dejavniki 30-dnevne umrljivosti pri bolnikih s hudo sepso ... · v razvitem svetu incidenca sepse...

Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru

Dejavniki 30-dnevne umrljivosti pri bolnikih s hudo

sepso in septičnim šokom

Fluher Jure in Rehar Damjana

Delo je pripravljeno v skladu s Pravilnikom o častnih nazivih, nagradah,

priznanjih in pohvalah Medicinske fakultete Univerze v Mariboru pod

mentorstvom:

prof. dr. Andreje Sinkovič, dr. med., specialistke internistke, svetnice

Maribor 2013

Fluher J, Rehar D. i

Izvleček

Izhodišča, namen in hipoteza

Kljub učinkovitim antibiotikom za zdravljenje okužb, ki so osnova razvoja sepse,

incidenca sepse v zadnjih desetletjih narašča, umrljivost zaradi hude sepse pa dosega

celo 60%. Zgodnja in pravočasno postavljena diagnoza ter simptomatsko in vzročno

zdravljenje sepse so ključnega pomena za preživetje bolnikov s sepso. APACHE II

točkovnik, ki upošteva prisotnost kroničnih bolezni in najslabše fiziološke parametre

v prvih 24 urah zdravljenja, predstavlja pomemben in že uveljavljen napovednik

umrljivosti septičnih bolnikov. Klinične raziskave pa so identificirale še druge

dejavnike kot je starost, spol, disfunkcija levega prekata srca, laktat, serumski

albumin, večorganska odpoved, pozitivne hemokulture, serumski kreatinin,

označevalce vnetja kot je CRP, itd.

Namen naloge je ocena dejavnikov 30-dnevne umrljivosti bolnikov s hudo sepso.

Naša hipoteza je, da je med številnimi posameznimi napovednimi dejavniki 30-

dnevne umrljivosti bolnikov s hudo sepso in septičnim šokom najpomembnejši

neodvisni napovedni dejavnik APACHE II, ki je sicer zlati standard prognoze kritično

bolnih.

Bolniki in metode

Opravili smo retrospektivno raziskavo 102 bolnikov (63 moških, 39 žensk) s povprečno

starostjo 65,1 ± 13,3 let, ki so bili zdravljeni na Oddelku za intenzivno interno

medicino Univerzitetnega kliničnega centra Maribor zaradi hude sepse ali septičnega

šoka. Bolniki so izpolnili kriterij za sepso, če so imeli dokazano ali sumljivo okužbo

ter znake sistemskega vnetja. Hudo sepso smo opredelili kot sepso z vsaj eno

organsko odpovedjo ali z znaki nezadostne tkivne prekrvljenosti kot je povišanje

laktata. Septični šok je bil opredeljen kot sepsa, potekajoča z arterijsko hipotenzijo s

sistoličnim krvnim tlakom < 90 mm Hg ali srednjim arterijskim tlakom < 70 mm Hg ali

znižanjem sistoličnega arterijskega tlaka za > 40 mm Hg brez drugih vzrokov, ki

vztraja kljub infuzijam tekočin in zahteva zdravljenje z vazopresorjem. Pri

vključenih bolnikih smo beležili demografske podatke, laboratorijske in klinične

podatke ob sprejemu ter med zdravljenjem. Od laboratorijskih podatkov smo beležili

CRP, krvni sladkor, troponin, elektrolite seruma, serumski kreatinin, laktat in pH

arterijske krvi. Med kliničnimi podatki smo predvsem beležili podatke o

povzročiteljih okužb, o rezultatih hemokultur in o osnovni vrsti okužbe, o posameznih

organskih odpovedih (srca in cirkulacije, dihanja, ledvic, osrednjega živčevja, jeter,

itd.), o prisotnosti večorganskih odpovedih in 30-dnevni umrljivosti. Med umrlimi in

Fluher J, Rehar D. ii

preživelimi znotraj 30 dni smo primerjali laboratorijske in klinične podatke ob

sprejemu in med zdravljenjem in statistično pomembne dejavnike testirali v modelu

logistične regresije za oceno neodvisnih napovednikov 30-dnevne umrljivosti.

Rezultati

V naši raziskavi smo ugotovili, da je bila 30-dnevna umrljivost 62,7%. Med preživelimi

in umrlimi smo ugotavljali pomembne in nepomembne razlike. Tako smo ugotovili pri

umrlih v primerjavi s preživelimi pomembno več večorganskih odpovedi (76,6% vs

50%, p = 0,009), septičnih šokov (78,5% vs 65,8%, p = 0,012), nižjo povprečno

vrednosti pH arterijske krvi ob sprejemu (7,2 ± 0,2 vs 7,3 ± 0,1, p = 0,005),

pomembno višji povprečni točkovnik APACHE II v prvih 24. Urah zdravljenja (30,5 ±

7,8 vs 26,6 ± 8,7, p = 0,020), pomembno višjo najvišjo povprečno vrednost

serumskega laktata (5,6 ± 6,3 mmol/l vs 3,1 ± 1,8 mmol/l, p = 0,021), pogosteje

zdravljenje z noradrenalinom (90,5% vs 73,6%, p = 0,046), mehanično ventilacijo

(85,9% vs 65,8%, p = 0,024) in kontinuirano veno-vensko hemofiltracijo (26,5% vs

7,9%, p = 0,023). Prav tako smo pri umrlih v primerjavi s preživelimi ugotovili

bistveno več glivnih okužb (20,3% vs 5,3%, p = 0,045), nismo pa ugotavljali

pomembnih razlik v starosti, spolu, predhodnih kroničnih boleznih, izvoru okužbe,

pozitivnih hemokulturah, sprejemnem laktatu, srednjem arterijskem tlaku in pulzu,

sprejemnem in najvišjem serumskem C-reaktivnem proteinu, najnižjem serumskem

albuminu, ehokardiografsko določenem iztisnem deležu in premeru levega prekata na

koncu diastole, tudi ne v zdravljenju z dopaminom, dobutaminom, diuretikom in

inzulinom.

Z metodo binarne regresije (enter Wald metoda) smo pa dokazali, da je edini

pomembni neodvisni napovedni dejavnik 30-dnevne umrljivosti najvišja vrednost

serumskega laktata (interval zaupanja 1,041 do 1,795, p = 0,025).

Zaključki

Ovrgli smo hipotezo, da je točkovnik APACHE II ob sprejemu najpomembnejši

neodvisni napovednik 30-dnevne umrljivosti bolnikov s hudo sepso in septičnim

šokom. Dokazali pa smo, da je edini pomembni neodvisni napovednik 30-dnevne

umrljivosti najvišja vrednost serumskega laktata med zdravljenjem.

Ključne besede

Sepsa, septični šok, 30-dnevna umrljivost, dejavniki umrljivosti

Fluher J, Rehar D. iii

Abstract

Background, Purpose and Hypothesis

Despite effective antibiotic treatment of infections the incidence of sepsis in the last

few decades is still increasing and the mortality of severe sepsis is reaching up to

60%. Early diagnosis and combined supportive and etiological treatment are vital for

survival of patients with sepsis. APACHE II score is considered as the golden standard

for prediction of patient survival. The score considers patients' preexisiting

conditions and worst physiological parameters within the first 24 hours. In addition,

clinical trials have identified other predictive parameters such as age, gender,

myocardial dysfunction, serum lactate, creatinine and albumine levels, multiorgan

failure syndrome, positive hemocultures and markers of inflammation, including CRP.

The purpose of our work was to evaluate predictors of 30-day mortality in a sample

of patients with severe sepsis. Our hypothesis was, that among different evaluated

parameters the APACHE II score is the most important independent predictor of 30-

day mortality of patients with severe sepsis or septic shock.

Patients and methods

We retrospectively studied 102 patients (63 men and 39 women) with mean age of

65,1 ± 13,3 years, admitted to the Medical ICU in the University clinical centre

Maribor due to severe sepsis or septic shock. Sepsis criteria were met if there was a

proven or suspected infection together with the signs of systemic inflammatory

response. We defined severe sepsis as sepsis with at least one organ failure or signs

of tissue hypoperfusion such as increased lactate levels. Septic shock was defined as

sepsis with arterial hypotension (systolic blood pressure below 90 mm Hg or mean

arterial pressure below 70 mm Hg or a drop in the systolic pressure of more than 40

mm Hg) that persisted despite adequate volume resuscitation, demanding

vasopressor therapy. We registered demographic, laboratory and clinical data of

patients on admission and during in-hospital stay. Among laboratory parameters we

registered serum CRP levels, blood glucose levels, arterial pH values and serum

troponine, electrolyte, creatinine and lactate levels. We also registered clinical data

such as the causal microorganisms, blood cultures, site of infection, type of organ

failure (cardiovascular, respiratory, renal, central nervous system, liver), presence

of multiorgan failure and 30-day mortality. Between survivors and nonsurvivors

within 30 days we compared admission and in-hospital laboratory and clinical data.

Finally, statistically significant predictors were tested by binary regression method

(enter Wald) to identify important independent predictors.

Fluher J, Rehar D. iv

Results

30-day mortality of our patients with severe sepsis and septic shock was 62,7%.

Comparing nonsurvivors and survivors we found statistically significant and

nonsignificant differences. In nonsurvivors in comparison to survivors we observed

significantly more likely multiorgan failure syndrome (76,6% vs 50%, p = 0,009),

septic shock (78,5% vs 65,8%, p = 0,012), lower mean admission arterial pH value (7,2

± 0,2 vs 7,3 ± 0,1, p = 0,005), significantly higher mean APACHE II score (30,5 ± 7,8 vs

26,6 ± 8,7, p = 0,020), significantly higher mean peak serum lactate level (5,6 ± 6,3

mmol/l vs 3,1 ± 1,8 mmol/l, p = 0,021), significantly more likely treatment with

noradrenaline (90,5% vs 73,6%, p = 0,046), mechanical ventilation (85,9% vs 65,8%,

p=0,024) and continous veno-venous hemofiltration (26,5% vs 7,9%, p = 0,023). In

nonsurvivors in comparison to survivors we observed significantly more likely fungal

infection (20,3% vs 5,3%, p = 0,045). However, between nonsurvivors and survivors

there were nonsignificant differences in age, gender, preexistant chronic disease,

site of infection, positive blood cultures, mean admission lactate levels, arterial

pressure and puls, admission and peak serum C-reactive protein, mean nadir serum

albumin level, mean ejection fraction and left ventricular end diastole diameter,

treatment with dopamine, dobutamine, diuretics and insuline. Among significant risk

factors of 30-day mortality peak serume lactate level was most significant

independent predictor of 30-day mortality as demonstrated by binary regression

method (enter Wald) (confidence interval 1,041 to 1,795, p = 0,025).

Conclusion

We rejected our hypothesis that APACHE II score is the only important independent

predictor of 30-day mortality of patients with severe sepsis and septic shock. We

observed that peak serum lactate level was the only and most important independent

predictor of 30-day mortality of our patients with severe sepsis and septic shock.

Keywords

Sepsis, septic shock, 30-day mortality, predictors of mortality

Fluher J, Rehar D. v

Kazalo

1. Uvod .......................................................................................... 1

1.1 Definicija okužbe, sepse in septičnega šoka ......................................... 1

1.2 Epidemiologija ............................................................................ 1

1.3 Nastanek sepse ........................................................................... 2

1.4 Klinična slika .............................................................................. 5

1.5 Postavitev diagnoze ...................................................................... 5

1.6 Zdravljenje ................................................................................ 7

1.7 Napovedniki preživetja bolnikov s sepso ............................................ 10

2. Namen dela in hipoteza ................................................................... 15

3. Bolniki in metode .......................................................................... 16

3.1. Bolniki .................................................................................... 16

3.2. Metode .................................................................................... 18

3.3. Statistična analiza ...................................................................... 19

4. Rezultati .................................................................................... 20

5. Razprava .................................................................................... 28

6. Zaključek .................................................................................... 33

7. Literatura ................................................................................... 34

8. Enote in okrajšave ......................................................................... 39

9. Zahvala ...................................................................................... 42

Dejavniki 30-dnevne umrljivosti pri bolnikih s hudo sepso in septičnim šokom

Fluher J, Rehar D. 1

1. Uvod

Sepsa, huda sepsa in septični šok predstavljajo pomemben problem pri zdravljenju

kritično bolnih zaradi visoke prevalence in incidence teh stanj na enotah intenzivne

terapije, visoke obolevnosti, umrljivosti in velikega finančnega bremena.

