Kasus 4Topik : Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

Tanggal (Kasus) : Presenter : dr.Nanik Herlina Hefni Puteri

Tanggal Presentasi : 15 April 2014Pendamping : dr. Nur Fitriasari

Tempat Presentasi : RST TK IV Samarinda

Obyektif Presentasi :

( Keilmuan ( Keterampilan ( Penyegaran ( Tinjauan Pustaka

( Diagnostik ( Manajemen ( Masalah ( Istimewa

( Neonatus ( Bayi ( Anak ( Remaja ( Dewasa ( Lansia ( Bumil

( Deskripsi : Perempuan,19 tahun, keluhan lemas dan mual muntah karena dengan sengaja meminum racun serangga merk Baygon dikarenakan pasien depresi akibat hubungan percintaan yang tidak direstui orang tuanya.

( Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan depresi berat

Bahan bahasan: ( Tinjauan Pustaka ( Riset ( Kasus ( Audit

Cara membahas: ( Diskusi ( Presentasi dan diskusi ( Email ( Pos

Data pasien : Nama: Nn.MWNomor Registrasi : -

Nama Wahana : RST TK IV SamarindaTelp : -Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran :Depresi Berat. Keadaan Umum Sakit sedang, dibawa keluarganya ke instalasi gawat darurat dengan keluhan lemas dan mual muntah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga penderita mengatakan bahwa 2 jam sebelum masuk rumah sakit penderita meminum racun serangga merk Baygon sebanyak setengah kaleng hal ini dikarenakan pasien depresi akibat hubungan percintaan yang tidak direstui orang tuanya.

2. Riwayat Pengobatan: Belum pernah berobat untuk penyakit ini sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah melakukan tindakan serupa sebelumnya.

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang pernah menderita atau melakukan tindakan serupa dengan pasien

Keterangan : : Pria, : Wanita, : Pasien

5. Riwayat pekerjaan: Mahasiswi

6. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

1. Kaplan, Saddock. Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi Ketujuh, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ; 685 817

2. Maslim. R : Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Jakarta, 2001 ; 64 5.

3. Maslim. R Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropika, Edisi II, Jakarta, 2001 ; 23 30.

Hasil Pembelajaran:

1. Identifikasi gejala klinis depresi berat

2. Penegakan diagnosis depresi berat

3. Penatalaksanaan depresi berat

SUBJECTIVE Nn.MW. 19 tahun, dibawa keluarganya ke instalasi gawat darurat RST.TK.IV Samarinda dengan keluhan muntah hebat sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga penderita mengatakan bahwa 2 jam sebelum masuk rumah sakit penderita meminum racun serangga merk Baygon sebanyak setengah kaleng, Penderita muntah 5 kali sebanyak 1 gelas tiap muntah, dari muntahan dan mulut penderita juga tercium bau racun serangga. Penderita merasakan nyeri ulu hati, penurunan kesadaran tidak ada, kejang tidak ada. Tindakan ini adalah percobaan bunuh diri karena putus hubungan dengan pacarnya yang dikerenakan hubungan yang tidak disetujui orang tuanya sekitar 2 minggu yang lalu, sebelumnya pasien banyak merenung, mengurung diri dikamar dan tidak bersosialisasi dan akhirnya nekat melakukan tindakan tersebut, pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan ataupun halusinasi apapun saat ingin melakukan tindakan bunuh diri tersebut.OBJECTIVEStatus Fisik : Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tanda Vital:

Nadi: 106 kali/menit, reguler, kuat angkat

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Frekuensi Nafas:24 kali/menit

Suhu: 36,5 C Kepala/leher: konjungtiva anemis (-), sklera ikteik (-), pupil isokhor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+, mata cekung ( - )

Thoraks: dalam batas normal

Abdomen: Inspeksi : tidak membuncit, darm steifung ( - ), darm contour ( - )

Palpasi : supel, nyeri tekan ( + ) di epigastrium, turgor baik

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus ( + ) normal Ekstremitas: edema (-/-) , akral agak dingin, refilling kapiler baikStatus Psikiatri

Deskripsi Umum :

Kesadaran : Composmentis

Roman Muka

: in appropriate

Mood

: congruent

Kontak/rapport: Baik / baik

Orientasi

Tempat

: baik

Waktu

: Baik

Orang

: Baik

Perhatian: Baik

Persepsi: -

Ingatan

Masa kini: Baik

Masa dulu: Baik

Daya ingat: BaikPikiran

Bentuk pikiran

: Realistik ,

Isi pikiran

: Waham Kebesaran (-)

Jalan pikiran

: koheren

Penilaian

Norma sosial

: BaikInsight of illness

: Baik

Emosi

: labil

Sopan santun

: Baik

Cara berpakaian

: Baik

Kebersihan

: Baik

Tingkah laku

: -ASSESMENTDefinisiDepresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan dan rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. EpidemiologiGangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15 %, kemungkinan sekitar 25 % terjadi pada wanita.Terlepas dari kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki laki. Usia onset untuk gangguan depresi berat kira kira usia 40 tahun. 50 % dari semua pasien, mempunyai onset antara usia 20 50 tahun.

