Takve su promjene posljedica izostanka upalne reakcije na mikobakterijum lepre, uprkos prisutnosti velikog broja bacila lepre u leziji. Oštećenja tkiva nastaju tek u kasnijoj fazi oboljenja

Potpuno razvijenu kliničku sliku karakterišu crvenosmeđi čvorovi (nodusi) čvrsto-elastične konzistencije.

44

TO SU LEPROMI Simetrično su rašporedeni na koži lica, a najčešće u predjelu periorbitalne regije. Razvijaju se i na ušnim školjkama. Unakazuju lice dajući mu izgled lavljeg lica (facies leontina). Infiltrati, koji su lokalizovam perifolikulamo, dovode do oštećenja i ispadanja dlake, što se najprije vidi u lateralnoj trećini obrva. To je tzv. madaroza. U kosmatom dijelu dovode do alopecije, koja je ireverziblna. Lepromi su lokalizovani i na sluzokožama. Tokom vremena dovode do destrukcije septuma nosa i larinksa, što ima za posljedicu otežano disanje. Lepromi se mogu lokalizovati i na bilo kom drugom dijelu kožeOsim na koži i sluznici, lepromi se javljaju i na unutrašnjim organima. Kao posljedica toga nastaje oštećenje jetre, slezene, koštane srži, a zbog oštećenja Leidigovih ćelija nastaje sekundama ginekomastija. Ako se jave na kosti, dovode do nekroze kosti i mutilacijeLimfni su čvorovi često uvećani. Ako su zahvaćeni veliki nervi, nastaju paralize dotičnih dijelova tijela.

Na prednjoj strani potkoljenica često se javlja nodozni eritcm (id-reakcija na prisustvo lepra-bacila u organizmu) koji su skloni recidivima.

Ovaj oblik lepre otporan je na terapiju i ima lošu prognozu. U toku oboljenja dolazi do spontanih pogoršanja bolesti, koja karakteriše visoka temperatura, bolovi u zglobovima, opšta slabost i iscrpljenost.

LEPRA REAKCIJA Sve se promjene na koži pogoršavaju, a naročita opasnost prijeti od pogoršanja promjena na unutrašnjim organima. Takvo spontano pogoršanje bolesti naziva se lepra-reakcija. Medutim, lepra-reakcija može da bude i terapijski provocirana. To se najćešće dešava nakon ordiniranja terapije, vjerovalno usljed razaranja lepra-bacila i oslobadanja njihovih metabolita u velikim količinamaLepra-reakcija može da se javi i u toku tuberkuloidne lepre. Kod tog oblika pogoršanje je uglavnom ograničeno na promjene koje se nalaze na koži, nervima i zglobovima i nema tako dramatičan tok, niti tako lošu prognozu, kao kod lepromatozne lepre, kod koje može da ima i smrtni ishod

Tuberkuloidna Lepra (T-forma tepre)

Na koži se nalaze dobro ograničeni, eritematozni ili eritemoskvamozni, malo iznad kože uzdignuti ili u nivou kože hiper ili depigmentisani plakovi ili mrlje. Mogu doseći promjer podlanice pa i više. U početku su hiper a kasnije anestetični na toplo, hladno i dodir. Periferno se šire, a centar postaje atrofičan i pigmentovan. Lokalizovani su asimetrično na koži trupa i ekstremiteta.

Kliničkom slikom ovog oblika lepre dominira progredirajuće oštećenje nerava kao posljedica lepromatoznih infiltrata u perifernim nervima. Upalne promjene perifernih nerava dovode do zadebljanja nerava, koja se pipaju poput brojanica duž nerva. Naročito su lako dostupni palpaciji u području ulnarnog i radijalnog sulkusaKao posljedica afekcije nervusa facialisa lice dobiva začuden izraz, tzv. facies antonina. Kao posljedica oštećenja nerava nastaje atrofija mišića. Naročitoje uočljiva atrofija interosealnih mišića šake, koja dovodi do kontraktura prsta. Atrofija malih mišića stopala ometa normalan hod. Hod takvih bolesnika liči na ples. Oštećenje nerava donjih ekstremiteta ima za posljedicu trofičke ulceracije na stopalu. To je malum perforans

45

Ovaj oblik lepre ne napada unutrašnje organc i sluznice. Zbog toga, a i zbog spore progresije oboljenja, ovaj oblik ima karakter relativno benignijeg oboljenja i bolju prognozuOpis ostalih oblika lcere prclazi okvire ove knjige

Diferencijalna dijagnoza lepre

Na prvom mjestu dolaze tuberkuloza i sifilis, kako kože tako i sluznica

Terapija lepre

Uprkos raznim terapijskim pokušajima, terapija lepre nije zadovoljavajuća, jer je bacil veoma rezistentan na terapijuHemoterapija lepre provodi se difenil-diamino-sulfonom (DDS ili Avlosulfan, 50-100 mg dnevno), primjenjuje se i tuberkulostatik Rifadin (600 mg - dnevno)

Terapija lepra-reakcije provodi se Thalidonid tbl. u dozi od 60 mg. To je inače sedativ sa teratogenim dejstvom čiji je efekat kod lepra-reakcije neobjašnjen

Imunoterapija lepre provodi se imunostimulirajućim lijekom Levamisolom ili primjenom BCG vakcine, miješane sa mikobakterijumom lepre koji je inaktiviran toplotom. Pretpostavlja se da BCG podstiče celularni imunitet na antigene sastojke mikobakterijuma lepre

Profilaksa lepre provodi se imunoprofilaksom i hemoprofilaksom

46

DERMATOMIKOZE(oboljenja kože izazvana gljivicama)

Etiopatogeneza i klasifikacija

Dermatomikoze izazivaju biljke najjednostavnije građe bez hlorofila (gljive), a mogu imati jednoćelijsku ili višećelijsku građu. Razmnožavaju se sporama, koje nastaju na dva načina: seksualnim i aseksualnim putem. Najveći broj gljiva koje su patogene za čovjeka i životinje razmnožava se nespolnim putem. To su fungi imperfecti. Razmnožavaju se stvaranjem konidija ili vegetativno. Stvaranje konidija karakterističnoje za dermatofite koji su patogeni za čovjeka: Microsporum, Trichophyton i Epidermophyton. Kvasci su gljive koje se razmnožavaju vegetativnim putem, stvaranjem blastospora i spolnim putem, askosporama. Kvasci žive kao egzosaprofiti u vanjskom svijetu i kao endosaprofiti u probavnom traktu ljudi i životinja. U humanoj patologiji najvažnijaje Candida alblcans.

Bolesti kože izazvane gljivicama koje vegetiraju na površini rožnatog sloja kože i dlaka, izazvane su saprofitnim gljivamaParazitarne gljive žive u dubljem, mekanijem keratinu. Osim kože napadaju dlake i nokte. Ova su oboljenja derinatofitije u užem smislu riječi. Izazivaju upalne promjene kože i specifični imunološki odgovor organizma. Prema adaptiranosti na život dijele se na;antropofilne gljive (žive samo na čovjeku), zoofilne parazitiraju na različitim životinjama, (pod određenim uslovima parazitiraju i na čovjeku) i geofilne, koje žive u zemlji (pod odredenim uslovima postaju patogene i za čovjeka).

Klinicka slika oboljenja ovisi o porijeklu gljive. Antropofilne gljive izazivaju oboljenja koja nisu praćena jačom upalnom reakcijom i

ne pokazuju tendenciju spontanog saniranja. One prorastaju u dlaku zbog čega dlaka postaje lomljiva (tzv. endotrikstip)

Zoofilne gljive izazivaju jake upalne promjene okolne kože. Paralelno sa razvojem zapaljenja, razvija se i alergija na gljivice, a vremenom i imunitet. Gljivice se nalaze na dlaci, obavijaju je poput nekog omotača (tzv. ektotriks-tip). Ovakvi ohlici oboljenja pokazuju tendenciju spontanog izlječenja. Ovi oblici oboljenja izazvani su različitim sojevima trihofitona

Dijagnostika gljivičnih oboljenjaZa potvrdu kliničke dijagnoze gljivične ctiologije jednc dennatoze služe nam slijedeće pretrage:nativni preparat,obojeni preparat,fenomen fluorescencijekultivisanje na hranjivim podlogamadijagnostičko testiranje antigenima gljivaprenos na pokusne životinjeserološke metode

NATIVNI PREPARAT je osnovna pretraga za potvrdu gljivične etiologije oboljenja koja se rutinski najčešće primjenjuje. Veomaje važno ispravno uzeti materijal za pretragu. S kapilicijuma treba uzeti bolesnu kosu, a toje prije svega slomljena dlaka i ljuskica sa kože poglavine. Ako je oboljela neobrasla koža, preparat se uzima sa progredijentnog ruba lezije, a ako su prisutni mjehurići uzima se pokrov mjehurića. Ako su oboljeli nokti, uzima se mrvičasta masa ispod nokta i bolesni dio nokta. Kod dubokih mikoza može se uzeti i granulaciono tkivo

47

Materijal se stavi na predmetno staklo, a zatim se nakapa nekoliko kapi lužine (NaOH) koja rastapa keratin. Ćelije postaju svijetle, a zbog jačeg prelamanja svjetla, pod malim uvećanjem mikroskopa, vide se spore i/ili micelijska vlakna

OBOJENI PREPARAT na gljivice ne koristi se kao rutinska metoda

FENOMEN FLUORESCENCIJE nastaje kao rezultat stvaranja porfirina. TUusposobnost imaju neke vrste gljivica npr: Microsporum audouinii, Microsporum canis, Microsporum ferrugineum i Trichophyton Schoenleini. Oboljela žarišta, obasjana Woodovom lampom, koja propušta samo UV-A-zrake, fluoresciraju svijetlo-zelenkasto

KULTIVISANJEM NA HRANJIVIM PODLOGAMA dokazuje se vrsta gljive koja je izazvala oboljenje. Materijal iz oboljelog žarišta zasije se na Sabouraudovn hranjivu podlogu. Nakon nekoliko nedjelja izrastu karakteristične makrokulture

DIJAGNOSTIČKO TESTIRANJE ANTIGENIMA GLJIVA slično je tuberkulinskom testiranju. Kao antigen upotrebljava se produkt gljiva, a najčešće produkt trihofitona (trihofitin) i kandide albikans (kandidin). Reakcija se očitava nakon 48 i 72 sata. Pozitivna reakcija manifestuje se crvenkastim, papuloznim infiltratom promjera 0,5-1 cm

48

SAPROFITIJE (oboljenja uzrokovana saprofitnim gljivama)

Uzročnici ovih oboljenja ne izazivaju upalnu reakciju okolne kože, ali izazivaju dishromiju kože i dlake

Pityriasis versicolor

Uzročnik oboljenja je Pityrosporum ovale. Pityrosporum ovale i Pityrosporum orbiculare dvije su morfološke varijante Malasseziae furfur. Kultiviše se na specijalnoj podlozi po Martinu-Scotu

Oboljenje se češće javlja u ljetnim mjesecima, kod osoba koje se više znoje. Često, takode, oboljevaju bolesnici sa Cushingovim sindromom, dijabetesom, tuberkulozom i kahektični bolesnici. Naročito ćesto obolijevaju osobe od 20 do 40 god. starosti. Podjednako obolijevaju i muškarci i žene. Djeca do puberteta veoma rijelko obolijevaju.

Klinicka slikaNa koži vrata, proksimalnoj polovini trupa,na koži gornje trećine nadlakticaNalaze se brojne okrugle, ovalne ili policiklične mrlje koje su u početku ružičastosmede boje, a kasnije tamnosmeđe.

U nekim slučajevima mrlje su bjeličaste boje, kao posljedica depigmentacije. Nastala depigmentacija tumači se dvojako. Naime, melanoliza bi mogla biti posljedica proizvodenja inhibitora tirozinaze od strane Pityrosporum ovale, ili je depigmentacija posljedica izostanka stimulativnog djelovanja ultravioletnih zraka na melanocite kože zbog prisustva micelijsliskih vlakana na površini oboljele kože.

Rastu i razvoju pitirosporuma ovalc pogoduju regije koje su bogate apokrinim žlijezdamaU nekim slučajevima promjene mogu biti diseminirane na čitavoj koži trupa

Oboljenje nije kontagiozno jer je za nastanak oboljenja potreban sklop okolnosti u koži (pH kože, stanje celularnog imuniteta). Bolest ima hronično-recidivirajući karakter

Terapija Potrebno je provoditi duže vremena (bar 20 dana, svakodnevnim kupanjem i utrljavanjem antimikotikaPrilikom kupanja treba izbjegavati upotrebu pamučnih rukavica i četki od prirodnih vlakana, jer se uzročnik, nakon kupanja, zadržava na prirodnim vlaknima odakle može da uslijedi reinfekcija. Iz istih razloga potrebnoje svakodnevno presvlačenje pamučnog rublja i iskuhavanjeAntimikotici (Ecalin, Canesten, Obytin, Dactarin, Micutrin, Myco-Polycid) utrljavaju se na oboljela mjesta i okolnu zdravu kožu. Istovremeno antimikotik treba utrljavati u okcipitalni dio kosmatog dijela glave, jer se smatra da se uzročnik zadržava u folikularnim ušćima te regije, odakle oboljenje opet recidivira

Erythrasma

Izazivač je Microsporon minutissimum, a premamišljenju mnogih autora Corinebacterium minutissimum, pa je zato neki ubrajaju i u bakterijska oboljenja

49

Klinicka slikaNajčešće obolijevaju zreli muškarci. Oboljenje je obično lokalizovano subingvinalno i genitokruralno. Rjede u predjelu aksile. Nikad ne prelazi na kožu skrotuma, jer joj teren bogat lojnicama ne odgovara zbog bakteriostatskog i mikostatskog dejstva lojaManifestuje se oštro ograničenim, crvenosmedim mrljama, čija je površina prekrivena pitirijaziformnim ljuskicama. Promjene su praćene subjektivnim osjećajem svrbeža

Terapija. Osim lokalne antimikotične terapije, dobar efekat postiže se kapsulama eritromicina 4x1, 10-15 dana

Trichomycosis axillaris

Ovo oboljenje, koje ne pričinjava nikakve subjektivne poteškoće,

Najčešćeje lokalizovano na dlakama pod pazuhom. Dlake su obavijene mekim, zrnatim naslagama različitih boja. Ovisno o uzročniku koji izaziva oboljenje, razlikujemo

ŽUTI, CRVENI I CRNI TIP

TerapijaDlake treba obrijati a nakon toga oholjeli predio dezinficirati 10% rastvorom povidon-jodida (sol Betadine), ili Betadine mast

50

DERMATOFITIJE

Ovdje ubrajamo trihofitiju, favus i mikrosporiju

TrichophytiaeDijele se na trihofitije gole i obrasle kože (valjda i jedne i druge mogu da se jave u površnom i dubokom obliku) i trihofitija nokata

Trichophytia superficialis (površna trihofitija)

Površna trihofitija može biti lokalizovana na kosmatom dijelu i na goloj koži. Osim naziva trihofitija, upotrebljava se i engleski naziv "tinea" što znači kosopasica

Etiologija. Najčeići izazivači su Trichophyton mentagrophyies i Trichophyton rubrum. Trichophyton violaceum, verucosum, ferrugineum itlonsurans rjede izazivaju ovo oboljenje

Trichophytia superficialis capillitii

Na koži poglavine nalaze se oštro ograničena eritematozna žarišta na čijoj površini se nalaze sivobjeličaste ljuskicedlake na tom žarištu prorijedene su, krhke, dekolorisane i polomljene, u obliku uskličnikažarišta su veoma infektivna

Površna trihofitija obrasle kože može da se lokalizuje i na drugim obraslim dijelovima tijela, a najčešće na obraslim površinama lica odraslih muškaraca (trichophytia superficialis barbae)

Trichophytia superficialis cutis glabrae (tinea corporis)

To je površna trihofitija gole kože. Klinički se manifestujeoštro ograničene eritematozne mrlje koje se periferno šire praveći koncentrične krugove, jer središnji dijelovi vremenom blijede, kao posljedica djelimične sanacije. na progredijentnom rubu mogu da se nađu vezikule, pustule i kraste. Konfluencijom susjednih žarišta mogu da se stvore oblici slični geografskoj karti

Za razvoj gljivica potrebni su odredeni mikroklimatski uslovi koji uključuju, na prvom mjestu, vlagu i određenu temperaturu. Takva vlažna, mračna i topla mjesta su najčešće intertriginozni predjeli, pa su i ove bolesti najčešće lokalizovane u predjelu ingvinalne regije, aksilarno i na stopalima, a naročito izmedu prstiju nogu

Prcma anatomskoj lokalizaciji oboljelih mjesta, razlikujemo:trihofiliju (tineu) intertriginoznih mjesta, trihofitiju (tineu) stopala, trihofitiju (tineu) šaka

51

Trihofitija intertriginoznih mjesta (tinea inguinalis) Najćešće je lokalizovana ingvinalno i genitokruralno, a može da zahvati i kožu interglutealne brazde. Oboljevaju odrasli muškarci.

Na unutrašnjoj strani kože natkoljenice, koja je u dodiru sa kožom skrotuma,koža je eritematozna, a površina se sitno lamelozno (pitirijaziformno) ljušti. Na prominentnom rubu nalaze se papule, vezikule pustule i kruste.

Promjene intenzivno svrbe

Ovaj najčešći oblik ingvinalne tribofitije naziva se još eczema marginatum Hebra

Tinea pedumDermatofiti veoma često napadaju stopala. Uzročnic: Epidermophyton floccosum i Trichophyton rubrum najčešće se prenose u gimnastičkim salama, bazenima ili kupatilima.

Oboljenje može da se javi u nekoliko kliničkih oblika: dishidroziformni, interdigitalni i skvamozno-hiperkeratotičniDishidroziformni oblik najčešće je lokalizovan na svodu i lateralnom submaleolarnom dijelu stopala

U rožnatom sloju javljaju se pruriginozni mjehurići, a u nekim slučajevima i bule. nakon pucanja mjehurića i mjehura površni slojevi kože se deskvamirajupromjene vlaže. nerijetko se javlja limfadenitis i limfangitis. Interdigitalni oblik Najčešće nastaje izmedu 3 i 4, te 4 i 5 prstaKoža je svijetlocrvene boje, a kao posljedica maceracije u vlažnom intertriginoznom području, postaje bjeličasta (kao da je kuhana). Na rubu promjena javljaju se mjehurići. Promjene intenzivno svrbe. Ovaj oblik često je praćen pojavom mikida, koji se najčešće manifestuje sitnim mjehurićima na postraničnim stranama prsta šaka (dyshidrosis manuum)Skvamozno-hiperkeratotični oblik može biti difuznog tipa (na čitavoj površini tabana) ili ograničen na rub stopala. Koža je zadebljana, hiperkeratotična i prekrivena ljuskama. Zbog smanjene elastičnosti kože (toje posljedica hiperkeratoze) javljaju se bolne ragade

TINEA MANUUM Simptomatologija ovog oblika slična je simptomatologiji tinee pedum

Duboke trihofitije

Izazivači su animalni trihofitoni, a najčežće Trichophyton mentagrofitesNajčešće se susreću na dlakom obraslim dijelovima tijela, naročito na vlasištu glave i brade

Dlaka je napadnuta cijelom dužinom stvaranja roževine, dakle neposredno iznad bulbusa

52

Trichophytia profunda capillitiiČsto oboljenje djece iz zaostalih, siromašnih sredina. Iz anamneze se često dobije podatak da porodica oboljelog uzgaja bolesnu domaću životinju (najčešće krava ili tele)

Oboljenje počinje Folikulamo smještenim pustulama. Pojava pustula nije rezultat bakterijske superinfekcije nego tkivne reakcije, odnosno imunosti prema gljivicama kao izazivaču. Tu i leži objašnjenje za spontanu sanaciju ovakvih žarišta. Perifolikulami infiltrati susjednih folikula formiraju opsežne granulome, ravne ili poluloptaste površine, slične tumoru. Iz folikulamih ušća, iz kojih je dlaka ispala, na pritisak i spontano cijedi se gnoj. Grčki ljekari su ovo stanje poredili sa "saćem iz koga se cijedi med". Otuda ovom oboljenju naziv kerion Celsi (prema Celsusu, rimskom prevodiocu grčke medicine).

Ovaj oblik, kao i duboka trihofitija brade, spontano sanira za 4-8 nedjelja ostavljajući trajan imunitet

Histološkigusta granulomska infiltracija polimorfonukleara s orijaškim ćelijama na periferiji. Histopatološkom analizom takode se mogu dokazati gljivični elementi

Trichophytia profunda barbae (sycosis barbae parasitaria) Ovaj oblik nosi naziv parazitarija zbog pozitivnog nalaza uzročnika u nativnom preparatu iz doba kada tehnika bojenja bakterija nije bila poznataSlično kao i duboka trihofitija kapilicijuma počinje folikularno smještenom pustulom koja prodire u dublje slojeve kože i stvara furunkuloidne oblike, ili se proces širi u obliku difuznog folikulitisa.

Klinicka slika keriona na kosmatom dijelu glave analogna je kliničkoj slici keriona brade

Tinea ungiiiumVidjeti u poglavlju "Onychosis"

Dermatofitidi (mikidi) To je id-reakcija koja nastaje hematogenom diseminacijom antigenih komponenti gljivica. Dermatofitidi su najčešći u slučajevima infekcije sa zoofilnim vrstama. Detaljnije vidjeti kod piodermida jer imaju analognu patogenezu i kliničku sliku. Naročitu pažnju treba obratiti na dishidrotični oblik mikida (erupcija napetih, bistrih mjehurića, na postraničnim dijelovima prstiju šaka). Takvom bolesniku na prvom mjestu treba pregledati stopala tragajući za mikotičnim oboljenjem

Favus

Etiologija . Najčešći izazivač je Trichophyton Schoenleini U sredinama niskog standarda i slabe higijene bolest se prenosi direktnim kontaktom s oboljelom osobom ili indirektno preko kapa, jastuka ili češljeva.

Oboljenje počinje u ranoj mladosti i ako se ne liječi traje čitav život, jer je izazivač antropofilni trihofiton (endotriks-tip) koji ne može da pokrene imunološke procese organizma. Veoma rijetko izazivač može biti životinjskog porijekla (Trichophyton quinckeanum). Prema anatomskoj lokalizaciji, favus se dijeli na:

53

FAVUS KOSMATOG DIJELA, FAVUS GOLE KOŽE, FAVUS NOKATA

Favus capillitii (favus kosmatog dijela glave)Na samom početku bolesti u vlasištu se nalaze eritematozne mrlje sa sitnim sivobjeličastim ljuskicama. Razvijenu kliničku sliku favusa Karakteriše pojava SKUTULA. To su ustvari čiste kulture trihofitona sa detritusom epidermisa . Izgles skutula je karakterističan:tanjiraste tvorbe, sumprnomožute boje, neprijatnog mirisakroz njihovo središte prolazi dlaka. Ako se skutula ukloni, ispod nje se nalazi crveno ulegnuće. Ako se terapija ne primijeni pravovremeno, na tom mjestu nastaje atrofični ožiljakOboljele dlake su

dekolorisane, suhe, ali se ne lome, normalne dužine i lako se čupaju. jednom ispala dlaka više se ne obnavlja zbog dejstva toksina gljivice i pritiska skutule

na bulbus dlake, alopecija koja je ireverzibilna

Favus cutis glabrae (favus gole kože)To je dosta rijetko oboljenje. Manifestuje se pojavom eritemoskvamoznih ploča (favus pityriasifonnis). Ako je organizam iscrpljen nekom drugom bolesti i na koži može da se javi skutularni oblik favusa

Favus nokata (onychomycosis favosa)Obično počinje od slobodne ivice noktaOboljeli nokat je zadebljao, žućkaste boje ibez sjajaSamo na osnovu izolacije uzročnika u kulturi može se razlikovati od trihofitije nokata

Microsporia

Izazivač je koji, dok izazivač antropofilna gljivica (Microsporon audouini) napada samo djecu

o zoofilna (Microsporon canis) i geofilna (Microsporon gypseum) napada i djecu i odrasle

Mikrosporija se u našim krajevima javlja uglavnom sporadično, ali se nekad javlja u vidu epidemija i endemično

Mikrosporija uglavnom napada vlasište. antropofilni tip izaziva površne oblike oboljenja, dokzoofilni tip može da izazove duboke oblike

Microsporia capillitiiMikrosporija kosmatog dijela glave izazvana antropofilnom gljivom najčešće se javlja medu djecom dobnog uzrasta od 4. do 10. godine.

54

na kapilicijumu se javljaju neznatno eritematozna žarišta, žarišta su oštro ograničene, a prekrivena su sitnim, poput brašna, skvamamadlake su suve i lomljive. nakon tri nedjelje, od početka bolesti, kosa se polomi nekoliko milimetara iznad kože kao da je ošišana

Ovaj tip mikrosporije spontano sanira u dobu puberteta, ali samo kod dječaka. Ta sanacija posljedica je pojačanog lučenja loja pod uticajem androgenih hormona. Masne kiseline nastale cijepanjem loja ispoljavaju fungistatski efekat i ova vrsta uzročnika nema više pogodan teren za opstanak. Kod djevojčica ne dolazi do sanacije, oboljenje progredira pa su oboljele žene dalji izvor zaraze

Mikrosporija izazvana animalnim mikrosporonom redovno je praćena upalom kože, a kosa ne mora uvijek biti polomljena

Microsporia cutis glabraeKlinicka slika ove mikrosporije analogna je kliničkoj slici površne trihofitije neobrasle kože

Diferencijalna dijagnoza dermatofitija

POVRŠNE DERMATOFITIJE Crvenilo kože sa perutanjem obiljezje je svih površnih dermatofitija. Zato diferencijalno dijagnostički dolaze a obzir dermatoze sa sličnim karakteristikama a prvom redu seboroični dermatitis i psorijazaDUBOKE DERMATOFITIJE dolaze a obzir folikulitisi izazvani piokokama, ali i kandidom i furunkuloza

Terapija dermatofitija

TERAPIJA POVŠNIH TRIHOFITIJA Oralnim antimikotikom grizeofulvinom (Griseofulvin M), koji se dobiva iz

Penicillium griseofulvinum. Dozira se 4x1 tbl. a 125 mg, a djeca 4x1/2 tbl. Bolje se resorbuje ako se uzima sa masnijom hranom. Nakon resorcpije putem krvi dolazi do papile dlake i stratum papilare dermisa, a putem limfe do germinativnih ćelija epidermisa, dlake i nokta i ugrađuje se a novi keratin koji se stvara (epiderma, dlake i nokta) i čini ga rezistentnim na infekciju dermatofitima. Neka su ispitivanja pokazala da se taj proces odvija već peti dan nakon terapije. Terapija treba da se provodi znatno duže. Za liječenje dermatomikoze gole kože potrebno je 15-20 dana, na dlanovima i tabanima (gdje je koža deblja) 25-30 dana, a za liječenje kapilicijuma i nokta 1,5-3 mjeseca. Grizeofulvin je kontraindiciran kod bolesti jetre, bubrega i u trudnoći

Lokalna terapija provodi se šišanjem (ako je površna dermatofitija smještena na kapilicijumu) i lokalnom aplikacijom fungicidnih sredstava, slično kao kod saprofitija. Dobar efekat postiže se i bojama: 2% Gentiana violet, sol Castellani ili Whitfieldovom masti ili otopinom. Prije mazanja primjenjuju se kupke a blagom rastvoru hipermangana a trajanju od pet minuta. Kupke se provode dva puta dnevno, a svaki put pravi se svježa otopina. Za površne trihofitije gole koze dovoljno je primijeniti samo lokalnu terapiju antimikotskim preparatima

55

DUBOKE TRIHOFITIJE, Zbog dobrog imunološkog odgovora organizma, ne zahtijevaju opštu terapiju grizeofulvinom. Provodi se samo lokalna terapija. Kosa se šiša, a oboljela dlaka ručno epilira pincetom. Redovno se provodi ručna epilacija i dlake a okolini zarišta bar jedan centimetar prema zdravoj kosi (da bi se stvorio demarkacioni pojas) da se infekcija ne bi širila per continuitatem na okolnu dlaku. Lokalna antiflogistička terapija provodi se oblozima

ONIHOMIKOZE potrebno je, prije terapije grizeofulvinom, napraviti ablaciju nokta. Osim opšte terapije grizeofulvinom, provodi se i lokalna terapija antimikotičkim sredstvima

CANDIDIASIS (moniliasis)

Etiopatogeneza

Najčešći izazivač kod čovjeka je Candida albicans. Candida albicans se u prirodi ne nalazi slobodna. Ona je normalan saprofitni stanovnik intestinalnog trakta (uključujući i sluzokožu usta), gornjih dijelova respiratornog trakta i vagine kod 10-14% zdravih osoba. Tu se nalazi u blasto-sporogenom obliku tzv. "Y-obliku" (Yeast-like). Kandida albikans samo se izuzetno može naći na zdravoj koži. Pod izvjesnim uslovima kandida albikans prelazi u patogeni, tzv. "M-oblik" (Mycelium) stvarajući duguljaste pseudohife. Tada izaziva promjene na koži, sluzokožama i unutrašnjim organima koje zajedničkim imenom nazivamo candidiasisNajčešća stanja koja narušavaju postojedu biološku ravnotežu između organizma i kandide i dovode do nastanka kandidijaze organizma su:terapija antibioticima. Antibiotik ne djeluje samo na patogene bakterije nego i na saprofitnu floru koja učstvuje a odrzavanju normalne biološke ravnoteže, tako da saprofitna kandida prelazi u patogeni oblikprimjena imunosupresiva (kortikosteroida i citostatika) i kontraceptiva;defekt imuniteta (celularnog ili humoralnog), (prirođeni ili stečeni u toku nekih oboljenja: malignih tumora, limfoma, leukemija, endokrinopatija);poremećaj hemizma kože i sluzokože zbog povećane koncentracije šećera u tkivu (najčešće kod dijabetičara). U toku trudnoće povećana je količina glikogena a epitelu vaginalne sluznice. Kod nekih zanimanja koja su vezana za rad a vlainom, toplom, alkalnom ili "slatkom" medijumu često se susreće kandidijaza šaka (pralja, domaćice, kuhari, pekari, točoci pića, poslastičari)Za sposobnost prodiranja kandide albikans a kozu i sluzokozu veoma važnu ulogu igra njena adhezivnost za ćelije epitela, a ona se pojačava a prisustvu šećera, CO2 i nižih pH vrijednosti

Klinicka slika

Kandida albikans napada sve dobne uzraste. S obzirom na anatomsku lokalizaciju, kandidijaza se dijeli na:kandidijazu sluznica: oralne, genitalne i intestinalne,kandidijazu kože i nokata, Sistemsku kandidijazu

56

KANDIDIJAZA SLUZNICA

Stomatitis candidomycetica (soor)

Ovaj oblik oboljenja najčešće susrećemo kod novorođenčadina sluznici usne duplje, najčešće bukalno i na nepcu (mada može i na ostalim dijelovima, pa čak da zahvati i kompletnu sluznicu usne duplje) nalaze se bjeličaste skramice koje liče na ugrušak mlijeka. Mehanički se teško skidaju. Nakon odstranjenja ostaje erodirana, svijetlocrvena, vlazna površina koja lako krvari. Ako promjene traju duže, mogu da se jave i ulceracije

Razlozi za učestalu pojavu sora kod novorodeničadi su:nezrelost imunog aparata,infekt koji uslijedi a toku prolaska kroz vaginalni kanal majke, jer je kandidomicetični vulvovaginitis veoma čest kod trudnica

Kandidomicetični stomatitis javlja se i kod dojenčadi, a može da se javi i kod starijih ljudi zbog loše higijene usne šupljine ili u toku neke hronične, iscrpljujuće bolesti, odnosno razloga koji su navedeni u etiopatogenezi

Stomatitis angularis candidoinycetica (žvale)

Oboljenje je lokalizovano u uglovima usana. Na eritematoznoj podlozi stvaraju se bjeličaste naslage i fisure. Promjene često krvare prilikom govora i žvakanja

Ovakav oblik stomatitisa mogu izazvati i streptokoke, a može da se javi i kod avitaminoze vitamina B

Vulvovaginitis candidomycetica

Često kod trudnica, naročito u kasnijim fazama trudnoće i dijabetičarki, ali može da se javi i kod zdravih žena kao posljedica hormonalnog disbalansa. 3/4 žena bar je jednom u životu imalo vaginalnu kandidijazu

Uz dizurične smetnje (žarenje i svrbež prilikom mikcije) tuže se na pojačano "bijelo pranje"Na otečenoj sluznici vagine, velikih i malih usana nalaze se bjeličaste naslage kao kod sora. Vaginalni fluor je tipično pjenušav, žućkaste ili bjelkastožute boje, veoma neugodnog mirisaSusjedna koža unutrašnje strane natkoljenica takođe je zahvaćena (kao posljedica slijevanja sekreta) i ima tamnocrvenu boju sa vezikulopustulama na granici prema nepromijenjenoj koži.

Balnoposthitis candidomycetica

Vidjeti Balanitisi

Kandidijaza probavnog trukta (osim usne šupljine)

Važno je znati da gastrointestinalni trakt može biti izvor reinfekcije kandidom albikans. Osim simptoma kao što su naduvenost, meteorizam i promjene konzistentnosti stolice, važan simptom je i perianalni pruritus

Kandida može da aficira i sluzokožu jednjaka. Naročito težak oblik je tzv. jednjak u obliku cijevi (zbog obimnih naslaga kandide), koji se vida u toku AIDS-a

57

Kandidijaza kože i nokataNajčešće forme kožne kandidijaze su:- interdigitalna kandidijaza, intertriginozna kandidijaza

Erosio interdigitalis candidomycetica (interdigitalna kandidijaza)

Oboljenjeje vezano za profesije koje uključuju rad u vlažnim uslovima sa stalnim kvašenjem ruku (spremačice, domaćice, radnice u industriji slatkiša, točioci pića). Kod njih su promjene izazvane kandidom lokalizovane izmedu prsta ruku. Kod ljudi koji nose gumenu obuću (rudari), plivača (posjećivanje plivačkih bazena) promjene se javljaju izmedu prsta nogu

Klinicka slika oba tipa oboljenja ista je. Koža između prsla, a najćešće izmedu 3 i 4, svijetlocrvene je boje sa bjeličastim naslagama i ragadama. Promjene svrbe

Dermatitis intertriginosa candidomycetica

Veoma često oboljevaju novorođenčad i dojenčad. Promjene na koži obično su udružene sa sorom i intestinalnom kandidijazom. Perigenitalno, genitokruralno i u naborima vrata, najčešće, koža je svijetlocrvene boje, glatka, a na granici prema zdravoj koži, kao i na okolnoj koži nalaze se papulovezikule i pustule

Intertriginoznu kandidijazu odraslih osoha nalazimo kod dijabetičara i gojaznih ljudi. Intertriginozna kandidijaza može da bude i prvi znak dijabetesa. Promjene su obično lokalizovane izmedu dvije plohe kože koje se taru, najčešće submamarno, ingvinalno, interglutealno ili ispod visećeg trbuha. Koža je svijetlocrvena i vlaži (madidacija), a na granici prema okolnoj koži nalaze se brojne papulo-vezikule i pustule. Promjene su praćene subjeklivnim osjećajem svrbeža

Paronychia candidoniycetica

Vidjeti pod Onychosis

Sistemska kandidijazaNastaje kao posljedica diseininacije kandide putem krvi ili limfe.

Klinicka slikaAnalogna je septikemiji: visoka temperaturaopšta slabostuvećana jetra, promjena na plućima, uporni proljevi i drugi simptomi. Stanje je dosta dramatično i treba provesti intenzivne terapijske mjere

Diferncijalna dijagnoza kandidijaze

ORALNU KANDIDIJAZU treba razlikovati od promjena koje na sluznici usta nastaju u toku lihena rubera planusa,rezolutivne faze sifilisa (opalni plakovi) ili neke infeklivne bolesti npr. Koplikove pjege u toku morbila. diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir i leukoplakijaKANDIDOMICETIČNI VULVOVAGINITIS treba razlikovati od infekcija izazvanih trihomonasom, gonokokom, a potreban je i detaljni ginekološki pregled

58

KANDIDIJAZU KOSE I NOKATA treba razlikovati od sličnih oboljenja izazvanih dermatofitima. - treba kultura na gljive

Terapija kandidijaze

U opštoj terapiji oralne i intestinalne kandidijaze najčešće se upotrebljavaju sredstva iz grupe polienskih anlifungalnih antibiotika, a to je Nistatin. Nistatin se ne resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Zato se ne može primjenjivati u terapiji kandidijaze nokata, kandidomicetičnog uretrisa, niti kod sistemske kandidijaze. NISTATIN se nalazi u sljedećim oblicima: tablete za cuclanje 4-6 puta dnevno kod kandidijazc usta i intestinalne kandidijazc; solucija za sor kod novorodenčadi i dojenčadi i za intestinalnu kandidijazu, 3x20 kapi (može se upotrijebiti i za skidanje naslaga), vaginalete koje se primjenjuju kod kandidomicetičnog vulvovaginitisa (1 uveče duboko u rodnicu 15 dana), mast za eritematozne, suhe i ljuskave promjene i puder s istim indikacijama

IMIDAZOLSKI DERIVAT Ketokonazol ili Oronazol ima daleko širi terapijski dijapazon. Upotrebljava se svuda tamo gdje je potreban sistemski efekat antimikotika na kandidu albikans, jer se dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Osim kod kandidijaze, široko se primjenjuje primjenu i u terapiji dermatofitija (umjesto Griseofulvina), pa čak i u terapiji saprofitija. Kada je u pitanju terapija dermatomikoza oronazolom, rezultati pojedinih istraživača dosta su kontradiktorni kada je u pitanju njihova toksičnost. Griseofulvin ne djeluje na kandidu albikans

ZA LOKALNU TERAPIJU KANDIDIJAZE na raspolaganju nam stoji niz gotovih preparata, od kojih ćemo neke pomenuti. Ecalin iz grupe imidazola sa širokim spektrom djelovanja nalazi se u obliku kreme, spreja, praha i globula za ginekološku upotrebu, zatim Canesten 1 (vaginalete), Canesten 3 (vaginalna krema)

Medutim, kako takve lezije često kvase, ne bi trebalo zaboraviti ni boje (2% Gentianu violet) uz obavezne prethodne kupke u blagom rastvoru hipermangana kada je u pitanju kandidijaza kože

U terapiji kandidomicetičnog vulvovaginitisa, a to isto važi i za balanopotitis, treba istovremeno da se liječe oba partnera

Imajući u vidu sve navedene momente koji omogućuju saprofitnoj kandidi da pređe u patogeni oblik, kolikoje moguće, treba uticati i na te faktore

59

VIRUSNE BOLESTI KOŽE I SLUZNICA

HERPES SIMPLEX

Etiopatogeneza

Izazivač je virus Herpes simplex hominis. Rezervoar infekcije je samo bolestan čovjek, manifestno ili amanifestno. Primarna infekcija virusom Herpes simplex hominis nastaje u djetinjstvu, obično do druge godine života. Kod 90% djece prode bez kliničkih manifestacija. Kod 10% djece primoinfekcija je manifestna i može uslijediti na jedan od ovih načina:gingivostomatitis herpetica, vulvovaginitis herpetica,keratoconjunctivitis herpetica,traumatski inokulacioni herpes (na mjestu povrede)

Utvrđeno je da postoje dva tipa virusa herpesa simpleksa koji se morfološki ne razlikuju, ali imaju različite biološke i antigene specitičnosti. Najveća razlika među njima je način ulaska u organizamtip 1 preferira oralnu regiju, ulazi oralnom sluzokožomtip 2 najčešće lokalizovan genitalno, ulazi sluznicom genitala, prenosi se, dakle, spolnim putem, ili za vrijeme poroda prelazi sa majke na dijete

Kod nekih osoba postoji dispozicija prema recidivirajućim infekcijama virusom herpesa simplexa. Kod osoba bez te dispozicije recidivi se više ne javljaju. Mjesta gdje virus ostaje pritajen, do naredne provokacije, su senzorni gangliji. Provocirajući momenti najčešće su stanja koja dovode do promjene imunološkog stanja organizma, kao što su febrilne bolesti, izlaganje suncu, psihički stres,menstruacija. Tada dolazi do replikacije virusa u senzoričkim ganglijama, a zatim putem nerava dolazi do epitelnih ćelija kože i sluzokože. Naime, infekcija ovim virusom praćena je stvaranjem antitijela, vrlo kompleksne građe, koja ne štite organizam od narednih infekcija

Klinicka slika recidivirajućeg herpesa simplexa.

Oboljenje se javlja u svim dobnim uzrastima. Klasična Klinicka slika je:svrbež i peckanje 2-3 dana prije a mjestu gdje će se pojaviti oboljenjenagla erupcija manjeg ili većeg broja grupiranih, polukuglastih, posve površno smještenih bistrih mjehurića veličine prosa koji mogu da se jave na nepromijenjenoj ili lagano hiperemičnoj koži. Svi se mjehurići javljaju istovremeno.

Najčešća lokalizacija su usne ili njihova okolina (herpes simplex labialis) i oko nosnog otvora (herpes simplex nasalis). segmentalno na koži (rijeđe) i tada podsjeća na zoster (herpes simplex zosteriformis). Osim navedenih lokalizacija oboljenje, koje se inače javlja najčešće na mjestima prelaska kože i sluzokože, može da se lokalizuje u okolini oka i polnih organa.

Promjene traju 7-10 dana u kom periodu se mjehurići obično sasuše.

60

po smirenja herpetične erupcije rijetko kada ostaje prolazna hiperpigmentacija. Inače oboljenje prolazi ne ostavljajući nikakve tragove, da bi nakon nekog vremena (kraće ili duže latencije) ponovo recidiviralo na istom ili nekom drugom mjestu

Budući da postoje određene korelacije izmedu pojave karcinoma uterusa i genitalnog herpesa, preporučuje se češća kolposkopska i citološka kontrola žena sa genitalnim herpesom, kao i u slučajevima kada muški partner ima herpes genitalis. Herpes simplex recidivans ima dobru prognozu osim oblika koji recidiviraju na oku

Teži oblici primoinfekcije virusom herpesa simplex-a

Nastaju kod male djecc, a mogu da se manifestuju kao gingivostomatitis herpetica, herpes sepsa novorodenčadi i eczema herpeticatum

Gingivostomatitis herpeticakod djece oslabljene otpornosti. Nakon kontakta sa odraslim nosiocima virusa. opšti poremećaji zdravlja, praćene visokom temperaturom, na čitavoj sluznici usne šupljine stvaraju se konfluentna, policiklična zarišta erodirane sluznice. To su plitki ulkusi (na mjestu ranijih vezikula koje brzo pucaju) čije je dno prekriveno žućkasto-sivim fibrinoidnim naslagama, a rub je crven. prati ih jak fetor ex ore. Na usnama i u okolini javljaju se brojne vezikule koje brzo pucaju, a nastale erozije prekrivene su krastama. Dijete odbija hranu. Oboljenje je praćeno kataralnom upalom gornjih disajnih puteva, uvećanim limfnim čvorovima na vratu i proljevom. TERAPIJA se provodi sirupom Modimunal, vitaminima B i C i antibioticima širokog spektra protiv sekundarne bakterijske infekcije. Lokalna terapija provodi se ispiranjem čajem od kamilice i tuširanjem lezija 1% otopinom gencijane violet

Herpes sepsa novorodencadi Najteža je komplikacija herpetične primoinfekcije u toku koje dolazi do meningoencefalitisa i smrti, uprkos intenzivnom bolničkom liječenju

Eczema herpeticatum Superinfekcija virusa herpesa simpleksa na dječiji ekcem i neurodermitis, naročito u vlažnoj, eksudativnoj fazi. naglo povećanje temperature nastaju i pogoršanje opšteg stanjageneralizovane vezikulozne i papulozne morfe,čitava koža se zacrveni. Mjehurići se za nekoliko dana zagnoje.

Za dvije nedjelju mjehurići se sasuše, stvaraju se kruste. Dolazi do pada temperature, otpadanja krasta, a opšte stanje djeteta se normalizuje

Diferencijalna dijagnoza herpesa simpleksa:

HERPES ZOSTER – na prvom mjestu Herpes zoster ne recidivira (to ćemo saznati iz anamneze).

61

Mjehurići kod herpesa zostera javljaju se u više ataka, pa dok se jedni suše, drugi su tek u fazi nastanka. Mjehurići su kod zostera umbilicirani, zahvataju jedan segment i gotovo nikada ne prelaze medijalnu liniju. IMPETIGO - dolazi takođe u obzir, a PRIMARNI SIFILIS - kod lokalizacije herpesa simpleksa genitalno i na usnama

Terapija

Tri različita imunološka mehanizma doprinose eliminaciji virusa, a to su: antitijela, specifični T-citotoksični limfocili i specifična kasna preosjeiljivost. U novije vrijeme provodi se terapija nespecifičnim imunostimulalorima koji povećavaju odbrambene moći organizma protiv virusne infekcije. Takav lijek je Modimunal (Inoziplex). Nalazi se u obliku tableta i u obliku sirupa. Modimunal se primjenjuje 6x1 tbl. a 500 mg kod odraslih, a kod djece 50-100 mg/kg tjelesne težine, 5-6 puta na dan. Mehanizam djelovanja zasniva se na imunostimulaciji, kako celularnoj tako i humoralnoj. U isto vrijeme lijek djeluje direktno inhibitomo na replikaciju virusa (to je faza egzacerbacije oboljenja)

Lokalna terapija provodi se lokalnim virusostaticima. Važno je terapiju početi što prije, odnosno treba je primijeniti već onda kada bolesnik ima predznake ("auru") da će se javiti recidiv herpesa simpleksa. Najnoviji takav preparat je Aciklovir, koji se nalazi u oblik gotovih preparata:Aclovir krema za kožu, Virolex krema i mast za oči, Zovirax mast za oči. Može da se primijeni i sredstvo za sušenje vezikula (Pasta zinci i oblozi etera)

HERPES ZOSTERHerpes zoster bolest izazvana virusom VARICELLA-ZOSTER koju karakteriše trijas simptoma: kožne manifestacije, otok regionalnih limfnih čvorova i neuralgični bolovi i parestezije

Etiopatogeneza.

Herpes zoster nastaje reaktivisanjem virusa varičela-zoster koji ostaje prisutan POSLIJE PRELEŽANE VARIČELE u djetinjstvu u latentnom stanju u ćelijama zadnjih spinalnih i drugih ganglija. Kada imunitet padne na taj nivo da je razmnožavanje virusa omogućeno, nastaje klinička infekcija herpesa zostera. Dakle, efekat odnosa virusa i imunog sistema najznačajnijije u očuvanju homeostaze ljudskog organizma, a uključuje niz celulamih i humoralnih mehanizama kojima organizam može, manje ili više efikasno, eliminisati virus ili ograničiti širenje virusnih infekcija. Isto tako, virus može djelovati supresorno na opštu imunološku reaktivnost organizma. Žrtve zoster infekcije uglavnom su imunokompromitovani bolesnici, naročito u onim stanjima kada je značajno smanjen specifični celulami imuni odgovor prema virusu Varicella-zoster, a najčešće osobe starije životne dobi

Klinicka slika

Na dijelu kože koja odgovara toku senzibilnog živca, u neoštro ograničenim areama, javlja se eritemU centralnim dijelovima eritematoznog areala javljaju se grupisane vezikule, napeta pokrova

62

upupčenog u centru, do veličine leće. Bistri sadrzaj mjehurića uskoro se zamuti, a na periferiji, u novim atakama, javljaju se novi mjehurići (mjehurići nisu u istim razvojnim fazama). Kasnije se sadržaj mjehurića sasuši u žutosmedu krastu, koja za desetak dana otpadne. Na njihovom mjestu ostaju hiper ili depigmentisane mrlje. Ukoliko je nastala nekroza baze mjehurića (što se klinički manifestuje mjehurićima ispunjenim krvavim sadržajem (herpes zoster haemorrhagicus seu gangrenosus) zarasta ožiljkom

HERPES ZOSTER INTERCOSTALIS - Najčešća lokalizacija je na grudnom košu, u toku interkostalnih nerava ali može biti i u predjelu svih ostalih neravaHERPES ZOSTER NERVI TRIGEMINI, zbog svoje lokalizacije naročito je opasan. Može biti smješten na čitavom inervacionom području nervusa trigeminusa, ili samo na pojedinim njegovim granama. Najčešći i najteži je zoster na prvoj grani u inervacijskom području očnog živca, jer kod 50% bolesnika razvija se keratitis i ulkus korneje. Zato je obavezan pregled kod oftalmologaHERPES ZOSTER OTICUS dovodi do simptoma Meniereova sindroma: vertigo, tinitus, nistagmus GENERALIZOVANI ZOSTER Na terenu imunodeficijencije zoster ima tendenciju diseminacije i generalizacije, a na koži se javljaju bule hemoragičnog sadržaja, iza kojih ostaju ožiljei. Najčešće se javlja u toku malignog oboljenja, najčešće hematopoetskog sistema, ima veoma lošu prognozu i čestoje prvi najavljivač skorog egzitusa

NEURALGIČNI BOLOVI I PARESTEZIJE stalni su pratilac zostera, naročito kod starijih osoba. Oni mogu da prethode pojavi kožnih promjena, a u toku postojanja zosteričnih morfi stalno su prisutni. Kod velikog broja bolesnika perzistiraju još dugo pošto su se promjene na koži smirile, naročito ako je zoster udružen sa malignomom

LIMFADENITIS - Pojava promjena na koži praćenaje bolnim otokom regionalnih limfnih čvorova. Otok brzo regredira

Prognoza:

Ako herpes zoster nije udružen sa malignim procesom u organizmu, ima dobru prognozu

Diferencijalna dijagnoza;

herpes simpleks

Terapija.

Dijeli se na etiološku i simptomatsku, opšlu i lokalnu

Etiološka terapija Otežana je zbog same prirode života virusa. Sredstva koja bi mogla prekinuti replikaciju virusa moraju imati izvanredan stepen selektivne toksičnosti, kako ne bi istovremeno kočila normalne metaboličke procese u ćelijiACICLOVIR - Danas se s uspjehom primjenjuje Aciclovir. U opštoj terapiji, koja se primjenjuje samo kod najtežih slućajeva, upotrebljava se ampulirani preparat Zovirax i Virolex tbl. Aciklovir pokazuje trideset puta jači afinitet prema virusnoj DNK polimerazi nego prema polimerazi ćelija domaćina. Domaći preparati aciklovira za lokalou upotrebu su Virolex krema i mast za oči i Aclovir krema za kožu. Aciklovir ne može prevenirati recidive oboljenja jer nema učinka na virus u živčanim ganglijama. Opširnije vidjeti u poglavlju o dermatoterapiji

63

IMUNOSTIMULATOR MODIMUNAL veliki je napredak u liječenju i hepresa simpleksa i herpesa zostera. Modimunal znatno skraćuje tok bolesti, a postzosterične neuralgije blažeg su intenziteta. Opširnije o Modimunalu vidjeti u dermatoterapiji

Opšta terapija vitamini B-kompleksa, ANALGETIK a kod jakih bolova,ANTIBIOTICI ako se radi o nekrotično-hemoragičnoj formi, zbog prevencije KORTIKOSTEROIDI – ako je postzosterična neuralgija jaka (obično kod starijih osoba), mogu se, kratko vrijeme, uključiti niske doze kortikosteroida 10-15 dana, ali tek onda kada su sasvim prestale da se javljaju nove eflorescence, jer bi u protivnom moglo nastati pogoršanje bolesti

Lokalna terapija odgovara terapiji kod herpesa simpleksa

Verrucae (bradavice)To su cirkumskriptne proliferacije različite veličine i oblika izazvane virusima. One su najčešće virusno oboljenje kože

EtiologijaBradavice izazivaju PAPOVA-VIRUSI . "Papova" je skraćenica za DNA-viruse: papiloma, polyoma i vakuolizirajući majmunski virus. Virusi su epidermotropni

Verrucae vulgares

Oštro omeđeni, tvrdi, iznad kože uzdignuti izraštaji čija je površina hiperkeratotična i papilomatozna. Najćešće su smještene na rukama, ali se mogu pojaviti i na svakom drugom mjestu, pa čak i na sluznici usne šupljine (na bukalnoj sluznici)Javljaju se kod svih dobnih skupina, ali ipak češće kod djece.

Klinicka slikaVulgarne veruke su tuberčići veličine leće do veličine lješnika, polukuglastog oblika, hrapave, hiperkeratptične površine. Okolna koža je nepromijenjena

Posebni oblici razvijaju se u okolini nokta ili ispod nokta (verruca perionychialis, verruca subungualis), jako su bolni, spontano krvare, a često se i inficiraju

Diferencijalna dijagnoza. Tubcrculosis verrucosa cutis, lichen verrucososus i druge bradavičaste prornjene

Verrucae fililformes

Na nježnim dijelovima kože (lice, očni kapci, vrat) nastaju končasti izraštajihrapave površine

64

Verrucae palmares et plantares

Zbog debljeg rožnatog sloja na tim regijama, a i zbog mehaničkog pritiska na te regije, one imaju karakterističnu kliničku sliku: hrapave keratotične površine utisnute su u kožu, a okružene su odebljanim rožnatim prstenom. Veoma su bolne Diferencijalna dijagnoza: Callus (to je hiperkeratotično zadebljanje žućkaste boje nastalo kao posljedica dugotrajnog priliska zbog deformacije stopala), clavus (žulj)

Verrucae planae juveniles

Javjalju se kod osoba mladih od 25 godina na otkrivenim dijelovima tijela: lice, dorzum šake. Javljaju se u velikom broju. To su jasno ograničene poligonalne papule, boje normalne kože ili crvenosmeđe boje, promjera 3-4 mm. Površina im je obično glatka, što je rezultat histopatološke građe. Naime, za razliku od vulgarnih veruka, juvenilne nemaju izraženu niti akantozu niti hiperkeratozu

Histopatološka slika. Epidermis je zadebljan (akantotičan) i hiperkeratotičan, a papile su proširene i izdužene (histološka slika akantopapiloma)

Terapija bradavica Provodi se različitim metodama liječenja, koje ne daju uvijek potpune rezultate. Kako se razvijaju kod osoba sa defektom celulamog imuniteta, one ponovo recidiviraju. Kada se popravi disbalans celularnog imuniteta, one nestaju spontano

Najčešće je primjenjiva metoda ekskohleacije nožem u vidu kašike (kohlea - okrugli nož)Mogu da se razaraju niskim temperaturama tečnog azotaTerapija vulgarnih veruka lijekovima iz grupe citostatika pravo je kauzalno liječenje. Najćešće se primjenjuje citostatik podofilin (dobija se iz biljke Podophylum pelatum, a ima kaustično i nekrotizantno djelovanje) u obliku 20% masti ili alkoholnog rastvora. Kod velikog broja bradavica i kod periungvalnih bradavica provodi se terapija sa DNCB (dinitrochlorbenzen). To je jak senzibilizator, kojim se pokušava stimulisati celularni imunitet (antigena komponenta nastala je njegovom vezom sa proteinima epiderma, jer se senzibilizacija vrši direktno na bradavici)

Za terapiju juvenilnih bradavica često je dovoljno mazanje keratolitikom salicilnom kiselinom u koncentraciji 10% (u vazelinu) ili masaža tečnim azotom

Condylomata acuminata (venerične bradavice - šiljate bradavice)

Najčešće su lokalizovane na sluzokoži genitala: penis, vulva, vagina, rjeđe na sluznici usta. Najčešće se prenose polnim putem. Zbog vlage i trenja bradavice najćešće imaju šiljati izgled pa im otuda i naziv. Condylomata acuminata izaziva virus. Mnogi autori smatraju da je taj virus identičan virusu koji izaziva vulgarne veruke

Klinicka slikaU početku su to male bradavičaste papule blijedo-ruzičaste boje koje veoma brzo rastu i pretvaraju se u vegetacije mekane konzistencije, svijetlo-crvene boje, a površina im je neravna i bjeličasta zbog maceracije rožnatog slojaFormiraju se crvene, karfiolaste mase čiji rast favorizuju vlažan teren, maceracija i lokalna iritacija

65

Veoma su kontagiozne (prenose se na seksualnog partnera) i autoinokulabilni (javljanje novih promjena u okolini).

DDg Široki kondilomi (condylomata lata) sekundarnog sifilisa koji sadrže mnogo treponcma koje se lako mogu dokazali u tamnom polju ako se površina takvih kondiloma zagrebe

TerapijaPrvo odstraniti lokalne momente koji doprinose razvoju virusa, a to su najčešće različite vrste uretritisa, vulvovaginitisa ili, pak, infckcije rektuma Sva ta oboljenja prati stvaranje patološkog sekreta koji ove regije stalno vlaži i maceriraNakon izlječenja bolesti ovih regija, pristupamo liječenju kondiloma. Ono se najčešće provodi mazanjem 20% podofilinom u ulju, koji se, zbog blizine sluznica, maksimalno drži 4 sata, a onda se skida vatom namočenom u ulje. Prave se kupke u hipermanganu i premazuje 2% gencijana violet u vodenoj otopini

Ako su kondilomi ekstremno veliki može se provoditi hirurško liječenje ekskohleacija. male doze rtg-zračenja primjenjuju se samo u specijalizovanim ustanovama U najnovije vrijeme primjenjuje se humani leukocitarni interferon u vidu masti 5-6 puta dnevno, a kod ekstremno velikih i intralezionalno

Molluscum contagiosum

Isključivo dječije virusno oboljenje. Na bilo kom dijelu tijela, a najčešće na licu i intertriginozno, javljaju se polukuglasti tumorčići veličine zma leće, u centru umbilicirani, boje kože, grupisani jedan do drugog. Kod starijih morfi na pritisak se može istisnuti kašasta masa.

Veoma su infekciozni, brzo se šire u okolinu, i prenose na drugu djecu

Terapija ekskohleacija svih promjena i, neposredno poslije toga, jodiranje nastalih erozija

Tubercula mulgentium - muzačke kvržice

Izaziva ih VIRUS PARAVAKCINIJE . Izvor bolesti je oboljela životinja, pa zato najčešćeoboljevaju ljudi koji sa njima dolaze u dodir

Klinicka slika Najčešće se na koži ruku javljajupapule veličine zma prosa do veličine zma graška, okružene eritematoznom zonom. Papule se postepeno uvećavaju i pretvore se u plavkastocrvcne kvržice promjera 1 cm sa središnjim udubljenjem, a konzistencija imje tvrdo-elastična.

Terapija nije potrebna jer spontano prolaze

66

BOLESTI KOŽE IZAZVANE ŽIVOTINJSKIM PARAZITIMA

Ljudsku kožu najčešće napadaju krpelji (acarinae), insekti i helminti

SCABIES

EtiopatogenezaSkabijes je zarazno oboljenje kože uzrokovano krpeljom Acarus scabiei prilagodenom na život u ljudskoj koži, tzv. Sarcoptes scabiei. Ne može se vidjeti golim okom. Paraziti skabijesa seksualno su dimorfni. oplođena ženka kopa kanaliće u rožnatom sloju epidermisa i odlaže jaja. za 3-5 dana iz jaja se razvija larva koja postaje spolno zrela sa 2-3 nedjelje. kopulacija se odvija u plitkim udubinama na površini kože, nakon čega mužjak ugiba, a ženka počinje novi ciklus. Paraziti skabijesa osjetljivi su i na visoku i na nisku temperaturu. Na temperaturi od 50°C uginu za deset minuta. Van ljudske kože ugibaju za 5-7 dana

Epidemiologija Zaraza nastaje prelaskom oplodene ženke sa bolesnog na zdravog čovjeka, uglavnom direktnim kontaktom, a najčešće spavanjem u zajedničkoj postelji s oboljelom osobom. Skabijes se rjeđe prenosi putem posteljine, rublja ili odjeće. Zbog toga je skabijes uglavnom porodično oboljenje. Širenju epidemije pogoduju loše socijalno-ekonomske prilike i nizak higijenski standard, to jest sredine gdje vlada siromaštvo, slaba lična i opšta higijena te slambena prenatrpanost. Međutim, ima i drugih, nedovoljno rasvijetljenih faktora koji omogućuju nastanak epidemija skabijesa i u zemljama visokog životnog standarda i sa odličnim higijenskim prilikama

Klinicka slikaNakon inkubacije od 3 do 6 nedjelja javljaju se polimorfne promjene simetrično na koži predilekcionih mjesta, a to su: koža trbuha, grudnog koša (kod žena naroćito u okolini mamila), prednji aksilarni nabori, izmedu prsta ruku, na glansu i koži penisa kod muškaraca i na koži unutrašnje strane ručnog zglobaKod male djece može da se javi na bilo kom dijelu tijela uključujući i kožu dlanova i tabana jer je rožnati sloj tanakKod odraslih su glava, vrat i gornja polovina leda poštedeni zbog bogatstva lojnim žlijezdama, jer loj stvara nepovoljne uslove za život parazita, a poštedena je i koža dlanova i tabana zbog debelog rožnatog sloja.

Kliničkom slikom dominiraju grupirane papule, papulo-vezikule i kruste, te linearne ekskorijacije koje nastaju kao posljedica češanja. Kratke, nježne linije izvijugane u obliku slova S su skabiozni hodnici u koži i patognomonični su za ovu bolest. Na jednom kraju nalazi se žućkasto uzdignuće veličine glavice pribadače. To je tzv. monticulus u kome, nakon njegovog skidanja iglom, možemo izolovati ženku sarkoptesa. Skabiozne hodnike i montikulus bolje ćemo vidjeti ako upotrijebimo lupu, a najlakše ćemo ih uočiti tamo gdje je koža najnježnije: fleksorna strana ručnog zgloba i penis kod muškarca, a kod male djece i na koži dlanova i tabanaZa ovo oboljenje, osim promjena na koži karakterističanje subjektivni osjećaj svrbeža, koji je

67

najjači noću, a toje i najraniji znak oboljenja. Svrbež je rezultat alergijske senzibilizacije kože na uzročnika i njegove produkte. Noćni svrbež, koji nastaje u toploj postelji, djelimično je rezultat i povećane pokretljivosti akarusa, a i sniženog praga osjetljivosti kada se čovjek odmaraUsljed svrbeža i niske higijene primarne promjene na koži izazvane akarusom sekundamo se superinficiraju bakterijama. Na koži se javljaju pustule, kruste, folikulitisi, impetigo (scabies impetiginisata) pa čak i furunkuli, erizipel i limfangitis. U takvim stanjima obično su povećani i limfni čvorovi. Koža može i da se ekcematizira

Dijagnoza skabijesa u potpuno razvijoj kliničkoj slici postavlja se bez većih poteškoća, na osnovu karakterističnog svrbeža i opisanih promjena na koži. u početnoj faze oboljenja, kada na koži ima mali broj promjena ili je bolesnik nepravilno liječen, dijagnoza se potvrduje mikroskopskim nalazom parazita, jaja i larvi u strugotinama montikulusa ili skabioznog hodnika. Ostrugani materijal stavlja se na predmetno staklo, prelije sa 10% kalijevom lužinom, sačeka par minuta da bi lužina rastvorila keratin i mikroskopira pod malim uvećanjem. Parazit pod mikroskopom liči na malu kornjaču sa četiri para nogu

Diferencijalna dijagnoza. Kod djece strofulus, ujedi insekata, početna faza varičela, vašljivost, a kod odraslih medikamentozni egzantemi, ujedi insekata, animalni skabijes i druge dermatoze praćene svrbežom. U oba dobna uzrasta u diferencijalnoj dijagnozi impetiginiziranog skabijesa dolaze u obzir piodermije

TerapijaDa bi terapija skabijesa bila uspjošna, jer se radi o oboljenju koje se efikasno liječi, moraju se poštovati dva pravila:Adekvatno primijenili lijekProvodenje terapije kod svih članova porodice ili zaivorenog kolektiva (to važi i za škole) i onih koji još nemaju simptome ali su bili u bliskom kontaktu s oboljelom osobom

Za liječenje skabijesa imamo nekoliko podjednako efikasnih sredstava, bilo da se primjenjuju kao magistralni lijekovi ili gotovi fahrički preparati. To su 20-30% emulzija Benzylii benzoas u vodi ili ulju (za dječiju kožu) i u alkoholu za kožu odraslih. Gotovi preparati su Benzilbenzoat i Scabitox. Može da se primijeni 10-20% precipitirani sumpor u vazelinu ili svinjskoj masti, a gotov preparat je Thiotal. Sumpor ima neugodan miris, a može da izazove i nadražajni dermatitis, koji se manifestuje crvenilom kože, papulama i svrbežom. Dalje se primjenjuje: Eurax, krema i losion, koji sadrži 10% krotonsku kiselinu

Terapija se provodi nekim od navedenih sredstava nakon kupanja toplom vodom i sapunom, čime se odstranjuju kraste i nečistoće. Bez obzira na raširenost skabioznih promjena, maže se sva koža, osim glave kod odraslih, a kod djece maže se i glava. Mazanje se provodi 1 dnevno, najbolje uveče prije spavanja, 5 dana. Šesti dan bolesnik se okupa, obuče čisto rublje i odjeću i promijeni posteljinu. Do tada nošeno lično rublje i posteljina operu se toplom vodom i sapunom, a ono što se ne može oprati zrači se sedam dana

Noduli scabiei persistentes

Skabiozni noduli nastaju kao posljedica tokso-alergijske reakcije na resorbirane ekskrete sarkoptesa. Naime, putem proširenih intercelularnih prostora u spinoznom sloju i limfnih sudova, ekskrementi parazita dospijevaju u papilarni derm. To su čvorići smeđe-crvene boje,

68

polusferične, sjajne i napete površine, tvrdoelastične konzistencije. Mogu biti pojedinačni ili grupisani. Najčešće su lokalizovani u aksilama, na koži skrotumaabdomena, lateralnim dijelovima grudnog koša. Noduli ne bole, ali svrbe. Nakon mehaničkog podražaja češanjem ili trljanjem, kako noduli posjeduju erektilna svojstva, postaju znatno veći i napetiji. Erektilnost je posljedica prisustva mastocita u dermalnom infiltratu. Mehaničkim podražajem iz mastocita se oslobada histamin i heparin, što ima za posljedicu urtikarijalnu reakciju. Noduli nisu infektivni niti iz njih može nastati recidiv oboljenja. Traju par nedjelja i spontano prolaze

Najčešće se susreću kod male djece, ali se mogu naći i kod adolcsenata. Rijetko se nalaze kod odraslih osoba. Terapija - lokalna simptomatska. Možese primijeniti 2,5% ung. Hydrocortison ili mikstura agitanda

Scabies crustosa (scabies norvegica)

Uzročnik ovog rijetkog, neobičnog oblika skabijesa isto je Sarcoptes scabiei. Javlja se kod osoba sa smanjeniin ili defcktnim celularnim imunitetom. Tako se često susreće kod oboljelih od leukemije, mongoloidizma. U takvim se uslovima sarkoptes nesmetano razmnožava, a Klinicka slika je karakterizirana prostranim eritemo-skvamoznim površinama s opsežnim krastama na čitavoj površini tijela, uključujući lice i kosmati dio glave. Limfne žlijezde su uvećane (generalizovana limfadenopatija). Promjene NE SVRBE. Glavni razlog nesmetanog razmnožavanja parazita leži u smanjenoj imunobiološkoj reakciji organizma i nedstatku svrbeža

Ljuske i kraste jako su infektivne, jer su prepune parazita. Ovaj oblik svraba teško se prepoznaje. Osobe koje su u kontaktu sa ovakvim bolesnicima dobivaju običan svrabTerapija je ista kao kod običnog svraba

Scabies animalis (životinjski svrab)

Izazivač je akarus skabijei, koji živi na koži mačaka, pasa, nekih domaćih i divljih životinja. Ovaj oblik parazita nije adaptiran za život na koži čovjeka i kada dospije na ljudsku kožu brzo ugine. Promjene na koži čovjeka nastaju samo na dijelovima tijela koji su bili u dodiru s oboljelom životinjom. Na izloženim dijelovima tijela javljaju se papule, papulo-vezikule i urtike nekoliko sati do nekoliko dana nakon kontakta s oboljelom životinjom, a to su najčešće pas, mačka, konj, ovca i magarac. Promjene na koži praćene su svrbežom. Oboljenje traje nekoliko dana i spontano prolazi ukoliko se izbjegava kontakt s oboljelom životinjom. Ovaj oblik svraba ne prenosi se sa čovjeka na čovjekaTerapija. Kako promjene spontano saniraju, lokalno se provodi terapija samo tečnim puderom

Dermatitis urticariaides parasitica (žitna šuga)

Izazivač je krpelj Pyeumoles ventriculosus, koji parazitira na žitnom moljeu. Oboljevaju ljudi koji dolaze u kontakt sa zaraženim žitom (poljoprivrednici, mlinari, radnici koji rade na istovaru žita). Promjene na koži javljaju se samo na otkrivenim dijelovima tijela, a manifestuju se papulovezikuloznim egzantemom svijetlocrvene boje koji jako svrbi. Ako se prekine kontakt s izvorom zaraze, promjene spontano prolaze za 10-15 danaTerapija: kupanje i mazanje Eurax kremom ili tečnim puderom

69

Ixodiosis (ubod krpelja)

IXODES RICINUS , kr慰elj挠koj 摩 pr䑩mamo parazitira na životinjama, a s njih dospijeva na grmlje ili drveće, ponekad dospijeva i na kožu čovjeka. To se obično dešava nakon kontakta s oboljelim životinjama ili nakon boravka u šumi

Klinicka slika Na mjestu uboda krpelja pojavi se papulo-urtika praćena jakim svrbežom. Javlja se obično par dana nakon dospijevanja krpelja na kožu. Za to vrijeme krpelj se napije krvi i povećava se do veličine zma kukuruza. Boja mu je smeđe-ljubičastaU našim krajevima krpelj prenosi boreliju, koja izaziva bolest erythema chronicum migrans (vidjeti u poglavlju "Neki posebni oblici eritema")

TerapijaKrpelja ne treba skidati nasilno (mehanički), jer u koži može ostati njegova glava oko koje se razvija granulom stranog tijela i gnojenje. Krpelja treba premazati vazelinom, uljem ili benzinom. Zbog nedostatka zraka tada sam otpadne s kožc. Sekundarne infekcije, koje mogu nastati ne samo poslije ujeda krpelja nego i poslije ujeda insckata, liječe se na odgovarajući način

70

OBOLJENJA KOŽE IZAZVANA INSEKTIMA

Pediculosis (vašljivost)Etiopatogeneza i epidemiologija. Na koži čovjeka parazitiraju dvije dobro adaptirane vrste vaši: Pediculus humanus i Pthirius pubis. Pediculus humanus živi na kosmatom dijelu glave, rjeđe u obrvama. Pediculus humanus capitis razlikuje se od Pediculus humanus corporis, koja živi u šavovima rublja i posteljine i samo periodično boravi na koži čovjeka radi prehrane. Vaši se prenose od čovjeka na čovjeka neposrednim putem (bliskim kontaktom sa zaraženom osobom), ali i posred-nim putem, preko marama, kapa ili češljeva (vaš koja živi na kosmatom dijelu glave), ili putem rublja, odjeće ili posteljine (vaš koja živi u rublju i pubičnoj regiji). Vaši se hrane isključivo krvlju čovjeka. Izvan organizma čovjeka ugibaju za 5-10 dana. Vaš živi 4-6 nedjelja i u tom periodu izleže 100-300 jaja koja se nazivaju gnjide. Gnjide su tečnim hilinom prilijepljene za dlaku ili niti tkanine

Slično skabijesu, i vašljivost se javlja u sredinama slabih ekonomsko-higijenskih prilika. Promjene koje nastaju na koži posljedica su uboda vaši, pri kome ona ispušta sekret žlijezda slinovnica u kožu, i reakcije kože koja nakon toga nastaje

Ovisno o vrsti uzročnika i regiji gdje je prilagoden da živi, razlikujemo pediculosis capitis, pediculosis corporis i pediculosis pubis

Pediculosis Capitis

Klinicka slika Na kosmatom dijelu glave nalaze se papule, papulovezikule i vezikule koje jako svrbe. Erozije i ekskorijacije, koje nastaju kao posljedica češanja, sekundarno se inficiraju piogenim bakterijama. Sekret i vlasi slijepe se u kraste neprijatnog mirisa a pune su ušiju i gnjida (plica polonica). Regionalni limfni čvorovi subokcipitalne regije uvećani su

Dijagnoza se postavlja NALAZOM GNJIDA , najčešće postranično, retroaurikulamo i okcipitalno. Odrasle vaši nataze se težejer imaju boju kose-domaćina

Terapija. U terapiji se upotrebljavaju insekticidi koji ubijaju larve i odrasle vaši, ali ne djeluju na gnjide. Kosa se napraši ili nakvasi insekticidom i ostavi se da djeluje preko noći. Slijedećeg dana glava se opere, a gnjide se odstranjuju gustim češljem namočenim u blagi rastvor toplog octa, koji rastvara hitinsku materiju kojom su gnjide pričvršćene za dlaku. Ovakav postupak ponavlja se 3 uzastopna dana, a zatim se još jednom ponovi nakon osam dana kada su se gnjide, koje nisu odstranjene prethodnim postupkom, izlegle u larveZa liječenje pedikuloze koristi se Milinor - šampon ili gel, Gatox-šampon (gamabenzenheksahlorid, odnosno lindan) koji se primjenjuje jednokratno ili dvokratno, Bubil-šampon i drugi

Profilaksa Kako se pedikuloza brzo širi među školskom djecom, kao i skabijes, oboljele osobe ne smiju posjećivati školu,odnosno kolektiv,sve dotle dok se potpuno ne izliječe

Pediculosis corporis

Klinicka slika Na koži vrata, ramena i oko pojasa (mjestima gdje se šavovi rublja priljubljuju uz tijelo) ali i na ostaloj koži trupa na mjestu uboda stvaraju se papule, papulo-vezikule ili urtikarijalne papule, koje prati jak svrbež. Češanjem se stvaraju ekskorijacije i erozije na koži, koje se

71

lako inficiraju piokoknim bakterijama Ako vašljivost duže traje, koža usljed češanja postaje lihenificirana, zadebljana, hrapava i zajedno s ekskorijacijama i krustama daje izgled kože skitnica (cutis vagantium). U takvim slučajevima na sluzokoži usta mogu se naći pigmentne mrlje slične pigmentacijama koje se susreću kod Addisonove bolesti. Ove promjene posljedica su djelovanja toksičnih supstanci koje izlučuju vaši

Vašljivost je sezonska pojava. Najčešće je izražena zimi, dok ljeti gotovo sasvim iščezne vjerovatno zbog većeg stepena vlažnosti kože (kao posljedica znojenja) koja ne prija vašima jer su osjetljive na vlagu. Za potvrdu dijagnoze potreban je nalaz vaši i gnjida u šavovima rublja i odijela

Terapija. Vašljiva se osoba okupa i obuče čisto rublje i odijelo. Lično rublje, odjeća, posteljina i pokrivači otkuhaju se ili napraši insekticidima

Pediculosis pubis (phthiriasis pubis)

Stidna je vaš manja od vaši glave i tijela, a napada obrasle dijelove tijela koji su bogati apokrinim znojnicama (najčešće pubičnu regiju, ali i druge dijelove tijela obrasle dlakom: aksila a i predio, obrve, trepavice i predio brade). Ova je vaš slabo pokretna, jer najveći dio vremena provede glavom žarivenom u folikul dlake sišući krv. Vaš se najčešće prenosi spolnim kontaktom, rjeđe preko posteljine ili klozetske daske jer je slabo pokretna i za 10-12 časova ugine ako je udaljena od čovjeka

Klinicka slika na mjestu uboda ovevaši javlja se svrbež. kao posljedica češanja, nastaju ekskorijacije, (lako se sekundarno inficiraju piokokama) na mjestu uboda javljaju plavičastosive mrljice veličine leće ili malog nokta. one nastaju

kao posljedica djelovanja sekreta vaši na hemoglobin eritrocita.

