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Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Degustación en el parque
Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Motivo de consulta
Niño de 5 años que consulta por una posible reacción alérgica
Trasladada en coche particular, por sus padres
Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Evaluación inicial
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):
normal
Respiración: normal
Circulación: normal
Aspecto: normal
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Anamnesis
No antecedentes de interés salvo dermatitis atópica y asma sin tratamiento de base
Refieren erupción cutánea pruriginosa generalizada sin otra clínica hace 20 minutos, mientras jugaba en el parque. No otros síntomas
No cuadro infeccioso aparente, ni introducción de alimentos nuevos
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Exploración física
BEG. Color normal. Bien perfundida. Exantema urticariforme generalizado. No otras lesiones. Mucosas libres de lesiones. No angioedema.
ACP y abdomen: normal
ORL: normal. No edema de úvula
SNC: activa, aunque incómoda por picor
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Actualmente no precisa medidas de estabilización ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este
momento?
1. Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco
2. Sospecha de urticaria probablemente infecciosa; realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio
3. Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y seguimiento ambulatorio por su pediatra
Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
1. Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco
La triptasa sérica aumenta en sangre como consecuencia de la degranulación de mastocitos. Es un parámetro estable permaneciendo varias horas y útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia , sobre todo en casos dudosos. Sin embargo no tiene utilidad en el episodio agudo y en estos momentos el índice de sospecha de anafilaxia es bajo
Algo similar ocurre con la determinación de los diferentes RAST; al no disponer de un mínimo índice de sospecha de un alérgeno, la solicitud indiscriminada de los mismos no está indicado en estos momentos
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2. Sospecha de urticaria probablemente infecciosa; realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio
El paciente no presenta en estos momentos ningún síntoma ni signo infeccioso que haga diferir el manejo del cuadro, por lo que la realización de pruebas complementarias no estaría indicado en estos momentos
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3. Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y seguimiento ambulatorio por su pediatra El tratamiento sintomático con un antihistamínico sería la opción más correcta en esta situación, ya que el paciente presenta un prurito importante Se darán indicaciones a la familia para conocer los signos y síntomas a vigilar para una posible reconsulta, bien a nuestro servicio o bien a su pediatra de atención primaria según lo indicado
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Se administra una dosis de cetirizina oral de 5mg en nuestro servicio
Mientras preparamos el informe de alta, el niño comienza a comer frutos secos que ha sacado del bolsillo
Evolución del caso
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Volvemos a historiar a la familia y al niño. Nos comenta que “un amigo mayor le ha dado unas chuches porque le gustan. Algunas las he comido, y otras las he guardado para después”
También comenta que la semana pasada las comió por primera vez mientras jugaba en el parque
Evolución del caso
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Mientras corretea por la consulta…..
….. de pronto inicia con llanto intenso y…..
tos persistente
nauseas
palidez de piel y dudosa inflamación de labios
Evolución del caso
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REEVALUACIÓN
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):
Respiración: anormal
Circulación: anormal
Aspecto: anormal
TEP: FALLO CARDIORESPIRATORIO
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A: Vía aérea permeable. No estridor inspiratorio. Se coloca O2 en reservorio
B: Tos persistente. FR: 45 rpm, SatO2: 100% (fiO2 100%). Capnografría no valorable. No broncoespasmo
C: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Relleno capilar > 2-3 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. FC: 160 lpm, TA: 110/70 mmHg. Se canaliza acceso venoso
D: Pupilas isocóricas reactivas; AVPU alerta pero irritable
E: Exantema urticariforme más intenso y generalizado con edema labios
Valoración inicial
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Regular estado general. Exantema urticariforme gereralizado, eritematoso, confluente, caliente
Edema de labios
ACP: Tos persistente, no broncoespasmo. Latido rítmico, taquicárdico. Relleno enlentecido
Abdomen blando, depresible. No hallazgos
ORL: No edema de úvula.
No afonía
SNC: irritable
Valoración secundaria
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¿Cuál es la prioridad actual?
1. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Preparación secuencia rápida de intubación (SRI), y contacto con cirujano infantil
2. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª dosis de adrenalina IM
3. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso venoso, preparación de secuencia rápida de intubación, extracción analítica y hemocultivo
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1. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Preparación secuencia rápida de intubación, y contacto con cirujano infantil
A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE
Su instauración precoz es un importante factor pronóstico
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2. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª dosis de adrenalina IM
La instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE
Su instauración precoz es un importante factor pronóstico
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3. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con
SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso venoso, preparación de secuencia rápida de intubación, extracción analítica y hemocultivo
A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE
Su administración precoz es un importante factor pronóstico
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ANAFILAXIA: definición
Reacción de hipersensibilidad generalizada, grave y que amenaza la vida.
