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DISPLASIA DE CADERA EN EL DESARROLLO Y LA DISLOCACIÓN
PART 2 BY STUART L. WEINSTEIN, MD, SCOTT J. MUBARAK, MD, AND DENNIS R. WENGER, MD
An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeons
En la primera parte de esta
conferencia del curso de instrucción,
que se define la información básica
que subyace a las decisiones sobre el
tratamiento de la displasia de cadera
en el desarrollo y la dislocación. En
esta parte, vamos a discutir el manejo
quirúrgico y no quirúrgico, de estas
condiciones.
Arnés de Pavlik
El tratamiento del recién nacido
El arnés de Pavlik se utiliza para
todos los grados de displasia de
cadera en recién nacidos normales.
Este dispositivo se ha desarrollado
como el método de clara de elección
para el tratamiento de los bebés con
displasia de cadera en el desarrollo o
la dislocación y se ha aceptado como
un tratamiento estándar de en todo el
mundo. Aunque se dispone de otros
aparatos, que no ofrecen la
flexibilidad de uso y no de manera
eficiente mantener las caderas en la
posición fisiológica de la flexión y
abducción.
En la década de 1950, Arnold Pavlik,
de Checoslovaquia, escribió cinco
artículos sobre la displasia de cadera,
su arnés, sus principios, y sus
resultados (Fig. 1). Informó sobre
1912 pacientes, con una tasa de 85%
de buenos resultados para las caderas
dislocadas y una tasa de 2,8% de
necrosis avascular. El arnés de Pavlik
se compone de una correa para el
pecho, correas de los hombros, y las
correas de estribo anterior y posterior
que mantienen las caderas en flexión
y abducción mientras se restringe la
extensión y abducción (Fig. 2-A a 2-
D). Los movimientos de patada "en
la posición humana" permiten que se
extienda los aductores de la cadera,
y promueve la reducción espontánea
de la dislocación de la cadera, y el
desarrollo del acetábulo. Este
dispositivo se debe utilizar para el
tratamiento de recién nacidos con
caderas dislocatable o dislocado. Los
niños entre uno y nueve meses de
edad con displasia de cadera,
subluxación o dislocación también
son fácilmente manejados con el
arnés de Pavlik. Los pañales de
secuestro deben ser utilizados sólo
para las caderas en situación de
riesgo o las caderas que se identifican
como inestables en la sala de recién
nacidos durante el período antes del
tratamiento definitivo con un arnés
de Pavlik. El uso del arnés de Pavlik
está contraindicada cuando existe un
desequilibrio muscular importante,
como en el mielomeningocele (L2 a
L4 nivel funcional), rigidez mayor,
como en la artrogriposis, o laxitud
ligamentosa, como en el síndrome de
Ehlers-Danlos. Por lo general, el uso
del arnés no se debe iniciar a los
niños de más de diez meses de edad.
De vez en cuando, un niño que
comienza a usar el arnés de siete u
ocho meses de edad continuará
utilizar hasta que entre diez y doce
meses de edad, dependiendo del
tamaño del niño. El arnés de Pavlik
también está contraindicado en una
situación familiar en la que el uso
constante y cuidadoso no puede ser
garantizado.
EL TRATAMIENTO DEL NIÑO
CON DISPLASIA
ACETABULAR, CON O SIN
SUBLUXACIÓN DE LA
CADERA
El arnés de Pavlik se puede utilizar
para los niños con abducción de la
cadera y la displasia acetabular
limitada con o sin subluxación.
Después de la aplicación de la silla,
como se ha descrito, los aductores de
la cadera por lo general contratados
por tramo, permiten una gama
completa de aducción en una o dos
semanas. En contraste con el recién
nacido con luxación completa, el
bebé con displasia deben ser
retirados de la arnés diaria para los
baños. De lo contrario, el arnés se
debe usar durante 23 horas al día
hasta los hallazgos del examen
clínico y radiográfico son normales.
Para lograr este objetivo, el arnés se
deben usar por un mínimo de tres
meses por los niños de tres meses de
edad o menos, mientras que los niños
de cuatro meses de edad o más viejos
por lo general deben usar el arnés de
aproximadamente el doble de su
edad. El arnés por lo general se lleva
a tiempo parcial durante los últimos
dos meses. Una vez que el niño se
aproxima a la edad en el cual
caminar, una forma alternativa de
refuerzo tal como una férula de
abducción de la cadera será necesario
(fig. 3).
