De betekenis van het knappen van het kaakgewricht

Irene Jend-Rossmann � H. H. Jend

Keywords arteria temporomandibulae � articulatiotemporomandibulae � kaakgewrichtartrografie � kaakdiscuslocatie � bij aangezichtspijn dysfunctie � habituelekaakluxatie � knappen kaak � kaak luxatie � habituele �temporomandibulair gewricht

Inleiding

Pijnlijk knappen van het kaakgewricht en problemen bij

het openen van de mond werden voorheen veelal

beschouwd als uitingen van myofasciale pijnsyndromen.

Er bestaat echter ook een groep stoornissen die het

gewricht zelf betreft. Het belang daarvan is door nieuwe

inzichten met betrekking tot de pathofysiologie van het

kaakgewricht duidelijk geworden. Hoewel de klachten

bij deze patienten veelal bepaald worden door myofas-

ciale verschijnselen is het toch van belang deze groep

stoornissen goed te onderscheiden in verband met de

therapeutische consequenties. In het kader van een

beschouwing over conservatieve en operatieve therapeu-

tische mogelijkheden lijkt het zinvol een overzicht te

geven van obsolete en vigerende denkbeelden over de

pathofysiologische achtergronden van het knappen van

het kaakgewricht.

Obsolete denkbeelden

Voor zover bekend werd in 1887 voor het eerst een dis-

cectomie verricht. In 1909 werd melding gemaakt van de

verwijdering van een discus in verband met ‘discitis

mandibularis’. Al in de jaren dertig worden in de litera-

tuur drie soorten ‘knappen’ van het kaakgewricht onder-

scheiden: knappen zonder meer, knappen gepaard met

blokkering van de kaak en knappen gepaard met

kaakklem.

Het knappen dat gepaard ging met blokkering van de

kaak werd in die tijd al habituele luxatie van het kaakge-

wricht genoemd. Voor het knappen zonder meer en het

knappen dat incidenteel met kaakklem gepaard ging,

werden in de literatuur de volgende oorzakelijke verkla-

ringen gegeven: ‘In sommige gevallen springt het kaak-

kopje plotseling over een verdikking van de discus, bij

andere is er sprake van een knik in de discus waarlangs

het kaakkopje plotseling wegglijdt. Ook komt het voor

dat bij het openen van de mond het voorste deel van de

discus wordt samengedrukt waardoor het naar voren

glijden van het kaakkopje tijdelijk wordt belemmerd.’

Hoewel deze verklaring, net als vele andere theorieen,

slechts op vermoedens berustte, komt hij in belangrijke

mate overeen met onze huidige denkbeelden. Hoewel het

indertijd nog niet mogelijk was een duidelijke verklaring

voor het fenomeen te geven, werd de oorzaak van het

pijnlijke knappen wel in de discus gezocht. Als therapie

werd dan ook een discectomie aanbevolen.

Ook andere verklaringen zijn gegeven, zoals het weg-

glijden van het kaakkopje over het voorste deel van een

gefixeerde discus.Meer zekerheid verkreeg men pas, toen

met behulp van nieuwe diagnostische methoden gewrich-

ten van binnen zichtbaar gemaakt konden worden.

Artrografie

Artrografie als methode om de bovenste gewrichtsspleet

van het kaakgewricht zichtbaar te maken, werd in 1947

door Noergaard ontwikkeld. Omdat men het indertijd

Irene Jend-Rossmann, en, (*)Nordwestdeutsche Kieferklinik, Universitats-KrankenhausEppendorf, Hamburg, West-Duitsland

Stimulus (1990) 09:20–23

DOI 10.1007/BF03075650

13

een gevaarlijke en voor de patient belastende techniek

vond, nam de methode aanvankelijk geen grote vlucht.

Het aantal discusoperaties nam in de jaren vijftig trou-

wens gestaag af vanwege de onbevredigende resultaten.

In de jaren zestig krijgt men vervolgens steeds meer

inzicht in de onderlinge samenhang van kauwmuscula-

tuur, occlusie en kaakgewricht. Het begrip ‘myofasciale

pijnsyndromen’ doet zijn intrede en het wordt steeds

meer praktijk alle mogelijke gezichtspijnen daar onder

te scharen. Pijn in het kaakgewricht beschouwde men

veelal als een van elders uitstralende pijn. Over de intra-

articulaire verhoudingen tastte men echter nog steeds in

het duister, omdat de mogelijkheid van artrografie in het

vergeetboek was geraakt. De belangstelling voor de

methode nam evenwel weer toe, toen Lundberg in 1965

een gemodificeerde artrografische techniek beschreef.