1.1 Definicija okužbe, sepse in septičnega šoka

Sepsa je definirana kot sistemska manifestacija okužbe (ang. System inflammatory

response syndrome –SIRS) z verjetno ali dokumentirano prisotnostjo okužbe (Tabela

1) (1). Sama okužba pa je definirana s prisotnostjo patogenih mikroorganizmov v

sicer sterilnem okolju (kri, cerebrospinalni likvor, ascites) oziroma drugem biološkem

materialu.

Sepsa v poteku bolezni pogosto vodi do odpovedi organov ali zmanjšane tkivne

prekrvljenosti (ang. sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion)

oziroma razvoja tako imenovane hude sepse. Zmanjšana tkivna prekrvljenost se lahko

izrazi kot arterijska hipotenzija, povišan nivo serumskega laktata ali oligurija. Kadar

poteka sepsa z arterijsko hipotenzijo kljub zadostnemu iv. (intravenoznemu)

nadomeščanju tekočin, govorimo o septičnem šoku. O arterijski hipotenziji govorimo,

ko je vrednost sistoličnega arterijskega krvnega tlaka pod 90 mm Hg (mm Hg –

milimetrov živega srebra) in/ali vrednost srednjega arterijskega tlaka pod 70 mm Hg

ali ko zabeležimo znižanje sistoličnega arterijskega tlaka za več kot 40 mm Hg ob

odsotnosti drugih možnih vzrokov za arterijsko hipotenzijo.

1.2 Epidemiologija

Incidenca hude sepse oziroma septičnega šoka v razvitih državah znaša od 51 do 110

primerov / 100.000 prebivalcev, kar pomeni na svetovnem nivoju okoli 18 milijonov

primerov sepse na leto. Približno 20% do 35% bolnikov s hudo sepso in 40% do 60%

bolnikov s septičnim šokom ne preživi prvih 30 dni zdravljenja. Celokupna umrljivost

bolnikov s hudo sepso pa znaša od 38% do 59%. Tako po nekaterih podatkih umre

približno 1400 bolnikov s sepso dnevno (2–5).

V razvitem svetu incidenca sepse in hude sepse narašča zaradi različnih razlogov,

vključno zaradi staranja prebivalstva, večjega pojava kroničnih bolezni z

dolgotrajnim in invazivnim zdravljenjem, itd. (3,6). Vzporedno se je povečala in

podaljšala hospitalizacija (2, 5-7). Napoveduje se celo, da se bo število bolnikov s



sepso povečalo od 934.000 bolnikov v letu 2010 na 1.110.000 v letu 2020, k čemer naj

bi največ prispevalo staranje prebivalstva.

V razvitih evropskih državah kot je Nemčija so v letu 2010 ugotavljali, da je 90-

dnevna umrljivost bolnikov s sepso oziroma septičnim šokom 54%. Neposredni stroški

oskrbe bolnikov, ki so vključili zdravila, laboratorijske preiskave, bivanje na oddelkih

za intenzivno medicino in stroške oskrbe pa so predstavljali celo 30% letnega

proračuna namenjenega intenzivni medicini oziroma približno 1,77 milijarde evrov

(8).

V raziskavi Angusa in sodelavcev, ki je zajela podatke sedmih zveznih držav v

Združenih državah Amerike, je povprečen bolnik s sepso v intenzivni enoti preživel

19,6 dni, stroški zdravljenja pa so bili od 21.000 do 25.000 ameriških dolarjev (7).

Umrljivost bolnikov s sepso je znašala 30%. Primerjava preživelih in umrlih septičnih

bolnikov je pokazala, da so bili stroški zdravljenja zlasti visoki pri umrlih bolnikih.

1.3 Nastanek sepse

Pri nastanku sepse igra pomembno vlogo okužba, ki je klinično definirana kot

prisotnost patogenih mikroorganizmov v sicer sterilnem okolju. Sepsa pa s

patofiziološkega stališča pomeni interakcijo med patogenimi mikroorganizmi –

povzročitelji okužbe in imunskim odgovorom gostitelja - bolnika.

Po teoriji Lewisa Thomasa je za razvoj bolezenske slike večinoma odgovoren

zmanjšan ali neučinkovit odgovor imunskega sistema gostitelja, ki vodi do sistemske

prizadetosti. Povzročitelji okužbe – mikroorganizmi so le sprožilci niza dogodkov.

Lewisova teorija je predmet številnih polemik, ki odpirajo pot številnim novim

raziskavam patofiziologije sepse in novim možnostim terapije tega bolezenskega

stanja.

Po hipotezi Hotchkissa in Karla na odziv telesa ob okužbi vpliva več dejavnikov kot je

virulenca mikroorganizma, velikost inokuluma in bolnikovo predhodno zdravstveno

stanje (pridružene bolezni, stanje prehranjenosti, starost, genski polimorfizmi za

citokine ali druge imunsko aktivne molekule oziroma njihove receptorje) (9).

Povzročitelji sepse so lahko vsi mikroorganizmi - bakterije, virusi, glive in paraziti.

Imunski odgovor gostitelja predstavlja aktivacija imunokompetentnih celic in sinteza

ter izločanje primarnih mediatorjev vnetja (npr.: TNF-α – tumornekrotizirajoč faktor



α, IL-1 - interlevkin 1). Nadalje je primarni odgovor okrepljen z izločanjem številnih

sekundarnih mediatorjev. Ob aktivaciji vnetnega (proinflamatornega) odziva se v

telesu gostitelja z razvojem bolezenskega dogajanja aktivira tudi protivnetni

(antiinflamatorni) odziv (izločanje antagonistov IL-1 receptorjev, IL-4, IL-10,

izločanje prostih receptorjev TNF-á in apoptoza imunokompetentnih celic).

Protivnetni odziv zavira vnetni odziv in pomen interakcije teh dveh sistemov za

klinični potek bolezni je trenutno predmet številnih raziskav. Aktivacija obeh

sistemov je izražena tudi na celičnem nivoju. Tako se T celice pomagalke lahko

aktivirajo v dveh profilih, in sicer kot tip 1 celic T pomagalk, ki večinoma izločajo

vnetne citokine in tip 2 celic T pomagalk, ki izločajo protivnetne citokine. Domnevno

so dejavniki, ki določajo profil aktivacije, tip patogena, velikost bakterijskega

inokuluma (število bakterij, ki povzroča okužbo) in mesto okužbe.

Tip celične smrti ima po rezultatih nekaterih raziskav določeno vlogo pri vnetnem

odgovoru organizma. V septičnih stanjih veliko število limfocitov in

gastrointestinalnih epitelijskih celic odmre zaradi apoptoze. Potencialni mehanizem

za to dogajanje je zaradi stresa povzročeno endogeno izločanje glukokortikoidov.

Delež celic v okviru imunskega odziva pa odmre v procesu nekroze. Tip celične smrti

vpliva na imunološko funkcijo preostalih preživelih imunskih celic, saj apoptoza

inducira anergijo oziroma izločanje protivnetnih citokinov, ki oslabijo imunski odziv

na patogene, nekrotične celice pa preko stimulacije imunskega odziva ojačajo

antimikrobno delovanje. Eden izmed možnih scenarijev kako celična smrt vpliva na

odziv ostalih celic je tudi preko makrofagov in ostalih celic dendritičnega sistema, ki

odmrle celice fagocitirajo – glede na fagocitirani material se fagocit nato aktivira v

skladu s prej opisanim (9).

Za razvoj hude sepse dokaz prisotnosti mikroorganizmov v krvi ni nujen, saj lahko

odpoved organov in sistemsko hipotenzijo ugotavljamo tudi ob negativnih

hemokulturah, najverjetneje zaradi sistemskega vnetnega odziva na lokalizirano

okužbo. Pravzaprav mikroorganizem v hemokulturi pri hudi sepsi izoliramo le v

približno 20-40%, pri septičnem šoku pa v 40-50%, od česar so v 70% izolirane gram

pozitivne ali gram negativne bakterije. V primerih, ko povzročitelja okužbe

mikrobiološka preiskava hemokulture ne razkrije, je ta pogosto izoliran iz vzorca

drugega tkiva ali biološkega materiala. V velikem število primerov z jasno klinično

sliko sepse ostajajo hemokulture negativne (3, 8).



Ob okužbi s sepso so lahko prizadeti številni organi in njihove funkcije. Tako lahko

aktivirani tkivni faktor endotelija nadalje sproži aktivacijo sistema strjevanja krvi in

sočasno zavre delovanje fizioloških antikoagulantov (antitrombin III, sistem proteina

C/S, inhibitor tkivnega faktorja itd.), kar ima za posledico razvoj diseminirane

intravaskularne koagulacije (DIK) (9).

Lepljenje levkocitov na endotelijske celice aktivira te celice s posledičnim

izločanjem citotoksičnih substanc, predvsem reaktivnih kisikovih spojin v procesu

oksidativnega izbruha ali stresa (ang. respiratory burst). Te spojine delujejo

antimikrobno, obenem pa toksično za telo lastne strukture, npr. endotelij žilja.

Poškodbe endotelija vodijo do motenj delovanja mikrocirkulacije z nastankom

kapilarnega ˝puščanja˝ (ang. capillary leakage). Tako zaradi porušenja celovitosti

žilne stene pride do iztekanja tekočine iz znotrajžilnega prostora v intersticij. Dovolj

velika izguba tekočine v znotrajžilnem prostoru lahko vodi do hipovolemije (9).

Vnetni mediatorji stimulirajo encim endotelijska sintetaza dušikovega oksida (NO),

kar vodi do arterijske hipotenzije zaradi vazodilatatornih učinkov NO. Tako

povzročena vazodilatacija je značilna za septični šok (9).

Pogosto se pri septičnih stanjih tudi zmanjša sistolična funkcija miokarda z znižanim

iztisnim deležem (EF – ejekcijska frakcija) levega prekata in diastolično disfunkcija

levega prekata s povečanimi dimenzijami levega prekata na koncu diastole (ang. Left

Ventricular End-Diastolic Diameter – LVEDD). Povečanje LVEDD omogoča zadostni

srčni iztis (9).

V hudih septičnih stanjih se razvije tudi endokrina disfunkcija, predvsem

insuficienca nadledvične žleze z nezadostnim izločanjem glukokortikoidov, pa tudi

nezadostno izločanje vazopresina in inzulina. Pomen teh dogajanj za klinični potek

bolezni je trenutno predmet številnih raziskav (9).

Ob hudi sepsi z večorgansko odpovedjo bolniki umirajo predvsem zaradi odpovedi

srca in cirkulacije ter dihanja (9).



1.4 Klinična slika

Najpogostejši klinični znaki pri bolnikih s hudo sepso so: povečana ali znižana telesna

temperatura, hladna, vlažna koža, nemir ali motnje zavesti vse do nezavesti in

oligurija.

Krvni tlak je lahko normalen ali zvečan ali zmanjšan, pulz je lahko pospešen ali

upočasnjen, bolnik je lahko tahipnoičen ali hiperventilira, toži za dispnejo.

Po pljučih so avskultatorno lahko slišni poki in/ali piski ali je dihanje čisto. Pri

avskultaciji srca je lahko slišna pospešena akcija srca, lahko tudi sistolični ali

diastolični šumi. Pri pregledu trebuha lahko ugotavljamo mehak ali napet, boleč

trebuh z ali brez peristaltike. Lahko otipamo jetra, vranico ali pa je pregled trebuha

normalen.

1.5 Postavitev diagnoze

Za postavitev diagnoze moramo upoštevati klinično sliko in opravljene preiskave. Pri

hudi sepsi, ki običajno poteka z organskimi odpovedmi, večinoma preiskave in

ukrepanje potekajo vzporedno.

Sum na hudo sepso je zlasti utemeljen ob dokazani okužbi z značilno klinično sliko te

okužbe ter s spremljajočo levkocitozo ali levkocitopenijo ter povišanimi vnetnimi

označevalci kot je C-reaktivni protein (CRP) in prokalcitonin, ob čemer je prisotna še

vsaj ena od organskih odpovedi (tabela 1). Diferencialno diagnostično pridejo v

poštev bolezni kot je nadledvična insuficienca, opekline, poškodba, pljučna

embolija, miokardni infarkt.

