DENGUE

MÉDICO INTERNO DE PREGRADOHOSPITAL GENERAL DE ZONA 71

Definición

El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral sistémica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmitida por mosquitos del género Aedes sp, de presentación clínica variable, evolución poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante.

Aedes aegypti

OMS INCREMENTO DE INCIDENCIA.• 2.5 Millones de personas con riesgo de

contraer la enfermedad.• 50 Millones casos anuales en todo el mundo.

EPIDEMIOLOGÍA

Se producen Brotes Explosivos debido a la propagación de la Enfermedad.

500,000 Hospitalizaciones anuales por Dengue y el > numero son niños.

AGENTE ETIOLÓGICO

• El agente etiológico del Dengue corresponde a un virus del género flavivirus de la familia Flaviviridae,

• El virus del Dengue ha sido agrupado con base a criterios clínicos, biológicos, inmunológicos y moleculares en :

• Denv-1• Denv-2• Denv-3 • Denv-4.

. TRANSMISIÓN VIRAL

• La transmisión del virus del Dengue requiere de un vector y un hospedero. El mosquito hembra se infecta al picar a un humano en etapa de viremia, la cual dura de dos a siete días, en promedio cinco días. En el mosquito la replicación viral ocurre entre ocho a 12 días (periodo de incubación extrínseco), después de los cuales puede infectar a otros humanos al momento de alimentarse. La hembra permanece infectada de por vida.

• El A. aegypti, puede alimentarse durante todo el día, aunque con una mayor frecuencia por la mañana y en la tarde. Además, puede interrumpir su alimentación y reiniciar picando a la misma persona u otra. Este comportamiento incrementa el riesgo de transmisión del virus del Dengue.

• El DENV es un virus icosaedro de 50 nm• Membrana lipídica (obtenida de las células del huésped) sobre la cual se

insertan las proteínas de membrana y de envoltura.• El interior del virus contiene el complejo riboproteico conformado por la

proteína de la cápside • Genoma viral que consiste en una única hebra de ARN de sentido

codificadora:• Proteinas estructurales (parte del ARN VIRUS y Capside)

• Proteinas de ensamblaje (procesos de ensamblaje y replicacion)

•Principales células diana de la infección por DENV

• Monocitos, los macrófagos, las células dendríticas y los linfocitos CD4+ y CD8+.

• La presentación de antígenos mediante el CMH de tipo I y II, lo que conlleva a que células como las NK (natural killer) ataquen a las células infectadas

Mosquitos hembras del género Aedes, especie aegypti y albopictus, pertenecientes a la familia Culicidae.

•Hematófagas•Requieren sangre para la ovogénesis . • Suelen picar en las primeras horas de la mañana y por las tardes. •Depositan sus huevecillos en recipientes de agua limpia.

VECTOR

•La respuesta inmunitaria resuelve efectivamente los casos que se infectan por primera ves.

• sin embargo, en los pacientes que sufren una nueva infección con un serotipo diferente, ocurre un fenómeno que estimula y exacerba la respuesta inmunitaria del paciente

Aumenta las probabilidades de que desarrolle DENGUE GRAVE

SE RECONOCEN 4 FASES:

•La fase de incubación, 3-10 días

• La fase febril, 2-7 días

•La fase crítica (fuga plasmática) entre 3 y 7 día de inicio de fiebre

• La fase de recuperación (reabsorción de líquidos) entre el 7-10 día

FASES DE LA ENFERMEDAD

VARIABILIDAD CLÍNICA

La Variabilidad clínica está relacionada con:

• La respuesta inmunológica del huésped• La co-morbilidad y los factores de riesgo

presentes• La exposición previa a la enfermedad• La virulencia de la cepa viral

FACTORES DE RIESGO

El principal factor de riesgo para el dengue es habitar o visitar una región geográfica con presencia del vector y circulación de uno o más de los serotipos del virus dengue (zona endémica).

En estas regiones, un factor de riesgo adicional es la presencia de problemas de suministro de agua potable en forma permanente.

•Entre los factores para presentar dengue grave son:

- Antecedente de infección previa por Dengue.- Presencia de algún padecimiento ( co-

morbilidad)- Co – circulación de serotipos.- Serotipo (s) con alto nivel de virulencia.

CLASIFICACION

NUEVA CLASIFICACIÓN:

1. DENGUE ASINTOMATICO

2. FIEBRE INDIFERENCIADA

3. DENGUE NO GRAVE - Con signos de Alarma - Sin Signos de Alarma

4. DENGUE GRAVE

FIEBRE INDIFERENCIADA

•FIEBRE

•CEFALEA

•ODINOFAGIA

•RINORREA.

DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE ALARMA ( GRUPO A)

• cefalea• dolor retroocular • mialgias• Artralgias

• exantema • manifestaciones

hemorrágicas• leucopenia• Serología de apoyo positiva, o

bien ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan otros casos confirmados.

Caso probable: Enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes manifestaciones:

DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA ( GRUPO B)

DEFINICIÓN DE CASO DE DENGUE POSITIVO + SIGNOS DE ALARMA.

•SIGNOS DE ALARMA:

•Dolor abdominal intenso. • Vómito persistente o incoercible (mayor de

5). • Evidencia clínica de acumulación de

líquidos.

•Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo Digestivo, hematuria).

• Alteraciones neurológicas o del alerta (letargia, inquietud).

• Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia hepática).

• Elevación del hematocrito coexistente con disminución en la cuenta de plaquetas.

DENGUE GRAVE ( GRUPO C)DEFINICIÓN DE CASO DE DENGUE MAS:

• HEMORRAGIA GRAVE• FUGA PLASMÁTICA GRAVE: - Choque - Acumulación de líquidos con insuificiencia respiratoria. • DAÑO ORGANICO GRAVE• CONDICIONES COEXISTENTES O RIESGO

SOCIAL.

• Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de Dengue o Hemorragia y que presente súbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías); alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial disminuida o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg, ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque profundo.

MANIFESTACIÓNES CLÍNICAS

Después del periodo de incubación, el dengue inicia de manera súbita cursando por tres fases:

•Febril•Crítica •De Recuperación.

FASE FEBRIL

•Dura generalmente dos a siete días y a menudo se acompaña de rubor facial, eritema de la piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea.

•Algunos pacientes pueden presentar dolor o eritema faríngeo o conjuntival. Es común la presencia de anorexia, náusea y vómito.

• El diagnóstico diferencial con otras enfermedades febriles es difícil en la fase febril temprana.

•Algunos pacientes pasan de la fase febril a la fase crítica alrededor de los días tercero a séptimo de evolución, cuando suele ocurrir la defervescencia de la fiebre con descenso de la temperatura corporal a 37.5 38ºC o menos.

•Los pacientes que mejoran en esta etapa se considera DENGUE NO GRAVE.

FASE CRÍTICA•Generalmente dura 24 a 48 horas. •En los casos graves, al inicio de la fase

crítica generalmente ocurre leucopenia y luego un descenso rápido del recuento plaquetario, antes de la fuga plasmática.

•El grado de ésta varía; dependiendo de dicho grado y del volumen de líquidos administrados, pueden detectarse derrame pleural y ascitis, clínicamente o mediante estudios radiológicos o ultrasonográficos.

•La elevación del hematocrito generalmente refleja la gravedad de la fuga plasmática.

•El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crítico de plasma, a través de la fuga; generalmente, esta situación va precedida de signos de alarma.

•Si el periodo de choque se prolonga, la hipoperfusión consecuente de órganos vitales resulta en falla orgánica progresiva, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada.

FASE DE RECUPERACIÓN

•Si el paciente sobrevive las 24 a 48 horas de la fase crítica durante esta fase tiene lugar una reabsorción gradual de líquidos del compartimento extracelular que se traduce en

MEJORIA CLÍNICA EVIDENTE.

DIAGNOSTICO

La historia clínica debe incluir:

• Fecha de inicio de la fiebre o del padecimiento• Cantidad de ingesta de alimentos / líquidos• Presencia / ausencia de síntomas de alarma• Diarrea• Cambios en el estado de alerta, mareos o convulsiones• Gasto urinario; frecuencia, volumen y tiempo desde la última

micción• Diagnóstico de dengue en familiares o vecinos• Viajes a zonas endémicas de dengue• Condiciones coexistentes (infancia, embarazo, obesidad,

diabetes mellitus, hipertensión arterial,etc.)• Riesgo social

• La exploración física debe incluir:• Estado mental• Estado de hidratación• Aparato circulatorio: estado hemodinámico• Aparato respiratorio: taquipnea, respiración acidótica, derrame

pleural• Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis• Piel, coagulación: exantema, manifestaciones de hemorragia• Prueba del torniquete, que debe repetirse al menos cada 24

horas si en las ocasiones previas ha resultado negativa y mientras no existan manifestaciones de hemorragia

Los estudios de laboratorio deben incluir:

• Citometría hemática completa inicial.

• El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente.