TRATAMIENTO DE LA
LUXACIÓN
Un recién nacido debe ser colocado
en un arnés de Pavlik tan pronto se
confirme el diagnóstico de
dislocación (fig. 4). Se recomienda
que un recién nacido con una
luxación de verdad debe usar el
arnés de tiempo completo durante
varias semanas hasta que la cadera
dislocatable se ha estabilizado en el
acetábulo. La ecografía es muy útil
en el tratamiento precoz de un
paciente con luxación de cadera en el
desarrollo. Después de comenzar a
aplicar el arnés de Pavlik, se puede
calificar la probabilidad de éxito
mediante la evaluación de la relación
de la cabeza femoral en el acetábulo.
El bebé debe ser seguido de una vez
por semana con la ecografía para
verificar la reducción y posterior
estabilización. Si la cadera continúa
demostrando un positivo signo de
Ortolani, el ultrasonido permite la
visualización de esta laxitud y la
determinación de si ha habido una
mejora o un deterioro de la
estabilidad. Los estudios han
demostrado que el seguimiento con
ecografía puede disminuir
notablemente el número total de
radiografías que se tienen que hacer.
Además, se aumenta la probabilidad
de éxito de reducción y estabilización
de la cadera, ya que proporciona la
evidencia de reducción sin la
necesidad de llevar al paciente a la
sala de operaciones para la
evaluación artrográfica.
Con el seguimiento semanal con la
ecografía y el ajuste adecuado del
arnés, la estabilidad de la cadera por
lo general se logra por una a tres
semanas después del inicio del
tratamiento. Una vez que la cadera es
estable, por lo general en una
semana, el arnés puede ser retirado
por media hora al día para el baño del
niño y la limpieza del arnés. El arnés
se lleva hasta que los resultados de la
ecografía clínica, y los exámenes
radiológicos son normales. Las
radiografías se hacen al niño con el
arnés de tres a cuatro meses de edad.
Con la continuación en el desarrollo
acetabular, con lo cual el arnés es
limitado en el último mes, a la noche
y las siestas. Los bebés con una
cadera luxada, tratados desde el
nacimiento el uso del arnés para un
promedio de tres meses a tiempo
completo y un mes a tiempo parcial.
El estudio ecográfico inicial realizada
con el paciente usando el arnés debe
documentar la flexión adecuada y la
dirección de la cabeza femoral hacia
el cartílago trirradiado. Si todavía
hay incertidumbre acerca de la
posición de la cabeza femoral a pesar
de la ecografía y radiografías,
artrografía debe realizarse con el
paciente bajo anestesia general para
evaluar la reducción. Dentro de tres
semanas después de la aplicación del
arnés, los exámenes clínicos y
ecográficos deben confirmar la
reducción de la cadera (Fig. 4).
Entonces, si los padres se cree que
son fiables y de conciencia sobre el
cuidado del niño, el seguimiento
puede llevarse a cabo cada cuatro a
seis semanas. El uso del arnés (o,
posteriormente, una férula de
abducción) se continúa hasta que las
radiografías de la cadera muestran
resultados normales. Si la cadera
sigue siendo inestable en el arnés de
Pavlik menos tres semanas, el uso de
una férula de abducción de cadera
puede ser juzgado. Esto funciona
bastante bien para estabilizar una
cadera "floja". Una vez que se
estabiliza la cadera, una vuelta al
arnés de Pavlik se recomienda. Si la
cadera todavía no se ha reducido
después de tres semanas, el enfoque
tradicional se persigue, lo que
incluye la tracción seguida de
tenotomía del aductor, reducción
cerrada y la evaluación artrográfica
bajo anestesia general, y la aplicación
de un yeso en espiga.
Ocasionalmente, la reducción abierta
se requiere.
