dengue defi
DESCRIPTION
revision de dengueTRANSCRIPT
DENGUE
Dr. Elio Ochoa MaldonadoClínico – InfectólogoHospital IESS TMC
Clínica Kennedy Alborada
HISTORIA
• Isla de Java 1779. Filadelfia 1780.
• América 1 epidemia 1963 – 1964.
• Serotipo 2: 1953 – 1954. Serotipo 1. 1977
• Serotipo 4: 1981.
• Serotipo 3 el de mayor riesgo.
• Ecuador 1 caso: 1968.
DENGUEEpidemiología
1950 – 80: 60.000 casos anuales1981 – 85: 260.000 casos anuales1981 epidemia en cuba, 344.000 casos, 10.000 D. Shock, 24.000 D. Hemorrágico, 158 muertes.1987: Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú1997: rebrote en cuba 220 dengue hemorrágico, 12 muertes2001: retorna el dengue a cuba, repunte en América.
Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las América
Década de los 90 hasta 2005
Fuente: reporte de los países a OPS/OMS
Década del 80
Década del 70
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1968 - 19805 Países: 60
Casos
1968 - 19805 Países: 60
Casos
1981 - 200528 Países:
>139,000 Casos
1981 - 200528 Países:
>139,000 Casos
Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas
Fuente: reporte de los países a OPS/OMS
Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005
11378
153 151
82 92
140
255
164
71
159122
0
50
100
150
200
250
300
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
DHF
Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Casos de dengue clásico y
hemorrágico en hospitalización 2002 - 2007
168
431
258
662
201
589
410
107
29
146
75 79
00
100
200
300
400
500
600
700
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Dengue Clasico
Dengue Hemorragico
DENGUE UNA AMENAZA PERMANENTE.
• Agente causal
• Transmisión:
DENGUE
ARN de cadena única, envuelto, de 30 – 50 nm
Familia Flaviviridae
4 serotipos (DEN 1 – 4)
Replicación en los monocitos – macrófagos
Inmunidad solo a el serotipo infectante
El Virus
Serotipos del virus del dengue
• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.• Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
DENGUEEl vector
Genero Aedes, especialmente el A. aegypti y
A. albopictus en América
Picadura de un mosquito portador del virus
Vive principalmente intradomiciliario
Agua limpia
Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta Adquiere el virus
El mosquito se realimenta transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
1
2
34
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas salivares
6
7
5
Mosquito Aedes aegypti
Aedes aegypti
• El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado
• Se alimenta principalmente durante el día
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)
• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 11
Anticuerpo no neutralizante
1
1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus
Los anticuerpos homólogos forman complejos no
infecciosos
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)
• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
2 2
2
2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
2
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3)
• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.
Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se
replica
2
2
22
22
2
22
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)
• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH
• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infección
• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-
2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
DENGUEPatogénesis:Primera infección . - Liberación de citoquinas: Interleucinas, TNF, etc. Se producen anticuerpos contra algunos antígenos específicos de grupo y contra otros antígenos de especie (inespecíficos).Segunda infección . - anticuerpos inespecíficos de especie incapaces de neutralizar el virus pero lo reconocen formando complejos antígeno – anticuerpo e ingresan a las células mononucleares (Estimulación dependiente de anticuerpo)
DENGUEPatogénesis:Liberación de citoquinasDaño endotelialIncremento de permeabilidad vascularEscape de liquido a tercer espacioCoagulación intravascular diseminadaAnticuerpos antiplaquetas
Am J Trop Med Hyg 2001; 65:840-847 J Med Virol 2001; 63:143-149N Engl J Med 2005; 353:924-32.
DENGUE
Patogénesis:
HLA-A 33 asociado a menor riesgo de DHHLA-A 24 mayor riesgo de DHGenes protectores en raza negra: menor producción de TNF ?Plaquetas inactivas ?