• Un descenso en la cuenta de leucocitos hace muy probable el diagnóstico de dengue.

• Una disminución rápida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito que aumenta en relación con el basal es sugestiva de progresión a la fase crítica de fuga plasmática.

• Las pruebas confirmatorias no son indispensables para dar el tratamiento.

• (ELISA- IgM o aislamiento de antigueno NS1

• OTROS:Pruebas de funcionamiento hepático, Glucemia, Electrolitos séricos, Urea y creatinina sérico, Bicarbonato o lactato séricos, Enzimas cardiacas, Exámen general de orina o en su defecto densidad urinaria

MANEJO

Clasificación de casos de fiebre hemorrágica del Dengue y conducta práctica para tratamiento.

Grupo ACon fiebre y manifestaciones generales

Grupo BCon petequias u otro sangrado

Caso Febril: Puede tratarse de paciente con Dengue grado I FHD Caso con petequias: puede tratarse de paciente con Dengue grado II FHD

Identificación: Diagnóstico epidemiológico, aumento de casos en la comunidad, presencia

del vector, casos de Dengue en la familia, escuela o centro de trabajo

Identificación: Caso febril con petequias u otro sangrado espontáneo, gingivorragia, epistaxis, metrorragia, vómitos con estrías sanguinolentas, melena, etc.

Diagnóstico clínico:Dengue clásico en adultos y niños, fiebre, mialgias artralgias, exantema,

congestión facial, vómitos, dolor abdominal, manifestaciones respiratorias mínimas, síndrome viral inespecífico en niños.

Diagnóstico clínico: caso febril positivo a la prueba del torniquete

Laboratorio: Biometría hemática completa, obtención de muestra para aislamiento viral o

serología,

Laboratorio:Hematocrito, hemoglobulina, recuento plaquetario

Ubicación: Observación en una unidad de Dengue, manejo ambulatorio, notificación

como caso presuntivo de Dengue

Ubicación: hospitalización en unidad de Dengue, hidratación oral o I.V. y vigilancia estrecha.

Tratamiento inmediato: Hidratación oral, analgésicos antipiréticos, educación al paciente sobre los

signos de alarma, realizar prueba de torniquete, vigilar sangrados.

Tratamiento inmediato: tratamiento local compresivo si hay sangrado de mucosas, hematócrito y recuento plaquetario seriado: buscar hemoconcentración, vigilar sangrados mayores, hematemesis, ascitis, hidrotórax, vigilar signos de alarma (grupo C) y signos de choque (grupo D)

• Grupo A: • pueden manejarse ambulatoriamente• Toleran la ingestión oral de líquidos, • mantienen una uresis adecuada verificada cada seis horas, y• no tienen signos de alarma, en especial cuando la fiebre cede

• Grupo B: • pacientes que deben referirse a un hospital, para su manejo

intrahospitalario.• Presentan signos de alarma, • condiciones comórbidas(embarazo, infancia, edad avanzada,

obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas)

• Se aproximan a la fase crítica.• Requieren observación continua y estrecha, o bien circunstancias

sociales como vida solitaria o alejada de una unidad médica con medios confiables de transporte.

• Criterios para la referencia a una unidad hospitalaria para manejo intrahospitalario (segundo o tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad, urgencia y gravedad de cada caso):

• Presencia de signos de alarma:• a. Dolor abdominal intenso.• b. Vómito persistente o incoercible (mayor de cinco).• c. Evidencia clínica de acumulación de líquidos.• d. Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo,

hematuria).• e. Alteraciones neurológicas o del alerta (letargia, inquietud).• f. Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia hepática).• g. Elevación del hematocrito coexistente con disminución en la

cuenta de plaquetas.

• Signos y síntomas relacionados con la hipotensión o choque (posible fuga plasmática):

• a. Deshidratación, tolerancia inadecuada a los líquidos orales.• b. Mareo o hipotensión postural.• c. Diaforesis, síncope, postración, durante la defervescencia.• d. Hipotensión arterial, frialdad de extremidades.• e. Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento vesicular

asintomático.• Hemorragia espontánea, independientemente de la cuenta de

plaquetas (anemia, cambios en el hematocrito).• Signos, síntomas y datos de laboratorio relacionados con dañoorgánico:• a. Hepatomegalia, dolor en área hepática (aún sin choque),

hepatitis, insuficiencia hepática.• b. Dolor torácico o insuficiencia respiratoria, cianosis.• c. Manifestaciones renales (oliguria, hematuria), cardiacas

(miocarditis), neurológicas (letargia, delirio, agresividad; encefalitis).

