B I P O L Ä R S J U K D O M Av Tom Fahlén

d e l 2Läkemedel

©Utgivare: GlaxoSmithKline AB, Solna.Projektledare: Margaretha Cederholm, Corpus, Göteborg.Papper: Inlaga: Multioffset 120 g. Omslag: Trucard Gloss 280 g.Illustrationer: Omslag och inlaga – R&G Källgren AB, Göteborg.Nytryck Januari 2010.ISBN 91-88286-98-3.

GlaxoSmithKline AB ansvarar inte för innehållet i de olika avsnitten i denna bok. Åsikterna som framförs är författarens egna och behöver inte delas av företaget.

All kopiering eller mångfaldigande av detta verk, helt eller delvis, utan upphovs-männens tillstånd, är förbjuden enligt lagen om upphovsrätt.

Innehåll

Allmän översIkt 5

–Fungerarlitiumsomförebyggandemedicinering? 6

–Hureffektivtärlitium? 8

–Förvilkentypavbipolärsjukdomfungerarlitiumbäst? 8

–”Rapidcycling” 9

–Vilkafördelarharvalproat? 10

–Antipsykotiskaläkemedel 10

–Rårdestabiliserandemedlenpådepressionerna? 11

–Stabilisering”uppifrån”och”nedifrån” 13

–Hurväljermanpreparatförenenskildpatient? 14

–Närdetinteräckermedettendastabiliserandemedel 16

stämnIngslägesstAbIlIserAnde medel 17

–Litium 17

*Dosering 18

*Litiumförgiftning 18

*Vilkabiverkningarärvanligavidnormaladoser?Vilkariskerfinns? 19

*Riskenförnjurskador 21

*Verkningsmekanismer 22

–Valproat(Absenor®,Ergenyl®,Orfiril®) 25

*Biverkningar 25

*Dosering 26

–Lamotrigin(Lamictal®) 26

*Biverkningar 27

*Dosering 27

–Karbamazepin(Hermolepsin®,Tegretol®,Trimonil®) 28

–Andrapreparat 29

–Kalciumantagonister 29

AntIpsykotIskA medel (neuroleptIkA) 30

–Klassiskaneuroleptika(t.ex.Cisordinol®,

Fluanxol®,Haldol®,Mallorol®,Nozinan®) 31

–Atypiskaneuroleptika 32

AntIdepressIvA medel 34

lugnAnde medel och sömnmedel 36

FInns det skäl Att undvIkA medIcInerIng? 37

–Kanmanslutamedförebyggandemedicinering

ommanfungerarbra? 37

–Måstemansesigsjälvsomsjuk? 38

–Menattvaramanodepressiv,ärdetensjukdom? 39

–”Sjukdom”–vadärdet? 40

–Alternativet–moralism 41

–Attsaknadehögaperioderna 42

5

Allmän översIkt

Underloppetavendagväxlarmänniskorsengagemang,företagsamhet,

energiochallmännasinnesstämning,liksomkänslornaförframtidenoch

gradenavosäkerhet.Detärmedhjälpavdessaemotionellaskiftningarsom

mankananpassasigtillenomgivningsomhelatidenförändras.Enastun-

denkanmaninspirerasavnågotprojektochlåtaenerginflöda,förattstrax

däreftersvängaöverienmerpassivtavvaktandeellernegativhållning.För

attfungeraändamålsenligtmåstesådanaförskjutningariaktivitetsnivån

ochstämningslägetvaravälavvägda.Hjärnanmåstekunnakorrigerapend-

lingarnasåattdeinteblirstörreellermerlångvarigaänvadsomkrävsför

attmanskakunnastyrasinaktivitetutifråndenyttresituationensväxlingar.

Hjärnanhardärförfleramerellermindrefinstämdaochinveckladereg-

leringsmekanismer.Deraskontrolläremellertidskör.Våraemotionerkan

lättslåöverochbli”oförnuftiga”,ochvidbipolärsjukdomharregleringen

blivitsåinstabilattdetemellanåtuppstårextremapendlingariformav

manierochdepressioner.

Bipolärsjukdomkanemellertidbehandlasframgångsriktmedläkemedel

somstabiliserarstämningslägetsåattmanierochdepressionermotverkas

ochframtidasjukdomsperioderförebyggs.Därtillfinnsandratyperavlä-

kemedelmedvarshjälpmansnabbtkankommatillrättamedenstakasym-

tom,somoroochsömnsvårigheter.

Antaletpreparatsomfungerarvidbipolärsjukdomharökatunderdese-

nasteårtiondena.Manharfåttbättremöjligheterattskräddarsybehand-

6

lingenfördenenskildepatienten.Denutvecklingenharemellertidgått

såsnabbtattmaninteklaratattvetenskapligtutvärderadesammansatta

behandlingsstrategiersommananvändersigav.PåUSAsspecialklinikerför

bipolärsjukdom,därmaninriktarsigpåpatientermedmycketsvårbehand-

ladevarianteravsjukdomen,menarmant.ex.attmanmåsteanvändaindi-

viduelltutprövadekombinationeravflerastabiliserandemedelfördeflesta

avsinapatienter.Menattgenomföravetenskapligastudieravalladessa

tänkbarakombinationerärsvårt.

FungerAr lItIum som FörebyggAnde medIcInerIng?

Under1940-och1950-talenupptäcktemanattlitiumkanstabiliserastäm-

ningslägetochnormaliserapendlingarnavidbipolärsjukdom.Därefterhar

detmedletkommitattblidetviktigasteavdepreparatsommananvänti

behandlingen.Bipolärsjukdomharkunnatfåettmindreförödandeförlopp

äntidigare.

På1960-taletpubliceradenågradanskaforskareenrapportdärdebeskrev

88patientersomhademedicineratmedlitiumunderfleraår.Förekomsten

avsåvälmaniersomdepressionerhademinskatdramatiskt.

Slutsatsen,attlitiumkananvändassomettförebyggandemedel,ifrågasat-

tesemellertidavendelandraforskare.IdenengelskatidskriftenTheLancet

publiceradesenartikelmedrubriken”Förebyggande litiumbehandling –

ytterligare en terapeutisk myt?”.Hadedanskarnaverkligenvisatattlitium

kundeförhindranyamanierochdepressioner?Mankundejufaktiskttänka

sigattpatienternasförbättringberoddepånågotannatänmedicineringen.

7

Hadedet.ex.fåttenallmäntbättrelivssituation,ochvardetisåfalldetsom

letttillattantaletsjukdomsperioderminskat?

Numerabrukarmaniläkemedelsstudierdelaupppatienternaitvågrupper.

Engruppfårdenmedicinsommanvillpröva,medandenandragruppen

fårtablettersomserlikadanaut,mensomärheltverkningslösa(”pla-

cebo”).Ommangördenuppdelningenheltslumpmässigtochsåattvarken

patienterellerläkarevetvemsomfåttvad,dåkanmansenarejämföra

utgångenfördetvågruppernaochfåredapåomdetärmedicinensom

sådansomhjälperpatienterna.

EfterkritikeniTheLancetgenomfördedanskarnaensådanplacebo-kon-

trolleradstudie.Deläthälftenavdepatientersomdebeskrivitfortsätta

medlitium,medandeövrigaficksittlitiumutbytttillplacebo.Resultatet

blevslående.Avde39patientersomgåttövertillplacebodrabbades21av

ennysjukdomsperiodinomloppetavfemmånader,medaningenavde45

patientersomfåttfortsättamedlitiumdrabbadesavnågonnyperiod.Be-

visetförattförebyggandelitiumbehandlinginteärnågonmyttycktesvara

övertygande.

Meninvändningargjordesocksåmotdennastudie.Fördetförstariskerar

patienterattåterfallaomdeavslutarsinlitiumbehandlingalltförsnabbt.

Fördetandrabörmanvärderadenförebyggandeeffektengenomattfölja

patienternafråndetattdepåbörjarsinmedicinering.Desomrekryteras

tillenstudiebörinledasinmedicineringmedantingenlitiumellerplacebo.

Manbörintebytapreparatstraxföreenstudie.

