depresyonun ele alınması

Depresyonun ele alınması

• Doğru tanı• “Bedensel hastalıkta depresyon” = “Major

depresyon”• “Patolojik ve tedavi edilmesi gereken bir durum”• Belirtilerin kökenini anlamak bazen güçtür• “iştah azalması, uyku düzensizliği ve enerji

azalması gibi”


• Yeterince tanınabiliyor mu?

– Daha çok bedensel yakınmalara odaklanma,– Hastayı bir psikiyatrik tanı ile etiketleme

kaygısı,– Hafif ya da nonspesifik depresyon belirtileri,– Antidepresanların yan etkileri,– “Depresyon bir çevresel stresöre yanıt olarak

ortaya çıkmışsa patolojik bir durum değildir ve tedavisi gerekmez” inancı

– “Kanser hastası, depresyonu ona bağlıdır”


• Maliyeti ne kadardır?

– Sağlık hizmetlerini fazlaca kullananların;

% 23.5’i Major depresyon,

% 16.8’i distimik bozukluk


• Bedensel sağlıklarını daha olumsuz algılarlar,

• Yeti yitimleri daha fazladır,

• Sosyal ve mesleki işlevlerinde bozulma daha

fazladır,

• Daha fazla muayene talepleri olur,

• Daha fazla laboratuvar testi yapılır


• Bedensel hastalıkta mutlaka depresyon gelişir mi?

• Mutlaka tedavi gerekir mi?

• Tedavi için ne zaman ve ne kadar beklemek

gerekir?


Depresyon Bedensel hastalık

Eş hastalanma

Semptomatik

İkincil


• Her zaman bu nedenler kolayca belirlenemeyebilir

• Metabolik sorunlar, ağrı ve fiziksel hastalık tedavi edilir

• Bazen sadece depresyonun tedavisi gerekir

• Bazen de depresyonu ağırlaştıran ilaç kesilir


• Bedensel hastalıkta depresyon tedavisi;

– Karmaşıktır,

– Tanısal sınıflandırma, genel tıp, psikiyatri,

psikofarmakoloji ve psikoterapi konularında bir

yaklaşım ve kavrayış gerekir.


• Depresyon tanısı konduğunda,

– Altta yatan toksik ya da tıbbi etmenlerin

ortaya çıkarılması gerekir.

– Mevcut tıbbi sorunların tümünün tedavisi

gerekir.

– Tıbbi durum kronik ise depresyon birincil

depresyonda olduğu gibi tedavi edilir.


• Depresyona katkısı olabilecek ilaçlar azaltılır ya

da kesilir,

• Tıbbi durum sürekli tedavi gerektiriyorsa,

kullanılan ilaç depresyona yol açmayan başka bir

ilaçla değiştirilir.


• Depresyonu ağırlaştıran ilaçlar

– Bilgilerimiz yetersiz ve kuşkulu

– Kuşkulanılan ilacın başlamasından sonra mı gelişti?

– İlaçtan sonra gelişen depresyonda psikiyatri uzmanına

danışılmalı

– Kuşkulanılan ilaç kesildikten 2-3 hafta sonra depresyon düzeldi

mi?

– İlaçlar


• Psikoterapiler

– Destekleyici psikoterapiler

• Hasta hastalığı hakkında yeterli düzeyde bilgi sahibi olmuş

mu?

• Başlangıçta bilgilendirme ve destek

• İlerleyen dönemlerde yeti yitimi ve terminal hastalığın

kabullenilmesi konusunda destek


• Psikoterapi gereksinimi var mı?

– Hastalığa tepki– Sosyal ve mesleki rolleri yerine getirebilme– Beden algısı

– Psikodinamik-Kişilerarası-Bilişsel terapiler;• Hastanın durumu• Motivasyonu• Psikolojik zihinsellik düzeyi

– Bilişsel terapiler• İlaç yan etkisi nedeni ile ilaç alamayanlar• MI ve kanserli hastalarda etkili


• Antidepresanlar

– Antidepresan tedavinin etkisi plasebodan üstündür

– Hastaların genel uygulamada %70’i iyi yanıt verir

– Fiziksel hastalıklarda bu oran %59’dur

– Başlıca ilaçlar TSA, SSRI ve MAOI

– Hastaların %32’si ilaçlarını bırakır


• Antidepresanların kullanımı

– Terapötik etki için ilaçlar gerekli minimum dozlar bilinmektedir

– Bu doz klasik TSA’lar için 150 mg/gün’dür.

