depresi-1

DEPRESI

I. LATAR BELAKANG

Gangguan suasana perasaan (gangguan mood [afektif]) merupakan

sekelompok penyakit yang biasanya mengarah ke depresi atau elasi (suasana

perasaan yang meningkat).1 Pasien dengan mood yang meninggi menunjukkan

sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat, penurunan kebutuhan tidur,

peninggian harga diri dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood yang

terdepresi merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan

berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, pikiran tentang kematian dan bunuh

diri.1

Secara sederhana, depresi adalah suatu pengalaman yang menyakitkan

dan perasaan tidak ada harapan lagi. Pada saat ini, depresi menjadi gangguan

kejiwaan yang sangat mempengaruhi kehidupan, baik hubungan dengan orang

lain maupun dalam hal pekerjaan. WHO memprediksikan pada tahun 2020,

depresi akan menjadi salah satu penyakit mental yang banyak dialami

masyarakat dunia.2

Gangguan manik depresi atau yang lebih dikenal dengan gangguan

bipolar adalah gangguan mood yang mempengaruhi sekitar 5.700.000 orang

Amerika. Gangguan ini memiliki ciri episode depresi dan manik yang

bergantian. Gejala gangguan bipolar sangat bervariasi dan sering mempengaruhi

keseharian individu dan hubungan interpersonal. Gangguan bipolar memiliki

resiko bunuh diri yang besar.3

Hampir pada semua kasus, gangguan bipolar mengalami kekambuhan.

Terkadang perubahan suasana perasaan dari depresi ke mania atau sebaliknya

tanpa melalui periode suasana hati yang normal terlebih dahulu. Sekitar 15%

penderita, terutama wanita, mengalami empat episode atau lebih setiap

tahunnya. Penderita yang sering mengalami kekambuhan, lebih sulit untuk

diobati. Tidak ada cara yang pasti untuk mencegah gangguan bipolar. Namun

dengan mendapatkan perawatan secara dini pada awal gangguan kesehatan

mental dapat membantu mencegah gangguan bipolar atau kondisi kesehatan

mental yang lebih buruk.3

Ganguan afektif juga bisa terjadi bersamaan skizofrenia yang dinamakan

gangguan skizoafektif, memiliki ciri baik skizofrenia dan gangguan afektif

(sekarang disebut gangguan mood). Kriteria diagnostik untuk gangguan

skizoafektif telah berubah seiring dengan berjalannya waktu, sebagian besar

karena perubahan kriteria untuk skizofrenia dan gangguan mood. Terlepas dari

sifat diagnosis yang dapat berubah, diagnosis ini tetap merupakan diagnosis

yang terbaik bagi pasien yang sindroma klinisnya akan terdistorsi jika hanya

dianggap skizofrenia atau hanya suatu gangguan mood saja.1

II. MANIFESTASI KLINIK DAN DIAGNOSIS

Menurut PPDGJ III, gangguan suasana perasaan depresi meliputi: 5

F32 EPISODE DEPRESIF

Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ):

Afek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan

menurunnya aktivitas

Gejala lainnya :

(a) Kosentrasi dan perhatian berkurang

(b) Harga diri dan kepercayaan berkurang

(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh

diri.

(f) Tidur terganggu

(g) Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut

diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan

diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika

gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1)

dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal

(yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan

di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)

F32.0 Episode Depresif Ringan

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

tersebut diatas;

Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai

dengan (g).

Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2

minggu.

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang

biasa dilakukannya.

Karakter kelima: F32.00 = Tanpa gejala somatik

F32.01 = Dengan gejala somatik

F32.1 Episode Depresif Sedang

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

pada episode depresi ringan (F30.0);

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala

lainnya;

Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan dan urusan rumah tangga.


F32.11 = Dengan gejala somatic

F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa gejala Psikotik

Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada.

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya

harus berintensitas berat.

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor)

yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu

untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.

Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode

depresif berat masih dapat dibenarkan.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu,

akan tetapi jika gejala sangat berat dan beronset sangat cepat, maka

masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang

dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat

terbatas.

F32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik

Episode Depresi Berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2

tersebut diatas.

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya

melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang

mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu.

Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang

menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.

Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai

serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).

F32.8 Episode Depresif Lainnya

F32.9 Episode Depresif YTT

F33 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari :

episode depresif ringan (F32.0),

episode depresif sedang (F32.1),

episode depresif berat (F32.2 dan F32.3).

Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi

frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif

bipolar.

Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan

hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2).

Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode

singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang

memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode

depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan

pengobatan depresi).

