Den traumatiska kärlskadan –laga eller ligera?

Per ÖrtenwallSU/Sahlgrenska

DispositionAllmänt om kärlskadorAllmänt om kärlkirurgiska principerSpecifika skador i olika kärlområden

KärlskadorKan uppstå av antingen stumt eller penetrerande våld

Typerna av kärlskada varierar beroende på skademekanismen

Konsekvenserna beror på lokalisationen

Olika typer av kärlskador;

Kontusion Punktion Laceration

Avslitning

Intimaruptur

A-V fistlar

(Spasm)

VissaVissa krkrääverver behandlingbehandling, , andraandra inteinte

Kärlskadans patofysiologi

Följder av kärlskadaBlodförlust

Ischemi

Compartment syndrom

Vävnadsnekros

Amputation

DödInvaliditet

Sanning # 1Det är alltid bättre med en levande invalid, än ett lik med alla extremiteter i behåll!

Sensmoral: Stoppa blödning går alltid före att rekonstruera blodflöde

Beslutsfattande

När saker tjorvar till sig…

Uppdelning på anatomisk nivåExtremiteterBukkärl (ej organ)Thoracala kärl

Supraaortala kärl

Halskärl

Kärlskador på extremiteterna

Risk: missad eller fördröjd behandling av ischemi

Kliniska fyndBeroende på lokalisation, skadetyp och omfattning

Brukar klassiskt delas in i 'hårda' och ’mjuka' symtom

Åtgärder på akutrummetKontrollera/komprimerayttre blödning

Ge volym

Täck sår

Reponera ochimmobilisera frakturer

Omvärdera

Yttre blödningskontroll

Bedömning”Hard signs”

Bortfall/försvagning av pulsar Kliniska tecken på ischemiPulserande eller expanderande hematom/blödning Blåsljud

”Soft signs”Sår i närheten av större kärl Hematom Nervskada Prehospital blödning

BeslutHard signs till op utan att passera gå(=angio)Soft signs – tid att utreda…

Trubbigt våld och perifer kärlskada

Ofta förenat med frakturer och mjukdelsskador Diagnosen fördröjs ofta

ResultatNivå och typ av kärlskada

Kollateralcirkulation

Shock/hypotension

Associerade mjukdels- ochskelettskador (crush injury)

Ischemi-tid

Andra samtidiga sjukdomar

HandläggningPatienter som uppvisar något av fynden rubricerade som ”hårda tecken” kräveromedelbar intervention* utan ytterligare undersökningar Diagnostisk angiografi kan vara aktuell för att verifiera och kartlägga kärlskada i de fall man är osäker. (Obs värdet av CT-angio)Värdet av Ultraljudsundersökning vid misstänkt kärlskada är omtvistat * kirurgisk eller interventionell radiologi

När amputera?Andra högreprioriterade skador?

Nervfunktion?

Skelett ochmjukdelsskador?

Ålder/rehabpotential?

Bilddiagnostik

SlätröntgenKartlägger frakturer i anslutning till kärlskadan.

KärldopplerMätning av ABI skärper (vid tevksamhet) diagnostiken avseende distal ischemi.

DopplerDoppler

AngiografiLokalisation

Typ av skada

Kartlägger proximal ochdistal kärlbädd

Ökande terapeutiskamöjligheter

Kräver interventionellradiolog i jourlinje

Angio(Pre- eller) perop

KärlrekonstruktionFriläggning och kontroll av kärlen proximalt och distalt om skadan. Debridering av sårhåla och fixation av skelett.Möjligheter :

Enkel sutur Ven patchResektion med end-to-end anastomosBy-pass med end-to-side anastomos

GraftKontralaterala v. saphena magna är det ideala graftet (op-sköt!)

Syntet-graft andrahandsval om venen dålig eller bilaterala skador

Kärlkirurgiska principerProximal kontrollDistal kontrollExploration av skadanShunt?Peroperativ angiografiAntikoagulation

Ischemi och stora mjukdelsskadorKräver multidisciplinärt omhändertagande ihop med ortopederoch plastikkirurgerOm ischemin tillåts fortgå mer än 6 timmar brukar resultatet inte bli braTemporära shuntar kan användas för att korta ischemitiden i avsikt att göra temporär fixation av frakturerna

Shunt

Shuntar

Pålningsskador

Vascular trauma

Spasm = Clot

KomplikationerCompartmentsyndrom

RhabdomyolysisTrombosBlödningInfektion

AV-fistelVanligen flera veckor efter skadanSvullen extremitet med stasade ytliga vener Blåsljud Diagnos kan säkerställas med angiografiAV-fistel kan delas och skadorna på artär och ven rekonstruerasInterponat av mjukdelar mellan kärlen

Kärlskador i bukenVanligt vid multitraumaTrubbigt eller penetrerandeChock laparotomi !!!Kan vara tekniskt krävandeKombinerad abdominellt/thoracalt angreppRetroperitoneal skada

Panik på op…

Alla kärl går att ligera, utom…V portaA mesenterica sup

Stora bukkärl…

Suprarenala aortakärl

Stora bukkärl…

Infrarenala aortakärl

Cavaskador: Cattel-Brasch

Kärlskador i thorax

MultitraumaFrakurer på I – III revbenetSupra-aortala kärlVenerDescenderande aorta

Klassiska Thoracala aortarupturenStentgraft!”Lågtryck” i väntan på åtgärd!!!