Dokončna etiološka diagnoza zahteva izolacijo mikroorganizmov iz krvi in mesta

okužbe. Pri obravnavi bolnika s sepso, zlasti hudo sepso z organskimi odpovedmi,

moramo v prvi uri odvzeti vsaj dva vzorca krvi ter ostale kužnine za mikrobiološki

pregled – sputum ali aspirat traheje, urin, bris kože ali rane na koži, likvor, punktat

(plevralni, perikardialni, abdominalni ali sklepni).

Mikroorganizmi se nato lahko dokažejo direktno z mikroskopskim pregledom po

predhodnem barvanju po Gramu ali z gojenjem kultur povzročitelja in/ali z

identifikacijo mikrobne DNK (deoksiribonukleinska kislina) (3).

V zgodnji obravnavi bolnikov s hudo sepso pride v poštev tudi serološka diagnostika,

posebno za dokaz invazivne glivične okužbe z dokazom mananskih in antimananskih

protiteles



Med potrebnimi zgodnjimi laboratorijskimi testi je pomemben tudi izvid nasičenosti

periferne kapilarne krvi (SatO2) in plinska analiza arterijske krvi za oceno morebitne

hipoksije in hiperkapnije ter acidoze ter plinska analiza centralne venske krvi (PAAK)

za oceno dotoka in porabe kisika.

Za oceno izvora okužbe in oceno organskih odpovedi so pomembne še rentgenske

metode kot je rentgenska slika pljuč in srca, CT (računalniška tomografija), CT

angiografija, MR (magnetna resonanca), ultrazvok pljuč in srca.

Kriteriji za posamezne organske odpovedi so navedeni v Tabeli 1. Pomembna

organska odpoved je akutna odpoved dihanja z arterijsko hipoksijo in ali

hiperkapnijo. Vzrok je permeabilnostni pljučni edem, ki nastane zaradi povečane

permeabilnosti in poškodb endotela pljučnega žilja in nabiranja tekočine v pljučih.

To zmanjša pulmonalno komplianco in moti prenos kisika. Posebna huda oblika

akutne dihalne odpovedi je ARDS (sindrom akutnega dihalnega popuščanja, ang.

Acute Respiratory Distress Syndrome), ki pomeni prisotnost arterijske hipoksije

PO2/FiO2 (delni tlak kisika v arterijski krvi/delež kisika v vdihanem zraku) ≤ 300 ob

pojavu novih infiltratov na pljučih, uporabi PEEP (pozitivni tlak v dihalnih poteh ob

koncu izdiha) ≥ 10 cm H2O (centimetri vode), zmanjšani kompliansi pljuč (10).

Odpoved cirkualcije pomeni pojav sistemske arterijske hipotenzije predvsem zaradi

znižanja sistemskega žilnega upora zaradi cirkulirajočih vazodilatatornih

mediatorjev, pa tudi neenakomerne porazdelitve prekrvavitve v telesu, relativne in

absolutne hipovolemije (dehidracija, bruhanje, diareja) (tabela 1). Arterijska

hipotenzija je pa lahko tudi posledica sistolične in diastolične disfunkcije levega

prekata z znižanjem EF, povečanjem LVEDD (3).

Akutna ledvična odpoved z akutno tubularno nekrozo se manifestira z oligurijo,

povečanjem serumskega kreatinina in proteinurijo in je pogosto prisotna (Tabela 1).

Vzrok je zmanjšana ledvična prekrvljenost, tudi kapilarne poškodbe.

Odpoved krvotvornega sistema se kaže kot trombocitopenija, pojavlja se v 10-30%.

Odpoved koagulacije se kaže v spremembah INR (mednarodno umerjeno razmerje,

ang. International Normalised Ratio) nad 1,5 ali aPTČ (aktivirani parcialni

tromboplastinski čas) nad 60s. Število trombocitov je običajno izredno nizko pri

bolnikih z diseminirano intravaskularno koagulopatijo (tabela 1).



Odpoved jeter se kaže kot hiperbilirubinemija, skupni plazemski bilirubin > 4 mg/dL

(miligram na deciliter) ali 70 mmol/L (milimol na liter). Zlatenica z dvignjenim

serumskim bilirubinom in alkalno fosfatazo lahko prevladuje nad ostalimi znaki sepse

(tabela 1).

Odpoved centralnega živčnega sistema se manifestira kot akutna encefalopatija z

motnjami zavesti (tabela 1). Če bolezen traja več mesecev lahko pride do

nevroloških zapletov kot sta npr. polinevropatija in kognitivna disfunkcija (3, 5).

1.6 Zdravljenje

Pri bolniku s hudo sepso z organskimi odpovedmi je nujno potrebno postaviti

prioritete zdravljenja. Najprej je potrebno čimprej zagotoviti ustreznost življenjskih

funkcij, predvsem dihanja in cirkulacije. Tako je nujno najprej korigirati morebitno

hipoksijo in hipotenzijo z zagotovitvijo dihanja in prekrvljenosti, šele nato sledi

zgodnja potrditev okužbe in sepse ter zgodnji pričetek vzročnega zdravljenja.

Za zagotovitev dihanja in korekcijo hipoksije dajemo kisik ali zdravimo z neinvazivno

ventilacijo ali po intubaciji mehanično predihujemo bolnika. Ob tem je potrebna

kontrola SatO2, PAAK, celo rentgenska slika pljuč ali CT ali CT angiografija ali MR ali

ultrazvok pljuč.

Pri kliničnih znakih zmanjšane prekrvljenosti tkiv je pogosto nujno neposredno

merjenje krvnega tlaka z arterijskim katetrom, merjenje laktata za oceno

anaerobnega metabolizma, meritve polnitvenih tlakov kot je centralni venski tlak

(CVP) ali pljučni arterijski (PAP) in kapilarni tlak s pljučnim arterijskim katetrom ter

meritve SatVO2/SatcvO2 (saturacija mešane venske krvi s kisikom/saturacija centralne

venske krvi). Smernice za zdravljenje hude sepse priporočajo takojšnjo infuzijo

kristaloidov in albuminov s hitrostjo vsaj 30 ml/kg (mililiter na kilogram) z jasnimi

cilji v prvih treh urah, ki so doseganje CVP 8-12 mm Hg, MAP (srednji arterijski tlak,

ang. Mean Arterial Pressure) ≥ 65 mm Hg, diureze ≥ 0,5 ml/kg/h (mililiter na

kilogram na uro), SatcvO2 > 70% (SatVO2 > 65%) in znižanje serumskega laktata. V

primeru neodzivnosti na zdravljenje z infuzijami tekočin se priporoča infuzija

vazopresorja (noradrenalina, adrenalina, vazopresina, dopamin) ob kontinuiranem

merjenju krvnega tlaka.



Če kljub iv. infuzijam tekočin in ustreznemu MAP znaki zmanjšana prekrvljenost tkiv

vztraja (SatcvO2 < 70% ali SatVO2 < 65%) zaradi zmanjšane krčljivosti srca, se

priporoča uvedba inotropov (dobutamin). Ocena krčljivosti srca je možna z

ehokardiografijo (EF, LVEDD) ali drugimi metodami (kontinuirana analiza arterijske

pulzne krivulje – Picco ali pljučni arterijski kateter) (1).

Pri sepsi, posebno hudi obliki, je potrebno po zagotovitvi življenjskih funkcij

takojšnja diagnostika okužbe, ki obsega takojšnjo potrditev okužbe in takojšnjo

identifikacijo mesta okužbe. Sledi takojšnje zdravljenje okužbe, ki obsega

eradikacijo okužbe in antibiotično zdravljenje

Metode za takojšnjo potrditev okužbe so anamneza, klinični pregled, laboratorijske

preiskave (CRP, prokalcitonin, levkociti), mikrobiološka diagnostika (odvzem 2

hemokultur in drugih kužnin pred uvedbo antibiotika) ter serološka diagnostika

(dokaz mananskih in antimananskih protiteles za dokaz invazivne glivične okužbe).

Metode za takojšnjo identifikacijo mesta okužbe so prav tako številne (rentgenska

slika pljuč, CT, CT angiografija, MR, ultrazvok pljuč, srca, trebuha, sklepov, itd.)

Ukrepi za eradikacijo okužbe obsegajo drenažo mesta okužbe, odstranitev okuženih

vsadkov, invazivne (perkutane) intervencije šele ob demarkaciji vnetja.

Zdravljenje z antibiotiki je pri hudi sepsi intravensko in empirično. Daje se 1 ali več

antibiotikov z dobro učinkovitostjo proti verjetnim patogenim mikroorganizmom

znotraj 1 ure. Potrebna je dnevna klinična ocena učinkovitosti antibiotikov z

vnetnimi označevalci. Pri nevtropeničnem bolniku s hudo sepso se uporabi antibiotik

s širokim spektrom delovanja (beta laktamski antibiotik in aminoglikozid ali kinolon

pri Pseudomonas aeruginosa, beta laktamski antibiotiki in makrolid pri Streptococcus

pneumoniae).

Empirično zdravljenje z antibiotikom traja le 3-5 dni, nato ob ugotovljeni

občutljivosti čim prej sledi prehod na antibiotike z ožjim spektrom delovanja.

Trajanje antibiotične terapije je 7-10 dni, dlje pri slabem kliničnem odzivu,

nejasnem mestu okužbe, glivični okužbi, okužbi s stafilokoki in nevtropenijah. V

primeru težke virusne okužbe je potrebna antivirusna terapija čim prej (1).

Smernice zdravljenja sepse priporočajo tudi dodatno zdravljenje z glukokortikoidi v

odmerku 200 mg/dan iv. pri neodzivnosti na vazopresorje in infuzijo tekočin.



Za preprečevanje globoke venske tromboze se priporočajo sc. nizkomolekularni

heparini (dalteparin) ali standardni heparin sc. ali uporabo pnevmatične kompresije

okončin.

Pomembna je kontrola glikemije z vzdrževanjem krvnega sladkorja od 7-11 mmol/L

(milimol na liter) z iv. infuzijo ali sc. odmerki inzulina, ob čemer potreben pogost

nadzor krvnega sladkorja (določitev sprva na 1-2 uri, nato na 3-4 ure). Potrebno je

izogibanje nihanj krvnega sladkorja in predvsem hipoglikemij.

Transfuzija krvi se priporoča pri vrednostih hemoglobina < 70 g/L (gram na liter),

ciljne vrednosti hemoglobina pa so 70-90 g/L, eritropoetin je kontraindiciran. Sveža

zmrznjena plazma ni indicirana za korekcijo motenj strjevanja krvi, če ni aktivne

krvavitve ali planiranega posega. Trombocitna plazma se priporoča preventivno le pri

trombocitopeniji < 10.000, pri trombocitopeniji < 20.000 le ob pomembnem tveganju

za krvavitve in pri trombocitopeniji > 50.000 le pri aktivni krvavitvi, operaciji in

invazivnih intervencijah.

Nadomestno ledvično zdravljenje se priporoča pri akutni ledvični odpovedi. Pri

hemodinamsko stabilnih bolnikih so kontinuirane in intermitentne metode

enakovredne; pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih so za vzdrževanje ravnovesja

tekočin indicirane kontinuirane metode.

Za preprečevanje stresnih ulceracij se priporočajo zaviralci protonske črpalke (1).

Pri bolnikih s hudo sepso je potrebno tudi zagotoviti ustrezno prehrano, ki je bodisi

enteralni ali parenteralni vnos kalorij, proteinov, elektrolitov, vitaminov, mineralov

in tekočin. Potrebno je zagotoviti dotok hranil za metabolične potrebe, ker prehrana

skozi usta ni mogoča. V sepsi katabolizem prevladuje nad anabolizmom; utilizacija

ogljikovih hidratov ima prioriteto, ker je mobilizacija maščobe motena. Zato je cilj

prehrane v septičnem stanju preprečiti razpad telesnih beljakovin (mišičje) za

glukoneogenezo. Cilji prehrane so vnos 18 – 25 (30) kcal/kg/dan (kilokalorij na

kilogram na dan) in 1,2 – 1,5 g proteinov/kg/dan. Ob tem se upošteva telesna teža in

indeks telesne mase.

Enteralno hranjenje je vnos hranil s pomočjo različnih sond v želodec ali

dvanajsternik in ima prednost pred parenteralnim, če ni kontraindikacij. Uporabljajo

se različni industrijski enteralni pripravki.