Dijagnoza se postavlja nalazom vaši i gnjida izmedu dlaka navedenih regija

Terapija. Ako je moguće, oboljelu regiju treba obrijati, a zatim slijedi kupanje čitavog tijela. Promijeni se rublje. Lokalno se mažu insekticidi, a dobar efekat potiže se i 5% hijelim živinim precipitatom u svinjskoj masti. U obrve i trepavice aplicira se 3% mast žutog živinog precipitata (pro oculi). Aplikacija se ponavlja nakon osam dana, jer se nakon tog vremena iz postojećih gnjida izlegu larve. Lično i posteljno rublje se iskuva. Potrebnoje istovremeno liječiti seksualnog partnera, a ako su oboljela djeca treba lječiti roditelje od kojih se djeca zaraze direktnim dodirom ili spavanjem u zajedničkoj postelji

72

Ubodi insekata (ictus insecti)

Ubodi buhe, komarca, muhe i stjenice

Na mjestu uboda ovih insekata javlja se eritem i prolazna urtika praćena svrbežom. Ubod buhe ima za posljedicu hemoragičnu mrljicu. Ponekad se na mjestu ujeda komarca može da javi i bula. Ne smije se izgubiti iz vida činjenica da su ovi insekti vektori uzročnika niza bolesti

Terapija. Ako se lezije uboda ne inficiraju sekundamo dovoljna je terapija tečnim puderom koji hladi kožu. Ako su ubodi praćeni sekundamom infekcijom, provodi se antipiokokna terapija kao kod piodermija

Leishmaniasis cutis

Uzročnik kožne lajšmanijaze je Leshmania tropica, protozoa iz porodice tripanozoma. Prenosioci bolesti su ženka flebotoma i muha peckalica (Stomoxys calcitrans). Rezervoar bolestije su oboljeli ljudi, psi, mačke i mali glodavci. To je često oboljenje u zemljama Sredozemlja, pa se susreće i kod nas u primorju

Klinicka slika Inkubacija može trajati od 2 nedjelje do godinu dana. Promjena se lokalizuje na otkrivenim dijelovima tijela: lice, podlaktice, potkoljenice

prvo se pojavi ružičasta mrljica, zatim lividnocrvena papula, koja prelazi u čvor veličine graha koji centralno ulcerira, ulceracija je bezbolna, a može doseći do

nekoliko centimetara u promjeru

Osim ovog najčešćeg, nodularnog tipa, nastale promjene mogu da sliče promjenama kod erizipela (diluzni oblik koji nastaje u anergičnom organizmu), zatim tuberkuloidni i sarkoidozni oblikUlkus spontano zacjeljuje za godinu dana ostavljajući pigmentni ožiljak. Bolest ne može recidivirati jer ostavlja doživotni imunitet

Dijagnoza se postavlja reakcijom vezivanja komplementa s antigenom kulture lajšmanije, intradermalnim testom, nalazom uzročnika u punktatu ruba ulkusa bojenog po Giemsi i zasadivanjem kultureTerapija . Lokalno liječenje provodi se intralezionalnim injekcijama spojeva antimona, krioterapijom, a dobre rezultate možemo postići i kaustičnim mastima (20% Pyrogallol-vaselin)

Myasis cutis (larva migrans)

Mijaza nastaje ulaskom u kožu larvi diptera. Kod nas najčešće nastaje nakon ujeda konjske muhe (Gastrophilus equi) ako u momentu ujeda istovremeno položi larvu u kožu. Čovjek se inficira ljeti, a bolest se pojavi u zimskom periodu

Klinicka slika Larva kopa kanaliće u spinoznom sloju epidermisa u raznim pravcima, ostavljajući iza sebe tanku, crvenkastu prugu. Promjena svrbi. Na aktivnom dijelu pruge nalazi se uzdignuće veličine glavice pribadače, a u njeniu je smještena larva

Terapija Na progredijentni kraj pruge stavi se oblog od 15% hloroforma u ulju. Larva poslije toga

73

ugine i može se izvući skalpelom ili oštrom kašiko, ako je nismo uspjeli izvući skalpelom, potrebno je provesti lokalnu terapiju tiabendazolom (Menodel) u 2% koncentraciji. Osim toga, ne smijemo izgubiti iz vida činjenicu da se larva nalazi u klinički još nepromijenjenoj koži.

Da bi se znaci dermatitisa prije smirili može se lokalna terapija provesti naknadnim nanošenjem steroidne masti pod okluzijom. Terapija se u tom slučaju provodi 2 puta dnevno u toku 3 dana. Ne treba izgubiti iz vida činjenicu daje larva samolimitirajuća i da spontano uginc za 4 nedjelje

Ubodi pčele, ose, stršljena i pauka

Jačinu reakcije odreduje vrsta insekta, količina uštrcanog otrova, osjetljivost organizma i mjesto uboda. Otrov ovih insekata, osim ostalog, sadrži i neke biogene amine: histamin, dopamin, serotonin. Ovi insekti napadaju ljude u samoodbrani u ljetnim i ranim jesenjim danimaKod osoba koje nisu preosjetljive na ubod insekata na mjestu ubodajavlja se papula i urtikarijalna promjena crvene boje praćena edemom i eritemom okolne kože. Promjena svrbi. Kod preosjetljivih osoba reakcija na ubod ovih insekata može da bude praćena neobično jakom reakcijom na mjestu uboda i generalizovanom urtikarijom, a u najtežim slučajevima i anafilaktičnim šokom (kliničku sliku vidjeti kod anafilaktičnogioka)

Ubod na sluzokoži usne šupljine, naročito na jeziku i tvrdom nepcu, može dovesti do ugušenja usljed naglog otoka glotisa. Kod ovakvih slučajeva provodi se energična antišok-terapija, kao i u slučajevima sistemske anafilaksije nakon ujeda insekata (vidjeti terapiju kod anafilaktičnog šoka)Kod osoba koje nisu preosjetljive na ubod ovih insekata terapija se provodi lokalno hladnim oblozima i ledom u početku, a kasnije tečnim puderom. Antihistaminske masti nije preporučljivo upotrebljavati jer često izazivaju preosjetljivost kože

Opšta reakcija na otrov insekta može bili posljedica dejstva toksina. Male molekule nekih toksina prelaze hemato-likvorsku barijeru, djeluju na različite transmitere, uzrokuju epileptiformne grčeve, a u nekim slučajevima respiratomu insuficijenciju, kardiovaskularnu insuficijenciju i simptome od strane gastrointestinalnog trakta koji se manifestuju znacima hipermotiliteta: hiperperistaltika, proljev i grčenje žučnog mjehura. Ove promjene posljedica su dejslva toksina na enzimske sisteme, odnosno posljedica su inaktivacije acetilholinesteraze, adenozintrifosfataze itd

Dermatitis erucarum (dermatilis gusjenica)

U našim krajevima ovaj dermalitis najčešće izazivaju gusjenice nekih leptira koje na svojoj površini imaju dlačice povezane s otrovnim žlijezdama. Otrovsadrži histamin i druge još nedovoljno ispitane sastojke. Promjene na koži manifestuju se kao makulozni ili makulo-papulozni egzantem, urtikarija ili pojavom vezikula. Promjene su praćene intenzivnim svrbežom. Kod preosjetljivih osoba može doći i do burnijih simptoma.

U terapiji se primjenjuju antihistaminici, kalcijum, a u težim slučajevima i kortikosteroidi. Lokalna terapija provodi se tečnim puderom

Promjene na koži izazvane helmintima

Crijevni paraziti: Oxyuris vermicularis i Ascaris lumbricoides mogu dovesti do senzibilizacije

74

kože usljed ćega može da nastane hronična urtikarija. Askaridoza, osim toga, izaziva eozinofiliju u perifernoj krviOksiurijazaje praćena jakim noćnim svrbežom anusa i perianalne regije. Nastaju inflamatorne promjene, a na okolnoj koži mogu da se jave pruriginozne papule, papulo-vezikule i vezikule. Kod malih djevojčica ćesto se razvija i vulvovaginitis

TerapijaEtiološka terapija provodi se antihelminticima, a simptomatska terapija inflamatomih promjena analne i perianalne regije provodi se oblozima, a kasnije kortikosteroidnim mastima u kombinaciji s antibiotikom

75

KRATAK UVOD U IMUNOLOGIJU

Osnovni zadatak imunološkog sistema je da zaštiti organizam od tuđih tvari i očuva individualnost organizma. Imunitet je primamo nastao kao prirodna odbrana protiv neoplastične transformacije vlastitih ćelija. Imunološke reakcije posljedica su aktivnosti limfocita i makrofaga. Tvari koje ulaze u organizam (strane organizmu) su antigeni. Obično su organskog porijekla: bjelančevine, polisaharidi i lipidi, ili male anorganske molekule (hapteni), a postaju puni antigeni tek nakon kovalentne veze sa bjelančevinama primaoca. Ključnu ulogu u imunološkoj reakciji imaju limfociti T i B. Aktivacija imunokompetentnih ćelija provodi se u saradnji makrofaga koji dostavljaju infomiacije o antigenu imunokompetcntnim ćelijama. T-limfociti (nazivaju se još tinius-ovisnim liinfocitima jer dozrijevaju u timusu) na svojoj površini ispoljavaju karakteristične bjelančevine, glikoproteine, koji se nazivaju antigenima sazrijevanja T-ćelija.

U funkcionalnom poglcdu populacija perifernih T-limfocita sadrži 4 različite subpopulacije:1. pomažuće (helper) limfocite (Th)2. supresorne (Ts), 3. citotoksične (Tc)4. indukujuće (Ti).

Osnovni i najvažniji dirigenti i regulatori imunoloških reakcija su Th-tinifociti. Optimalnost imunološke reakcije oni ostvaruju putem svojih rastvorljivih bjelančevinastih produkata limfokina. Interleukin 2 dovodi do umnožavanja samih Th-limfocita, dovodi do aktivacije makrofaga i do umnožavanja i aktivacije prirodnih ćelija ubica (natural killer, NK), kao i Tc koje su važne efektorne ćelije protiv odredenih antigena na površini ćelije. Svoju osnovnu imunološku ulogu, destrukciju i uklanjanje antigena iz organizma, ove ćelije ostvaruju putem limfokina, solubilnih proteinskih produkata, i uz pomoć makrofaga i granulocitaTh-limfociti putem limfokina djeluju i na B-limfocite. Dolazi do njihove diferencijacije u plazma-ćelije, koje produciraju antitijela. Sazrijevanje B-limfocita kod čovjeka u organu analognom burzi, a to je limfatično tkivo. B-limfociti produciraju itnunoglobuline; IgA, IgG, IgM, IgE i IgD.

IgA produciraju B-limfociti, odnosno plazma-ćelije digestivnog i respiratornog trakta. On neutralizira viruse i toksine.

75% imunoglobulina otpada na IgG. Podjednako su rasprostranjeni i intra i ekstravaskularno. Javljaju se nakon IgM i nazivaju se sekundarnim odgovorom imunološkog sistema. IgG ima najveću sposobnost neutralizacije bakterijskih toksina i sprečava širenje infekcija putem krvi

IgE (reaginska, homocitotropna antitijela) učestvuju u atopičnim reakcijama jer se svojim Fc-fragmentom vezuju za mastocite i bazofilne leukocite. Oštećenjem njihovih membrana oslobadaju se medijatori reakcije.

Funkcija IgD do danasje slabo poznata

Sposobnost organizma ljudi i životinja da sivori milione raznovrsnih antitijela spada u začudujuće fenomcne. Organizam praktično raspolaže odbranibcnim supstan-cama protiv bilo koje materije strane organizmu. Problem otkud takvo obilje antitijela bio je tema mnogih polemika. Prema jednoj od vodećih teorija, strane materije, tzv. antigeni, utiču na stvaranje antitijela formirajući ih kao odlivke u kalupu (Bumetova klonalna teorija). U organizmu postoje brojni klonovi limfocita. Klonovi nastaju prije dodira s tudim antigenom. Limfociti koji pripadajujednom klonu mogu reagovati samo sjednom antigenskom dcterminantnom. Nakon ulaska u organizam antigen odabere samo onaj klon koji je nosilac receptora baš za taj antigen. Tako dolazi do stimulacije i proliferacije odredenog klona limfocita. Nakon kontakta s antigenom limfociti se transformiraju u plazma ćelije koje proizvode antitijela i scnzibilizirane limfocite koji proizvode limfokinei druge medijatore ćelijslkih reakcija. Imunološki odgovor stvorio se u toku filogenetskog razvoja u svrhu zaštite organizma. Ipak,

76

pod izvjesnim okolnostima, on može da oštećuje čovjekov organizam. Posljedica reakcije izmedu antigena i antitijela može biti oslobadanje medijatora ili limfokina u količinama koje izazivaju upalnu alergijsku reakciju. Mada su one komplicirani biološki fenomeni, alergolozi i klinički imunolozi služe se shematskom klasifikacijom u četiri tipa, kako su predložili Gell i Coombs 1964. g. od kojih su tri prve grupe reakcije humoralnog imuniteta, a četvrtaje reakcija celularnog imuniteta

| tip reakcije, anafilaktični tip:

IgE (homocitotropna antitijela-reagini) fiksiraju se fragmentom Fc za tkivne mastocite i bazofile periferne krvi. Kada se na spojna mjesta (Fab-fragment) vežu specifični antigeni, dolazi do brze aktivacije medijatora: histamina, spororeagujuće supstance (SRS), kinina. Oni:

pojačavaju vaskularnu propustljivost, uzrokuju kontrakciju glatke muskulature, privlače i aktiviraju upalne ćelije i moduliraju otpuštanje drugih medijatora.

Da bi nastala antitijela IgE, potrebna je saradnja T i B-limfocita. Reakcija tipa 1 manifestuje se kod čovjeka kao sistemski anafilaktični šok i atopijske bolesti. Atopija je genetski uslovljena sklonost stvaranju visokog nivoa IgE-antitijela. Atopijska konstitucija udružena je sa deficitom produkcije IgA,

][ tip reakcije, sindrom citotoksične reakcije

Zbog djelovanja nekih haptena, neki tkivni elementi, npr. eritrociti ili trombociti, mogu da se pretvore u antigenske strukture. Oni induciraju stvaranje antitijela, najčeiće klase IgG ili IgMAntitijela IgM ili IgG se vežu sa membranskim antigenima. Do razaranja ćelija može doći zbog aktivacije komplementa i fagocita ili zbog djelovanja ćelija ubica limfoidnog sistema, tzv. K-ćelija (Killer-ubica). U dermatologijije manje interesantan od prvog tipa jer, dok većina akutnih urtikarija ide po prvom tipu reakcija, ovaj tip reakcije može igrati ulogu u etiopatogenezi nekih hroničnih urtikarija i trombocitopeničnih purpura

]|[ tip reakcije, sindrom toksičnog kompleksa (Arthusov fenomen)

U krvotoku se stvaraju multimolekularni kompleksi antigena i imunoglobulina, koji uz saradnju komplementa mogu prouzrokovati oslobađanje medijatora i alergijsku reakciju. To su imunokompleksi srednje veličine koji uz pomoć komplementa i neutrofilnih granulocita uzrokuju oštećenja tkiva, dok mali imunokompleksi lako prolaze kroz membrane za filtriranje, a veliki imunokompleksi, nastali u višku antitijela, budu odstranjeni fagocitozom. Autoimune bolesti; sistemni eritematodes, reumatoidni artritis, sklerodermija, zatim herpetiformni dermatitis, neki oblici urtikarija su bolesti kod kojih se imunokompleksi javljaju u serumu ili se odlažu u tkivima

IV tip reakcije, kasna ili celularna preosjetljivost

Najveći intenzitet alergijskog odgovora obično je oko 48 sati nakon testiranja. Razlikuju se tri podtipa reakcija:

a) kontaktni alergijski dermatitis,b) tuberkulinska preosjetljivost,c) aergijske manifestacije kod odbacivanja tkivnih transplantata

Četvrti tip alergijske reakcije ovisi o prisutnosti specifičnih imunih T-limfocita i njihove reakcije s antigenom, pri čemu se oslobadaju medijatori limfokini. Njihovo je osnovno

77

dejstvo da mijenjaju funkciju mnogih tipova ćelija: makrofaga, polimorfonuklearnih leukocita, i drugih, a to su:

faktor inhibicije migracije makrofaga (MIF), faktor aklivacije makrofaga (MAF), faktor inhibicije migracije leukocita (neutrofila) (LIF), transfer-faktor, faktor transformacije limfocita, faktor permeabilnosti limfnih žlijezda, limfotoksin, interferon, faktoraktivacije limfocita (LAF) itd

komplement

Kratko ćemo se osvrnuti na komplement jer je integralni dio imunog sistema. To je biološki sistem sačinjen od većeg broja komponenti (od C1 do C11) koji pripada serumskim globulinima. Uglavnom ga sintetiziraju makrofagi. Sistem komplementa može da se aktivira klasičnim i alternativnim putem. Klasičan put aktivacije počinje kontaktom C1 sa Fc-fragmentom antitijela koje je vezano s antigenom. C3 može se aktivirati i klasičnim i alternativnim putem. Djelovanje komplementa vremenskije ograničeno dejstvom inhibitora i inaktivirajućih enzima, a aktivne komponente i spontano propadaju. Kao posljedica aktiviranja komplementa nastaju anafilatoksini (fragmenti C3a i C5a, koji uzrokuju oslobađanje vazoaktivnih amina iz mastocita, leukocita i trombocita, supstance slične kininima, hemotaksini (C3a, C3b, C5a, C5b), koji privlače polimorfonuklearne leukocite, eozinofile i makrofage. C4 učestvuje u formiranju cirkulirajućih imunih kompleksa. Normalne vrijednosti C4 idu protiv mogućnosti stvaranja cirkulirajućih imunih kompleksa. Funkcije komplementa su slijedeće: razaranje ciljnih ćelija, neutralizacija virusa, oslobađanje vazoaktivnih amina, itd. B-limfociti i ćelije monocitno-makrofagnog reda imaju receptore za komplementDEFICIT KOMPLEMENTA može biti urodeni i stečeni. Stečeni deficit komplementa nastaje zbog oštećenja parcnhima jetre ili zbog utroška u toku nekih bolesti, npr. sistemnog eritematodesa. Genetski uslovljeni poremećaj deficit C1 - inhibitora izaziva urođeni angioedem

MOGUĆNOST DOKAZIVANJA ALERGIJSKE PREOSJETLJIVOSTIDokazivanje specifične alergijske preosjetljivosti moguće je na dva načina:

in vivo testiranjem bolesnika in vitro dokazivanjem antitijela u bolesničkom materijalu

Testiranje bolesnika

Najveća poteškoća pri izvodenju ovih testova je što u većini slučajeva antigen nije dovoljno hemijski definisan, drugim riječima nije dovoljno poznat, a često je i nedovoljno standardizovan. U mnogim slučajevima poznajemo hapten, ali ne poznajemo bjelančevinskog nosioca. Ovaj je problem naročito prisutan kod testiranja bolesnika sa kontaktnim alergijskim dermatitisom. Za testiranje bolesnik mora biti pripremljen. Sve kožne promjene moraju biti smirene, odnosno koža ne smije da pokazuje upalne promjene jer su moguće nespecifične pozitivne reakcije. U tom periodu ne primjenjujemo kortikosteroidne lijekove u opštoj terapiji, kao ni citostatike i antihistaminike

78

Testovi koje izvodimo na bolesniku za potvrdu dijagnoze oboljenja dijele se na testove za dokazivanje rane preosjetljivosti i testovc za dokazivanje kasne (celularne) preosjetljivosti

Dokazivanje rane (humoralne) preosjetljvosti

INTRADERMALNO TESTIRANJE Najćešće alergijske dermatoze za čiju dijagnostiku koristimo intradermalne testove su: atopijski dermatitis i atopijska konstitucija u širem smislu pri čemu mislimo i na bronhalnu astmu, urtikariju, oedema Quincke i medikamentozne egzantemeZa testiranje koristimo tri mogućnosti:

scratch test - test grebanjem (skarifikacija), prick test - test ubodom intradermalni test - intrakutno injiciranje

Svim ovim metodama alergen se direktno unosi u kožu Reaktivne promjene u vidu urtike promjera većeg od 5 mm nakon 20 minuta označavaju se kao pozitivna reakcija

Intradermalno testiranje daje pouzdane rezultate ako imamo prečišćen i standardizovan antigen. Takvi antigeni su alergeni peludi trava i cvjetova, ekstrakti nekih plijesni i perut. Manje su sigurni rezultati testiranja drugim alergenima, kao npr: kućnom prašinom, perjem, ekstraktom vune, ekstraktom insekata i većinom sastojaka hrane. Intradermalni testovi dijele se na

inhalatome (ako se testiranje provodi alergenima koji u organizam dospijevaju disajnim putevima) i

nutritivne (ako alergeni u organizam dospijevaju preko organa za varenje).

Intradermalni nutritivni testovi imaju daleko manji dijagnostički značaj od ekspoziciong testa na odgovarajuću namirnicu, odnosno unošenjem alergena putem organa za varenje, jer su alergeni najčešće razgrađeni metaboliti. Dijagnostičku vrijednost ima testiranje penicilinom i penicilloilpolilizinom. Kod sumnje na alergiju penicilinom ili nekim drugim medikamentom najčešće prvo radimo scratch ili prick test. Izvode se tako da se na kožu fleksorne strane podlaktice stavi antigen, pa se epidermis oprezno ozlijedi skarifikacijom ili ubodom igle, ali tako da ne dođe do krvarenja. Ako su ti testovi negativni tek onda se pristupa daljem intradermalnom testiranju. Takav redoslijed testiranja je i kod drugih jakih antigena, npr. peludi i slično. Ovi testovi izvode se u specijalizovanim ustanovama uz sve mjere opreza i mogućnosti adekvatnog reagovanja u slučaju anafilaktičkog šoka. Testovi in vivo na medikamente u principu se izvode tek ako su testovi in vitro bili negativni

Dokazivanje kasne (celularne) preosjetljivost

EPIKUTANO TESTIRANJE Za dokazivanje kontaktnog alergijskog dermatitisa, i testiranje tuberkulinom i ekstraktima drugih bakterija (streptokoka, stafilikoka, itd.) i gljivica (trihofitona i kandide) za procjenu imunološkog stanja bolesnika, kao i testiranje sa l-hlor-2,4 dinitrohlorbenzolom (DNCB)

Za epikutano testiranje upotrebljavaju se standardizirane koncentracije najčešćih alergena sa kojima čovjek dolazi u kontakt, a koji su jaki senzibilizatori. Testne krpice stavljaju se na kožu leđa u interskapularnoj regiji i pričvrste leukoplastom. Testne krpice skidaju se nakon 48 sati i tada se očitava reakcija.

Pozitivnu reakciju karakteriše crvenilo, papule i papulovezikule koji prelaze rubove krpice i nejasno su omeđeni od okolne zdrave kože Pozitivna reakcija praćena je subjektivnim osjećajem svrbeža na mjestu testiranja i veoma često pogoršanjem već smirenih lezija kontaktnog alergijskog dermatitisa

79

Reakciju označavamo prema intenzitetu promjena koje su se pojavile na mjestu testiranja: 0: nema promjena (test negativan), ±: nehomogen eritem na mjestu krpice (neodređen test), +: homogen eritem koji prelazi rubove testne krpice (test pozitivan), ++: eritem sa papulama prelazi rubove testne krpice (test pozitivan), +++: eritem sa papulama i vezikulama prelazi rubove testne krpice (test pozitivan)

Osim serije standardnih epikutanih alergena, epikutani testovi rade se i sa specifičnim alergenima radne sredine. To su alergeni s kojima oboljeli svakodnevno, u toku obavljanja određenog posla, dolazi u kontakt. Rezultat testa u ovom slučaju može biti pozitivan, negativan i toksičan.

TOKSIČNU REAKCIJU karakteriše oštro ograničen eritem, stvaranje vezikula, a često i bula na mjestu testiranja, ali su sve te promjene oštro ograničene na prostor krpice. U tom slučaju prave se manja razblaženja testne koncentracije dok se ne dobije koncentracija koja ne izaziva toksičnu reakciju, a rezultat može biti pozitivan ili negativan zavisno od toga da li je ta supstanca dovela ili nije do kontaktnog alergijskog dermatitisa

INTRAKUTANO ISPITIVANJE CELULARNOG IMUNITETA - Od testova in vivo za ispitivanje celularnog imuniteta najčešće se primjenjuje prečišćeni tuberkulinski derivat (PPD), streptokinaza-streptodermaza, kandidin i trihofitin. Antigeni se injiciraju intradermalno na fleksornu stranu podlaktica, a reakcija se očitava nakon 48 sati. Eritem i induracija veći od 5 mm u promjeru označavaju se kao pozitivna reakcija. Trihofitin-test koristi se i kao pokazatelj sadašnje ili ranije infekcije dermatofitima. Kandidin-test nema dijagnostičku vrijednost zbog ubikvitarnosti kandide. Reaktivnost kože u toku ovih testova može dati ocjenu o kvantitativnoj celularnoj imunološkoj sposobnosti imunog sistema organizma

Osim ovih testova, jedan od najboljih i najegzaktnijih testova celularnog imuniteta je epikutani test sa l-hlor-2,4 dinitrohlorbenzolom (DNCB). On je poznat kao jak kontaktni senzibilizator sa kojim se čovjek rijetko susreće, ali se 95% ljudi, ako je očuvan celularni imunitet, može njime senzibilisati

TESTOVI IN VITROAntitijela u biološkom materijalu dokazuju se testovima pasivne hemaglutinacije, testom vezivanja komplementa, metodom precipitacije, fluorescentnom tehnikom (direktnom i indirektnom)Fenomen imunofluorescencije dobivamo ako antitijela koja su vezana sa supstancom koja fluorescira (fluorescein izotiocijanat) dodamo uzorku tkiva koje sadrži antigen. U fluorescentnom mikroskopu vidjećemo da su markirana antitijela vezana za antigene strukture. U ispitivanju dermatoza možemo primijeniti dvije metode: direktnu imunofluorescentnu tehniku ili imunofluorescentnu histologiju i indirektnu imunofluorescentnu tehniku ili imunofluorescentnu serologiju

DIREKTNOM IMUNOFLUORESCENTNOM TEHNIKOM, koja se izvodi na smrznutim rezovima bioptirane kože bolesnika, sa klinički manifestnim promjenama, ili bez promjena, ali sa dijelova tijela koji su suncu eksponirani (koža dorzuma šaka, podlaktica, dekoltea), koji su zatim obrađeni antihumanim gama-globulinom markiranim fluorescninom bojom. Markirani antihumani gama-globulini vezuju se na mjestu gdje su vezani gama-globulini. U fluorescentnom mikroskopu vidjet ćemo žutozelenu fluorescenciju, ovisno o mjestu gdje su vezani markirani antihumani gama-globulini: u epidermisu, u predjelu bazalne membrane, u papilama derma, na krvnim sudovima. Vezana antitijela mogu pripadati klasi IgG, IgM, IgA i IgD-antitijelima

INDIREKTNOM IMUNOFLUORESCENTNOM TEHNIKOM dokazujemo u serumu cirkulirajuća

80

antitijela. Razlikujemo više vrsta antitijela: antinuklearna antitijela, antimitohondrijalna antitijela, antitijela protiv bazalne membrane, antitijela protiv intercelularne supstance epiderma, itd. Kao testni preparat obično se upotrebljava smrznuta jetra ili ezofagus kunića. Ovdje određujemo visinu titra antitijela, a pad titra daje nam uvid u terapijski uspjeh

Dermatoze kod kojih se primjenjuje imunofluorescentno ispitivanje su: svi oblici pemfigusa, eritematodes, bulozni pemfigoid, dermatitis herpetiformis Duhring, sistemska sklerodermija i dr.

Test transformacije limfocita (TTL). To je dosta jednostavna i najviše primjenjivana metoda za otkrivanje specifične senzibilizacije T-limfocita. Ako se blastna transformacija stimuliše nespecifičnim stimulatorima kao što su fitohemaglutinin, dobijen iz pasulja, ili konkavalin A (Concavalin A) onda se ovaj test koristi za procjenu slanja celularnog imuniteta. Pozitivnost testa određuje se prema broju velikih ćelija, blast-oblika koji su nastali transformacijom malih limfocita. Osim uvida u stanje celularnog imuniteta ovaj se test koristi za dijagnozu medikamentozne alergije, kao i za ispitivanje nutritivnih i drugih alergena, odnosno za potvrdu alergijskih manifestacija izazvanih ovim alergenima. Test nema vrijednosti u ispitivanju alergije na penicilin, jer unatoč negativnim rezultatima ovog testa, prilikom izlaganja penicilinu (ekspozicioni test) reakcija može da bude burna

81

ALERGIJSKE BOLESTI KOŽE

URTICARIA I ANGIOEDEMURTIKARIJA je prolazna erupcija edematozno-eritematoznih eflorescenci, različite veličine i oblika koje prati subjektivni osjećaj svrbeža. Takve pojedinačne eflorcscence nose naziv urtica. Urtika traje nekoliko sati i iščezava, ali urtikarija, kao bolest traje duže vremena, jer dok jedne urtike iščezavaju, javljaju se nove. Bolest nosi naziv i "koprivnjača" jer eflorescence koje nastaju na koži morfološki su slične promjenama koje nastaju nakon dodira sa koprivom, a promjene su izazvane mravljom kiselinom koja se oslobada dlačica (žaoka) na listu i stabljici koprive. ANGIOEDEM je veći, prilično jasno omeđen edem, koji zahvata kutis i supkutis. Naročito često se razvija na onim dijelovima kože koji su mekši jer je vezivo rahlije, mada može da se javi na bilo kom dijelu kože i sluzokože. Naročito je opasan ako se razvija na sluznicama gornjih disajnih puteva jer može dovesti do ugušenja

Klasifikacija urtikarijaS obzirom na etiologiju, urtikarije se dijele na

imunološke (alergijske) i neimunološke (fizikalne) urtikarije.

S obzirom na dužinu trajanja i tok bolesti, imunološke urtikarije dijele se na akutne (do mjesec dana trajanja) i hronične (ako traju duže od mjesec dana)

IMUNOLOŠKE (ALERGIJSKE) URTIKARIJEEtiopatogeneza. Akutna alergijska urtikarija nastaje kao posljedica reakcije antigena i antitijela (najčešće IgE). Najčešći su

alimentarni alergeni (hrana bogata bjelančevinama: ribe, jaja, meso, jagode, sirevi, paradajz, orasi, mlijeko),

inhalatorni alergeni (pelud trava, perje), ubod insekta (pčele, ose, mrava) medikamenti (svi su potencijalni uzročnici urtikarije, pa čak i antihistaminici), biološke supstance: inzulin, ekstrakt tiroideje, parathormoni i serum nakon primjene transfuzije u toku virusnih bolesti (infektivna mononukleoza i dr.)

Dokazivanje etioloških faktora teško je i manje uspješno. Na prvom mjestu su alimentarni alergeni, ali ne hrana u onom obliku u kojem je unesena u organizam nego njeni intermedijarni produkti koji su nastali u toku digestije. Pri tome treba naročitu pažnju obratiti na dodatke hrani koji služe za popravljanje okusa, mirisa i boje, te konzervanse (aditive) koji dovode do unakrsne reakcije sa analgeticima. Dalji čest etiološki momenti hronične alergijske urtikarije su organski ili funkcionalni poremećaji GIT-a (ulkus želuca i duodenuma, oboljenja jetre i pankreasa i, poremećaj želučane sekrecije: hiperaciditet ili hipaciditet). Kandidijaza GIT-a i parazitoza (askaridoza, ehinokokoza, amebijaza) takođe su česti uzročnici hronične alergijske urtikarije.

Urtikarija može biti simptom drugih bolesti. sistemnog lupus-a, leukemije, karcinoma, maligne limfogranulomatoze, pa i znak poremećene ravnoteže neurovegetativnog sistema. Dalje fokalni infekti (hronične bakterijske infekcije organizma). Kod 80% hroničnih alergijskih urtikarija ne može dokazati tačan etiološki moment

Najčešća antitijela u nastanku akutne alergijske urtikarije su IgE-antitijela, dok su kod

82

hronične alergijske urtikarije odgovorna i druga antitijela (IgG, IgM, IgA). Alergijska urtikarija (akutna i hronična) podjednako se često javlja kod osoba s atopijskom konstitucijom, kao i kod osoba bez te konstitucije. IgE se veže Fc-fragmentom na mastocite i bazofile. Ako se na Fab-fragment vežu antigeni (alergeni), obrazuju se mali kompleksi, koji oslobađaju medijatore: histamin, SRS, kinin. Dovode do:

proširenja i povećane propustljivosti kapilara u površnim slojevima kože, što se klinički manifestuje kao urtika, ili

u dubljim slojevima kože, što se manifestuje kao angioedem.

U patogenezi hroničnih alergijskih urtikarija igraju ulogu aktivirane C3a i C5a, koje izazivaju degranulaciju mastocita i oslobađanje medijatora alergijske reakcijeTreba naglasiti da neka hrana (hljeb, čokolada, neke vrste riba, jagoda, sir, paradajz, kobasice) mogu i neimunološkim putem osloboditi histamin i izazvati urtikariju. Aspirin takođe izaziva urtikariju neimunološkim putem (inhibicijom sinteze prostaglandina)

Klinicka slika Urtikarija se javlja u svim dobnim uzrastima. Djeca nešto češće imaju akutne alergijske urtikarije. Urtike se javljaju na koži i sluzokožama

AKUTNA ALERGIJSKA URTIKARIJA može sasvim iznenada da se javi na koži i sluzokožama ali mogu da joj prethode opšti simptomi: gubitak apetita, proljev, povraćanje ili temperatura.

Karakteriše pojava urtika. Mogu biti okruglog, ovalnog, prstenastog ili policikličnog oblika. Policikličan oblik nastaje spajanjem susjednih urtika. Urtika ima jasne i oštre rubove, površina je napeta i ne može se dizati u nabore, a konzistencija tvrdo-elastična. Najčešće ružičaste boje

Ako je edem u koriju jači može imati i bjeličastu boju (urticaria porcellanea seu alba) koja je posljedica anemizacije.

Ako dođe do regresije, u centru nastaju prstenasti oblici (urticaria annularis) U rijetkim slučajevima, kao posljedica jače transudacije iz kapilara papila, mogu se

pojaviti mjehuri (urticaria bullosa) U iznimnim slučajevima, zbog dijapedeze eritrocita, mogu imali ljubičastocrvenu

boju (urticaria haemorrhagica).

Urtikarija je praćena subjektivnim osjećajem svrbeža koji je posljedica podražaja senzibilnih nervnih završetaka edemom u kutisu. Urtike naglo nastaju, traju par sati (najviše 48 sati) i naglo nestaju ostavljajući ružičastu mrlju, koja takođe nestaje bez, traga. Istovremeno se javljaju nove urtike u okolini i na udaljenim dijelovima kože. Iza hemoragične urtike ostaju lividne mrlje koje sporije iščezavaju

HRONIČNU ALERGIJSKU URTIKARIJU karakterišu erupcije urtika, koje se javljaju mjesecima, pa i godinama. Dominirajući simptom je jak pruritus koji psihički i fizički iscrpljuje bolesnika. 20-40% bolesnika sa hroničnom urtikarijom ima pogoršanje kada uzima acetilsalicilnu kiselinu koja inhibira aktivnost ciklooksigenaznog puta arahidonske kiseline. Histopatološka slika: krvni i limfni sudovi u dermu su prošireni sa rijetkim perivaskularnim infiltratom eozinofila i polimorfonukleara. Histološkom slikom dominira intersticijalni edem epidermisa i kutisa

Terapija Etiološka terapija podrazumijeva pronalaženje uzročnika i njegovo dalje izbjegavanje. Samo kod 20% slučajeva hronične uritkarije moguće je dokazati izazivačaUzeti iscrpnu anamnezu o neposrednom povodu koji je prethodio urtikariji, naročito ako je u

83

pitanju akutna. Simptomatska terapija urtikarija je opšta. U opštoj terapiji alergijskih urtikarija primjenjuju se antihistaminici: Dimidril, Synopen, Avil, Oxetal, Lentostamin i drugi. Ova je terapija djelimično i etiopatogenetska. Ako je urtikarija generalizovana, te osim kože zahvata i sluzokože i prijeti opasnost od ugušenja, potrebno je ordinirati kortikosteroide sa brzim djelovanjem (Urbason, Ultracorten H)Kod sumnje na prehrambene alergene odmah se provodi dijetetska terapija. Ordinira se laksans (gorka sol), a slijedeća 24 sata bolesnik uzima samo čaj (eliminaciona dijeta). Naredna 2-3 dana uzima krompir i rižu kuhane na vodi. Kod djece režim dijete traje kraće (uz obaveznu konsultaciju sa pedijatrom). Nakon toga provodi se ekspoziciona dijeta, što znači da bolesnik uzme onu namirnicu za koju sumnja da je izazvala urtikariju. Ako se radi o više vrsta hrane, onda se svaki dan po jedna. Mogu da se naprave i intradermalni nutritivni testovi, koji, i ako su pozitivni često nemaju veći značaj jer su pravi alergeni uglavnom metabolički produkti hrane. Ukoliko se radi o neophodnoj namirnici (npr. mlijeko kod djece) može se pokušati sa nespecifičnom ili specifičnom hiposenzibilizacijomAko je u pitanju medikament, najbolje ga je izbjegavati. Na neke vrste hrane, kao i na neke lijekove, u serumu bolesnika mogu se dokazati specifična IgE-antitijela radioalergosorbent-testom (RAST)

U upornoj hroničnoj urtikariji, ako ne djeluju drugi medikamenti, mogu se primijeniti kortikosteroidi u srednjim dozama i duže vrijeme. Dobro djeluje i Atarax (3x1 drag) naročito kod upornog svrbeža i uznemirenosti. Izbjegavati salicilate. U nekim slučajevima hronične alergijske urtikarije dobar terapijski efekt (sa remisijom i do nekoliko mjeseci) može se postići autohemoterapijom (intramuskularnom aplikacijom vlastite krvi nakon venepunkcije)Lokalna terapija alergijskih urtikarija, kako akutnih tako i hroničnih nema veći značaj

Kontaktna urtikarija (urticaria contacta)

Kontaktna urtikarija nastaje nakon vanjskog kontakta neke tvari sa kožom. Kako urtikariogena tvar brzo penetrira u kožu, simptomi na koži javljaju se nakon nekoliko minuta, do pola sata. Reakcija može biti lokalizovana samo na kožu, a može biti i sistemska kada se javljaju bronhijalna astma, laringitis, rinokonjunktivitis, vaskularni kolaps i anafilaktični šok. S obzirom na tok, kontaktna urtikarija može biti akutna i hronična, a obzirom na mehanizme nastanka može biti alergijska i nealergijska. NEALERGIJSKA KONTAKTNA URTIKARIJA nastaje kod svih osoba koje dođu u kontakt sa primarnim urtikariogenim agensom koji sadrži histamin-oslobađajuće supstance kao što su kopriva, dlaka gusjenica, zatim, neki lijekovi (kodein, morfin, benzojeva kiselina, dimetilsulfoksid, cimetna kiselina, peruanski balzam). Reakcija nastaje zbog oslobađanja histamina iz mastocita. ALERGIJSKE KONTAKTNE URTIKARIJE posredovana su IgE, a javljaju se nakon kontakta sa nekim lijekovima (penicilinom, neomicinom, streptomicionom, hloramfenikolom), hranom (razne vrste mesa, naročito od sirove ribe, sirov krompir, paradajz, kravlje mlijeko, bjelance jajeta), solima metala (nikla, platine), zatim, pod uticajem hladnoće

Za potvrdu dijagnoze potrebni su imunološki testovi in vivo i in vitro. Testovi in vivo izvode sa na intaktnoj koži otvorenim epikutanim testom, a reakcija se očitava nakon 20-30 min. Ako je ovaj test negativan, onda se dio kože na kojem će se izvoditi test, prethodno ledira lako što se ljepljivom trakom skinu površni slojevi ("stripping"-tehnika), a zatim se utrlja alergen. Reakcija se očitava za 20-30 min

TerapijaProvodi se sistemskom primjenom kortikosteroida nakon prethodnog eliminisanja urtikariogene tvari. Kod sistemske reakcije provodi se terapija kao kod anafilaktičkog šoka

84

Oedema Quincke (angioedem)

Etiopatogeneza. Oedema Quincke samo je varijanta urtikarije, s istim etiopatogenetskim mehanizmima. Još se ne zna zašto ima dublju lokalizaciju (zahvata kutis i supkutis)

Klinički se manifestuje iznenadnom pojavom blijedog ili ružičastog otoka kože na mjestima gdje je koža mekana i vezivo rahlo, a može da se lokalizuje i na vidljivim i nevidljivim sluzokožama. Ako je lokalizovan na larinksu, prijeti opasnost od ugušenja. Najčešće je lokalizovan na koži očnih kapaka, usana, genitala, ali može da se lokalizuje i na bilo kome drugom dijelu trupa i ekstremiteta. Edematozno područje različite je veličine, meko-elastične konzistencije, nejasno omeđeno prema okolnoj koži. Praćen je subjektivnim osjećajem napetosti kože oboljelog područja. Ako je lokalizovan na sluznici probavnog trakta, praćen je jakim bolovima. Edem traje 1-2 dana i spontano iščezava bez traga, mada može recidivirati na istom ili nekom drugom mjestu. Često postoji istovremena pojava urtikarije i edema Quincke

TerapijaKao kod urtikarije. Ako je lokalizovan na larinksu, treba uraditi traheotomiju

Hereditarni angioedem

Nasljeđuje se autosomalno dominantno. Posljedica nedostatka inhibitora C1 komponente. U serumu su snižene C2 i C4

Javlja se kod više članova iste porodice. Najčešće počinje oko 5 godine života kao posljedica djelovanja malih trauma a može biti i psihogeno provocirano. Može se lokalizovati na koži i sluznicama disajnog i probavnog trakta

Terapija. Medikameniozna terapija akutnog napada hereditarnog angioedema može bili kratkotrajna i dugotrajna.

KRATKOTRAJNA TERAPIJA indicirana je u slučajevima lokalizacije angioedema na sluznicama gornjih respiratornih puteva (larinks i ariepiglotični nabori). Provodi se infuzijama svježe plazme i djelimično purifikovanog C1-inhibitora. Takođe može da se provodi intravenskim infuzijama Є-aminokapronske kiseline, koja inhibira Cl-esterazu i kininogenazu

DUGOTRAJNA TERAPIJA (u profilaksi nastajanja edema) provodi se androgenim derivatom Danazolom ili primjenom antifibrinolitika. Danazo je atenuirani androgeni hormon za koji se pretpostavlja da podiže nivo Cl-inhibilora iz hepatocita u serum. Povoljan efekt antifibrinolitika uslovljen je inhibicijom plazmina koji ima sposob-nost aktivacije Cl-komponente komplementa

Strophulus

Sirofulus je alergijska dermatoza gdje kao antigeni najčešće dolaze alimentarni alergeni, rjeđe inhalatorni alergeni, zatim crijevni paraziti, a može da nastane i kao posljedica uboda insekta

Klinicka slikaEflorescence karakteristične za strofulus lokalizovane su uglavnom na ekstremitetima, a u manjoj mjeri i na trupu. Prvo se javi mala urtika, a zatim na tom istom mjestu tvrdi čvorić sa sitnim mjehurićem na vrhu, dok uritika iščezava. To je tzv. dvofazna eflorescenca. Takvu čvoričasto-mjehuričastu eflorcscencu Tommasoli je nazvao seropapula. Seropapula svrbi, pa su zbog toga efjorescence razgrebane, a na površini prekrivene tankom krustom. Ponekad mjehurić može da bude i veći mjehur, doseže veličinu graška i taj se oblik naziva strophulus bullosusSeropapula može trajati duže vremena, a kada iščezne ostavlja iza sebe malo

85

hiperpigmentiranu ili rjeđe depigmentiranu mrlju. Ako je usljed češanja nastala jača ekskorijacija, ili, što je mnogo češće, sekundarna superinfekcija, promjene zarastaju ožiljkom

Bolest se javlja u ranom djetinjstvu. Ima hroničan tok. Može trajati godinama, a lok je cikličan, Sto znači da periode poboljšanja smjenjuju periodi pogoršanja. Ima dobru prognozu jer spontano iščezava u školskom perioduDIFERENCIJALNA DIJAGNOZA : Varičele koje napadaju čitavu kožu, uključujući i kosmati dio glave, dok strofulus nikad nije lokalizovan u kosmatom dijelu glave, piodermije

TERAPIJA . Etiološka terapija provodi se traganjem za uzročnikom i, ako je moguće, njegovim odstranjenjem. Opšta simptomatska terapija provodi se antihistaminicima (sirup Dimidril), a lokalno tečni puder. Ako su promjene superinficirane 1% mikstura rivanola. .

FIZIKALNE URTIKARIJE

Izazvane su raznim uticajima spoljne sredine, kao što su promjena u temperaturi, djelovanje pritiska, izlaganje suncu ili vodi. Doskoro je vladalo mišljenje da u nastanku ovih urtikarija ne igraju ulogu imunološki mehanizmi, pa su nazvane neimunološke urtikarije. Danas ima sve više mišljenja da bar u nastanku nekih oblika fizikalnih urtikarija igraju ulogu i imunološki mehanizmi, uz učešće IgE

Fizikalne urtikarije su:o dermografizam (dermographismus seu urticaria facticia),o urtikarija na pritisak (urticaria e pressione),o holinergična urtikarija (urticaria cholinergica),o urtikarija na hladno (urticaria e frigore),o urtikarija na toplo (urticaria e calore),o urtikarija izazvana sunčevim zracima (urticaria photogenica seu solaris),o urtikarija izazvana vodom (urticaria aquagenica)

Urticaria facticia – (Dermografizam)

To je mogućnost da se po koži "piše". To je dosta česta fizikalna urtikarija, naročito kod neurovegetativno labilnih osoba. Nastaje nakon mehaničkog podražaja kože pritiskom ili nakon grebanja tvrdini, zatupastim predmetom. Duž mjesta mehaničkog hadražaja nastaje trakasta urtika. Promjena svrbi pa bolosnik češanjem provocira stvaranje novih urtika.

Mehanizam nastanka dermografizma nije utvrđen. Možda postojanje lokalne preosjetljivosti na histamin, možda u nekim slučajevima izazvan imunološkim mehanizmima, uz učešće IgE-antitijela, ali alergen ostaje nepoznat. Neurovegetativna labilnost, Bazedovljeva bolest, kao i tbc, mogu pogodovati nastanku dermografizma. Lijek izbora, u terapiji dermografizma je antihistaminik Dimidril tbl. a 25 mg 3-4x1

Urticaria cholinergica

Holinergičnu urtikariju karakteriše generalizovana pojava sitnih, ružičastih, obično perifoliknlarno smještenih urtika veličine glavice pribadače sa bijelim haloom koje ostavljaju utisak egzantema. Prati ih intenzivan osjećaj svrbeža. Urtike se obično javljaju na trupu i ekstremitetima. Nikada međusobno ne konfluiraju. Veoma brzo nestaju (pola do jedan sat). Obično su izazvane jačim fizičkim naporom koji dovodi do znojenja. Kod takvih osoba istovremeno su prisutni i znaci nervne labilnosti, pa je često pozitivan i dermografizam

86

Naziv cholinergica - kod ove urtikarije, kao medijator, ne pojavljuje histamin nego acetilholin koji se oslobađa na holinergičnim nervnim završecima i djeluje direktno na kapilare

Možem je provocirati zamaranjem bolesnika dok se ne oznoji. Lijek izbora je hydroxyzin a antihistaminici mogu imati samo dodatno dejstvo

Urticaria e frigore

Obično se javlja pri nagloj promjeni temperature. Manifestuje se okruglim urtikama, koje nikad ne konfluiraju, na eksponiranoj koži i sluznicama. Najteži oblici ove urtikarije javljaju se prilikom skoka u hladnu vodu ili kupanja u hladnoj vodi, jer mogu da imaju smrtni ishod kao posljedicu anafilaktičkog šoka. Urtike se mogu javiti izolovano na sluznici usta, larinksa (mogu imati za posljedicu ugušenje), ezofagusa i želuca, utoku konzumiranja hladnih napitaka, vode ili sladoleda Postoje i familijarni slučajevi urtikarije na hladno koji se nasljeduju dominantno.

Urtikarija na hladno veoma često se može dovesti u vezu sa nekim fokusom uorganizmu. Zbog toga, ali i drugih, još nedovoljno razjašnjenih mehanizama povoljan terapijski efekat može se postići penicilinom. Isto tako se može djelovati i antihistaminicima prije izlaganja hladnoćiTreba je razlikovati od krioglobulinemije koja se nađe u krvi više godina prije mijeloma i u toku sistemnog lupusa

Urticaria e calore

Sličnu simptomatologiju kao i ostale urtikarije. Nastaje prilikom zagrijavanja tijela (tada ima generalizovani karakter) ili samo pojedinih dijelova tijela. Urtikarija na toplo može se javiti i u toku nekih febrilnih bolesti kao posljedica povećanja tjelesne temperature. »

Susreće se dosta rijetko, a njena patogeneza nije razjašnjena. Nekad se može javiti pri parenteralnoj primjeni kalcijuma

Terapija – antihistaminici,

Ćesto se u vezi s ovom urtikarijom pominje i urtikarija izazvana psihogenim uticajima tzv. urticaria ex emotion,. ona, kao i neki slučajevi urtikarije na toplotu mogu nastati kao posljedica stvaranja natprosječnih količina acetilholina na holinergičnim nervnim završecima.

Urticaria photogenica seu solaris (urtikarija na sunce)

Nastaje nekoliko minuta nakon izlaganja suncu. Jako svrbi. Traje 2-3 dana. Urtikarija na sunce može da se javi u toku i da prethodi sistemnom lupusu, u toku terapije nekim lijekovima, npr. suflonamidima, kao i u toku porfirije

TERAPIJA - antihistaminici, a dobar efekat se postiže antimalarikom: Resochin tbl.

Urticaria aquagenica (urtikarija na vodu)

Nakon kontakta sa vodom. Pretposlavlja se da se neki nesolubilni antigeni rastvaraju u vodi i izazivaju alergijsku reakciju. Dijagnoza se postavlja stavljanjem kompresa nakvašenih vodom, temperature 36C u trajanju od 30 minuta. Na tom mjestujavljaju se urtike

87

Urticaria e pressione (urtikarija na pritisak)

Nastaje 4-8 sati nakon izlaganja kože jačem pritisku. Često se javlja na mjestima koja su izložena pritisku, npr. upredjelu pojasa. Javljaju se pojedinačne urtike, a mnogo češće duboki, bolni otok, koji se održava 24 sata. Promjene, dakle, više liče na Quinckeov edem nego na tipičnu urtiku

ALERGIJSKE REAKCIJE NA UBOD INSEKATANajčešće nakon ujeda opnokrilaca, a to su: ose, pčele, stršljeni i bumbari. Otrov ovih insekata sadrži:

o neurotoksino hijaluronidazuo melitin koji oštećuje ćelijskc membraneo acetilholin, o kinin, o fosforilaza A o faktor oslobađanja histamina

Alergijskom reakcijom na ubod ovih insekata jednako često reaguju osobe s atopijskom konstitucijom, kao i osobe bez ikakvih podataka o alergiji, kako u ličnoj tako i u porodičnoj anamnezi

Klinicka slika Nakon uboda razvija se dramatična slika anafilaktičnog šoka. Istovremeno se javlja. generalizovana urtikarija. Ove promjene posljedica su rane reakcije uslovljene reaginskim antitijelima klase IgE. Ubodi lokalizovani u ustima, okolini usta, glavi i vratu naročito su opasniOsim ove rane reakcije, nakon nekoliko sati ili nekoliko dana, mogu da sejave kasne alcrgijske reakcije slične serumskoj bolestiU lakšim slućajevima alergijska reakcija na ubod insekta može da se manifestuje samo generalizovanom urtikarijom koju prati intenzivan svrbežbez znakova sistemne anafilaksije

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA . dolazi u obzir infarkt miokarda, kolaps, epilepsija, generalizovana urtikarija izazvana nekim drugim agensom

TerapijaAko je prisutna prava Klinicka slika anafilaktičnog šoka, onda njegova terapija. Ukoliko je alergijska reakcija na ubod insekta blažeg oblika sa generalizovanim urtikama, svrbežom kože, a bez prisutnih simpzoma edema faringealne i laringealne sluzokože, u terapiji se primjenjuju antihistaminici im ili iv. i kortikosteroidi (Ultracorten H ili Urbason). Bolesnika obavezno opservirati nekoliko sati ukoliko ne postoji mogućnost hospitalizacije

U lokalnoj terapiji dolaze u obzir oblozi radi ublažavanja svrbeža. Ovakve bolesnike potrebno je uputiti na hiposenzibilizaciju, ali treba da prode bar mjesec dana od dana ujeda. Hiposenzibilizacija (imunoterapija) vrši se obazrivo i postepeno, imunoterapija ne daje ubjedljive rezultate. Kod djece se ne provodi imunoterapija jer se u njih specififina IgE-antitijela brzo gube iz organizma

88

Anafilaktički šokAkutna, dramatična, po život opasna, uglavnom imunološka reakcija koja se razvija nekoliko minuta nakon dospijevanja alergena u organizam preosjetljivih osoba

EtiologijaAnafilaktičnu reakciju mogu da izazovu lijekovi (penicilin, aspirin, tiamin, anestetici), biološke supstance (transfuzije krvi i njenih derivata, vakcine, specifična hiposenzibilizacija) jodna kontrastna sredstva, neke vrste hrane, ujed insekta, pucanje ehinokokne ciste i izlijevanje antigenog materijala u cirkulaciju krvi ili peritonealnu duplju

Patofiziologija anafilaktične reakcije Kaskada počinje nakon vezanja bivalentnih antigena s IgE (reaginskim) antitijelima, vezanih za tkivne mastocite i

bazofilne leukocite. dovodi do degranulacije bazofilnih leukocita i mastocita. Iz njihovih granula oslobađaju se medijatori:

o HISTAMIN , koji zbog svoje male molekularne težine brzo difundira i uzrokuje edem i kontrakciju glatkih mišića,

o SEROTONIN (oslobađa se iz mastocita i trombocita), o EOZINOFILNI HEMOTAKTIČNI FAKLOR (EHF) koji se ne razlikuje od leukotriena

B4, a privlači eozinofile i agregira neutrofile, o FAKTOR AGREGACIJE TROMBOCITA (FAT) koji oslobađaju neutrofili, monociti i

trombociti, a dovodi do agregacije trombocita i bronhospazma. o Iz fosfolipida membrane mastocita oslobada se arahidonska kiselina (nezasićena

masna kiselina) iz koje se stvaraju prostaglandini, prostaciklin i tromboksan i skupina spojeva nazvana sporo reagujuće supstance (SRS), odnosno

leukotrieni. LEUKOTRIENI imaju jače vazoaktivno djelovanje i djelovanje na glatke mišiće nego histamin (leukotrieni su sinergisti hisiamina), a leukotrieni C i D izazivaju i pad krvnog pritiska (njihov efekat može spriječiti indometacin)

Zbog povremenih opstrukcija suženih kapilara krv cirkuliše sporije. Protok krvi u mnogim područjima postaje mnogo manji, što dovodi do niza poremećaja na nivou ćelija. Posljedica toga je naglo slabljenje funkcije miokarda i pad krvnog pritiska, slabljenje funkcije centralnog nervnog sistema, gubitak tonusa terminalnih arteriola i poremećaji u području mikrocirkulacije.

Zbog kontrakcije glatke muskulature bronha dolazi do dispneje i cijanoze. Ako hipoksija duže traje, nastaje konačno, ireverzibilno stanje šoka

Klinicka slika

Neposredno nakon unošenja alergena bolesnik poblijedi, uznemiren je i prestrašen, obliven hladnim znojem, otežano diše i guta, zbunjen je, ima pritisak u grudima (inspiratorni stridor), a zatim postaje cijanotičan. Puls je filiforman, krvni pritisak nizak, akcija srca tahikardična, zatim postaje bradikardična a onda nastaje aritmija, zjenice midrijatične. Nastaju konvulzije i smrt, ili se, pak, pod ulicajem terapije, pojedine funkcije počinju da vraćaju u normalno stanje

Diferencijalna dijagnoza. SINKOPA , sa sličnom simptomatologijom ali bez respiratorne insuficijencije. Najčešća je vazodepresorna. Javlja se u stojećem stavu, a počinje nesvjesticom, bljedilom lica, mrakom pred očima, mučninom, a ponekad i nagonom na povraćanje. Nastaje zbog prolaznog pada krvnog pritiska i gotovo uvijek se javlja za vrijeme stajanja. Gubitak svijesti je postepen sa prethodnim osjećajem tonjenja i mukom. Ako bolesnik odmah legne ncće pasti u nesvijest.

89

Oporavak uz nauzeju i znojenje dolazi naglo, Čim osoba dospije u horizontalni položaj. U horizontalnom položaju svijest se brzo vraća, krvni pritisak je normalan, puls je spor (oko 20-30), bolesnik nije smeten, mada se osjeća slab. Vađenje krvi, davanje injekcija i druge bolne intervencije lako mogu izazvati vazodepresornu sinkopu, naročito kod osoba koje se unaprijed boje lih iniervencija. Pri prvim znacima nesvjestice treba bolesnika položiti u horizonialni položaj s niskim položajem glave, a pod nos staviti tekućinu s jakim mirisom (amonijak, cier i slično)

SYNDROMA HOIGNE često se javlja nakon intramuskularnih injekcija nekog lijeka (penicilina). Bolesnik osjeti slabost i malaksalost, ali pri tome svijest ne gubi potpuno, već osjeća razne zvukove koje kasnije opisuje kao "muziku u ušima". Nastaje kao posljedica dospijevanja male količine lijeka, namijenjenog za intramuskulaturnu upoircbu, u venski sisiem. Krvni pritisak je normalan, što je veoma važno u diferencijalnoj dijagnozi prema anafilaktičnom šoku jer nema anafilaktičnog šoka bez pada krvnog pritiska

Diferencijalno-dijagnostički mogu doći još epilepsija, infarkt miokarda, bolesti nervnog sistema, metabolički poremećaji, itd

Terapija anafilaktičnog šoka Terapija se mora dati brzo i blagovremeno, čak i ako se samo sumnja. ADRENALIN – je najvažniji i najdjelotvorniji lijek. Daje se prvi. Vodena otopina 1%

adrenalina daje se supkutano, intramuskulalurno ili intravenski 0,3-0,5 ml u jednoj dozi. Brzo se razgrađuje, pa se doza, po potrebi, može ponoviti nakon 20 minuta, a u naročito teškim slučajevima i nakon 3 minuta. Nakon ovako brze intervencije može se spriječiti razvoj leške kliničke slike.

o Adrenalin stimulacijom α i β adrenergičnih receptora sprečava edem glotisa i kontrakciju bronha. Vazokonstrukcijom podiže krvni pritisak i vjerovatno inhibira oslobadanje medijatora alergijske reakcije iz mastocita

AUTOTRANSFUZIJA se provodi podizanjem donjih ekstremiteta u vertikalni položaj (Trendeleburgov položaj).

AMINOFILIN – bronhodilatator - primjenjuje se ako se bronhospazam ne suzbije adrenalinom, koji inhibira oslobadanje histamina i SRS-a iz mastocila u dmi 6 mg/kg tjelcsnc težine, polako intravenski. Ako nema bronhospazma aminofilin je kontraindiciran jer izaziva pad krvnog pritiska i druge nuspojave od strane kardiovaskularnog sistema

ANTIHISTAMINICI - Odmah se primjenjuju IV, ili IM. Poželjno je ordinirati i H1 i H2-antihistaminike

KORTIKOSTEROIDI se primjenjuju u dozi 5 mg/kg IV ili IM. Pošto oni djeluju sporo, uglavnom su korisni u liječenju perzistirajućeg bronhospazma i prolongirano sniženog krvnog pritiska.

INTRAVENSKE INFUZIJE – koriguje se hipovolemija (fiziološka ili 5% glukoze sa kortikosteroidima).

KISEONIK – se primjenjuje od samog početka a prema potrebi, prohodnost dišnih puteva treba uspostaviti endotrahealnom intubacijom ili traheotomijom.

Ako dode do zatajivanja rada srca, trcba provesti adekvatno oživljavanje. Ovakav bolesnik zahtijeva trajni nadzor ljekara i zato ga je najbolje smjestiti u jedinicu intenzivne njege i stalno kontrolisati pritisak i puls

MEDIKAMENTOZNI EGZANTEMI (exanthema medicamentosum)

Nepoželjne reakcije na koži i sluznicama koje se pojavljuju nakon uobičajenih, netoksičnih

90

doza nekog lijeka

Lijek može biti unesen peroralno, intramuskularno, intravenski, supkutano ili inhalacijom. Lijekovi su najčeiće hapteni (nepotpuni alergeni), a punim antigenom postaju nakon spajanja sa bjelančevinama primaoca. U kožu dospijevaju hematogenim putem i zato su medikameniozni egzantemi simetrični i generalizovani. Mogu da se jave na svim dijelovima kože, a predilekciona mjesta su ekstenzorne strane ekstremiteta i fleksorne strane velikih zglobova

ETIOPATOGENEZA . Patogenetski mehanizmi nastanka medikamentoznih egzantema nisu dovoljno razjašnjeni obzirom na mahanizam nastanka, medikamentozni egzantemi se dijele na:

medikamcntozne ezganteme alergijske prirode, medikamcntozne egzanteme toksičnc prirode, medikamcniozne egzanteme usljed prirodenih enzimskih defekata, fotoalergijske medikamentozne egzanieme

Medikamentozni egzantemi alergijske prirode

Većina medikamentoznih egzantema alergijske je prirode. Obično nastaju prilikom ponovoljene aplikacije lijeka i redovno poslije određenog vremena senzibilizacije. Lijekovi su najčešće nepotpuni alergeni. U manjem broju slučajeva upotrijebljeni lijek, kao takav, može biti potpuni antigen. To se događa prilikom upotrebe ljekovitih seruma i vakcinaAlergijske reakcije na medikamente mogu se odvijati putem sve 4 imunološke reakcije.

Alergijska reakcija na medikamente koja se odvija po prvom tipu imunoloških reakcija (antitijela su IgE) nastaje veoma brzo nakon uzimanja lijeka (nakon nekoliko minuta ili u toku same primjene lijeka, npr. instramuskularne injekcije penicilina, rjede nakon par sati ili dana). Klinička simptomatologija veoma je raznolika i može da se manifestuje pruritusom kože (obično prvo svrbežom kože dlanova i tabana), generalizovanom urtikarijom, edemom larinksa, bronhospazmom ili anafilaktičnim šokom sa smrtnim ishodom. Manifestacije su rezultat djelovanja medijatora histamin, eozinofilni hemotaktični faktor, leukotriena itd

Citoksična alergijska reakcija (drugi tip alergijske reakcije) najčešće nastaje kao posljedica vezivanja lijeka za tkivo kože, bubrega, srca, pluća, jetre, mišića, perifernih nerava ili sa krvnim elementima. Ako imunoglobulini (antitijela klase IgG i IgM) djeluju na takve antigene strukture, dolazi do raspada takvih ćelija. Tako, izmedu ostalih bolesti, nastaju hemolitička anemija izazvana penicilinom i trombocitopenija izazvana alergijskim reakcijama na sulfonamide, hloramfenikol, novobiocin, digitoksin i dr

Treći tip alergijske reakcije, koju karakteriše prisustvo cirkulirajućih imunih kompleksa, susrećemo kod serumske bolesti Antigeni stvaraju imunokomplekse s antitijelima IgG i IgM, pri čemu su antigeni prisutni u povišenoj koncentraciji duže vremena u cirkulaciji. Dolazi dovezivanja i aktivacije komplementa, što ima za posljedicu oštećenje krvnih sudova i lokalnu upalnu reakciju. Klinički simptomi nastaju od 6. do 20. dana od početka liječenja (to vrijeme je kraće ako se radi o opetovanoj primjeni lijeka). Oboljenje je dobilo naziv serumska bolest jer se ranije uglavnom dijagnostikovala nakon primjene različitih seruma

Za stvaranje senzibilizacije značajan je i način primjene lijeka. Senzibilizacija se najčešće javlja poslije intradermalne primjene lijeka, a najrjeđe poslije preoralne primjene. Najteže reakcije nastaju nakon intravenske primjene lijeka. Što je doza lijeka veća povećava se i mogućnost alergijske reakcije. Što se lijek duže daje veća je mogućnost senzibilizacije. Istovremeno davanje većeg broja lijekova ubrzava pojavu alergijskih reakcija. Na pojavu alergijskih reakcija na lijekove utiču i genetički faktori. Alergijske reakcije na lijekove,

91

naročito kod djece, češće se javljaju kod atopične konstitucije ili ako u porodici ima članova koji boluju od nekih alergijskih bolesti

Medikamentozni egzantemi toksične prirode

Nastaju usljed prekoračenja doze lijeka ili kao posljedica produženog djelovanja lijeka (kumulativni efekat). Najviše slučajeva opisano je nakon upotrebe preparata teških metala: arsen, zlato i živa. Prokain je takođe čest uzročnik medikamentoznih egzantema toksične prirode

Medikamentozni egzantemi kod osoba s enzimskim defektima

Susreću se kod osoba sa latentnim defektom glukoza-6-P-DH, serumske holinesteraze, kao i kod osoba sa nepravilnostima u metabolizmu porfirina. Laientni defekt glukoza-6-P-DH ima za posljedicu smanjeno stvaranje acetil-CoA. Ovaj, uz djelovanje enzima transacetilaze, djelotvoran je mehanizam kojim se vrši acetiliranje, detoksikacija nekih lijekova koji sadrže amino-skupine, npr. sulfonamida. Bolesnici dobivaju promjene na koži uz poremećaj opštih simptoma već nakon malih doza nekih lijekova

Fotoalergijski medikamentozni egzantemi

Promjene na koži nastaju pod djelovanjem sunčeve svjetlosti nakon uzetog lijeka, npr: sulfonamida, tetraciklina, hlorpromazina, antihistaminika

Klinicka slika medikamentoznih egzantemaU kliničkoj slici dominiraju simplomi od strane kože. U nekim slučajevima postoje i znaci poremećaja opšteg slanja organizma, a najćešće povišena temperatura (naročito nakon uzimanja penicilina, sulfonamida, salicilata, barbilurata), bolovi u zglobovima, mišićima, simptomi git-a , glavobolja. Anafilaktična reakcija

Što se tiče KOŽNIH SIMPTOMA , Klinicka slika je veoma šarolika, a ovisi o mjestu gdje se odvija reakcija antigen-antitijelo. Neposredno poslije davanja injekcije može se javiti lokalna reakcija oko mjesla ubrizgavanja lijeka. Egzantematični - Ako je šokni organ (mjesto gdje se odvija reakcija antigen-antitijelo) površinski vaskularni aparat, medikamentozni egzantemi imitiraju osipne infektivne bolesti (rubeolu, morbile, skarlatinu). Exanthema medicamentosum morbiliformis karakteriše difuzan makulozni egzantem koji ima tendenciju konfluiranja. Na sličan način rubeoliformni i skarlatiniformni medikamentozni egzantemi imitiraju rubeolu i skarlatinu, ali samo kožnom simptomatologijom dok su ostale pretrage u smislu infektivnih bolesti negativne, ali je pozitivan anamnestički podatak da su se promjene javile nakon uzimanja nekoglijeka. Medikamentozni egzantemi mogu imati i purpuričan karakter, a javljaju se nakon uzimanja fenobarbitona, antimalarika, stilbestrola. Eritem - Medikamentozni egzantemi tipa eritema konfluiranjem mogu da zahvate čitavu kožu dajući sliku, eritrodermije, a javljaju se nakon uzimanja antibiolika, analgetika (salicilata, fcnacctina), hipnotika i drugih lijekova. Papulovezikulozan egzantem - U nekim slučajevima medikamentozni egzantem može biti i populovezikulozanUritkarija - Bez obzira na svu šarolikost mogućnosti manifestacija preosjetljivosti na lijekove, akulna urtikarija je ipak najčešći tip kutanih manifestacija, sama ili u kombinaciji s Quinckuovim angioedemom. Oedema Quincke takođe može da bude simptom preosjetljivosii na lijekove, sam ili kao pratilac akutne urtikarije. Edem je najčešće lokalizovan na usnama i očnim kapcima, a ponekad se pridružuje i edem sluzokože nosa i bronha Ako je šokni organ dublje kutano ili supkutano tkivo preosjetljivost na lijekove može da se

92

manifestuje kliničkom slikom erythema exudalivum multiforme ili erythema nodosum.

Naročito težak oblik je ERYTHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME MAIUS (SYNDROMA STEVENS-JOHNSON) koga karakteriše polimorfni eritem koji postaje vezikulozan i bulozan. Promjene zahvataju cijelu kožu, ali i sluzokožu (sluzokožu usta, nosa, konjunktiva, genitalnih organa). Oboljenje prate teški poremećaji opšteg stanja, ponekad i sa smrtnim ishodom

Serumska bolest

Serumska bolest se najčešće javlja poslije davanja seruma animalnog porijekla, ali i nakon primjene penicilina, γ-globulina, ujeda insekta. To je oboljenje imunih kompleksa. Antitijela pripadaju klasi IgE, IgG i IgM.

IgE antitijela odgovorna su za pojavu urtika i edema, IgG i IgM (odnosno njihovi depoziti u tkivima) odgovorni su za simptome od strane

zglobova. Odloženi kompleksi antigen-antiitijelo u malim krvnim sudovima svih organa uz aktivaciju komplementa, dovode do hemotaksije neutrofila, što ima za posljedicu oštećenje tkiva (slika vaskulitisa). Uz povećanje temperature, artralgije, rjeđe nefritis i neuropatiju, bolest karakteriše prisustvo generalizovane urtikarije ili makulopapuloznog egzantema na koži uz limfadenopatiju. Simptomi običnu traju nekoliko dana nakon prekidanja uzimanja lijeka, ali mogu trajati i ned-jeljama.

Da bi se prevenirala serumska bolest treba prije primjene stranog seruma napraviti prick-test rastvorom 1:10000. Ako je on negativan, onda intradermalni test istim rastvorom. Ako je i ta reakcija negativna testiranje se nastavlja rastvorom 1:1000 i 1:100.

Reakcija se očitava nakon dvadeset minuta. Pozitivna se reakcija manifestuje pojavom eritema i edema na mjestu injiciranog rastvora. Ako ni poslije posljednjeg testiranja nema reakcije, potrebni serum može se primijeniti.

Terapija serumske bolesti provodi se antihistaminicima i kortikosteroidima čija doza odgovara dozi kod anafilakličnog šoka

Toksična epidermalna nekroliza (epidermotysis bullosa toxica ili syndroma Lyell) Oboljenje se javlja nakon uzimanja sulfonamida, penicilina, barbiturata, salicilata, drugih analgetika i antibiotika. Postoji mišljenje da pri nastanku bolesti igra neku ulogu i streptokokna infekcija ali mehanizam nije rasvijetljenManifestuje se generalizovanim eritemom na kome se ubrzo javlja bule dosta tankog pokrova zbog površnog smještaja u epidermu. Bule takođe brzo pucaju ostavljajući velike plohe ogoljele kože, kao kod opekotina. Promjene se javljaju i na sluznicama. Fenomen Nikolskogje pozitivan. U najtežim slučajevima može nastati smrt zbog sepse ili poremećaja elektrolita.

Exanthema medicamentosum fixum

To je naročit oblik medikamentoznog egzantema u čijem nastanku osim alergijskih faktora igraju ulogu i toksični faktori, odnosno patogeneza mu je toksoalergijskaNajčešće poslje barbiturata, sulfonamida i tetraciklina, svaki put na istom mjestu javlja se ovalan eritem u nivou kože, tamnolividne ili smeđe boje. Promjena može biti lokalizovana na bilo kome dijelu kože, ali i na sluzokožama usne šupljine i genitala. Pri prvim manifestacijama lezija je uvijek solitarna. Međutim, prilikom ponovnog uzimanja istog lijeka ima multilokularnu lokalizaciju. Promjene su takođe praćene subjektivnim osjećajem svrbeža, a u nekim rjedim slučajevima mogu biti bez ikakvih subjektivnih tegoba. Fiksni medikamentozni egzantem znatno je rjeđi od drugih kliničkih oblika medikamentoznog egzantema

93

Pseudoalergijske reakcijeNerijetko se viđaju prilikom primjene kontrastne radiografije. Simptomi samo imitiraju rani tip alergijske reakcije (anafilaktoidna reakcija). Mogu da imaju i fatalan ishod. Pretpostavlja se da kontrastna sredstva direktno oštećuju endotel krvnog suda pa slijedi niz aktivacionih mehanizama uz učešće kinin-fibrinolizin-komplement sistema. Nađena je i povećana konverzija prekalikreina u kalikrein, a to sugeriše učešće bradikinina u nastanku pseudoalergijske reakcijeAnafilaktoidna reakcija na kontrastna sredsiva može se prevenirali davanjem kortikosteroida 18 sati prije intervencije u dozi od 50 mg svakih šest sati, a jedan sat prije intervencije kontrastnim sredstvima, ordinira se i 50 mg antihistaminika

Na kraju ističemo da se kod osoba koje su senzibilisane na jedan lijek može da javi unakrsna senzibilizacija (cross sensation) nakon primjene nekog manje ili više srodnog lijeka. Kao kod penicilina i cefalosporina. Vjerovatnost da će doći do alergijske reakcije veća je ako prilikom davanja lijeka unesemo i male količinc lijeka u kožu o čemu treba voditi računa prilikom davanja intramuskularnih injekcija

Diferencijalna dijagnozaDolaze u obzir brojne egzantemske infektivne bolesti i niz drugih dermatoza koje medikamentozni egzantemi mogu da imitiraju

Dijagnostika medikamentoznih egzantema.

Medikamentozni egzantemi dijagnostikuju se na osnovu anamneze, koja će nam ukazati na lijekove koji bi mogli biti uzrok, kliničkog pregleda bolesnika i daljeg toka bolesti, koja se smiruje nakon eliminacije medikamenta koji je izazvao simptome. Međutim, kod lijekova sa produženim dejstvom simptomi se održavaju i nakon prestanka uzimanja sumnjivog lijeka, štp otežava. Teškoće su veće ukoliko je bolesnik istovremeno uzimao više lijekova. Kako i anamnestički podaci mogu biti nedovoljno precizni, čak i pogrešni, kristimo dopunska ispitivanja testovima in vitro i in vivo

TESTOVIMA IN VITRO koji su bezopasni, mogu se u serumu bolesnika dokazati specifična antitijela IgE na neke medikamente (npr. penicilin) radioallergosorbent-testom (RAST), ali i na svaki drugi medikament, To je tehnički komplikovano jer je potrebno odrediti hemijsku determinantu i vezati je za nerastvorljiv nosač da bi se mogla dovesti uvezu sa radioaktivnim anti-IgEOd testova in vitro još se primjenjuju: test transformacije limfocita, test inhibicije migracije makrofaga i test inhibicije migracije leukocita. Negativni rezultati ovih testova ne isključujumedikamentoznu alergiju. Takav isti slučaj je i sa testom degranulacije bazofilnih leukocita kojim se dokazuje prisustvo reaginskih antitijela

TESTOVI IN VIVO , dakle, na samom bolesniku, provode se veoma oprezno, nakon što su svi testovi in vitro bili negativni. Intradermalni testovi izvode se isključivo u bolničkim ustanovama, kao i test provokacije. Penicilin je čest etiološki faktor urtikarije.

Major haptenska grupa – odgovorna za urtikariju - Prije testiranja samim penicilinom provodi se kutano testiranje "major haptenskom grupom" - peniciloilom, koja se spaja sa lizinom, aminokiselinom tkivnih proieina i tako nastaje peniciloil-polilizin.

Minor haptenska grupa - odgovorna za anafilaksu čine je kristalni penicilin i

94

natrijum-peniciloat Prvo se radi prick-test sa peniciloil-polilizinom, pa, ako je on negativan, radi se intradermalni test. Kožne probe na medikamente takođe su dosta nepouzdane, jer neki lijekovi, kao npr. aspirin i drugi, mogu da izazovu nespecifično oslobađanje histamina, bez učešća IgE. Osim toga, one su i veoma opasne, jer se nakon unošenja i najmanje količine lijeka u kožu, npr. penicilina kod osjetljivih osoba, mogu da jave znaci sistemske anafilaksijeNaročita opasnost od anafilaktičnog šoka – je kod provokacionog testa. On se izvodi ponovnim unošenjem lijeka u organizam. Na ovaj test rijetko se odlučujemo. Iznimka su oni slučajevi kod kojih su alergijske reakcije bile blage, a radi se o lijeku koji je neophodan bolesniku, a svi testovi in vitro su na medikament negativni

Terapija medikamentoznih egzantema. Etiološka terapija - sastoji se u eliminaciji alergena, Nekad je to dovoljno za smirenje simptoma. Inače se terapija provodi primjenom antihistaminika per os ili IM, eventualno i niskim dozama kortikosteroida. Teže slučajeve, naročito tipa eritrodermije, eritema aksudativum multiforme ili tipa serumske bolesti treba obavezno hospitalizirati. Tada se primjenjuju srednje ili visoke doze kortikosteroida IV ili IM, redovno kontroliše opšte stanje bolesnika i u slučaju potrebe primjenjuju mjere borbe protiv šoka.

Hiposenzibilizacija

SPECIFIČNA HIPOSENZIBILIZACIJA se provodi davanjem vodenih suspenzija alergenaPostoje razne sheme za hiposenzibilizaciju, koje se one podešavaju svakom bolesniku. Postepenim povećavanjem doze antigena u obliku supkutanih injekcija u u određenim vremenskim razmacima pokušava se postići postepeno vezivanje reaginskih antitijela (IgE) za antigene. Isti postupak stimuliše i produkciju blokirajućih antitijela (IgG) koja vežu antigene prije nego što dođu do reaginskih antitijela fiksiranih na ćelijama, a vjerovatno dolazi i do stimulacije supresornih T-limfocita i smanjene produkcije IgE. Hiposenzibilizacija se počinje sa 1:10 rastvorom originalnog ekstrakta, koncentracija postepeno povećava. Nerijetko se kod većih konccntracija javi lokalna reakcija (crvenilo i otok na mjestu injekcije alergena) ili opšta reakcija: zujanje u ušima, ubrzan rad srca. U tim slučajevima koncentracija alergena mora se smanjiti

Hiposenzibilizacija je složena terapija koja nosi i rizik od anafilakse. Daje najbolje rezultate u respiratornoj alergiji, znatno slabiji uspjesi su kod urtikarije i angioedema, a gotovo da nema dejstva u nutritivnoj alergiji

NESPECIFIČNA SENZIBILIZACIJA - Njen opis prelazi okvire ove knjige

DERMATITIS ATOPICA (neurodermitis)Dermatitis atopica hronična je alergijska dermatoza praćena jakim svrbežom, a javlja se kod osoba sa porodičnom sklonosti alergijskim reakcijama poznatim pod imenom atopijske bolesti: bronhalna astma, vazomotorni rinitis, mukozni kolitis, urtikarija i alergijski konjunktivitis. Zbog intenzivnog svrbeža promjena na koži, oboljenje se naziva i pruridermatitis allergica chronica

Etiopatogeneza.