Een afbeelding van de onderste gewrichtsspleet kon de

plaats en beschadigingen van de discus beter zichtbaar

maken. De toepassing van lokale anaesthetica maakte de

ingreep minder pijnlijk en infectiegevaar was door de

aseptische techniek vrijwel uitgesloten.

Artrografie werd echter vooralsnog niet op grote

schaal toegepast, omdat de benadering vanuit myo-

fasciaal gezichtspunt veld won. Voor de therapie

betekende dat een vrijwel uitsluitend conservatieve

benadering.

Nieuwe inzichten

In de jaren zeventig ontstond er weer belangstelling

voor het kaakgewricht zelf. Uit die tijd stamt het door

Farrar ingevoerde begrip ‘reciprook knappen’. Hij

beschreef voor het eerst op overtuigende wijze wat er

in het gewricht gebuerde tijdens het knappen en wan-

neer het geblokkeerd raakte. Dit opende nieuwe per-

spectieven voor de operatieve behandeling. In een

omvangrijk onderzoek uit 1978 kwam men tot de con-

clusie dat beschadiging van de discus de oorzaak van de

pijn was bij de bij het onderzoek betrokken patienten.

Sindsdien werden artrografie en artrotomografie steeds

belangrijker bij het preoperatieve onderzoek. In 1984

wordt in de literatuur bericht over de ervaringen met

artrografie van het kaakgewricht bij meer dan duizend

patienten. In geen van de gevallen was sprake van noe-

menswaardige complicaties. Het concept van Farrar

werd bevestigd in een onderzoek van Isber-Holm uit

1982. Daarin werd met behulp van geluidsfilms aange-

toond dat het knappen optrad bij het glijden van het

kaakkopje over de achterste verdikking van de discus

die zich bij het sluiten van de mond naar voren heeft

verplaatst.

Anatomie van het kaakgewricht

De holte van het kaakgewricht wordt door de discus, die

rondom met het gewrichtskapsel is verbonden, in twee

ruimten verdeeld. De onderste gewrichtsspleet ligt als een

soort kapje over het kaakkopje heen en is verdeeld in een

voorste en achterste compartiment. De bovenste

gewrichtsspleet ligt over de discus heen, waarbij een late-

rale recessus tot voorbij het diepste deel van de onderste

gewrichtsspleet doorloopt (fig. 1).

De discus bestaat voornamelijk uit vezelig kraakbeen

en heeft zich waarschijnlij ontwikkeld uit de m.pterygoi-

deus lateralis. Een lengtedoorsnee van de discus heeft een

vorm die vergelijkbaar is met een zandloper: in het mid-

den een vernauwing en aan beide zijden een verdikking,

de voorste wat platter dan de achterste (fig. 2a). De

achterste verdikking is met het gewrichtskapsel verbon-

den door zacht weefsel, met daarin elastische vezels,

zenuwen en bloedvaten. De voorste verdikking gaat

over in het kapsel ter plaatse van de aanhechting van de

bovenste spierbuik van dem.pterygoideus lateralis. Door

de contractierichting van de spier zal een dislocatie van

de discus eigenlijk nooit naar dorsaal optreden, maar

vrijwel altijd naar ventraal of medioventraal. In de rust-

positie bevindt de achterste verdikking zich tussen de

kom van het gewricht en het kaakkopje (‘12-uursposi-

tie’). Al direct bij het openen van de mond glijdt het

kaakkopje naar de vernauwing tussen de voorste en ach-

terste verdikking en neemt in deze positie de discus bij de

verdere translatiebeweging mee (fig. 2b).

Dislocatie van de discus

In geval van een dislocatie van de discus zijn de verhou-

dingen in de rustpositie anders: het achterste deel van de

discus ligt voor het kaakkopje, waardoor het kopje drukt

op het rijk geınnerveerde weefsel dat de discus met het

kapsel verbindt. Bij het openen van de mond moet het

kaakkopje eerst over de achterste verdikking glijden (ope-

ningsknap) om daarna samen met de discus de normale

Figuur 1 Frontale doorsnededoor het kaakgewricht.

