STANDAR PROSEDUR OPERASIONALNo SPO:

SPO - Ners A5A010

TanggalDibuat

24 Februari 2015Tanggal Berlaku

02 Maret 2015Nama Departemen

RAWAT INAP

Judul

DOKUMENTASI

No Revisi

00

Hal. 33 dari 36

Dibuat Oleh

Kepala Ruang MirahDisetujui oleh

Pembimbing Akademik

1. PengertianDokumentasi merupakan catatan autentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan professional. Perawat professional diharapakn dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Kegiatan pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi dan ketrampilan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.2. Tujuan1. Mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan benar (pendekatan proses keperawatan)a. Mendokumntasikan pengkajian keperawatanb. Mendokumentasikan diagnosis keperawatanc. Mendokumentasikan perencanaan keperawatand. Mendokumentasikan pelaksanan keperawatane. Mendokumentasikan evaluasi keperawatan2. Mendokumentasikan pengelolaan logistic dan obat3. Mendokumntasikan HE (Health Education) melalui kegiatan perencanaan pulang4. Mendokumentasikan timbang terima5. Mendokumntasikan kegiatan supervise6. Mendokumentasikan kegiatan penyelasaian kasus melalui ronde keperawatan 3. Manfaata. Sebagai alat komunikasi antar perawat dan dengan tenaga kesehatan lainb. Sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukumc. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatand. Sebagai referensi pembelajaran dalam peningkatan ilmu keperawatane. Mempunyai nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan

PELAKSANAANKegiatan dokumentasi dilaksanakan pada minggu ke I-II untuk uji coba dan aplikasi dilaksanakan minggu ke III-IV. Secara garis besar model pendokumentasian PIE meliputi :A. Pengkajian keperawatan1. Pengumpulan data, kriteria LARB: (a) Lengkap; (2) Akurat; (3) Relevan; dan (4) Baru.2. Pengelompokan data, kriteria:a. Data biologis: hasil dari (1) observasi tanda-tanda vital dan Pemeriksaan fisik melalui IPPA-Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi; (2) pemeriksaan diagnostik/penunjang: laboratorium dan foto.b. Data psikologis, sosial, dan spiritual melalui wawancara dan observasi.c. Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (Review of system) yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan, observasi dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang/diagnostik.Keterangan lengkap seperti pada lampiran.B. Diagnosis keperawatanKriteria :1) Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan2) Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan pasien.3) Diagnosis keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang perawat.4) Komponen diagnosis terdiri atas P-E-S.C. PerencanaanKomponen perencanaan keperawatan terdiri atas :1. Prioritas masalahKriteria :a. Masalah yang mengancam kehidupan merupakan proiritas utama.b. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas keduac. Masalah yang mepengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.2. Tujuan asuhan keperawatan, memenuhi syarat SMARTKriteria (NIC- Nursing outcome criteria) disesuaikan standar pencapaian.a. Tujuan dirumuskan secara singkatb. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatanc. Spesifik pada diagnosis keperawatand. Dapat diukure. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiahf. Adanya target waktu pencapaian3. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing Intervention Classification) yang telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat.Jenis rencana tindakan keperawatan mengandung 3 komponen meliputi DET tindakan keperwatan :1) Diagnosis / observasi2) Edukasi (HE)3) Tindakan Independen, dependen, dan interindependenKriteria a. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatanb. Merupakan alternatif tindakan keperawatanc. Melibatkan pasien/keluargad. Mempertimbangkan latar belakang soisal budaya pasien/ keluargae. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlakuf. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasieng. Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang adah. Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, dan penulisan menggunakan bahasa yang mudah dimengertii. Menggunakan formulir yang baku.

D. Intervensi/Implementasi KeperawatanIntervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuuhan pasien terpenuhi secara optimal yang mencakup aspek peningkatan, pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga.Intervensi keperawatan berorientasi pada 15 komponen dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis keperawatan.Kriteria:1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan2. Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan5. Menggunakan sumber daya yang ada6. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien/keluarga7. Mencuci tangan sbeleum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan8. Menerapkan prinsip-prinsip aseptis dan antiseptis9. Menerapkan etika keperawatan10. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi dan mengutamakan keselamatan pasien11. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien12. Merujuk dengan segera terhadap maslah yang mengancam keselamatan pasien.13. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan14. Menerapkan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan15. Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah ditentutakan.

Prosedur keperawatan umum maupun khusus dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disusun.

E. EvaluasiDilakukan secara periodik, sistematis, dan berencana untuk menilai perkembangan pasien setelah tindakan keperawatan.Kriteria:1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi2. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien3. Hasl evaluasi segera dicatatat dan dikomunikasikan untuk ambil tindakan selanjutnya4. Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain.5. Evaluasi dilakukan dengan standar (tujuian yanvg ingin dicapai dan standar praktik keperawatan)

Komponen Evaluasi mencakup aspek : K-A-P-P (Koga nitif-Afektif-Psikomotor-Perubahan Biologis) yang meliputi :1. Kognitif (Pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan)2. Afektif (sikap) klien terhadap tindakan yang dilakukan3. Psikomotor (Tindakan/perilaku) klien dalam upaya penyembuhan4. Perubahan biologis (tanda vital, sitem, dan imunologi) Keputusan dalam Evaluasi Keputusan dalam evaluasi setelah dilakukannya tindakan meliputi:1. Masalah teratasi2. Maslah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan tindakan ulang3. Masalah teratasi sebagian, perlu modifikasi dari rencana tindakan 4. Timbul masalah baru.