Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Depression och stress hos

kranskärlspatienter

Författare: Handledare:

Minja Christovski Ritva Rissanen

Daniel Olsson

Examinator:

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Ewa Billing

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Ht 2010

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to investigate the frequency of depression and stress

after a myocardial infarction. Other aims were to study the relationship between stress and

depression and also differences between the sexes in their experience of stress and depression

after a myocardial infarction.

Method: Patients being hospitalized at Akademiska sjukhuset in Uppsala, Sweden were

included in the study. Patients with a myocardial infarction and/or coronary angioplasty

and/or coronary bypass surgery were included. Three questionnaires The Everyday Life

Stress Scale, The Depressive Mood Scale and MADRS where used. Frequencies and

correlations were calculated using IBM SPSS Statistics version 19. Permission for the study

was sought from the clinic manager.

Result: 18 participants were included in the study. The frequency of self estimated

depression after a myocardial infarction was 6%. The frequency of self estimated stress

varied throughout the population but 33% estimated their stress as high. Differences in stress

and depression between women and men could not be determined in this study. A weak

significant correlation between stress and depression was however shown (r = 0,52,

p= 0,029).

Conclusion: Patients who have gone through a myocardial infarction can experience

depression afterwards. Treating depression can improve quality of life.

Keywords: Myocardial infarction, depression, psychological stress

SAMMANFATTNING

Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur vanligt det är med stress och depression efter

genomgången hjärtinfarkt. Vidare planeras att undersöka samband mellan stress och

depression samt också eventuella skillnader mellan könen för hur stress och depression

upplevs efter genomgången hjärtinfarkt.

Metod: Patienter som varit inlagda för hjärtinfarkt vid Akademiska sjukhuset i Uppsala

inkluderas i studien. Patienterna skall ha genomgått hjärtinfarkt och/eller PCI och/eller

CABG. De tre enkäterna Vardagslivets stress, Känsloläge samt MADRS användes.

Frekvenser och korrelationer beräknades med IBM SPSS Statistics version 19. Tillstånd för

studien söktes hos klinikchef.

Resultat: Antalet patienter i studien är 18. Förekomsten av självskattad depression efter

hjärtinfarkt uppmättes till 6%. Självskattad stress varierade mellan patienterna, dock skattade

33%, höga nivåer av stress. Skillnader i hur kvinnor och män upplever stress och depression

efter genomgången hjärtinfarkt kunde inte bestämmas i denna studie. Ett signifikant svagt

samband mellan stress och depression visades dock (r = 0,52, p= 0,029).

Slutsats: Patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt kan uppleva depression i

efterförloppet. Att behandla depressionen kan ge ökad livskvalitet.

Nyckelord: Hjärtinfarkt, depression, psyksocial stress

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Abstract 2

Sammanfattning 3

Innehållsförteckning 4

Inledning 5

– Hjärtinfarkt 5

– Depression 6

– Biologiskt samband mellan depression och hjärtinfarkt 7

– Kön 7

– Psykiska komplikationer efter hjärtinfarkt 8

– Problemformulering 10

– Syfte 11

– Frågeställning 11

Metod 11

– Design 11

– Urval 11

– Inklusionskriterier 12

– Exklusionskriterier 12

– Datainsamlingsmetod 12

– Procedur 13

– Bearbetning och dataanalys 13

– Etiska överväganden 14

Resultat 15

– Förekomsten av stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt 15

– Samband mellan stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt 16

– Finns skillnader i hur kvinnor och män upplever stress 17

och depression efter genomgången hjärtinfarkt

Diskussion 17

– Resultatdiskussion 18

– Kliniska implikationer 18

– Metoddiskussion 19

– Slutsats 21

Referenser 22

5

INLEDNING

Enligt WHO, World Health Organization, är depression en av de stora orsakerna till

funktionsnedsättning i världen. Depression kännetecknas av nedstämdhet, minskad lust, lågt

självförtroende, förändrad aptit och förändrat sömnmönster. Detta försämrar en deprimerad

persons förmåga att hantera sitt dagliga liv. Samtidigt beskriver WHO hjärtkärlsjukdomar

som den vanligaste dödsorsaken globalt sett (WHO, 2010). Hjärtinfarkt och depression är

således globalt sett två stora sjukdomar som ger sjukvården stora utmaningar.

Omkring 20% av alla patienter som drabbas av hjärtinfarkt drabbas av depression under den

första tiden efter hjärtinfarkten, och betydligt fler har depressiva besvär (Green et al., 2009).

Tecken på depression definieras som nedstämdhet, ledsnad och tomhet samt minskat intresse

och glädje som pågått under ett par veckor. Även symptom som viktnedgång, sömnstörning

och låg självkänsla med skuldkänslor kan ingå som symptom (Allgulander, 2008).

Depression ger sänkt livskvalitet och påverkar hälsan negativt efter en hjärtinfarkt. Detta gör

att depression är viktig att upptäcka hos patienter med genomgången hjärtinfarkt för att kunna

hjälpa dessa (Fauerbach et al., 2005).

Hjärtinfarkt

Kranskärlssjukdom drabbar många människor då befolkningen blir allt äldre (Vasko, 2007).

År 2007 var prevalensen för akut hjärtinfarkt 655 fall av per 100 000 män och 462 fall per

100 000 kvinnor i åldrarna 20 år och över. Av dessa dog 174 män och 135 kvinnor. Vidare

var dödligheten inom 28 dagar 28 procent för männen och 32 procent för kvinnorna. Den

högre dödligheten för kvinnorna beror på den större andelen äldre bland dessa och efter

åldersjustering får männen en högre dödlighet än kvinnorna. Incidensen i akut hjärtinfarkt

minskar något nästan varje år och mellan åren 2006 och 2007 har incidensen minskat med

närmare tre procent för både män och kvinnor (Socialstyrelsen, 2009).

Vasko (2007) beskriver riskfaktorerna för kranskärlssjukdom som ålder, manligt kön och

ärftlighet, men även faktorer som går att påverka bidrar till sjukdomen, så som rökning,

hypertoni, övervikt samt stress. Ateroskleros, pulsåderförkalkning, är orsaken till

kranskärlssjukdom, men även många andra sjukdomar så som stroke och claudication

intermittens. Kranskärlssjukdom sker genom inlagring av lipider och inflammatoriska celler i

kärlväggarna, så kallat plack, som vanligen sker långsamt. Det instabila placket är således

6

orsaken till hjärtinfarkt och oxidation av lipider är centralt vid bildande av instabilt plack.

Plack med hög grad av fibrös vävnad kan orsaka förträngningar, men det har inte benägenhet

att brista på samma sätt. Om placket börjar blöda finns risk för trombbildning och ocklusion

av kärlet och det är dessa plötsliga tilltäppningar som ger symptomen vid hjärtinfarkt.