Resultados y Desventajas del uso
del arnés de Pavlik
La tasa de notificación de éxito del
tratamiento de la displasia acetabular
y subluxación con el arnés de Pavlik
es muy buena. Uno de nosotros
(SJM) tuvo un éxito similar en su
experiencia con el tratamiento de
más de 600 caderas en pacientes que
van desde recién nacidos hasta los
nueve meses de edad. Algunos niños
tienen que llevar el arnés durante un
período prolongado, debido al retraso
en el desarrollo acetabular y laxitud
ligamentosa grave. El Hospital San
Diego de Niños, la tasa de éxito del
tratamiento de los recién nacidos con
una cadera inestable (un signo
positivo de Ortolani) es del 95%. El
uso del arnés de Pavlik en el
tratamiento de la luxación completa
en lactantes de más edad (más de un
mes de edad) conduce a la reducción
de éxito en aproximadamente el 85%
de los casos. En los niños de seis a
nueve meses de edad, esta tasa de
éxito disminuye aún más. En los
lactantes mayores, el problema más
común, es el fracaso de la reducción,
a menudo se produce porque la
contractura en aducción que limita la
abducción de la cadera que impide la
reducción de la cabeza femoral. Una
contracción del músculo psoas-ilíaco
en la cápsula de la cadera y / o
plegamiento del labrum también
puede prevenir la reducción. La
obtención de la reducción parece ser
más difícil en los pacientes con
ligamentos laxos. La mera aplicación
del arnés de Pavlik no garantiza la
reducción en un lactante con
displasia de cadera en el desarrollo o
la dislocación. Otros factores
TABLA I Problemas con el uso de un arnés de Pavlik y Soluciones
Problemas Soluciones
Retraso en el desarrollo acetabular debido a la escasa aductor, la interposición de tejidos blandos, o trastorno neuromuscular. El incumplimiento de la reducción debido a un exceso de tejido blando de interposición / ligamento de la laxitud. Luxación inferior de la cadera neuropatía femoral La necrosis avascular La construcción del arnés en forma deficiente o El mal cumplimiento
Desgaste del arnés prolongado. Artrograma y exploración bajo anestesia debe ser considerado Ecografía semanal. Férula de abducción fijo Disminución de la flexión a 90 ° -110 ° Disminución de la flexión a 90 ° -110 ° Disminuye el secuestro La evaluación cuidadosa de la silla; cambian de tamaño según sea necesario Una mejor educación los padres en relación con displasia de cadera del desarrollo o la dislocación y el uso de arnés
incluyen las indicaciones apropiadas,
la selección de un arnés de alta
calidad, la aplicación correcta del
arnés, y la confirmación de la
reducción concéntrica por ecografía.
El uso del arnés de Pavlik requiere de
una atención detallada, y pueden
ocurrir complicaciones (Tabla I). La
flexión de la cadera en exceso puede
producir un desplazamiento inferior.
Una vez que la cabeza femoral se
dirige hacia el cartílago trirradiado,
esta complicación se puede evitar
mediante la relajación de las dos
correas de estribo flexores de la
cadera y, ocasionalmente, las correas
de estribo abductor. La flexión
excesiva de la cadera prolongada (>
120 °) también puede causar una
parálisis del nervio femoral. Una
cuidadosa monitorización de la
función del nervio femoral es
esencial. El más grave, pero
afortunadamente rara, es la
complicación por necrosis avascular.
La prevalencia ha sido mayor cuando
el arnés se ha utilizado para tratar la
dislocación completa de la cadera en
comparación con subluxación o
displasia acetabular. A pesar de que
Pavlik informó necrosis avascular es
el 2,8% de 632 caderas dislocadas, la
complicación desarrollada sólo en las
caderas se requieren reducción
manual, así como la reducción tras el
fracaso espontánea con el arnés. El
pensamiento actual sugiere que el
elenco, en lugar de la silla, fue la
causa de la necrosis en pacientes
originales de Pavlik. En un estudio
multicéntrico de 4046 caderas,
Tönnis reportó una tasa de 15% de
necrosis avascular, de 27 años, en
tanto que otros han informado de
tasas que van del 4% al 27%. En uno
de esos estudios, una serie de
pacientes hospitalizados con
displasia de cadera en el desarrollo o
trastornos fueron atendidos por un
personal de enfermería bien
intencionado, que aprietan demasiado
la correa del secuestro para obtener
una reducción, un paso que,
obviamente debe ser evitado.
La prevalencia de necrosis avascular
se ha encontrado que es
insignificante cuando las correas del
arnés estén debidamente ajustadas.
