Den ældre patient og

antikoagulerende

behandling

Birgitte Klindt Poulsen

Overlæge

Klinisk Farmakologisk afdeling

Aarhus og Aalborg Universitetshospitaler

Interessekonflikter

• Ingen

En typisk patient?

• 83 årig tyrkisk kvinde. Hb 6,2 og Cr-CL 44 ml/min, formodet lav compliance, afli, hypertension, diabetes, depression, KOL

• Indlægges med apopleksi

• Hvad gør vi ????????

Carvedilol 25 mg x 2 Digoxin 125 µg x 1Magnyl 75 mg x 1 Pradaxa 150 mg x 2Imdur 30 mg x 1 Losartan 25 mg x 1 Glimeperid 1 mg x 1 Furix 40 mg x 3Kaleorid 750 mg x 2 Lyrica 25 mg x 3Simvastatin 40 mg x 1 Pamol 1 g x 4Spiron 25 mg x 1 Cipramil 20 mg x 1Seretide x 2 Spiriva x 1Alopam 10 mg p.n. Tramadol 50 mg p.n.

Agenda

• Er alder en kontraindikation for at antikoagulere?

• Nej - alder er ikke en kontraindikation!

• Udfordringen

• Hvilke ældre kræver særlig opmærksomhed

• Hvad skal I overveje ved behandling for at minimere risikoen for blødninger

Middellevetid i DK

Demografisk udfordring

www.escardio.org/guidelines

RADS baggrundsnotat

Atrieflimren – Hvem skal behandles?

Eur Heart J; 2017; 38: 899-906

Fravalg af AK-behandling hos de gamle

• Cross sectional studie 137 ældre med AF (alder 70-97)

Sanchez-Barba. JAGS 2013: 2236

Den ældre patient

“Sej eller skrøbelig”?

Faktorer medvirkende til skrøbelighed

Henriksen et al. UFL 2016:178;

INDLÆGGELSE

TROMBOSER

DØD

Dabigatran (RE-LY) Rivaroxaban (ROCKET-AF) Apixaban (ARISTOTLE) Edoxaban

(ENGAGE-AF TIMI 48)

Antal pt’er 18.111 14.264 18.201 21.105

Gs alder (år) 71.5 ±8.7 73 (65-78) 70 (63-76) 72 (64-78)

Procent af pt’er > 75 år 40 38 31 40

Gs vægt (kg) 82.5 ± 19 BMI: 28.3±4 82 ± 14> 60 kg hos 90% af

patienterne

Co-morbiditet %

Tidl apo/TCI 20

Hjertesvigt 32

Hypertension 79

Diabetes 23

Tidl AMI 17

Tidl apo/TCI 55

Hjertesvigt 62

Hypertension 91

Diabetes 40

Tidl AMI 17

PAD 6

KOL 10

Tidl apo/TCI 19

Hjertesvigt 35

Hypertension 87

Diabetes 25

Tidl AMI 14

Tidl apo/TCI 28

Hjertesvigt 57

Hypertension 94

Diabetes 36

Co-medicinering (%)

Betablokker 63

PPI/H2 18

ACE/AT-II 66

Statiner 44

Amiodaron 11

ASA 40

Betablokker 65

Diuretica 60

ACE/AT-II 55

Statiner 43

Digoxin 39

ASA 38

Betablokker 63

ACE/AT-II 71

Statiner 45

Digoxin 32

Amiodaron 11

PPI/H2 18

ASA/C 33

NSAID 8

Digoxin 30

Amiodaron 12

ASA/C 33

Nyrefunktion ml/min

80 31%

50-80 47%

30-50 18%

< 30 0,5%

80 32%

50-80 47%

30-50 21%

< 30

>80 41%

50-80 42%

30-50 15%

< 30 1,5%

19% under 50 ml/min I

Cr-CL

Ex.kriterier + almindelige

kontraindikationer for VKA)Cr-CL < 30 ml/min

NSAID, stærke induktorer

/hæmmere af CYP3A4, Cr-

CL < 30 ml/min

Cr-CL < 30 ml/min Cr-CL < 30 ml/min

• 62-årig kvinde med afli uden co-morbiditet

• 72-årig mand med afli, diabetes og hypertension. 5-7 lægemidler

• 83-årig kvinde med 18 lægemidler

• Afli

• Cr-CL 44 ml/min

• KOL

• Depression

• Smerter

• Hypertension

• Diabetes

• Compliance?

