depuración de solutos en la hemodiafiltración

8/4/2019 Depuracin de solutos en la hemodiafiltracin

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F. MADUELL y cols.

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INTRODUCCION

Las tcnicas de hemodiafiltracin (HDF) parecenofrecernos la forma ptima de tratamiento extracor-preo en los pacientes en dilisis. Proporcionan el

mayor aclaramiento por unidad de superficie tantopara pequeas, medianas como grandes molculascombinando los procesos de difusin y conveccin;aumentan la estabilidad hemodinmica reduciendola sintomatologa intradilisis1-3.

Concluimos que en la HDF en lnea la depuracin de pequeas molculas sebeneficia del incremento del QB y, en menor proporcin, del Qi. La depuracinde grandes molculas slo se mejora con el Qi. Son necesarios QB elevados paraalcanzar Qi altos.

Palabras clave: Flujo de sangre. Flujo de infusin. Hemodiafiltracin en lnea.Eficacia.

EFFECT OF BLOOD FLOW (QB) AND INFUSION FLOW RATE (Qi)ON EFFICACY OF ON-LINE HEMODIAFILTRATION

SUMMARY

On-line HDF is a technique which combines diffusion with convection and uses

pyrogen-free dialysate as replacement fluid. During postdilution on-line HDF ad-ditional convective removal is possible. In the present study we have evaluatedthe influence of variations in QB and Qi on removal of small and high molecu-les.

Twelve patients were included in this study, 8 males and 4 females. Every pa-tient received 7 on-line HDF sessions with a Fresenius 4008 B machine, QD 800ml/min, 1.9 m2high-flux polysulfone, UF 0.5 L/h and Td 60 min. Only QB or Qiwas changed, 2 sessions with QB 300 ml/min (Qi 25 & 100 ml/min), 2 with QB400 (Qi 25 & 100) and 3 with QB 500 (Qi 25, 100 & 150). Arterial pressure, ve-nous pressure, transmembrane pressure and effective QB (eQB) were monitored.Plasma urea, creatinine, phosphate, uric acid and2m concentrations were mea-sured at the beginning (Ini) and at the end of dialysis from arterial (Art) and ve-nous (Ven) blood lines, and arterial blood line with slow flow method (per). Re-

circulation, dialyzer solutes clearance, K = (eQB-0.0085

R

eQB)

(Art-Ven)/per, Kt/V = Ln (Ini/Per) and solute reduction rates, SRR = 100 (Ini-Per)/Ini,were calculated.

Mean recirculation was 10% lower for all study situations. Mean dialyser ureaK was: at QB 300: 236 13 ml/min (Qi 25) and 250 10 (Qi 100); at QB 400:275 18 (Qi 25) and 292 14 (Qi 100); at QB 500: 293 17, 314 13, 323 10 ml/min (Qi 25, 100 and 150 ml/min, respectively). Similar behaviour was ob-served for creatinine, phosphate and uric acid although with lower clearances.No significant differences in dialyzer2m clearance was found with QB changesduring on-line HDF, but a significant increase when Qi was raised: 70 11 (Qi25), 117 16 (Qi 100) (p < 0.001) and 152 16 ml/min (Qi 150) (p < 0.001).The 2m reduction ratio was 40.6 8.2% with Qi 25 and it was increased to54.1 7.1% (p < 0.01) and 59.8 8.4% (p < 0.01) with Qi 100 and 150 ml/minrespectively.

In conclusion, in on-line HDF small molecule removal is better when both QBand Qi are raised; 2m removal depends only on Qi and is not influenced byQB. High QB is necessary to achieve high Qi.

Key words: Blood flow rate. Infusion flow rate. On line hemodiafiltration. Ef-ficacy.


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La HDF en lnea es una tcnica de HDF que com-bina la difusin con una elevada conveccin (flujode infusin, Qi, entre 6-12 L/hora) en la cual se uti-liza el mismo lquido de dilisis, libre de toxinas ypirgenos, como solucin de reposicin. Es una tc-nica segura, bien tolerada y permite un aumentoconsiderable del volumen de conveccin gracias asu sencillez tecnolgica y el bajo coste que repre-senta el utilizar el propio lquido de dilisis comosolucin de reinfusin4-6.

Con el fin de profundizar en el conocimiento deesta nueva modalidad de HDF e intentar definir lasmejores pautas nos planteamos el presente trabajo. Elobjetivo era valorar la repercusin de los cambios enel QB y en el Qi sobre la HDF en lnea tanto en el

desarrollo de la propia tcnica de HDF como en laeficacia depurativa de pequeas y grandes molculas.