Parenteralno hranjenje pomeni iv. vnos raztopin dekstroze, aminokislin, elektrolitov,

mineralov, elementov v sledeh z ali brez lipidne emulzije. Potreben je centralni

venski dostop. Indicirana pri izčrpanih bolnikih s kontraindikacijami za enteralno

hranjenje (znaki stradanja, šokirani bolniki, zapora črevesja, ileus, krvavitve iz

prebavil, bruhanja, driske, ishemija prebavil)(1).

1.7 Napovedniki preživetja bolnikov s sepso

Napovedni dejavniki imajo zelo pomembno mesto pri diagnostiki in obravnavi sepse,

saj kliniku omogočajo hitro oceno resnosti obolenja, oceno prognoze in napoved

zapletov, kar omogoča hitrejše ukrepanje. Z njimi lahko razlikujemo bakterijsko od

virusne oziroma glivne okužbe, s čimer nas posredno vodijo pri izboru antibiotične

terapije ter oceni uspešnosti terapije (11, 12).

Zlati standard preživetja kritično bolnih, vključno septičnih bolnikov je doseganje

točk s točkovnikom APACHE II (ang. Acute Physiology And Chronic Health Evaluation),

ki je v uporabi od leta 1985 (13). Točkovnik upošteva bolnikovo starost, osnovno

obolenje (predvsem obstoj predhodne kronične bolezni in imunske oslabljenosti) in

klinične podatke znotraj 24 ur od sprejema. Upoštevani klinični podatki so: telesna

temperatura, srednji arterijski tlak, pH vrednost arterijske krvi, frekvenca srca,

frekvenca dihanja, serumska koncentracija natrija, kalija in kreatinina, vrednost

hematokrita, število levkocitov, prisotnost akutne ledvične odpovedi in vrednost

glasgowske lestvice kome (ang. Glasgow Coma Scale – GCS). APACHE II seštevek 25

točk napoveduje 50% smrtnost, seštevek nad 35 točk pa 80% smrtnost. Najvišja ocena

znaša 71 točk (13).

Klinične raziskave pa so dokazale tudi druge klinične in laboratorijske napovedne

dejavnike umrljivosti septičnih bolnikov.

Prokalcitonin in CRP sta obenem označevalca vnetja, pa tudi napovednika

umrljivosti. Prokalcitonin tudi bolj označuje morebitno bakterijsko okužbo. Pri hudi

sepsi se uporablja največ v kombinaciji z drugimi, predvsem kliničnimi parametri

(14).

Porast koncentracije CRP opazujemo pri sistemskih gram pozitivnih in negativnih

bakterijskih ter glivnih okužbah. Pri večini akutnih virusnih okužb pa je nivo CRP v

serumu nižji. Serumska koncentracija CRP nam tako z upoštevanjem dodatnih

diagnostičnih faktorjev omogoča razlikovanje med invazivno bakterijsko in virusno

okužbo (14,15). Pri bolnikih s sepso običajno daje boljši vpogled v razvoj



bolezenskega stanja in uspešnost terapije serijsko določanje CRP v daljšem časovnem

obdobju. Višina CRP korelira z resnostjo sepse in umrljivostjo bolnikov s sepso (14-

16).

Serumski laktat je anion mlečne kisline in je produkt anaerobnega metabolizma v

organizmu. V večini kliničnih raziskav so povišane serumske koncentracije laktata

pomemben napovedni dejavnik hudega poteka sepse z visoko umrljivostjo (17–19).

Pozitivne hemokulture, ki dokazujejo prisotnost mikroorganizmov v krvi, so dokaz za

sepso in težji potek sepse. Obenem omogočajo boljši in bolj ciljan izbor antibiotika,

kar vpliva na izhod zdravljenja. Klinične raziskave dokazujejo, čim zgodnejša je

ustrezna antibiotična terapija, tem boljša je prognoza (1).

Starost bolnika je pomemben dejavnik obolevnosti bolnikov za bakteriemijo in sepso

predvsem pri obstoju predhodnih kroničnih bolezni, pogoste podhranjenosti in

bivanja v negovalnih ustanovah. Prav tako je zaradi pogosto atipične klinične slike pri

starejših diagnostika zapletenejša in umrljivost višja, kar dokazuje več kliničnih

raziskav (20, 21).

V nekaterih raziskavah naj bi bila prevalenca hude sepse višja pri moških, smrtnost

pa pri ženskah (20). Humoralni in celični odziv naj bi bila bolj aktivna pri ženskah

zaradi delovanje estrogena. Estrogeni vplivajo na sintezo rastnega hormona,

prolaktina in hormonov priželjca, vsi ti pa imajo najverjetneje vlogo pri razvoju

limfocitov in regulaciji delovanja odraslih T in B celic (20-25).

Predhodne kronične bolezni lahko usodno vplivajo na umrljivost bolnikov s sepso, kar

dokazujejo številne raziskave in tudi točkovnik APACHE II (7). Kronična obolenja kot

so onkološka obolenja, hematološka obolenja in sladkorna bolezen ter z njo povezane

organske disfunkcije vodijo do imunosupresije in pri bolnikih s sepso prispevajo k

visoki umrljivosti (7, 26). Višja umrljivost je prav tako dokazana pri kroničnih

boleznih srca in ožilja, kronični ledvični ter jetrni in pljučni bolezni (20, 21, 27).

Na umrljivost bolnikov s sepso po poročanju raziskav vpliva tudi indeks telesne mase

(ITM), vendar si rezultati niso enotni. V splošnem velja, da imajo bolniki z višjim ITM

več pridruženih bolezni in tako višjo umrljivost. Nekatere aktualne raziskave pa

poročajo o zanimivem paradoksu – nižji umrljivosti bolnikov s sepso ob višjem ITM

(28).



Število organskih odpovedi je pomemben dejavnik umrljivosti septičnih bolnikov.

Aktivacija sistemskega vnetnega odziva pri sepsi vodi lahko do disfunkcije oziroma

večorganskih odpovedi (ang. Multiorgan failure syndrome, MOFS) (29). Obstoječe

klinične raziskave poročajo o smrtnosti od 40% do 75% pri bolnikih, ki so razvili MOFS

zaradi sepse (20, 21, 30). Preživetje je tem slabše, čim več kritičnih organskih

sistemov je vpletenih (7, 21, 27, 31).

Po podatkih dosedanjih kliničnih raziskav se najpogosteje (v 45%) pojavlja odpoved

dihanja, ki je povezana tudi z zelo visoko umrljivostjo (40%). Pogoste in z visoko

umrljivostjo povezane, so tudi odpoved srca in cirkulacije, ledvična odpoved in

odpoved krvotvornega sistema (umrljivost 32%, 38% in 22,8%) (32).

Ledvična odpoved je glede na klinične raziskave pomemben napovednik umrljivosti

bolnikov s sepso, saj naj bi že manjša povečanja serumske koncentracije kreatinina

vplivala na izhod zdravljenja - povišanje konc. za 0,2 do 4,9 mg/dL v prvih 24 urah

hospitalizacije, kar po sodobnih kriterijih že pomeni akutno ledvično okvaro (33).

Raziskave opažajo relativno nizko pogostnost jetrne odpovedi (1,3%), vendar visoko

umrljivost teh bolnikov (54,5%)(7). Vzrok redke identifikacije jetrne odpovedi naj bi

bila slabša diagnostika odkrivanja zgodnjih oblik jetrne odpovedi (32).

Razvoj septičnega šoka se je v kliničnih raziskavah izkazal kot pomemben napovednik

slabšega izhoda obolenja s smrtnostjo približno 65% (25, 34). Prav tako napoveduje

septični šok in s tem višjo umrljivost že ena ali več epizod znižanja MAP < 60 mm Hg

v prvih 24 urah hospitalizacije (35).

Glede na raziskave izvor okužbe vpliva na umrljivost pri sepsi. Sodobne raziskave

poročajo, da so pljučnice najpogostejši izvor okužbe (od 44% do 71%) s smrtnostjo

33% (7, 34). Opažajo pa tudi razlike med spoloma, tako so pri moških najpogostejši

izvor sepse pljučnice (48,1% vs (proti, ang versus) 39,9%), pri ženskah pa okužbe

genitourinarnega trakt (11,8% vs 6,3%) (7).

Številne klinične raziskave poročajo o disfunkciji miokarda pri bolnikih s sepso, za kar

so odgovorne funkcionalne spremembe na nivoju mikrocirkulacije srčne mišice in

vpliv disregulacije avtonomnega živčnega sistema na delovanje srca. Mehanizem

nastanka vključuje zmanjšano izražanja receptorjev β in posledično oslabljene

signalne poti, zmanjšano sproščanje serumskega kalcija iz sarkoplazemskega



retikuluma in suboptimalno elektromehanično sklapljanje na nivoju miofibril (36).

Določeni avtorji disfunkcijo miokarda v okviru vnetnega odziva označujejo kot

prilagoditev na omejeno proizvodnjo energije in jo primerjajo s hibernacijo, ki se

javlja pri ishemični bolezni srca. S prihrankom energije na nivoju miokarda se tako

tkivo izogne izgubi celic zaradi procesov celične smrti in tako obdrži potencial

funkcionalne regeneracije (37). Razvoj disfunkcije miokarda ocenjujemo z

ehokardiografijo z merjenjem EF, ki korelira s stopnjo bolezni. Raziskave opažajo

zmanjšanje EF pri približno 25% septičnih bolnikov brez in pri 50% bolnikov z dalj časa

trajajočim septičnim šokom. Vrednost EF velja za pomemben napovednik umrljivosti

septičnih bolnikov (36).

Raziskave pa poročajo tudi o povišanju LVEDD pri septičnih bolnikih kot prilagoditvi

na disfunkcijo miokarda in s tem ohranjenim iztisnim volumnom srca. Višji LVEDD pri

bolnikih s hudo sepso (definiran več kot 55 mm (milimeter) ali več) je pomemben

napovedni dejavnik preživetja (38).

Pri septičnih bolnikih pa so zanesljiv pokazatelj srčne disfunkcije oziroma poškodbe

srčne mišičnine tudi različni serumski biomarkerji, kot sta troponin T in I. Serumski

koncentraciji obeh srčnih markerjev sta povišani pri 31% do 85% bolnikov in sta se v

nekaterih primerih izkazali kot napovedni dejavnik umrljivosti bolnikov s sepso.

Povišana koncentracija troponinov je povezana tudi z večjo potrebo po zdravljenju z

vazopresorji (36, 39).

Pri bolnikih s sepso pogosto opažamo prekomerno aktivacijo simpatičnega živčnega

sistema in tahikardijo (kriteriji za sistemski vnetni odziv). V nekaterih kliničnih

raziskavah so dokazali, da je prekomerna tahikardija pomemben napovednik visoke

umrljivosti pri bolnikih s sepso ali hudo sepso, ne pa pri bolnikih s septičnim šokom

(40).

Krvni sladkor, predvsem hiperglikemije in hipoglikemije pomembno vplivajo na izhod

zdravljenja. Sodobne smernice priporočajo, da je nivo krvnega sladkorja od 5 do 11

mmol/L (milimol na liter), kar lahko velikokrat dosežemo le z infuzijo inzulina.

Posebno se je potrebno izogibati pretiranim nihanjem krvnega sladkorja (1).

Elektroliti seruma kot je serumski natrij in kalij odražajo tekočinsko in elektrolitsko

ravnovesje, oziroma neravnovesje. Obenem sta natrij in kalij seruma že vključena v

točkovnik APACHE II, ki je zlati standard prognoze bolnikov s hudo sepso. Glede

individualnega pomena samih elektrolitov pa ni veliko poznanega (1, 13).



Hipoalbuminemija je pomemben dejavnik prehranjenosti zaradi jetrne disfunkcije in

prognoze pri septičnih bolnikih. Hipoalbuminemija akutno nastane pri hudi sepsi tudi

zaradi dilucije seruma zaradi priporočenega povečanega vnosa kristaloidov. Sodobne

smernice za zdravljenje hude sepse tako priporočajo ob nadomeščanju tekočin s

kristaloidi tudi dajanje albuminov (1, 41).



2. Namen dela in hipoteza

Namen naloge je ocena dejavnikov 30-dnevne umrljivosti bolnikov s hudo sepso.