040410 kl 04:45 23-årig man införs till sjukhuset 35 min efter att ha skjutits med harpun i övre delen av thorax framsida.

Ångestfylld, klagar över svår smärta från skadeområdet.

HARPUNSKADA

På akutrummet 04:45

BT 95/70 mm Hg Puls 110 Svårt att höra hjärtljudenAF 20 Nedsatt andningsljud vä sida.GCS 13/RLS 2.Pulsoximetri 80%

Åtgärder

O2

Nål + 2 liter vätska (BT 110/80 mm Hg)

Thoraxdrän vä 04 :48

Lungfrontal 04:52

Thoraxdrän 400 ml blod

POX 80%

Fortfarande ångestfylld and diaphoretic.

Ytterligare ett thoraxdrän 05:03

POX 80%Ny lungfrontal 05:05

Utspända halsvener

Dåliga hjärtljud

Beslut om op med ACB

Går till thoraxop 05:15

Sternotomi 07:13!!

Kanylering av aorta ascendens och höförmak, ECC utan aortaavstängning, temperatur 20 CSutur av aorta ascendens

ECC tid 87 minheparin 350 IE/kg.

Till thorax-IVA 09:40

Trauma-CT 10:47

CT thorax 6 dagar postop

Reop: Sternotomi 040417

Op pseudoaneurysm arcus aortaECC tid 25 minheparin 350IE/kg.

Utskrivs 040422

Halskärl

Penetrerande halsskadorHalsen - “tätt” mellan vitala strukturerFöre WWII konservativ terapi - 15% mortalitet.Efter WWII obligatorisk exploration - 50% negativa operationer.

SELEKTION??

Penetrerande halsskadorSnabb kontroll av luftvägen dvs Tidigintubation (Airway control= Patient control)!

Beredskap åstadkomma kirurgisk luftväg!Ingen V-sond innan intubation!Inga försök till sondering eller exploration i lokal-anestesi!

Zon-indelning; Penetrerande skadorZon I

från claviklarna till cricoidea-brosket

Zon IImellan cricoidea ochangulus mandibulae

Zon IIIfrån angulus till skallbasen

Truncus, subclavia, carotis

Carotis, vertebralis, jugularis

Distala delar av carotisinterna och vertebralis, jugularis

Terapi; Penetrerande skadorExploration -

instabil patient eller “hard signs”

Zon II

Selektiv -förutsätter stabilpatient

angiografi (Zon I/III)esophagoscopi + kontraströntgenlaryngoscopi + bronkoscopi

Kirurgisk exploration; snittföringZon II

utefter sternocleidomastoideus framkant

Zon I“ur-akut” - sternotomi med supraclavikulärförlängning“halv-akut” - beroende på skadelokalisation

Zon IIIsom Zon II + ev dislokation av mandibeln

Penetrerande skador; Sammanfattning

Initiala åtgärden är att skaffa kontroll överluftvägen.Patientens cirkulationsstatus och vilken zonskadan sitter i avgör taktikenVid skador i “thoracic inlet” (Zon I) kan detvara svårt att få adekvat tillgång -(Sternotomi med supraclaviculär förlängning ochresektion av mellersta/mediala delen av clavikeln)

Kärlskador; Trubbigt våldOvanligtDe flesta patienter med skador på carotishar initialt inga neurologiska symptom elleryttre tecken på kärlskador (intima-skada).

Trafikolyckor (bältesskada)Misstänksamhet!!

Kirurgisk taktik - öppna kärlskadorDigital kompression (luftemboli-risk)Proximal och distal kontrollHeparin om ej andra skador kontraindicerarSällan behov av shunt (spec ej vid proximala skador)Carotis: Inget/måttliga neurologiska bortfall - rekonstruktionCarotis: Svårt neurologiskt bortfall (=coma) - ligaturV. Jugularis - går att ligera om ej enkelt att rekonstrueraZon III - packa/ballongkateter om svårt få distal kontroll

Frontalkollision mamman

DotterBaksäte höBältadDiv skador, men har vä-sidig svaghet trots normal skalldator…

Kärlskador; Trubbigt våldCAROTIS

KontroversielltRekonstruera allaskador om ej patientenhar gravaneurologiska bortfall(coma)

VERTEBRALISligatur, embolisering, rekonstruktionsvår komma åt

Trubbigt våld;Sammanfattning

Hemipares i kombination med normal skall-dator är carotisskada tills motsatsenär bevisad.Hälften av carotisskadorna har inga yttretecken till halsskada. De flesta får symptom efter ett fritt intervall.