Kalamchi y MacFarlane, Ramsey et
al., Y otros no reportaron casos de
necrosis avascular con el uso del
arnés para el tratamiento de la
displasia de cadera en el desarrollo o
la dislocación. Otros errores incluyen
un arnés mal diseñado, los pacientes
con retraso del desarrollo (hipotonía),
o los padres que no cooperan
plenamente con el uso del arnés.
Además, algunos niños que parecen
ser normal pueden tener un trastorno
neuromuscular o de colágeno, que
retrasará el desarrollo del niño y de
cadera. La atención cuidadosa a los
hitos del desarrollo del bebé ayudará
al médico a reconocer esta
complicación. Los padres juegan un
papel clave en el uso exitoso del
arnes, sino que deben ser educados
acerca de tanto el proceso de la
enfermedad (la displasia de cadera en
el desarrollo o dislocación) y el uso
correcto del arnes. La buena
educación de los padres por el
ortopeda y el personal médico
aumenta la probabilidad de éxito.
Secuestro Ortesis
Una ortesis de abducción (fig. 3)
debe ser considerado como una
alternativa al arnés de Pavlik para
niños de más de nueve meses de edad
que requieren un posicionamiento
continuo secuestro debido a la
displasia acetabular y / o
subluxación. Este dispositivo
mantiene la abducción permitiendo al
mismo tiempo caminar, y es más
aceptable para el niño mayor. Una
órtesis de abducción se puede utilizar
para los pacientes hasta dos y medio
años de edad. Después de unos
dieciocho meses de edad, por lo
general se usa sólo de noche,
dependiendo de la apariencia
radiográfica de la cadera.
Piel de tracción seguida de la
reducción cerrada
La tracción de la piel seguida de la
reducción cerrada o abierta es el
tratamiento recomendado para
lactantes de más edad con una cadera
luxada para la cual intentó la
reducción con el arnés de Pavlik ha
fallado o para niños mayores de
nueve meses de edad. Esta secuencia
de tratamiento disminuye
contracturas musculares permitiendo
una forma más segura, la reducción
cerrada. La tracción de la piel se
puede realizar en casa con la correcta
puesta a punto. Después de dos a tres
semanas de tracción de la piel, una
tenotomía del aductor se realiza con
el niño bajo anestesia general, la
reducción cerrada se intenta,
artrografía se realiza a través de un
abordaje medial, y un yeso en espiga
se aplica. El reparto se aplica con la
cadera a cabo en 100 ° de flexión y
40 ° a 50 ° de la abducción de la
llamada posición humana (fig. 5). La
tracción preliminar no se utiliza para
tratar a los niños de más de dos años
de edad con luxación congénita de
cadera. Estos pacientes son tratados
con el acortamiento del fémur
primario, la reducción abierta,
capsulorrafia, y osteotomía pélvica
como se describe a continuación. Los
objetivos generales en el manejo de
niños con luxación congénita de
cadera son el diagnóstico precoz, la
reducción segura y efectiva de la
cadera, el mínimo de inconvenientes
para el niño y la familia, la reducción
de costos al evitar la hospitalización
prolongada, y la disminución de los
riesgos, evitando la anestesia y el
yeso en espiga. Los resultados
indican que estos objetivos pueden
lograrse mejor mediante la
comprensión de métodos de Pavlik
(el uso correcto de su arnés) y el uso
de la ecografía para ayudar en el
diagnóstico y tratamiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
EN LA
DISLOCACIÓN DESARROLLO
DE LA CADERA
La reducción quirúrgica es necesaria
para los niños entre las edades de seis
y dieciocho meses, cuando el
tratamiento con un arnés de Pavlik y
/ o los intentos de reducción cerrada
han fracasado. Antes de tratar la
reducción quirúrgico, el cirujano
debe decidir si la tracción debe ser
utilizada. Rara vez usan la tracción.
Por lo general, la decisión de realizar
una reducción abierta se debe hacer
en la artrografía operativo siguiente
habitación y no la reducción cerrada.
En este contexto, el cirujano tratante
debe evaluar su experiencia propia y
las habilidades en la realización de la
reducción abierta y también si él o
ella cree que la tracción antes de que
la ayuda en el logro de la reducción.
Idealmente, el cirujano que realiza la
reducción cerrada tendrá las
habilidades necesarias para proceder
a un procedimiento abierto en la
sesión misma anestesia.
