de bouwstenen van de psyche van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie
DESCRIPTION
De Bouwstenen van de Psyche Van categori eel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie. Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague. Categori ë le indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR. As I: “Grote stoornissen”, acute syndromen. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
De Bouwstenen van de PsycheVan categorieel naar
multidimensioneel denken in de psychiatrie
Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague
Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR
• As I: “Grote stoornissen”, acute syndromen.
• As II: Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve).
• As III: Lichamelijke stoornissen
• As IV: Psychosociale en omgevingsomstandig-heden die bijdragen aan de stoornis.
• As V: Resultaten van neuropsychologische tests (GAF).
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As I stoornissen DSM-IV-TR
• “Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is”.
• Onze belangrijkste bezigheid binnen Parnassia.• Voorbeelden:
a. Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen)b. Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.)c. Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD)d. Aanpassingsstoornissene. Drug-geinduceerde stoornissenf. Somatoforme stoornisseng. Etc.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I)
• Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht:1. Lage stemming (somberheid).
2. Interesseverlies.
3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust.
4. Te veel of te weinig slaap.
5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming.
6. Vermoeidheid of energieverlies.
7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig)
8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid.
9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR
• Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene.
• Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag).
• Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid.• Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren.• Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden
– Voor het individu.– Voor zijn of haar omgeving.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As II stoornissen DSM-IV-TR
• Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen:Cluster A: a. Paranoïdeb. Schizoïdec. SchizotypischeCluster B: a. Narcistischeb. Antisocialec. Borderlined. TheatraleCluster C: a. Vermijdendeb. Afhankelijkec. Obsessief-compulsieve
“Excentriek, gereserveerd”
“Impulsief, grillig”
“Angstig, zenuwachtig”
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis
• Vijf (of meer) van de volgende:1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te
worden. 2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties
gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. 3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden
kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten).5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld
periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst).7. Chronisch gevoel van leegte.8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen.9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve
verschijnselen.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Peter van StraatenDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis
• Drie (of meer) van de volgende:1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties.2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen
oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier).3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen).4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld.5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of
anderen.6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of
financien in goede banen te leiden).7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van
mishandeling of diefstal).8. Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• Peter van StraatenDr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis
• Vijf (of meer) van de volgende:1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid.2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen,
macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde.3. Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen
worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen.4. Verlangt buitensporige bewondering.5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk
welwillende behandeling en weinig weerstand).6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken
(exploiteert).7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen).8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn.9. Arrogant of toont hooghartig gedrag.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
• Peter van StraatenDr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
As I versus As II
As I stoornissen• ‘Acute’ pathologie.• Achteruitgang van het
psychisch functioneren• Ten opzichte van een eerder
behaald niveau van functioneren.
• Instabiel, kortdurend.• Symptoomvrij herstel is soms
mogelijk.
As II stoornissen• Chronische pathologie.• Ontwikkelingstekort.• Gewenst niveau van
functioneren wordt niet gehaald.
• Stabiel, langdurig.• Symptoomvrij herstel
is uitzondering.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
As I en As II stoornissen:Een ontwikkelingsperspectief
80 Tijd0 20
ψf
As I
As II
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Voordelen van DSM-IV-TR
• Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen (“Borderline”) maakt communicatie over patienten makkelijker.
• Internationaal gebruikt.• Best gevalideerde instrument tot nu toe:
– Basis van klinische praktijk tot nu toe.– Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Nadelen van DSM-IV-TR
• Atheoretische indeling van stoornissen: ‘inventaris’.• Biedt slechts een grove classificatie.• Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke
grens tussen ziek en gezond.• Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang
- Overdiagnosticering, overbehandeling - Onderdiagnosticering, onderbehandeling- Misdiagnosticering, verkeerde behandeling
• Wet van de remmende voorsprong.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychiatrische ziektebeeldenvolgens DSM-IV-TR
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychiatrische ziektebeeldenzoals we ze graag zien
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensionele schalen
• Worden al toegepast:
“Intensiteits-schalen”:- CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating
Scale).- PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale).- MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale)- BAS (Brief Anxiety Scale)- NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI).- TCI-R (Temperament and Character Inventory)
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Wat zijn dimensies?
– DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën).
– Dimensies: de “basisingrediënten” van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc).
– De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren.
– “Bouwstenen” van het psychisch functioneren.– Te vinden met factoranalyse van klinische
symptomen.• Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische
symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factor analyse: Hoe werkt het?
Hoog gegil .88 .12Breken van meubilair .15 .85Gerammel aan de ramen .70 .18Bloemengeur .99 .00Opgewonden gebrul .00 .99Geur van rottend vlees .00 .99Gebonk op de deur .91 .03Luid geknor .00 1.00
- Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen).- We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info).
Symptomen Factor structuurFactor 1 Factor 2
=> Factor analyse =>
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factoranalyse aan het werk
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factoranalyse: As I symptomen
• Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978):
80 Tijd0 20
As I
WanenHallucinatiesSomberheidInteresseverliesZwetenTrillenBleekheidAngstRigiditeitEcholalieBewegingsarmoedeGewichtsverliesEtc….
Factor 1
Factor 2
Factor 3
Factor 4
Factor 5…. Etc.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factor structuur vanAs I fenomenen (CPRS data)• FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op.• Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat:
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Depressie 2.Boosheid 3.
4. Ontremming5. Remming
1. Perceptie
Stimulus Respons
Evaluatie
Emotie Motivatie
7. Motore Aktie
6. Autonome
(lichamelijke)reakties
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Symptomen per factor (As I)
• Perceptieve symptomen:
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Psychosociale stress
• Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Emotionele symptomen (depressie):
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Psychosociale stress
Symptomen per factor (As I)
• Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen.
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede):
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Symptomen per factor (As I)
Psychosociale stress
• Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten.
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Motivationele symptomen (ontremming):
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Symptomen per factor (As I)
Psychosociale stress
• Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties.
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Motivationele symptomen (remming):
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Symptomen per factor (As I)
Psychosociale stress
• Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid.
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Autonome (lichamelijke) symptomen:
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Symptomen per factor (As I)
Psychosociale stress
• Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten.
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Motore symptomen:
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Symptomen per factor (As I)
Psychosociale stress
• Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie.
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• Meestal combinaties!!
Perceptieve symptomen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele symptomen
Motivationele symptomen
Motore symptomen
Autonome symptomen
Symptomen per factor (As I)
Psychosociale stress
• Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar.
Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen
Perceptieve ontregeling
Depressie
RemmingOntremming
Boosheid Autonome ontregeling
Motore ontregeling
Alle As I stoornissen7 “basiskleuren”
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie
‘Gezond’ ‘Gezond’
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR)
Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I
Bipolaire I (DSM-IV-TR)Bipolaire I, psychotische
kenmerken (DSM-IV-TR)
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I
Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR) “Katatonie”
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Psychotisch
Depressief
Agressief
Gerem
dO
ntremd
Auton. sym
p
Motoor
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen
Perceptieve ontregeling
Depressie
RemmingOntremming
Boosheid Autonome ontregeling
Motore ontregeling
Alle As I stoornissen7 “basiskleuren”
…. veranderingen in de TIJD.Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Tijd
Gezond
Prodromaal
Unipolair angstig-geremde depressie
Idem, met psychotische kenm.
Vroege remissie
Remissie
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• 5 globale domeinen van het psychisch functioneren.• 5 verschillende soorten farmacotherapie.
J.G. Goekoop e.a., 1992
Perceptieve stoornissen
Stimulus Respons
EvaluatieEmotionele stoornissen Motivationele stoornissen
Motore stoornissen
Autonome stoornissen
ANTIPSYCHOTICA
ANTIDEPRESSIVA‘STEMMINGS’-
STABILISATOREN
BENZO’S ANTICHOLINERGICA
Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
• In totaal 7 dimensies…• 7 soorten farmacotherapie nodig?
Perceptieve stoornissen
Stimulus Respons
Evaluatie
Motore stoornissen
Autonome stoornissen
SomberheidBoosheid
OntremmingRemming
TCA’s
Topiramaat
Lithium, depakine
LamotrigineBupropion
Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie
J.G. Goekoop e.a., 2007
ANTIPSYCHOTICA BENZO’S ANTICHOLINERGICA
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Combinatietherapie
Antipsychotica
SS
RI, TC
AS
SR
ILam
otrigineLithiumB
enzodiaz.A
nticholin.