Figuur 2a en b Sagittaledoorsnede door hetkaakgewricht, normaleverhoudingen; a bij geslotenmond; b bij geopende mond.

Stimulus (1990) 09:20–23 21

13

translatie uit te kunnen voeren. Wanneer de mond wordt

gesloten verplaatst de achterste rand van de discus zich in

de laatste fase vande bewegingweer naar voren, numet een

minder luide knap of zelfs zonder enig geluid (fig. 3). Het

reciprook knappen betreft dus bij het openen van demond

een repositie en bij het sluiten van de mond een dislocatie.

Wanneer het gewricht is geblokkeerd (‘slot’) dan zit de

discus vast in de voorste gewrichtsruimte. In de acute

situatie is openen van de mond slechts mogelijk door mid-

del van rotatie van het kaakkopje, omdat de translatie

wordt verhinderd door de discus die zich in het bewegings-

traject bevindt (fig. 4. Uit de anamnese blijkt veelal dat het

knappen waar de patient tot dan toe last van had, nu is

verdwenen. Translatie is pas weer mogelijk in de chroni-

sche fase als het voorste deel van het gewrichtskapsel losser

en ruimerwordt. Indie fase hebben sommigepatientennog

nauwelijks herkenbare verschijnselen, bij anderen kan er

door het losser worden van het gewrichtskapsel een habi-

tuele luxatie ontstaan. In dat geval kan er opnieuw sprake

zijn van knappen dat dan optreedt als het kaakkopje over

het tuberculum articulare glijdt. Doordat de achterste aan-

hechting van de discus nu voortdurend abnormaal wordt

belast en beschadigd, ontstaat er vaak een perforatie cen-

traal in het gedeelte dat het kaakkopje bedekt. Klinisch

wordt deze fase veelal gekenmerkt door crepitaties en een

pijnlijke bewegingsbeperking. Ook is er nu sprake van

degeneratieve veranderingen in het gewricht.

Oorzaken van discusdislocatie

Bij het ontstaan van een dislocatie spelen veelal meerdere

oorzakelijke factoren een rol (tabel. 1).

De aandoening komt duidelijk vaker bij vrouwen

voor, terwijl ook de bouw van de kaak van belang is.

Met name een malocclusie klasse II (classificatie volgens

Angle) is een predisponerende factor, omdat er dan

meestal sprake is van hoge tubercula en steil verlopende

gewrichtsvlakken.

Malocclusie kan een discusdislocatie tot gevolg heb-

ben omdat er door chronisch verkeerd belasten van de

spieren pathologische bewegingspatronen kunnen ont-

staan. Als het kaakkopje een meer dorsale positie

inneemt (zoals bij malocclusie klasse II), dan schuift de

discus gemakkelijk naar voren. Dat is ook het geval bij de

vroeger vaak toegepaste therapeutische retrusie, een

iatrogene factor dus. Ook kunnen houdingsafwijkingen

van de halswervelkolom tot gevolg hebben dat de onder-

kaak meer naar achteren wordt verplaatst en de spier-

tonus reflectoir toeneemt.

Ook een te agressief uitgevoerde orthodontische

behandeling, vooral als de patient nog in de groei is,

kan een dislocatie in de hand werken. Andere schadelijke

factoren zijn een verhoogde spiertonus door stress, over-

belasting door niet-functionele bewegingen zoals tan-

denknarsen, door pijproken, het bespelen van bepaalde

muziekinstrumenten, nagelbijten, duimzuigen en over-

matig kauwgomgebruik.

Dikwijls wordt de nadruk gelegd op de traumatische

genese. Slechts een licht trauma, zoals het lang en gefor-

ceerd openhouden van de mond, kan al voldoende zijn

om een dislocatie van de discus veroorzaken. Als we ons

realiseren dat de verbinding tussen discus en gewrichts-

kapsel uit elastisch weefsel bestaat en de kapsel uit rela-

tief straf weefsel bestaat, kunnen we een losscheuren van

de discus, zoals vroeger vaak werd aangenomen, alleen

verwachten bij een ernstig trauma waarbij ook het

gewrichtskapsel inscheurt.

