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COLECCIÓN CUIDADOS DE SALUD AVANZADOS

PRESCRIPCIÓN TEMPORALDE CUIDADOSUn avance en la práctica enfermera

Directora Loreto Maciá Soler

Loreto Maciá Soler

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PRESCRIPCIÓN TEMPORALDE CUIDADOSUn avance en la práctica enfermeraLoreto Maciá Soler

Cuidados de Salud Avanzados es una colección de monografías dirigidas a profesionales de la salud y estudiantes de posgrado, máster y doctorado, dentro del ámbito de las ciencias de la salud.

El objetivo de la colección es ampliar los conocimientosbásicos adquiridos durante el grado, proporcionandocontenidos avanzados en cada una de las materias tratadas. Su orientación recoge las cuatro funciones que la Organización Mundial de la Salud otorga a las profesiones sanitarias: asistencial, docente, gestora e investigadora.

Todas las monografías han sido escritas por autores expertos y de reconocido prestigio en sus áreas de trabajo.

ISBN 978-84-9113-730-6

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Colección Cuidados de Salud AvanzadosDirectora Loreto Maciá Soler

PRESCRIPCIÓN TEMPORAL

DE CUIDADOS

UN AVANCE EN LA PRÁCTICA

ENFERMERA

LORETO MACIÁ SOLER

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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029, Barcelona, España

Prescripción temporal de cuidados. Un avance en la práctica enfermera, de Loreto Maciá Soler © 2021 Elsevier España, S.L.U. ISBN: 978-84-9113-730-6 eISBN: 978-84-9113-917-1

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).

Advertencia La enfermería es una disciplina en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación habrá que introducir cambios en la atención que se presta a personas, familias y comunidad. Es responsabilidad ineludible de la enfermera determinar los mejores cuidados a cada persona en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Servicios editoriales: DRK Edición Depósito legal: B. 7.904-2021 Impreso en España

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Índice de capítulos

Presentación de la colección Cuidados de Salud Avanzados IVIntroducción VAgradecimientos VIColaboradores VII

1. Sistemas de valoración y clasifi cación de pacientes 1VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ CHORDÁ

2. Conceptos básicos sobre prescripción de fármacosy cuidados de enfermería 21

LORETO MACIÁ SOLER

3. Organización de las unidades de hospitalización.Ratios de enfermería por grupos de pacientes 39

VÍCTOR PÉREZ CANTÓ, LORETO MACIÁ SOLER Y VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ CHORDÁ

4. Prescripción de cuidados e historia electrónica de pacientes 61MARÍA FUENSANTA HELLÍN GIL, MARÍA DOLORES ROLDÁN VALCÁRCEL Y MARÍA JOSÉ LÓPEZ MONTESINOS

5. Evaluación de la calidad de los cuidados:indicadores sensibles a la práctica enfermera 85

VÍCTOR PÉREZ CANTÓ Y VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ CHORDÁ

6. Coste de los cuidados de enfermería 101FRED GUSTAVO MANRIQUE ABRIL

7. Atención domiciliaria. Perfi l de pacientes 121ANA MYRIAM SEVA LLOR Y MARÍA DOLORES ROLDÁN VALCÁRCEL

8. Líneas de investigación en prescripción de cuidadosde enfermería 141

LORETO MACIÁ SOLER

Apéndice. Respuestas de las autoevaluaciones 151

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Presentación de la colección Cuidados de Salud Avanzados

Cuidados de Salud Avanzados es una colección de monografías dirigida a profesionales de la salud y estudiantes de grado, máster y doctorado den-tro del ámbito de las ciencias de la salud. La primera edición de monografías se publicó en 2014 y siete años después, fruto de la refl exión y el interés de los lectores, lanzamos una segunda edición con algunas novedades.

En esta segunda edición se reduce el número de monografías respecto a la edición anterior para tratar de asumir los cambios que, en los últimos años, han tenido lugar tanto en los sistemas de salud como en los edu-cativos. La colección de 2021 está centrada en los elementos clave para el desarrollo investigador en salud, como son las herramientas para la investigación recogidas en las monografías Práctica basada en la evidencia y Estadística aplicada a las ciencias de la salud, en las que los autores aportan actualizaciones de interés respecto de la edición anterior. Igualmente, se incluyen en la colección conocimientos actualizados sobre gestión clínica con un enfoque transversal, que tratan de cubrir exigencias formativas en todos los niveles de la educación superior.

Por otra parte, se incluye una monografía nueva relacionada con la práctica avanzada en enfermería desde la perspectiva de la prescripción de cuidados evaluables, es decir, con la temporalidad como eje del desarrollo investigador de enfermería desde la base del cuidado. La prescripción de cuidados es una etapa importante del proceso de atención de enfermería, ya que supone su principio y su fi n en cada paciente, y facilita la gestión del cuidado de manera ágil y operativa mediante la evaluación.

Todas las monografías han sido dirigidas por profesionales de reconoci-do prestigio en su campo, que, a su vez, han constituido equipos de trabajo con expertos en cada área, permitiendo que la colección sea una referencia de consulta y apoyo docente y profesional en el entorno de las ciencias de la salud y, en particular, en el ámbito de la enfermería.

Loreto Maciá Soler Directora de la colección

Cuidados de Salud Avanzados

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Introducción

Una profesión con competencias propias y útil en la sociedad, como se está mostrando de manera signifi cativa en estos tiempos, tiene un espacio en el equipo de salud, y sus actividades, una repercusión directa sobre la vida de las personas. Precisamente son las decisiones sobre la pertinencia de unas u otras actividades las que, al medirse y evaluarse, podrán mejorar de forma continua los cuidados de enfermería y aumentar la satisfacción de pacientes y profesionales. ¿Qué cuidados requiere cada paciente o grupo de pacientes? ¿Cada cuánto tiempo deben realizarse? ¿Por qué deben realizarse? ¿Quién debe realizarlos? Estas decisiones, tomadas en el ámbito competencial y científi co propio de la enfermería y vinculadas a la microgestión de enfermería, producen, efectivamente, un resultado directo en las personas cuidadas. Esta monografía, que forma parte de la colección Cuidados de Salud Avanzados, contribuye a la investigación sobre la pres-cripción temporal de cuidados de enfermería, aún pendiente de una mayor evidencia científi ca sobre la efi cacia de los procedimientos que se aplican.

