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Revue des pRogRammes nationauxde santé ciblantles adolescentset les jeunesTUNISIE - 2017
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUEREPUBLIQUE TUNISIENNE
2 0 1 7
Revue des pRogRammes nationauxde santé ciblant les adolescentset les jeunes
sommaire
Acronymes 4
Remerciements 6
Résumé 7
Introduction 12
Mission 14
Contextenational 14
a. Contextesocio-économiqueetpolitique 14
b. Caractéristiquesdémographiques 16
c. Systèmedesanté:Evolution,Organisation,
FinancementetPerformance 17
Méthodes 18
Chapitre1:PrincipalesdispositionsducadrejuridiquedelasantédesA&J(10–24ans) 20
LasantédesA&Jdanslaconstitutiontunisienne,lestraités
internationauxratifiésparlaTunisieetlecodedeprotectiondel’enfance 22
LoisetRèglementsquicouvrentlasantédesA&J 26
Chapitre2:Etatdesantédesjeunes 28
MortalitédesA&J 30
Lesmodesdevieetlesmaladies 32
Chapitre3:Revuedesprogrammesdesantéciblantlesadolescents
etlesjeunesselonleschampsd’intervention 40
1. Développementpositif 42
2. Violence 48
3. LaSSRycomprislaluttecontreleVIH 50
4. Maladiestransmissibles 55
5. Maladiesnontransmissibles 56
6. Modesdeviesains 58
7. Lasantémentale,laconsommationdesubstances
etl’automutilation 60
DegréderéalisationenTunisiedesinterventionsavéréesenmatière
desantédesA&J 66
Chapitre4 68
Synthèsedelarevue 70
Propositions 72
Conclusion 76
Annexe 78
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017
acronymes
AA-HA
A&J
AVP
ATLMST-SIDA
BCT
CNAM
BEC
CEC
CIC-SR
CEDEF
CNOM
CPE
CSB
DHMPE
DPE
DMSU
DSSB
DT
EPLS
HVC
INNTA
INRA
INS
INSP
IST
IVG
MAS
ME
MENA
GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents
Adolescentsetjeunes
AnnéesdeViePerdues
AsssociationTuisiennedeLuttecontrelesMST-SIDA
BanqueCentraledeTunisie
CaisseNationaled’AssuranceMaladie
Bureaud’EcouteetdeConseil
Celluled’EcouteetdeConseil
Cellulesd’InformationetdeConseilenSantédelaReproduction
Conventionsurl’EliminationdetouteslesformesdeDiscriminationàl’EgarddesFemmes
ConseilNationaldel’OrdredesMédecins
CodedeProtectiondel’Enfance
CentredeSantédeBase
Directiondel’HygièneduMilieuetdelaProtectiondel’Environnement
DéléguédeProtectiondel’Enfance
DirectiondelaMédecineScolaireetUniversitaire
DirectiondesSoinsdeSantédeBase
DinarTunisien
EducationPourLaSanté
HépatiteViraleC
InstitutNationaldeNutritionetdeTechnologieAlimentaire
InstitutNationaldeRechercheenAgronomie
InstitutNationaldelaStatistique
InstitutNationaldeSantéPublique
InfectionsSexuellementTransmissibles
InterruptionVolontairedelaGrossesse
MinistèredesAffairesSociales
Ministèredel’Education
RégiondelaMéditérrannéeOrientale
MFFE
MNT
MS
MSU
MT
NV
ODD
OMS
ONFP
ONG
ONU
PIB
PNAAN
PNSBD
PNSM
PNLS
PNSSR
RSI
SBD
SIDA
SSR
SNAPSAM
TM
UDI
UNFPA
USAID
UNICEF
VFF
VIH
MinistèredelaFemme,delaFamilleetdel’Enfance
MaladiesNonTransmissibles
MinistèredelaSanté
MédecineScolaireetUniversitaire
MaladiesTransmissibles
Naissancevivante
ObjectifsdeDéveloppementDurable
OrganisationMondialedelaSanté
OfficeNationaledelaFamilleetdelaPopulation
OrganisationNon-Gouvernementale
OrganisationdesNationsUnies
ProduitIntérieurBrut
PlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation
ProgrammeNationaldeSantéBucco-Dentaire
ProgrammeNationaldeSantéMentale
ProgrammeNationaldeLuttecontreleSIDA
ProgrammeNationaldeSantéSexuelleetReproductive
RéglementSanitaireInternational
SantéBucco-Dentaire
Syndromed’ImmunodéficienceAcquise
SantéSexuelleetReproductive
StratégiedePromotiondelaSantéMentaleenTunisie
TroublesMentaux
UsagersdeDroguesInjectables
FondsdesNationsUniespourlaPopulation
AgencedesEtats-UnispourleDéveloppementInternational
FondsdesNationsUniespourl’Enfance
ViolencesFaitesauxFemmes
Virusdel’ImmunodéficienceHumaine
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 5
Remerciements
Le Bureau du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) tient à présenter ses vifs remerciements au Pr Faiçal Ben Salah, consultant ayant élaboré la revue des programmes de santé ciblant les adolescents et les jeunes, pour ses efforts louables et pour la qualité du travail rendu. Nos remerciements s’adressent également aux membres du comité de pilotage de la présente revue, du Ministère de la Santé et de l’équipe de travail au sein de l’UNFPA pour leur disponibilité à fournir les informations demandées et pour leurs interventions efficaces afin de mobiliser les partenaires et assurer le bon déroulement du processus.
Le rapport de la revue a été élaboré grâce à la collaboration et le soutien précieux des responsables de programmes de santé ciblant les adolescents et les jeunes ainsi qu’à la contribution efficace des représentants des départements partenaires, de la société civile, des adolescents et jeunes et ceux des organismes onusiens. Que tous reçoivent l’expression de nos sincères remerciements pour leurs précieux apports.
Dr Rym FayalaReprésentante Assistante
Résumé
L’adolescenceetla jeunesse(A&J)sontuneétapeessentielledudéveloppementhumaincaractériséepardeschangementsbiologiquesetpsychosociauxmajeursquipeuventinfluersurlescomportementsetlesdifférentsrisquesayantuneincidencesurlasanté.EnTunisie,lesA&Jontaujourd’huiunmeilleuraccèsàl’éducation,disposentdemeilleuresconditionsdevieetd’unemeilleurelibertéd’expressionqu’audébutdel’indépendancequandlespremiersprogrammesontétéinitialisés.Mais,ilsrestentconfrontésàdenombreuxdéfissocioculturels,économiquesvoireidentitairesparmanqued’accompagnementefficacequ’ilsoitfamilial,éducatifet/ousocial.
Enmatièredesanté,laplupartdesjeunessesententenbonnesantéetnombreuxprogrammes,interventionset campagnes d’information ont été engagés enleurfaveur.Toutefois,laplupartdesindicateursdecomportementspeufavorablesàlasantéouautresindicateursdemorbiditéspécifiquesàcettepopulation,ontunetendanceàlahausse(tabagisme,consommationdedrogues,diabète,dyslipidémies,obésité,surpoids,hypertension,dépression,etc.).CesdonnéesfontdelasantédesA&Juneprioritédesantépublique.Danscecadre,leministèredelasantéalancéenFévrier2017l’élaborationdela«stratégienationaleglobaledesantématernelle,néonatale,infantileetdel’adolescentalignéeauxobjectifsdudéveloppementdurable».
Le présent rapport vise à travers la revue desprogrammesdesantéactuelsoffertsauxA&JenTunisie, à fournir des informations sur l’offre deservicesspécifiquesauxA&Jetàproposersurlabasedecetteanalyse,desorientationsstratégiquesetdesinterventionsprioritairespourêtreintégréesdansunefuturestratégienationalesectoriellepermettantauxA&Jdeposséderlemeilleurétatdesantéetdebien-être1.
C’estainsiquelerapportabordeenpremierlieulecontextenational (socio-économique,politiqueet
démographique)et laprésentationdusystèmedesantéquinecessed’évoluerpourmieuxadaptersaréponseauxbesoinsdelapopulationetauxmutationssocioculturelles,institutionnellesetstructurelles.L’étatdeslieuxretracedesrésultatsglobalementsatisfaisantsbien qu’il reste encore une marge de manœuvreconsidérableàexploiterpouratteindreuneefficacitétangible,tendredavantageversl’équitéd’accèsauxsoinsetavoirunequalitédesservicesàlahauteurdesniveauxrequisetattendus.
Enseréférantàl’approcheclassiquedel’évaluationdesplansetprogrammesdesantépublique,lechampretenupourl’évaluationdesprogrammesdesantéciblantlesA&Japortésurlaconfirmationdeleurpertinenceetdeleurutilité,puissurl’examendelacohérencedesmécanismesmisenœuvreavecleursobjectifsetenfinl’étudedeleurrendementenfonctiondeladisponibilitédesdonnées.
Acepropos,6domainesdesantédesA&Jparmiles8définisdansle«Cadrepouruneactionmondialeaccéléréeenfaveurdelasantédesadolescents(AA-HA)»ontétéretenus2etuninventaireducadrejuridiqueetréglementairedelasantéA&Jainsiquedesdonnéesdisponiblessurleurétatdesantéetlesmodesdeleurvieaétéréaliséavantd’entreprendrelarevuedesprogrammesnationaux.
De même, pour construire sur les échanges deconnaissancesetd’expériencesentrelesacteurs,enrichirlesdonnéesdelalittératureetaffinerl’évaluation,desrencontresetdesfocusgroupesontétéorganisésaveclesresponsablesdesprogrammes,desreprésentantsdelasociétécivileetdesprofessionnelsdelasanté.L’ensembledesdonnéesrecueilliesontétésoumisàunateliernationalpourdiscuterl’ébauchedelarevue,cernerlesinsuffisancesetaboutiràunconsensussurlesorientationsstratégiques,lesinterventionsprioritairesetlesleviersdeleurssuccès.
1Objectifdela«Stratégiemondialepourlasantédelafemme,del’enfantetdel’adolescent(2016-2030)».OMS.20162Ledéveloppementpositif,laviolence,lasantésexuelleetreproductive,lesmaladiestransmissibles,lesmaladiesnontransmissibles,lasantémentale.
p 7Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017
Lesprincipalesdispositionsjuridiquesetréglementaires
régissantlasantédesA&Js’appliquentenrègle
généraleàtouteslestranchesd’âgeetsefondent
particulièrementsurdenombreuxarticlesdela
constitutiontunisienneouducodedeprotectionde
l’enfant,quiresteletexteleplusspécifiquebienque
limitéàl’âgede18ans.Ontdemêmeétéidentifiésde
nombreuxtraitésinternationauxratifiésparlaTunisie
ainsiqued’autresloisetdécrets.Lesdispositionsles
plusmarquantesrestentcellesrelativesàlasanté
(art.38delaconstitution)ainsiqued’autresarticles
delaconstitutionquipermettentledéveloppement
despotentialités(exemple:art.8relatifàlajustice
sociale,art.2relatifaudroitàlavie,art.22relatifaux
droitsdespersonneshandicapées,art.45concernant
laprotectiondesacquisdelafemme,etc.).
LetauxdemortalitéchezlesA&Jétaitde0,5‰en
2011soit2,2%delamortalitégénéraleavec89374
annéesdevieperdues(AVP).Lescinqprincipales
causesdedécèsdanslatranched’âge15-24ans
étaientlescausesextérieuresdemortalité(telqueles
accidentsdelavoiepublique),leslésionstraumatiques
etlesempoisonnements,lestumeursmalignes,les
maladiesdel’appareilrespiratoireetlesmaladiesdu
systèmecirculatoire.
Lesindicateursdesmodesdevieetdemorbiditése
caractérisentparletauxélevédesA&Jquidéclarent
vivremallapérioded’adolescence(57%),lesfréquences
élevéeset/ouenprogressiondesmaladieschroniques,
despathologiescourantes,dedétressepsychologique,
detabagisme,deconsommationdesubstances
psychoactives,desurpoidsetd’obésitéainsiqu’une
initiationprécoceàlaviesexuellequicontrasteavec
desconnaissancesfaiblesenmatièredeSSR/VIH.
Lesconclusionsdel’ateliernationalrelativesauxdomaines,
approchesetciblesdesprogrammesdesantédesA&J
ontétésynthétiséesselonuncadreconceptuelélaboré
àl’occasion.
Lesdonnéesrecueilliesouproposéessontprésentéesen
4chapitres.Parmicesdonnées,onrelèvenotammentles
pointssuivants:
1/
2/
3/
LedispositifinstitutionnelrelevantduMinistèrede
laSantécomprenddenombreusesdirectionset
institutionsqui,pourl’élaborationetlamiseenœuvre
desprogrammes,s’appuientsurlacollaborationetle
partenariataveclesautresdépartementsconcernés,
lasociétécivileetlesorganismesinternationaux.
Lesprogrammesetlesinterventionsciblantle
développementpositifdelasantédesA&Js’articulent
autourde5composantesessentiellesàsavoir:la
promotiondelasantéenmilieuscolaire,desinterventions
d’hygièneetdenutrition,lacontributionauxnombreux
mécanismesetprogrammesdeprotectiondesenfants,
l’éducationsanitaireetdesinterventionspourpromouvoir
lacompétencedesA&J.Cesprogrammesfavorisentla
scolarisationetledéveloppementharmonieuxdecette
populationetparticipentàlamiseenœuvredesprojets
desantépubliqueciblantlapromotiondelasantéet
lebien-êtredecettetranched’âge,l’améliorationde
leurétatnutritionnel,lagestiondescausesprofondes
lesexposantàlavulnérabilitéetledéveloppement
deleurscompétencesdevie.LesInterventionsen
matièredecyber-santépouraméliorerl’accèsdes
jeunesauxservicesdesantéetdesoutienparental
pouraiderlesparentsàdévelopperleurscapacités
etleurscompétencesenmatièredecroissanceetde
développementdesA&Jsontinexistants.
LesviolencesdesA&Jconstituentunproblèmede
sociétécommeleprouventlesproportionsélevées
desA&Jimpliquésdansdesaffairesdeviolenceou
parmiceuxayantrecoursausuicide(respectivement
22,5%et25,6%en2014).Nombreuxprogrammesde
préventionetdeluttecontrelaviolenceincluentune
composantesanté.Ilss’inscriventdanslaconcrétisation
d’undroitconstitutionnelettraduisentlesengagements
internationauxdel’EtatTunisien.Toutefois,lerôledu
systèmedesantérestepeuprécisetlesdispositifs
misenplacen’individualisentpasdesinterventions
spécifiquesetadaptéesauxA&J.
LaSantéSexuelleetReproductive(SSR)estcouverte,
enTunisie,par4programmesnationaux:Programme
NationaldeSantéSexuelleetReproductive,Programme
Nationaldesantédesadolescentsscolarisés,Programme
4/
5/
6/
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p 8
NationaldePérinatalitéetProgrammeNationaldeLutte
contreleSIDAetlesIST.Cesprogrammesadoptent
lesrecommandationsdel’OMSetoffrentuneréponse
appropriéeauxbesoinsdesA&Jendéveloppantdes
stratégiesspécifiquesenfaveurdecettepopulation,
encouvrantles10composantesdeSSR,enintégrant
ladimensionpsycho-socialeetenadoptantune
approcheinterinstitutionnellemettantàcontribution
plusieursintervenantspublics,associatifsetle
systèmedesNationsUnies.L’ensembledesprestations
médicalesetpsychosocialesoffertesdanslecadrede
cesprogrammessontgratuites.Cetteattentions’est
traduiteparunegénéralisationdesservicesdeSSR
etdeluttecontrelesIST/VIH,destauxdecouverture
notablesetunesituationépidémiologiquestableet
peuactivedel’épidémieduVIH.
LesMaladiesTransmissiblessontdéfinies,enTunisie,
parlaloin°92-71du27juillet1992quiprécise
égalementlesmodalitésd’interventiondel’Etatpour
assurerleurpréventionetleurpriseenchargeainsi
quelesdevoirsetlesdroitsdespatientsatteints.Les
interventionsdusystèmedesantévis-à-visdeces
maladiesincluentlaprévention,ladétectionetleur
traitementenconformitéaveclesrecommandations
internationales.Ellessontorganiséesdanslecadre
deprogrammesnationauxgérésparlaDirectiondes
SoinsdeSantédeBasequis’appuiesurdenombreuses
commissionsnationalesetcoordonnelesystème
desurveillanceentrel’ensembledesinstitutions
sectorielles.Atraverscetteorganisation,lesystème
nationalaréussiàéradiquerouàfreinerlapropagation
deplusieursmaladiesinfectieusesetlesystèmede
surveillanceépidémiologiqueestrelativementefficace.
LesMaladiesNonTransmissiblestouchentdeplus
enpluslesA&J.Cettetendanceàlahausseestla
résultanteduchangementdesmodesdevieetde
l’urbanisationrapide.LaStratégienationaledelutte
contrelesMNT(encoursd’élaboration)etlesstratégies
etlesprogrammesnutritionnels,depromotionde
l’activitéphysiqueetdeluttecontreletabacoffrentde
réellespossibilitésd’infléchircettetendance.Cesplans
intègrentlesrecommandationsdelastratégiemondiale
deluttecontrelesmaladiesnontransmissibles(2000),
8/
9/
laconvention-cadredel’OMSpourlalutteantitabac
(2003)etlastratégiemondialepourl’alimentation,
l’exercicephysiqueetlasanté(2004).Néanmoins,
leurengagementdepuisplusd’unedécennien’ontpas
modifiélecomportementdesA&Jetn’ontpasfreiné
leuraccèsfacileauxproduitsrichesensucre,ensel
etenmatièresgrasses.
LesmodesdeviesainssontciblésparlePlanNational
d’ActionpourlaNutritionetl’Alimentationquiassocie
l’éducationnutritionnelle,lapromotiondemodesde
viesains,lapromotiondelaproductiondesaliments
favorablesàlasanté,l’accèsetl’utilisationdes
servicesdedépistageetdepriseenchargeadéquats
etledéveloppementdessourcesdedonnéesetdela
rechercheopérationnelle.Lastratégienationalede
préventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017,le
programmenationaldesantébucco-dentairequivise
l’adoptiond’uncomportementsainenmatièredesanté
bucco-dentaireetlaréductiondelaprévalenceélevée
desmaladiesbucco-dentaireschezlesenfantsetles
jeunesscolarisésainsiqueleprogrammenationalde
lutteantitabac,visentégalementlapromotiondemodes
deviesains.Toutefois,lescomportementsalimentaires
desadolescentstémoignentd’unefaibleconnaissance
delaqualiténutritionnelle,lesproblèmesnutritionnels
continuentàémergeretsontpréoccupantscommele
traduisentlesépidémiesdesurpoids,d’obésité,de
dyslipidémie,dediabète,d’hypertensionartérielleet
desmaladiescardio-vasculairesetlaluttecontrele
tabacn’estpassuffisammentopérationnelle.
Lesdonnéesdisponiblessurlestendancesdesindicateurs
psychosomatiques,émotionnels/psychologiques,
comportementauxoudemorbidité(troublesmentauxet
maladiesmentales)desA&Jtunisienssontégalement
préoccupantsetmalsurveillées.Ainsilesuicide
chezlesA&Jreprésente-t-il26,9%del’ensemble
dessuicidesenregistrésenTunisieen2015.Une
StratégiedePromotiondelaSantéMentaleaété
adoptéeen2013maisn’apasétéopérationnaliséeà
cejour.Parailleurs,plusieursaxesontétédéveloppés
pourmettreenœuvredesinterventionsenmatière
desantémentalemaisleurimpactresteendeçàde
l’attendu.Cesinterventionsprévoientpeud’actions
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Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 9
spécifiquesauxA&Jetn’incluentpasunestratégiede
communicationpouraboutiràuneréelleimplication
delacitéetdesfamillesdanslapromotiondelasanté
mentaledesA&J.
LeschiffresdelatoxicomanieenTunisiesontinquiétants.
En2017,3%desélèvesâgésde15-17ansontconsommé
aumoinsunefoisdespsychotropes,3,8%ducannabis,
0,4%delacocaïne,1,4%del’ecstasyet3,8%dela
colle.Laluttecontrecefléauestgéréeàtraversla
stratégienationaledeluttecontrelatoxicomanie,la
stratégiedeluttecontreletabagisme,l’alcoolismeet
lesdroguesdanslesétablissementsscolairesainsi
queleprogrammepilotede«développementdes
compétencesdeviepourlapréventiondesubstances
psychoactivesenmilieuscolaire».Néanmoins,l’impact
decesstratégiesetprogrammesestendeçàde
l’attenduentermedeprévention,decouvertureoude
continuitédessoins.Leproblèmed’accèsauxservices
desantéestbienréel,l’implicationdescomposantes
delasociétécivilerestefaibleetlescompagnesde
sensibilisationetd’information,nationalesetrégionales
sontpeuefficaces.
Lasantédesjeunesresteunemissionrépartieentre
diversesinstitutionssansqu’unmécanismecentral
nelesunissedansunevisionglobaleetpartagée,et
leurpermettentd’arrêterensembleladéfinitiondes
«ServicesdesantéadaptésauxA&J»entermesde
missions,normes,standardsetorganisation.Surle
planconceptuel,lesprogrammesdesantéciblantles
A&Jsontnombreux,centralisés,assezdisperséset
impliquentdenombreuxintervenants.Ilscouvrentla
quasi-totalitédesdimensionsdelasantédesA&Jet
intègrentlaplupartdesinterventionsavéréespourla
promotiondelasantédesA&Jtellesquerecommandées
parl’OMS.Toutefois,surleplanpratiqueleurréalisation
estfaiteplutôtdemanièrecloisonnéeetnombreux
d’entreeuxsontpeuoupasopérationnalisés(nutrition,
MNT,santémentale,luttecontrelaviolence,prévention
dusuicide,etc.).
Laplupartdesprogrammess’appuyantsurlemodèle
biomédical,(luttecontrelesmaladiestransmissibles,
SSR,santébucco-dentaire)sontmisenœuvre
selondesplansd’actionetsontappliquésselondes
protocolesclairementdéfinisàtraversdenombreux
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modulesetfichestechniquesetplusieurssessions
deformationcontinueauprofitdesprofessionnels.A
l’opposé,lesprogrammesnécessitantuneapproche
biopsychosocialeintersectorielle,seheurtentàdes
difficultésd’appropriationparlesprofessionnelsde
santé,d’opérationnalisationetdepérennisation.
Lemodedechoixdesprioritésetladéfinitiondes
objectifsdesprogrammesdesantéciblantlesA&J
s’appuientcertessurdesindicateursépidémiologiques
etcomportementaux,recueillisleplussouventàpartir
d’enquêtes,maisrestentpeuprécisenabsenced’une
visionetd’unepolitiquebiendéfiniesenmatièrede
santédesA&J.
Lesprogrammesetlesinterventionsd’EPLSciblent
plusieursdomainesdelasantédesA&J(Reproduction,
Contraception,IST/VIH,EducationNutritionnelle,Hygiène,
Conduitesaddictives,Protectiondel’environnement,
etc…)etutilisentdiversprocessuspédagogiques,
d’information,decommunicationetd’apprentissage
pourfavoriserl’adoptiondecomportementsfavorables
àlasanté.Toutefois,leurmiseenœuvreseheurteà
descontraintesfinancièresetorganisationnelles,leur
impactestpeuévalué,lesmesuresd’accompagnement
sontfaibles,l’organisationdesservicesestmaldéfinie,
lesmécanismesdeparticipationdesA&Jàlaprisede
décisionsontdéficients,lessystèmesd’information
desprogrammesdesantéoriententpeusurlaqualité
deservicesouleurimpact.
Autotal,l’ensembledesdonnéesdisponiblesetles
constatationsrelevéesjustifientl’adoptiond’unevision
etl’élaborationd’unestratégiepourlapromotiondela
santédesA&J.Acepropos,ladéterminationdespriorités
pourraits’appuyersurunelogiquematriciellepermettant
d’identifierlespathologieset/oulesdéterminantsde
santéprioritaires;lescatégoriesdepopulationdesA&J
prioritairesainsiquelesmesuresd’accompagnementà
fournirenpriorité.Demême,pourassurerl’efficience
desfutursprogrammesetinterventionsciblantlagestion
desrisquespourlasanté,ilestprimordialdeciblerles
A&Jainsiquetouslesacteursquipeuventinfluencer
leursmodesdevie.Aussifaut-ildiversifierlesapproches
d’interventionsetprendreenconsidérationlesleviers
delaréussitetellesquelareconnaissancedesjeunes,
l’améliorationdel’attractivitédesstructuresdepriseen
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16/
p 10
charge,lanécessitéd‘enracineretdeconstruiresurune
culturecitoyenneainsiquel’améliorationdusystème
desuivietévaluationetluiinsérerdesmécanismesde
redevabilité.
Parmilesprioritésidentifiéesonrelèvel’inclusiondela
santémentale,lesaffectionsliéesauxcomportements
àrisqueetlesmaladiesrespiratoires.Onpréconise
égalementl’adoptiond’uneapprocheholistiquecentrée
surl’adolescentetlejeunepourlapromotiondelasanté,
l’adoptiond’unpaquetdesoinsessentielspourlesA&J
couvrantl’ensembledesdimensionsdeleursantétellesque
définiesdanslesréférentielsdel’OMSetlerenforcement
delaparticipationactivedesA&J,despartenairesetdes
professionnelslorsdel’élaboration,lamiseenœuvreet
lesuividesinterventionsd’éducationpourlasantéainsi
quel’intégrationdesgroupesd’A&Jvulnérablesdansles
populationsprioritaires.Enfin,l’élaborationetlamiseen
œuvredesnormesnationalesetd’unsystèmedesuivi
delaqualitédesservicesdesantédestinésauxjeunes
etadolescentsrestentuneactivitéd’accompagnement
prioritaire.
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 11
introduction
L’adolescenceetla jeunesse(A&J)sontuneétape
essentielledudéveloppementhumaincaractérisée
pardeschangementsbiologiquesetpsychosociaux
majeursquipeuventinfluersurlescomportements
etlesdifférentsrisquesayantuneincidencesurla
santé. En effet, les données scientifiques sur le
développementducerveaudesA&Jmontrentque
larégionducerveauresponsabledelarecherchede
récompensesedéveloppeavantlesrégionsresponsables
delaplanificationetducontrôledesémotionsetque
lecerveaudel’adolescentaunecapacitéétonnante
àchangeretàs’adapter.Cespreuvesexpliquent,en
partie,lescomportementsàrisquequicaractérisent
cettephasedelavie.Ellesdémontrentégalementque
lamarged’interventionpourredresserleséventuelles
évolutionsnégatives,produitesaucoursdespremières
annéesde l’adolescence,est réelleetque lanon
maitrisedescomportementsquiapparaissentdurant
cetteétapedelavieetdesproblèmesdesantéquien
résultentrisqued’avoiruneincidenceimportantesur
ledéveloppementphysiqueetcognitifdufuturadulte.
L’ensembledecesdonnéesjustifientlamiseenplacede
programmesefficacespourlapromotion,laprévention
etlapriseenchargedesproblèmesdesantédecette
population.