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun

sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya

menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini

harus tetap digunakan).

Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan,

seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan

trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan

diagnosis).

F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan

Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi

dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresif ringan (F32.0); dan

(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-

masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa

bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.



F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang




depresif ringan (F32.1); dan






F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala

Psikotik




depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan




F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala

Psikotik




depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan




F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Kini Dalam Remisi


(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah

dipenuhi masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak

memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat

keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39;

dan




F33.8 Gangguan Depresif Berulang Lainnya

F33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT

F20.4 Depresi Pasca-Skizofrenia

Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :

(a) Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria

diagnosis umum skizofrenia) selama 12 bulan terakhir ini;

(b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi

mendominasi gambaran klinisnya); dan

(c) Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi

paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam

kurun waktu paling sedikit 2 minggu.

Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi

episode depresif. Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol,

diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.

F25 GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala

definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama

menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam

beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode

penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini,

episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun

episode manik atau depresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala

skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang

berbeda.

Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah

mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4

(Depresi Pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami

episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupun

depresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain

mengalami satu atau dua episode skizoafektif terselip diantara

episode manik dan depresif (F30-F33).

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe

depresif yang tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana

sebagian besar di dominasi oleh skizoafektif tipe depresif.

Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya 2 gejala

khas, baik depresif maupun kelainan prilaku terkait seperti

tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F 32)

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau

lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana

ditetapkan untuk skizofrenia, F20.-pedoman diagnostik (a) sampai

(d).

F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Gangguan dengan gejala-gejala skizofrenia (F20.-) berada secara

bersama-sama dengan gejala-gejala afektif bipolar campuran

(F31.6)

F25.8 Gangguan Skizoafektif Lainnya

F25.9 Gangguan Skizoafektif YTT

F31 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua

episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,

pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada

waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan

aktivitas (depresi).

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar

episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan

berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi

cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan)

meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut.

Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup

yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial

untuk penegakan diagnosis).

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.

Tidak termasuk: gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik


(a) Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania

(F30.0); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala

Psikotik


(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania

tanpa gejala psikotik (F30.1); dan



F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala

Psikotik


(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania

dengan gejala psikotik (F30.2); dan



F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau

Sedang


(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik atau campuran di masa lampau.

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Tanpa

Gejala Psikotik



depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan



F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Dengan

Gejala Psikotik



depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan



F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran


(a) Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik,

hipomani, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan

cepat (gejala mania/ hipomania dan depresi sama-sama mencolok

selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan

telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan


manik, atau campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama

beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-

kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran

dimasa lampau dan ditambah sekurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik, manik, depresif atau campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

F34 GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD[AFEKTIF])

MENETAP

F34.0 Siklotimia

Ciri esensial adalah ketidak-stabilan menetap dari afek (suasana

perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania

ringan, diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama

untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar (F31.-) atau

gangguan depresif berulang (F33.-).

Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria

untuk mana pun yang disebut dalam episode manik (F30.-) atau

episode depresif (F32.-).

F34.1 Distimia

Ciri esensial adalah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang

tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria

gangguan depresif berulang ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1).

Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung

sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka

waktu tidak terbatas.

Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini seringkali

merupakan kelanjutan suatu episode depresif tersendiri (F32) dan

berhubungan dengan masa berkabung atau stres lain yang tampak

jelas.

F34.8 Gangguan Afektif Menetap Lainnya

Kategori sisa untuk gangguan afektif menetap yang tidak cukup

parah atau tidak berlangsung cukup lama untuk memenuhi kriteria

siklotimia (F34.0) atau distimia (F34.1), namun secara klinis

bermakna.

F34.9 Gangguan Afektif Menetap YTT

F38 GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD[AFEKTIF])

LAINNYA

F38.0 Gangguan Afektif Tunggal Lainnya

F38.00 = Episode afektif campuran

Episode afektif yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2

minggu yang bersifat campuran atau pergantian cepat (biasanya

dalam beberapa jam) antara gejala hipomanik, manik dan depresif.

F38.1 Gangguan Afektif Berulang Lainnya

F38.10 = Episode depresif singkat berulang

Episode depresif singkat yang berulang, muncul kira-kira sekali

sebulan selama satu tahun yang lampau.

Semua episode depresif masing-masing berlangsung kurang dari 2

minggu (yang khas ialah 2-3 hari, dengan pemulihan sempurna)

tetapi memenuhi kriteria simtomatik untuk episode depresif ringan,

sedang atau berat (F32.0, F32.1, F32.2).