8

Rentpraktisktärdetemellertidmycketsvårtattgenomföraenstudiesom

avspeglarverklighetenpåettidealisktsätt.Manvillinteutsättasvårtsjuka

människorförriskenattdrabbasavnyasjukdomsperioderpågrundavatt

defåttverkningslöstplacebo.Enbehandlingmedlitiumärdessutommång-

årig.Ochingenvillattpatienterundersålångtidskaförmåsattfortsätta

medplacebo.Dessaochandrasvårigheterhargjortattdefålångtidsstudier

somgenomförtsmedplaceborymmermångakompromisserochdärmed

ocksåmångakällortillosäkerhet.

hur eFFektIvt är lItIum?

Sammantagetvisarhittillsgenomfördastudierattlångtidsbehandlingmed

litiumverkligenförebyggernyasjukdomsperioder.Ienstudieföljdespa-

tienterunder5år.Förmerän85%avdelitiumbehandladepatienterna

ökadeantaletdagarmednormaltstämningslägehögstpåtagligt.Menbara

40%förblevheltfriafrånsjukdomsperioder.

Litiumbehandlingärsåledesintelikaeffektivtförallapatienter.Endelblir

visserligenheltfriafrånsjukdomsperioder.Men45%fårtrotsenpåtaglig

förbättringändånyaperioder,och15%haringenellerbaralitenhjälpav

behandlingen.Detbetyderattettbehandlingsutbudmåstekunnaerbjuda

meränlitium.

För vIlken typ Av bIpolär sjukdom FungerAr lItIum bäst?

Bipolärsjukdomkanyttrasigpåflerasätt.Ärdetsåattvissatyperavbipo-

lärsjukdomsvararsämrepåbehandlingmedlitiumänandra?

9

Förattbesvaradenfrågan,harmanjämförtpatientersomsvaratbrapåli-

tiummeddemsomsvaratdåligt.Litiumbehandlingtycksfungerasomsämst

närdenbipolärasjukdomenpräglasavtättåterkommandeperioder(rapid

cycling).Bara20–40%avdemsomharenrapid cyclingsvararpåbehand-

lingmedlitium.Bästtyckslitiumfungeravidbehandlingavdenklassiska

formenavbipolärsjukdom,vilkenkännetecknasavmaniermedpåtagligt

förhöjdsinnesstämning.

”rApId cyclIng”

Rapid cyclingäroftasvårattbehandla.Manharintelyckatstaframnågot

nyttpreparatsomärklarteffektivareänlitiumvidbehandlingavdetta

tillstånd.Menolikapreparatharolikaverkningsmekanismerochettannat

medel,somvalproat,kandärförfungerabraförendelpatienterdärlitium

inteallsfungerat.Detärt.o.m.möjligtattvalproatgenerelltärnågotef-

fektivareänlitiumvidjustrapid cycling.

Oftalyckasmanintefåenhyggligtstabiliserandeeffektmedettenda

preparatochdetbrukardåbliaktuelltattanvändaenkombinationavlä-

kemedel.Meninnanmantarställningtilleneventuelländringavmedicine-

ringenvidenrapid cycling,börmanundersökaomdetfinnsspeciellaför-

hållandensomdriverframdesnabbapendlingarna.Dessakant.ex.beropå

enlättsänkningavsköldkörtelnsfunktionellerpåettmissbrukavalkohol

ellernarkotika.Användningenavantidepressivaläkemedelkanocksådriva

framettsnabbpendlande.

10

vIlkA FördelAr hAr vAlproAt?

Under1970-och1980-talenbörjademanfåuppögonenförattendelavde

läkemedelsomanvändesvidbehandlingavepilepsiocksåvareffektivavid

behandlingavbipolärsjukdom.Intressetökadenärmanfannattvalproat

tycktesvaralikaeffektivtsomlitiumvidbehandlingavenpågåendemanisk

periodochattvalproatsantimaniskaeffektoftakomnågotsnabbareän

litiums.Vidbehandlingavblandepisoder(maniermedsamtidigadepres-

sionssymtom)tycktesvalproatdessutomvaraeffektivareänlitium.Valproat

tycktesfungerapåettnågotannorlundasättänlitium.

AntIpsykotIskA läkemedel

Vidmanierärpsykotiskasymtomsomvanföreställningarochhallucinationer

vanliga.Motdessasymtombörmananvändaantipsykotiskamedel.Denna

gruppläkemedelhardessutomlängeanväntsförattminskadenintensiva

oronunderenmani.Undersenareårhardetdärtillvisatsigattåtminstone

vissaantipsykotiskamedelharenantimaniskeffektsomgällersamtligama-

niskasymtom,eneffektsomärmärkbarocksåommanininterymmernågra

psykotiskasymtom.Manhardessutomkunnatvisaattenkombinationav

ettsådantantipsykotisktmedelmedettstabiliserandemedelsomlitiumel-

lervalproatpåverkarmaninbättreänenbehandlingmedenbartlitiumel-

lervalproat.Därförrekommenderasensådankombinationvidbehandling

avsvåramanier.

Sedanendelantipsykotiskamedelvisatsighaenantimaniskeffekt,har

manbörjatifrågasättaomdetfinnsentydliggränsmellandessamedel

ochdemsomkallasstämningslägesstabiliserande.Börmanintebetrakta

11

åtminstonevissaavdeantipsykotiskamedlensomstabiliserandemedel?

Denyareatypiskaantipsykotiskamedlenharundersöktsochundersöksför

attbesvaradenfrågan.Närdettaskrivsärdetfrämststudieravolanzapin

(Zyprexa®)sompresenterats.Detyderpåattdetpreparatetharenförebyg-

gande,d.v.s.stabiliserandeeffekt.

rår de stAbIlIserAnde medlen på depressIonernA?

Utantvekanfinnsdetpatientersomfåttbetydligtfärredepressionerän

tidigarenärdebehandlatsmedlitium,ochpatientersomtidigareenbart

haftåterkommandedepressioner,mensomundermedicineringenmedli-

tiumblivitmarkantmerstabila.Litiumharocksåvisatsigminskasjälvmords-

risken.Mendetfinnsocksåpatientersomfortsattatthasammamönster

avåterkommandesvåradepressionertrotslitiummedicineringen,menför

vilkalitiumhaftenklartförebyggandeeffektpåmanierna.Fråganärivad

månstabiliserandemedelsomlitiumochvalproatverkligenrårpådepres-

sionerna.

Fördeflestasomharenbipolärsjukdomärdetdepressionernasomärdet

störstaproblemet.Igenomsnittärdepressionernabådeflerochlängreän

manierna.Ochdepressionerärallvarliga.Riskenförsjälvmordärbetydande.

Iarbetetmedattutvecklastabiliserandeläkemedelharmantrotsdetbru-

katutgåfrånfråganompreparatethafteffektpåmaniernaunderenbipo-

lärsjukdom.Såvadvetviegentligenomeffektenpådepressionerna?Liti-

umseffektpåenpågåendedepressiontycksvararelativtsvag.Istudierdär

manjämförtdesseffektermedverkningslösatabletter(placebo),harlitium

12

intekunnatvisanågonmerövertygandeeffektpåpågåendedepressioner.

Konventionellaantidepressivamedelharverkatfungerabättre.Ochhurär

detdåmeddestabiliserandemedlensförmågaattförebyggadepressioner?

Istudieravpatientersombehandlasmedstabiliserandemedel,somlitium

ellervalproat,ärdetvanligaremedåterfallidepressionänmedåterfalli

mani.

Samtidigtärdetinteoproblematisktattbehandlabipoläradepressioner

medantidepressivamedel,eftersomdekanutlösamaniskaperioderoch

åstadkommaenökadinstabilitetmedsnabbpendlande(rapid cycling)som

följd.Antidepressivapreparatkanocksååstadkommaenmaniskaktivering

samtidigtsomdepressionensövrigasymtombildkvarstår.Resultatetblirett

obehagligtblandtillståndsomintesåsällanledertillökadsjälvmordsrisk.

Manbördärförintebehandlabipoläradepressionermedantidepressiva

medelompatienteninteredanmedicinerarmedettstabiliserandemedel.

Detharocksåifrågasattsivadmånantidepressivamedeläreffektivavidbi-

poläradepressioner.Tillstudieravantidepressivapreparatbrukarmanund-

vikaattrekryterapatientersomharenbipolärsjukdom.Områdetärdärför

anmärkningsvärtdåligtstuderat.

Experterpåbipolärsjukdomharförtochförintensivadiskussioneromhur

manskabehandlaochförebyggabipoläradepressioner.Endelmenaratt

antidepressivamedelanvändsalldelesföroftavidbipolärsjukdom.Andra

menarattfarhågornaäröverdrivna.Denmeningsmotsättningenkommer

attledatillfleranyavetenskapligastudierpåområdet.