Ilestévidentquel’adolescentetlejeunetunisienont
aujourd’huiunmeilleuraccèsàl’éducation,disposent
demeilleuresconditionsdevieetd’unemeilleureliberté
d’expression.Maisplusieursétudesrelèventquela
jeunessetunisiennes’estdéconnectéedesmodèles
familiauxetsocio-culturelspréétablis,tardeàentrer
danslavieactiveetseheurteàdesproblèmesde
constructionidentitaireliésauxnombreuxchoixdevie
quiseprofilentdevantelle,àl’absencedebaseclaire
poursélectionneruneorientationparmiceschoixetau
manqued’accompagnementefficacequ’ilsoitfamilial,
éducatifet/ousocial.Selonlesdonnéesdel’enquête
nationalesurlasantédesadolescentsscolarisés,56,7%
déclarentvivredifficilementlapérioded’adolescence.
Cettesituationaggravelatransformationpeucontrôlée
dumodedeviedesA&Jtunisiensetaccroitsouvent
leuroptiond’adopterdescomportementsàrisquequi
caractérisentdéjàcettephasedelavie.Parailleurs,
ilestànoterqueplusieursA&J,dufaitdefacteurs
individuels,environnementauxet/oudesévènements
devie,qui interagissentd’ailleursentreeux,sont
particulièrementvulnérablesetexposésdavantageaux
risquesd’unemauvaisesantéetdesesconséquences
préjudiciablessurleurdéveloppement.
EnTunisie,denombreuxprogrammesdesantéetde
nombreusesinterventionsetcampagnesd’information
ciblant les A&J ont été mis en place et réalisés.
Toutefois,laplupartdesindicateursdescomportements
peufavorablesàlasantéoudemorbidité,decette
population,ontunetendanceàlahausse.Letabagisme,
laconsommationd’alcooletdedroguestoucheraient
respectivement:25,1%,5,8%et3,8%desjeunesde15
p 12
à17ans.Demême,22,3%desA&Jontétéimpliqués
dansdesaffairesdeviolenceetlescasdesuicide,dans
latranched’âge6et25ans,représentaient25,6%des
casdesuicideenregistrésen2014.Lamêmetendance
àlahausses’observepourlesindicateursdediabète,
dedyslipidémies,d’obésité,desurpoids,d’hypertension
oudedépression.Parailleurs,lesA&Jsesententpeu
informésetmalprisenchargeetdéclarentunaccès
limitéauxservicesdeSantéavecdesdisparitéssociales
etrégionalesimportantesentrelesdifférentsgroupes
dejeunes,quecesoitenraisondelasituationsocio-
économiqueprécaire,l’existencedebarrièresculturelles
ouenraisondel’insuffisancedel’offredeservice.
L’ensembledecesélémentsfontdelasantédesA&J
uneprioritédesantépubliqueetreprésenteundéfi
majeuràreleverpourlesystèmenationaldesanté
tunisienetpournotresociétéafind’améliorerleursanté
etleurbien-êtreetinfluersurlafaçonaveclaquelleils
appréhendentleurexpositionauxrisquesetleursanté.
Cedéfiaétéréinscritdanslesprioritésduministère
delasantéenFévrier2017lorsd’unateliernational
surla«stratégienationaleglobaledesantématernelle,
néonatale, infantileetde l’adolescentalignéeaux
objectifsdudéveloppementdurable»quiasouligné
l’importancedel’élaborationd’uncadrestratégique
distinctrelatifàlasantédesjeunesetdesadolescents3.
Lamiseenoeuvred’unetellestratégiepermettraànotre
systèmedes’insérerdansladynamiqueinternationale
appelantàintégrerl’ensembledespréoccupations
relativesàsantédesA&J,au-delàdelasantésexuelle
etgénésique,dansunestratégieglobaleintégranttoutes
lesdimensionsquipeuventinfluersurleursantéet
leurbien-être4.
Danscecadre,leprésentrapportviseàtraversla
revuedesprogrammesdesantéactuelsoffertsaux
A&JenTunisie,àfournirdesinformationssurl’offrede
servicesspécifiquesauxA&Jetàproposersurlabase
decetteanalysedesorientationsstratégiquesetdes
interventionsprioritairespourêtreintégréesdansune
futurestratégienationalesectoriellepermettantauxA&J
deposséderlemeilleurétatdesantéetdebien-être5.
Après une présentation de la mission de cette
consultation, du contexte socio-économique et
démographiquenationaletd’unedescriptiondela
méthodologieutilisée,lerapportprésentelecadre
juridiqueetréglementairedelasantédesA&J,le
systèmedesantémisàleurdisposition,uneévaluation
desprogrammesnationauxdesantélesciblantpour
aboutirauxpropositionsd’orientationsstratégiquesde
lafuturestratégienationaledepromotiondelasanté
desA&J.
3Rapportdel’ateliernationalsurla«stratégienationaleglobaledesantématernelle,néonatale,infantileetdel’adolescentalignéeauxobjectifsdudéveloppementdurable»du1-2Février2017.4Rapportdel’OMSsurla«Santédesadolescentsdanslemonde»en2014.5Objectifdela«Stratégiemondialepourlasantédelafemme,del’enfantetdel’adolescent(2016-2030)».OMS.2016.
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 13
Mission
Contexte national
L’élaborationd’undocumentcomprenantunerevuedesprogrammesdesantédestinésauxA&JenTunisie
synthétisantlesdéfis,lesbonnespratiques,l’analysedel’adaptationdecesprogrammesauxbesoinsexprimés
desA&Jetdespropositionsderecommandationsetd’axesd’orientationpourunestratégiedesantépourlesA&J;
L’organisationd’entrevuesaveclesdécideursetgestionnairesdeprogrammes;
Lafacilitationd’unatelierpourenrichirl’étatdeslieuxetdéfinirdesorientationsstratégiquesetdesinterventions
prioritairespourlasantédesA&JenTunisie.
Laprésentemissionconfiéeàunconsultantnationalconsisteà:
a.Contextesocio-économiqueetpolitique
•
•
•
Depuislesévènementsde2011,laTunisiepasseparunepériodeconjoncturelledontlesbilanssontdifficilementmesurables.Ilyaeudesacquisdémocratiquesnotablesavecunenouvelleconstitutionreconnaissantl’égalitéendroitsetendevoirsàtouslescitoyensetlescitoyennesetl’égalitéentreleshommesetlesfemmes,unelibertéd’expressionetd’opinion,unereconnaissancedespartispolitiques,unemeilleureimplicationdelasociétécivileetunpaysagemédiatiqueactif.Toutefois,lapaixsocialesetrouveexposéeàdenombreusesmenacesliéesauxdifficultésdegouvernance,àl’inertieéconomique,aux mouvements continus de contestations et derevendicationsenrapportaveclanonrésolutiondesproblèmesd’injusticesociale,dedéséquilibrerégionaletduchômagedesjeunes.Cettesituationaengagélepaysdansunenvironnementd’incertitudeetd’instabilitéquis’estrépercuténégativementsurlaperformancedel’Etatetaprovoquéchezlapopulationdesérieusespréoccupationssurlacapacitédel’Etatàassumersonrôlerégulateur,àfairerespecterlesdroits,àrelancerladynamiquesocialeetàentreprendredespolitiquesdedéveloppementrégionalorientéesverslaluttecontrelesinégalitésspatiales,économiqueetsociales.
Surleplanéconomique,lasituationestdifficiledufaitdelafaiblecroissanceéconomiqueliéeauralentissementsansprécédentdesprincipauxmoteurséconomiquesetàlaforteaugmentationdesdépensespubliques,notamment lessalairesquiaccaparentunepartieimportantedubudgetdel’état.L’impactdecettesituations’esttraduitparlemaintiendesdéficitsbudgétairesetcourantsàdesniveauxélevéscommeentémoignentlesindicateurséconomiquesetlesfinancespubliques:faiblecroissanceéconomiqueavecuntauxde1%en2016contre3,7%en2010,unedettepubliquequiagrimpéà66,9%duPIBen2017contre60,3%en2016,unechutecontinuedudinartunisienfaceàladeviseétrangèreetuntauxd’inflationde5,7%en2017malgrélapolitiquedecompensation.
Aussi,laTunisieconnaîtaujourd’huiunecrisequirisquedemettreenpérilsatransitionsocio-économiquejusque-làéquilibréeetharmonieuse.Eneffet,lareprisesembleêtrelenteenraisondesdifficultésrelevéesdansl’élaborationd’unevisionconsensuelledelaTunisiededemainetdel’absenced’accordsurlesréformesessentiellesàengager.
p 14
Surleplansocial,laTunisieaenregistrédesprogrèsnotablesenmatièrededroitssociauxetlespolitiqueséducatives,sanitairesetsocialesentreprisesontpermisuneremarquableaméliorationdesindicateurssociauxetundéclindutauxdepauvreté.Enmatièred’éducationetdesanté,l’accèsuniverselàl’écoleprimaireetauxservicesdesantépréventifsoucuratifsestgarantietnecomporteaucuncritèrediscriminatoirebasésurlegenre,lestatutsocialoul’opinionpolitique.L’égalitédeschanceshommes-femmesetl’éliminationdetouteslesformesdeviolenceàl’égarddelafemmefontl’objetd’uneattentionparticulièreàtraversplusieursprogrammesetplansquinecessentdesedéveloppercommeentémoignelapositiondelaTunisieentêtedespaysarabeset2èmeenrégionMENAentermed’égalitéhomme-femmepourl’année20176.
Lesrésultatsdel’enquêtenationalesurlebudget,laconsommationetleniveaudeviede20157montrentquelesdépensesdeconsommationeffectuaientparpersonneetparménages’établissentrespectivementà3871et15561DTparancontre2601et11286DTen2010,soitdesprogressionsde48,8%etde37,8%surlapériode2010-2015.Poursapart,letauxdepauvretés’estinscritàlabaissedepuisdenombreusesdécenniespassantde40%en1970à23,1%en2005et15,2%en2015.Celuidelapauvreté«qualifiéesévèreouextrême»estestiméà2,9%en2015contre7,4%en20058.Malgrécesacquis,bienquel’indiced’inégalitédeGINI9pourl’année2015estinférieuràceluicalculépour2005(tableau1),desinégalitésselonlemilieu,lesrégionsetlestatutsocialpersistentetlebastiondelamisèreresteessentiellementruraletparticulièrementceluidesrégionsduNord-EstetduCentre-Est(tableau2).
6TheGlobalGenderGapReport2017.WorldEconomicForum.7Enquêtenationalesurlebudget,laconsommationetleniveaudevie.INS.20158Enquêtequinquennalesurlaconsommation.INS.20159Unindicateursynthétiquepourapprécierlesinégalités.Lespayslespluségalitairesontunindiceà0,2.
Tableau1:Indiced’inégalitédeGINIselonlesrégionsgéographiques
Tableau2:lesdépensesparpersonnesetparménageselonlemilieuen2015
sourceINS
Région
GrandTunis
NordEst
NordOuest
CentreEst
CentreOuest
SudEst
SudOuest
National
Indicateur
Dépenseparpersonne(enDT)
Dépenseparménage(enDT)
Pauvreté(en%)
Pauvretéextrême(en%)
Pauvres
Extrêmementpauvres
IndicedeGINI
2005
36,6
32,5
31,8
31,3
37,0
37,3
34,7
36
National
3871
15561
15,2
2,9
1693968
320938
30,9
2015
31,6
28,9
29,4
30,5
28,5
28,1
26,2
30,9
Communal
4465
17365
10,1
1,2
Ecart
5
3,6
2,4
1,3
8,5
9,2
8,5
5,1
Noncommunal
2585
11264
26
6,6
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 15
Enmatièredeconditionsdevie,lesinvestissementsdanslesprogrammessociauxetdansl’infrastructuremisenœuvreontpermisuneaméliorationeffectiveetsensibledesconditionsdeviepourl’ensembledelapopulationdanstouteslesrégionsdupays.Ainsi,leconfortsanitaireetleconfortdeslogementssesontnettementaméliorésenTunisie.En2014,lenombredeménagesétaitde2713000avecunnombremoyendepersonnesparménagede4.09.Unemajoritédestunisienssontpropriétairesdeleurlogement(tauxdepropriétéimmobilièreen2014:79,2%10).
SelonlesdonnéessurlesIndicateursd’Infrastructuredel’INS11,présentéesdansletableau3,l’objectifdel’accèsuniverselàl’eaupotableetauréseauélectriqueestenvoied’êtreatteint,letauxdebranchementdesménagesauréseaupublicd’assainissementenmilieuurbaindépassait60%danstouslesgouvernoratsetlaquasi-totalitédelapopulationvitdansdesménagesayantdesinstallationssanitairesaméliorées.Demême,lestauxd’équipementenréfrigérateur,téléviseur,téléphonefixeouordinateurontprogressivementaugmenté.
Tableau3:Evolutionduconfortdesménagesentre1994et2014
Indicateur
Populationdesservieeneaupotable(enmillions)
Tauxdedesserteparl’eaupotable(%)
Tauxdebranchementdesménagesauréseaupublicd’assainissement
danslemilieuurbain(%)
Tauxdebranchementdesménagesauréseauélectriquedanslemilieu
communaletlemilieurural(%)
Dépensesmoyennesparménage
Proportiondesménagesayantuntéléviseur(%)
Nombred’abonnésauxréseauxtéléphoniquesfixeetmobile(millions)
Densitétéléphonique(enlignespour100habitants)
Capacitédeconnexionauréseauinternationald’Internet(enGbits)
Nombred’abonnésauréseauInternet(enmilliers)
1994
7,5
84,7
59,9
86,8
5115
0,5
5,3
2014
10,7(2013)
98,2
86,4
99,8
15561
97,6
13,7
125,5
90
1129
10INS.Recensement2014.www.ins.tn11INS.201612INS.2016
b.Caractéristiquesdémographiques
LaTunisiecomptait,au1er juillet2016,11304500habitantsavecunsexratiode0,9912.Lesnaissancesenregistréesétaientaunombrede222530,lesdécèsde65743etlesmort-nésde2268,soituntauxdenatalitéde20,5‰etuntauxbrutdemortalitéde5,7‰.Lacroissancedémographiquenecessedediminuerpassantde1.96en1990à1.1%en2016.L’IndiceSynthétiquedefécondité(ISF)estde2,05etl’Espérancedevieàlanaissanceaatteint74,5ans.
Lapopulationurbaineaatteint68%enregistrantuneaugmentationde8,5pointsparrapportà1990etladensitédémographiquemoyenneestde71,4habitantsparKm2avecdesécartsallantde3,9habitantsparKm2
augouvernoratdeTataouineà3727habitantsparKm2
danslegouvernoratdeTunis.
Lapyramidedesâgesmontreunvieillissementdelapopulationavec12,2%depersonnesde60ansouplusen2016.LesA&Jâgésde10à24ansreprésentent22%delapopulationtotale(2494715A&J)avecunsexratiode1,01danslatranched’âge15-24ans(tableau4).
LesprojectionsdémographiquesprévoientunebaissedutauxdesA&Jàpartirde2030pouratteindre15%en2045.Alorsquelaproportiondesâgésde60ansetplusobserverauneaugmentationcontinue.Elleseraitde17,3%en2030et24,1%en2045;cequiprésaged’uneprogressionconséquentedesdépensesdesanté.Cetteévolutiondelapyramidedesâgesseraitliéeauxvariationsdelafécondité,delamortalitéetdesmigrations.
p 16
13Cartesanitaire.MS.201514CNOM.Tunisie.201615Cartesanitaire.MS.201516I.Ayadi,A.Abassi.CrisedufinancementdelasantéenTunisie:quellessolutionspourprogresserverslacouvertureuniverselle.2017(nonpublié)
c.Systèmedesanté:Evolution,Organisation,FinancementetPerformance
Tableau4:Répartitiondesadolescentsetdesjeunesselonlatranched’âge
Tranched’âge(ans)
10–14
15–19
20–24
Total
Effectif
805398
801924
887393
2494715
Proportion(en%)
7,1
7
7,8
22
Lesecteurpublicdesantéestorganiséautourde
troisniveauxcomplémentairesdeprestationsdesoins
curatifsetpréventifsrégulésàl’échellecentralepar
leMinistèredelaSantéPubliqueetsesstructures
déconcentréesetcoordonnéesàl’échellerégionale
par24DirectionsRégionalesdelaSantéPubliqueet
24délégationsdel’ONFPcouvrantl’ensembledes
•
gouvernoratsdupays.Selonlesdonnéesdelacarte
sanitairede201513:
Enmatièrederessourceshumaines,lenombredesmédecins,en2016,était14507dont53%sontdesspécialistessoit130médecinspour100000habitants14.Celuidesparamédicauxétaitde45624dont15575technicienssupérieurset30049infirmiersetaides-soignants15.
Lesdépensestotalesdesanté(DTS)ontfortementaugmenté,depuislacréationdelaCNAM,avecunecroissancede79%entre2005et2010etde35%entre2010et201416.CettecroissancedesDTSs’estfaiteaurythmeduPIBetn’agagnéquemoinsdedeuxpointsen20ans(5,14%duPIBen2005contre7%en2016).
Lapremièreligneestconstituéede2123CSB,35
centresrelevantdel’ONFP,49équipesmobiles
del’ONFPquicouvrent350CSBet108hôpitaux
decirconscriptionetmaternitéspériphériques
relativementbienrépartisgéographiquementsur
l’ensembleduterritoire;
Ledeuxièmeniveauestconstituépar32hôpitaux
régionaux,situésgénéralementauxchefs-lieux
desgouvernorats;
Letroisièmeniveauconstituépardesstructures
àvocationhospitalo-universitaires(CHU,Instituts
etCentresspécialisés)quisontaunombrede35.
Ellesconstituentledeuxièmeniveauderéférence.
•
-
-
-
Lesecteurprivé,enpleinessordepuislesannées
90-2000,soutientlesecteurpublicentermed’offrede
soins.Ilnecessedesedéveloppernotammentdansles
régionsdulittoraltunisienetdanslesgrandesvilles.
Depuisl’indépendancedupays,lesystèmedesantétunisiennecessed’évoluerpourmieuxadaptersaréponseauxbesoinsdelapopulationetauxmutationssocioculturelles,institutionnellesetstructurelles.Ainsi,ondistingueparticulièrement4étapeschronologiquessuccessivesdesondéveloppement:(i)unepremièrephased’expansiondusystème,desannées60à70,oùl’intérêtseportaitsurlessystèmesd’offredesoinsparlebiaisdelaformationdupersonneletledéveloppementdel’infrastructuredanslesecteurpublic,tantauniveauhospitalier(surtoutuniversitaire)qu’auniveaudelapremièreligne;(ii)unedeuxièmephasedegénéralisationdelacouverturesanitaire,aucoursdesannées80à90,égalementcaractériséeparl’accroissementdesdépensesdesanté(passantde3,8%à6,2%duPIB)etparledéveloppementdusecteurprivédesoinsetdel’industriepharmaceutiquelocale;(iii)unetroisièmepériodederéforme,desannées90-2010,caractériséeparl’engagementdegrandseffortsderestructurationdessystèmesdesanté,d’assurancemaladieetd’améliorationdelaqualitédesservices;et(iv)unequatrièmephaseengagéeen2012àtraverslelancementdu«dialoguesociétalpourlespolitiques,lesstratégiesetlesplansnationauxdesanté»quivised’établirdesbasessolidespouruneréformeglobaledusystèmedesantétunisienverslacouverturesanitaireuniverselleetlaconstructiond’unedémocratiesanitaire.Cedébatpublic,menéselonunedémarcheparticipativeetinclusive,aabouti,dansunepremièrephase,àl’élaborationd’unlivreblancquiestactuellemententraind’êtretraduitenunepolitiquedesantéetenstratégiesetplans.
Enmatièred’organisation,lesecteurdesantéassocielesecteurpublic,lesecteurprivéetlesecteurparapublic:
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 17
Enmatièredeventilationdecettedépense,lescomptesnationauxdelasantéde2014montrentunestructuredefinancementcommesuit:
La performance du secteur de la santé en termed’efficience,d’équitéetdequalitéestdifficilementmesurablevul’absencededonnéessystématiquespourévaluercesdimensionsd’offredesoins.Néanmoins,lesrésultatssontglobalementsatisfaisantsbienqu’ilresteencoreunemargedemanœuvreconsidérableàexploiterpouratteindreuneefficacitétangible,tendredavantageversl’équitéd’accèsauxsoinsetavoirunequalitédesservicesàlahauteurdesniveauxrequisetattendus.
Eneffet,onrelèveuneaméliorationconcrètedel’étatdesantédutunisiensuiteàl’éradication,l’éliminationou laréductionnotabledesmaladies infectieusescibléesparlesprogrammesnationauxdesantéetdesniveauxappréciablesd’espérancedevieàlanaissance(75,1ansen2015),demortalitéinfantile(15,3‰NVen2015)etdemortalitématernelle(44,6p.100.000NVen2008).Demême,onenregistredenombreuxeffortsengagéspouraméliorerl’accèsàdessoinsdequalitédanslessecteurspublicetprivéàtraverslacréationdel’InstanceNationaled’AccréditationenSanté,l’adoptiondenombreuxréférentielsetguidesdepriseenchargeainsiquelesinvestissementsconsentis,danslecadrederéformessuccessives,eninfrastructureouenressourceshumaines.Toutefois,malgrélesaméliorationsenregistrées,desérieusespréoccupationspersistentenregarddelaviabilitéàlongtermedusystèmedefinancementdelasantéetdesacapacitéderépondreauxnouveauxbesoinsinduitsparlestransitionsculturelle,épidémiologiqueetdémographiquequetraverselepays.
lesfondspublicscouvrent58,8%desdépenses(57%
proviennentdelaCNAMet43%dubudgetdel’Etat);
lespaiementsdirectsdesménagesreprésentent
prèsde36.6%;
lesassurancesdegroupe,lesmutuellesetlamédecine
d’entrepriseetdutravailassurentprèsde5%.
•
•
•
MéthodesEnseréférantàl’approcheclassiquedel’évaluationdesplansetprogrammesdesantépublique,lechampretenupourl’évaluationdesprogrammesdesantéciblantlesA&Japortésur:
Pourmenerces3étapes,lesquestionssuivantesontguidélarevuedesprogrammesdesantéadoptée:
•
•
•
1/
2/
3/5/
4/
laconfirmationdeleurpertinenceetdeleurutilité;
l’étudedelacohérenceentrelesobjectifsgénéraux,
spécifiquesetopérationnelsd’unepartetles
interventionsentreprisesd’autrepart;
l’étudedurendementdesprogrammesenfonction
deladisponibilitédesdonnées.
Quellespréoccupationsfaut-ilcernerpourlarevue
desprogrammesdesantéciblantlesA&J?
Quelestl’étatdesantéetlemodedeviedesA&J
tunisiens?
Quelestlecadrejuridiqueetréglementairedela
santédesA&J?
Quellesrecommandationspourrepositionnerle
domaine/programme?
Pourchaquedomainedesantéretenu:
Y-a-t-ildeslienslogiquesentrelesobjectifset
lesinterventionsetcesliensgarantissent-ils
l’efficacitéduprogramme?
Quelétaitleniveaudeperformanceatteinten
termesdemiseenplaced’uncadredeSuiviet
évaluation,dedegréd’atteintedesobjectifs,des
effetsetdesconséquencesdesprogrammes
entreprisainsiqu’entermesd’utilisationdes
méthodesappropriéesetefficientes?
Quelssontlesprogrammesmisenœuvrepour
couvrirledomaineetledegréd’alignementde
cesprogrammesaveclesprioritésetlesbesoins
desjeunes?
4.1.
4.1.
4.2.
p 18
La démarche 1/
1/
2/
3/
4/
5/
6/
7/
8/
2/
3/
4/
5/
6/
7/
Adoption,pourlarevuedesprogrammes,de6domainesdesantédesA&Jparmiles8définisdansle«Cadre
pouruneactionmondialeaccéléréeenfaveurdelasantédesadolescents(AA-HA):Guidepouraideràlamiseen
œuvredanslespays».
Les6domainesretenussont:
Ledéveloppementpositif,
Lesblessuresinvolontaires,
Laviolence,
Lasantésexuelleetreproductive,ycomprisleVIH,
Lesmaladiestransmissibles,
Lesmaladiesnontransmissibles,nutritionetactivitéphysique,
Lasantémentale,consommationdesubstancesetl’automutilation,
Lesservicesdesantéciblantlesadolescentsensituationshumanitairespréoccupantes.
Lesdomainesrelatifsaux«blessuresinvolontaires»et«servicesdesantéciblantlesadolescentsensituations
humanitairespréoccupantes»ainsiquelevastecadredesdéterminantssociauxdelasantén’ontpasétésciemment
abordésvuqu’ilsportentau-delàdusecteurdelasanté,touchentdesdomainestrèsvastesetsontplutôtàlacharge
d’autresdépartementsqueceluidelasanté18.Lesecteurdelasantéintervientpourapporterlessoinsauxvictimes
ycomprislessoinsessentielsdeSSR.
Lecadred’actionmondialepourlasantédesadolescentssus-citéprendencomptehuitpréoccupationsde
santédesA&J:
Revuedocumentaireducadrejuridiqueetréglementairedelasantédesjeunes;
Revuedesdonnéesdisponiblessurl’étatdesantéetlesmodesdeviedesA&Jtunisiens;
Revuedesprogrammesnationauxdesantéselonl’approchesus-citéetoutenmettantl’accentsurledegré
d’intégrationdanscesprogrammesdesinterventionsavéréesenmatièredesantédesA&J;
Organisationderencontresaveclesresponsablesdesprogrammeset3focusgroupes(1avecdesreprésentants
delasociétécivileet2avecdesprofessionnelsdelasanté)pourcompléterlesdonnéesdelarevuedocumentaire
notammentsurlesmesuresdesoutienengagéeslorsdelamiseenœuvredesprogrammes(formation,renforcement
descapacitésinstitutionnelles,répartitiondesresponsabilitésetmécanismesdecoordination,etc.)etsurles
blocagesàlever;
Organisationd’unateliernationalpour:discuterl’ébauchedelarevuedesprogrammesdesantéciblantles
adolescentsetlesjeunes,cernerlesinsuffisancesetaboutiràunconsensussurlesenjeuxetlesprioritéset
déterminerlesorientationsstratégiquesetlesinterventionsprioritaires;
Propositiond’uncadreconceptuelpourmieuxcernerlespropositionsàformulerrelativesauxdomaines,approches
etciblesdesprogrammesdesantédesA&Jetmieuxidentifierlesleviersdeleurssuccès.
Ledéveloppementpositif,
Laviolence,
Lasantésexuelleetreproductive,ycomprisleVIH,
Lesmaladiestransmissibles,
Lesmaladiesnontransmissibles,nutritionetactivitéphysique,
Lasantémentale,consommationdesubstancesetl’automutilation,
-
-
-
-
-
-
18Lesdéterminantssociauxdelasantésontles«circonstancesdanslesquelleslesindividusnaissent,grandissent,vivent,travaillentetvieillissent».OMS.
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 19
Chapitre 1
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 21
La santé des a&J dans La constitution tunisienne, Les traités internationaux ratifiés par La tunisie et Le code de protection de L’enfance
Lesloiscitoyenness’appliquentenrèglegénéraleàtouteslestranchesd’âge,àl’exceptiondecertainesquisontspécifiquesàuncadredonné,àunesituationparticulière(codedeprotectiondel’enfance,codedutravail,etc.).Etreadolescentoujeunedonne-t-illieu,enmatièredesanté,àdesdroitsparticuliersoudesobligationsparticulières?