Am J Trop Med Hyg 2001; 65:180-183 J Infect Dis 2001; 184:1369-1373
DENGUEPatogénesis
DENGUEClínica
Periodo de incubación de 3 a 14 días
Periodo febril de inicio súbito que puede durar
de 2 a 10 días
Dengue Clásico
Dengue hemorrágico (DH)
Síndrome de shock por dengue (SSD)
DENGUEDefinición de caso dengue clásico
Caso probable:
Enfermedad febril aguda con dos o más de las
siguientes manifestaciones:CefaleaDolor retroorbitarioMialgia ArtralgiaRashManifestaciones hemorrágicasLeucopenia
DENGUEDefinición de caso dengue
Caso probable:
+ una de las siguientes:
Serología:
Inhibición de hemaglutinación 1/1280
ELISA IgG reactivo
Anticuerpo IgM en fase aguda o convalescente
Aparición en el mismo tiempo y lugar que otros
casos confirmados de FD
DENGUEDefinición de caso dengue
Caso confirmado:1. Aislamiento del virus del suero o autopsia2. Demostración del virus en tejidos de autopsia,
suero o LCR mediante inmunohistoquímica, inmunofluorescencia o ELISA.
3. Demostración de las secuencias genómicas virales por PCR.
4. Demostración de una elevación en 4 o mas veces en los títulos de IgG o IgM en un par serológico
DENGUEDefinición de caso dengue hemorrágico
Las siguientes deben estar presentes :1. Fiebre o antecedente de fiebre aguda de 2 – 7 días
de evolución, ocasionalmente bifásica.2. Tendencias hemorrágicas, evidenciadas por lo
menos con una de las siguientes:
Prueba del torniquete positivaPetequias, equímosis o púrpuraSangrado por las mucosas, tracto GI, sitios de
inyecciones u otras localizaciones.Hematemesis o melena
DENGUEDefinición de caso dengue hemorrágico
Las siguientes deben estar presentes :3. Trombocitopenia ( 100.000 plaquetas x mm3)4. Evidencia de fuga de plasma debido a aumento
de la permeabilidad vascular, manifestada por lo menos por una de las siguientes:Una elevación en el hematocrito 20% sobre el promedio para edad, sexo y población.Caída del hematocrito después de terapia de reposición de volumen 20% del basalSignos de fuga plasmática, tales como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.
DENGUEDefinición de caso DSS
Todos los criterios del DH deben estar presentes mas la evidencia de fallo circulatorio manifestada por:
1) Pulso rápido y débil2) Baja presión de pulso (< 20 mmHg)3) Hipotensión: definida según edad como
<5 años: presión sistólica < 80 mmHg5 años: presión sistólica < 90 mmHg
4) Piel fría y sudorosa
DENGUE
Los siguientes observaciones clínicas son indicadores de SSD o DH:
Shock Escape de líquido en tercer espacio Hepatomegalia Elevación de enzimas hepáticas Manifestaciones hemorrágicas Trombocitopenia Hemoconcentración
Cuatro grados del dengue hemorrágico• Grado 1
– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
– La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica
• Grado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado
espontáneo• Grado 3
– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial
no detectables)
SUBCLINICA Fiebre
Dengue clásico FHD
Dengue es una sola enfermedad
SINTOMAS
Fiebre ( < 7 dias )
Dolor de cabeza
Dolor “detrás de los ojos”
Dolor en músculos y articulaciones
Erupción cutánea (50%)
Discreto dolor abdominal
Manifestaciones hemorrágicas
Petequias
Signos de alarma1. Cualquier tipo de sangrado :
Manchas puntos o moretones rojo oscuro
Sangrado nariz
Sangrado encias
Sangrado en lugares donde se aplica inyección
Sangrado por orina
“Regla abundante”
2. Dolor abdominal
3. Vómitos persistentes
4.Compromiso de la conciencia
5. Dificultad respiratoria
6. Dolor abdominal
7. Descenso brusco de la temperatura
Recomendaciones generalespara la atención médica
• Consideraciones epidemiológicas– Estación del año
– Historial de viajes
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Seguimiento
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Mes/Año
Mue
stra
s to
tale
s re
cibi
das
por m
esTendencias estacionales en la
incidencia del dengue: Puerto Rico
Historial de viajes
• Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas
• Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico
• Determinar cuándo tuvo lugar el viaje– Si el paciente desarrolló fiebre más de 2
semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial del dengue
• Influenza
• Sarampión
• Rubéola
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Meningococcemia
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebres hemorrágicas virales
Tifoidea• Sintomatologia de inicio semejante• Dificultad de diagnóstico por laboratorio en
la primera semana.• Fiebre es de tipo insidioso. Dengue es fiebre de
origen abrupto• Rash de dengue 3 a 5 dias despues de fiebre• Ambas presentan cefalea intensa.• Manejo inicial debe individualizarse:
– Ciprofloxacina– Amoxicilina
El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS
Influenza
• Coriza es tipica de la influenza
• Tos es usualmente frecuente e intensa. En dengue, puede haber tos, pero de leve intensidad y no es caracteristica.
