del jnc 7 al jnc 8
TRANSCRIPT
Dr. Ismael Guzmán Melgar
Médico Internista - Cardiólogo
Del JNC 7 (2003) al JNC 8
(2013)
Historia de los JNC
JNC 1
• 1977 Diuréticos
JNC 2
• 1980 Diuréticos
JNC 3
• 1984 Diuréticos, BB.
JNC 4
• 1988* Diuréticos, BB, Ca Ant o IECA.
JNC 5
• 1993 Diuréticos o BB.
JNC 6
• 1997 Diuréticos, BB, Ca Ant o IECA
JNC 7
• 2003 Diuréticos a la mayoría considerar IECA, BRA, Ca Ant o BB.
JNC 8
• 2013 Diuréticos a la mayoría considerar IECA, BRA o Ca
Ant.
U.S. Department of
Health and Human
Services
National Institutes
of Health
National Heart, Lung,
and Blood Institute
Séptimo Informe del Comité
Nacional sobre Prevención,
Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión
Arterial (JNC 7)
National Heart, Lung, and Blood InstituteNational High Blood Pressure Education Program
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC84
JAMA 2003;289:2560–71.
“Mensajes Clave” JNC 7
5
1. En personas >50 años la PAS >140 mmHg es un
factor de riesgo mucho mas importante que la PAD.
2. El riesgo de Enfermedad Cardiovascular, inicia en
115/75 mmHg y se duplica con cada incremento de
20/10 mmHg; individuos normotensos a la edad de
55 años tienen 90% de riesgo de desarrollar
hipertensión en el resto de su vida.
3. Individuos con PAS 120 – 139 mmHg o PAD 80 –
89 mmHg, debieran considerarse como pre-
hipertensos y requerirán modificaciones de estilo de
vida para prevenir Enf. Cardiovascular.
JAMA 2003;289:2560–71.JNC 7 --> JNC8
“Mensajes Clave” JNC 7
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4. Tiazidas deben ser usadas para la mayoría de
pacientes con HTA no complicada solas o en
combinación. Ciertas condiciones requieren inicio con
otra clase terapéutica como IECA, BRA, BB, CAnt.
5. La mayoria de los pacientes con HTA requeriran >2
antihipertensivos para alcanzar la meta de <140/90 o
<130/80.
6. Si para alcanzar la meta se requiere reducciones de
>20/10mmHg se debe considerar el inicio de 2
medicamentos.
7. El control se alcanzará solo si el paciente esta
motivado.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
Clasificación y manejo de la Presion Arterial en adultos
Clasificación
de PA
PAS*
mmHg
PAD*
mmHg
Modificación
del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacológico
Sin contraindicaciones
absolutas
Con indicaciones
específicas
Normal <120 y < 80 Estimular
Pre -
hipertensión
120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar
fármacos antihipertensivos.
Fármaco (s) de las
indicaciones
especificas. ‡
Hipertensión
grado 1
140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la
mayoría de casos. Se puede
considerar ACEI, ARB, BB,
CCB, o la combinación.
Fármacos para
indicaciones
específicas.‡
Se necesitan otros
fármacos
antihipertensivos
(diuréticos, ACEI,
ARB, BB, CCB)
Hipertensión
grado 2
>160 o >100 Sí Combinación de dos
fármacos en la mayoría de
casos† (generalmente
diuréticos tiazídicios y ACEI
or ARB or BB or CCB).
*La categoría está determinada por las cifras más altas de presión arterial.† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipopresión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
JAMA 2003;289:2560–71.
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Diciembre 18, 2013
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
Tópicos sobre los que giran estas guías:
9
1. In adults with hypertension, does initiating
antihypertensive pharmacologic therapy at specific
BP thresholds improve health outcomes?
2. In adults with hypertension, does treatment with
antihypertensive pharmacologic therapy to a
specified BP goal lead to improvements in health
outcomes?
3. In adults with hypertension, do various
antihypertensive drugs or drug classes differ in
comparative benefits and harms on specific health
outcomes?
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
Tópicos sobre los que giran estas guías:
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1. En los adultos con hipertensión, ¿iniciar el
tratamiento farmacológico antihipertensivo en los
umbrales específicos de PA, mejora la incidencia de
puntos duros?
2. En los adultos con hipertensión, ¿el tratamiento con
la terapia farmacológica anti hipertensiva a un
objetivo de PA especificada conduce a mejores
resultados de puntos duros?
3. En los adultos con hipertensión, ¿varios fármacos
antihipertensivos o clases de fármacos difieren en
beneficios comparativos y los daños sobre la salud
cardiovascular?
JAMA 2003;289:2560–71.
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Proceso de Elaboración
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Se limitó la revisión de evidencia a:
Estudios clínicos Aleatorizados
Se buscó consenso 100% de los
participantes del panel.
Se realizaron recomendaciones con 2/3
de aprobación del panel a excepción de
las Recomendaciones tipo “E” en donde
fueron aprobadas con 75% de consenso.
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Grado de Recomendación de A – E:
Tipo de Recomendación
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JNC 7 JNC 8
Tipo de Recomendación
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Grado de Recomendación de A – E
Grado Tipo de Recomendación
A Recomendación Fuerte:
Existe certeza que el beneficio es sustancial y basado en evidencia.
B Recomendación Moderada:
Existe certeza moderada basada en evidencia que el beneficio es moderado a
sustancial o existe una alta certeza que el beneficio es moderado.