Hjärtinfarkten är en irreversibel syrebristskada som kan drabba olika delar av muskelväggens

tjocklek. Lokalisationen av infarkten beror på vilket kärl som drabbas och delas upp i

framväggsinfarkt om vänster kranskärl drabbas eller bakre infarkt om höger kranskärl

drabbas. En kombination av anamnes, infarktprover samt EKG, elektrokardiografi, avgör

diagnos och behandling. Det finns två typer av hjärtinfarkt utifrån hur EKG:et ser ut, ST-

höjningsinfarkt samt icke ST-höjningsinfarkt. Vid akut ST-höjningsinfarkt ges trombolys

eller PCI behandling. PCI, perkutan koronar intervention, är en så kallad ballongvidgning,

som ges vid akut hjärtinfarkt som revaskuleringsbehandling. Ett stent, som är en kateterburen

cylinder, sätts in i kärlet. Vid införande fylls kateterns ballong i kärlet och den ateromatösa

förändringen pressas ut och lumen vidgas. Cylindern lämnas kvar, vilket minskar

utvecklingen av restenos. Vid icke ST-höjningsinfarkt ges tromboshämmande läkemedel

samt antiischemisk behandling. Om patienten inte blir bättre av denna behandling kan

revaskulering med PCI användas även här, men också operationen CABG, coronary artery

by-pass grafting, kan användas. Vid operationen CABG friläggs hjärtat genom att

bröstkorgen öppnas. Perifert om kärlförträngningarna kopplas nya kärl och leder blodet förbi

stenoser och ocklusioner. Vid utskrivning efter hjärtinfarkt finns förslag på sekundär

prevention så som rökstopp, råd om kost och motion samt om psykiskt välbefinnande. De

fem läkemedelsgrupper ges för att förhindra ny hjärtinfarkt är ACE- hämmare, betablockare,

statiner, acetylsalicylsyra samt klopidogrel.

Depression

Nedstämdhet, ledsnad och tomhet är några av tecknen som definierar en depression

(Allgulander, 2008). Enligt Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering [SBU] (2004), är

prevalensen för egentlig depression hos befolkningen 4-10%. I stort är depression dubbelt så

vanligt bland kvinnor som män. Samsjuklighet mellan depression och somatisk sjukdom, så

som hjärtkärlsjukdom är vanlig och är en riskfaktor för försämring i sjukdomsförlopp och för

ökad dödlighetsrisk. Depression behandlas i milda former, där livet till stor del fungerar, med

psykoterapi eller läkemedel och dessa två former av behandling kan vara likvärdig. Vid

svårare depression bör läkemedel eller ECT, elektrokonvulsiv behandling, användas.

7

Läkemedelsbehandlingen består av substanser som ökar mängden av serotonin och

noradrenalin i hjärnan (Allgulander, 2008). SSRI, selective serotonin re- uptake inhibitors,

preparat är läkemedel som ökar halten serotonin i CNS, centrala nervsystemet, och är

förstahandsval vid depression. Läkemedel med bredare verkningsmekanism kan också

användas vid svårare depression. Ett exempel är Mirtazapin som verkar som presynaptisk

noradrenalinblockad och postsynaptisk seotoninreceptorblockad (Apoteket AB, 2009).

Biologiskt samband mellan depression och hjärtinfarkt

Hälften av alla som får depression i samband med hjärtsjukdom har redan depressiva

symptom före sin hjärtsjukdom (Glassman, Bigger, Gaffney, Shapiro, & Swenson, 2006).

Rent biologiskt spelar olika faktorer in i samspelet mellan depression och hjärtinfarkt. Stress

ökar aktiviteten i sympatiska nervsystemet, vilket ökar risken för hypertoni. Vidare ger stress

en frisättning av noradrenalin som ökar risken för ateroskleros då förhöjning av noradrenalin

skadar endotelet som klär hjärtats kranskärl. Även LHPA- axeln, från engelskans limbic

hypothalamic pituitary adrenal, påverkas. Hypotalamus, hypofysen och binjurebarken

samverkar och det resulterar i en ökning av kortisol i blodet vid stress. Detta ger hypertoni,

ökning av blodfetterna samt förändringar av immunförsvaret (Währnborg, 2003; Musselman,

Evans & Nemeroff, 1998). En ökning av halten morgonkortisol är också korrelerad med ökad

ateroskleros. Depressionen blir en stress som påverkar hjärtat och även arytmier kan uppstå,

vilka kan ge plötslig död efter hjärtinfarkt. Detta kan påverka den ökade dödligheten efter

genomgången hjärtinfarkt (Musselman et al., 1998). Förändringar av antalet receptorer på

trombocyterna vid depression påverkar aktiveringen av dessa (Währnborg, 2003; Musselman

et al., 1998). Även om mekanismen inte är helt känd bakom denna trombocytaktivering så är

det en trolig orsak till ökad känslighet för hjärtkärlsjukdom hos patienter med depressiva

symptom (Währnborg, 2003). Förändringar i hjärtfrekvensen, HRV, heart rate variability,

påverkar också sambandet mellan depression och hjärtinfarkt. HRV är hög hos normala friska

hjärtan, men inte hos hjärtan som drabbats av kranskärlsjukdom, sänkt HRV ses också hos

deprimerade vilket gör att ett samband kan finnas (Musselman et al., 1998).

Kön

För män över 45 år och kvinnor över 55 år är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken i

Sverige, kvinnor drabbas omkring 10 år senare. Minskningen av mortalitet i hjärt- och

kärlsjukdomar har alltjämt sjunkit men dock är minskningen mindre uttalad bland kvinnor än

8

män. En ökning har även setts hos kvinnor, vilket kan bero på ökad förekomst av latent

diabetes, rökvanor samt en stress hos dessa. Beroende på skillnader i patofysiologi och

epidemiologi är diagnostiken hos kvinnor med koronarsjukdom inte lika lätt som hos män.

Komplikationer kring PCI och koronaroperationer drabbar i högre grad kvinnor än män.

Anledningar till det är att kvinnor har kommit längre i sjukdomsförloppet än män när de väl

kommer för en PCI eller en operation vilket kan bero på de atypiska symptomen såsom

dyspné och trötthet istället för den klassiska bröstsmärtan som uppvisas hos män. För att

snabbt få en riktig diagnos krävs en noninvasiv adekvat utredning hos de kvinnliga

patienterna (Schenck-Gustavsson, 2003).

I befolkningen är prevalensen av depression dubbelt så vanligt bland kvinnor som män (SBU,

2004). Depression är vanligare hos kvinnor än hos män och risken att drabbas av en

depression efter en hjärtinfarkt är ökad hos kvinnor (Lindwall Sundell, 2003; Mallik, et al.

2006). Även den psykosociala stressen som kan upplevas efter hjärtkärlsjukdom ökar risken

för nyinsjuknande i hjärtkärlsjukdom samt försämrar prognosen. Hos kvinnor försämrar

stressen i nära relationer hjärtkärlprognosen mer än stressen i arbetslivet (Orth-Gomér,

Wamala, Horsten, Schenck-Gustafsson, Schneiderman, Mittleman, 2000). Socialekonomisk

status, relationsstress samt depression är kännetecken för den kvinnliga riskprofilen. Riktande

interventioner mot att stärka socialt stöd samt att minska psykologisk stress minskar

återinsjuknande och död (Koertge, 2003).