Pourrépondreàcettequestion,nouspasseronsenrevuedanscechapitre,lesprincipalesdispositionsjuridiquesetréglementairesrégissantlasantédesA&Jtoutensefocalisantsurlaconstitutiontunisienneetlaloin°95-92du9novembre1995relativeàlapublicationducodedeprotectiondel’enfant19quiresteletexteleplusspécifique,bienquelimitéàl’âgede18ans.
1/ Ledroitàlasantéobjetdel’article38delaconstitution
préciseque«Lasantéestundroitpourchaqueêtre
humain.L’Étatgarantitlapréventionetlessoins
sanitairesàtoutcitoyenetfournitlesmoyensnécessaires
pourgarantirlasécuritéetlaqualitédesservicesde
santé.L’Étatgarantitlagratuitédessoinspourles
personnessanssoutienetàfaiblerevenu.Ilgarantit
ledroitàunecouverturesociale,telqueprévupar
laloi».Cedroitfondamentalétaitdéjàportéparla
ratificationdelaTunisieduPacteinternationalrelatif
auxdroitséconomiques,sociauxetculturels(signé
le30avril1968etratifiéle18mars1969)et,defaçon
bienplusrestrictive,parlaLoin°91-63du29juillet
1991relativeàl’organisationsanitairedanssonarticle
premier«Toutepersonneadroitàlaprotectionde
sasantédanslesmeilleuresconditionspossibles».
Ilestànoterque,selonl’observationgénéralen°14
(2000)ducomitédesdroitséconomiques,sociauxet
culturels20,chargédusuividelamiseenœuvredu
Pacte,«ledroitàlasantéestglobaletcomprendnon
seulementlaprestationdesoinsdesantéappropriésen
tempsopportun,maisaussilesfacteursfondamentaux
déterminantsdelasantételsquel’accèsàl’eausalubre
etpotableetàdesmoyensadéquatsd’assainissement,
l’accèsàunequantitésuffisanted’alimentssains,la
nutritionetlelogement,l’hygiènedutravailetdumilieu
etl’accèsàl’éducationetàl’informationrelativesàla
santé,notammentlasantésexuelleetreproductive».
Unautreaspectimportantaétésouligné,ils’agitde
laparticipationdelapopulationàlaprisedetoutes
lesdécisionsdesantéauxniveauxcommunautaire,
nationaletinternational.Cetteapprochedonneau
droitàlasantéunedimensionmultisectoriellequi
nécessitelamiseenplacedesstructuresetdes
mécanismescapablesdegarantirl’intégrationdela
santédanstouteslespolitiques.
Danslamêmeobservation,lecomitéprécisequele
droitàlasantéappliqueenoutrelesprincipesde:
Disponibilité:existence,enquantitésuffisante,
desinstallations,desbiensetdesservicesainsi
quedesprogrammesfonctionnelsenmatière
desantépubliqueetdesoinsdesantéycompris
lesélémentsfondamentauxdéterminantsdela
santételsquel’eausalubreetpotableetdes
installationsd’assainissementappropriées,etc.
a.
19Loin°95-92du09novembre1995,relativeàlapublicationducodedelaprotectiondel’enfant,telquemodifiéeetcomplétéeparlaloin°2000-53du22mai2000,laloin°2002-41du17avril2002etlaloin°2010-41du26juillet201020ObservationgénéraleN°41(2000):Ledroitaumeilleurétatdesantésusceptibled’êtreatteint.http://www.who.int/medicines/areas/human_rights/fr/
Principales dispositions du cadre juridique de la santé des A&J (10 – 24 ans)
p 22
2/
3/
4/
Ledroitaudéveloppementdespotentialitésobjet
del’article8quistipuleque«Lajeunesseestune
forceactivedanslaconstructiondelapatrie.L’État
assurelesconditionspropicesaudéveloppementdes
capacitésdelajeunesseetàlamiseenœuvrede
sespotentialités.Ilencouragelesjeunesàassurer
leursresponsabilitésetàélargirleurcontribution
audéveloppementsocial,économique,culturelet
politique».C’esteneffet,àl’âgede18ans,enpleine
adolescence,qu’oncommenceàexercersondroit
devote,qu’onatteintlamajoritéjuridique,queles
garçonsontledroitdesemarier.Autantd’actesqui
enclenchentl’accessionaustatutd’adulte,alors
qu’onestencorepourlamédecine,lasociologie,la
psychologie,enfantoualorsadolescent!.
Ledroitàlajusticesociale,égalitédeschanceset
àladignitéévoquédansl’article21:«Lescitoyens
etlescitoyennessontégauxendroitsetendevoirs.
Ilssontégauxdevantlaloisansdiscrimination.L’État
garantitauxcitoyensetauxcitoyennesleslibertéset
lesdroitsindividuelsetcollectifs.Illeurassureles
conditionsd’uneviedigne.»LesA&J,adultesendevenir,
demeurentparmilatranchelaplussensibledela
populationauxnotionsdejusticesociale,d’égalitédes
chancesetdedroitàladignité.Ilssonttrèsconcernés
parlaconcrétisationdesvaleursuniversellesetla
reconnaissancedeleursaspirationsàunidéalsocial
d’égalitéetdejustice.Ilsserontlespremiersàse
prévaloirdecesdroitspourseconstruire.D’ailleurs
lecodedeprotectiondel’enfant(CPE)reprend
danssonarticlepremierlaréférenceauxvaleurs
universellesdedroitdel’hommeetconsacresonarticle
10àlanotiondelibertéd’opinionetd’expressiony
consacrantunespaceparticulierqu’estleparlement
del’enfant21.Demême,laloid’orientationn°2005du
15août2005relativeàlapromotionetàlaprotection
despersonneshandicapées,assureauxpersonnes
handicapéesl’exercicedetousleursdroitsciviques,
politiques,économiques,sociaux,culturels…
Ledroitdespersonneshandicapéesgarantipar
l’article45:«L’Étatprotègelespersonneshandicapées
detoutediscrimination.Toutcitoyenhandicapéale
droitdebénéficier,selonlanaturedesonhandicap,
detouteslesmesuresquiluigarantissentunepleine
intégrationdanslasociété.L’Etatsedoitdeprendre
touteslesmesuresnécessairesàlaréalisationde
cela».DemêmelaTunisiearatifiéle2avril2008,
laConventionrelativeauxdroitsdespersonnes
handicapéesetareprisdansl’article17duCPE
que«L’enfanthandicapémentalouphysiquea
droit,enplusdesdroitsreconnusàl’enfance,àla
protectionetauxsoinsmédicauxainsiqu’àundegré
d’enseignementetdeformationquiconsolideson
auto-priseenchargeetfacilitesaparticipationactive
àlaviesociale».Desmesuresetautresprogrammes
relatifsàlapréventionduhandicapetàlapriseen
chargedespersonnesatteintesfontl’objetdedivers
textesspécifiques.
Accessibilitéàtoutepersonneetdanslesquatre
dimensions:Non-discrimination,Accessibilité
physique,Accessibilitééconomique,Accessibilité
del’information;
Acceptabilité:installations,biensetservices
respectueuxdel’éthiquemédicaleetdelaculture
desindividus,despeuplesetdescommunautés;
Qualité:desservicesscientifiquementet
médicalementappropriésetdebonnequalité.
a.
b.
c.
21Telquemisenapplicationparlamodificationdelaloin°2002-41du17avril2002
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 23
9du11février2008quiaentreautreintroduitla
formationprofessionnelleparalternance).
Art.40–Toutcitoyenettoutecitoyenneadroit
autravaildansdesconditionsfavorablesetavec
unsalaireéquitable.
Art.42–Ledroitàlacultureestgaranti.Cedroit
auxloisirsetàlaculturefaitd’ailleursl’objetde
l’article31delaconventioninternationaledes
droitsdel’enfantratifiéeparlaTunisie.
Art.43préciseque:«L’Étatencouragelesport
ets’emploieàfournirlesmoyensnécessairesà
l’exercicedesactivitéssportivesetdeloisir».Ce
droitauxloisirsetàlaculturefaitd’ailleursl’objet
del’article31delaconventioninternationaledes
droitsdel’enfantratifiéeparlaTunisieetdela
Loin°84-63du6août1984,portantorganisation
etdéveloppementdesactivitésphysiqueset
sportivesquistipuleque«l’éducationphysiqueet
lesport,objectifsessentielsdel’Educationetde
laCulture,participentàlaformation,l’intégration,
l’épanouissementetledéveloppementdespossibilités
physiquesetintellectuellesducitoyen(art1)».Il
préciseégalementque«lapratiquedel’Education
PhysiqueSportiveestundroitfondamentalpour
touslescitoyens(art2)»etque«toutélève
doitbénéficier,saufcontre-indicationmédicale,
del’Enseignementdel’EducationPhysiqueet
Sportive(art5)».
Art.48-Lesdroitsdel’enfantsursesparentset
surl’Etatsontlagarantiedeladignité,delasanté,
dessoins,del’éducationetdel’enseignement.
L’Étatsedoitdefournirtouteslesformesde
protectionàtouslesenfantssansdiscrimination
etselonlesintérêtssupérieursdel’enfant.
Art.22–Ledroitàlavieestsacré.Ilnepeuty
êtreportéatteinte,saufdansdescasextrêmes
fixésparlaloi.Enconformitéaveccetarticle,
lesprogrammesspécifiquesdesantémentaleà
l’adressedesadolescentsméritentd’êtrerenforcés
pourlapréventiondusuicide.
Art.23–L’Étatprotègeladignitédel’être
humainetsonintégritéphysiqueetinterditla
torturemoraleouphysique.Lecrimedetorture
estimprescriptible.Cetteprotectioncontrela
maltraitanceestreprisedansl’article24duCPE.
Art.24–L’Étatprotègelavieprivée,l’inviolabilité
dudomicileetlesecretdescorrespondances,des
communicationsetdesdonnéespersonnelles.
Ledroitaurespectdelavieprivéeestreprispar
l’article6duCPE.
Art.32–L’Étatgarantitledroitàl’information
etledroitd’accèsàl’information.L’Étatœuvre
envuedegarantirledroitd’accèsauxréseaux
decommunication.
Art.39–L’instructionestobligatoirejusqu’à
l’âgedeseizeans.«L’Étatgarantitledroità
l’enseignementpublicetgratuitàtoussesniveaux
etveilleàmettrelesmoyensnécessairespour
réaliserlaqualitédel’éducation,del’enseignement
etdelaformation».CedroitestreprisparleCPE
etconfirméparlaLoid’orientationn°2002-80
du23juillet2002relativeàl’éducationetà
l’enseignementscolaire(modifiéeparlaLoin°2008-
f.
g.
h.
i.
a.
b.
c.
d.
e.
5/ D’autresdroitssoulevésparlaconstitutiontunisienne
toucherontparticulièrementlesA&Jpourleur
permettredeseretrouverdansunmonded’adulte
particulièrementcontraignantpoureuxetquipeut
êtreperçucommeinjusteoupersécutant:
p 24
6/ 7/Desnotionsplusparticulièresénoncéesdansla
constitutionpeuventintéresserenpremierlieules
A&J,àsavoirlaprotectiondesdroitsacquisdela
femme(Art.46)quel’Etatveilleàconsolideretà
promouvoir.L’Étatprendlesmesuresnécessairesen
vued’éliminerlaviolencecontrelafemme».Cesnotions
ontd’ailleursétéconcrétiséesparlapromulgation
delaLoiorganiquen°2017-58du11août2017,
relativeàl’éliminationdelaviolenceàl’égarddes
femmes;loiportantsurtouteslesformesdeviolence,
lalutte,laprévention,lapriseencharge,lasanction
etlaprotection.Cetteloivientconsoliderunarsenal
juridiquesolideenmatièredesdroitsdelafemme
telsqueinstituéspar:leCodeduStatutPersonnel
(promulguéle13août1956)quiaabolilapolygamie
etinstituéledivorcejudiciaire;leDécretn°73-2du26
septembre1973quiaaccordéledroitàl’interruption
volontairedelagrossesse,l’Article227ducodePénal
(Modifiéparlaloin°85-9du7mars1985etlaloin°
89-23du27février1989)quiainterditlevioldansle
mariageainsiquelaprotectionspécifiquecontreles
sévicessexuelsetautresattentatsàlapudeurquia
étéinstauréeparleCPE,maisdefaçonindiscriminée
vis-à-visdesfillesetdesgarçons.
LesdispositionsdeprotectionprisesparleCPE.vis-
à-visdediversessituationsdevulnérabilitésonttelles
qu’ellesontétéaccompagnéesparunemodificationdu
codepénal.Atitred’illustration,l’article2garantità
l’enfantledroitdebénéficierdesdifférentesmesures
préventivesàcaractèresocial,éducatif,sanitaireetdes
autresdispositionsetprocéduresvisantàleprotéger
detouteformedeviolence,oupréjudice,ouatteinte
physiqueoupsychique,ousexuelleoud’abandon,ou
denégligencequiengendrentlemauvaistraitement
oul’exploitation.Ilaététraduitparunerévisiondes
peines,quiontétéaggravées,quandlesvictimessont
desenfantsetceparlaloin°95-93du9novembre
1995,modifiantetcomplétantcertainesdispositions
duCodepénal.Destextesspécifiques,telquelecode
dutravail(Loin°66-27du30avril1966ainsiqueles
loisquilacomplètentetlamodifient),confirment
cesdispositionsprotectricesàl’instardel’article58:
«Nepeutêtreinférieuràdix-huitansl’âgeminimum
d’admissiondansn’importequeltypedetravail
susceptible,deparsanatureoulescirconstances
danslesquellesilestexécuté,d’exposerlasanté,
lasécuritéoulamoralitédesenfantsaudanger».
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 25
Loin°92-71du27juillet1992relativeauxMT
précisedansson1erarticleque«Nulnepeutfaire
l’objetdemesuresdiscriminatoiresàl’occasion
delapréventionoudutraitementd’unemaladie
transmissible».Ellestipuleégalementdansl’article
6que«Toutmédecin,lorsqu’ildiagnostiqueou
traiteuneMToususceptibledeledevenirdoit:
informerlepatientdugenredelamaladieetdeses
conséquencespossibles,indiquerlesdangersde
contaminationetinformerdesdevoirsdupatient».
Loin°2010-9du15février2010,portantapprobation
del’adhésiondelaRépubliqueTunisienneàla
convention–cadredel’organisationmondialedela
santépourlalutteantitabac,adoptéeàGenèvele
21mai2003etleDécret2010-823du20-04-2010
portantratificationdel’adhésiondelarépublique
tunisienneàladiteconvention.
Loin°98¬17du23février1998relativeàla
préventiondesméfaitsdutabagismedontl’article
7stipule:«Lesmanifestationss’adressantàun
publicd’enfantsoudemineursnedoiventpasêtre
accompagnéesd’unepublicitéoupropagandeau
profitdutabacousesproduits».
Décretn°98-2248du16Novembre1998fixant
leslieuxaffectésàl’usagecollectifdanslesquels
ilestinterditdefumer.
Arrêtéduministredelasantépubliquedu
22/12/1998fixantlemodèledel’indicationsignalant
lesendroitsdanslesquelsilestinterditdefumer.
Arrêtéduministredutransportetdesanté
publiquedu20Janvier1999fixantlesconditions
techniquesetlesmodalitésd’aménagementdes
espacesetemplacementsréservésauxfumeurs.
Arrêtéduministredelasantédu20/05/2014
modifiantl’arrêtédu24/02/1999fixantlesmodalités
d’inscriptiondesmentionsquidoiventêtreportés
surlacouvertureextérieuredespaquetsetdes
emballagescontenantdesproduitsdetabac
exposésdirectementauconsommateur.
LaTunisieasignélesconventionsinternationales
surlesujet:
a.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
1/
2/
3/
4/
PréventionetluttecontrelesMaladiesTransmissibles
Décretdu5mai1922,relatifauxvaccinations
obligatoiresenTunisie,telquemodifiéparledécret
n°76-1097du15décembre1976.L’ArrêtéduMinistre
delaSantéPubliquedu28octobre2005,fixelaliste
desvaccinationsobligatoires.
Luttecontreletabagisme
Enplusdestextessus-cités,unensembledeloiset
règlementsrégissentlesactivitésetlespratiquesen
santédesA&J.Onselimiteradanscettesectionàtraiter
certainsd’entreeux:
Laconsommationdestupéfiants:
Lois et règLements qui couvrent La santé des a&J
Loin°64-26du28mai1964portantratification
de laconventionuniquede1961sur les
stupéfiants.
Loin°76-41du12mai1976portantratification
duprotocoleamendantlaconventionunique
surlesstupéfiantsde1961.
Loin°90-67du24juillet1990portantratification
deconventiondesNations–Uniescontrele
traficillicitedesstupéfiantsetdessubstances
psychotropes.
i.
ii.
ii.
p 26
6/
7/
8/
9/
5/
Circulaireconjointen°112/96(MSP,ME,MES,MJE)
relativeaucalendrierdesprincipalesactivitésdesanté
scolairedanslesétablissementséducatifs.
Circulaire85/1991duMSPrelativeàlagratuitédes
activitéspréventivesetdepriseenchargedeMSUdans
lesdeuxsecteursd’éducationpublicetprivé.Cette
gratuitécouvreégalementlapriseenchargedessoins
bucco-dentairesetdesexamenscomplémentaires
prescritsdanslecadredesactivitésdeMSU.
Circulairen°11du22janvier2002relativeàlagratuité
dudépistageetdutraitementdelatuberculose.
Circulaire104du10décembre2010quigénéralisele
dépistageduVIHchezlestuberculeux.
Luttecontrel’alcoolisme
Loin°2017-39du8mai2017modifiantlaloin°
92-52du18mai1992,relativeauxstupéfiants.
Enliaisonaveccedanger,ilfautévoquerle
problèmedudopagedansledomainesportifqui
concerneenpremierlieulesjeunes.Acepropos,
laTunisiesuiteàlaratificationdelaconvention
internationaleyafférent22,aadoptélaLoin°
2007-54du8août2007,relativeàlaluttecontre
ledopagedanslesporttellequecomplétéepar
destextesd’applicationetdotéed’unorganisme
spécial:AgenceNationaledeLuttecontrele
Dopage(ANAD)23misesouslatutelleduministère
delasanté.
Loi2004-76du2août2004modifiantlaloino
98-14du18février1998relativeàl’exercicedu
commercedesboissonsalcooliséesàemporter
etnotammentleurtexted’application,Arrêté
duministreducommerceetdel’artisanatetdu
ministredel’intérieuretdudéveloppementlocal
du14décembre2006,déterminantlesconditions
d’octroietderetraitdel’autorisationd’exercicedu
commercedesboissonsalcooliséesàemporter.
Cetextestipuleque«Unedistanceminimalede
troiscentsmètresdoitséparerlelocaldessites
deculte,desmosquéesetdesétablissements
éducatifs,culturels,sociaux,sportifsetdesanté».
Loin°99-71du26juillet1999,portantpromulgation
ducodedelarouteetnotammentsonarticle7
etl’ensembledestextesquil’ontmodifiéeou
complétée,ainsiqueleDécretgouvernementaln°
2016-292du1ermars2016(modifiantledécretn°
2000-146du24janvier2000)relatifàlaconduite
sousl’empired’unétatalcoolique.Ledécret
concernel’amendementdel’article6relatifau
tauxd’alcoolémieduconducteuretquiannule
toutetolérancepourlesjeunesconducteurs24.
b.b.
c.
a.
22Loin°2006-61du28octobre2006,portantapprobationdelaconventionInternationalecontreledopagedanslesport.23Décretn°2008-103du16janvier2008,fixantl’organisationainsiquelesmodalitésdefonctionnementdel’agencenationaledeluttecontreledopagetelquemodifiéetcomplétéparledécretn°829-2010du20avril201024Article6(nouveau)-Unconducteurestconsidérésousl’empired’unétatalcoolique,lorsquelesrésultatsdesvérificationseffectuéesconformémentauxdispositionsdel’article3duprésentdécretgouvernemental,fontapparaîtrelaprésencedanslesang,d’untauxd’alcoolpurégalousupérieurà0.3grammeparlitre.Letauxd’alcoolpurdanslesangestréduità0.0grammeparlitrepour:-lesconducteursstagiaires,etc.
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 27
Chapitre 2
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 29
LetotaldesdécèsdesA&JenTunisieétaitde1800en2006et1393en201125.Ilreprésentaitrespectivement3,15%et2,2%delamortalitégénéraleenregistréeàlamêmepériodeetdestauxdemortalitéchezlesA&Jrespectivementde0,59‰en2006et0,5‰en2011(tableaux5et6).
Selonlesdonnéesdel’INSde2013,lamortalitédesA&Jseraitlasourcede89374annéesdevieperdues(AVP)en2011soit22,8%dutotaldesAVPenregistrésàlamêmeannée.
Lesdonnéesdusystèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécèspourl’annéede201326,relèventquelescinqprincipalescausesdedécèsdanslatranched’âge5-14ansétaientlesmaladiesdusystèmenerveuxetdesorganesdusens,lestumeursmalignes,
lescausesextérieursdemortalité(accident,noyades,intoxicationsaccidentelles,etc.),lesmaladiesdel’appareilrespiratoireetlesmalformationscongénitalesetlesanomalieschromosomiques.Alorsquedanslatranched’âge15-24ans,lescinqprincipalescausesdedécèsétaient:lescausesextérieuresdemortalité(accident,etc),leslésionstraumatiquesetlesempoisonnements,les tumeurs malignes, les maladies de l’appareilrespiratoireetlesmaladiesdusystèmecirculatoire(tableau7).Parailleurs,cesdonnéesnationalesnepeuventêtrecomparéesàcellesdel’OMSvuquelesystèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécèsutiliseuneclassificationdifférente.Selonlerapportdel’OMS,plusde3000adolescents(10-19ans)meurentchaquejour,soit1,2milliondedécèsparanpresquetousévitables27.
mortaLité des a&J
Etat de santé des jeunesDesétudesnationalesrécentes(Enquêtenationaleauprèsdesjeunesâgésde15-19ansde2005,Enquêtesnationalessurlesanémiesde1996et2002,MedSPADde2013,TunisianHealthExaminationSurveyde2016ouGYTS-Tunisiede2017,etc.)ontfournidesdonnéesdétailléessurcertainesdimensionsdelasantédesA&J
enTunisieainsiquedeséclairagessurleursbesoinsetsurl’efficacitédelaréponseàleursdemandes.NoussynthétisonsdanscettesectionlesprincipalescausesdemortalitéetlestendancesdescomportementsetdelamorbiditéchezlesA&J.
25LINS26Lesystèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécès.Entravesspécifiques,synthèsedesprincipauxrésultatsde2013etperspectives.INSP.201527GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents(AA-HA!):GuidancetoSupportCountryImplementation
p 30
Tableau5:Nombreettauxdemortalitédesadolescentsetjeunesen2006et2011selonlatranched’âge
Tableau6:Pourcentagedesdécèsdesadolescentsetjeunesparrapportàlamortalitégénérale(INS)
10-14ans
15–19ans
20–24ans
Total
10-14ans
15–19ans
20–24ans
Total
2006
2006(%)
Nombre
448
611
741
1800
0,78
1,07
1,30
3,15
Nombre
320
308
665
1393
Taux‰
0,48
0,57
0,71
0,59
0,5
0,4
1
2,2
Taux‰
0,39
0,33
0,62
0,5
2011
2011(%)
sourceINS
Tableau7:LesprincipalescausesdelamortalitéchezlesdesadolescentsetjeunesenTunisie,2013
Grouped’âge
Causesdedécès
Maladiesdusystèmenerveux
etdesorganesdusens
Tumeursmalignes
Causesextérieuresdemortalité
(accident…)
Maladiesdel’appareilrespiratoire
Malformationscongénitaleset
anomalieschromosomiques
Total
Grouped’âge
Causesdedécès
Causesextérieuresdemortalité
(accident...)
Lésionstraumatiqueset
empoisonnements
Tumeursmalignes
Maladiesdel’appareilrespiratoire
Maladiesdusystèmecirculatoire
Total
5-14ans
%
18,7
15,8
14,0
8,8
7,6
64,9
15-24ans
%
25,0
18,6
14,3
8,6
6,8
73,3
Source:systèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécès
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 31
Les modes de vie et les maladies
L’ensembledesdonnéesrecueilliesrévèlentquelesA&Jsontconfrontésàdesproblèmesdesantéimportantsetdemultiplesfacteursnocifspourleursanté(tableau8):
•
•
•
•
•
•
•
UnA&Jsur4sedéclareenbonnesantéphysique,
unsurdeuxenbonnesantémentaleetplusde57%
déclarentvivremallapérioded’adolescence.Leurs
principalescraintesliéesàlasantésontlecancer,
l’accident,leVIH-SIDAetlesmaladiescardio-vasculaires.
Lesmaladieschroniquessontassezfréquentesdans
cettepopulationetleurmorbiditénecessentdecroître
aucoursdesdernièresdécennies:2,3%desâgésde
15-24anssontdiabétiques,9,5%sonthypertendus,
21,5%ontdesdyslipidémies,plusde3%présentent
unedépressionetplusde2%présententunemaladie
rhumatismalechronique.Lesdonnéespopulationnelles
surd’autrespathologiesconnuesassezfréquentes
chezlesA&J,tellesquelesallergiesoulesmaladies
delapeaunesontpasdisponibles.
Lespathologiescourantesetlestraumatismessont
égalementaussirépandus:prèsde40%ontdes
troublesdelavue,15%desaffectionsbucco-dentaires,
1%présententunepneumopathieet5%sontvictimes
detraumatismesliésauxaccidents.
UngrandnombredesA&Jviventunedétresse
psychologiquedufaitdesdifficultésscolaires,
familiales,socialesouprofessionnellesquis’esttraduit
pardespratiquesd’automutilationpour7,3%,des
idéessuicidairespour17%oumêmeunetentative
desuicidepour5%.
L’expérimentationetl’usagerégulierdelacigarette,
del’alcool,dessubstancespsychoactivesillicites
etdesdroguessontélevésetontunetendanceàla
hausse:àl’âgede17ans,prèsd’unA&Jsurseptfume,
unsurvingtconsommel’alcooletunsurvingt-cinq
consommedessubstancespsychoactiveset/oudes
drogues.Pourl’ensembledecesconsommations,
c’estentre20et24ansquelestauxd’usagesont
lesplusélevés.
Laprogressiondusurpoidsetdel’obésitén’épargne
paslesA&Jetlesconduitesalimentairessainesainsi
quel’activitéphysiquesemblentnepassusciterleur
intérêt:l’obésitétoucheplusde10%desA&J,le
surpoidsplusde23%etcesderniersneconsomment
enmoyenneque2légumeset2fruitsparjour.Par
contreleurconsommationquotidiennedesucres
(40g/j),desubstancesgrassesetdesel(10g/j)ne
cessentdecroître.Parailleurs,letauxdepratiques
d’activitésphysiquesnoncompétitivesn’estquede
31%pourlesâgésde15à19anset17,5%pourles
âgésde20à24ans.