F38.8 Gangguan Afektif Lainnya YTT

Merupakan kategori sisa untuk gangguan afektif yang tidak

memenuhi kriteria untuk kategori mana pun dari F30-F38.1 tersebut

diatas.

F38.9 Gangguan Afektif YTT

Untuk dipakai hanya sebagai langkah terakhir jika tak ada istilah lain

yang dapat digunakan.

Termasuk : psikosis afektif YTT.

III.FAKTOR BIOLOGIS

Beberapa bahan kimia di dalam otak dan tubuh memiliki peranan yang

penting dalam mengendalikan emosi kita. Dalam otak terdapat substansi

biokimiawi yaitu neurotransmitter yang berfungsi sebagai pembawa pesan

komunikasi antar neuron di otak. Jika neurotransmiter ini berada pada tingkat

yang normal, otak akan bekerja secara harmonis. Berdasarkan riset, kekurangan

neurotransmiter serotonin, norepinefrin dan dopamin dapat menyebabkan

depresi. Di satu sisi, jika neurotransmiter ini berlebih dapat menjadi penyebab

gangguan manik. Selain itu antidepresan trisiklik dapat memicu mania.2

Serotonin adalah neurotransmiter aminergic yang paling sering

dihubungkan dengan depresi. Penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi.

Pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin

yang rendah di cairan serebrospinalnya. Pada penggunaan antidepresan jangka

panjang terjadi penurunan jumlah tempat ambilan kembali serotonin.1

Dopamin juga diperkirakan memiliki peranan dalam menyebabkan

depresi. Data menunjukkan aktivitas dopamin yang menurun pada depresi dan

meningkat pada mania. Obat yang menurunkan kadar dopamin seperti reserpine

dan pada penyakit yang mengalami penurunan dopamin seperti Parkinson

disertai juga dengan gejala depresi. Obat-obat yang meningkatkan kadar

dopamin seperti tyrosine, amphetamine dan bupropion menurunkan gejala

depresi. Disfungsi jalur dopamin mesolimbik dan hipoaktivitas reseptor dopamin

tipe 1 (D1) terjadi pada depresi.1

Obat-obatan yang mempengaruhi sistem neurotransmiter seperti kokain

akan memperparah mania. Agen lain yang dapat memperburuk mania termasuk

L-dopa, yang berpengaruh pada reuptake dopamin dan serotonin. Calsium

channel blocker yang digunakan untuk mengobati mania dapat mengganggu

regulasi kalsium di neuron. Gangguan regulasi kalsium ini dapat menyebabkan

transmisi glutaminergik yang berlebihan dan iskemia pembuluh darah.5

Neurotransmiter lain seperti GABA dan peptida neuroaktif seperti

vasopresin dan opiat endogen juga berperan dalam patofisiologi gangguan

mood. Beberapa penelitian menyatakan bahwa sistem pembawa kedua (second

messenger) seperti adenylate cyclase, phosphatidylinositol dan regulasi kalsium

mungkin memiliki relevansi dengan penyebab gangguan mood.1

Regulasi abnormal pada sumbu neuroendokrin mungkin dikarenakan

fungsi abnormal neuron yang mengandung amine biogenik. Secara teoritis,

disregulasi pada sumbu neuroendokrin seperti sumbu tiroid dan adrenal terlibat

dalam gangguan mood. Pasien dengan gangguan mood mengalami penurunan

sekresi melatonin nokturnal, penurunan pelepasan prolaktin, penurunan kadar

FSH dan LH serta penurunan kadar testosteron pada laki-laki.1

Dexamethasone adalah analog sintetik dari kortisol. Pada

Dexamethasone Suppression Test, 50% dari pasien yang menderita depresi

memiliki respon yang abnormal terhadap dexamethasone dosis tunggal. Banyak

penelitian menemukan bahwa hiperkortisolemia dapat merusak neuron pada

hipokampus.1

Gangguan tiroid seringkali disertai dengan gejala afektif. Penelitian telah

mengambarkan adanya regulasi tiroid yang abnormal pada pasien dengan

gangguan mood. Sepertiga dari pasien dengan gangguan depresif berat memiliki

pelepasan tirotropin yang tumpul. Penelitian terakhir melaporkan kira-kira 10%

pasien dengan gangguan mood khususnya gangguan bipolar I memiliki antibodi

antitiroid yang dapat dideteksi.1

Beberapa penelitian menemukan terdapat perbedaan pengaturan

pelepasan hormon pertumbuhan antara pasien depresi dengan orang normal.