Cada uno de los ocho capítulos está escrito por profesionales de la docencia o la enfermería clínica que, además de con el prestigio en su entorno, cuentan con gran experiencia y utilizan la evidencia en su trabajo, lo que se refl eja en la bibliografía incluida en cada uno de los capítulos. Pres-cripción temporal de cuidados. Un avance en la práctica enfermera pretende ser una obra útil para docentes, gestores, investigadores y enfermeros clínicos, que realmente son quienes pueden aplicar la prescripción de cuidados.

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Agradecimientos

A los profesionales de enfermería clínica Carmen Hernández Carcereny (Hospital Clínic de Barcelona), Diego Ávila Rodríguez (Unidad Científi ca de Innovación Empresarial Ars Innovatio de la Universidad de Alicante), Ana Castillo López (Hospital IMED Elche, Alicante) y Malena del Pilar Soriano Signes (Centro de Salud de Villajoyosa, Alicante) por su contribución a este proyecto aportando conocimiento sobre prescripción en la clínica.

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Colaboradores

Fuensanta Gil Hellín Secretaria de la revista Enfermería Global, Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad de Murcia, Murcia, España . Enfermera clínica, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico Universita-rio Virgen de la Arrixaca, Murcia, España . Miembro de la Comisión de Calidad, Instituto Murciano de Investigación Biomédica, España.

Víctor Manuel González Chordá Profesor titular de Gestión de Servicios Sanita-rios, Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Jaume I de Castellón de la Plana, Castellón de la Plana, España. Consultor de INVESTEN (Instituto de Salud Carlos III), España.

María José López Montesinos Directora/editora de la revista Enfermería Global, Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad de Murcia, Murcia, España.

Loreto Maciá Soler Profesora titular de Gestión de Servicios de Enfermería, Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante, Alicante, España. Coordinadora del Laboratorio de Innovación en Sis-temas para Salud de la Unidad Científi ca de Innovación Empresarial Ars Innova-tio, Universidad de Alicante, Alicante, España.

Fred Gustavo Manrique Abril Profesor titular de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Profesor titular de Enfermería, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Colombia.

Víctor Pérez Cantó Profesor de Gestión de Servicios, Departamento de Enferme-ría, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante, Alicante, España. Director de Enfermería, Hospital IMED Elche, Alicante, España.

María Dolores Roldán Valcárcel Enfermera gestora de pacientes crónicos complejos, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España.

Ana Myriam Seva Llor Profesora de Gestión de Servicios de Enfermería, Departa-mento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad de Murcia, Murcia, España. Enfermera clínica, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Vega Baja Orihuela, Alicante, España.

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C A P Í T U L O

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

6 Coste de los cuidados

de enfermería Fred Gustavo Manrique Abril

Introducción

Toda actividad humana al servicio de otra persona, aunque sea altruista, es susceptible de ser tasada, es decir, de ponerle algún precio que presente un valor económico sobre la energía, el tiempo y las capacidades usadas para su logro; entonces, las actividades y los procedimientos enfermeros, como servicios, deben tener un coste. Tasar o asignar un coste implica hablar de una serie de recursos necesarios para obtener un fi n y/o lograr un objetivo. Los costes se consideran las cantidades mínimas de recursos, medidas en términos monetarios, para conseguir obtener un producto o suministrar un servicio.

Desde hace unos años, desde las premisas de calidad y los indicadores económicos de la atención y el servicio implantados en los sistemas sani-tarios, se comenzaron a defi nir metodologías que permitiesen el cálculo de costes de los procesos, los procedimientos, las actividades y las tareas, es decir, toda la atención brindada al paciente en diferentes ámbitos tanto hospitalarios e intramurales como extrahospitalarios o domiciliarios.

No solo es una iniciativa por la mejora de la calidad, y tampoco se trata de asignar indicadores en los análisis económicos de tecnologías sanitarias para construir las evaluaciones coste-benefi cio o coste-efectividad, sino que también es importante saber cuánto está costando cada día más pre-venir, mantener y atender la salud y atender la enfermedad en diferentes contextos.

De acuerdo con los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo (OCDE) de 2013, el coste de la asistencia sanitaria está aumen-tando en todo el mundo, principalmente a causa del envejecimiento de la población y las enfermedades crónicas, el aumento de la esperanza de vida y las innovaciones tecnológicas, y la demanda creciente de necesidades

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102 Prescripción temporal de cuidados

de los usuarios de los sistemas de salud. El creciente coste de la atención sanitaria supone una carga fi nanciera sobre los sistemas de salud y las poblaciones en todo el mundo. De acuerdo con el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), en 2015, la información relativa a los costes es impor-tante para el proceso de planifi cación y toma de decisiones sobre cómo hacer mejor las cosas, a pesar de las restricciones existentes en términos de recursos fi nancieros, humanos y de otra índole.

La gestión hospitalaria ha venido concentrando la atención y los esfuerzos más importantes en el marco de las políticas de racionalización y contención de los costes sanitarios, ya que supone la mayor parte del presupuesto destinado a sistemas sanitarios, y ya desde 1993 el CIE viene afi rmando que las fi nanzas constituyen un problema para el desarrollo del conocimiento en enfermería y recomienda a los profesionales que promuevan investigaciones para validar metodologías de cálculo de costes a los servicios.

Parece razonable trabajar en la dirección de un uso racional de los recursos disponibles, y los enfermeros, al ser el mayor colectivo de la fuerza laboral sanitaria, están bien posicionados para hacer más con menos mientras siguen dispensando cuidados de calidad y ofreciendo resultados óptimos a los pacientes. Es crucial que los enfermeros comprendan ade-cuadamente la fi nanciación, los presupuestos, la asignación de recursos y la planificación estratégica de la atención de salud, puesto que estas competencias facilitarán su participación en la formulación de políticas y la asignación de recursos para ser líderes desde la primera línea como potencia para el cambio y como profesionales efi caces en los costes y efi caces en los cuidados. De hecho, desde hace tiempo los enfermeros que administran unidades y servicios de salud son los responsables del manejo de talento humano, los recursos materiales y físicos, los recursos administrativos y la contención de costes al consumir un gran volumen de recursos fi nancieros.

En una organización, poder disponer del cálculo de costes permite planear el desarrollo fi nanciero de un servicio y, adicionalmente, cuando algo falla, conocer qué pasó, cómo, dónde, cuándo, cuánto y por qué, de tal manera que con esta información se facilite tomar correctivos oportunos, efi -cientes y efi caces, así como planifi car los procesos administrativos futuros.