Enmatièredesexualitéetdecontraception,l’âge
médiandupremierrapportsexuelestde17anset
13,5%desfilleset52,5%desgarçonsdugrouped’âge
15-24ansavaientdéjàdesrapportssexuels28.Cette
initiationprécoceàlaviesexuellecontrasteavec
desconnaissancesfaiblesenmatièredeSSR/VIH,
unefaibleutilisationdespréservatifs:60%desA&J
sexuellementactifsn’ontpasutilisédesméthodes
deprotectionet87%desadolescentsentre14–19
ansaffirmentnepasrecevoird’éducationsexuelle.
28ONFP.2009
p 32
Parailleurs,l’étudedel’INSPde2005relèvedesinégalités
sociales(selonlegenreetlascolarité)enmatièrede
santédesadolescents:lesprévalencesdelasurcharge
pondérale,del’obésitéabdominale,delapressionartérielle
élevéeetdel’hypertensionsontplusélevéeschezlesfilles
non-scolariséesquechezlesfillesscolarisées.Chezles
garçons,lapressionartérielleétaitplusélevéechezles
nonscolarisés.Demême,laproportiond’adolescents
ayantunrégimealimentairedebonnequalité,lapratique
desportendehorsdelamarcheétaientplusélevéeschez
lesscolarisésalorsqueleniveaudestressperçuétaitplus
élevéchezlesnon-scolarisés.
L’ensembledecesdonnéesplaidaitpouruneévaluation
delachargedemorbiditédecespathologiesetpour
uneévaluationdesfacteursprotecteurspsychosociaux,
comportementauxetémotionnelsainsiquecelledes
chargesattribuablesetévitablesdesfacteursnocifspour
mieuxapprécierlesprioritésd’interventionsetélaborer
lesstratégiesdeprévention.
Tableau8:Lesindicateursdesantéetdecomportementsdesadolescentsetjeunestunisiensselonlestranchesd’âgedanslesenquêtesnationales
Taux,source*ettranched’âge**Indicateur
Bien-êtrementaletsocial
Bonnesantéphysique
Bonnesantémentale
Vivredifficilementlapériodedel’adolescence
Idéessuicidaires
Affectionsbucco-dentaires
Dyslipidémies
Obésité
Anémie
Troublesdelavisiondeprès
Troublesdelavisiondeloin
Pneumopathie
Diabète
HTA
Maladiesrhumatismaleschroniques
Dépression
TraumatismesuiteàunAVP
Traumatismesuiteàunaccidentautrequel’AVP
Tentativesdesuicide
30,82(B)
72%3(D)
35,9%2(B)
56,7%4
17,3%1(B)-13,8%1(D)
15,1%1(B)-14,9%1(D)
21,5%1(C)
10,2%1(B)-11,9%1(D)
24%1(B)-29,4%1(D)
23,8%1(B)-22,6%1(D)
15,7%1(B)-22,3%1(D)
1%1(C)
2,3%1(C)
9,5%1(C)
1,48%1(B)-3,62%1(D)
2,1%1(B)-5%1(D)
2,2%1(B)-3,1%1(D)
3,3%1(B)-2,5%1(D)
7,1%1(B)-5,4%1(D)
Traumatismeetmaladies
PerceptionduBien-être
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 33
*Enquêtesnationales:(1):TunisianHealthExaminationSurvey2016,(2):MedSPADII2017,(3):Enquêtenationaleauprèsdes
jeunesâgésde15-19ans.2005,(4):Enquêtenationalesurdesjeunesscolarisés.2000,(5):ONFP
**Pourunemeilleureprésentationdesdonnéesexposéesdansletableau,nousavonsdésignélestranchesd’âgecibléesdansles
étudespardeslettresalphabétiquescommesuit:(A):13-15ansou15-17ans;(B):15-19ans;(C):15-24ans;(D):20-24ans
Consommationmoyennedelégumes
Consommationmoyennedefruit
Proportiondesgarçonsayanteudesrapportssexuels
Proportiondesfillesayanteudesrapportssexuels
Tabac(cigaretteschezlesgarçons)
Tabac(cigaretteschezlesfilles)
Alcoolisme
Toxicomanie(uneouplusieurssubstances)
Colle
Psychotropes
Cannabis
Cocaïne
Ecstasy
Cyberaddiction
Activitéphysiquedeloisir
Recoursauxmédecinsgénéralistes
Recoursauxspécialistes
Recoursauxdentistes
Lenonrecoursauxsoins
1,81(B)-1,91(D)
1,71(B)-1,61(D)
52,5%5(D)
13,2%5(D)
54,5%1(B)–51,1%1(D)
1,5%1(B)-2,2%1(D)
5,8%2(B)
11,62(B)
3,8%2(B)
3%2(B)
3,8%2(B)
0,4%2(B)
1,4%2(B)
50%2(B)
31,6%1(B)-17,5%1(D)
37,8%1(B)-33,1%1(D)
29,9%1(B)-35,5%1(D)
14,4%1(B)-19,4%1(D)
15,6%1(B)-14,4%1(D)
Lesmodesdevie
Recoursauxsoins
p 34
Le dispositif institutionnel / partenariat Lesintervenants,danslapromotiondelasantédesA&J,relevantduMinistèredelaSantésontnombreux.Ils’agitparticulièrementde:
•
•
•
•
•
•
LaDirectionGénéraledelaSanté29quiapourmission
lecontrôleetlacoordinationdesservicestechniques
duDépartementainsiquedesactivitésmédicales,
juxtamédicalesetparamédicalesdesDirectionsRégionales
delaSantéPublique30.Lesservicestechniquesdu
départementimpliquésdanslapromotiondelasanté
desA&Jsontnotamment:laDirectiondesSoinsde
SantédeBase,laDirectiondelaMédecineScolaireet
Universitaire,laDirectiondel’HygièneduMilieuetde
laProtectiondel’Environnement,l’Unitédepromotion
delasantébucco-dentaireoul’unitéderecherche.
Acôtédecesservicestechniquescentraux,laDGS
coordonneavecd’autresinstitutions,soustutelledu
ministèredelasanté,l’offredeprestationssanitaires
auxA&Jtelsquel’ONFP,l’INSPoul’INNTA.
LaDirectiondesSoinsdeSantédeBasechargée
notamment:d’élaboreretdesuivrelamiseenœuvre,
aveclacollaborationdesDirectionsRégionales
delaSantéPubliqueetencoordinationavecles
directionstechniquesetlesinstitutionsconcernées,
desprogrammesnationauxdesantépublique,de
veilleràlapromotiondesservicesdesantédebase
auniveaudelapremièreligneenvuederapprocher
lessoinsdemédecinepréventiveetcurativedes
citoyens.Elleapourmissionégalementd’assurer
latutelletechniquedecesservices,d’élaborerles
programmeséducatifsetd’évaluerleurimpactsur
lecomportementdelapopulation.
LaDirectiondeMédecineScolaireetUniversitaire
chargéenotamment:delaconceptionetdela
programmationdesactionsdeprévention,dedépistage
etdestraitementsprophylactiquesmenéesauprèsde
lapopulationpréscolaire,scolaireetuniversitaire;et
delaprogrammation,laréalisationetl’évaluationde
l’éducationsanitairedanscesmilieuxencollaboration
aveclesorganismesetlesservicesintéressés.Al’échelle
locale,lesprestationsdeMSUsontassuréesparles
mêmeséquipesquiréalisentlesactivitéscurativeset
préventivesauniveaudescentresdesantédebase,
enréservantuneàdeuxjournéesparsemaineàla
santéscolaireetuniversitaire.
L’OfficeNationaldelaFamilleetdelaPopulationquia
pourmission31notammentde:suivreaveclesinstitutions
concernées,laréalisationdesobjectifsnationauxen
matièredepolitiquedémographiqueetdepolitiquede
lafamille;veilleràmettreàladispositiondescitoyens
lesmoyensd’information,d’éducationetd’intervention
appropriésconformémentauxdispositionsdelaloi;
d’entreprendreencollaborationaveclesstructures
concernéesdesactionsdeformationetderecyclage
àl’intentiondupersonnelsanitaire,socialetéducatif.
LaDirectiondel’HygièneduMilieuetdelaProtection
del’Environnementquicontribueaucontrôlede
l’environnementdesA&Jetàleuréducationsanitaire
danslesdomainesrelevantdesesattributions:
contrôlesanitairedeseaux;contrôledel’hygiène
danslesétablissementsouvertsaupublic,dansles
établissementshospitalierspublicsetprivés;contrôle
delaluttecontrelesinsectesvecteursdemaladies
ousantéenvironnementale.
L’InstitutNationaldeNutritionetdeTechnologie
Alimentaire32chargéd’assurerlaprévention,l’exploration
etletraitementdesmaladiesnutritionnelles;d’assurer
lasurveillancedel’étatnutritionneldelapopulation;
d’assurerl’éducationetlavulgarisationnutritionnelle
etdeparticiperauxétudesettravauxrelatifsàla
planificationalimentaireetnutritionnelle.
29DécretN°80-488du2mai1980,portantcréationdel’emploidedirecteurgénéraldelasantépublique.30Décretn°81-793du9juin1981,portantorganisationdesservicesdel’administrationcentraleduministèredelasantépublique,telquemodifiéetcomplétéledécretn°2014-3939du24octobre2014.31Loin°84-70du6août1984portantcréationdel’OfficeNationaldelaFamilleetdelaPopulation32Décretn°93-1104du3mai1993,fixantl’organisationadministrativeetfinancièreainsiquelesmodalitésdefonctionnementdel’institutnationaldenutritionetdetechnologiealimentaire.
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 35
•
•
•
•auniveaurégional,aux24directionsrégionalesde
lasantépubliquequiassurentlagestion,lamise
enœuvreetlesuividesprogrammesdesantéainsi
qu’aux24délégationsrégionalesdel’ONFP;
Pourl’élaborationetlamiseenœuvredesesprogrammes,ledispositifinstitutionnels’appuiesurlacollaborationaveclesautresdépartementsconcernés,lasociétécivile,desorganismesonusiensetd’autrespartenairesinternationauxetcedanslecadredeprotocolesdepartenariat.Laréalisation,lesuivietl’évaluationsontconfiés:
L’unitédePromotiondelaSantéBucco-Dentairequiestchargéed’élaborerunestratégieglobalevisantà
promouvoirlasantébucco-dentaire,dedéfinirlesobjectifsetdepréparerlesmécanismes,lesprocéduresetles
programmespourleurréalisation33(programmesdecommunicationetd’information,systèmesdequalitédans
lesservicesdesoinsdelamédecinedentaire,programmesdeformationetderéadaptation,etc.).
L’InstitutNationaldelaSantéPubliquequiapermiscesmissions34decontribueràlaconceptiondesstratégies
sanitairesetdesmodèlesd’organisationetdegestiondesservicesdesanté,etlesévaluerenvuedeleurapplication
surunelargeéchelleetd’effectuertouteétudeconcernantlesproblèmesdesantépubliquedontilpourraitêtre
chargéparleministèredelasanté.
Lesdomainesd’interventiondesinstituionsenmatièredesantédesA&J,telsqueidentifiéslorsdelarevuedesprogrammesdesantéetdesdébatsdel’ateliernationalsontprésentésdansletableau9.
auniveaulocal,auxcirconscriptionssanitairesqui
assurentlacoordinationdel’ensembledesactivités
depremièrelignedesoinsdesantédebase,dela
santéscolaireetuniversitaireetd’hygiènedumilieu
toutenaccordantunintérêtauvoletpréventifetde
sensibilisation.
33Décretn°2014-3939du24octobre2014complétantledécretn°81-793du9juin1981,portantorganisationdesservicesdel’administrationcentraleduministèredelasantépublique.34Décretn°93-1524du9juillet1994,fixantlamission,lesattributions,l’organisationadministrativeetfinancièreainsiquelesrèglesdefonctionnementdel’Institut,NationaldelaSantéPublique.
p 36
Intervenant Départementsetinstitutionsnationales
Partenairesinternationaux
Domaine
Développement
positif
Blessures
involontaires
Violence
Santésexuelle
etreproductive,
ycomprisle
VIH
Intervention
DSSB
OM
S
ON
FP
UN
ICEF
DM
SU
UN
FPA
AutresM
S
Autres
Autres
départements
Sociétécivile
Servicesdesantéadaptésauxadolescents
Promotiondelasantéenmilieuscolaire
Interventionsd’hygièneetdenutrition
Servicesdeprotectiondesenfants
Interventionsenmatièredecybersanté
Educationsanitaire
Participationdesadolescents
Educationparentale
Interventionspourpromouvoirlescompétences
Cadrejuridiquepourlaconsommationdel’alcool
Sécuritéroutière
Soinspré-hospitaliersethospitaliers
Préventiondesnoyades
Priseenchargedesadolescentsprésentantdes
blessuresinvolontaires
Conceptionetaméliorationdel’infrastructure
Normesdesécuritédesvéhicules
Miseenœuvreetapplicationdeslois
Luttecontrelesinégalitéssexuelles
Environnementssécurisés
Soutiendesparents
Renforcementdescapacitéséconomiquesdesjeunes
Priseenchargeetsoutien
Éducationetcompétencesdevie
Educationsexuelle
Information,conseiletservicesdeSSR
Préventionetréponseauxpratiquespréjudiciables
Soinspérinatauxetsoinsaprèsavortementadaptés
Prévention,détectionettraitementdesIST/VIH
Priseenchargecomplètedesenfantsvivantavecou
exposésauVIH
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Tableau9:LesintervenantsenmatièredesantédesjeunesetadolescentsenTunisie
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 37
Maladies
transmissibles
Maladiesnon
transmissibles,
nutrition
etactivité
physique
Santémentale,
consommation
de
substanceset
automutilation.
Conditions
particulières
avecgrande
prioritéen
matière
humanitaire
Prévention,détectionettraitementdesmaladies
transmissibles
Vaccinationscourantes
Préventionetgestiondesmaladiesinfantiles
Priseenchargedelaméningite
Tabac–Nutrition-Activitéphysique–Alcool-
Drogues
Prévention,détectionettraitementdesmaladiesnon
transmissibles
Prévention,détectionetgestiondel’anémiechezles
adolescentes
Priseenchargedesenfantshandicapés
Santébucco-dentaire
Soinspourlesenfantsayantunretardde
développement
Soinsetstimulationréactifs
Soutienpsychosocialetservicesconnexespourla
santémentale
Laformationdescompétencesparentales
Préventiondelaconsommationdessubstances
addictives
Préventiondel’utilisationdessubstancesnocives
Préventiondusuicidedel’adolescent
Gestiondesrisquesd’automutilationetdesuicide
ServicesdesantédebasepoursoutenirlesA&Javec
deshandicaps
Priseenchargedesvictimesdeviolencesexuelleet/
ousexiste
PaquetdesoinsessentielsdeSSR
Promotiondelasantémentale
Premierssecourspsychologiquesenpremièreligne
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p 38
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 39
Chapitre 3
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 41
Revue des programmes de santé ciblant les adolescents et les jeunes selon les champs d’intervention
35Manueldesprocéduresdegestiondesaffairesdelamédecinescolaireetuniversitaire.Tunis:DMSU.1998
1/
2/
3/
4/
1/
2/
3/
4/
5/
5/
6/
Ledéveloppementpositif,
Laviolence,
Lasantésexuelleetreproductive,ycomprisleVIH,
Lesmaladiestransmissibles,
Lapromotiondelasantéenmilieuscolaireàtraversleprogrammedemédecinescolaireetuniversitaire
lancéen1941aveclacréationdesinspectionsmédicalesscolaires.IlcouvrelesA&Jduprimaire,secondaire
etuniversitaire35;
Desinterventionsd’hygièneetdenutritionnotammentàtraverslesactivitésdelaDHMPEetcellesdel’INNTA.
-Lapolitiquenutritionnelletunisienne;
-LePlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation(PNAAN);
-Lasurveillancealimentaireetnutritionnelle;
-Lastratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017;
Lacontributiondesservicesdesantéauxnombreuxmécanismesetprogrammesdeprotectiondesenfants
élaborésparlesdépartementsconcernéstelsque:
a.leprogrammenationaldeluttecontrelaviolenceàl’égarddel’enfantetladiffusiondelaculturedela
non-violence,lancéen2009parl’observatoired’information,deformation,dedocumentationetd’études
pourlaprotectiondesdroitsdel’enfant;
b.lastratégienationalededéfenseetd’intégrationsocialedesenfantsendangermoralgéréeparleMAS;
c.lesprogrammesciblantlafamillegérésparleMASouleMFFE.
L’éducationsanitairequifaitpartiedelaquasi-totalitédesprogrammesdesantécouvrantlaSSR,lanutrition,
laluttecontrelesMTycomprisleSIDA,laluttecontreletabagismeetlesconduitesaddictives.Elleestsouvent
géréeparunedirection/servicespécifiqueauseindesdirectionscentralesetdirectionsrégionalesimpliquées
(DSSB,ONFP,DMSU,etc.);
DesinterventionspourpromouvoirlacompétencedesA&Jàtraversleprojetdedéveloppementdescompétences
deviepourlapréventiondel’usagedesubstancespsychoactivesenmilieuscolaireengagéparlaDMSUen
2012oulacomposante«Développementdescompétencesdevieetdepréventiondescomportementsà
risque»duprogrammenationaldesantésexuelleetreproductive,géréparl’ONFP.
Endehors,desprogrammesdeSSRetdeluttecontrelesIST/VIH/SIDA,lesprogrammesdesantéciblentrarementdemanièrespécifiquelesA&J.Commedanslaméthodologie,larevuedesprogrammescouvrira6domainesàsavoir:
LesprogrammesetlesinterventionsciblantledéveloppementpositifdelasantédesA&J,enTunisie,s’articulentautourde5composantesparmi9:
Lesmaladiesnontransmissibles,nutritionetactivité
physique,
Lasantémentale,laconsommationdesubstances
etl’automutilation,
1. déveLoppement positif
Les programmes et Les interventions cibLant Les a&J en tunisie
p 42
36Circulaireministériellen°112/96.37LesCECsontdespermanencesmédicalesauseindesétablissementssecondairesousupérieursassuréesparlesmédecinsscolaires.38LesBECsontdespermanencesauseindesécolespréparatoiresetdeslycéessecondairesassuréesparleconseillerd’informationetd’orientation,lemédecinscolairedel’établissementetletravailleursocialdel’établissement.
1/ L’écoleestunlieuimportantbienexploitéparlesprogrammesdesantépourledéveloppementphysique,
intellectueletpsychiquedesA&J.Eneffet,laMSUparsacontributionàlapromotiondelasanté,la
détectionetlamiseenœuvredessoinsadaptéspourlescasdiagnostiquésfavoriselascolarisationetle
développementharmonieuxdecettepopulationetparticipeàlamiseenœuvredespolitiquesdesantéet
d’éducationnationale.Sonprogrammejoueainsiunrôledanslaprogrammation,lamiseenœuvreetle
suividesprojetsdesantépubliqueciblantlapromotiondelasantéetlebien-êtredecettetranched’âge
àtraverssesdifférentescomposantes36:(i)surveillanceépidémiologiquedetouslesétablissements;(ii)
visitemédicalepériodiquededépistagepourtouslesA&J;(iii);(iv)suiviparticulierdesredoublantset
dessujetsàrisque;(v)vaccinationselonuncalendrierofficiel;(vi)surveillancedesconditionsd’hygiène
etdesécuritédeslocauxd’enseignement,derestaurationoud’hébergementetcontrôledelaqualitédes
alimentsservisetlesuividupersonnelmanipulateurdesdenréesalimentaires.
LaMSUoffreégalementdesservicesappropriésdeprévention,derepérage,dediagnosticetd’accompagnement
àtraversdenombreuxprogrammesspécifiquesdesantéouintersectorielsetdenombreusesinterventions
cibléesdont:
a.Leprogrammenationaldedépistageetdepriseenchargedestroublesdelaréfraction,lancéen1992;
b.Leprogrammenationaldesantébucco-dentaire(voirmodesdeviesains);
c.Leprogrammedesantédesadolescentsscolarisésmisenplaceen1990;
d.Leprogrammed’actionsocialequiestpilotépar3ministères:MAS–ME–MS;
e.Leprogrammed’intégrationscolairedesenfantsporteursd’handicapgéréégalementparles3
ministères(MAS–ME–MS);
f.Leprogrammededéveloppementdescompétencesdevielancéen2012;
g.L’éducationàlasantéàtraversl’intégrationdemessageséducatifsauxcursusscolairesauseindes
manuelsscolaires,duprimaireausecondaire,lesséancesorganiséesparleséquipesmédico-scolaires
etlacélébrationdeJournéesNationales,Maghrébines,Mondialesdesantéenmilieuscolaire;
h.Lerecueiletl’analysedesdonnées;
i.L’applicationdesprogrammesdesantépubliqueenmilieuscolaireciblantlesMToulesMNT;
j.Lesvisitesmédicalesd’aptitudeauxsports,lacouverturedescoloniesdevacancesdurantlesvacances
estivales,lacouverturedesjournéesd’examensnationauxainsiquelapriseenchargedesélèvesdans
lecadredescellulesd’informationetdeconseilensantédelareproduction(CIC-SR)oudescellules
del’accompagnementdel’élèvequiontprislerelaisauxcellulesd’écouteetdeconseil(CEC)37etaux
bureauxd’écouteetdeconseil(BEC)38lancésdanslesannées90.
Plusspécifiquementleprogrammedesantédesadolescentsscolarisésquiaévoluéenstratégienationale
desantédesadolescentsscolarisés,en2007,comprendseptaxesquirépondentàdesbesoinspressants
etdesattenteslégitimesdesA&J.Parmicesaxes,oncitenotamment:
a.Lapromotiondelasantédesadolescentsenrenforçantlesattitudesetcomportementspositifsenvers
leursanté;
b.Ledéveloppementdesmécanismesd’écouteetd’orientationpermettantauxadolescentsd’exprimer
leurspréoccupationsenmatièredesantéetdetrouverréponseàleursbesoins.
LesprogrammesetlesinterventionsciblantledéveloppementpositifdelasantédesA&J,enTunisie,s’articulentautourde5composantesparmi9:
Lesinterventionsenmatièrede«cybersanté»,de«promotiondelaconfianceetdelasocialisation»ainsique«l’éducationparentaleetlaparticipationdesA&J»sontencoreàl’étatembryonnairevoireinexistants.
pertinence
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 43
c.LacollaborationaveclesONGpourmieuxatteindrelesadolescents;
d.L’actualisationdemanièrecontinuedescompétencesdesintervenantsdetoutesdisciplinesetàtousles
niveauxpourunemeilleurequalitédesprestationsdesanté.
Demême,leprogrammed’actionsocialeenmilieuscolaireviseàluttercontrel’abandonscolaireprécoceet
ciblelesenfantsdéjàendifficultéscolaire,menacésd’abandonouderenvoi.
Lanutritionestessentiellepourlasurvie,lacroissancephysique,ledéveloppementmental,lesperformancesde
l’individu,laproductivité,lasantéetlebien-êtretoutaulongdelavie:dèslespremiersstadesdudéveloppement
fœtal,àlanaissance,pendantlespremièresannées,l’enfance,l’adolescenceetl’âgeadulte39.
Danscedomaine,lapolitiquenutritionnelletunisienne,adoptéedanslesannées90suiteàlaconférence
internationaledenutritiondeRome1992,constitueuneconcrétisationdeladéclarationmondialesurla
nutritionquiinvitelespaysàaméliorerl’étatnutritionneldetous.Parmices8orientationsstratégiqueson
relèvenotamment:l’intégrationdesobjectifsnutritionnelsdanslespolitiquesdedéveloppementdupays,
l’améliorationdelasécuritéalimentaireduménage,lapromotiondesrégimesalimentairesetdesmodes
deviesainsetlapriseenchargedesgroupesdéfavoriséssurleplansocio-économiqueetvulnérablessur
leplannutritionnel.
LePNAAN,lancéen1995danslecadredecettepolitique,viseàaméliorerl’étatnutritionnel,laqualitéde
viedelapopulationetàréduirelesmalnutritions.Ceplanestcomplétéparlasurveillancealimentaireet
nutritionnellequiprojettedemettreàladispositiondesdécideurspolitiquesetdesplanificateurs,unsystème
d’informationsutilesetdurablesafindelesaideràorienterleursstratégiesfutures.
Ladéfinitiondelaprotectiondesenfantsdonnéeparl’UNICEFest:«préveniretrépondreàlaviolence,
l’exploitationetlesabusenversl’enfant».Sesdimensionssontlesmesuresetlesstructuresquipréviennentet
répondentauxabusphysiques,émotionnels,psychiquesousexuels;àl’exploitationdesenfants,auxviolences
danslesmilieuxdeviedel’enfant;ainsiqu’auxpratiquestraditionnellesabusives.Elleestconsidéréecomme
l’unedesprioritésnationalesenTunisie.
Lesobjectifsdespolitiquesetlesstratégiesmisesenplacevisentlescausesprofondesdelavulnérabilité
(pauvretéchronique,insécurité,inégalitédesgenres,etc.)etrépondentauxbesoinsdeprotectiondesenfants
ayantdesprédispositionsgénétiques;unevulnérabilitépsychologiqueoupsychiatrique;victimesdemaltraitance,
négligenceoumarginalisation;vivantsdansunesituationsocialedéfavorableoudansunmilieufamilialen
manqued’harmonie,etc.Cesgroupesvulnérablesconstituentdesciblesparticulièresauxdifférentsrisques
pourlasanté.Parmicesobjectifsonrelèvenotammentlesoucide:
a.l’éradicationdesprincipalescausesdel’exclusion,delamarginalisationetdeladélinquancechezl’enfant;
b.laprévention,l’identificationetlesuividescasdemaltraitanceetdenégligenceenverslesenfants;
c.lapréventionduhandicap,sareconnaissanceetsonintégration;et
d.lacontributionàcequelesenfantsvulnérablesetceuxensituationdedangerouhandicapéspuissent
jouirdeleursdroitsetbénéficierd’unenvironnementfamilialdequalité,propiceàleurgarantirunbien-
êtreetundéveloppementharmonieux.
L’ensembledesinterventionsprévuesdanslecadredesstratégiesdeprotectiondel’enfance,telqueprésenté
dansle2èmeplannationald’actionpourl’enfancepourlapériode2002-2011(PNA2),sontconformesavec
lesprioritésd’actionrecommandéesparlesinstancesinternationales.
L’implicationetlesoutiendusecteurdelasantéàcesprogrammespermettentdecontribueràapporterune
réponseglobaleauxbesoinsdesA&Jensituationdemenace.
2/
3/
39OMS.www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/fr/
p 44
Lesinitiativesde«développementdescompétencesdevie»delaDMSUontunepertinencerelativeenciblant
spécifiquementlapréventiondel’addictionauxsubstancespsycho-actives,enoccultantlesautressituations
devulnérabilitéprésentéesparl’adolescentoulejeunescolariséetenlimitantsoninterventionàseulement
19collèges.Poursapart,lacomposante«développementdescompétencesdevie»duPNSSR,géréepar
l’ONFP,viselapréventiondescomportementsàrisqueparlerenforcementdescapacitésdesjeunesàla
résolutiondesproblèmes,laprisededécision,lagestiondustressetdesémotionsainsiquelerenforcement
del’estimedesoi.Unetelleapprocheintègrelescomposantescléstellesquerecommandéesparl’OMSet
répondmieuxauxbesoinsdesA&Jpourmieuxs’adapterauxexigencesdeleurenvironnementchangeantet
pourmieuxreleverlesdéfisimposésparlamondialisationetlamodernisation.