PACIENTES Y METODOS

Se estudiaron 12 pacientes, 8 varones y 4 muje-res, de 54,5 12 aos de edad (intervalo entre 33-74), en programa regular de hemodilisis. Las etio-logas de la insuficiencia renal crnica eran 5 glo-merulopatas crnicas, 2 nefropatas tbulointersti-ciales, 3 nefroangiosclerosis, 1 poliquistosis renal deladulto y 1 de origen no filiado. La funcin renal re-

sidual era despreciable.Los pacientes se dializaron con monitor 4008BFresenius adecuado para realizar HDF en lnea, dia-lizador de polisulfona de 1,9 m2 de superficie, baode dilisis con bicarbonato (sodio 140 mEq/l, pota-sio 1,5 mEq/l, calcio 3,0 mEq/l, magnesio 1 mEq/l,cloro 106,5 mEq/l, acetato 4 mEq/l, bicarbonato 35mEq/l y glucosa 1 g/l), QD 800 ml/min, ultrafiltra-cin constante a 0,5 litros/hora y tiempo de dura-cin de 60 minutos. A cada paciente se realizaronsiete sesiones de hemodilisis en las que slo sevari el QB y el Qi (postdilucional): dos sesionescon QB 300 ml/min (Qi 25 y 100 ml/min), dos conQB 400 ml/min (Qi 25 y 100 ml/min) y tres con QB500 ml/min (Qi 25, 100 y 150 ml/min).

El tiempo de dilisis fue de una hora porque seconsider que era el tiempo adecuado para calcu-lar la recirculacin, pautar una UF baja, mantenerel QB y sobre todo el Qi sin variaciones (en la ma-yora de las HDF en lnea el Qi se tiene que dis-minuir a lo lago de una sesin de 3 o 4 horas porincremento de la PTM). Adems permite calcular elaclaramiento puntual de solutos en un tiempo en elque el rendimiento del mismo es ptimo as comoconocer la dosis depurativa eficaz en este tiempo.Una vez finalizado el estudio en cada sesin, el pa-ciente completaba con la pauta habitual su horario

para recibir un tratamiento adecuado y alcanzar supeso seco.

Se realiz un seguimiento del QB efectivo (QBe),de la presin arterial (PA), de la presin venosa (PV)y de la presin transmembrana (PTM), todos elloscuantificados por el propio monitor de dilisis.

En cada una de las sesiones de hemodilisis sedetermin la concentracin de pequeas molculas,urea (60 D), creatinina (113 D), fsforo (96 D) ycido rico (168 D); y como marcador de grandesmolculas la beta 2 microglobulina (11818 D). Unatoma al inicio (CI) (directamente del paciente previaconexin) y tres tomas a los 60 minutos: de la lneaarterial (CA), de la lnea venosa (CV) (una vez ya in-fundido el lquido de reposicin) y una ltima de la

lnea arterial tras baja el QB a 50 ml/min duranteun minuto (CP).

Clculos:1. Indice de recirculacin para los diferentes so-

lutos (mtodo de 2 agujas):

IR (%) = 100 (CP-CA) / (CP-CV)

2. El aclaramiento puntual del dializador (K) invivo a los 60 minutos para cada soluto, corregidopara el flujo efectivo y el ndice de recirculacin:

K = (QBe 0,0085 R QBe) (CA CV) / CA

3. Dosis efectiva para cada soluto segn las de-terminaciones pre y postdilisis:

a) Kt/V = Ln (CI / CP).b) Porcentaje de reduccin soluto,

PR = 100 (CI CP) / CI

4. El volumen de distribucin para cada soluto:

V = K Td / Ln (CI / CP)

Los resultados se expresan como la media arit-mtica desviacin tpica. Para el anlisis de la sig-nificacin estadstica de parmetros cuantitativos seha empleado el test de ANOVA (prueba de New-man-Keuls). Se ha considerado estadsticamente sig-nificativa una p < 0,05.

RESULTADOS

Las sesiones de HDF en lnea fueron bien tolera-das en todas las situaciones de estudio sin observarreacciones a pirgenos.