13

Denkanskemestvälgjordastudienpåbipolärdepressionhargjortsmedla-

motrigin,sominteäretttraditionelltantidepressivtmedelutanettantiepi-

leptisktpreparat.Preparatetharvisatsigfungeraantidepressivtpåbipolära

depressionerutanattdärmedökariskenföromslagtillmani.

stAbIlIserIng ”uppIFrån” och ”nedIFrån”

Någraforskarevillsärskiljatvåtyperavstämningslägesstabiliserandemedel,

delsdesomverkar”uppifrån”,somäreffektivavidbehandlingavmanier

ochsommotverkaruppkomstenavframföralltmanier,ochdelsdesomver-

kar”nedifrån”genomattvaraeffektivavidbehandlingochförebyggande

avdepressioner.Demenarattdepreparatsomverkar”uppifrån”,bl.a.li-

tiumochvalproat,fungerarbästviddebipoläratillstånddärmanierbrukar

föregådepressioner.Viddessatillståndkanperioderföljavarandrapåun-

gefärföljandesätt:

Härtycksmaniernadrivaframdepressionerna.Ettpreparatsomstabiliserar

”uppifrån”kanhärförebyggamaniernaochdärmedindirektocksådepres-

sionerna.Imångastudierhardetvisatsigattlitiumharenbättreeffektpå

dessatillståndändådetärdepressionersomtycksdrivaframpendlingar

uppienmani:

14

Närdepressionernasomhärhardendrivanderollenärdenbipolärasjukdo-

mensvårareattbehandla,åtminstonemedpreparatsomverkaruppifrån.

Ienstudiehade85%avdepatientersomhadeenbipolärsjukdomtypIdet

förstaavdessatvåmönster.BlandpatientermedbipolärsjukdomtypIIvar

detemellertidvanligast(80%)meddetandramönstret.

Kanskedebipolärasjukdomarsomdrivsavmaniernaärtacksammastatt

behandlamedläkemedelsomstabiliseraruppifrån,medandebipolärasjuk-

domarsomdrivsavdepressionerärtacksammastattbehandlasmedmedel

somstabiliserarnedifrån.

Manharjämförtdenförebyggandeeffektenavlitiummedlamotrigin.Li-

tiumtycktesvaraeffektivastdådetgälldeattförebyggamanier,medanla-

motrigintycktesvaraeffektivastdådetgälldeattförebyggadepressioner.

hur väljer mAn prepArAt För en enskIld pAtIent?

Nyaforskningsresultatpublicerasistridströmochbehandlingsrekommen-

dationerblirdärförsnabbtförlegade.Denamerikanskapsykiatriskafören-

ingen(APA)gav1994utetthäftemedrekommendationerförbehandling

15

avbipolärsjukdom.Iapril2002publiceradesenrevideradupplagasomut-

gickfrånnyareforskningsresultat.Enjämförelsemellantexternaillustrerar

densnabbautvecklingsomskettunderdessaåttaår.Ochdenutvecklingen

fortsätter.Takteniförändringarnaochbegränsningenidagenskunskaper

görattmanintekangenågrahandfastarekommendationeromvalavpre-

parat.

Manvetattbipolärsjukdomkanbehandlasframgångsriktmedläkemedel,

attsjukdomentroligeninteärnågotenhetligtfenomen,utansnarareen

gruppavsjukdomar,attdetfinnsettstortantaleffektivapreparatsomsan-

noliktverkarviafleraolikamekanismerochattdetiblandkrävsattman

kombinerarolikapreparatförattpåverkadennasammansattastörningi

nervsystemet.

Detärsvårtattförutsägavilketellervilkapreparatsomkommerattfung-

erabästförenvissenskildpatient,ävenommankännertillhansellerhen-

nesspecifikasymtombild.Detfinnshellerintenågottestsomkangesvar

pådenfrågan.Manfårtillstordelprövasigfram.Oftafungerardetförsta

preparatvaletbra,menutprovningenkanocksåblientidskrävandeproce-

durmedmångapreparatbyten.Förattimöjligastemånundvikadet,måste

manföljaengenomtänktstrategisombyggerbådepåkunskaperomak-

tuellaforskningsrönochpåkliniskaerfarenheter.Videventuellabakslagär

detviktigtattintebörjauppfattasituationensomhopplös.

16

Påenvanligpsykiatriskmottagningklararsigenstorandelavpatienterna

påettendapreparat.Endelsvarart.o.m.såbrapåmedicineringenattde

fortsätterattvaraheltbesvärsfriasålängedemedicinerar.Menmångablir

intelikadramatisktförbättrade.Ochfördemsomharensvårbehandlad

bipolärsjukdomförsökermanoftakombineraolikastabiliserandepreparat.

när det Inte räcker med ett endA stAbIlIserAnde medel

PåspecialklinikeriUSA,därmannästanbaratarsiganpatientermedsär-

skiltsvårbehandladeochoftasnabbpendlandebipolärasjukdomar,lyckas

mansällanfåkontrollöversjukdomenmedettendastabiliserandemedel.

Igenomsnittstårdessamycketsvårtsjukapatienterpåfyraolikapreparat.

Patientersomintefungerarbratrotsdennabehandlingharframförallt

kvarståendedepressioner.Igenomsnittkommerdesåsmåningomattståpå

sexpreparat.Exempelfinnspåpatientersomintefungeratbraförrände

fåttenkombinationmedåttaolikapreparat.

Medensådanbehandlingsstrategi,sombyggerpåförsök,utvärderingar

ochnyaförsök,ochdärläkemedelsbehandlingenblirihöggradindividua-

liserad,ärdetnaturligtattmanintekanfåtillräckligtstödidagensforsk-

ningslitteraturdärkombinationeravläkemedelprövatsibaramycketbe-

gränsadutsträckning.Mensåärdetimångaförfinadehantverk.

17

stämnIngslägesstAbIlIserAnde medel

Deläkemedelsombrukarkallasstämningslägesstabiliserandeska,närdean-

vändssomlångtidsmedicinering,motverkauppkomstenavnyasjukdomspe-

rioder.Därtillminskardeoftadeonormalasvängningaristämningslägetsom

kanförekommaocksåmellansjukdomsperioderna.Detklassiskamedletär

litium.Tilldetharkommitettantalpreparatsomocksåanvändsvidbehand-

lingavepilepsi.Möjligenbörocksåvissaantipsykotiskapreparaträknashit.

Ytterligarenågrapreparattyperbrukaranvändassomtillägg.

lItIum

Litiumärettgrundämnesomärnärabesläktatmednatrium,ochliksom

natriumfinnsdetinatureniformavsalter.Litiumäremellertidsällsyntoch

vifårdärförnästaninteiossnågotlitiumsaltgenomdetvinormaltäteroch

dricker.Litiumkanutvinnaspånågrafåställenivärldenochmananvänder

detbl.a.föratttillverkalitiumbatterierochläkemedelmotbipolärsjukdom.

DetläkemedelsomanvändsiSverigeheterLithionit®.Tablettenärgjord

somendepå.Närdensvaltsochnåttmag-tarmkanalenbörjardenlångsamt

lämnaifrånsigsittlitium.Kvarblirtablettensskelett,somiblandkansynas

iavföringen.Denlångsammautsöndringenfråntabletternagörattdet

räckermedatttademtvågångerperdag.

18

dosering

Förattställaindosenmätermanvidupprepadetillfällendenmängdlitium

somfinnsiblodet.Nivånbörligganågonstansmellan0,5och1,0millimol/

litermättpåmorgonen12timmarefterdetsenastetablettintaget.Detbe-

handlingsresultatmantyckersigseskanaturligtvisocksåstyradoseringen.