Pretpostavlja se da se predispozicija na atopijski dermatitis prenosi poligenim ili multifaklorijalnim načinom nasljeđivanja. Promjene koje nastaju na koži rezultat su

95

imunoloških mehanizama ranog tipa, odnosno radi se o prvom tipu alergijskih reakcija. Alergeni su bjelančevinaste supsiance koje u organizam dospijevaju kao nutritivni i inhalatorni alergeni, i zajedničkim imenom zovu se atopeni. Nakon ulaska reaguju sa IgE vezanim za mastocite tkiva i bazofile krvi. Dolazi do degranulacije mastocita i oslobađanja niza medijatora rane alergijske reakcije, kao što su histamin, sporo reagujuća supstanca (SRS), faktor hemotaksije neutrofila, faktor aktiviranja trombocita. Reakcija antigen-antitijelo odvija se u vezivu i krvnim sudovima gornjeg sloja kutisa. Još nije objašnjeno zašto je vaskularni sloj kutisa šokni organ kod atopijskog dermatitisa, Medijatori izazivaju niz promjena u šoknom tkivu. Dolazi do vazodilatacije i povećane vaskularne propustljivosti. Dolazi do eksudacije tekućine u tkivo i nakupljanja eozinofila i neutrofila koje privlače hemoiaktični faktori. Kao posljedica edema u kutisu nastaje pritisak za nervne završetke, i nastaje svrbež. Intenzivan svrbež kože ima za posljedicu lihenifikaciju promjenaDeficit IgA - Genetski uslovljena hiperprodukcija IgE praćena je deficitom IgA, koji inače štiti sluznice od prodora antigenaDeficit funkcije Ts-Lym - Povećane vrijednosti IgE uzrokovane su deficitom funkcije T-supresornih-Lym. A Broj T-limfocita inače je smanjen i smanjen je njihov odgovor na mitogene. Eozinofilija - broj eozinofila kod većine je povećan. Može objasniti samom funkcijom eozinofila, a to je sposobnost fagocitoze antigena i oslobađanje faktora inhibicije degranulacije masiocita i bazofila, kao i inaktivacija spororeagujuće supstance, histamina i heparinaAbnormalna vazomotorna reakcija kod ovih bolesnika objašnjava se blokadom β-adrenergičnih receptora. Što se manifestuje bijelim dermografizmom i jačom vazokonstrikcijom krvnih sudova kože nakon mehaničkog iritiranja kože zatupastim predmetom ili nakon izlaganja hladnoći

Klinicka slika

Ovisi o dobnom uzrastu pa zato razlikujemo atopijski dermalitis dojenčeta i malog djeteta od atopijskog dermalitisa veće djece i odraslih osoba

Atopijski dermatitis dojenčeta i malog djeteta (dermatitis atopica lactentium et infantum)

Ovaj oblik atopijskog dermatitisa izdvaja se u posebnu grupu zbog njegovih kliničkih karakteristika koje su posljedice bioloških osobitosti kože tog dobnog uzrasta, a to je sklonost eksudaciji. Ne javlja se prije kraja prvog tromjescčja, jer djeca u prvom tromjesečju ne mogu stvarati antitjela. Najčešći alergeni ovog uzrasta su nutritivni alergeni. Neki alergeni mogu dospjeti i putem majčinog mlijekaNajčešće su lokalizovane simetrično na koži lica, naročito obraza, na koži čela i brade. Mogu se javiti ili proširiti na kožu vrata i trupa. Simetričnost je posljedica hematogene diseminacije atopena. Zbog eksudativne sklonosti dječije kože lezije kvase, a sklone su i generalizaciji. Na takvom terenu česte su bakterijske i gljivične superinfekcije Oboljela koža je zacrvenjena, edematozna, prekrivena papulama, vezikulama, erozijama i krustama. Promjene su neoštro omeđene od okolne kože. Dominira intenzivno češanje. Kod djece ne postoji voljna kontrola češanja u ovom dobnom uzraslu. Djeca češu i trljaju oboljelu kožu bez prestanka, osim ako budu spriječena intervencijom odrasle osobe. Djeca lezije čašu dok ih ne raskrvare ("svrbež do krvi"). U težim slučajevima promjene se mogu proširiti i zauzeti gotovo čitavu kožu. U najtežim slučajevima oboljenje može da se manifestuje u obliku generalizovarie eritrodermije sa povećanim limfnim čvorovima. To je erythrodermia atopica Hill

Kod ovakve djece, rjeđe i kod odraslih osoba, ako nisu bili prethodno prokuženi virusom

96

herpesa simpleksa, nakon primoinfekcije virusom herpesa simpleksa na ovako oštećenu kožu, razvija se tzv. eczema herpeticatum. Zbog toga djecu s atopijskim dermatitisom (ili nekim drugim opsežnijim dermatitisom) treba izolovati od bolesnika sa herpesom simpleksom

Dijagnoza atopijskog dermatitisa potvrđuje se pozitivnim anamnestičkim podacima o postojanju atopijskog oboljenja u ličnoj ili

porodičnoj anamnezi (astma, polenska kijavica, atopijski dermatitis), visokim vrijednostima IgE, eozinofilijom u perifernoj krvi i bijelim dermografizmom (nakon povlačenja tupim predmetom preko kože ostaje

bijeli trag)

Majka može sprijećiti dijete da ne češe lezije navlačenjem pamučnih rukavica na šake i fiksiranjem lakatnog pregiba u ekstenzorni položaj pomoću kartonskih uložaka

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA. Seboroični dermatitis kao i odraz poremećene funkcije žlijezda lojnica. Vrijeme pojave prvih promjena na koži i klinički izgled lezija pomoći će nam da razlikujemo ove dvije, klinički dosta slične dermatoze. Seboroični dermatitis javlja se već u prvom tromjesečju života, često već nakon par dana po rodenju. Na eritematoznoj koži kod seboroičnog dermatitisa nalaze se više ili manje obilne naslage žućkastih, masnih ljusaka. Kapilicijumje redovno zahvaćen ovakvim promjenama. Svrbež kože nije prisuianErythrodermia desquamativa Leiner - kao ekstremni oblik seboroičnog dermatitisa odojčadi. Javlja se prvih nedjelja života u ingvinalnom i perianalnom predjelu, a onda se proširi na trup, glavu i ekstremitete. Na koži prisutna je intenzivna deskvamacija. Oboljenje često praćeno upornim proljevom. Kod takve djece nadene su visoke vrijednosti beta-lipo-proteina i esterifikovanih masnih kiselina u serumu. Osim toga, postoji funkcionalna nenormalnost C5

PROGNOZA I PROFILAKSA. Prognoza atopijskog dermatitisa quod vitam je dobra, a što se tiče liječenja on ovisi o težini kliničke slike. Odgovarajućim liječenjem postiže se znatno ublaženje postojećih promjena, a ako je oboljenje zahvatilo manje površine kože zadovoljavajuće stanje postiže se već za 2-3 nedjelje. Ako su promjene na koži generalizovanc zalječenje traje duže. Atopijski dermatitis dojenčeta i malog djeteta perzistira obično do druge godine starosti, sa kraćim ili dužim remisijama. Zatim nastupa duža remisija u trajanju od 3 do 5 godina kod 50% djece. Oboljenje ponovo recidivira oko 5 ili 7 godine. Promjene su tada obično lokalizovane i ograničene na fleksorne strane velikih zglobova, naročito popiletalno i kubitalno. Kod nekih bolesnika istovremeno se manifesiuje i neko od atopijskih oboljenja (bronhalna astma, alergijski konjuktivitis). U nekim slučajevima promjene na koži ne javljaju se ponovo, a kliničkom slikom bolesti dominira neko drugo oboljenje iz grupe atopijskih oboljenja.

Potrebno je upoznati majku s prirodom i tokom bolesti. Osim bakterijske i gljivične superinfekcije kože važno je spomenuti diseminirane virusne infekcije kože izazvane virusom herpesa simpleksa, varičela, a ranije i u toku vakcinacije antivarioličnom vakcinom. Zato ovakvu djecu treba izolovati od bolesnika sa herpesom simpleksom i varičelama

TERAPIJA Opšta simptomatska terapija provodi se sirupom Dimidril. Djeci do 2 godine starosti ordinira se 3-4 puta na dan 1/2 male kašike sirupa. Djeci iznad 5 godina ordinira se 3-4 puta dnevno 1 mala kašika. Dimidril je antihistaminik – smanjuje svrbež, Ako su promjene na koži sekundarno inficirane bakterijama provodi se i opšta antibiotska terapija, ali treba izbjegavati penicilinU najtežim slučajevima - kortikosteroide ali veoma oprezno, jer ti lijekovi mogu organičiti

97

rast djeteta ako se daju duzi vremenski period

Lokalna terapija ovisi o stadijumu. U akutnoj fazi, kada lezije kvase, primjenjuju se oblozi od kamilice ili sljeza. Ako je prisutna bakterijska superinfekcija primjenjuju se oblozi od 2% acidi borici ili 1% rivanola. Naslage ljusaka s oboljele kože skidaju se uljem za njegu kože. Ulje, osim toga, ublažuje simptome upale i omekšava suhu, ljuskastu kožu. Kada lezije postanu suhe primjenjuju se kreme sa nefluoriranim kortikosteroidima. Korikosteroidni preparati lokalno primijenjeni smiruju pruritus i ublažavaju upalu, ali se ne smiju upotrebljavati dugo. Zatim se može preći na katranske preparate, ali veoma obazrivo jer je koža takvih bolesnika veoma osjetljiva. To najbolje potvrđuje i činjenica da ovakva koža ne podnosi masne podloge jer ne dozvoljavaju oticanje upalnog eksudata i hlađenje upaljene kožeS obzirom na etiologiju ovog oboljenja, osim opšte i lokalne terapije, veoma je važan i dijetetski momenat. To znači da ako dijete već ima neurodermitis treba izbjegavati u toku prvih 9 mjeseci unošenje kravljeg mlijeka, pšeničnog brašna, jaja i pilećeg mesa, a obezbijediti ishranu majčinim mlijekom. Majka koja doji i sama treba da izbjegava one bjelančevinaste supstance nakon kojih je primijetila da se promjene na koži njene bebe pogoršavaju. Ako majka nije u mogućnosti da doji dijete treba obezbijediti ishranu humaniziranim mlijekom ili sojinim mlijekom, mada je moguća i senzibilizacija na soju

Atopijski dermatitis starije djece

Oboljenje je obično nastavak oboljenja iz rane dječije dobi koje se u ovom obliku javlja nakon pete godine starosti i prati bolesnika često čitav život. U nekim slučajevima oboljenje može i da se povuče u zrelom životnom dobu. Oko 25-40% ovakve djece ima astmu istovremeno sa neurodermitisom ili u odraslom dobu kada se promjene povukuAtopijski dermatitis djece dobnog uzrasta iznad pet godina starosti ima svoja predilekciona mjesta, za razliku od neurodermitisa male djece koji pokazuje tendenciju generalizacije. Promjene su najčešće lokalizovane na fleksornim stranama velikih zglobova ili na ekstenzornim stranama ekstremiteta. Promjene na koži nisu eksudativne.

Na fleksornim stranama ekstremiteta oboljenje se javlja u hroničnom, lihenificiranom obliku. To su neoštro omeđena prutična, crvenosmeđa, zadebljanja kože karikiranog kožnog crteža. Na površini takvih plakova prisutno je, u većoj ili manjoj mjeri, lamelozno ljuskanje kože. Promjene se mogu javiti i na koži lica, vrata i doručja. Iznimno može doći i do generalizacije promjena u toku akutne egzacerbacije bolesti. Na samoj površini plakova, kao i na okolnoj koži, prisutne su ekskorijacije kao posljedica češanja.

Na ekstenzornim stranama ekstremiteta oboljenje se manifestuje pauploznim tipom, rjeđe papulo-vezikuloznim. Papule su poligonalnog oblika, veličine zrna prosa, blijedocrvene boje, pomalo sjajne povriine, kao posljedica češanja

Bolesnici sa neurodermitisom imaju i neke karakteristične simptome, tzv. Rostova stigmata (znake) a to su:

pepeljastosiva boja kože, reducirana dlakavost u lateralnoj trećini obrva (madarosis), bijeli dermografizam, nisku krivulju nakon opterećenja glukozom, neurovegctativnu labilnost, hipotoniju, eozinofiliju, periodično javljanje bolesti u proljeće i jesen

Oboljenje ima hronično-recidivirajući karakter. Promjene mogu sasvim spontano da se povuku, da bi se ponovo, bez nekog vidljivog razloga recidivirale. Na mjestu ranijih neurodermitičnih žarišta ostaju depigmentisane, rjeđe hiperpigmentisane mrlje

98

Atopijski dermatitis odraslih osoba

Neurodermitis odraslih može da se javi u dva oblika:1. Cirkumskriptni oblik (Dermatitis atopica circumscripta)2. Generalizirani oblik (Dermaiitis atopica generalisata)

Dermatitis atopica circumscripta

Oboljenje karakteriše lihenifikacija promjena. Zahvaćena koža je zadebljana, crvenosmeđe boje, a kožni crtež prenaglašen i karikiran. Kako se ovako zadebljala koža teško savija iznad zlogobova i u području vrata, gdje se normalno stvaraju nabori, javljaju se fisure

Na žarištu se razlikuju tri zone. Centalna zona - poligonalne i okrugle papule žućkastocrvene hoje u centru

konfluiraju u zaravnjenu, lihenificiranu ploču. Srednja zona - ruzičaste papule, Vanjska zona - umjereno pigmentirana koža.

Zbog svrbeža uvijek su prisutne linearne ekskorijacije kako na oboljeloj koži, tako i u neposrednoj okolini. Svrbež je glavni simptom. Koža se zacrveni, zadeblja i lihenificira. Zadebljanje kože posljedica je eksorijacije površnih slojeva epidermisa kao posljedica češanja.

Predilekciona mjesta su stražnja strana vrata, ekstenzorne strane ekstremiteta, lice, vanjski ušni kanal, područje anusa, vulve i kapilicijuma. Cirkumskriptni atopijski dermatilis kod odraslih može da se manifestuje samo jednim žarištem (unilokularno) ili sa više žarišta (multilokuiarno). Svrbež je redovno prisutan, intermitentan, ali rjetko dolazi do sekimdarne infekcije oboljelih mjesta. Kod jednog posebnog oblika, dermatitis atopica verrucosa, koža je naročito zadebljana, površina plaka je verukozna, smeđecrvene boje, ljuskave površine a najčešćeje lokalizovan na koži potkoljenica. Dermalitis atopica nodularis karakteršu crveno-lividne papule veličine graška s adherentnim ljuskama na površini

Generalizirani oblik (dermatitis atopica generalisata)

Veće površine, naročito nježnije kože. Tokom trajanja oboljenja koža postaje lividnosmeđe boje, gruba, suha i odebljana. Na površini se nalaze brojne ekskorijacije i smeđe kruste kao posljedica infiltracije, ispresijecana dubokim brazdama sivobijele boje. Takvu kožu nalazimo i na drugim dijelovima tijela, naročito na fleksornim stranama ekstremitetaZbog intenzivnog svrbcža koji bolesniku ometa normalan san i život bolesnici gube na težini postaju psihopatske ličnosii. Tok bolcsti je dugotrajan uz povremene regresije

U nekim slučajevima bolest može biti izrazilo akutna, teška i onesposobiti bolesnika za vrijeme egzacerbacije

Dok su u dječijem uzrastu najčešći atopeni nutritivni, u odraslom dobu su inhalatorni kaoKod cirkumskriptnog neurodermitisa etiološki faktori mogu i alergeni koji dospijevaju u organizam preko kože (kontaktom). Ponekada se kod ovakvih bolesnika susrcće i zamućenje sočiva (cataracta atopica seu neurodermitica)

Histopatološka slika. Izražena je hiperkeratoza i parakeratoza u epidermisu. Perivaskularni infiltrali u kutisu građeni su od limfocita, eozinofila, histocila i fibroblasta

99

Difercncijalna dijagnoza. Kontaktni alergijski dermatitis, dermatitis nummularis, gljivične infekcije kože, a ako su promjene lokalizovane u kosmatom dijelu glave dolaze u obzir još psorijaza i seboroični dermatitis. Prema atopijskom dermatitisu anogenitalne regije dolaze i drug bolesti, kao npr. gljivične infekcije tog područja, perianalni dermatitis izazvan crijevnim parazitima (enterobius vermicularis) ili tumori tog područja

Terapija opštoj, simptomatskoj, terapiji primjenjuju se psihosedativi. Naročto povoljan efekat ima hidroksizin (Atarax) koji se nalazi u obliku dražeja i sirupa za djecu. Naime, smirivanje svrbeža smatra se jednom od osnovnih mjera u liječenju neurodermatitisa. Antihistaminici takode imaju povoljan efekat, jer osim osnovnog dejsiva blokiranja receptora histamina, imaju i blago sedativno dejstvo. Kod vcoma leSkih slučajeva u opitoj terapiji primjenjuju se i kortikosteroidi, osim kod cirkumskriptnog neurodermatitisa koji dobro reaguje i na lokalnu terapiju. Ako je cirkumskriptni plak neurodermitisa naročito uporan na terapiju dolazi u obzir sublezionalna aplikacija korlikosteroida

U lokalnoj terapiji dobar se efekat postiže kortikosteroidnim kremama, ali se ne smiju primjenjivati dugo. U terapiji upornih slučajeva povoljan se efekat postiže i katranskim preparatima zahvaljujući njihovom redukcionom i antipruritičnom dejstvu. Osim magistralnih pripravaka dobar je i gotov katranski preparat Delatar mast. Kod naročito infiltrovanih promjena možese primijeniti i antiinflamatorna doza RTG zračenja. Neophodno je provoditi i higijensko-dijetetske mjere. Bolesnici treba da izbjegavaju nagle promjene temperature jer klimatska stanja pogoršavaju neurodermitis kako odraslih tako i djece. Bolesnika treba upozoriti da ne nosi vunenu odjeću, da izbjegava prečestu upotrebu sapuna i vode, zatim zanimanja u kojima su izloženi vlazi i iritansima, naročito prašini Veoma povoljni terapijski rezultati posližu se klimatskom terapijom, odnosno promjenom životne sredine. Takvim bolesnicima naročito prija boravak na moru i na planinama zbog manje koncentracije alergena u zraku

KONTAKTNI ALERGIJSKI DERMATITIS

(Dermatitis allergica contacta)

Hronična upalna reakcija kože kao posljedica alergijske senzibilizacije kože preosjetljivih osoba nakon kraće ili duže izloženosti kože odredenoj alergijskoj noksi

EtiopatogenezaU nastanku kontaktnog alergijskog dermatitisa glavnu ulogu igraju imunološki mehanizmi kasnog tipa. Hemijske supstance, kao: hromatiili, spojevi nikla, terpentin, formalin, anilinske boje, kozmetička sredstva, lijekovi za lokalnu upotrebu i dr. su, hapteni, koji se u koži kovalentno sa proteinskim nosačem i nastaju antigeni. Da bi se hapten vezao kovalentno s odgovarajućim proteinskim nosačem mora imati sposobnost da prodre u živi dio epidermisa ispod rožnatog sloja. Tu se vjerovaino veže s prekurzorima keratina i kolagena, a možda i sa tkivnim proteinima Proteini, za koje se vežu hapteni, epidermalnog su porijekla i zato je šokni organ upravo epidermis. Veoma rijetko čovjek se može senzibilisati i preko sluznice usta ili probavnog trakta. Tada su antigeni najčešće tuđe, velike proteinske supstance koje na svojoj površini imaju hapten. U rijetkim slučajevima ovakav način senzibilizacije mogućje i preko kože. Antigene prihvataju Langerhansove ćelije i prenose ih u limfne puteve dermisa. Langerhansove ćelije zatim aktiviraju efektorske T-limfocite i dolazi do blastične transformacije i proliferacije specifičnih klonova senzibilisanih ćelija. Oni oslobađaju aktivne supstance, limfokine. To su, iz-medu ostalih, faktor inhibicije migracije makrofaga, faktor aktivacije makrofaga, citotoksični faktor, transferfaktori i drugi. Kao posljedica njihovog

100

djelovanja nastaje oštećenje tkiva koje se manifestuje kao alergijski upalni proces. Naime, limfokini su biološki aktivne supstance koje mijenjajufiziološke funkcije mnogih tipova ćelija: makrofaga, polimorfonuklearnih leukocita, limfocita itd. Najnovija istraživanja su pokazala da u patogenezi kontaktnog alergijskog dermatitisa igraju odredenu ulogu i B-limfociti. Nažalost, nisu do kraja jasni svi mehanizmi kojima različiti tipovi ćelija učestvuju u alergijskoj komponenti upalne reakcije

Klinicka slikaPo prirodi kontaktni alergijski dermatitis je izrazito hronična bolest, ali se promjene na koži, nakon svakog kontakta s alergenom akutiziraju. Zato, na osnovu morfološko-kliničkog izgleda promjena, ovo oboljenje dijelimo na akutni, subakutni i hronični kontaktni alergijski dermatitis

Dermatitis allergica contacta acuta (eczema vulgare acutum)

Kod ovog oblika preovladavaju akutne, upalno-eksudativne promjene proširene na većem ili manjem području kože. Najčešće lokalizovane na šakama, naročito dorzumu jer je tanja i lakše se ekcematizira. Obično se prvo javi

svrbež i crvenilo kože koje je nejasno omeđeno prema zdravoj koži. eritematozna podloga a na njoj sitne gusto zbijene vezikule (koje mogu konfluirati u

bule) sljedeći je stadij a javi se nekoliko sati ili dana nakon svrbeža i crvenila vezikule pucaju, lezija kvasi – zbog češanja i spontano jer je površno smještena

Redoslijed zbivanja je, dakle, slijedeći: stadium erythematosum, stadium papulosum, stadium vesiculosum, stadium madidans, stadium crustosum i stadium squamosum. kada se stvara novi rožnati sloj koji se zbog parakeratoze ljušti.

Nakon ovog stadijuma dolazi do restitutio ad integrum, jer se patološki proces odvija u epidermu. Ipak, bolest u akutnoj fazi može biti tako teška da onesposobi bolesnika za svakodnevne aktivnosti. Spremnost kože za alergijsku reakciju ostaje idalje prisutna

Dermatitis allergica contacta subacuta

Eksudativna komponenta manje je prisutna. Zato nema edema, a izražene su infiltrativne promjene koje su, kao i u akutnoj fazi neoštro ograničene omedene od okolne kože

Dermatitis allergica contacta chronica

Dominiraju proliferativne promjene zbog kojih je koža difuzno odebljana pa se zbog toga teže odiže od svoje podloge. Boja oboljele kože je tamnosmeđa ili lividno-crvena, kožni crtež je grub, a površina kože hiperkeratotična i ljušti se.

U svim fazama bolest isvrbež je veoma intenzivan. Najčešće oboljevaju osobe koje dolaze u kontakt sa cementom, anilinskim bojama, detrdžentima, umjetnim smolama i drugiČinjenica da samo neke osobe reaguju alergijski na materije koje svakodnevno susrećemo i sa kojima dolazimo u dodir implicira značaj genetskih faktora u nastanku ovog oboljenja

Histopatološka slika. Ovo oboljenje karakteriše slijedeći trijas u epidermisu: spongioza, akantoza i parakeratoza.

101

U akutnoj fazi prelaskom u hronični stadij pojavljuje se ćelijska infiltracija

Diferencijalna dijagnozaDermatitis detritiva, dermatitis toxica, a ako su promjene lokalizovane na koži lica ili trupa može doći u obzir i seboroični dermatitis

Terapija. ETIOLOŠKA TERAPIJA provodi se uklanjanjem bolesnika iz štetne sredine, odnosno sprečavajući kontakt kože sa noksom koja izaziva alergijsku reakciju. Pri tome je važno napomenuti da kvantitet štetne nokse sa kojom oboljeli dolazi u dodir nije uopšte bitan. Ako postoje mogućnosti treba provesti specifičnu hiposenzibilizacijuSIMPTOMATSKA TERAPIJA može biti opšta i lokalna. U opštoj terapiji primjenjuje se kalcijum za smanjenje propustljivosti krvnih sudova. Ukoliko je alergijska reakcija jača i proširena na veće površine kože primjenjuju se niske doze kortikosteroida

Lokalna terapija ovisi o stadijumu u kome se lezije nalaze. U akutnoj fazi apliciraju se oblozi. Kada promjene prestanu da vlaže primjenjuju se kortikosteroidne masti. Kod hroničnih formi primjenjuju se redukciona sredstva koja istovremeno djeluju i

antipruritično. To su najčešće katranski pereparati: pix ili gyrodal u vazelinu

Profesionalni alergijski kontaktni dermatitis (dermatitis allergica contacta e professione)

Ukoliko supstanca koja izaziva koniaktnu alergijsku senzibilizaciju djeluje ria radnom mjestu, odnosno u toku procesa rada, nastalc promjene nazivamo profesionalni kontaktni alergijski dermatitis. Rizik pojave kontaktnog alergijskog dermatitisa zavisi od stepena automatizacije proizvodnog procesa, ali i uslova rada i stepena zaštite na radu. Za smanjivanje učestalosti ove pojave treba dobro preventivne mjere u toku procesa rada Ovdje ćemo dati kratak pregled pojedinih zanimanja i alergena sa kojima se radnici najčešće susreću u proccsu rada:- građevinarstvo: cement,- metalna industrija: spojevi hroma i nikla, industrijska ulja i emulzija za hlađenje, organska otapala, terpentin,- elektroindustrija: spojevi hroma, nikla, kobalta, katrani, boje,- industrija kože: boje na bazi hromata ili parafenilendiamina, ljepila, formalin, lakovi, otapala, terpentin,- drvna industrija: boje, lakovi, smole, ljepila, terpentin,- grafička industrija: spojevi hroma, boje, formalin, ulja, terpentin,- fotografi: hromati, natrijev-tiosulfat,- frizeri: boje za kosu (parafenilendiamina), tioglikolna kiselina (za hladnu ondulaciju), kozmetički preparati

Klinicka slika, tok, prognoza i tesrapija su kao i kod neprofesionalnog kontaktnog alergijskog dermatitisa, samo u ovom slučaju oboljenje zahtijeva promjenu radnog mjesta

Laboratorijska dijagnostika kontaktnog alergijskog dermatitisaProvodi se epikutanim testiranjem serijom standardnih epikutanih testova, a kod profesionalnog to testiranje provodi i alergenima radne sredine (specifično epikutano testiranje)

102

Isključivo zbog diferencijalno-dijagnostičkih razloga prema alergijskom kontaktnom dermatitisu, ovdje će biti opisane dvije dermatoze koje nastaju usljed vanjskih hemijskih ili fizikalnih uticaja, a to su: dermatitis torica (artefacta) i dermatitis detritiva

DERMATITIS TOXICA (DERMALILIS ARTEFACTA) Nastaje djelovanjem primarno iritativnih sredstava za kožu. On će se javiti na koži svih ljudi ako iritativna sredstva djeluju u odredenoj koncentraciji i određeno vrijeme. Ako se te supstance namjerno upotrebljavaju sa ciljem izazivanja bolesti, a u svrhu dobiti rente, onda ga nazivamo arteficijalnim dermatltisom. Sredstva koja izazivaju ovakve promjenc na koži su primami hemijski iritansi. Mogu biti organskog ili neorganskog porijekla (kiseline ili bazc)

Klinicka slika Dermatitis toxica (artefacta) klinički se manifestuje jasno omeđenim crvenilom i edemom kože, pojavom mjehurića ili mjehura koji zatim pucaju, nastaju erozije, a ako je oštećenje jače, pliće ili dublje ulceracije i nekroza kožeTeraprja i prognoza. Obilježje ovog dermatitisa je da se smiruje na terapiju indifcrentnim sredstvima. To su u početku oblozi, a zatim epitelizacione masti, Sto nije slučaj kod alergijskog kontaktnog dermatitisa kod koga upala perzistira još dugo po odstranjenju nokse. Na osnovu anamneze doznat ćemo o kakvoj noksi se radilo (često su to "melemi" koji se primjenjuju u narodnoj medicini). Izbjegavanjem te nokse oboljenje se više, ne javlja. Ako se radi o arteficijalno izazvanom dermatilisu, , moramo biti svjesni činjenice da pred sobom imamo psihopatsku ličnost. U takvim slučajevima potrebna nam je i pomoć psihijatra

DERMATITIS DETRITIVA To je banalna upala kože dlanova i podlaktica osoba koje rade sa alkaličnim supstancama: gašeni kreč, malter, soda za pranje, deterdženti. Pošto alkalije uklanjaju masnoću sa povrsine kože neutrališu kiseli plašt, olakšana je maceracija rožnatog slojaKlinicka slika Koža dlanova je svjetloružičaste boje, suha i ispucana sa mnoštvom površnih fisura koje nastaju kao posljedica smanjene elastičnosti. Površina kože se sitno lamelozno ljušti, što daje palpatorni osjećaj hrapavostiOvakva koža lakše se ekcematizira jer je zbog narušenog masnokiselinskog omotača oštećen i integritet rožnatog sloja pa je prodor alergena u kožu olakšan, ali se ne smije gubiti iz vida da je za nastanak kontaktnog alergijskog dermatitisa potrebna i odredena predispozicija od strane organizmaTerapija. Važna je profilaksa, a ona se sastoji u izbjegavanju dužeg kontakta sa navedenini supstancama, a ako je taj kontakt neophodan, jer je uključen u radni proces, onda je obavezno nošenje zaštitnih rukavica i upotreba zaštitnih krema koje regulišu masnokiselinski omotač kože (npr. Borogal krema i druge). Ako se gumene rukavice upotrebljavaju kod ovako oitećene kože može se razviti preosjetljivosi na gumu, jer su ove rukavice impermeabilne i dolazi do pojačanog znojenja. Zato je potrebno prvo navući pamučne rukavice, a tek preko njih i gumene

103

AUTOIMUNE BOLESTI

Autoimune bolesti karakleriše prekid tolerancije na sopstvene antigene determinante i prestanak imunološkog sisiema da razlikuje "vlastito" od "nevlastitog"

Ove bolesti imaju jednu zajedničku karakteristiku da se u serumu oboljelog javljaju antitijela koja reaguju sa sopstvenim tkivima, odnosno brojnim komponentama jezgre i citoplazme ćelije, ali nisu specifična niti za organ niti za vrstu. Dakle, antitijela se stvaraju u vlastitom organizmu (autoantitijela) protiv vlastilih supstanci organizma (autoantigeni). Tako su nađena antitijela protiv eritrocita, leukocita, trombocita i druga, što ima za posljedicu niz poremećaja. U organima i tkivima oštećenja se uglavnom javljaju na krvnim sudovima (histološka slika akutnog vdskuliltisa) što je praćeno nakupljanjem fibrinoida. Nekad su nakupinc fibrinoida u okolnom vezivu, oko krvnih sudova, smatrane žarištima degcneracije kolagena pa su ove bolesti nazvane "bolesti vezivnog tkiva - kolagenoze", a to je pogrešan nazivjerje u ovim bolestima kolagen oštećen tek sekundarno

Pretpostavka je da tokom embriogeneze propadnu svi klonovi onih imunocita koji su usmjereni protiv vlastitih antigena. U toku autoimunih procesa u organizmu vjerovatno nastaju neke kvalitativne ili kvanlitativne promjene vlastitih antigena ili neke promjene u samom imunološkom sistmu.

Tako npr. virusna DNK ili RNK mogu neznatno promijeniti genom domaćina što ima za posljedicu stvaranje novog antigena, a antitijela stvorena protivnjega unakrsno reaguju i sa vlastitim antigenima. Ovo je i jedna od teorija o nastanku eritematodesa. Osim živih agensa (virusa i bakterija), i neživi agensi (lijekovi) mogu izazvati unakrsnu reakciju na vlastite antigene. Tako npr. spajanje bjelančevine ćelije s haptenom (npr. nekim lijekom) može dovesti do stvaranja antitijela ne samo protiv tog haptena nego i protiv vlastite bjelančevine organizma

Druga mogućnost je pojava zabranjenih klonova kao posljedica ugrađivanja virusne DNK u genom imunokopetentne ćelije

Za pojavu ovih bolesti nesumnjivo je potrebna odrcđcna genetska predispozicija. Geni koji kontrolišu imunološki odgovor usko su povezani sa genima histokompatibilnosti (HLA),

Ove bolesti najčešće se javljaju u drugom i trećem deceniju života, ali se mogu pojaviti u bilo kom životnom periodu. Češće obolijevaju žene zbog jače imunološke kontrole kod ženskog pola. Žene su imunološki reaktivnije i zbog toga sklonije abnormalnom imunološkom reagovanju na autoantigene. Estrogeni stimulišu stvaranje antitijela protiv DNK, dok androgeni imaju suprotan učinakU autoimune bolesti, sa dermatološke tačke gledišta, ubrajamo: eritematodes (kutani i sistemni), sklerodermiju (cirkumskriptnu i sistemnu), dermatomiozitis, Sjogrenov sindrom, miješanu bolest vezivnog tkiva, i druge bolesti koje prelaze okvire ove knjige

ERYTHEMATODESStari naziv za ovo oboljenje je lupus erythematodes, a potiče od sličnosti terminalno nastalih lezija sa ožiljeima koje nastaju iza ugriza vuka. Danas se najčešće upotrebljava samo naziv eritematodes Dijeli se na hronični (kutani) i sistemni (visceralni ili akutni) oblik, a oba su srodna autoimuna zbivanja vrlo različilog toka

104

Erythematodes chronicus (kutani)

Etiologija Tačan uzrok hroničnog eritematodesa nije poznat. Genetički faktori igraju ulogu u nastanku ove bolesti. Tip nasljeđa se ne zna. Smatra se da je poligeno nasljedno oboljenje za čiju realizaciju su potrebni vanjski provocirajući faktori, kao što su sunce, hladnoća, vjetar, psihički stres, virusna infekcija (npr. grip), fokalna infekcija (zuba, tonzila, sinusa, itd), neki medikamenti

Klinicka slika Promjene su najčešće lokalizovane na otkrivenim dijelovima tijela: lice, dekolte, dorzumi, šaka, kapilicijum, što ukazuje da spoljni faktori, naročito sunce, imaju uticaj na pojavu i pogoršanje lezija hroničnog eritematodesa

Prema kliničkom izgledu lezija razlikuju se tri oblika:1. erythematodes chronicus superficialis,2. erythematodes chronicus discoides,3. erythematodes crhonicus profundus

ERYTHEMATODES CHRONICUS SUPERFICIALIS Neoštro ograničenim, malo iznad kože izdignutim eritemima sa teleangiektazijama. Lezije su lokalizovane na suncu eksponiranim dijelovima tijela, a najčešće na licu. Mrljasti eritemi se šire, međusobno konfluiraju, a u centru pokazuju atrofiju. Ako se eritem proširi simetrično na kožu obraza i zahvati kožu dorzuma nosa, daje izgled leptira sa raširenim krilima Superficijalni oblik hroničnog eritematodesa može se, u nekim slučajevima, manifestovati samo teleangiektazijama

ERYTHEMATODES CHRONICUS DISCOIDES Eritematozne ploče (diskovi) uzdignuti iznad nivoa kože, dosta oštro ograničeni, prekriveni bjeličastim dosta adherentnim skvamama koje se mehanički dosta teško skidaju. Sam pokužaj mehaničkog skidanja ovih skvama bolesniku pričinjava bol. Ako se jedna takva bjeličasta naslaga odstrani onda se na njenom donjem polu vide trnasti produžeci, kao odljevci folikularnog kanala, jer su ove ljuskice posljedica folikularne hiperkeratozeOvaj oblik oboljenja takode ima predilekciona mjesta. Lokalizovan je na suncu eksponiranim dijelovima tijela, a naročito na obrazima, uškama i dekolteu. Ako su lezije lokalizovane u kosmalom dijelu glave, iza sebe ostavlja ožiljak i ireverzibilnu alopeciju. Nakon višemjesečnog trajanja kao sekvele ostaju atrofični ožiljei sa hiperpigmentiranim rubom. Ako bolest ima agresivan karakter, a to ovaj oblik najčeiće ima, dovodi do mutilacije, najćešće vrška nosa i uškiErythematodes chronicus discoides disseminatus karakterišu brojne promjene kako na suncu izloženim, tako i na pokrivenim dijelovima tijela

Kutani eritematodes, osim kože, napada i prelazne sluzokože. Promjene najizražajnije na polusluznici donje usne, mada mogu da se jave i na bukalnoj sluzokoži i na jeziku. Polusluzokoža donje usne je edemaiozna i infiltrovana, a zatim se javi bjeličasta hiperkcratoza i na kraju se razvija atrofija. Promjene na sluznicama manifestuju se kao bjelkaste mrlje, a mogu da se jave i ulceracije. Proces može da zahvati i oko u formi keratitisaERYTHEMATODES CRHONICUS PROFUNDUS Supkutano smješteni bolni čvorovi. Koža iznad njih je zacrvenjena kao posljedica inflamatornog procesa koji se odvija i u površnijim slojevima kože. U nekim slučajevima čvorovi mogu da ulceriraju. Bez obzira na to da li se ulcerozno raspadali ili ne, uvijek zarastaju dubokim, okruglastim ožiljeima. Predilekciona mjesta dubokog eritematodesa su koža lica, ramena, glutealne regije i

105

natkoljenice

Kutani oblik eriiematodesa načešće se javlja u 3 i 4 deceniju ali se može javiti i kod djece, čak i u prvoj godini života. Ženeće obolijevaju češće 2:1

Histopalotoška slika. Histološku sliku karakteriše hiperkeratoza, naročito folikularna hiperkeratoza, kolikvaciona degeneracija ćelija bazalnog sloja epidermisa, degeneralivne promjene u gornjem sloju dermisa u smislu fibrinoidne degencracije veziva, perivaskularni i perifolikularni limfocitni infiltrati

Dijagnoza Na osnovu: kliničkog nalaza, klasičnog hisiološkog nalaza i imunonuofluorescentnim metodama. Direktnom imunofluorescentnom histologijom zahvaćenog komadića tkiva kože vide se u imunofluorescentnom mikroskopu granularni depoziti imunoglobulina i komplemenata uz bazalnu membranu, a nalaz okolne, zdrave kože negativan je. Ako je imunofluorescentni nalaz pozitivan i u okolnoj, zdravoj koži, takvi oblici imaju lošiju prognozu i često prelaze u sistemni eritematodes

Tok bolestiBolest ima hroničan, recidivirajući tok sa spontanim remisijama i egzacerbacijama. Opšte zdravstveno stanje oboljelog nije promijenjeno. Bolest traje godinama i decenijama, a pogoršava se ljeti. Ako su lezije di-koidnog eritematodesa, koji pokazuje naročitu tendenciju stvaranju ožiljaka, lokalizovanih iznad hrskavičnih dijelova nosa ili uške, dolazi do razaranja dotičnih hrskavičnih dijelova

Terapija. Lokalna terapija je na prvom mjestuje lokalno liječenje.

Kortikosteroidne masti. Najćešće se primjenjuje nefluorirana kortikosteroidna mast u obliku 2,5% ung. Hydrocortisona

Kao zaštita od sunca mast na bazi kinina može se primijeniti i gotova zaštitna krema Contralum, ako je pacijent može nabaviti

Krioterapija može doći u obzir (paljenje lezija snijegom ugljične kiseline, naročito ako je njihova površina jače hiperkeratotična i verukozna)

Opšta terapija, osim sanacije fokusa, Sintetski antimalarici - Primjenjuje se Resochin u obliku tableta preama slijedećoj

shemi: 10 dana 3x1; 10 dana 2x1 tbl; 10 dana 1x1 tbl. dnevno, a onda duže vrijeme 1 tbl. svaki drugi dan. Sintetski antimalarici smanjuju osjetljivost na sunčevo svjetlo modulirajući reakciju antigen-antitijelo, zatim djeluju na metabolizam nukleinskih kiselina, a sprečavaju i degenerativne procese u vezivnom tkivu. Važno je istaći da su njihovi nus efekti hepatotoksičnost i ireverzibilna retinopatija, pa su zato potrebne stalne kontrole. U opštoj terapiji mogu se još primijeniti i niske doze Nizona (15-20 mg dnevno)

Diferencijalna dijagnoza. Rozacea, mb. Besnier-Boek-Schauman, a u kosmatom dijelu: lichen ruber planus, pseudopelade Brocq, seboroični dermatitis

Erythematodes systemicus (acutus seu visceralis)

Ovaj oblik eritematodesa spada u vrlo teško sistemno oboljenjeEtiopatogeneza. Sistemni entematodes je idiodispoticionalno oboljenje u čijoj realizaciji, osim genetske predispozicije neophodno je prisustvo realizirajućih faktora, pod čijim dejstvom vlastito

106

tkivo poprima antigene osobine. Od spoljnih provocirajućili faktora važni su: sunčevo svjetlo (antigenost DNK pod uticajem Sunca uvećava se za 40x), bakterijski i virusni infekti. To potkrepljuju nalazi pojedinih autora koji su kod takvih bolesnika našli visok titar antitijela prema virusu morbila, rubeole i Epstein-Barr virusa. Virusna DNK i RNK mijenjaju genom domaćina iuzrokuju stvaranje novog antigena. Osim toga, u endotelu krvnih žila, mišića, ćelijama kože, glomerula bubrega dokazane su čestice za koje se pretpostavlja da su virusne

To je oboljenje imunih kompleksa. Antitijela se stvaraju protiv mnogih vlastitih antigena, Antitijela protiv brojnih komponenti jezgre i citoplazme ćelije nisu niti organ-specifična niti specifična za vrstu Nastali imunokompleksi odlažu se u bazalne membrane krvnih sudova, uz aktivaciju komplementa (otud snižene vrijednosti komplementa u serumu takvih bolesnika). Sistemni eritematodes češće se javlja kod osoba sa HLB8 i HLA Bw 15 haplotipom

Klinicka slika Sistemni eritematodes može početi akutno ili se, pak, može razvijati polagano

KOŽNI SIMPTOMI . Promjene se javljaju kako na suncu eksponiranim tako i na pokrivenim dijelovima tijela. Često kao generalizovani makulozni egzantem, ili lividno-crveni infiltrati s erozijama i krustama. Vrlo karakteristične su lividnocrvcne mrlje na dlanovima i jagodicama prstiju, kao i sitni infarkti u eponihijumu. Mogu se javiti i purpurične mrlje, bule, vitiligo, supkutani čvorovi, urtikarija i angioedem Promjene mogu isčeznuti bez traga ili ostaviti ožiljak, atrofiju, hiper ili hipopigmentisane mrlje. Bolesnici sa sitemnim eritematodesom koji imaju manifestacije na koži imaju beningniji tok oboljenja. Naime, kod takvih bolesnika rjeđe se javlja oštećenje bubregaOsim promjena na koži javljaju se promjene na sluznicama usia u vidu difuznog crvenila, hemoragičnih bula i erozijaOPŠTI SIMPTOMI : Bolest najčešće počinje malaksalošću, bolovima u zglobovima, bolovima u trbuhu, dismenorejama i subfebrilnim temperaturama, uz povećanje limfnih žljezda. Ovi simptomi mogu trajati duže vrijeme ili brzo preći u klinički manifestnu sliku sistemskog eritematodesa

Od samog početka bolesti zglobovi su zahvaćeni kod 90% slučajeva, naročito sitni zglobovi šaka, a zatim i veći zglobovi. Pokretljivost zgloba je smanjena, a koža iznad njega je zacrvenjena.

Pleuritis, perikarditis i endokarditis posljedica su afekcije seroznih membranaBubreg je aficiran kod 70-90% slučajeva, naročito u terminalnoj fazi jetra kod 30% slučajeva. Zahvaćenost nervnog sistema može da se manifestuje perifernim neuropatijama ili epileptiformnim grčevima, kod oko 25% slučajeva

Laboratorijskim pretragama nalazimojako ubrzanu SE, anemiju, leukopeniju, a nije rijedak nalaz ni trombocitopenija (postoji, dakle, pancitopenija), niske vrijednosti albumina, povećane vrijednosti globulina, naročito gama-globulina i alfa2-globulinaSerumski komplement je snižen, a imuni kompleksi povećani. Snižen nivo komplementa kod sistemskog eritematodesa nije specifičan nalaz za dijagnozu ove bolesti, ali je odličan pokazatelj aktivnosti oboljenja. To se naročito odnosi na C4. Pad nivoa komplementa u korelaciji je sa komplikacijama na bubrezima i centralnom nervenom sistemu Nivo cirkulirajućih imunih kompleksa možebiti od koristi za praćenje aktivnosti bolsti. Pozitivni cirkulirajući imuni kompleksi zahtjevaju da se citostatici odmah uključe, jer inače možemo očekivati njihovo deponovanje u tkiva, naročito ona koja su bolje vaskularizovana. To je najčešće bubreg koji je oštećen kao nedužni posmatrač u toku bolesti jer se u njemu

107

odlažu imuni kompleksi. Potvrdu oštećenja organa i organskih sistema nalazimo u daljim ciljnim laboratorijskim i kliničkim pretragama.

Za potvrdu kliničke dijagnoze sistemnog eritematodesa služe tri dosta pouzdana laboratorijska testa: nalaz LE ćelija, dokaz antinuklearnih antitijela u serumu i tkivu obeljelog

Test lupus eritematodes ćelija (LE-test)

Prisusivo LE-ćelije u serumu bolesnika sa sistemnim eritematodesom ukazuje na postojanje antitijela uperenih protiv DNK-histon-kompleksa. LE-ćelije su fagociti, uglavnom polimorfonuklearni leukociti koji su fagocitirali jezgre drugih, ćelija jer se za njih vezalo antitijelo na DNA nukleoprotein. U suištini, ovaj test služi za dokaz antinuklearnih antitijela, ali nije toliko pouzdan jer ovisi i o drugim momentima, a to su u prvom redu titar serumskog komplementa i sposobnost fagocitoze. Nastanak LE-ćelija prolazi kroz dvije faze. U prvoj fazi serumsko antitijelo na DNA veže se za jezgru oštećenog granulocita (hemijski je to IgG sa opsoničkom aktivnosti) i pripremi ga za fagocitozu, a zatim slijedi vezivanje komplcmenta i aktivacija njegovih komponenti. Tada neoštećeni neutrofil, koji je privukla komponenta C3a-komplementa, pseudopodima opkoli takav osponizirani materijal i zatvara ga u citoplazmatsku vakuolu, a pod mikroskopom se vidi kao velika eozinofilna masa, koja zauzima najveći dio ćelije, dok je jezgra neutrofila potisnuta na periferijuNalaz LE-ćelija dijagnostički je pokazatelj za sistemni eritematodes relativne vrijednosti jer negativan nalaz ne isključuje ovo oboljenje. Nađene pozitivne ćelije u toku bolesti mogu nestati spontano (ako npr. padne titar komplementa) ili pod ulicajem terapije, naročito kortikosteroidima. Ima manji dijagnostički značaj u poređenju s imunofluorescentnim, radioimunoesejom i enzimoesejom. Pozitivan je kod 83-95% oboljelih od sistemnog eritematodesa

Za serološku dijagnostiku ANA upotrebljava se indirektna imunofluorscentna tehnika, odnosno serologija. Ona se bazira na činjenici da se ANA spajaju ne samo sa jezgrama vlastitih ćelija nego i tuđih. Zahvaljujući tome kao antigeni supsirat se uzima smrznuta jetra pacova i obradi se (prelije) serumom bolesnika. ANA se vezuju za jezgre ćelija. U drugoj fazi reakcije dodaje se markirani antiserum protiv humanih imunoglobulina G ili M (najčešće), koji se veže na ANA i učini ih vidljivim. Jezgra će u rezovima jetre, posmatranim pod fluorescentnim mikroskopom fluorescirati žuto-zeleno. Za sistemni critemaiodes karakterističan je periferni tip fluorescendje, koji označava prisustvo ANA protiv DNA-jezgre

DIREKTNA IMUNOFLUORESCENTNA HISTOLOGIJA KOŽE Prisustvo in vivo vezanih imunih kompleksa u makroskopski promijenjenoj, a naročito u makroskopski nepromijenjenoj koži, ima velik dijagnostički značaj. Bioptirani komadić bolesne ili zdrave, suncem eksponirane kože bolesnika, smrznemo i režemo u kriotomu. Rezove inkubiramo antiserumom protiv raznih frakcija imunoglobulina, a taj serum je markiran. U koži bolesnika sa sistemnim eritematodesom nalazimo žutozelenu linearnu fluorescenciju u predjelu bazalne membrane, IgG, rjeđe M, te komplementa. Nerijetko su ovi kompleksi odloženi i u dermu u vidu grudastih nakupina. Prisustvo ovih kompleksa u makroskopski nepromijenjenoj koži bolesnika sa sistemnim eritematodesom nađeno je kod 50% bolesnika

Diferencijalna dijagnoza

Neke zarazne bolesti, dermatomiozitis, reumatoidni artrilis, miješana bolesti vezivnog tkiva, PSEUDOERITEMATODES, IZAZVAN LIJEKOVIMA . Najćešće pirazolonski, pirazolidinski preparati, prokainamid, penicilin, tetraciklini, izoniazid, oralna kontracepcijaa. Možda lijek djeluje kao hapten ili promijeni antigen jezgre ćelije, koji postaju strani organizmu. Oboljenje

108

karakteriše povećana temperatura, mialgije, artralgije, proteinurija, mikrohematurija. Simptomi iščezavaju nakon prestanka uzimanja dotičnog lijeka

Terapija

Jedini značaj u terapiji sistemnog eritematodesa ima sistemna imunosupresivna terapija. Provodi se visokim dozama kortikosteroida (100-200 mg dnevno). U početku dajemo i antibiotik. Zbog nuspojave ove imunosupresivne terapije, uz polagano spuštanje doze Nizona, uvodimo citostatik, uz sve mjere opreza, najćešće azatioprin (Imuran 100-200 mg dnevno) ili Endoxan 100-200 mg dnevno. Citostatici se obično uvodc pošto se pod uticajem kortikosteroida smiri najakutnija faza. Terapija citostaticima koči autoimune procese i brže se smanjuje doza kortikosteroida. Kako je terapija kortikosteroidima prolongirana, da ne bi došlo do atrofije kore nadbubrega, neophodno je u određenim intervalima (bar jednom sedmično) ordinirati ACTH ili sintetski derivat Synacthen. Inače, važe sve mmere opreza koje važe kod primjene kortikosteroidne i citostatske terapijeDobar terapijski uspjeh postiže se plazmaferezom. Uz ovu terapiju primjenjuje se i opšta roborantna terapija

Bolesnici sa sistemnim eritematodesom umiru kaheklični, iscrpljeni nekom interkurentnom bolesti, naročito bronhopneumonijom. Mnogo češće umiru zbog zatajivanja bubrega i srca. Nerijetko mogu da umru i od komplikacija imunosupresivne terapije

DERMATOMYOSITISDermatomiozitis je akutno ili hronično oboljenje kože i poprečno prugastih, naročito skeletnih mišića, inflamatorne prirode do sada još sasvim neobjašnjene etiopatogeneze

Etiopatogeneza. Bolest obično počinje akutno nakon nekog infektivnog oboljenja, uzimanja lijekova ili ekspozicije suncu. Dermatomiozitis je česio asociran sa malignim tumorima unutrašnjih organa. Ta veza tumači se na dva načina:bilo da tumor luči toksične supstance koje oštećuju kožu i poprečnoprugaste mišićeili antigeni tumora imaju zajedničke determinante sa ćelijama kože i mišića. Stvorena antilijela, usmjerena protiv tumora, tada djeluju i na mišiće i kožu i tako se odvija autoimuni procesKod ove bolesti su nadena anticitoplazmatska antitijela protiv ćelija epiderma kao i protiv mišićnih ćelija (za razliku od antinuklearnih antitijela koja se nalaze kod eritematodesa)Žene češće oboljevaju 2:1 (čini se da je tako kod svih op. Nene)

Klinicka slika Bolest se javlja u dva klinička oblika:

akutni oblik kod koga preovladavaju simptomi od strane mišića, hronični oblik kod koga dommiraju simptomi od strane kože, a simptomi od strane

mišića izraženi su u blažoj formi Prelazni oblici - kod kojih preovladavaju simptomi oba oblika u jednakoj mjeri su

ipak najčešći

KOŽNI SIMPTOMI Eritematozne mrlje - najčešće, a nerijetko i u obliku edematoznih i eritematoznih plakova koji međusobno konfluiraju i tako zauzimaju prilično velika područja kože. Teleangiektazije su prisutne na oboljelim dijelvima kože, a nerijetko purpure i hemoragije. U nekim slučajevima mogu da dominiraju papule, uz eriteme i edeme kože, koji nerijetko ulceriraju. U kasnoj fazi bolesti, na mjestu ranijih promjena, nastaju depigmentirani

109

(leukodermatski) areali i atrofija kožePredilekciona mjesta su centralni djelovi lica, naročito koža očnih kapaka i periorbitalnog predjela, dorzum nosa i obrazi, Što daje izgled "plačne maske". Proimjene se javalju i na ekstremitetima, osobito ekstenzornim stranamaOsim kože zahvaćenc su i sluznice. Vidljive sluznice su otečene i jarkocrvcne boje

SIMPIOMI OD STRANE MIŠIĆA. Dominiraju simptomi oštećenja poprečno-prugaste muskulature skeleta. mogu biti prvi znak bolesti, nekad se javljaju kao propratni simptomi promjena na koži. Gruba snaga mišića oštećena je i smanjena. Najćešće su zahvaćeni mišići ekstremiteta. Ako su u jače oštećeni mišići ramenog pojasa i gornjih ekstremiteta bolesnik nije u stanju da podigne ruke do horizontale. Ako su u pitanju donji ekstemiteti, bolesnik ne može da hoda niti da stoji. Mišići koji su oboljeli su palpatorno su tvrdi ili tjestasti i edematozniMogu biti zahvaćeni mišići jednjaka, respiratorni mišići, a nerijetko su aficirani i zglobovi. Zahvaćenost muskulature jednjaka manifestuje se disfagijom. Ako je akcija respiratornih mišića udružena s afekcijom dijafragme, dolazi do nemogućnosti disanja i ugušenja. Nasreću, to se dešava veoma rijetko jer je dijafragma, kao i srčani miiić i muskulatura oka, najčešće pošteđena

Kod hroničnih slučajeva bolesnik se tuži na opšti gubitak snage, paresteziju udova, a u kasnoj fazi dolazi do kontrakture. Nekad postoji jako znojenje

Laboratorijske pretragePovećane vrijednosti, enzuna koji su u vezi sa patološkim procesima u mišićima. Povećane su vrijednosti CPK, LDH, SGOT, SGPT. Povećane su i vrijednosti kreatina i kreatinina u urinu zbog raspadanja mišića. Sedimentacija eritrodta je ubrzana, globulini su povećani, a naročito gama-globulini. Specijalnim laboratorijskim tehnikama u serumu se mogu dokazati anti-citoplazmatska antitijela protiv mišićnih ćelija. Ponekad su pozitivna i antinuklearna antitijelaMetodom indirektne imunofluorescencije mogu se dokazati antitijela protiv ćelija epiderma kao i antimuskularna antitijela

Histopatološa slikaU većini slučajeva prisutni su znakovi hronične nespedfične upale kože. Dijagnoza dermatomiozitisa potvrđuje se biopsijom mišića koji elektromiografski pokazuje miopatiju. Biopsije zahvaćenog mišića pokazuje edem vlakna i limfohistocitarni infiltrat

Diferencijalna dijagnoza. U AKUTNOM OBLIKU dolazi u obzir sistemni eritematodes, akutni poliomijelitis, miastenija gravis i neke druge neurološke bolesti. U HRONIČNOM OBLIKU dolazi u obzir kontaktni alergijski dermaititis, diseboroični dermatitis, medikamentozni egzantemi, trihinoza

Terapija. U slučajevima kad je dermatomiozitis, kao paraneolastično oboljenje, uzrokovan prisustvom tumora unutrašnjih organa, etiološka terapija bila bi odstranjenje tumora, a treba se imati u vidu da se često dermatomiozitis konstatuje još dok nije moguće dijagnostikovati tumor. Ako se maligni proces odstrani prije nego što je dao metastaze, dermatomiozitis će posve iščeznuti. Međutim, ako dođe do razvoja metastaza, simptomi dermatomiozitisa ponovo će se javiti. Važno je naglasiti da se ovo odnosi samo na dermatomizitis osoba srednje i starije životne dobi. U dječijem uzrastu dermatomiozitis nije povezan sa malignim procesom, odnosno nema paraneoplastični karakter

Simptomatska terapija dermatomiozitisa provodi se imunosupresivnom terapijom. Počinje sa visokim dozama kortikosteroida. Prate se laboratorijske pretrage i kada se one počnu

110

normalizovati, uz subjektivno i objektivno poboljšanje stanja oboljelog, doza kortikosteroida se snižava, a uvode se citostaci, najčešće endoxan i imuran

SCLEREODERMIASklerodermija je hronično oboljenje nepoznate etiologije koje karakteriše otvrdnuće kože i potkože koje kasnije prelazi u atrofiju

Etiopatogeneza. Neki autori smatraju daje kod ove bolesti primarno oštećenje krvnih sudova ("vaskularna" teorija). Pristalice autoimune teorije etiopatogeneze smairaju da se kod genetički predisponiranih osoba formiraju zabranjeni klonovi koji proizvode autoantitijela protiv kolagenih vlakana. Kod 40-90% bolesnika sa sklerodermijom pozitivan je nalaz antinuklearnih antitijela, a kod trećine bolesnika pozitivan je nalaz LE-ćelija u perifernoj krvi, zatim reumatoidni faktor i lažno pozitivne klasične serološke reakcije na leus. Dalja potvrda autoimune etiologije sklerodermije jesie povezanost sklerodermije sa drugim autoimunim oboljenjima, tzv. miješanom bolesti vezivnog tkiva, sistemnim eritematodesom, dermatomiozitisom, i dr. Sklerodermiju karakteriše stvaranje povećanih količina kolagenih vlakana. To može biti posljedica poremećaja regulacijskog mehanizma normalne sinteze kolagena na nivou fibroblasta. Aktivnost enzima protokolagen-prolin-hidroksilaza je povećana, a to je enzim koji hidroksilira prolin i hidroksiprolin. Osim toga, snižena je koncentracija kolageneze, a lo takode ima za posljedicu povećanu količinu kolagena

Klinicka slika Najčešće obolijevaju srednje životne dobi. Žene češće. S obzirom na kliničku sliku, razlikuju se dva oblika oboljenja:

sclerodermia circumscripta (morphea), sclerodermia progressiva (sclerodermia systemica seu diffusa)

Sclerodermia circumscripta (morphea)

Lakši je oblik bolesti. Kao uzročnik ovog oblika u najnovije vrijeme pominje se spiroheta Borelia Burgdorferi. Borelia Burgdorferi osjetljiva je na penicilin. Tome bi se mogao pripisati povoljan terapijski učinak penicilina u terapiji cirkumskriptne sklerodermije, pored njegovih drugih dejstava (pripisuje mu se i vazodilatatorno dejstvo). Promjene su ograničene samo na kožu. Najčeiće na koži trupa.

U početku su to ružičaste ili plavičaste mrlje u nivou kože. Vremenom one postanu tvrde, a boja im se promijeni u bjeličastožutu ili

svijetlosmeđu. Promjene su u početku okružene ljubičastim prstenom, tzv. "lilac ring", koji je znak progresije oboljenja. Kasnije taj prsten postaje tamnije pigmentovan. Može da se pojavi samo jedno žarište (sclerodermia circumscripta unilocularis). Češće se istovremeno javlja više žarišta (sclerodermia circumscripta mullilocuralis). Žarišta su različite veličine, a najčešće od veličine dječijeg do veličine muškog dlana. Rijetko se promjene šire u veće pločaste areale Završnu fazu u razvoju jednog žarišta cirkumskriptne sklerodermije (atrofični stadij) karakteriše glatka, tanka i sjajna koža žućkaste boje ispod nivoa okolne kože

Poseban oblik su žarišta u obliku pruga. Često su duž jednog ekstremiteta (sclerodermie en bandes). Mogu da budu lokalizovana i u kosmatom dijelu glave, obično jednostrano, produžavajući se na kožu čela sve do obrve. U području ovakvih prugastih promjena kasnije dolazi do atrofije ne samo kože i muskulature nego i kosti. Promjene liče na ožiljke nakon

111

udarca sabljom i nazivaju se sclerodermie en coup de sabre, prema francuskim autorima. Ako sklerodermija počne prije potpunog razvoja lica, na toj strani dolazi do zastoja u rastu kostiju lica i lobanje. Nastaje hemiatrofija lica koja može zahvatiti jezik i mimične mišiće

Sclerodermia progressiva (diffusa, systemica)

Progresivna sklerodermija je teško sistemno oboljenje veoma loše prognoze. Oboljenje počinje opštim poremećajima zdravlja: umorom, poviienom temperaturom, mršavljenjem, bolovima u zglobovima i znacima Raynaudovog sindroma. Raynaudov fenomen manifestuje se intermitentnim bljedilom i cijanozom prstiju i/ili šaka koje izazivaju izlaganje hladnoći ili emocije. Koža prstiju i šaka je hladna. Poslije te pojave nastaje vazodilatacija i prsti postaju crveni. Ove napade prati akroparestezija. Napadi postaju češći i traju duže. U daljem toku mogu nastati trofičke promjene na vrhovima prstiju s ulceracijama, a u najtežim slučajevima i gangrena.

Kasnije koža prsta postaje zategnuta, tvrda poput daske, što onemogućava normalnu pokretljivost. Nokti se deformišu, a na jagodicama prsta javljaju se trofične ulceracije. Dolazi do atrofije i resorpcije distalnih falangi. Pokretljivost prstiju je ograničena. Nastaju kontrakture prsta u položaju semifleksije, pa šaka poprima izgled pandže. Istovremeno se dešavaju promjene i na drugim dijelovima kože i sluzokože. Koža lica postaje tvrda, žućkastobijele boje. Lice dobiva izgled maske sa zašiljenim nosom, stanjenim i smanjenim usnicama, pa je otvaranje usta otežano. Promjene i na očnim kapcima, pa je rima oculi sužena. Lice postaje bez mimikw i dobiva izgled maske. Frenulum jezika takode je skraćen, a jezik izbrisanog povrinog crteža i gladak. Na sluznici usta nastaju pločasta otvrdnuća i atrofije

Osim promjena na koži javljaju se i promjene na unutrašnjim organima. Često se javljaju na sluznici GIT-a. Sklerotične promjenc sluznice jednjaka dovode do gubitka peristaltike, stenoze i atoničnih, proiširenja, ima za posljedicu smetnje pri gutanju. Iste promjene na sluznici želuca a prati ih ahilija. Atrofične promjene na gingivi imaju za posljedicu ispadanje zuba. Zahvaćenost pluća klinički se manifestuje kao dispnoa a na RTG-snimku vidi se difuzna ili prugasta infiltracija. Zahvaćenost srca dovodi do kardijalne insuficijencije, a zahvećenot bubrega do renalne insuficijencije. Ako su srce i bubreg jače zahvaćeni, smrt nastupa veoma brzoTok bolesti je progresivan. Dolazi do zahvaćenosti kompletne kože trupa i ekstremiteta, pa se bolesnik na kraju nalazi zarobljen u oklopu svoje vlastite kože

HISLOPATOLOŠKA SLIKA . Histološki izgled kože kod cirkumskriptne i sisiemne sklerodermije toliko je sličan da se, na osnovu histološke slike, ova dva entiteta ne mogu medusobno razlikovati. Epidermis je atrofičan. Epidermokutana granica je ravna. Folikuli dlake i žlijezde lojnice reducirani su a u uznapredovalim slučajevima sasvim nedostaju. Oko krvnih sudova nalazi se po koji limfocit i plazma ćelija. Kolagena su vlakna zadebljana i homogenizirana. Elastična vlakna su nepromijenjena. Zidovi malih krvnih sudova u korijumu i supkutisu redovno su zadebljani iHomogenizirani, lumen je sužen. Čest nalaz je obliteracija malih krvnih sudova. Iz svega ovog može da se vidi da je histološka slika sklerodermije dosta karakteristična

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA: hronični poliartritis (ako dominiraju bolovi u zglobovima), scleroedema adullorum Buschke. (Bolest se razvija naglo pojavom vošianih ili tjestastih edema, bez eritcma, poslije preboljelih infektivnih bolesti. Počinje na koži lica i vrata, a zatim se širi na grudni koš, trbuh i gornje ekstremitete)

112

Terapija. Za sada ne postoji specifična terapija, kako cirkumskriptne tako i sistemne. Cirkumskriptna sklerodermija pokazuje tendenciju spontane sanacije. U terapiji cirkumskriptne sklerodcrmije zapažen je povoljan uspjeh injekcija penicilina. Jedna kura iznosi 16 miliona jedinica, raspoređena u dnevnim dozama od 1,6 milion jedinica. Kure se mogu ponavljati u odredenim vremenskim razmacima. Vitamin E u vclikim dozama povoljno djeluje na metabolizam kolagenaU terapiji sistemne sklerodermije primjenjuje se D-Penicillamin. To je hidrolitički, degradacioni produkt penicilina koji se veže na već nastale aldehide u sintezi kolagena i sprečava stvaranje poprečnih veza. Osim toga ima i imunomodulatorno dejstvo jer djeluje imunosupresivno. Početna doza od 300 mg dnevno povećava se do 1500 ili 1800 mg. Liječenje se provodi mjesecima, ali se već nastale promjene na visceralnim organima ne mogu popraviti. Dalje se u terapiji mogu primijenili imunosupresivni lijekovi. U terapijske svrhe primjenjuje se i progesteron, u dozi 125 mg jednom nedjeljno, s izuzetkom liječenja žena u fertilnom dobu. Progesteron aktivira tkivne proteaze i tako ponovo uspostavlja enzimatske procese koji pojačavaju razgradnju kolagenih frakcija. U novije vrijeme primjenjuje se izotretinoin. On djeluje na fibroblaste smanjujući sintezu prokolagenske mRNA, prokolagena i kolagena. Uz svu navedenu terapiju primjenjuju se i periferni vazodilatatori. Potrebno je liječiti hipertoniju, kardijalnu dekompenzaciju. Primjena kortikosteroida u terapiji sistemne sklerodermije nije dala zadovoljavajuće rezultate mada oni smanjuju biosintezu kolagena, ali nepovoljno djeluju navaskularne promjene.

Lokalna terapija: mazanje oboljelih dijelova kože sa D-Penicillamin masti, kupke u toplom parafinu uz fizikalnu terapiju (vježbe)

SYNDROMA SJOGREN (sicca syndroma)To je hronično oboljenje najvjerovatnije autoimune etiologije, koje karakteriše suhoća kože i svih sluzokoža, a prisutna su i oštećenja unutrašnjih organa

EtiologijaNajvjerovatnija je autoimuna etiologija, antigeni bi onda bili žljezdane strukture.

Klinicka slika Najčešće oboljevaju žene u doba menopauze ili u kasnijem životu. Bolest karakteriše trijas:

promjenena koži, promjene na sluznicama, promjene na unutrašnjim organima i reumatoidni artritis

KOŽA je suha i perutava jer je smanjeno izlučivanje loja i znoja. Kosa je suha i lomljiva, prorijeđena, a nerijetko sejavljaju i alopecična žarižtaSLUZNICE - Oboljenje prvenstveno zahvata sluznicu oka i usta te pljuvačne žlijezde. Sluznica usne šupljine je suha (xerostomia),ometa govor, uzimanje hrane i gutanje. Uzrok promjena na sluznici usne šupljineje manjak pljuvačke zbog atrofije žljezdanog epitela pljuvačnih žlijezda zbog jake limfocitarne inflitracije. Pljuvačne žlijezde mogu biti uvećane i tvrde konzisicncije. Zbog atrofije su suznih žlijezda nastaju hronične promjenc na oku keratoconjunctivitis sicca) povezane s manjkom suza. Prisutni su znaci suhog rinofaringitisa, traheobronhitisa i gastrične ahilije kao posljedica atrofije žljezdanih strukturaUNUTRAŠNJI ORGANI - Može biti prisutna hronična hepatobilijarna bolest, smanjena sekretorna funkcija pankreasa, hronična intersticijalna fibroza pluća, pulmonalno srce, fibrinozni perikarditis, hronični intersticijalni nefrilis sa funkcionalnim tubularnim smetnjama (fosfaturija, urikozurija, nefrokalcinoza, osteomalacija), te znaci polineuropatijeČest nalaz u sklopu ovog sindroma jest i reumatoidni artritis

113

Kod 70% bolesnika sa Sjogrenovim sindromom pozitivni su reumatski faktori, a kod 20% bolesnika pozitivan je nalaz LE-ćelija, a gama-globulini su povećani

Hisiopatološka slika biopsije kože. Epidermis pokazuje znake lagane airofije. Broj znojnica je smanjen, a lojnice gotovo sasvim nedostaju. U okolini lojnih i znojnih žlijezda prisutni su limfocitarni infiltrati

TerapijaOpšta simptomatska terapija provodi se niskim ili srednjim dozarna kortikosteroida, vitaminom A, a neki su terapeuti postigli dobar efekat i sintetskim antimalaricima (Rcsochin tbl). Lokalna simplomatska terapija provodi se kapima za oči i nos i tečnostima za vlaženje i ispiranje sluznice usne šupljinr da bi se smanjio veoma neugodan osjećaj suhoće sluznica

MIJEŠANA BOLEST VEZIVNOG TKIVAOvo oboljenje je sindrom koji karakterišu združeni simptomi sklerodermije, sistemnog eritematodesa, dermatomiozitisa i reumatoidnog artrilisa. ANA su prisutna u visokom titru. Ćešće obolijevaju žene, naročito izmedu 30 i 40 godina starosti. Oboljenje najčešće počinje simptomima sistemnog eritcmatodcsa: eritematoznim kožnim promjenama, povišenom tcmpcraturom, serozitisom ili poliserozitisom, artritisom. Raynaudov fenomen često je mjesecima prisutan prije drugih znakova. Tok bolesti je veoma različit. Bolest ipak ima bolju prognozu nego sistemni eritematodes

114

STEČENE BULOZNE DERMATOZE

To je grupa oboljenja s imunološkim karakteristikama. Zajednička klinička karakteristika ove grupe oboljenja je pojava bula i vezikula na koži, a kod nekih oblika pemfigusa i na sluznicama

GRUPA PEMFIGUSANaziv potiče od grčke riječi pemfiks što znači plik (mjehur). Mjehur nastaje u epidermisu kao posljedica akantolize (gubitka dezmozoma između ćelija). Zbog intraepidermalnog smještaja i tankog pokrova mjehuri brzo pucaju ostvljajući ogoljele površine kože koje nemaju tendenciju spontane sanacije. Prije upotrebe u terapiji kortikosteroida, citostatika i antibiotika, bolesnici oboljeli od pemfigusa umirali su u periodu od 1 do 3 godine zbog disbalansa vode i elektrolita, kaheksije i sepse usljed velikih ogoljelih površina kože, koje podsjećaju na opekotine drugog stepena. Na osnovu kliničke slike razlikujemo nekoliko oblika pemfigusa. Svi imaju hronično-recidivirajući tok i infaustnu prognozuEtiopatogeneza ove grupe oboljenja, laboratorijski testovi za potvrdu kliničke dijagnoze i terapija bit će opisani na primjeru vulgarnog pemfigusa

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris najteža je autoimuna bulozna dermatoza to je hronično-recidivirajuće, neizlječivo oboljenje. Oboljevaju oba pola podjednako a najčešće se javlja kod _______ životne dobi ali oboljevaju i osobe srednjeg životnog uzrasta. Javlja se sporadično. Češće kod osoba s odredenim haplotipovima.

Etiopatogeneza Uzročnik koji promijeni vlastite slrukture epidermisa, do danas nije rasvijetljena. Sumnja se da bi to mogao biti neki virus ili virusi. Izlaganje UV svjetlu, termičke opekotine, sunčane opekotine i rendgenski zraci takođe mogu provocirati oboljenje, kao i neki lijekovi: penicilin, penicilamin, izonijazid. Dokazano je da je pemfigusni antigen ekstracelularni glikoprotein (glycocalix) koji je vezan za membrane keratinocita. Na njega se stvaraju pemfigusna autoantitijela IgG Vezanjem antitijela na antigen dovodi od iščezavanja intercelularne cementne supstance, proširenja intercelularnih prostora, pucanja dezmozomalnih veza i akantolize u spinoznom sloju. Razaranje dezmozoma uslovljeno je i aktivacijom tkivnih enzima, proteaza. Sve ovo ima za posljedicu stvaranje intraepidermalne šupljine ispunjene seroznim sadržajem u kome se nalaze pojedinačne ili grupisane akantolitičke ćelije

Klincka slikaPemhigus vulgaris karakteriše pojava mlitavih bula, tankog namreškanog pokrova. ispunnjenih bistrim sadržajem na klinički potpuno nepromijenjenoj koži i bez prisustva bilo kakvih subjektivnih simptoma,(nema ni svrbeža ni bola)Oboljenje može da pučne pojavom bula na sluznici usne šupljine čiji tanki pokrov zbog mehaničke traume prilikom govora i žvakanja hrane brzo puca pa se oboljenje obično manifestuje prisustvom erozija, najčešće na bukalnoj sluzokoži sluznici nepca ili sublingvalno. Osim na sluznici usne duplje, mjehuri se mogu javiti i na sluznici gornjih dijelova respiratornog trakta, digestivnog trakta i na sluznici genitala. Najčešće se istovremeno javijaju promjene i na koži i na sluznicama. Promjene na koži javljaju se postepeno ili u naletima. U početku su najčešće lokalizovani periumbilikalno,

115

ingvinalno. aksilarno. na kosmatom dijelu glave, ali u kasnijim naletima obično zahvate cijelu kožu. Zbog tankog pokrova, bule lako prskaju pa nastaju vlažne, crvene erozije, koje nemaju tendenciju spontane epitelizacije, konfluiraju sa novonastalim erozijama u velike, vlažne, erodirane povržine, a praćeme su osječajem pečenja i bolaU akutnoj fazi bolesti, koju karakteriše erupcija novih bula, jačim tangencijalnim pritiskom špatulom na okolnu, klinički nepromijenjenu kožu može se odvojiti epidermis od dermisa ili će, nakon par sati, na tom mjestu nastati bula. To je pozitivan fenomen Nikolskog koji nema dijagnostički značaj jer se može izazvati i kod nekih drugih oboljenja (kongenitalne bulozne epidermolize, toksične epidermalne nekrolize Lycll). Fenomen se ne može izazvati u fazi remisije bolestiLaboratorijskim pretragama ubrzana sedimentacija, leukocitoza, hjpohromna anemija. hipoproteinemija i disproteinemija sa povećanim vrijednostima gama-globulina, a ponekad alfa i beta-globulina. Poremećaj elektrolita čest je nalazOpšte stanje bolesnika je najčešće veoma teško, jer su ogromne površinc kože ogoljele. Oboljeli organizam, putem ogoljelih površina kože gubi velike količine seruma, poremećena je termoregulacija, superinfekcije bakterijama i gljivicama a to sve ima za posljedicu opštu intoksikaciju organizma. Nakon nekoliko egzacerbacija bolesli, takvi bolesnici završavaju letalno u stanju kaheksije zbog neke interkurentne infekcije a osobito često zbog opsežne bronhopneumonije. Primjenom imunosupresivne terapije (kortikosteroidi i citostatici) i antibiotske terapije sistemno te brižljivom lokalnom toaletom ogoljelih površina vijek preživljavanja bolesnika je produžen, mada i tu postoje individualne varijacije. Kako su za imunosupresiju kod ovog oboljenja potrebne visoke doze kortikosteroida. nerijetko ovi bolesnicii inniru i zbog nusefekta imunosupresivne terapije

Laboratorijske pretrageZa potvrdu kliničke dijagnoze vulgarnog pemfigusa koristimo četiri laboratorijske metode. Tri laboratorijske pretrage: histopatološka slika, direktna i indirektna imunofluorescentna histologija naročito su pouzdane, dok četvrta laboratorijska pretraga, citodijagnostički, Tzanckov test, nije specifična samo za pemfigusHISTOPATOLOŠKA SLIKA - vulgarnog pemfigusa. U donjoj trećini epidermisa došlo je do gubitka intercelularne supstance i intercelularnih veza (dezmozoma). Histopatološki se vidi supljina čije dno čini jedan red bazalnih ćelija i eventualno red spinozmh ćelija. Pokrov sačinjavaju granularni sloj i stratum korneum. U samoj šupljini mogu da se vide pojedinačne ili grupisane (23), separirane od ostalih ćelija, akantolitičke ćelije. Suprabazalno, dakle intraepidermalno, smještena je akantolitička bula, koja je nastala kao posljedica akantolize. U procesu cijeljenja ne učestvuje vezivo derma i zato akantolitička bula, koja je karakleristična za pemfigus, zarasta bez ožiljkaOvakva će se histopatološka slika vidjeti ako je za analizu uzeta svježa vezikula ili bula čiji je pokrov očuvan. Ukoliko je isječak uzet sa ruba puknute bule histopatološki će se u donjoj trećini epidermisa vidjeti veća ili manja pukotinaDIREKTNA IMUNOFLUORESCENTNA HISTOLOGIJA . Za analizu se uzima isječak kože sa svježom vezikulom ili bulom. Uzeti isječak se prelijeva (obrađuje) anti-humanim imunoglobulinima i komplementom, koji su markirani. U intercelularnim prostorima spinoznog sloja nalaze se odloženi IgG i komplement što se pod fluorescentnim mikroskopom uočava kao žutozelena mrežasta fluorescencijaINDIREKTNI IMUNOFLUORESCENTNI TEST . U serumu pacijenata oboljelih od pemfigusa nalazc se pemfigusna antitijela klase IgG koja nisu specifična za vrstu. Kao antigeni supstrat uzima se usna ili ezofagus zamorca. Antigeni supstrat obrađuje se serumom pacijenta. Na antigenom supstratu uočit ćemo mrežastu fluorescenciju, može služiti kao potvrda dijagnoze pemfigusa a može se i pratiti adekvatnost terapije jer se u ovom testu može se određivati i titar antitijela. Pad titra pemfigusnih antitijela potvrđuje adekvatnost terapije

116

CITODIJAGNOSTIČKI (TZANCK) TEST služi za dokaz akantolitičkih ćelija. Ostrugani sadržaj sa dna bule boji se po May-Granwald-Giemsi. Pod mikroskopom se vide pojedinačnc ili u grupama od dvije do tri ili četiri velike okrugle ćellje spinoznog sloja sa jezgrom koja ima 2-3 nukleola. To su akantolitičke ćelije. Test nije strogo specifičan za pemfigus jer je pozitivan i kod nekih drugih oboljenja (herpcs simplex, herpes zoster) kod kojih dolazi do razaranja veza između ćelija spinoznug sloja i ćelijske separacije

Diferencijalna dijagnoza Dolaze u obzir druge bulozne dermatoze odraslih osoba. Bulozni pemfigoid, dermatitis herpetiformis Duhring-bulozni tip. Ako su promjene isključivo lokalizovane na sluznici usne duplje dolaze u obzir recidivirajuće afte, stomatitis, erythema exsudativum maius

Terapija. Osnovna i glavna sredstva u liječenju svih kliničkih varijanti pemfigusa su kortikosteroidi i citostatici. Pemfigus je APSOLUTNA INDIKACIJA ZA PRIMJENU KORTIKOSTEROIDA!!! . Kortikosteroidi koče sintezu antitijela i stabiliziraju ćelijsku membranu. Počinje se sa visokim dnevnim dozama a kad se prestanu javljati nove bule, dnevna doza kortikosteroida postepeno se i oprezno snižava. Snižavanjem doze kortikosteroida u terapiju se uvode i citostatici: Endoxan ili Imuran. Doza kortikosteroida postepeno se snižava dok se ne dode do takozvane doze održavanj a to je najniža doza koja uspjeva da održi postignuto stanje kompletne remisije bolesti. Komplikacije kortikosteroidne terapije (diabetes mellilus steroides, ulcus duodeni sanguinans, hypokaliemia, osteoporosis, hypertensio arterialis, phlebothrombosis, apoplacia cerebri, stomatitis candidomycetica, reaktivacije starog tuberkuloznog žarišta u organizmu). Zbog primjene imuno-supresiva i ogromnih ogoljelih površina kože ovakve bolesnike potrebno je zaštititi od superinfekcijaKao dodatna terapija daju se vitaminiKod blažih oblika pemfigusa i prisutnog oboljenja koje ne dozvoljava primjenu kortikusteroida, terapijski efekat se može postići solima zlata. Kako soli zlata djeluju na imunološke procese, do danas nije razjašnjeno

Postoje forme pemfigusa koje su iz neobjašnjivih razloga, rezistentne i na visoke doze kortikosteroida. U takvim slučajevima treba pokušati sa plazmaferezom, koja se primjenjuje i kod nekih drugih autoimunih oboljenja (npr. kod sistemskog eritematodesa). Plazmaferezom se iz seruma odstranjuju cirkulirajuća autoantitijela. Medutim, uskoro uslijedi rebaund-fenomen, pa je efekat ove terapije kratkotrajan i ne možc dovesti do remisije bez istovremene primjene kortikosteroida i citostatika, jer se autoantitijela ponovo stvaraju

Stalna i dobra lokalna njega kutanih lezija obavezni je uslov za uspješno liječenje svih kliničkih varijanti pemfigusa. Provodi se kupkama u hladnom rastvoru kalijevog permanganata, antibiotičkim i antimikotičkim sredstvima (najčešće 2% genicijana dok lezije kvase), a kasnije kortikosteroidnim preparatima za lokalnu primjenu

Prognoza bolesti Prognoza je dubiozna. Zahvaljujući primjeni imunosuprcsivnc terapije, vijek preživljavanja je produžen. Osobito lošu prognozu imaju bolesnici sa veoma raširenim promjenama na koži, bolesnici koji imaju kontinuirano visoku temperaturu kao i oni oblici pemfigusa koji su primarno lokalizovani u usnoj šupljuni

VARIJANTE PEMFIGUSA

Pemphigus vegetans

Karakteriže prekomjerno bujanje nastalih erozija nakon pucanja vezikula i bula, Bujanjem erodiranih površina razvijaju se papilomatozne izrasline koje se nazivaju vegetacije.