Cada vez hay un gasto más elevado del producto interior bruto (PIB) dirigido a la atención en salud desde el gasto público en los sistemas sani-tarios estatales. A pesar de este aumento, los sistemas aún no consiguen atender las demandas de la población, que son ilimitadas frente a un presu-puesto limitado, aunque esto no depende siempre de aspectos económicos, sino también de cuestiones políticas y sociales.

La mejora de los sistemas sanitarios dependerá mucho de los recursos disponibles y de cómo se aplican. Posiblemente el aumento del gasto sanitario para atención en salud pueda atribuirse a diversos problemas, como los relacionados con la gestión de los sistemas sanitarios, la baja

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6. Coste de los cuidados de enfermería 103©

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productividad en los servicios, el aumento de la cobertura médica e, incluso, los tratamientos con tecnologías de alto coste o el uso inadecuado de los servicios de salud.

La producción de los servicios de salud en las instituciones sanitarias, ya sean públicas o privadas, consume un sinnúmero de insumos cuyo producto fi nal son los propios servicios. Estas materias primas están cons-tituidas por recursos humanos, materiales hospitalarios, instalaciones, equipos, tecnología y gastos administrativos, de funcionamiento y demás que suponen que deben ser compensados con el coste asociado al producto o servicio que venden en su fi n misional, la institución sanitaria.

Normalmente, para el funcionamiento asistencial, uno de los insumos para la prestación de servicios que supone mayores costes es la nómina de la plantilla de personal de enfermería, que equivale al 30-60% del total de personal. Este volumen de personas trae consigo un alto coste institucional en el proceso de atención, y también existe un gasto asociado por cada uno de los enfermeros en los insumos para la atención de cada paciente; de esta manera, el profesional que realiza la gestión en la unidad acapara dentro de los hospitales un sinnúmero de recursos que debe aprender a administrar, y debe costear cada uno de los productos y servicios de modo que compense los costes de la atención.

Defi nir el producto sanitario para imputar los costes correspondientes y asegurar una facturación adecuada de los servicios es fundamental para la gestión clínica. Sin embargo, el producto sanitario es intangible y se consume a medida que se produce. Además, el cliente o usuario realiza una elección a ciegas y participa en un proceso de producción que puede verse infl uido por sus propias características, por las de los profesionales o por fenómenos externos. Todo ello hace que el producto sanitario sea heterogéneo y que el resultado pueda ser diferente en cada paciente.

Los aspectos económico-fi nancieros relativos a la asistencia de enfer-mería han sido históricamente ignorados por los enfermeros, así como por la formación de grado y posgrado; en consecuencia, es algo escasa la producción científi ca al respecto. No obstante, los estudios más recientes han demostrado que esa realidad está cambiando. Los enfermeros están asumiendo responsabilidades con relación a la administración (o geren-ciamiento) de costes en sus lugares de trabajo; introducen esta temática en los cursos de graduación y, con ello, generan conocimientos en el área.

Se entiende por administración de costes en enfermería al proceso admi-nistrativo que procura el control de los costes y la toma de decisión de los enfermeros para una racionalización efi ciente de los recursos disponi-bles y limitados, con el objetivo de alcanzar resultados coherentes con las necesidades de salud de los clientes y con sus fi nalidades institucionales. Para ello, además de otros conocimientos, se hace necesaria la comprensión de un conjunto de conceptos de contabilidad, economía, administración y fi nanzas.

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Defi niciones y conceptos económicos

En este apartado se presentan conceptos utilizados habitualmente en los entornos económicos, pero no tan comunes en los entornos sanitarios; desde el desarrollo de la gestión clínica, su uso es más frecuente, pero es importante tener claras las defi niciones.

Costes. Conjunto de indicadores que permiten evaluar la efi ciencia del trabajo de una entidad. En ellos se refl eja el nivel de actividad alcanzado, el grado de efi ciencia con que se utilizan los fondos y la óptima utilización de los recursos materiales. Los costes representan los recursos consumidos y aplicados a las actividades de un periodo económico determinado. Costes fi jos. Son aquellos cuyas cuantías no varían en relación con el nivel de actividad realizado, es decir, que se mantienen constantes, aunque hasta cierto límite, independientemente del volumen alcanzado en dichos niveles. Su fi jeza o constancia viene determinada por la necesidad de incurrir en dichos gastos a pesar de que el volumen o nivel de actividad esté muy por debajo del límite establecido. Ejemplos de ellos son el salario y la depreciación. Costes directos. Se pueden identifi car plenamente o asociar a servicios que se están ejecutando, así como también puede decirse de aquellos que permiten establecer su correspondiente relación con un área organizativa determinada, la cual tiene la responsabilidad de decidir su empleo o utilización. Generalmente pueden considerarse como tales aquellos gastos originados por el pago de la fuerza de trabajo que ejecuta directamente las acciones, los consumos de los materiales utilizados y los servicios, y otras obligaciones que puedan asociarse de forma directa a la actividad que se ejecuta. Costes indirectos. Constituyen gastos o partes de gastos que no pueden asociarse de manera directa a la ejecución de las actividades y, por regla general, se originan en otras áreas organizativas que apoyan las acciones de los que lo reciben. Son ejemplos de estos costes los administrativos de toda índole, los de áreas de servicios, auxiliares y otros que se ejecutan con la fi nalidad de apoyar las actividades que realiza la entidad. Costes variables. Su monto está directamente asociado al nivel de actividad, como pueden ser los gastos que se incurren en medicamentos, alimentos, servicio de lavandería y otros. Las cuantías de estos costes aumentan o disminuyen en correspondencia con el mayor o menor número de pacientes atendidos. Coste total. Es el resultado de la acumulación de todos los costes en que ha sido necesario incurrir para la producción de bienes materiales o la prestación de servicios, por lo cual, de acuerdo con el tipo