Conclusies

Uit het voorgaande moge duidelijk zijn dat men in geval

van een myoartropathie noch het kaakgewricht, noch de

spierfunctie of de occlusie afzonderlijk kan beschouwen.

Vaak is er sprake van stoornissen op alle drie de terreinen,

Figuur 4a en b. Dislocatie vande discus naar voren metblokkade van het gewricht(‘slot’); a bij gesloten mond; bbij geopende mond.

Tabel 1 Oorzaken en predisponerende factoren voordiscusdislocatie.

1. vrouwelijk geslacht2. abnormale bouw van de kaak3. malocclusie4. houdingsafwijking van de wervelkolom5. agressieve orthodontische behandeling6. stress7. niet-functionele bewegingen8. trauma

Figuur 3a en b.

Discusdislocatie naar vorenmet repositie bij ‘reciprookknappen’; a bij gesloten mond;b bij geopende mond.

22 Stimulus (1990) 09:20–23

13

hoewel ook geısoleerde problemen met betrekking tot een

van de drie mogelijk zijn. Behalve een zorgvuldige ana-

mnese en een uitvoerig klinisch onderzoek is dus, met het

oog op een optimale therapie, ook gnatologische, elektro-

myografische en radiologische diagnostiek van belang.

Diagnostische procedure

In aanvulling op het klinisch onderzoek levert artrografie

de belangrijkste informatie op als er sprake is van een

functiestoornis van het gewricht (fig. 5).

Tegenwoordig wordt een invasieve techniek toegepast,

die echter weinig risico’s kent en voor de patient nauwe-

lijks belastend is. Als de patient overgevoelig is voor con-

traststoffen kan computertomografie worden toegepast;

perforaties worden daarmee echter niet zichtbaar.

Voorafgaand aan elke operatieve ingreep, of het nu

gaat om een repositie van de discus of om een discectomie,

is het van groot belang de onderlinge verhoudingen in het

gewricht door middel van artrografie vast te leggen. Ook

kan artrografie incidenteel nodig zijn als een beugel moet

worden gemaakt of voor de evaluatie van een behande-

ling. De kans op een verkeerde interpretatie is groot wan-

neer men alleen het knakken en de beperking bij het

openen van de mond als diagnostisch criterium hanteert.

Therapeutische mogelijkheden

De therapie heeft vooral tot doel de pijn op te heffen en

de functie te verbeteren. Eerst worden de verschillende

conservatieve mogelijkheden beproefd.

Men kan daarbij het beste stapsgewijs de volgorde

aanhouden van fysisch-therapeutische maatregelen,

oefeningen en medicamenteuze ondersteuning naar de

therapie met verschillende soorten beugels. Als deze

behandeling niet het gewenste effect heeft, kan men ’

wanneer men van de medewerking van de patient verze-

kerd is ’ overgaan tot een operatieve ingreep, dat wil

zeggen een operatieve repositie van de discus, of als er

sprake is van ernstige afwijkingen/een discectomie en

eventueel een plastiek. In de meeste gevallen is ook nog

een prothetische of orthodontische occlusiebehandeling

nodig.

Samenvatting

Vroegere denkbeelden over het knappen van het kaakge-

wricht moeten gedeeltelijk worden herzien. Concrete

kennis kwam eerst voorhanden toen artrografie van het

kaakgewricht mogelijk werd. Van de pijnlijke myofas-

ciale syndromen kunnen thans de zuivere gewrichtsaan-

doeningen worden onderscheiden. Een belangrijke plaats

wordt daarbij ingenomen door de discusdislocatie die

zelf weer vele oorzaken kent. Nieuwe inzichten in de

pathofysiologische achtergronden heeft geleid tot ont-

wikkelingen op therapeutisch gebied.

[88176 ’ vert. J.C. Langereis]

Literatuur

Die Bedeutung von Funktionsgerauschen im Kiefergelenk [ManuelleMedizin 1988;26:27–31]

Figuur 5 Artrografie doorpunctie van de onderstegewrichtsspleet: dislocatie vande discus, aanwijzingen voorperforatie omdat de bovenstegewrichtsspleet zich ook metcontrasistof vult.

Figuur 6 Computertomogramvan een niet gereponeerdedislocatie van het rechtergewricht: de discus alssikkelvormige verdichtingvoor het kaakkopje.

Stimulus (1990) 09:20–23 23

13