DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

1. Definisi

Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue yang ditandai dengan: demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas,

berlangsng terus-menerus selama 2-7 hari, manifestasi perdarahan (ptekie, purpura,

hematesis, melena, hematuria, perdarahan mukosa, perdarahan konjungtiva,

perdarahan gusi, epistaksis, ekimosis) termasuk uji tourniquet (rumple leede) positif,

trombositopenia (jumlah trombosit ≤100.000/µl, hemokonsentrasi (peningkatan

hematokrit ≥20% dan disertai dengan atau tanpa pembesaran hati (hepatomegaly)

(Departemen Kesehatan RI, 2005).

2. Epidemiologi

DBD pertama kali dilaporkan pada tahun 1968 di Jakarta dan Surabaya,

dengan 48 penderita dan angka kematian (CFR) sebesar 41,3%. Dewasa ini DBD

telah tersebar di seluruh provinsi di Indonesia. Demam Berdarah Dengue banyak

ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis (Kementerian Kesehatan RI, 2010).

Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam

jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak tahun 1968

hingga tahun 2009, WHO mencatat negara Indonesia sebagai negara dengan kasus

DBD tertinggi di Asia Tenggara. Kasus DBD cenderung meningkat pada musim

penghujan (Desember-Maret) dan menurun pada musim kemarau (Juni-September),

walaupun setiap daerah mempunyai variasi musim sesuai regionalnya. Selain itu,

terjadi perubahan kelompok umur, terutama pada usia produktif (Kementerian

Kesehatan RI, 2010).

3. Klasifikasi

Menurut WHO, klasifikasi kasus Dengue yang disepakati sekarang adalah

(Kementerian Kesehatan RI, 2010) :

1) Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)

2) Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)

3) Dengue berat (severe Dengue)

Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya :

Dengue probable :

Bertempat tinggal/bepergian ke daerah endemic dengue

Demam disertai 2 dari hal berikut :

- Mual, muntah

- Ruam

- Sakit dan nyeri

- Uji torniket positif

- Leukopenia

- Adanya tanda bahaya

Tanda bahaya adalah :

- Nyeri perut atau kelembutannya

- Muntah berkepanjangan

- Terdapat akumulasi cairan

- Perdarahan mukosa

- Letargi, lemah

- Pembesaran hati >2 cm

- Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat

Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma tidak

jelas)

Kriteria dengue berat :

Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DDS), akumulasi

cairan dengan distress pernapasan. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit

yang tinggi atau meningkat secara progresif, adanya efusi pleura atau asites,

gangguan sirkulasi atau syok (takikardi, ekstremitas dingin, CRT >3 detik, nadi

lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok lanjut

tidak terukurnya tekanan darah).

Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinis.

Gangguan kesadaran.

Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen yang

hebat atau bertambah, ikterik).

Gangguan organ berat : hepar (AST atau ALT 1000), gagal ginjal akut,

ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan organ lain).

Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji

tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat

membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30% sedangkan spesifisitasnya

mencapai 82%.

(Kementerian Kesehatan RI, 2010)

4. Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dari genus Flavivirus, family

Flaviviridae. Virus ini ditularkan oleh orang sakit ke orang sehat melalui gigitan

nyamuk Aedes species sub genus Stegomya. Virus Dengue penyebab Demam

Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD), dan Dengue Shock Syndrome

(DSS) termasuk kelompok B Arthropod Virus (Arbovirosis) yang sekarang dikenal

sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviride, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu

Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 (Kementerian kesehatan RI, 2010).

Biasanya penularan terjadi dalam satu rumah, tetangga, dan cepat menyebar

ke suatu wilayah (dalam lingkup RT/RW/Dusun/Desa) (Departemen Kesehatan RI,

2005). Cara penularan penyakit ini adalah dapat terjadi secara propagatif (virus

penyebabnya berkembang biak di dalam badan vektor) berkaitan dengan gigitan

nyamuk Aedes aegepty dan Aedes albopictus yang merupakan vektor utama dan

vektor sekunder Demam Berdarah Dengue di Indonesia (Departemen Kesehatan RI,

2005). Penularan beberapa penyakit menular sangat dipengaruhi oleh faktor iklim.

DHF termasuk vector borne disease yang perlu diwaspadai karena semakin

meningkat dengan perubahan iklim. DHF merupakan penyebab kematian utama di

negara tropis.