• Altamente contagiosa de persona a persona
• Mas frecuente en ancianos
El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS
Paludismo
• Patron febril del paludismo puede simular las infecciones viricas (como dengue) los primeros dias
• Patron febril terciano
• Orden: escalofrios, fiebre abrupta y diaforesis. Ciclico.
• Gota gruesaEl control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS
Hepatitis A
• Prodromo similar a la enfermedad por dengue
• Ictericia es clave de diferenciacion
• Paciente estable
El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS
Leptospirosis
• Fiebre intensa
• Mialgias intensas en pantorrillas y muslos
• Conjuntivitis
• Se confunde con meningitis, encefalitis o influenza
• Falla hepatica y renal
El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS
Evaluación clínica en la fiebre de dengue
• Presión sanguínea
• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
• Estado de hidratación
• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis
• Prueba de torniquete
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IEP = A/B x 100
Indice de derrame pleuralIndice de derrame pleural
Prueba de torniquete
• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Prueba de torniquete positiva
37……….100%
5 …….. X =
Paciente de 13 años de edad sexo F; Ht de 42.
100 x 5
37
113.51%
Caso 1
=
Ht de referencia 37
Caso 2
Paciente de 3½ años de edad, con Ht de 38.Ht de referencia 31
31……100%
7…… X =100 X 7
31
= 122.58%
Evaluación de la hemoconcentración
Ht120 % No hemoconcentración
Ht >120% Hemoconcentración
= 13.51
Ht
= 22.58%
Ht
46……….100%
10 …….. X =
Paciente de 24 años de edad sexo M; Ht de 46.
100 x 10
46
Caida de > del 20 %
Caso 3
Se expande con salina 0,9 % hasta diuresis y TA estable Ht: 36
Caso 4
Paciente de 54 años de edad, con Ht de 38.Ht hace 1 mes 30
38……100%
8…… X =100 X 8
38
Evaluación de la hemoconcentración
Hemoconcentración
= 21,7 %
= 21.05%
Ascenso > del 20 %
Hemoconcentración
Diagnóstico
Pruebas de laboratorio para dengue
• Pruebas de laboratorio clínico– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito– Albúmina– Pruebas de la función hepática– Orina--verifique si hay hematuria microscópica
• Pruebas específicas para dengue– Aislamiento del virus– Serología
Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue
• Aislamiento del virus para determinar
el serotipo del virus infectante
• Prueba IgM ELISA para el
diagnóstico serológico
Aislamiento del virus:Cultivo de células
Aislamiento del virusCultivo de células
Aislamiento del virus:Inoculación del mosquito
Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes
Prueba ELISA para el diagnóstico serológico
Placa ELISA
Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio
Tipo deespecímen
Momento derecolección
Tipo deanálisis
Sangre de la fase aguda
(0 a 5 días después de la aparición)
Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra
durante la convalecencia
Aislamiento del virus
y/o serología
Sangre de la faseconvalesciente
( 6 días después de la aparición)
Entre los días 6 y 21
posteriores a la aparición
Serología
Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre
IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
Día de defervesencia
0
20
40
60
80
100
Po
siti
vid
ad (
%)
par
a vi
rus
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
Tem
per
atu
ra (
gra
do
s C
elsi
us)
IgM
co
ntr
a d
eng
ue
(un
idad
es E
IA)
300
150
0
75
225
DENGUEDiagnóstico
ELISAHEMAGLUTINACIÓNotros
Infección primaria
IgM
IgG
Infección secundaria
DENGUE
DENGUEDiagnóstico
DENGUE
Diagnóstico
Procedimientos para diagnosticar muerte por dengue
• Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal
• Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos
• Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica
TratamientoTratamiento
Tres normas para pacientes ambulatorios
• Tratamiento en el hogar – No hay manifestaciones hemorrágicas– No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
• Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios – Manifestaciones hemorrágicas– Presión arterial o hidratación precaria
• Hospitalización – Señales de alerta de choque inminente o síndrome de