Lesprogrammesetlesinitiativesd’EPLSontuneplaceparticulièreenmatièredepromotiondelasantédes
A&Jvul’importancedescomportementscommefacteursexplicatifsdel’essentieldelamorbiditéetdela
mortalitédanscettephasedelavieetvuleurcoûtrelativementfaibleparrapportauxautresservicesdesanté.
Ladiversificationengagée,enTunisie,desdomaines,desapprochesindividuellesetdesoutils,permetaux
A&Jdemieuxévaluerlessituationsderisqueetdemieuxpercevoirlavulnérabilitéàlamaladieetlagravité
desconséquences.Ellecontribueàdévelopperlesensderesponsabilitéindividuelleetcollectiveenmatière
desantédesjeunes.
Toutefois,ilestimportantdesignalerque:
-lespréoccupationséthiquesdel’éducationdesA&Jnesontpasassezévoquéesetlesapprochescommunautaires
sontpeudéveloppéesetrestentinefficacesvis-à-visdesfacteursenvironnementauxetdesinégalités.Les
méthodesrestentsous-tenduesparuneapprochebaséesurladiffusiondemessagescollectifsetdesnormes
decomportementssansaccorderl’attentionqu’ilfautaudroitàl’autonomie.
LesinitiativesdepromotiondelasantédesA&Jnonencadrés(horsdumilieuscolaire)ciblentdeschamps
limités(VIH,Toxicomanie)etsontpeusoutenues.
LesInterventionsenmatièredecybersantépouraméliorerl’accèsdesjeunesauxservicesdesanté(mentale),
etdesoutienparentalpouraiderlesparentsàdévelopperleurscapacitésetleurscompétencesenmatière
decroissanceetdedéveloppementdesA&Jsontinexistants.
LesmécanismesengagéspourlamiseenœuvredesprogrammesdeMSUdeprévention,dedépistage
oudepriseenchargerépondentauxbesoinsdelaréalisationdesobjectifsdepromotiondelasantéet
d’améliorationdurendementscolaire:
-Lesactivitéspréventivesetdepriseenchargesontgratuitesdanslesdeuxsecteursd’éducationpublic
etprivéetcettegratuitécouvreégalementlapriseenchargedessoinsbucco-dentairesetdesexamens
complémentairesprescritsdanslecadredesactivitésdeMSU(circulaire85/1991MS)ainsiquel’octroide
lunettesauxélèvesindigents(enmoyenne3000lunettesparan).
4/
5/
6/
1/
«L’EPLSestavanttoutuneéducation.Ellen’estpasunconditionnementdesenfantsetdesadolescents,
maisunapprentissageàl’autonomie,àfairedeschoixraisonnésetvolontaires».
GalichetF.
cohérence
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 45
-LesprestationsdeMSUs’appuientsur1561médecinsdelasantépubliquede1èreligne,quiréserventun
tempsspécifiqueauscolaire(circulaire58/1988MS)et2098infirmiers.
-Auseindesconsultationsspécialiséesdu2èmeniveau,untempsspécifiqueestréservéauxréférencesscolaires
(circulaire86/1991MS).
-IlexisteunecoordinationaveclesservicesdelaDHMPEenmatièredecontrôled’hygiènedesétablissements
scolairesetuniversitaires(circulaire19/2002MS)etdepréventiondesToxi-infectionalimentairescollectives
(circulaire125/1995MS).
-Lesmédecinsscolairescontribuentaucoursd’enseignementdelaSSRdestinésauxélèvesde9èmeannée
debase(circulaire71/2002MS).
-Lacélébrationrégulièredesjournéesnationalesdesantéscolaireetcréationdesclubsdesanté(circulaire
109/2015MS).
LesdifférentesactivitésdeMSUseréfèrentàun«manueldeprocédures»,élaborédanslesannées90,
etsontsoutenuesparlaformationcontinue,larechercheopérationnelleetlasupervisionainsiquelesuivi
etl’évaluationrégulièredesactivitésbaséessurlesindicateursd’activitésetdeservices.Néanmoins,les
mécanismesdecoordination,dedéveloppementetdepérennisationdesprogrammesciblantdesdéterminants
socio-sanitairestelsqueleprogrammed’actionsociale,d’intégrationscolairedesenfantsporteursd’handicap
oudeprogrammededéveloppementdescompétencessontfaiblesetlesdonnéesdel’évaluationdelaqualité
etdelacohérencedecespratiquesetdeseseffetssurlespopulationsciblesontétémalexploitées.
Lespolitiquesdenutritionetdesécuritéalimentairesontintégréesdanslesprogrammesdedéveloppement
socialetéconomiquedupays(politiquededéveloppementagricole,politiquedesprixetdesubventions,
programmedeluttecontrelapauvreté,programmed’aideauxfamillesnécessiteuses,etc.).
LePNAANestmisenœuvreenpartenariataveclesministèresconcernés,lesONGetdesinstitutions
internationalesengagéesdanscetteproblématique.Sonactualisationen2004apermisd’intégrer2axes
concernantlesA&Jàsavoirlapréventiondel’obésitéchezlesenfantsetlesadolescentsetlapromotiondes
modesdeviesains.
Parailleurs,lesystèmed’informationestdynamiqueets’appuiesurdesétudesrégulièresetsurdenombreux
mécanismesdecollecte,detraitement,d’analyseetdediffusiondesdonnéessurlasituationnutritionnelle
etalimentaire.
LaProtectiondel’Enfanceestmultidisciplinaireetmultisectorielle.Elleimpliquelacollaborationd’ungrand
nombred’organesinstitutionnelsetcommunautairesetresponsabiliselesfamilles.Parmicesinterventions
etcesmécanismes,onrelèvenotamment:
-L’existenced’uncadrejuridiqueexhaustifetconformeaveclesnormesinternationalesquiplacel’intérêt
supérieurdel’enfantdanstouteslesmesuresprisesàsonégard;
-L’adoptiond’uneapprochesociopsychologique,intégréeetmultisectoriellequimetàcontributiondes
institutionstunisiennescompétentes;
-L’adoptiondemécanismesetdedémarchesdesensibilisation,d’accompagnementetdesoutienpsycho-
socialdesfamilles;
-Lesprogrammess’appuientsurlaformationetlasensibilisationdesprofessionnelspourmieuxidentifier
lescasetmieuxappliquerlesprocéduresdeleursignalementetdeleursuivi.
-Lacontributiondeséquipesdesantéde1èreligneàlaprévention,ladétectionetlapriseenchargeou
l’orientationdescas.
Toutefois,lastratégiedecommunicationetdesensibilisationdugrandpublicrestelimitéeetnepermetpasde
faireconnaîtrecommeilsedoitlesdroitsdel’enfantetd’agirsurlesnormessocialesenvuedeluttercontrela
stigmatisationetladiscriminationquitouchentlesenfantsensituationdedanger.Demême,lerenforcement
descapacitésdesprofessionnelsetdesorganisationsdelasociétécivileestencoreinsuffisantpourparvenir
àlesimpliquerdemanièreefficacedanslaprotectiondel’enfance.
2/
3/
p 46
Lesprogrammesetlesinterventionsd’EPLSciblentplusieursdomainesdelasantédesA&J(Reproduction,
Contraception,Infectionssexuellementtransmissibles,EducationNutritionnelle,Hygiène,Conduitesaddictives,
Protectiondel’environnement,etc…)maispastouslesA&J.Toutefois,leurmiseenœuvreseheurteàdes
contraintesfinancièresetorganisationnellesetleurimpactestpeuévalué.
Ilsutilisentdiversprocessuspédagogiques,d’information,decommunicationetd’apprentissagepourfavoriser
l’acquisitiondeconnaissancesetl’adoptiond’attitudesetdecomportementsfavorablesàlasanté.Enmatière
desantéscolaire,l’EPLSestintégréeaussibiendanslesprogrammesd’enseignementqu’àtraversdes
activitéséducativesréaliséesdanslecadredelaviescolaire.Nombresdecesactionsciblentdespopulations
spécifiques(A&JvivantavecleVIH,victimedeviolence,toxicomane,etc…).
Parailleurs,plusieursinitiativesd’éducationparlespairssontmenéesàtraversdesinstitutionsetdesONG.
Ellestouchentégalementdiversthèmes(SSR,luttecontrelesISTetleVIH/SIDA,conduitesaddictives,lutte
contrelaVFF,lesdéséquilibrespsychiquesliéesàl’adolescence,santédesmigrants)maisellesrestent
ponctuelles,peusoutenuesetmaldocumentées.
Ladiffusiondel’EPLSs’estappuyéesurdesinitiativesdeformationdeformateursencommunicationpourle
changementdecomportement,desenseignants,deséducateursdejeunesseetdeséducateurspairssurles
questionsrelativesàlasanté,maissesinitiativessontassezlimitées.
BonnecouvertureparlesprestationsdeMSU.En2014/201540,letauxdecouvertureparlesvisitesmédicales
estde92%pourlesecondaire;lacouverturevaccinaleestde99%pourlepublicet79%pourleprivé,cellepar
lesvisitesd’hygièneestde95%pourlesétablissementsd’enseignementsecondaire.Ilyaunréeleffortpour
améliorerlacouvertureetfournirdesprestationsappropriéesetéquitablesdedépistage,d’hygièneetd’éducation
enmilieuscolaire.
Leseffetsdesprogrammesvisantl’adoptiondescomportementspositifspourlasanté,lapromotiondela
santémentale,l’intégrationscolairedesenfantsporteursd’handicapoulaluttecontrelaviolencerestentassez
circonscritsetpeuévalués.
LaTunisieparvientàassurerdesdisponibilitésénergétiquesalimentairesdépassantlesbesoinsdela
population41.Toutefois,lafréquencedemalnutritionchezlesjeunesrestepréoccupante(11%deretardde
croissanceet20%demaigreur)42.Demême,lescarencesenmicronutrimentsontconsidérablementrégressés
maisellessubsistentpourlefer.
Lesacquisenmatièredeprotectionsontavant-gardistesmaislessituationsdemenacepourlesA&Jrestent
fréquentes(1994signalementsen2014dont25,6%concernentlatranched’âgede13à17ans43).Eneffet,plusieurs
rapportsinternationauxontsoulignélesacquisnationauximportantsréalisésparlaTunisiedurantlesdernières
décenniesdansledomainedelaprotectiondel’enfancedontlesacquislégislatifsavant-gardistes,l’élaborationde
nombreuxprogrammesetlacréationdesstructuresetd’institutionsdansledomainedelaprotectiondel’enfance
auxquelscontribuentleministèredelaSanté.Lesmêmesrapportsrelèventquelessituationsdemenacepour
lesA&Jsontinsuffisammentdocumentéesetleursgravitésetleursimpactssontmalconnus.Cessituations
seraientenrapportaveclapauvreténotammentenmilieururaletdanslesgouvernoratsdel’estdupays,lefléau
4/
performance
40RapportannueldelaDMSU.2014-201541ProfilsnutritionnelsparpaysFAO.http://www.fao.org/ag/agn/nutrition/tun_fr.stm42ChaataniS.etal.PrévalenceduretarddecroissancechezlesjeunesgarçonstunisiensdesrégionsNordetSud.TunisieMédicale–2014;vol92(n°5):329-334
43Rapportannueldesactivitésdesdéléguésdeprotectiondel’enfance.2014BureauduDGPE.MFFE
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 47
delaviolenceetlamaltraitance,lemanquedesoutienfamilialouappartenanceàdespopulationsmarginalisées,
lesblessuresnotammentaccidentellesetl’handicap.Malgrélesprogrèsenregistrés,ilsedégagedurapportdes
DPEde2014quelapriseenchargeresteinsuffisanteetdeslacunesopérationnellesdansledomainepersistent.
Lesapprochesd’EPLSsontmultiplesmaisparcellaires,incomplètesetsouventdéconnectéesdelaréalitédes
A&J.Lesjeunesnonencadréssontrarementciblésetlesinitiativesbaséessurl’éducationparlespairssont
souventlimitéesàdesprojetsdecoopération.
Lesprogrammesd’éducationsontpeuévaluésmaislesétudessurlesconnaissances,lesperceptionsetles
attentesdesA&Jmontrentqu’ilyaencoreducheminàfairedanstouslesdomainestouchantlesmodesdevie
etlasantédesA&J:nutrition,activitésphysiques,SSR,tabac,violence,conduitesaddictivesettoxicomanie,etc.).
LesactionsderenforcementdescompétencesdeviecourantesdesA&Jsontpeudispenséesetsedéclinent,
quandellessontréalisées,seulementpardesinterventionsdepréventiondesrisquespourcertainsgroupes
vulnérablesvis-à-visdurisquedetoxicomanieouduVIH/SIDAsansaborderlesproblèmesdesconditions
deviedesjeunes44.Atitred’illustration,autermede3ans,l’évaluationduprogramme«développementdes
compétencesdevie»misenplaceparlaDMSU,amontréqueceprogrammepiloten’acouvertque600élèvesde
17collègesde9régionsetqu’ilarencontréplusieursproblèmesliésàladéfectionde15%desélèves;leretrait
de2établissementsscolairesparmi17etunecoordinationinsuffisanteentrelespartenaires.
Laviolencerecouvretouteuneséried’actesquivontduharcèlementauxviolencessexuellesetauxviolencesphysiquesquipeuventallerjusqu’àl’homicide.SesprincipauxdéterminantschezlesA&Jsontdes:
-Facteursindividuelsliésàlapersonnalitéetaucomportement(hyperactivitéetimpulsivité),desproblèmesd’attention,desantécédentsdecomportementagressifouàunfaibleniveaud’éducation.-Facteursfamiliauxetsociauxliésàl’Influencedelafamille:encadrementinsuffisantparlesparents,châtimentscorporels,conflitsentrelesparentspendantlapetiteenfance,attachementinsuffisantetc.-Facteurssociaux,politiquesetculturelstelsquel’exclusion,lafréquentationdecamaradesdélinquants,lafaiblessedeslienssociauxdanslacommunauté,lemoded’administrationdupays,lapauvreté,l’évolutionrapidedeladémographiedanslespopulationsjeunes,l’urbanisation,lesculturesquinediffusentpasdesvaleurs,etc.
LesprincipauxstratégiesetprogrammesdepréventionetdeluttecontrelaviolenceciblantlesA&Jetincluantunecomposantesantésont:
-Leprogrammededéveloppementdescompétencesdevie–DMSU.2012;-Leprogrammenationaldeluttecontrelaviolenceàl’égarddel’enfant.MFFE.2009;-Lastratégienationaledepréventiondescomportementsviolentsdanslafamilleetdanslasociété.MFFE.2008;-LeprogrammedeSSR–ONFP;-Lapolitiquedeprotectiondel’enfance–MFFE;-Lastratégiedepromotionsociale–MAS.
2. vioLence
Les programmes et Les interventions cibLant La vioLence des a&J et mettantà contribution Les services de santé
44O.Brixi.SantédelaReproduction-EgalitéduGenreEnTunisie:Apportsdu8écycle(2007-2011).UNFPA.2012
p 48
LesviolencesdesA&Jconstituentunproblèmedesociété.Elleadesrépercussionsgraves,souventàvie,sur
lefonctionnementphysique,psychologiqueetsocialdel’individuetd’énormesincidencessurlecoûtdesservices
desanté,deprotectionsocialeetjudiciaire.Selonlesdonnéesdel’OMS,laviolenceestunecausemajeurede
décèschezlesA&Jet1jeunefillesur10âgéesdemoinsde20ansaffirmeavoirétévictimedeviolencesexuelle.
Cephénomèneaenvahilasociététunisienneetonarecensé,de2011à2017,plusde600milleplaintesrelatives
auxaffairesdeviolenceetdecrimesassociés(vols,meurtres..)45.22,3%desA&Jontétéimpliquésdansdes
affairesdeviolenceetlescasdesuicide,danslatranched’âge6et25ans,représentaient25,6%descasde
suicideenregistrésen2014.Enmilieuscolaire,58,2%desélèvesontdéclaréavoirétévictimedeviolence,3,3%
ontreconnuavoirétévictimesdeviolencesexuelleet11,5%sesontplaintsdenégligenceparentale46.
L’ensembledesstratégiesetprogrammessus-citéss’inscriventdanslaconcrétisationd’undroitconstitutionnel
ettraduisentlesengagementsinternationauxdel’EtatTunisienenratifiant:
-laConventionsurlesdroitsdel’enfanten1991;
-leProtocolevisantàprévenir,réprimeretpunirlatraitedespersonnes,enparticulierdesfemmesetdes
enfants,additionnelàlaConventionsurlacriminalitéorganiséeditProtocoledePalerme(2003).
-laConventionsurl’éliminationdetouteslesformesdediscriminationàl’égarddesfemmes(CEDEF)en1985
etleProtocoleCEDEF5en2008.
Danscecadre,ledépartementdelasantéapportesacontributionauxeffortsintersectorielsdepréventiondela
violence,decontrôledesonextensionetdegestiondecesconséquences.
Lecadrejuridiquepourlaluttecontrelaviolenceestélaboréetdenombreuxprogrammesetstructurescontribuent
àlaprévenir,conformémentauxrecommandationsdesseptstratégiesetapproches«INSPIRE»proposéespar
l’OMSetsescollaborateurs.Cesmécanismes,stratégiesetprogrammesveillentà:
-favoriser,dèslapetiteenfance,unerelationépanouissanteentreparentsetenfants;
-permettrel’acquisitiondesaptitudesutilesdèsl’enfance;
-assurerlaprotectiondel’enfant;
-luttercontrelaviolenceselondesapprochesfondéesselonlegenre;et
-renforcerlescompétencesdevieetlescapacitéséconomiquesdesA&J.
Toutefois,lerôledusystèmedesantérestepeuprécisetselimite,endehorsdequelquesinitiativeslimitéesen
matièrederenforcementdescompétencesdevie,àassurerdessoinsauxblessuresdesvictimesdeviolences
qu’ellessoientliéesaugenreoupas.Demême,sacapacitépourcontribuerauxprogrammesdeprévention,de
détectionetdepriseenchargedestroublesdecomportementdesA&Jviolentsresteendeçàdel’attenduetà
l’exceptiondecertainscentresspécialisés,ellenerépondpasauxexigencesdusoutienbio-psycho-socialdes
victimes.
Parailleurs,ledispositifmisenplacepourluttercontrelaviolencen’individualisepasdesinterventionsspécifiques
etadaptéesauxA&Jvictimesdeviolence(paquetdesoinsessentiels),necouvrepaslesoutiendesparentsdes
pertinence
cohérence
45Institutnationaldesétudesstratégiques.201746Donnéescitéesdanslerapport«quelleprotectiondans10ans?».MFFE.2016
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 49
A&Jvictimesdeviolenceouàcomportementsviolentsetsecaractériseparunefaiblecoordinationmultisectorielle
enmatièredepréventiondelapropagationdelaviolenceaussibienenmilieuencadré(école)quenonencadré
(quartierspopulaires,manifestationsculturellesousportives,etc.)etparlararetédesinterventionspoursécuriser
l’environnementdesA&J.
Plusieursévaluationssoulignentquelesservicesdepriseenchargedesvictimesdeviolencesontinsuffisants:
Laluttecontrelesviolencesn’aboutitpasencoreàasseoirlesnormesetlesvaleursattenduesetlaprévention
delapropagationdelaviolencerestepeuefficace.Demême,ladisponibilité,l’accèsetlaqualitédesservices
restentlimitéspourlesvictimes.Ceconstatseraitenrapportaveclesfaitsque:
-Lecadrelégalpourluttercontrel’abussexuel,l’exploitationdesenfantsetl’abusd’alcoolexistemaisson
applicationestinsuffisante;
-L’ampleurduproblèmeetsesfacteursderisqueainsiquelecontexteetlesgroupesvulnérablessontmal
cernésenabsenced’unsystèmedesurveillanceappropriéetpeuprisencharge.
-Lesinitiativesentreprisesenmatièrededéveloppementdescompétencesdevienesontpasassezdiffusées;
-Lesmécanismesderenforcementdescapacitéséconomiquesdesjeunesrestentpeuefficaces;
-Lesinterventionsdeluttecontrelesinégalitéssexuelles,decartographiedeszonessensiblesoudepriseen
chargedegestiondesdélinquantsmineurssontpeudiffuséesetpeuefficaces.
performance
Laconférenceinternationalesurlapopulationetledéveloppement(CIPD)définitlasantédelareproductioncomme«lebien-êtregénéral,tantphysiquequementaletsocial,delapersonnehumainepourtoutcequiconcernel’appareilgénital,sesfonctionsetsonfonctionnementetnonseulementl’absencedemaladiesoud’infirmités.Celasupposedoncquetoutepersonnepeutmeneruneviesexuellesatisfaisanteentoutesécurité,qu’elleestcapabledeprocréeretlibredelefaireaussisouventouaussipeusouventqu’elleledésire».LaSSRestcouverteenTunisiepar:
-LeProgrammeNationaldeSantéSexuelleetreproductive(PNSSR),géréparl’ONFP,quiinclutunestratégieenfaveurdesA&J;-LeProgrammeNationaldesantédesadolescentsscolarisés,misenplaceen1990parlaDMSUetdéveloppéenstratégienationaledesantédesadolescentsscolarisésen2007;-LeProgrammeNationaldePérinatalité(PNPN),géréparlaDSSB;-LeProgrammeNationaldeLuttecontreleSIDAetlesIST(PNLS/IST)géréconjointementparlaDSSBetl’ONFP.LePNLSaétélancéen1987dèslanotificationdespremierscasetaintégréen1998lagestiondelastratégienationaledegestiondesIST.IlinclutlastratégiedepréventiondelatransmissionduVIHdelamèreàl’enfant(PTME).
3. La ssr y compris La Lutte contre Le vih/sida
Les programmes et Les interventions de ssr, y compris La Lutte contre Le vih/sida, cibLant Les a&J en tunisie
p 50
Lesprogrammessus-citésoffrent:
L’intégrationdemanièrerationnelleetl’évolutiondesstratégiesetdessoinsdelaSantéSexuelleetReproductive
danslesprogrammescouvrantlesjeunes.Cetteoptionapermisd’élargirlesprestationsoffertes,danslescadres
decesprogrammes,àlaluttecontrelesIST/VIH,audépistagedescancersgénitauxetàlapriseenchargede
l’infertilité.
UnemeilleureréponseauxbesoinsméconnusparlesA&Jdesmilieuxencadrésetnonencadrésdont46%
(desadolescentsentre14–19ans)ontuneactivitéhétérosexuelleet13,5%desfilleset52,5%desgarçons(du
grouped’âge15-24ans)avaientdéjàdesrapportssexuels47souventsanséducationsexuellepréalable(87%),
sanspréservatifs(60%)etsansrecoursàdesméthodescontraceptives(16,4%desjeunesfemmesâgéesentre
20et24ansontdesbesoinsnonsatisfaitsencontraception).
Adoptiondesrecommandationsdel’OMSparlePNSSR,lePNPNetlesprogrammesdemédecinescolaireet
universitaire.
Lapréventionetlapriseenchargedesinfectionssexuellementtransmissiblesquiconstituentunproblèmede
santépubliqueenTunisieavec100.000nouveauxcasnotifiéschaqueannée48.Ellessontlaconséquencesurtout
desrapportssexuelsnonprotégésetsontsourcedecomplicationsmultiplesenabsencedetraitementadéquat49.
LecadrelégislatifetréglementairenationalestassezétofféenmatièredeSSRetdeluttecontrelesIST/VIH.
Ilassurelagratuitédelapriseencharge,fixel’âgelégaldumariageà18ans,accordel’accèsauxsoinsdeSSR
à18ans,légalisel’avortement,réprimelaviolencebaséesurlesexe,assurelapréventionetlapriseencharge
desIST/VIHainsiquelaprotectionetlesoutienpsychosocialdesPVVIH.
LePNSSRadéveloppéunestratégieenfaveurdesadolescentsetdesjeunes(lycéens,étudiants,enapprentissage
professionnel,appelésàl’armée,enmilieudetravailetceuxenmilieunonencadré)quicomporte:
-Lerenforcementdel’éducationetenparticulierl’éducationparlespairsenmatièredeSSRetdesmodes
deprévention;
-Laconsolidationdesprestationsmédicalesentermesdecontraception,examensmédicauxetpriseen
chargedesISTycomprisl’intégrationdesservicesdeSSRetVIHdanslesespacesdédiésauxjeunesetaux
populationsclés;
-Lapriseenchargepsychologiqueparl’écoute,lecounseling,l’assistanceetl’orientation;
-L’intégrationdel’éducationsexuelledanslesystèmeéducatif;
-LerenforcementdupartenariataveclesinstitutionsgouvernementalesetlesONG.
Lepanierdesservicesnécessairesdeceprogrammeintègreles10composantesdeSSRàsavoir:laplanification
familiale,lapérinatalité,lapuberté,lapriseenchargedesISTetVIH/SIDA,ledépistageetlapréventiondes
cancersduseinetducol,l’infertilité,laménopause,l’infertilitéducouple,laluttecontrelaviolencefondéesur
legenreetlaconsultationprénuptiale50.
pertinence
cohérence
47ONFP.200948RapportDSSB.201049Rapportd’activitésurlariposteauVIH.DSSB.201450Lepanierdesantésexuelleetdereproduction.ONFP–DSSB–UNFPA–OMS.2016
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 51
LePNdesantédesadolescentsscolarisésetlastratégienationaledesantédesadolescentsscolarisésont
intégréladimensionpsycho-socialeparlamiseenplacedescellulesd’informationetdeconseilensantédela
reproduction(CIC-SR)auniveauuniversitairedès1996quisontgéréesparlesmédecinsdesantéuniversitaires
etdessages-femmesainsiquedesconsultationspouradolescents.
LescomposantesduPNPNontétéprogressivementdéveloppéesetlesvisitesprénuptialesetpérinatalesoffrent
desopportunitéspourassurerdesprestationsdeSSR.
Introductiond’uncourssurlasantédelareproductionpourlesélèvesdelaneuvièmeannéed’enseignement
debasedontl’objectifestd’amenerlesélèvesàprendreconsciencedeladoubleprotectioncontreleVIHetles
grossessesnondésirées.
L’intégrationdelaluttecontreleVIH/SIDAdanscesprogrammesàtraverslerenforcementduconseilettest
volontaireduVIHlorsdel’examenprénuptial,desvisitespérinatales,delapriseenchargedespatientsprésentant
uneISTetleurspartenairesoudevictimesdeviolencessexuellesainsiqu’àtoutindividuquiseraitàrisque
d’infectionàVIH.Elles’appuieégalementsurlagénéralisationprogressivedelaPTME,l’offredepréservatifs
pourlesjeunesentantqueprotectioncontreleVIH.Demême,ilyauneattentionparticulièreàl’intégrationdes
servicesSSRdanslesservicesdepréventionetd’informationciblantlapopulationgénéraleoulorsdelaprise
enchargedesPVVIH51.