Penelitian juga telah menemukan bahwa pasien dengan depresi memiliki

penumpulan respon terhadap peningkatan sekresi hormon pertumbuhan yang

diinduksi clonidine.1

Gangguan tidur adalah gejala yang sering ditemukan pada pasien depresi.

Menurunnya kebutuhan tidur adalah gejala klasik dari mania. Penelitian telah

mengungkapkan bahwa elektroensefalogram (EEG) saat tidur pada orang yang

menderita depresi menunjukkan kelainan. Kelainan tersebut antara lain

perlambatan onset tidur, pemendekan latensi rapid eye movement (REM),

peningkatan panjang periode REM pertama dan tidur delta yang abnormal. Pada

depresi terjadi regulasi abnormal dari irama sirkadian. Beberapa penelitian pada

binatang menyatakan bahwa terapi antidepresan efektif untuk mengubah jam

biologis.1

Penelitian melaporkan adanya kelainan imunologis pada pasien depresi

dan pada orang yang berdukacita karena kehilangan sanak saudara, pasangan

atau teman dekat. Kemungkinan proses patofisiologi yang melibatkan sistem

imun menyebabkan gejala psikiatrik dan gangguan mood pada beberapa pasien.1

Pada pencitraan otak pasien dengan gangguan mood terdapat

sekumpulan pasien dengan gangguan bipolar I terutama pasien laki-laki

memiliki ventrikel serebral yang membesar. Pembesaran ventrikel lebih jarang

pada pasien dengan gangguan depresif berat. Pencitraan dengan MRI juga

menyatakan bahwa pasien dengan gangguan depresif berat memiliki nukleus

kaudatus yang lebih kecil dan lobus frontalis yang lebih kecil. Banyak literatur

menjelaskan penurunan aliran darah pada korteks serebral dan area korteks

frontalis pada pasien depresi berat.1

Hipotesis menyatakan gangguan mood melibatkan patologis pada sistem

limbik, ganglia basalis dan hipotalamus. Gangguan pada ganglia basalis dan

sistem limbik terutama pada hemisfer yang dominan dapat ditemukan bersamaan

dengan gejala depresif. Disfungsi pada hipotalamus dihubungkan dengan

perubahan pola tidur, nafsu makan dan perilaku seksual pada pasien dengan

depresi. Postur yang membungkuk, terbatasnya aktivitas motorik dan gangguan

kognitif minor adalah beberapa gejala depresi yang juga ditemukan pada

penderita dengan gangguan ganglia basalis seperti penyakit Parkinson dan

demensia subkortikal lainnya.1

IV. TERAPI

A)TERAPI PSIKOSOSIAL

Banyak penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi dengan

farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat.

Tiga jenis psikoterapi jangka pendek seperti terapi kognitif, terapi interpersonal

dan terapi perilaku telah diteliti manfaatnya dalam terapi gangguan depresi

berat.1

Terapi kognitif awalnya dikembangkan oleh Aaron Back. Tujuan terapi

ini adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurensinya dengan

membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif negatif, mengembangkan cara

berfikir alternatif, fleksibel dan positif serta melatih respon kognitif dan perilaku