C Recomendación Débil:
Existe al menos moderada certeza basada en evidencia que existe un pequeño
beneficio.
D Recomendación en Contra:
Existe al menos moderada certeza basada en evidencia que no existe un beneficio o que los
riesgos sobrepasan al beneficio
E Opinión de Experto:
No están claros los beneficios. No se puede determinar el balance de
riesgo/beneficio, se requiere mas investigación
N No Recomendación a favor o en contra:
Se requiere mas investigación
JAMA 2003;289:2560–71.
Formato general del JNC 8
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1. Mantiene la clasificación de presión del
previo.
2. No hace cambios en las recomendaciones
de estilo de vida.
3. Modifica los medicamentos
recomendados de “primera línea”
4. Modifica las metas de presión y hace
recomendaciones para grupos
específicos.JNC 7 --> JNC8
1) Iniciar Tratamiento Farmacológico a >60 añoscon:
• PAS > 150 mmHg
• PAD > 90 mmHg
La meta es <150/90 mmHg (recomendacion A)
Si se alcanza una meta <140 mmHg sin sintomas no requiere ajuste
2) Iniciar Tratamiento Farmacológico a <60 años con:
• PAD > 90mmHg
La meta es <90 mmHg (Recomendación A para 30 – 59 años yRecomendación E para 18 – 29 años)
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Realiza 9 Recomendaciones:
JNC 8
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
JNC 8
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Realiza 9 Recomendaciones:
3) Iniciar Tratamiento Farmacológico a < 60 años con:
PAS > 140mmHg
La meta es <140 mmHg (Recomendación E)
4) Iniciar Tratamiento Farmacológico a > 18 años con
IRC:
PAS > 140mmHg
PAD > 90 mmHg
La meta es <140/90 mmHg (Recomendación E)
5) Iniciar Tratamiento Farmacológico a > 18 años con
Diabetes:
PAS > 140mmHg
PAD > 90 mmHg
La meta es <140/90 mmHg (Recomendación E)
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JNC 7 --> JNC8
JNC 8
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Realiza 9 Recomendaciones:
6) Tratamiento Farmacológico inicial para pacientes
que NO son de raza negra debe incluir:Diurético tipo Tiazida, Antagonistas del Calcio, IECA o BRA.
(Recomendación B)
7) Tratamiento Farmacológico inicial para pacientes
que son de raza negra debe incluir:Diurético tipo Tiazida o Antagonistas del Calcio.
(Recomendación C)
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JNC 8
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Realiza 9 Recomendaciones:
8) Tratamiento Farmacológico inicial para pacientes >18
años con IRC debe incluir :IECA o BRA para mejorar el pronostico renal.
(Recomendación B)
9) El objetivo principal del tratamiento será mantener la
PA en metas:Si no se alcanza la meta en 1 mes, incrementar dosis o adicionar segunda
droga.
No usar IECA y BRA en combinación.
(Recomendación E)
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Recomendaciones Adicionales
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Muchos pacientes requerirán tratamiento con mas de
un medicamento para controlar su presión.
Cuando no se logre la meta de PA con la terapia
inicial recomendada, se debe utilizar Tiazida, IECA,
BRA o Calcio antagonista como terapia adicional para
lograr la meta.
No utilizar Beta bloqueadores, Alfa bloqueadores,
Diuréticos de ASA o Ahorradores de potasio como
terapia de primera línea.
Se deben utilizar las dosis de medicamentos
utilizadas en los estudios clínicos que demostraron
beneficio.
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Recomendaciones adicionales
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En pacientes de raza negra con
enfermedad renal, la utilización de IECA o
BRA en primera línea se basa en la
presencia de albuminuria (Recomendación E)
Cambiar a terapia combinada 1 mes
después de la monoterapia si no se
alcanzan las metas con ella.
Recomienda NO combinar BRA + IECA.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
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JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
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Algoritmo....
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
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JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
Estrategias de Tratamiento
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JNC 8
Seleccionar una de 3 estrategias de
titulación:
1. Escalar a dosis máxima de monoterapia
antes de combinar.
2. Combinar antes de llegar a dosis
máxima del primer medicamento.
3. Iniciar con terapia combinada en
combinación libre o fija.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
Conclusiones:
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1. Si bien continua recomendando Tiazidas de
primera línea, recomiendan combinación
temprana de hasta 1 mes si fallan en
monoterapia.
2. Deja abierta la recomendación de uso inicial de
la terapia combinada (libre o fija).
3. Recomienda al triple combinación BRA-BCC-
HCTZ.
4. Recomienda de primera línea la utilización de
BRA en enfermos renales.
5. Deja en 3er paso a los Beta bloqueadores.
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
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Gracias por su Atención
JNC 7 --> JNC8
27
Respaldo
JNC 7 --> JNC8
Metas ESC/ESH
28 JNC 7 --> JNC8
ESC/ESH
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JNC 8o
¿Habrá mucha diferencia entre guías?
31 JNC 7 --> JNC8
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Algoritmo de tratamiento JNC-8
JAMA 2003;289:2560–71.
JNC 7 --> JNC8
Algoritmo de Tratamiento ESC/ESH
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Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219
JNC 7 --> JNC8
Opciones terapéuticas en ESC/ESH:
34
IECA´s
Otros
Betabloqueadores
Tiazidas
BRA´s
Calcio antagonistas
IECA´s: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219
JNC 7 --> JNC8