Unipolaire geremde (melanchole) depressie Bipolaire I, psychotisch
Antipsychotica
SS
RI, TC
AS
SR
ILam
otrigineLithiumB
enzodiaz.A
nticholin.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Systematische observatie
(matrix)
Tijd
Tijd
Tijd
Psychose
Boosheid
Antipsychoticum
Benzo’s
SettingTijd
Farmaco- therapie
Tijd
Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant
Angst / agitatie
Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema
Topiramaat?
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant
Tijd
Tijd
Tijd
Stemming
Remming
Angst / agitatie
Farmaco- therapie
Tijd
SettingTijd
Dimensioneel denken: Systematische observatie
(matrix)
Benzo’s
Antidepressivum
Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema
Lamotrigine, bupropion?
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Systematische gesprekken
Perceptie
Stimulus Respons
Evaluatie
Emotie Motivatie
Aktie
Lich. angst
Perceptie
Stimulus Respons
Evaluatie
Emotie Motivatie
Aktie
Lich. angst
• Patient
• Psycho- therapeut
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken (As I):Voordelen in de praktijk
• Nauwkeuriger diagnostiek:– Systematische observatie en beschrijving (matrix).– Systematische diagnostische gesprekken (kapstok).– Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies.
• Nauwkeuriger behandeling:– Systematische en gerichte farmacotherapie.– Systematische en gerichte therapeutische
gesprekken.– Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factoranalyse: As II kenmerken
• Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae ‘92):
EerlijkGeduldigStabielPrikkelbaarNieuwsgierigVolhardendOp de voorgrondVerlegenMeegaandSnel moeMakkelijk te kwetsenTrouw in vriendschapEtc…
Factor 1
Factor 2
Factor 3
Factor 4… etc.
80 Time0 20
As II
Costa & McCrae 1992, 1997Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Factorstructuur vanAs II kenmerken (lexicale data)• FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur
van persoonlijkheid (‘Big Five’; DSM-V, 2012).• Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model
zijn dit:
Costa & McCrae 1992, 1997
Openheid voor nieuwe ervaringen
Extraversie (vs introversie)Neuroticisme
Meegaandheid
Nauwgezetheid
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI)
Novelty seeking
Reward dependenceHarm avoidance
Persistence
Karakter
Self-transcendence
CooperativenessSelf-directedness
Temperament
Cloninger e.a. 1993
• FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993):
• NEOCORTEX
• LIMBISCH SYSTEEM
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Self-directedness
Harm avoidance
Reward dependence
Persistence
Cooperative-ness
Self-transcendence
Alle As II stoornissen7 “basiskleuren”
Novelty seeking
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
‘Gezond’ ‘Gezond’
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Borderlinepersoonlijkheidsstoornis
Narcistischepersoonlijkheidsstoornis
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis
Vermijdendepersoonlijkheidsstoornis
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II
Schizotypischepersoonlijkheidsstoornis
Paranoidepersoonlijkheidsstoornis
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Novelty-seeking
Harm
avoidance
Rew
ard depend.
Persistence
Self-directedn.
Cooperativeness
Self-transcend.
Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II
Profielen van persoonlijkheidsstoornissen
Novelty seeking
Harm avoidance
Reward depen-
dence
Persis-tence
Self-directed-ness
Coopera-tiveness
Self-transcen-dence
Antisociale ▲ ▼ ▼
Borderline ▲ ▲ ▼ ▼
Theatrale ▲ ▼ ▼
Narcistische ▲ ▲ ▼ ▼
Vermijdende ▼ ▲ ▼ ▼
Obsessive-compulsief
▲ ▼ ▼
Afhankelijke ▲ ▲ ▼ ▼
Schizoide ▼ ▼ ▼
Schizotypische ▲ ▼ ▼ ▼
Paranoide ▲ ▼ ▼ ▼
Svrakic e.a. 1993
Hogere organisatieLagere organisatie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Kenmerken per factor (As II)Temperament
HOOG• Verkennen, onderzoeken• Impulsiviteit• Extravagantie• Wanordelijkheid
HOOG• Bij voorbaat zorgen maken• Angst voor onzekerheid• Verlegenheid• Makkelijk vermoeibaar
LAAG• Rigiditeit• Reflectief vermogen• Gereserveerdheid• Orderlijkheid
LAAG• Optimisme• Vertrouwen• Gezelschapsmens• Energiek
Noveltyseeking
Harmavoi-
dance
Cloninger e.a. 1993Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Kenmerken per factor (As II)Temperament
HOOG• Sentimenteelheid• Open voor warme communicatie• Gehechtheid• Afhankelijkheid
HOOG• Gretigheid bij inspanning• Gehard zijn in het werken• Ambitieusheid• Perfectionisme
LAAG• Ongevoeligheid• Niet open voor…• Onverschilligheid• Onafhankelijkheid
LAAG• Luiheid• Snel opgeven• Niet ambitieus• Slordigheid
RewardDepen-dence
Persis-tence
Cloninger e.a. 1993Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Kenmerken per factor (As II)Karakter
HOOG• Verantwoordelijkheid• Doelbewust• Vindingrijkheid• Zelf-accepterend• Congruente 2e natuur
HOOG• Sociale acceptatie• Empathie• Behulpzaamheid• Mededogen• Altruisme
LAAG• Externaliseren.• Ongericht.• Apathie• Ideaalbeeld nastrevend• Incongruente 2e natuur.
LAAG• Intolerantie• Sociale desinteresse• Onbehulpzaamheid• Wraakzuchtigheid• Eigenbelang nastrevend
Self-directed-
ness
Coopera-tiveness
Cloninger e.a. 1993Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Kenmerken per factor (As II)Karakter
HOOG• Vermogen zz te vergeten• Identificatie met de ander• Spirituele acceptatie
LAAG• Zelfbewust• Non-identificatie• Materialisme
SelfTrans-cen-
dence
Cloninger e.a. 1993Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007
Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen
Alle As II stoornissen7 “basiskleuren”
…. ontwikkeling in de TIJD.
Self-directedness
Harm avoidance
Reward dependence
Persistence
Cooperative-ness
Self-transcendence
Novelty seeking
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd
Tijd
80 Tijd0 20
• Ongecompliceerde ontwikkeling
• 0 jaar
• 10 jaar
• 20 jaar
• 30 jaar
• 40 jaar
• 50 jaar
• 60 jaar
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd
Tijd
• Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament.
• 0 jaar
• 10 jaar
• 20 jaar
• 30 jaar
• 40 jaar
• 50 jaar
• 60 jaar
80 Tijd0 20
As II
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd
Tijd
• Acute (As I) ontregeling:- SD - HA
80 Tijd0 20
As I
• 0 jaar
• 10 jaar
• 20 jaar
• 30 jaar
• 40 jaar
• 50 jaar
• 60 jaar
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Relatie As I, As II
• Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken.• As II kenmerken (met name harm avoidance en self-
directedness) veranderen tijdelijk tijdens een acute As I ontregeling.
• Temperament bepaalt welk type persoonlijkheids-stoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e.a., 1993).
• Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007).
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Neurofysiologisch model van de Psyche
Self-transcendence
Cooperativeness
Novelty seeking
Reward dependenceHarm avoidance
Self-directedness
Persistence
Stimulus Respons
Limbisch systeem& cortex
Limbisch systeem & hersenstam
Prefron-tale
cortex
Ruggemerg
As II(Temperament)
As II(Karakter)
As I(Instinct)
Motivationelefuncties
Perceptieve functies
Emotionele functies
Motore functies
Autonome functies
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Dynamiek van de borderline persoonlijkheidsstoornis
Self-transcendence
Cooperativeness
Reward dependence
Self-directedness
Persistence
Motivationelefuncties
Respons
Emotionele functies
Autonome functies
Stimulus
Harm avoidance
Novelty seeking
Motore functies
Perceptieve functies
- Psychosociale stress- Middelengebruik
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Borderline (DSM-IV-TR):Een dimensionele recapitulatie• Vijf (of meer) van de volgende:
1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden.