choque por dengue
Seguimiento del paciente• Pacientes tratados en el hogar
– Instrucciones con respecto a las señales de peligro– Considerar una repetición de la evaluación clínica
• Pacientes con manifestaciones de sangrado– Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que
la temperatura sea normal durante 1 a 2 días
• Todos los pacientes– Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del
comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30
– Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)
• Líquidos
• Reposo
• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)
• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia
Barreras contra mosquitos
• Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus
• Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)
• Continuar la vigilancia después de la defervescencia
• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada
• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)
Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada
peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día
< 15 100 < 7 220
16 - 25 75 7 - 11 165
26 - 40 60 12 - 18 132
41 - 88 40 19 - 40 88
Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.
Rehidratación de pacientes de más de 40 kg
• El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento
• Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)
• Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
• Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)
• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
• No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia
• Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva
Indicaciones para el alta del hospital
• Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito
• Mejora visible del cuadro clínico• Hematócrito estable• 3 días después de la recuperación del choque• Plaquetas 50.000/mm3
• Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico Dengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata sólo por hemorragia
El paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar
Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la
fragilidad capilar
Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las
Américas
El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados
Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH
¿Una vacuna contra el dengue?
• No existe una vacuna certificada por el momento
• Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente• En la actualidad se están efectuando
pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada
• No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato
DENGUE
Tratamiento
Dengue: sintomático, evitar AINES
DH: Fluidos, plaquetas ?
SSD: Volumen, cristaloides
Cuidados críticos
Ngo NT CX, Kneen R, Wills B, et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001; 32:204-213
DENGUE y EMBARAZO
Clásico - FD
Generalmente similar que en la
paciente no embarazada.
Acetaminofen
Fluidos
Monitorear plaquetas
Signos de alarma
DENGUE y EMBARAZO
Hemorrágico
Evaluar edad gestacional y viabilidad fetal.
No interrumpir embarazo si no compromete
la vida de la paciente y el producto
Fluidos, plaquetas
Esteroides ? Madurez pulmonar
Sospecha Fiebre del dengue por criterio
Clínico - Epidemiológico
Hay Signos de ALARMA:• Vómitos frecuentes• Dolor abdominal en aumento• Alteración de conciencia• Cambio abrupto a hipotermia
Hay Estado toxico
Hospitalizar en Sala de cuidados especiales de dengue:
• Vigilar signos de hipoperfusión
• Vigilar sangramiento
• Tomar hematocrito c/ 2h
• Diagnostico diferencial
Hay sangramiento y/o
Deshidratación
Hay signos de hipoperfusión
(CHOQUE)
UCI
Hospitalizar en Sala de observación:
• Hidratación oral ò IV
• Control térmico y dolor
• Vigilar signos de alarma
• Vigilar Hipoperfusiòn
• Tomar Hemograma seriado.
• Diagnostico diferencial
Hay signos de ALARMA
Al desaparecer motivo de ingreso, no haber alteración de laboratorio, mas ingesta adecuada de líquidos.
Manejo ambulatorio
Choque por dengue (SCD)
Reanimación con líquidos
Mejoría ?SI NO
• Cristaloides
• Coloides ?
• Vasopresores
• Transfusión Sangre?