Att hantera livet efter genomgången hjärtinfarkt är följaktligen inte lätt och skiljer sig mellan

individer. Kvinnor upplever det psykiskt svårare jämfört med män att hantera livssituationen.

Både män och kvinnor söker socialt stöd, men kvinnor skattar sämre livskvalitet jämfört med

männen (Kristofferzon, Löfmark, & Carlsson, 2005). Kvinnor upplever mer depression än

män efter hjärtinfarkt vilket leder en högre frekvens av sjukhusvistelse och angina pectoris.

Det visar att det är viktigt att upptäcka depression hos framför allt kvinnor (Parashar et al.,

2009).

Psykiska komplikationer efter hjärtinfarkt

Depression ger försämrad livskvalitet och funktionsnedsättning och är viktig att upptäcka hos

patienter med hjärtinfarkt. Det är viktigt att tidigt upptäcka symptom på depression för att

kunna behandla och hjälpa dessa patienter (Fauerbach et al., 2005). Depression ökar risken att

9

drabbas av en hjärtinfarkt och även efter en genomgången hjärtinfarkt, fördubblas risken att

dö jämfört med patienter som inte drabbas av depression (Dickens et al., 2006). Ziegelstein

och medarbetare (2000) visar att patienter som på sjukhuset upplever nedstämdhet eller

depression efter hjärtinfarkt hade sämre följsamhet till motion och diet, att följa åtgärder för

att minska stress samt att öka socialt stöd fyra månader efter utskrivning. Även fem år efter

hjärtinfarkt är depression en oberoende riskfaktor för mortalitet, detta är därför något som bör

följas upp flera år efter insjuknandet (Carney et al., 2008; Grunau, Ratner, Goldner, & Sheps,

2006).

SSRI– preparat kan användas vid depressiva symptom efter hjärtinfarkt (Strik et al., 2000;

Glassman et al., 2002). Skillnaden mellan de som får SSRI– preparat och de som får placebo

är dock inte stor och effekten är störst hos de patienterna med allvarig och återkommande

depression. Dock kan de patienter med allvarig och återkommande depression ha stor nytta

av SSRI– behandling (Glassman et al., 2002). En interventionsstudie av Berkman et al.

(2003) har utvärderat antidepressiv behandling vid depression efter hjärtinfarkt.

Interventionen som erbjöds i studien var KBT, kognitiv beteendeterapi, med tillägg av SSRI–

preparat. I denna studie upptäcktes inga signifikanta samband mellan behandling av

depression och prognos av hjärtsjukdomen. Initialt blev de som erbjöds behandling bättre i

sin depression men efter 30 månader bleknade även den förbättringen. Sekundäranalys av

data från denna studie har genomförts och den visar istället att behandling med SSRI–

preparat minskar dödligheten och frekvensen av nya icke-dödliga hjärtinfarkter (Taylor et al.,

2005). van Melle et al. (2007) visar att antidepressiv behandling med mirtazapin och SSRI–

preparat inte förbättrar långtidsprognosen på depression efter hjärtinfarkt och inte heller

förbättrar den hjärtkärlprognosen. Vidare kan behandlingen av depressionen bli extra svår, då

vissa patienter inte heller svarar på behandlingen med antidepressiv medicin (de Jong et al,

2007). En nyare studie av Linke et al. (2009) visar att somatiska symptom på depression hos

kvinnor, så som fatigue och matleda, är associerade med en högre risk för hjärtkärlsjukdom

och mortalitet jämfört med kognitiva/affektiva symptom. En review av Green et al. (2009)

sammanfattar behandlingen av depression efter hjärtinfarkt som att SSRI- preparat är bra och

säkra att använda efter hjärtinfarkt och de minskar de depressiva symptomen, även KBT har

här effekt. Framförallt är effekten störst hos patienter med tidigare eller pågående depression.

Patienter som får symptom för första gången efter sin hjärtinfarkt blir bättre av placebo och

generellt blir de bättre oberoende av terapiform. Även SBU (2004) menar att det idag saknas

10

studier som kan svara på frågan om en effektiv behandling av depressionen förbättrar

prognosen för den kroppsliga sjukdomen.

Även psykosocial stress är en riskfaktor för att få hjärtinfarkt och stress har hög

samsjuklighet med hjärtkärlsjukdom (Ferketich & Binkley, 2005). Stress på arbetsplatsen är

en avgörande risk för den arbetande befolkningen att utveckla hjärtkärlsjukdomar. Dels då

det påvekar hjärtat direkt men också genom att tidsbrist gör det är svårt att hinna med

förebyggande beteende så som motion och tillräcklig sömn (Chandola et al., 2008).

Psykosociala riskfaktorer som stress hemma och på jobbet, ekonomisk stress och stora

händelser i livet relateras kausalt till akut hjärtinfarkt. Detta visar att förändring av dessa

faktorer är viktiga för att minska stressen och risken att drabbas (Rosengren et al., 2004). Att

hjälpa patienter med deras stressupplevelse i form av stresshanteringsgrupper där deltagare

får utbildning, öva på avslappning och mental träning och liknande förbättrar livskvalitet och

kan förlänga livet för dessa patienter (Burell & Granlund, 2002; Orth-Gomér et al., 2009).

Kognitiv beteendeterapi samt stödjande stresshantering har visat sig ha effekt i behandlingen

av depression hos patienter som genomgått koronar bypass-kirurgi (Freedland et al, 2009).

Även längre stresshanteringsprogram som pågår i upp till ett år förbättrar psykiskt

välbefinnande hos kvinnor med ischemisk hjärtsjukdom (Claesson et al, 2005).

Patienter som genomgått hjärtinfarkt behöver på många sätt psykiskt stöd. För att identifiera

dessa patienter efter hjärtinfarkt är behovet av screening av depression och stress viktig

särskilt för kvinnor. Studier på patienter efter hjärtinfarkt har genomförts i Sverige, bland

annat av Kristofferzon, Löfmark & Carlsson (2005), men screening efter depression och

stress efter hjärtinfarkt kan vidare undersökas. Formuläret Vardagslivet stress- VS20, eller på

engelska, The Everyday Life Stress scale, kan användas för att skatta stressnivå och

stressbeteende hos människor. Formuläret har tidigare använts vid andra tillfällen i Sverige

(Gulliksson, Burell, Lundin, Toss & Svärdsudd, 2007; Claesson et al, 2005). Formuläret

MADRS, Montgomery Åsberg Depression Rating Scale, kan användas för att skatta

depression. MADRS är utvecklat för att det skall vara kort, lätt att använda kliniskt, mäta

depression och samtidigt vara känsligt för förändring av symptom (Montgomery & Åsberg,

1979).