LeprogrammerelatifauVIH,comporteuncertainnombrede«sous-programmesouprojets»dontlaprévention
etlecontrôleduVIHauprèsdesjeunesavecattentionparticulièrepourlesA&Jvulnérablesetlesgroupesà
comportementàhautrisque.IlintègreégalementuneStratégiedePTMEciblantlapréventionduVIHchezla
femmeenâgedeprocréerparl’IECetlapromotiondupréservatifauprèsdesjeunesetdespopulationsclés.
L’adoptiondel’approchesyndromiquedanslapriseenchargedesISTvulesinsuffisancesenspécialisteset
enlaboratoire.ElleviseàromprelachainedetransmissiondesIST,fourniruntraitementprécocedupatient
etdespartenaires.Ellerecommande,également,letestVIHetladoubleprotectionauxporteursd’ISTetcible
l’améliorationdurecrutementd’hommesporteursd’IST.
Différentsprogrammesetplansd’actionontdéfinilescontenustechniquesetlesconditionsd’accèsetde
réalisationdesprestationsdeSSRycomprislaluttecontrelesIST/VIHàdifférentsniveauxetsecteurs.Ces
contenussontplusoumoinsclairementdéfinisetmisenœuvreàtraverslesguidesetréférentielsetlessessions
deformationcontinueauprofitdesprofessionnelsde1èreligneetdesONG.
Adoptiond’uneapprocheinterinstitutionnellemettantàcontributionplusieursintervenantspublics,associatifs
etlesystèmedesnationsunies.Cetteapproches’appuiesurdesmécanismesdecoordinationnationaleàtravers
leprojetconjointdeSMNNetleComitéNationaldeCoordinationduprogrammedecoopérationavecleFonds
MondialdeLuttecontreleSIDA,latuberculoseetlepaludisme(CCM)quiontaboutiàunemeilleurecoordination
entrelaDSSB,l’ONFPetlaDMSUentantqu’organismesgérantlesprogrammesnationauxdeSSRetdelutte
contrelesIST/VIH.
51EvaluationdesliensentrelesservicesdelasantésexuelleetdelareproductionetceuxdeVIHenTunisie.ONFP–UNFPA.2010
p 52
Miseenplaced’unsystèmedesuivietévaluationfonctionnelquifournitdesinformationsrégulièressurlaSSR
etsurlesIST/VIHentermesd’activités,deservices,derésultatsetd’impact.Unerevueannuelleestréalisée
pourleplanstratégiquenationaldeluttecontreleVIH/SIDA.
L’ensembledecesstratégies/programmess’appuiesuruncadredepartenariatincluantplusieursdépartements,
lesPVVIH,lesreprésentantsdespôlesdepriseenchargethérapeutiqueetbiologiqueainsiquedesONGetdes
organismesinternationaux.
LesservicesdeSSRetdeluttecontrelesIST/VIHsontgénéralisésenTunisieetsontfournisparplusieurs
intervenants(public,privéettissuassociatif).
Toutefois,l’accessibilité(géographique,financièreetorganisationnelle)estencorelimitéenotammentpourles
A&Jdesrégionsreculéesouappartenantàdespopulationsvulnérablesetlesdifficultésd’approvisionnement
decertainséquipementsretentissentsurlacontinuitédessoins.Parailleurs,laCNAMn’assurepaslapriseen
chargedecertainsservicesdeSSR:Grossessespathologiques,Contraception,IVG,Dépistageducancerdusein,
lesIST,etc.
L’attractivitédesstructuresestfaiblevulesattitudesnégativesetpaternalistesdesprofessionnelsetlemanque
d’informationdesjeunes:«Lesespacesamisdesjeunesetdesespacesdel’ONFPquisontsouventperçus
commedesespacespourlesavortements».
LesprogrammesdeformationsurlesdifférentescomposantesdelaSSRetdeluttecontreIST/VIHsont
réguliersetciblentlesmédecins,sages-femmes,infirmiersetautrescatégoriesprofessionnellesainsiquedes
membresd’ONG.
Lesindicateursd’effetssontrares:seulement5,3%desâgésde15à19anspossèdenttoutàlafoisdes
connaissancessurlesmoyensdeprévenirlesrisquesdetransmissionsexuelleduVIHetrejettentlesidées
faussessurlatransmissionduVIH52,alorsquelesdonnéesrelativesauxA&JayantdéjàfaitundépistageduVIH
ouvivantsavecleVIHnesontpasdiffusés.
L’épidémiedel’infectionduVIHestdutype«concentrée»auniveaudespopulationsclés(UDI,HSH,TS).Au
30septembre2017,1720personnes,âgéesde25à44ans,atteintesduSIDAontétéenregistrées.Onenregistre
enmoyenne120nouveauxcasparan,soitprèsdudoubledecequiétaitenregistréendébutdesannées90.Les
donnéesspécifiquesauxA&Jnesontpasdisponibles.
L’approchesyndromiquen’apasétéévaluéesurleplancoûtetsonefficiencepourraitêtrefaiblevulafaible
valeurprédictivepositivedesalgorithmesutilisés(variantde8à40%)53.
performance
52EnquêtenationaleATLMST-SIDA201253RapportDSSB.2003
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 53
LesMTsontdéfinies,enTunisie,parlaloin°92-71du27juillet1992relativeàcesmaladies.Cetteloipréciseégalementlesmodalitésd’interventiondel’Etatpourassurerleurpréventionetleurpriseenchargeainsiquelesdevoirsetlesdroitsdespatientsatteintsd’uneMT.
LesprincipalesMTsont:lesmaladiesciblesduPNV,lesméningites,lesISTycomprisl’infectionàVIH,lepaludisme,laleishmaniose,labilharzioseainsiquelagrippeetlesmaladiesémergentes.Ellessontcibléesàtraversdesprogrammesspécifiquesvisantlapréventionetlapriseenchargedecesmaladiestransmissiblespourtoutelapopulation,gérésessentiellementparlaDSSB.
Lesinterventionsdessystèmesdesantévis-à-visdecesmaladiesincluentlaprévention,ladétectionetletraitementdesmaladiestransmissibles;lesvaccinationscourantesetlapréventionetlagestiondesmaladiesinfantiles
4. maLadies transmissibLes
Les programmes et Les interventions cibLant Les maLadies transmissibLes
54Art.35delaloin°92-71du27juillet1992relativeauxmaladiestransmissibles
Réduirelamorbiditéetlamortalitéduesàlacontaminationpardesagentsinfectieuxàtraversdesprogrammes
nationauxadaptésaucontexteépidémiologiquepermettantladétectionetlecontrôledesépidémies,l’identification
deleurscauses,lesuividestendancesainsiquel’évaluationdesmesuresdelutteetdeprévention,d’autant
plusquedesmesuresdepréventionetdetraitementavéréessontréalisablesetfinancièrementaccessibles.
Etreenharmonie,àtraverslesprogrammesnationauxdeluttecontrecesmaladies,aveclesrecommandations
internationalesetcontribuerausystèmedeRSI.
Lecadrejuridiqueestbienétabli:Laloidejuillet1992préciselesmodalitésdepriseenchargedesmaladies
transmissiblesetgarantit«lagratuitédessoinsetdel’hospitalisationestégalementaccordéeàtoutes
personnesatteintesdemaladiesépidémiques»54.Cettegratuitéfaitl’objetdecirculairepourlavaccination
etpournombreusesmaladiestellequelagratuitédudépistageetdutraitementdelatuberculose(circulaire
N°11du22janvier2002),lagénéralisationdudépistageduVIHchezlestuberculeux(circulaire104du10
décembre2010),etc.
Laluttecontrelesmaladiestransmissiblesestorganiséedanslecadredeprogrammesnationaux.Elleest
structuréeselonquatreniveaux:les3niveauxd’offredeservicesetleniveaucentralcomprenantlesunitésde
luttecontrecesmaladiesdelaDSSBassistéesparnombreusescommissionsnationalesdeluttespécifiques
quiregroupentdesreprésentantsdesdépartements,dessociétéssavantesetdelasociétécivile.
LaDSSBestresponsabledelacoordinationdusystèmedesurveillanceainsiquedelaformationdupersonnel
entrel’ensembledesinstitutionssectorielles(DMSU,DHMPE,ONMNE,INSP,InstitutPASTEUR,ANCSEP).Dans
cecadre,plusieursmesuresontétéprisespourl’améliorationdescapacitésdedépistageparticulièrement
auprèsdecertainespopulationscibles(femmesenceintes,UDI,entouragedesmalades,etc.),l’amélioration
pertinence
cohérence
p 54
duréseaudelaboratoires,l’instaurationd’uneapprochequalité,lameilleuregestiondesmédicamentsetdes
réactifsetlerenforcementdusystèmedeSuivietEvaluation.
Leprogrammenationaldevaccinationquinecessed’évolueretd’élargirlalistedesesmaladiescibles.
IlalargementcontribuéàlaréductiondelamortalitéetmorbiditéenTunisieenassurantdescouvertures
vaccinalesélevéesàl’ensembledelapopulationcible(enfants,adolescentsetfemmesenâgedeprocréer)
aveclesdifférentsvaccinsprévusdanslecalendriernationaldevaccination:Tuberculose,HépatiteB,Tétanos,
Rougeole,Rubéole,Poliomyélite,Diphtérie,Coqueluche,haemophilustypeB);D’autresvaccinationspeuvent
êtreindiquéesdanscertainessituationsdontnotammentlesvaccinationscontrel’hépatiteAencasd’épidémie,
contrelarageencasdemorsure,anti-scorpionique.
Leprogrammenationaldeluttecontrelatuberculosemisenplacedepuis1959etdontl’objectifactuel
estd’aboutiràuneréductionsignificativedel’incidencedelamaladie.Ceprogrammeaadoptél’approche
recommandéeparl’OMS«Halteàlatuberculose»dontlesélémentssont:poursuivrel’extensiondelastratégie
DOTS,luttercontrelaco-infectionVIH-TBetcontrelestuberculosesmultirésistantes,habiliterlespatients
etlacommunautéetpromouvoirlarecherche.En2016,l’incidencedelatuberculoseétaitde31pour100000
habselonlesystèmeWEBTBS,alorsquelesystèmebasésurlesdéclarationsdonnaituneincidencede20,33
pour100000hab.
Lesméningitesàméningocoquesfontl’objetd’unechimio-prophylaxiedessujetscontactsensusdelaprise
enchargedesenfantsmalades.
LesystèmedesurveillanceépidémiologiqueenTunisieestbasésurlesuividesindicateurs(SBI).Ilestcomplété
pardessystèmesdépartementauxdeveillesanitaire.Lacollectededonnéesépidémiologiquessefaitparun
systèmedesurveillancepassifaxésurlanotificationdesmaladiesàdéclarationobligatoireetdesrapports
statistiquesdesprogrammesnationaux,coupléparunesurveillanceactivedecertainssyndromesetmaladies
(Polio,méningitesinfantiles,maladiesd’importationchezlesressortissantsétrangers,épidémiesaisonnière,
pandémie,etc.)etpardessitessentinellespourlesuividel’évolutiondelasituationépidémiologiqueen
tempsréeldecertainesmaladies(parasitosesintestinales,bilharziose,paludisme,HIV,grippe,etc.)oudecertainsévènements.
L’élaborationetladiffusiond’unGuideNationald’Epidémiologied’Interventionquiseréfèreauxguides
techniquesetdispositifsproposésparl’OMSnotammentlerèglementsanitaireinternational.Ilprécisela
définitiondescassuspectsouconfirmésetlescritèresdelaboratoirepourlediagnosticdechaquemaladie.
L’engagementdeplansderipostesvis-à-visdecertainesmaladiesémergentes:SRAS,H1N1,ZIKA,Ebola,
etc.etdecertainesinitiativesderechercheopérationnelle.
Lesystèmenationalaréussiàéradiquerouàfreinerlapropagationdeplusieursmaladiesinfectieuses.Les
dernierscasdepaludisme,decholéra,detétanosoudebilharzioseremontentàdeuxdécenniesvoirplusetla
régressiondenombreusesmaladiesestévidente.Lestauxdecouverturevaccinalesontélevés.
Lesystèmedesurveillanceépidémiologiqueestrelativementefficaceetaréussidenombreusesexpériences
deriposte(TBC,TIAC,MCV,Méningite,…).
performance
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 55
LesMNTsontungroupedepathologiesenglobantlediabète,lesmaladiescardiovasculaires,lecancer,lesmaladiesrespiratoireschroniquesetlestroublesmentaux.Ellespeuventêtrelargementévitées.Concernantlesinterventionsciblantlescancers,ellesneserontpasrevuesdufaitquelesdonnéesduregistredescancersduNordTunisie,nemontrentpasdeformesdecancersspécifiquesauxA&Jpouvantfairel’objetdemesurespréventivesparticulières.
EnTunisie,lapréventionetlaluttecontrelesMNTsontcouvertesparlesstratégies,plansetprogrammessuivants:
-Leprogrammenationaldepriseenchargedesmaladieschroniques,géréparlaDSSBdepuis1993;-LaStratégienationaledeluttecontrelesMNT(encoursd’élaboration);-LePlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation(PNAAN)engagéparl’INNTAen1994aveclacontributiondelaDSSB,l’INSPetdel’INRA;-Lastratégiedesurveillancealimentaireetnutritionnellemiseenplaceparl’INNTAdepuis1999;-LaStratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017;-Leplandeluttecontrelescancers.
5. maLadies non transmissibLes
maLadies non transmissibLes
LaTunisieestdepuisplusde2décenniesenphasedetransitionépidémiologiqueetlesMNTreprésentent
deréellesurgencesdesantépubliquevuleurchargesanitaire,socialeetéconomiquequinecessedecroître
ces2dernièresdécenniesettouchedeplusenpluslesA&J.Cettetendanceàlahausseestlarésultantede
changementsdesmodesvieetdel’urbanisationrapidequisesonttraduitspardesconduitesalimentairesà
risques,descomportementssédentairesetunesurconsommationtabagique.Ainsi,onaenregistrélesurpoids
chez1A&Jsur4,l’obésitéchez1A&Jsur15etl’augmentationalarmantedelaprévalencedudiabèteetdel’HTA
chezlesA&J.LaStratégienationaledeluttecontrelesMNTetlesstratégiesetlesprogrammesnutritionnels,
depromotiondel’activitéphysiqueetdeluttecontreletabacoffrentderéellespossibilitésd’infléchircette
tendance.
Lesfacteursderisquedesmaladiescardio-vasculairessonttrèsfréquentschezlesA&J.Leurciblageparles
interventionsdeprévention,dedétectionprécoce,detraitementetdesuivirégulierdesmaladieschroniques,
deluttecontreletabacetcontrelecancerpermettraitàcourttermed’améliorerl’efficacitédecesstratégies
etprogrammes,etàmoyentermederéduireleurchargedemorbidité,d’incapacitéetdemortalitéprématurée.
Ilcontribueraàl’atteintedes7objectifsdedéveloppementdurable2030directementliésauxMNT.
Ledébatengagépourl’élaborationd’unestratégienationaledeluttecontrelesMNTpermettraausystème
desantéd’apporter,selonuneapprocheglobaleetmultisectorielle,unemeilleureréponseaudéfidemieux
contrôlercespathologies,leursdéterminantssocio-sanitairesetleursimpactsmédico-économiques.
Parmiles8mesurespréconiséesparl’OMSpourluttercontrelesMNT,laTunisieadéjàengagé:lanomination
d’unresponsableauministèrepourcoordonnerl’élaborationetlamiseenplaced’unestratégienationaledelutte
contrelesMNTquienglobeplusieursaffectionsainsiqueleursfacteurscommuns(tabagisme,nutrition,etc.).Il
resteàdévelopperlesmesurespourlaluttecontrelasédentarité,l’adoptiondesréférentielsnationauxdeprise
enchargedesprincipalesMNTetlamiseenplaced’unsystèmedesuivietdesurveillancedecesmaladies.
pertinence
cohérence
p 56
Cesplanssontencohérenceavec:lastratégiemondialedeluttecontrelesmaladiesnontransmissibles
(2000),laconvention-cadredel’OMSpourlalutteantitabac(2003),lastratégiemondialepourl’alimentation,
l’exercicephysiqueetlasanté(2004),laluttecontrelesmaladiesnontransmissibles:miseenœuvredela
stratégiemondiale(2007).
Leprogrammenationaldepriseenchargedesmaladieschroniques,viseàassurerlapromotiondudépistage
précocedudiabèteetdel’hypertensionartérielle,unepriseenchargestandardisée,auniveaudesstructures
desantédepremièreligne,desmaladesatteintsafinlimiterlescomplicationsquiendécoulent.Toutefois,le
documentderéférenceélaboréen1993,n’apasétémisàjour.Sonévaluationsefaitpardesindicateursdesuivi
quiintègrentlamesuredelaproportiondescasdiagnostiquésetsuivisdanslesstructuresdesantéparrapport
aunombreattendudanslalocalitéainsiquelenombredesmaladesdiagnostiquésaustadedecomplications
etl’évolutiondunombredespatientsdéfaillants.
Instaurationdeconsultationsindividualiséesetd’unprogrammed’améliorationdeladisponibilitédes
médicamentsdudiabèteetd’HTAenpremièreligne(circulairen°54du18juillet2016).Ellecomprenduneliste
de18médicamentspourl’HTAet7médicamentspourlediabèteycomprislesinsulines.
Organisationdemanièrerégulièredesessionsdeformationcontinueetdesupervisionautourdecettethématique.
Desmesuresetdesinterventionsvisentlaréductiondelaconsommationduseletdusucrequisonttrèsélevées
(laconsommationindividuelledeseletdesucreenTunisieestenmoyennerespectivementde10grammes
parjourpourleseletprèsde90grammespourlesucre,alorsquel’OMSrecommandedenepasdépasser
5g/jdeselet60g/jdesucre).
Lesmesuresengagéesdepuisplusd’unedécennien’ontpasmodifiélecomportementdesA&Jetn’ontpas
freinéleuraccèsfacileauxproduitsrichesensucre,enseletenmatièresgrassessuiteàl’explosiondesfast-
foods,desgrandessurfaces,deskiosques.
PrisesenchargegratuitedanslesCSBdesA&Jquin’ontpasdecouverturesociale.
Absenced’unregistrenationalopérationnelpoursuivrelaprogressiondesMNTetdeleursfacteursderisque
chezlesA&Jetabsencedemiseàjourdesrecommandationsnationalesdepréventionetdepriseencharge
desMNTd’unemanièregénéraleetchezlesA&Jplusparticulièrement.
L’implicationdespartenaires,desassociationsetdesréseauxsociauxestfaible.
Lastratégiedecommunicationetd’éducationn’intègrepasd’interventionsspécifiquesciblantlesA&J.Elle
est,parailleurs,discontinueetpeuefficaceparmanquedevisionetdemoyens.
L’approchecommunautaireestpeudéveloppée.
performance
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 57
Lesmodesdeviesainsenglobentl’ensembledescomportementsquiaméliorentoupréserventlasantéd’unepersonne.Parmicesmodesl’accentestmisparticulièrementsur:
-Lapratiquequotidienned’uneactivitéphysique(aumoins60mn)sourced’unediminutiondesrisquesd’hypertensionartérielle,d’obésité,dedépression,destress;-Lessaineshabitudesalimentaires(lesalimentssainsetnutritifs,prisedupetitdéjeuner,commelesfruitsetlégumes,réduisentlesrisquesdescardiopathies,d’obésité,dediabètetype2etdecertainscancers);-Unebonnesantébuccodentairepourprévenirlescariesdentaires,lesinfectionspulmonairesetmaladiesgingivales.Elleestdéfinieparl’OMScomme:l’absencededouleurchroniquebuccaleoufaciale,decancerbuccaloupharyngé,d’infectionoudelésionbuccale,deparodontopathie,decariesetdedéchaussementsdedentsainsiqued’autresmaladiesettroublesaffectantlaboucheetlacavitébuccale;-L’abstinencetabagique.
Cesdimensionssontcibléespar:
-LePlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation;-Lastratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017;-Leprogrammenationaldesantébucco-dentaire,géréparlaDMSUdepuis1987;-Leprogrammenationaldelutteantitabacquiadémarréen2007.Ilaétérenforcé,en2017,parleprogrammed’aideausevragetabagiqueparl’usagedutéléphonemobile“m-cessation”55.
6. modes de vie sains
modes de vie sains
L’améliorationdesconditionsdevie,lamodernitéetl’urbanisationgalopante,enregistréesenTunisieces
dernièresdécennies,sesonttraduitesparuneévolutiondesmodesdevieetdeschangementsdesmodes
deconsommation.ChezlesA&J,cetteévolutionsecaractériseessentiellementparlasurconsommation,la
sédentaritéetlesconduitesaddictivesdontlesconséquencesnégativessurlasantésontbienavérées.
Lastratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017,constitueainsiuneréponseadéquate
àunproblèmenutritionnelprioritaireidentifiédepuislesannées9056.Elles’appuiesur4axesstratégiques:(i)
Promotiondelaproductiondesalimentsfavorablesàlasanté,(ii)promotiondelapratiqued’activitéphysique
pourlasanté,(iii)promotiond’unealimentationsaineetaméliorationdespratiquesalimentaireset(iv)accès
etutilisationdesservicesdedépistageetdepriseenchargeadéquats.
LePNSBDvisel’adoptiond’uncomportementsainenmatièredesantébucco-dentaireetlaréductiondela
prévalenceélevéedesmaladiesbucco-dentaireschezlesenfantsetlesjeunesscolarisésvuleurscomplications
graves.Cesaffectionstouchentplusd’unjeunesur257:Cariedentaire(58%),Fluorosedentaire(43%),Mal
occlusion(16,2%).
Letabagisme,principalecausedemortalitédanslemonde,estunfléausocialpeucontrôléchezlesA&J
tunisiens.Cetteépidémietouche,danslatranched’âge15-19ans,27,2%desgarçonset1,5%desfilles.Ces
tauxatteignentrespectivement54,3%et2,2%danslatranched’âge20-24ans58.Leprogrammenationalde
luttecontreletabacs’appuiesurcinqaxesmajeurs:lasensibilisationetl’information,lalégislation,l’aide
ausevragetabagique,lesuividelasituationdanslepaysetlaformationdesmédecinsde1èreligne.Sonplan
d’actionde2010visaitladiminutiondelaprévalencede2,5%paran.
pertinence
55l’OMSachoisilaTunisiecomme“sitepilotedelarégionarabeetdespaysfrancophonespourlancerceprogramme56Enquêtenationaledenutrition.199657Lesrésultatsdela2èmeenquêtenationaledesantébucco-dentaireréaliséeen2003etpubliéeen201258Enquêtesantédestunisiens.INSP.2016
p 58
Lapromotiondesaineshabitudesalimentairess’articulesurdenombreuxprogrammesetinitiativesqui
associentl’éducationnutritionnelle,lapromotiondemodesdeviesains,lapromotiondelaproductiondes
alimentsfavorablesàlasanté,l’accèsetl’utilisationdesservicesdedépistageetdepriseenchargeadéquatset
ledéveloppementdessourcesdedonnéesetdelarechercheopérationnellepouréclairerlesdécideurspolitiques
etlesplanificateurs.Ellemetàcontributionplusieursintervenants(INNTA,DSSB,DMSU,ANCSEP,etc.).
LaSBDs’appuiesur:
-Ledéveloppementduréseaudeconsultationsdestomatologie;
-L’intégrationduprogrammedeSBDdanslesystèmedesantédebaseetréservationd’unejournée/semaine
pourlesenfantsscolarisésréférésdanslesconsultationsdestomatologiesdesCSBdisposantd’unechaise
dentaire;
-Leciblagedesfacteursaggravants:Nutrition,tabagisme,etc.
-L’instaurationdesactivitésdesupervisionetd’évaluationcontinuedesprestationsdeSBDenmilieuscolaire
etdanslesCSBdisposantd’unechaisedentaire;
-L’introductiondel’axed’éducationpourlasantébucco-dentaireenmilieuscolaire;
-Lagratuitédessoinsdentairesen2èmelignequandl’affectionestdépistéedanslecadredelavisitemédicale
scolaire.
LaluttecontreleTabacestréaliséeselonuneapprocheglobaleetmultidisciplinaire.Elles’esttraduitepar:
-Lamiseenplaced’unecommissionnationaledelutteantitabacrelevantduministèredelaSanté;
-L’adoptiond’unCadrelégislatifétoffé:
-L’organisationdeplusieurscampagnesmédiatiquesetactionsdesensibilisationdanslesespacespublicset
enmilieuscolaireetuniversitaire;
-L’augmentationpériodiqueetsignificativedesprixdutabac;
-Lacréationde66consultationsdesevrageanti-tabagiquegratuitespourlespersonnesayantdesantécédents
depathologiescardio-vasculairesoulesdétentricesd’uncarnetdesoinscatégorie1(disponibilitédespatches
etautresalternativesnicotiniquesautabac)répartiessurtoutleterritoire(cesconsultationsétaientaunombre
de126en2010);
-Laformationde2000médecinsdansledomainedusevrageanti-tabac(entre2008et2010)et’unCECde
tabacologieaétéintroduitàlafacultédemédecinedeTunis;
-Lelancement,en2015,duprogrammed’aideausevragetabagiqueparl’usagedutéléphonemobile“m-cessation”,
enpartenariatavecleministèredesTechnologiesdelacommunicationetdel’économienumérique,lasociété
TunisieTelecom,l’Organisationmondialedelasanté(OMS)etl’Unioninternationaledestélécommunications(UIT).
Lescomportementsalimentairesdesadolescentstémoignentd’unefaibleconnaissancedelaqualiténutritionnelle
del’alimentationconsomméeetdesesconséquencessurlasanté.L’extensiondesnombreuxprogrammeset
initiativesengagéstardeàseréaliseretlamultisectorialitéàsemettreenplace.
Lesproblèmesnutritionnelscontinuentàémergeretsontpréoccupants.Ellessetraduisentparuneépidémie
desurpoids,d’obésité,dedyslipidémie,dediabète,d’hypertensionartérielleetdesmaladiescardio-vasculaires.
Parailleurs,lecontrôleetl’applicationdesnormesinternationalesdecodex(ex:tauxdeseldanslepain)etla
réglementationdel’étiquetagesontpeuappliquésetl’interactionaveclesecteurd’industrieagro-alimentaire
restefaible.
cohérence
performance
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 59
Ilyaunetendanceréelleversl’équitédessoinsbucco-dentairespourlapopulationscolariséeàtraversleurgratuitéen2èmelignequandl’affectionestdépistéedanslecadredelavisitemédicalescolaire.Endehorsdudépistagepériodiquescolaire,lesaffectionsbucco-dentairessontsoignéesselonlacouverturesocialedesparents.Toutefois,lePNSBDn’intègrepasuneapprochequalité.Eneffet,siledépistagedepathologiesbucco-dentairesdesA&Jetleurpriseenchargedanslesstructuresderéférences’estnettementamélioré,letauxd’extractiondéfinitiveresteélevéenrapportavecunrecoursauxsoinstardifsetbeaucoupd’élevésréférésnenécessitantpasd’intervention(recueildufocusgroupeaveclesmédecinsdentistes).Demême,leursnombreusescomplicationsetlecoûtdeleurpriseenchargesontencoremalcernés.