Comparación anteromedial con la
reducción abierta anterior (en niños
de seis a veinticuatro meses de edad)
En este grupo de edad joven, ya sea
la anteromedial o la vía anterior se
puede utilizar para reducir la cadera.
Nosotros preferimos la variación
Mau anteromedial del enfoque
Ludloff. La exposición anteromedial
transparente permite el alargamiento
del tendón del psoas y la apertura de
la cápsula constreñida, especialmente
la cápsula con una constricción de
reloj de arena se ve en las caderas
más luxadas (fig. 6), así como la
liberación de la constricción
ligamento transversal acetabular en la
base del acetábulo. La cabeza
femoral puede entonces ser reducida
de forma segura. Se debe tener
cuidado para evitar los vasos
femorales circunflejas con este
enfoque. Además, capsulorrafia no se
puede realizar fácilmente a través de
este enfoque. Así, la estabilidad es
proporcionada por la aplicación del
yeso en espiga con el niño en la
"posición humana" (como se describe
en la sección de reducción cerrada).
Los problemas con la reducción a
cielo abierto son una nueva luxación
anteromedial (incluso en el yeso en
espiga), la necrosis avascular tarde, y
la displasia residual. Cabe señalar
que muchos cirujanos y centros
tienen poca experiencia con la
variación anteromedial del enfoque
Ludloff a la cadera en un bebé.
Debido a que el enfoque, el manejo
de los tejidos, y la aplicación del
yeso tipo espica son tan exigentes,
los cirujanos menos experimentados
probablemente debería elegir una
reducción abierta anterior, incluso en
este muy joven grupo de edad. La
mayoría de los cirujanos tienen una
mayor experiencia con este enfoque
y, además, un capsulorrafia se puede
realizar a través de ella. Esto permite
que el yeso de espiga que se
aplicarán en la relación cadera
extendida en posición (Salter), lo que
hace más fácil la transición a carga
de peso una vez que el molde se
retira (fig. 7). El yeso tipo espica en
la posición humana (se utiliza con el
enfoque Ludloff) idealmente centros
de la cadera para el crecimiento
acetabular, pero tiene riesgos
asociados, entre ellos el de un
aumento de la frecuencia de necrosis
avascular. Esta forma de necrosis
avascular suele ser leve y puede ser
debido a la presión posterolateral del
labrum en los delicados vasos que
ascienden al cuello del fémur.
Además, esta posición de
hiperflexión de la cadera se mantiene
durante tres o cuatro meses, y la
transición necesaria para la extensión
completa de la cadera para caminar
(después de la extracción del yeso)
puede hacer hincapié en la cápsula y
puede ser una causa de la displasia
residual. Por estas razones, los
cirujanos ortopédicos pediátricos más
utilizar el enfoque anteromedial
principalmente en niños menores de
un año de edad. La técnica para la
reducción abierta anterior se describe
en la sección siguiente, junto con una
descripción de la osteotomía de
acortamiento del fémur. La reducción
abierta anterior también puede ser
utilizada solo en un niño que es
menor de dieciocho meses de edad.
La técnica es idéntica a la utilizada
en el niño mayor.
Abordaje quirúrgico al niño mayor
(dos años de edad y mayores)
A pesar de la reducción abierta,
incluyendo el acortamiento del
fémur, fue descrito inicialmente para
los niños mayores de tres o cuatro
años, que ahora suelen tratar
cualquier niño mayor de dos años
con este método. Esta técnica evita la
necesidad de tracción preliminar
prolongada y ha demostrado ser tan
eficaz en los niños más pequeños, ya
que es de tres a cuatro años de edad.
La prevalencia de la necrosis
avascular (10%) en niños muy
pequeños es similar a la prevalencia
(9%) se describe en el grupo de
mayor edad. El enfoque requiere de
un tratamiento en un centro de
referencia. Claramente, algunos
cirujanos prefieren un enfoque más
tradicional de la tracción preliminar
extensa con cirugía menos amplia.
Vamos a describir la integral de una
sola etapa enfoque de la reducción en
el niño mayor, que incluye el
acortamiento capsulorrafia, femoral
desrotación y acetabuloplastia.