•Grupo C: pacientes que requieren un manejo urgente en la unidad de primer contacto, y debe procederse a una referencia urgente inmediata a un hospital, preferiblemente que cuente con el recurso de unidad de cuidados intensivos. Se encuentran en fase crítica: presentan fuga plasmática con choque o insuficiencia respiratoria, hemorragia grave o daño orgánico grave.

Clasificación de casos de fiebre hemorrágica del Dengue y conducta práctica para tratamiento.

Grupo CCon signos de alarma

Grupo DCon choque por Dengue

Caso con signos de alarma: puede tratarse de paciente con Dengue grado III FHD/SHCD

Caso con signos de choque: puede tratarse de paciente con Dengue grado III/IV FHD/SHCD

Identificación: signos de alarma. Dolor abdominal intenso y sostenido, vómitos persistentes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura irritabilidad, somnolencia, derrame seroso, frialdad de la piel o piel congestiva.

Identificación: diferencial de la tensión arterial <20 mm/Hg, tensión arterial sistólica < 60 mmHg, hipotensión ortostática

Diagnóstico clínico: No tienen que estar presentes todos los signos de alarma. Uno o más signos es suficiente. Generalmente aparecen en pacientes que ya tienen petequias o sangrados, ascitis o hidrotórax, pero puede faltar.

Diagnóstico clínico: Disminución de la tensión , Palidez, frialdad, sudoración, cianosis, taquicardia, oliguria.

Laboratorio: Hematócrito, vigilar elevación progresiva (>20) y hemoglobina. Si HTO/HB>3.2= probable hemoconcentraciónSi HTO/HB>3.5= hemoconcentración. Recuento plaquetario, vigilar descenso progresivo. Buscar ascitis e hidrotórax.

Laboratorio: Hematocrito, gasometría.

Ubicación: hospitalización para tratamiento hidratante oral o IV, vigilancia estrecha en sala de terapia intermedia o sala de Dengue.

Ubicación: Hospitalización inmediata en sala de cuidado de pacientes críticos, terapia intensiva

Tratamiento inmediato: Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, monitorización clínica continua y

de laboratorio, hematocrito, plaquetas. Vigilar cianosis, iniciar oxigenoterapia, vigilar signos tempranos de choque, estrechamiento de la presión de pulso. Considerar a este paciente en peligro inminente de choque. Tratar tempranamente esta etapa es decisivo para el pronóstico.

Tratamiento inmediato:Canalizar una o más venas periféricas, aporte de soluciones

cristaloides, control con PVC, oxigenoterapia, vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar, en caso de estar indicado administrar sangre fresca o concentrados plaquetarios. Vigilar datos de dificultad respiratoria: prevenir el edema pulmonar, perfundir líquidos y sodio solamente para compensar el choque evitar sobrehidratar, si es necesario ventilación mecánica, evitar punciones innecesarias. Si persiste el choque valorar, sangrados ocultos, insuficiencia cardiaca por miocarditis o hemorragia a SNC

A) INCREMENTO DEL HEMATOCRITO > 20% ( FASE AGUDA )

B) DECREMENTO 20% HEMATOCRITO ( FASE DE RECUPERACIÓN )

C) TENDENCIA DEL HTO. A INCREMENTO EN MUESTRAS SUBSECUENTES.

D) VALOR DEL RELACIÓN HEMATOCRITO / HEMOGLOBINA > 3.2 SUGESTIVO 3.5 O + HEMOCONCENTRACIÓN.

E) PRESENCIA DERRAME O ASCITIS.

F) HIPOALBUMINEMIA

G) PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVA

CRITERIOS DE HEMOCONCENTRACIÓN

CRITERIOS PARA EVALUAR HEMOCONCENTRACIÓN

Y FUGA CAPILAR DIFUSA

• AUMENTO DE LA RELACIÓN HEMATOCRITO/HEMOGLOBINA*

NORMAL 3.0-3.19

SUGESTIVO DE HEMOCONCENTRACIÓN 3.2-3.39

INDICATIVO DE HEMOCONCENTRACIÓN 3.4 Y MÁS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Paludismo (realizar estudio en gota gruesa), Fiebre tifoidea, Leptospirosis, Rickettsiosis, Sepsis bacteriana, Shigelosis, Faringoamigdalitis, Enfermedades exantemáticas febriles,(sarampión, rubéola, escarlatina, por enterovirus, otras), Influenza, Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda), Brucelosis, Enfermedad meningocóccica; meningoencefalitis, Hepatitis infecciosa, Leucemia aguda, Fiebre amarilla