11

Problemformulering

Hjärtinfarkt, stress och depression hos patienter medför stora utmaningar för vården både

som enskilda komplikationer och tillsammans. För omvårdnadsarbetet och behandlingen är

det viktigt att identifiera dessa patienter, vilket kan göras genom screening med

frågeformulär. Med det här projektet förväntas deprimerade och stressade patienter

identifieras och för den framtida vården av hjärtpatienter är förhoppningen att metoden skall

kunna bidra med ny och förbättrad kunskap. Fördelar med att identifiera patienterna är att

lidande kan minskas då behandling kan sättas in, men också hälsoekonomiskt då vårdtiderna

kan förväntas bli kortare. Studien genomförs för att undersöka hur vanliga komplikationerna

stress och depression är efter en genomgången hjärtinfarkt hos patienter i Uppsala. Studien

utförs som ett led i kvalitetsförbättringen av vården.

Syfte

Att undersöka förekomsten av, samt samband mellan, stress och depression efter

genomgången hjärtinfarkt hos patienter intagna på Akademiska sjukhuset i Uppsala under

hösten 2010. Vidare avses att undersöka eventuella skillnader mellan könen för hur stress och

depression upplevs.

Frågeställningar

1. Hur vanlig är förekomsten av stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt?

2. Finns samband mellan stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt?

3. Finns skillnader i hur kvinnor och män upplever stress och depression efter

genomgången hjärtinfarkt?

METOD

Design

Studien är en empirisk kvantitativ studie med prospektiv design.

Urval

Urvalet är ett så kallat bekvämlighetsurval. Alla patienter som uppfyller inklusions-

kriterierna nedan, samt varit inlagda på Akademiska sjukhuset i Uppsala från 20:e september

till och med 22:a oktober 2010 inkluderas.

12

Inklusionskriterier

Patienter med hjärtinfarkt, oberoende av tidigare eventuella hjärtinfarkter. Patienterna skall

ha genomgått hjärtinfarkt och/eller PCI och/eller CABG. Patienterna skall vidare vara kallade

till ett första mottagningsbesök efter utskrivning för att ingå i studien.

Exklusionskriterier

Ej svensktalande patienter, patienter med annan terminal sjukdom samt patienter med tidigare

psykiatrisk diagnos.

Datainsamlingsmetod

Studien avser att mäta stress och depression. Stress skattas med enkäten Vardagslivets stress,

VS20, eller på engelska, The Everyday Life Stress scale. VS20 har ett max på 60 poäng.

VS20 har dessutom hög intern reliabilitet. Formuläret mäter två teman, tidspress samt

lättväckt irritation. Formuläret består av påståenden där patienten ombedes skatta huruvida

påståendet stämmer in på den egna personen och poäng mäts på en fyragradig skala (0-3),

(Claesson et al, 2005). VS20 saknar en nivå, en cut off, där det tydligt går att bedöma en

person som kliniskt stressad, istället är det ett instrument som får bedömas utifrån situationen

och kan användas för jämförelser (G. Burell, adjunkt, 9:e nov 2010). För att på ett tydligt sätt

presentera data har svaren här delats in i fyra lika stora kategorier; 0-14, 15-29, 30-44, 45-60.

Dessa kategorier är endast verktyg för att beskriva data på ett tydligt sätt och för att kunna

åskådligöra dessa. Dock benämns här 30-44 samt 45-60 som höga kategorier av självskattad

stress.

Depression skattas med MADRS, Montgomery Åsberg Depression Rating Scale

(Montgomery & Åsberg, 1979). Data från MADRS erhålls under nio självskattade subskalor;

sinnesstämning, oroskänslor, sömn, matlust, koncentrationsförmåga, initiativförmåga,

känslomässigt engagemang, pessimism och livslust. Ju högre poäng som erhålls vid

skattningen på MADRS desto mer nedstämd är patienten. Ursprungligen utvecklades

MADRS från formuläret CPRS, comprehensive psychopathological rating scale. CPRS

innehåller 67 variabler och är tänkt att vara ett heltäckande formulär för all psykopatologi.

CPRS utvecklades för klinisk praktik och dess reliabilitet och validitet har beskrivits (Perris,

1979). MADRS utvecklades så att patienter med klinisk depression utvärderades med CPRS

och de variabler som var mest avvikande för den gruppen valdes ut. Av alla dessa variabler

13

valdes sedan de som normaliserades med psykiatrisk behandling ut för att ingå i MADRS.

MADRS har hög inter-raterreliabilitet, är validerad samt känslig för förändring. Från början

innehöll MADRS tio variabler, nio självskattade och en observerad (Montgomery & Åsberg,

1979). I denna studie ingår endast de nio variabler som kan självskattas, den observerade

variabeln har inte efterfrågats. Maxpoäng på MADRS är 27, maxpoäng >10 indikerar

depression.

Vidare kommer demografiska data att samlas in med ett eget formulär framtaget för detta där

kön, ålder och civiltillstånd kommer att efterfrågas.

Procedur

Patienter med hjärtinfarkt, oavsett vilken i ordningen, som varit inlagda på Akademiska

sjukhuset i Uppsala, skall vid återbesök till hjärtmottagningen få ett kuvert innehållande en

enkät samt ett informationsbrev som beskriver studien. Patienterna kommer även att

informeras muntligt om studien och samtidigt tillfrågas att delta. Om de väljer att delta får de

lämna skriftligt informerat samtycke. Detta utförs av personal på avdelningen vilka ansvarar

för hjärtmottagningen. Enkäterna har delats ut på detta sätt av etiska skäl då det vid tillfället

finns tid att informera patienten i en lugnare och mer stressfri situation än om enkäterna delas

ut vid utskrivningen från avdelningen. Genom att besvara enkäten hemma ges patienten

betänketid och kan besvara frågorna i lugn och ro. Enkäten som delas ut kommer att bestå av

tre olika formulär och två av dessa är VS20 samt MADRS. Det tredje formuläret heter

Känsloläge, eller på engelska, The Depressive Mood Scale. Det är inte validerat och kommer

inte att användas i denna studie, men delas ut av oss för att dessa data är av vikt för andra

studier. Den besvarade enkäten inlämnas via post. Enkäterna samlas sedan in för att bearbetas

och analyseras. Om patienten inte svarat på enkäten inom 14 dagar skickades en ny enkät ut

med påminnelse om att besvara enkäten. Om patienten då inte svarar räknas den som ett

bortfall. Patienternas uppgifter kommer att hanteras konfidentiellt.

Bearbetning och analys

Då studien är kvantitativ kommer statistisk bearbetning av data att vara möjlig. Dataanalys

kommer att genomföras med version 19 av mjukvaran IBM-SPSS Statistics, där SPSS står för

Statistical Package for the Social Sciences. En manual för SPSS har använts för att kunna

använda programmet på ett relevant sätt (Institutionen för vårdvetenskap och sociologi/

14

sjuksköterskeutbildningen, 2008). Även boken SPSS- Steg för steg av Wahlgren (2005), har

använts för att öka förståelsen.