Leprogrammedeluttecontreletabacn’estpassuffisammentopérationneletlesobjectifsderéductiondelaprévalencede2,5%paran,fixésen2010,n’ontpasétaientatteints.LaprévalencedutabagismechezlesA&Jresteélevéeetplusieursétudesrécentessontconcordantessurlareprised’unetendanceàl’augmentationducomportementtabagiquetouchantaussibienlesgarçonsquelesfilles.Parmilesinsuffisancesrelevées,onnoteque:
-Malgréledispositiflégislatif,plusdestroisquartsdesélèves(76.1%)accèdentàl’achatdescigarettesbienqu’ilsétaientmineurset5.6%d’entreeuxontreçudescigarettesgratuitesparunreprésentantd’unecompagniedetabac59.-Lacomposante«éducation»cibleparticulièrementlesA&Jscolarisés,lescanauxciblantlesA&Jnonencadréssontpeuopérants.Demême,l’accèsàlaconsultationd’aideausevragerestetrèslimitéetdiscontinu.-Lapréventiondel’initiationautabacestfaibleetlelabel«école/institution/lieupublic»sanstabacn’estpasexploité.
L’ensembledecescomportementsetdesinterventionslesciblantnesontpasrégulièrementetsuffisammentmesuréesetévaluées.
59Source«GlobalYouthTobaccoSurvey(GYTS)».Tunisie201760PremièreConférenceministérielleeuropéennedel’OMSsurlasantémentaled’Helsinki200561Projetzérodepland’actionmondialsurlasantémentale2013-2020.OMS.2012
Lasantémentaleestdéfinieparl’OMScommeétant«Unétatdebien-êtredanslequelchaquepersonneréalisesonpotentiel,faitfaceauxdifficultésnormalesdelavie,travailleavecsuccèsdemanièreproductiveetpeutapportersacontributionàlacommunauté».Sestroisdimensionssontlestroublesmentaux,ladétressepsychologiqueetlasantémentalepositive60.Elleestlarésultantedel’interactiondediversfacteurssociaux,économiques,psychologiques,biologiquesetgénétiques.LedéséquilibreentrecesfacteursinfluesurlaSMdelapersonne,voiresurlaqualitédesavie61.Elleestgéréepar:
-LeprogrammenationaldeSantéMentale(PNSM),élaboréen1981,quiaétédéveloppé,en2013,enuneStratégiedePromotiondelaSantéMentaleenTunisie–SNAPSAM-Denombreuxprogrammesetstructuresrelevantduministèredelasantéetd’autresdépartementspartenairesdontnotamment: •Leprogrammedesantédesadolescentslancéen1990parlaDMSUintégrantuneapprochepsycho- sociale(CEC,BEC); •Leprogrammed’actionsocialeenmilieuscolaireavecdescellulesd’actionsocialeenmilieuscolaire (CASS); •LesCIC-SR:cellulesd’informationetdeconseilensantédelareproduction(permanencesmédicales assuréesencollaborationavecl’OfficeNationaldelaFamilleetdelaPopulation);
7. La santé mentaLe, La consommation de substances et L’automutiLation
Les programmes et Les interventions de sm cibLant Les a&J en tunisie
p 60
62Enquêtenationaleauprèsdesjeunes(15-24ans)surlescomportements.ATLS/MST-SectionTunis.201463Enquêtenationaleauprèsdesjeunes(15-24ans)surlescomportements.ATLS/MST-SectionTunis.201464Enquêtenationalesurlasantédesadolescentsscolarisés.DMSU.2004(ISBN:9973-807-49.9)65StatistiquesnationalesdusuicideenTunisiepourl’année2015.MinistèredelaSanté.www.santetunisie.rns.tn66Rapportdéfisdelajeunessetunisienne.indd.Observatoirenationaldelajeunesse.www.onj.nat.tn/pdf/p10.pdf67LadameF.RapportsurlesuicidechezlesjeunesetlesadolescentsenTunisie.2008(nonpublié)
•LesCentresdeProtectionSocialepourenfants,CentresdeDéfenseetd’IntégrationSociale(C.D.IS); •LeCentred’assistancepsychologiquedel’ONFP; •LesCentresintégréspourlajeunesseetl’enfance,etc.
LesproblèmesdeSMconstituent33%delachargemondialedemorbidité(OMS,2001)imputableauxannées
vécuesavecuneincapacitéliéeauxtroublesneuropsychiatriques.Defaçonplusglobale,lecoûtdirectdesproblèmes
desantéliésàlaSMvarieselonlespaysetpeutatteindre3à4%duPNB.Faceàcettesituation,l’Assemblée
mondialedelaSantéaadopté,enmai2012,larésolutionWHA65.4,surlachargemondialedestroublesmentaux
(TM)appelantàlanécessitéd’apporteruneréponseglobaleetcoordonnéedusecteurdelasantéetdessecteurs
sociauxauniveaudespaysàceproblèmeprioritairedesanté.
LaSMdesA&JTunisiensconstitueunenjeusanitaireetsocialdéterminantjustifiantl’investissementdansune
approchequicontribuel’améliorationdeleursantémentaleetleurbien-êtreenleurpermettantd’améliorer
leurscapacitéàmieuxgérerl’expositionauxsituationsderisquepourleursanté.
Lesdonnéesdisponiblessurlestendancesdesindicateurspsychosomatiques,émotionnels/psychologiques,
comportementaux62oudemorbidité(troublesmentauxetmaladiesmentales)desA&Jtunisienssontpréoccupants
etmalsurveillées:
•Indicateursémotionnels/psychologiques:Sesentirsansvaleurs:12,1%;Ayantdesdifficultésàassurer
unrôleutile:20,3%;Avoirdesdifficultésdanslaprisededécision:40,1%;Sesentirmalheureux:27,3%ou
Déclarantêtrestresséfréquemment:54,8%
•Indicateurspsychosomatiques:Seplaintfréquemmentdecéphalées:30,1%;Sesentirconstammentfatigué:
30,6%ouayantunemauvaisequalitédesommeil:27,2%
•Indicateurscomportementaux:Adhésionauxstructuresdelasociétécivile:4,6%
•Niveaudebienêtreélevéouintermédiaire:66,7%63
•Letauxdesadolescentsprésentantdessymptômesdépressifsdanslestranchesd’âgede(12-14ans)et
(15-17ans)variaitde10,9%à20,2%chezlesgarçonsetde22,5à36,3%chezlesfilles64
•Prévalencededépressionselonl’âge:15-19ans:2,1%et20-24:5%
•Idéessuicidaires:15-19ans:17,3%et20-24:13,8%.
LesuicidechezlesA&Jreprésente26,9%del’ensembledessuicidesenregistrésenTunisieen2015selonles
donnéesrecueilliesdesneufservicesdemédecinelégaleenTunisie.Sonincidenceselonlestranchesd’âgeest
respectivementde2pour105jeunesde10à14ans,3,81pour105jeunesde15à19anset5,32pour105jeunes
de20à24ansalorsquel’incidencenationaledusuicidéestde2,27pour105habitants65.Cesdonnéessontassez
prochesdeceuxenregistréesen2014parl’observatoiresocialtunisien:25,6%dessuicidesontétéobservéschez
les16-25ans,soitlatranchechezlaquelleontétéenregistréslestauxlesplusélevésdeséquivalentssuicidaires:
migrationclandestine,toxicomanie,délinquanceetviolence66.LeshomicidesdesA&Jcontribuentàlacharge
demortalitéprématuréeettouchentsérieusementl’équilibredesfamilles,desvictimesetdelacommunauté
nationale67.
pertinence
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 61
LePNSMapourobjectifl’intégrationdessoinsdesantémentaleausystèmegénéraldesanté,enparticulierauniveaudessoinsdesantéprimairessoitdessoinsensantémentalepourtousnotammentpourceuxn’ayantpaslapossibilitéd’accéderauxservicesspécialisés.Ilvisaitégalementlapromotiondelasantémentale,lapréventiondestroublesmentaux,letraitementadéquatau1eret2èmeniveauxdesmaladessouffrantdepathologieschroniquesainsiquel’éducationdespatients,desfamillesetdelapopulationenlamatière.
LaStratégiedePromotiondelaSantéMentaleenTunisie–SNAPSAMapourobjectifdesatisfairelesbesoinsensantémentaledelapopulationparlapromotiond’unemeilleurequalitédevie,laréductiondessouffrances,lerespectdesdroitsfondamentauxdelapersonneetlasatisfactiondesexigencesdeprestationdesservicesdepromotiondelasantémentaleetdepriseenchargedestroublesmentaux/maladiesmentales.
LesobjectifsaussibienduPNSMqueceuxdelaSNAPSAMsontconformesauxrecommandationsinternationalesetapportentdesréponsesavéréespourlesA&J.
68LamédianedanslarégiondelaMéditerranéeorientaleestde0,75/L’OMSrecommandede2,5à10psychiatrespour100000habitants.69NABLIMounira;«SantémentaleenTunisie:Ajusterledispositifàlaréalité»;8eAssisesinternationalesensantéetsécuritéautravail;2012
Plusieursaxesontétédéveloppéspourmettreenœuvrelesprogrammesetlesinterventionsenmatièredesanté
mentaledontnotamment:
-Lacréationducomiténationaltechniquemultisectorieldesantémentalequitraduitunevolontédeconstruire
suruneapprochemultisectorielle.
-Lerenforcementdesstructuresdesoinsspécialiséesetdunombredepsychiatresetdesprofessionnelsquia
permisdemieuxrépondreauxbesoinsetd’améliorerlapriseenchargedespatients.Ainsien2011,oncomptait
221psychiatres(dont25pédopsychiatres)enexercicecequicorrespondàunecouvertureentermesdemédecins
spécialistesde1,7psychiatrespour100000habitants68;139psychologuescliniciensexerçantauMinistère
delaSantédont26étaientàl’ONFPet42travailleurssociauxexerçantsoustutelleduministèredelasanté.
-Laconsolidation,en1999,duPNSMparlapolitiquedelasectorisationpsychiatrique(décisionn°1577du3
août1999duMinistredelaSantéPubliquequipréciselesobjectifs,larépartitiongéographiqueetlesattributions
duservicedepsychiatrieresponsabledusecteur)pouraméliorerl’accessibilitégéographiqueauxcitoyens.Elle
visaitladessertedetoutleterritoireensoinsspécialisés,toutenrenforçantlesliensentrelesservicesprimaires
etspécialisésafindefournirunsystèmecontinuderéférence,d’orientationetdeformation.Elles’estfaite
parlarépartitiondesgouvernoratsen14secteurs,rattachéchacunàunserviceuniversitairedepsychiatrie.
-LamiseenplaceauniveaudelaDMSUd’unsystèmederecueildesinformationsconcernantcertainstroubles
etenparticulierlesconduitessuicidairesen2004.
-Lacréation,en2008,d’uneunitédegestionparobjectifspourlaréalisationduprojetdepromotiondela
santémentale.
-Laformationdesmédecinsetparamédicauxdepremièreligne,notammentparlebiais,destageshospitaliers
etdeséminairesinterrégionaux.ElleaétérenforcéeparladésignationdemédecinsréférentsenSMdans
chaquerégionainsiquedecoordinateursinterrégionaux69.
-L’adoptiond’unestratégienationale«laSNAPSAM»dontlerapportconstitueundocumentofficiel,connuet
approuvédécrivantlapolitiquenationaleenlamatière.Iltraduituneconsolidationduviraged’unepolitiquede
lapsychiatrieversunepolitiquedesantémentale,bienamorcéelorsdel’élaborationduPNSM.
-Lacréation,en2015,d’uncomitétechniquedeluttecontrelesuicide,organismerelevantduMS,pourmettre
enœuvreunprogrammedepréventioncontrelesuicideetpourmieuxcernerlapopulationàrisqueàtravers
lesurveillanceépidémiologiquedestendancessuicidaires.
Toutefois,lesmoyenshumainsetfinanciersmisàladispositiondecesprogrammesetstratégiesontétéen
deçàdesbesoinsdeconcrétisationetderéalisationdesactivitésescomptées.Parailleurs,lesprogrammes
prévoientpeud’actionsspécifiquesauxA&Jetn’incluentpasunestratégiedecommunicationpouraméliorer
l’éducationdugrandpublicetaboutiràuneréelleimplicationdelacitéetdesfamillesdanslapromotiondela
santémentaledesA&J.
cohérence
p 62
70Cartesanitaire-MS.201571W.Melki;A.Bouslah;etcol;«AttitudesetconduitespratiquesdesmédecinsdepremièrelignefaceàlasantémentaledanslarégiondeMonastir»;VIII°JOURNEEDELASANTEPUBLIQUEDEMONASTIR;20/09/2003.
L’impactduPNSMestendeçàdel’attendu.L’épidémiedestroublesmentauxetdesmaladiesmentalesestmal
surveilléeetsoncoûtsanitaire,socialetéconomiquen’estpasévalué.Parailleurslaplupartdesprotagonistes
s’accordentsursonrelatiféchec,enparticuliersurlafaibleparticipationdelapremièreligne,lafaiblessede
lacomposantepréventive,l’incapacitédesstructuresàrépondreauxbesoinsdelapriseenchargemédico-
psychosocialeetl’absencedestratégieciblantlerenforcementdescapacitésdesfamillesetl’implicationdela
communautéenfaveurdelapromotiondelasantémentale.
LaSNAPSAM,élaboréeen2013,n’apasétéopérationnaliséeàcejour.Lemandatdel’USMquis’estterminé
endécembre2013,n’apasaboutiàuneformepérennedelagouvernancedelaSMetd’asseoirladimension
multisectorielledanscetaxe.
L’intégrationdesactivitésdesantémentaleen1èrelignerestedéficitaireetlesA&Jpeuciblés.Cettedernière
continueàassurerplutôtlerôlededistributeurdemédicamentsprescritsailleurs,queceluid’unestructure
d’écoute,dedépistageetdesuivideproximitédesA&Jendétresseouentraitement.Lesmesuresprises,en
rapportaveclarépartitiondesmoyenshumainsetmatérielsentrelesrégions,n’ontpaspermisd’améliorerla
fonctionnalitédelasectorisationetd’aboutiràunePECplusefficacedesTM/MMoudepréventiondusuicide
chezlesA&Jdanslesstructuresde1èreligneycomprisenmédecinescolaire.
L’offredesoinsspécialisésestquantitativementinsuffisanteetn’assurepaslacontinuitédelapriseencharge
desA&Jdépistésouorientés.Ellesouffreenparticulierdegravesinégalitésgéographiques,quecesoitentermes
demoyensmatériels,qu’enmoyenshumainsoulitsd’hospitalisation70.
Lecomitétechniquedeluttecontrelesuicidearéaliséunrapportsurlesstatistiquesnationalesdusuicidepour
l’année2015etnombreusesactionsdeformationmais,pourdescontraintesorganisationnelles,neparvientpas
àarrêtersonprogrammedeluttecontrelessuicidesetàmettreenœuvrelesinterventionsenvisagées.
DenombreuxprogrammesvisentlesA&Jvulnérablesetlessituationsparticulièrespardesactionsspécifiques.
Toutefois,lesprestationsdecesprogrammessontextrêmementmorcelées,centréessurlesjeunesscolariséset
malcoordonnéesentredifférentsintervenantsetorganismes(santé,enfance,éducation,jeunesse,etc.).Plusieurs
mécanismesontétécertesutiliséspourrenforcerletravailconjointmaisl’opérationnalisationdecesmécanismes
estencorefaiblevulescarencesdecommunicationentrelesdépartements,voireentrelesdiversesdirections
d’unmêmedépartement.Demême,lesinterventionsdanslesmilieuxàrisquesontplutôtconjoncturelles.
L’approchemultidisciplinaireestinitiéemaisresteassezlimitée.Lecomiténationalmultisectorielestpeu
fonctionneletapeucontribuéàidentifierdesactionstenantcomptedesspécificitésdesA&Jouàappuyerla
miseenœuvreetlesuividesprogrammesdeSMélaborés.
LaPECdesA&JprésentantdesTM/MMnerépondpasauxcritèresdequalitécommeletraduitl’absencede
référentielsspécifiquesetlemanquedeservicesassurantunepriseenchargeglobaleaxéesurlamultidisciplinarité.
LaformationenmatièredeSMestinsuffisanteetrestel’undesfacteursdenonréussitedesprogrammes.Le
rapportannueldelaDSSBpourl’année2006,metl’accentsurlefaitquelamajoritédesmédecinsde1èreligne
trouventdifficilelapriseenchargedelaSM(87,5%desparticipants);lesprincipalesdifficultésévoquéesétant
lemanquedeformationenpsychiatriedans53%descas,lemanquedemaîtrisedesrèglesdeprescriptiondes
psychotropesdans53%descasainsiquelapeurdumaladementaldans11%descas71.
performance
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 63
L’évaluationdelasantémentaledesA&J,bienqu’entrepriseàuneéchellenationaledemanièrepériodique,
necouvrequelapopulationscolariséealorsquelesjeunesnonscolariséssontplusexposésàcesTM/MM.
Laconsommationdessubstancesaddictivesestgéréeàtravers:
-Lastratégienationaledeluttecontrelatoxicomanie.
-Lastratégiedeluttecontreletabagisme,l’alcoolismeetlesdroguesdanslesétablissementsscolairesmise
enplaceparleMinistèredel’EducationetleMinistèredelaSantéPublique.
-Leprogrammede«développementdescompétencesdeviepourlapromotiondemodesdeviesains/
Préventiondesubstancespsychoactivesenmilieuscolaire».
72MinistredelaSanté.2013
LeschiffresdelatoxicomanieenTunisiesontinquiétants.
En2013,oncompteprèsde350.000toxicomanesdontplusde100.000casd’addictionaucannabis,plusde100.000
ausubutexetplusde11.000àlaseringue.Parmieux,70%sontâgésdemoinsde35ans72.ParmilesUDI(Usagers
deDroguesparinjection),3%sontVIH/SIDApositifet29%sontatteintsd’hépatiteC.
En2017,3%desélèvesâgésde15-17ansontconsomméaumoinsunefoisdespsychotropes,3,8%ducannabis,
0,4%delacocaïne,1,4%del’ecstasyet3,8%delacolle.
300parmiles842produitsstupéfiantsrépertoriésdanslemonde,circulentenTunisie.LeCannabisetlacocaïne
sontconnusrespectivementpar86,4%et63,6%desadolescentsde15-17ans.
Lastratégienationaledeluttecontrelatoxicomanieviselasensibilisationcontrelesméfaitsdeladrogueet
favoriselaréinsertionàlavieactivedanslecadredupartenariatentrelesintervenants.
Leprogramme«développementdescompétencesdevie»viseparticulièrementlapréventiondel’addictionaux
substancespsycho-activesetlescomportementsàrisquechezlesA&Jscolarisés.
Révisiondestextesjuridiquesetmiseenplacedestructuredecoordinationetdegestion.Lebureaunational
desstupéfiantsaétécrééen1986(Décretn°86-3du7janvier1986modifiéparledécret96-2151du6novembre
1996)etunecommissiondestoxicomanieschargéedegérerlesdemandesdesoinsdestoxicomanesaétémise
enplace.
Créationde3centresdepriseenchargedestoxicomaniesetouverturede4centresderééducationetderéinsertion
ainsique6centresd’écouteetd’orientationauprofitdestoxicomanes.Parailleurs,descentresdepréventionet
d’accompagnement,sontprévusdansleplandedéveloppement2010-2016,àBenArous,JendoubaetSidiBouzid.
Miseenplaced’uncertificatd’étudecomplémentaireenaddictologieàlaFacultédemédecinedeTuniset
formationdeprèsde130médecinsdesantépubliqueenaddictologie.
cohérence
pertinence
Les programmes et Les interventions cibLant La prévention de La consommationdes substances addictives chez Les a&J en tunisie
p 64
Réalisationdeplusieursétudesdontl’enquêteMesdSPAD.
Intégrationdemodulesconsacrésauxconduitesaddictivesdanslesclubsdesanté(scolaires)etdansles
coloniesdevacances.
Letissuassociatifestimpliquédanslaluttecontrelesrisquesliésàl’usagededroguesàtraversleplaidoyer,
laformationdeséducateurs,l’accompagnementpsychoaffectif,contributionàlaformationetlelancementdes
programmescommunautaires.
Laformationàl’éducationdespairsetl’implicationdesautresacteursàtraversdesapprochesintersectorielles
etpluridisciplinairesbiendéfinies.
Descampagnesdesensibilisationetd’information,nationalesetrégionales,sontmenéesdemanièrepériodique.
L’impactdesstratégiesetprogrammesestendeçàdel’attenduentermedeprévention,decouvertureoude
continuitédessoins.
Leproblèmed’accèsauxservicesdesantéestbienréelvuquelescentresfonctionnentdemanièreirrégulière
etn’assurentpasdesconsultationsmédicalesd’addictologieetleursprestationsnesontpasintégrées.
Leprojetdepréventiondelatoxicomanieenmilieuscolairen’estpasencoreévaluéetlesA&Jnonencadré
sontpeuciblés.
Formationàl’éducationdespairsetl’implicationdesautresacteurssontinsuffisantes.
L’opérationnalisationdelastratégiesurtoutenmatièredepréventionetd’implicationdescomposantesdela
sociétécivilerestentfaibles.
Lescompagnesdesensibilisationetd’information,nationalesetrégionalessontpeuefficaces.
Lesdonnéesdesurveillancedecesconduitesainsiquecellesrelativesausuivietévaluationdesprogrammes
etinterventionsontlimitées.
performance
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 65
Degré de réalisation en Tunisie des interventions avérées en matière de santé des A&J 73
-Interventionmiseenœuvreengagéeetsoutenue
-Interventionadoptéemaispeuengagée
-Interventionadoptéemaispeuengagéeetpeustructurée
-Interventionencoursd’élaboration
-Interventionnonélaborée
L’évaluationdudegréderéalisationenTunisiedesinterventionsavéréesenmatièredesantédesA&Jaétéapprochéeenseréférantàl’avisdesparticipantsàl’ateliernationalquis’estappuyésurlesélémentsdelarevuedesprogrammesetletémoignagedecertainsresponsablesdeprogrammes.Unecotationbaséesuruneéchelleprévoyant5scoresaétéadoptéepourcetteévaluation:
Lesrésultatsdecetteévaluationsontprésentésdansletableau10.
ABCDE
Tab.10:DegréderéalisationenTunisiedesinterventionsavéréesenmatièredesantédesAdolescentsetdesJeunes
Développementpositif
Blessuresinvolontaires
Violence
ServicesdesantéadaptésauxA&J
Promotiondelasantéenmilieuscolaire
PromotiondelasantédesA&Jnonencadrés(horsdumilieuscolaire)
Interventionsd’hygiène
Interventionsdenutrition
ServicesdeprotectiondesA&J
Interventionsenmatièredecybersanté
Educationsanitaire
Educationparentale
ParticipationdesA&Jetinterventionspourpromouvoirleurscompétences
Loissurl’âgeréglementairepourconsommerl’alcool,lapratiqueetlesrésultats
d’alcoolémie,laceinturedesécuritéetleportdecasque,lepermisdeconduire.
Sécuritéroutière
Soinspré-hospitaliersethospitaliers
Préventiondesnoyades
PriseenchargedesA&Jprésentantdesblessuresinvolontaires
Conceptionetaméliorationdel’infrastructure
Normesdesécuritédesvéhicules
Miseenœuvreetapplicationdeslois(violence,exploitationdesenfants,etc.)
Normesetvaleurs:luttecontrelesinégalitéssexuelles
Environnementssécurisés
Soutiendesparents
Renforcementdescapacitéséconomiquesdesjeunes
Priseenchargeetsoutien
Éducationetcompétencesdevie
73GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents(AA-HA!):GuidancetoSupportCountryImplementation.élaboréparl’OMSencollaborationavecl’ONUSIDA,l’UNESCO,l’UNFPA,l’UNICEF,ONUFemmes,laBanquemondiale,l’initiativeTouteslesfemmes,touslesenfantsetlePartenariatpourlasantédelamère,dunouveau-né,del’enfantetdel’adolescent.2017
p 66
Santésexuelleet
reproductive,ycompris
leVIH,
Maladiesnon
transmissibles,
nutritionetactivité
physique
Maladiestransmissibles
Santémentale,
consommation
desubstanceset
automutilation
Conditionsparticulières
avecgrandeprioritéen
matièrehumanitaire
Educationsexuelle
Information,conseiletservicesdeSSR
Préventionetréponseauxpratiquespréjudiciables
Soinpérinatauxetsoinsaprèsavortementadaptés
Prévention,détectionettraitementdesIST/VIH
PriseenchargecomplètedesenfantsvivantavecouexposésauVIH
Prévention,détectionettraitementdesmaladiestransmissibles
Vaccinationscourantes
Préventionetgestiondesmaladiesinfantiles
Priseenchargedelaméningite
Tabac–Nutrition-Activitéphysique–Alcool-Drogues:Interventionsstructurelles,
environnementales,organisationnelles,communautaires,interpersonnelleet
individuelledequalité
Préventiondesmaladiesnontransmissibles
Détectionettraitementdesmaladiesnontransmissibles
Prévention,détectionetgestiondel’anémie
Traitementetréadaptationdesenfantsavecdesanomaliescongénitaleset
handicapés
Santébucco-dentairedesA&J
Soinspourlesenfantsayantunretarddedéveloppement
Soinsetstimulationréactifs
Soutienpsychosocialetservicesconnexespourlasantémentaleetlebien-
êtredesA&J
Laformationdescompétencesparentalespourgérerlestroublesducomportement
chezlesA&J
Préventiondelaconsommationdessubstances
Préventiondel’utilisationdessubstancesnocivesetdétectionetgestiondes
déchetsdangereux
Préventiondusuicidedel’adolescent
Gestiondesrisquesd’automutilationetdesuicide
ServicesdesantédebasepoursoutenirlesA&Javecdeshandicaps
Gestioncliniqueetcommunautaire,soutienpsychosocialpourlessurvivants
delaviolencesexuelleet/ousexiste
PaquetdesoinsessentielsdeSSR
Promotiondelasantémentale
Premierssecourspsychologiquesenpremièreligneenfaveurdel’adolescent
présentantuntroublemental,neurologiqueouutilisantdessubstancesaddictives
ServicesdesantédebasepoursoutenirlesA&Javecdeshandicaps
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 67
Chapitre 4
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 69
Synthèse de la revueA la lumière de la revue des programmes et desconclusionsdel’ateliernational,onrelèveunréelsoucidesdifférentesadministrationscentralesàconcevoiretdéfinir,chacuneencequilaconcerne,desinterventionspertinentesciblantlesA&J.Toutefois,ilestimportantdeconstaterquelasantédesjeunesresteunemissionrépartieentrediversesinstitutionssansqu’unmécanismecentralnelesunissedansunevisionglobaleetpartagée,etleurpermettentd’arrêterensembleladéfinitiondes«ServicesdesantéadaptésauxA&J»entermesdemissions,normes,standardsetorganisation.Eneffet:
•
•
•
•
Surleplanconceptuel,lesprogrammesdesanté
ciblantlesA&Jsontnombreux,centralisés,assez
dispersésetimpliquentdenombreuxintervenants.