Evidensbaseret

behandling

Effekt af antikoagulerende behandling afh af alder

Clinical Interventions in Aging 2017:12 175–187

Ældre og AK

• 472 pt’er til opstart af VKA-behandling

• 32% > 80 år

• 40% fik ASA

• 1 års opfølgning

• E.p.:større blødning

Hylek et al. Circ 2007;115:2289

Blødningsrisiko ved antikoagulerende behandling

afh af alder

Clinical Interventions in Aging 2017:12 175–187

Risikovurdering hos ældre ift AK-behanding

• Farmakokinetik – nyrefunktion

• Co-medicinering

• Kommunikation

Warfarin Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban

Biotilgængelighed 98% 7,2% 66% 70%

Tid til effekt 3-5 dage 2-3 timer 1-2 timer 1-3 timer 1-2 timer

T ½ generelt 20 - 60 timer 7-17 timer 8-15 timer 5-9 timer

yngre

11-13 ældre

10-14 timer

AUC Cr-CL > 80 ml/min

50 – 80 ml/min

30 – 50 ml/min

< 30 ml/min

Uændret Ingen

X 1,8

X 2,7

X 6,8

Ingen

X 1,3

X 1,7

X 1,3

Ingen

X 1,5

X 1,7

X 2

Nedsat

elimination

ved Cr-CL

under 50

Elimination 100 % galde 90% urin

10% fæces

30% urin

70% fæces

70% urin

30% fæces

50% urin

50% fæces

Substrat CYP 2C9, 3A4 Nej 3A4 3A4, 2J2 3A4

Substrat P-gP Nej Ja Ja Ja Ja

Interaktioner med føde Ja Nej Nej Nej Nej

Monitorering INR Nej Nej Nej Nej

Antidot Ja Ja, Praxbind® Nej Nej Nej

Faktorhæmning II, VII, IX, X, P-

S, P-C

II Xa Xa Xa

Farmakologi

DOSISJUSTERING VED PÅVIRKET NYREFUNKTION

CLcr ≥80 -50

mL/min

CLcr 30-50

mL/min

CLcr 15-29

mL/min

CLcr <15 mL/min

Warfarin Nej Nej OBS Forsigtighed

Dabigatran Nej Ja Kontraindiceret Kontraindiceret

Rivaroxaban Nej Nej Ja Kontraindiceret

Apixaban Nej Nej Ja Kontraindiceret

Edoxaban Nej Ja Ja Kontraindiceret

Poulsen BK, Grove E, Husted S. Drugs 2012

Kontrol af antikoagulerende behandling

• Warfarin ved faste intervaller, desuden ved ændringer i tilstand, medicinering, akutte lidelser

• NOAC

• Før start: Nyrefunktionen (Cr-CL), Hgb, væsketal og evt. levertal.

• Nyrefunktionen hver 3 måned i det første år og herefter efter individuel vurdering afhængig af blandt andet forløbet, nyrefunktion, komorbiditet og medicinering.

• Nyrefunktionen i særlige kliniske situationer, hvor der er mistanke om et fald i nyrefunktionen, fx ved sygdom, der fører til risiko for dehydrering.

• Én gang årligt revurderes indikationen, kontraindikationer, trombose/blødningskomplikationer, blodtryk, væsketal og evtHgb. Ved samme lejlighed fornyet opmærksomhed på adhærens.