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de análisis que se esté efectuando, puede ser la sumatoria de los costes directos e indirectos incurridos, o también de los costes fi jos y variables efectuados en el desarrollo de la actividad objeto de análisis. Coste unitario. Se obtiene de la relación del total de gastos acumulados en un centro de coste entre la cantidad de determinado número de acciones que se haya defi nido como su base de distribución. Es la relación que se obtiene entre el gasto monetario de un centro de coste y sus niveles de actividad. Coste presupuestado. Son los costes unitarios y totales que se derivan explícita o implícitamente de los elementos contenidos en la formulación del presupuesto o plan. Coste estimado. Es el que se cree que ocurrirá en un futuro, tomando en cuenta la experiencia, por lo cual es usual que para su formulación se emplee el criterio de expertos. Coste estándar. Se trata del coste que se presume debe producirse en un futuro tomando como base para su pronóstico los análisis realizados sobre determinadas tendencias. En su determinación se utilizan las series históricas, las instrucciones y otros elementos informativos que permitan enriquecer los pronósticos que se emitan. Centro de coste. Es la unidad lógica del trabajo de costes, caracterizada por representar una actividad relativamente homogénea con una clara defi nición de autoridad y en la cual se acumulan gastos. En gran parte, su determinación coincide con los criterios de departamentalización o áreas de la estructura organizativa de la entidad, aunque también puede agrupar a varios departamentos o a subdivisiones de estos. También pueden ser por determinados servicios o actividades que se entienda recomendable que integren centros de costes, bien para efectuar un mayor análisis o bien para facilitar la distribución de sus costes hacia otros centros dentro de un departamento de la entidad. Centros de servicios generales y administrativos. Agrupa a los centros de costes que cumplen con funciones de dirección, administración, aseguramiento material y de servicios básicos. Centros auxiliares. Constituyen los centros de costes cuya función consiste en brindar apoyo a la actividad fundamental de la entidad, y forman el soporte técnico o de control que requiera. Centros fi nales. Constituyen los centros de costes que conforman la médula fundamental del organigrama de la entidad, por estar encargados de ejecutar las principales acciones del perfi l y la función de trabajo de la institución. Centros de estudio. Son aquellos centros de costes que para lograr su interrelación con los costes requieren de una adecuación para participar en el funcionamiento e interrelación con cada centro de coste de la entidad, como es el caso del agua, la electricidad, el gas, el

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oxígeno medicinal, la pizarra telefónica, la depreciación de las edifi caciones de la entidad y otros. Nivel de actividad. Constituye la actividad fundamental de los centros de costes. Encierra la esencia de la función principal de un centro de coste. Materializa el volumen de trabajo de este, que puede expresarse en uno o más niveles de actividad. Se emplea como divisor para hallar el coste unitario. Base de distribución. Es el fundamento o razón en que se apoya la acción de repartir o distribuir las cuantías de los gastos registrados en el centro de coste, y puede utilizarse con cantidades en forma física o en valor. Se defi ne que el primer nivel de actividad que declare el centro de coste constituirá la base de distribución y se utilizará para la elaboración de los costes indirectos de los centros de servicios generales y administrativos y auxiliares. Centro de coste para informar. Representa los centros de costes que se han defi nido en la nomenclatura para informar, de manera que formen parte de la información de los costes.

Productividad en enfermería

Los productos de salud y enfermería pueden ser vistos como un conjunto de acciones que tienen como objetivo aumentar la capacidad de los bienes y servicios de satisfacer necesidades, y cada acción puede producir bienes o servicios intermedios y/o bienes o servicios de consumo fi nal, utilizando insumos oriundos de proveedores externos (fuera del hospital o servicio de salud) o internos (de los propios procesos internos). En esa concepción, el hospital o servicio de salud puede ser entendido como un conjunto de acciones interligadas por un determinado proceso de trabajo, que producen bienes y servicios de salud. Se trata de prestaciones de servicios cuyo producto fi nal es la recuperación y la satisfacción del paciente (cliente) y de su entorno.

La productividad es una manera de evaluar la eficiencia. Se puede considerar el producto fi nal del esfuerzo y la combinación de todos los recursos humanos, materiales y fi nancieros que integran una empresa. Las razones de la productividad sirven para medir el desempeño de cada uno de los factores que intervienen en la producción; estas razones muestran el grado de efi cacia con el cual las empresas hacen uso de todos los recursos disponibles para generar productos o servicios

Las intervenciones de enfermería que incluyen prescripción de cuidados, ejecución de actividades y evaluación de pacientes pueden considerarse los productos/servicios de enfermería; aunque estas no son el único producto/servicio del personal de enfermería, sí pueden dar una aproximación para el cálculo de costes.

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Los complementos de productividad en forma de incentivo económico se remontan a principios del siglo XX con la organización científi ca del trabajo. Si bien en aquel momento se incentivaba por unidades de pro-ducción que superaban los umbrales previstos, actualmente, dentro de los sistemas sanitarios, la productividad está más orientada a logros de mejoras personales en formación e investigación, que, sin duda, redun-dan en el bienestar de la organización, mejorando niveles de calidad en aspectos como la infección hospitalaria o la lista de espera y, desde luego, en situaciones excepcionales, como la actual pandemia de la COVID-19 provocada por el coronavirus.

Clasifi cación de los costes

Una clasifi cación primaria que se puede hacer de los costes indica que todos los pagos que desembolsa la organización y que infl uyen sobre el estado de resultados pueden tratarse de tres maneras:

• Los desembolsos pueden gastarse y compararse con los ingresos en el periodo en el cual se producen. Como ejemplo podemos citar los gastos de mercado, las ventas y los gastos de administración.

• Los desembolsos pueden ser tratados como costes del producto. Cuando se venden, hacen parte del coste del producto vendido (CPV) en el estado de resultados y, si no se venden, van a los inventarios. Un ejemplo es el coste de la materia prima en un producto que se fabrica.

• Los desembolsos pueden capitalizarse como activo fi jo, y después, como gasto diferido, se deprecian, se amortizan o se agotan. Estos cargos se gastan durante el periodo o se acumulan a los costes de producción para ser vendidos o llevados a inventarios. Es el caso de los desembolsos para activos depreciables (edifi cios, maquinaria, vehículos), seguros prepagados, publicidad prepagada, etc.

Si el activo pertenece a la función de administración, mercadeo y ventas, los cargos por depreciación, diferidos, serán gastados. Si el activo pertenece a la función de producción, los cargos por depreciación, diferidos, serán tratados como costes del producto, esto es, van al CPV o al inventario.

Desde la perspectiva de la evaluación económica, podemos encon-trar diferentes tipologías de los costes, que resultan de aplicar criterios diversos de clasifi cación. En ocasiones, los costes se clasifi can según su naturaleza en costes sanitarios y costes no sanitarios. Dentro de los costes sanitarios se incluirían, en primer lugar, los directamente relacionados con la intervención, esto es, el valor de todos los bienes, servicios y recursos, en general, consumidos en el curso de la provisión de la tecnología o el tratamiento de los efectos secundarios (pruebas, medicamentos, material, personal, instalaciones).