Naša hipoteza je, da je med številnimi posameznimi napovednimi dejavniki (spol,

starost, ITM, sprejemni MAP, sprejemni pulz, sprejemni krvni sladkor, sprejemni

serumski laktat, sprejemni serumski kreatinin, sprejemni arterijski pH, sprejemni

pO2/FiO2, sprejemni APACHE II, predhodne kronične bolezni, izvor in povzročitelji

okužbe, število in vrsta organskih odpovedi, rezultat hemokultur, LVEDD, EF, najvišji

in najnižji krvni sladkor, najvišji serumski natrij, najvišji serumski kalij, najvišji

serumski laktat, najvišji CRP, najvišji serumski troponin I, najnižji serumski albumin,

dnevi v OIIM, razvoj septičnega šoka, okužba z ESBL ali MRSA, zdravljenje z

noradrenalinom, dopaminom, dobutaminom, mehanično ventilacijo, diuretikom,

inzulinom in CVVH ter infuzija več kot 2000 mL tekočine v prvem dnevu) 30-dnevne

umrljivosti bolnikov s hudo sepso in septičnim šokom najpomembnejši neodvisni

napovedni dejavnik APACHE II, ki je sicer zlati standard prognoze kritično bolnih.



3. Bolniki in metode

3.1. Bolniki

V retrospektivno raziskavo na Oddelku za intenzivno interno medicino (OIIM)

Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Maribor smo vključili 102 bolnika (63 moških

in 39 žensk) s povprečno starostjo 65,1 ± 13,3 let, ki so bili zdravljeni od 28.12.2007

do 31.10. 2010 zaradi hude sepse in/ali septičnega šoka (diagnoze od A40,0 do

vključno A41,9 in R57,2 po Mednarodni klasifikaciji bolezni). Raziskavo je odobrila

Komisija za medicinsko etična vprašanja v UKC Maribor (št. 156/13).

Pri opredelitvi okužbe, sepse, septičnega šoka smo upoštevali definicije,

predstavljene v tabeli 1.

Tako je bila okužba opredeljena kot prisotnost patogenih mikroorganizmov v sicer

sterilnem okolju (kri, cerebrospinalni likvor, ascites) oziroma drugem biološkem

materialu ali kot uvedba antibiotičnega zdravljenja zaradi utemeljenega suma na

okužbo.

Sepsa je bila opredeljena kot okužba z enim ali dvema sistemskima vnetnima

znakoma (tabela 1), huda sepsa je bila opredeljena kot sepsa z vsaj eno organsko

odpovedjo ali z znaki zmanjšane tkivne prekrvljenosti (tabela 1).

Septični šok smo opredelili kot sepso z arterijsko sistemsko hipotenzijo ob odsotnosti

drugih možnih vzrokov, ki vztraja kljub zadostnim infuzijam tekočin in zahteva

zdravljenje z vazopresorjem (tabela 1)



Tabela 1: Diagnostični kriteriji sepse (1).

Diagnostični kriteriji sepse

Splošni

kriteriji

Povišana telesna temperatura jedra > 38,3°C (stopinje Celzija))

Hipotermija (temperatura jedra < 36°C)

Srčni utrip > 90/min (minuta) ali več kot dve SD nad normalno

vrednostjo za bolnikovo starost

Tahipneja

Edem ali pozitivno tekočinsko ravnovesje (> 20ml/kg v 24h)

Hiperglikemija (serumska glukoza > 7,7mmol/L ob odsotnosti

sladkorne bolezni

Inflamatorni

(vnetni)

kriteriji

Levkocitoza (> 12000/µL (mikroliter) belih krvničk)

Levkopenija (< 4000/µL belih krvničk)

Normalna vrednost levkocitov z več kot 10% nezrelih celic

Povišana plazemska vrednost CRP (C-reaktivnega proteina) za več

kot 2 SD nad normalno vrednostjo

Povišana plazemska koncentracija prokalcitonina za več kot 2 SD

nad normalno vrednostjo

Hemodinamični

kriteriji

Arterijska hipotenzija (sistolični krvni tlak < 90 mm Hg ali srednji

tlak < 70 mm Hg ali znižanje sistoličnega tlaka za > 40 mm Hg)

Kriteriji

organske

odpovedi

Arterijska hipoksemija (PaO2/FiO2< 300)

Akutna oligurija (izločanje urina < 0,5 ml/kg/h vsaj 2h kljub

zadostni volumski terapiji

Povišanje kreatinina > 44,2 µmol/L

Spremembe koagulacije (INR > 1,5 ali aPTČ > 60 s)

Ileus

Trombocitopenija (< 100000/µL trombocitov)

Hiperbilirubinemija (skupni plazemski bilirubin > 70 µmol/L)

Akutna encefalopatija: motnje zavesti

Kriteriji

zmanjšane

tkivne

prekrvljenosti

Povišan laktat (> 2 mmol/L)

Podaljšan čas kapilarnega polnjenja

Legenda: SD – standardna deviacija, INR – mednarodno umerjeno razmerje, aPTČ - aktivirani parcialni tromboplastinski čas, PaO2 – delni tlak kisika v arterijski krvi, FiO2 – delež kisika v vdihanem zraku



3.2. Metode

Pri vključenih bolnikih smo retrospektivno beležili demografske podatke kot so spol,

starost, ITM. Ob sprejemu bolnika na OIIM smo beležili srednji krvni tlak in pulz,

predhodne kronične bolezni (kronično jetrno okvaro, kronično respiratorno

insuficienco, predhodna srčna obolenja, kronične ledvične odpovedi), število

levkocitov (normalno število 4,0 - 10,0.109/L), trombocitov (normalno 140 –

340.109/L), hemoglobin (normalna vrednost 120 – 180 g/L), serumski kreatinin

(normalna vrednost 44 – 97 µmol/L), laktat (normalna vrednost 0,63 – 2,44 mmol/L),

krvni sladkor (normalna vrednost 3,6 – 6,1 mmol/L), vrednosti serumskega natrija

(normalna vrednost 135 – 145 mmol/L), kalija (normalna vrednost 3,8 – 5,5 mmol/L),

arterijski pH (normalna vrednost 7,36 – 7,42), bikarbonat (normalna vrednost 22 – 26

mmol/L), arterijski pCO2 (normalna vrednost 4,9 – 5,9 kPa (kilopascal)), arterijski pO2

(normalna vrednost 10,6 – 13,3 kPa), serumski albumin (normalna vrednost 32 –

55g/L) in serumski troponin (normalna vrednost pod 0,045 µg/L (mikrogram na

liter)). Iz zbranih parametrov smo določili pO2/FiO2, kriterij za akutno dihalno

odpoved, kjer je vrednost manjša od 300.

Iz najslabših podatkov smo z vnosom posameznih parametrov elektronsko s posebnim

računalniškim programom izračunali število točk po APACHE II točkovniku v prvih 24

urah.

Beležili smo vrste organskih odpovedi (tabela 1) (odpoved srca in cirkulacije, dihanja,

ledvic, jetrne funkcije, osrednjega živčnega sistema, krvotvornega sistema in

prebavil) in število organskih odpovedi.

Beležili smo morebitne pozitivne hemokulture ter izolirane mikroorganizme kot

povzročitelje sepse in okužbe ter razvoj okužbe z MRSA (meticillin rezistentni

Staphylococcus aureus) in beta-laktamazami razširjenega spektra (ang. Extended-

spectrum beta-lactamase (ESBL)).

Ehokardiografija je bila izvedena z ultrazvočno napravo HDI 3000. EF je bila

izmerjena z modificirano dvodimenzijsko metodo po Simpsonu, LVEDD pa v

standardnih ehokardiografskih položajih. Normalna vrednost za EF je 55%, za LVEDD

pa 37-65 mm, za septične bolnike pa so patološke vrednosti nad 55 mm.



Beležili smo tudi podatke o zdravljenju: količino iv. infuzij tekočin v prvem dnevu,

zdravljenje z inotropi – dobutaminom in dopaminom ter vazopresorjem

noradrenalinom, mehansko ventilacijo, zdravljenje z diuretiki, inzulinom in uporabo

nadomestnega ledvičnega zdravljenja – kontinuirano veno-vensko hemofiltracijo

(ang.: Continuous Veno-Venous Hemofiltration – CVVH).

Končno pa nas je zanimalo še trajanje zdravljenja ter umrljivost znotraj 30 dni.

Glede na umrljivost v 30 dneh smo oblikovali skupino preživelih in skupino umrlih

bolnikov s hudo sepso ter primerjali klinične in laboratorijske parametre med obema

skupinama bolnikov.

Dejavnike umrljivosti, ki so se pokazali kot statistično pomembni smo vnesli v model

binarne logistične regresije za oceno neodvisnih napovednikov 30-dnevne umrljivosti.

3.3. Statistična analiza

Za statistično analizo podatkov smo uporabili program IBM SPSS Statistics for

Windows, verzijo 19. Rezultate smo predstavili kot odstotke in povprečne vrednosti s

standardnimi odkloni. Za ugotavljanje razlik med skupinama smo uporabili t-test in

hi-kvadrat test. Pri preizkušanju hipoteze smo upoštevali za statistično pomembno

vrednost p (signifikanca) < 0,05 in tako sklepe sprejemali z manj kot 5% tveganjem.

Statistično pomembne dejavnike smo dodatno testirali v modelu logistične regresije

(enter Wald) za oceno neodvisnih napovednikov 30-dnevne umrljivosti.



4. Rezultati

Osnovni klinični podatki vseh bolnikov, umrlih in preživelih v 30 dneh so prikazani na

sliki 1. Kar 94,1% bolnikov je bilo zdravljenih s predhodnimi kroničnimi boleznimi. Od

tega jih je 64,7% imelo predhodna srčna obolenja, 15,7% predhodno obliko jetrne

okvare (cirozo), 13,7% predhodno kronično respiratorno insuficienco in 11,8%

predhodno kronično ledvično insuficienco.

Pri 52,9% so bile hemokulture pozitivne, od tega v 46,3% gram pozitivni

mikroorganizmi (najpogosteje Staphylococcus aureus), v 44,4% gram negativni

mikroorganizmi (najpogosteje Escherichia coli), v 7,4% glive (najpogosteje Candida

albicans) in v 1% virus Influenzae A. V 11 primerih bolnikov je bil v hemokulturi

izoliran več kot en povzročitelj.

Osnovni in bolnišnični laboratorijski podatki bolnikov ob sprejemu so navedeni v

tabeli 2. Povprečna starost bolnikov je bila 65,1 ± 13,3 leta, povprečen sprejemni

MAP 76,9 ± 20,6 mmHg, povprečni sprejemni pulz 95,6 ± 26,9 min-1. Povprečen

sprejemni laktat pri bolnikih je znašal 3,8 ± 3,5 mmol/L, povprečni sprejemni

APACHE II 29,1 ± 8,3, povprečna sprejemna koncentracija glukoze v krvi 12,7 ± 6,4

mmol/L.

Najvišje in najnižje vrednosti osnovnih in bolnišničnih laboratorijskih podatkov

bolnikov med zdravljenjem so predstavljene v tabeli 3. Povprečna najvišja

koncentracija glukoze v krvi je bila 16,6 ± 6,7 mmol/L, najnižja 5,4 ± 1,9 mmol/L.

Povprečna najvišja izmerjena vrednost serumskega natrija v krvi je bila 146,5 ± 9,1

mmol/L, povprečna najvišja vrednost laktata 4,7 ± 5,2 mmol/L, povprečna vrednost

najnižjega albumina 20,7 ± 12,2 g/L, povprečna vrednost najvišjega zabeleženega

CRP 220,2 ± 93,9 mg/L, povprečna vrednost najvišjega serumskega kalija 4,9 ± 0,94

mmol/L.

Izvor okužbe je bil pri večini bolnikov (50,5%) pljučnica, pri 16,8% uroinfekt in pri

32,4% druga okužba (slika 1).

Na sliki 2 so prikazani povzročitelji okužbe. Pri 83,3% bolnikov smo z rezultati

mikrobioloških preiskav lahko določili povzročitelja okužbe - v 36,3% je bil to gram

negativni organizem, v 28,4% gram pozitivni organizem, v 14,7% gliva in v 2,9% virus.

Povzročitelj z nobeno od mikrobioloških preiskav ni bil dokazan v 16,7%.



Od 102 bolnikov je med zdravljenjem pri 99% zabeležena odpoved vsaj enega

organskega sistema. Med ostalimi zapleti se v 79,4% pojavlja septični šok, v 89,2%

odpoved srca in cirkualcije, v 77,3% odpoved dihanja, odpoved ledvic v 9,8%,

odpoved krvotvornega sistema v 5,9% odpoved centralnega živčnega sistema v 1,9%,

odpoved prebavnega trakta v 0,9%, okužba z MRSA v 2,9% in okužba z ESBL v 19,6%.