Cardio.dk

Lægemiddelstyrelsen Februar 2003

Ældres lægemiddelforbrug

Kilde: Lægemiddelstyrelsen

Forskellige interaktioner

• Farmakokinetiske interaktioner

• interaktioner ved lægemidlers absorption, metabolisme og udskillelse

• Ændret plasmakoncentration

• Eks påvirkning af metabolisme via CYP-enzymer og P-GP

• Farmakodynamiske interaktioner

• additive, synergistiske og antagonistiske virkninger af lægemidler, som har samme effekt/bivirkninger

• Sværere at forudsige omfanget af og med store individuelle forskelle

• Eks flere lægemidler samtidig med blødning som bivirkning

Warfarin Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Edoxaban

Biotilgængelighed 98% 7,2% 66% 70%

Tid til effekt 3-5 dage 2-3 timer 1-2 timer 1-3 timer 1-2 timer

T ½ generelt 20 - 60 timer 7-17 timer 8-15 timer 5-9 timer

yngre

11-13 ældre

10-14 timer

AUC Cr-CL > 80 ml/min

50 – 80 ml/min

30 – 50 ml/min

< 30 ml/min

Uændret Ingen

X 1,8

X 2,7

X 6,8

Ingen

X 1,3

X 1,7

X 1,3

Ingen

X 1,5

X 1,7

X 2

Nedsat

elimination

ved Cr-CL

under 50

Elimination 100 % galde 90% urin

10% fæces

30% urin

70% fæces

70% urin

30% fæces

50% urin

50% fæces

Substrat CYP 2C9, 3A4 Nej 3A4 3A4, 2J2 3A4

Substrat P-gP Nej Ja Ja Ja Ja

Interaktioner med føde Ja Nej Nej Nej Nej

Monitorering INR Nej Nej Nej Nej

Antidot Ja Ja, Praxbind® Nej Nej Nej

Faktorhæmning II, VII, IX, X, P-

S, P-C

II Xa Xa Xa

Farmakologi

Interaktioner - CYP3A4

�Metaboliserer ca 50 % af alle lægemidler� Rivaroxaban, apixaban, edoxaban, (warfarin)

�Hæmmere� Stærke – øger AUC med > faktor 5

� Moderate – øger AUC med faktor 2-5

�Inductere – stærke (rifampicin, carbamazepin)

�Tæt sammenhæng med P-GP� Alle NOAC er substrater

http://www.medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/table.aspx

Interaktioner – P-GP

Inducerer P-GP

Rifampicin

Højdosis steroid

Carbamazepin

Fenemal

Vinblastin

Doxyrubicin

Hæmmer P-GP

Amiodaron

Verapamil

Konazoler

Clarithromycin

Cyclosporin

Proteasehæmmer

Tacrolimus

Fenner KS 2008. ‘Drug-drug Interactions mediated through p-glycoprotein:Clin Pharmacol and Therapeut. 85 :173-181

Sænker plasmakonc af

eks NOAC

Øger plasmakonc af eks

NOAC

Real life data

Rivaroxaban versus warfarin and dabigatran in atrial fibrillation: comparative

effectiveness and safety in Danish routine care. Gorst-Rasmussen A, Lip GY, Bjerregaard

Larsen T.

Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Nov;25(11):1236-124

Rivaroxaban Dabigatran Warfarin

No 2405 8908 11045

Lav /højdosis % 32,3 / 67,7 40,3 / 59,7 --------

Alder ≥75 år % 15 mg: 82,6

20 mg: 39,2

110 mg: 81,4

150 mg: 12,4

45,1

Nyresygdom % 15 mg: 10,1

20 mg: 1,5

110 mg: 2,5

150 mg: 1,1

6,5

Clopidogrel % 15 mg: 11,5

20 mg: 10,2

110 mg: 10,8

150 mg: 6,1

8,9

ASA % 15 mg: 55,8

20 mg: 44

110 mg: 48,9

150 mg: 36,1

48,1

NSAID % 15 mg: 21,5

20 mg: 21,2

110 mg: 22,4

150 mg: 24,7

23,1

Br. J. Clin. Pharmacol 2007 feb,

63(2): 136-47

> 50 %

Obs før NOACs!