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También forman parte de los costes sanitarios los denominados costes futuros, entendiendo por tales los asociados al consumo de recursos durante los años de vida que se ganan con la intervención. En relación con estos costes diferidos, existe consenso acerca de la necesidad de incluir aquellos íntimamente asociados con la tecnología evaluada (p. ej., medicación con-tra la trombosis tras una intervención en cardiología), así como aquellos vinculados a problemas de salud futuros relacionados con la tecnología (p. ej., en caso de evaluar las terapias antirretrovirales para el virus de la inmunodefi ciencia humana [VIH], los costes del tratamiento del síndrome de inmunodefi ciencia adquirida [SIDA] en individuos cuya esperanza de vida aumenta gracias al tratamiento). Por el contrario, se conviene en la inoportunidad de incluir otros costes sanitarios futuros no relacionados con la intervención, así como los costes futuros no sanitarios.

Por lo que respecta a los costes no sanitarios, esta categoría recoge los costes en los que incurre el paciente para recibir el tratamiento, tengan carácter monetario (p. ej., gastos de transporte, de cuidado de personas dependientes del paciente, de remodelación del hogar o de seguimiento de dietas especiales) o no lo tengan (el coste del tiempo que el paciente invierte en desplazamientos, esperas y seguimiento del programa). Asimismo, se incluye dentro de los costes no sanitarios los que sufragan otras entidades públicas, como los servicios sociales, o los que soportan los cuidadores informales (familiares, vecinos).

Finalmente, es preciso distinguir una categoría particular de costes dentro de los no sanitarios: los costes de productividad. Estos costes reci-ben a menudo la denominación de «costes indirectos» (los restantes, por exclusión, serían «costes directos») y se originan en la pérdida o limitación de la capacidad para trabajar que conlleva un determinado problema de salud, el seguimiento de un tratamiento sanitario o, en última instancia, la muerte del paciente. Se suele distinguir entre costes de morbilidad (pérdida o reducción de la capacidad para trabajar o disfrutar del ocio de un paciente ingresado en un hospital, convaleciente en su domicilio, etc.) y costes de mortalidad (producción perdida a causa de la muerte de un individuo).

En resumen, los costes pueden ser clasifi cados de acuerdo con el enfoque que se les dé y, desde la perspectiva de la evaluación económica, encon-tramos costes sanitarios y no sanitarios:

• Costes sanitarios: • Bienes, servicios y recursos directamente relacionados con la

intervención o consumidos durante la aplicación de una tecnología (pruebas, medicamentos, material, personal, instalaciones).

• Costes futuros, asociados al consumo de recursos durante los años de vida que se ganan con la intervención realizada.

• Costes diferidos, vinculados directamente con la tecnología evaluada (p. ej., medicación preventiva de trombosis después de una intervención).

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• Costes no sanitarios: • Aquellos en los que incurre el paciente, como transporte o pago

a personal de ayuda. • Servicios sociales. • Ayudas a la dependencia. • Costes de productividad. Los pierde el paciente por el hecho

de estar enfermo.

Sin embargo, hay un amplio abanico de denominación de los costes en función del objetivo para el que se calculan. Así, encontramos los siguientes:

• De acuerdo con la función para la que se emplean: • Costes de producción: son los que se generan en el proceso

de manufactura. Algunos ejemplos son la materia prima, la mano de obra directa y los costes generales de fabricación.

• Costes de distribución o venta: son aquellos en los que se incurre cuando se ofrece y se lleva el producto o el servicio al cliente, como, por ejemplo, los costes de publicidad.

• Costes de administración: son aquellos en los que se incurre en la gestión de la logística que garantiza la actividad de la producción, de la comercialización o de la prestación de un servicio. Ejemplos de ellos son la papelería consumida en la ofi cina de recursos humanos y los salarios de los directivos del hospital.

• Costes directos: son los que se identifi can con una actividad o con un producto o división, como, por ejemplo, el coste de la anestesia en una cirugía.

• Costes indirectos: son los que no se pueden identifi car con una actividad, un producto, una división o un departamento, pero tienen relación con estos, como el salario del director del hospital con el coste de una cirugía.

• De acuerdo con el tiempo en que fueron calculados: • Históricos: son los que ya ocurrieron. • Predeterminados: se determinan antes de su ocurrencia. Los costes

que se usan en la elaboración de los presupuestos pertenecen a esta clasifi cación.

• De acuerdo con la autoridad sobre la ocurrencia del coste: • Costes controlables: cuando sobre ellos se tiene la sufi ciente

autoridad para que ocurran o no. Por ejemplo, el consumo de papelería en la ofi cina de recursos humanos es controlable por parte del directivo de esta ofi cina.

• Costes no controlables: cuando sobre ellos no se tiene sufi ciente autoridad para que ocurran o no. Por ejemplo, las depreciaciones de planta no son controlables por los directivos de la ofi cina de recursos humanos.

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• De acuerdo con la importancia en la toma de decisiones: • Costes relevantes: cambian según la opción que se tome.

Por ejemplo, los honorarios del cirujano aumentan según se incremente el número de cirugías.

• Costes irrelevantes: permanecen inmutables, cualquiera que sea la opción que se tome. Por ejemplo, la depreciación del equipo de cirugía permanece constante cualquiera que sea el número de cirugías; el salario de los directivos de una clínica permanece inmutable, aunque el número de cirugías aumente o disminuya.

• De acuerdo con el tipo de sacrifi cio realizado: • Costes desembolsables: los que implican salida de efectivo,

como, por ejemplo, el coste de los servicios públicos. • Coste de oportunidad : es aquel en el que se incurre por tomar

una decisión en lugar de otra. Así, por ejemplo, el coste en el que incurre el médico al no atender su consultorio por asistir a un curso de capacitación es un coste de oportunidad. En esta decisión hay un coste que no implica salida de efectivo.

• De acuerdo con el cambio originado por un aumento o disminución en la actividad: • Costes diferenciales: son aquellos que se producen cuando hay un

aumento o una disminución en la actividad. Pertenecen a este grupo: - Coste decremental: cuando se produce por la disminución

en la actividad. Por ejemplo, el coste de los anestésicos disminuye si lo hace el número de cirugías.

- Coste incremental: cuando se produce por el aumento en la actividad. Por ejemplo, el coste de la energía eléctrica y de los anestésicos aumenta si lo hace el número de las cirugías.

• Costes sumergidos: son los que permanecen inmutables sin importar la opción que se elija. Las depreciaciones y el salario de los directivos son un ejemplo de este tipo de coste, ya que, aunque el número de pacientes aumente, las depreciaciones y el salario de los directivos permanecen en el mismo nivel.

• Según se puedan o no evitar al tomarse una decisión: • Costes evitables: aquellos de los que se puede prescindir al tomar

una decisión, como, por ejemplo, los costes de anestesia si no se lleva a cabo la cirugía, lo mismo que los costes del cirujano y del anestesiólogo si se les paga por cirugía.