Beberapa data epidemilogi baru baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan depresi berat mungkin meningkat pada orang orang yang berusia kurang dari 20 tahun, jika pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol dan zat zat lain pada kelompok usia tersebut. Angka gangguan depresif berat pada anak anak pre sekolah diperkirakan adalah sekitar 0,3 % dalam masyarakat, dibandingkan dengan 0,9 % dalam lingkungan klinis. Diantara anak anak usia sekolah dalam masyarakat, kira kira 2 % memiliki gangguan depresif berat. Depresi adalah lebih sering pada anak laki laki dibandingkan anak perempuan pada anak usia sekolah. Etiologi

Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor faktor dibawah ini berperan.a. Faktor Biologis

Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi berat berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik (norepinefrin dan serotonin). Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan serebrospinal yang rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit. Faktor neurokimia lain seperti adenilate cyclase, phosphotidyl inositol, dan regulasi kalisium mungkin juga memiliki relevansi penyebab.Penelitaian anak pra pubertas dengan gangguan depresif berat dan remaja dengan gangguan mood telah menemukan kelainan biologis.

Anak pra pubertas dalam suatu episode gangguan depresif berat mensekresikan hormon pertumbuhan yang secara bermakna lebih banyak selama tidur dibandingkan dengan anak normal dan anak dengan gangguan mental nondeprsif. b. Faktor Genetika

Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari pasien gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 2,5 kali lebih besar dari pada sanak saudara derajat pertama subjek kontrol. Memiliki satu orang tua yang terdepresi kemungkinan meningkatnya resiko dua kali untuk keturunannya. Memiliki kedua orang tua terdepresi kemungkinan meningkatkan resiko empat kali bagi keturunannya untuk terkena gangguan depresi sebelum usia 18 tahun. c. Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengalaman klinis yang telah lama direplikasikan adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering didahului episode pertama gangguan mood dari pada episode selanjutnya, hubungan tersebut telah dilaporkan untuk gangguan depresi berat. Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua sebelum usia 13 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset episode depresi adalah kehilangan pasangan. Beberapa artikel teoritik mempermasalahkan hubungan antara fungsi keluarga dan onset serta perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat psikopatologi di dalam keluarga mungkin mempengaruhi kecepatan pemulihan, berkurangnya gejala, dan penyesuaian pasien pasca pemulihan. Gejala KlinisGejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):

Efek depresif,

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.Gejala lainnya : a. konsentrasi dan perhatian berkurang;

b. harga diri dan kepercayaan diri berkurang;

c. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;

d. pandangan masa depan yang suram dan pesimisti;

e. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;

f. gangguan tidur;

g. nafsu makan berkurang.Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung lama.Plan

Diagnosis : Pedoman DiagnostikPedoman diagnostik untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik: semua 3 gejala utama depresi harus ada

ditambah sekurang kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat

bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci

episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang kurangnya 2 minggu, tetapi jika gejala utama amat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu

sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.Pedoman diagnostik untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik

Episode depresif berat yang memiliki kriteria tanpa gejala psikotik tersebut diatas;

Diseratai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau alfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor.Diagnosa BandingDalam menegakkan suatu gangguan depresi, diagnosis lain pperlu dipikirkan, seperti adanya gangguan organik, intoksikasi atau ketergantungan zat dan abstinensia, distimia, siklotimia, gangguan kepribadian, berkabung dan gangguan penyesuaian.

Perubahan intrinsik yang berhubungan dengan epilepsi lobus temporalis dapat menyerupai gangguan depresi, khususnya jika fokus epileptik adalah sisi kanan.

Berkabung merupakan suatu respon normal yang hebat, dan menyakitkan karena kehilangan, tetapi responsif terhadap dukungan dan empati dapat membuat berangsur mereda / sembuh seiring berjalanya waktu. Terapi : Mekanisme terjadinya obat anti depresi adalah :

Menghambat reuptake aminergic neurotransmitter

Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase

Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic transmitter pada sinaps neuron di SSP. Golongan obat anti depresan antara lain : Trisiklik: Amitriptylin, Tianeptine, Imipramine, Clomipramine, Opipramol

Tetrasiklik: Maprotiline, Mianserin, Amoxapine

MAOI Reversibel: Moclobemide

Atypical: Trazodone, Mirtazepin

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor): Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2 4 minggu, efek skunder (efek samping) sekitar 12 24 jam, serta waktu paruh sekitar 12 48 jam (pemberian 1 2 kali per hari). Ada 5 proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

Initiating dosage (tes dosage), untuk mencapai dosis anjuran selama 1 minggu, misalnya amitriptylin 25 mg / hari pada hari 1 2, 50 mg / hari pada hari ke 3 dan ke 4, 100 mg / hari pada hari ke 5 dan ke 6.

Titrating dosage (optimal dose), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif, kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari selama hari ke 7 15 ( minggu II), kemudian minggu ke III 200 mg / hari dan minggu ke IV 300 mg / hari.

Stabilizing dosage (Stabilzation dose), dosis optimal dipertahankan selama 2 3 bulan. Misalnya amitriptylin 300 mg / hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.

Maintaning dosage (maintanance dose), selama 3 6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari.

Tapering dosage (tapering dose), selama 1 bulan, kebalikan dari proses initialing dose. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari ( 100 mg / hari selama 1 minggu. 100 mg ( 75 mg / hari selama 1 minggu, 75 mg ( 50 mg / hari selama 1 minggu, 50 mg / hari ( 25 mg / hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat dihentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep) untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan. Pendidikan Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

Meningkatkan keimanan kepada tuhanKonsultasiKonsultasi dilakukan dengan bagian Psikiatri untuk penatalaksanaan selanjutnya.