117

Promjene su lokalizovane u intertriginoznim predjelima: ingvinalno, aksilarno. perianalno, u nazolabijalnim brazdama. Pojačano vlaženje usljed trenja u intertriginoznim predjelima, sa jedne strane, bakterijska i gljivična superinfekcija, koje su veoma česte baš u tim predjelima, s druge strane, važni su momenti koji doprinose nastanku papilomatoznjh izraslina na erodiranim površinama. Kao posljedica toga nastaje veoma neprijatan miris. U okolini takvih vegetacija prisutne su vezikule i bule, koje olakšavaju dijagnozu. Površina vegetacija može vremenom postati i hiperkeratotična. Usljed mehaničkih pokreta na vegetacijama i između njih javljaju se bolne ragade koje često krvareDD dolaze u obzir šiljati kondilomi i sekundarni sifilis

Pemphigus foliaceus

Spada u najrjeđe oblike pemfigusa. Histopatološki nalazimo intraepidermalno sasvim površno u granuloznom sloju epidermisa a najčešće supkornealno smještenu bulu. To su tzv. abortivne bule, nedovoljno razvijene bule, pa su zbog toga poluprazne i sasvim mlohavog pokrova, koji veoma lako puca. Zato se oboljenje najčešće manifestuje kliničkom slikom eksfolijativne eritrodermije udružene sa teškim poremcćajima opšteg stanja. Ljuštenjem površnog keratinskog sloja epidermisa na ogromnim površinama kože, organizam gubi velike količine proteina, jer se na jos eritematoznoj tek "oljuštenoj" koži ponovo stvaraju nove, supkornealno smještene bule Termoregulacija je poremećena i brzo nastaje disbalans vode i elektrolita. Fenomen Nikolskog izaziva se veoma lako. Sluznica usta gotovo nikad nije zahvaćcna, dok su koža lica i kapilicijuma veoma često zahvaćeni. Najopsežnije promjene nalaze se na prednjoj i stražnjoj strani trupa, nadlakticama i natkoljenicama. U sklopu ovog oboljenja često se susreće bakterijski konjunktivitis

Pemphigus seborrhoicus (syndroma SenearUsher)

Seboroični pemfigus je lakša forma pemphigusa foliaceusa sa nekim karakteristikama hroničnog, superficijalnog eritematodesa. Najčešće lokalizovane na seboroičnim regijama tijela: koža kapilicijuma, centrofacijalno, presternalno, interskapularno. Sluznica usne šupljine nikada nije zahvaćena. Klinicka slika djelimično podsjeća na eritematodes, a djelimično na seboroični dermalitis. Često bolest počinje na licu, mrljastim eritemima različite veličine na kojima se javljaju abortivne bule slabo punjene seroznim sadržajem. Ovakva Klinicka slika mjehura posljedica je histološke građe. Ovdje proces akantolize zahvata pretežno granulozni sloj. Zato su mjehuri klinički "suhi". Na površini se često nalaze žuškaste, masne ljuskice ili kruste

PEMPHIGOID BULLOSUSHonično-recidivirajuća bulozna dermatoza dobre prognoze quoad vitam. Podjednako često oboljevaju osobe oba pola iznad 50 godina starosti, mada može da se javi i u dječijem dobuEtiopatogenezaBulozni pemfigoid je autoimuno oboljenje. Autoantigen je lokalizovan u području bazalne membrane, i to onog njenog sloja koji naliježe na dermis tzv. lamina lucida. Pretpostavlja se da autoantigen stvaraju keratinociti. Etiološki agens do danas nije poznat. Autoantitijela su IgG, mogu se dokazati i u serumu. Vezivanjem na antigen dolazi do aktivacije komplementa klasičnim putem. Stvaraju se komponente komplementa koje imaju hemotaktičnu aktivnost, naročito C5 dolazi do privlačenja polimorfonukleara, koji oslobadaju proteolitičkc enzime koji oštećuju bazalnu membranu i ćelije bazalnog sloja epidermisa. Nastaje odvajanje oideiausaLdsunisana nivou lamine lucide, što ima za posljedicu stvaranje subepidermalne bule sa akutnom inflamatornom reakcijom na papilarnom dijelu dermisa ispod i u blizini bulozne šupljine. Inflamatorni infiltrat građen je od limfocita, eozinofila i mastocita

118

Klinicka slika Na klinički nepromijenjftnnj koži ili češće na prethodno eritematoznoj koži javljaju se bule veličine lješnika do oraha, napetog, čvrstog pokrova, ispunjene seroznim sadržajem. Bule ne pucaju brzo. Traju i po nekoliko dana a to je posljedica subepidermalnog smještaja bula. Erozije koje nastaju nakon pucanja bula pokazuju tendenciju epitelizacije. Bule se javljaju obično pojedinačno, ali mogu biti i grupisane. U takvim slučajevima grupisanje nije tako tijeso kao što je slučaj kod dermatitisa herpetiformisa Duhring. Bule se mogu javiti na svim dijelovima tijela, a predilekciona mjesta su fleksorne strane podlaktica, koža natkoljenica, aksilarnih regija, prepona, koža prednjeg trbušnog zida, naročito u donjoj polovini. Promjene na sluznicama (usta, anusa i genitala) javljaju se rijetko svega kod jedne trećine bolesnikaPojava bula obično nije praćena nikakvim subjektivnim težkoćama. Međutim, u nekim slučajevima promjene mogu da budu praćene vrlo intenzivnim svrbežom. Kiničku dijagnozu buloznog pemfigoida potvrdujemo klasičnom histopatologijom i direktnom imunofluorescentnom histologijom

Histopatološka slika - za biopsiju se uzima svježa bula. U histopatološkom preparatu nalazi se subepidermalna bula u čijem sadržaju, osim fibrina, su prisuini polimorfonuklearni leukociti, eozinofili i limfociti

Direktnom imunofluorescentnom histologijom u zoni bazalne membrane nalazi se linearna, žutozelena fluorescencija IgG i C3

Terapija Slična terapiji vulgarnog pemfigusa. Provodi se imunosupresivnim lijekovima: kortikosteroidima i citostaticima. Doze kortikosteroida nešto su niže nego doze kod vulgarnog pemfigusa i kreću se u početku od 50 do 80 mg dnevno. Kada se prestanu javljati novi mjehuri, doza kortikosteroida se znatno brže spušta u odnosu na vulgarni pemfigus. Od citostatika, slično kao i kod vulgarnog pemfigusa, najčešće se primjenjuju azathiprin (Imuran). U nekim slučajevima buloznog pemfigoida moguće su spontane remisije bez terapijeUkoliko je primjena kortikosteroida kontraindicirana (istovremeno prisustvo težcg oblika diabetesa melitusa uz bulozni pemfigoid) mogu se u terapiji primijeniti sulfapiridiniBulozni pemfigoid je hronično recidivirajuće oboljenje. Svaki naredni recidiv oboljenja teži je oblik bolesti po ekstenzivnosti lezija i rezistentnosti na terapiju.Lokalna terapija buloznog pemfigoida adekvatna je terapiji vulgarnog pemfigusa.

PEMPHIGOID BENIGNUS MUCOSAE (benigni pemfigoid sluznica - cikatricijalni pemfigoid)Kao što stoji u nazivu ovog oboljenja, to je pemfigoid lokalizovan uglavnom na sluznicama (oka, usta, genitala) i benigan je quo ad vitam. Međutim, oboljenje sanira ožiljkom što na oku može za posljedicu imati sljepoću, na sluznicama mekog nepca i tozila otežano gutanje hrane, a ako je lokalizovano na frenulumu jezika, otežan je njegov motilitet. Oboljenje ima hronično-recidivirajući tok. Dosta je rijetko.Etiopatogeneza Nedovoljno rasvijetljena. Prema zoni bazalne membrane stvaraju se antitijela IgG i IgA, odlaže se C3 i C4. Upalni, subbazalni infiltrat vremenom zamijene fibroblasti pa tako subbazalno lokali-zovana bula zarasta ožiljkom.

Klinicka slika

Promjene su najčešće lokalizovane na sluznici oka i usta. Obično počinje afekcijom jednog oka, a tokom vremena proces postaje bilateralan. U ranoj fazi oboljenja, pažljivim posmatranjem mogu se opaziti manje bule, a kasnije oboljenje protiče pod slikom kataralnog

119

konjunktivitisa. Nakon nekoliko recidiva stvaraju se sinehije između bulbame i palperbralne konjunktive kao posljedica stvaranja ožiljaka. U poodmaklom stadijumu bolesti, zbog atrofije suznih žlijezda. dolazi do kseroftalmije, a ako se bolest ne liječi adekvatno do sliepoće. Oboljenje sluznice usne šupljine, kao i sluznice genitala, ima simptomatologiju sličnu oboljenju očiju. sa stva-ranjem ožiljka u terminalnoj fazi.Kod veoma malog broja ovakvih bolesnika, istovremeno sa stravanjem promjena na sluznicama, na koži se javljaju subepidermalne bule,

Diferencijalna dijagnoza.U ranoj fazi ovog oboljenja promjene koje se javljaju na sluznici usne šupljine treba razlikovati od vulgarnog pemfigusa mb. Behcet, eritematodesa, erozivnog lihena rubera.

TerapijaProvodi se sistemnom primjenom kortikosteroida i a nekada oboljenje reaguje i na terapiju dapsonom. Lokalna se terapija provodi intralezionalnom kortikosteroidnom terapijom. Da bi se preventirale sinehije na oku preporučuje se nošenje kontaktnih leća. Ako su se razvili ožiljci, preporučuje se hirurška ekscizija i korekdja.

DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRINGTo je oboljenje hronično-recidivirajućeg karaktera koje karakteriše dobro opšte stanje, polimorfija kožnih lezija praćenih svrbežom i dobra prognoza quoad vitam.

Etiopatogeneza. Nije do kraja razjašnjena. Smatra se da je virusne etiologije, ima pristalica i teorije da je to oboljenje alergijska reakcijaj na neki nepoznati infektivni agens. Kod većine pacijenata s ovom bolesti prisutna je gluten-senzitivna enteropatija. Kod takvih osoba povećana je incidenca određenih haplotipova. Među različitim antitijelima kod takvih osoba nađena su antigluten ili antigliadin antitijela, antitireoidna antitijela i antiretikulinska antitijela. Atrofija vili intestinalis kod takvih bolesnika nastaje sekundamo i uslovljena je osjetljivošću na gluten, a nerijetko i celijačnom bolesti. Značaj uloge glutena u patogenezi nastanka kožnih još nije razriješena. Pretpostavlja se da antigen (vjerovatno gluten podstiče stvaranje IgA. Oštećena sluzokoža crijeva omogućuje prodiranje IgA - imunokompleksa u cirkulaciju koji se tad odlažu i u kožu, izazivajući aktivaciju komplementa alternativnim putem.

Klinicka slika Na eritematoznoj koži javljaju se polimorfne promjene:papule, papulo-vezikule, vezikule do veličine zrna graška,urtike, hiperpigmentisane i depigmentisane mrlje i ožiljci. Promjene u herpetiformno raspoređene (grupisane) na predilekcionim mjestima, a to su koža nadlaktica natkoljenice. ramena, glutealne regije, i grudnog koša. Lezije su simetrično rasporedene. Oboljenje gotovo nikada ne napada sluznice.Kliničkom slikom bolesti dominira intenzivan svrbež. Ožiljci, pigmentacije i depigmentacije, koji doprinose polimorfiji kliničke slike, u stvari su rezidua primamih eflorescenci, a to su papule i vezikule.

Histopatološka slika. Subepidermalno se nalaze pukotine okružene infiltratom limfocita, histiocita i eozinofila, obično na vrhovnima dermalnih papila. U sasvim ranom stadijumu oboljenja na vrhovima papila, suprapapilarno, nalaze se mikroapscesi građeni od polimorfonuklearnih leukocita i eozinofila.Direktnom imunofluorescentnom histologijom u papilama se nalaze granulami depoziti IgA raspoređeni linearno duž bazalne membrane. Za biopsiju je potrebno uzeti najsvježiju promjenu.

120

Diferencijalna dijagnoza: ervthema exsudativum multiforme, erythema elevatum diutinum, hronični prurigo.

Terapija.Kliničke manifestacije bolesti i svrbež uspješno se suzbijaju sulfonskim preparatima (Dapson) Sulfonski preparatl izazivaju mehtemoglobinemiju (zato se preventivno ordiniraju visoke doze vitamina C), hemolitičku anemiju, glovobolju i pospanost. Doza održavanja 25 - 50 mg dnevno može se primjenjivati duži vremenski period bez neke veće opasnosti od nusefekata.Ako pacijenti ne podnose Dapson, uspješno se može primijeniti sulfopiridin. U akutnoj fazi dnevna doza iznosi 4 gr, a doza održavanja iznosi 0,5-1,0 gr.Dijetetski režim podrazumijeva hranu bez glutena.

Opšta terapija kortikosteroidima nije ispunila očekivanja i za to se kortikosteroidi ne primjenjuju u opštoj terapiji. Lokalno aplicirani kortikosteroidi dovode do smirivanja kliničkih manifestacija na koži, a smiruje i svrbež.Prognoza. Oboljenje recidiva dugi niz godina. Simptomi se zatim polagano smiruju i oboljenje iščezava.

DERMATITIS DUHRING, TYPUS BULLOSUSOva varijanta Duhringove bolesti isključivo se javlja kod starijih osoba. U kliničkoj slici dominiraju bule veličine graška do veličine lješnika ili oraha. Bule se javljaju kako na prethodno eritematoznoj podlozi tako i na klinički potpuno nepromijenjenoj koži. bez herpetiformnog rasporeda. Sluznice su rijetko zahvaćene. Svrbež može, a ne mora da bude prisutan. Opšte stanje bolesnika je poremećeno.

Diferencijalna dijagnoza: pemphigus vulgaris.

Prognoza - Obzirom na dob u kome se javlja može biti dubiozna. Recidivirajuće promjene na koži iscrpljuju ionako imunološki oslabljen starački organizam. Interkurentna bronhopneumonija ili zatajivanje srca, što nije rijetkost u tom starosnom dobu, dovode do letalnog ishoda.

Terapija. Ista kao kod dermatitisa herpetiformisa Duhring, uz opštu roboratnu terapiju, transfuzije krvi gama-globulin.

HERPES GESTATIONIS Pemphigoid gestationisHerpes gestationis veoma je rijetka dermatoza, koja se javlja u 3. ili 4. mjesecu trudnoće, a kliničkom slikom podsjeća na dermatitis herpetiformis Duhring. Oboljenje je dobilo takav naziv zbog herpetiformnog razmještaja eflorescenci na koži koje su grupisane (od riječi herpo, što znači puziti).Etiopatogeneza. Najvjerovatnije je oboljenje autoimune etiologije na antigene derivata muža prisutne u fetusu.

Klinicka slika Počinje intenzivnim svrbežom, a naročito kože trbuha. Nakon nekoliko dana na koži se javljaju eritematozni plakovi, a na plakovima papule, vezikule ili bule herpetiformno smještene. Papule i vezikule mogu da se jave i na klinički nepromijenjenoj koži. Sluznice nisu zahvaćene. Nakon poroda promjene potpuno iščezavaju. Medutim, ako promjene ne iščeznu nakon poroda ili se jave nakon poroda ili recidiviraju u toku svake menstruacije, onda se radi o

121

buloznom pemfigoidu.

Direktnom imunofluorescentnom histologijom nađu se depoziti C3 i IgG u predjelu bazalne membrane.

DD - prurigo gestationis koji karakteriše intenzivan svrbež kože sa pojavom seropapula prekrivenih krustama koje nastaju sasušenjem limfe ili krvi na ekskoriranim mjestima usljed češanja. DD - ujed insekta.

Terapija. Anthistaminici - za smirenje svrbeža, a samo kod najtežih slučajeva primjenjuju se kortikosteroidi u dnevnoj dozi od 40 mg. Lokalno se primjenjuju kortikosteroidne masti. Kod naročito teških slučajeva indicirana je plazmafereza. Dapson je kontraindiciran jer izaziva hemolitičku anemiju novorodenčadi.PROGNOZA - Za oboljelu ženu dobra je, ali kod 1/5 trudnica dolazi do sponta-nog abortusa.

122

ERITEMOSKVAMOZNE I PAPULOSKVAMOZNE DERMATOZE

PITYRIASIS ROSEA GIBERTToje neinfektivna, dosta česta, sezonska dermatoza, akutnog ili subakutnog toka, dosta karakteristične kliničke slike.

Etiologija. Bolest se često javlja nakon oblačenja novog ili odstajalog rublja pa je neki autori je dovode u vezu sa nekim alergijsko-imunskim procesima na neki infektivni agens. U zadnje vrijeme smatra se da se bolest može tumačiti autoimunim zbivanjima u organizmu. Ova benigna dermatoza ne dovodi do poremećaja opšteg stanja bolesnika.

Klinicka slikaOboljenje se najčešće javlja u proljeće i jesen. Počinje jednom solitarnom lezijom koja može biti smještena na bilo kome dijelu tijela, a najčešće na trupu.

To je okrugla ili ovalna eritematozna promjena, promjera 1,5-2 cm. Vremenom centar blijedi, a periferno se javlja sitno-lamelozno ljuštenje koje poput ogrlice od čipke, okružuje

eritematoznu leziju. Ova primarna promjena naziva se inicijalni plak i najčešće prode neopaženo jer ne pričinjava nikakve subjektivne teškoće.Ovo je dvofazna dermatoza, jer se nakon 10-15 dana javljaju nove promjene istih karakteristika kao inicijalni plak, u obliku egzantema smješetnog simetrično u linijama cijepanja kože. Promjene su lokalizovane na koži trupa i vrata, a ako se ne jave na koži ekstremiteta onda je to samo gornja trećina. Promjene obično svrbe. Oboljenje traje 5-8 nedjelja. a onda spontano iščezava bez traga.

Histopatološka slika.U epidermu je prisutna akantoza i parakeratoza, a u dermu oskudan infiltrat eozinofila, limfocita i neutrofila.DD: medikamentozni egzantemi, rozeola sifilitika(obavezno su zahvećani dlanovi i tabani, promjene nikada ne svrbe), seboroični dermatitis, vulgarna psorijaza.

Terapija. Upozoriti bolesnika da izbjegava dodatno iritiranje kože toplom vodom i sapunom. Akoje svrbež jak per os se daju antihistaminici. Lokalno se apliciraju sredstva za sušenje: talk-cink puder, katranski preparati (gyrodal u miksturi agitandi), a u težim slučajevima kortikosteroidne masti

PSORIASISPsorijaza je hronično, neizlječivo oboljenje nepoznate etiologije koje karakteriše pojačana epidermopoeza i ubrzana ćelijska transformacija što za rezultat ima hiperplaziju epiderma.To je veoma česta dermatoza. Oko 2-4% cjelokupnog čovječanstva, uglavnom bijele rase, boluje od psorijaze, a oko 5% svih dermatoza čini psorijaza. Bolest je rijetka medu crncima, dok Eskimi i južnoamerički Indijanci uopšte ne obolijevaju.Etiopatogeneza.Psorijaza je idiodispozicionalno oboljenje. Tip nasljeđa sporijaze se ne zna. Najvjerovatnije je poligenski uz prisustvo niza faktora (multifaktorijalno).

123

U psorijatičnom epidermisu nađene su povećane vrijednosti arahidonske kiseline i 12-HETE (hexaeicostetraetanoična kiselina) kako u klinički nepromijenjenoj koži, a naročito u zahvaćenoj koži, kao i leukotriena B4. Svi oni ispoljavaju hematokatičnu aktivnost u provlačenju polimorfonuklearnih leukocita. Abnormalnosti u sazrijevanju i proliferaciji keratinocita uslovljene su sniženim vrijednostima cAMP i sniženim odnosom prostaglandina E2 (PGE2) i PGF2α, kao i povećanim vrijednostima poliamina u zahvaćenoj, nezahvaćenoj psorijatičnoj koži, serumu i urinu. Osim toga, prisutne su promjene i u dermisu (dilatirani i izvijugani, savijeni poput klupčadi, kapilari).

Osnovni patološki poremećaj kod psorijaze je povećana epidermopoeza, tj. povećana mitotska aktivnost bazalnih ćelija. Broj ćelijskih mitoza znatno je povećan u odnosu na epiderm zdravih osoba: 2,5% prema 0,4%. Vrijeme ćelijskog tranzita (vrijeme koje je normalno potrebno da bi ćelija prošla put od bazalnog sloja do rožnatog sloja, tzv. "turnover" prema anglosaksonskim autorima) skraćeno je i iznosi 37,5 sati prema 475 sati koliko iznosi kod normalnih osoba bez psorijaze.Za nastanak psorijaze, važna je i uloga provocirajućih faktora (endogenih i egzogenih) čiji je dijapazon veoma širok. Nabrojat ćemo samo neke: bakterijske infckcije (naročito streptokokna angina kod mladih osoba i djece), virusne infekcije, endokrini i metabolički poremećaji, klimatski faktori, neki lijekovi, psihički stres, kao i mehanička trauma mogu provocirati pojavu psorijaze ili pogoršati već postojeću bolest. Mehanizam dejstva ovih faktora nije do kraja objašnjen, ali za neke se ipak zna put kojim djeluje. Tako npr. neki lijekovi: litijum, β-adrenergični blokatori, antimalarika i jodid, reduciraju stvaranje cAMP i tako dovode do pogoršanja psorijaze. Minimalna mehanička trauma u epidermisu, kod osoba sa konstitucionalnom sklonosti za psorijazu, dovodi do oslobađanja arahidonske kiseline iz njenog spoja sa lecitinom. Arahidonska kiselina ima hemotaktično dejstvo (privlači polimorfonuklearne leukocite). Time se objašnjava pojava psorijatičnih eflorescenci nakon mehaničke traume (Koobnerov fenomen) kao i česta pojava psorijaza na laktovima i koljenima, jer je koža tih regija često izložena traumama, pa čak i minimalnim, kao štoje pritisak o podlogu prilikom oslanjanja tijela.

Histopatološka slika. Istaknuta promjena u psorijatičnoj koži je epidermalna hiperplazija i defektna diferencijacija. Epiderm je zadebljan (akantotičan) stratum korneum je proširen i parakeratotičan (ćelije stratuma korneuma sadrže jezgre), a granulami sloj nedostaje. U korneumu i supkornealno nalaze se nakupine polimorfonuklearnih lcukocita (tzv. Munroovi mikroapscesi). Papile derma stanjene su i izdužene, a epiderm iznad njih je reduciran čime se tumači znak "krvave rose". Perivaskularno se nalaze infiltrati građeni od neutrofila, limfocita i histiocita.

Klinicka slika Psorijaza se javlja u nekoliko kliničkih oblika. Oblik koji je najčešći običnaje tzv. vulgarna psorijaza (psoriasis vulgaris). Oblici koji se rjede susreću su: psoriasis pustulosa, psoriasis erythrodermica i psoriasis arthropatica.Psorijaza može da sejavi u bilo kom životnom uzrastu. Najčešće sejavlja između 20. i 30. god. života. Rjede se javlja kod djece (oko 15% slučajeva) i u starijim dobnim uzrastima. Rijetko se javlja u dojenačkom periodu. Ako se psorijaza javi u dječijem dobu ima lošiju prognozu.

Psoriasis vulgaris

Osnovna eflorescenca - eritematozna papula pokrivena suhim, srebrnastobijelim skvamama. Ovakva boja skvama rezultat je prodora zraka između pojedinih slojeva skvame.

Psorijatične skvame lako se mrve među prstima i masne su (fenomen "stearinske svijeće").

124

Ako oštrim predmetom (kiretom) pokušavamo skidati skvame sa površine, vidimo da su građene iz više slojeva i skidanjem postaju sve jasnije. To je fenomen "voštane mrlje" jer podsjeća na bezuspješan pokušaj skidanja voska koji je kapnuo na baršun i sasušio se.

Skidajući skvame dolazimo do svijetlocrvene kožice, tzv. posljednje kožice, i kada je skinemo, dolazi do pojave tačkastog krvarenja, a rezultat je povrede kapilara u produženim papilama dermisa. Taj fenomen naziva se fenomen "krvave rose" -Auspitzov fenomen.

Fenomen da se psorijatične lezije javljaju na klinički nepromijenjenoj koži, na mjestu mehaničke traume, nakon vremenske latencije od nekoliko dana, naziva se Kobnerov fenomen. Nije specifičan za psorijazu jer ga viđamo i kod nekih drugih dermatoza, npr. kod lihena rubera planusa.

Crvena podloga psorijatične lezije često se i ne vidi zbog debelih naslaga srebmobijelih skvama.Koža koja nije zahvaćena psorijatičnim promjenama samo je naizgled zdrava. Sa biohemijske tačke gledišta ona se ne razlikuje od oboljele i klinički promijenjene kože.

Psorijaza može zahvatiti sve dijelove kože, mada najradije zahvata ekstenzome strane ekstremiteta i trupa. To su tzv. predilekciona mjesta. U 70% slučajeva lokalizovana je na koži lakta, a u 50% slučjeva na koljenima. Na trupu su promjene najčešće lokalizovane na donjem dijelu leđa (kod 15% slučajeva). Odmah iza ekstenzornih strana ekstremiteta po učestanosti slijedi koža vlasišta glave koja je zahvaćena kod gotovo 40% bolesnika.Kod 5% slučajeva psorijatične promjene su lokalizovane na fleksomim stranama trupa i ekstremiteta, a najčešće u pregibima velikih zglobova i ispod dojki žena. To je psoriasis inversa. Takvi oblici obično se manifestuju crvenim, često vlažnim površinama kao posljedica jače eksudacije (psoriasis exsudativa). Eksudativna forma psorijaze može da se javi i na ostalim dijelovima tijela. Ljuske se lako skidaju. Mehanički, a i spontano, u cijelosti se "odlijepe" od crvene, ponekad vlažne površine.

Prema veličini psorijatičnih lezija razlikuju se nekoliko tipova psorijaze. Ako su promjene veličine tačkice naziva se psoriasis punctata, a ako su veličine kapi naziva se psoriasis guttata. Obje ove forme najčešće se javljaju u formi egzantema, češće kod mladih bolesnika i imaju relativno dobru prognozu. Ponekad su praćene subjektivnim osjećajem svrbeža.Psoriasis guttata počinje naglo nakon prethodne infekcije gomjih dišnih puteva, naročito streptokokne angine (ili druge infekcije) promjene na koži se povlače uz uobičajenu lokalnu antipsorijatičnu terapiju. Oboljenje ostaju u latentnoj formi da bi ponovo recidiviralo sa ponovnom pojavom angine. U takvim slučajevima indiciranaje tonzilektomija nakon koje može da uslijedi dugotrajna remisija.Ako su lezije vulgarne psorijaze veličine novčića naziva se psoriasis nummularis. Ako dođe do konfluiranja susjednih lezija nastaju oblici slični geografskoj karti (psoriasis geographica), sa policikličnom granicom prema zdravoj koži. Ako promjene u centru regrediraju nastaju lezije u obliku prstena (psoriasis anularis). Ovi su oblici najčešće hronični, stacionami oblici, obično lokalizovani na predilekcionim mjestima.Ponekad se promjene šire dalje i na kraju zauzimaju čitavu površinu kože bolesnika (psoriasis generalisata).Prema anatomskoj lokalizaciji razlikuju se:

PSORIASIS CAPILITII - psorijaza kosmatog dijela glave, sa karakterističnim naslagama srebmobjeličastih skvama bez opadanja kose, jer skvame ne ulaze u korijen dlake. Kod većine ovakvih bolesnika psorijatične su promjene i na granici vlasišta prema čelu i retroaurikulamo, a manifestuju se difuznim crvenilom i karakterističnim srebmobijelim skvamama. Ako psorijaza vlasišta traje veoma dug niz godina, ipak može dodi do prorjeđenja kose. Psorijaza vlasišta može biti udružena sa seborejom. Tada su naslage ljusaka žutosive boje i masnije.

PSORIASIS PALMOPLANTARIS - Ako su psorijatične promjene zahvatile dlanove i

125

tabane, govorimo o. Klinički se manifestuje zadcbljanjem kože dlanova i tabana, ragadama i žućkastobjeličastim naslagama.

PSORIASIS UNGUIUM napada nokatne ploče. Nokatna ploča u najblažim slučajevima ima samo tačkaste (punktiformne) udubine, dok kod težih slučajeva nokat mijenja boju i javljaju se tzv. uljane mrlje kao posljedica žućkastih, hiperkeratotičnih naslaga ispod nokata, a nokatna ploča je uzdužno izbrazdana. Uljana mrlja nastaje u sredini nokatne ploče, a rastom nokta približava se distalnom rubu. Obično je zahvaćeno više nokata na obje ruke, a mogu biti zahvačeni i nokti na prstima nogu.

Dalji tok oboljenja je različit. Promjene u takvom obliku mogu trajati duže vrijeme (čak i nekoliko godina). Mogu se spontano povući, a zatim recidivirati na istom ili drugom mjestu, u istom ili različitom obliku. Iz ovog slijedi da je davanje prognoza o toku bolesti veoma nezahvalno, jer su moguća iznenađenja, kako u smislu pogoršanja tako i u smislu poboljšanja bolesti. Jedino što se može bar približno sigurno prognozirati kod ovih bolesnika je pogoršanje bolesti u jesen, a naročito u zimu, a poboljšanje u ljetnim mjesecima, naročito ako bolesnik u tom periodu koristi umjereno sunčanje. Poboljšanje je naročito izraženo ako u tom periodu boravi na moru. U nekim slučajevima periodi poboljšanja mogu da traju duže vremena (više mjeseci ili godina). To je latentni oblik psorijaze kod koga su samo nestale promjene na koži, ali ne i u koži.

Osim već opisanih promjena na koži, promjene se mogu naći i na koži penisa. Promjene na koži usana veoma su rijetke, a ako već postoje slabo su izražene. Vulgama psorijaza ne napada sluznicu usne šupljine. Izuzetno se tu promjene nalaze samo kod pustulozne psorijaze.Sve su ovo oblici tzv. obične ili vulgarne psorijaze koji su različiti kod različitih bolesnika ovisno o starosti, polu, raširenosti promjena na koži i njihovoj lokalizaciji.

U najteže oblike psorijaze tzv. atipične forme psorijaze, ubrajaju se: psoriasis pustulosa, psoriasis erythrodermica i psoriasis arthropatica. Bolesnike s ovakvim oblicima psorijaze treba obavezno liječiti u bolnici.

Psoriasis pustulosa

Karakteriše je pojava sterilnih pustula na zacrvenjeloj koži. Javlja se u dva oblika:jedan lakši, lokalizovan na koži dlanova i tabana (psoriasis pustulosa palmo-plantaris;Barberov tip) i drugi teški, generalizovani oblia psoriasis pustulosa generalisata; Zumbuschov tip).Ovakva Klinicka slika, koju karakteriše pojava sterilnih pustula, posljedica je zbivanja u koži na mikroplanu. Naime, Munroovi mikroapscesi međusobno konfluiraju i postaju makroskopski vidljivi kao pustule, kao posljedica jako izražene eksudativne komponente. Ovaj oblik psorijaze česte je praćen promjenama na noktima i bolovima u zglobovima.Psoriaisis pustulosa palmo-plantaris, lakši oblik pustulozne psorijaze češće se javlja od generalizovanog oblika. Na zacrvenjeloj koži dlanova, a najčešće na svodu stopala, vide se pustule koje se svakodnevno javljaju dok se stare suše. Zbog toga koža dlanova i tabana ima i eritmo-skvamoznu komponentu. Ponekad se kod ovih bolesnika naknadno javi generalizovana pustulozna psorijaza, koja osim kože zahvata i sluzokožu usne šupljine. Oblik pustulozne psorijaze dlanova i tabana koji je lokalizovan na distalnom rubu prsta, dovodi do oštećenja i gubitka nokta naziva se ACRODERMATITIS CONTINUA SUPPURATIVA (Halopeau), jer ga karakteriše hronično, recidivirajuće javljanje pustula, a obično počinje u blizini nokta sitnim pustulama na eritematoznoj podlozi. Nokti tokom vremena otpadnu, koža postaje atrofična, a rendgenski su uočljive promjene na distalnim falangama (resorpcija i defekt kosti).

Psoriasis pustulosa generalista je teško oboljenje praćeno opštim poremećajem zdravlja: visoka temperatura, tresavica, malaksalost, opšta iscrpljenost sa subjektivnim osjećajem

126

svrbeža kože. Na koži trupa i ekstremiteta, na eritematoznoj koži, nalaze se mnogobrojne diseminirane sterilne pustule. Nerijetko je oboljenje praćeno upalom pluća i metaboličkim poremećajima jetre, anemijom. Ovaj oblik oboljenja često se javlja nakon nekih infekcija, hormonalnih poremećaja (čest je u graviditetu). Nakon nekoliko ataka izbijanja pustula mogu da se jave lezije tipične za vulgarnu psorijazu. Oblik generalizovane pustulozne psorijaze koji se javlja kod žena u toku trudnoće (recidivirajući kod svake naredne trudnoće) ili nakon oštećenja paratireoidnih žlijezda, naziva se impetigo herpetiformis Hebra. Karakterišu ga herpetiformno smještene pustule na eritemo-skvamoznoj podlozi sa teškim poremećajima opšteg stanja, uključujući i zatajivanje bubrega i srca, niske vrijednosti kalcija koje za rezultat imaju pojavu tetaničkih grčeva. Kod trudnica nerijetko dovodi do abortusa i mrtvorođenosti djeteta.

Psoriasis erythrodermica

To je sekundarna eritrodermija, koja često nastaje kao posljedica neadekvatne terapije, naročito pustulozne psorijaze. Generalizovana pustulozna psorijaza gotovo redovno prelazi u eritrodermički oblik. U nekim slučajevima obična, vulgarna psorijaza, bez nekog vidljivog razloga pređe u eritrodermički oblik, a češće zbog nekog fokalnog infekta, alkoholizma ili prekomjemog izlaganja suncu.

Čitava koža je tamno-crvene boje, infiltrovana, prekrivena tankim lameloznim ili mekinjastim, slabo adherentnim skvamama koje se obilno ljušte. Opšte stanje bolesnika je poremećeno, temperatura je povećana, prisutni su metabolički poremećaji, a od subjektivnih simptoma dominira svrbež. Opšimi je vidjeti u poglavlju o eritrodermijama.

Psoriasis arthropatica

Čest oblik atipične psorijaze. Osim psorijatičnih promjena na koži, kliničkom slikom ovog oboljenja dominiraju bolovi u zglobovima. Psorijaza može godinama prethoditi pojavi artritisa, uz varijabilnu ekstenzivnost psorijatičnih promjena. Naime, psorijatični artritis, osim što je gotovo redovan pratilac pustulozne i eritrodermične psorijaze, javlja se i u toku vulgame psorijaze, a pri tome psorijatične lezije na koži mogu biti veoma oskudne. U takvim slučajevima postavljanje dijagnoze je otežano. Tada nam od pomoći može biti anamnestički podatak o prisutnosti psorijaze kod nekog od članova porodice.

Bolovi se obično jave u malim interfalangealnim zglobovima ruku ili nogu, a onda bolest zahvata i velike zglobove. Ćešće obolijevaju muškarci. Osim upale zglobova šaka i stopala, kod takvih bolesnika javlja se i upala okolnog, mekog tkiva oko zglobova. To ima za posljedicu zadebljanje prsta šaka i stopala, koje obično prvo počinje na distalnoj falangi, a onda se proširi duž čitavog prsta, deformišući ga u obiku kobasice, tzv. kobasičasti oblik prsta. Ovaj oblik dobro reaguje na terapiju za razliku od oblika koji čitavo vrijeme ostaje lokalizovan distalnim falangama, dovodeći do resorpcije i savijanja distalnih falangi, i loše reaguje na terapiju. Najteži oblik je mutilirajući psorijatični artritis koji dovodi do potpune destrukcije zahvaćenog zgloba.

Takvi zglobovi potpuno gube svoju funkciju, a bolesnici postaju invalidi. Psorijatički spondilitis javlja se kod 30% bolesnika ako posljedica artritisa sakroilijakalnih zglobova. To ima za posljedicu teška oštećenja funkcije kičme.Kod velikog broja bolesnika (gotovo 80%) sa psorijatičnim artritisom aficirani su nokti.

DDg - niz dermatoza. Nabrojat ćemo samo neke. Egzantemske oblike psorijaze (psoriasis punctata i psoriasis guttata) treba razlikovati od drugih promjena na koži koje karakterišće crvenilo, infiltracija i ljuštenje lezija, kao što je npr. lihen ruber planus, pitirijazis rozea, parapsorijaza, sebooični dermatitis (kako u

127

kosmatom dijelu glave tako i na goloj koži), dermatomikoze, hereditame keratodermije dlanova i tabana, reumatski artritis s pozitivnim reumatskim testovima, za razliku od psorijatičnog artritisa kod koga su reumatski testovi negativni, drugi oblici eritrodermija, pustolozni bakterid Andrews lokalizovan na dlanovima i tabanima, a posljedica je neke fokalne infekcije itd.

Terapija Etiološka terapija psorijaze ne postoji. Terapija psorijaze je simptomatska i dijeli se na:

opštu, lokalnu, fizikalnu, heliotalasoterapiju.

Opšta terapija.U opštoj terapiji psorijaze gutate primjenjuje se penicilin, jer se ovaj oblik oboljenja često javlja nakon streptokokne angine. Kod djece, možemo slobodno reći, u najvećem broju slučajeva. U većini slučajeva, nakon smirenja streptokokne angine, povuku se i psorijatične lezije, ali psorijatična dispozicijaje i dalje prisutna.

Oboljeli od psorijaze uglavnom su nervozne osobc, zbog niza razloga, a između ostalog, zbog izgleda svoje kože, čestih recidiva nakon terapije, saznanja da su neizlječivi bolesnici, da se bolest može javiti i kod potomstva, itd. Zbog toga je u opštoj terapiji psorijatičnog bolesnika potrebno primijeniti trankvilizatore i sedative. Osim toga, primjenjuju se vitamini: A, B, C i D. Samo kod najtežih slučajeva primjenju se citostatici., a Steroide u opštoj terapiji psorijaze izbjegavamo zbog ribaund fenomena (pogoršanje psorijaze nakon prekidanja kortikosteroidne terapije).Najčešći citostatik koji se primjenjuje u terapiji najtežih oblika psorijaze je antagonist folne kiseline: Methotrexat.Primjenjuju se dvije šeme: per os 3x5 mg svakih osam sati jednom sedmično ili intramuskularno 15-25 mg 1x sedmično, isključivo u bolnici. Apsolutna indikacija za njegovu primjenu su atipične forme psorijaze.Najnovija terapija za simptomatsko liječenje atipičnih oblika psorijaze je primjena aromatičnog retinoida etretinata. Gotov preparat su kapsule Tigason. On inhibira hiperproliferaciju i hiperkeratinizaciju epidermalnih ćelija, a ima i antiinflamator-no i imunomodulatomo dejstvo (reducira hemotaktičnu aktivnost neutrofila u psorija-tičnoj koži, a stimulativno djeluje na limfocite kože, makrofage i Langerhansove ćelije).Lokalna terapija. Cilj lokalne terapije psorijaze je:

ukloniti hiper i parakeratotične naslage (skvame), antiinflamatorno dejstvo, supresija patološke ćelijske proliferacije.

Izbor ljekovitih sredstava za lokalnu terapiju psorijazeveomaje bogat, a primjena strogo individualna. Primjena lijekova ovisi o kakvom obliku psorijaze se radi.U terapiji klasičnog oblika vulgarne psorijaze na prvom mjestu se primjenjuje keratolitik: 5% salicil u vazelinu, da bi se odstranile naslage ljusaka. Tek nakon toga moći će djelovati diferentna sredstva. Ne smije se istovremeno primjenjivati na veće površine zbog mogućnosti perkutane resorpcije i intoksikacije.Kada su ljuske skinute, primjenjuju se sredstva sa redukcionim dejstvom. To su razni katranski preparati, cignolin (Dithranol) u koncentraciji 0,5-2% u vazelinu ili cinkovoj pasti (oprez! ne na lice) ili hrizarobin koji je blaži od cignolina. Hrizarobin (chrysarobinum) je žuti prašak netopiv u vodi. To je smjesa raznih derivata antracena. Dobiva sc od sirove ararobe. Primjenjuje se razblažen u masti u veoma niskim koncentracijama od 0,1 do 5%. Cignolin je sintetski hrizarobin. Ima mnogo jači učinak od hrizarobina. Oba su snažni reducijensi koji tkivu oduzimaju kiseonik i tako usporavaju množenje ćelija, te dovode do iritacije kože. Nikada se ne primjenjuju na kožu licajer izazivaju konjunktivitis, niti na velike površine kože jer se resorbuju kroz kožu i djeluju nefrotoksično. Najčešći katranski preparati koji se primjenjuju jesu pix liquida (katran od bukve), pa betulina (katran od breze) i oleum

128

candinum (katran od borovice). Ako su psorijatični plakovi manje infiltrovani, pa ovim lijekovima želimo djelovati na površnije slojeve oboljele kože, inkorporitat ćemo ih u cinkovu pastu. Ako se radi o starim, tzv. inveteriranim plakovima, primjenjuju se u vazelinu koji prodire dublje. Svi oni djeluju tako da suprimiraju sintezu DNK u ćelijama epidermisa i smanjuju ćelijski infiltrat u dermisu.

Nakon povlačenja psorijatičnih promjena (pod uticajem terapije, rjede spontano) ostaje bijela mrlja sa hiperpigmentisanim rubom (leukoderma psoriaticum). Gubitak pigmenta na tim mjestima ne traje dugo. Leukoderma psorijatikum dobar je prognostički znak da će remisija oboljenja trajati duže vremena. U lokalnoj terapiji psorijaze mogu se primijeniti i boje, naročito kod eksudativnih lezija, pustulozne psorijaze i intertriginozne psorijaze, kao i u terapiji psorijaze na prelaznim sluznicama i sluznicama.U lokalnoj terapiji vulgarne psorijaze može da se primjeni i vitamin D3 (Plivit D3) koji ima značajan inhibitomi efekat na veoma aktivne proliferativne ćelije epidermisa kao i ubrzanu diferencijaciju keratinocita.

U terapiji psorijaze kosmatog dijela glave primjenjuje se bijeli živin precipitat u svinjskoj masti (ona se lakše pere kalijevim sapunom). Njena proskripcija glasi:

FIZIKALNA TERAPIJA . - Ranije se provodila katranskim preparatima i izlaganjem ultravioletnom svjetlu (Goekermanova meloda).Danas se provodi fotohemoterapija, pod kojom se podrazumijeva dejstvo UVA-zraka, talasne dužine 360-366 nanometara nakon što je sistemno ili lokalno ordiniran fotosenzibilizator psoralen. Mehanizam dejstva bazira se na molekularno-biloškoj interakciji 8-Methoxypsoralena i pirimidinskih baza DNA-ćelija epiderma. Stvaraju se unakrsne veze koje koče replikacije DNA.Energetski kvant SUF-terapije sam je dovoljan za učinak bez dodatka fotosenzibilizatora.Najnovija metoda uključuje i primjenu etretinata kao adjuvansa za zračenje. Te metode nazivaju se Re-PUVA i Re-SUF-terapija.

HELIOTALASOTERAPIJA . Veoma davno zapažen je povoljan učinak kupanja u moru i suncu. Taj učinak koristi se i danas, ovisno o kakvom obliku psorijaze se radi. Oblici psorijaze koje ubrajamo u atipičnu psorijazu nisu indikaciono područje ove terapije. Neki oblici vulgarne psorijaze, nakon intenzivnog sunčanja, mogu da pređu u eritrodermičnu formu. Zato je indicirano ovakvu terapiju provoditi u za to specijalizovanim centrima na moru. Primjenom raznih medikamenata i metoda liječenja, psorijatične promjene na koži mogu djelimično ili potpuno da se očiste i bolesnik da izgleda kao zdrav. Međutim, on se u stvari nalazi u latentnom stanju, psorijatične promjene na koži recidivirajuće gotovo po pravilu.

PARAPSORIASIS

Terminom parapsoriasis označavaju se tri klinička entiteta nepoznate etiologije, hroničnogtoka. To su: parapsoriasis guttata, parapsoriasis lichenoides i parapsoriasis en plaques.

Parapsoriasis guttata

Klinicka slika Obično obolijevaju mlade osobe u prve tri decenije. Simetrično na koži trupa i ekstremiteta nalaze se diseminirane svijetlocrvene ili smeđecrvene makule ili papule koje dosta podsjećaju na egzantem koji se javlja u sekundarnom stadijumu sifilisa. Promjene često svrbe. Na površini makula i papula nalazi se bjeličasta ljuskica koja se mehaničkim skidanjem u cijelosti odvoji od podloge (poput "poklopca"). Koža ispod ljuske

129

je sjajna i crvena, a ponekad i malo vlažnaU toku ovog hroničnog oboljenja javljaju se nove lezije, dok stare regrediraju ostavljajući šarolik izgled. U nekim slučajevima javljaju se promjene na sluznicama analogne promjenama na koži: makule i plitke crvenkaste papule.

DD: aborativni oblici psorijaze, sekundami stadij sifilisa, pitirijazis rozea, lihen ruber planus, itd.

Terapija. Bolest je veoma rezistentna na terapiju. U opštoj terapiji primjenjuju se kortikosteroidi antimalarici (Resochin tbl.), a lokalno katranski preparati kao kod psorijaze.

Parapsoriasis lichenoides

Klinicka slika Na koži trupa nalaze se veći ili manji plakovi građeni od brojnih, smećkastih, lihenoidnih čvorića čija površina ima voštani sjaj. Šarolikasti izgledi plaka doprinose i brojne pigmentacije, teleangiektazije i atrofije. Promjene ne svrbe.. Nikad ne napada sluznice. Bolest ima izrazito hroničan karakter i traje dug niz godina. Kod 50% slučajeva može da prede u mikozis jungoides.DD: rendgen dermatitis, lihen ruber, poikilodermija, mikosis fungoides (u premikotičnoj fazi).

Terapija. Svi terapijski pokušaji ostali su bez uspjeha.

Parapsoriasis en plaques (mb. Brocq)

Klinicka slika Simetrično na koži donjih ekstremiteta, naročito na natkoljenicama, koži trupa, rjeđe na glavi i fleksomim stranama zglobova, nalaze seneoštro ograničena žarišta veličine leće do veličine dlana, svijetlo ili tamnocrvene boje. Površina se kod većine sitno pitirijaziformno ljušti, ali može biti glatka i sjajna. U pojedinim fazama bolest može izgledati lihenificirana. Promjene se nikad ne javljaju na sluznicama, dlanovima i tabanima. I ovaj oblik parapsorijaze može preći u mikosis fungoides.DD: seboroični dermatitis, pitirijazis rozea, mikozis fungoides (u premikotičnoj fazi).

Terapija. Kao i kod prethodna dva oblika terapija je samo simptomatska. Uglavnom se provodi lokalna terapija kortikosteroidima i fizikalna terapija UV-zraci-ma ili PUVA-terapija.

ERITRODERMIJE

Eritrodermije su generalizovane upale kože koje traju duže vrijeme (nedjeljama i mjesecima). Karakteriše ih crvenilo, otok, ljuštenje površine cijele kože (to su tzv. suhe, skvamozne) ili jači edem kože, stvaranje vezikula, bula i kvašenje (vlažne forme eritrodermije).

U toku oboljenja može doći do opadanja kose, nokti postaju zadebljani i lomljivi ili mogu posve nedostajati. Kod obiju formi organizmu prijeti opasnost od hipoproteinemije i dehidratacije zbog gubitka ogromne količine bjelančevina (pojačanim ljuštenjem površnih slojeva epiderma) i tekućine. Kroz takvu hiperemičnu kožu pojačano se gubi i toplota pa bolesnici osjećaju zimicu. Takvi bolesnici se žale na opštu malaksalost i iscrpljenost, a od subjektivnih simptoma dominiraju jak svrbež kože.Eritrodermije su polietiološki sindrom jer ih mogu izazvati različiti faktori. Dijele se na

130

primarne i sekundarne.PRIMARNE ERITRODERMIJE dijele se na eritrodermije nasljednog i eritrodermije stečenog karaktera. Primama eritmdermija nasljednog karakteraje je erythrodermia ichthyosiformis congenita. Eritrodermije stečenog karaktera mogu nastati usljed: toksičnog dejstva medikamenata, prilikom upotrebe ekstremno visokih koncentracija, ali

i i pri normalnom doziranju nekih lijekova, npr. soli zlata, antimalarika, antidijabetika, itd.

alergijskih reakcija organizma nakon unošenja terapijskih doza lijekova. Obično počinju na fleksornim stranama trupa i ekstremiteta, a zatim se generaliziraju.

hronične limfatične leukemije , prema nekim autorima čak u 60% slučajeva. Hodgkinove bolesti, fungoidnog granuloma,

nepoznatih razloga. Takva je Pityriasis rubra Hebra, kod koje uz eritrodermiju uvijek ide ispadanje kose, obrva, nokata i atrofija kože.

SEKUNDARNE ERITRODERMIJE nastaju generalizacijom postojećih dermatoza, npr.:psorijaze, neurodermitisa, ekcema, dermoepidermitisa, kandidijaze (naročito dojenčadi), piogene infekcije dojenčadi (mb. Ritter von Rittershein), seboroičnog dermatitisa dojenčadi (erythrodcrmia desquamativa Leiner) lihena rubera planusa. Staračke se eritrodermije često razvijaju iz seboroičnog dermatitisa, a ostavljaju iza sebe lihenificiranu i hiperpigmentisanu kožu.

Histološki kod sekundarnih eritrodermija nalazimo karakteristike oboljenja koje se generalizovalo. Kada se eritrodermija povuče ponovo se ukažu znaci primarnog oboljenja.

Terapija sekundarnih eritrodermija: Liječiti osnovnu dermatozu, uz vitaminsku terapiju, korekciju proteinskog i mineralnog disbalansa. Eritrodermija - opasnost od bakterijske superinfekcije. Opšte zaštitne mjere protiv bakterijskih superinfekcija (najčešće su furunkuli, apscesi, tromboflebitisi) provode se antibioticima. Svrbež se može ublažiti antihistaminicima, psihosedativima (Atarax). Međutim, u slučaju da je eritrodermija preteča ili simptom leukemije, Hodgkinove bolesti ili granuloma fungoidesa, pruritus je često veoma intenzivan i teško se može kupirati. Istovremeno je prognoza ovih eritrodermija loša zbog prisutnosti maligne bolesti.

Lokalna terapija provodi se kupkama koje sadrže ulja i katranske preparate da bi se ublažila upala i pruritus kože, zatim emulzijama ulja uvodi (enguentum emolliens). U nekim slučajevima može da se primjenjuje i fizikalna terapija (UV-zračenje).

131

LICHEN RUBER PLANUSEtiologijaOvo oboljenje do danas etiološki nije objašnjeno. Sve češće se dovodi u vezu sa promijenjenim imunobiološkim prilikama u organizmu. Neki lijekovi, npr. zlato i streptomicin, zatim neke hemikalije, npr, filmski razvijači, mogu da prouzrokuju lihenoidnu reakciju pa čak i pravi lihen ruber planus. Pretpostavlja se da medikament latentnu predispoziciju, ili čak latentnu fazu oboljenja pretvara u klinički manifestno oboljenje.Klinicka slikaNajčšće se manifestuje u lokalizovanom obliku sa predilekcionim mjestima na fleksomim stranama podlaktica. u blizini zgloba šake, na koži potkoljenica, na bočnim stranama trupa, a naročito u predjelu pojasa. Promjene se istovremeno mogu javiti i na bukalnoj sluzokoži i genitalama. Primarna eflorescenca je papula veličine glave čiode do nekoliko mm u promjeru, poligonalnog oblika, zaravnjene površine koja ima voštani sjaj, naročito pri kosom osvjetljenju. Na površini se vidi bjeličasta, mrežasta keratoza, tzv. Wickhamove šare koju histološki čini neravnomjerno proširenje granuloznog sloja. Papula u cjelini ima ružičastu ili ružičasto-ljubičastu boju, Promjene prati jak svrbež. U okolini starih promjena vide se lineamo raspoređene nove lezije koje nastaju kao posljedica Köbnerovog fenomena na mjestu češanja. Promjene na sluznicama lokalizovane su na stražnjem dijelu bukalne sluznice. Na eritematoznoj sluzokoži vidi se bjeličasta, mrežasta hiperkeratoza, može biti lokalizovana i genitalno.Köbnerovim fenomenom označava se pojava eflorescenci nekog oboljenja na mjestu mehaničkog podražaja, a javlja se obicno par dana nakon podražaja.

Na osnovu morfološkog izgleda promjena razlikuje se nekoliko oblika Lihena rubera planusa. Tako npr. ako promjene imaju prstenast oblik označava se kao anularni lihen ruber (lichen ruber anularis), ako im je površina neravna, verukozna, označava se kao lichen ruber verrucosus, a on se najčešće manifestuje na prednjoj strani kože potkoljenica i dorzumu stopala. Ponekad je, samo na osnovu kliničkog izgleda, veoma teško deferencijalno-dijagnostički odvojiti verukoznu tuberkulozu.

Oboljenje ima hronični tok sa recidivima koji mogu da uslijede i nakon više mjeseci i godina.

HISTOPATOLOŠKA SLIKA . Epidermis je zadebljan usljed akantoze, hiperkeratoze i proširenja granularnog sloja, a u kupolasto proširenim papilama nalaze se jasno ograničeni limfocitni infiltrati.

Terapija.Specifična terapija lihena rubera ne postoji. Zato što nije isključena mogućnost nekog infekta, kao provocirajućeg momenta, ordinira se Penicilin, antimalarik Resochin, kortikosteroidi u niskim dozama Na sluzokože se apliciraju sintetski derivati retionične kiseline. Kod erozivnih promjena na sluznici usne šupljine aplicira se bethametazon valerat (Bec. de sprej). Primjena kortikosteroidnih masti, pod okluzijom, ima povoljan efekat na kožne promjene.

132

ERITEMATOZNE DERMATOZE

ERYTHEMA EXSUDATIVUM MULTIFORMEOboljenje nedovoljno razjašnjene etiologije koje karakteriše polimorfnost promjena na koži. Prema kliničkoj slici razlikuju se dva oblika TIP MINUS - lakši - zahvata kožu, nije praćen poremećajem opšteg stanja bolesnika, TIP MAIUS - teži oblik - zahvata kožu i sluzokože i praćen je poremećajem opšteg stanja

Etiologija. Kao najčešći etiološki momenat navode se virusi, bakterijalne infekcije. Ima mišljenja da je to oboljenje ustvari alergid na neku fokalnu infekciju ili medikament. Nisu isključeni ni neki fotodinamski faktori jer se oboljenje javlja sezonski, najčešće u proljeće i jesen. U najnovije vrijeme ima mišljenja da bi oboljenje moglo biti i autoimune etiologije.

Klinicka slika Oboljevaju svi dobni uzrasti, a najčešće mlađe i srednje životne dobi. Lakši oblik nastaje akutno, a karakteriše ga pojava multiformnih promjena: eritema

različite veličine, mada su najčešće veličine novca, eritemo-urtika, papula, vezikula i bula. Predilekciona mjesta su dorzumi ruku i nogu, koža dlanova i tabana, ekstenzome strane podlaktica i potkoljenica. Kliničkom slikom dominiraju okrugle, modrikasto-ružičaste mrlje ili zaravnjene eksudativne papule koje u centru bjeličasto prosijavaju, tzv. "iris"-oblici. Akoje eksudacija jača, promjena se u centru pretvara u bulu. U nekim slučajevima oboljenje od samog početka ima bulozan karakter.

Teški oblik, erythema exsudativum multiforme maius (syndroma Stevens-Johnson), počinje visokom temperaturom, opštom iscrpljenošću i buloznim erupcijama na sluzokožama usne šupljine, larinksa, farinksa, traheje, služnice nosa i genitala, kao i na oku te brojnjm bulama na koži.Mjehuri na sluznici usta brzo pucaju i stvaraju se erozije. Erozije na usnama prekrivaju se smeđim krustama. Ovaj oblik često je praćen komplikacijama uvidu pleuritisa te reumatoidnim tegobama od strane zglobova, a nerijetko se u toku bolesti razvije i pneumonija, najčešće virusnog porijekla.

Ponekad se i kod blažeg oblika javljaju promjene na sluznicama. U takvim slučajevima isključivo je zahvaćena sluznica usta, a opšte stanje bolesnikaje narušeno.

Histopatološka slika. U epidermu je prisutna spongioza, tj. edem unutar sloja spinoznih ćelija. U dermu su prisutni znaci vaskulitisa sa limfocitarnim infiltratom, a kožne manifestacije su odraz vaskularnog oštećenja izazvanog imunokompleksima.

DD Mada se na osnovu karakterističnog, multiformnog izgleda lezija lako postavlja klinička dijagnoza, u slučajevima koje karakteriše isključiva pojava bula na koži, diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir druge stečene bulozne dermatoze, npr. vulgarni pemfigus ili bulozni pemfigoid

Terapija. Tragati za noksom koja je dovela do oboljenja. Što podrazumijeva, između ostalog, i sanaciju fokusa. Kod tipa minus lezije se ubrzo povlače nakon ordiniranja antibiotika širokog spektra ili, ako je bolest nastala kao alergijska manifestacija na lijek, čim se lijek izluči iz organizma. Opšta terapija podrazumijeva i primjenu vitamina, naročito C i B.Teški oblik, tip maius. zahtijeva veoma ozbiljan terapijski pristup. Primjenjuju se srednje doze kortikosteroida, u težim slučajevima čak i visoke doze, koje se brzo spuštaju sa popravljanjem opšteg i lokalnog statusa bolesnika. Ponekad je potrebna i internistička

133

kardijalna terapija, a u veoma teškim slučajevima i transfuzije krviPotrebno je veliku pažnju posvetiti lokalno terapiji kože i zahvaćenim vidljivim sluzokožama. Ta terapija slična je lokalnoj terapiji pemfigusa.

Prognoza. Oboljenje je sklono recidiviranju.

ERYTHEMA NODOSUMKaraktenše pojava bolnih, eritemo-nodoznih eflorescenci lokalizovanih najčešće na prednjoj strani potkoljenica.

Etiologija. Mada etiopatogeneza nodoznog eritema nije potpuno rasvijetljena, smatra se da nodozni eritem spada u skupinu kutanih ili supkutanih alergijskih vaskulitisa. Spektar noksi ovog oboljenja veoma je širok. Kao najčešći etiološki momenti ipak se navode fokusi: streptokokni (naročito angina), stafilokokni, ali i druge bakterijalne (lepra i sifilis), gljivične (dermatofiti) i protozoalne (trihomonijaza, helminitijaza, malarija) infekcije. Dalje preosjetljivost na lijekove - naročito salicilate, sulfonamide, oralne kontraceptive – zato se često javljaju u trudnoći, antibiotike (naročito penicilin, ali i druge). Virusne infekcija (infulence, psitakoze, ornitoze). U ovu skupinu najvjerovatnije spada oblik nodoznog eritema koji se javlja u toku mb. Behcet. Nodozni eritem može da bude simptom malignog oboljenja (Hodgkin, limfom, leukemija). Pojava ovog oboljenja u dječijem uzrastu najčešće je vezana uz tuberkuloznu primoinfekciju. Kod odraslih se nerijetko javlja i kao popratni simptom kod sarkoidoze. Erythema nodosum nastaje kao posljedica hematogene diseminacije alergena na senzibilisanu kožu. Dakle slično multiformnom on je alergoid. Češće oboljevaju žene.

Klinicka slikaU prodromalnom stadiju, uz postojanje znakova neke druge bolesti (tuberkuloze. sarkoidoze, duboke trihofitije, reumatizma), uz umjerene bolove u zglobovima, ponekad i povećanu temperaturu, na prednjoj strani potkoljenica javljaju se prilično neoštro omeđeni eritemi. U tom stadiju čvorovi se vise pipaju nego vide a koža iznad njih je elevirana, zacrvenjena bolna da bi ubrzo postala jače napeta i sjajna. Rijetko se ovakve promjene jave i na koži podlaktica i natkoljenica. Promjene se javljaju u naletima pa su zbog toga nodusi u različitim evolutivnim fazama.

Tokom vremena boja kože iznad čvorova se mijenja, slično mijenjanju boje kod hematoma, kao posljedica krvarenja u čvorovima nastalog per diapedesin, od crveno-lividne, preko žućkasto-zelenkaste do smeđe. Čvorovi nikad ne ulceriraju. Oboljenje prolazi za 3-5 nedjelja. Rijetko recidivira.

Histopatološka slika. U supkutisu i dubljim djelovima kutisa nalaze se dilatirani i upaljeni krvni sudovi (duboki vaskulitis).

Laboratorijske pretrage. Ubrzana sedimentacija, leukocitoza. a ako je u pitanju streptokok kao etiološki faktor pozitivni su reumatski testovi. Kod sarkoidoze PPD-reakcija je negativna, ali je pozitivan Kweimov test, odnosno reakcija, a na rendgenu pluća prisutna je hilarna limfadenoza.

DD. Erythema induratum Bazin koji se lokalizuje na fleksornim stranama potkoljenica i sklon je ulceracijama. Dolazi u obzir erizipel tromboflebitis.

Terapija. Etiološka terapija - pronaći i odstraniti uzrok antibioticima i sl. Kod težih oblika indicirana je i primjena kortikosteroidnih preparata, srednje doze kortikosteroida kratko vrijeme, a zatim se doza brzo spušta. Lokalno se primjenjuju oblozi Burowa, više mirovanja u krevetu, a zatim sredstva za brzu resporpciju upalnog infiltrata. Lasonil ung., Butazolidin

134

ung., a kako je oboljenje alergijske prirode mogu se aplicirati i kortikosteroidne masti pod okluzijom.

ERYTHEMA CHRONICUM MIGRANSEtiologija Uzročnik je Borrelia Burgdorferi, spiroheta čiji su rezervoar šumski glodari, a u Evropi je najčešće prenosi krpelj Ixodes ricinus i muha peckalica Stomoxys calcitrans.

Klinicka slika Najranije - pojava eritematozne mrlje koja je najčešće lokalizovana na ekstremitetima, ali može i na trupu. Eritem se dosta brzo širi u okolinu, dok centralni dijelovi blijede. Eritem dostiže velike razmjere (50 cm pa i više) stvarajući velike, prstenaste promjene sa svijetlocrvenim lagano izdignutim rubom. Neliječen eritem traje 3 nedjelje, ali može perzistirati i duže od godinu dana.

Ponekad je praćen i opštim simptomima: povišena temperatura, mialgije, artralgije, ali i ozbiljnije manifestacije: kardijalne i neurološke (serozni meningitis, ponekad i encefalitis, somnolencija, paraliza kranijalnih nerava). U takvim slučajevima hronični, migrirajući eritem samo je kožna manifestacija oboljenja koje nosi naziv mb. Lyme. Ako se terapija hroničnog migrirajućeg eritema provede na vrijeme može se prevenirati razvoj Lvmove bolesti.DD - Erythema anulare centrifugum ima manji promjer, a rub je urtikarijalno izdignut iznad okolne kože.Terapija. Opšta antinfekciozna terapija provodi se penicilinom 1,2 mega jedinica u toku 10-12 dana, ili per os 2-3 grama dnevno jednako dugo. Dobar efekat postiže se i tetraciklinima 4x50 mg dnevno deset dana.

ERYTHEMA ELEVATUM ET DIUTINUMRijetka dermatoza, hroničnog toka, koja traje 5-20 godina Smatra se da je oboljenje odraz reakcije preosjetljivosti na bakterijske antigene i toksine. Reakcija se odvija na specifično senzibilisanim krvnim sudovima po III tipu imunoloških reakcija.

Klinicka slika Predilekciona mjesta ekstenzornih strana ekstremiteta, naročito iznad zglobova, na

nosu i uškama. Početna promjena je crveni čvorić, promjera 3-10 mm, a onda se javljaju pločasti

crveni infiltrati, tvrde konzistencije. Stariji čvorići mogu i spontano da se povuku ostavljajući iza sebe pigmentnu mrlju,

ali se istovremeno javljaju novi.

TERAPIJA . Simptomatska. Primjenjuju se sistemno kortikosteroidi, sintetski antimalarici (Resochin tbl.) ili sulfonski preparati (Dapson tbl. 75 mg/dan). Unatoč primijenjenoj terapiji oboljenje je sklono recidivima.

ERYTHEMA ANULARE CENTRIFUGUMEtiologija ove bolesti nije poznata.

KLINICKA SLIKA Hronično oboljenje koje se javlja kod oba pola srednjeg životnog doba. Počinje crvenim papulama ili pločastim eflorescencama veličine novca koje se veoma brzo povećavaju u eritematozna polja koja se periferno šire, a centralno regrediraju, tvoreći prstenaste promjene sa uzdignutim, tamnocrvenim rubom čvršće konzistencije.

135

Promjene mogu imati promjer od 1 do 10 cm, ne praveći nikakve subjektivne teškoće.

Histopatološka slika. Erythema anulare centrifugum, kao i erythema elevatum diutinum su granulomatozni vaskulitisi koje karakteriše prisustvo limfocita, plazmocita, histocita i džinovskih ćelija.

TERAPIJA Tragati za fokusima u organizmu. Simptomatska terapija može da se provodi sistemno kortikosteroidima. U lokalnoj terapiji primjenjuju se kortikosteroidne masti pod okluzijom.

136

SVRBEŽ KOŽE (Pruritus)

Pruritus je subjektivni osjećaj svrbeža kože. Može biti generaliziran i lokaliziran, a oba mogu da se jave i na klinički nepromijenjenoj koži. Kao posljedica svrbeža nastaju lineame ekskorijacije, na koje se često nadoveže sekundama bakterijska superinfekcija.

Generalizirani svrbež može da prati poremećaj metabolizma šećera (pruritus diabeticorum), bilirubina (pruritus ictericus ili hepalicus), a fiziološke promjene u funkciji žlijezde s unutrašnjim lučenjem (npr. pruritus u graviditetu, pruritus kod hiper i hipoparatireoidizma) oboljenja nervnog sistema (pruritus kod bolesnika sa tumorom mozga), maligne tumore (paraneoplastični pruritus, najčešće kod malignih oboljenja hematopoetskog sistema), neurovegetativnu labilnost (pruritus neurovegatativus), a kod starijih osoba može da se javi zbog suhoće kože koja je uslovljena involutivnim procesima tog životnog doba, a može da bude i znak mineralnog disbalansa.Lokalizirani pruritus ograničenje na pojedine regije tijela. Osim kože mogu da svrbe i sluznice koje su u blizini kože: nos, usne, jezik, farinks, konjunktiva, uretra, genitale, anus. Ovdje ćemo opisati pruritus anusa i vulve.

Pruritus analis et perianalis nalazimo češće kod muškaraca, a najčešći razlozi su:oboljenje rektuma, parazitoza, metaboličke bolesti, preosjetljivost na alergene koji su dospjeli alimentamim putem ili spolja (npr. razne boje iz odjeće, deterdžent, toaletni papir), a može biti i odraz reflektome reakcije kod oboljenja urogenitalnog aparata.

Pruritus vulvae je simptom nekog oboljenja. Svrbež je stalan, najjači preko noći i dovodi do nesanice i pravih neurasteničnih stanja. Pruritus vulve može biti ezgogenog i endogenog porijekla. Najčešći egzogeni uzročnici su vaginalne infekcije (colpitis) izazvane bakterijama,

kandidom albikans, trihomonasom, oksiurama koje dospijevaju iz čmara, ponekad i stidne vaši.

Endogeni uzročnici pruritusa vulve veoma su raznoliki. Pruritus vulve može da bude simptom bolesti unutrašnjih spolnih organa, bolesti Git-a, jetre (naročito ako ga prati ikterus), bubrega sa znacima uremije, poremećajima metabolizma, leukemije, pemiciozne anemije, hormonalne disfunkcije (manjak estrogenih hormona), bolesti živčanog sistema i jedan od prvih znakova diabetesa mellitusa.

Terapija pruritusa.Etiološka!!! što nije lako s obzirom na etiologiju pruritusa. Kod generaliziranog pruritusa, ako smo isključili sve organske etiološke momente, blagotvorno djeluju sedativi. Chlorpromazin Largactil drugi. Barbiturate treba izbjegavati jer oni mogu da pojačaju svrbež. Lokalno možemo dati blage kupke u kamilici ili hrastovoj kori, zatim miksturu agitandu, kao i masti ili alkohole s anestezinom koji, nažalost, izaziva senzibilizaciju kože. Kod promjene lokalnih antipruritika u alkoholu treba voditi računa da alkohol isušuje kožu, a to, samo po sebi može da pojača pruritus.

Kod lokaliziranog pruritusa vulve i anusa treba tragati za etiološkim agensima koji izazivaju pruritus i provesti etiološku terapiju. Ukoliko je pruritus vulve posljedica hormonalne disfunkcije, terapija se provodi sa 10 mg estradiola im. jednom nedjeljno, odnosno 2 puta nedjeljno po 5 mg. Kao krajnja mogućnost, kada zakažu svi pokušaji etiološke i simptomatske terapije, može se prmijeniti operativno odstranjivanje, odnosno vulvektomija.

137

BOLESTI ADNEKSA KOŽE

1. BOLESTI ŽLIJEZDA LOJNICALojne žlijezde su holokrine acinozne žlijezde kruškastog oblika, čiji se izvodni kanal otvara u folikulami kanal. Koža je veoma bogata lojnim žlijezdama. Smatra se da ih ima oko 300.000. One luče loj koji potpomaže elastičnosti kože, a sprečavajući naglo isparavanje vode, loj štiti organizam od naglog gubitka toplote. Najveći broj lojnih žlijezda nalazi se na koži kapilicijuma, lica, na granici lica i kapilicijuma, retroaurikulamo, presternalno i interskapulamo. Lojnim žlijezdama bogate su i regije genitala.Funkcija lojnih žlijezda regulisana je vegetativnim nervnim sistemom, polnim hormonima i gonadotropnim hormonom hipofize. Hrana bogata mastima, jaki začini, alkohol, kafa, pojačavaju kliničke simptome seboreje (diseboreje).Izraz dysseborrhoea ili seborrhoea podrazumijeva kvantitativne i kvalitativne promjene u izlučivanju loja. Seboroični dermatitis je upala kože koja nastaje kao posljedica pojačanog lučenja lojnih žlijezda, jer je sebum sam po sebi iritativan (naročito slobodne masne kiseline). Seboroični dermatitis može da nastane kod tek rođenih beba, kod djece i kod odraslih.

1.1.Dermatitis dysseborrhoica neonatorum et infantum (Tjemenjača)Dermatitis seboroične prirode najranijeg životnog uzrasta odlikuje se svojim specifičnostima, kako po toku bolesti, tako i po predilekcionim mjestima. Njegova Klinicka slika uslovljena je biološkim karakteristikama kože tog životnog perioda, a to je sklonost eksudaciji.

Etiologija Poremećaj lojnih žlijezda provociranje djelovanjem androgenih hormona, najčešće u prva tri mjeseca života koje je dijete pasivno dobilo od majke. U kasnijem toku obojenje podržava ga neadekvatna prehrana: manjak vitamina i višak masti u ishrani.

Klinicka slika Odmah po rođenju ili nešto kasnije. Obično u prva tri mjeseca života. Predileciona mjesta su kapilicijum i intertriginozni predjeli . Na eritematoznoj koži kapilicijuma nalaze se naslage žućkastih, masnih ljusaka, ispod kojih koža ubrzo počinje da kvasi (narodni naziv je tjemenjača). Kod dojenčeta ne dijagnosticiramo seboroični dermatitis bez afekcije kapilicijuma. Istovremeno na koži lica, naročito u predjelu obrva, na koži intertriginoznih predjela, naročiti ingvinalno i glutealno, koža je zacrvenjena, edematozna, sa mjestimičnim naslagama žućkastih ljuskica. Na tim predjelima naročito često dolazi do madidacija i sekundame superinfekcije bakterijama i gljivama (kandidom albikans). Promjene NE SVRBE , štoje veoma važno u diferencijalnoj dijagnozi prema neurodermitisu. Seboroični dermatitis novorodenčadi i male djece, pod uticajem terapije povlači se ali često recidivira do navršene druge godine života, kada nastaje aseboroična faza. U pubertetu, veoma često, ponovo se javlja seboroični dermatilis. Nekada već u samom početku može preći u najtežu formu oboljenja, generalizovanosti seboroični dermatitis, tzv. erythrodermia desquamativa Leiner.