yang baru.1

Beberapa penelitian menyatakan bahwa kombinasi terapi kognitif dengan

farmakoterapi lebih manjur daripada terapi tersebut masing-masing. NIMH

Treatment of Depression Collaboration Research Program, menemukan bahwa

farmakoterapi, baik sendiri maupun dengan psikoterapi merupakan terapi

terpilih untuk pasien dengan gangguan depresif yang parah.1

Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman. Terapi ini

memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal yang sekarang dialami

oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang ini

memiliki hubungan dengan awal yang disfungsional dan masalah interpersonal

sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi

sekarang. Beberapa percobaan menyatakan bahwa terapi interpersonal efektif

dalam pengobatan gangguan depresi berat. Program terapi interpersonal

biasanya terdiri dari 12 sampai 16 sesion.1

Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku

maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif

dari masyarakat dan kemungkinan menerima penolakan. Dengan memusatkan

terapi pada perilaku maladaptif ini, pasien akan belajar untuk berfungsi dengan

cara tertentu sehingga mereka akan mendapat dorongan yang positif. Data saat

ini menyatakan terapi perilaku adalah modalitas pengobatan yang efektif untuk

gangguan depresif berat.1

Terapi berorientasi psikoanalitik bertujuan untuk mendapatkan

perubahan pada struktur atau karakter kepribadian dan bukan semata-mata untuk

menghilangkan gejala. Perbaikan dalam kepercayaan diri, mekanisme mengatasi

masalah, kapasitas untuk berdukacita, dan kemampuan untuk mengalami

berbagai macam emosi merupakan tujuan psikoanalisa.1

Terapi keluarga dapat membantu seorang pasien dengan gangguan mood

untuk menurunkan stress dan menerima stress serta menurunkan kemungkinan

relaps.1

Perawatan di rumah sakit diperlukan bila dibutuhkan prosedur diagnostik

lebih lanjut, resiko bunuh diri atau membunuh oaring lain dan penurunan

kemampuan pasien untuk merawat diri, memperoleh makanan, tempat

berlindung dan hancurnya sistem pendukung. Pasien dengan depresi ringan atau

hipomanik mengkin dapat diobati secara aman di tempat praktek dokter. Pasien

dengan gangguan mood yang berat seringkali tidak mau dirawat dirumah sakit

sehingga mereka perlu dibawa secara involunter.1

B) FARMAKOTERAPI

ANTIDEPRESAN

Antidepresan merupakan obat yang paling sesuai untuk pasien depresi

dengan gangguan vegetatif yang jelas, retardasi psikomotor, gangguan tidur,

nafsu makan menurun, penurunan berat badan, dan penurunan libido.

Mekanisme obat antidepresan adalah menghambat ambilan neurotransmiter

aminergic dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxydase

(MAO) sehingga terjadi peningkatan jumlah neurotransmiter aminergic pada

celah sinaps neuron yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.4

Sumber:B G Katzung, Basic Clinical Pharmacology 10th ed, 2006.

Gambar 1. Diagram skematis titik tangkap obat-obat antidepresan.

Obat antidepresan yang ideal harus memenuhi kriteria

berikut: (1) efektif pada berbagai gangguan depresi, (2) efektif dalam perawatan

jangka pendek dan jangka panjang, (3) efektif pada berbagai kelompok umur,

(4) memiliki onset cepat, (5) dosis sekali sehari, (6) biaya yang terjangkau, (7)

ditoleransi oleh tubuh dengan baik, (8) tidak mempengaruhi perilaku, (9)

toleransi terhadap berbagai penyakit fisik, (10) bebas dari interaksi dengan

makanan atau obat-obatan, (11) aman.6

Setiap pasien memiliki masalah yang berbeda-beda dan

penilaian klinis selalu diperlukan pada saat membuat keputusan dalam

menentukan pengobatan pasien. Untuk menemukan obat yang sesuai bagi

seseorang harus dilakukan secara empiris. Riwayat pengobataan di masa lalu

juga sangat penting sebagai pedoman penggunaaan obat selanjutnya. Selain efek

antidepresan, obat ini juga memiliki efek samping lainnya. Obat yang berefek

sedatif kuat lebih sesuai untuk keadaan gelisah dan agitasi sementara obat yang

memiliki efek sedasi yang rendah cocok untuk pasien yang mengalami

penghentian atau penurunan aktivitas psikomotor. Berikut adalah macam-macam

antidepresan yang banyak digunakan untuk kepentingan klinik.7

ANTIDEPRESAN TRISIKLIK (TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT; TCA)

TCA sudah digunakan hampir selama empat dekade. Antidepresan ini disebut

trisiklik karena memiliki nukleus dengan tiga cincin. Obat yang termasuk

golongan ini adalah imipramine, desipramine, clomipramine, trimipramine,

amitriptyline, nortriptyline, doxepine, protriptyline. Semua TCA memiliki efek

terapi yang sama, pilihannya tergantung dari toleransi terhadap efek sampingnya

serta lama kerjanya.7

Farmakokinetik

TCA mudah diabsorbsi peroral dan bersifat lipofilik sehingga mudah masuk

SSP.9 TCA dosis tinggi dapat memperlambat aktivitas gastrointestinal dan

memperpanjang waktu pengosongan lambung sehingga penyerapan obat

menjadi lebih lama. Konsentrasi puncak dalam serum dicapai setelah beberapa

jam.10 Obat ini dimetabolisme di hati dan dikeluarkan sebagai metabolit non

aktif melalui ginjal.8

Farmakodinamik

Mekanisme kerja dari TCA adalah sebagai berikut.

Menghambat ambilan neurotransmiter

TCA menghambat ambilan neurotransmiter monoamine (norepinefrin atau

serotonin) ke terminal saraf prasinaptik yang menyebabkan peningkatan

konsentrasi neurotransmiter monoamine pada celah sinaptik sehingga

berefek antidepresan.

Penghambatan reseptor

TCA menghambat reseptor serotonin, α-adrenergik, histamin dan

muskarinik.8

Sumber: H Lullmann, Color Atlas of Pharmacology 2nd ed, 2000.