El QBe fue aumentando en relacin al incremen-to del QB pautado a pesar de que la diferencia entre

QB Y Qi EN LA HDF EN LINEA

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el QB y el QBe era mayor; no se observaron modi-ficaciones a los cambios de Qi (tabla I). Como erade esperar la PA era ms negativa y la PV suba enrelacin a los incrementos del QB. Las variacionesdel Qi no influenciaban estos parmetros (tabla I). LaPTM estaba influenciada casi exclusivamente por lasvariaciones del Qi y muy poco por el QB (fig. 1).

Las medias de los valores de recirculacin para laurea y creatinina, aunque incrementaban con el cam-bio del QB, fueron inferiores al 10% en todas las si-tuaciones de estudio, lo cual verificaba el buen es-tado de los accesos vasculares (tabla II).

Los aclaramientos puntuales del dializador, corre-gidos tanto para el QBe como para la recirculacin,a las diferentes situaciones de estudio se muestran en

las figuras 2 y 3. Se puede observar en las pequeasmolculas, que el aumento del QB incrementaba sig-nificativamente el K del soluto. Sin embargo, tambinse beneficiaba del incremento del Qi (fig. 2). El cam-bio del QB de 300 a 400 ml/min signific un incre-mento del K de urea y de creatinina del 17% (p 0,05 p < 0,01 p < 0,01500/ 25 0,698 0,09 0,671 0,07 0,671 0,19 0,840 0,11 0,528 0,11500/100 0,704 0,11 0,685 0,08 0,709 0,18 0,870 0,15 0,802 0,11

NS NS NS NS p < 0,01500/150 0,722 0,10 0,702 0,09 0,746 0,18 0,881 0,13 0,957 0,18

NS NS NS NS p < 0,01

Fig. 4.Variaciones en el porcentaje de reduccin de urea, creatinina, fsforo y cido rico a las variaciones de QB y/o Qi.N = 12, polisulfona 1,9 m2, UF 0,5 l/h, tiempo 60 minutos.

70

60

50

40

30

20

10

0

%R

educcinUrea

300 400 500

41,2 4245,4

47,350 50,2 51,2

N.S. p < 0,01p < 0,05 p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01p < 0,01

p < 0,01

N.S.N.S.

N.S.

70

60

50

40

30

20

10

0

%R

educcinCreatinina

300 400 500

40 41,644

4748,8 49,4 50,3

p < 0,05 p < 0,01p < 0,01 p < 0,05

p < 0,01

p < 0,01p < 0,01

p < 0,05

N.S.N.S.

N.S.

70

60

50

40

30

20

10

0

%R

educcinFsforo

300 400 500

44,6 46,446,7

51,348 50,1 52

N.S. N.S.p < 0,05 N.S.

N.S.

p < 0,05N.S.

N.S.

N.S.

N.S.

N.S.

70

60

50

40

30

20

10

0%

ReduccinA.

Urico

300 400 500QB (ml/min)

47,250,4 51,4

55,4 56,6 57,7 58,4p < 0,01 N.S.

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

N.S.

N.S.

N.S.N.S.N.S.

Qi 25 Qi 100 Qi 150


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La tcnica de HDF en lnea permite elevados Qi,entre 6-12 l/h, con respecto a las otras modalidadesde HDF (1-3 l/h). Ello significa, a tenor de los re-sultados obtenidos, que se puede obtener una mejordepuracin de molculas medias-grandes en rela-cin a un mayor Qi. Debemos recordar que paraconseguir Qi elevados es obligatorio utilizar QB ele-vados ya que el Qi est limitado a un tercio del QB.Por tanto, para conseguir el mximo rendimiento deesta modalidad de tratamiento se debera utilizar el

mximo QB que permita el acceso vascular y en re-lacin a ste, el mximo Qi. En nuestro estudio,todos los pacientes presentaban bajos ndices de re-circulacin indicando el buen estado del acceso vas-cular y nos permita utilizar QB de 500 ml/min y Qide 150 ml/min siendo esta la situacin de estudioque mejores resultados obtuvimos tanto en la elimi-nacin de pequeas como grandes molculas.