5. Patofisiologi

(terlampir)

6. Manifestasi Kinis

a. Demam

Penyakit ini didahului dengan demam tinggi mendadak yang berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari. Panas dapat turun pada hari ke-3 yang kemudian naik

lagi dan pada hari ke-6 atau hari ke-7 panas mendadak turun (Departemen

Kesehatan RI, 2005).

b. Tanda-tanda perdarahan

Perdarahan terjadi di sema ogan. Bentuk perdarahan dapat hanya berupa ji

tourniquet positif atau dalam bentuk lain, seperti petekie, purpura, ekimosis,

perdarahan konjungtiva, epistaksis, peradrahan gusi, hematesis, melena dan

hematuria (Departemen Kesehatan RI, 2005).

c. Pembesaran hati

Sifat pembesaran hati pada kasus DHF adalah mumnya ditemukan pada

permulaan hati, tidak berbanding luruus dengan beratnya penyakit dan sering

dijumpai nyeri tekan tanpa disertai dengan ikterus (Departemen Kesehatan RI,

2005).

d. Renjatan (syok)

Renjatan atau syok terjadi karena perdarahan atau kebocoran plasma ke daerah

ekstra vaskuler melalui pembuluh darah kapiler yang terganggu. Tanda-tanda

renjatan diantaranya kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung,

jari tangan dan kaki, sianosis di sekitar mulut, nadi cepat dan kecil hingga tak

teraba serta tekanan darah menurun yang menyebabkan penderita menjadi

gelisah (Departemen Kesehatan RI, 2005).

e. Trombositopenia

Jumlah trombosit ≤ 100.000/µl yang biasanya ditemukan pada hari ke 3-7.

Pemeriksaan dilakukan pada pasien yang diduga menderita DBD dan dilakukan

berulang sampai suhu tubuh menurun dan terbukti jika jumalh trombosit dalam

batas normal atau menurun (Departemen Kesehatan RI, 2005).

f. Haemokonsentrasi (peningkatan hematokrit)

Peningkatan hematokrit selalu dijumpai pada kasus DHF dan merupakan

indikator yang peka akan terjadinya pembesaran plasma, sehingga perlu

dilakukan pemeriksaan kadar hematokrit secara berkala. Pada umumnya

penurunan trombosit mendahului peningkatan hematokrit. Peningkatan

hematokrit ≥20% mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadinya

pembesaran plasma (Departemen Kesehatan RI, 2005).

g. Gejala klinik lain

Gejala klinik lain yang dapat menyertai DBD ialah nyeri otot, anoreksia, lemah,

mual, muntah, sakit perut, diare, konstipasi, dan kejang. Pada beberapa kasus

terjadi hiperpireksia yang disertai kejang dan penurunan kesadaran sehingga

sering diagnosis sebagai encephalitis. Keluhan sakit perut yang hebat sering kali

timbul mendahului perdarahan gastrointestinal dan renjatan (Departemen

Kesehatan RI, 2005).

Kriteria WHO, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini terpenuhi:

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik/ pola pelana.

Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

Uji bendung positif

Petekie, ekimosis atau purpura

Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain

Hematemesis atau melena

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)

Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut :

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standard sesuai dengan

umur dan jenis kelamin

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan

dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asistes atau hipoproteinemia.

Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis, dan

fase pemulihan.

Fase febris

Biasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit,

nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus

ditemukan nyeri tenggorokan, injeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan

muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie,

perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan

perdarahan gastrointestinal.

Fase kritis

Terjadi pada hari 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai

kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya

berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni

progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.

Fase pemulihan

Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke

intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita

membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.

(Kementerian Kesehatan RI, 2010)

7. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Serologis

1. Tes standar (gold standar). Pemeriksaan ini memerlukan dua sampel darah

(serum), dimana serum ke-2 diambil pada saat penyembuhan (konvalsen)

sehingga tidak dapat memebrikan hasil yang cepat (Departemen Kesehatan

RI, 2005).