Ilscouvrentlaquasi-totalitédesdimensionsdela
santédesA&Jetintègrentlaplupartdesinterventions
avéréespourlapromotiondelasantédesA&Jtelles
querecommandéesparl’OMS.Toutefois,surleplan
pratiqueleurréalisationestfaiteplutôtdemanière
cloisonnéeetnombreuxd’entreeuxsontpeuoupas
opérationnalisés(nutrition,MNT,santémentale,lutte
contrelaviolence,préventiondusuicide,etc.).Ainsi,
lesservicesd’information,deconseil,dediagnostic,
detraitementoudesoins,actuellementfournis,ne
répondentpasauxbesoinsetauxattentesdesA&J.
Laplupartdesprogrammess’appuyantsurlemodèle
biomédical,(luttecontrelesmaladiestransmissibles,
SSR,santébucco-dentaire)sontmisenœuvre
selondesplansd’actionetsontappliquésselondes
protocolesclairementdéfinisàtraversdenombreux
modulesetfichestechniquesetplusieurssessions
deformationcontinueauprofitdesprofessionnels.A
l’opposé,lesprogrammesnécessitantuneapproche
biopsychosocialeintersectorielle,seheurtentàdes
difficultésd’appropriationparlesprofessionnelsde
santé,d’opérationnalisationetdepérennisation.S’agit-il
d’uneproblématiquedeleadership,decoordination,
demoyensoudedéficitdesmesuresd’appuilorsde
lamiseenœuvreetlorsdusuivi?
Untelconstatconfirmequelesystèmenationalde
santé,toutenreconnaissantlaplacedesdéterminants
sociauxdelasantédanslapromotiondelasanté
etdubien-être,continueàapporteruneréponse
biomédicaleauxproblèmesdesantéettrouvedes
difficultésàintégrerlesaspectspsychologiqueset
sociauxfaceauxrisquescomportementauxetaux
maladiesdesA&J(traumatismesetviolence,troubles
etmaladiesmentales,maladiesnontransmissibles,
consommationdetabacetdesubstancesillicites,
etc.).Uneapprocheintégrée,baséesurlemodèle
biopsychosocial,permettrademettreenplacedes
stratégiesdesoinsetdesmesuressocialesplus
adaptéesetmoinscoûteuses74.
Lemodedechoixdesprioritésetladéfinitiondes
objectifsdesprogrammesdesantéciblantlesA&J
s’appuientcertessurdesindicateursépidémiologiques
etcomportementaux,recueillisleplussouventàpartir
d’enquêtes,maisrestentpeuprécisenabsenced’une
visionetd’unepolitiquebiendéfiniesenmatièrede
santédesA&Jetenabsencededonnéesdétaillées
couvrantl’ensembledesdimensionsdeleursantéetde
sesdéterminantssurtoutcellesdesplusvulnérables
parmieux.
Plusieursinitiativessontentreprisespourcibleren
particulierlapromotiondemodesdeviesainsdes
A&Jensituationdevulnérabilité(nonscolarisés,de
famillesnécessiteuses,issusdecertainesrégions
défavorisées,chômeurs,danslarue,…)notamment
danslesdomainesdepréventionduVIH/SIDA,de
consommationdedroguesetdeSSR.Maisl’efficacité
decesinterventionsrestelimitéeetlacapacitédeles
toucherdemanièrecontinueestfaible.
Lesprogrammesetlesinterventionsd’EPLSciblent
plusieursdomainesdelasantédesA&J(Reproduction,
Contraception,IST/VIH,EducationNutritionnelle,Hygiène,
Conduitesaddictives,Protectiondel’environnement,
74VannottiM.Modèlebiomédicaletmodèlebiopsychosocial.http://www.cerfasy.ch/cours-en-ligne/mod%C3%A8le-bio-m%C3%A9dical-et-mod%C3%A8le-bio-psycho-social
p 70
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
etc…)etutilisentdiversprocessuspédagogiques,
d’information,decommunicationetd’apprentissage
pourfavoriserl’adoptiondecomportementsfavorables
àlasanté.Toutefois,leurmiseenœuvreseheurteà
descontraintesfinancièresetorganisationnelleset
leurimpactestpeuévalué.
Lesmesuresd’accompagnementpourlamiseenœuvre
desprogrammessontfaiblesenmatièredeformation
desprofessionnels,d’attractivitédesstructuresetde
qualitéd’accueil;
L’organisationdesservicesentermesdeparcours
desoins,deréseauxdepriseencharge,denormes
d’équipements,decoordinationentrelesdifférents
niveauxdesoinsetdecollaborationentrelesdifférents
secteursestmaldéfinie.Elleestunesourcede
contraintesàl’accessibilitéetàlacontinuitédes
interventionsauprofitdesA&J.
L’absencedemécanismespermettantlaparticipation
desA&Jàlaprisededécisionrelativeauxsoinsqui
lesconcernentainsiqu’àleursuivietleurévaluation
altèrel’objectivitédel’identificationdesprioritéset
duchoixdesstratégiesadoptées.
Lessystèmesd’informationdesprogrammesde
santésontfondés,pourlaplupart,surdesindicateurs
d’accèsauxservicesplutôtquesurdesindicateurs
dequalitédeservicesouderésultatetd’impact.Les
donnéesdisponiblesmontrentquelaperformance
desprogrammesestplutôtlimitéeavecdesniveaux
decouvertureparlesprestationspromotionnelles
préventivesfaiblesàl’exceptiondesprestationsde
médecinescolaire.Pourleurpart,lesdonnéessur
laqualité,l’impactetl’efficiencedesprogrammes
sontpeufournies.
Degréd’intégrationdesspécificitésdecettepopulation
danslesprogrammesnationauxdesantéparl’ensemble
desintervenantsnationaux,régionauxetlocaux;
L’efficacitédesmécanismesadoptéspourlamise
enœuvre,lesuivietl’évaluationdesprogrammes;
Moyensàmettreenœuvrepouraméliorerles
prédispositionsetlescompétencesdeséquipes
localesetrégionalesàcontribuerefficacementaux
programmesdesantéciblantlesjeunesetàmieux
comprendreleursspécificités;
Lesmoyensetlesressourcesmatériellesàmettre
pourassurerladisponibilitéetlapérennisationdes
servicesafinderéaliserlesobjectifsescomptésdes
programmes;
Lerendementdesméthodesettechniquesadoptées
danslesstratégieséducativesciblantlesjeunes;
Lanatureetl’efficacitédel’approchequalitéadoptée
auniveaudesrégions,desdélégationsetauxpoints
deprestationdesservicesciblantlesA&J.
L’ensembledesconstatationssus-mentionnéesainsique
lesindicateurssurlescomportementsetl’étatdesanté
desjeunessoulèventainsidesquestionsàproposdes
politiquesetstratégiesdesantéengagéesenfaveurdes
A&J.Ellessontrelativesnotammentau(à):
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 71
Propositions1/
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
a.
b.
c.2/
3/
Elaborerunevisionetunestratégiepourlapromotion
delasantédesA&J.Eneffet,enseréférantaux
domainesd’actiondessecteursdelasanté,ilressort
que,pourpromouvoirlasantédesA&J,lesystème
nationaldoitentenantcomptedesprioritésnationales:
Redéfinir,àpartirdel’ensembledesévaluations
réaliséesetdesrecommandationsdel’atelier
nationaldefévrier2017,unevisionetunepolitiquede
santéspécifiquesauxA&Jpermettantderenforcer
lesprogrammesexistants,opérationnaliserles
stratégiesetlesprogrammesadoptésmaispeu
ounonréalisés,etintégrerleciblagedesjeunes
nonencadréset/ouensituationdevulnérabilité;
Réviserlanature,laqualitéetl’organisationde
l’offredeservicesdesantéetfavoriserleurmise
enœuvredemanièregraduellepourassurerla
couverturesanitaireuniversellepourtousles
adolescents;
Adapterlecadrelégislatifrelatifàlasantédes
jeunesauxdispositionsdelaconstitutionrelatives
àlasantédesA&Jetauxrecommandations
internationalesenlamatière;
FavoriserlaparticipationdesA&Jetaméliorer
leurcapacitéàrecourirauxprestationsoffertes;
Optimiserlesystèmed’informationmoyennant
desmesurescorrectivespermettantl’intégration,
lerecueiletl’utilisationdesdonnéesnécessaires
pourlaplanificationetlesuividesinterventions
dusecteurdelasanté;et
Mobiliseretassurerlesoutiendesautres
secteurspourcompléterl’interventionsanitaire
parunemeilleureréponseauxbesoinssociaux,
environnementauxetmédico-sociauxdesA&J.
Ciblercettepopulationmaiségalementtousles
acteursquipeuventinfluencerleursmodesde
vie(famille,réseauxsociaux,médias,etc.)afin
d’assurerleurappuietaméliorerlaqualitédeleur
contributionenmatièred’écouteetdeconseil;
Diversifierlesapprochesd’interventionsenmettant
l’accentsurl’intégration,lanondiscrimination,la
multidisciplinaritéetl’intersectorialité,l’équation
entrelesinterventionsuniversellesetcellesciblant
lespopulationsvulnérablesouàrisque,lesservices
deproximitéetlaparticipationdesjeunes;
Prendreenconsidérationlesleviersdelaréussite
tellesquelareconnaissancedesjeunes,l’amélioration
del’attractivitédesstructuresdepriseencharge,
lanécessitéd‘enracineretdeconstruiresurune
culturecitoyenneainsiquel’améliorationdu
systèmedesuivietévaluationetluiinsérerdes
mécanismesderedevabilité(tab.11).
Lespathologieset/oulesdéterminantsdesanté
prioritaires(prioritésverticales);
LescatégoriesdepopulationdeA&Jprioritaires
cernéesselonl’acuitéduproblèmedesanté,
l’intensitéetlafréquencedurisquepourlasantéou
lavulnérabilitédelapopulationàcibler(priorités
horizontales);et
Lesmesuresd’accompagnementàfourniren
priorité(information,coordination,…)quitouchentà
l’organisationdesdispositifs(prioritéstransversales).
deslieux,etformulerlastratégieetlespropositions
d’interventions.Acepropos,ilestimportantdenoter
quepourassurerl’efficiencedesprogrammeset
interventionsciblantlagestiondesrisquespourla
santédesA&J,ilestimportantde(fig.1):
Adopteruncadrederéférencepourélaborerlavision,
définirlesprincipesdelapolitiquedesantédesA&J,
identifierlespointsfortsetlespointsfaiblesdel’état
Entreprendreladéterminationdesprioritésdesanté
desA&Jens’appuyantsurunelogiquematricielle75
permettantd’identifier(fig.2):
75Teil,J-PClaveranne.Descriptionetanalysedesdispositifsdespaysdel’UnionEuropéenneetd’AmériqueduNordA.https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00600624
p 72
Figure1:Cadrederéférenceproposépourl’élaborationdelavisionetdelastratégieciblant
lasantédesadolescentsetdesjeunes.
Tab.11:lesleviersdesstratégiesdesantéciblantdesadolescentsetdesjeunes.
Environnement
motivationnel
Famille
Ecole
Société
Structuresjeunes
(Infrastructure
etéquipements
adaptés)
Stratégiedereconnaissance
desjeunes
Définitiondesprincipes
etdeschampsde
reconnaissance
Définitiondescritères
etdesprocéduresde
reconnaissance
Culturecitoyenne
Valeurscitoyennes
Normesconcernantles
droitsetlesdevoirs
Pratiquescitoyennes
Systèmedesuivid’évaluation
etderedevabilité
Suivietévaluationaxéssur
lesrésultats
Outilsdeplanificationdela
redevabilité
Miseenpratiquedela
redevabilité
Gestion des risques pour la santé des adolescents et des jeunes adultes
Adolescentset jeunes
Famille
Stra
tégi
e de
rec
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des
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Cul
ture
cito
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Les cibles d’intervention, les leviers et les approches pour la gestiondes risques sanitaires des adolescents et des jeunes
Envi
ronn
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Syst
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luat
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abilt
é
Pairs
Medias
Intégration dans les programmes de santé de l’enfant
Non discrimination
Multi-sectorialité Prévention :- Universelle- Cible- Indiquée
Proximité et réseaux sociaux
Participation des jeunes
Leaders des jeunes
Encadreur Politique
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 73
4/
5/
6/
7/
8/
9/
10/
Inclureparmilespathologiesprioritaireslasanté
mentale,lesaffectionsliéesauxcomportements
àrisqueetlesmaladiesrespiratoires.Eneffet,les
problèmessanitairesliésàlasantémentaleycompris
lesuicide,auxcomportementsàrisquepourlasanté
(accident,conduitesaddictives,tabac,sédentarité
etmauvaiseshabitudesalimentaires)chezlesA&J
sontdesprioritésémergentesdesantépublique.
Cesproblèmesreprésententlesprincipalescauses
demortalité,demorbiditéetduhandicapchezles
A&JenTunisieetdanslemonde.Beaucoupd’entre
euxsontpeudétectés,dépistéstardivementetnon
traités.Unetellesituationadelourdesconséquences
surlasantédesA&Jtoutaulongdelavieetsurle
rendementdusystèmedesanténational.Pourleur
part,lesmaladiesdel’appareilrespiratoirereprésentent
la3èmecausededécèschezles5-14ansetla4ème
chezles15-24ans.
AborderlapromotiondelasantédesA&Jselonune
approcheholistique«centréesurl’adolescentetlejeune»
etmettrel’accentsurlapromotionetlaprévention.Il
estévidentqueleciblagedesdifférentesdimensions
delasantédesA&Jdoitinclurepourchacuned’elle
lagestiondel’ensembledesesfacteursdecausalité:
individuels(âge,sexe,connaissances,compétences,
autonomie,etc.)etenvironnementaux(caractéristiques
delafamille,valeursetcomportementsdespairs,
réseauxcommunautaires,écoleetétablissements
desanté,pratiquesetnormesculturellesreprispar
lesmédias,modesdegouvernancepolitiques,etc.).
Demêmeetpourchacuned’elle,ilestpertinentde
mettrel’accentsurlapromotionetlapréventionen
seréférantàl’évidenceavéréequipréciseque«des
investissementsrelativementfaibles,axéssurles
A&J,permettrontd’avoirdesgénérationsfuturesen
meilleuresanté,avecd’énormesbénéficesàlaclé76».
AdopterunpaquetdesoinsessentielspourlesA&J:
Veillerlorsdel’élaboration,lamiseenœuvreetle
suividesinterventionsd’éducationpourlasantéà
consoliderlaparticipationactivedetouslespartenaires,
A&Jetprofessionnels,ets’assurerdelaconformité
auxexigenceséthiquesdesinterventionsproposées.
IntégrerdanslespopulationsprioritaireslesA&J
nonscolarisés,dequartierspéri-urbainsoudemilieu
ruralainsiquelesA&Jvictimesdeviolence,ayant
desprédispositionsgénétiques;unevulnérabilité
psychologiqueoupsychiatrique;victimesde
a.
b.
c.
Couvrantl’ensembledesdimensionsdeleursanté,
tellesquedéfiniesdanslesréférentielsdel’OMS;
Identifiéselonuneapprochecentréesurlespublics
ciblesetdemanièreàrépondreàleurdroitàla
santéetàêtreconformeauxprincipesd’équité,de
non-discrimination,dequalitéetd’acceptabilité;
Répondantauxexigencesdedisponibilité,
d’accessibilité,d’adaptation,desécurité,de
consentementetderespectdel’intimité.
76GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents(AA-HA!):GuidancetoSupportCountryImplementation
Figure2:Exempledereprésentationdelalogiquematricielle
Fonction prio
ritaire
s
Pathologie prioritaires
Populations prioritaires
p 74
9/
10/
11/
12/
maltraitance,négligenceoumarginalisation;vivants
dansunesituationsocialedéfavorableoudansun
milieufamilialenmanqued’harmonie.Cesgroupes
d’A&Jvulnérablesconstituentdesciblesparticulières
auxdifférentsrisquespourlasantéetnécessitentun
investissementparticulierdanslerenforcementde
leurscompétencesdevieetdansl’adaptationdes
programmesnationauxàleursspécificités.
Renforcerlesservicesdesantéscolairequise
caractérisentparleurproximitéetleuraccessibilitéen
améliorantencorelescompétencesdesprofessionnels
entermesdepriseenchargepsychosocialeeten
renforçantl’approcheintersectorielleentenantcompte
desleçonsretenuesdesexpériencesantérieures
(CEC,BEC,PASS,etc.).
Consoliderlesacquisenmatièredeluttecontreles
maladiestransmissiblesycomprislatuberculose,
leVIHetlesISTetdesantésexuelleetreproductive.
Elaboreretmettreenœuvredesnormesnationales
etunsystèmedesuividelaqualitédesservicesde
santédestinésauxjeunesetadolescentsenveillantà:
Assurerunemeilleurecoordinationentrel’ensemble
desacteursdesdifférentsniveauxpourfournirun
ensembledeservicesd’information,deconseil,de
diagnostic,detraitementetdesoinsquirépondaux
besoinsdetouslesA&J.Acepropos,ilestévident
quelamiseenplaced’unprocessusefficacepour
améliorerlacoordinationentrelesinstitutions
constitueundesleviersdelaréussited’unestratégie
ciblantlasantédesA&J(réseauxdesantéA&J).En
seréférantaucadreprogrammatique,citéci-dessus,
onretientqu’ilestefficientdemaintenirl’optionde
répartitiondesresponsabilitésexistant,entreles
différentesinstitutionssus-citées,toutenidentifiant
ouencréantunniveaudeleadershippourl’ensemble
decesactionsauseinduMinistèredelaSanté.Ce
dernierdoitveillerparticulièrementà:relancerla
coordinationentrelesintervenants,lespartenaires,la
communauté,lasociétécivileetlafamille;identifier
lesbesoinspourlesprogrammesdesantédes
adolescentsetlesressourcespourleurfinancement;
créerunedynamiquepourl’élaborationetlepartage
desréférentielsdeprévention,dedétectionetdeprise
enchargedessituationsàrisquepourlasantédes
adolescents;engagerunprogrammedeformationet
d’encadrementenmatièredesantédesA&J.
a.
b.
c.
d.
Poursuivrel’investissementenmatièred’élaboration
deguidestechniquesetderéférentielsconformes
auxrecommandationsdel’OMSetauxconsensus
internationaux.
S’assurerquelesétablissementprestataires
desoinsciblantlesA&Joffrentdesservices
ens’appuyantsurunensembledemesuresqui
couvrent:lagouvernance;lescompétencesdes
professionnels;lagarantiedesdroitsàl’intimité,
àlaconfidentialitéetàlanon-discrimination;le
financementetlafournituredemédicaments,
d’équipementsetdetechniques,etledéveloppement
desmécanismesdeparticipationdesA&Jàlaprise
dedécisionrelativeauxsoinsquilesconcernent
ainsiqu’àleursuivietleurévaluation77.
Mettreenœuvredessystèmesdestinésàgarantir
unebonneinformationdesA&Jsurleurpropre
santéetsurlesservicesdesantédeproximité
misàleurdisposition.
Mettreenplaceunsystèmed’informationpour
collecter,analyseretutiliserlesdonnéessur
l’utilisationdesservicesetlaqualitédessoins
fournisauxA&J.
77Normesmondialespourlaqualitédesservicesdesantédestinésauxadolescents.Guidepourlamiseenœuvred’unestratégiefondéesurdesnormesafind’améliorerlaqualitédesservicesdesantépourlesadolescents.Volume2:guidedemiseenœuvre.OMS-ONUSIDA.
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 75
Conclusion
Lasantédesadolescentsetdesjeunesestuneprioritédesantépubliquecarlescomportementsayantuneffetsurlasantéetlesfacteurssous-jacentsdesprincipalesmaladiesnontransmissiblesapparaissentousontrenforcésgénéralementaucoursdecettephasedevie.Parailleurs,ilestétabliquel’expositiondesA&Jàdesenvironnementsnuisiblesetleurinitiationàdescomportementsàrisquepourlasanté,risquentdeperdureretd’avoirdegravesimpactssurleursanté,leurdéveloppementetsurtouteslesétapesdeleurvie.
Lesindicateursnationauxrelatifsauxcomportementsdesjeunesetàleurétatdesantésontpréoccupantsparlafréquenceélevéedescomportementsàrisquepourlasanté(tabac,mauvaiseshabitudesalimentaires,sédentarité,toxicomanies,violence,etc.),despathologiesaussibiencourantesquechroniques,destraumatismes,destroublesetmaladiesmentales.Parailleurs,larevuedesprogrammesdesantérelèvequelesystèmedesantéaengagéplusieursinitiativespourpermettreàcettepopulationd’accéderàsesdroitsconstitutionnelsenmatièredesanté,dejusticesocialeetd’équité.Toutefois,nombreuxbesoinsetattentesrestentpeusatisfaits.Eneffet,lesprogrammesdesantéciblantlesA&Jsontnombreuxetcouvrentunegrandepartiedel’ensembledesdimensionsdelasantédesjeunesmaisilssontcentralisés,assezdispersésetbeaucoupd’entreeuxsont,
enréalité,peuoupasengagésenpratique.Demême,lemodedechoixdeleursprioritésetladéfinitiondeleursobjectifsrestentpeuprécisenl’absenced’unevisionetd’unepolitiquebiendéfiniesenmatièredesantédesA&J;etlesmesuresd’accompagnementengagéespourleurmiseenœuvreetleurextensionsontfaibles.
Auvudecesconstationsetpourremédierauxlacunesrelevées,lesystèmenationalestappelé,dansl’urgence,àdéfinirunevisionetàélaborerunepolitiquedesantéglobale,intégréeetcentréesurl’adolescentetlejeune.Ilestappeléégalementàopérationnaliserlesstratégiesetlesprogrammesadoptésmaisencorepeuounonréalisés,àélargirleciblageauxjeunesnonencadréset/ouensituationdevulnérabilitéetàassurerlacouverturesanitaireuniversellepourtouslesadolescentsàdessoinsdequalité.
Avecuntelinvestissementdanslasantédesjeunes,composanteessentielledetoutprojetdesociété,lesystèmedesantéferabénéficierlesadolescentsetlesjeunesdeleursdroitsconstitutionnelsetdesprogrèsobtenusdansledomainedeleursanté;contribueraàdévelopperleurscompétencesetleurspotentialitésetparticiperaefficacementàsoutenirleursocialisationetàlesaideràacquérirl’estimedesoi.
p 76
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 77
Annexe
CONCLUSIONSDEL’ATELIERNATIONAL
Prioritésretenuesauniveaudestravauxdegroupes
Développement positif et Conditions particulières humanitaires :
•Renforcementdesservicesdesantéadaptésauxadolescents
•Garantied’unepriseenchargepsycho-sociale
•Educationparentale
Blessures involontaires et Violence :
•Educationauxcompétencesdeviepourpréventiondelaviolence
•Renforcerlesespacesamisdejeunesetlesclubsdesanté
•Opérationnalisationdesloisconcernantlasécuritéroutièreparticulièrement
Santé sexuelle et reproductive et Maladies transmissibles :
•Développerunestratégied’éducationsexuelleadaptéeàl’âge(enpartenariatavecleME,MI,MJ…)
•StratégienationaledeDSSRado/jeunespolyvalenteetpluridisciplinaire
•Améliorerlacollectedesdonnéesparrapportauxperceptionsdesjeunes/adovis-à-visdesprestationsdeservices
etleurqualité.
Maladies non transmissibles, nutrition et activité physique :
Tabac :
•Ratificationdelanouvelleloi
•Applicationdesmesureslégislativesetréglementaires
•Renforcerlesactivitésprévuesdanslecadreduprogrammenational
•Instaurerlesstructuresnécessairespourappliquercesmesures
•Prévenirl’initiationautabac(prévenirlapremièrecigarette)
•Unestratégienationaledestructured’éducation«nonfumeur»
Nutrition :
•Extensiondelastratégiedeluttecontrel’obésitéàl’échellenationale
•Contrôledelapublicité(interdictiondelapublicitédesboissonssucréespourenfants).
•Collaborationaveclesecteuragroalimentaire
•Propositiond’alternativespouralimentationsaines(Distributeurdehealthy-food)
•Extensiondelastratégiedelapromotiondel’activitéphysiqueàtouslesgouvernorats
•Généralisationdesterrainsdesportsàtouteslesécolesetdanslesquartiers
Santé bucco-dentaire :
•Instaurationdesactivitésdesupervisionetd’évaluationcontinuedesprestationsdeSBDenmilieuscolaireetdans
lesCSBdisposantd’unechaisedentaire.
•Couverturedelapopulationd’enfants/adononscolarisés.
p 78
Santé mentale, consommation de substances et automutilation :
•Miseenplaceetréorganisationdestructures/espacesdédiésauxA&Jpourleurpermettred’accéder,lorsdeleur
tempslibre,àdesactivitésépanouissantesetinstructives
•AméliorationdelaPECpsychologiqueauniveaudela1èreligneetdelacollaborationentrelesdifférentsniveauxde
soinsetlesdifférentssecteurs
•Promotiondelasantémentaledèslapetiteenfance
•Renforcementdurôledesmédiasdansl’éducationpourlasanté
•Intégrationetinclusiondesjeunes/adoayantdesbesoinsspécifiques
Lesorientationsstratégiquesprioritairesrecommandéesparl’ateliernational
•AdapterlalégislationtunisienneauxdispositionsdelaconstitutionrelativesàlasantédesA&J
•Ciblerl’ensembledesdimensionsdelasantédesA&Jetaméliorerl’accèsauxprestationspromotionnelles,préventives,
curativesetderéadaptation(servicesdeproximité)
•Améliorerlaqualitédesprestationsetintégrerlemodèlebio-psycho-socialdanslesprestationsdeservicesde
santéoffertsauxA&J
•Opérationnaliserlesstratégiesetplansdéjàélaborésetadoptés(MNT,santémentale,luttecontrelessuicides,etc.)
•DévelopperetgarantirlefonctionnementdesréseauxdesantéA&J
•Améliorerl’efficacitédesapprochesmultidisciplinairesetmultisectorielles(gouvernance)
•Accroitrel’éducationparentaleautourdelasantédesA&J
•Développerl’approcheparticipative(profiterducadredudialoguesociétal)
•Mettreenplaceunestratégiedecommunicationlargedanslesservicesdesantéetdanslacommunautépourun
comportementfavorableàlasantéetadaptersesapprochesetsesoutilsauxperceptions,opinionsetvaleursdes
A&J(innovationdesapproches,adoptiondesnouvellestechnologies,etc.)
•Renforcerlescapacitésdesprofessionnelsdesantéetdesdifférentsintervenants/acteursenmatièredepromotion,
depréventionetdepriseenchargedelasantédesA&Jdansla1èreligne
•Développerlarechercheopérationnelle,évaluativeetmédico-économique
•DévelopperlepartenariataveclesmédiasautourdelacommunicationciblantlasantédesA&J
•Renforcerlescapacitésetlepartagedusystèmedesuivietévaluationetredevabilité
•AméliorerlefinancementdusecteurdelasantédesA&J
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 79
Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017
p 80
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