Desomsvararbrakanoftaliggakring0,5–0,6,medandesomsvararsämre

börgesendossomfårlitiumnivånattliggakring0,8–0,9.Nivåerunder0,5

millimol/lbrukarfördetmestageenotillräckligbehandlingseffekt.Men

undantagfinns.Valavdosstyrsnaturligtvisocksåaveventuellaobehagsom

medicineringenkange.Dettarofta1–2årinnanmanfinnerdennivåsom

fungerarbästförenvisspatient,d.v.s.dendossomgerettgottskyddmot

nyasjukdomsperioderochsomsamtidigtintegeralltförbesvärandebiverk-

ningar.

litiumförgiftning

Vidbehandlingmedlitiumförsökermannåenlitiumkoncentrationiblodet

somliggerunder1,0mmol/l.Tidigarerekommenderademanhögredoser,

cirka1,5mmol/l.Sådanadoservisadesigemellertidgeenpåtagligriskför

attkoncentrationeniblodetskullestigaänmerochledatilllitiumförgift-

ning.Vidnivåerpå1,5–2,5mmol/lutvecklasoftalindrigaförgiftningssym-

tommedsymtomsomrastlöshet,skakighet,dåsighet,koncentrationssvå-

righeter,ljuskänslighetochillamående.Vidhögrenivåerkansymtomenbli

allvarligaremedsymtomsommuskelryckningar,yrsel,omtöckning,kramper

ochmedvetslöshet.Allvarligförgiftningkankrävabehandlingmeddialys

ochrespirator.

19

Orsakentillenlitiumförgiftningkanvaraattmedicinenöverdoserats.

Enannanorsakkanvaraattkroppensutsöndringavlitiumhastigtminskat.

Litiumutsöndrasnästanenbartgenomnjurarna.Njurarnasproduktionav

urinminskarnormaltvidstörrevätskeförluster,t.ex.vidkraftigadiarréer

ochkräkningarellervidsjukdomarmedhögfeber.Kroppenförsökerdå

motverkavätskeförlusternagenomattminskaurinproduktionen.Mendäri-

genomkankroppenintelängregörasigavmedsammamängderlitium

somtidigare.Följdenblirattlitiumnivåniblodetstigerommanfortsätter

atttillföranyttlitiumisammadosersomtidigare.

Förattundvikasådanaeffekterärdetviktigtattdrickaordentligtvarma

dagar,vidfeberochvidmagsjuka.Vidhögfeberellervidkräkningaroch

samtidigadiarréerkandetocksåvaralämpligtatttillfälligtsänkalitiumdo-

senellersättautpreparatet.

vilka biverkningar är vanliga vid normala doser? vilka risker finns?

Deflestauppleveringastörreobehagavmedicineringen.Biverkningarupp-

träderframföralltibörjanochbrukarsedanklingaav.Menmångaupplever

obehagsomärbådebesvärandeochlångvariga.

Ökadeurinmängderochpågrundavdettaökadtörstärvanligt.Orsaken

ärattnjurarnaunderlitiumbehandlingframställerenmindrekoncentrerad

urinännormalt.Ungefär20–30%avdemsombehandlasmedlitiumfår

urinmängderpåmerän3literperdygn.Förendelkandestoraurinmäng-

dernabliettbetydandeproblem.Dennabiverkankanminskasgenomdos-

20

sänkningellertilläggav–detlåteröverraskande–etturindrivandemedel

somamilorid5mgx2.

Darrhänthetärenannanganskavanligbiverkan,ochdenupplevsofta

somgenerande.Besvärenminskaroftastefterentid.Dekanpareras

genomdossänkningellergenomtilläggavens.k.betablockerare,t.ex.ate-

nolol25mgx2–3.

Magsmärtorochdiarréerärocksåganskavanligt,särskiltibörjanavbe-

handlingen.

Viktökningdrabbarungefär20%.Märkermanattmantenderarattgåupp

iviktbörmansetillattmanätermatmedlågtfettinnehållochattman

undvikerkaloririkadrycker.

Patientersomharbesväravaknekanfåökadehudbesvär.Patientermed

psoriasiskandrabbasavförvärradepsoriasissymtom.

Litiumkangeminskadproduktionavsköldkörtelhormon.Ensådaneffekt

hindrarinteattmanfortsätterlitiumbehandlingeneftersomminskningen

avsköldkörtelhormonlättkorrigerasgenomtilläggavsköldkörtelhormon

itablettform(Levaxin®).

Ökningavkalciumnivåniblodetförekommer.Detkanberopåökadpro-

duktionavbisköldkörtelnshormon.

21

Studiersompresenteradesunder1970-talettyddepåattlitiumbehandling

undergraviditetökaderiskenförattbarnetskulleutvecklahjärtfel.Senare

studierochsammanställningaravflerastudiertyderemellertidpåattrisken

ärliten.

risken för njurskador

På1970-taletpubliceradesrapporteromnjurskadorsomuppståttefterlång-

variglitiumbehandling.Senarestudiertalarförattriskernaöverdrevsochatt

enförklaringtilldenjurförändringarsomiakttagitsvarattmananväntallt-

förhögalitiumdoser,dosersomletttillupprepadelitiumförgiftningar.Man

kandessutomundvikaallvarligaförändringarinjurarnagenomattfölja

funktionenmedenklablodprover.Framföralltmätermandetsomkallasse-

rumkreatinin.År1990publiceradesenbokomlitiumochnjuren(Christensen

(ed.):LithiumandtheKidney.Karger)somgavföljandesammanfattning:

1. Patientersombehandlasmedlitiumbehöverintelängrevara

räddaförattbehandlingenskaledatillnjurskadorochsviktande

njurfunktion.

2. Psykiatrerkangedettabudskapomderiktlinjersomnufinnsför

litiumbehandlingföljs.Deflestapatienterfårengodförebyggande

effektochfåbiverkningarvidettlitiumvärdeiblodetpå0,5–0,8

mmol/l.Äldrepatienterklararsigoftabraredanvid0,3–0,4mmol/l,

medanendelyngrepatienterbehöver0,9–1,0mmol/l.Dosenska

justerasindividuellttilllägstaeffektivados.Vidmag-tarminfektioner

meddiarréerochkräkningarellervidfebersjukdomarbörlitiumtill-

fälligtsättasutellerdosensänkas.

22

3. Läkareiandraspecialitetersommöterpatientersombehandlasmed

litiumskavetaattförmåganattkoncentreraurinenoftaärnedsatt

underpågåendelitiumbehandlingochattvätskaidroppdärförofta

börgesvidlångdragnadiarréerochvätskeförluster.

verkningsmekanismer

Signalflödenaihjärnanskerpåmångaplansamtidigt.Längsnervtrådarna

fortplantarsigelektriskaspänningsfält.Runtomkringnervcellernaström-

markemiskasignalämnen,somkastatsutfrånendelcellerochsomfångas

inochidentifierasavandra.Elektrisktladdadejonerpumpasiniochutur

cellerna.Ochicellernasinreflödarenmångfaldavkemiskabudbärare.

Helhetenblirsärskiltkompliceradeftersomsignalernabalanserasmotvar-

andra.Impulserfråndenfrämredelenavvänsterhjärnhalvakant.ex.sti-

muleraossatttainitiativ,medansignalerfrånhögerhjärnhalvapressaross

attavstå.Ihjärnanfinnsmängderavnervkretsardärendelcelleraktiverar,

medanandrabromsar.

Samtidigtgörsliknandeavvägningarpåettmikroskopisktplan.Varjenerv-

celläromslutenavtrådformigautlöparesomkommerfråntusentalsandra

nervceller,ochfråndessaförgreningarbombarderascellenoavbrutetmed

olikasignalämnen,avvilkaendelärstimulerandeochandrahämmande.

Denmottagandecellenreagerarpåalladessamotstridigasignalerochbe-

räknarliksomendatordenlämpligasvarsreaktionen.

23

Ialltvigör,medvetetellerinte,harhjärnansåledesförstvägtmotsägelse-

fullatendensermotvarandrapåfleraolikanivåer.Iblandkandetgöraoss

nyanseradeochvälbalanserade.Iblandmisslyckasdet.Avgörandeärettan-

tallångsammaprocesserinneinervcellerna.

Attnervimpulserkangeupphovtillsnabbareaktioner,detärallamedvetna

om.Dekanfåensmusklerattomedelbartdrassammanochsamordnastill

kompliceraderörelsemönster,ochdetutanattmanbehövertänkapådet.

Andranervsignalerkanfåenattögonblickligenförnimmaochlokalisera

ljud,ljusochdofter,kanformaenskänslorochtankarochfåensuppmärk-

samhetattskiftaberoendepåsituationensväxlingar.