Deskriptiv statistik, jämförelser och korrelationer kommer att göras utifrån denna studies

frågeställningar. Hur vanlig stress och depression är efter genomgången hjärtinfarkt kommer

att besvaras med deskriptiv statistik. Data från VS20 kan summeras och en poäng för

självskattad stress erhålls. Data från MADRS ger poäng för varje subskala, men en

totalpoäng kan även här beräknas och en poäng för självskattad depression erhålls då. För att

se skillnader mellan grupper av kvinnor och män används t-test och för att se samband mellan

stress och depression används korrelationsberäkningar, se resultat.

Etiska överväganden

Forskning på människor styrs i Sverige av Lag om etikprövning av forskning som avser

människor (SFS, 2003:460). Där fastslås i 1 § att syftet är att skydda människan och

människovärdet vid forskning på människor. Lagen tillämpas enligt 3 § då känsliga

personuppgifter skall hanteras eller om forskningen på en människa eller biologiskt material

från människa skall studeras. För att forska krävs i Sverige godkänd etikprövning enligt 6 §.

Studier på grundläggande nivå granskas inte av etisk kommitté enligt 2 § i lagen. Empiriska

studier på grundläggande nivå skall dock enligt praxis vara godkända av de verksamheter där

de genomförs innan datainsamling kan ske. Ett godkännande av verksamhetschef har

inhämtats innan studien. Då fler grupper skriver examensarbeten inom området hjärtsjukdom

och depression/stress, har ett gemensamt godkännande inhämtats för dessa grupper.

Då studien utförs med frivilliga deltagare, med syfte att förbättra vård och omsorg för

patienter som genomgått en infarkt, bedöms nyttan större än risken med denna studie. De

risker som studien medför är att enkäten kan väcka negativa tankar kring sin situation som

kan vara svåra att hantera. Dock uppmanas inte patienter att deltaga utan de tillfrågas, med

möjligheten att tacka nej, vilket ger patienten en viss handlingsautonomi. Studien gynnar

patienterna i ett längre skede vilket är önskvärt, för både patienter, anhöriga och

vårdpersonal. Ett etiskt problem är dock, att hjälp ej kommer att erbjudas de patienter som

identifieras som deprimerade och stressade i studien. Ingen kuratorskontakt eller

antidepressiv behandling kommer att sättas in.

15

RESULTAT

Totalt tillfrågades 21 personer att delta i studien, två tackade nej till att delta och erhöll ingen

enkät, totalt delades följaktligen 19 enkäter ut. Av dessa 19 var det en person som inte

lämnade in enkäten trots påminnelse och räknas då som bortfall. Totalt ingår 18 patienter i

denna studie, se tabell 1.

Tabell 1. Inkluderade deltagare.

kön * boende Crosstabulation

Boende

Total Sambo Särbo Ensamstående

kön Kvinna Count 1 0 0 1

% within kön 100% ,0% ,0% 100%

Man Count 13 1 3 17

% within kön 76% 5,9% 18% 100%

Total Count 14 1 3 18

% within kön 78% 5,6% 17% 100%

*Åldern på deltagarna varierade från 53-79 år och patienterna tillhör C-län då de kallades på mottagningsbesök i

Uppsala.

Förekomsten av stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt

Tabell 2. Förekomsten av självskattad stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt.

Statistics

VS20 summa MADRS summa

N Valid 18 18

Missing 0 0

Mean 21,6 3,1

Std. Deviation 11,9 3,3

Minimum 5 ,0

Maximum 47 14

16

Tabell 3. Självskattad stress. Crosstabulation.

VS20

Total VS20 0-14 VS20 15-29 VS20 30-44 VS20 45-60

Deltagare Count 6 6 5 1 18

% within 33% 33% 28% 5,6% 100%

Den självskattade stressen hos patientgruppen mättes med summan av VS20. I medelvärde

visade den 22 och varierade mellan 5 – 47, se Tabell 2. Totalt 6 av 18 (33%) av deltagarna

uppger ett värde på VS20 > 30, vilket ligger i de övre kategorierna för upplevd stress, se

tabell 3.

Tabell 4. Självskattad nedstämdhet. Crosstabulation.

MADRS

Total Ej deprimerad Mild depression

Sannolikt deprimerad

om pågått > 14 dagar

Deltagare Count 16 1 1 18

% within 89% 5,6% 5,6% 100%

Den självskattade nedstämdheten hos patientgruppen mättes med summan av MADRS till i

medeltal 3,1 och summan av MADRS varierade mellan 0 – 14, se Tabell 2. Totalt 1 av 18

(6%) skattade sannolik depression om tillståndet pågått > 14 dagar medan 1 (6%) skattade

mild depression på MADRS. Övriga deltagare hamnade i kategorin ej deprimerade, se tabell

4.

Samband mellan stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt

Först analyseras data för att bekräfta att de är normalfördelade. En Q-Q– plot visar att data är

approximativt normalfördelade vilket gör att beräkningar kan genomföras med parametrisk

statistik (Wahlgren, 2005). Parametrisk statistik underlättar även jämförelser med andra större

studier som använder parametriska test. Korrelationen mellan stress och depression är

följaktligen att beräknad med hjälp av Pearsons korrelationskoefficient (Ejlertsson, 2003).

17

Tabell 5. Självskattad stress korrelerat med självskattad nedstämdhet.

Correlations

VS20 summa MADRS summa

VS20 summa Pearson Correlation 1 ,52*

Sig. (2-tailed) ,029

N 18 18

MADRS summa Pearson Correlation ,52* 1

Sig. (2-tailed) ,029

N 18 18

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Samvariation mellan självskattad stress och nedstämdhet bestämdes med Pearsons

korrelationskoefficient till 0,52 och visades vara signifikant på 0,05% nivån (p = 0,029), se

tabell 5.

Finns skillnader i hur kvinnor och män upplever stress och depression efter

genomgången hjärtinfarkt

Data är normalfördelade och för att jämföra medelvärden mellan grupper kan oberoende t-test

användas (Ejlertsson, 2003). Då antalet kvinnor uppgick till totalt en i studien är det dock

orimligt att göra statistiska beräkningar på gruppnivå. Skillnader i hur kvinnor och män

upplever stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt kan inte bestämmas i denna

studie.

DISKUSSION

Antalet patienter i studien är 18 och bortfallet uppgick i studien till 5% (n= 1), totalt 19

enkäter delades ut. Förekomsten av självskattad depression efter hjärtinfarkt uppmättes till

6%. Självskattad stress varierade mellan patienterna, dock skattade 33%, höga nivåer av

stress. Skillnader i hur kvinnor och män upplever stress och depression efter genomgången

hjärtinfarkt kunde inte bestämmas i denna studie. Ett signifikant svagt samband mellan stress

och depression visades dock (r = 0,52, p= 0,029).