30-dnevna umrljivost naših bolnikov je bila 62,7% (64/102). S primerjavo umrlih in

preživelih znotraj 30 dni smo dokazali nekatere pomembne in nepomembne razlike v

vzorcu bolnikov s hudo sepso in septičnim šokom.

Bolnišnično zdravljenje je prikazano na sliki 4. Zdravljenje z noradrenalinom je

prejemalo 83,3% bolnikov, mehansko je bilo ventiliranih 78,4% bolnikov, več kot 2000

ml tekočine v infuziji v prvem dnevu je prejelo 79,4% bolnikov, CVVH je bila uvedena

pri 19,6% bolnikov, dobutamin je prejemalo 70,6% bolnikov.

Slika 1: Osnovni klinični podatki ob sprejemu pri vseh bolnikih, umrlih in preživelih v

30 dneh.

Legenda: Odp. 1 organa – Odpoved enega organa, Odp. 2 organov – Odpoved dveh organov,

Odp. 3 ali več org. – Odpoved treh ali več organov, (+)HK – pozitivne hemokulture

61

,8

94

,1

50

,5

16

,8

32

,4

4,9

27

,5

66

,7

52

,9

60

,5

94

,7

48

,6

21

,6

26

,3

5,3

42

,1*

50

,0*

50

,0

62

,5

93

,7

51

,6

14

,1

35

,9

4,7

18

,7*

76

,6*

54

,7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Vsi (n=102) Preživeli 30 dni (n=38) Umrli v 30 dneh (n=64)



Primerjava preživelih in umrlih bolnikov s hudo sepso znotraj 30 dni ni pokazala

pomembnih razlik v osnovnih sprejemnih podatkih kot je spol, predhodne kronične

bolezni, izvor okužbe, niti v pozitivnih hemokulturah, niti odpovedi 1 organa (Slika

1). Statistično pomembne razlike med preživelimi in umrlimi so bile v odpovedi 2

organov (42,1% vs 18,7%, p = 0,013) in odpovedi 3 ali več organov (50% vs 76,6%, p =

0,009) (slika 1).

Tabela 2: Klinični in laboratorijski podatki ob sprejemu.

Podatki ob

sprejemu

(povprečna

vrednost ± SD)

Vsi

(n = 102)

Preživeli 30 dni

(n = 38)

Umrli v 30

dneh (n = 64) p

Starost (leta) 65,1 ± 13,3 63,82 ± 13,9 65,9 ± 12,9 0,452

ITM(kg/m2) 25,9 ± 4,7 26,2 ± 4,6 25,8 ± 4,7 0,698

MAP (mm Hg) 76,9 ± 20,6 81,5 ± 17,5 74,4 ± 4,6 0,098

Pulz (min-1) 95,6 ± 26,9 94,6 ± 25,8 96,2 ± 27,7 0,766

Krvni sladkor

(mmol/L) 12,7 ± 6,4 12,5 ± 25,8 12,9 ± 6,3 0,795

Laktat (mmol/L) 3,8 ± 3,5 2,9 ± 1,9 4,3 ± 4,2 0,062

Kreatinin (µmol/L) 224,8 ± 155,1 220,2 ± 159,1 227 ± 153,8 0,820

pO2 /FiO2 226,4 ± 164,4 242,3 ± 159,3 216,9 ± 167,9 0,453

pH* 7,28 ± 0,15 7,3 ± 0,1 7,2 ± 0,2 0,005*

APACHE II* 29,1 ± 8,3 26,6 ± 8,7 30,5 ± 7,8 0,020*

Legenda: SD – standardna deviacija, ITM – indeks telesne mase, MAP – srednji arterijski tlak

(ang. Mean Arterial Pressure), FiO2 – frakcija (delež) inspiriranega kisika, pO2 – delni tlak

kisika, NS – vrednost p ni v statistično signifikantnem območju

Med preživelimi in umrlimi (Tabela 2) ni bilo pomembnih razlik v povprečni starosti,

ITM, sprejemnem povprečnem MAP, pulzu, krvnem sladkorju, laktatu, kreatininu in

pO2/FiO2. Statistično pomembna razlika je bila v sprejemnem pH (7,3 ± 0,1 vs 7,2 ±

0,2, p = 0,005) in točkovniku APACHE II (26,6 ± 8,7 vs 30,5 ± 7,8, p = 0,020).



Tabela 3: Klinični in laboratorijski podatki zabeleženi med zdravljenjem.

Podatki med

zdravljenjem

(povprečna vrednost ±

SD)

Vsi

(n=102)

Preživeli 30

dni (n=38)

Umrli 30 dni

(n=64) p

LVEDD (cm) 4,9 ± 0,78 4,8 ± 0,6 5,0 ± 0,9 0,428

Iztisni delež (%) 39,7 ± 15,7 42,6 ± 13,7 38,1 ± 16,8 0,321

Najvišji krvni sladkor

(mmol/L) 16,6 ± 6,7 16,4 ± 7,8 16,7 ± 6,1 0,822

Najv. serumski

natrij(mmol/L) 146,5 ± 9,1 145,7 ± 7,6 147,0 ± 9,9 0,485

Najv. serumski kalij

(mmol/L) 4,9 ± 0,94 4,8 ± 0,7 4,9 ± 1,0 0,323

Najv. laktat (mmol/L)* 4,7 ± 5,2 3,1 ± 1,8 5,6 ± 6,3 0,021*

Najv. kreatinin (µmol/L) 304,0 ±

196,5 276,7 ± 190,8 320,2 ± 199,6 0,282

Najv. CRP (mg/L) 220,2 ± 93,9 212.2 ± 90,8 225,0 ± 96,2 0,508

Najv. troponin I (µg/L) 3,1 ± 6,5 3,5 ± 7,6 2,9 ± 5,8 0,721

Najnižji albumin(g/L) 20,7 ± 12,2 22,7 ± 11,1 19,6 ± 12,8 0,227

Najn. krvni sladkor

(mmol/L) 5,4 ± 1,9 4,9 ± 1,5 5,6 ± 2,1 0,119

Dnevi v OIIM 11,7 ± 15,1 13,7 ± 12,7 10,6 ± 16,4 0,320

Legenda: LVEDD – premer levega ventrikla na koncu diastole (ang. Left Ventricular End

Diastolic Diameter), CRP – C-reaktivni protein

Med preživelimi in umrlimi bolniki s hudo sepso med zdravljenjem ni bilo pomembnih

razlik v LVEDD, EF, najvišji povprečni vrednosti glukoze, serumskega natrija, kalija,

kreatinina, CRP, troponina, niti v najnižjih povprečnih vrednostih serumskega

albumina in glukoze. Razlika je bila le v najvišji izmerjeni vrednosti laktata (3,1 ± 1,8

mmol/L vs 5,6 ± 6,3 mmol/L, p = 0,021).



Slika 2: Povzročitelji okužb pri bolnikih prikazani v odstotkih.

Na sliki 2 je prikazana primerjava povzročiteljev okužb med preživelimi in umrlimi.

Primerjava preživelih in umrlih je pokazala statistično pomembno slabše 30-dnevno

preživetje je pri bolnikih, kjer so bili povzročitelji sepse glive (5,3% vs 20,3%, p =

0,045), za ostale povzročitelje so bile razlike statistično nepomembne.



Slika 3: Organske odpovedi in zapleti pri obravnavanih bolnikih.

Legenda: KVS – kardio-vaskularni sistem, CŽS – centralni živčni sistem, GIT – gastrointestinalni

sistem, MRSA – Meticilin-Rezistentni S. aureus, ESBL – beta-laktamaze razširjenega spektra

(ang. Extended-spectrum beta-lactamase), Odpoved krv. sist. – Odpoved krvotvornega sistema

Slika 3 prikazuje organske odpovedi in pojav MRSA in ESBL pri naših bolnikih. Med

preživelimi in umrlimi je bila statistično pomembna razlika v septičnem šoku (65,8%

vs 78,5%, p = 0,012), nepomembne pa v posameznih organskih odpovedih in v MRSA

ter ESBL.



Slika 4: Potek zdravljenja bolnikov.

83

,3

17

,6

70

,6

78

,4

79

,4

78

,4 71

,6

19

,6

73

,6*

18

,4

60

,5

65

,8*

84

,2

73

,7 68

,4

7,9

*

90

,6*

17

,2

76

,5

85

,9*

76

,5

81

,3 73

,4

26

,5*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Vsi (n=102) Preživeli 30 dni (n=38) Umrli v 30 dneh (n=64)

Legenda:NA – noradrenalin, CVVH – metoda hemofiltracije (ang. Continuous Veno-Venous

Hemofiltration), Infuzija > 2000 ml tek. (1.d) – Infuzija več kot 2000 ml tekočine v prvem

dnevu

Med preživelimi in umrlimi (slika 4) so bile statistično pomembne razlike v uporabi

noradrenalina (73,6% vs 90,6%, p = 0,046), mehanični ventilaciji (65,8% vs 85,9%,

p=0,024) in kontinuirani veno-venski hemofiltraciji (7,9% vs 26,5%, p = 0,023), ni pa

bilo pomembnih razlik v uporabi diuretika, inzulina, dopamina, dobutamina, infuzij

tekočin v prvih 24 urah zdravljenja.



Tabela 4: Rezultati analize statistično pomembnih spremenljivk s pomočjo binarne

logistične regresije.

Spremenljivke hi2 OR Sig.(p) 95% C.I.

pH ob sprejemu 1,568 0,072 0,210 0,001 do 4,429

Terapija z

noradrenalinom 3,272 4,336 0,070 0,885 do 21,249

Mehanična ventilacija 1,178 1,954 0,278 0,583 do 6,553

CVVH 2,902 3,720 0,088 0,821 do 16,861

Najvišja vrednost laktata* 5,057 1,367 0,025* 1,041 do 1,795

Sprejemni APACHEII 0,270 1,016 0,603 0,956 do 1,081

Povzročitelj - gliva 2,361 3,849 0,124 0,690 do 21,470

LEGENDA: hi2 – Hi – kvadrat koeficient, OR – razmerje obetov (ang. odds ratio) , Sig. (p) –

statistična pomembnost, 95% C.I. – 95% interval zaupanja (ang. confidence interval)

Za oceno neodvisnih napovednih dejavnikov 30-dnevne umrljivosti smo v modelu

binarne logistične regresije (enter Wald metoda) testirali tiste spremenljivke 30-

dnevne umrljivosti, ki so se izkazale za statistično pomembne v naši in tudi v drugih

kliničnih raziskavah. Rezultati binarne regresije so prikazani v tabeli 4. Z binarno

logistično regresijo se je izkazalo, da je najpomembnejši neodvisni napovednik 30-

dnevne umrljivosti najvišja izmerjena vrednost laktata med hospitalizacijo (interval

zaupanja 1,041 do 1,795, p = 0,025).



5. Razprava

Pri naših bolnikih s hudo sepso smo ugotovili številne pomembne dejavnike 30-dnevne

umrljivosti, ki so bili: večorganska odpoved, število doseženih točk z APACHE II

točkovnikom v prvih 24 urah, pH arterijske krvi ob sprejemu, najvišja vrednost

laktata med zdravljenjem, glivna okužba, pojav septičnega šoka, uporaba

noradrenalina, mehaničnega predihavanja in uporaba nadomestnega ledvičnega

zdravljenja – CVVH. Binarna logistična regresija pa je dokazala, da je le najvišja

vrednost laktata med zdravljenjem neodvisni napovednik 30-dnevne umrljivosti.

V naši raziskavi ugotavljamo, da je kar 94,1% bolnikov imelo neko predhodno

kronično obolenje. Prevladovala so kronična srčna obolenja, pljučna in ledvična

obolenja ter okvara jeter, predvsem ciroza jeter. Pogosta kronična obolenja kažejo

posredno tudi na morebitno zmanjšan imunski odziv ob okužbi naših bolnikov, ki je

napredovala celo v hudo sepso, vendar pa predhodne kronične bolezni niso bile

pomemben dejavnik 30-dnevne umrljivosti naših septičnih bolnikov. Predhodne

kronične bolezni so že vključene v točkovnik APACHE II, ki pa je bil pomemben,

čeprav ne neodvisen napovednik 30-dnevne umrljivosti. Tudi druge raziskave so

dokazale, da je število točk, doseženo z APACHE II točkovnikom izjemno pomemben

napovednik prognoze, opredeljen celo kot zlati standard za prognozo septičnih

bolnikov (42).