Menvidsidanavsådanasnabbareaktioner,ledersignalerandetmellan

nervcellernaocksåtillbetydligtlångsammareförändringarinneicellerna,

förändringarsomfinjusterardenenskildacellenssättattarbeta.Förbindel-

sernamedandranervcellerstärksellerförsvagas.Detväxerframnyamot-

tagareochkontaktpunkterpåvissaställensamtidigtsommångaförsvinner

påandrahåll.Nyanervutskottbildasochgrenarutsig,medanandraförtvi-

nar.Genomdessaförändringaranpassarsigvarjenervcelleftersinaerfaren-

heter.Deständigafinjusteringarnaavhundratalsmiljardernervcellerblir

emellertidenveritabelbalansakt.Däravmycketavvårsårbarhet.

Hjärnanärintesåoföränderligsommantidigaretrott.Helanervcellerkan

nybildassamtidigtsomandradörundan.Skadorläksvisserligenintelika

lättsomimångaandraorgan.Menisinafinarestrukturerförändrashjär-

nanständigt,ochdenförändringenbestämsavsignalflödetmellannervcel-

24

lerna.Deimpulsersomencelltaremotsätterigångkaskaderavreaktioner

icellensinre,vilkasedanstyrcellensfortsattaombyggnad.

Ordet”kaskad”komursprungligenfrånItalienochsyftadedåpådespekta-

kuläravattenfallsommanbyggdeiendelträdgårdarunder1500-talet.Be-

traktarenskullefascinerasavhurvattenmassornaforsadeframochgrenade

utsigiständigtnyamönster.Vidnågotställestartadeskaskaden.Densplitt-

radessedanuppienmängdgrenar,ochvidvissanogautplaceradestenar

deladedensigiänflervattenstrålar.

Dekaskadersompågårinneinervcelleräränmersinnrika.Desättsigång

ochsamordnastillstordelavdesåkalladeG-proteinerna,vilkaoftaäröver-

aktivavidbipolärsjukdom.Kanskekanendelbipolärasjukdomarorsakas

avsådanaavvikandeG-proteiner.Detkanemellertiduppståstörningarvid

mångaavkaskadernasolikasteg,ochdetkanvaraenserieavsådanasvag-

hetersomledertilldeninstabilitetsomgerupphovtilldepressioneroch

maniervidbipolärsjukdom.Litiumkantroligennormaliserasådanaavvi-

kelserpåfleraställenikedjan.Andrastabiliserandemedelkanhaliknande

effekter,menkanskevidandradelaravkaskaden.

Kaskadernaavslutasmedprocessersomärdirektnödvändigaförcellens

fortsattaliv.Endelavdeämnensomdåbildasträngerinicellenskärnaoch

bidrardärtillavläsningenavvissagener.Dessafungerarsedansommallar

förtillverkningavproteiner,vilkabl.a.påverkarnervcellensombyggnad.

Litiumtyckskunnaskyddacellernamotonormalaochskadligaförändringar

avcellerna.

25

vAlproAt (Absenor®, ergenyl®, orFIrIl®)

Valproatframställdesförstagångenförmeränhundraårsedan.På1960-

taletfannmanattdetvareffektivtvidbehandlingavepilepsi.På1980-talet

börjadedetblialltmerklartattdetocksåvareffektivtvidbehandlingav

bipolärsjukdom.

Valproatminskartendensenattutvecklanyasjukdomsperioderochlindrar

oftadeperiodersomändåuppstår.Detharrapporteratsatt70–90%av

patienternasvaratpåbehandlingen.Patientersomhaftblandepisodertycks

svarabättrepåvalproatänpålitium.Effektenpådepressionerärtveksam.

biverkningar

Valproatärintelikagiftigtvidöverdosersomlitium.Ocksådeofarligabi-

verkningarnaäroftastmindrebesvärandeänvidlitiumbehandling.Ibörjan

avmedicineringenförekommermagknipochtrötthet.Förattminskarisken

förmagbesvärgermanoftas.k.enterotabletter.Avsammaskälbörman

låtabliatttatabletternapåfastandemage.Endeldrabbasavaptitökning,

ochförattdåundvikaviktuppgångbörmanminskamängdenfettikosten.

Hosendelpatienterkanmanseenlättminskningavantaletblodplättar

iblodet.Hosandraseslättförhöjdalevervärden.Någrapraktiskakonse-

kvenserhardetemellertidsällan.Ökathåravfallharocksåbeskrivits.

Mensrubbningarförekommer.

26

Ettviktigareproblemärattvalproatkangefosterskadoriformavsåkallad

spinabifida(ryggmärgsbråck).Riskenharberäknatstill1%–1,5%.Föratt

minskadenriskenbrukarmangeetttillskottavfolsyra(Folacin®).

dosering

Denbästlämpadedosenvarierarfrånpersontillpersonochmanfårpröva

sigframdåmanställerindosen.Dentycksoftaliggaomkring20mgper

kilokroppsviktochdag.Detbetyderattdosenbliromkring1200mg/dag

fördensomväger60kgochomkring1500mg/dagfördensomväger80

kg.Envanligtablettstyrkaär300mg.Medsådanatabletterkandosenbli

1tablettpåmorgonenoch2tabletterpåkvällenförenpatientoch

2tablettermorgonochkvällförenannan.Förattundvikatvådostillfällen

kandepotpreparatsomErgenylRetard®ochOrfirilLong®varaattföredra.

Närmanställerindosenbörjarmanmedlägredosförattundvikadebi-

verkningarsomendelkankännaavibörjanavmedicineringen.Mankan

börjamed1tablettmorgonochkvällellerlägredos.

lAmotrIgIn (lAmIctAl®)

Lamotriginbörjadeanvändasmotepilepsiunder1980-talet.Snartnotera-

desattmångapatienterbeskrevettökatpsykisktvälbefinnande.Närprepa-

ratetsenareprövadesvidbehandlingavbipolärsjukdomrapporteradesen

anmärkningsvärtgodantidepressiveffekt.Dettycksocksåvaraeffektivare

änandrastabiliserandemedeldådetgällerattförebyggabipoläradepres-

sioner.Enpreliminärstudietalarförattpreparatetocksåskullekunnavara

effektivtvidbehandlingavmanier.Dettycksfungerabravidsnabbpend-

landebipolärsjukdom,framförallttypII.

27

Behandlingavbipolärsjukdomkräveroftaenkombinationavläkemedel.

Detärmöjligtattlitium+lamotriginkommerattvisasigvaraensärskiltin-

tressantkombination.

biverkningar

Istorttolereraspreparatetvälochtycksintegenågontendenstillviktupp-

gång.Huvudvärkäremellertidenganskavanligbiverkning.Allvarligahud-

biverkningar(Stevens-Johnsonssyndromochtoxiskepidermalnekros)har

beskrivits,mentycksvarabetydligtmersällsyntaänmanförsttrott.Enligt

amerikanskaberäkningarharsådanabiverkningaruppståtthosnågotfärre

änenpå1000vuxnasombehandlatmedlamotrigin.Deflestaavfallenhar

utvecklatsinomdeförstatvåmånadernaavmedicineringenochnärhöj-

ningenavdosernavaritsnabb.Därförskamanalltidinledamedicineringen

medmycketlågadoserochökadosenmycketlångsamt.Omhudutslagupp-

trädersättermanutpreparatet.

Idjurförsökharbehandlingmedlamotriginletttillbl.a.lågfödelseviktmen

ingenökadförekomstavmissbildningar.Någrasäkraslutsatserförmännis-

korkanmanintedraavdet.Dekliniskaerfarenheternafrångravidakvin-

norärbegränsade.

dosering

Somregelbörjarmanmed25mgperdag.Eftertvåveckorhöjsdosentill

50mgperdag,ochmeddendosenfortsättermanytterligaretvåveckor.

Därefterhöjsdygnsdosenmed25–50mgperdagvarjeellervarannanvecka

upptillcirka200mgperdag.Dendossommansåsmåningomfastställer

somdenlämpligavarierarnaturligtvis.

28

kArbAmAzepIn (hermolepsIn®, tegretol®, trImonIl®)

Karbamazepinharalltsedan1959använtsförbehandlingavepilepsi.Gan-

skatidigtfannmanattmångapatienterförbättradesocksåisinapsykiska

symtom.Detgälldebl.a.dragavoföretagsamhet,nedstämdhet,ångest,

irritabilitet,impulsivitetochaggressivitet.Pågrundavdenemotionelltsta-

biliserandeeffektenbörjademanpå1970-taletattanvändamedletvidbe-

handlingavbipolärsjukdom.