2. ELISA (IgM/IgG)

Infeksi dengue dapat dibedakan sebagai infeksi primer ato sekunder dengan

menentukan rasio limit antibody dengue IgM terhadap IgG. Uji tersebut dapat

dilakukan hanya dengan menggunakan satu sampel serum pada masa akut

sehingga hasilnya cepat didapat (Departemen Kesehatan RI, 2005).

b. Deteksi Antigen

Virus dengue atau bagiannya (RNA) dapat ditentukan dengan cara hibridisasi

DNA-RNA dan/atau amplifikasi segemen tertent dengan metode PCR

(Polimerase Chain Reaction). Cara ini dapat mengetahui serotipe virus namaun

mahal, rumit, dan memerlkan peralatan khusus (Departemen Kesehatan RI,

2005).

c. Isolasi virus

Penemuan virus dari sampel darah atau jaringan adalah cara paling konklsif

untuk menunjukkan infeksi dengue dan serotipenya, namun perl perlakuan

khusus, waktu yang lama untuk mendapatkan hasil, sulit, dan mahal

(Departemen Kesehatan RI, 2005).

8. Penatalaksanaan

Langkah penanganan pasien DHF meliputi pengkajian yang menyeluruh,

penetapan diagnosis, dan manajemen penanganan DHF secara tepat (World Health

Organization, 2009). Manajemen penanganan pasien DHF terdiri dari perawatan di

rumah, dirawat di rumah sakit, atau memerlukan perawatan yang lebih intensif dan

memerlukan rujukan. Perawatan pasien di rumah apabila pasien masih mampu

menkonsumsi cairan secara oral, pengeluaran urin tiap 6 jam, dan tidak ada tanda

dan gejala yang harus diwaspadai. Selama perawatan di rumah dilakukan monitoring

setiap hari oleh tenaga kesehatan meliputi suhu tubuh, intake dan output cairan,

pengeluaran urin, tanda dan gejala yang harus diwaspadai, tanda kebocoran plasma

dan perdarahan, hematokrit, lekosit, dan trombosit (Departemen Kesehatan RI,

2005).

Perawatan pasien selama di rumah sakit meliputi pengkajian tanda dan

gejala yang harus diwaspadai dan pengobatan yang dilakukan antara lain pemberian

cairan infus sesuai kebutuhan, mengobservasi status klinis dan pemeriksaaan

laboratorim darah secara berkala terutama hematokrit, leukosit, dan trombosit.

Sampai saat ini belum ada obat maupun vaksin untuk DBD. Prinsip dasar

pengobatan adalah penggantian cairan tubuh yang hilang karena kebocoran plasma

(Depkes RI, 2005).

Pengobatan bersifat simptomatik dan suportif. Penderita dianjurkan

beristirahat saat sedang demam. Pengobatan ditujukan untuk mencegah penderita

DBd masuk ke fase syok. Pertolongan pertama yang dilakukan adalah memberi

minum penderita sebanyak mungkin, memberi obat penurun panas golongan

parasetamol, kompres dengan air hangat. Apabila penderita tidak dapat minum atau

mntah-muntah maka pasang infus cairan ringer laktat atau NaCl dan segera rujuk ke

rumah sakit (Departemen Kesehatan RI, 2005).

Alur Penangan Pasien Dengan Demam Berdarah Dengue

9. Komplikasi

Dengue Syok Syndrome (DSS) merupakan kegagalan peredarah darah pada

pasien DBD karena kehilangan plasma dalam darah akibat peningkatan

permeabilitas kapiler darah. Syok terjadi apabila darah sudah semakin mengental

karena plasma darah merembes keluar dari pembuluh darah (Nadesul, 2007). DSS

dapat terjadi pada DBD derajat III dan derajat IV. Pasien DBD derajat III mengalami

syok, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, pasien gelisah, sianosis

di sekitar mulut, kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari

tangan, dan kaki (Departemen Kesehatan RI, 2005). Pada pasien DBD derajat IV

pasien mengalami syok dengan tanda yaitu penurunan tingkat kesadaran, denyut

nadi tidak teraba, dan tekana darah tidak terukur (Anggraeni, 2010).