Diferencijalna dijagnoza. Vemix caseosa: već na rođenju čitava koža novorodenčeta prekrivena je bjeličastožućkastim naslagama koje su sekret lojnih žlijezda i deskvamirani epidermis sa languo dlačicama. Obično iščezava nakon par dana. Ipak je najvažnija diferencijalna dijagnoza prema neurodermitisu koji se javlja nakon navršenog trećeg mjeseca, a promjene jako svrbe.Acne neonatorum su retencione ciste nastale kao posljedica povećanog lučenja loja pod

138

uticajem majčinih hormona (kao i vernix caseosa). To su bjeličaste papulice na koži lica koje spontano iščezavaju.

TerapijaDovoljna je samo lokalna terapija. Za smirenje upale eksudacije primjenjuju se oblozi 3% acidi borici a u uz izvjesne mjere opreza u ovom dobnom uzrastu. Ne primjenjivati je istovremeno na velike površine kože zbog mogućnosti resorpcije i toksičnih efekata.Umjesto nje mogu se primijeniti oblozi od kamilice i kupke u blagom rastvoru hipermangana. Kako se ovakva koža lako superinficira bakterijama i gljivicama, naročito ingivinalno i glutealno, primjenjuje se 2% gencijana u vodenoj otopini. Kada se eksudacija smiri može se primijeniti 5% sumpor u miksturi agitandi. Kada su promjene sasvim suve, može se primijeniti antiinflamatoma terapija 2,5% ung. Hydrocortison, 1-2 puta dnevno, ali ne duže od sedam dana.

ERYTHRODERMIA DESQUAMATIVA LEINER Najteža forma seboroičnog dermatitisa male djece, naročito dojenčadi. Nastaje diseminacijom i konfluencijom žarišta seboroičnog dermatitisa. Primarna žarišta oboljenja su na glavi, obrazima i intertriginoznim mjestima, osobito ingvinalno i genitofemoralno. Koža je svijetlocrvene boje, edematozna, mjestimično pokrivena žućkastobjeličastim ljuskicama. Žarišta oboljele kože brzo se šire u okolinu i međusobno konfluiraju. Takvo stanje generalizacije promjena na koži, praćenoje vrlo često teškim opštim stanjem: visoka temperatura, prolivi, povraćanje i postoji velika opasnost od dehidratacije djeteta. Na takvoj koži uvijek prisutna superinfekcija bakterijska i gljivična, naročito kandidom albikans. Ovakvo dijete potrebno je uputiti u bolnicu.

Terapija OPŠTA TERAPIJA . Provodi se IM penicilina, a proljev i povraćanje i mjere rehidratacije provode se prema uputstvima pedijatrijskih načela.LOKALNA TERAPIJA . Ista je kao kod seboroičnog dermatitisa.

1.2. Dermatitis dysseborrhoica (seborrhoica) adultorumTo je hronična, površna upala kože seboroičnog predjela koju karakteriše samo omeđeno crvenilo kože sa žućkastim ljuskicama. Najčešće su zahvaćeni slijedeći dijelovi kože: koža kapilicijuma, nazolabijalni predio, predio obrva, mentolabijalni sulkus, retroaurikulami predio, presternalna i interskapulama regija, periumbuikalni i perianalni predio, kao i intertriginozni predjeli. U rjedim slučajevima može da bude zahvaćen i prepucijalni prostor.

Etiopatogeneza. Poremećaj funkcije lojnih žlijezda praćen hroničnim, površinskim zapaljenjem kože. Tačan uzrok seboroičnog dermatitisa nepoznat je, vjerovatnoje pod uticajem genetskih faktora. Prekomjerno i afiziloško lučenje loja samo po sebi djeluje iritativno. U zadnje vrijeme sve je više mišljenja da bi Pitvrosporum ovale mogao biti dodatni uzročnik upale i deskvamacije, jer on može da aktivira komplement i uzrokuje upalu. Njegovo prisustvo na seboroičnom terenuje sekundarno, kao posljedica patološkog zbivanja koje pruža povoljne uslove za njegovo razmnožavanje. Uloga hormonalnih faktora ne može se zanemariti s obzirom na pojavu bolesti u doba puberteta i iščezavanja bolesti u poodmaklim godinama, kao ni uticaj nervnog faktora (vegetativni nervni sistem). Ne samo da hormoni polnih žlijezda utiču na funkciju lojnih žlijezda (androgeni stimuliraju, a estrogeni inhibiraju). Egzogeni faktori (stres, zamor) kod ovih osoba pogoršavaju kliničke manifestacije bolesti.Iz didaktičkih razloga prvo ćemo opisati seboreju vlasišta i lica, a zatim seboroične manifestacije na ostaloj koži.

139

Dermatitis seborrhoica capillitii (seboreja vlasišta)

Veoma često oboljenje, naročito kod odraslih muškaraca.

Klinicka slika Koža kapilicijuma je svijetlocrvene boje s naslagama ljuskica žućkastobjeličaste boje. Diseboreja vlasišta često je udružena sa patološkim orožavanjem koje se manifestuje sitnim ljuštenjem u obliku peruti (pitvriasis). Ljuske se sastoje od roževine i djelimično od sasušenog sekreta lojnica. Ako postoji samo perutanje vlasišta onda je to pityriasis sicca, (od grčke riječi pitiron što znači mekinja). a ako je udruženo s masnom (oleoznom) diseborejom ljuske su masne i to je pityriasis steatoides.

Pityriasis amiantacea – je ekstremni - najjači oblik seboroičnog dermatitisa kapilicijuma. Čitav kosmati dio prekriven je obilnim naslagama žućkaste boje koje se kao ovratnici penju uz dlaku, tako da je kosa sljepljena. Ispod postoji kvašenje kože poglavine i često, zbog sekundame superinfekcije, veoma neprijatan miris. Promjene svrbe.

Seboreja kapilicijuma se rijetko javlja izolovano. Najčešće istovremeno nalazimo crvenilo i žućkasto lamelozno ljuštenje u predjelu obrva i na rubu vlasišta prema licu (to je tzv. corona seborrhoica). I koža u predjelu nazolabijalnih brazda, koža regio mentum kao i rubova očnih kapaka (blefaritis) istih je karakteristika.Prije ili poslije, naravno ako za to postoji genetska predispozicija, seboreji kapilicijuma muškaraca pridruži se ispadanje kose: alopecia seborrhoica

DD: psoriasis vulgaris (bez istovremeno prisutnih psorijatičnih lezija na drugim dijelovima tijela, na osnovu samo kliničkog pregleda, teško ju je odvojiti). Površne dermatofitije vlasišta isključuju se na osnovu nalaza nativnog preparata i kulture na gljivice.

TERAPIJA je dugotrajna uz česte ljekarske kontrole. U terapiji dobar efekat ima salicil-rezorcin alkohol, zatim sumporr-ezorcin alkohol, bijeli živin precipitat ili fluocinolon (Synalar gel).Dobar terapijski uspjeh postiže se lokalnom primjenom ketokonazola, a kod naročito teških slučajeva dolazi u obzir i sistemna primjena.

Seboroične manifestacije odraslih na ostaloj koži

Bolesti počinje sitnim, žućkastocrvenim, perifolikulamo smještenim mrljicama, koje se periferno šire i konfluiraju. Površina je prekrivena sitnim žućkastim ljuskicama. Nastaju promjene različite po obliku, ali sve karakteriše jasna omeđenost od ostale kože, žućkastocrvena, malo edematozna koža sa sitnim žućkastim ljuskicama i tendencija da centralno nastaje postepena regresija (boja žarišta postepeno blijedi), a periferno se šire. Svrbež je uvijek prisutan ali slabijeg intenziteta u odnosu na svrbež seboreje kapilicijuma.

Predilekciona mjesta su koža presternalne regije, periumbilikalno, interskapularno, genitokruralno, retroaurikularno eritodermije naročito kod starijih osoba.

Rjeđe se javlja u formi diseminiranog makuloznog egzantema, naročito zimi zbog nošenja tople vunene odjeće. Oboljenje je stepenovano prema kliničkoj slici, pa se na osnovu toga razlikuje nekoliko kliničkih oblika: dermatitis seborrhoica pityriasiformis, psoriasiformis, petaloides (oblik podsjeća na listove biljke), figurata ili geographica.

FLEKSURALNI OBLIK seboroičnog dermatitisa zahvata velike pregibe, submamarnu regiju i umbilikus, kao i retroaurikularnu regiju. To je Klinicka slika intertriginoznog dermatilisa svijetlocrvene boje kože sa kvašenjem i krustama. Perigenitalni predio je u ovakvim slučajevima uvijek zahvaćen. Redovni pratilac ovog oblika je bakterijska i gljivična

140

superinfekcija. Seboroične manifestacije na koži praćene su seboroičnim manifestacijama kapilicijuma i lica.

HISTOPATOLOŠKA SLIKA . Podsjeća na histopatološku sliku psorijaze, a razlikuje se od nje prisustvom spongioze u epidermu kod seboroičnog dermatitisa.

DD: vulgarna psorijaza (psorijatične lezije su oštro omedene prema okolnoj koži, ljuske su suhe, srebrnobijele boje, čvrsto prijanjaju uz podlogu, dok su ljuske kod seboroičnog dermatitisa na dodir više masne, žućkaste ili žućkastosmeđe boje, lakše se odvajaju od podloge). Ako su lezije seboroičnog dermatitisa lokalizovane na trupu diferencijalna dijagnoza prema pitirijazis rozei i tinei korporis može biti otežana. Kod seboroičnog dermatitisa nedostaje primami kotiledon i oboljenje recidivira. Kod tinee korporis nativni preparat i kultura na gljivice (dermatofite) pozitivni su. Intertriginozno lokalizovane oblike seboroičnog dermatitisa treba razlikovati od intertriginoznog oblika kandidijaze. Diferencijalna dijagnoza težaje tim više što se na seboroični dermatitis intertriginoznih područja sekundarno nadoveže infekcija kandidom albikans.Ne treba izgubiti iz vida činjenicu da seboroični dermatitis može da prati neke opšte bolesti, kao što su parkinsonizam, endokrini poremećaji, neki oblici mentalne retardaeije, poremećaj rada nadbubrežnih žlijezda i gonada.

TERAPIJA . U opštoj terapiji primjenjuju se trankvilizatori, vitamini, naročito B.Lokalna terapija provodi se sumpornom miksturom i katranskim preparatima. Kod vlažnih, intertriginoznih oblika dobar efekat postiže se bojama (2% gencijana violet). U lokalnoj terapiji seboroičnog dermatitisa važnoje djelovati na superinfekciju. Ta terapija analogna je terapiji odgovarajućih dermatoza. Naslage ljusaka s oboljele kože odstranjuju se 5% salicilom u vazelinu.Fizikalna terapija takode može biti od koristi - promjene na koži dobro reaguju na UV-svjetlo.

2. ACNE VULGARISAcne vulgaris, jedna od najčešćih dermatoža mlađih osoba, su bolest veoma kompleksne etiopatogeneze. 70-80% mladih osoba, prije svega adolesecnata, boluje od ove bolesti. Oboljenje se javlja podjednako i kod muškaraca i kod žena, a klinički se manifestuje u veoma raznim oblicima.

EtiopatogenezaBolest su lojnih žlijezda, tj. pilosebacealnog aparata s obzirom na činjenicu da se lojne žlijezde prazne u gornji dio folikula dlake. One su idiodispozicionalno oboljenje. Genetski uticaj ogleda se u pojačanoj osjetljivosti receptora sebacealnih žlijezda na androgene stimuluse. Vjerovatno je u pitanju poseban enzimski sistem koji u samom tkivu pretvara androgene prekurzore nadbubrežnog porijekla, u manjoj mjeri ovarijalnog i testikularnog, u visoko aktivni metabolit dihidrotestosteron koji direktno stimuliše sekreciju lojne žlijezde. Promjene su, dakle, samo u kvantitetu, a ne u kvalitetu izlučenog sebuma. Kod ovih bolesnika takode ne postoji povećana produkcija androgena (nivo androgena je normalan). Povećana osjetljivost receptora za androgene hormone postoji ne samo na ćelijama lojne žlijezde već i na ćelijama izvodnog, pilosebacealnog kanala. Pod uticajem androgenih hormona dešavaju se dvije, u nastanku akni bitne promjene:

1. POVEĆANE PRODUKCIJE LOJA 2. OSTIOFOLIKULARNE KERATOZE .

Kao posljedica toga stvara se KOMEDON , keratotični čep koji onemogućava normalno pražnjenje loja na površinu kože. Komedoni nastaju zbog ubrzanog stvaranja rožnatih ćelija u gornjem dijelu folikula i zbog njihove jače međusobne povezanosti, što otežava njihovo

141

istiskivanje prema površini. Treći važan momenat u nastanku akni je Propionbacterium (Pr.), anaerobni bacil, koji živi kao saprofit u infundibulumu folikula. On je znatno brojno povećan kod osoba s aknama već od doba puberteta. Od tri tipa ove bakterije (Propionbacterium acnes, granulosum i parvum ranije su nazivani Corynebacterium acnes tip I, II, i III) Pr. granulosum ima najizraženiju fermentnu aktivnost. Njegovi enzimi imaju lipolitičku i proteolitičku aktivnost.

Enzim lipaza cijepa loj na trigliceride i slobodne masne kiseline koje iritiraju zidove infundbibuluma, tako da imaju značajnu ulogu u patogenezi vulgarnih akni.

Drugi enzimi (amilaze, proteaze i hijaluronidaza) izazivaju perifolikularnu inflamaciju, kao i prostaglandinima slične supstance koje takođe potiču od propionbakterijuma.

Propionbacterium acnes ima pozitivno leukotaktično dejstvo, a ima i imunogena svojstva pa dolazi do pokretanja aktivacije komplementa altemativnim putem. U toku ovih procesa nastaju promjene koje se klinički manifestuju kao papule.

U daljem toku inflamatomog procesa dolazi do destrukcije epitala infundibuluma i nastaje intrafolikulami apsces. Klinički se te promjene manifestuju kao papulo-pustula i pustula. U daljem toku dolazi do razaranja komedona, a keratin i dlake ulaze u derm i sa neutrofilnim infiltratom u okolini stvara se granulom stranog tijela. Klinički se ove promjene manifestuju nodusom. Mada su vulgarne akne genetski uslovljene, ne radi se o pojednostavljenom modusu nasljedivanja već prije o poligenom načinu nasljedivanja.

Klinicka slika Oboljenje obično počinje neinflamatomim lezijama (komedoni) a zatim slijede inflamatome lezije: papule, papulopustule, nodusi i ciste.

1. Komedoni se klinički manifcstuju kao cme tačkice smještene folikularno, a predstavljaju zatvorena pilosebacealna ušća nastala ostiofolikularnom keratozom. Crna boja posljedicaje oksidacije keratina.

2. Dalji stadij u razvoju aknije formiranje papula svijetlocrvene boje. U početku su veličine glavice pribadače, a kasnije imaju veličinu zrna bibera i uvijek su smještene folikularno.

3. Dalji stadij u razvoju je pustula, a prelazni oblik, papula sa gnojnim vrhom, je papulo-pustula.

4. Kako inflamacija napreduje stvaraju se nodusi, pa čak i potkožni apscesi i flegmone.

Lezije su mnogobrojne. Kod nekih bolesnika lokalizovne su samo na koži lica, medutim, kod težih oblika, zahvataju kožu leda, naročito proksimalnu polovinu, presternalni predio, kožu ramena i gornje trećine nadlaktice. Teški oblici vulgamih akni povezani su sa kariotipom XYY.

Klinicka slika vulgarnih akni, dakle, stepenovanaje prema opsežnosti patološkogprocesa, pa na osnovu toga razlikujemo: acne comedonica (kada u kliničkoj slici dominiraju komedoni), acne papulosa, acne papulo-pustulosa, acne pustulosa, acne nodosa, acne conglobata et abscendes. Prva tri oblika: a. comedonica, papulosa i papulo-pustulosa, obično za sobom ne ostavljaju ožiljke, dok ostali oblici ostavljaju ožiljke, koji bolesnike, naročito ako su na licu, dovode do očajanja.

Vanjski faktori u manjoj ili većoj mjeri, mogu da djeluju na tok akni. Vlaga u tropima doprinosi razvoju teških oblika akni. I psihički faktori mogu dovesti do pogoršanja akni. Prisustvo akni, s druge strane, stvara kod oboljelih psihičku tenziju koja povratnim putem izaziva jaču napetost i pogoršanje akni. UV-zrake i sunčeva svjetlost, nakon kretkotrajnog izlaganja imaju blagotvorni efekat zbog isušenja kože, ali duže izlaganje dovodi do pogoršanja jer izaziva hiperkeratozu folikularnog ušća i dovodi do sebostaze.

S obzirom na etiologiju i patogenezu, osim već opisanih akni (endogeno uslovljenih akni),

142

akne mogu da se razviju u toku uzimanja nekih lijekova i to su takozvane AKNEIFORMNE PROMJENE koje mogu da nastanu u toku uzimanja tuberkulostatika (hidrazida izonikotinske kiseline), u toku uzimanja oralnih kontraceptiva, ako njihova gestagena komponenta sadrži derivat s androgenim djelovanjem, zatim u toku uzimanja antiepileptika koji djeluju na folikul, vjerovatno putem androgena, zatim neki psinofarmaci koji djeluju na folikul putem vegetativnog i endokrinog sistema, i na kraju, ne smijemo zaboraviti da akneiformne erupcije mogu nastati u toku kortikosteroidne terapije, jer kortikosteroidi uzrokuju nekrozu folikularnog epitela što dovodi do inflamatornih promjena koje se klinički manifestuju kao folikulamo smještene papule.

EGZOGENE AKNE Nastaju kod radnika zaposlenih u mašinskoj industriji. To su acne oleica koje izazivaju teška mašinska ulja i isključivo su lokalizovane na mjestima kontakta, a to je koža podlaktica i natkoljenica jer su te regije najizloženije dejstvu mašinskih ulja. Ove akne, kao i akne koje se javljaju kod radnika zaposlenih uproizvodnji katrana spadaju uprofesionalne bolesti. Akne se mogujaviti i u toku lokalne terapije sa katranima, zatim nakon mazanja nekim pomadama koje sadrže briljantnin, zatim u toku rada sa voskom i parafinom. Ove akne javljaju se u svim dobnim uzrastima, čak i u starosti.

DD Rozacea (vazodilatatorna angiopatija sa cirkulatornim smetnjama u terminalnom krvotoku) javlja se kasnije, češće obolijevaju žene. Papule i papulo-pustule imaju nefolikularni smještaj, a javljaju se ne samo na koži lica već i na koži očnih kapaka.Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir i perioralni deramtitis.

Terapija vulgarnih akni. Liječenjeje individualno različito. Napominjemo da ne samo da treba liječiti akne nego i jačati samopouzdanje bolesnika (psihoterapijski i medikamentozno), što, uostalom, važi i za druge hronične bolesti, na primjer za psorijazu.

Savremena terapija akni, da bi bila svrsishodna, mora da ima: sebostazni (smanjivanje stvaranja loja), komedolitički i bakteriostatski efekat. Potreban je brižljiv izbor i kombinacija više metoda, što ovisi o kliničkoj slici. Pacijentima je potrebno objasniti da terapija akni zahtijeva dosta vremena, strpljivost i upomost. Terapija vulgarnih akni dijeli se na opštu, lokalnu i higijensko-dijetetske mjere.Opšta terapija. Antibiotik per os primjenjujemo kod svih oblika acne vulgaris (a.v.) osim kod a. comedonica. Lijek izbora su tetraciklini: Geomycin caps, a 250 mg per os 4x1 caps. pola sata prije jela. Geomycin se selektivno nakuplja u lojnim žlijezdama i razvija bakteriostatično dejstvo na Propionbacterium acnes inhibirajući dejstvo njegovih enzima, u prvom redu lipolitičkih enzima. On takode inhibira leukotaksu i tako ispoljavaju svoje antiinflamatorno dejstvo. Prije početka terapije treba isključiti postojanje poremećaja funkcije jetre i bubrega. Kako je ova antibiotska terapija dugotrajna potrebnoje kontrolisati kandidu u gastrointestinalnom traktu. Kada prestanu da sejavljaju nove papule, a postojeće već regrediraju, doza lijeka se snižava na 3x1 caps, dnevno, zatim 2x1 caps., a zatim doza održavanja: 1 caps. dnevno i kroz duži vremenski period. Ako pacijent ne podnosi Geomycin, može se ordinirati Erytromicin caps. ili Lincocin caps. (ima odlično dejstvo, ali česlo izaziva gastrointestinalne smetnje). Dok pacijent uzima tetracikline ne treba da se izlaže suncu, jer tetraciklini čine kožu osjetljivom na sunce. Kontraindicirani su u toku trudnoće. Osim antibiotika ordiniraju se sedativi: Librium ili Melleril. Fenobarbilon ne davati jer on pogoršava akne. Ako se jave suicidalne ideje kod oboljelog, potrebanje dalji nadzor psihijatra.Kod teških oblika akni, isključivo u bolničkim ustanovama, može da se primijeni antiandrogen: Cyproteiron tbl., a 100 mg. Sintetski preparatje Androcur. On ne djeluje specifično samo na lojnice već na sve receptore za androgene, i zbog toga se ne primjenjuje u liječenju muškaraca jer dovodi do feminizacije.

Najnovija terapija teških oblika akni provodi se retinoidom čiji je fabrički naziv Roaccutane.

143

To je sintetski derivat kiseline vitamina A; zapravo to je 13-cis retinoične kiseline, stereoizomer vitamina A sa generičkim imenom izolretinoin. Sintetski retinoidi imaju selektivno djelovanje na kožu bez toksičnih nuspojava hipervitaminoze A. Izotretinoin ima selektivan učinak na lojnice smanjenjem proizvodnje loja i do 90%. Histološki se nakon njegove primjene nađe atrofija lojne žlijezde.Taj učinak je djelimično reverzibilan. Nađenoje da smanjuje i broj propionbakterium aknes i broj G- mikroorganizama. On takode smanjuje keratinizaciju folikularnog ušća, inhibira leukotaksu i inhibira sintezu prostaglandina. Početna toza lijeka je 0,5 mg/kg na dan. Doza se postepeno snižava. Među biohemijskim nuspojavima zapaženaje prolazna trigliceridermija. Izotretinoin je teratogen paje zato potrebno provoditi puzdanu kontracepciju godinu dana nakon uzimanja ovog lijeka.Nepoželjne pojave su u neposrednoj ovisnosti od doze lijeka, a uključuju suhoću sluznica, heilitis i konjunktivitis. One obično iščezavaju kada se doza lijeka snizi.

Lokalna terapija vulgarnih akni primjenjuje se istovremeno uz opštu terapiju. I lokalna terapija treba da djeluje kauzalno, to znači Klinicka slika diktira i lokalnu terapiju.

Kod neupalnih akni, čijom kliničkom slikom dominiraju komedoni, najčešće primjenjujemo Benzoyl peroxid, a gotov preparat nosi naziv Antopar gel 5% i 10%. Antopar se aplicira jednom dnevno, uveče, nakon pranja lica toplom vodom i blagim sapunom. Počinjemo uvijek sa manjom koncentracijom. Benzoil peroksid djeluje kao keratolitik, smanjuje količinu lipida i slobodnih masnih kiselina (dakle sebostazno) i bakteriostatski na Propionbacterium. U toku primjene ovog lijeka može da se javi crvenilo i ljuštenje kože u nešto jačoj mjeri nego što je poželjno. Tada je potrebno napraviti pauzu 1-2 dana i sa timjedno ili dvodnevnim pauzama, nastaviti dalje liječenje. Međutim, akoje crvenilo dosta jako, trecba imati na umu daje benzoil-peroksid istovremeno i potentan alergen i u tim slučajevima, ako dokažemo epikutanim teslom pozitivnu ekcemsku reakciju, terapiju treba obustaviti. Liječenje se olakšava i ubrzava primjenom fizikalne terapije koja se uglavnom sastoji od manuelne ili instrumentalne ekspresije prisutnih komedona.Za terapiju upalnih oblika vulgarnih akni danas na raspolaganju imamo nekoliko gotovih preparata. Anasept je kombinaeija benzoilperoksida i mikonazolnitrata koji djeluje antibakterijski na Pr. acnes.Aknostep je preparat s antibiotskom komponentom (eritromicinom), koji je takode pokazao efikasnim u terapiji vulgarnih akni, jer eritromicin djeluje bakteriostatski na Pr. acncs.

Primjena kiselina vitamina A u lokalnom liječenju vulgarnih akni novijeg je datuma. Kiselina vitamina A je sredstvo za ljuštenje površnih slojeva epiderma. Mehanizam djelovanja sastoji se u tome da ubrzava normalnu diobu epidermalnih ćelija i sprečava stvaranje keratina. Upotrebljava se u liječenju lakih i srednje teških oblika akni. U početku se aplicira jednom dnevno, prati se efekat, a onda se može preći i na aplikaciju dva puta dnevno. Upozoriti pacijenta da lijek ne smije doći na sluznicu oka niti na polusluznicu nosa. Za vrijeme primjene ovog lijeka, lokalno se ne primjenjuje nijedan drugi lijek. Normalne nuspojave u toku liječenja su znaci blagog dermatitisa: crvenilo kože, peckanje i ljuštenje. Na taj se način odbacuje orožale ćelije i stvoreni komedoni čime se omogućuje normalno lučenje loja na površinu kože. Djelovanje kiseline vitamina A protiv stvaranja komedona jedno je od njenih najzapaženijih djelovanja, jer ostiofolikulama hiperkeratoza i stvaranje komedona jedna su od ključnih tačaka u etiopatogenezi vulgamih akni. Gotovi preparati koji se nalaze na našem tržištu su Aknoten i VitacidA.

U terapiji vulgamih akni još uvijek se upotrebljava i stari lijek 5% sumpor u miksturi, mada je poznato da sumpor ima komedogeno dejstvo.

Na kraju ćemo se kratko osvrnuti na najnoviju lokalnu terapiju vulgarnih akni, čiji je cilj da se antibiotici per os zamijene lokalnom primjenom antibiotika na same lezije. Osim preparata eritromicina, koji smo već pomenuli, ovdje ćemo pomenuti lokalnu terapiju sa

144

Klindamycmom, jer su dobiveni rezultati te terapije bolji od opšte terapije klindamicinom, a da ne pominjemo kolika je to prednost u odnosu na opštu terapiju s obzirom na nuspojave koje za sobom povlači opšta antibiotska terapija.Klindamicin se primjenjuje u 1% otopini čiju proskripciju dajemo:Rp/Klindamycin chloridi 0,6Propilen glycoli 6,0Aethanoli dil. 42,0Aquae bidestil. 12,0M.F.S.D.S. Spolja, 2x dnevno.

Što se tiče lokalne terapije antiandrogenima, 3% suspenzijom Spirinolactona (Aldactone) želimo napomenuti da je njegova primjena isključivo bolnička, ograničena na osobe ženskog pola, sa pojavom postpubertalnih akni i postojanjem hirzutizma (pojačane dlakavosti).Higijensko-dijetetski režim reguliše način života i ishrane. Dijetalni režim ishrane nalaže ne uzimati čokoladu, masna jela, masne sireve, orahe, morske ribe, koje sadrže dosta joda, (jod djeluje keratogeno). Ishrana treba da je bogata bjelančevinama, vitaminima i povrćem.

Hirurški tretman vulgarnih akniOžiljei od akni koji nastaju zbog nepravilnog ili nedovoljnog liječenja akni, značajno su kozmetsko oštećenje praćeno psihičkim poremećajima. Ružni ožiljei mogu se liječiti dermabrazijom koja daje veoma dobre rezultate.DD: rozacea, perioralni dermatitis, papulone-krotični tuberkulid.

Dermatitis perioralis

DD prema vulgarnim aknama pomenuli smo, izmedu ostalog, perioralni dermatitis koji ćemo ovdje opisati. Perioralni dermatitis nije uvijek lokalizovan strogo perioralno, već može da se proširi i na kožu obraza, u okolinu očiju, a rjeđa lokalizacija mu je koža čela.

Kao najčešći etiološki faktor navodi se lokalna kortikosteroidna terapija aplicirana duže vremena, uzimanje kontraceptiva, a vanjski provocirajući faktori su infekcija kandidom albikans, različiti mehanički, hemijski i aktinički podražaji.

Klinicka slika Koža je svijetlocrvene boje, sa teleangiektazijama (ako je prethodila terapija sa kortikosteroidima) i nefolikulamo smještenim papulama i papulo-pustulama. Te promjene praćene su subjektivnim osjećajem žarenja i pečenja, a osim toga bolesniku smetaju i s estetske strane. Znatno češće se susreće kod osoba ženskog pola.

Terapija. Pronaći i odstraniti uzročnu noksu. Dalja terapija mora da bude veoma oprezno provodena. Primjenjuju se oblozi od kamilice ili 3% acidi borici, a uveče mikstura agitanda. Preko dana mogu da se primijene kreme sa protektivnim dejstvom: ung. Panthenol, Borogal ili indiferentne podloge npr. Veriderm.Upozoriti bolesnicu da je za smirenje procesa potreban duži vremenski period.

3. ROSACEA

Etiopatogeneza. Hronična, recidivirajuća dermatoza, nepoznate etiologije. Smatra se da bolest nastaje kao posljedica cirkulatomih smetnji u terminalnom krvotoku, odnosno da je to vazodilatatoma angiopatija. Često se dovodi u vezu sa poremećenom funkcijom jetre, anaciditetom želuca, hormonalnim poremećajima, sa nekim fokusima u organizmu, a kod 20% bolesnika može se

145

iz proširenih folikularnih ušća izolovati Demodex folliculorum, crvoliki akarus, pa ima tumačenje da preosjetljivost na njegove alergene i produkte može biti razlog za stvaranje granuloma stranog tijela na oboljelim mjestima.

Klinicka slika Obolijevaju osobe starije životne dobi, nešto češće žene kod kojih bolest obično počinje u menopauzi.Oboljenje se lokalizuje na seboroičnim dijelovima kože lica i čela, ali, za razliku od akni, zahvata i kožu očnih kapaka. Koža je u početku difuzno crvena sa brojnim teleangiektazijama, folikularna ušća su proširena, a onda se stvaraju papule, papulopustule, koje mogu imati ekstrafolikularnu lokalizaciju, a u najtežoj fazi i nodusi. Nodusi smješteni na koži lica deformišu nos pa liči na gomolj tzv. rhinophyma. Hladnoća, toplota, pa i neki medikamenti pojačavaju crvenilo, a subjektivno osim estetskih smetnji bolesnici se tuže na svrbež i pečenje kože.

DD : vulgarne akne, pri čemu je važna dob obolijevanja, nefolikulamo smještene papule i papulo-pustule, te lokalizacija na koži očnih kapaka. Često je kod rozaceje prisutan konjunktivitis, a nerijetko se razvije i keratitis.HISTOPATOLOŠKA SLIKA . U dermu, osim dilatiranih kapilara, nalazimo umnožene lojne žlijezde, a u kasnijim stadijumima upalne infiltrate oko krvnih i limfnih sudova koji ponekad mogu imati tuberkuloidnu strukturu.

Terapija. Provodi se simptomatska terapija jer do danas, kako nije pronađen tačan uzrok rozaceje, ne postoji ni etiološka terapija. Terapija rozaceje raznolika je. Provodi se kombinacijom opšte i lokalne simptomatske terapije.Opšta terapija provodi se tetraciklinima, najčešće geomicinom u početnoj dozi 4x250 mg dnevno. Mehanizam dejstva tetraciklina kod rozaceje ni do danas nije potpuno utvrđen, ali je činjenica da oni imaju izrazit afinitet prema upalno primijenjenoj koži gdje ispoljavaju antiinflamatomi efekat. Kada nastupi faza kliničkog smirivanja promjena na koži, doza geomicina se snižava svake nedjelje za 250 mg dok se ne dode do dnevne doze od 250 mg (jedna kapsula dnevno). Na toj dozi održavanja može se ostati duži vremenski period bez opasnosti od nepoželjnih efekata. Ne smijemo zaboraviti upozoriti bolesnika da, dok uzima ovaj lijek, izbjegava izlaganje suncu.Ako se ne postigne dobar terapijski efekat sa tetraciklinima, može se primijeniti metronidazol (Orvagyl tbl. a 250 mg). Početna doza su dvije tablete dnevno u trajanju od mjesec dana. Naredni mjesec doza se spušta zajednu tabletu dnevno, a treći mjesec primjenjuje se 1 tbl. svaki drugi dan. Do saznanja da metronidazol može da se primijeni u terapiji rozaceje došlo se iskustvom. Mehanizam dejstva metronidazola u terapiji rozaceje bazira se na njegovom antiinflamatornom dejstvu jer smanjuje migraciju i kapacitet fagocitoze leukocita, a moguće je da dovodi i do inhibicije izvjesnih kasnih reakcija preosjetljivosti. Osim toga ispoljava antiparazitamo dejstvo na Demodex folliculorum i antibakterijsko dejstvo na anaerobne bakterije. U najtežim slučajevima rozaceje dolazi u obzir liječenje 13-cis retinoičnom kiselinom, odnosno Roaccutanom. On smanjuje lojnice, izaziva ljuštenje kože i inhibira upalne procese. Vrijeme potrebno za izlječenje i kod primjene ove terapije dugo je, ali ipak kreće u odnosu na dva prethodna načina liječenja. Potpuna remisija postiže se za dva mjeseca.

Vitamine grupe B ne treba primjenjivati u terapiji rozaceje jer mogu dovesti do nastanka akneiformnih promjena.Lokalna terapija provodi se veoma oprezno. Primjenjuje se 1 % otopina klindamicina (vidjeti tcrapiju akni); 0,5-2% eritromicin u miksturi agitandi. 1% krema otopina klindamicina (vidjeti terapiju akni);. 1% krema metronidazola takode ima povoljan efekat. U najakutnijoj fazi mogu se primijeniti oblozi 3% borne kiscline. Kortikosteroidni preparati su

146

kontraindiciranijer, oni, ako se primjenjuju na koži lica, mogu dovesti dojatrogene rozacije (rosacea steroidica).

4. BOLESTI ŽLJEZDA ZNOJNICA

U koži postoje dvije vrste znojnih žlijezda: ekrine i apokrine. Ekrine znojne žlijezde najbrojnije su na dlanovima, tabanima i čelu. One imaju važnu ulogu u termoregulaciji. Apokrine znoje žlijezde kod čovjeka su rudimentarne. U većem broju nalaze se u aksilarnom predjelu, perigenitalno, perianalno i periumbilikalno. Funkcija im počinje tek u pubertetu pa se zbog toga nazivaju i seksualnim žlijezdama. Njihov sekret daje specifičan miris svakoj osobi.Bolesti ekrinih znojnih žlijezda

4.1 Hiperhidroza (hyperhidrosis)

To je funkcionalni poremećaj ekrinih žlijezda, a karakteriše ga povećano lučenje znoja. To se i fiziološki dešava kod povećane spoljne temperature, napornog rada, a patološki kod nekih endokrinih bolesti, najčešće kod hipertireoze i šećerne bolesti.

Kod nekih osoba pojačano lučenje znoja na tabanima praćeno je neugodnim mirisom (bromhidroza). Ova lokalna hiperhidroza zahtijeva, uz svakodnevne temeljno provedene higijenske mjere i adekvatnu obuću (izbjegavati gumu i plastiku) kupke u hipermanganu, a zatim 5-10% otopinu formalina u alkoholu ili slijedeći posipi:Rp/Natrii bacarbonici 20,0 Talci veneti ad 100,0 D.S. Spolja Rp/Urotropini 60,0 Zinci oxydi Talci veneti aa 125,0 Glycerini 50,0 Aquae dest. ad 340,0 D.S. Spolja

Miliaria crystalina (sudamina)

Često se javlja zbog povećane tjelesne ili vanjske temperature ili usljed pretoplog oblačenja kod male djece. Nastaje kao posljedica začepljenja izvodnih kanala znojnih žlijezda u rožnatom sloju. Nastaje RETENCIJA ZNOJA , što se klinički manifestuje brojnim sitnim mjehurićima veličine glavice pribadače na trupu i čelu.Terapija. Otkloniti provocirajuće momente, a lokalno talk cink puder:Rp/Zinci oxydi, Talci veneti aa ad 50 (ili 100,0, ovisno od toga na koliku površinu ga primjenjujemo).

Miliaria rubra

Nastaje pod istim uslovima kao i miliaria kristalina. Naročito je česta u ljeti. Primamo nastaje opstrukcija izvodnih kanala znojnica u srednjem ili donjem dijelu epidermisa ili u papilarnom dijelu derma. Znoj prolazi u okolnu kožu i izaziva upalnu reakciju koju karakteriše proširenje krvnih sudova i limfocitarni infiltrat. Klinički se manifestuje makulama crvene boje koje su u početku sitne, tačkaste a zatim se nešto prošire u okolinu. Osim sitnih mjehurića mogu da se pojave i sitne papulice.Terapija je ista kao i kod miliarije kristaline. Oboljenje znojnih žlijezda izazvana piokokama vidjeti u poglavlju "Piodermije".

5. BOLESTI KOSE

Hypertrichosis

Naziv je za prekomjemo razvijenu dlakavost. Može biti kongenitalna i stečena.

147

KONGENITALNA HIPERTRIHOZA može biti generalizirana po čitavom tijelu, a nasljeđuje se dominantno, ili je lokalizirana na manja područja kože, najčešće u predjelu sakralne kosti gdje nerijetko pokriva spinu bifidu (spina bifida oculta). Kod generalizirane nasljedne hipertrihoze embrionalna dlaka poslije rodenja nije uopšte izmijenila svoju generaciju, već neprekidno raste sve dalje, pa je kosa i dlaka tih ljudi tanka i nježna.

STEČENE HIPERTRIHOZE mogu biti uslovljene poremećajem žlijezda s unutrašnjim lučenjem. Češće se vide kod žena. Naročito su često lokalizovane na licu. Ako se hipertrihoza javi na mjestu hroničnog podražaja onda je to hypertrichosis irritativa, a javlja se poslije jačeg sunčanja, u vezi sa lokalno apliciranim lijekovima: živine masti, cignolion i lijekovi koji uzrokuju vazodilataciju, ili je uzrokuje dilatacija krvnih sudova kao posljedica oštećenja živaca: hypertriehosis neurotica. Hipertrihoza može da sejavi i kod nekih visceralnih tumora: carcinom nadbubrega, ovarija, mokraćne bešike (paraneoplastična hipertrihoza), ili pod uticajem opšte primjene nekih lijekova: kortikosteroidi, streptomicin, hidantoin. Za sve stečene hipertrihoze karakteristično je da nestaju kada prestane dejstvo faktora koji ih je izazvao. Hipertrihoza kod muškaraca u zrelo doba, dominantno je nasljedna i neovisna je o hormonskom statusu.

Defluvium (effluvium) capillorum ispadanje kose

Ispadanje kose nije identično sa pojmom ćelavosti, jer ne mora svako ispadanje kose dovesti do ćelavosti, a, s druge strane, do ćelavosti može doći i bez primjetljivog prethodnog ispadanja kose. Ispadanje kose u granicama normalnog izmjenjivanja (defluvium capillorum physiologicum) je postepeno zamjenjivanje starih generacija novim generacijama vlasi. Sasvim je fiziološka pojava i nije znak bolesti. Pojačano sezonsko izmjenjivanje kose u proljeće i jesen takođeje fiziološka pojava.Za razumijevanje fiziološkog i patološkog ispadanja kose, potrebnoje poznavati različite faze kroz koje prolazi svaka dlaka, od momenta nastanka do momenta kada ispadne iz svog folikula.

Višegodišnji rast (anagena faza) traje 2-6 godina. 85-90% svih dlaka nalazi se u toj fazi. Faza mirovanja ili telogena faza traje 3-4 mjeseca, a u toj fazi normalno se nalazi 5-15% dlaka. Između ove dvije faze je katagena faza. Traje 2-3 nedjelje, a karakterišuje involutivni procesi bulbusa: nestajanje ćelija na donjem dijelu bulbusa i zadebljanje staklaste ovojnice (što vjerovatno doprinosi odbacivanju kose). Laboratorijska pretraga kojom se utvrđuje status korijena dlake naziva se TRIHOGRAM. Odbacivanju dlake pomaže i istovreni epitelni tračak na gornjem dijelu papile vlasi. Dlaku inače okružuju epitelni tračak na gornjem dijelu papile vlasi. Dlaku inače orkužuju epitelni slojevi folikula koji su invaginacija epidermisa, a njih okružuje vezivno tkivo. Na dnu folikula dlaka se proširuje u bulbus, u čiji uvrnuti kraj ulazi tračak vezivnog tkiva sa krvnim sudovima i nervima formirajući papilu dlake. Na sva jača endogena i egzogena oštećenja, kosa reaguje stereotipnim načinom u svom izmjenjivanju. Ako je podražaj preslab, na njega uopšte ne reaguje (dlaka reaguje po zakonu "sve ili ništa"). Defluvium se dijeli na defluvium egzogenog i defluvium endogenog porijekla.DEFLUVIUM EGZOGENOG PORIJEKLA . Uzrokuju ga različiti mehanički faktori koji, djelujući spolja, dovode do skraćenje anagene faze i prebrzog izmjenjivanja kose. Dugotrajni pritisak, ili trakcija kose iz kozmetskih razloga (nošenje "konjskog repa") dovode do prorjeđenja ili potpune ćelavosti na mjestu dejstva, koje je reverzibilno. To je tzv. alopecia e tractione. RTG-zračenje u terapijskim dozama dovodi do prolaznog defluvija. Hemijska oštećenja najčešće su uzrokovana medikamentima kod lokalne ili interne aplikacije: citostalici, antritrombotična sredstva: Heparin i Dicumarol, otrovi uzeti u svrhu suicida.DEFLUVIJUM ENDOGENOG PORIJEKLA . Obično ima prolazni karakter, jer kada prestane dejstvo nokse koja je dovela do efluvijuma, kosa ponovo poraste. Do prolaznog defluvijuma, različitog intenziteta, dovode mnoge akutne i hronične zarazne bolesti: grip, tuberkuloza, lues u prvom i drugom stadijumu, tifus ili nezarazne bolesti: prelom kosti, dijabetes, ciroza jetre, anemija, abortus, operativni zahvati i intenzivni psihički stresovi: jak strah,

148

kampanjsko učenje prije ispita, kao i neka fiziološka stanja: partus, puerperij, laktacija. Isto tako bakterijalna oboljenja kapilicijuma (impetigo, erizipel), virusne bolesti i površni mikotični procesi kapilicijuma mogu izazvati prolazni defluvijum.

Terapija. Etiološka terapija provodi se liječenjem osnovne bolesti. Opšta simptomatska terapija provodi se vitaminima grupe B, naročito B6.Lokalna terapija provodi se primjenom tonizirajućih sredstava koja se utrljavaju u kapilicijum, kao npr. slijedeća proskripcija:Rp/Acidi salicylici 5,0 Olei ricini 2,0 Olei lavandulae 1,0 Spiriti vini dil, ad 100,0 D.S. Spolja.

Alopecia (ćelavost)

Alopecijom nazivamo potpuno ispadanje kose. S obzirom na prognozu mogu biti: reverzibilne, ireverzibilne.Reverzibilne alopecije karakteriše ponovni rast kose kada prestane dejstvo štetne nokse. Kod ireverzibilnih alopecija jednom ispala dlaka više se ne obnavlja, a ranije dlakom obrasli predjeli kože postaju glatki i bez dlake.

Reverzibilna alopecya (alopecia areata)Etiopatogeneza. Reverzibilna alopecija je multi faktorijalno uslovljeno oboljenje. Na prvom mjestu su važni fokusi: zubi, krajnici, sinusi ili neko drugo žarište u organizmu, iz kojih mikrobski faktori krvnim ili limfnim putem dospijevaju do kapilicijuma, dovode do iritacije simpatikusa i vazokonstrikcije. Od važnosti su i endokrini poremećaji jer se alopecija areata može vidjeti kod bolesnika sa mb. Basedov, kod miksedema, zatim kod dismenoreja, u menopauzi i pubertetu (estrogen sprečava prelazak iz telogenog stadijuma u anageni). Kod nekih bolesnika nađeni su odstupanja od normale u metabolizmu 17-ketosteroida. Kortizon, naime, ima isto dejstvo kao i estrogen.Autoimuna etiologija alopecija areate. Pretpostavlja se da se radi o nekim faktorima antimetaboličkog djelovanja koji dovodi do disfermentoze u mitotičkom matriksu dlake.U etiologiji alopecije areate ne može se zanemariti ni uticaj psihičkog stresa.

Klinicka slika Karakteriše pojava žarišta (areala) bez dlake ali sočuvanim folikulamim ušćima koja se vide na žarištima kao sitne tačkice. Može da se radi o jednom žarištu (unilokulama lokalizacija) ili više žarišta (multilokulama lokalizacija). Žarišta mogu biti lokalizovana na bilo kome obraslom dijelu tijela, a ne samo na kapilicijumu. Često su lokalizovana na obraslom dijelu lica odraslih muškaraca, zatim u predjelu obrva. trepavica, aksilarno. U nekim slučajevima žarišta imaju tendenciju da konfluiraju u ogoljele, zmijolike oblike tzv. ofijaza (OPHYASIS ) i imaju naročito lošu prognozu. Ako dlaka opadne na čitavoj površini glave (glava je glatka poput bilijarske kugle) i na drugim obraslim dijelovima tijela, onda se radi o totalnoj ili malignoj alopeciji (ALOPECIA TOTALIS ), koja ima naročito lošu prognozu u pogledu izlječenja.Dlaka na rubu alopecičnog žarišta takođc je promijenjena. Ima oblik uskličnika i lako se čupa bez bola. Bolno čupanje kose sa ruba žarišta može biti jedan od pokazatelja daje proces zaustavljen u perifernom širenju. Kod bolesnika s alopecijom areatom često sc nalaze i distrofične promjene na nokatnoj ploči koje se manifestuju sitnim tačkastim udubljenjima.Alopecija areata ima naročito nepovoljan terapijski ishod kod bolesnika s atopijskom konstitucijom.

DD. Trihotilomanija - neurotska manifestacija - nesvjeso čupanje kose. Često se susreće kod žena i djece ali takva žarišta, usprkos tome što se kosa nasilno čupa, intenzivno obrastaju,

149

pa prelaskom jagodice prsta preko takvog žarišta pozitivan je tzv. fenomen "strništa". Dolazi u obzir areolarno ispadanje kose u sekundarnom stadiju sifilisa, kao i cikatrijalne alopecije (alopecia atrophicans).

Terapija. Etiološka terapija podrazumijeva pronalaženje i otklanjanje nokse. U takvim slučajevima kosa počinje spontano da raste. Simptomatska terapija alopecije areate dijeli se na opštu i lokalnu.U opštoj terapiji može se davati i folna kiselina (Folan tbl. a 5 mg ili ampule S 125 mg).Lokalna lerapija alopecije areate provodi se primjenom sredstava koja izazivaju hiperemiju kože oboljelog područja. Takav je preparat npr. l% beta-naftol čija proskripcija glasi:Rp/Beta naphtholi 2,0 Resocrinoli 4,0 Acidi salic. 6,0 Spir, vini dil. ad 100,0 D.S. Spolja, utrljati.Može se primijeniti i masaža snijegom ugljične kiseline svake treće nedjelje. Dobar uspjeh može se postići i primjenom antralina (cignolina) u koncentraciji 0,5-1%. Mogu da se primijene i sredstva koja smiruju perifolikularnu infiltraciju, koja dominira u histopatološkoj slici alopecije areate, kao npr. 2,5% ung. Hydrocortison zbog snažnog antiinflamatornog djelovanja.

150

Savremena lokalna lerapija Alopecije areate, naročito malignog tipa, podrazumijeva primjenu PUVA-Terapije. Oboljela žarišta se premažu Meladinin solucijom, a zatim obasjava UV-svjetlom od 253,7 mikrona u trajanju od 15 sekundi.Najnovija lokalna terapija alopecije areate je terapija minoksidilom u obliku solucije. Minoksidil je lijek koji se inače upotrebljava u internoj medicini kao antihipertenziv. Naime, on djeluje na glatku muskulaturu arteriola, dovodi do njihove dilatacije i pada perifernog vaskularnog pritiska. Kao neželjni efekat u toku primjene ovog antihipertenziva zapažena je pojačana dlakavost pacijenata. To dejstvo iskorišteno je u terapiji alopecije. Osim toga, minoksidil ispoljava imunomodulatorno dejstvo suprimirajući T-limfocite. U kulturi ćelija dovodi do povećane sinteze DNK. Oba ova efekta imaju veliki, pozitivan značaj u terapiji alopecije.Gotov preparat minoksidila na tržištu je preparat Pilfud Osim minoksidila, savremeni preparat u lokalnoj terapiji ćelavosti je Foltene s aktivnom komponentom trihosaharidom, čija se trofička aktivnost manifestuje isključivo na nivou folikula dlake ubrzavajući metabolizam folikula dlake. Preparat takode poboljšava i ishranu ćelija bulbusa dlake djelujući na krvne sudove papile dlake. Lijek slimuliše ponovni rast kose povećavajući sadržaj sumpora u ćelijama folikula i tako ubrzava sintezu keratina.

Ireverzibilne alopecije1. Alopecia androgenica ("male pattern alopecia")2. Cikatricijelne alopecije

a) Nepoznatog porijekla,b) Poznatog porijekla.

Alopecia androgenica

Etiopatogeneza. Autosomalno-dominantno nasljedno oboljenje koje se javlja kod muškaraca pod uticajem androgenih hormona oko 20. god. Često udružena sa seborejom, pa se zato često naziva i alopecia dysseborrhoica (seborrhoica). 96% svih alopecija pripada ovom tipu alopecije. Androgeni hormoni će izazvati androgenu alopeciju samo kod onih osoba čiji receptori folikula dlaka imaju nasljedno povećanu osjetljivost prema androgenim hormonima. Vjerovatno da kod takvih osoba dolazi do nagomilavanja 5a-di-hydro-testosterona, jednog tkivno aktivnog adrogcna, koji inhibira metabolizam osjetljivih folikula. Trajanje anagene faze skraćuje se, a dolazi do manifestnog povećanja procenta folikula u telogenoj fazi. Broj aktivnih folikula smanjuje se i folikuli dlaka na kraju potpuno nestaju. Oboljenje je jače izraženo u homozigotnoj nego u heterozigotnoj formi. Ukoliko se radi o djeci muškog heterozigota i normalne žene, polovina muške djece će imati seboroičnu alopeciju, dok će kćerke klinički biti normalne, ali će polovina nositi oboljeli gen. Takva žena u porodu sa normalnim muškarcem uslovit će alopeciju kod polovine svojih sinova. Zato u anamnezi muškaraca s androgenetskom alopecijom moramo dobiti podatke o prisutnoj ćelavosti ne samo kod oca nego i kod ujaka.

Alopecija androgenika može da se javi kod žena, mada veoma rijetko, jer žene sadrže androgene hormone u manjoj mjeri (potiču uglavnom od kore nadbubrega). Ukoliko je ženska osoba homozigot za androgenetsku alopeciju, jer je naslijedila po jedan oboljeli gen i od oca i od majke, imat će alopeciju. Zbog manje količine androgenih hormona alopecija će biti slabije izažena.

Klinicka slikaKOD MUŠKARACA bolest se oko dvadesete godine starosti. Počinje prorjeđenjem i gubitkom kose u fronto-parijetalnim regijama, dakle simetrično. Frontoparijetalni usjeci se produbljuju (izrežani "zalisci"), a čeoni rub kose povlači se prema tjemenu. Kosa parijetalne regije prorjeđuje se, istanji i ispada, a ćelavi se prema tjemenu. Kosa parijetalne regije prorjeđuje se,

151

istanji i ispada, a krajnji ishod je ćelav kapilicijum. Ispadanje kose može istovremeno da počne i na verteksu. Alopecična se žarišta šire i međusobno konfluiraju. Sav kapilicijum ostaje bez kose osim uske obrasle zone u okcipitalnoj regiji. Toje tzv. "Hipokretova glava" ili "glava učenjaka". Ova alopecija često je, ali ne i uvijek, udružena sa pojačanom seborejom, odnosno pojačanim lučenjem lojnih žlijezda pa otuda i naziv alopecia seborrhoica. Smatramo da je ovakvu alopeciju ipak najbolje označiti alopecia androgenica ili muškim tipom ćelavosti ("male pattern alopecia")KOD ŽENA ova alopecija manifestuje se prorijeđenom i stanjenom kosom parijetalne regije. Kroz prorijedenu kosu vidi se koža poglavine na kojoj su folikuli dlaka reducirani. Oboljenje u toku života progredia. Ponekad je ova alopecija udružena sa pojačanom dlakavosti lica i ekstremiteta.DD. postfavična alopecija kod koje je koža poglavine tanka, bijela i atrofična, bez folikulamih ušća, pa se nabire poput cigare tpapira. To je ustvari jedna cikatricijelna alopecija.

TERAPIJA . Terapija je bezuspješna. Tonicima salicilsumpor-rezorcina uglavnom se djeluju na seboroičnu komponentu, a opadanje kose ne može se zaustaviti.Rp/Sulfuris praecipitati 15,0 Acid. salicvlic. 3,0 Resorcini; 4, Spir. vini dil. ad 150,0 D.S. Spolja.

Terapijski pokušaji vrše se i primjenom Minoksidil solucije. Činjenica da receptori folikula dlake okcipilalne regije nisu pojačano osjetljivi za adrogene koristi se za hirurško liječenje ove alopecije. Kalemi kose prenose se sa okcipitalne regije na ćelava mjesta u vidu otočastih ("punch") transplantata obrasle kože.

Cikatricijelne alopecije

NEPOZNATE ETIOLOGIJE . Alopecia atrophicahs (pseudopelade Brocq) Ireverzibilna, ožiljasta alopecija, nepoznate etiologije.Klinicka slika Obolijevaju odrasle osobe oba pola. Najčešće je lokalizovana na verteksu. Alopecične ploče ili žarišta, različite veličine i broja, poput "zečijih tragova u snijegu". Alopecična žarišta u početku su veličine nokta,eritematozna (to upućuje na upalnu etiologiju), a kasnije postaju bijela, bez folikularnih ušća. Koža je na kraju tanka i atrofična (nabire se poput cigaret-papira).

Terapija. Pokušava se kurama penicilina. Svaka kura iznosi najmanje 12 mil. j. penicilina, jer se kod ovakvih bolesnika gotovo uvijek nađe fokalni infekt, koji je potrebno sanirati. Lokalno se utrljavaju kortikosteroidne masti. Pod uticajem ove terapije oboljenje se može dovesti u fazu stagnacije, ali na ogoljelim žarištima kosa nikada neće porasti.

POZNATE ETIOLOGIJE . Nastaju kao posljedica dejstva različitih fizikohemijskih faktora jačeg intenziteta (opekotine II i III stepena, djelovanje jakih kiselina i lužina, udar električne struje ili groma), kao i mehaničkih noksi (posjekotine, skalpiranje).

Cikatricijelne alopecije javljaju se i kod oboljenja koja dovode do destrukcije papile vlasi i folikula. To se dešava u toku gljivičnih oboljenja (favus, duboka trihofitija), bakterijskih (furunkul) i virusnih oboljenja (gangrenozni herpes zoster). Ovdje se terapijski ništa ne može učiniti.

152

ONYCHOSIS (bolesti nokata)

Oboljenje nokata mogu biti kongenitalne, traumatske, distrofične i infektivne prirode.KONGENITALNE MALFORMACIJE nokatne ploče mogu da se manifestuju kao

anonychia - potpuni gubitak nokatne ploče koilonychia - udubljenost nokatne ploče poput kašike pachionychia - nokatna ploča jako zadebljana. Terapijski se tu ne može ništa učiniti.

TRAUMATSKE ONIHIJE nastaju dejstvom fizičkih i hemijskih agensa kod nekih zanimanja.DISTROFIČNE ONIHIJE nastaju u toku opštih oboljenja, npr. febrilnih stanja razne etiologije, u toku nekih endokrinopatija, itd. Kao posljedica poremećenog rasta nokta najčešće se vidi poprečna ispruganost ili bjelištaste tačkice na noktima (leuconychia).

Onychumycosis

Zajednički naziv za gljivična oboljenja nokata. Izazivači mogu biti dermatofiti ili kandida. Već na osnovu kliničke slike možemo razlikovati infekciju dermatofitima od infekcije kandidom. ONYCHOMYCOSIS DERMATOFITOMYCETICA (ovo sam ja izmislio naziv) Ako je uzročnik dermatofit, najprije oboli distalni rub nukta. Nokat gubi normalnu boju, postaje žućkasto-zamućene boje, lomi se i puca, a ispod nokta nalaze se mrvičasle mase u kojima se lako dokažu dermatofiti (nativnim pregledom i kulturom). Nokat je napadnut cijelom dužinom, dakle neposredno iznad radiksa nokta.

Zbog toga i nakon hirurškog odstranjenja nokta ponovo izrasta bolestan nokat ukoliko istovremeno dovoljno dugo nije primijenjena terapija grizeofulvinom. Grizeofulvin se inkorporira najprije u žive ćelije radiksa nokta i (kao što se inkorporira u ćelije bulbusa dlake i u ćelije bazalnog sloja epidermisa). Žive ćelije transformišu se u orožale ćelije u kojima je prisutan grizeofulvin. Na takvom terenu gljivice više ne mogu da rastu i razmnožavaju se. Istovremeno se distalni, orožali i od ranije oboljeli dijelovi nokta odstranjuju mehanički.

Terapija. Nakon hirurške ekstirpacije oboljelog nokta provesti terapiju Griseofulvin tbl. 4x1 oko šest mjeseci, jer toliko treba da izraste novi nokat u čijim se strukturama nalazi grizeofulvin. Isti se efekat postiže i Oronazol tbl. jednom dnevno. Ima mišljenja koja negiraju potrebu hirurške ekstirpacije nokta. Lokalno se istovremeno provodi antimikotička terapija.

ONYCHOMYCOSIS CANDIDOMYCETICA . Najprije se perionihijalno tkivo zacrveni, postane edematozno i jako bolno, a na pritisak se ispod perionihija istisne kapljica gnoja. Od proksimalnog prema distalnom rubu nokat postaje neravan (valovit), gubi normalnu boju i postaje žutosmeđe boje. Udubine i neravnine često poprimaju i smeđecrnu boju zbog sekundamog naseljavanja bakterija i plijesni. Predisponirajući momenti za nastanak ovog oboljenja isti su kao i za nastanak kandidijaze kože.

Terapija. Provodi se Oronazol tbl. (jedna dnevno). Lokalno se apliciraju antimikotična sredstva. Važno je djelovati i na predisponirajuće momente koji doprinose nastanku oboljenja.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA onihomikoza: psorijaza nokata, zatim tačkaste i valovite promjene koje se javljaju na noktima u toku alopecije areate i kontaktnog alergijskog dermatitisa.

153

FOTODERMATOZE

Fotodermatoze su promjene na suncu izloženoj koži nasatle pod djelovanjem ultravioletnog svjetla. Nastaju kao posljedica biohemijskih promjena u ćeliji pod djelovanjem ultravioletnih (UV) zraka. UV-A ZRACI - svjetlost talasne dužine 320-400 nm ili milimikrona (nm ili mμ). Taj dio

sunčevog spektra dovodi do pigmentacije kože direktnim djelovanjem na melanocite kože.

UV-B ZRACI - kraće valne dužine, 280-320 nm, izazivaju eritem kože.

Koža je zaštićena od UV-zraka debelim rožnatim slojem (stratum corneum) i pigmentom melaninom. Promjene na koži nastaju kao posljedica predugog izlaganja suncu ili zbog nenormalne osjetljivosti kože prema sunčevim zracima.

PROMJENE NA KOŽI KOJE NASTAJU ZBOG PREDUGOG IZLAGANJA SUNCUOve promjene mogu biti akutne i hronične. Akutne promjene na koži:

Dermatitis solaris

Etiopatogeneza i Klinicka slikaAkutna upala kože nastala kao posljedica predugog izlaganja suncu. Klinicka slika direktno je ovisna o dužini izlaganja sunčevim zracima, a težina je direktna i površinom izložene kože, kao i faktorima koji odreduju osjetljivost pojedinaca na djelovanje sunca, kao štoje npr. boja kože. Ove promjene nastaju kod svih osoba kod crnaca čijaje koža jedino sposobna da izdrži neograničeno izlaganje UV-zracima.Promjene na koži javljaju se nakon latentnog perioda od 4 do 24 sata nakon izlaganja suncu. Na koži se javi eritem svijetlocrvene boje i edem kože. Ako je izlaganje suncu trajalo duže vremena na takvoj koži javljaju se bule. Bule su smještene intaepidermalno i brzo pucaju.Ali, ako je oštećenje zahvatilo veće površine kože mogu da se jave i opšti simptomi: povišena temperatura, drhtavica pa i stanje slično šoku vjerovatno kao posljedica apsorpcije toksina koji nastaju kao produkt raspadanja ćelija opečenih područja. U najtežim slučajevima može da dode do sunčanog udara (sunčanice) koji je posljedica meningitisa.Nakon nekoliko dana opečena koža se ljušti. To je praćeno svrbežom kože.

Iza blažeg eritema ostaje ravnomjerna pigmentacija. Iza površno smještenih bula ostaje neravnomjerna pigmentacija.

Naglo izlaganje suncu kod predisponiranih osoba dovodi do recidiva herpesa simpleksa, naročito na usnama. Osim toga, može da dođe i do akutne egzacerbacije hroničnog (kutanog) eritematodesa, kliničkih manifestacija pelagre, raznih oblika porfirija, zatim eritema eksudativum multiforme, urtikarijalnih i ekcematoidnih promjena.

Terapija. Treba odmah prestati izlagati kožu suncu. Ako je prisutan samo eritem povoljan terapijski efekat ima mikstura agitanda (tečni puder) koja hladi kožu. Povoljan efekat mogu imati i ulja za njegu kože. Ako su se stvorile bule treba otvoriti sterilnim makazama i dokle god postoji vlažnije primjenjivati obloge. Ako su se stvorile velike erodirane površine potrebno je primijeniti antibiotik da bi se prevenirala bakterijska superinfekcija. Kada promjene postanu suhe primjenjuju se epitelizacione masti: Jecoderm, Panthenol i dr.

154

Hronične promjene na koži

Etiopatogeneza. Nastaju kao posljedica svakodnevnog izlaganja suncu i drugim klimatskim faktorima (vjetar, mraz). Najčešće se susreće kod onih osoba koje su zbog prirode svog posla izložene raznim metereološkim djelovanjima, a naročito često kod zemljoradnika, mornara, putara. Kod dugotrajnog izlaganja UV-zracima rožnati sloj odebljava, a povećava se količina melanina u koži. Pod uticajem sunčevih zraka i drugih klimatskih faktora nastaju prerane degenerativne promjene na koži : na keratinocitima, znojnim i lojnim žlijezdama, krvnim sudovima elastičnim i kolagenim vlaknima, koje zajedničkim imenom označavamo DEGENERATIO CUTIS CLIMATICA.

Klinicka slikaKoža izloženih dijelova tijela suha je i gruba, sa brojnim teleangiektazijama, hiperpigmentisanim i depigmentisanim mrljama i bjeličastim cistama. Ako na koži periorbitalne regije dominiraju komedoni i ciste, koje se klinički manifestuju kao žućkaste papule promjera do 4 mm promjene se označavaju kao elastoidosis senilis actinica ili alastoidosis cystica et comedonica. Koža je zadebljana, smanjene elastičnosti, pa dolazi do preranog stvaranja bora. Na takvoj koži, češće nego na ostaloj koži, nastaju senilne keratoze i spinocelularni karcinomi. Takva koža, oštećena djelovanjem sunca i drugih klimatskih faktora na stražnjoj strani vrata naziva se cutis rhomboidalis nuchae, zbog dubokih brazda koje formiraju rombične formacije.

Osim na koži javljaju se promjene i na polusluznicama usana, naročito donje. Naime, usne su naročito osjetljive na djelovanje UV-svjetla, jer im nedostaje rožnati sloj i melanociti kao faktori zaštite. Osim toga, usne su stalno izložene djelovanju vanjskog faktora, a naročito prirodnog svjetla. Polusluznica donje usne je suha, ispucala i ljušti se sitnim lamelama. Ćesto se javljaju fisure koje se kasnije prekriju krastama. Te promjene označavaju se kao cheilitis actinica. Kod takvih osoba često se razvija leukoplakija i spinocelulami karcionom donje usne.

TerapijaOsobama koje su zbog prirode svog posla izložene hroničnom djelovanju UV-svjetla treba savjetovati nošenje zaštitne odjeće i šešira, te primjenu zaštitnih masti i krema koje apsorbuju UVB, a propuštaju UVA-zrake. Tako djeluje 5% kinin (proskripcija data kod hroničnog eritematodesa) i gotovi tvornički preparati: Delial, Nivea, Contralum. Izlaganje suncu treba naročito da izbjegavaju osobe svijetle boje kože, kose i plavih očiju, jer sve gore navedeno promjene imaju brži tok, a kod njih se češće javljaju i epiteliomi kože. Na djelovanje sunčevog svjetla naročito su osjetljivi oni dijelovi tijela na kojima je koža u tijesnom kontaktu s koštanim i hrskavičnim strukturama (nos, čelo, prestemalna regija).

PROMJENE KOJE NASTAJU ZBOG NENORMALNE OSJETLJIVOSTI KOŽE PREMA SUNĆEVIM ZRACIMA

Fototoksične (fotodinamske) dermatoze

Nastaju na koži izloženoj suncu koja je prethodno bila u kontaktu sa fotosenzibilizatorom. Svjetlost aktivira fotosenzibilizator koji zatim oštećuje ćelije. Fotosenzibilizatori su različite supstance. Sok nekih trava, biljaka, voća (smokva) i povrća (rutvica, celer, itd.) sadrži furokumarine (Bergapten i Oxypeucedanin), kolonjska voda sadrži bergamotovo ulje i neka druga eterična ulja, zatim derivati katrana i nafte, sve su to supstance koje su fotosenzibilne.

155

Promjene koje nastaju na koži oštro su omedene na predio kože koji je bio izložen fotosenzibilizatoru a zatim djelovanju sunčevog svjetla.

Phytophotodermatitis (dermatitis pratensis - dermatitis livada).Nastaje često kod kupača nakon ležanja u travi i sunčanja. Isto tako često se javlja kod vrtlara i zemljoradnika nakon rada sa nekim biljkama, obično u toku sunčanih dana. Na dijelovima tijela koji su bili u kontaktu sa biljkama i izloženi djelovanju sunčeve svjetlosti nastaju oštro omeđeni eritemi, a nerijetko i bule. Promjene imaju sasvim baziran oblik. Tako kod kupača mogu imati izgled otiska trave, a najčešće su u vidu traka. Zarastaju pigmentinim mrljama.

Dermatitis Berloque (dermatitis kolonjske vode)Promjene su najčešće lokalizovane na vratu, ali mogu biti i na bilo kome drugom dijelu tijela na koji je nanesena kolonjska voda, a zatim na koži izloženoj dejstvu sunčeve svjetlosti. Promjene na koži su u vidu trakastih eritema na kojima mogu da se jave i bule. Trakasta promjena posljedica je klizanja kapi kolonjske vode niz kožu.

Fototoksične dermatoze često nastaju kod radnika koji rade sa katranom ili naftom.

Dijagnoza fotodinamskih dermatoza potvrđuje se fotopatchtestom. Supstanca na koju se sumnja da je fotosenzibilizator stavi se na kožu, prekrije celofanom i flasterom. Nakon 24-28 sati skine se i to mjesto se izloži djelovanju sunčevih zraka 20-25 minuta. Na tom mjestu nastaju iste promjene koje su ranije opisane kod ovih dermatoza.

Fotoalergijske dermatoze

Fotosenzibilizator je fotoalergen koji je nastao djelovanjem sunca na supstancu koja je unesena u organizam (oralno ili parenteralno) i krvotokom dospjela u kožu. To su najčešće lijekovi, a medu njima osobito često grizeofulvin, sulfonamidi, trankvilizatori (librium). Fotosenzibilizacija će nastati i ako je supstanca potentna da postane fotoalergen, direktno nanesena na kožu. To su najčešće sapuni, deterdženti i kozmetski preparati. Ne nastaju odmah nakon unošenja supstance u organizam, već nakon vremena latencije od tri nedjelje. To je vrijeme koje je potrebno da se manifestuje djelovanje imunoloških mehanizama. Antigen (alergen) je hemijska supstanca (hapten) koji se pod uticajem sunca veže za bjelančevinskog nosioca i postaje puni antigen.

Klinicka slikaOdgovara fotoalergijskom kontaktnom dermatitisu. Promjene na koži manifestuju se kao nejasno omeđeni eritemi na kojima se javljaju papule, papulo-vezikule, kvašenje i kruste. Praćene su svrbežom. Promjene se nalaze na suncu izloženim dijelovima tijela, ali i na pokrivenim površinama.

Terapija Etiološka terapija sastoji se u izbjegavanju kontakta sa supstancom koja dovodi do ovih manifestacija. Simptomatska terapija (opšta i lokalna) odgovara terapiji kontaktnog alergijskog dermatitisa. Kod generalizovanih slučajeva moraju se uključiti niske doze kortikosteroida.

Hydroa vacciniforme

Etiologija ove bolesti, koja nastaje pod djelovanjem sunčevih zraka, još uvijekje nerazriješena. Oboljenje se ne susreće tako često, nešto češće kod dječaka.

156

Klinicka slika Bolest se javlja u djetinstvu,. Obično se javlja nakon izlaganja prvom proljetnom suncu. Na koži lica, naročito na nosu, zatim, uškama, dorzumima šaka i zapešćujavljaju se upupčeni mjehuri, koji zbog dubljeg smještaja u koži, zarastaju ožiljcima.

Dijagnoza ovog oboljenja postavlja se na osnovu slijedećih nalaza: pojava umbiliciranih mjehura nakon izlaganja suncu, koji zarastaju ožiljkom. nema poremećaja u metabolizmu porfirina.

Terapija. Dobar terapijski efekat postiže se antimalarikom rezohinom, koji smanjuje osjetljivost na svjetlost i B6 vitaminom u dozi od 60 mg dnevno.Lokalno se primjenjuju epitelizacione masti.

Pellagra

Hronična, najopasnija avitaminoza izazvana nedostatkom amida nikotinske kiseline.Etiologija. Pelagra je oboljenje koje nastaje zbog deficitirane ishrane u niacinu ili triptofanu. Esencijalna aminokiselina triptofan u organizmu se pretvara u niacin. Triptofan se nalazi u hrani bogatoj bjelančevinama. Ne samo da nedostatak niacina i triptofana već i aminokiselinski disbalans mogu takođe doprinijeti razvoju ove bolesti, čija etiopatogeneza nije još potpuno rasvijetljena.U njenom nastanku igru ulogu ishrana u kojoj je pretežno zastupljeno kukuruzno brašno, zatim git poremećaj praćeni lošom resorpcijom, ili uzimanje nekih medikamenata, npr. hidrazida izonikotinske kiseline (INH), koji inhibira stvaranje koenzimskog oblika vitamina B6. Niacin-amid je vazan konstituent koenzima 1 i koenzima 2 koji učestvuju u vitalnim oksido-reduktivnim reakcijama.Hronični alkoholizam dovodi do oboljenja git-a, što ima za posljedicu smanjenu resorpciju. Za nastanak promjena na koži potrebni su i vanjski provocirajući faktori (sunce, vjetar).

Klinicka slika Oboljenje karakteriše kompleks simptoma tzv. tri D: Dermatitis, Dijareja i Demencija.

Promjene na koži nastaju na fotoeksponiranim dijelovima tijela, a manifestuju se suhom kožom koja je i eritematozna, edematozna, a u težim slučajevima stvaraju se i bule. Otuda i naziv pelagre:pellis agra=suha koža. Ova se mjesta ljušte, a ta mjesta na vratu, na granici prema dijelovima tijela koji su zaštićeni odjećom, ostavljaju utisak jedne ogrlice, tzv. Casalova ogrlica. Ta mjesta kasnije se tamnije pigmentišu. U težim slučajevima simptomi od strane git-a: uporne dijareje i abdominalni bolovi, naročito iscrpljuju bolesnika. Psihičke promjene manifestuju se dezorijentacijom i nemirom koji je naročito izražen noću.Oboljenje se obično javlja u proljeće, usljed provocirajućeg djelovanja sunčevog svjetla.

DD: porphyria cutano tarda, foto-toksični dermatitis.

Terapija. Svježa germa, vitamini B-kompleksa, hrana bogata vitaminima i bjelančevinama. U težim slučajevima potrebno je uključiti infuziju da bi se popravio elektrolitski disbalans koji nastaje zbog upornih proljeva i povraćanja.Lokalno se aplicira ung. Panthenol.Ako je pelagra nastala kao posljedica malapsorcije, hroničnog alkoholizma (koji za sobom povlači deficitarnu ishranu), nekog metaboličkog poremećaja (što izaziva deficit tirptofana), onda je potrebno liječiti osnovnu bolest.

157

Pellagroid

Ovaj naziv označava blaže oblike pelagre koji imaju samo promjene na koži. Terpaija je ista kao kod pelagre.

Xeroderma pigmentosum

Autosomno-recesivna enzimopatija . Češće se javlja kod incesta. Pretpostavlja se da postoji pomanjkanje enzima endonukleaze koja reparira oštećenja na DNK koja nastaju nakon djelovanja UV zraka talasne dužine 250-315 milimikrona. Ovaj defekt prisutan je u fibroblastima i epidermalnim ćelijama kože.

Klinicka slikaU kliničkoj slici dominiraju promjene na koži, udružene sa promjenama nervnog sistema.

Na suncu eksponiranim dijelovima tijela (koži lica i vrata, zatim dorzumima šaka i koži podlaktica). Bolest počinje u ranom djetinjstvu pojavom eritematoznih mrlja koje u kasnijem toku poprimaju smećkastu boju. Uskoro se javljaju brojne karatoze, multiple atrofične hiper i depigmentisane mrlje, bazaliomi i spinaliomi kože, a koža prošarana je teleangiektazijama. Atrofični ožiljei dovode do retrakcije očnih kapaka, nosnih krila, usana i uški. Kod ovih bolesnika često se javlja melano-malignom. Na očima se javlja keratitis i keratokonjunktivitis.

Neurološki simptomi uključuju arefleksiju, mikrocefaliju i mentalnu ratardaciju.

TOK I PROGNOZA . Ovi bolesnici moraju izbjegavati sunčevu svjetlost, jer im ta profilaktična mjera ublažava kliničke simptome. Umiru najčešće zbog metastaza spinolioma i melanomalignoma.

PROFILAKSA OBOLJENJA . Kako je kod ove bolesti poznat biohemijski, odnosno enzimski defekt, modernim metodama prenatalne dijagnostike (amniocenteza, cigotenetske i biohemijske analize amnionske tekuće i njenih ćelija) moguća je prenatalna dijagnostika i prekid trudnoće.

PorfirijePorfirije su heterogena grupa oboljenja koje karakteriše poremećaj metabolizma porfirina. Porfirini su dosta rasprostranjeni u prirodi. Nalaze se u mnogim organksim supstancama, a u naročito velikim količinama prisutni su u hemoglobinu i hlorofilu.Osnovna supstanca svih porfirina je monopirolski porfobilinogen. Djelovanjem dezaminaze porfobilingoen prelazi u uroporfobilinogen I, a ovaj putem autooksidacije u uroporfirin I. Djelovanjem izomeraze porfobilinogen prelazi u uroporfobilinogen III, koji se pretvara u uroporfirin III.Osim u hemoglobinu protoporfirini se nalaze i u mioglobinu i mnogim ćelijskim fermentima, a zbog toga su fiziološki veoma značajni. Porfirini nastaju i bakterijskom razgradnjom u crijevima. Zbog djelovanja crijevnih bakterija stolica i normalno sadrži koproporfirin u malim vrijednostima. U sintezi porfobilinogena učestvuje i jetra. U fiziološkim uslovima porfirini se nalaze samo u tragovima u eritrocitima, mokraći i stolici.

Etiopatogeneza porfirija.Porfirije karakteriše povećano izlučivanje porfirina i njihovih prekurzora mokraćom i stolicom. Porfirini, koji su kod porfirija prisutni i u koži su fotodinamske supstance. Ćelije u koje se deponovao porfirin apsorbuje svjetlost, a zatim trpe mnogobrojne promjene. Najnovija istarživanja pokazala su da UV-svjetlo u prisustvu porfirina u koži aktivira C3 tako započinje serija dogadaja koji uzrokuju oštećenje tkiva. Aktivacijom polimorfonukelara i kaskada kompelementa, zbog čega su snižene vrijednosti C3

158

u serumu, vjerovatno nastaje fototoksični efekat.

Porfirje se dijele u dvije velike grupe: eritrpoetske i hepatične.

Eritropoetske porfirije

Nastaju kao posljedica poremećenog metabolizma porfirina u eritrocitima, a karakteriše ih povećano izlučivanje uroporfirina, koproporfirina i protoporfirina u eritrocitima, mokraći i stolici. U eritopoetske porfirije pripadaju:

a. Porphvuria erytropoetica congenita (GCnter), b. Protoporphuria erythropoetica.