Karbamazepinverkarpåettannatsättänlitiumochvalproat,ochdepa-

tientersomintereagerarpositivtpådesenarepreparatenkansvarapå

behandlingmedkarbamazepin.Detkanocksåanvändasikombinationmed

litiumellervalproat.Kombinationsbehandlingäroftaeffektivareänbe-

handlingmedettpreparat.

Ennackdelmedpreparatetärattdennivåsomkanmätasiblodetoftapåverkas

avandrapreparatsommantarsamtidigt.Omväntkankarbamazepinockså

påverkanivånavandrapreparat.Detkandärförvarasvårtattanvända

karbamazepintillsammansmedandraläkemedel.Samtidigtskapåpekas

attliknandeeffekterocksåsesvidkombinationeravandraläkemedel.

Vidinsättandetbörjarmanmedlågdos,t.ex.100–200mg/dag.Därefter

höjermanlångsamtdosentilldendossomverkareffektiv,vanligen800–

1000mg/dag.

29

AndrA prepArAt

Andraantiepileptikaharföreslagitsförbehandlingavbipolärsjukdom,

menvärdetavdemärförnärvarandeosäkert.

kAlcIumAntAgonIster

Kalciumharenviktigrollinervcellernasfunktion.Sedanlängeharman

ocksåvetatattmängdenkalciumiblodetpåverkaraktivitetsnivån.Onor-

malthögakalciumnivåerkanledatilldepression,orörlighetochmedvets-

löshet,medanonormaltlågakanledatillförvirring,irritabilitet,psykotiska

symtomochmani.Maniskapatienterharoftalåganivåeriryggmärgsvät-

skan,medandeprimeradeharhöga.

Detkalciumsomfinnsinneinervcellernaärsomregelfyragångerlägreän

utanförcellerna.Kalciumströmmarinicellernagenomspeciellakanaler.

Blockeringavkanalernahämmarinflödet.Läkemedelsomfungerarsomkal-

ciumantagonisterökarblockeringenochminskarströmmenavkalciumini

cellerna.Dessaläkemedelbrukaranvändasvidbehandlingavhjärtsjukdomar

ochhögtblodtryck.Deharocksåfungeratvidbehandlingavsjukdomarsom

migränochastma,ochtettsiglovandevidbehandlingavbipolärsjukdom.

Tillkalciumantagonisternahörläkemedelsomverapamil(Verapamil®och

Isoptin®)ochnimodipin(Nimotop®).Deflestastudieravbehandlingavbi-

polärsjukdomrörverapamil.Mensammantagetärstudiernaännurelativt

få.Därförbörkalciumantagonister,ävenomdeverkarlovande,inteanvän-

dassomförstahandspreparat.Närdeanvänds,ärdetoftastsomtilläggtill

meretableradestabiliserandemedel.

30

AntIpsykotIskA medel (neuroleptIkA)

Neuroleptikaanvändsiförstahandvidbehandlingavschizofreniochandra

psykosersompräglasavsymtomsomhallucinationerochvanföreställningar.

Eftersomendeldepressionerochmaniergersådanapsykotiskasymtomär

detsjälvklartattdåanvändaneuroleptika.Dessutomanvändsneuroleptika

oftaförattdämpaenkraftigoroelleraggressivitet.Preparatenkanockså

genödvändigsömnvidmani.

Neuroleptikaanvändsdärföroftavidbehandlingavakutamaniersomtill-

läggtillstabiliserandemedelsomlitiumochvalproat.Medandesenare

preparatenharenmycketlångsamtisättandeeffekt,verkarneuroleptika

snabbt,någotsomärnödvändigtnärensvårmaniskoroskahävas.

Ettproblemvidmedicineringenärbiverkningarna,inteminstdeobehagliga

muskelsymtomsomendelneuroleptikakange.Oftastsättermandärför

utsådanapreparatnärmaninharklingatav.Meniblandanvändsdeockså

somförebyggandemedicinering.Iendelfallkanensådanbehandlingifrå-

gasättasmedtankepåbiverkningarna.Manharemellertidocksåifrågasatt

värdetavattöverhuvudtagetanvändaneuroleptikasomförebyggande

medelvidbipolärsjukdom.Debörjuinteuppfattassomstämningslägessta-

biliserandemedel,hävdasdetdå.Denståndpunktenäremellertidosäker.

31

Fördetförstafinnsdetmångafalldärdetvisatsigattenlångtidsmedicine-

ringmedneuroleptikavaritpositiv.Fördetandrafinnsdetnu,somtidigare

nämnts,anledningatttroattåtminstonevissaneuroleptikaverkligenhar

enstabiliserandeeffekt.Detgällerdenyaresåkalladeatypiskapreparaten.

Fråganäromdessarelativtnyapreparatsomnustuderasochsomkanske

harenstabiliserandeeffektärundantag,elleromallaneuroleptikaharden

effekten.

klAssIskA neuroleptIkA (t.ex. cIsordInol®, FluAnxol®, hAldol®,

mAllorol®, nozInAn®)

Gemensamtförklassiskaneuroleptikaärattdeblockerardemottagare

pånervcellernasytasomtaremotsignalerfrånhjärnanss.k.dopaminbanor.

Effektenavensådanblockeringberorpåvilkendelavhjärnansomberörs.

Istortharmankunnatsärskiljafyraolikadopaminbanor.Enblockeringien

avdessabanorgerdenönskadeantipsykotiskaeffekten,medanblockeringen

ideövrigatrehuvudsakligengerbiverkningar.Enviktiggruppavbiverk-

ningarärdesomyttrarsigsombesvärfrånmusklerna.Detkanrörasigom

spännings-ochkrampsymtomochombesvärsompåminneromParkinsons

sjukdom.

Närneuroleptikagerendämpningavdenmaniskaöveraktivitetenoch

oronhängerdetsammanmedattpreparatengerenlikgiltighetföromgiv-

ningen.Manreagerarmindrepådetsomhänderomkringen,engagerarsig

mindre,blirmindrenyfikenochtarfärreinitiativ.

32

Klassiskaneuroleptikautgörenmycketstorgruppavolikapreparat.

Endel(t.ex.Haldol®)ärrelativtrenablockerareavdopamin,medanandra

(t.ex.Mallorol®ochNozinan®)harflereffekterpånervsystemet.Enfördel

meddemsomharbredareverkningsmekanismerärattmuskelbiverkning-

arnablirmindre.Enannanfördelkanvaraattpreparatenbidrartillökad

sömn.Ennackdelärbiverkningarsomförstoppning,muntorrhet,trötthet

ochdimsyn.

AtypIskA neuroleptIkA

Redanundermittenav1960-taletrapporteradesattklozapin(Leponex®)

hadeengodantipsykotiskeffekt.Menunder1970-taletdrabbadesendel

patientersombehandladesmedpreparatetavallvarligabiverkningar.Där-

förminskadeanvändningendrastiskt.Under1980-taletbörjademanemel-

lertidåterintresserasigförpreparatetsunikaegenskaper.Närmanbehand-

ladepatientermedschizofreniminskadedeklassiskaantipsykotiskamedlen

visserligenhallucinationernaochvanföreställningarna,menpatienterna

blevänmerlikgiltigaförsinomgivning.MedLeponex®däremotblevpa-

tienternameraktivaochintresserade.Senarebörjademanocksårapportera

ompositivaeffekterpåenmängdpsykiatriskasjukdomstillstånddärklas-

siskaneuroleptikatettsigverkningslösa.Problemetmeddebiverkningar

somLeponex®kundegekvarstodochdetvarangelägetattförsökafåfram

liknandepreparatsomintehadedennanegativasida.Nyapreparatsom

togsframochdesomidagfinnspåmarknadenärRisperdal®,Zeldox®och

Zyprexa®.Dessapreparathar,liksomLeponex®,eneffektpåbådehjärnans

s.k.dopamin-ochserotoninsystem.Denkombinationenbidrartillattman

slipperdemuskelbiverkningarsommankanfåvidmedicineringmedklassiska

neuroleptika.Menbortsettfråndet,gerpreparatennyamöjligheteribe-

handlingenavbipolärsjukdom?

33

Detärtänkbartattatypiskaneuroleptikaharenmerstabiliserandeeffekt

påstämningslägetändeklassiskapreparaten.Förattbelysasådanafrågor

harettflertalstudierbörjatgenomförasochnågraresultatpresenterats.