La PTM depende principalmente del Qi (limitadoen la modalidad postdilucional a un mximo de untercio del QB). Tambin est influenciado por la ul-trafiltracin (en este estudio se mantuvo constante),el hematocrito (en este estudio se mantuvo prcti-camente constante ya que cada paciente era com-parado consigo mismo) y por ltimo al tiempo deduracin de la sesin de forma que la PTM va au-mentando progresivamente a lo largo de la sesindebido a la formacin de una capa proteica en eldializador y por la hemoconcentracin durante lamisma (en este estudio se realiz con una duracinde una hora para minimizar el incremento de la PTMen el tiempo). Podemos observar en la figura 1 quehay un descenso de la PTM a medida que se au-menta el QB y se mantiene Qi en 100 ml/min. Estecomportamiento es debido a que el Qi de 100ml/min respecto a un QB de 300 ml/min represen-ta la mxima infusin a este QB (un tercio del

mismo) y que se extrae a este QB el 33% entrandoen el dializador 200 ml/min con un incremento im-portante de la viscosidad sangunea, con una PTMpromedio de 226 mm Hg. Mientras que las situa-ciones de Qi 100 respecto a un QB de 400 y 500ml/min representa que se extrae a este QB el 25%y el 20% respectivamente, entrando en el dializador300 y 400 ml/min respectivamente con un incre-mento viscosidad sangunea inferior a la situacinanterior y una PTM promedio de 202 mmHg y 186

mm Hg, respectivamente.En este trabajo hemos comprobado que tanto laurea como la creatinina son excelentes marcadoresde molculas pequeas en relacin a la utilidad delfsforo y cido rico que est ms limitado con des-viaciones tpicas ms elevadas o mrgenes de recir-culacin ms amplios, por la falta de precisin delmtodo analtico empleado. En la actualidad no dis-ponemos de ningn marcador in vivo de molculamedia con un peso molecular entre 500 y 5.000Daltons. La Vit B12 (1355 D), referencia habitual delos aclaramientos in vitro, no sirve en los estudiosin vivo por su alto grado de unin a las protenasplasmticas12. Ahrenholz y cols.13, en un estudio invitro, comparan en tres pacientes una HD sin rein-fusin con una HDF en lnea (Qi 85 ml/min) resul-tando que el aclaramiento de la Vit B12 incremen-taba de 107 a 169 ml/min (59%) y el de la inulina(PM 5200 D) de 56 a 128 ml/min (229%).

El volumen de distribucin para cada soluto fuedistinto, un 43% para la urea, 37% para la creati-nina, 32% para el fsforo, 25% para el cido ricoy un 14% para la 2m. Estos valores al haberse cal-culado a los 60 minutos de la dilisis eran ms bajosde lo que cabra esperar. En estudios previos14-15 ob-servamos cmo el V de la urea era del 43% en di-lisis de una hora, se incrementaba al 50% en dili-

QB Y Qi EN LA HDF EN LINEA

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Fig. 5.Variaciones en el porcentaje de reduccin de2m a las va-riaciones de QB y/o Qi.N = 12, polisulfona 1,9 m2, UF 0,5 l/h, tiempo 60 minutos.

Fig. 6.Volumen de distribucin para cada uno de los solutos cal-culados a los 60 minutos de la sesin de HDF en lnea.

70

60

50

40

30

20

10

0%

ReduccinBeta2m

300 400 500QB (ml/min)

Qi 25 Qi 100 Qi 150

p < 0,01N.S.

N.S.N.S.

N.S.

p < 0,01p < 0,05

p < 0,01p < 0,01

40,5

54,2

40,6

54,1

40,7

54,959,8

Urea Creatinina Fsforo Urico Beta 2 m

50

40

30

20

10

0

Volumen de Distribucin (%)42,9

36,832,5

25,6

13,7


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sis de dos horas y al 55% cuando la duracin erade tres horas. Sin embargo los valores del V fueronsimilares cuando se corregan para el rebote, un 60%del peso corporal. El V de la 2m descrito en la li-teratura tambin es algo superior, oscila entre el 20-25%16-18. Estas diferencias nos ayudan a compren-der cmo se consiguen elevados Kt/V o porcentajesde reduccin de 2m a pesar de aclaramientosmucho ms bajos que los otros solutos de menor ta-mao. La 2m se distribuye como un monmero nounido a protenas y multicompartimental19. Pareceque durante la sesin de HDF slo tenemos accesoal compartimento intravascular de la 2m, lo quepuede explicar la dificultad observada5-6 en dismi-nuir los niveles predilisis de esta molcula a pesar

de conseguir mejorar su depuracin en plasma,Concluimos que en la HDF en lnea la depura-

cin de pequeas molculas se beneficia del incre-mento del QB y, en menor proporcin, del Qi. Ladepuracin de grandes molculas mejora con el in-cremento del Qi y no est influenciado por las va-riaciones del QB. Es obligado utilizar QB elevadospara conseguir Qi elevados.

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depuración de solutos en la hemodiafiltración

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