Porphyria erythropoetica congenita (Günter)Autosomno-recesivno oboljenje koje nastaje kao posljedica poremećaja metabolizma porfirina u eritrocitima. Vjerovatno se radi o enzimopatiji.

Oboljenje počinje u ranom djetinjstvu. Na koči izloženoj suncu javljaju se: eritem, mjehuri, erozije i ulceracije, koje sporo zacjeljuju, pa čak i mutilacije na akralnim dijelovima. U okolini usta stvaraju se radijalne brazde. Porfirini se talože i u zubima i zbog toga su zubi crveno obojeni. Vremenom se na koži javljaju atrofije i sklerodermiformni ožiljci, a koža postaje hiperpigmentirana.Laboratorijske pretrage. Povećane su vrijednosti eritrocitamih uroporfirina, koproporfirina i protoporfirina. Mokraćom se izlučuje uroporfirin I, koproporfirin I i III, a stolicom koproporfirin I, IV i uroporfirin I.Prognoza oboljenja. Oboljeli rano umiru. Rijetko dožive treću deceniju.

Terapija. Splenektomija i kortikosteroidi per os dovode samo do prolaznog olakšanja toka bolesti. Lokalno se primjenjuju zaštitna sredstva protiv djelovanja sunčevih zraka.

Protoporphyria erythropoeticaNepravilno dominantno nasljedno oboljenje. Boles tje uslovljena deficitom enzima ferohetalaze koji katalizira inkorporaciju željeza u protoporfirin. To ima za posljedicu povećanje protoporfirina u eritrocitima i plazmi.

Bolest obično počinje u pubertetu, ali i ranije, a izražena je nakon izlaganja suncu u ljetnim mjesecima. Na suncu izloženim dijelovima tijela javljaju se eritemi, edemi, vezikule, erozije i kruste iza kojih ostaje hiperpigmentisana koža. Ponekad može da se manifestuje kao hronični poliformni svjetlosni dermatitis ili urtikarija na svjetlo.

DD: pelagra, opekotine od sunca, akutna faza ekcema, a zbog povećanih vrijednosti protoporfirina u eritrodtima i diseropenična anemija.

Laboratorijske pretrage: porfirini u eritrocitima povećani su, a povećani su i u stolici.

Terapija. Relativno poboljšanje postiže se betakarotenom (Solaten-Roch) kojeg nažalost, nema na našem tržištu. On snižava fotosenzibilnost.

Hepatične porfirije

Ovdje ubrajamo:a. Porphyria hepatica acuta intermitensb. Porphyria cutanea tarda hereditaria c. Porphyria cutanea tarda symptomatica

159

d. Coproporhyria hereditaria latens et acuta

Porphyria hepatica acuta intermitensAutosomno-dominantno - geneski defekt uroporfirinogen sinteze I i porfobilinogen deaminaze dovode do blokade sinteze hema za koga se danas pouzdano zna da inhibira stvaranje enzima sintetaze δ-aminolevulinske kiseline. δ-aminolevulinska kiselina je mitohondrijalni enzim koji doprinosi uspostavljanju porfirinske kaskade, a sve je to ovisno o funkciji hepatocita. To je dosta rijetko oboljenje.

Bolest nastaje nakon unošenja mnogih lijekava: barbiturata, sulfonamida, grizeofulvina, hloramfenikola, kontraceptiva, analgetika, čak i u terapijskim dozama, nakon uzimanja alkohola, ali i pod uticajem endogenih faktora: menstrualni ciklus i graviditet. Virusne infekcije i fokalna žarišta takođe mogu dovesti do manifestadje oboljenja. Zbog povećane koncentracije prekurzora porfirina dolazi do demijelinizacije i degenerativnih promjena u centralnom i perifernom nervnom sistemu.Dominantan simptomje abdominalna kolika udružen s opstipacijom, povraćanjem, rjeđe sa dijarejom. Senzomi poremećaji različitog su intenziteta i mogu ići do potpunog gubitka svijesti. Od mentalnih simptoma izražena je depresija, manijačna i histerična reakcija i promjena ličnosti. Od strane kardiovaskulamog aparata čest simptom je hipertenzija.Kožni simptomi ne moraju se uvijek pojaviti, a obično se javljaju nekoliko sati nakon izlaganja sunčevom svjetlu. To su jasno omeđeni eritemi i edemi na suncu izloženim dijelovima tijela. Ako bolesnik izbjegava sunce, oni se spontano smire.

Laboratorijske pretrage.U urinu se nalaze velike količine porfobilinogena, δ-aminolevulinske kiseline i koproporfirina. U stolici se nalaze manje količine uroporfirina i veće količine koproporfirina.

Terapija je simptomatska. Za smirenje bolova daje se Chlorpromazm udozi 25-50 mg 3-4 puta dnevno. Ako dode do paralize centra za disanje, potrebno je pacijenta staviti na respirator, a kod najtežih slučajeva potrebna je traheotomija. Povoljan efekat imaju u terapiji i kortikoslerodi. Prognoza ove bolestiveomaje ozbiljna sa mortalitetom i do 80%, a najčešći uzrok smrti je paraliza centra za disanje.

Porphyiria cutanea tarda hereditariaBolest je autosomno-dominatno. Nedostatak uroporfirinogen-dekarboksilaze (UD), enzima koji je odgovoran za pretvaranje uroporfirina u koproporfirinogen. Jetra je centralno mjesto u proizvodnji uroporfiriogena, mada se isti enzimski defekt može dokazati u eritrocitima i drugim tkivima. Usljed abnormalnog metabolizma Fe, razvija se hepatična sideroza, često udružana sa drugim oboljenjima jetre, pa se smatra da ima ključnu ulogu u patogenezi ovog oboljenja, mada tačan mehanizam djelovanjajoš nije u potpunostijasan. Jetra je zbog toga uvećana, a funkcionalne probejetre su patološke. Oštećenj; jetre dovodi i u vezu s alkoholizmom, nekim lijekovima, a u novije vrijeme i s estrogenom, jer je ovo oboljenje češće zapaženo kod žena koje su bile pod terapijom estrogenom.

Klinicka slika Oboljenje se javlja u zrelo doba. Češće obolijevaju muškarci, naročito oni koji u anamnezi imaju podatak da su uzimali alkohol. Na suncu izloženim dijelovima tijela, a to su najčešće dorzumi šaka, lice, podlaktice, predio dekoltea, na eritematoznoj koži javljaju se mjehuri čvrstog, napetog pokrova. Histološki mjehur smješten je usbepidermalno i zato nakon njegovog pucanja na tom mjestu, nakon kraste, stvara se ožiljak.Kliničkaje slika polimorfna jer istovremeno nalazimo eriteme, mjehure, kraste i ožiljke. Koža presternalne regije, a često i koža jagodica lica palpatorno je tvrđe konzistencije. Ponekad je dd prema sklerodermiji dosta teška, kako klinički tako i histološki.

160

U akutnoj fazi bolesti fenomen Nikolskog pozitivanje. Često je kod ovih bolesnika prisutna hipertrihoza koža zigomatičnih regija i hipermenaloza suncu eksponiranih dijelova kože.

Laboratorijske pretrage. Najveći dijagnostički značaj imaju povećane vrijednosti uro i koproporfirina u urinu. U serumu su povećane vrijednosti transaminaza i željeza.

TERAPIJA . Terapija je simptomatska. Venepunkcijom, u početku 2x u 7 dana po 250 ml krvi, a poslije 1x u 14 dana dok se ne prestanu javljati novi mjehuri, snižavaju se vrijednosti željeza. Povećano izlučivanje željeza može se postići i intramuskularnim injekcijama Desferala, u početku 1000 mg dnevno, a kasnije po 500 mg.Kako venepunkciju pacijenti nerado prihvataju, kao terapijsko sredstvo koristi se metabolička alkalizaciona terapija sa tabletama natrijevog bikarbonata 0,5, ukupno 6-8 gr, podijeljeno u tri doze. Pri tome se kontroliše pH mokraće koji treba da iznosi 7-8. Alkalizacijom urina ne dozvoljava se reapsorpcija izlučenog koproporfirina urinom, jerje pri tom pH koproporfirin jonizovan i rastvorljiv u vodi i definitivno se izlučuje iz organizma.U opštoj terapiji primjenjuju hepatoprotektivi, zabranjuje se upotreba alkohola i lijekova koji oštećuju jetru (Griseofulvin i antimalarika). Dijetetski režim podrazumijeva hepatičnu dijetu. Zabranjuje se izlaganje suncu.

161

PURPURE

Purpure su hemoragične mrlje nastale kao posljedica ekstravazacije eritrocita kroz zid krvnog suda u kutis (dermis) i supkutis. Obično se manifestuju kao crveno-smećkaste mrljice do veličine leće, tzv. petechiae ili veličine novčića, tzv. ecchimosis. Na vitropresiju ne izblijede. Hematomi su opsežnija krvarenja u potkožno tkivo. Klinički se manifestuju čvorovima (nodusima).

Sve promjene u koži, nastale kao posljedica ekstravazacije eritrocita, mijenjaju boju od crvenosmećkaste preko plavkaste i zelenožute ka smeđoj usljed razgradnje hemoglobina. Ovisno o mehanizmima koji dovode do nastanka purpure, one se dijele na:

VASKULARNE , O NEUPALNE

purpura hypostatica (senilis) scorbut paraproteinemijske purpure

O UPALNE

Purpura anaphylactoides (capillarotoxica) Henoch-Schönlein Purpura pigmentosa progressiva (haemosiderosis)

TROMBOCITOPATIJSKE KOAGULOPATIJSKE .

VASKULARNE PURPUREEkstravazacija eritrocita nastaje kao posljedica različitih promjena u strukturi zida kapilara, malih vena ili arteriola. Prema tome da li postoji ili ne postoji upalni proces u zidu krvnog suda, vaskularne purpure dijele se na neupalne i upalne.

NEUPALNE VASKULARNE PURPURE

Purpura hypostatica (senilis)

Nastaje kao posljedica smanjene otpornosti zidova kapilara i potpomog tkiva, naročito kod starijih osoba kao posljedica degenerativnih promjena vezivnog tkiva. Može da se javi i kod mladih osoba poslije intenzivnog fizičkog napora kao posljedica povećanog intrakapilamog pritiska.

Klinički se manifestuju kao hematomi razne veličine na ekstenzomim stranama podlaktica, dorzumima šaka ili na koži donjih ekstremiteta.

Terapija. Promjene spontano prolaze. Potrebnoje izbjegavati stanja koja su ranije dovela do ovih promjena. Simptomatsko liječcnje provodi se heparinoidnim mastima.

Scorbut

Ova purpura nastaje u toku avitaminoze vitamina C, i praktično ima klinički značaj jedino u pedijatriji. Nastaje kao posljedica poremećaja u metabolizmu hijaluronske kiseline koja je glavni sastojak među-endotelijske supstance zidova kapilara. Klinički se manifestuje sitnim, tačkastim, perifolikularnim krvarenjima na koži i hemoragičnim promjenama na sluznicama (Klinicka slika stomatitisa).Terapija se provodi vitaminom C.

162

Paraproteinemijske purpure

Ove purpure posljedica su promijenjenog viskoziteta krvi, usljed stvaranja patološki izmijenjenih globulina (paraproteina u toku plazmocitoma, makroglobulina u toku Waldenstromove bolesti i krioglobulina u toku esencijalne krioglobulinemije, sistemnog eritematodesa, limfoma, itd.

Patološki proteini direktno oštećuju zid krvnog suda, a remete i funkciju trombocita. Krioglobulini su proteini sa posebnim fizičkohemijskim osobinama pri nižim temperaturama. Naime, krioglobulini su proteini koji precipitiraju pri nižim temperaturama (+ 4°C), a ponovo se rastvaraju ako se plazma zagrije na 37°C. Promjenom viskoziteta krvi eritrociti se grupišu i tako privremeno i začepe lumen krvnog suda. Krioglobulinemija je praćena pojavom akrocijanoze, Raynaudovog sindroma, purpure, ulceracija na koži, a u težim slučajevima akralnim gangrenama.Terapija. Potrebno je liječiti osnovno oboljenje. To je ujedno i etiološka terapija. Simptomatska terapija provodi se plazmaferezom.

UPALNE VASKULARNE PURPURE

Purpura anaphylactoides (capillarotoxica) Henoch-Schönlein

Alergični vaskulitis (neutrofilna vrsta vaskulitisa). Antigen nije potpuno rasvijetljen (možda streptokok, nutritivni alergen, medikamenti ili fokus). Antitijela su najčešće klase IgA. Imunokompleksi odloženi u zidu krvnog suda, nakon aktiviranja komplementa, izazivaju inflamatome promjene u zidu krvog suda, što ima za posljedicu ekstravazaciju eritrocita. Naime, aktivirane komponente komplemenata C3a (anafilatoksin 1) privlači neutrofile, a C3e povećava vaskulamu propustljivost.

Klinicka slikaPromjene na koži javljaju se u atakama i sasvim iznenada ili udružene sa laganim povećanjem temperature i bolovima u zglobovima. Prve promjene javljaju se na koži potkoljenica. To su pljosnate urtike ili papule koje

traju samo dan i veoma često produ neopaženo. Drugi dan na tim istim mjestima nastaju petehije: hemoragične mrljice raznih veličina.

Javljaju se i nove promjene na koži natkoljenica i glutealne regije. Trup i gornji ekstremiteti poštedeni su. Kod nekih bolesnika kao posljedica promjena koje se dešavaju na sitnim krvnim sudovima git-a, bubrega ili srca, nastaju simptomi od strane zahvaćenih organa koji se manifestuju akutnim abdomenom ili melenom, bolovima u bubrežnim ložama i hematurijom ili kolapsom i cijanozom uz poremećaj rada srca. Centralni nervni sistem rijetko je zahvaćen.

TERAPIJA. Etiološka terapija podrazumijeva eliminianje alergena. Ako su u pitanju bakterijski fokusi, potrebno je ordinirati antibiotika. Dalje se primjenjuje vitamin C, kalcijum, antipiretici i analgetici. Primjenjuju se niske doze kortikosteroida. Ako su prisutni simptomi od strane unutrašnjih organa, kortikosteroidna terapija, (parenteralna primjena) na prvomje mjestu. U toku citavog trajanja bolesti potrebno je da bolesnik miruje. Liječenje ovakvih bolesnika provodi se, u bolnici.

Purpura pigmentosa progressiva (haemosiderosis)

Etiologija ovih purpura nije sasvim razjašnjena.

163

Klinicka slika Češće obolijevaju muškarci srednje životne dobi. Promjenama su uglavnom zahvaćeni donji ekstremiteti.Purpure su u početku tačkaste, a zatim se postepeno povećavaju i šire na okolnu kožu, dok u sredini promjene blijede pa se formiraju prstenasti oblici. Ponekad se u centralnom dijelu javlja i atrofija kože. Taj oblik nosi naziv Purpura anularis teleangiectodes (Majocchijeva bolest). Slično ovoj samo što preovladavaju pigmentacije koje ne ne formiraju anularne oblike nego žućkastocrvenkaste mrlje veličine nokta i veće se sitnim tačkastim krvarenjima zove se Mb. Schamberg Histopatološka slika: limfocitarni tip vaskulitisa ograničen na gomji kutis. U okolini kapilara nalaze se i pojedinačni etitrociti.

Terapija. Terapija je simptomatska. U opštoj terapiji daju se vitamin C i kalcijum da bi se smanjila propustljivost zidova krvnih sudova. Lokalno se mažu kortikosteroidne masti. Bolesnicima se preporučuje da izbjegavaju dugo stajanje i naporno hodanje.

TROMBOCITOPATIJSKE PURPUREOpis ovih purpura, kao i koagulopatijskih purpura, prelazi okvire ove knjige. Ipak ćemo se kratko osvrnuti na trombocitopenijske purpure koje su uslovljene preosjetljivošću na neke medikamente i trombocitopenijske purpure koje sejavljaju u toku nekih oboljenja.

Trombocitopenijske purpure kao posljedica senzibilizacije na medikamente

Najčešće nakon uzimanja paracetamola (Caffetin, Plivalgin, Coffalgin i drugi), kinidina (Rhythmochin i drugi), sedormida i kinina. Lijek ili njegov metabolit je hapten a postaje punim antigenom nakon vezivanja za protein u plazmi. Stvaraju se antitijela, a nastali kompleks antigenantitijelo vezuje se za trombocite i entodel krvnih sudova. Na koži i sluznicama nastaju petehije i ekhimoze.

Etiološka terapija podrazumijeva prestanak uzimanja lijeka kojije doveo do ovih promjena. Simptomatska terapija daju se niske doze kortikosteroida koji se isključuju čim se broj trombocita normalizuje.

Simptomatske trombocitopenijske purpurejavljaju se u sklopu nekih autoimunih oboljenja, npr. sistemnog eritematodesa, kao i kod drugih sistemskih i drugih limfoproliferativnih oboljenja.

164

VASKULITISI

Terminom vasculitis označava se upala zida krvnog suda. Nokse koje mogu izazvati upalni proces u zidu krvnog suda veoma su različite:

mikroorganizmi (streptokoke i stafilokoke, mikobakterije, virusi, gljivice) lijekovi (penicilin, sulfonamidi, barbiturati, aminopirin) fizikalne (toplota, hladoća, usporena cirkulacija) ubodi insekata, bolesti unutrašnjih organa, maligni procesi.

Upalni proces prvo je lokalizovan na endotelu, zatim se širi subendotelijalno i na kraju zahvati čitav zid krvnog suda na odredenim mikrosegmentima. Intravazalno stvaraju se trombi, a u okolini krvnog suda upalna reakcija.Prema dubini smještaja upalnog procesa na krvnim sudovima kože razlikuju se:

površni vaskulitisi, duboki vaskulitisi, sistemni vaskulitisi - ako su osim krvnih sudova kože zahvaćeni i krvni sudovi

unutrašnjih organa,Prema histopatološkoj slici vaskulitisi se dijele na:

1. Limfocitarne vaskulitise,2. Granulomatozne vaskulitise,3. Leukocitoklasitičke vaskulitise,4. Miješane vaskulitise.

Limfocitarni vaskulitisi

U infiltratu kapilamog zida, venula i u okolini dominiraju limfociti, ali se mogu naći i atipične mononukleari. Opisani su slučajevi koji su nakon dužeg vremena prešli u maligni limfom. Upalni proces odvija se na krvnim sudovima gomjeg derma. U limfocitarne vaskulitise ubrajamo:

Purpura pigmentosa chronica:Mb. Schamberg. Purpura anularis teleangiectodes,Dermatitis lichenoides purpurica pigmentosa, Purpura eczematoides,

Papulosis atrophicans maligna Degos, Pitvriasis lichenoides et varioliformis acuta, Livedo vasculitis, Granulomatosis lymphoides.

Granulomatozni vaskulitisi

Histopatološki infiltrat karakteriše prisustvo limfocita, plazmocita, histiocita, džinovskih ćelija. Podjela ovih vaskulitisa provodi se na temelju veličine oštećenih krvnih sudova kože.

Ervthema nodosum, Ervthema induratum Bazin, Ervthema nodosum leprosum, Ervthema nodosum svphiliticum, Ervthema elevatum et diutinum, Ervthema anulare centrifugum, Tuberculosis papulonecrotica, Thrombangitis obliterans Burger, Vasculitis nodularis, Necrobiosis lipoidica.

Vaskulitisi iz ove grupe koji se rjede susreću su:

165

granulomatosis Wegener, granulomatosis centrofacialis, granuloma centrofaciale, eozinofilicum, artheritis temporalis Morton, granulomatosis allergica Straus.

Leukocitoklastički vaskulitisi

To su alergični vaskulitisi. Antigeni su najčešće toksini ili metaboliti bakterija, virusi, lijekovi, vakcine i serumi. Imunokompleksi (antigen+antitijelo+komplement) odlažu se u zidove krvnih sudova. Nakon aktiviranja komplemenata javljaju se prateći produkti i sekundarne reakcije koje pokreću inflamatorne reakcije:

C3a (anafilatoksin I) koji je hemotaktičan za polimorfonukleare, C3b koji ima sposobnost imunoadherencije što ima za posljedicu pojačanu

fagocitozu, C5a koji povećava vaskularnu propustljivost.

Zato se ovi vaskulitisi nazivaju i hipersenzitivnivaskulitisi.Dijele se na

akutne sa sistemskim manifestacijama (Henoch-Schonlein tip) i hronične bez sistemskih manifestacija (Gougerot-Ruiter tip).

Histopatološka slika. Dvije osnovne karakteristike alergičnog vaskulitisa su promjene malih krvih sudova i celulami infiltrati građeni pretežno od neutrofila, varijabilnog broja eozinofila i veoma malo limfocita. Karakterističanje nalaz raspadnutih neutrofila u vidu raspršenih nuklearnih fragmenata (karioreksija).

U leukocitoklastičke vaskulitise još se ubrajaju: vaskulitisi udruženi sa malignim bolestima, vaskulitisi u sklopu autoimunih oboljenja (sistemskog eritematodesa), u sklopu reumatske bolesti, vaskulitisi kod esencijalne krioglobulinemije, recidivirajuče urtikarije (urticaria-like vasculitis), i dr.Neki oblici navedenih vaskulitisa već su opisani u sklopu odredenih bolesti, dok opis drugih prelazi okvire ove knjige. Kratko ćemo se osvmuti na sistemske vaskulitise.

SISTEMSKI VASKULITISI Ima ih niz, a ovdje ćemo ukratko opisati jedan, a to je periarteritis nodosa.

Periarteritis nodosa (mb. Kusmaul-Majer)

Nije potpuno razjašnjena etiologija. To je poseban oblik imunološki izazvanog vaskulitisa čiji uzrok mogu da budu lijekovi, infekcije različitim agensima (najčešće bakterije) ili nepoznatog porijekla.Klinicka slika Postoje dva oblika oboljenja:

Kutana forma Zahvaćeni samo krvni sudovi kože. Oboljenje ima benigan tok. Mjesecima, pa i godinama, obično na donjim ekstremitetima javljaju se bolni, supkutani, eritematozni čvorovi koji izgledom podsjećaju na erythema nodosum ili na erythema induratum Bazin, ali mogu biti i manji (veličine lješnika). Osim toga, često se susreće ružičasto-plavičasti mrljasti i lagano izbočeni crtež u obliku:

mreže (LIVEDO RETICULARIS) ili razgranatog drveta ili traga munje (LIVEDO RACEMOSA)

166

Dalje manifestacije koje se javljaju na koži su pojava ulcerisanih čvorova, zatim ekhimoze i gangrene distalnih falangi prsta.

Sistemna forma, Koža rijetko zahvaćena, a obole arterije probavnog trakta, bubrega, pankreasa, srca, mišića, uz opšte poremećaje zdravlja praćcne visokom temperaturom, groznicom, gubitkom težine. Ako je zahvaćena i koža promjene se manifestuju lividno-crvenim supkutanim nodusima. Ako ne postoje promjene na koži dijagnoza se postavlja biopsijom bubrega. Oboljenje ima nepovoljnu prognozu sa smrtnim ishodom za nekoliko mjeseci ili godina. Najčešći uzrok smrti je bubrežna insuficijencija.

Terapija. Provodi se antibioticima i visokim dozama kortikosteroida. Lokalno liječenje je simptomatsko.

167

GENODERMATOZE

Genodermatoze su bolesti kože nastale kao posljedica mutacije gena, odnosno određenih dijelova DNK. Postoji nekoliko tipova mutacija. Dominantan tip nasljedivanja podrazumijeva da će se mutacija klinički manifestovati ako postoji samo jedan mutiran gen (heterozigot);recesivan znači da je za kliničko manifestovanje potreban par mutiranih gena (homo-zigot).

Terapija genodermatoza samo je simptomatska. Profilaksa je eugenetička (eugenetika: sprečavanje rađanja nezdravog). To podrazumijeva predbračna savjetovanja ili savjetovanja prije donošenja odluke o radanju potomstva, u slučajevima da se u nekoj porodici bračnih drugova manifestovala genodermatoza (odnosno šire, neko nasljedno oboljenje uopšte). Prenatalna dijagnostika genodermatoza podrazumijeva amniocentezu, citogenetske i biohemijske analize amnijske tekućine i njenih ćelija kao i biopsiju kože fetusa sa daljom elektronsko-mikroskopskom analizom.

KERATODERMIJEKeratodermije su genetski uzrokovani poremećaji: orožavanje, odnosno zadebljanje rožnatog sloja. S obzirom na zahvaćenost površine kože na kojoj se manifestuju, dijele se na:

difuzne i cirkumskriptne

Difuzne (generalizirane) keratodermijeOvu grupu oboljenja karakteriše zadebljanje rožnatog sloja na gotovo čitavoj površini kože.

Ichthyosis vulgaris

Etiologija. Nepravilno dominantno.

Klinicka slika Oboljenje se javlja u toku prve godine života. Zahvata kožu čitavog tijela, ali je najjače izraženo na ekstenzornim stranama ekstremiteta. Nikada se ne javlja na sluznicama niti na pregibima velikih zglobova (pošteđene su kubitalna, poplitealna, aksilarna i ingvinalna regija). Koža je suha, perutava, a na ekstenzornim stranama ekstremiteta stvaraju se veće ljuskaste lamele koje liče na krljušti ribe. Koža lica ljušti se pitirijaziformno ili sitno lamelozno. Dlanovi i tabani su suhi. Kosa je često slaba.

Prema intenzitetu ljuštenja razlikuje se nekoliko tipova: XERODERMA - najblaži oblik je tzv. (koža je suha i hrapava, grubljeg crteža). ICHTYOSIS NITIDA - karakterišu čvršće i deblje ljuske, ICHTVOSIS SERPENTINA - poligonalne, debele ljuske lako uzdignute na rubovima što sve

daje izgled krokodilske kože. ICHTHYOSIS NIGRICANS - ako su ljuske cme boje (zbog oksidacije keratina)

Suhoća kože uslovljena je nestankom ili smanjenjem sekrecije znojnica i lojnica. Oboljenje progredira do puberteta. Onda slijedi duži ili kraći period stagnacije, a sa starenjem bolesnika promjene postepeno regrediraju. Ta se agresija tumači smanjenom ekspresivnošću patološkog gena.

Histopatološka slika. Stratum corneum je odebljan (hiperkeratotičan), stratum granulosum nedostaje, a stratum spinosum je reduciran. Lojnice nedostaju, a znojnice su jako reducirane.

DD. Ichthyosis congenita kod koje su promjene izražene i u pregibima velikih zglobova.

168

Ichthyosis congenita

Autosomno-recesivno nasljedno oboljenje.

Klinicka slika Razlikuje se nekoliko oblika prema težini oboljenja. ICHTHYOSIS CONGENITA GRAVIS. To je najteži oblik oboljenja koji karakteriše debela

koža koja se stvara u ranim fetalnim mjesecima, a posljedica je obilnog stvaranja rožnatog sloja. Debeli, neelastični kožni omotač liči na oklop u komeje zivot nemoguć. Lice djeteta podsjeća na masku s ektropiranim očnim kapcima, spljoštenim nosem, malim i plitkim ušnim školjkama i velikim ustima. Ovakva se djeca obično rađaju mrtva prije termina radanja. Ako se i rode živa, zbog nemogućnosti sisanja i otežanog disanja, ubrzo umiru.

ICHTHYOSIS CONGENITA MITIS. Intenzitet orožavanja manji je u odnosu na tip gravis, pa djeca ostaju u životu. Sva je koža zahvaćena.

ERYTHRODERMIA ICHTHYOSIFORMIS CONGENITA. Toje vjerovatno poseban oblik kongenitalne ihtioze. Već na porodu sva koža je zacrvenjena, prekrivena poligonalnim, većim i manjim, dosta adherentnim ljuskicama. Zbog promjena u koži zglobovi su teže pokretni, a u okolini usta i oka dolazi do jačih retrakcija - typus non bullosus. Ako se na zacrvenjenoj koži nalaze mjehuri - typus bullosus. Bolju prognozu ima tip bez bula jer kasnije prelazi u lakši oblik urodene ihtioze.

Terapija. Postoji samo simptomatska terapija koja se dijeli na opštu i lokalnu. OPŠTA TERAPIJA primjenjuje se vitamin A 50.000-100.000 j. 3 puta dnevno više mjeseci. Visoke doze vitamina A smanjuju ekspresivnost gena za hiperkeratozu. Novost u terapiji poremećaja keratinizacije su aromatični retinoidi, derivati kiseline vitamina A. To je Tigason (etretinat). Indikacija za njegovu primjenu su svi poremećaji keratinizacije izuzev kongenitalne eritrodermične ihtioze. U liječenju keratodermija koristi se njegovo svojstvo da smanjuje koheziju ćelija u stratumu korneumu. U toku primjene Tigasona ne smijemo zaboraviti i neželjene manifestacije na koži i sluznicama: suhoća, poremećaj metabolizma lipida, poremećaj jetrenih funkcija, prerano zatvaranje epifeza i teratogeni učinak.LOKALNA TERAPIJA : kupke u morskoj vodi ili vodi sa morskom soli, keratolitik 5% salicil u vazelinu, ung. Jecoderm da bi se koža učinila mekšom i elastičnijom. U novije vrijeme lokalno se primjenjuje A-vitamin kiselina.

Cirkumskriptne keratodermijeTo su poremećaji keratinizacije najčešće na koži dlanova tabana. Neka od ovih oboljenja udružena su sa poremećajem drugih ektodermalnih tvorevina.Najčešće medu cirkumskriptnim keratodermijama su: Keratodermia palmoplantaris UnnaThost i Keratodermia extremitatum progrediens Kogoj (mljetska bolest).

Keratodermia palmoplantaris diffusa (Unna-Thost)

Atusomno-dominantno - hiperprodukcija rožnatog sloja, ograničeno samo na kožu dlanova i tabana. U većini slučajeva promjene postaju vidljive izmedu 3. mjeseca starosti i prve godine života. Bolest se potpuno razvija poslije desete godine ili kasnije.

169

Klinicka slika Koža dlanova i tabana , kao i fleksornih strana prsta zadebljana je . Granica prema normalnoj koži je uska eritematozna zona. Pokreti prsta su otežani. Boja hiperkeratotičnih dijelova je žućkastosmeda. Ćesto postoji pojačano stvaranje znoja (hiperhidroza). Nokti mogu biti zadebljani i bez sjaja. Kosa i zubi nisu promijenjeni.

Keratodermia extremitatum hereditaria progrediens Kogoj (mljetska bolest)

Etiologija. autosomno recesivno nasljedno oboljenje.

Klinicka slikaPromjene se manifestuju u prvim danima ili godinama života, simetrično na šakama i stopalima. Koža ovih područja je deblja i tvrđa, ali u samom početku još ima očuvan crtež i glatka je. Sa starošću bolesnika keratotične naslage postaju jače, nastaju ragade i promjene progrediraju na kožu potkoljenica i podlaktica. Kao posljedica hiperhidroze (broj znojnica je dvostruko uvećan) nastaje maceracija, naročito interdigitalno, praćena neugodnim mirisom.

Terapija: U opštoj terapiji primjenjuje se Tigason ili vitamin A. Lokalna simptomatska terapija provodi se keratoliticima: 20% salicil u vazelinu, urea u masti, a zatim mehaničko skidanje naslaga nakon prethodnih kupki u mlakoj, slanoj vodi. Ova terapija samo privremeno olakšava tegobe bolesnika, jer se uskoro stvaraju nove keratotične naslage. Ovdje dajemo proskripciju 20% salicil-vazelina:

Rp/Acidi salicylici 20,0. Vaselini ad 100, M.f. ung. D.S. Spolja.

170

BULOZNE DERMATOZE

Za dermatoze ove grupe karakterističnaje pojava mjehura na koži i sluzokožama na već neznatnu traumu, kao što je trenje. Tako na sluzokožama nastaju u toku žvakanja, a kod dojenčadi i u toku sisanja. Bolesti ove grupe su hereditarne. Ćešće su u braku izmedu bliskih krvnih srodnika.Na temelju kliničke slike razlikuju se dva klasična tipa:

Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica, Epidermolysis bullosa hereditaria simplex.

Epidermolysis bullosa hereditaria DYSTROPHICA

Etiologija. Oboljenje se nasljeđuje autosomnorecesivno.Patogeneza: Smatra se da je pojačana aktivnost kožne kolagenaze najvažniji faktor u mehanizmu nastanka promjena na koži i sluznicama. Kao posljedica litičkog djelovanja ovog enzima dolazi do razaranja veza koje učvršćuju ćelije bazalnog sloja za kolagena vlakna kutisa pa se epiderm lako odvaja od derma.

Klinicka slika Na sasvim nepromijenjenoj koži, spontano ili nakon neznatne traume stvaraju se bule veličine lješnika do veličine oraha ispunjene bistrim sadržajem. Nakon pucanja bula koža zarasta stvaranjem ožiljaka. Ožiljci na šakama dovode do sindaktilije, a u predjelu zglobova do kontraktura. Ožiljci na okcipitalnoj regiji (traumaje pritisak glave na podlogu prilikom ležanja) nikada više ne obrastaju dlakom (ireverzibilna alopecija). Nokti se lome i otpadaju. Fenomen Nikolskog pozitivanje.

Na sluznici usne šupljine može doći do srastanja nepčanih lukova, a na oku do simblefarona. Oboljenje se javlja odmah nakon rođenja, ilije prisutno već na rođenju, jer je prolazak kroz porođajni kanal dovoljna trauma za nastanak mjehura.

Histopatološka slika. Bula je smještena subepidermalno. Zbog subepidermalnog smještaja, nakon pucanja, zarasta ožiljkom. Kolagena su vlakna homogenizirana, a elastična reducirana. Vlakanca koja mehaničkim putem pričvršćuju bazalnu membranu uz dermis potpuno nedostaju.

Epidermolysis bullosa hereditaria SIMPLEX

Oboljenje je autosomno-dominantno nasljedno.Patogeneza. Pretpostavlja se da često neznatna mehanička trauma kože izaziva aktiviranje jednog enzima koji dovodi do lize veza medu epidermalnim ćelijama bazalnog, a ponekad i spinoznog sloja. Kao posljedica nastaje bula smještena intraepidermalno. Njen pokrov brzo puca, a nastala erozija zarasta bez ožiljka.

Klinicka slika Bule se najčešće javljaju kada dijete počne da puzi i hoda na mjestima oslonca o podlogu. Bule imaju tanak pokrov zbog intraepidermalnog smještaja koji spontano ili na najmanju traumu puca. Nasfale erozije epiteliziraju bez ožiljka. Bule se izuzetno mogujaviti na sluznici usne duplje. Obično su lokalizovane na koži lakata, koljena, na šakama i stopalima. Veličine su lješnjika, izuzetno mogu biti i veće, a ispunjene su bistrim sadržajem. Opšte je stanje bolesnika dobro. Mentalno su zdravi. Mogu da dožive duboku starost. U nekim slučajevima mjehuri se prestajujavljati nakon puberteta. To se može tumačiti slabijom ekspresivnosti patološkog gena.Histopatološka slika. Neakantolitička bula je smještena intraepidermalno i zato zarasta bez ožiljka.

171

Terapija Simptomatska, opšta i lokalna. U OPŠTOJ TERAPIJI primjenjuje se vitamin E. Kod distrofičnog oblika u opštoj terapiji primjenjuju se niske doze kortikosteroida da bi se suprimirali fibroblasti i tako ublažilo stvaranje ožiljka. Kod istovremene pojave većeg broja mjehura primjenjuju se antibiotici za smirivanje sekundarne bakterijske infekcije erodiranih površina.LOKALNA TERAPIJA. Ako su prisutni znaci superinfekcije erodiranih područja, treba terapijski djelovati u tom pravcu (vidi lokalnu terapiju impetiga). Kada nisu prisutni znaci superinfekcije, terapija se provodi epitelizacionim mastima (ung. Panthenol, Jecoderm, itd.). Kod distrofičnog oblika potrebno je obratiti pažnju na ishranu novorodenčeta. Često je potrebno provoditi ishranu pomoću sonde, jer i sam akt sisanja može provocirati stvaranje brojnih mjehura, odnosno erozija na sluzokoži usne duplje. U kasnijem periodu ishrana se provodi kašastom hranom.

172

POREMEĆAJI PIGMENTACIJE

Boja kože uslovljena je količinom i rasporedom pigmenta kože, uglavnom melanina i karotina, rasporedom krvnih sudova u koži, stepenom zasićenosti krvi kiseonikom i fizikalnim svojstvima kože.

MelanogenezaGlavni pigment kože, melanin, stvara se u ćelijama melanocitima. Melanociti su ektodermalnog porijekla. U kožu migriraju iz neuralne prečke do trećeg mjeseca embrionalnog života. U četvrtom mjesecu već su enzimski aktivni. U 5. mjesecu embrionalnog života melanin je prisutan i u ćelijama bazalnog sloja epidermisa. Osim u koži, melanociti se nalaze i u nekim sluznicama, retini oka, meningama, unutrašnjem uhu. Melanociti u koži.i gušće su ili rjede rasporedeni izmedu ćelija bazalnog sloja epidermisa i u bulbusu dlake, ovisno o dijelovima tijela. Na otkrivenim, suncu eksponiranim dijelovima tijela, jedan melanocit dolazi na pet keratinocita, odnosno ćelija bazalnog sloja epidermisa. Na pokrivenim dijelovima tijela jedan melanocit dolazi na dvadeset keratinocita.

Stvaranje melanina enzimskije proces. Melanin nastaje oksidacijom aminokiseline tirozina uz pomoć tirozinaze koja sadrži bakar. Pod uticajem ovog enzima tirozin se pretvara u DOPA-u. Tirozinazu aktiviraju UVA-zraci, MSH i ACTH. Tirozinazu inhibira -SH grupa, kojaje normalno prisutna u koži. Inhibicijom -SH skupine, npr. u toku nekon upalnog procesa u koži ili pri otrovanju teškim metalima, npr. arsenom, dolazi do pojačane pigmentacije kože.

U drugoj fazi melanogeneze, pod uticajem enzima DOPA-oksidaze, stvara se DOPA-kinon i DOPA-hrom, a zatim indolski spojevi. Polimerizacijom indolskih spojeva nastaje melanin koji je uvijek vezan uz bjelančevinu i nalazi se kao netopivi spoj, melanoprotein. Organele melanocita u kojima se stvara melanim su melanosomi. Melanociti su ćelije dendritičnog oblika. Melanosomi sa stvorenim melanoproteinom pomjeraju se iz centralnih dijelova melanocita prema dendritskim nastaveima. Završne dijelove dendritskih nastavaka melanocita, zajedno sa melanosomima, fagocitiraju keratinociti. Tako melanin dospijeva u keratinocite u kojima se vidi kao smeda kapica iznad ćelijske jezgre. Melaninska kapica štiti DNA jezgre keratinocita od štetnog djelovanja UV-zraka.Za razliku od bijelaca, kod kojih je melanin prisutan samo u ćelijama bazalnog sloja epidermisa, kod crnacaje melanin prisulan i u ćelijama ostalih slojeva epidermisa, a prisutan je i u gornjim dijelovima dermisa. Ćelije dermisa koje sadrže melanin nazivaju se melanofage ili melanofore. One su samo pasivni nosioci melanina. Ne mogu ga aktivno stvarati. Broj samih melanocita kod crnaca nije povećan. Oni su samo bogatiji melanosomima i enzimski aktivniji.Poremećaji pigmentacije mogu se manifestovati kao hiperpigmentacije i kao hipopigmentacije.Hiperpigmentacije mogu biti nasljednog i stcčenog karaktera.

HIPERPIGMENTACI.JE

Nasljedne hiperpigmentacije

Ephelides (efelidi)

Autosomalno-dominantno poremećaj pigmentacije koji se obično manifstuje između 4. i 6. godine života. Nastaju kao posljedica povećane enzimske aktivnosti melanocita i povećane količine melanina u ćelijama donjeg dijela epidermisa. Zbog tipa nasljeđivanja često se susreću kod

173

više članova jednc porodice.

Klinicka slika Simetrično na koži nosa, centralnih dijelova lica, koži čela, na koži ramena i gornjem dijelu grudnog koša, nalaze se okrugle ili ovalne žućkasto-smede ili smeđe mrljice promjera nekoliko milimetara. Pod uticajem sunčeve svjetlosti dolazi do pojačanog stvaranja melanina, pa efelidi naročito dolaze do izražaja u kasno proljeće i ljeto. Postojeće mrljice dobivaju više smeđi ton, a dolazi i do stvaranja novih, smeđih mrljica.U zimskom periodu boja efelida obično postaje svjetlija.Efelidi se podjednako često javljaju kod osoba obaju polova. Traju do puberteta, a onda spontano postepeno počinju da blijede.

Terapija Treba izbjegavati izlaganje sunčevom svjetlu. Prilikom izlaganja suncu potrebno je upotrebljavati zaštitne kreme koje apsorbuju UV-zrake. Za izbjeljivanje se koriste preparati na bazi žive i hidrogen peroksida.

Stečene hiperpigmentacije

Chloasma

Etiopatogeneza. Hloazma je posljedica pojačanog stvaranja melanina pod uticajem MSH ili nakon uzimanja hormonalnih kontraceptivnih sredstava .

Klinicka slika Hiperpigmentacije kože najčešće se javljaju kod trudnica u drugoj polovini trudnoće, a naročito su izražene pred kraj trudnoće (chloasma gravidarum), kod žena sa poremećenim menstrualnim ciklusom, osobito u klimakterijumu (chloasma uterinum), kao i kod uzimanja oralnih kontraceptiva; kod dismenoreje mladih djevojaka (chloasma virginium). Na koži centralnih ili postraničnih dijelova lica, na prethodno nepromijenjenoj koži stvaraju se žutosmeđe mrlje nepravilnog oblika. Kod trudnica dolazi do hiperpigmentacija areola mamila, mamila, a linea alba postaje tamna (linea fusca). Nakon poroda, pigmentne promjene kod trudnica postepeno blijede i nestaju. U drugim slučajevima perzistiraju dok traje hormonalni poremećaj.

Terapija Terapija je ista kao kod efelida. U opštoj terapiji mogu da se primijene visoke doze vitamina C. Askorbinska kiselina je reducijens i kao takva sprečava dalju oksidaciju DOPA-kinona. Melanin se ne stvara sve dok se ne oksidira raspoloživa askorbinska kiselina.

Lentiginosis senilis

Etiopatogeneza. Pigmentne promjene nastaju kao posljedica povećanog broja melanocita na granici između epidermisa i dermisa i povećanog broja melanofora (melanofaga) u dermisa.

Klinicka slika Pigmentacije se javljaju kod osoba iznad 50 godina na fotoeksponiranim dijelovima tijela, a najčešće na dorzumima šaka, ekstenzomim stranama podlaktica i na licu. To su žutosmede ili tamnosmede mrlje veličine nekoliko milimetara u promjeru. Mogu da međusobno konfluiraju.

174

Mb. Addison

Etiopatogeneza hiperpigmentisanosti kože: Usljed insuficijencije rada nadbubrežnih žlijezda dolazi do hiperaktivnosti hipofize i pojačanog stvaranja MSH.

Klinicka slika Pojačana difuzna pigmentacija kože prvo se uočava na fotoeksponiranim (lice, dorzumi šaka) i intertriginoznim (ingvinalno, aksilamo, submamamo, na pregibima vrata) dijelovima tijela. Dakle, u nastanku hiperpigmentisanosti kože, endogenim, odnosno hormonalnim faktorima, pridružuju se i spoljni faktori: dejstvo UVA-zraka i trenje dodirnih površina kože. Vidljive sluznice takode su jače pigmentisane. Linije na dlanovima i prstima takođe su hiperpigmentisane.

DD. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir hiperpigmentacije kože koje se javljaju u toku karcinoma timusa, bronha, pankreasa, žučnog mjehura, Cushingovog sindroma. Smatra se daje hiperpigmentacija kože u tim stanjima uslovljena sintezom polipeptida od strane karcinomskih ćelija, koji imaju dejstvo slično MSH.

Terapija Etiološka. To znači da je potrebno liječiti osnovno oboljenje nadbubrežnih žlijezda.

Pseudoacanthosis nigricans

Susrećemo je kod mladih, gojaznih osoba, intertriginozno (aksilarno, ingvinalno, genitokruralno, perianalno, submamarno). Koža na tim dijelovima tijela je tamnosmeđe boje, zadebljana, gruba, neravne površine i podsjeća na koru drveta (bora ili hrasta).

Histološka slika - Kornealni sloj je zadebljan, ćelije bazalnog sloja sadrže povećane količine melanina, epidermalne prečke i papile derma su izdužene i zadebljane. Ove su promjene sasvim benigno oboljenje kože. Naime, kada se takve osobe vrate na normalnu tjelesnu težinu promjene se spontano povuku.

DD. Acanthosis nigricans juvenilis posljedicaje endokrinog poremećaja. Hormonska terapija ne daje zadovoljavajuće rezultate, pa je prognoza ovog oboljenja quo ad sanationem loša. Acanthosis nigricans maligna (vidi paraneoplastične dermatoze) ima lošu prognozu i quoad vitam jer bolesnik umire od tumora, čijeje postojanje u organizmu dovelo do acanthosis nigricans.

Hiperpigmentacije izazvane fizikalnim faktorima

Ovakve hiperpigmentacije vide se na mjestima koja su izložena dugotrajnom pritisku (predio pojasa i naramenica), dugotrajnom dejstvu vrućine (mrežaste pigmentacije na mjestu dejstva) ili nakon djelovanja RTG zraka.

Tetovaža

Tetovaža je hiperpigmentacija kože koja nastaje kao posljedica namjernog (iglama) ili nenamjemog (traumatskog) unošenja netopivih pigmenata u kožu (dermalni sloj). Namjerne tetovaže predstavljaju likove ili simbole. Nenamjeme tetovaže su sasvim bizarnog izgleda.Histopatološka slika. Pigment se nalazi intracelularno i ekslracelularno u gornjem dijelu dermisa. Epidermis je neobojen.Terapija se provodi dermabrazijom.

Hiperpigmentacije kože koje se susreću kod pelagre, hipostatskog dermatitisa i djelovanja

175

fotosenzibilnih supstancija na kožu vidjeti u odgovarajućim poglavljima.

HIPOPIGMENTACUEHipopigmentacije, slično kao i hiperpigmentacije, mogu biti nasljednog i stečenog karaktera.

Hipopigmentacije nasljednog karakteraKongenitalne hipopigmentacije su genetički uslovljeni poremećaji pigmentacije. Kongenitalna hipopigmentacija je albinizam (albinismus). Albinizam može biti parcijalni ili totalni.

Albinismus PARTIALIS

Autosomalno-dominantno nasljedno oboljenje. Pretpostavlja se da poremećaj nastaje na liniji migracije melanocita iz neuralnog grebena.

Klinicka slika Urodene, depigmentisane mrlje mogu da budu na bilo kome dijelu tijela. Koža je bijeloružičasata, tanka i bez sjaja. Depigmentisane mrlje mogu da budu smještene unilateralno ili simetrično. Često se vidaju na koži kapilicijuma frontalne regije. Dlaka koja izrasta na takvoj koži takođeje bijele boje (leukotrichia). Nakon izlaganja takve kože suncu javlja se eritem, većeg ili manjeg intenziteta, ovisno o dužini izlaganja. Ako je izloženost suncu trajala duže, mogu da se jave i bule.

Albinismus TOTALIS

Autosomalno-recesivno. To je enzimopatija sa nedostatkom tirozinaze melanocita. Melanin se ne stvara jer izostaje oksidacija tirozina u DOPA i DOPA-kinon.

Klinicka slikaDijete se rađa sa potpuno bijelom, tankom kožom, bez sjaja. Kosa i dlake na ostalim dijelovima tijela takode su bijele. Osim u koži, melanin nedostaje i u retini oka. Kod takvih bolesnika izraženajejaka fotofobija, a često i nistagmus. Bolesnici su nekada i gluhonijemi. Nakon i najmanjeg izlaganja kože suncu javlja se jak solami dermatitis. Na koži se često javljaju solarne keratoze i karcinomi kože.

Terapija albinizmaIzbjegavati sunčevo svjetlo, što je daleko lakše provesti kod parcijalnog, upotrebom zaštitnih krema. Kod totalnog albinizma to nije dovoljno. Pacijenti sa totalnim albinizmom, u toku obavljanja svojih dnevnih aktivnosti, za vrijeme sunčanih dana treba da nose zaštitne naočale, šešire sa širokim obodom, a koža ostalih dijelova tijela treba da bude zaštićena odjećom. Estetska korekcija parcijalnog albinizma može se provesti kozmetičkim sredstvima.

Hipopigmentacije stečenog karaktera

Vitiligo

Razlozi zbog kojih nastaje ovo oboljenje do danas nisu poznati. Češće javljanje kod više članova iste porodice implicira ulogu genetičkih faktora, dok njegova česta udruženost sa drugim autoimunim oboljenjima, kao što su alopecija, Hashimotov tireoiditis, perniciozna anemija, idu u prilog autoimune etiologije ovog oboljenja.

176

Pretpostavlja se da je vitiligo autoimuno oboljenje kod koga se stvaraju antitijela protiv melanocita. Da se antitijela mogu stvarati protiv melanocita potvrduje pojava vitiliga nakon rendgenskog zračenja kožnih metastaza melanomalignoma. Vjeruje se da oslobođeni melanim iz oštećenih ćelija uzrokuje stvaranje antitijela protiv melanoproteina.

Stres , odnosno psihička trauma, kao i različita oštećenja CNS-a takode igraju značajnu ulogu u nastanku vitiliga, a naročito kod djece.

Kao dalji etiološki momenat u nastaku vitiliga navodi se reverzibilna disfunkcija tirozinaze, odnosno gubitak veze tirozinaze sa bakrom. Pod uticajem UV-zraka bakar se ponovo vezuje za tirozinazu. Tada tirozinaza postaje enzimski aktivna u daljem procesu sinteze melanina.

Klinicka slika Obolijevaju osobe do 40. godine. Oboljenje se najčešće susreće kod mlađih osoba (do 20. godine života), a naročito često kod djece. Novorođenčad ne obolijevaju. Depigmentisane mrlje javljaju se na suncu eksponiranim dijelovima tijela (lice, vrat, šake, podlaktice), na pregibima (ingvinalno, aksilarno) i na mjestima mehaničke traume. Obično simetrično, rjeđe asimetrično.Na koži se javljaju bijele mrlje koje medusobno konfluiraju dajući oblike slične geografskoj karti. Osim promijenjene boje, koža ne pokazuje druge promjene. Rub depigmentiranih mrlja često je hiperpigmentisan, naročito ako su promjene bile prije toga izlagane suncu. Nakon izlaganja suncu depigmentirane mrlje postaju eritematozne, a bolesnik osjeća žarenje. Kod dugotrajnog sunčanja na depigmentiranim mrljama mogu se javiti i bule.

Tok oboljenja je različit. Kod nekih bolesnika početne promjene ostaju nepromijenjene godinama, dok kod drugih sporije ili brže progrediraju. Ako su promjene lokalizovane na obraslim dijelovima kože, dlaka je takođe bijela (leucotrichia). Sluznice, dlanovi i tabani nikada nisu zahvaćeni.Vitiligo je često udružen s alopccijom areatom, šećernom bolesti, Adisonovom bolesti, pernicioznom anemijom, hiper ili hipotireozom. U rijetkim slučajevima vitiligo može biti generalizovan.

DD. Parcijalni albinizam, naevus anemicus (kod kojeg se nakon mehaničke iritacije ne pojavljuje crvenilo, jer anemični nevus nema krvnih sudova); leukodermatskih rezidua nakon nekih dermatoza (vulgarne psorijaze, naročito ako je liječena cignolinom ili hrizarobinom, atopijskog dermatitisa, pitirijazis verzikolor, sifilitične leukodermije, depigmentisanih mrlja u toku lepre) i profesionalnih leukodermija koje susrećeno kod radnika u industriji gume, vulkanizera, osoba koje zbog prirode posla moraju da nose gumene rukavice ili gumena odijela. Profesionalne leukodermije posljedica su dejstva antioksidacionih sredstava (monobenzileterhidrokinon) koja se dodaju gumi.

Histopatološki nalaz. U ranim depigmentiranim žarištima melanociti su prisutni, ali su DOPA-negativni. U starijim žarišlima melanociti potpuno iščezavaju.

Terapija. Danas nema pouzdanog lijeka Terapijski efekti su bolji ako se sa terapijom ranije počne. Vitiligo lokalizovan na koži leda, dorzumima šaka i stopala veoma je rezistentan na terapiju.Ako su vitiligom zahvaćene veće površine kože, provodi se sistemna ili lokalna terapija sa fotosenzibilizatorom metoksipsoralenom i izlaganjem kože dejstvu AVA-zraka (PUVA-terapija). Bolji terapijski rezultati mogu se očekivati na licu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta. Ponekada je potrebno i nekoliko stotina PUVA-tretmana dok se postigne repigmentacija žarišta, ukoliko se uopšte postigne. U toku te terapije treba biti veoma oprezan da ne bi došlo do razvoja fototoksičnog dermatitisa. Ukoliko se metoksipsoralen primjenjuje

177

sistemno, prijeti opasnost od razvoja katarakte.Kao dalje terapijsko sredstvo mogu da se primijene betacaroten kapsule. Nakon resorpcije, karoten se odlaže u rožnatom sloju epidermisa i oboji ga žutonarančasto. Time se postižu dva efekta: prvi je kozmetski, jer je smanjen kontrast između depigmentisane kože i normalno pigmentisane kože, a drugije fotoprotektivni. Naime, tako obojen rožnati sloj štiti dublje slojeve epidermisa od štetnog djelovanja sunčevih zraka.Ako su vitiliginozna žarišta manja provodi se samo lokalna terapija sa metoksipsoralenom i naknadnim izlaganjem UVA-zracima ili se depigmentisana žarišta 2-3 puta dnevno premazuju 2,5% Hydrocortison.Prognoza. Quo ad sanationem prognoza je nepovoljna. U rijetkim slučajevima žarišta mogu da se spontano repigmentišu.

Leucoderma acquisitum centrifugum (naevus Sutton)

Toje okrugla ili ovalna depigmentacija oko pigmentnog nevocelularnog madeža. Nastaje kao rezultat stvaranja antitijela prema melaninu. Počinje kao uski, depigmentisani areal oko madeža. Toje najraniji znak odbacivanja madeža. U daljem toku, nakon dužeg ili kraćeg vremena, pigmentni madež potpuno nestaje. Leukodermatski krug perzistira dugo vremena.

Leucoderma senilis

To su okrugle ili ovalne depigmentisane mrlje na koži podlaktica i pokoljenica starijih osoba. Mrlje su nekoliko milimetara u promjeru. Osim hipopigmentacije prisutni su i znaci atrofije kože. Promjene nastaju kao rezultat atrofičnih promjena u koži u toku starenja. Terapijski se ne može ništa učiniti.

Pseudoleucoderma neurovegetativa

To su bjeličaste mrljice koje se povremeno javljaju na koži dlanova i tabana vegetativno-distoničnih osob a . Uz druge vegetativno-distonične smetnje, koža dlanova i tabana takvih osoba vlažna je, i hiadna, a prisutni su i znaci akroasfiksije.Terapija se provodi trankvilizatorima i blagim sedativima.

178

TUMORI KOŽE

Prema stepenu malignosti, tumori kože dijele se u dvije velike grupe: benigne i maligne. Karakteriše bujanje tkiva, ali bujanje kod benignih tumora sporije, tumor raste postiskujući okolno tkivo, dobro su ograničeni prema okolnom tkivu, često su i inkapsulirani i ne daju metastaze. Maligni tumori imaju infiltrativno-destruktivni rast, rastu brže, daju metastaze i izazivaju kaheksiju organizma.Postoje izvjesna oboljenja kože koja u toku svoje evolucije ranije ili kasnije maligno degenerišu. To su prekanceroze. Carcinoma in situ (intraepidermalni karcinomi, karcinomi nultog stepena), kao što i ime kaže, ograničeni su na debljinu epidermisa, ali mikroskopski se ćelije ne razlikuju od ćelija pravog invazivnog (malignog) tumora.

BENIGNI TUMORI KOŽE

NevusiJoš uvijek nije razjašnjena dilema da li su to pravi tumori ili samo urođene anomalije pogrešnog spajanja tkiva (hamartomi) koje nemaju značaj tumora.Karakteriše ih prekomjeran rast jedne vrste normalno prisutnog tkiva. Nevusi rastu polagano, proporcionalno rastu dojenčeta, odnosno djeteta. Dijete može da se rodi s takvim promjenama, a mogu da sc jave i u kasnijem životu.Nevusi se dijele u dvije velike grupe: Nevusi u užem smislu (građeni od nevusnih ćelija). To je naevus naevocellularis (nevus

pigmentosus ili melanocitni nevus). Nevoidne promjene bez nevusnih ćelija . mogu biti građene samo odjednog tkiva, pa se

razlikuju: epitelijalni, vezivni, vaskularni, itd, ili iz više tkiva i tada pokazuju organoidnu građu adneksalnih organa kože: folikula, znojnica ili lojnica.

Prema smještaju u koži nevusi se dijele na epidermalne i dermalne.

Naevus naevocellularis

Kada se govori o nevusu onda se najčešće misli na ovaj nevocelulami nevus, koji zbog toga što je najčešće pigmentiran, nosi još naziv i naevus pigmentosus. Ponekad se dijete već rađa sa jednim ili više ovakvih nevusa, a češće se javljaju kasnije, u školskom uzrastu, a naročito u doba puberteta. U zrelim godinama svaki čovjek ima u prosjeku oko 30 ovakvih nevusa.

Klinicka slika Okrugle ili ovalne mrlje veličine leće do veličine nokta, rjeđe su većih promjera, blijedosmede do gotovo crne boje. Leže u ravni kože ili su neznatno izdignuti iznad nivoa kože i tada nose naziv lentigo. Ako ima mnogo takvih promjena (narod ih naziva madežima) onda se radi o lentiginozi (lentiginosis profusa). Površina pigmentiranih nevusa možc biti neravna, papilomatozna (nazivaju se naevi pigmentosi papillomatosi) ili obrasla dlakama (naevi pigmentosi pilosi). Ovi dlakavi nevusi obično zauzimaju veće površine tijela. Osim na koži, pigmentni nevusi mogu se naći i na sluzokožama (usta, genitala i na konjunktivi).Klinički značaj pigmentnih nevusa leži u mogućnosti njihove maligne alteracije u melanomalignom. Maligna alteracija rijetka je u pretpubertetskom dobu. Malignoj alteraciji podložni su kako nevusi na koži tako i nevusi na sluzokožama, a naročito oni nevusi na koži koji su, zbog svoje lokalizacije, izloženi hroničnim mehaničkim iritacijama, a to su nevusi smješteni na koži lica odraslih muškaraca (traumatiziraju se prilikom brijanja), nevusi na dlanovima i tabanima, nevusi na trupu ako su izloženi pritisku naramenica ili pojasa. Znaci maligne alteracije nevusa navedeni su kod melanomalignoma.

179

Nevocelularne nevuse, prema njihovom smještaju u koži, dijelimo na epidermalne, dermalne i kombinovane, dermoepidermalne (pogranične), iz kojih se najčešće razvijaju

melanomalignomi.

Terapija. Ako su pigmentni nevusi lokalizovani na mjestima koja su izložena stalnim iritacijama, mogu se totalno ekscidirati, sa nešto okolnog tkiva, u opštoj anesteziji. Ako postoji sumnja maligne alteracije, operativni zahvat izvodi se prema kautelama koje važe za maligni melanom. Nevusi se ne smiju bioptirati. Treba izbjegavati svaki vid traumatizacije ovih nevusa, uključujući i prekomjemo sunčanje.

Nevoidne promjene građene od jednog tkiva

Naevus verrocossus (epidermalni nevus)

Klinički se manifestuje kao verukozna, često pigmentirana, prugasto ili zosteriformno raspoređena promjena, dosta tvrde konzistencije.

Vaskularni nevusi (teleangiektazije)

Naevus flammeusNajčešće se susreće. Građen je od jako proširenih kapilara, venula i arteriola. Manifestuje se jasno omeđenim, u početku svijetlocrvenim, a kasnije ljubičastocrvenim mrljama, koje su obično lokalizovane na potiljku, čelu, očnim kapcima ili sakralnoj regiji. Postoje već na rođenju, ali imaju tendenciju da se spontano povlače, naročito oni koji su lokalizovani u medijalnoj liniji. Zato se rjeđe susreću kod odraslih osoba. Lateralno lokalizovani nevus flameus ne regredira nego se povećava proporcionalno s rastom područja na kome je smješten (najčešće na koži lica, osobito čela, rjede na trupu i udovima).Terapija. Liječe se krioterapijom, a ako intenzivno rastu može da se primijeni RTG-zračenje i terapija laserom.

Naevus flammeus može biti udružen sa hipertrofijom mekog tkiva ili kostiju. Te udružene kombinacije malformacije, poznate kao sindromi slijedeće su: Sturge-Weber-Krabbe sindrom karakteriše naevus flammeus na jednoj strani lica u

području n. trigeminusa, glaukom i angiomatoza meninga, mentalna retardacija, epilepsija i hemipareza.

Klippel-Trenaunay sindrom karakterišu varikozne vene, hipertrofija mekih tkiva i kostiju istog ekstremiteta na kome je smješten vaskulami nevus. Zahvaćeni ekstremitet je duži nego nezahvaćeni.

Naevus araneus – spider naevusTo je vaskulama ektazija koja se sastoji od sićušne mreže proširenih arteriola i arterija koje su zrakasto rasporedene oko središnje jezgre, pa zato izgledom podsjećaju na pauka. Često su smještene na licu. Terapija se provodi, uglavnom iz estetskih razloga, dijatermijom ili krioterapijom.

Nevoidne promjene organoidne građe

Adenoma sebaceum Brojne ružičaste, žućkaste ili boje kože meko-elastične papule, veličine leće do veličine zrna kukuruza. Smještene su centrofacijalno u okolini nosa i usta. Ove su promjene jedan od simptoma Pringleove bolesti (vidi fakomatoze). Terapija se provodi dermabrazijom.

180

FakomatozeTo su neurokutani sindromi. Sindrom znači više udruženih simptoma od strane više organa. Na koži pored nevusa nalazimo i druge tumoroidne tvorevine udružene s anomalijama nervnog sistema.

Neurofibromatosis Von Recklinghausen

Dominantno nasljedan neuroektodermalni poremećaj

Na koži se nalaze okrugle ili ovalne mrlje boje bijele kafe, mekani, peteljkasti ili moluskoidni tumori, boje ružičaste, smećkaste ili boje kože (histološki su to švanomi ili gliomi), kao i mekani fibromi. Dijagnoza ove bolesti može se postaviti i u onim slučajevima kada nema tumora, ali kada na koži nademo bar 5 mrlja boje bijele kafe. Bolest je udružena s epilepsijom, debilitetom, endokrinim smetnjama, intrakranijalnim tumorima, promjenama na koštanom sistemu (kifoza).

Prognoza i terapija. Nema adekvatne terapije. Tumore ne treba hirurški tretirati, jer se mogu javiti maligne alteracije. Ukoliko je aficiran CNS, GIT i urinarni trakt (tumori bubrega) prognoza je naročito loša.

Mb. Bourneville-Pringle

Dominantno nasljedno oboljenje.

Na koži postoje brojni fibromi i papilomi. Fibromi ispod nokta (najčešće nožnih prsta) nazivaju se Koenenovi tumori.Na licu, centrofacijalno (na seboroičnim predjelima) nalaze se brojne papule, veličine zrna prosa do veličine zrna kukuruza, boje kože ili svijetloružičaste (adenoma sebaceum), građene od lojnih žlijezda i fibroznog tkiva. Na gingivama se takode mogu naći fibromi.Promjene na koži udružene su sa debilitetom i epilepsijom, promjenama na koštanom sistemu ) i unutrašnjim organima (tumor bubrega i pluća).

Terapija. Nema adekvatne terapije. Promjene na koži lica mogu se odstraniti dermabrazijom.

AngiomiAngiomi su benigni tumori koji vodc porijeklo od krvnih sudova (haemangioma) ili limfnih sudova (lymphangioma). Obično postoje na rođenju, ali su često tako sitni da se ne vide. Rastu proporcionalno sa razvojem tijela. Medutim, u nekim slučajevima, već na rođenju imaju znatnu veličinu (većeg tubera), rastu izvjesno vrijeme i onda spontano regrediraju.

Hemangiom (haemangioma)

Haemangioma cavernosum Najčešće se susreće. Manifestuje se kao crvenoplavi, mekani, spužvasti tuber, promjera 1-2 cm. Javlja se u toku prve sedmice života, a zatim nekoliko mjeseci pokazuje intenzivan rast. Nakon toga slijedi spontano povlačenje, koje se uglavnom završi u toku prve 3 godine života. Ako se hemangiomi jave u većem broju na koži i sluzokožama, onda su često udruženi sa takvim istim promjenama (hemangiomima) na jetri, slezeni, pankreasu, a nekada i u mozgu.

Terapija. Kako imaju tendenciju spontanog povlačenja, terapija nije potrebna, ali je potrebno

181

smiriti uplašene roditelje. Prvi znaci regresije na tumoru manifestuju se bjeličastosivim mrljicama. Medutim, ako i nakon godinu dana tumor pokazuje znake progresije ili dovodi do funkcionalnih poremećaja (nemogućnost otvaranja usta, zatvaranja oka), potrebno gaje hirurški odstraniti. Ukoliko je opsežan ili tako lokalizovan da je hirurški zahvat teško izvodljiv, dijete je potrebno uputiti u bolnicu da bi se provela terapija kortikosteroidima.

Haemangioma senileManifestuje se multiplim eflorescencama, obično na trupu i ekstremitetima. Imaju veličinu leće crvene boje. Češće se susreću kod starijih osoba. Ponekad su lokalizovani na donjoj usni. Mogu da dostignu veličinu graška i obično lividno prosijavaju kroz polusluznicu usne. Terapija se provodi isključivo iz kozmetskih razloga razaranjem dijatermijom.

Angiokeratomi (angiokeratoma)Liče na senilne hemangiome, ali im je površina keratotična i neravna. Angiokeratoma Mibelli javlja se na akralnim dijelovima u većem broju. Udruženje s

akrocijanozom. Angiokeratoma diffusum Fabry jest rijetko oboljenje, recesivno nasljedno, vezano za

muški pol. Žene su prenosioci oboljenja. Enzimopatija s odlaganjem sfingolipida u zidovima krvnih sudova. Angiokeratomi su razasuti po većim površinama tijela, a praćeni su poremećajem vazomotora, hipertenzijom, hipertrofijom srca i oboljenjem bubrega.

Terapija angiokeratoma provodi se elektrokaogulacijom.

Limfangiomi (lymphangioma)

Dijele se na površne i kavernozne; cirkumskriptne i diseminirane. Površni cirkumskriptni limfangiomi imaju oblik svijetlih zrnaca ili mjehurića čvrstog

pokrova. Grupisani su u malim grupama, a najčešće su lokalizovani na prednjoj strani kože trupa. Ako su veći, mogu se imprimirati prstom.

Duboki kavernozni hemangiomi tumorozno se izdižu iznad kože praveći deformitete.Terapija se provodi hirurškim odstranjenjem.

BENIGNI TUMORI VEZIVNOG TKIVAMedu brojnim tumorima vezivnog tkiva: fibrom, miksom, lipom, hondrom, osteom, itd. navest ćemo samo najčešće, a to su fibrom i lipom.

Fibrom (fibroma)

Fibromi su građeni od vezivnog tkiva. MEKI FIBROM (FIBROMA MOLLE) je mekan, peteljkast tumor, boje normalne kože ili

malo tamniji. Od veličine zrna prosa do jabuke. Najčešće se nalaze na koži aksilarne regije i na podstraničnim stranama vrata.

TVRDI FIBROM (FIBROMA DURUM) veličine je graška do lješnika, glatke površine, a boje normalne kože.

KELOID je omeđena hiperplazija vezivnog tkiva. Može da se javi spontano, ali mu češće prethodi trauma bilo koje vrste. Najčešćeje lokalizovan presternalno, mada može biti lokalizovan i na drugom mjestu, naročito na mjestima gdje je koža napeta preko tvrde podloge (iznad kosti). Klinički se manifestuje kao trakasto kutano-supkutano zadebljanje svijetloružičaste boje, tvrde konzistencije. Na rubovima ima izdanke koji se trakasto pružaju u zdravu kožu.

182

Terapija. Fibromi se odstranjuju hirurški, dok keloidi nisu pogodni za hirurško odstranjenje, jer na mjestu ožiljka ponovo recidiviraju. Mnogo bolji terapijski uspjesi postižu se intralezionalnom aplikacijom solubilnih kortikosteroida, npr. triamcinolona.

Lipom (lipoma)

Tumori masnog tkiva smješteni u subkutisu. Najčešće na trupu i ekstremitetima. Obično se javljaju u 4 ili 5 deceniju života. Češći su kod žena. Manifestuju se kao mekani potkožni tumori koji su pomični. Koža iznad njih nije promijenjena.Terapija. Tumori se mogu hirurški odstraniti.

Verruca seborrhoica (verruca senilis)

Obično se pojavljuje poslije pedeset godina starosti, uglavnom na seboroičnim dijelovima tijela, a najčešće na koži čela i leđa. Manifestuje se oštro omeđenom, uzdignutom papulom široke površine, najčešće verukozna, a rjede zaravnjena. Boja im varira od svijetlosmeđe do crne. Izgledaju kao da su prilijepljene na kožu. Keratotične naslage su masne, ponekad i spontano otpadaju, da bi se ponovno stvorile. Ponekad, naročilo na ledima jave se u većem broju. Lezija obično ne svrbi.

Iznenadna pojava velikog broja seboroičnih veruka i istovremena pojava pigmentnih mrlja, sličnih efelidima, često se javlja kod tumora unutrašnjih organa, najčešće adenokarcioma. To je tzv. Laser-Trelatov znak.

Histopatološka slika. Histopatološkom slikom dominira hiperkeratoza, akantoza i papilomatoza. Akantoza je posljedica ubrzanog rasta epidermalnih ćelija, što dovodi do zadebljanja epidermisa, odnosno spinoznog sloja.

DD. maligni melanom ili pigmentni bazaliom - zbog boje. U samom početku oboljenja, kada je prisutna eritematozna mrlja keratotične površinc, može se zamijeniti sa senilnom keratozom.Prognoza. Seboroična veruka nikad maligno ne alterira.

Terapija se provodi uglavnom iz kozmetskih razloga ili zbog nezgodne lokalizacije (npr. u blizini oka). Terapija se provodi paljenjem snijegom ugljične kiseline i hirurški.

Keratoakantom (keratoacanthoma)

Keratoakantom je benighi tumor koji se obično javlja nakon neke povrede, Otuda i pretpostavka da ovaj tumor ima infektivnu etiologiju.Tumor je najčešće lokalizovan na dijelovima tijela koji su izloženi traumi, a to su koža lica. dorzuma šaka i podlaktica. Karakteriše veoma brz rast i tvrdoća same promjene. Za veoma kratko vrijeme (4-12 nedjelja) izraste. Crvenkast čvrst tumor veličine lješnika sa centralnim kraterom koji je ispunjen keratotičnom masom bjelkast-ožućkaste boje, koja se mehanički teško odstranjuje.Anamnestički podatak o prethodnoj traumi i brzom rastu tumora pomoći će nam u postavljanju dijagnoze.

HISPATOLOŠKA SLIKA. Pravi uzorak za histološku analizu dobit će se samo ako se lezija u cijelosti odstrani. U histološkom preparatu vidi se krater ispunjen rožnatom masom. Zidovi kratera građeni su od ćelija spinoznog sloja. U epidermisu se vide brojne mitoze, ali nema ćelijske anaplazije kao kod spino-celularnog epitelioma.

183

PROGNOZA . Keratoakantom se spontano povuče za 4 do 6 mjeseci. Smatra se da je spontano povlačenje posljedica razvoja autoimunog procesa u toku koga keratoakantom bude postepeno eliminisan iz kože.

TERAPIJA . Mada keratoakantom spontano regredira, potrebno ga je odstraniti iz kozmetskih razloga jer je uglavnom lokalizovan na vidljivim dijelovima tijela. Nakon hirurškog odstranjenja egzofitičnog dijela tumora, njegova haza se kiretira i termokoagulira. Rendgenska terapija skraćuje vrijeme rasta tumora. Može da se primijeni i u slučajevima neuspješnog hirurškog zahvata. RTG-zračenje iznosi 2000 rada, podijeljenja u dvije odvojene doze.

PREKANCEROZE

Keratosis senilis (keratosis actinica, keratosis solaris)

Senilna keratoza. Jedna je od najčešćih prekanceroza koja u oko 25% slučajeva maligno alterira u spinocelularni karcinom. Obično se javlja poslije 50. godine života, na suncu izložemm dijelovima tijela, češće kod osoba koje duže borave na suncu, jer sunce izaziva promjene u keratinocitima koje su uzrok nastanka ove prekanceroze.Početna lezija je eritematozna makula ovalnog oblika. veličine leće do novčića, žućkasto-smeđa, neravne površine. Na površini se nalaze hiperkeratotične, adherentne ljuske, koje, kada se odstrane, ostavljaju erodiranu površinu koja krvari.Histopatološka slika. Nalazimo atipiju epidermalnih ćeliia i hiperhromaziju jezgara, uz oštećenje ćelija bazalnog sloja. Na površini je prisutna hiper ili parakeratoza.

DD. seboroičnaveruka i spinocelulami karcinom.

Terapija: Provodi se citostatskim mastima (5-Fluorouracil), krioterapijom ili hirurški. Ako su histološki prisutni znaci maligne alteracije provodi se RTG-zračenje kao kod spinocelularnog karcinoma.

Cornu cutaneum

Jako izražena hiperkeratoza, u daljem razvoju senilne keratoze, dovodi do formiranja izrasline slične rogu (kožni rog). Može da bude dug pola do nekoliko centimetara. žućkaste boje, a konzistencija mu je čvrsta. Obavezna je histološka pretraga roga, jer može doći do maligne alteracije u spinocelulami karcinom.Terapija. Hirurška ekscizija ili RTG-zračenje.

Cheilitis actinica

Kod osoba koje dugo borave na suncu na polusluznici donje usne javliaju se vezikule, erozije. ulceracije i kraste na lividnocrvenoj podlozi. Čitava usna je otečena. U jesen uz deskvamaciju površine. proces se spontano sanira. Naročito se često javlja kod muškaraca i može da pređe u spinocelulami karcinom.

Leukoplakia

Leukoplakija je klinički pojam kojim se opisuje zadebljanje sluznica koje može biti uzrokovano hiperkeratozom ili hiperplazijom u dubljim dijelovima epidermisa. To su keratotične promjene na sluzokoži i polusluzokoži. Uglavnom se javlja kod muškaraca, naročito kod pušača lule i neadekvatnih zubnih proteza koje hronično iritiraju bukalnu

184

sluzokožu ili sluzokožu jezika. Prema kliničkom izgledu, razlikuju se dva oblika: leukoplakia simplex i leukoplakia verrucosa.Leukoplakia simplex jest pločasta promjena bjeličaste boje neznatno infiltrirana. Ovaj oblik leukoplakije rijetko prelazi u karcinom.Leukoplakia verrucosa ima hiperkeratotičnu, verukoznu površinu, koja može erodirati i ulcerirati, palpatomo nalazimo infiltraciju čitave promjene, oko 20% tih leukoplakija prelazi u spinocelularni karcinom.Leukoplakija može da se javi i genitalnp

DD: sor, Bowenova bolest sifilis slgznica.

Terapija. Kod početnih oblika može se primijeniti krioterapija. Kod infiltrovanih verukoznih leukoplakija dolazi u obzir hirurška ekscizija. Potrebno je otkloniti provocirajuće momente: solarne, mehaničke (kariozni zubi, neadekvatna proteza) i hemijske (nikotin)

CARCINOMA IN SITU (INTRAEPIDERMALNI KARCINOMI)

Mb. Bowen

Mb. Bowen je ustvari intraepidermalni spinocelulami epiteliom kod koga je bazalna membrana nepromijenjena, a mitotska aktivnost, anaplazija i diskeratoza su jače izraženi nego kod senilne keratoze i leukoplakije.

Obično kod odraslih osoba, bilo gdje na tijelu, ali najčešće na licu, vratu, leđima i ekstremitetima. Počinje kao ružičasta ili tamnocrvena mrlja, ovalnog ili nepravilnog oblika. Može da bude prekrivena skvamama ili krustama, a u nekim slučajevima je atrofična ili bradavičasta. Takva promjena se ne mijenja dug niz godina, a onda počinje da buja, erodira i ulcerira, što je već prelazak u karcinom. Ponekad vrlo brzo daje metastaze u regionalne limfne čvorove i visceralne organe. Mb. Bowen može da se javi i na sluznicama, naročito usne šupljine u vidu leukoplakije verukozne i papilomatozne površine.DD: senilna keratoza, bazaliom, seboroična veruka, leukoplakija, a ponekad i psorijaza.

Terapija. RTG-zračenje, hirurška ekscizija, a u nekim slučajevima citostatik 5-Fluorouracil.