Gambar 2. Diagram skematis mekanisme kerja dari TCA.

Farmakologi Klinik

TCA meningkatkan aktifitas berfikir, memperbaiki kewaspadaan mental,

meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi gejala depresi pada 50-70% pasien.

Perbaikan alam pikiran memerlukan waktu dua minggu atau lebih.8 TCA banyak

digunakan untuk depresi sedang hingga berat terutama dengan gangguan

psikomotorik, insomnia atau nafsu makan yang buruk. Hal yang perlu

diperhatikan adalah efek terapi yang lambat sehingga pengobatan setidaknya

dilakukan 4-6 minggu sebelum menyimpulkan bahwa obat tersebut tidak efektif.

Jika muncul respon parsial, pengobatan harus dilanjutkan selama beberapa

minggu lagi sebelum meningkatkan dosis.10

Efek samping

Antimuskarinik: penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan

penglihatan kabur, mulut kering, retensi urin, konstipasi, memperberat

epilepsi dan glaukoma.

Kardiovaskuler: peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi

jantung yang berlebihan, perlambatan konduksi atrioventrikular.

Penghambatan reseptor α-adrenergik menyebabkan hipotensi ortostatik dan

takikardi. Masalah ini harus diperhatikan terutama pada orang tua.

Sedasi: rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, aktivitas psikomotor

menurun, kemampuan kognitif menurun.

Neurotoksikosis: tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia.4,8

Sediaan dan Dosis

Amitriptyline (generik, Elvail)

Oral: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg tablet

Parenteral: 10 mg/mL IM injeksi

Dosis: 75-200 mg/hari

Clomipramine (generik, Anafranil)

Oral: 25; 50; 75 mg kapsul


Desipramine (generik, Norpramin, Pertofrane)

Oral; 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg tablet


Doxepine (generik, Sinequan)

Oral: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg kapsul; 10 mg/mL konsentrat


Imipramine (generik, Tofranil)

Oral: 10; 25; 50 tablet (hidroklorida), 75; 100; 125; 150 mg kapsul (pamoat)

Parenteral: 25 mg/2mL IM injeksi


Nortriptyline (generik, Aventyl, Pamelor)

Oral: 10; 25; 50; 75 mg kapsul, 10 mg/5mL solution


Protriptyline (generik, vivactil)

Oral: 5; 10 mg tablet


Trimipramine (Surmontil)

Oral: 25; 50; 100 mg kapsul


HETEROSIKLIK

Antidepresan heterosiklik merupakan antidepresan turunan kedua dan ketiga.

Potensi obat heterosiklik tidak berbeda secara khusus dari agen-agen

sebelumnya. Yang termasuk antidepresan generasi kedua dalah amoxapine,

maprotiline, trazodone dan bupiropion. Generasi ketiga adalah mirtazapine,

venlafaxine dan nefazodone. Pada tahun 1990 diperkenalkan agen venlafaxine

yang banyak digunakan di Eropa.

Farmakokinetik, farmakodinamik dan efek samping obat ini hampir sama

dengan TCA. Trazodone dan venlafaxine memiliki waktu paruh yang pendek

sehingga perlu mengatur pembagian dosis pada awal pemberian terapi.7

Sediaan dan Dosis

Amoxapine (generik, Asendin)

Oral: 25; 50; 100; 150 mg tablet


Bupropion (Wellbutrin)

Oral: 75; 100 mg tablet, 100; 150 mg sustaines release tablet


Maprotiline (generik, Ludiomil)

Oral: 25; 50; 75 mg tablet


Mitrazapine (Remeron)



Nefazodone (generik, Desyrel)

Oral: 50; 100; 150; 300 mg tablet


Venlafaxine (Effecxor)

Oral: 25; 37,5; 50; 75; 100 mg tablet, 37,5; 75; 150 mg extended release

tablet


INHIBITOR AMBILAN KEMBALI SEROTONIN SELEKTIF

(SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR; SSRI)