2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren.
3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden
kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten).5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld
periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst).7. Chronisch gevoel van leegte.8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen.9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve
verschijnselen.
• Groen = As II, geel is As IDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Depressie (DSM-IV-TR):Een dimensionele recapitulatie• Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen,
minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht:1. Lage stemming (somberheid).
2. Interesseverlies.
3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust.
4. Te veel of te weinig slaap.
5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming.
6. Vermoeidheid of energieverlies.
7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig)
8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid.
9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen.
• Groen = As II, geel is As IDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Psychotherapie(Top-down)
Farmacotherapie(Bottom-up)
Self-transcendence
Cooperativeness
Novelty seeking
Reward dependenceHarm avoidance
Self-directedness
Persistence
Stimulus Respons
As II(Temperament)
As II(Karakter)
As I(Instinct)
Motivationelefuncties
Perceptieve functies
Emotionele functies
Motore functies
Autonome functies
Multidimensioneel denken:Geïntegreerde therapie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Tijd
Tijd
Tijd
Depressie
Self-directedness
Angst
Antipsychoticum
Benzo’sFarmaco- therapie
Tijd
Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant
Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema
SettingTijd
Geleidelijk teruggeven autonomie
Multidimensioneel denken:Geïntegreerde benadering
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel onderzoek
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Sensoor Motoor
Freeman, 2000
Multidimensioneel denken:Links met de neurofysiologie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Endofenotype (fysiologie)
Fenotype (gedrag)
Zoektocht naar de Bouwstenen van de
Psyche
Modulaire neurofysiologie, modulaire ziektepresentatie
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken: Identificeren van subgroepen
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Depressieve symptomen
Ontremming
Perceptieve symptomen
Bipolaire I, psychotische kenmerken
Depressieve symptomen
“Faseruimte traject”Gemeten over 2 jaar
Ontremming
Multidimensioneel denken: Relatie As I, As II
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Autonome ontregeling
Remming
Individu 1
Individu 2
Boosheid
Neuroticisme / harm avoidance = Trait-variant van multipele states?
“Faseruimte traject”Gemeten over 20 jaar
Relatie As I, As II:“Weer” versus “Klimaat”
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken:Links met de neurofysiologie
Self-transcendence
Cooperativeness
Novelty seeking
Reward dependenceHarm avoidance
Self-directedness
Persistence
Stimulus Respons
Motivationelefuncties
Perceptieve functies
Emotionele functies
Motore functies
Autonome functies
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken:Links met de sociologie
Self-transcendence
Cooperativeness
Novelty seeking
Reward dependenceHarm avoidance
Self-directedness
Persistence
Stimulus Respons
Motivationele
functies
Perceptieve functies
Emotionele functies
Motore functies
Autonome functies
Self-transcendence
Cooperativeness
Novelty seeking
Reward dependenceHarm avoidance
Self-directedness
Persistence
Stimulus Respons
Motivationele
functies
Perceptieve functies
Emotionele functies
Motore functies
Autonome functies
Self-transcendence
Cooperativeness
Novelty seeking
Reward dependenceHarm avoidance
Self-directedness
Persistence
Stimulus Respons
Motivationele
functies
Perceptieve functies
Emotionele functies
Motore functies
Autonome functies
Sociale interactie
Agent-based systemsDr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken: Links met de filosofie (ethiek)
• Het gaat er in het leven om dat je leert om:– Zelf (als autonoom individu)– Samen met anderen (binnen een collectief) naar vermogen
bij te dragen aan een gemeenschappelijk en– Bovenpersoonlijk doel (een groter geheel).
• Dit valt samen met:– Het collectief ontwikkelen van vaardigheden in het algemeen
(“skills, copingstrategieen, overlevingsstrategieën”), en:– Een collectieve karakterontwikkeling (van self-directedness,
cooperativeness en self-transcendence).
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie
Multidimensioneel denken: Links met de literatuur
• Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory–Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. Arch. Gen Psych., 1993.
• Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), 587-596.
• Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research”, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57-63.
• Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671-1680
• Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 306-312.
• Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87, 23-60.
Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie