LAPORAN JAGA10 Agustus 2008Team Jaga

GideonJuliasSherlyRichard LChristianPrabowo,Yadi,Liliyanto

IDENTITAS

Pria, 23 Tahun, MRS 11-8-08 jam 05.11

KELUHAN UTAMA

Luka dan nyeri pada kedua tungkai bawah akibat KLL

PRIMARY SURVEY A: AdekuatB: 22 x/m, pasang O2: 4 ltr C: 116 x/m, reguler, isi kurang, akral dinginASS: Syok hipovolemik gr IISx: IV 2 Line: RL 2 L

RE-ASSESSMENT RE- ASSA: AdekuatB: 22 x/m , O2: 4 ltrC: 96 x/m, reguler, isi cukup, akral hangatD: AlertE: Tungkai bawah kanan dan kiri

SECONDARY SURVEYLuka dan nyeri pada kedua tungkai bawah akibat KLL dialami penderita sejak 4 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai mobil , tiba-tiba ban mobil pecah dan menabrak beton rumah, Body mobil ringsek ke dalam dan menjepit penderita. Kedua kaki terjepit bodi mobil. Penderita dibawa ke RS Lembean. Pingsan (-) Pusing (-), muntah (-), alkohol (+) lalu dirujuk ke RS Prof Kandou.

SECONDARY SURVEY IIA: -M: -P: -L: 4 jam SMRSE: Matungkas

PEMERIKSAAN FISIK IGCS : E4 V5 M6TD: 110/70, N: 96 x/m, R: 22 x/m, S: 36,7

Kepala: Conj an (+), pupil bulat isokorLeher :T.A.K

PEMERIKSAAN FISIK IIThoraks: I: Pergerakan napas simetris R hemithorax sin setinggi costae 5-8, linea mid clavicula sin : jejas ukuran 8 x 4 cm. A: SP vesikuler, ki = kaP: SF ki = ka Kompresi tes (-), NT (+) R: hemithorax sin setinggi costae 5 8 linea mid clavicula sinPc: sonor, ki = kaAbdomen : I: datar, jejas R hipokondrika sin uk 2 x 2 cm, 2x 1 cmA: bising usus +Pa: lemas: NT (-), DM (-)Pc: Timpani, pekak hepar (+)

PEMERIKSAAN FISIK IIEks Sup :Reg Dorsum manus dex : luka terbuka 3 x 1 cm, tepi tidak rata, dasar subkutis, perdarahan aktif (-)

PEMERIKSAAN FISIK VEks Inf : Reg Cruris sin:L : Luka terbuka uk 20 x 15 cm, tepi tidak rata, bone exposed (+) perdrhn aktif (-), avulsi soft tissue (+)F : NT (+) max di 1/3 distalM: ROM terbatas karena nyeriReg distalis :Pulsasi A. dorsalis pedis (-), Capillary Refill >2 detikSensibilitas (-)

PEMERIKSAAN FISIK VReg cruris dex : L :Luka terbuka uk 6 x 3 cm, tepi tidak rata, bone exposed, perdarahan aktif (-)F :Nyeri tekan 1/3 tengahM : ROM terbatas karena nyeriStatus distalisPulsasi A. Dorsalis pedis (+),Capillary refill + < 2 detik

WORKING DIAGNOSE

Fraktur Cruris sin 1/3 distal terbuka gr IIIC + Fraktur Cruris dextra 1/3 tengah terbuka gr III A + trauma tumpul thorax + trauma tumpul abdomen

SIKAPIvline RL ImobilisasiAntibiotikAnalgetikATS profilaksisHb, Leuko, trombo, cross matchX-Foto thorax, pelvis, crurisDebridement citoUSG

LABORATORIUMHb: 10,7Leuko: 16.600Trombo: 305.000

LAPORAN OPERASI IPenderita terlentang dg GALapangan operasi dipersempit dg doek sterilPada cruris dextra tampak luka terbuka ukuran 6 x 3 cm, bone exposed, tampak fraktur di tibia dextra pada 1/3 tengah, kominutif, dilakukan pencucian luka dg povidone iodine dan Na Cl 0,9% berulang-ulang sampai bersih. Dilakukan pembersihan debris2 pada jar. sekitar.

LAPORAN OPERASI IIDilakukan reposisi semaksimal mungkin. Kontrol perdarahan. Luka dijahit situasi. Dipasang back slab. Evaluasi status distalis. Pulsasi A. Dorsalis pedis dextra (+).Pada cruris sinistra tampak luka terbuka ukuran 20 x 15 cm. bone exposes, tampak fraktur os tibia sinistra segmental dg fragmen segmental dari superolateral ke inferomedial. Dilakukan debridemant dan pencucian luka dg povidone iodine dan NaCl 0,9% sampai bersih. Dilakukan reposisi sebisa mungkin. Kontrol perdarahan. Luka dijahit situasi sebisa mungkin, dipasang back slab. Evaluasi status distalis, pulse oximetri 94%.Operasi selesai