SSRI merupakan antidepresan baru yang khas, menghambat ambilan serotonin

secara spesifik. Dibanding TCA, SSRI memiliki efek antikolinergik dan

kardiotoksisitas lebih rendah. Saat ini tersedia lima macam SSRI yaitu

fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine dan citalopram.7

Farmakokinetik

Fluoxetine dalam dosis oral mencapai konsentrasi plasma yang mantap dalam

beberapa minggu. Fluoxetine mengalami demetilasi menjadi metabolit aktif

norfluoksetine. Fluoxetine merupakan inhibitor kuat isoenzim sitokrom P-450 di

dalam hati yang berfungsi untuk eliminasi obat TCA, obat neuroleptik,

antiaritmia dan antagonis β-adrenergik.8

Farmakodinamik

SSRI merupakan golomgan obat yang secara spesifik meghambat ambilan

serotonin. Golongan ini kurang memperlihatkan pengaruh terhadap sistem

kolinergik, adrenergik ataupun histaminergik.7

Farmakologi Klinik

Fluoxetine sama manfaatnya dengan TCA dalam pengobataan depresi mayor

namun obat ini bebas dari efek samping yang sering ditimbulkan TCA seperti

efek antikolinergik, hipotensi ortostatik dan peningkatan berat badan. Dokter

lebih sering meresepkan fluoxetine dan sekarang di Amerika fluoxetine

merupakan obat antidepresan yang paling banyak diresepkan. Fluoxetine juga

digunakan untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesif kompulsif.8

Efek samping

Efek samping fluoxetine seperti hilangnya libido, ejakulasi terlambat, anorgasme

dan mual.8

Sediaan dan Dosis

Citalopram (Celexa)

Oral: 20; 40 mg tablet


Fluoxetine (Prozac)

Oral: 10; 20 mg pulveres, 10 mg tablet, 20 mg/mL liquid


Fluvoxamine (Luvox)



Paraxetine (Paxil)

Oral: 10; 20; 30; 40 mg tablet, 10 mg/mL suspensi, 12,5; 25 mg controlled

release tablet


Sertraline (Zoloft)



INHIBITOR OKSIDASE MONOAMIN (MONOAMINE OXYDASE

INHIBITOR; MAOI)

Monoamine Oxidase (MAO) adalah enzim yang menonaktifkan neurotransmiter

yang berlebihan di celah sinaptik saat neuron istirahat. MAOI dapat

menonaktifkan enzim MAO secara reversible atau irreversibel. Neurotransmiter

tidak akan mengalami degradasi sehingga menumpuk dalam neuron presinaptik

dan masuk ke dalam ruang sinaptik yang menimbulkan aktivitas antidepresan.8

Farmakokinetik

Obat ini mudah diabsorbsi dalam bentuk oral. Efek anti depresan memerlukan

waktu 2-4 minggu. Regenerasi enzim yang dinonaktifkan secara irreversibel

biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian pengobatan. Obat ini

dimetabolisme dan diekskresi dengan cepat melalui ginjal.8

Farmakodinamik

MAOI membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim dan

menyebabkan inaktivasi yang irreversibel. Hal ini meningkatkan depot

norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam neuron dan selanjutnya

meningkatkan konsentrasi neurotransmiter di dalam ruang sinaptik.8

Farmakologi Klinik

Meskipun MAO dihambat setelah beberapa hari pengobatan, kerja antidepresan

terjadi setelah beberapa minggu. MAOI digunakan untuk pasien depresi yang

tidak responsif dan alergi terhadap TCA atau menderita ansietas hebat.8

Efek samping

Tiramin dalam makanan seperti keju, kerang, bir, hati ayam dan anggur merah

diinaktifkan oleh MAO di dalam usus. Orang yang menggunakan MAOI tidak

dapat menguraikan tiramin yang menyebabkan lepasnya katekolamin dalam

jumlah besar yang tersimpan pada ujung terminal saraf sehingga terjadi sakit

kepala, takikardi, mual, hipertensi, aritmia dan stroke. Oleh karena itu, pasien

disarankan untuk menghindari makanan yang mengandung tiramin. Efek

samping lainnya dari MAOI adalah mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan

kabur, mulut kering, disuria dan konstipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan

bersamaan karena dapat terjadi bahaya sindrom serotonin yang dapat

mematikan. Diperlukan waktu enam minggu sebelum menggunakan obat yang

lain.8

Sediaan dan Dosis

Phenelzine (Nardil)

Oral: 15 mg tablet


Tranylcypromine (Parnate)

Oral: 10 mg tablet


Tabel 3. Efek-efek farmakologi dari obat-obat antidepresan

Obat SedasiAnti

muskarinik

Hipotensi

Ortostati

k

Penyakat pompa amine untuk

Serotonin Norepinefrin Dopamin

Amitriptyline +++ +++ +++ +++ ++ -

Amoxapine ++ ++ ++ + ++ +

Bupropion - - - +/- +/- ?