Najpogostejši vzrok za sepso je bila pljučnica (50,5%), nato uroinfekt (16,8%). Druge

raziskave podobno navajajo kot najpomembnejši vzrok pljučnico, ki ji sledi infekcija

abdomna (43). Pljučnica se kot najpogostejši vzrok pojavlja zaradi enostavnega

vstopa bakterij v pljuča iz žrela, posebno pri oslabljenem imunskem sistemu.

Pri naših bolnikih so bile hemokulture pozitivne v 52,9%; najpogosteje so bili izolirani

gram-pozitivni mikroorganizmi, kar je bistveno bolje kot v raziskavi Sands-a s

sodelavci, ki so dokazali pozitivne hemokultre le v 28%, vendar pa tudi najpogosteje

gram-pozitivne bakterije (44).

Pri 82,3% naših bolnikov je bilo mogoče z eno izmed mikrobioloških metod določiti

povzročitelja okužbe. Med samimi identificiranimi osnovnimi povzročitelji okužbe pa

je celo več gram-negativnih (36,2%) kot gram-pozitivnih (28,4%) mikroorganizmov,

vendar okoli 14% gliv, ki so še zlasti pogosto identificirane pri umrlih bolnikih.

Slabše preživetje bolnikov z glivično sepso dokazujejo tudi druge raziskave in

opisujejo umrljivost do 49%. V večini primerov naj bi slabše preživetje bilo posledica

težjih spremljajočih bolezni (45).



Izolirana odpoved enega organskega sistema je bila prisotna le pri 4,9% bolnikov,

večina bolnikov pa je imela odpoved 2 ali 3 in več organskih odpovedi. Večorganske

odpovedi so bile pomembni dejavnik 30-dnevne umrljivosti naših septičnih bolnikov.

Čim več je bilo organskih odpovedi, tem večja je bila umrljivost v 30 dneh. Tudi to

dejstvo je v skladu z drugimi raziskavami (46, 47).

S staranjem prebivalstva in boljšim zdravljenjem se veča tudi število starejših

bolnikov v intenzivnih enotah. Povprečna starost naših bolnikov s hudo sepso je bila

okoli 65 let, še pred nekaj leti okoli 62 let (41), vendar starost ni bila pomemben

dejavnik umrljivosti naše skupine bolnikov. Višja starost bolnikov pa predstavlja

glede na večino predhodnih raziskav tveganje za večjo umrljivost pri sepsi (48).

Tahikardija predstavlja enega od splošnih znakov sepse in hemodinamske prizadetosti

bolnikov na splošno. Je lahko sinusna ali nadprekatna. Nadprekatna predstavlja

enega od kliničnih znakov srčnega popuščanja ob večinoma kroničnem srčnem

obolenju. Povprečni pulz ob sprejemu naših bolnikov je znašal okoli 95/min in ni

predstavljal pomembnega dejavnika umrljivosti. Številne raziskave sicer kažejo, da

je srčna frekvenca sicer dejavnik preživetja, predvsem pulz od 60-80/minuto (49).

Povprečni srednji tlak naših bolnikov ob sprejemu je bil 76,9 mm Hg, kar je v

normalnem območju. Med našimi umrlimi in preživelimi bolniki ob sprejemu ni bilo

pomembnih razlik v MAP, ki je bil v povprečju normalen tako pri umrlih kot

preživelih. Hipotenzija je sicer kriterij odpovedi cirkulacije in šoka, ki je povezan z

visoko umrljivostjo septičnih bolnikov. Obenem pa ugotavljamo pri naših bolnikih v

nadaljnjem poteku zdravljenja celo v 79,4% razvoj šoka, zlasti pri umrlih.

Serumski kreatinin je pomembni označevalec ledvične funkcije in porast za 1,5-krat v

nekaj dneh že odraža ledvično okvaro, porast za več kot 2-krat z oligurijo pa akutno

ledvično odpoved. Povprečne vrednosti serumskega kreatinina naših bolnikov ob

sprejemu so bile že > 200 µmol/l, kar je že nakazovalo razvoj vsaj akutne ledvične

okvare, če ne odpovedi, vendar ni bilo pomembnih razlik med preživelimi in umrlimi.

Med zdravljenjem so bile povprečne vrednosti serumskega kreatinina še večje,

vendar med najvišjimi povprečji kreatinina pri umrlih in preživelih ni bilo pomembnih

razlik. Pomembna razlika je bila le v uporabi CVVH, predvsem pri umrlih bolnikih. To

kaže na težjo obliko akutne ledvične odpovedi pri umrlih, saj je bilo potrebno pričeti

z nadomestnim ledvičnim zdravljenjem. Težja oblika akutne ledvične odpovedi in



okvare pa je povezana tudi z večjo acidozo in nižjim pH, ki je bil pomemben dejavnik

umrljivosti naših bolnikov.

Približno 50% bolnikov sprejetih v intenzivne enote ima povišanje laktata, ki je

pomemben dejavnik tveganja za bolnišnično umrljivost kritično bolnih na splošno. Ko

se ob povišanju koncentracije laktata v krvi (> 5 mmol/l) pojavi še acidoza s pH <

7,35, govorimo o laktacidozi. Pri kritično bolnih je povišanje laktata večinoma

posledica šoka, pa tudi hude sepse, akutne okvare pljučne funkcije, astme, delovanja

zdravil (kateholamini, propofol), pomanjkanja tiamina, okvare jeter. Pri sepsi je

odraz anaerobnega metabolizma.

Povišanje serumskega laktata označuje težo patološkega stanja. Splavljenje laktata

kaže na učinkovitost zdravljenja in prognozo bolezni, ki je povzročila njegovo

povišanje.

Povprečna sprejemna vrednost laktata naših bolnikov je bila 3,8 ± 3,5 mmol/L,

vendar vrednosti laktata ob sprejemu niso bile povezane z umrljivostjo naših

bolnikov, kot so to dokazali drugi (48).

Klinične raziskave doslej so dokazovale, da je očistek laktata najbolj pomemben

označevalec preživetja septičnih bolnikov (48, 50). Pri naših bolnikih pa smo

ugotavljali, da so že najvišje vrednosti laktata pomemben, celo edini neodvisen

napovednik 30-dnevne umrljivosti.

Acidoza, kot posledica povečane koncentracije vodikovih ionov, kaže na zmanjšano

prekrvljenost tkiv. Pri naših umrlih septičnih bolnikih ugotavljamo ob sprejemu

acidozo s povprečnim pH okoli 7,2. Vrednost pH sama po sebi v drugih raziskavah

nima pomembne napovedne vrednosti smrti bolnikov, vendar spada v točkovnik

APACHE II.

Med nepomembnimi dejavniki smo opazovali sprejemne in najvišje vrednosti

serumske glukoze. Že ob sprejemu, še bolj pa med zdravljenjem so bile povprečne

vrednosti serumske glukoze povišane (> 12 mmol/l). Hiperglikemija je pogosta pri

septičnih bolnikih zaradi spremembe v presnovi hranil (1).

Sprejemne in najvišje vrednosti troponina, ki je označevalec ishemične nekroze, so

bile nekoliko povišane, vendar niso bile povezane z umrljivostjo bolnikov. Glede na

številne organske odpovedi, posebno ledvično lahko manjši porast serumskega



troponina odraža zmanjšano splavljanje troponina skozi ledvica. Tudi druge raziskave

potrjujejo, da ni neodvisni napovednik umrljivosti pri kritično bolnih s hudo sepso

(51).

Hipoalbuminemija se v naši seriji ni pokazala kot pomemben dejavnik umrljivosti. To

je lahko tudi posledica zdravljenja z iv. infuzijo humanih albuminov, ki se pri naših

bolnikih uvede v primeru izrazitejše hipoalbuminemije (serumskega albumina pod 25

g/L). Še pred leti pred sistematično infuzijo albuminov v primeru hipoalbuminemije

smo pri naših bolnikih ugotavljali, da je hipoalbuminemija pomemben napovednik

umrljivosti septičnih bolnikov (47).

Glede posameznih organskih odpovedi smo ugotavljali pogosto javljanje odpovedi

srca in cirkulacije in septičnega šoka, dihanja in ledvic, še zlasti pri umrlih bolnikih.

Na to posredno kaže pomembno večja uporaba noradrenalina, umetnega

predihavanja in nadomestnega ledvičnega zdravljenja s CVVH pri umrlih bolnikih

(52).

Umetna ventilacija je uvedena pri večini bolnikov s hudo sepso in septičnim šokom

zaradi razvoja akutne dihalne odpovedi, oziroma ARDS. Glede na rezultate nekaterih

raziskav je uvedena pri 50% vseh bolnikov s sepso. Pri naših bolnikih je bila izvajana

umetna ventilacija celo v 78% bolnikov in celo pri 76,5% umrlih bolnikov. To kaže na

izjemno hudo sepso z izrazito hipoksijo z ali brez hiperkapnije. Sodobne smernice za

umetno ventilacijo pri ARDS, ki pogosto nastane ob hudi sepsi, priporočajo uvedbo

čim nižjega kisika v vdihanem zraku z visokim PEEP-om (1, 10).

Za zagotovitev ustrezne prekrvljenosti tkiv smernice za zdravljenje priporočajo čim

zgodnejšo iv. infuzijo tekočin. Pri 79,4% naših bolnikov smo ugotavljali iv. infuzijo

več kot 2000 ml tekočine v prvih 24 urah (1). Potreba po vnosu > 2000 ml tekočin v

iv. infuziji kaže na resnost obolenja, vendar glede tega ni bilo razlik med preživelimi

in umrlimi.

Pri večini bolnikov smo izmerili LVEDD in EF z dvodimenzijsko ehokardiografijo.

Ugotovili smo v povprečju še normalne dimenzije LVEDD in podobne vrednosti LVEDD

pri umrlih in preživelih bolnikih. Glede EF pa smo ugotavljali v povprečju pri naših

septičnih bolnikih znižan EF na vrednost okoli 39%. V povprečju so bile vrednosti EF

znižane tako pri preživelih kot umrlih, vendar so bile nekoliko nižje pri umrlih



bolnikih. To kaže na sistolično disfunkcijo srca pri bolnikih s hudo sepso, kar je

možno ugotoviti enostavno z ehokardiografijo ob postelji bolnika.

Naši zaključki so, da imajo bolniki sprejeti v OIIM zaradi hude sepse, težak potek

septičnega stanja s prevladujočimi večorganskimi odpovedmi, predvsem odpovedjo

srca in cirkulacije, dihanja in ledvic. Pri naših težkih septičnih bolnikih prevladuje

pljučnica kot izvor okužbe. Osnovna okužba je običajno povzročena z gram-

negativnimi mikroorganizmi in pogosto z glivami, čeprav pa so v hemokulturah, ki so

bile pozitivne v 58%, najpogosteje izolirane g-pozitivne bakterije. Glivne okužbe so

zlasti pomembno povezane s 30-dnevno umrljivostjo. Med številnimi pomembnimi

dejavniki umrljivosti je najpomembnejši neodvisni napovednik 30 dnevne umrljivosti

najvišja vrednost serumskega laktata.



6. Zaključek

Ovrgli smo hipotezo, da je točkovnik APACHE II ob sprejemu najpomembnejši

neodvisni napovednik 30-dnevne umrljivosti bolnikov s hudo sepso in septičnim

šokom. Dokazali pa smo, da je med številnimi pomembnimi napovednimi dejavniki

30-dnevne umrljivosti septičnih bolnikov (pH arterijske krvi, najvišji serumski laktat,

točkovnik APACHE II ob sprejemu, zdravljenje z noradrenalinom, mehanično

ventilacijo in nadomestno ledvično zdravljenje s CVVH, glivna okužba), edini

pomembni neodvisni napovednik 30-dnevne umrljivosti najvišja vrednost serumskega

laktata med zdravljenjem.



7. Literatura

1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe

Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine 2013; 41:580-637.

2. Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG, Brunkhorst R, Gerlach H, Grond S, et al.

Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective

multicenter study. Intensive Care Med 2007; 33:606-18.

3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's

Principles of Internal Medicine 18th Edition. McGraw-Hill; 2012.

4. Sinkovič A. Infekcija, sepsa, septični šok – zgodnje prepoznavanje in

zdravljenje - 19. srečanje internistov in zdravnikov splošne medicine ˝Iz

prakse za prakso˝ z mednarodno udeležbo; 2008 Maj 30-31; Maribor, Slovenija.