Samtligapreparatharvisatsigfungeravidbehandlingavmani,menmånga

frågorärfortfarandeobesvarade.Skiljersiggruppenatypiskaneuroleptika

frångruppenklassiskaneuroleptikadådetgällereffektenpåmanier?Skil-

jerdesigåtdådetgällerenförebyggandeochstabiliserandeeffekt?Ärde

olikaatypiskapreparatenlikavarandraellerhardemervarsinnisch?

NärdettaskrivsärdetZyprexa®somhardenbästavetenskapligadokumen-

tationendådetgällerbehandlingavmani.Dekommandeårenkommer

flerastudierattpubliceras.

Dådetgällerbiverkningarskiljersigpreparatennågotåt.Risperdal®och

Zyprexa®gert.ex.oftaviktökning,medanZeldox®integerdet.

34

AntIdepressIvA medel

Under1950-taletupptäcktesavenslumpatttvåolikaläkemedel,imipramin

ochiproniazid,kundenormaliserastämningslägetviddepressioner.Efter

dessaupptäckterutveckladesenlångradpreparatmedlikartadeverknings-

mekanismer.Mendegavallaproblematiskabiverkningarochbaraenmindre

gruppdeprimeradepatienterfickbehandling.Medutvecklingenavsåkall-

ladeselektivaserotoninupptagshämmare(SSRI)harbildenändrats.Eftersom

dessapreparatgermindrebiverkningarharanvändningenavantidepressiva

läkemedelökatochocksåmedvetenhetenomdepressioner.

Därmedharvisserligendepressionerupptäcktsistörreutsträckningäntidi-

gare,mendiagnostikenharförblivitdåligdådetgälltattbeskrivalångtids-

förloppet.Bipolärsjukdomharförblivitunderdiagnostiseradochbipolära

depressionerharalltföroftakommitattbehandlasmedantidepressiva

medelpåsammasättsomdedepressionersominteärbipolära.Omman

behandlarbipoläradepressionermedenbartantidepressivaläkemedel,ris-

kerarmanattutlösamanierellerattförsvåradepressionengenomattdess

symtomblandasmedmaniskasymtom.Antidepressivamedelkanockså

drivapåsjälvapendlandetsåattperiodernakommertätareäntidigare.

Enbipolärdepressionbördärföriförstahandbehandlasmedettmedel

somärstämningslägesstabiliserande.Ommaninteförbättrasinomrimlig

tidpådenbehandlingenellerommanredanstodpåstabiliserandemedel

närdepressionenbörjadeutvecklas,kandeteventuelltvarariktigtattlägga

35

tillettantidepressivtmedel.Menmanmåstesedanföljadetfortsattaför-

loppetnogaochvarabereddattsättautpreparatetommaniskasymtom

börjaruppträda.Densomtidigareutvecklatenmanipågrundavantidep-

ressivmedicineringbörvarasärskiltförsiktig.

Samtidigtfårmanintebagatelliseradepressionerna.Förmångaärdetde

allvarligastesjukdomsperioderna.Manfåroftaunderlångtidprövasig

framförattfinnadepreparatochdedosersomfungerarbäst.Försiktighe-

tenmedantidepressivamedelvidbipolärsjukdominnebärdefinitivtinte

attdeärbannlysta.

Devanligasteavdeantidepressivapreparatsomanvändsärs.k.upptags-

hämmareochmedelsomdirekthämmarnervcellerskänslighetförvissasig-

nalämnen.MestanvändaärSSRI.Eftersompatenttidengåttutfördeflesta

avdessapreparatharantaletförsäljningsnamnblivitmycketstort.Villman

taredapånågotompreparatetbörmandärförtittaefternamnetpåden

aktivasubstansen.FördeSSRIsomfinnspåmarknadengällerföljandenamn:

citalopram,escitalopram,fluoxetin,fluvoxamin,paroxetinochsertralin.

Enannantypavupptagshämmareärdenselektivanoradrenalinupptags-

hämmarenEdronax®.Detfinnsdessutomettpreparat,Efexor®,somhäm-

maråterupptagetförbådeserotoninochnoradrenalin.

Blanddepreparatsomblockerarvissamottagareförserotoninochnoradre-

nalinärRemeron®detmestanvända.

36

lugnAnde medel och sömnmedel

Bensodiazepiner(t.ex.Sobril®,Oxazepem®,Stesolid®,Diazepam®och

Temesta®)ärintestämningslägesstabiliserande,antidepressivaellerantipsy-

kotiskamedel,menharändåsinplatsibehandlingenavbipolärsjukdom.

Medlenharensnabbtinsättandelugnandeeffekt.Dekandärföranvändas

ikombinationmedandramedelvidbehandlingavmanier.Avviktärjudå

attfåendämpningavoron.Preparatenbrukarocksåanvändassomtillägg

vidbehandlingavdepressionerominslagenavångestärpåtagliga.

Bensodiazepinerkanvidareanvändasistressandesituationeromdenna

stressriskerarattutlösaenmaniskperiod.Däremotärvärdettveksamtom

denvardagligasituationengerstresskänsla.Manbörnämligenundvika

kontinuerligmedicineringmedbensodiazepiner.

Endelsomhartillgångtillnågotavdessapreparatanvänderdemunder

depressionerförattkunnasovaocksåunderdagtid.Deuppleversömnen

somettsättattkommaundanplågorna.Somframgårihäftetomsömn

ochdygnsrytmerkanensådanförlängningavdennormalasömntidengöra

depressionensvårare.Underendepressionbörmandärförinteanvända

någonformavsömnmedelunderdagtid.

Användningenavsömnmedeläroftaviktigvidenhotandemanieftersom

minskadsömnkanutlösaochförvärraenmanisksymtomutveckling.Den

vanligastetypenavsömnmedel(Stilnoct®,Imovane®ochSonata®)ärrela-

tivtspecifika.Iblandkanenbensodiazepinsomflunitrazepamvaraattföre-

dra.Förmångafungerarneuroleptikabäst.

37

FInns det skäl Att undvIkA medIcInerIng?

Mångasomharenbipolärsjukdomsägerattdevillundvikamedicinering.

Skälenfördetärmånga.Mankanvararäddförbiverkningar,uppleva

medicineringsomettpersonligtnederlagellersomnågotsomfårenatt

skämmas.Mankanuppfattaförslagombehandlingmedläkemedelsomen

alltförlättvindiglösningpåensproblemochsomettteckenpåattmaninte

blirtagenpåallvar.Mankanvararäddförattförlorakontrollen,viljaförstå

orsakernaiställetförattskylaöverproblemen.Listankangöraslängre.Här

skabaradiskuterasnågraavdevanligastefrågorna.

kAn mAn slutA med FörebyggAnde medIcInerIng om mAn

FungerAr brA?

Förpatientersomharengodförebyggandeeffektavläkemedelkandet

varafrestandeatttänkasigattsjukdomenförsvunnitochgöraförsökatt

slutamedmedicineringen.Detharemellertidvisatsigattriskenföratt

nyaperioderåterskabrytaframärmycketstorombehandlingenavbryts.

Medicineringenharenstabiliserandeeffektbarasålängedenpågår.Om

pendlingarmeddepressionerochmanieråterfårsättaigång,kanhjär-

nansförmågaattståemotnyasvängningarminska.Detkanföramedsig

attdentidigaremedicineringen,närdenåtersättsin,blirotillräckligför

attståemotpendlingarna.Ommanlängevaritfrifrånsymtomärdetna-

turligtatttroattmanocksåärfrifrånsjukdomen.Menbipolärsjukdomär

närmastobönhörligisittperiodiskaförlopp.Mednärmare100%säkerhet

kommernyaperioder.Harmansjukdomen,finnsdetdärförgodaskälatt

envistfortsättaattmedicineraiförebyggandesyfte.

38

måste mAn se sIg själv som sjuk?

Mångasomfåttdiagnosenbipolärsjukdomvillintehanågonmedicin.Man

kanhafåttgodinformationomdeläkemedelsomfinnsochmångaargu-

mentsomtalarförattmanbörbehandlaenbipolärsjukdommedmedici-

nering.Menändåreagerarmanstarktemotdet.Detäruppenbartattett

vanligtskälärkänslomässigt.Manvillintesesigsjälvsomsjuk.