Citalopram - - +/- +++ - -

Clomipramin +++ ++ ++ +++ +++ -

e

Desipramine + + ++ - +++ -

Doxepine +++ +++ ++ ++ + -

Fluoxetine + + +/- +++ +/- +/-

Fluvoxamine - - +/- +++ - -

Imipramine ++ ++ ++ +++ ++ -

Maprotiline ++ ++ + - +++ -

Mirtazapine +++ - + - - -

Mianserin ++ + + - +++ -

Nortriptyline ++ ++ ++ +++ ++ -

Paroxetine + - +/- +++ ++ -

Protriptyline - ++ ++ ? +++ ?

Setraline + - +/- +++ - -

Trazodone +++ - + ++ - -

Venlafaxine - - - +++ ++ +/-

Keterangan:

+++ : Berat

++ : Sedang

+ : Ringan

+/- : Tidak ada/ minimal sekali

? : Tidak tentu

Sumber:B G Katzung, Basic Clinical Pharmacology 9th ed, 2009.

Pemilihan obat antidepresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek

samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit

fisik lainnya, jenis depresi.7

V. PROGNOSIS

Banyak penelitian mengenai perjalanan penyakit dan prognosis

gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) memberikan kesimpulan bahwa

penyakit ini memiliki perjalanan yang panjang dan pasien cenderung mengalami

kekambuhan.

Prognosa baik apabila:

Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik

Perawatan di rumah sakit hanya singkat, tidak lebih dari sekali perawatan

Selama masa remaja memuliki riwayat persahabatan yang erat dan baik

pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik dan kokoh

Fungsi keluarga yang stabil dan baik

Tidak ada gangguan psikiatri komorbid

Tidak ada gangguan kepribadian.

Prognosa buruk apabila:

Adanya penyerta gangguan distimik

Penyalahgunaan alkohol dan zat-zat lainnya

Gejala gangguan kecemasan

Riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya.

Laki-laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan

perempuan.1

Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan.

Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung

mengalami relaps. Pasien dengan gangguan bipolar memiliki prognosis yang

lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Sepertiga dari

semua pasien gangguan bipolar memiliki gejala kronis dan bukti-bukti

penurunan sosial yang bermakna.1

Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif

mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan

skizofrenia dan pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien

dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis yang jauh lebih buruk

dibandingkan pasien dengan gangguan depresif, memiliki prognosis yang lebih

buruk dari pasien dengan gangguan bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih

baik daripada pasien dengan skizofrenia. Generalitas tersebut telah didukung

oleh beberapa penelitian yang mengikuti pasien selama dua sampai lima tahun

setelah episode yang ditunjuk dan yang menilai fungsi sosial dan pekerjaan, dan

juga perjalanan gangguan itu sendiri.1

Data menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe

bipolar, mempunyai prognosis yang mirip dengan pasien dengan gangguan

bipolar I dan bahwa pasien dengan gangguan pramorbid yang buruk; onset yang

perlahan-perlahan; tidak ada faktor pencetus; menonjolnya gejala psikotik,

khususnya gejala defisit atau gejala negatif; onset yang awal; perjalanan yang

tidak mengalami remisi; dan riwayat keluarga adanya skizofrenia. Lawan dari

masing-masing karakteristik tersebut mengarah pada hasil akhir yang baik.

Adanya atau tidak adanya gejala urutan pertama dari Scheneider tampaknya

tidak meramalkan perjalanan penyakit.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu

Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997. p.

777-858

2. Lubis NL. Depresi Tinjauan Psikologis. Jakarta: Kencana Prenada Media Group.

2009. p. 61-85.

3. Soreff S, McInnes LA. Bipolar Affective Disorder. [Online]. 2010 Feb 9 [cited

2010 June 4]; Available from:

URL: http://emedicine.medscape.com/article/286342-overview

4. Rusdi M. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik edisi 3. Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2007. p. 23-35.

5. Rusdi M. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2001. p. 58-69.

6. Baldwin DS, Birtwistle J. An Atlas of Depression. New York: The Parthenon

Publishing Group. 2002.

7. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology 10th ed: Antipsychotic Agents

and Lithium, Antidepressant Agents. San Fransisco: McGraw-Hill. 2006.

8. Harvey RA, Champe PC. Lippincott’s Illustrated Reviews : Pharmacology. 4th

edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2009. p. 141-8

9. Brunton LL, Blumenthal DK, Parker KL, Buxton ILO. Goodman and Gilman's

Manual of Pharmalogical and Therapeutics: Drug Therapy of Depression and

Anxiety Disordes, Pharmacotherapy of Psychosis and Mania. San Francisco:

McGraw-Hill. 2008. p. 278-318.

10. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Rang and Dale’s Pharmacology 6th

ed: Antidepressant Drugs. New York: Elsevier. 2007.

depresi-1

Documents