5. Angus DC, The Lingering Consequences of Sepsis A Hidden Public Health

Disaster? JAMA 2010; 304:1833-4.

6. Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinsky A. Inpatient Care for

Septicemia os Sepsis: A Challenge for Patients and Hospitals, NCHS data brief

2011; 62.

7. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.

2001 Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence,

outcome and associated costs of care. CritCare Med 2001; 29:1303-10.

8. Hagel S, Brunkhorst F. Sepsis. Intensivmedizin 2011; 48:57-73.

9. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J

Med 2003; 348:138-50.

10. The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome The

Berlin Definition. JAMA 2012; 307:2526-33.

11. Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in

critical care, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2011; 66:33-40.

12. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review, Critical Care 2010;

14:R15.

13. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ.

Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical

outcome, Crit Care Med 1995; 10:1638-52.

14. Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis, Intensive Care Med

2002; 28:235-43.



15. Surpin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R.

Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU?, Intensive

Care Med 2000; 26:1232-8.

16. Cox ML, Ruud AG, Gallimore R, Hodkinson HM, Pepys MB. Real time

measurement of serum C-reactive protein in the management of infection in

the elderly, Age Ageing 1986; 15:257-66.

17. Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in

critical care, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2011; 66:33-40.

18. Marty P, Roquilly A, Vallee F, Luzi A, Ferre F, Fourcade O, et al. Lactate

clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during

the first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational study, Annals of

Intensive Care 2013; 3:3.

19. Blomkalns AL. Lactate - a marker for sepsis and trauma. EMCREG-International

2007 [internet]. Prebrano 7.9.2013 na:

http://www.emcreg.org/publications/monographs/acep/2006/alb_acep2006.p

df.

20. Granja C, Póvoa P, Lobo C, Texiera-Pinto A, Cameiro A, Costa-Pereira A. The

Predisposition, Infection, Response and Organ Failure (Piro)

SepsisClassification System: Results of Hospital Mortality Using a Novel Concept

and Methodological Approach. Plos One. Prebrano 7.9.2013 na:

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.00538

85.

21. Wester AL, Dunlop O, Melby KK, Wyller TB. Age-related differences in

symptoms, diagnosis and prognosis of bacteremia. BMC Infect Dis 2013; 13:346.

22. Grossman C. Possible underlying mechanisms of sexual simporphism in the

immune response, fact and hypothesis. Journal of Steroid Biochemistry 1989;

34:241-51.

23. Diodato MD, Knöferl MW, Schwacha MG, Bland KI, Chaudry IH. Gender

differences in the inflammatory response and survival following haemorrhage

and subsequent sepsis. Cytokine 2001; 14:162-9.

24. Sakr Y, Elia C, Mascia L, Barberis B, Cardellino S, Livigni S, et al. The influence

of gender on the epidemiology of and outcome from severe sepsis. Crit Care

2013; 17:R50.

25. Nachtigal I, Tafelski S, Rothbart A, Kaufner L, Schmidt M, Tamarkin A, et al.

Gender-related outcome difference is related to course of sepsis on mixed

ICUs: a prospective, observational clinical study. Crit Care 2011; 15:R151.



26. Dhainaut JF, Claessens YE, Janes J, Nelson DR. Underlying disorders and their

impact on the host response to infection. Clin Infect Dis 2005; 41:S481-9.

27. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, et al.

Incidence, Risk Factors, and Outcome of Severe Sepsis and Septic Shock in

Adults A Multicenter Prospective Study in Intensive Care Units. JAMA 1995;

274:968-74.

28. Arabi YM, Dara SI, Tamim HM, Rishu AH, Bouchama A, Khedr MK, et al. Clinical

characteristics, sepsis interventions and outcomes in the obese patients with

septic shock: an international multicenter cohort study. Crit Care 2013;

17:R72.

29. Fry DE. Sepsis, systemic inflammatory response, and multiple organ

dysfunction: the mystery continues. Am Surg 2012; 78:1-8.

30. Al-Khafaji AH, Sharma S, Eschun G. Multiple Organ Dysfunction Syndrome in

Sepsis. Medscape 2013. Dosegljivo na:

www.emedicine.medscape.com/article/169640-overview.

31. Grozdanovski K, Milenkovic Z, Demiri I, Spasovska K, Cvetanovska M, Kirova-

Urosevic V. Early prognosis in patients with community-acquired severe sepsis

and septic shock: analysis of 184 consecutive cases. Prilozi 2012; 33:105-16.

32. Nesseler N, Launey Y, Aninat C, Morel F, Malledant Y, Seguin P. Clinical

review: The liver in sepsis. Crit Care 2012; 16:235.

33. Salodof Macneil J. Small Serum Creatinine Increases Predict Early Deaths in

Severe Sepsis. Internal Medicine News – Infectious Diseases Apr 2005; p 59.

34. Zanon F, Caovilla JJ, Schwerz Michel R, Vieira Cabeda M, Ceretta DF,

Luckmeyer GD, et al. Sepsis in the Intensive Care Unit: Etiologies, Prognostic

Factors and Mortality. Revista Brasilieira de Terapia Intensiva 2008; 20:128-34.

35. Dünser MW, Takala J, Ulmer H, Mayr VD, Luckner G, Jochberger S, et al.

Arterial blood pressure during early sepsis and outcome. Intensive Care Med

2009; 35:1225-33.

36. Rudiger A, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced cardiac dysfunction. Crit

Care Med 2007; 35:1599-608.

37. Lew RJ, Piel DA, Acton PD, Zhou R, Ferrari VA, Karp JS, et al. Evidence of

myocardial hibernation in the septic heart. Crit Care Med 2005; 33:2752-6.

38. Tanna MS, LeFrancois D, Velez C, Ali N, Zheng E, Leung S, et al. Left

Ventricular Dilatation Improves Survival in Patients with Severe Sepsis.

Circulation American Heart Association Sept 2013. Dosegljivo na:



http://circ.ahajournals.org/cgi/content/meeting_abstract/126/21_MeetingAb

stracts/A15051.

39. Spies C, Haude V, Fitzner R, Schröder K, Overbeck M, Runkel N, et al. Serum

Cardiac Troponin T as a Prognostic Marker in Early Sepsis. CHEST 1998;

113:1055-63.

40. Leibovici L, Gafter-Gvili A, Paul M, Almanasreh N, Tacconelli E, Andreassen S,

et al. Relative tachycardia in patients with sepsis: an independent risk factor

for mortality. Q J Med 2007; 100:629-34.

41. Sinkovič A, Marinšek M. Hypoalbuminemia is the most significant independent

predictor of the 30-day mortality in septic patients in medical ICU. Intensive

Care Med 2007; 33: S124.

42. Giamarellos-Bourbouliset EJ, Norrby-Teglund A, Mylona V, Savva A, Tsangaris I,

Dimopoulou I et al. Risk assessment in sepsis: a new prognostication rule by

APACHE II score and serum soluble urokinase plasminogen activator receptor.

Crit Care 2012; 16: R149.

43. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et al. Sepsis

in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med

2006; 34: 344-53.

44. Sands KE: Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers.

JAMA 1997; 278:234.

45. Lepak A, Andes D. Fungal Sepsis: Optimizing Antifungal Therapy in the Critical

Care Setting, Crit Care Clin (2011) 27:123-47.

46. Umegaki T, Ikai H, Imanaka Y. The impact of acute organ dysfunction on

patients' mortality with severe sepsis. J Anaesthesiol Clin Pharmacol

2011;27:180-4.

47. Shapiro N, Howell MD, Bates DW, Angus DC, Ngo L, Talmor D. The association

of sepsis syndrome and organ dysfunction with mortality in emergency

department patients with suspected infection. Ann Emerg Med 2006; 48:583-

90, 590.

48. Martin GS,Mannino DM, Moss M. The Effect of Age on the Development and

Outcome of Adult Sepsis. Crit Care Med. 2006; 34:15-21.

49. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A et al.

Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised

placebo-controlled study. The Lancet 2010; 9744: 875-85.



50. Mikkwlawn ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV et al.

Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of

organ failure and shock. Crit Care Med 2009; 37:1670-7.

51. Tiruvoipati R, Sultana N, Lewis D. Cardiac troponin I does not independently

predict mortality in critically ill patients with severe sepsis. Emerg Med

Australas 2012; 24: 151-8.

52. Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sepsis-induced

acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: An evidence-based

review, Crit Care Med 2004; 32:548-53.



8. Enote in okrajšave

+ HK – pozitivne hemokulture

°C – stopinje Celzija

µg – mikrogram

µL - mikroliter

µmol– mikromol

95% C.I. –95% interval zaupanja (ang. confidence interval)

APACHE II - ang. Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

aPTČ - aktivni parcialni tromboplastinski čas

ARDS - sindrom akutnega dihalnega popuščanja (ang. Acute Respiratory Distress

Syndrome)

cm H2O – centimetri vode

CRP - C-reaktivni protein

CT – računalniška tomografija

CVP - centralni venski tlak

CVVH – kontinuirana veno-venska hemofiltracija, (ang.Continuous Veno-Venous

Hemofiltration)

CŽS – centralni živčni sistem

DIK - diseminirane intravaskularne koagulacije

dL –deciliter

DNK – deoksiribonukleinska kislina

EF – ejekcijska frakcija

ESBL - beta-laktamaze razširjenega spektra (ang. Extended-spectrum beta-

lactamase)

FiO2 – delež kisika v vdihanem zraku

g – gram

GCS - glasgowska lestvica kome (ang. Glasgow Coma Scale)

GIT – gastrointestinalni sistem

h - ura

hi2 –Hi – kvadrat koeficient

IL-1 - interlevkin 1

IL-10 – interlevkin 10

IL-4 – interlevkin 4

INR - mednarodno umerjeno razmerje (ang. International Normalised Ratio)

ITM – indeks telesne mase

iv. - intravenozno



kcal - kilokalorija

kg – kilogram

kPa – kilopascal

KVS – kardio-vaskularni sistem

L - liter

LVEDD - diameter levega prekata na koncu diastole (ang. Left Ventricular End-

Diastolic Diameter)

MAP - srednji arterijski tlak (ang. Mean arterial pressure)

mg - miligram

min – minuta

mL - mililiter

mm - milimeter

mm Hg – milimetri živega srebra

mmol – milimol

MOFS – večorganska odpoved (ang. Multiorgan failure syndrome)

mol – mol

MR – magnetna resonanca

MRSA - meticillin resistentni Staphylococcus aureus

NA – noradrenalin

NO - dušikov oksid

NS – vrednost p je v statistično nesignifikantnem območju

Odp. 1 organa – Odpoved enega organa,

Odp. 2 organov – Odpoved dveh organov

Odp. 3 ali več org. – Odpoved treh ali več organov,

Odpoved krv. sist. – Odpoved krvotvornega sistema

OIIM – oddelek za intenzivno interno medicino

OR – razmerje obetov (ang. odds ratio)

P – signifikanca

PAAK - plinska analiza centralne venske krvi

PaO2 – delni tlak kisika v arterijski krvi

PaO2 – delni tlak kisika v arterijski krvi

PAP - pljučni arterijski

pCO2 – delni tlak ogljikovega dioksida

PEEP – pozitivni tlak v dihalnih poteh ob koncu izdiha (ang. Positive end-expiratory

pressure)

pO2 – delni tlak kisika



SatcvO2 - saturacija centralne venske krvi

SatO2 - nasičenosti periferne kapilarne krvi

SatO2 – saturacija krvi s kisikom

SatVO2 - saturacija venske krvi s kisikom

Sc. – subkutano

SD – standardna deviacija

Sig. (p) –statistična pomembnost

SIRS - sistemska manifestacija okužbe (ang. System inflammatory response

syndrome)

TNF-α – tumorski nekrotizirajoč faktor α

UKC – univerzitetni klinični center

vs – versus



9. Zahvala

Zahvaljujeva se najini mentorici, gospe prof. dr. Andreji Sinkovič, dr. med.,

specialistki internistki, svetnici za vsestranska navodila, strokovno pomoč in

nesebično podporo pri pisanju raziskovalne naloge.

Zahvaljujeva se tudi osebju Oddelka za intenzivno interno medicino Univerzitetnega

kliničnega centra Maribor, ki nama je omogočilo nemoteno delo.

dejavniki 30-dnevne umrljivosti pri bolnikih s hudo sepso ... · v razvitem svetu incidenca sepse...

Documents