Reducción Abierta, incluyendo el
acortamiento femoral y
acetabuloplastia
La anatomía patológica de la cadera
dislocada por completo se describe
en la Parte I de este documento. El
objetivo de una reducción de una sola
etapa es el de reducir de forma
segura la cadera dislocada y recrear
quirúrgicamente la anatomía normal
(la medida de lo posible) que va a
mantener la reducción y permitir un
rápido desarrollo de la función
normal de la cadera Mof. El paciente
se coloca sobre una mesa de
operaciones radiotransparente en una
posición supina (pero el 30 ° oblicua)
su posición con un saco de arena bajo
el pecho, pero no debajo de la cadera,
como preparación de la piel que
impida una buena vista de la imagen.
Aunque una cadera barrido, sola
incisión anterolateral y muslo puede
ser utilizado tanto para la reducción
de la cadera y el acortamiento del
fémur en niños muy pequeños,
hemos encontrado que la cicatriz
resultante es probable que se
extienda y puede llegar a ser
antiestética. Nosotros preferimos
utilizar un anterolateral (Salter) y una
incisión separada incisión
longitudinal lateral sobre el fémur
para el acortamiento del fémur. Con
el acortamiento del fémur, una
tenotomía del aductor es innecesaria
porque la tensión se reduce en todos
los grupos musculares, incluyendo
los aductores.
CÁPSULA DE EXPOSICIÓN
Después de la incisión de la piel se
hace, el nervio cutáneo femoral
lateral se identifica y el intervalo
entre el sartorio y los músculos
tensores de la fascia se desarrolla. El
cartílago de la apofisaria de la cresta
ilíaca es cuidadosamente dividida
para permitir la reparación anatómica
posterior. La cresta ilíaca es
despojado subperióstica, primero
lateralmente y luego hacia el centro.
Lateralmente, la extracción del
subperióstico debe realizarse lo más
distalmente posible. En los pacientes
con un acetábulo falso, el periostio
del hueso ilíaco y la cápsula de la
cadera deformada han condensado en
una sola capa que debe ser despojado
del ala del ilion y el acetábulo falso
(cuando está presente), hasta el nivel
del verdadero origen de la cápsula.
Los reflejados directos del tendón
del recto anterior del muslo se
identifican son seccionados, y se
retraídos distalmente. Un plano es
desarrollado justo encima de la
cápsula de la cadera, y la cápsula se
diseca de los secuestradores que
recubren en forma adjunta.
Limpiando el espacio por encima de
la cápsula de la cadera tan
posteriormente como sea posible y
luego conectarlo al espacio ya
ampliamente abierto subperióstico en
la pared lateral de la pelvis
proporciona exposición para el
capsulorrafia (fig. 8). Este corte debe
extenderse mucho posterior,
proporcionando una completa
exposición de la cápsula de la cadera
desplazada a un punto posterior al
acetábulo verdadero. A continuación,
la cadera se flexiona para relajar el
músculo psoas y para permitir la
incisión longitudinal de la fascia
profunda en su superficie en el borde
de la pelvis. Para facilitar la
exposición del tendón subyacente, el
músculo psoas se hace girar con un
objeto contundente en ángulo recto
retractor. Un tipo de vesícula biliar,
en ángulo recto pinza hemostática se
coloca alrededor de sólo el tendón, lo
que permite la creación de una
tenotomía intramuscular. Se debe
tener precaución con esta maniobra
debido a que el nervio femoral, que
se encuentra en la superficie anterior
del músculo psoas, puede ser
fácilmente confundido con el tendón
del psoas.
Capsulotomía
La Figura 9 muestra un método para
capsulotomía posterior y
capsulorrafia correctiva. La cápsula
se abre ampliamente expuesta con un
bisturí en forma de T, con el primer
corte hecho paralelamente a la del
borde acetabular y unos pocos
milímetros por debajo del labrum.
Este corte se extiende posteriormente
hasta un punto detrás de la cabeza
femoral. Entonces, un segunda corte
capsular se hace en un ángulo recto
con la primera alineación y con el
cuello femoral. La longitud de este
corte perpendicular determina el
tamaño del triángulo de la cápsula
superolateral redundante que se
escindió en preparación para la
reparación capsular. Con el uso del
ligamento redondo como una guía, la
cápsula se abre distal y medialmente
a las profundidades del acetábulo
verdadero. A continuación, el
ligamento redondo se secciona de la
cabeza femoral y, con una pinza
Kocher unido a su muñón medial, es
seguido distal y medial de su
inserción en el ligamento transversal
acetabular en la base del acetábulo
verdadero. El ligamento transverso se
secciona, y los restos del ligamento
redondo, junto con cualquier tejido
graso asociado en la base del
acetábulo se quitan. La liberación
Anteroinferior completa de la cápsula
constreñido proporciona un espacio
adecuado para la subsiguiente
reducción completa de la cabeza
femoral. A menudo, las porciones
adicionales de la cara medio-inferior
de la cápsula deben ser extirpadas.