• Costes inevitables: aquellos de los que no se puede prescindir cuando se quiere tomar una determinada decisión. Por ejemplo, el salario del director de la sala de cirugía, se realice o no la cirugía, es el mismo.

• De acuerdo con su comportamiento: • Coste fi jo (CF): es aquel que no varía, aunque los niveles de la

actividad cambien, dentro de cierto rango de volumen de actividad y de tiempo, como, por ejemplo, el sueldo de un funcionario.

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Un criterio de clasifi cación alternativo al expuesto es el de Drummond, que ordena los costes en función de qué agente los soporta.

Así, los costes enumerados anteriormente se agruparían en costes para el sector sanitario (básicamente los que antes se identifi caron como costes sani-tarios), costes para el paciente y su familia (la mayor parte de los costes no sanitarios: transporte, tiempo, etc.) y costes para otros sectores (los costes no sanitarios soportados por otras entidades públicas o por la sociedad en su conjunto, como es el caso de los costes de productividad). Este modo alternativo de clasifi car los costes permite hacer referencia a un aspecto crítico en los ejercicios de evaluación económica, como es la perspectiva del análisis.

En teoría, si los resultados de la evaluación han de servir para tomar deci-siones sobre asignación de recursos, la perspectiva adecuada sería la más amplia posible, esto es, la perspectiva social. Ello implicaría la necesidad de incluir todos los costes a los que se ha hecho mención, sea cual fuere la persona o institución sobre la que estos recayeran.

No obstante, es posible recurrir a perspectivas de análisis más restringi-das, en función del uso que se pretenda hacer de los resultados del análisis, de tal suerte que la medición y la valoración de los costes se limite a los soportados por un centro hospitalario, por el servicio público de salud (el fi nanciador) o por el sector público en su conjunto. En tales casos, los costes que recaen sobre otros agentes (p. ej., sobre el paciente o su entorno) no se computarían, si bien resultaría necesario dejar constancia de tal omisión y justifi carla adecuadamente. Téngase en cuenta que determinadas intervenciones pueden resultar rentables desde una perspectiva limitada y, sin embargo, no serlo (o no en igual medida) cuando incorporamos todos los costes. Piénsese, por ejemplo, en una intervención que permite redu-cir los tiempos de ingreso tras una intervención quirúrgica.

Desde la perspectiva del hospital, con independencia de cuál sea la valoración de los resultados, la reducción de las estancias se refl ejará en un ahorro de costes. Por el contrario, el traslado del paciente a su domicilio en periodo de convalecencia incrementará, sin duda, los costes de los cuidados informales o de los servicios públicos de atención domiciliaria, costes todos ellos que serían relevantes en el supuesto de asumir una perspectiva social.

Organización de los costes en salud

Medida de los productos o servicios

Cuando se quieren calcular costes de productos, se necesitan dos ele-mentos: el importe de los costes totales de lo que se está costeando y el de su producción, y del cociente de estas cifras se obtiene el coste promedio de un producto.

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La medida de un producto es la unidad mínima de producción de cada servicio. En la tabla 6.1 se recoge cómo se mide generalmente la producción en el caso de estos tipos de empresas.

Tareas para la implantación del coste en salud

Contabilidad de costes Para la implantación de los costes en salud se requiere que el centro sani-

tario (hospital o centro de atención primaria) cuente con una contabilidad que cumpla con las normas y los procedimientos establecidos en cuanto al cuadre diario de los medios materiales, el registro actualizado de todos los gastos (salarios y otros) y el pago oportuno a proveedores y prestatarios de servicios, lo cual conlleva la emisión de balances con calidad y saldos en las cuentas contables en correspondencia con su naturaleza. Partiendo de esta premisa, el proceso contable de un centro incluirá las siguientes actividades:

• Defi nir los objetivos y aspectos generales de los costes atendiendo a las características de la entidad.

• Estudiar el organigrama de la entidad para la determinación de los centros de costes y niveles de actividad (bases de distribución y bases para costes unitarios).

• Defi nir para cada centro de coste la información mensual que deberá rendir para garantizar el procesamiento de los costes.

• Informar al consejo de dirección de la implantación de los costes. • Coordinar con la dirección de cada centro de coste la entrega

de la información mensual.

TABLA 6.1 Unidades de producción de los diferentes productos/servicios

Productos/servicios Área Unidad de producción

Productos/servicios fi nales

Hospitalización convencional Días/cama ocupados

Servicios especiales Días/cama ocupados

Urgencias Número de consultas

Consultas externas Número de consultas

Bloque quirúrgico Número de intervenciones

Productos/servicios intermedios

Laboratorio Cantidad de UVL*

Radiodiagnóstico Cantidad de UVR †

Hemoterapia Volumen de sangre almacenado

Servicios de apoyo Lavandería Kilogramos de ropa lavada

Cocina Dietas servidas

UVL, unidad de valor de laboratorio; UVR, unidad de valor de radiodiagnóstico.

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• Realizar las mediciones de los edifi cios y los censos y estudios de equipos e instalaciones. Se recomienda una actualización sistemática de ellos, por lo que es importante coordinar relaciones de trabajo específi cas sobre el tema con la administración.

• Ubicar a todos los trabajadores de la entidad en sus respectivos centros de costes de acuerdo con la plantilla. Es aconsejable tener una relación suplementaria por centros de costes que permitan la ubicación de todos los trabajadores, lo que viabiliza la revisión de la nómina y facilita la redistribución salarial.

• Coordinar con los almacenes la identifi cación de los vales de entrega, albaranes, etc. por centros de costes. Igualmente, con la caja para los pagos de dietas y los pagos en efectivo de otros servicios que reciba la entidad.

• Habilitar los registros para captar la información complementaria que debe recibirse de los centros de costes, relacionada con los niveles de actividad que correspondan.

• Lograr total integración con la contabilidad, de manera que queden registrados todos los gastos mensualmente.

• Elaborar un registro primario en el área de servicios que permita el control económico y la fi scalización de todas las reparaciones y mantenimientos realizados por empresas de servicio (por cuenta de terceros, no del mantenimiento de la entidad) para la ejecución del pago.

• Integrar la contabilidad analítica con los resultados en salud, mediante sistemas informáticos, para imputar coste de producto a cada paciente.