18

Resultatdiskussion

Förekomsten av självskattad depression efter hjärtinfarkt uppmättes till 6% (n=1), ytterligare

6% (n=1) rapporterade mild depression. Tidigare forskning visar dock att prevalensen av

depression efter hjärtinfarkt är kring 20% (Green et al., 2009). Detta resultat kunde inte

replikeras i denna studie. Stress mättes och 29% skattade > 30 på VS20. En studie av

Ferketich och Binkley (2005) visar att å andra sidan att 6,4% av alla med genomgången

hjärtinfarkt upplever psykosocial stress. Dessa två siffror är svåra att jämföra då de är

uppmätta på olika sätt och antalet deltagare skiljer sig. Dock indikerar vår studie att

förekomsten av stress kan vara hög.

En svag korrelation mellan självskattad stress och nedstämdhet sågs hos patienterna. Det

problem som finns i tolkningen av resultaten är att för få deltagare inkluderats. Sambandet

kan utgöras av att depressionen blir en stress för kroppen vilket triggar sympatikus och

LHPA- axeln, depressionen utgör därför en ytterligare stress för patienten. Detta fastslås i

tidigare forskning av bland annat Musselman et al. (1998). Ett sätt att kunna erhålla fler

patienter för studien kan vara att dela ut enkäter till patienterna direkt på avdelning innan de

skrivs ut eller att genomföra studien under längre tid.

Då endast en kvinna deltog i studien kunde inte skillnader mellan könen på gruppnivå

fastställas för varken depression eller stress. Att genomföra ett statistiskt test blir meningslöst

med en grupp bestående av endast en person. Vidare kan inte kvinnans anonymitet

garanteras, med endast 18 deltagare kan hon eventuellt identifieras. Detta vore det samma

som att inte behandla patienten konfidentiellt, vilket inte är etiskt försvarbart. Tidigare

forskning visar dock att kvinnor i större utsträckning rapporterar både stress och depression

jämfört med män (Lindwall Sundell, 2003; Mallik, et al. 2006; Kristofferzon, Löfmark, &

Carlsson, 2005). Trolig anledning till att detta inte kunde replikeras är, som tidigare nämnts,

att för få deltagare inkluderats i studien totalt. För att bättre kunna jämföra skillnader mellan

kvinnor och män bör fler kvinnor inkluderas i studien, för att på så vis kunna jämföra lika

stora grupper män som kvinnor.

Kliniska implikationer

Stress och nedstämdhet kan förekomma efter genomgången hjärtinfarkt. Det är viktigt att

identifiera dessa patienter efter utskrivning för att erbjuda hjälp och behandling då detta

19

minskar de depressiva symptomen (Green et al., 2009), även dödligheten kan minska (Taylor

et al., 2005). Dock menar SBU (2004) att det idag saknas evidens som stödjer frågan om en

effektiv behandling av depressionen förbättrar prognosen för den kroppsliga sjukdomen. Vid

omvårdnaden av dessa patienter är det viktigt att förstå att symptom som nedstämdhet,

trötthet och avsaknad av viljekraft kan vara tecken på depression. Det är då extra viktigt att

individanpassa rehabiliteringen utefter patientens tillstånd och särskilt tänka på ett lugnt och

stöttande bemötande.

Metoddiskussion

Studien är utförd med kvantitativ design och är icke- experimentell, men prospektiv. Studien

har följt en grupp patienter efter att de vårdats för kärlsjukdom och är således prospektiv.

Prospektiva studier behöver stora urval för att hitta den beroende variabeln (Polit & Beck,

2008), vilket inte är fallet i denna studie. Dock ger de insamlade data en inblick i urvalet.

Studiepopulationen är patienter vid Akademiska sjukhuset som vårdats för hjärtkärlsjukdom.

De patienter som varit tillgängliga att inkludera i studien har varit de som kommer på sitt

första mottagningsbesök efter utskrivningen från avdelningen, således har

bekvämlighetsurval använts för att studera populationen. Eventuella fel med detta urval kan

innefatta det faktum att de patienter som blir valda att delta i studien inte för den saken skull

behöver vara representativa för hela populationen (Polit & Beck, 2008). Att det är frivilligt att

delta gör också att patienter som kan vara representativa för populationen inte deltar, dock är

detta inte rimligt ur etisk synpunkt att tvinga patienter att delta.

21 personer tillfrågades att delta i studien, två tackade nej till att delta och erhöll ingen enkät,

totalt delades således 19 enkäter ut. Av dessa 19 var det en person som inte lämnade in

enkäten trots påminnelse och den personen räknas då som bortfall. Antalet patienter i studien

är 18 och bortfallet uppgick i studien till 5% (n= 1). Att bortfallet var lågt är positivt och

troligtvis har den goda informationen om studien vid deras mottagningsbesök bidragit till

detta. Av de totalt 21 personer som tillfrågades att delta ingick tre kvinnor, men en ville inte

delta och en besvarade inte enkäten. Detta bidrog till snedfördelningen mellan könen bland

deltagarna i studien. Den viktigaste orsaken till att fler män än kvinnor inkluderades i studien

är dock att prevalensen för hjärtinfarkt är högre hos män jämfört med kvinnor

(Socialstyrelsen, 2009).

20

Enkäter har använts för att mäta stress och depression. Vardagslivets stress är en enkät där

patienten ombedes skatta hur väl olika påstående stämmer in på patienten. Frågorna besvaras

genom att ett av fyra svarsalternativ, från 0-3, kryssas i vid 20 olika påståenden. Det interna

bortfallet har varit lågt för alla deltagare och endast enstaka frågor har undvikits av vissa

deltagare. Varför vissa frågor lämnats obesvarade är okänt och orsaken till detta kan endast

spekuleras i. Formuläret VS20 är dock tydligt och upplevs som kortfattat och lättolkat. VS20

saknar dock en cut off- nivå. För att på ett tydligt sätt presentera data har svaren här delats in i

fyra lika stora kategorier; 0-14, 15-29, 30-44, 45-60. Dessa kategorier är endast verktyg för

att beskriva data på ett tydligt sätt och för att kunna åskådligöra dessa. MADRS innehåller

nio frågor, varje fråga har en bedömningsskala från 0-3 graderad med olika påståenden.

Frågorna besvaras skriftligt genom att patienten ringar in en siffra på bedömningsskalan vid

varje fråga. Även på MADRS har vissa patienter lämnat enstaka frågor obesvarade, dessutom

har missförstånd uppkommit för hur hela MADRS skall fyllas i. Metoden med enkäter är bra

för syftet, men patienterna kan ha mycket att tänka på i sin nya situation och vissa äldre kan

ha nedsatt kognitiv funktion. Särskilt MADRS, i det format som delades ut, skulle behöva

förtydligande instruktioner eller att testet genomfördes som en intervju istället för i

enkätform, då missförstånd kan rätas ut. De två deltagare som missuppfattat MADRS har fått

en ny enkät hemskickad med endast MADRS samt en förtydligande instruktion. Enstaka

överhoppade frågor i ett formulär har skattats med ett medelvärde för de övriga frågorna i

formuläret, för att undvika onödigt bortfall. Metoden att ersätta tomma frågor med

medelvärden är rimlig och praktisk då antalet deltagare är lågt och bortfall bör undvikas.