Erythroplasia Queyrat

To je ustvari mb. Bowen lokalizovan na sluzokožama ili polusluzokožama, najčešće genitalnih organa. To je jasno crvena, a pločasta promjena, nepravilnih i izdignutih rubova. Površina je suha ili vlažna, sjajna, ponekad sedefasta. Vrlo je važno postaviti ranu dijagnozu jer ponekad vrlo brzo prelazi u ulcerovegetativni karcinom.Diferencijalna dijagnoza: krauroza vulve, plasmacelularni balanitis.Terapija: hirurško odstranjenje. Ako je već prešla u karcinom radi se amputacija penisa (penektomija).

Mb. Paget (Pedžetova bolest)

Javlja se obično kod žena iznad 25 god. starosti. Promjene su lokalizovane na mamili jedne dojke (unilateralno).

185

Klinicka slika

Bolest počinje sasvim bezazleno crvenilom i ljuskanjem kože da bi se zatim javile fisure praćene krvarenjem . U toj fazi oboljenja koža je promijenjena i ima izgled

eritematozne ploče sa brojnim krustama, erozijama i ulceracijama. Čitava je promjena neznatno infiltrovana, tamnocrvena, otporna na svaku konzervativnu terapiju (oblozima i mastima).

Zatim dolazi do retrakcije mamile. U posljednjem stadiju u dojci se javlja tumor koji može biti smješten površnije ili dublje.

Brzo nastaju metastaze u regionalne limfne čvorove i visceralne organe.

EKSTRAMAMARNI MB. PAGET je rjedi, a razvija se tamo gdje se nalaze apokrine znojne žlijezde: umbilikus, aksila i anogenitalna regija. Taj oblik može da se javi i kod muškaraca.

DD. Ekcem dojke, ali su promjene na koži kod ekcema nejasno omedene prema okolnoj koži i regrediraju na antiinflamatomu lokalnu terapiju.

Terapija. Terapijski postupak je isti kao i kod karcinoma dojke. Provodi se potpuna i široka ablacija dojke s odstranjenjem regionalnih limfnih čvorova.

MALIGNI TUMORI KOŽEPrema histološkoj građi, maligni tumori se dijele u tri grupe:1. Tumori koji nastaju iz epitelijalnog tkiva (epiteliomi ili karcinomi kože),2. Tumori koji nastaju iz nevusnih ćelija (melanomalignomi),3. Tumori koji nastaju iz vezivnog tkiva (sarkomi).

Epiteliomi ili karcinomi kožeEtiologija karcinoma kože do danas nije potpuno objašnjena. Različiti egzogeni i endogeni faktori vjerovatno izazivaju oštećenja ćelija na nivou enzima koji su odgovomi za normalan rast ćelija. Različiti egzogeni faktori, a naročito mehanički, termički i aktininički faktori, zatim hemijski (mineralna ulja, naftalin, antracen, parafin) i biološki (virusi) djeluju kancerogeno. Kancerogeno djelovanje UV zraka, dokazano je i eksperimentalno na životinjama. Pod endogenim faktorima kancerogeneze podrazumijevaju se somatske mutacije ćelija tokom kojih one poprimaju karakteristike embrionalnih ćelija. Ovakve mutacije dešavaju se tokom čitavog života, ali budu eliminisane aktivnošću imunološkog sistema domaćina. Starenjem organizma ovakve mutacije su češće, a imunološki sistem organizma slabiji. To je i razlog da karcinome uopšte, pa prema tome i karcinome kože, češće susrećemo kod starijih dobnih uzrasta.

Prema histološkim kriterijumima karcinomi se dijele na bazocelularne i spinocelularne. Mogu da se razviju na sasvim nepromijenjenoj koži ili iz prekanceroze. Dg. karcinoma postavlja se histološki nakon biopsije oboljelog tkiva. Obično se javljaju kod starijih osoba, iznad 50 god. života, ali se mogu javiti i ranije. Muškarci 2x češće oboljevaju

Epithelioma basocellulare (basalioma)

Bazocelulami epiteliom je najčešća forma karcinoma kože. U 95% na licu. Može da se javi pojedinačno i multiplo. Prema kliničkom izgledu dijele se na površne, tuberozne i ulcerozne forme. Bazocelularni epiteliomi uglavnom ne daju metastaze u regionalne limfne čvorove. Razvijaju se iz nediferenciranih, pluripotentnih ćelija epidermisa i njegovih adneksa. Na licu se lokalizuje u gornje dvije trećine.

186

Epithelioma planum cicatricansOvalna pločasta lezija prekrivena adherentnim smeđim ljuskama. Centar lezije često je bjeličast i atrofičan sa teleangiektazijama, a na periferiji postoji bedemast rub ili sitna opalna zrnca poredana poput brojanice koja predstavljaju dlferenciranje u orožane ciste. Palpacijom nalazimo da je lezija infiltrovana. I dok se centralni dijelovi lezije pretvaraju u ožiljak, lezija na periferiji progredira.

Epithelioma basocellulare tuberosumČvorić žućkasto-ružičaste boje. polukuglaste glatke površine. prekrivene teleangiektazijama, čvrste konzistencije. Ako egzulcerira. prekrije se krustoznim naslagama, a kada se krusta skine nastaje krvarenje. Postoji i vegetantna, bradavičasta forma sa peteljkom.

Epithelioma basocellulare ulcerosumOvaj oblik može od samog početka da bude ulcerozan, ili prethodna dva oblika mogu da pređu u ulcerozni oblik. Ulceracija ima okomite i infiltrovane rubove, a dno je tamno-crvene boje prekriveno granulacijama.

Ako ulceracija napreduje prodre duboko do kosti onda se radi o epithelioma terebrans. Mogu da se pridruže teške sekundarne superinfekcije.Površinski i tuberozni epiteliom, čija je površina djelimično ili potpuno pigmentovana, naziva se epithelioma pigmentosum.

187

Histopatološka slika. U histopatološkom preparatu nalazimo monomorfne ćelije, slične bazalnim ćelijama epiderma. Atipičnih ćelija nema, mitoze su rijetke. Ćelije tumora ne probijaju bazalnu membranu. Obično nalazimo više žarišta tumorskih ćelija duboko u dermu, čak i u potkožnom tkivu.DD: seboroična veruka, fibrom, melanomalignom (kod pigmentnog oblika), spinaliom, itd.

Terapija. Bazaliomi se liječe, mazanjem citostatskim mastima, hirurški i krioterapijom

RTG-terapijom - Tokom zračenja (frakcionirano, kontaktno zračenje) dolazi do razaranja tumora i dijela zdravog tkiva. Nastaje defekt koji zacjeljuje bijelim, atrofičnim, okruglim ožiljkom (okrugli ožiljak odgovara promjeru RTG-cijevi).Citostatska mast primjenjuje se iznimno rijetko, odnosno samo u slučajevima sasvim površno smještenih bazocelularnih epitelioma.Hirurško liječenje - Ako je bazaliom lokalizovan na očnom kapku, ili na koži kojoj kao podloga služi hrskavica, onda pristupamo hirurškom liječenju.

Epithelioma spinocellulare (splnalioma)

Spinocelularni karcinom najčesće sejavlja na donjoj trećini lica, mada može da se i na ostalim dijelovima tijela naročito ako se razvija iz prekanceroze. Predilekciona mjesta su sluzokože i polusluzokože, gdje ima naročito maligan tok. Rado metastazira u regionalne limfne čvorove. Na sreću, spinaliomi na licu metastaziraju u kasnijem stadijumu razvoja. Spinocelularni karcinom smješten na pokrivenim dijelovima tijela daje dosta rano metastaze. Svaki infiltrativno-ulcerozni proces koji ne pokazuje poboljšanje nakon provedenog konzervativnog liječenja u trajanju od 1 mjesec treba da pobudi sumnju da se radi o karcinomu. Kod muškaraca polovina svih karcinoma lica otpada na spinaliom donje usne.

Klinicka slika Početna lezija je mala verukozna promjena koja se javlja na klinički nepromijenjenoj koži. Spinocelularni karcinom može se razviti iz prekanceroze na koži, najčešće iz senilne keratoze, a na donjoj usni iz aktiničkog heilitisa. Dalji tok je isti. Početna promjena evoluira u infiltrovani, prominentni čvor veličine zrna graška do lješnika koji se ubrzo u centru ulcerozno raspada, ili promjena od samog početka ima ulcerozni karakter. Prema razvoju i kliničkom izgledu razlikuju se dvije forme spinocelularnog karcinoma: tuberozna (egzofitična) i ulcerozna forma.Epilhelioma spinocellulare tuberosum je okrugli. tvrdi tuber, neravne, verukozne površjne koji se uskoro raspada i nastaje ulceracija induriranog dna i čvrstog, bedemastog ruba.Epithelioma spinocellulare ulcerosum nastaje kao posljedica rasta tumora više prema unutra (endofitično). Na površini tvrdog infiltrata uloženog u kožu, od samog početkarazvija se erozija krateriformnog dna koje lako krvari. Kod ovog oblika rubovi ne moraju biti bedemasto izdignuti. Ako se ne pristupi liječenju nastaju defekti veličine dječije podlanice sa vegetantnim dnom.

Spinaliom donje usne obično počinje kao mala hiperkeratotična pločica, koja se dalje razvija na jedan od naprijed navedenih načina.

Za razliku od bazalioma, koji se nikad ne razvija na sluznicama, spinaliom se može pojaviti na jeziku i brzo metastazirati u submandibularne limfne čvorove, na glansu penisa i vanjskom ženskom spolovilu. I ovi brzo metastaziraju u regionalne limfne čvorove.

Histopatološka slika. Spinaliom je građen od nakupina spinoznih ćelija u kutisu. Ćelije imaju intercelulame mostiće i postoji izražena tendencija keratinizacije sa stvaranjem rožnatih perli. Ako su ćelije manje diferencirane manja je i sklonost ka stvaranju rožnatih perli, a takvi tumori su najlošije prognoze.

188

Terapija. RTG-zračenjem u ukupnoj dozi 6 000-6 500 rada, koja je podijeljena na dnevne, frakcionirane doze. Ako se radi o spinaliomu većeg promjera, a naročito ako postoje regionalne metastaze, terapija se provodi hirurški ne samo tumora nego i zahvaćenog limfnog čvora.

Kod spinalioma se ne provodi krioterapija i ne mažu se citostatskim mastima.

Melanoma malignum (maligni melanom)

Naziv melanom (crni tumor) potiče od boje tumora. Tumor vodi porijeklo od melanocita kože ili sluznice, a rjede od melanocita leptomeninga. To je najmaligniji tumor kože koji čini 1,5-3% svih malignih tumora kože. Maligni melanom može se pojaviti na: zdravoj koži iz nevocelulamog nevusa (mladeža). Oko 20-80% svih malignih melanoma razvija se iz

nevocelulamog nevusa. iz melanosis praeblastomatosa.

Klinicka slika Može da se javi na svim dijelovima kože, a najčešće na koži lica, vrata i donjih ekstremiteta. Ponekad može biti smješten i ispod nokta kao melanotički panaricijum

Najčešće se manifestuje kao polukuglast ili okrugao čvorić čija veličina varira od veličine zma prosa do lješnika. Boja može biti smeđa, smeđecrna, plavkastocrna ili potpuno cma. Ponekad se oko tumora vidi eritematozni halo ili pigmentovana zona, a kod uznapredovanih slučajeva i sitni satelitski tumori u okolini. Tumor veoma brzo metastazira limfogenim i hematogenim putem u limfne čvorove, unutrašnje organe i kožu. Mada može metastazirati u sve unutrašnje organe, ipak najčešće metastazira u jetru, pluća, mozak i kosti..

Oblici melanoma koji ne stvaraju pigment (melanoma amelanoticum) veoma se teško klinički dijagnostikuju.

Melanomalignom ne pravi nikakve subjektivne teškoće. Rana dijagnoza ima velik prognostički značaj.Kako se najveći broj razvija iz nevocelularnog nevusa, veoma je važno uočiti rane promjene na nevusu koje ukazuju na malignu alteraciju, a to su sljuedeće promjene:

počinje da raste, mijenja boju ka tamnijim nijansama, na površini se javljaju pliće ili dublje ulceracije koje intenzivno krvare, u okolini nevusa javlja se eritematozni halo. Istovremeno ili nešto kasnije javljaju se tamno pigmentirani tumori u okolini, tzv.

satelitski tumori. ponekad je samo subjektivni osjećaj svrbeža nevusa dovoljan znak i upozorenje da se

nešto dešava u nevusu. Takav nevus treba svakodnevno opservirati i ako sejavi bilo koji od gore navedenih znakova, treba pristupiti radikalnom hirurškom zahvatu.

Pri svemu ovome ne treba gubiti iz vida činjenicu da nevus obrastao dlakama (naevus pilosus) može ponekad da se uvcća i okolna koža da se zacrveni kao posljedica stafilokokne infekcije folikula dlaka koje se nalaze na nevusu. U takvim slučajevima, nakon opšte terapije antibioticima, i lokalne antiinflamatome terapije oblozima, simptomi upale se smire za par dana i nevus ponovo poprima raniji izgled. Medutim, ako se takve infekcije učestano javljaju na nevusu, toje indikacija za operativno odstranjenje tog nevusa.

189

Histopatološka slika Ćelije melanomalignoma su velike epiteloidne nevusne ćelije kuboidnog, a rjeđe vretenastog oblika, na osnovu histološke slike i načina širenja ćelija Clark i saradnici 1969. god. klasificirali su melanomalignom u pet grupa prema dubini slojeva kože u kojima se razvijaju maligne ćelije.

1. Tip površno šireći (melanomalignoma in situ) i ima najbolju prognozu jer 72% bolesnika preživi 6 godina, kao

2. Tip gdje se maligne ćelije nalaze u najpovršnijim dijelovima papilarnog sloja. 3. Tip zahvata čitav papilarni sloj, a 6 godina preživi 46% bolesnika. 4. Tip maligne ćelije su prisutne u retikulamom sloju kutisa, a 5 godina preživi 31%

bolesnika. 5. Tip maligne ćelije i u supkutisu klinički se manifestuje kao nodus sa najlošijom

prognozom, jer samo 12% bolesnika preživi tri godine.

Patohistološku sliku svih oblika karakteriše atipija ćelijskih jezgara i brojne ćelijske mitoze.

Svaki evidentan ili suspektan melanomalignom treba u cijelosti odstraniti u opštoj anesteziji, operativnim zahvatom koji će obuhvatiti dovoljno zdravog tkiva kako u okolini tako i u dubini. Melanomalignom. kao ni nevusej nikad ne bioptiramo i ne operiramo u lokalnoj anesteziji.

DD: naevus naevocellularis pigmentosus, epithelioma basocellulare pigmentosum, kavernozni hemangiom, piogeni granulom, seboroična veruka, i dr.

Terapija. Najbolje liječenje je radikalno hirurško odstranjenje. To radi hirurg plastičar. Ukoliko maligni proccs nije prešao regionalnu limfnu barijeru primjenjuje se radikalna operacija. Ako postoje metastaze u regionalne limfne čvorove, provodi se tzv. blok disekcija, što znači: odstranjenje tumora, regionalnih limfnih čvorova i širokog područja između tumora i regionalnih limfnih čvorova. Melanomalignomje radio-rezistentan. Kod metastazirajućeg melanomalignoma terapija se provodi kombinacijom citostatika, tzv. koktel citostatika. Najnovija terapija melanomalignoma podrazumijeva primjenu imunoterapije.Imunoterapija se može provoditi nespecifičnom imunostimulacijom (BCG-vakcina, korinebakterijum parvum) ili specifičnom imunostimulacijom ozračenim tumorskim ćelijama. Imunoterapija se može primijeniti i u kombinaciji sa citostaticima. Najnovija imunoterapija provodi se sistemskom primjenom gama-interferona dva puta nedjeljno u toku 6 mjeseci.

Prevencija. Nevocelulame nevuse nepovoljne lokalizacije (izložene stalnoj iritaciji) treba hirurški odstraniti. Nevocelulame nevuse ne izlagati dugo sunčanom svjetlu.

Sarkomi

Sarkomi su maligni tumori koji imaju mezenhimalno porijeklo. Rijetko nastaju primarno u koži i vidljivim sluzokožama. Većinom se javljaju sekundarno šireći se iz nekog drugog žarišta per kontinuitatem ili metastazama.Retikulosarkom je najčešći primami sarkom kože, građen od B-limfocita. Klinički se manifestuje kao pojedinačni ili mnogobrojni lividnocrveni tumori, različite veličine, koji se brzo raspadaju. Veoma rano daje metastaze, naročito u pluća.

Dermatofibrosarcoma protuberans je vezivni sarkom građen od atipičnih fibroblasta.

190

Kliničku sliku karakteriše pločasta induracija veličine dlana na kojoj nastaju tumorozne izrasline ružičastocrvene boje veličine oraha.

Sarcoma Kaposi (angiomatosis Kaposi) nastaje angiomatoznom proliferacijom pluripotentnih endotelnih ćelija. Tumor je, dakle, maligna novotvorevina vaskularnog porijekla.

Što se tiče terapije, pojedinačne lezije odstranjuju se hirurški, a u kasnijim stadijumima primjenjuje se RTG-zračenje.

Metastatski karcinom kožeTumori različitih organa mogu metastazirati u kožu, a medu njima naročito često metastazira limfogenim putem karcinom dojke u obliku površinskog karcinomatoznog prorastanja kože i klinički jako liči na erizipel (ali nije praćen povećanjem temperature i tresavicom) ili metastaze imaju oblik svijetlocrvenih čvorića, koji se najčešćejavljaju nakon amputacije dojke. U krajnjem stanju nastaje lividnocrveni infiltrat tvrd poput daske.Terapija se provodi citostaticima i RTG-zračenjem.

LimfomiLimfomi su sistemsko bujanje ćelija limfatičkog sistema. Limfomi se dijele na:1. Hočkinov tip (sa četiri histološke podgrupe)2. Ne-Hočkinov tip limfoma u kome takode razlikujemo 4 podgrupe:

a. limfomi niskog stepena maligniteta, b. limfomi visokog stepena maligniteta, c. pseudolimfomi, d. retikulohistocitama oboljenja.

Ovdje će biti opisan limfom niskog stepena maligniteta, a to je Mycosis fungoides

Mycosis fungoides (granuloma fungoides)

Etiologija ovog oboljenjajoš uvijekje nepoznata. Danas se najveći etiološki značaj pridaje humanom T-limfotropnom virusu (HTLV-1), odnosno virusu T-ćelijske leukemije. Postoje i mišljenja po kojima mikozis fungoides nastaje kao posljedica hroničnog perzistiranja nepoznatog antigena što ovom oboljenju daje histopatološki izgled reaktivno-granulomatozne upale. MF je specijalni oblik T-limfocitnog limfoma, a sve su ostale ćelije imflamatoma, odbrambena reakcija tkiva, odnosno organizma, protiv limfomskih ćelija.

Klinicka slika U toku bolesti razlikujemo tri prilično neoštro ograničena stadijuma: polimorfni inicijalni stadij, infiltrativni stadij i tumorozni, odnosno fungoidni stadij. Ovaj naziv,fungoides, potiče od kliničke sličnosti lezija ovog stadija bolesti sa promjenama na koži koje nastaju u toku dubokih gljivičnih oboljenja. Mnogo je ispravniji naziv granuloma fungoides, dok se naziv mikozis fungoides ranije udomaćio. POLIMORFNI INICIJALNI (EKCEMATOIDNI STADIJ) ima sasvim nekarakterističan

početak. Najčešće su to eritemi prekriveni oskudnim ljuskicama, a ono što karakteriše ne samo ovaj stadij oboljenja, već i ostale stadije, je intenzivan svrbež. U ovom stadiju oboljenje može da imitira seboroični dermatitis, pitirijazis rozeu, psorijazu, parapsorijazu, ali samo na osnovu kliničke slike. U rijetkim slučajevima može da imitira i vulgami

191

pemfigus jer se javljaju bule, a nekada sva koža bude difuzno crvena pa liči na eritrodermiju.

INFILTRATIVAN STADIJ - Kada oboljela mjesta postanu infiltrovana. Klinički su to lividnocrveni plakovi, veoma raznolikog oblika, dosta oštro omeđeni od okolne kože. Promjene infiltrativnog stadijuma brzo mijenjaju svoj izgled koji ovisi o imunološkom stanju oboljelog organizma. U nekim slučajevima mogu iščeznuti bez traga, da bi se, nakon nekog vremena, ponovo javile.

TUMOROZNI STADIJ - nakon različito dugog vremena bolest prelazi u tumorozni stadij, javljaju se tumori kože veličine šake, jarkocrvene boje ili modrikastocrveni. Liče na paradajz ili duboku mikozu. Ima slučajeva kada bolest odmah počne sa pojavom tumora.

Mada su promjene najčešće lokalizovane na koži, mogu se javiti i na sluzokoži respiratornog, GIT-a i vanjskih genitala. Najčešće se javljaju na usnama, rjeđe na jeziku i stražnjem dijelu usne duplje.

M.F. u ranijim stadijumima je isključivo oboljenje kože, ali u kasnijim fazama bolesti nastaju promjene i na unutrašnjim organima. Najčešće su zahvaćena pluća, zatim jetra, slezena i bubrezi. U ovoj fazi bolesti uvećani su i limfni čvorovi.

Tok oboljenja i prognoza. Oboljenje ima hroničan tok sa remisijama i egzacerbacijama, ali mu je ishod uvijek letalan. Kako oboljenje progredira, opšte stanje bolesnika sve više se pogoršava, a smrt nastupa usljed kaheksije, zahvaćenosti unutrašnjih organa i interkurentnih infekcija zbog slabe imunološke odbrane organizma.

HISTOPATOLOŠKA SLIKA OBOLJENJA . U početnim stadijumima oboljenja u histološkoj slici ima mali broj limfomskih ćelija, a veoma je izražena nespecifična inflamatorna reakcija. Otud naziv granuloma fungoides i obrazloženje za hronični tok oboljenja. U kasnijim stadijima umnožavaju se atipične limfoidne ćelije, a nespecifična odbrambena reakcija smanjuje se, da bi na kraju, u tumoroznom stadijumu, dominirale limfomske ćelije.

DD. Oboljenja koja dolaze diferencijalnodijagnostički u početnom stadijumu već su navedena, a u tumoroznom stadijumu oboljenje se samo na psnovu histološke slike može razlikovati od sarkoma, leukemije, ili maligne limfogranulomatoze.

Terapija U liječenju M.F. koristi se nekoliko terapijskih mogućnosti koje u početku dovode do zadovoljavajućih kliničkih rezultata, ali ne utiču na vrijeme preživljavanja. Smrtni ishod je neminovan.Princip svakog liječenja je da kod najranijih i najblažih pojava oboljenja treba primjenjivati najmanje agresivne metode. Taj princip važi i u terapiji M.F. Odavno je zapaženo da izlaganje sunčevoj svjetlosti ima povoljan uticaj na liječenje ranih stadijuma MF. Na bazi tog saznanja danas se koristi PUVA-terapija, sa dosta uspjeha u prva dva stadijuma. Mehanizam dejstva ove terapije sličan je mrhanizmu dejstva terapije kod psorijaze. Usljed interakcije psoralena i UVA-energije, obrazuje se fotoaktivni produkt na timin-bazi i time se koči replikacija ćelija. Ciljne ćelije na koje se ovdje želi postići inhibitorni efekat su maligno transformisani T-limfociti koji se ne nalaze u gornjim dijelovima derma. Na mjesto uništenih maligno transformisanih T-limfocita migriraju takođe maligno transformisani T-limfociti iz dubljih dijelova derma koji, zatim, budu uništeni. Ponavljanjem PUVA-terapije postiže se regresija infiltrata, pa čak i tumora. Ona se može primjenjivati duže vremena. Ova je terapija djelotvoma i u stadijumu tumora, ali samo kao dodatna terapija imunosupresivnoj terapiji koja se provodi RTG-zračenjem lezija i kombinovanom primjenom citostatika i kortikosteroida.U najnovije vrijeme u tumorskom stadiju provodi se elektronbeamterapija (terapija kišom elektrona čitavog tijela).

192

MastocitozeMastocitoze se svrstavaju u skupinu oboljenja hematopoetskog i limfnog tkiva.Mast-ćelije sadrže histamin i heparin. Mastocitoze su benigne ili maligne neoplazme mast-ćelija. Od mastocitoza uglavnom obole djeca, ali i odrasli. Razlikujemo dva oblika:1. kožna mastocitoza,2. sistemska mastocitoza.

Kožna mastocitoza (Urticaria pigmentosa)

Javlja se u ranoj dječijoj dobi, ali može i kod odraslih. Obično je benigna i spontano nestaje.

Klinicka slika Smeđe ili crvenosmeđe makule veličine leće, rjeđe do veličine dlana, koje su na mehanički podražaj erektilne. Nakon trljanja površine rubom zatupastog predmeta one se pretvore u urtike, zbog oslobađanja histamina. Oslobadanje histamina i heparina, što se kod ovog oboljenja dešava i spontano, može izazvati urtikariju, vrtoglavicu i glavobolju, abdominalne grčeve i proljev, otežano disanje. Ove manifestacije češće se vide kod odraslih bolesnika nego kod djece.

Promjene su diseminirane po čitavoj koži, ali su najgušće smještene na koži trupa. Osim makula mogu da se jave i papule, pločasti ili čvorasti infiltrati, a može da se razvije i slika eritrodermije. U izuzetnim slučajevima i bule. Promjene mogu biti praćene subjektivnim osjećajima svrbeža.

Terapija: antihistaminici (blokatori Hl i H2) i PUVA-terapija. Prognoza je dobra, jer oboljenje spontano regredira.

Sistemska mastocitoza

Mastociti se patološki umnožavaju u limfnim čvorovima, koštanoj moždini, slezeni i koži. Spontana regresija je velika rijetkost. Uglavnom ima maligni tok sa teškim promjenama na skeletu sa hepato i splenomegalijom. Česta komplikacija su hemoragične krize.Terapija: kortikosteroidi, a kod uznapredovanih slučajeva citostatika i transfuzije.

HistiocytosisUzrok bolesti nije poznat. Češće se javlja u određenim porodicama što upućuje na značaj genetskih faktora. Pretpostavlja se da se bolest nasljeduje autusomno-recesivno.

Klinicka slika Oboljenje se javlja u tri klinička oblika koji predstavljaju različite oblike istog oboljenja s obzirom na stepen razvoja i lokalizaciju istog patološkog procesa.

Mb. Abt-Letterer-Siwe - oblik koji nastaju u djetinjstvu i sistemno je oboljenje. Opšti simptomi su temperatura, hepatosplenomegalija, limfadenopatija, infiltrati u plućima, infiltrati u kostima, naročito temporalnoj, anemija.Na koži se nalaze gusto raspoređene smećkaste papule prekrivene ljuskicama ili krustama naročito u kosmatom dijelu glave, trupu i licu. Ponekad promjene mogu da imitiraju kliničku sliku seboroičnog dermatitisa. U nekim slučajevima kožnom simptomatologijom dominiraju petehije i papule. Istovremeno su prisutne i promjene na sluznici usne šupljine. Izgledi za preživljavanje ovakve djece veoma su mali.

193

Mb. Hand-Schilller-Cristianovu - karakteriše trijas simptoma: diabetes insipidus, exophtalmus i multipli defekti kostiju, naročito kostiju glave. Medutim, ovaj trijas, kao ni pojedine komponente ovog trijasa ne moraju uopšte biti prisutni već mogu biti zahvaćeni sasvim drugi organi. Čestoje prisutna hepatosplenomegalija i limfadenopatija. Hronična upala srednjeg uha često je posljedica granulomatozne infiltracije temporalne kosti.Promjene na koži raznolike su. Često liče na one kod Abt-Letterer-Siweove bolesti. Mogu se naći infiltrovani plakovi koji ulceriraju u okolini usta, aksilarnoj i anogenitalnoj regiji. U lakšim slučajevima bolesti nalaze se brojni, manji, žućkasto-smeđi ksantomi na licu, vratu, aksilamoj regiji, na trupu. Rjede se ovaj oblik može manifestovati mnogo sitnijim, žućkastim ksantomima sličnim nevo-ksanto-endoteliomima. Ovo oboljenje ima bolju prognozu nego Abt-Letterer-Siweova bolest.

Eeozinofilni granulom - najlakši je oblik bolesti, a manifestuje se solitarnim ili multiplim defektima kostiju, naročito glave. Ponekad je udružen sa diabetesom insipidusom.Promjene na koži mogu se manifestovati kao kod prethodnih oblika. Osim ovakvih diseminiranih promjena na koži, oboljenje može da se manifestuje samo jednim ili nekoliko eritemaloznih infiltrovanih plakova koji pokazuju tendenciju egzuleeracije. Prognoza ovog oblika oboljenja je najbolja, jer bolesnici mogu spontano ozdraviti.

Histopatološka slika. Kod sva tri tipa oboljenja postoji proliferacija histocita. Prvi oblik oboljenja karakterišc histocitarna infiltracija, drugi oblik oboljenja ksantomatozna reakcija, a treći oblik granulomatozna reakcija.

Terapija. Provodi se kod prva dva oblika bolesti kombinovanom citostatskom terapijom (polihemotcrapija).

METASTATSKI TUMORI KOŽENastaju kao posljedica hematogenog ili limfogenog šircnja tumorskog procesa iz unutrašnjih organa. Nisu tako česti. Prema učestalosti, u kožu najčešće metastaziraju karcinom dojke, karcinom želuca, uterusa, pluća, debelog crijeva i bubrega.

194

PARANEOPLASTIČNE DERMATOZEPod paraneoplastičnim dermatozama, podrazumijevamo nespecifične, netumorske promjene na koži, uzrokovane malignim tumorima razliiitih organa.Ova definicija pretpostavlja da je maligni tumor uzrok, a promjena na koži njegova posljedica. U histološkoj slici promjena na koži ne nalazimo tumorske promjene. Histološki supstrat ovih dermatoza, dakle, je nespecifičan.Veoma je teško dokazati da postoji uzročna veza između maligne neoplazme i promjena na koži kod jednog bolesnika. U praksi je opravdano postaviti dg. paraneoplastične dermatoze ako odstranjenje tumora ili njegova regresija teku paralelno sa djelimičnim ili potpunim iščezavanjem promjena na koži, odnosno, ako u toku recidiva tumora, prije ili u toku pojave metastaza, dolazi do ponovne pojave promjena na koži.Patogeneza paraneoplastičnih dermatoza nije poznata. Prema današnjem shvatanju, paraneoplastične dermatoze uslovljene su: hormonalnim faktorima, toksinima ćelija tumora, imunoalergijskim ili autoimunim mehanizmima, odlaganjem paraplastičnih supstanci u koži (paraamiloida, lipida), intravazalnim zbivanjima, zbivanjima naročite vrste i sasvim nerazjašnjene i nepoznate etiologije.

Paraneoplastični sindromi (sa promjenama u koži) uslovljeni vjerovatno hormonalnim faktorima.

Cushingov sindrom

Paraneoplastični Cushingov sindrom može biti posljedica primarne neoplazme kore nadbubrežne žlijezde, ili neoplazme hipofize, ali sejavlja i kod karcinoma timusa, bronha, pluća, štitnjače, pankreasa i jajnika. Potpuno izraženi kompleks simptoma Cushingova sindroma karakterišu:

facies lunata kao posljedica umnoženog masnog tkiva simetrično na obrazima, debeo trup, tanki ekstremiteti, naročito podlaktice i potkoljenice, tanka, suha koža sa brojnim teleangiektazijama, pojačana dlakavost na licu i trupu (kao posljedica hipersekrecije androgenih

hormona), atrofične strije, naročito izražene na trupu, osteoporoza, hipertenzija, dijabetes.

Karcinoidni sindrom

Karcinoidni su tumori hromafinih ćelija tankog crijeva ili slijepog crijeva koji brzo metastaziraju. Te ćelije proizvode 5-hidroksitriptamin ili serotonin. Serotonin uzrokuje simptome koji čine maligni karcinoidni sindrom. Gotovo svi bolesnici koji boluju od tog sindroma imaju osjećaj naviranja topline u lice, naročito nakon uzimanja hrane. Na koži takvih bolesnika prisutne su brojne teleangiektazije, a na akralnim dijelovima prisutna je cijanoza. Vremenom se na otkrivenim, suncu eksponiranim dijelovima tijela, javljaju pelagroidne pigmentacije i sklerodermiformne infiltracije. U biti patogenetskog mehanizma leži nedostatak triptofana, koji karcinoidne ćelije metabolišu u serotonin. Na to se nadovezuje smanjenja biosinteza nikotinamida što ima za posljedicu pelagroidne promjene. Kliničke znake ovog sindroma, pored hiperemije kože, uglavnom lica, koja traje od nekoliko minuta do nekoliko dana, karakterišu: ubrzana peristaltika crijeva koja ima za posljedicu vodenaste stolice, napad bronhokonstrikcije, nagli pad krvnog pritiska.

195

Paraneoplastične dermatoze uslovljene vjerovatno dejstvom toksina.Intenzivan pruritus kože može biti jedini znak koji će nas upozoriti da posumnjamo na mb. Hodgkin, leukemiju, karcinom unutrašnjih organa, karcinoid, mijelom, policitemiju, itd.Erythema gyratum repens. Na koži se nalaze blijedoružičasti eritemi, najčešće na trupu i ekstremitetima, sa finim ljuštenjem na nešto uzdignutim i infiltrovanim rubovima (promjene liče na čipku).Thrombophlebitis migrans. To su upale segmenata površnih vena, koje "šetaju", brzo se premještaju sa jedne vene na drugu. Javljaju se u toku karcinoma pankreasa, pluća, žučnog mjehura, jetre, ženskih polnih organa.

Paraneoplastične dermatoze nepoznatog uzrokaAcanthosis nigricans. Promjene na koži su u vidu plakova, prljavosive boje, na kojima se javljaju vegetacije i verukozne izrasline. Koža podsjeća na koru drveta. Promjene su simetrične, najčešće u pregibima i prirodnim naborima kože (aksilamo, ingvinalno, na vratu). Udružena je s adenokarcinomom želuca, pankreasa, ovarija, uterusa, prostate, dojke i pluća.

Paraneoplastične dermatoze uslovljene defektom celularnog imuniteta Herpes zoster (vidjeti pod "Virusne bolesti")

Paraneoplastične dermatoze uslovljene autoimunim mehanizmima Vidjeti etiopatogenezu dermatomiozitisa.

196

POREMEĆAJI METABOLIZMA MASTI (XANTHOMATOSIS)

Poremećaji u metabolizmu lipoproteina mogu biti prirođeni ili mogu nastati sekundarno u toku neke druge bolesti.Sekundarni poremećaji metabolizma lipoproteina češći su. Nastaju u toku dijabetesa, hipo i hipertireoze, različitih bolesti jetre, nefrotskog sindroma, sindroma malapsorpcije, itd.Mi ćemo obratiti pažnju na genetske poremećaje metabolizma masti koji su praćcni odredenim promjenama na koži.Urođeni poremećaji metaboli/ma lipoproteina klasificirani su prema Fredricksonu i saradnicima u pet tipova

Hiperlipoproteinemija tip I (familijarna hiperhilomikronemija)

Recesivno nasljedno. Nastaje zbog defekta lipoproteinske lipaze. Zbog toga je usporena eliminacija hilomikrona iz krvi i nastaje hiperhilomikronemija u krvi i druge popratne pojave.

Klinicka slika U fazama jake hiperlipemije koje se najčešće javljaju nakon obilnih masnih obroka, uz napade bolova u trbuhu, kao posljedica pankreatitisa, Na koži se javljaju eruptivni ksantomi (xanthoma eruptivum). Mogu da se jave i na sluzokožama. To su čvorići veličine zrna prosa do graška koji žućkasto prosijavaju, a javljaju se u naletima na koži lica, trupu, podlakticama i natkoljenicama. Ako se ograniči unos masti oni se spontano povlače za nekoliko nedjelja. Jetra i slezena povećane su i osjetljive na palpaciju.Terapija. Dijeta s ograničenim unosom masti, i to pretežno triglicerida.

Hiperlipoproteinemija tip II (familijarna hiperbeta-lipoproteinemija)

Autosomno-dominantno oboljenje koje nastaje zbog povećane sinteze β-lipoproteina ili poremećene razgradnje.

Klinicka slika Bolest karaktcriše pojava ksantoma kože i tetiva i vrlo opasne aterosklerotične promjene na krvnim sudovima srca, mozga i ekstremitetima. Na gornjim i donjim očnim kapcima javljaju se jasno omedene žućkaste papule veličine čiodine glave do novčića, u početku lokalizovane samo u medijalnom uglu, ali vremenom mogu da prekriju cijele kapke (xanlhelasma palpebrarum). Posljedica su nagomilavanja lipoidnih materija, naročilo holesterina, u dermu. Na koži lakta i koljena javljaju se žućkasti tumori veličine zma graška do veličine lješnika (xanthoma tuberosum). Isti takvi tumori javljaju se i duž tetiva, a ako se jave ispod periosta uzrokuju osteolizu.Terapija. Dijeta sa malo masti i lipolitika: klofibrat, u dozi 2 grama na dan, koji koči sintezu holesterina u jetri.

Hiperlipoproteinemija tip III

nije pouzdano utvrden način nasljedivanja. Ovoje vrlo rijetka varijanta familijarne hiperlipoproteinemije. U plazmi su povećane vrijednosti β i preβ-frakcije lipoproteina.

197

Klinicka slika Na koži dlanova i prsta javljaju se takozvani plani ksantomi. U nekim slučajevima mogu se naći i eruptivni ksantomi na koži i ksantomi na tetivama. Kako se lipidi talože u zidovima krvnih sudova dominiraju simptomi od strane kardiovaskulamog sistema: povećan krvni pritisak, srčane ishemične krize i intermitentne klaudikacije kao posljedica aterosklerotičnih promjena na arterijama nogu.Terapija. Dijeta s ograničenim kalorijskim unosom. Uz dijetu se daje klofibrat u dozi od 2 grama dnevno ili nikotinska kiselina u dozi 3 grama na dan.

Hiperlipoproteinemija tip IV i tip V

Klinicka slika dosta im je slična. Eruptivni ksantomi nastaju kod bolesnika oba tipa, ali su češći kod tipa V. Oni nastaju obično kada koncentracija triglicerida u plazmi poraste iznad 1500 mg/100 ml i ubrzo nestaju ako se nivo triglicerida u plazmi snizi. Kliničkom slikom dominiraju napadi bolova u trbuhu, hepatosplenomegalija i lipemija retine. Ćesto su udruženi sa poremećajem metabolizma glukoze.Terapija. Dijeta i uzimanje klofibrata dovodi do sniženja nivoa lipoproteina.

198

VARIKOZNI KOMPLEKS SIMPTOMA

Varikozne vene abnormalno su proširene, vijugave vene uzrokovane dugotrajnim povećanjem pritiska koji normalno vlada unutar vena. Varikoziteti nastaju kao posljedica slabosti zida venskog suda prema pritisku koji vlada u venskom sistemu. Manifestuju se na onim venama u kojima je taj pritisak najveći. To su površne vene donjih ekstremileta.

Etiopatogeneza. Dva bitna faktora u nastanku varikoziteta su

čvrstoća venskog zida i povećanje pritiska unutar vena.

ČVRSTOĆA VENSKOG ZIDA - Vene su nježne građe. Integritet njihovih zidova ovisi o tankoj mediji i potpori okolnih struktura. Slabost venskog zida može biti nasljedna, konstitucionalna osobina, pa zato varikozitete često susrećemo kod više članova iste porodice. Gojazne osobe takođe su sklone nastanku varikoziteta, vjerovatno zbog slabe tkivne potpore koje pružaju velike nakupine potkožnog masnog tkiva. Pojava varikoziteta u starijim uzrastima tumači se gubitkom tkivnog tonusa, atrofijoni mišića i staračkim degenerativnim promjenama venskog zida.

STANJA KOJA POVEĆAVAJU VENSKI PRITISAK DONJIH EKSTREMITETA, - a to su trudnoća, dugo i naporno stajanje, često vezano za neka zanimanja. Vene nogu najčešće su pogodene jer u uspravnom položaju vene nogu izložene su najvcćem povećanju pritiska, čak 10x normalnog pritiska. Varikozna proširenja vena čine zaliske insuficijentnim i dovode do venske staze, kongestije, edema i tromboze.

Primarni varikoziteti su oni koji nastaju kao posljedica primanie slabosti venskog zida i povećanog intravenskog pritiska.

Sekundarni varikoziteti nastaju kao posljedica upalnih procesa venskog zida, tromboflebilisa ili flebolromboze.

Klinicka slika Najčešće na potkoljenicama, a nerijetko i na natkoljenicama, duž toka površnih vena, vide se proširene, izdužene i vijugave vene kao polukuglasta ili zmijolika izbočenja iznad kojih je koža nepromijenjena. Na palpaciju su elastičnomekane. Nerijetko plavičasto prosijavaju. Ponekad su tako brojne da sasvim deformišu potkoljenicu ili čitav ekstremitet. Kada je bolest dugotrajna, dolazi do hipertrofije mišića medije i fibroze venskog zida što stvara debeli neprozirni zid vene, pa nedostaje plavičaslo prosijavanje. Mogu da se jave asimetrično, samo na jednoj nozi, a u nekim slučajevima simetrično na obje noge. U dobnom uzrastu iznad 30 g. žene su 4x česće pogođene.

Klinicki tok.U tako proširenim venama venski zalisci nemaju više nikakvu ulogu. Sve dotle dok su ispravne komunikanlne vene nema znakova venskog zastoja. Kada komunikantne vene, koje odvode krv površnih vena u duboke, postanu insuficijenlne, javljaju se znaci venskog zastoja. Prvi simptomi venske staze su "teške noge", "mravci" pod kožom, perimaleolarni edemi koji se obično javljaju na kraju dana praćeni bolnim zatezanjem u skočnom zglobu.

Površne vene donjih ekstremiteta pokrivaju 1/10 venoznog odvoda, dok 9/10 pokrivaju duboke vene, pa ako su duboke vene prolazne, površne se mogu isključiti bez većih posljedica.

Kod HRONIČNE VENSKE INSUFICIJENCIJE u području mikrocirkulacije razvijaju se edem, krvarenje, dermatitis. Sve to otežava ishranu kože potkoljenica, a naročito distalne 1/3, pa se vremenom javljaju polimorfne promjene koje čine kliničku sliku pod nazivom:

199

DERMATITIS HYPOSTATICA (VARICOSA). U samom početku na edematoznoj koži donje polovine potkoljenica nalaze se

brojne teleangiektazije i purpure zbog čega koža postaje plavkasta ili crvenkasta. Ćesto se naziva i dermatits varicosa, zbog prisutnih varikoziteta na potkoljenicama ili natkoljenicama, mada u biti ovog procesa lcže hipostatski momenti.

Kao posljedica hroničnog venskog zastoja i dijapedeze eritrocita, tokom vremena, zbog odlaganja hemosiderina, boja postaje više smeđa kao i zbog makuloznih hiperpigmentacija. Takva koža postaje hiperkeratotična i ljušti se sitnije ili krupnije lamelozno. Infiltracija tokom vremena progredira i takva koža, uz sve naprijed navedene osobitosti, postaje zadebljana i papilomatozna. To nazivamo pahidermijom.

Zbog slabe otpomosti takve kože česte su superinfekcije i često je ishodno mjesto za nastanak dermoepidermitisa, a naročito u slučajevima kada se razvije ulceracija na takvom terenu, a to je, može se slobodno reći, redovna pojava.

Naime, na takvom terenu, poslije minimalne traume ili sasvim iznenada, javlja se defekt kože (ulcus) koji se za veoma kratko vrijeme pretvori u opsežnu i duboku ulceraciju. U osnovi patoloških zbivanja koja dovode do nastanka ulkusa krurisa nalazi se venska staza donjih ekstremiteta, uključujući i mikrocirkulaciju, što dovodi do teških poremećaja trofike tkiva. UIkus se najčešće javlja neposredno iznad medijalnog maleola. Na tom mjestu venska drenaža kroz duboke vene fascije neposredno je upućena u duboke vene i zato su tu površne vene prvo proširene. Ivice ulkusa u početku su nježne, ali vremenom postaju tvrde, fihrozirane, i to nazivamo ulcus callosum. Veoma je otporan na terapiju. Traje po više mjeseci uprkos liječenju. Rijetko maligno alterira u spinocelulami karcinom.

Terapija varikozitetaSIMPTOMATSKA . Hirurško liječenje varikoziteta poboljšava cirkulaciju. Ako nisu insuficijentne komunikantne vene i duboke vene, varikozni dijelovi površnih vena mogu se sklerozirati, Indikacije za sklerozaciju su početne flebektazije i razgranate angiektazije najpovršnijih kožnih spletova. Sklerozadja se provodi i injiciranjem niskoprocentnog sklerozantnog sredstva na bazi jedinjenja masnih kiselina. Na taj se način izaziva vještački tromboflebitis i koagulaciona tromboza, što konačno ima za posljedicu obliteraciju dotičnog krvnog suda i njegovo isključenje iz cirkulacije.Izgubljenu elastičnost venske stijenke pokušavamo nadomjestiti stavljanjem elastične poveske. Ona se stavlja prije nego što se ustane iz postelje. Stavlja se od korijena nožnih prsta, i svaki slijedeći navoj prekriva prethodni do polovine (kao crjepovi na kući). Stavlja se do koljena, a ako su varikoziteti visoko na potkoljenici, zavoj se produžuje i na natkoljenicu. Tek nakon toga treba ustati i hodati.Takvim bolesnicima inače ne preporučujemo da stoje dugo, kao ni druge momente koji pogoduju nastanku varikoziteta (nošenje podvezica npr.). Ukoliko se radi o zanimanju koje iziskuje stalno stajanje (stomatolozi, frizeri), situacija je mnogo teža, jer zahtijeva čak i promjenu radnog mjesta.

OPŠTA SIMPTOMATSKA TERAPIJA - daju se venoterapeutici koji sadrže kalcijev dobezilat jer smanjuju propusnost venskih zidova djelujući kapilaroprotektivno na nivou mikrocirkulacije i antiedematozno (Doxium tbl. 3x1 kroz duževrijeme). Venotonici Glivenol i Opino retard (kao i Opino gel u lokalnoj primjeni) djelimično povoljno djeluju na subjektivne simptome. U slučaju jakih edema mogu se ordinirati diuretici.

Terapija hipostatskog dermatitisa Treba biti vrlo oprezna. Naročit oprez potreban je ako apliciramo masti, s ozbirom na činjenicu da se na takvom terenu lako naseljavaju i bakterije i gljivice. Veoma lako može doći do senzibilizacije i nastanka dermoepidermitisa koji se brzo generalizuje. Zato je takvu kožu

200

potrebno očistiti od proteinskog detritusa koji takode pruža povoljne uslove za razvoj mikroorganizama. To ćemo postići oblozima koji ujedno djeluju i antiedematozno, pa tako istovremeno poboljšavaju mikrocirkulaciju. Sve ono što smo naveli u terapiji varikoziteta (nošenje elastične poveske, izbjegavanje dugog i napornog stajanja i hodanja) važi i u terapiji hipostatskog dermatitisa. Kortikosteroidne masti ili kreme mogu se primijeniti kratko vrijeme da bi se smanjili upala i svrbež.

Terapija ulcus cruris-a Dno ulkusa redovito je superinficirano bakterijama. Zatoje, prije nego što pristupimo lokalnoj terapiji, potrebno uzeti bris sa dna ulkusa za biogram i antibiogram. Ako to nismo u mogućnosti, ordiniramo antibiotike širokog spektra u opštoj terapiji, a u lokalnoj terapiji potrebnoje vremenski dovoljno dugo stavljati obloge (3% acidi borici, 1% rivanola). Za čišćenje ulkusa može se koristiti Iruxol, koji, osim enzimske komponente, sadrži i antibiotsku (hloramfenikol), ili Antopar U koji ima antibakterijsko, fungicidno i antipruriginozno dejstvo. Osim toga, u dodiru sa tkivom kontinuirano otpušta aktivni kiseonik koji pospješuje granulacije i epitelizaciju, a takode i čisti ranu. Povoljan efekat ima i Solcoseril gel. Kada je dno dovoljno izgranuliralo, primjenjuju se epitelizacione masti (ung. Jecoderm ili ung. Panthenol). KORTIKOSTEROIDNE MASTI U TERAPIJI ULKUSA KONTRAIDICIRANE SU. Recidivirajauće, kalozne ulceracije liječe se u hiperbaričnoj komori koja pospješuje nastanak granulacija i epitelizaciju ulkusa.Antibiotici širokog spektra (npr. Geomycin caps. a najbolje je lijek ordinirati lokalno na ulkus prema nalazu antibiograma sa dna ulkusa) smiju se primijeniti lokalno, nakon prethodnog ispiranja dna ulkusa svijetlocrvenim rastvorom hipermangana ili HzO., ali uz veliki oprezjer aplicirani lijekovi na taj način mogu izazvati senzibilizaciju i reakciju u smislu id reakcije.

Thrombophlebitis (phlebotrombosis)Flebotromboza i tromboflebitis dva su naziva za isti entitet, tj. za trombotski proces u velikim intra i ekstrafascijskim venama. Ranije se terminom flebotromboza označavala neinficirana venska tromboza, a tromboflebitisom inficirana venska tromboza. Istraživanjem se saznalo da formirani tromb djeluje kao strano tijelo i od samog početka izaziva upalnu reakciju u zidu krvnog suda, u kome je nastao, koju karakteriše neutrofilna infiltracija, u početku samo zid krvnog suda, a tokom vremena i same trombotske mase.

Etiologija. Venska tromboza pojavljuje se u površinskim venama nogu kada su one varikozno proširene, kod srčane dekompenzucije koju prati usporenost venske struje krvi, kod teških stanja poslje operacije, porođaja ili neke druge leške bolesti koja zahtijeva mirovanje u postelji duže vrijeme, nakon opekotina ili drugih trauma, u toku malignog procesa, u toku uzimanja oralnih kontraceptiva. Nasuprot ovome, tromboza se može pojaviti i kod mladih, snažnih osoba bez vidljivog povoda.

Klinicka slika obzirom na to koje su vene zahvaćene, tromboflebitisi (flebotromboze) dijele se na površne i duboke.

Površni tromboflebitis (thrombophlebitis superficialis)

Koža duž vene je trakasto zacrvenjena, a palpatorno duž vene, nalazimo bolno otvrdnuće. Nekad se u početku javi lagano povećanje temperature, što nije popratni simptom već uzrok pojave trombofleitisa jer se infektivni proecs direktno upliće u sistem koagulacije. Bakterije iz nekog infektivnog procesa djeluju na trombocite oslobadajući tromboplastin, koji je važan činilac u procesu tromboze. Sedimentacija je ubrzana.

201

Najčešće su posljedica varikoziteta površnih vena, uznapredovale trudnoće, a na trećem mjestu su razne povrede. Na gornjim ekstremitetima pojavi površnog tromboflebitisa može prethoditi venska punkcija.

Duboki tromboflebitis (thrombophlebitis profunda)

Uz opšte poremećaje zdravlja, praćene visokom temperaturom, dio ekstremiteta(npr. potkoljenica i stopalo, ako su zahvaćcne venc potkoljenicc), otečen je, koža bijela, sjajna i napeta. Ukoliko su zahvaćene femoralne vene, cio ekstremitet je otečen. Zahvaljujući otvaranju kolateralnih kanala, ipak NE dolazi do teške ishemije. Zahvaćene vene su na palpaciju bolne. Kako se duboka tromboza najčešće lokalizuje u duboko položenim venama mišića lista, vanjski pritisak u predjelu lista je bolan, a bolna je i dorzalna fleksija stopala pri ispruženom ekstremitetu. To je tzv. Homansov znak.

Edem koji nastaje u toku dubokog tromboflebitisa nije samo posljedica opstrukcije krvnog suda već i refleksnog spazma arterija i vena uzrokovanog refleksnim podražajem simpatikusa. Trombi u dubokim venama najčesće se stvaraju u džepovima venskih valvula, na bifurkacijama ili u venskim sinusima bez vidljivog oštećenja endotela. Etiološki su važni ovi momenti: venska staza, aktiviranje koagulacionog sistema ili snižavanje inhibitora koagulacije, a najčešće se javlja kod porodilja kod kojih je došlo do hirurške intervencije u toku poroda, kod arteficijelnog abortusa, ali i nepoznale etiologije.

DD površnog i dubokog tromhoflebitisa . Površni - erizipel koji na samom početku karakleriše tresavica i visoka temperatura, a eritem se trakasto, duž limfnih sudova širi u okolinuDuboki - kardijalni i renalni edemi. U nekim slučajevima duboke venske tromboze mogu biti bez bolova i edcma, pa prve manifcstacije mogu biti znaci plućne embolije.

Sudbina venskog tromba. Većina, naročito manjih, spontano se lizira, pri čemu značajnu ulogu igra fibrinolitički sistcm. Slobodni dio tromba može da se otkine i prouzrokuje emboliju pluća, čiji simptomi završavaju smrlnim ishodom ako se zapuši više od 50% plućnih arterija.

Terapija površnog tromboflebitisa. OPŠTA TERAPIJA - antibiotik (najčešće penicilin), a LOKALNA TERAPIJA - elastična poveska i hodanjem jer su trombi čvrsto prirasli uz venski zid i ne postoji opasnost od embolije. Mogu se aplicirati različite masti sa heparinom

Terapija dubokog tromboflebitisaHospitalizirati uz mirovanje s podignutom nogom. Lokalno - u početku stavljaju oblozi Burowa, a kasnije masti sa heparinom.Odmah se pristupa antikoagulantnoj terapiji Heparinoin IV. Heparin je kontraindiciran kod bolesti jetre, hemoragičnih bolesti, miokarditisa, ulkusa želuca, i u trudnoći. Antidot mu je l%Protamin-sulfat ili transluzija svježe krvi.Antikoagulantna terapija se nastavlja kumarinskim preparatima 6 mjeseci do godinu dana. Protrombinsko vrijeme po quicuku 11-15 sec normalno se u toku terapije penje i do 40 sec što se smatra optimalnim uslovima u terapiji i prevenciji flebotromboza. Nakon 3 sedmice pacijent počinje oprezno da hoda uz nošenje elastične poveske da bi se kolateralni protok mogao osposobiti

202

Šetajući tromboflebitis (trombophlebitis migrans)Karakteriše ga pojava venskih tromba površnih vena često multiplih tako da se na jednom mjestu proces smiruje a na drugom akutizira. Češći je kod muškaraca a značajno je da se susreće kod boilesnika koji imaju karcinom visceralnih organa (pankreasa, pluća, želuca, debelog crijeva ili bubrega). Njegova pojava naziva se Trousseauov znak. Pretpostavlja se da je posljedica oslobađanja nekrotičnih proudkata karcinoma koji imaju tromboplastička svojstva.

Bolesnik nema nikakvih naročitih subjektivnih tegoba a pojavljuju se eritematozne trake na trupu i ekstremitietima, koje su tvrde i bolne na dodir.

TerapijaLokalna – oblozi i heparinske masti. Mogućnost embolije ne postoji. Tragati za uzrokom jer je paraneoplastična pojava

Phlegmasia alba dolens (bolna bijela noga) i phlegmasia coeruleaPhlegmasia alba dolens - nastaje kao posljedica tromboze ilijakalnih vena a istovremena tromboza ileo-femoralnih vena daje tešku sliku phlegmasia coerulea sa nekrozoma – opis i jedne i druge prelazi okvire ove knjige i zato mi nećemo o njima pisat jer su prevelike, nepotrebne a ni profesorica ih neće pitat na ispitu i tako dalje.

203

BOLESTl USANA, JEZIKA I SLUZOKOŽE USNE ŠUPLJINE

BOLESTI USANA

Cheilitis actinica

Nastaje pod djelovanjem jake sunčeve svjetlosti, same, ili uz prisutnost fotosenzibilizatora (takve se tvari nalaze u karminu, nekim kremama, itd.).

Usne naročito donja, otečene su, crvene i bolne.Promjene traju toliko dugo dok traje izlaganje suncu. Regresija nastaje spontano ako bolesnik izbjegava sunce, i kada ima malo sunčanih dana. Od ove bolesti odraslih najčesće obolijevaju zemljoradnici i mornariTerapija.Izbjegavanje izlaganja suncu, upotreba epitelizacionih krema i zaštitnih sredstava za usne

Cheilitis granulomatosa

Uzrok ovog oboljenja nije razjašnjen

Najčešće počinje otokom donje usne, a ponekad otekne i gornja. Ekstremno jak otok usana naziva se makroheilija. Na tako otečenim usnama javljaju se mali mjehurići i pukoline

Terapija. Hirurška korekcija, klinastom eksicizijom na sredini usne, daje najbolje rezultate.

Syndroma Melkersson-Rosenthal

Trijas simptmnu koji nastaje prelaskom granulomatoze s usana, na obraze i jezik. Histološki nalaz svuda identičan, sam cheilitis granulomatosa smatra se monosimptomatskom manifestacijom ovog sindroma.

Donja usna je uvećana i infiltrovana, Površina jezika je izbrazdana (lingua plicata), Pareza facijalisa - jednostrano, veoma rijetko obostrano

Terapija. Hirurška. Donja se usna klinasto ekscidira, nervus facialis dekomprimira. Ovoje važno napraviti u ranom stadijumu dok nisu nastale atrofične promjene.

BOLESTI SLUZNICE USNE ŠUPLJINE

Gingivostomatitis herpetica

To je jedan od načina primoinfekcije virusa herpesa simplcksa. Čest je kod male djece, naročito u dobu od prve do četvrte godine starosti. Oboljenje ne recidivira. Kliničku sliku i terapiju vidjeti pod "Virusne bolesti".Aftoid Pospischil-Feyerter najtežije oblik herpetičnog stomatilisa. Javlja se kod djece oslabljene imunosti, obično nakon preležane neke infektivne bolesti, kao što su morbili, šarlah. Osim promjena na sluznici usne šupljine, ždrijela, jednjaka, ulceracije, kojim su kratko vrijeme prethodili mjehurići, javljaju se na koži lica, naročito u okolini usana, zatim na nosu, vulvi i perionihijalnom tkivu. Ovakvo dijete najboljeje uputiti u bolnicu, gdje će se uz sve terapijske mjere opisane kod herpctičnog gingivostomatilisa primijeniti i gama-globulin.

204

Aphthae recidivantes (habituales)

Hronične recidivirajuće afte su oboljenje nepoznate etiologije koje se češće javljaju u određenim porodicama.Etiologija je nepoznata. Najnovija teorija je autoimuna etiologija nastanka oboljenja.

Afta je morfološki pojam koji nalazimo na sluznici, u ovom slučaju na sluznici usne šupljine. To su okrugli ili ovalni ulkusi oštrih rubova, veličine leće, ali mogu biti i veći i dosezati promjer od 1 cm. Javljaju se na prethodno nepromijenjenoj sluzokoži. Dno ulkusa prevučeno je bjeličaslim, fibrinskim naslagama. Neposredna okolina je eritemalozna, malo edematouna, ponekad jače infiltrovana, te je zbog toga čitava morfa blago elevirana. Afte su veoma bolne.

Obično su lokalizovane na sluznici vestibuluma usne šupljine, na bukalnoj sluzokoži, na vrhu i rubovima jezika. To su multiple lezije koje ne konfluiraju. Rijetko može bili zahvaćena i sluznica ženskih polnih organa (bipolarne afle). Zbog sekundarne infekcije erodiranih površina regionalni limfni čvorovi su uvećani i bolni. Osim bolnosti jezika, bolesnik ne mora imati nikakve znake opšteg poremećaja zdravlja, ali u nekim slučajevima temperatura može biti povišena, a bolesnik može imali osjećaj malaksalosti i nelagodnosti.

Oboljevaju osobe srednje životne dobi. Promjene zacijele za 10-15 dana, a onda slijedi period bez ikakvih znakova oboljenja. Oholjenje ima hronično recidivirajući tok sa naletima bolesti i intervalima remisije od nekoliko sedmica, mjeseci, a rjeđe nekoliko godina. Psihički stres oboljenja git-a, zatim bakterijske i virusne infekcije su česti provocirajući faklori.

DD. herpes simpleks oralne sluzokože, sifilitične i tuberkulozne manifestacije na sluznici usne duplje koje nikada nisu bolne u toj mjeri u kojoj su bolne afte.

Terapija Terapija je simptomalska, opšta i lokalna. U opštoj terapiji primjenjuju se tetraciklini, gama-globulin, a u novije vrijeme i kortikosteroidi dovode samo do zalječenja, a ne sprečavaju recidive. Za podizanje opšte otpornosti organizma primjenjuju se vitamini. U novije vrijeme primjenjuju se imunostimulatori:

Lokalna terapija: potrebnoje održavati higijenu usne šupljine ispiranjem svijetlo-crvenim rastvorom hipermangana ili Hexoral solucijom. Same lezije tuširaju se 2% vodenom otopinom gencijane violet, solucijama koje su kombinacija anestezina, antibiotika i kortikosteroida.Rp/Pronisoni 0,05 1% sol. Xylocaini 2 am p. Sol. Nistatini 35,0 Glyecrini ad. 60,0 DS dva puta dnevno.

Najnovija lokalna terapija afti sastoji se u primjeni interferona i Kenalog oral baze.

Sindroma Behcet

Behcetov sindrom je multisistemsko oboljenje u čijoj simptomatologiji dominiraju oralne i genitalne afte, iritis, kožne promjene i artritis.Etiologija. Danas se smatra da je Behcetov sindrom autoimuno oboljenje koje se češće javlja kod osoba sa određenim HLA haplotipom.

Klinicka slika Najčešće obolijevaju osobe u trećoj deceniji života. Muškarci češće. Ovaj sindrom karakterišu

recidivirajuće oralne i genitalne afte, unilateralni ili bilateralni recidivirajući iritis sa hipopionom,

205

poliartralgije i promjene na koži. - imaju pustulozni karakter, a mogu se izazvati i mehaničkim

ubodom igle. Osim ovih mogu da se nađu promjene eritema nodozum, eritema eksudativum multiforme, furunkuli, folikulitis, itd.

Sve su ovo glavni kriteriji za dijagnozu ovog sindroma. U minor kriterije ubrajaju se razne promjene git-a (ulcerozni kolitis), tromboflebitis, kardiovaskularne lezije i lezije CNS-a.

Laboratorijskom analizom nade se ubrzana sedimentacija, povećan CRP(C-reaktivni protein), povećan α-2-globulina, povećanIgA i anemija. LE-ćelije, ANA i reumatski faktori negativni su.

Histopatološka slika. Baza svih ulcerativnih promjena je vaskulitis s obilježjem vaskulitisa koji se javlja kod autoimunih oboljenja.

Terapija - Odgovara terapiji recidivirajućih afti, što podrazumijeva sistemsku i lokalnu primjenu kortikosteroida, citostatika i tetraciklina.

BOLESTI JEZIKA

Lingua villosa nigra

Nedovoljno razjašnjena etilogija. Povezuje se sa hemijskom iritacijom filiformnih papila. Takvu iritaciju izaziva natrijev perborat iz pasti za zube. Filiformne papile izvanredno su osjetljive na nutricione poremećaje epitela. Dugotrajna oralna primjena penicilina i tetraciklina može imati za posljedicu crni dlakavi jezik.

Filiformne papile jezika izdužene su, tamne, gotovo crne. Tamna boja posljedica je oksidacionih pojava u roževini papila. Produžene papile podražuju faringealne reflekse i zato takvi bolesnici imaju čest nadražaj na povraćanje.

Etiološka lerapija - otklanjanje provokatora. Lokalna simptomatska terapija sastoji se u primjeni keratolirika ili mehaničkim, instrumentalnim skraćenjem papila.

Lingua geographica

Etiologija je nepoznala. Iritacija jezika (pušenje, alkohol, kafa), psihički stres, sezonska hrana i mikrobne infekcije git-a, pogoršavaju kliničku sliku.

Oboljenje obično počinje sa rubova jezika pojavom bjeličastih mrlja koje medusobno konfluiraju. Rub čini uska zona hiperkeratotičnih papila. Oboljenje se premješta (migrira) na pojedine dijelove povrsine jezika i zato se zove još i glossitis exfoliativa areata migrans. Obično nije praćeno nikakvim subjektivnim tegobama. Medutim, kod slabe higijene usne šupljine oboljenjeje praćeno subjektivnim osjećajem pečenja jezika.

Terapija uklanjanje faktora koji pogoršavaju oboljenje. Održavati higijenu usne šupljine. Lokalno se može provesli tuširanju 10% Borax glicerinom.

Lingua plicata

Etiologija je nepoznala. Činjenica da se čusto javlja kod više članova iste porodice dovodi ovu promjenu u vezu sa genetskim faktorima.

206

Klinicka slika Površina jezika je neravna zbog brojnih, plićih i dubljih brazda. Obično je najizraženija medijalna fisura koja se može protuzati od korijena do vrha jezika. Kod nedovoljne higijene usne šupljine, infektivnih bolesti, malnutricije, diabetesa mellitusa, ovo su ulazna mjesta za superinfekciju i dovode do glositisa.

Terapija. Potrebno je održavati higijenu usta a ako se razvije glositis onda i liječenje kod stomatologa.

207

VENERIČNE BOLESTI

Sifilis, gonoreja, SIDA, meki Čankir i venerična limfopatija su oboljenja koja se prenose seksualnim kontaktom. Ulcus molle (meki čankir) i lymphogranuloma venereum (venerična, limfadenopatija) u posljednjih 20 godina postali su velika rijetkost, ali se pojavila SIDA.

SYPHILIS (LUES)Etiopatogeneza. - Hronična infektivna bolest,Treponema pallidum,

Anaerobni tkivni parazit, Nježan mikroorganizam osjetljiv na visoke temperature, isušenje i hemijska sredstva, Spiralnog oblika, sa 12-18 jednako dubokih zavoja, Kreće se rotirajući se oko svoje duže osovine. Dijeli se svakih 30-33 sata. U toku bolesti, zbog izmijenjenih imunoloških prilika u

organizmu, ritam diobe se mijenja. Ne može kultivisati na vještačkim podlogama. Veoma je slična saprofitnim spirohetama: spirocheta dentium (stanovnik usne

šupljine), spirocheta balanilidis, spirocheta refringes i dr.

Trepomena palidum prenosi se direktnim kontaktom sa oboljelom osobom koja na površini tijela ima zarazne sifilitične promjene. U 95% slučajeva seksualnim kontaktom. Indirektni kontakt preko predmeta zajedničke upotrebe danas je rijedak put infekcije. Treponema preko placente od zaražene majke na fetus, a može se prenijeti i transfuzijom.

Kad je treponema dospjela na kožu ili sluzokožu ona penetrira kroz mikroskopski male lezije u kožu ili sluzokožu. Putem krvi i limfe dospijeva u druga tkiva i organe

Nakon ulaska treponeme palidum u organizam zaražene osobe, pokreću se i odigravaju različita imunološka i alergijska zbivanja. Različite promjene koje nastaju u toku sifilitične infckcije odraz su tih imunoloških i alergijskih zbivanja. U početku oboljenja promjene su simetrične, jer su posljedica hematogene diseminacije treponema. U daljem toku bolesti promjene koje se javljaju na koži, sluzokožama i unutrašnjim organima rezultat su odnosa između treponeme i imunoalergijskih zbivanja u organizmu. Na osnovu toga, u razvoju sifilitične inrekcije razlikuju se tri stadijuma a podjela je isldjučivo bazirana na osnovu patoloških promjena na koži i vidljivim sluzokožama:

primarni stadij sifilisa (inicijalno razdoblje), sekundarni sifilis (rezolutivno razdoblje) i tercijalni stadijum sifilisa (razdoblje destruktivnih sifilitičnih manifestacija),

208

Primarni stadijum sifilisa – inicijalno razdoblje

Onog momenta kada je Treponema ušla kroz mikrolezije u kožu ili sluzokožu, uvijek nastaju prilikom seksualnog kontakta. Počinje da se dijeli. Istovremeno se širi u okolno tkivo per continuitatem, a limfogenim i hematogcnim putem u udaljena tkiva i organe. Zato je lues od samog početka opšta infektivna bolest. U regionalnim LČ nađene su par sati nakon inokulacije treponeme u kožu ili sluzokožu. Bolesnik nema nikakvih znakova opšteg infektivnog oboljenja, jer ne luči egzotoksine, a u organizmu se još, zbog kratkog vremena, nisu stvorila specifična antitijela na T.P. Ali, na mjestu ulaska u kožu i sluzokožu razvija se se lokalna upalna reakcija koju karakteriše prisustvo plazma-ćelija, makrofaga i limfocita. Mali krvni sudovi tog područja, zbog zadebljanja endotela i fibroblastičke proliferacije su promijenjeni, odnosno razvija se endarteritis obliterans.

Kao posljedica razvoja upalnog infiltrata, nakon 3 nedjelje, na mjestu ulaska nastaje mala crvena papula, koja veoma brzo ulcerira jer je slabo prokrvljena zbog opisanih promjena na krvnim sudovima. Nastali ulkus je ovalnog oblika jasnih rubova, tvrd, kao da je građen od hrskavice. Tvrdoća je posljedica upalnog infillrata i zadebljanja krvnih sudova. To je tvrdi ulkus, ULCUS DURUM . Dno ulkusa je ravno ili granulirano, prekriveno seroznomutnom sluzi (tzv. slaninasto dno). Ulkus je na palpaeiju osjetljiv, ali spontano ne boli. Kod 50% žena i 30% muškaraca mjesto primarne infekcije možc da prođe neopaženo.

Ulcus durum najčešće je lokalizovan genitalno kod normalnog polnog odnosa. Kod muškaraca se nalazi na glansu i prepucijumu, a kod žena na velikim i malim labijama, rjeđe na vaginalnoj porciji uterusa. Ekstragenitalna lokalizacija zastupljena je samo kod 3-10% slučajeva. U tim slučajevima najčcšće je lokalizovan na usni, krajniku, bradavici dojke, perianalno (kao posljedica perverznog seksualnog kontakta) ili na prstima, obično profesionalno kod akušera i babica.Osim ovog "tipičnog" ulkusa duruma, rjede se susreću atipični oblici ulkusa. U atipične oblike ubrajaju se NEKROTIČNI ULKUS , (duboka ulceracija prekrivcna nekrotičnim tkivom), GIGANTSKI ULKUS ako je većeg obima, ili OEDEMA INDURATUM , kada okolno, rahlo tkivo zbog infekcije limfnih kapilara, postane tako edematozno da gotovo prekrije ulkus. Ponekad može da nastane i masa sitnih ulceracija - MULTIPLI ULKUSI .

Nedjelju dana nakon pojave ulkusa duruma javlja se otok regionalnih limfnih čvorova. prvo jednostran, a zatim obostran. Ako je ulkus lokalizovan genitalno, onda su otečeni ingvinalni, a ako je lokalizovan na usni, otečeni su submandibularni limfni čvorovi. Limfni su čvorovi veličine lješnika, tvrdi bezbolni. nisu srasli među sobom niti s okolnom kožom, a palpiraju se kao brojanice. Nikad se ne zagnoje. Zbog čvrstoće nazivaju se SCLERADENITIS.

ULCUS DURUM S UVEĆANIM LIMFNIM ČVOROVIMA ČINI PRIMARNI KOMPLEKS.

Dijagnoze lueticne infekcije u seronegativnoj faziU čitavom ovom periodu serološke reakcije na lues su negativne, pa se u ovoj fazi dijagnoza postavlla se na osnovu nalaza T.P. u mikroskopu sa tamnim poljem. Na osnovu anamneze i kliničke slike nikad se ne postavlja dijagnoza sifilisa. Ovdje je važno naglasiti da svaka patološka promjena lokalizovana na genitalnim organima, bez obzira na klinički izgled i druge osobine, može biti sumnjiva na sifilitičnu infekciju.

DOKAZIVANJE T.P. U MIKROSKOPU SA TAMNIM POLJEM Materijal za pretragu dobivamo - nakon pažljivog odstranjenja naslaga sa dna ulkusa gazom namočenom u fiziološku otopinu, ezom uzmemo kapa nadražajnog seruma i prenesemo na

209

predmetno staklo i prekrijemo pokrovnim stakalcem, a zatim posmatramo pod imerzijom. Svjetlo je podešeno tako da pada na objektiv sa strane. Na tamnoj pozadini vide se osvjetljene treponeme koje se živahno gibaju. Pored trcponema vidi se pokoji eritrocit, leukocit i epitelna ćelija. Ako je ulkus prethodno liječen indiferentnim sredstvima, npr. oblog od kamilice, a naročito diferentnim sredstvima (hipermangan ili antibiotske masti) nalaz treponema može biti negativan usprkos tome što se radi o luetičnoj infekciji, jer se treponeme. pod uticajem terapije povuku dublje u tkivo ili se može desiti, ako su primijenjeni antibiotici, da su površno smještene treponeme uništene, dok one u dubljim dijelovima kože nesmetano se i dalje razmnožavaju i rasijavaju po organizmu. U takvim slučajevima još jednom ćemo pokušati potražiti treponeme nakon 2-3 dana, a u međuvremenu lokalno ćemo ordinirati obloge od fiziološke otopine. Ako i tada nalaz bude negativan bez obzira na anamnestički podatak o seksualnom kontaktu sa sumnjivom osobom, bez obzira na klinički izgled lezija, moramo sačekati rezultate seroloških reakcija da bismo potvrdili ili isključili luetičnu infekciju. Jedina iznimka je žena trudnica čiji se partner liječi od sifilisa. Tada ne čekamo rezultate seroloških reakcija, nego odmah ordiniramo terapiju.

ULCUS DURUM TRAJE 4-6 NEDJELJA I PROLAZI SPONTANO. Koža na tom mjestu još je izvjesno vrijeme hiperpigmentisana i tvrđe konzistencije. Spontano izlječenje ulkusa posljedica je lokalne tkivne odbrane.

Druga faza primarnog stadijuma sifilisa je seropozitivna faza u kojoj su pozitivne nespecifične serološke reakcije na lues obično nakon treće nedelje nakon pojave tvrdog ulkusa. Antitijela se stvaraju na lipoidne antigene L.T.P. To su reagini ili antilipoidna antitijela. Reagini ne dovode do razaranja treporiema niti mogu spriječiti reinfekciju. Reakcije kojima dokazujemo ta antitijela su:

reakcije vezivanja komplementa (RVK) koja se u svakodnevom radu naziva Wassermannova reakcija i

flokulacioni testovi , a najčešćeVDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Flokulacioni testovi su jako osjetljivi, postaju ranije pozitivni od RVK, a nakon terapije se kasnije negativiziraju.

Nespecifične serološke reakcije imaju visok titar u rezolutivnom sifilisu, a onda njihov titar postepeno opada. Različiti uzročni agensi, dakle, mogu dovesti do oslobađanja lipida iz različitih ćelija bolesnika. Lipidi u svim živim bićima imaju istu hemijsku strukturu i identične biohemijske osobine. Upravo zbog te identičnosti javljaju se lažno pozitivni, nespecifični, lividni testovi u nekim fiziološkim stanjima (npr. u toku trudnoće, u puerperijumu, ponekada i u toku menstruacije) i oboljenjima (infektivna mononukleoza, morbili, varičele, infekcije gornjih respiratornih puteva, infektivni hepatitis, virusne pneumonije, malarija, lepra). Bez obzira na porijeklo, lipidne supstance nemaju antigena svojstva. One postaju puni antigeni tek nakon vezivanja na neku proteinsku supstancu.Zato dokaz antilipidnih antitijela ne može služiti kao apsolutni kriterijum za dijagnozu sifilisa.DDG. ULKUSA DURUMA : - genitalni herpes simpleks, balanitis erosiva circinata (erozija policikličnih rubova nema tvrdoću kao što ima ulkus durum, nema skleradenitisa), genitalne promjene kod skabijesa, meki ulkus i dr.

Sekundarni sifilis (rezolutni sifilis)

Treponema je hematogeno masovno rasijana po cijelom organizmu. Uz opšte prodromalne simptome: glavobolja, nesanica. nelagodno osjećanje, opadanje tjelesne težine, nervoznost, na koži se javlja generalizovan makulozni ili makulopapulozni osip što se označava kao SIFILITIČNI EGZANTEM , a takve promjene na sluznicama enantem. Pojava eflorcscenci na koži i vidljivim sluzokožama odraz je alergijskog reagovanja organizma na perivaskularna

210

ognjišta treponcma u koži i svaka eflorescenca odgovara jednom takvom ognjištu blijedih treponema. Istovremeno se javlja generalizirani skleradenitis.

Prvi, generalizirani makulozni ezgantem (exanthema maculosum syphiliticum) naziva se još i ROSEOLA SYPHILITICA . Makule su ovalne, svjetlo-ružučaste boje a kasnije smeđecrvene veličine nokta ili novčića. Ona je generalizovana na kožu čitavog tijela (uključujući i kožu dlanova i tabana). Najbolje se uočava na postraničnim dijelovima trupa, a nalazi se i na vidljivim sluznicama. Sifilitični egzantem nikad ne svrbi. On traje nekoliko nedjelja i iščezava bez traga. U ovim eflorescencama nalazi se mnoštvo treponema i one koje vlaže (to su uglavnom one lokalizovane na sluznicama) jako su infektivne.

Kožna promjene drugog stadijuma sifilisa javljaju se u naletima sa periodima latencije. Za razliku od prvog ezgantema koji je obligatno generalizovan, naredni više pokazuju regionalan smještaj i asimetriju, ne moraju biti makulozni, već mogu biti makulopapulozni ili papulozni.

Papule imaju bakarnu boju i mogu da se jave na koži, sluzokoži, noktima i kosmatom dijelu.Pustulozni egzantem javlja se rijetko, a ako se javi onda je u kombinaciji sa papuloznim. Papulopustulozne eflorescence iza sebe ostavljaju okrugao, udubljen ožiljak.