Reuniones y coordinaciones de trabajo Para lograr el objetivo de implantar un sistema integrado de costes es

necesario efectuar un grupo de reuniones y coordinaciones operativo entre responsables de los distintos niveles del organigrama. En general, el consejo de dirección y/o consejo económico mantendrán una comunicación fl uida con los responsables implicados en los procesos, para tratar aspectos clave de la organización. Es recomendable mantener reuniones periódicas con los grupos de interés con responsabilidad en los procedimientos que se describen a continuación:

• Reuniones con responsables de contabilidad para analizar el informe que se debe presentar periódicamente acerca de los estudios preliminares efectuados sobre el nomenclador de centros de costes y sus bases, así como la comunicación con los responsables de los centros de costes que se responsabilizan de entregar periódicamente la información complementaria de costes.

• Aprobar los periodos de entrega de documentación asumibles por todas las partes.

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• Explicar el trabajo que se debe realizar con los servicios básicos a través de los censos sobre los consumos de agua, electricidad, suministros sanitarios y otros, de forma que se pueda implantar progresivamente un sistema de pedidos por stock que impute costes a cada paciente mediante promedios de consumo.

• Defi nir el catálogo de puestos de trabajo con asignación de personas por perfi les profesionales.

• Establecer las coordinaciones necesarias que garanticen los fl ujos de información.

• Reuniones con el responsable de recursos humanos para tratar lo concerniente a la codifi cación de todos los trabajadores en el centro de coste donde trabajan. Para ello es importante que se indique a cada trabajador el código que posee su centro de acuerdo con el nomenclador de centros de costes y sus bases.

Metodología de costes ABC

Esta metodología fue desarrollada a principios de la última década del siglo pasado por los catedráticos Robert Kaplan y Robin Cooper de la Universidad de Harvard, y permite hacer los cálculos de costes bastante precisos, siempre de acuerdo con lo establecido por la legislación vigente de cada país, especialmente los costes indirectos que afectan a la producción de un bien o un servicio.

La metodología de costes basada en actividades (activity based costing) se basa en el hecho de que una empresa, para producir productos o servicios, necesita llevar a cabo actividades, las cuales consumen recursos, por lo que primero se costean las actividades y luego el coste de las actividades es asignado a los diferentes objetos de coste (producto, servicios, grupos de clientes y regiones, procesos, etc.) que demandan dichas actividades; de tal forma, se logra una mayor precisión en la determinación de los costes y de la correlativa rentabilidad. En la fi gura 6.1 se puede visualizar la metodología ABC.

Inductores de costes

En el método de costes ABC, el criterio de distribución de costes indi-rectos está basado en el siguiente orden:

• Se distribuyen los costes genéricos hacia todos los otros centros de actividad o de coste de acuerdo con los inductores seleccionados por la naturaleza del coste y la relación causa-efecto que tenga lugar. Los inductores seleccionados serán denominados «inductores de costes».

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• Se determinan los centros de actividad que tienen procesos de interacción recíproca y, por consiguiente, el coste de cada uno de ellos está infl uenciado por las actividades que se ejecutan en otros centros de actividades.

• Se realiza una distribución de los costes entre los centros de actividad que tienen esa interacción recíproca por medio de la metodología de las distribuciones proporcionales de los costes o del método matricial.

• Se distribuyen los costes de los centros de actividad administrativos hacia los otros centros de actividad (auxiliares y primarios) utilizando inductores de actividad adecuados a las relaciones entre ellos.

Es decir, existen dos procedimientos para distribuir los costes indirectos: primero, la distribución de los recursos agrupados en los centros de coste genéricos hacia las actividades ejecutadas en los centros de costes adminis-trativos, de apoyo y primarios, a través de inductores de costes, y luego, en segundo término, la distribución de los costes incurridos por las actividades llevadas a cabo en estos centros de coste entre sí, a través de inductores de actividades. A la primera distribución la llamaremos distribución primaria, mientras que la segunda es la distribución secundaria ( fi g. 6.2 ).

Ahora bien, para realizar el proceso de distribución de costes indirectos, primero debemos defi nir cuáles son las bases que vamos a utilizar para

Costes tradicionales Costes ABC

Objetode coste

Objetode coste

Objetode coste

Objetode coste

Objetode coste

Objetode coste

Actividadde apoyo

Actividadadministrativa

Actividadadministrativa

Recursos Recursos

Inductoresde coste

Inductoresde coste

Inductoresde actividades

Inductoresde actividades

Actividadprimaria

Actividadprimaria

FIGURA 6.1 Método de costes ABC y tradicionales: comparativa.

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realizar esa distribución. Lo ideal es que la base de distribución elegida rela-cione los costes con los objetos que son causa de los costes en los que se va a incurrir. En este caso, la distribución se basa en una relación causa-efecto.

Cuando estemos en situación de defi nir las bases de distribución de los costes genéricos, las llamaremos inductores de costes (cost driver), mien-tras que a las bases de distribución de los costes agrupados en los centros de actividad (administrativos y auxiliares o de apoyo) las llamaremos inductores de actividades (cost activity).

La decisión de escoger un inductor de coste constituye una labor delicada y debería ser realizada por un equipo de personas que conozcan bien la organización y su funcionamiento, e incluso se debería obtener la asesoría del personal técnico del área, según el caso. De acuerdo con la estructura de la organización y con el nivel de tecnología incorporado a ella, podrían existir uno o varios inductores de costes que se podrían aplicar para la dis-tribución de algún recurso o actividad específi ca; sin embargo, se deberá decidir sobre la selección del inductor más adecuado en cada caso.

La selección de inductores de costes y de actividades deberá revisarse periódicamente, al menos cada año, porque las condiciones organizacio-nales o tecnológicas podrían haber variado en ese tiempo y podrían existir inductores más apropiados para realizar una mejor distribución de los costes indirectos.

Centro de costes directos

Servicios facturables

Objetos de costes

Mano de obra directa

Materiales directos

Centros de costes administrativos

Centros de costes Servicios de apoyo

Centros de costes primarios

Recursos

Estadísticas

Distribución secundariade costes indirectos

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Centro de costes indirectos

Costes y gastos(contabilidad)

Centros de costes genéricos

FIGURA 6.2 Inductores de costes.

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Coste de los cuidados de enfermería

Determinar el coste de los cuidados de enfermería es importante a la vez que complejo. Su importancia radica en que el estudio de costes de cuidados permitiría una mejora o un ajuste de las ratios enfermero/paciente o bien conocer las desviaciones presupuestarias de productos fi nales relacionadas con cuidados de enfermería, entre otras cuestiones; en realidad, se podría evidenciar la efectividad de los cuidados y la pertinencia de determinados procesos, sin olvidar el hecho de obtener estudios rigurosos de satisfacción de pacientes con la posibilidad de mejora de la calidad en los servicios de enfermería que los resultados de estas investigaciones podrían aportar.