Ett etiskt problem är att hjälp ej kommer att erbjudas de patienter som identifieras som

deprimerade och stressade i studien. För framtida studier inom detta område skulle det vara

bra om behandling, i form av SSRI- preparat och/eller KBT, kan erbjudas dessa patienter.

Sättet att mäta depression efter hjärtinfarkt varierar mellan olika studier. Ofta används olika

skattningsskalor. Ett sätt att få mätningen av depressiva symptom på patienter med

hjärtinfarkt mer korrekt är att utveckla en skala speciellt vid depression efter hjärtinfarkt. Det

finns lite information om hur de skalor som används fungerar på just denna population, vilket

kan göra mätningarna otillförlitliga (Green et al., 2009). Att följa upp den deprimerade

patienten med flera mätningar över tid, kan också var intressant att gå vidare med. Det finns

också olika subgrupper av deprimerade. De som var deprimerade före insjuknandet och

21

fortsatte vara det, de som inte var sjuka före sin hjärtinfarkt men blev det strax efter samt de

som inte var deprimerade före hjärtinfarkten men blev det i ett senare skede efter

hjärtinfarkten. Fler studier som jämför dessa subgrupper behövs. Även studier som

undersöker följsamhet till behandling vid depression efter hjärtinfarkt ses nödvändiga (Green

et al., 2009).

Slutsats

Patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt kan uppleva depression i efterförloppet.

Förekomsten av självskattad depression efter hjärtinfarkt uppmättes till 6%. Självskattad

stress varierade mellan patienterna, dock skattade 33%, höga nivåer av stress. Skillnader i hur

kvinnor och män upplever stress och depression efter genomgången hjärtinfarkt kunde inte

bestämmas i denna studie. Ett signifikant svagt samband mellan stress och depression visades

dock (r= 0,52, p= 0,029). För att kvalitetsförbättra sjukvården är det viktigt att dessa patienter

identifieras tidigt, så behandling kan erbjudas. Depression ger försämrad följsamhet till

motion och diet, att följa åtgärder för att minska stress samt att öka socialt stöd efter

utskrivning. Att behandla depressionen har inte visat sig ha effekt på hjärtinfarkten men att

behandla det kan ge ökad livskvalitet och framförallt är effekten störst hos patienter med

tidigare eller pågående depression. Vid omvårdnaden av dessa patienter är det viktigt att

individanpassa rehabiliteringen utefter patientens tillstånd och särskilt tänka på ett lugnt och

stöttande bemötande då symptom som nedstämdhet, kan vara tecken på depression.

22

REFERENSER

Allgulander, C. (2008). Introduktion till klinisk psykiatri (2. Uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Apoteket AB. (2009). Läkemedelsboken 2009-2010. Sundbyberg: Apoteket AB.

Burell, G. & Granlund, B. (2002). Women’s hearts need special treatment. International

Journal of Behavioral Medicine, 9(3), 228–242.

Berkman, L.F., Blumenthal, J., Burg, M., Carney, R.M., Catellier, D., Cowan, M.J.,…

Schneiderman, N. (2003). Effects of treating depression and low perceived social support on

clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart

Disease Patients (ENRICHD) randomized trial. JAMA : the Journal of the American Medical

Association, 289(23), 3106-3116. doi:10.1001/jama.289.23.3106

Carney, R.M., Freedland, K.E., Steinmeyer, B., Blumenthal, J.A., Berkman, L.F., Watkins,

L.L,…Jaffe, A.S. (2008). Depression and five year survival following acute myocardial

infarction: A prospective study. Journal of Affective Disorders, 109(1-2), 133-138. doi:

10.1016/j.jad.2007.12.005

Chandola, T., Britton, A., Brunner, E., Hemingway, H., Malik, M., Kumari, M.,…Marmot M.

(2008). Work stress and coronary heart disease: what are the mechanisms? European Heart

Journal, 29, 640–648. doi:10.1093/eurheartj/ehm584

Claesson, M., Birgander, L.S., Lindahl, B., Nasic, S., Aström, M., Asplund, K. & Burell G.

(2005). Women's hearts--stress management for women with ischemic heart disease:

explanatory analyses of a randomized controlled trial. Journal of Cardiopulmonary

Rehabilitation, 25(2), 93-102.

de Jonge, P., Honig, A., Van Melle, J.P., Schene, AH., Kuyper, A.M.G,. Tulner,

D.M,…Ormel, J. (2007). Nonresponse to Treatment for Depression Following Myocardial

Infarction: Association With Subsequent Cardiac Events. American Journal of Psychiatry,

164, 1371–1378.

23

Dickens, C.M., McGowan, L., Percival, C., Tomenson, B., Cotter, L., Heagerty, A. & Creed

FH. (2006). Contribution of depression and anxiety to impaired health-related quality of life

following first myocardial infarction. British Journal of Psychiatry, 189, 367-372.

doi:10.1192/bjp.bp.105.018234

Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.

Fauerbach, J.A., Bush, D.E., Thombs, B.D., McCann, U.D., Fogel, J. & Ziegelstein, R.C.

(2005). Depression following acute myocardial infarction: a prospective relationship with

ongoing health and function. Psychosomatics, 46(4), 355-361.

Ferketich, A.K. & Binkley, P.F. (2005). Psychological distress and cardiovascular disease:

results from the 2002 National Health Interview Survey. European Heart Journal, 26, 1923–

1929. doi:10.1093/eurheartj/ehi329

Freedland, K.E., Skala, J.A., Carney, R.M., Rubin, E.H., Lustman, P.J., Da´vila-Román,

V.G,…Hogue Jr, C.W. (2009). Treatment of Depression After Coronary Artery Bypass

Surgery. Archives of General Psychiatry, 66(4), 387-396.

Glassman, A.H., Bigger, J.T., Gaffney, M, Shapiro, P.A. & Swenson, J.R. (2006). Onset of

major depression associated with acute coronary syndromes: relationship of onset, major

depressive disorder history, and episode severity to sertraline benefit. Archives of General

Psychiatry, 63(3), 283-8.

Glassman, A.H., O'Connor, C.M., Califf, R.M., Swedberg, K., Schwartz, P., Bigger, J.T. Jr.,

…Mclvor M. (2002). Sertraline Treatment of Major Depression in Patients With Acute MI or

Unstable Angina. JAMA : the Journal of the American Medical Association, 288(6),

701-709.

Green, L.A., Arbor, A., Dickinson, P., Nease, D. E., Schellbase, K.G., Campos-Outcalt, D.,

…Schoof B.K. (2009). AAFP guideline for the detection and management of post-

myocardial infarction depression. Annals of Family Medicin 7(1), 71-79.