– Başlangıç düşük dozla

– Doz artışı daha yavaş

– İlacın birden kesilmesi ile relaps oranı çok yüksek

– Toplam süre ?

– Relaps olduğunda yeniden tedaviye başlanır


• Antidepresan seçimi

– Tüm antidepresanlar eşit düzeyde etkinlik gösterirler

– 4-8 haftalık kullanım ile etkinlik konusunda bir karara

varılabilir

– Seçilecek ilk ilaç konusu tartışmalıdır


• İlaç etkileşimleri

İLAÇ ETKİLEŞİM

Tip 1-A antiaritmikler TSA kardiyak ileti süresini uzatabilir

Fenotiyazinler TSA Q_T aralığını uzatabilir, AD düzeylerini yükseltebilir

Guanetidin

Klonidin

Prazosin vb. ilaçlar

Hipotansif etkilerini güçlendirir

Rezerpin Antihipertansif etkileri azalabilir

Epinefrin, norepinefrin Kan basıncında hafif yükselme

Disülfiram, metilfenidat, simetidin

Antidepresan düzeyleri yükselir, simetidin paroksetinin biyoyararlanımını artırır

Warfarin Floksetin protrombin zamanını artırabilir


İLAÇ ETKİLEŞİM

Oral kontraseptifler

Etanol

Barbitüratlar

Fenitoin

Antidepresan düzeylerini düşürebilir

Antikolinerjik ilaçlar TSA’nın yan etkilerini artırabilir

Karbamazepin Kardiyotoksisiteyi artırabilir

TSA’nın düzeyini düşürebilir

Propafenon (Tip IC antiaritmik) TSA’nın düzeyini yükseltebilir

Digitoksin Fluoksetin digitoksini proteine bağlanma yerinden uzaklaştırabilir ve DT’nin kan düzeylerini yükseltebilir

Siklosporin Fluoksetin siklosporin düzeylerini yükseltebilir

Salisilik asit Tianeptinin proteine bağlanmasını bozar ve kan düzeyini artırabilir


• Kardiyak hastalıklar ve ilaç seçimi

– P-R, QRS ve Q-T aralığının uzaması

– Postural hipotansiyon

– Hipertansiyon krizi


• Epilepsi

– TSA ilaçlar epilepsi eşiğini düşürürler (%0.5-

%0.1)

– SSRI grubu ilaçlar da epilepsi eşiğini

düşürürler

– MAOI grubu en güvenilir ilaçlardır


• Karaciğer hastalığı

– Antidepresan ilaçların kan düzeyleri yükselir– Kan düzeyi izlenebiliyorsa TSA’lar en güvenli

olanları– MAOI hepatotoksik olabilir


• Böbrek yetmezliği

– TSA grubu ilaçlar genellikle güvenlidir

– SSRI grubu ilaçlar düşük dozlarda

kullanılmalı

– Fluoksetine dikkat edilmelidir

– MAOI olağan dozlarda kullanılabilir


• Ek ilaçlar

– Nöroleptikler

– Lityum


• EKT (Elektrokonvulzif tedavi)– Psikotik bulgulu depresyon– Hızlı yanıt gereken durumlar

• Suisid riski• Fiziksel durumun kötüleşmesi

– Mutlak kontrendikasyon yoktur– Relatif Kontrendikasyon

• MI (son 3 ay içinde)• Kafa içi yer kaplayan oluşum• Aort anevrizması• Yakın zamanda gelişen Serebrovasküler hastalık• Retina dekolmanı• Feokromasitoma


• Prognoz

– Uzun süreli çalışmalar yeterli düzeyde değildir

– Plasebo alan hastalarda depresyon fiziksel hastalığın düzelmesi ile ilişkili

– Antidepresan alanlarda depresyonfiziksel hastalık düzelmese bile düzelmektedir

– Fiziksel hastalık kronik ve yeti yitimi yapmışsa depresyon tedavisi daha zor

– Yaşlı erkek hastalarda fiziksel hastalık tamamlanmış suisid için bir risk faktörü


Sonuç

• Fiziksel hastalıkta depresyon tedavisi fiziksel hastalığın

prognozunu olumlu yönden etkiler

• Depresyonun varlığı fiziksel durumun kötüye gidişini

öngörür

• Grup terapisi stresi azaltıp bağışıklık sistemini güçlendirir

• Depresyon tedavisi hem prognozu, hem de yaşam

kalitesini düzeltebilir

depresyonun ele alınması

Documents