Sin embargo, con el método de facturación por grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) utilizado en el entorno de la Unión Europea para facturar el coste de los servicios de salud o con los métodos de agrupación de costes, por ejemplo, en unidades relativas de valor (URV), y debido a la variabilidad de la práctica de enfermería, no se facilita la medición del coste real de los cuidados, y sin medidas es difícil identifi car problemas y poder mejorar.

De forma genérica, se acepta que el producto enfermero es el cuidado; sin embargo, los gestores tienen dificultades para concretar cuál es el servicio que presta la enfermería, tanto a la sociedad como a la propia institución, seguramente por los distintos perfiles de cuidadores y la formación de estos.

La prescripción temporal de cuidados aportaría valor añadido a los estu-dios de costes de cuidados, ya que, a través de la prescripción temporal, se determinan las actividades requeridas por un paciente, el número de veces que se deben realizar al día y el tiempo que requiere la realización de cada actividad prescrita. Al verifi car la realización continua de la menciona-da actividad, se puede:

• Objetivar el resultado de la actividad prescrita sobre el paciente. • Comprobar si los recursos de enfermería asignados a la unidad donde

se realiza la prescripción son adecuados. • Corregir desviaciones que se puedan observar.

Conocer el tiempo medio que requiere la realización de una actividad no resulta demasiado complicado, sobre todo porque existe bibliografía al respecto.

Una vez que se cuantifi ca el tiempo necesario para realizar cada activi-dad, el salario del personal se calcula mediante promedios en función del número de pacientes que necesitan las mismas actividades; y, en cuanto al coste de los materiales utilizados, mediante el uso de un método de costes, como puede ser el sistema de costes basados en actividades, no parece demasiado complejo imputar costes a los cuidados de enfermería, sobre todo al utilizar herramientas informáticas.

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De hecho, en las dos últimas décadas hay precedentes en la bibliografía de estudios relacionados con el cálculo de costes. Los estudios de Lena Ferrús de principios del siglo XXI para estudiar la variabilidad intra-GRD relacionada con cuidados de enfermería son de referencia, ya que la autora propone utilizar el Project Recherché Nursing (PRN) como clasifi cador de cuidados requeridos, de forma que se pueda imputar un valor de los cui-dados dentro del sistema de facturación GRD. Además, en este trabajo se concretaron variables que infl uían en la intensidad de cuidados, como la edad, el nivel de dependencia, la implicación de la familia o la diferencia entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Algunas de estas variables todavía no se tienen en consideración a la hora de estimar la carga de cuidados y el coste de los cuidados de enfermería.

Un estudio realizado en España en 2010 en el que se analizó la estancia media del conjunto de hospitales españoles mostró una variabilidad inter-GRD no explicada de la estancia que ya tenía un precedente en otro estudio de 2007. El estudio del impacto de los cuidados durante la hospitalización podría aportar información de valor a las diferencias entre la estancia media de determinados grupos de pacientes y analizar algunas posibles causas relacionadas con la seguridad de los pacientes, como las caídas de cama, las úlceras por presión o la infección hospitalaria relacionada con la manipulación de vías invasivas.

En algunos procesos de enfermedad, se han realizado estudios de costes, que permiten, por ejemplo, conocer el coste de los cuidados de enfermería durante la hospitalización de pacientes con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica utilizando el método (ABC) o en unidades de cuidados intensivos, sobre las que encontramos investigaciones de 2019 que utilizan escalas validadas como el Nursing Activities Score para medir las cargas de trabajo; al asociar las cargas con variables profesionales y de pacientes, se mostró de manera cuantifi cada la falta de personal de enfermería.

En 2012, se realizó un estudio multicéntrico con la participación de 12 países del entorno europeo en el que se encontraron defi ciencias de cali-dad en la atención comunes entre los países que colaboraron.

Recientemente, en 2019, se publicó un estudio realizado durante 3 meses en unidades de hospitalización a más de 200 pacientes en el que se observó un défi cit de atención de enfermería en identifi cación de pacientes o riesgo de úlceras, entre otras.

Seguramente los factores que infl uyen en la falta de investigaciones sobre coste de cuidados sean diversos, desde el método de asignación de costes de los productos/servicios sanitarios hasta la falta de inves-tigaciones relacionadas en el ámbito de la gestión; pero, en cualquier caso, como en toda profesión, es importante conocer cuál es el coste real de los servicios/productos que se ofrecen para determinar ajustes y mejoras que repercutirán sobre la salud de las personas que reciben cuidados de enfermería.

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Autoevaluación 1. De las siguientes defi niciones, indique cuál es la que corresponde

a un coste sanitario: a. Bienes, servicios y recursos directamente relacionados

con la intervención o consumidos durante la aplicación de una tecnología. b. El coste que se produce por la disminución en la actividad.

Por ejemplo, el coste de los anestésicos disminuye si lo hace el número de cirugías.

c. El coste que se produce por el aumento en la actividad. d. El coste que se obtiene de la relación del total de gastos acumulados

en un centro de coste entre la cantidad de determinado número de acciones que se haya defi nido como su base de distribución.

e. El coste de los productos. 2. Indique cuál de las siguientes acciones se considera producto

de enfermería: a. Diagnóstico al alta de un paciente tras un proceso de hospitalización. b. Una extracción de sangre. c. Prescripción de fármacos para control de la infección. d. Gestión de la cocina del hospital. e. Instrumentación quirúrgica.

3. Señale la forma más correcta de clasifi car los costes en salud: a. Directos e indirectos. b. Desembolsables y de oportunidad. c. Decrementales e incrementales. d. Sanitarios y no sanitarios. e. Servicios y productos.

4. A partir de la siguiente afi rmación: «El trabajo de enfermería dentro de los sistemas de facturación por GRD es un producto intermedio», señale la respuesta correcta: a. Los sistemas de facturación por GRD no tienen en cuenta

la individualidad de los cuidados. b. El GRD es el método de facturación de productos/servicios

que no tiene variabilidad en los costes. c. Lo servicios de enfermería se facturan al margen del resto

de los servicios sanitarios. d. Las direcciones de enfermería tienen su propio presupuesto

para gestionar el coste de los cuidados. e. El GRD recoge información del CMBD, que es donde se encuentran

los ítems relacionados con cuidados de enfermería.

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