Acortamiento femoral
Una incisión lateral separada se hace,
empezando en la punta del trocánter
mayor y se extiende distalmente a un
punto que proporciona una
exposición adecuada para el
acortamiento del fémur. En los niños
más pequeños, esto puede ser casi
hasta la parte media de la diáfisis
femoral. Esta incisión permite ya la
palpación cuidadosa del trocánter
mayor entera. La palpación de la
apófisis del trocánter mayor, el calcar
del cuello femoral y el trocánter
menor proporciona puntos de
referencia para la colocación exacta
de la guía inicial y cincel,
minimizando la exposición de la
imagen. Para preparar la desrotación,
la torsión femoral anterior existente
se estima sujetando la parte proximal
de la tibia con la rodilla flexionada a
90 °. La cara anterior del cuello
femoral se palpa dentro de la incisión
lateral para permitir una estimación
precisa de anteversión. La
anteversión también se puede
determinar por análisis previo
computarizada tomográfica, sin
embargo, esto generalmente no es
necesario en un paciente sin
tratamiento previo en el que se puede
palpar el cuello del fémur durante la
operación. En la dislocación de la
cadera, el fémur se suele anteversión
40 ° a 60 ° en comparación con la
normal de 10 ° a 20°. El ángulo
cuello-eje generalmente es casi
normal (130 ° a 140 °) y no debe ser
alterado con el acortamiento del
fémur. Sólo desrotación femoral y
acortamiento se requieren. Para
evitar la producción de varo, el
pasador de guía inicial se introduce
transversalmente a la extensión distal
de las apófisis trocánter mayor, y el
cincel de inserción para la cuchilla de
la placa se coloca paralela a
continuación inmediatamente y el
pasador. Para cuantificar el grado de
corrección anteversión más
exactamente, un transversal segundo
pasador de guía se coloca en la parte
distal del fémur justo por encima de
los cóndilos femorales (Fig. 10). Este
pasador se introduce en un ángulo
recto con el fémur en el plano frontal
pero, en sección transversal, forma
una diferencia angular en el plano
transversal que representa el grado de
corrección ante versión a ser
alcanzado.
Una sierra eléctrica se utiliza para
realizar la osteotomía inicial, 1 cm
por debajo y paralela a la inserción
de un cincel. Los extremos de los
huesos se permite que se solapen con
la cabeza del fémur reducido en el
acetábulo verdadero, que permite al
cirujano para estimar el grado de
acortamiento necesario para
proporcionar una reducción de la
presión libre (Fig. 11). La osteotomía
de acortamiento del fémur
continuación, se realiza con la
eliminación de un segmento de 1,5 a
2,5 cm, como se determina por la
cantidad de solapamiento presentes
con la cadera reducida. El sitio de la
osteotomía se fija con una hoja de
tamaño apropiado de la placa. En
circunstancias especiales, el cirujano
puede tener que realizar un
acortamiento del fémur en un niño
cuyo fémur es demasiado pequeño.
En tales casos, los cuatro hoyos AO
placa inferior se coloca delante, la
reducción de la osteotomía de
acortamiento en el nivel de
intertrocantérea. Esta placa permite
la compresión dinámica y una
fijación segura.
Capsulorrafia
En este punto, la cabeza del fémur se
puede reducir fácilmente, y la
escisión capsular y reparación puede
proceder. El capsulorrafia Salter tipo
requiere la extirpación de la bolsa
redundantes superolateral y posterior
de la cápsula para minimizar la
posibilidad de una nueva luxación.
La escisión y la reparación apropiada
no dejan espacio en el que la cabeza
podría dislocarse. El ya realizó
incisión capsular Tshaped producido
dos aletas triangulares. El colgajo
superolateral debe ser extirpado.