• Monitoreo continuo
• Líquidos de mantenimiento con sol. Cl Na 0.9 % ò 0.45%• Monitoreo frecuente para ajustar terapéutica con líquidos y mantener FC, PA y diuresis dentro de lo normal.• Hematocrito c/ 2 - 12 h • Vigilar sangramiento
Manejo en UCI
Prevención
Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito
• Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas
• Enfasis en la reducción de la fuente
• Insecticida residual efectivo
• Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina
Reinfestación por Aedes aegypti
1930s 1970 2000
La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista
• El problema es mayor que durante la campaña anterior
• Recursos insuficientes
• Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas
• Carencia de insecticidas efectivos
• Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo
Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue
• Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación
• Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos
• Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general
Enfoques comunitarios
• Típicamente definen a las comunidades geográficamente
• Mayor probabilidad de que sean sostenibles
• Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias
• Desventajas: más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente
Participación comunitaria
• Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo:– Dónde pone sus huevos el mosquito
– El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos
– Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento
Déficit de destrezas• Los conocimientos no bastan para
producir un cambio en la conducta
• Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas
• Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas
Barreras y motivación (Parte 1)
• Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta
• Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas
• Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones
Barreras y motivación (Parte 2)• Factores estructurales
– leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti
• Factores ambientales– falta de agua potable, necesidad de almacenar agua– sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos
• Factores de actitud– creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades
febriles
• Factores comunitarios– historia y estructura de la comunidad– otros problemas prioritarios en la comunidad
Criaderospotenciales del insectovector
Desafíos: Agua y saneamientoDesafíos: Agua y saneamiento
Desafíos: Agua y saneamientoDesafíos: Agua y saneamiento
Desafíos: Almacenamiento de agua Llantas en desuso
Desafíos: Almacenamiento de agua Llantas en desuso
Pautas para las conductas preventivas del dengue
• Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta
• Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada
Pautas: Retroalimentación• Utilizar la retroalimentación regular
de datos entomológicos y epidemiológicos
• Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción
• Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo
Pautas: Presencia de mosquitos adultos
• Idea a promover:– Una persona ve un mosquito adulto
– Se pregunta, “¿De dónde vino?”
– Inmediatamente busca los hábitats larvales
– Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados
Pautas: Escasez del agua y racionamiento
• Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporal del agua
• Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada
Pautas: Precipitación
• Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales
• Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias
• Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación
El desafío• Lograr una participación activa de la
comunidad• Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales
de planificación del programa• Fomentar la responsabilidad comunitaria• No es probable que sean eficaces los
programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones
• La participación comunitaria real es la clave
DENGUE
Control del vector
Métodos químicos
Fumigaciones
Cloro - agua
Métodos microbiológicos
Campañas de eliminación de depósitos
de agua
DENGUE
Control del vector
Indice aedico de viviendas: % de
viviendas con al menos un criadero de Aedes
Indice de Breteau: # de criaderos por
100 viviendas
Indice de recipientes positivos: % de
recipientes con el vector en relación a el total
de recipientes con agua.
Determinantes: Dengue
Crecimiento Urbano Desordenado con carencia de servicios básicos y alta densidad poblacional.
Déficit de suministro de agua potable y / o almacenamiento inadecuado .
Persistencia de actividad epidémica.
Incremento de la migración interna y externa.
Población desinformada.
EL ORIGEN DEL PROBLEMA :
ESTRATEGIA DE PREVENCION Y CONTROL: COMPONENTES
PROMOCIONCOMUNICACIÓN
SOCIAL
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA ENTOMOLOGÍA
Y CONTROL DEL VECTOR
ORGANIZACION DE LOS S.S. PARA
ATENCION DE CASOSLABORATORIO
ESTRATEGIA DE GESTIÓN INTEGRADA
Propositos
Evitar la extensión de epidemias de dengue y dengue hemorrágico y muertes por esta causa.
Mantener los indices aedicos menor del 2% en las areas infestadas.
NIVELES DE INTERVENCIÓN
Entidad Gubernamental
Municipios; MSP; Educación; Transportes, otros
Comunidad Escuelas / Organizaciones de base / otros
Familiar/individuo Niño, Padres, ciudadano
Entidades noGubernamental
Sector privado /Prensaotros
GRACIAS