10. Asuhan keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian riwayat penyakit

Pengkajian riwayat penyakit meliputi: waktu terjadinya demam/sakit, jumlah intake

cairan secara oral, pegkajian tanda dan gejala yang harus diwaspadai, adanya

diare, perubahan status mental, pengeluaran urin, dan pengkajian lain yang

sesuai dengan adanya keluarga atau tetangga dengan DBD, teman sekolah yang

menderita DBD, dan telah melakukan perjalan ke daerah endemik DBD.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pengkajian status mental, sttaus

hidrasi, pengkajian status hemodinamik, mengecek terjadinya takipneu/efusi

pleura, mengecek adanya nyeri pada abdomen/pembesaran hati/asites,

pengkajian perdarahan, melakukan tes tourniquet (dilakukan pemeriksaan ulang

jika tes tourniquet negatif atau jika tidak ada manifestasi perdarahan).

Pemeriksaan hemodinamik

Pemeriksaan hemodinamik meliputi status mental, CRT, perabaab ekstremitas,

denyut nadi perifer, nadi, tekanan darah, dan RR.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang khusus pada pasien DBD adalah pemeriksaan

darah pada saat pertama masuk rumah sakit termasuk pemeriksaan hematokrit,

leukosit, dan trombosit. Jika diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan fungsi hati,

gula darah, elektrolit, ureum kreatinin, bikarbonat atau laktat, enzim jantung,

elektrokardiografi, dan pemeriksaan urin.

b. Diagnosa keperawatan (Doengoes, 2000)

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler, perdarahan, muntah dan demam.

Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (virus dalam darah/viremia).

Gangguan pemenuhan kubutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia.

Resiko tinggi terjadinya perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.

Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi tubuh yang

lemah.

Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan kurangnya volume

cairan tubuh akibat perdarahan.

Kurang pengetahuan tenang proses penyakit, diet, perawatan, dan obat-

obatan pasien berhubungan dengan kurangnya informasi.

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

(NOC )Intervensi (NIC)

Kekurangan

volume cairan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama … x 24

jam, kekurangan volume cairan

tidak terjadi dengan kriteria hasil

:

NOC : Balance Fluid

- Tekanan darah dalam batas

normal

- Intake output 24 jam

seimbang

- Tidak ada suara nafas

tambahan

- Tidak ada asites

- Tidak ada edema

- Tidak gelisah/cemas

Fluid Management :

Monitor BB setiap hari

Set tetesan infus per menit

Tingkatkan oral intake

Monitor hasil lab yang relevan

(BUN, HMT, albumin)

Monitor status hemodinamik

Monitor TTV

Monitor tanda dan gejala retensi

cairan

Berikan diet

Hipertermia Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama … x24 jam,

hipertermi teratasi dengan

kriteria hasil :

NOC : Temperature Regulation

- Suhu dalam rentang normal

NIC : Thermoregulation

Monitor suhu maksimal 4 jam

sekali

Monitor TTV (TD, N, Suhu, RR)

Monitor intake dan output

(36-370 C)

- Nadi dan RR dalam rentang

normal (nadi 60-100x/menit,

RR:16-20x/menit)

- Tidak ada perubahan warna

kulit, tidak pusing, dan tidak

merasa mual

cairan

Selimuti pasien

Tingkatkan sirkulasi udara

Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

Ketidakseimbangan

Nutrisi : Kurang

dari Kebutuhan

Tubuh

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama … x 24

jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi

dengan kriteria hasil :

NOC : Nutritional Status

- Intake nutrisi meningkat

sesuai dengan diit

- Intake makanan dan cairan

meningkat sesuai dengan diet

- Menunjukkan perubahan

prilaku/pola hidup untuk

menigkatkan /

mempertahankan BB.

NIC : Nutrition Management

Catat status nutrisi pasien

pada penerimaan, catat turgor

kulit, BB, intergritas mukosa

oral, kemampuan menelan,

riwayat mual /muntah/diare

Pastikan pola diet biasa pasien

Awasi masukan dan

pengeluaran nutrisi dan BAB

secara periodik

Selidiki adanya anoreksia

DAFTAR PUSTAKA

Anggraeni, D.S. 2010. Stop! Demam Berdarah Dengue. Bogor : Bogor Publishing House.

Departemen Kesehatan RI. 2005. Pencegahan dan Pemberantasan Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Direktorat Jenderal dan Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Jakarta.

Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed. 3. Jakarta : EGC.

Kementerian Kesehatan RI. 2010. Buletin Jendela Epidemiologi. Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi, Jakarta.

World Health Organization. 2009. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control.