Grunau, G.L., Ratner, P.A., Goldner, E.M. & Sheps, S. (2006). Is early- and late-onset

depression after acute myocardial infarction associated with long-term survival in older

adults? A population-based study. Canadian Journal of Cardiology, 22(6), 473-478.

24

Gulliksson, M., Burell, G., Lundin, L., Toss, H. & Svärdsudd, K. (2007). Psychosocial

factors during the first year after a coronary heart disease event in cases and referents.

Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM). BMC

Cardiovascular Disorders, 7:36. doi: 10.1186/1471-2261-7-36

Institutionen för vårdvetenskap och sociologi / sjuksköterskeutbildningen. (2008). Statistical

package for the social scienses- SPSS 10.1. Uppsala: Sjuksköterskeutbildningen.

Koertge, J. (2003). Kvinnor, stress och hjärtkärlsjukdom. I K. Schenck-Gustavsson (Red.),

Kvinnohjärtan- hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor (s. 219-228). Lund: Studentlitteratur.

Kristofferzon, M.L., Löfmark, R. & Carlsson, M. (2005). Perceived coping, social support,

and quality of life 1 month after myocardial infarction: a comparison between Swedish

women and men. Heart & Lung : the Journal of Critical Care, 34(1), 39-50.

doi: 10.1016/j.hrtlng.2004.07.001

Lindwall Sundell, K. (2003). Depression och ångest vid hjärt-kärlsjukdom. I K. Schenck-

Gustavsson (Red.), Kvinnohjärtan- hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor (s. 208-218). Lund:

Studentlitteratur.

Linke, S.E., Rutledge, T., Johnson, B.D., Vaccarino, V., Bittner, V., Cornell, C.E.,…Bairey

Merz CN. (2009). Depressive symptom dimensions and cardiovascular prognosis among

women with suspected myocardial ischemia: A report from the National Heart, Lung, and

Blood Institute-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation. Archives of General

Psychiatry, 66(5), 499-507.

Mallik, S., Spertus, J.A., Reid, K.J., Krumholz, H.M., Rumsfeld, J.S.,…Vaccarino, V. (2006).

Depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for highest rates in younger

women. Archives of Internal Medicine, 166(8), 876-83.

vanMelle, J.P., de Jonge, P., Honig, A., Schene, A.H., Kuyper, A.M., Crijns, H.J.,…Ormel, J.

(2007). MIND-IT Investigators. Effects of antidepressant treatment following myocardial

infarction. British Journal of Psychiatry, 190, 460-466. d oi: 10.1192/bjp.bp.106.028647

25

Montgomery, S.A. & Åsberg, M.A. (1979). A new depression scale designed to be sensitive

to change. British Journal of Psychiatry, 134, 382-389.

Musselman, D.L., Evans, D.L. & Nemeroff, C.B. (1998). The Relationship of Depression to

Cardiovascular Disease. Epidemiology, Biology, and Treatment. Archives of General

Psychiatry 55, 580-592.

Orth-Gomér, K., Schneiderman, N., Wang, H.X., Walldin, C., Blom, M. & Jernberg, T.

(2009). Stress reduction prolongs life in women with coronary disease: the Stockholm

Women's Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circulation.

Cardiovascular Quality and Outcomes. 2(1):25-32.

doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.108.812859

Orth-Gomér, K., Wamala, S.P., Horsten, M., Schenck-Gustafsson, K., Schneiderman, N.,

Mittleman, M.A. (2000). Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart

disease: The Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA : the Journal of the American

Medical Association, 284(23), 3008-3014. doi:10.1001/jama.284.23.3008)

Parashar, S., Rumsfeld, J.S., Reid, K.J., Buchanan, D., Dawood, N., Khizer, S,…Vaccarino,

V. (2009). Impact of Depression on Sex Differences in Outcome After Myocardial Infarction.

Circulation, Cardiovascular Quality and Outcomes 2(1), 33-40.

doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.108.818500

Perris, C. (1979) Reliability and validity of the comprehensive psychopathological rating

scale (CPRS). Progress in Neuro-Psychopharmacology 3 (4), 413-421.

doi:10.1016/0364-7722(79)90056-0.

Polit, D.F. & Beck, C. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for

nursing practice. (8. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Rosengren, A., Hawken, S., Ôunpuu, S., Sliwa, K., Zubaid, M., Almahameed, W.A,...Yusuf,

S. (2004). Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in

11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control

study. Lancet 364(9438), 953-962.

26

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Behandling av depressionssjukdomar

En systematisk litteraturöversikt, Vol. 1. (SBU-rapport, 166:1). Stockholm: Statens beredning

för medicinsk utvärdering.

Schenck-Gustavsson, K. (2003). Diagnostik av koronarsjukdom. I K. Schenck-Gustavsson

(Red.), Kvinnohjärtan- hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor (s. 27-39). Lund:

Studentlitteratur.

SFS (2003:460). Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Tillgänglig 25:e

maj, 2010, från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2003:460.

Socialstyrelsen. (2009). Hjärtinfarkter 1987–2007 samt utskrivna efter vård för akut

hjärtinfarkt 1987–2008, Myocardial infarctions in Sweden 1987–2007. Stockholm:

Socialstyrelsen. Hämtad 5:e oktober, 2010, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17858/2009-12-7.pdf.

Strik, J.M., Honig, A., Lousberg, R., Lousberg, A.H.P., Cheriex, E.C., Tuynman-Qua,

H.G,…Van Praag HM. (2000). Efficacy and safety of fluoxetine in the treatment of patients

with major depression after first myocardial infarction: findings from a double-blind,

placebocontrolled trial. Psychosomatic Medicine 62, 783–789.

Taylor, C.B., Youngblood, M.E., Catellier, D., Veith, R.C., Carney, R.M., Burg, M.M.,…

Jaffe, A.S. (2005). Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in

depressed patients after myocardial infarction. Archives of General Psychiatry, 62(7), 792-

798.

Vasko, P. (2007). Hjärt- kärlsjukdomar. I N. Grefberg & L. Johansson (Red.), Medicinboken

- Vård av patienter med invärtes sjukdomar (s. 55 - 142). Stockholm: Liber AB.

Wahlgren, L. (2005). SPSS- Steg för steg. Lund: Studentlitteratur.

World Health Organization. (2010). Health topics. Geneva: World Health Organization.

Tillgänglig 31: maj, 2010, från http://www.who.int/topics/en/ .

Währnborg, P. (2003). Psykisk ohälsa och kardiovaskulär sjukdom. I K. Schenck-Gustavsson

(Red.), Kvinnohjärtan- hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor (s. 229-236). Lund:

Studentlitteratur.

27

Ziegelstein, R.C., Fauerbach, J.A., Stevens, S.S., Romanelli, J., Richter, D.P. & Bush D.E.

(2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac

risk during recovery from a myocardial infarction. Archives of Internal Medicin 160(12),

1818-23.