Enoviljaattsesigsomsjukfinnsocksåvidnågravanligainvärtesmedicinska

sjukdomarsomkräverförebyggandemedicinering.Detkanvarasvårtatt

accepteraenläkemedelsbehandlingundersymtomfriaperioder.Detgäller

t.ex.vidhögtblodtryck,astma,diabetesochnjursten.Viddiabetesärdet

t.ex.vanligtattpatientertarbetydligtmindreinsulinänvadsomrekom-

menderatstrotsattföljdenblirkraftigtpendlandeblodsockerochbetydan-

debesvär.

Attmedicineravidakutaochplågsammasjukdomarärintesåsvårt.Obe-

hagendriverentilldet.Underettpågåendenjurstensanfallärdetlättatt

accepteraettläkemedelsomkanbefriaenfrånplågorna.Mendeflesta

människorglömmersnabbtsmärtormanhaftochharsedansvårtattförlika

sigmedenförebyggandemedicineringsomskatasocksåundertiderdå

manmårbraochärfrifrånbesvär.Vityckshaeninbyggdtendenstillönske-

tänkande–”det kommer säkert inte att hända igen”.

39

men Att vArA monodepressIv, är det en sjukdom?

Vidpsykiatriskasjukdomarärsituationenännusvårare.Mångaupplever

sinadepressionerochmanierpåettsättsominteliknardetsommantidi-

garebrukattänkapånärmananväntordetsjukdom.Ettnjurstensanfall,en

lunginflammationellerenförkylningkännssomettobehagiendelavens

kropp.Ocksåenganskasvåruthärdligsmärtaärnågontingsommankan

förläggautanförsittjag.Endepressiondäremotupplevssällansomettobe-

hagienskropp,utanoftastsomenpersonligoförmåga.

Endepressionomfattarensjagupplevelseochobehagetriktasmotensjälv

somperson.Deflestasomärdeprimeradekännersigotillräckliga,tyckeratt

deinteduger,attdeständigtgörfelochattdeingetärvärda.Detärnatur-

ligtattmanförsökerståemotsådanakänslorochvillbevisaförsigsjälvatt

mankanklaraavsituationen.Idetlägetupplevermångaattsjälvaordet

”sjukdom”blirsomenytterligarestenpåbördan,ochmedicineringkandå

sessomdenslutligabekräftelsenpåattmanmisslyckats.

Sjukdomskänslasaknasänmervidmaniskaperioder.Manuppleverdåofta

attdetärmänniskornaiensomgivningsominteförståren.Påpekanden

frånandraledermesttillilska.Deuppfattassomintolerantaochfantasi-

lösa.Densomärmanisktenderarattförnekaallasvagheterhossigsjälvoch

iallsynnerhettankenpåattmanskullevarasjuk.Medicineringuppfattas

somandrasförsökattförringaenochfåkontrollöveren.

40

”sjukdom” – vAd är det?

Ordet”sjukdom”ärettgammaltnordisktord.Detfannsivårtspråkmånga

hundraårinnandenmodernasjukvårdenbörjadeutvecklas.Någonklarde-

finitionavordet”sjuk”hardäremotaldrigfunnits.Detäringetvetenskap-

ligtbegrepp.Ordetsägerintenågotomhurallvarligtetttillståndäreller

omdetfinnsnågonbehandling.Ocksåenbagatellartadförkylningkallarvi

för”sjukdom”.

Framföralltanvändsordet”sjukdom”förattbetonaattdetärenangelä-

genhetförhälso-ochsjukvården.Detärocksånågotsommankanvara

sjukskrivenför.Tilldetkommerattmanbrukarantaattnågotgåttfeliett

ellerfleraorgansnormalafunktion,någotsommotiverarsatsningarfrånde

medicinskavetenskapernassida.

Trotsattordetsjukdomärvagt,kandetfungerasomenganskapraktisk

tankemodell.Vidbipolärsjukdomkandetvarabådesvårtochviktigtatt

försökaseenskiljelinjemellansigsjälvsompersonochdensjukdomsom

mandrabbatsav.Sjukdomenochdesssymtomkanbehandlas,medanman

självsompersonkanrespekteras.

41

AlternAtIvet – morAlIsm

Manbörfrågasigvadsomäralternativettilldenhållningdärmangören

skillnadmellansigsjälvsompersonochdensjukdommanhar.Oftastärdet

olikavarianteravmoralism.Mantvingasinienhärvaavanklagelseroch

försvarkringvadmangjortellerintegjortunderperioderdåmanvaritma-

niskellerdeprimerad.Hurärmanegentligensomperson?Ärmanensom

”är opålitlig”, ”måste skärpa sig”, ”måste ta sig i kragen”och”gör andra

besvikna”?Ärmanensomförsökerkommaundansittansvar?

Desomslutartasinmedicintrotsattdeharenallvarligbipolärsjukdom

motiverardetoftamedattdevillvisasigsjälvaattdeklararavsinaliv.De

tyckerattderassituationförbättratssåmycketattdenusjälvabordekunna

hanterasinvardag.Bakomensådanhållningfinnsoftaetttydligtmorali-

serandedrag.Frånatthahaftkänsloravotillräcklighetvillmannuvisaatt

man”kan skärpa sig”ochvisasigvaraenpersonsom”själv kan ta ansvar.”

Enmoraliserandehållningfinnsoftaocksåbakomförsökenattbagatellisera

detsomhäntunderenmani.Detärfrestandeatthänvisatillomständighe-

tersommaninteråddeför.”Men det fanns skäl att bli arg.” ”Men projek-

ten kanske inte var så dumma när man tänker efter.” ”Det hade inte gått så

illa om inte oturen varit framme.”

Ensådanmoraliserandehållninggördetsvårtattresonerasakligtomså-

dantsomsjukdomsförlopp,vadmanvetomprognosenutanmedicinering

ochommedicineringensför-ochnackdelar.Diskussionenfåriställetett

moralisktinnehåll.”Vem hade skulden till att det gick fel?” Frågoromper-

42

sonligintegritetochviktenavattkännasigfriochobundennärmanväl

mårbra,kommerattställasigivägenförfrågoromsjukdomssymtomoch

behandlingsstrategi.

Detuppstårsåledeslättkänslomässigalåsningar,ochdetbliroftasvårtatt

tatillsigattdenmedicinskaforskningenvaritmycketfruktbarinomområ-

detbipolärsjukdom.Forskningenharintebaralyckatsfåframenmycket

innehållsrikbildavsjukdomenssymtomochförlopp,utanocksålettfram

tilleffektivabehandlingsmetoder.Bildenavbipolärsjukdomärvisserligen

enbeskrivningavensjukdomsomärallvarlig,kroniskochperiodisk.Men

deninnehållerocksådenpositivabeskrivningenavenihöggradbehand-

lingsbarsjukdom.

Att sAknA de högA perIodernA

Endelslutarmedicineraförattdesaknardetiderdådevaritietthypo-

mantstämningslägemeddesskänslaavflyt,kreativitet,självförtroende,

välbefinnandeochförmågaattharoligttillsammansmedandra.Attkunna

gåuppienaktivitetmedflödandeenergiochhaenkänslaavattklara

svårautmaningarkanvaraenupplevelsesommanintevillvarautan.Utan

dehypomanaperiodernatyckermångaatttillvaronblirgråare,attdesjälva

blivitmindreattraktivaiandrasögonochattdeintelängrekanvarasåkrea-

tivasomdevarittidigare.Bipolärsjukdommåföramedsigsvåraplågoroch

allvarligasocialakonsekvenser,mendenrymmeruppenbarligenocksåposi-

tivasidor.Undervissatiderkandenpräglasavintensivnärvarokänslaoch

skaparlust.Attsjukdomenärvanligareblandförfattare,musiker,komposi-

törerochbildkonstnäreränblandfolkiallmänhetärtalande.

43

Menattdrabbasavåterkommandedjupadepressionerochsvåramanierär

inteettprissomärvärtattbetala.Måletmåstevaraattslippasådanaperio-

derochattändåkunnafåupplevapositivastunder,samhörighetochkrea-

tivitet.Medläkemedelsomstabiliserarstämningslägetkandeflestanåen

normalellernästannormalstabilitetochfinnaattmanocksåmednormala

småskiftningaristämningslägetkanutvecklaettlivmedaktiviteterochpo-

sitivakänsloupplevelser,samtidigtsommanvidmakthållerenförebyggande

medicinering.

GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 SOLNA, tel. 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se, info.produkt@gsk.com