Como se muestra en la Figura 9, el
punto A sobre la cápsula, que es el
punto distal de la incisión paralelo al
cuello femoral, se debe tirar
proximalmente y medialmente por
flexión de la cadera y la rotación
interna. Esto mantiene el fémur en
rotación interna y estabiliza la
reducción. El punto A ser sutura al
punto A ', que está en el borde
acetabular justo distal a la espina
ilíaca anteroinferior. El punto B, la
esquina de la solapa inferomedial, se
cose al periostio del pubis (B ').
Ocasionalmente, este colgajo medial
inferior necesita ser extirpado. La
reparación se realiza con el uso de
suturas absorbibles interrumpidas, en
una forma segura similar a la
utilizada para una reparación de
hernia. Las suturas capsulares
generalmente no están atados hasta
que el acetabuloplastia (descrito más
adelante) se ha realizado.
Acetabuloplastia
Dos de Salter publicaciones
históricas ofrecen una excelente
descripción de la acetabuloplastia.
Ahora realizar este procedimiento en
todos los pacientes tratados con la
reducción de primaria abierta y
acortamiento del fémur. Todavía
usamos procedimiento de Salter en la
mayoría de los pacientes, aunque
modificaciones Dega y Pemberton
también se puede utilizar. La virtud
de la tradicional procedimiento Salter
es que redirige el acetábulo, por lo
tanto mejorar la cobertura
inmediatamente anterolateral de la
cabeza femoral (figs. 12-A, 12-B, y
12 C-). Con otros tipos de
acetabuloplastia (especialmente la
acetabuloplastia Pemberton), hay
cierto riesgo de disminuir el tamaño
acetabular porque la técnica incluye
flexión a través del cartílago
trirradiado. Dado que el acetábulo es
ya pequeño de lo normal en los
pacientes con displasia de cadera en
el desarrollo o la luxación, se debe
evitar la selección de
un acetabuloplastia que puede hacer
que sea aún menor. En el pasado,
hemos elegido para no realizar una
acetabuloplastia en niños más
pequeños (menos de dos a tres años
de edad). Sin embargo, la experiencia
posterior ha demostrado que esto es
un enfoque incorrecto, ya que
muchos de los hijos en el futuro
requieren una acetabuloplastia. Nos
resulta mucho más fácil de realizar la
acetabuloplastia en el momento de la
apertura inicial
reducción.
Reparto de inmovilización
Después de la reducción de la cadera
de una sola etapa es completa, los
tubos de drenaje por succión se
colocan en cada herida y las heridas
están cerradas, terminando con una
sutura subcuticular cosmético. El
niño se coloca en un yeso en espiga
con la cadera flexionada y
secuestraron a 30 ° (Fig. 7). El yeso
tipo espica se mantiene durante seis
semanas y luego se cambia (como un
procedimiento de cirugía ambulatoria
con el paciente bajo anestesia
general) a un segundo, de la cadera
de manera más flexible adaptación
yeso en espiga, que es usado por
otros cuatro a seis semanas. Un
elenco de Petrie se puede utilizar
para el segundo modelo, sin
embargo, en los niños pequeños
(especialmente los que tienen
sobrepeso), un reparto produce un
estrés excesivo en el sitio de la
osteotomía. Por lo tanto, un segundo
de cadera que le queden flojos yeso
en espiga se prefiere. El segundo
molde se retira diez semanas después
de la cirugía, y no arriostramiento
subsiguientes se requiere en el caso
típico.
Comentarios
Algunos pacientes tratados con el
método quirúrgico de arriba todavía
tienen displasia residual de cadera a
una edad avanzada, que puede
requerir otro procedimiento
quirúrgico. La corrección quirúrgica
de la displasia residual no está
cubierta en este documento. La
combinación de la reducción de
primarias abiertas, el acortamiento
del fémur, capsulorrafia y
acetabuloplastia en una sola
operación permite un tratamiento
predecible de la luxación congénita
de la cadera en niños mayores sin el
tiempo y los gastos de tracción
preliminar. Además de las anomalías
óseas de la luxación congénita de
cadera, la compleja anatomía
patológica de la cápsula y la
hipertrofia de tejidos blandos
asociados debe ser reconocida y
corregida. Cuando se realiza bien, el
procedimiento de una etapa recrea
anatomía normal de la cadera (así
como sea posible) con el
mantenimiento de la reducción que
permite un rápido desarrollo de la
función normal de la cadera.