Medicinrelaterede indlæggelserSystematisk review, 11 studier (5 DK, 3 UK, 2 USA, 1 Australien)

Et eks……

• 97-årig mand kendt med iskæmisk hjertesygdom, paroksystisk AFli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed.

• Xarelto (rivaroxaban) 15 mg x 1

• Natriumklorid 250 mg x 2,

• Spirix 25 mg x 1,

• Kodimagnyl x 2 p.n.,

• Airomir Autohaler 1-2 pust p.n.

• Alopam 10 mg efter behov, max x 2

• Amlodipin 10 mg x 1

• Citalopram 10 mg x 1

• Digoxin 125 mikrogram x 1

• Fluconazol 100 mg x 1

• Hjertemagnyl 75 mg x 1

• Lansoprazol 30 mg x 1

• Latanoprost øjendråber

• Movicol 1 stk p.n.

• Pinex 1 g x 2

• Seretide 1 sug x 1

• Spiriva Respimat, 2 pust x 1

• Spiron, 25 mg x 1

• Toilax 5 mg x 1

• Unikalk Forte 1 x 2

Et eks……

• 97-årig mand kendt med iskæmisk hjertesygdom, paroksystisk AFli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed.

• Fik påvist subduralthæmatom. Xareltoseponeret.

• 3 mdr efter en stor iskæmiskapopleksi og døde i efterforløbet

• Xarelto (rivaroxaban) 15 mg x 1

• Natriumklorid 250 mg x 2,

• Spirix 25 mg x 1,

• Kodimagnyl x 2 p.n.,

• Airomir Autohaler 1-2 pust p.n.

• Alopam 10 mg efter behov, max x 2

• Amlodipin 10 mg x 1

• Citalopram 10 mg x 1

• Digoxin 125 mikrogram x 1

• Fluconazol 100 mg x 1

• Hjertemagnyl 75 mg x 1

• Lansoprazol 30 mg x 1

• Latanoprost øjendråber

• Movicol 1 stk p.n.

• Pinex 1 g x 2

• Seretide 1 sug x 1

• Spiriva Respimat, 2 pust x 1

• Spiron, 25 mg x 1

• Toilax 5 mg x 1

• Unikalk Forte 1 x 2

Et eks……

• 97-årig mand kendt med iskæmisk hjertesygdom, paroksystisk AFli, hypertension, KOL. Indlægges med tiltagende hovedpine, synsforstyrrelse, svimmelhed og påvirket bevidsthed.

• Fik påvist subduralthæmatom. Xareltoseponeret.

• 3 mdr efter en stor iskæmiskapopleksi og døde i efterforløbet

• Xarelto (rivaroxaban) 15 mg x 1

• Natriumklorid 250 mg x 2,

• Spirix 25 mg x 1,

• Kodimagnyl x 2 p.n.,

• Airomir Autohaler 1-2 pust p.n.

• Alopam 10 mg efter behov, max x 2

• Amlodipin 10 mg x 1

• Citalopram 10 mg x 1

• Digoxin 125 mikrogram x 1

• Fluconazol 100 mg x 1

• Hjertemagnyl 75 mg x 1

• Lansoprazol 30 mg x 1

• Latanoprost øjendråber

• Movicol 1 stk p.n.

• Pinex 1 g x 2

• Seretide 1 sug x 1

• Spiriva Respimat, 2 pust x 1

• Spiron, 25 mg x 1

• Toilax 5 mg x 1

• Unikalk Forte 1 x 2

Konklusion

• Ældre må gerne antikoaguleres• Vær sikker på indikation

• Vælg den rigtige behandling ift risikovurdering

• Identificer den skrøbelige ældre

• Minimer blødningsrisikoen• Co-medicinering

• Co-morbiditet

• Nyrefunktionen

• Planlæg kontrolbesøg

• Informer grundigt også til hjemmeplejen, pårørende mv

32

Tak