EMERGENCIA VITAL
Limitaciones importantes: Carencia de estudios de alto grado de evidencia científica
Peculiaridades en niños y dificultosa identificación del alérgeno
Incidencia: 50-112 casos/100.000 personas/año
Shock anafiláctico: 3,2-10 casos/100.000 personas/año
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ANAFILAXIA: causas
En general, en todas las edades: Los alimentos, primera causa Veneno de insectos Fármacos
< 6 años: alimentos, el resto prácticamente inexistentes <2 años: huevo y leche 2-6 años: frutos secos
> 10 años, desencadenantes con distribución más homogénea
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ANAFILAXIA: diagnóstico
El diagnóstico es clínico con una amplia variedad de presentación
El objetivo es un diagnóstico precoz
La no afectación muco-cutánea (hasta en el 20% de los casos) no excluye diagnóstico
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ANAFILAXIA: diagnóstico
Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas:
1. Aparición aguda (minutos a horas) de síntomas en piel y mucosas más uno de los siguientes: insuficiencia respiratoria o afectación cardiovascular (como disminución de la TA y síntomas asociados)
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ANAFILAXIA: diagnóstico
Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas:
2. Si al contactar con posible alergeno se afectan ≥ 2 de los siguientes sistemas: piel y mucosas, aparato respiratorio, síntomas gastrointestinales persistentes, afectación cardiovascular
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ANAFILAXIA: diagnóstico
Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas):
3. Presencia de hipotensión en minutos u horas, tras la exposición a un alérgeno ya conocido para el paciente
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Se administra adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión de SSF 20ml/kg
Se canaliza 2º acceso venoso con extracción de analítica
Se prepara medicación para SRI
Evolución del caso
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El paciente presenta mejoría clínica:
Mejoría de la tos
Adecuado relleno capilar
Exantema menos intenso
Se muestra más tranquilo
Evolución del caso
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Anafilaxia: tratamiento
DE PRIMERA LÍNEA: ADRENALINA IM
0,01 mg/kg (1:1000); máx: 0,5 mg
Cara anterolateral del muslo
No hay contraindicaciones absolutas
Si precisa, repetir cada 5-10 minutos
Si no hay respuesta: - Fluidoterapia agresiva
- Perfusión de adrenalina IV
- Otros fármacos vasopresores
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Ante sospecha de anafilaxia ¿ podría iniciarse tratamiento antihistamínico y corticoideo y,
posteriormente escalar a adrenalina si fuera necesario?
1. Sí
2. No
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1. Sí
EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos COADYUVANTES que ayudan a tratar los síntomas pero NO deben sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM. Principalmente están indicados en presentaciones con clínica muco-cutánea exclusivamente
Cuando la reacción se presenta con un componente de broncoespasmo, los fármacos broncodilatadores estarían indicados
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2. No
EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos COADYUVANTES, ayudan a tratar los síntomas pero nunca deben sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM.Principalmente están indicados para pacientes que han presentado exclusivamente clínica muco-cutánea
Cuando la reacción se presenta con un componente de broncoespasmo, los fármacos broncodilatadores estarían indicados
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NO SON ESENCIALES.
Valorar analítica: Hematimetría, Gasometría venosa,
Bioquímica
RAST al alérgeno sospechoso
Triptasa: no utilidad en urgencias
Para confirmación diagnóstica y seguimiento posterior
Limitaciones: puede no elevarse en anafilaxias inducidas por alimentos
ANAFILAXIA: pruebas complementarias
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Evolución del caso
Se administra la terapia coadyuvante con corticoide y antihistamínico
Mejoría progresiva
Han pasado dos horas La familia está más tranquila, la niña se encuentra prácticamente asintomática
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¿Cuál es la actitud adecuada?
1. Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con frutos secos
2. Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos
Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
1- Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con frutos secos
Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días
Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos
donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)
La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos: Evitar alérgeno Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación Aplicar adrenalina autoinyectable
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2. Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos
Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días
Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos
donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)
La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos: Evitar alérgeno Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación Aplicar drenalina autoinyectable
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Evolución del caso
Permanece 6 horas en observación sin precisar más medicación. Previo al alta:
Se pauta corticoide y cetirizina oral (3 días)
Se instruye en el uso de adrenalina autoinyectable
Se recomienda evitar contacto con alérgenos sospechosos y seguimiento por alergólogo
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ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL
AUTOINYECTOR DE ADRENALINA
Se prescriben al menos dos autoinyectores
Uno para el domicilio
Otro: donde más tiempo pase el paciente fuera de casa: colegio, cuidadores, abuelos….
Dosis según peso:
10-25 kg: 0,15 mg
> 25 kg: 0,30 mg
< 10 kg: individualizar
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ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL
AUTOINYECTOR DE ADRENALINA
1. Sujetar el autoinyector con la mano derecha
2. Con la otra mano retirar el tapón de seguridad (amarillo o azul según el
dispositivo)
3. Clavar en la parte externa del muslo del paciente el autoinyector (zona
negra o naranja según el dispositivo) manteniendo 10 seg. esa posición
4. Retirar el autoinyector
5. Masajear la zona de la inyección durante 10 segundos
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Resumen
La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal
Se puede manifestar con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas (respiratorio, cardiovascular o digestivo)
La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y se debe administrar precozmente
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Resumen Las pruebas complementarias iniciales no son
esenciales
Todo paciente que ha sufrido una anafilaxia o con riesgo de sufrirla, debe llevar consigo adrenalina auto-inyectable y ser instruido en su uso
Ante primer episodio debe ser evaluado por alergólogo para estudio y seguimiento