U kasnoj fazi rezolutivnog perioda, kad egzantemi već nestaju dolazi od reverzibilnog. ograničenog ili totalnog ispadanja kose (alopecia syphililica areolaris ili diffusa). Kosa je prorijeđena "kao da su je pojeli moljci". Ne mora biti lokalizovana samo na kapilicijumu, već i na drugim mjestima.Na sluzokožama se javljaju opalni plakovi, koji na krajnicima nose naziv angina syphilitica, a promjene na noktima onychosis syphilitica.

Pri kraju rezolutivnog perioda mogu se javili promjene u pigmentaciji koje se klinički manifestuju kao hiper, hipo i depigmentacije (leucoderma syphiliticum), a nastaju kao posljedica toksičnog oštećenja melanoblasta.

DDg. U STADIJU MAKULOZNIH EGZANTEMA : pityriasis rosea Gibert. na čijim mrljama, koje

su uglavnom smještene na trupu, u linijama cijepanja kože, vidljiva je deskvamacija, a praćene su subjektivnim osjećanjem svrbeža. medikamentozni egzantemi (važna je anamneza i subjektivni osjećaj svrabeža); roseola typhosa; morbilli (praćeni su visokom temperaturom, kataralanim znacima i Koplikovim mrljama),

U PAPULOZNOM (i rjeđe papulo-pustuloznom stadijumu): varičela, lichen ruber planus, variola, impetigo

PROMJENA NA SLUZNICAMA : leukoplakija, afte medikamentozni enantemi, enantemi kod infektivnih bolesti, tonzilitis.

Serološke reakcije. U ovom stadiju pozitivne su specifične serološke reakcije. Kod specifičnih seroloških reakcija antigen js specifičan Kao antigen služi sama treponema palida, Nicolsov soj, koji se održava u životu putem testisa zeca.Specifične serološke reakcije su:

TEST IMOBILIZACIJE TREPONEME PALLIDUM (ITP) -NELSON-MAYEROV TEST. Antigen je suspenzija živih treponema Nicholsovog soja. Dodatkom seruma bolesnika i komplementa naslaje imobilizacija pokretljivosti T.P. Fenomen imobilizacije posmatra se u mikroskopu sa tamnim poljem. Imobilizirajuća antitijela mogu se dokazati 6 do 7 nedelja nakon infekcije i

211

ostaju pozitivna čitavog života. Izuzev u slučajevima kada se antiluetična terapija započne u ranoj fazi sifilisa. Imobilizaciona antitijela mogu biti odgovorna za razaranje T.P. i prekidanje opšte spirohetemije koja traje sve do pojave ovih antitijela.

TEST FLUORESCENCIJE ANTITREPONEMNIH ANTITIJELA (FAT). Izvodi se metodom indirektne imunofluorcsccncije. Antigen je suspenzija mrtvih treponema Nicholsovog soja. Imunom kompleksu koji nastaje vezivanjem treponeme s antitijelima iz seruma bolesnika dodaju se antihumana antitijela markirana fluorcscentnom bojom. Ovim se testom dokazuju antitijela protiv T.P. i drugih patogenih treponema, ali i antitijela usmjerena protiv apatogenih treponcma koje naseljavaju usnu šupljinu ili genitalne organe. Apatogene treponeme dovode do stvaranja pseudotreponemnih antilijela u malim količinama, a ipak mogu dovesti do nespecifične reaktivnosti. Ta antitijela gube reaktivnost nakon razrjeđenja seruma ispitivane osobe.FAT postaje reaktivan 4 nedjelje nakon infekcije. Ponaša se slično ITP-testu. To znači da ostaje pozitivan čitavog života oboljele osobe osim kad je rano nastupila antiluetična terapija.

TREPONEMA PALIDUM HEMAGLUTINACIJSKI TEST (TPHA-TEST). To je veoma skup test. Eritrociti ovce, u toku senzibilizacije sa T.P, apsorbiraju antigene komponente T.P. i tako postaju nosioci antigena T.P. Dodatkom seruma oboljele osobe antitjela iz seruma dovode do hemaglutinacije ovčijih eritrocita. TPHA-test postaje pozitivan krajem 3 nedjelje nakon infekcije i ostaje pozitivan čitav život bez obzira na to kada je terapija započeta. Zato ovaj test ima odlučujući značaj u dijagnostici kasnog sifilis,. naročito u slučajevima kada su svi oslali testovi nereaktivni.

Kod svih serološki pozitivnih bolesnika (liječenih i neliječenih), kod kojih bolest traje duže od tri godine, treba provesti kompletne pretrage likvora, uključujući i specifične serološke reakcije na lues.

Syphilis maligna

Maligni sifilis vrlo je rijetka forma sekundarnog sifilisa. Uz opšte poremećaje zdravlja (febrilnost. opšta slabost i iscrpljenost). na prostranim plohama kože nalazimo papulopustule (takođe i na sluznicama) i plitke ulceracije veličine novca. Serološkia testovi za vrijeme erupcija papulo-pustula pozitivni su, ali u fazi erozija oni su negativni ("kolaps imunološke odbrane"). Antisifililičnom terapijom ovaj oblikse uspješno liječi, a negativne serološke reakcije ponovo postaju pozitivne.

Syphilis latens

To je naziv za bezmanifestni period. kada na koži nema nikakvih vjdljivih promjena, između drugog i trećeg stadijuma sifilisa. Može da traje različito dugo: od 5 do 25 godina, a nekad i do kraja života. Klasične serološke reakcije su u ranoj latenciji pozitivne, dok u kasnoj mogu postati i negativne, ali su zato specifične serološke reakcije kompletno pozitivne. Posljedica je uspostavljene (prividne) ravnoteže ima malo treponema, antigeni položaj je slabiji i imunog aparata, koji reaguje adekvatno jačini antigenog podražaja. U toku latencije mogu nastati patološke promjene u cerebrospinalnom likvoru. Dijagnozu često postavljamo slučajno, rutinskim pretragama, pomoću klasičnih seroloških reakcija, a potvrdujemo specifičnim serološkim reakcijama na lues.

TERCIJALNI STADIJ SIFILISA (RAZDOBLJE DESTRUKTIVNIH SIFILITIČNIH MANIFESTACIJA)

Nastupa 5-25 godina nakon infekcije. Manifestacije se razvijaju u tri osnovna pravca: Na koži i sluzokožama stvaraju se gume i tuberi. Gume su destruktivne promjene,

212

a tuberi proliferativne promjene. Promjene na kardiovaskularnom aparatu i parenhimatoznim organima

(najčešće na jetri, bubregu, nadbubregu, slezeni). Neurosifilis: promjene na CNS-u.

Promjene na kozi i sluzokozamaTUBEROZNI SIFILIDI : tuberi su tamnocrvene ili bakrenaste boje. do veličine lješnjaka;a iza sebe ostavljaju atrofičnu, nešto hiperpigmentisanu brazgotinu. Ako ulceriraju govorimo o tubero-ulceroznim sifilidima, a ako serpiginozno napreduju uokolinu, sa centralnim stvaranjem apigmentiranih, nježnih brazgotina, govorimo o tuberoulcero-serpiginoznom sifilidu.

GUME . To su supkutano smještene mekane tvorevine veličine lješnjaka do oraha koje egzulcerišu izbacujući tečnost sličnu gumi. Zarastaju "lijepim" ožiljkom sa tankom bijelom površinom. Osim promjena na koži, javljaju se promjene na jeziku i nepcu. Guma lokalizovana na nepcu dovodi do perforacije kosti i komunikacije između nosne i usne šupljine, što otežava gutanje, disanje i govor (nazalni govor).

DDg. kod prethodna dva oblika dolazi: mycosis fungoides, TBC indurativa Bazin, scrophuloderma.

Promjene na kardiovaskularnom aparatu i parenhimatoznim organimaKardiovaskularni sifilis najčešće zahvaća aortu miokard i koronarne arterije. Mesaortitis syphililica. sa sukcesivnom aneurizmom aorte i njenom rupturom izaziva naglu smrt. Promjene na koronarnim arterijama praćene su stenokardičnim napadima. Osim toga, sifilis napada: želudac, pluća, jetru, oči, polne organe, itd.

NeurosifilisKod velikog broja oboljelih od sifilisa javljaju se promjene na mozgu, meningama, kičmenoj moždini i perifernim živcima. Serološke reakcije u likvoru su pozitivne. Treponeme mogu ući u CNS vrlo brzo nakon infekcije. Međutim, samo 20% svih onih koji su se zarazili sifilisom, obolijeva kasnije od nekih oblika neurosifilisa

Neurosifilis se dijeli na rani i kasni (asimptomatski i simptomatski). Od kliničkih manifestacija ranog neurosifilisa navodimo akutni sifilitični meningitis a od kasnih meningo-vaskularni sifilis, gumu, tabes dorzal,s. progresivnu paralizu i taboparalizu.

TABES DORSALIS Javlja se poslije 10 ili više godina nakon pojave infekcije. Kod osoba koje nisu ljječene ili su nedovoljno liječene. Karakteriše ga afekeija stražnjih rogova kičmene moždine i dorzalnih korijena i ganglija spinalnih živaca, što se kliničkim, neurološkim pregledima manifestuje kao pomanjkanje patelarnog refleksa i refleksa Ahilove tetive, ataktičnim hodom, pozitivnim Rombergovim znakom, pomanjkanjem senzibiliteta sa parestezijama, hiperstezijama i anestezijama, lancinirajućim bolovima donjih ekstremiteta, retentio et incontinentio alvi et urinae. nestanak libida, trofičke ulceracije na tabanima (malum perforans), anizokorija i pareza očnih mišića. Najteža komplikacija je atrofija očnog živca koja dovodi do sljepoće.

PARALYSIS PROGRESSIVA Kod neliječenih ili nedovoljno liječenih bolesnika javlja se nakon 5-10 godina. To je najteži oblik neurosifilisa. Bolest počinje glavoboljom, nesanicom, gubitkom pamćenja, šizoidnim i paranoidnim idejama. demencijom. uz izražene teškoće pri uriniranju i defekaciji. Ličnost

213

propada do nivoa vegetativne animalne egzistencije. Od somatskih simptoma značajna je nejednakost pupila, pareza očnih mišića. pojačanje tetivnih refleksa, tremor mišića i dizartikulacija govora epileptiformni i apoplektiformni napadi.

Syphilis congenita (kongenitalni sifilis)Placenta postaje propustljiva za trepomenu palidu između 3. i 4. mjeseca trudnoće. Kongenitalni sifilis je onaj koji nastaje prenosom treponeme preko placente od bolesne trudnice na njen plod. Plod se u pravilu zarazi na početku druge polovine trudnoće kad fetus postane kompetentan da na djelovanje treponeme reaguje odgovarajućim upalnim promjenama. Transplacentami prenos treponeme i zaraza ploda obično izostaju, ako se trudica zarazila neposredno prije poroda. Ako majka ima svježu luetičnu infekciju. dijete će se prilikom prolaska kroz porodajni kanal inficirati. a bolest će početi sa primarnim afektom, za razliku od kongenitalnog sifilisa gdje nema primarnog afekta. Kao posljedica infekcije ploda, a ovisno od jačine infekta i starosti ploda, jshod može biti slijedeći:

spontani pobačaj, mrtvorodenost prije vremena, mrtvorođenost navrijeme, može se roditi bolesno dijete (syphilis congenita praecox), može se roditi prividno zdravo dijete kod koga se u pubertetu ili kasnije otkriju znaci

kasnog sifilisa (syphilis congenita tarda). u iznimnim slučajevima, poslije niza pobačaja i mrtvorođenosti može da se rodi i

sasvim zdravo dijete.

Syphilis congenita praecox (rani kongenitalni sifilis)

Dijete već na rođenju pokazuje znake sifilitične infekcije ili se oni pojave nakon nekoliko dana. Takvo dijete ima manju tjelesnu težinu, koža je blijeda. smežurana i neelastična ("staračka koža"), kosa prorijeđena s alopecičnim žarištima. Na noktima i okolini nalaze se specifični infiltrati. Limfni čvorovi su povećani. Sifilitične promjene su prisutne na koži, sluznicama, kostima i unutrašnjim organima

Od promjena na koži najupečatljivije su bule na dlanovima i tabanima, vrlo rijetko na podlakticama i potkoljenicama. Ispunjene su mutnim ili hemoragičnim sadržajem. a u njima se uvijek mogu dokazati treponeme. DDg važno je ove bule (syphilis pemphigoides) razlikovati od bula kod vulgarnog impetiga koje se ne javljaju na dlanovima i tabanima. Ne samo njihova lokalizacija, nego i negativan nalaz treponema i seroloških reakcija takode pomažu u ddg. buloznog impetiga i sifilitičnog pemfigoida. Nekoliko dana ili nedjelja nakon poroda javljaju se difuzni sifilitični infiltrati, crvenosmeđe boje, lokalizovani na koži lica, dlanova. Tabana, perigenitalno i perianalno, rjeđe na trupu. Na perioralno smješteni infiltratima, usljed mehaničke iritacije (sisanje, plač) stvaraju se radijalno raspoređene ragade, koje. zacjeljuju brazdama (Parrotove brazde). Na koži se dosta često javljaju makulozni, makulo-papulozni, papulo-pustulozni, papulo-krustozni i papulo-ulcerozni egzantemi (ovisno o stanju imunološkog sistema). Na integralnim mjestima, usljed trenja i vlaženja stvaraju se široki kondilomi (condylomata lata, slično kao kod odraslih).

Iz nosa se cijedi sukrvičav sekret neprijatnog mirisa (Coryza syphilitica). Od unutrašnjih organa najčešće su zahvaćena pluca (pneumonia alba), jetra je tumorozno povećana usljed intersticijalnog hepatitisa, slezena takođe.

Ako dode do jače i dublje ulceracije i razaranja hrskavičnih i koštanih dijelova nosa, može nastati perforacija nosnog septuma što se manifestuje sedlastim ulegnućem na dorzumu nosa (nasus selliformis). Kod 90% slučajeva na granici između epifize i dijafize cjevastih kostiju

214

nalaze se specifični infiltrati {osteochondritis syphilitica). Dolazi do smetnje osifikacije, a usljed pritiska na živce dolazi do prolazne pareze (Parrotova pseudoparaliza). Periostalni sitllitični procesi na kostima glave uzrokuju deformitete glave: četvrtasta glava usljed izbočenih frontalnih tubera (caput quadratum). U oko 30% slučajeva postoje promjene na CNS-u koje se najčešće manifestuju kao meningoencefalitis i meningomyelitis

Syphilis congenita tarda (kasni kongenitalni sifilis)

Simptomi odgovaraju promjenama u tercijalnom stadiju stečenog sifilisa: promjene na koži najčešće se manifestuju kao tuberozne, tubero-ulcerozne i gumozne

promjene, na sluznici nosa. nepca i usne šupljine dolazi do razaranja koštanih pregrada

(perforacija nepca i sedlast nos), proliferativno-upalne osteoperiostitične promjene dovode do zadebljanja kostiju a na

onim koje su izloženc pritisku(tibija) dolazi i do iskrivljenja pa nastaju tzv. Sabljaste tibije

sifilitične promjene na unutrašnjim organima dosta su rijetke, ali kod 30% slučajeva aficirano je oko; keratilis profunda parenchymatosa. Za ovaj oblik sifilisa je karakterističan je tzv. Hutcninsonov trijas:

o Parrotove strije, o bačvasti polumjesečasti zubi (usljed smetnji denticije) i o gluhoća (zbog oštećenja akustičnog nerva), tzv. stigme.

Serološke reakcije su pozitivne.

Međutim, u serumu novorođenčeta sifilitične majke mogu biti pozitivne nespecifične i specifične serološke reakcije a da dijete nije zaraženo zato što su u toku intrauterinog života iz majčine krvi ona dospjela preko placente i umbilikalne vene i vene porte u dječiji krvotok, a da pri tome dijete nije zaražcno treponcmom palidum. To se dešava u slučajevima stare sifilitične infekeije trudnice ili adekvatno liječenoj bolesnici sa pozitivnim serološkim reakcijama na lues. Ukoliko se radi o pasivno prenesenim antilijelima, njihov titar će progresivno padati u prvom tromjesecju novorođcnčeta. Klasične serološke reakcije na lues potpuno će se negativizirati za 6 mjeseci od rođenja, a specifične serološke reakcije za 12 mjeseci.Za rano razjašnjenje dileme da li se radi o stvarnoj luetičnoj infekciji novorodenčeta ili o pasjvno prenesgnim antitijelima služi FAT-APSORPCIJSKI TEST ZA IGM ANTITIJELA (FAT-ABS-IgM test). Baziran je na činjenici da specifični IgM, zbog svoje velike molekularne težine ne može preći placentarnu barijeru. Ako je ovaj test pozitivan znači da je dijete zaraženo treponemom palidum i da sc IgM stvara u oboljelom djfečijein organizmu. Tim testom se takode može pratiti uspješnost antiluetične terapije, Jer se specifični 19-S-IgM stvara jedino u prisutnosti antigena, u ovom slučaju antigena treponeme palidum.

Endemski sifilisEndemski sifilis se decenijama održava na određenim teritorijama zbog ekonomske i kulturne zaostalosti stanovništva. Kod nas je endemski sifilis postojao u Bosni i Crnoj Gori. Zahvaljujući uspješno provedenim, organizovanim akcijama eradikacije endemskog sifilisa penicilinom, endemski sifilis u Jugoslaviji danas je samo istorijska činjenica. Međutim, u nekim zaostalim krajevima svijeta, endemski sililis je još uvijek prisutan.

Endemski sifilis ima karakteristike porodične bolesti. Infekcija se širi u porodici i zajednici

215

pretežno ekstragenitalnim pulem. Najčešće oboljevaju djeca i ona su glavni epidemioloski faktor i rezervoar zaraze. Bolest se najčešće prenosi indirektnim ekstragenitalnim putem, uglavnom zajedničkim posudama za piće i hranu ili direktnim ekstragenitalnim putem (djeca u igri).

Primarni afekt postoji, ali on najčešće prode neopaženo zbog svoje lokalizacije, s jedne strane, i zbog niskog socijalno-zdravstvenog nivoa, s druge strane. Zato u kliničkoj slici endemskog sililisa preovladavaju simptomi sekundamog stadijuma, a nakon perioda latcncije, simptomi tercijalnog stadijuma na koži i sluznicama.

Promjene na koži karakteriše pojava grupiranih papula. Često se javljaju i papuloulcerozne promjene. Iza duge latencije javljaju se infiltrati i gume na koži, bukofaringealnoj i nazalnoj sluznici. Promjene na unutrašnjim organima, uključivši i CNS veoma rijelko su opažcne. Kod trudnica abortusi su rijetki, a njihova djeca nemaju Hutchinsonov trijas. Serološki testovi oboljelih uvijek su jako pozitivni i na terapiju dosta rezistentni kao rezultat prirodnog odnosa treponeme i odbrane organizma koju decenijama nije narušavala specifična terapija.

Syphilis decapitata (transfuzioni sifilis)Kao što i ime kaže, nastaje kada primalac krvi dobije krv davaoca koji je zaražen sifilisom, čak i onda ako se davalac nalazi u periodu inkubacije sifilisa. Ovaj se oblik zove dekapitirani sifilis zato što nemu primarnog afekta i odmah počinje znacima sekundarnug sifilisa. S obzirom na to da davalac može biti u inkubacionom periodu, svakom primaocu transfuzije možc se preventivno dati jedna kura penicilina.

Terapija sifilisaKao moćno antitreponemsko sredstvo danas se upotrebljava Penicilin. Da bismo imali uspjeh u liječenju, najkraće kroz tri nedjelje treba održavati penicilinemiju u krvi od 0,03i.j. u ml seruma kako bismo obuhvatili što više nadolazećih generacija treponema. Klasična, standardna, terapija sifilisa provodi se prokain-benzil-penicilinom, svakodnevnom primjenom, određeni broj dana, što, opet ovisi o stadijumu oboljenja. Svakodnevna primjena prokain-penicilina potrebna je zbog njegovog brzog izlučivanja iz organizma. Benzatin-penicilin, depo-preparat penicilina, nakon jedne aplikacije lijeka, ima za rezultat penicilinemiju u krvi od 0,03 ij. u ml krvi u trajanju od 7dana. Benzalin-penicilin primjenjuje se po određenoj shemi koja, slično kao kod primjene prokain-penieilina, ovisi o stadijumu i obliku sifilisa.

U terapiji sifilisa prirnjenjuju se dvije sheme liječenja: klasična shema (diskontinuirano liječenje kurama penicilina koje se ponavljaju u odredenim vremenskim razmacima) i shema jednokratnog kontinuiranog liječenja.

Klasična shema liječenja sifilisa

I i II stadijum sifilisa liječimo 20 dana po 800.000 i.j. penicilina, ukupno 20 dana u jednoj kuri.

Latentni sifilis, endemski sifilis, kongenitalni sifilis i treći stadij sifilisa liječimo 30 dana po 800.000 i.j. u jednoj kuri.

Liječenje trudnica. Svaka trudnica koja je jednom imala sifilis, bez obzira na to da li je liječena ili ne, da li je seropozitivna ili ne, kada postane trudna, mora da primi dvije kure penicilina u toku trudnoće, i to:

- između 3. i 4. mjeseca trudnoće, kada placenta postaje propusna za

216

treponemu, ordinirati penicilin 30 dana po 800.000,- ponoviti istu kuru izmedu 7 i 8 mjeseca trudnoće.

Ista kura se daje ako žena dobije sifilis u toku trudnoće.Sifilis djece do 2 godine tretira se 20 dana po 400.000 i.j.Prvog dana doza od 400.000 i.j. podijeli se u 4 doze od po 100.000 i.j. da bi se izbjegla Jarich-Heraxeimerova reakcija.djeca preko dvije godine liječe se kao i odrasli.

Ako je bolesnik alergičan na penicilin. daju se drugi antibiotici koji ne pokazuju ukrštenu alergijsku reakciju sa penicilinom, a najbolje eritromicin ili tetraciklin 2 grama dnevno 20 dana u I i II stadijumu, a 30 dana u ostalim stadijumima i oblicima.

Shema jednokratnog kontinuiranog liječenja sifilisa benzatin-penicilinom.

Prvi stadij sifilisaseronereaktivan: 3x2,4 MJ u razmaku od 7 danaseroreaktivan: 4x2,4 MJ u razmaku od 7 dana 2. i 3. stadij 7x2,4 MJ u razmaku od 7 dana Liječenje sifilisa trudnica:

akoje liječena prije trudnoće: 7x2,4 MJ u razmaku od 7 dana od 3. mjeseca trudnoće. sifilis utvrđen u prvoj polovini trudnoće: 7x2,4 MJ u razmaku od 7 dana. sifilis utvrđen u drugoj polovini trudnoće: 10x2,4 MJ u razmaku od 7 dana.

Liječenje sifilisa djece:Liječi se kao i sifilis odraslih samo što su pojedinačne i ukupne doze prilagođene dobu djeteta.Uspjeh terapije kontroliše se serološkim reakcijama. Prve godine serološke reakcije se kontrolišu svaka dva mjeseca, drugc godine svakih šest mjeseci, a kasnije bar jednom godišnje.Terapija se ponavlja u slijedećim slučajevima:

ako se jave nove manifestacije sifilisa, ako titar seroloških reakcija raste, kod trudnica.

Pretragu likvora obavezno uraditi nakon treće godine po infekciji.

Sifilis smatramo potpuno izliječenim kada nestanu svi klinički simptomi i kada svi serološki testovi trajno budu negativni.

Ćinjenica je, medutim, da serološki testovi mogu ostati godinama reaktivni. Taj se pozitivni reaktivitet tumači na dva načina: prcma jednim autorima radilo bi se o "automatizmu" stvaranja antitijela, dok drugi tu reaktivnost dovode u vezu sa zaostajanjem treponemskih sekvela negdje u tkivu odakle djeluju kao antigeni podražaj.

Jarich-Herxheimerova reakcija

Posljedica je primarnog farmakološkog djelovanja lijeka.Javlja se nakon prve injekcije penicilina usljed masovnog ugibanja i naglog raspadanja treponema, a manifestuje se visokom temperaturom, bolovima u zglobovima i opštom iscrpljenošću organizma. Medutim, najveća opasnost prijeti od rupture aneurizme, raspadanja guma u jetri, mozgu, grlu i kod trudnica, zbog aktiviranja humoralnih mehanizama odbrane. Da bi se ova komplikacija prevenirala istovremeno sa pcnicilinom daje se Pronison 2x25 mg kod odraslih, a kod djece 0,5 do 1,0 mg/kg tjelesne težine. Može se prije ordiniranja penicilina, par dana ordinirati kalijev-jodat (10%).

217

Kalijev jodat nema treponemacidno djelovanje, ali uzrokuje resorpciju novostvorenog fibroznog tkiva i tako prevenira nastanak ruptura.

Sifilis i brakDanas se često postavlja pitanje stupanja u brak osoba koje su imale sifilis. Muškarac koji je imao sifilis i adekvatno liječen (i kontrolisan) može da stupi u bračnu zajednicu. Nije zarazan ni za ženu ni za plod. Žena koja se liječila od sifilisa, bez obzira na reaktivnost seroloških reakcija, akoželi da postane majka, u toku trudnoće mora redovno da se liječi. U protivnom, ona jeizvor zaraze za svoje potomstvo.

GONORRHOEA (TRIPER, KAPAVAC)Etiopatogeneza. Gonoreja je najčcšća spolna bolcst koju izaziva Gram-negativni diplokok Neisseria gonorrhoeae. Najveću osjetljivost prema gonokoku imaju sluznice sa cilindričnim epitelom. Sluznice sa pločastim epitelom nisu podesne za razvoj gonokoka.

Nakon infekcije (obično pri spolnnm kontaktu) gonokoki se ne šire samo po površini epitela, nego prodiru u subepitelno tkivo gdje izazivaju upalu. Upala je samo kratko vrijeme eksudativna i veoma brzo postaje gnojna. Gonokoki mogu duboko da prodru u tkivo a kod neliječenih slučajeva, putem krvi da se raznesu do udaljenih organa.

Laboratorijska dijagnostika gonoreje

Gonoroična infekcija može se dokazati slijedećim laboratorijskim pretragama: bojeni mikroskopski preparat, kulturom nakon zasijavanja na odgovarajuća hranilišta, serološki: reakcijom vezivanja komplemenata.

BOJENI MIKROSKOPSKI PREPARAT Iz muške i ženske uretre materijal se uzima direktno platinskom ezom, a cervikalni sekret uzima se nakon stavljanja spekuluma u vaginu. Dobiveni gnojni sadržaj stavi se na predmetno staklo i osuši. Preparat može da se boji po Loffleru ili Gramu. Bojenjem po Loffleru gonokoki su obojeni tamnoplavo, a bojenjem po Gramu su svijetlocrvene boje (Gram-), dok su drugi diplokoki crvenoplavi (Grampozitivni). U oba slučaja vide se u diplokoknom obliku, smješteni intracelularno ili ekstracelulamo u grupama.

Kod hroničnih slučajeva ili kod slučajeva koji nisu klinički potpuno jasni, materijal se zasijava napodloge krvnog ili ascites agara ili se u serumu bolesnika, reakcijom vezivanja komplementa, dokazuju antitijela protiv gonokoka.

Zbog anatomskih razlika muških i ženskih polnih organa gonoreja muškarca razlikuje se od gonoreje kod žena. Oba oblika oboljenja prenose se spolnim snošajem, dok se treći oblik, gonoreja djece prenosi nespolnim putem.

218

Gonoreja muškaraca

Urethritis gonorrhoica acuta anterior

Poslije inkubacije od 3 do 5 dana bolesnik osjeća žarenje pri mikciji. Oskudan serozni iscjedak za jedan dan postaje obilan, žutozelene boje i spontano

kapa iz uretralne cijevi (kapavac). Vanjsko uretralno ušće zacrvenjeno je i edematozno i bolno.

Za dijagnostičku potvrdu da se radi o upali prednje mokraćne cijevi, služi pokus mokrenja u dvije čaše. Zbog prisustva upalnog sekreta iz prednjeg dijela uretre, mokraća je zamućena samo u prvoj čaši, a u drugoj čaši je bistra.

Regionalni limfni čvorovi uvećani su i bolni. Ukoliko uslijedi upala limfnih puteva. penis je u cjelini otečen i zadebljan. U nekim slučajevima temperatura je povećana.

Ukoliko se bolest ne liječi, upala prelazi i na stražnji dio uretre i razvija se uretritis gonoroika posterior.

Urethritis gonorrhoica posterior (totalis)

Oboljenje se manifestuje učestalim nagonom na mokrenje erekcijama i pečenjem na kraju mokrenja. Mokraća je zamnćena, a na kraju mokrenja javlja se i krv (terminalna hematurija).

Bolesnik osjeća bolove u perineumu koji se šire prema rektumu. Gnojni sekret sakuplja se i u mokraćnoj bešici, paje mokraća mutna i u drugoj čaši.

219

Ukoliko se gonoroični uretritis ne liječi ili se liječi neadekvatno, nastaje hronični gonoroični uretritis.

Urethritis gonorrhoica chronica

Znaci upale su manje izraženi i subjektivni simptomi su blaži. Iscjedak je oskudan i ponekad se manifestuje samo kao jedna zamućena kap prije jutarnjeg mokrenja. Takvo stanje može trajati mjesecima. Ćitavo vrijeme bolesnik je infektivan. a mogućnost akutne egzacerbaeije iz subepitelnih žljezdanih struktura, kao i mogućnosti nastanka gonoroičnih komplikacija stalnoje prisutna.

Gonoroične komplikacije kod muškaraca

Zahvaljujući boljoj zdravstvenoj prosvijećenosti i antibiotskoj terapiji, ove komplikacije danas su rijetke. Najčešće komplikacije ipak u malom procentu od samo 3% su gonoroični prostatitis i epididimitis.

Prostatitis gonorrhoicaUz povećanje temperature (mada ne uvijek) bolesnik osjeća bolove u donjem dijelu trbuha i u rektumu. Rektalnim pregledom palpira se uvećana i bolna prostata, a poslije rektalne masaže u eksprimatu se nalaze leukociti i gonokoki.

Epididymitis gonorrhoicaUz povećanje tjelesne temperature javlja se intenzivan bol duž ingvinalnog kanala i u oboljelom epididimisu. U predjelu epididimisa palpira se jako osjetljiv tumor iznad kojegje koža crvena i topla. Ako se razvija obostrani epididimitis u 90% slučajeva ima za posljedicu aspermiju.

Osim navedenih komplikacija mogu da se jave i sljedeće:Littreitis (zapaljenje Littreovih žlijezda). Cowperitis (zapaljenje bulbo-urtrelnih žlijezda) cavernitis (zapaljenje kavernoznog tijela penisa). orchiepididymitis (zapaljenje testisa, mada znalno rjeđe) i proctilis (češćc kod homoseksualaca).

Dosta čste komplikacije gonoreje su: balanitis, balanoposthitis, phimosis j pnraphimosis.

Gonoreja u ženeGonoreja žene je ozbiljnije oboljenje od gonoreje muškarca. Nakon seksualnog kontakta s oboljelim muškareem, gonokok kod žene u početku napada samo uretru i cervikalni kanal.

Gonoroična infekcija u žene pravi manje subjektivne tegobe nego kod muškarca, jer je uretralna cijev kraća. To je razloh zbog čega se oboljele žene rjeđe javljaju ljekaru a gonokok za to vrijeme ascendira u više dijelove genitalnog trakta. Takva je žena stalni izvor infekcije, a postupalne promjene koje nastaju nakon gonoroičnog salpingitisa imaju za posljedicu sterilitet. Endometrij i vagina samo su prolazno zahvačeni infekcijom, a gonokoki se tokom svake menstruacije ponovo izbacuju zajedno s odljuštenim dijelom endometrija. Zato se kod sumnje na gonoroične komplikacije u žene materijal za pretragu na gonokok uzima neposredno nakon menstruacije.

Urethritis gonorrhoica

U akutnoj fazi, uz osjećaj svrbeža i pečenja kao i nagona na učestalo mokrenje prisutan je u početku serozan, a kasnije gnojan iscjedak.

220

U hroničnoj fazi simptomi iščezavaju, ali je žena izvor zaraze za muškarca (kao i za svoju djecu), a kod nje same postoji stalna opasnost za nastanak komplikacija.

Cervicitis gonorrhoica

Subjektivni simptomi su neznatni. U akutnoj fazi izražen je pojačan iscjedak, žućkasto-zelenkaste boje.U hroničnoj fazi iscjedak je slabije izrazen.

Komplikacije gonoreje u žene

Bartholinitis gonorrhoicaPreko izvodnog kanala ove žlijezde infekcija se proširi i u samu žlijezdu. Bartolinijeve žlijezde smještene su u zadnjoj trećini velikih usana. Upala se klinički manifestuje crvenim, bolnim otokom, koji može bili jednostran ili obostran. Na pritisak iz kanalića Bartolinijeve žlijezde cijedi se gnoj.

Salpingitis gonorrhoicaU početnoj. kataralnoj fazi oboljenja nisu prisutni neki naročiti simptomi. Medutim, kada upala pređe u gnojnu fazu (pyosalpinx gonorrhoica) dolazi do povećanja tjelesne temperature groznice i jakih bolova u donjem dijelu trbuha. Nakon smirenja akutnih simptoma, u predjelu adneksa palpiraju se tumornidne fnrmacije. Posljedica je sterilitet.

Endometritis gonorrhoicaGonoroični endometritis je medustadij u razvoju ascendentne gonoreje, a simptomi su neznatni.

Proctitis gonorrhoicaNastaje kada infektivni sekret dnspije u čmar. Subjektivni simptomi su svrbež i bolovi pri defekaciji.

Condylomata acuminataČesta su komplikacija hronične gonoreje u žene kao posljedica dugotrajne sekrecije koja nadražuje kožu vanjskih spolnih organa. Na takvom terenu olakšana je propagacija virusa koji su neposredni izazivači ovog oboljenja.

Metastatski oblici gonoroične infekcije

Zahvaljujući antibiotskoj terapiji ovi oblici danas se veoma rijetko susreću. Ranije su se sretali: arthritis gonorrhoica, myositis gonorrhoica, endocarditis, myocarditis i pericarditis gonorrhoica i gonokokna septikemija.

Gonoreja u djece

Vulvovaginitis gonorrhoica infantum

Cilindrična građa vaginalnog epitela u djevojčica pogodna je za gonokoknu infekciju. Infekcija se prenosi preko zaraženog rublja, klozetske daske ili spavanjem u istoj postelji sa bolesnom majkom.Klinicka slika

221

Sluznica genitala otečena je i zacrvenjena s obilnom gnojnom sekrecijom. Zbog slijevanja upalnog sekreta na okolnu kožu, upala se proširi na genitofemoralni pregib i gornji dio natkoljenica.Djeca često infekciju s ovog mjesta prenesu u oči.

Proctitis gonorrhoica

Uz česte napore na stolicu i bolne defekacije, perianalni predio je zacrvenjen i otečen, a iz anusa se cijedi gnojnosluzav sekret. Akutna faza traje 3-6 dana. Kataralne promjene na sluznici i dalje ostaju, mada subjektivne tegobe postaju blaže.Infekcija rektuma najčešće nastaje sekundamo slijevanjem infektivnog sekreta iz oboljele vagine.

Blenorrhoea neonatorum

Infekcija nastaje prilikom prolaska novorodenčeta kroz porodajne puteve majke koja ima gonoroičnu infekciju. Infekcija nastaje na oba oka. Očni su kapci otečeni i zacrvenjeni sa seroznomutnim, a kasnije gnojnim sekretom.Danas su ove infekcije rijetke jer se svakom novorodcnčetu nakon poroda, preventivno, u oči ukapaju kapi kristalnog penicilina (10.000 jed. na ml).Ova infekcija može da se javi i kod odraslih ako se infektivni sadržaj sa genitala rukom prenese u oči.

Terapija gonoreje odraslihPenicilin je moćno sredstvo u liječenju gonoreje.Akutna, nekomplikovana gonoreja muškarca liječi se 2 dana sa 2,4 megajedinica (MJ) penicilina, a hronična nekomplikovana istom dozom 5 dana. Komplikovana gonoreja muškarca liječi se 10 dana sa 2,5 MJ penicilina.Akutna, nekomplikovana gonoreja u žene, liječi se 4 dana sa 2,4 MJ penicilina, a hronična nekomplikovana kao i komplikovana gonoreja po istoj šemi kao kod muškaraca.

Ako se radi o nepouzdanom bolesniku, može se ordinirati jednokratna doza 800.000penicilina, prokainpenicilinom podljeljenim u dvije doze na dva mjesta u gluteus zajedn sa 1,0g probenecida koji sprečava brzo izlučivanje penicilina.

U zadnje vrijeme pojavljuju se sojevi gonokoka koji su rezistentni na penicilin. U takvim slučajevima ordiniraju se cefalosporinski preparati. Može da se primijeni i Rifampicin u udarnoj dozi 900-1200 mg.

7 dana nakon provedene terapije ponovo tražimo gonokoke sa ranije oboljelih mjesta da bismo provjerili efekat terapije. Ovakvim načinom liječenja gonoreje prikriva se velika opasnost, a to je istovremena infekcija sa T.P. Zato je takve bolesnike, nakon 3 mjeseca, potrebno kontrolisati na lues, jer ovakva terapija gonoreje, ako je istovremeno bila prisutna i luetična infekcija, usporava tok i razvoj sifilisa.

Zato bi bilo najbolje primijeniti selektivnu terapiju koja bi djelovala samo na gonokok, a ne i na treponemu palidu. Takav lijek je Cefuroksim (Ketocef). Primjenjuje se IV i IM u dozi od 1,5 grama (po 75 mg na dva različita mjesta).

DDg. Gonoreje Nespecifični uretritisi izazvani bakterijama, virusima, hlamidijama, alergijske etiologije, zatim uretritisi izazvani trihomonasom i gljivicama (kandidom albikans). Kod vulvovaginitisa djevojčica treba misliti i na oksiurijazu.

222

Ulcus molle (meki čankir)Ulcus molle je zarazna bolest koja se prenosi spolnim putem ili direktnim kontaktom putem ozljeđene kože ili sluzokože, najčešće genitalne regije.

Uzročnik bolesti je Haemophilus Ducrey, tanki štapić dužine 1,5-2 mikrona. Dokazuje se u razmazu sekreta ulkusa ili punktatu limfnog čvora, bojenjem po Gramu (Gram-negativanje), Giemsi ili metilenskim plavilom. Kultiviše se na svježem koagulumu zečije krvi.

Jedini izvor zaraze je čovjek. To je oboljenje tropskih krajeva. U Evropi je dosta rijetko. S obzirom na sve intenzivnije uspostavljanje privrednih i turističkih veza, kako naše zemlje, tako i drugih zemalja Evrope, sa zemljama Afrike, Azije i Bliskog istoka, javljaju se sporadični slučajevi, ali u budućnosti možemo očekivati znatno veći broj. Muškarci obolijevaju 10x češće nego žene. Prvi izvor zaraze su žene koje mogu biti nosioci uzročnika bez ikakvih znakova oboljenja.

Klinicka slika Nakon inkubacije od 3 do 4 dana na mjestu ulaska uzročnika (pretežno genitalno) javlja se crvena mrlja koja već slijedeći dan prede u papulu u čijem središtu se nalazi pustula . Pokrov pustule puca i javlja se defekt koji brzo prelazi u ulkus. Ulkus se brzo širi u dubinu i okolinu. Ima ovalan oblik, nazubljene i podrivene rubove, a dno je prekriveno gnojem. Veličine je zma prosa do veličine novčića. Konzistencija mu je mekana. Spontano ne boli, ali boli na dodir. U okolini primarnog ulkusa, kao posljedica autoinokulacije javljaju se novi ulkusi koji međusobno konfluiraju. Limfnim putem bacil se širi do regionalnih limfnih čvorova. 10-15 dana nakon infekcije, regionalni limfni čvorovi su uvećani, bolni, srasli međusobno (buboni) i sa kožom. Koža iznad njih je edematozna, lividnocrvene boje. Ubrzo nekrotizira i gnojni sadržaj limfnog čvora cijedi se na površinu kože. Ulkus traje 5-6 nedjelja, a onda uslijedi sanacija.

UICUS MIXTUM Posljedica je dvojne infekcije hemofilusom Ducrev i Treponema pallidum

DDg. balanitis gangrenosa, herpcs genitalis, ulcus vulvae acutum.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, bojenja i kulture uzročnika kao i autoinokulacionim testom.Terapija. Primjenom antibiotika širokog spektra (Tetracyclin, Kanamydn, Urfamycin) u toku 10-15 dana postiže se izlječenje.

Lymphogranuloma venereum (lymphogranuloma inguinale)Spolna bolest izazvana hlamidijama podgrupe A (njihova inkluziona tjelašca primaju jod). To je oboljenje tropskih i suptropskih krajeva, a u našoj zemlji javlja se sporadično kod osoba koje su imale seksualne kontakte sa zaraženim osobama tih zemalja.

Klinicka slika Inkubacija bolesti traje 1-3 nedjelje. U toku bolesti razlikuju se dva stadijuma: rani i kasni. Kod

RANI STADIJUM razlikuju se dva podstadija:stadij primame lezije i stadij ingvinalnog limfadenitisa.

223

PRIMARNA LEZIJA kod muškaraca lokalizuje se na glansu, koronamom sulkusu ili prepucijumu, a kod žena na vaginalnoj porciji uterusa, stražnjem zidu vagine ili malim labijama. Kod oba pola primarna lezija može da se javi u predjelu usana ili rektuma. Primarna lezija kod više od 70% oboljelih žena i muškaraca prođe neprimjetno. Manifestuje se plitkom erozijom, mjehurićem ili papulom.

INGVINALNI LIMFADENITIS, koji prati i specifični limfangitis, koji karakteriše drugi stadijum najuočljiviji je i najkarakterističniji znak ranog stadijuma oboljenja. Kod 70% slučajeva unilateralan je, a kod 30% slučajeva bilateralan. Limfni čvorovi su uvećani, srasli medusobno i s okolnom kožom. Kod neliječenih slučajeva koža iznad limfnog čvora perforira, stvara se hronična fistula kroz koju se dugo vremena luči gust, bjelka-stožućkast gnoj.

KASNE KOMPLIKACIJE javljaju se kod neliječenih slučajeva nakon 10 i više godina, a nastaju kao posljedica hroničnih upalnih promjena i jake fibrozacije limfnih čvorova ingvinalnih, ilijakalnih i drugih. To ima za posljedicu limfostazu i elefantijazu vanjskih genitala muškaraca i žena i anorektalne regije.

Na tako hipertrofičnim vanjskim genitalama perzistiraju ulceracije koje zbog hroniciteta mogu i maligno alterirati. Oboljenjeje praćeno opštim poremećajima zdravlja: povišena temperatura, mučnina, povraćanje, bolovi u mišićima i zglobovima. Jetra i slezena su uvećane. Na koži se mogu javiti promjene tipa erythema nodosum, ervthema exsudativum multiforme, urticaria i razni osipi.Za postavljanje dijagnoze, osim mikroskopskog nalaza uzročnika i kultiviranja uzročnika, važanje FREIEV TCST . Toje intradcrmalni test koji se izvodi na fleksornoj strani podlaktice unošenjem 0,1 ml antigena. Reakcija se očitava nakon 48 sati.Terapija. Provodi se kombinovanom terapijom tetraciklina i sulfonamida. Prvih 15 dana ordiniraju se tetraciklini u dozi 4x500 mg, a narednih 15 dana sulfonamidi 2x1 gram dnevno.U kasnijem stadijumu bolesti terapija traje duže vremena od već navedenog.

224

Sindrom stečene imunodeficitarnosti (SSID-a, AIDS)

Etiopatogeneza. Etiološki agens sindroma stečene imunodeficitamosti je virus humane imunodeficitarnusti HIV, iz grupe retrovirusa koji nije naročito zarazan jer se ne prenosi slučajnim socijalnim kontaktom. Prenosi se putem krvi i sperme i putem slučajnih ili namjernih ozljeda kože i sluzokože. Najčešći putevi prenosa su seksualni i intravenski, putem zagadenih igala i šprica. Naročito je to slučaj kod intravenskih narkomana u Americi i Evropi, a u zaostalim zemljama ovaj put prenosa moguć je i u zdravstvenim ustanovama. Intrauterina infekcija nastaje kao posljedica transplacentarnog prenosa HIV-a od inficirane majke na plod. Kao vehikulum može da služi i pljuvačka, a registrovani su slučajevi AIDS-e kod dojenčadi za koje se pretpostavlja da su je dobili sisanjem mlijeka majki oboljelih od AIDS-e.

Virus pokazuje tropizam za T-limfocite, posebno za T4 (T-helper-pomažuće limfocite) koji imaju centralnu ulogu u ćelijskom imunitetu i koordinaciji ćelijskog i humoralnog imuniteta. Broj ovih ćelija kod normalnih osoba iznosi najmanje 1000 u mm dokje kod oboljelih od AIDS-e njihov broj znatno smanjen, a kod nekih slučajeva čak nisu ni prisutni u cirkulaciji. Poštoje broj T-limfoeita smanjen, ne dolazi ni do aktivacije makrofaga, a ne stvaraju se ni impulsi za stvaranje citotoksičnih limfocita (T8), pa izostaje efikasno razaranje ćelija inficiranih virusima, bakterijama ili, pak, maligno transformisanih ćelija. Rezultat toga je smanjen odnos T4/T8. Ovaj odnos postaje niži od 1, a kod normalnih osoba je 1,6. Bez dobre regulacije T-limfocita, B-limfociti stvaraju nespecifična antitijela. Imuni sistem nesposoban da prekine neprekidnu produkciju B-limfocita. Kao rezultat toga kod oboljelih od AIDS-e povećane su koncentracije IgG, IgA, a u nekim slučajevima i IgM. Testovi za ispitivanje prirodnih ćelija ubica (NK ćelije) takode su pokazali da su one funkcionalno nesposobne, a tc ćclije igraju važnu ulogu u procesu ubijanja i eliminisanja novonastalih malignih ćelija bilo gdje da se pojave u organizmu.

Virus prodire u živu ćeliju i koristi njen mehanizam za svoju reprodukciju. Na tome je baziran mehanizam za prenošenje virusa nazvan trojanski konj. Intracelulamo smješten virus je zaštićen od antitijela u cirkulaciji domaćina i tako organizam neće prepoznati virusom inficirane ćelije.

Sperma normalno sadrži limfocite i tim putem virus prolazi kroz tanku mukozu rektuma, kroz mikrolezije koje uvijek nastaju pri analnom seksualnom kontaklu kod homoseksualaca, odnosno kroz sluznicu vagine kod biseksualnog ili heteroseksualnog spolnog odnosa.

EpidemiologijaRezervoar i izvor infekcije je čovjek koji u svojoj krvi nosi virus, u svim razvojnim fazama bolesti, tj. u fazi inkubacije, koja je bez opštih simptoma, kao i u fazi bolesti, bilo da se radi o lakšim ili težim oblicima bolesti. AIDS-a se širi unutar posebno rizičnih grupa, tzv. "klub 4H" koji uključuje homoseksualci, heroinomane (narkomane) , hemofiličare i Haićane.

Homoseksualci čine oko 70% svih slučajeva AIDS-e u SAD, a u Evropi oko 80%.To su osobe sa velikim promiskuitetom (čestim mijenjanjem seksualnog partnera), a često upotrebljavaju i drogu. Imaju česte seksualne kontakte s usputnim, potpuno nepoznatim osobama.Heroinomani, odnosno narkomani a virus HIV-a širi se upotrebom zajedničkih igala i

225

brizgalica.Hemofiličarima nedostaje faktor VIII koagulacije krvi, koji se nadoknađuje preparatom što se spravlja od krvi više od 2500 davalaca krvi.Primjenom preventivnih mjera puna krv i derivati krvi gube značaj kao putevi širenja HIV-infekcija.Haićani - homoseksualnost tabutema, ali se ipak upražnjava iz čisto ekonomskih razloga (materijalno opskrbljivanje pojedinaca).Bila je pretpostavka da je ova populacija genetski osjetljiva na HIV-infekciju. Međutim, dosadašnja istraživanja nisu pokazala da Haićani imaju specifičan rizik za ovu bolest.Virus se može prenijeti s inficirane majke na dijete slijedećim putevima: intrauterino, u toku ili neposredno nakon porodaja ilipreko majčinog mlijeka.Česti heteroseksualni kontakti takođe su značajan put prenošenja HIV-a kod žena seksualnih partnera oboljelih, kao i kod prostitutki.

Klinicka slika

Razvojni tok HIV - infekcije može se podijeliti u nekoliko faza. To su:1. Stadijum primoinfekcije,2. Asimptomatski period,3. Blagi oblik AIDS-a (tzv. "pre-aids") ili ARC (aids related complex),4. Klinički manifestan sindrom stcčene imunodeficitarnosti.

Stadijum primoinfekcije Nastaje 2 nedelje do 3 mjeseca poslije dospijevanja HIV-a u organizam. Karakterišu ga opšti klinički simptomi akutne infekcije koji se zapažaju i u toku drugih virusnih infekcija: povišena temperatura, mišićna slabost i opšta malaksalost, gubitak apetita, glavobolja, artralgije, akutni benigni meningitis ili meningoencefalitis, makulozni egzantem na koži i/ili purpura. Antitijela na HIV mogu ali i ne moraju biti pozitivna već u ovoj fazi. Ona se obično javljaju u periodu 2 do 15 sedmica a nekada poslje 1 do 3 godine.

Asimtomatski period Nakon perioda koji karakterišu znaci akutne infekcije nastaje period bez kliničkih simptoma. Inficirana osoba je naizgled zdrava. HIV ima sposobnost da ostane pritajen u jezgru inficiranih ćelija tokom veoma dugog perioda. Time se objašnjava dugi period latencije izmedu zaražavanja i nastajanja bolesti. U svim razvojnim stadijumima nakon HIV - infekcije, čak i ako su antitijela na HIV negativna, virus može se izolovati iz krvi, sperme, vaginalnog sekreta, urina, pljuvačke, suza, cerebrospinalne tečnosti i mlijeka inficiranih osoba. Asimptomatski period može da traje različito dugo što ovisi o genetičkoj predispoziciji i interkurentnim infekcijama. Naime različite virusne i bakterijske infekcije stimulišu T-limfocite na umnožavanje. Tako se stvaraju povoljni uslovi za umnožavanje HIV-a koji je prisutan u T-ljmfocitima.

Aids related complexSlijedeći stadijum u razvoju infekcijeje blagi oblik AIDS-a. To je stadijum u kome je infekcija uznapredovala jer je došlo do slabljenja odbrambene uloge imunološkog sistema. Kao i stadijum primoinfekcije, i ovaj stadijum karakterišu nespecifični klinički simptomi koji se mogu susresti i u toku drugih oboljenja sa insuficijentnom imunološkom odbranom . Ovaj stadijum karakterišu febrilnost (38° i više, koja može trajati nedjeljama), iscrpljenost i malaksalost, hronična dijareja, mršavljenje (više od 10% tjelesne težina za 3 mjeseca),

226

perzistirajuća generalizovana limfadenopatija, psihički poremećaji. Kao znak oštećenog imuniteta javljaju se infekcije sluznica (oralne i genitalne) kandidom albikans i dugotrajne manifestacije infekcije izazvane virusom herpesa simpleksa (oralno, perioralno, perigenitalno, perianalno).

Laboratorijskim pretragama nalazi se smanjen broj T4-limfocita, smanjen omjer T4 T8, anemija, leukopenija, smanjen odgovor limfocita nakon nespecifične stimulacije sa fitohemaglutininom kutana anergjja poslije intradermalnog unošenja alergena za testiranje celularnog imuniteta, povećane vrijednosti IgG i/ili drugih imunoglobulina, povećane vrijednosti cirkulirajućih imunih kompleksa (CIK).

Klinicki manifestan AIDSPredstavlja najtežu formu i terminalni stadijum infekcije HIV-om. Većina oboljelih umire u periodu od 2 godine momenta početka ovog stadijuma. Oštećenje imunološkog sistema je veoma izraženo. Broj T4 100/ml i niže. Ovaj stadijum klinički karakteriše pojava oportunističkih infekcija i tumora. Oportunističke infekcije izazivaju uslovno patogeni mikroorganizmi koji su već prisutni u ljudskom organizmu ili ga okružuju, ali nisu infektivni sve dotle dok imunološki sistem normalno funkcioniše. Dakle, oštećenje i pad odbrambenih snaga organizma dovodi do razvoja oportunističkih infekcija.Uporedo sa razvojem oportunističkih infekcija i tumora dolazi do rapidnog mršavljenja bolesnika i psihičkih promjena. Koža postaje tanka, suha i naborana a kosa prorijeđena i sijeda.

Oportunističkim infekcijama najčešće su zahvaćeni pluća, git i mozak. Najčešće se razvija pneumonija od pneumocystis carinii, a često se kao izazivači izoluju i dokažii CMV, Kochov bacil. Mycobacterium avium intracellulare. Različite bakterijalne, protozoalne i gljivične infekcije dovode do upornih dijareja. Ćesto je virusom HIV napada mozak uzrokujući progresivnu, multiplu encefalopatiju. Oportunističke infekcije CNS-a najčešće su izazvane Toxoplasmom gondi – apsces mozga. Kriptokokni meningitis i encefalitis uzrokuje gljivica Cryptococcus neoformans. Uzrok encefalopatija takode mogu biti histoplazmoza i aspergiloza.

Duboki poremećaji imunog sistema, kako celulamog tako i humoralnog, imaju za posljedicu pojavu malignih tumora. Neki maligni procesi naročito se često javljaju u toku AIDS-e. To su Kaposijev sarkom, primami limfom CNSa. Burkitov limfom, karcinomi epitelijalnih ćelija kože i sluznica te maligni melanom.

Kožne promjene u toku AIDS-aNerijetko je dermatovenerolog prvi u prilici da posumnja na AIDS jer dijagnostikuje promjene na koži, a osim toga, njemu se obraćaju bolesnici sa veneričnim bolestima koje su rezultat promiskuiteta. Promjene na koži u toku AIDS-a veoma su raznolike. Mogu da imitiraju niz dermatoloških oboljenja. Mogu da se manifestuju kliničkom slikom seboroičnog dermatitisa koji ne prolazi na klasičnu terapiju, psorijaziformnog dermatitisa, psorijaze, urtikarije, pruriga, ihtioze, itd. Ipak na neke entitete treba obratiti naročitu pažnju:

sarcoma Kaposi, uporna kandidijaza usne koja se spušta u ezofagus recidivirajući herpesi naročito genitalis i zoster uporni recidivirajući kondilomi alopecija različiti egzantemi

227

Većinu gore navedenih dermatoza obradili smo u pojedinim poglavljima, a ovdje ćemo se kratko osvrnuti na sarcoma Kaposi.

Sarcoma KaposiKaposijev sarkom je NEOPLASTIČNO BUJANJE KRVNIH SUDOVA MULTILOKULARNOG KARAKTERA, što znači da se promjene istovremeno, autohtono javljaju na više mjesta u koži, sluznicama i unutrašnjim organima. Početna promjena obično je lividna ili crveno-smeda mrlja koja se povećava i buja u čvor plavkastosmeđe ili crvenkaste boje. Krvarenje i stvaranje hemosiderina najmarkantniji su simptomi kliničkog nalaza Kaposijevog sarkoma. Prve promjene u toku AIDSa mogu da se jave na koži ali česte su i na sluznicama, naročito na sluznici tvrdog nepca. Ponekad može da se javi i na konjunktivi. Ovaj maligni tumor takođe se javlja kao posljedica imunosupresije. Kod oboljelih od AIDS-e ovaj tumor napada i unutrašnje organe. Ovaj tumor do njegove epidemijske pojave kod homoseksualaca (u pitanju su, dakle, mladi ljudi) inačeje bio dosta rijedak. Obolijevale su uglavnom starije osobe iznad 65 godina starosti.

Herpeticna infekcija i kandidjazaŽelimo naglasiti da se lezije veoma brzo šire i da nekrotiziraju. Za kandidijazu je karakteristično da potpuno zahvata sluznicu usne duplje, spušta se u ezofagus i pretvara ga u cjevastu tvorbu ispunjenu naslagama kandide albikans.

Serološka dijagnostika AIDSa

Antitijela na HIV javljaju se 3 sedmice do 3 mjeseca nakon infekcije. Njihovi titri su niski, a učinak slab, tako da ne mogu zaustaviti bolest. Većina testova na anlitijela je enzimska. Upotrebljava se enzimski imuni test ELISA. test Western-blot na p24 protein jezgre i imunofluorescentni test (zadnja dva imaju maksimainu osjetljivost).

Terapija AIDSa.

Do danas nijedan slučaj obolio od AIDS-e nije izliječen. Liječenje AIDS-e svodi se na liječenje oportunističkih infekcija, liječenje tumora i pokušaja obnove imunog sistema upotrehom različitih imunomodulatora. kao što su γ-interferon i interleukin2. Zbog prisutnosti CIK započetoje liječenje plazmaferezom. Ta terapija dovodi do izvjesnog poboljšanja u imunološkim parametrima i kliničkim simplomima.

Takođe se ispituju stimulutori imunog sistema: inozipleks (Modimunal), izoprinozin, inhibitori prostaglandina, cimetidin i drugi.Najpoznatiji antiretrovirusni agens danas je ZIDOVUDIN poznat i pod imenom Azidotimidin ili AZT. Zidovudin smanjuje učestalost oportunističkih infekcija produžava život liječenih bolesnika. Takode ublažava kliničke manifestacije demencije. Lijek se nalazi u obliku kapsula i ampula. Toksične manifestacije lijeka su anemija i neutropenija.

Idealno savladavanje ove opake bolesti mora da se usmjeri na PREVENCIJU: korišćenje šprica za jednokratnu upotrebu, smanjenje broja seksualnih partnera i upotrebu kondoma u toku seksualnog kontakta.Kako da se ponaša zdravstveno osobljeIste mjere predostrožnosti koje važe za virusni B-hepatitis važe i za AIDS-u, Što znači da se ne prenosi slučajnim socijalnim kontaktom. Do danas nije zabilježen nijedan slučaj obolijevanja zdravstvenog osoblja u toku njegovanja oboljelih od AIDS-e. Treba paziti da inficirani materijal krv, urin, feces ili sperma ne dodu u kontakt sa sluznicom oka, nosa, usta i da ne dode do povredivanja kože, odnosno, ako takve lezije već postoje, treba ih

228

zaštititi ili ne dolaziti u kontakt sa takvim bolesnicima. Prilikom uzimanja materijala za laboratorijske pretrage, kao i u toku rada stomatologa, obavezno nositi rukavice, masku i zaštitne naočare.

Ako pacijent sa AIDS-om ne kašlje i nema dijareju nije opasan za širu bolničku sredinu. Ipak, ne treba da se nalazi u blizini imunokompromitovanih bolesnika, kako onih kod kojih je imunokompromitovanost sastavni dio njihovog oboljenja, tako i onih kod kojihje ona uzrokovana jatrogeno, primjenom citostatika i kortikosteroida.

Na kraju želimo da naglasimo da ova bolest u SAD ima karakter epidemije, i da su je SAD proglasile kao problem broj 1 javne zdravstvene službe. Broj oboljelih svakih 6-10 mjeseci udvostručava se. U Evropi epidemija kasni za 2-4 godine.Referalni centar za dijagnostiku AIDS-e je Institut za mikrobiologiju Medicinskog fakulteta u Ljubljani.

Prevencija AIDS-aSvaki polni odnos sa nedovoljno poznatom i provjerenom osobom krije u sebi opasnost da se dobije AIDS. Promiskuitet, naročito među omladinom, povećava se iz godine u godinu.

1. ne stupati u polne odnose sa nedovoljno poznatom osobom; 2. ne obavljati polne odnose bez higijenske gumice. 3. Iz aspekta narkomanije najidealnije rješenje bilo bi prestanak uzimanja droge.

Iz svakodnevnog života poznato nam je kolikoje to teško provesti u praksi. Da bi se preveniralo širenje AIDS-a intravenski narkomani moraju koristiti špriceve za jednokratnu upotrebu. Svaka zdravstvena ustanova treba takode da koristi špriceve i igle za jednokratnu upotrebu. Putem transfuzija krvi i krvnih derivata postoji veoma mala mogućnost da se prenese HIV, jer se već nekoliko godina u svim zavodima za transfuziju krvi i transplantaciju organa provodi kontrola davaoca na HIV-antitijela. Opasnost postoji u onim slučajevima kada je krv za transfuziju uzeta od inficirane osobe neposredno nakon zaražavanja, dok se, zbog kratkoće vremena, još nisu stvorila antitijela na HIV. Zbog toga krv za transfuziologiju ne treba uzimati od narkomana, homoseksualaca i promiskuitetnih osoba.

Proizvodnja vakcine protiv HIV-a povezana je sa nizom poteškoća. Najveća poteškoća na tome putu je osobina HIV-a da se stalno mijenja. Dan kada će biti proizvedena vakcina protiv HIV-a, koja bi trebalo da zaštiti od primoinfekcije i da poboljša kliničku sliku, još je daleko.

229

NEGONOROIČNI URETRITISI

Ovaj pojam uključuje zapaljive promjene uretre izazvane raznim uzročnicima osim gonokoka. Karakteriše ih oskudna sekrecija iz uretre i manje burni subjektivni simptomi. Za razliku od gonoroičnih uretrilisa, koji se relativno jednostavno klinički dijagnostikuju i mikroskopski potvrduju i širokim izborom medikamenata uspješno liječe, dijagnostika, dokazivanje uzročnika i terapija često nisu takojednostavni i jedan su od razloga porasta negonoroičnih uretritisa.

Sve više preovladava mišljenje da infekcija jednim mikroorganizmom, najčešće gonokokom, utiče na odbrambene sposobnosti organizma i doprinosi sekundarnom nastanjivanju drugih patogenih mikroorganizama, a naročito hlamidija. Naime, destrukcija epitela, kao posljedica dejstva drugih organizama, stvara pogodne uslove za naseljavanje.

Negonoroični uretritisi dijele se na primarne i sekundarne.

Primarni negonoroični uretritisi

Tu ubrajamo: Traumatske uretritise koji nastaju pod dejstvom stranih tijela i kamenaca u uretri,

zatim mehaničkih trauma (jahanje konja, vožnja motociklom), a nastaju usljed stalnog pritiska na perineum, stražnji dio uretre i prostatu. Uz subjektivan osjećaj bola u uretri i na glansu karukteme ih bjeličasti, sluzavi sekret, a mikroskopski se nalazi mal broj leukoclta i dosta epitela bez mikroba.

Hemijski uretritisi su najčešće izazvani kontraceptivima.

Bakterijski uretrilisi su najčešće izazvani stafilokokama, streptokokama, mikrokokama,

pneumokokama, rjede ešerihijom koli, itd. Dg. se poslavlja na osnovu biograma, a th. se uključuje prema antibiogramu.

TrichomoniasisTrihomonijazu izaziva Trichomonas vaginalis, protozoa ovalnog oblika. Oboljenje je veoma rasprostranjeno. Kod muškaraca se javlja oskudan sekret uretre sa peckanjem i svrbežom. Osim uretritisa mogu se javiti znaci balanitisa, balanopostitisa, prostatitisa.Kod žene promjene su lokalizovane u vagini. Javlja se žućkasto-zeleni sekret, svrbež, peckanje i bol. Trihomonas vaginalis nalazimo u sekretu, sedimentu urina, eksprimatu prostate i u ejakulatu.

Upala uretralne cijevi izazvana Trichomonasom vaginalisom praćena je obilnom, pjenušavom sekrecijom neprijalnog mirisa iz uretralne cijevi. Subjektivno je prisutan osjećaj žarenja i peckanja u mokraćnoj cijevi, naročito pri mokrenju. Poslije nekoliko dana bolest prelazi u hroničnu formu pri čemu dolazi do smirenja subjektivnih simptoma, a i iscjedak postaje oskudniji.

Terapija. Bolest se prenosi seksualnim kontaktom i zato je potreban pregled i lječenje obaju partnera. U terapiji se primjenjuju preparati metronidazola (Flagyl, Orvagyl, Efloran, svi se nalaze u obliku tableta i vaginaleta) i tlnidazola: Fasygin tbl. i Glongvn tbl. koji se upotrebljavaju za jednokratno liječenje trihomonijaze (4 tbl. a 500 mg odjednom poslije jela). Jednokratna doza pokazala se manje uspješnom od kontinuirane terapije.Preparate metronidazola kod žena primjenjujemo istovremeno oralno i vaginalno.

230

Hlamidija uretritisiHlamidije su danas najčešći mikroorganizmi koji mogu izazvati negonoroični uretritis, čak u 35-50% slučajeva. Kod oboljelih od postgonoroičnog uretritisa učestalost Chlamidiae trachomatis, kao izazivača uretritisa, iznosi čak 73,5%.Danas su hlamidije svrstane u bakterije, mada su obligatni intracelularni paraziti. Ne mogu da sintetišu sopstvenu adenozintrifosfatazu i zato su ovisne o energiji ćelije domaćina. Za razliku od virusa sadrže DNK i RNK. Hlamidija trahomatis kod čovjeka izaziva: uretritis, epididimitis, proktitis, salpingitis, cervicitis, endometritis i konjunktivitis. Izvor zarazeje oboljeli muškarac ili žena. Oboljenje se prenosi polnim putem, ali se ne isključuje ni indirektno prenošenje jer je hlamidija trahomatis relativno otporna u spoljnoj sredini. Infekcije urogenitalnog trakta izazvane hlamidijama teško se liječe jer antibiotici slabo prodiru u intracelularni prostor, a osim toga, postoje i asimptomatski oblici oboljenja.

Kliničku sliku ovog uretritisa karakteriše mukozan, mukopurulentan a rijetko i purulentan iscjedak, uz subjektivne tegobe žarenja i svrbeža u mokraćnom kanalu.

Laboratorijska dijagnostika. Za izolaciju hlamidija koristi se kultura ćelija, a za dijagnostiku RVK i mikroimunofluorescentni test, a u najnovije vrijeme RIA (radioimunoadsorbenttest) i ELISA-test (Enzime Linked Immunosorbent Assay). Za citološku dijagnostiku koristi se bojenje po Giemsi i imunofluorescentna tehnika.

Terapija. Hlamidija trahomatis osjetljiva je na tetracikline, eritromicin, a najosjetljivija je na rifampicin. U terapiji još dolaze u obzir sulfonamidi i ofloksacin. Polni partneri liječe se istovremeno npr. tetraciklinima 2 gr/dan ukupno 14 dana ili 1 gr/dan u toku 21 dan. Doxicillinom se postiže terapijski efekat već za 10 dana (Vibramycin caps. a 100 mg jednom dnevno), a azitromicinom za samo pet dana (Sumamed caps. a 250 mg 2x1 caps. prvi dan, a naredna četiri dana po jednu kapsulu dnevno).

Mb. Reiter (syndroma Reiter)Etiologija bolesti nije sasvim rasvijetljena, ali se povezuje s uretralnom i git infekcijom hlamidijom trahomatis kod genetski predisponiranih osoba.

KLINICKA SLIKA Najčešće javlja kod mladih muškaraca, obolijevaju i žene. Karakterističan je trijas:

konjunktivitis, uretritis i migrirajući poliartritis.

Konjunktivitis i uretritis brzo prolaze, dok migrirajući poliartritis perzistira. Ponekad se javlja i keratodermija dlanova i tabana, ulceracija usne šupljine i ždrijela. Rijetko se mogu naći i promjene na srcu: smelnje u provodnom sistemu, a u rjeđim slučajevima i perikarditis.Terapija se provodi tetraciklinima ili eritromicinom.

231

NEVENERIČNE BOLESTI POLNIH ORGANA

PHIMOSISFimoza je pojava kada se prepucijum ne može prevući preko glansa zbog suženog limbusa prepucijuma. Fimoza može biti urodcna (phimosis congenita) i stečena (phimosis aquisita).

Phimusis congenita

Autosomalno-dominantno nasljedna.Klinicka slika Oboljenje se pojavljuje u dva oblika: atrofičnom i hipertrofičnom.

Atrofični oblik - perpucijum je tanak i napet preko glansa, Hipertrofični oblik - prepucijum visi poput surle, a prilikom mokrenja njegov distalni

dio balonasto se proširi zbog sporijeg oticanja mokraće. Oba oblika otežavaju održavanje higijene prepucijalnog prostora, a to ima za posljedicu česte infekcije. Nerijetko se infekcija proširi na uretru, a možc da ascendira i u gornje dijelove urinarnog trakta.

Terapija. Oprezno se pokušava glavičastom sondom proširiti limbus prepucijuma (u nekoliko pokušaja). Ako uspjeh izostane, onda se terapija provodi dorzalnom incizijom prepucijuma ili cirkumcizijom.

Phimosis aquisita

Nastaje kao posljedica upalnih procesa prepucijalnog prostora, kao što su npr. balanitisi razne etiologije, sifilis, gonoreja, karcinom, recidivirajući herpes simpleks genitalis i drugo. Pravi smetnje pri mikciji i koitusu.Terapija: hirurško liječenje dorzalnom incizijom ili cirkumcizijom.

PSEUDOPHIMOSISPseudomifoza nastaje kao posljedica sljepljivanja unutrašnjeg lista prepucijuma sa glansom. Kod male djece je fiziološka i spontano iščezava do treće godine. Kod odraslih nastaje kao posljedica različitih procesa na glansu (karcinomi, kondilomi) ili kao komplikacija balanitisa. U lakvim slučajevima terapija je takođe hirurška. Na taj način otklone se primarni izazivači pseudofimoze

PARAPHIMOSIS (uklještenje)To je jedno od dermatoveneroloških oboljenja koje zahtijeva brzu intervenciju ljekara. To je stanje kada se prepucijum prevuče preko glansa i prstenasto prikliješti oboljeli glans penisa. To ima za posljedicu stazu i edem distalno od mjesta uklještenja, a, ako se liječenje ne provede blagovremeno, može se razviti i gangrena. Najčešći uzrok parafimoze, kod mladih osoba, je masturbacija, a kod starijih osoba razni upalni procesi u prepucijumu.

Terapija. Konzervativna terapija. Površina glansa namaže se parafinskim uljem. Jednom rukom prepucijum se navlači naprijed, a drugom rukom istovremeno glans se potiskuje kroz prepucijalni proslor proksimalno. Prije zahvata intramuskulamo (ili intravenski) ordinira se jedna ampula Dexamethasona da bi se smanjila eksudacija. Ako je konzervativna terapija ostala bez uspjeha pristupa se

232

Hirurškom zahvatu koji se sastoji u dorzalnom ili lateralnom presijecanju prepucijalnog prstena, a rana se sterilno previje. Kada se znaci upale smire radi se plastika tog područja.

BALANITISUpalne promjene glansa penisa nazivaju se balanitisom. Ako istovremeno postoji i upala unutrašnjeg lisla prepucijuma, a to je i najčešći slučaj, onda se radi o balanoposthitisu.

Etiološki mogu biti infektivne i neinfektivne prirode, endogenog i egzogenog porijekla, ali i nepoznate etiologije. Nastanku upale ovih semimukoza doprinose: loše održavanje higijene prepucijalne vreće, fimoze.

Balanitis simplex

Etiološki su agensi mehaničke, hemijske ili bakterijske prirode.

Klinicka slika Različitog je intenziteta ovisno o dobnom uzrastu. Simptomi su obično burniji kod mladih osoba. Uz subjektivni osjećaj peckanja i svrbeža klinički su nalazi: crvenilo, vlaženje i deskvamacija. Kod starijih osoba simptomi su blaži i imaju više subakutan i hroničan tok.

Terapija. Kupke u blagom rastvoru hipermangana, oblozi od 3% acidi borici, a povoljan efekat ima i 2% Gencijana u vodenoj otopini.

Balanitis mycotica

Etiologija. Oboljenje se najčešće susreće kod bolesnika sa dijabetesom, kod bolesnika koji su pod dugotrajnom antibiotskom i imunosupresivnom terapijom, itd. Mikolični balanitis javlja se i kod onih muškaraca čiji ženski partner ima kandidomicetični vulvovaginilis. Potpomažući faktorje i nedovoljna higijena prepucijalnog prostora.

Klinicka slika Subjektivan osjećaj jako izraženog svrbeža i žarenja, iz prepucijalnog prostora cijedi se bjeličastožućkast a ponekad i sukrvičav sekret. Površina glansa je eritematozna i edematozna. Na površini se nalaze sivobjeličaste naslage.

Terapija. Kupke u blagom rastvoru hipermangana, a zatim 2% Gencijana violet u vodenoj otopini ili drugi antimikotici u obliku solucije dok lezije kvase, a kasnije u obliku masti. Istovremeno je potrebno pregledati i seksualnog partnera.

Balanitis erosiva circinata

Kao najčešći etiološki agensi pojavljuju se virusi i bakterije uz nedovoljno održavanje higijene prepucijalnog prostora. Ovo oboljenje često se javlja i kao komplikacija fimozc.

Klinicka slika Prepucijalni je prostor edematozan i eritematozan sa jasno omeđenim nekrotičnim površinama koje su prekrivene sivobjeličastim naslagama. Ako se ne liječi, uz opšte pogoršanje zdravlja, sa visokom temperaturom, prelazi u erozivno-ulcerozni balanitis.

233

Terapija. Provodi se kupkama u blagom rastvoru hipermangana, a zatim antibiotsko-kortikosteroidnim mastima (Diprogent, Locacorten N i drugi).

Balanitis diabetica

Liči na balanitis simplex, ali je prepucijum jače edematozan i inflamiran, a na rubu prepucijuma vide se erozije i plitke ulceracije, što podsjeća na kliničku sliku kontaktnog alergijskog dermatitisa. Povećana vrijednost šećera u krvi, kod ovih bolesnika, stvara povoljne uslove za razmnožavanje patogenih mikroorganizama, a naročito kandide albikans.Terapija. Kupke u blagom rastvoru hipermangna, a zatim antibakterijska ili antimikotična sredstva, ovisno o uzročnicima koji su izolovani. Osim ove terapije, potrebno je liječiti osnovnu bolest (diabetes mellitus).

234

DERMATOVENEROLOŠKA SLUŽBA U RATNIM USLOVIMA

Organizacija dermatovenerološke službe u uslovima rata podrazumijeva brzu i pravovremenu trijažu oboljelih i ranjenih kako bi se u što kraćem vremenu izliječili, osposobili i vratili u borbeni stroj. U ratu se broj kožnih i veneričnih oboljenja povećava usljed pogoršanja higijensko-epidemioloških uslova, niske i visoke temperature, vjetra i sunca. Neadekvatno riješeni komunalni problemi, nedovoljno riješeno pitanje lične higijene u uslovima rata dovode do povećanog broja oboljelih od svruba, piodennija, vasljivosti, mikotičnih i veneričnih oboljenja.Kako u eventualnom ratu postoje realne mogućnosti primjene nuklearnog oruzja, zatim raznih bioloških i hemijskih sredstava, povećat će se i broj ozračenih i opečenih, a tendencija je da površne opekotine u ratnim uslovima liječi dermatovenerolog.Sa dermatovenerološkog stanovišta

PRVI RED HITNOSTI: anafilaktični šok, angioedem lokalizovan na sluzokožama i vratu, jer nakon blagovremene terapije oboljelim se može spasiti život.DRUGI RED HITNOSTI : akutne urtikarije, eritrodermije, jer nakon pružene opšte medicinske pomoći, pomoć specijaliste dermatovenerologa može se odložiti za izvjesno vrijeme bez opasnosti po život.U TREĆI RED HITNOSTI - lakše povrede i oboljenja koja ne ugrožavaju život i kojima se medicinska i specijalistička pomoć može pružiti i kasnije, bez nepoželjnih posljedica po zdravlje. U regularnim etapama oružanih snaga: četa, bataljon, puk, divizija i armija, specijalista dermatovenerolog nalazi se u armiji.

U četi prvu pomoć pruža bolničar (stavljanje prvog zavoja na ozlijeđenu kožu bez obzira na to koja je noksa to izazvala) i izdvaja oboljele, zarazne za okolinu (svrab, sifilis, virusna oboljenja).U bataljonu se nalazi medicinski tehničar koji pruža prvu pomoć, i osim ostalog, izdvaja dermatovenerološke bolesnike koji mogu bili zarazni za okolinu.U puku se nalazi pukovska sanitctskajedinica u kojoj sc nalazi ljekar koji postavlja dijagnozu, pruža opštu medicinsku pomoć, organizuje, sprovodi i kontroliše provođenje preventivnih mcdicinskih mjera, itd. Kako sanitetska služba u puku i diviziji ne raspolaže specijalnim dcrmatovcnerologom, dermatovenerološkim bolesnicima pruža se opšta medicinska i internistička pomoć.U armiji gdje se nalazi specijalista dermatovenerolog liječi se primaran stadij sifilisa, komplicirana gonoreja, piodcrmije, urtikarije, dermatomikoze, lakši oblici psorijaze.Teži bolesnici, kao npr. pemfigus, autoimuna oboljenja, eritrodermije, artropatska psorijaza, duboke dermatomikoze, nakon ukazane specijalističke pomoći, šalju se u kvalifikovane zdravstvene ustanove u pozadini.Dakle, u bolnicama oružanih snaga postojeće kapacitete treba prvenstveno iskoristiti za one oboljele i ranjene koji će se brzo moći oporaviti i vratiti u jedinicu.

235