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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO
COMPORTAMENTO
DAYANNA KARLA GONZAGA XIMENES
PRÁTICA MENTAL NA TAREFA DE ALIMENTAÇÃO PARA
O TRATAMENTO DE PESSOAS COM DOENÇA DE
PARKINSON
RECIFE
2015
DAYANNA KARLA GONZAGA XIMENES
PRÁTICA MENTAL NA TAREFA DE ALIMENTAÇÃO PARA
O TRATAMENTO DE PESSOAS COM DOENÇA DE
PARKINSON
Orientador:
Prof. Dr. Otávio Gomes Lins
Co-orientadora:
Profa. Dra. Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano
RECIFE
2015
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Neuropsiquiatria e
Ciências do Comportamento, do Centro
de Ciências da Saúde, da Universidade
Federal de Pernambuco, para obtenção
do título de Doutora em Neurociências.
DAYANNA KARLA GONZAGA XIMENES
PRÁTICA MENTAL NA TAREFA DE ALIMENTAÇÃO PARA O
TRATAMENTO DE PESSOAS COM DOENÇA DE PARKINSON
Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e
Ciências do Comportamento da
Universidade Federal de Pernambuco,
como requisito parcial para obtenção
do título de Doutora em Neurociências
Aprovada em: 30/11/2015
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
Prof. Dr. Marcelo Moraes de Valença (presidente da Banca)
Universidade Federal de Pernambuco
_________________________________________________
Prof. Drª Silvia Regina Arruda de Moraes
Universidade Federal de Pernambuco
_________________________________________________
Prof. Drª Gisela Rocha de Siqueira
Universidade Federal de Pernambuco
_________________________________________________
Prof. Dr. Otávio Gomes Lins
Universidade Federal de Pernambuco
_________________________________________________
Prof. Drª Danielle Carneiro de Menezes Sanguinetti
Universidade Federal de Pernambuco
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
VICE-REITOR
Prof. Dr. Sílvio Romero de Barros Marques
PRÓ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Paulo Sávio Angeiras de Góes
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E
CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO
COORDENADOR
Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença
VICE-COORDENADORA
Profª Dra. Sandra Lopes de Souza
CORPO DOCENTE Profª. Drª. Ângela Amâncio dos Santos
Profª. Drª. Ana Elisa Toscano
Prof. Dr. Amaury Cantilino
Profª. Drª. Belmira Lara da Silveira Andrade da Costa
Profª. Drª. Claudia Jacques Lagranha
Prof. Dr. Everton Botelho Sougey
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
Prof. Dr. Hilton Justino da Silva
Prof. Dr. Hildo Rocha Cirne Azevedo Filho
Prof. Dr. Hugo André de Lima Martins
Prof. Dr. João Ricardo Mendes de oliveira
Prof. Dr. João Henrique da Costa Silva
Profª. Drª. Kátia Karina do Monte Silva
Profª. Drª. Luciana Patrizia A. de Andrade Valença
Prof. Dr. Lucio Vilar Rabelo Filho
Prof. Dr. Luis Ataíde Júnior
Prof. Dr. Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues
Profª. Drª. Maria Lúcia BustamantesSimas
Profª. Drª. Maria Lúcia Gurgel da Costa
Prof. Dr. Murilo Duarte da Costa Lima
Prof. Dr. Otávio Gomes Lins
Prof. Dr. Othon Coelho Bastos Filho
Profª. Drª. Paula Rejane Beserra Diniz
Profº Pedro Augusto Sampaio Rocha Filho
Prof. Dr. Raul Manhães de Castro
Profª. Drª. Rosana Christine C. Ximenes
ProfªDrª. Silvia Regina Arruda de Moraes
Dedico a Deus, por não me desamparar nunca, me iluminar e me guiar em todos os
caminhos. À minha família, que me apoia em todas as minhas escolhas e que nestes
longos anos de doutorado souberam respeitar meu tempo e ausência em momentos
em que poderia estar ao lado deles. Em especial minha mãe Maves e meu marido
Waldemar.
Aos pacientes, que puderam ‘emprestar’ generosamente um pouco de suas vidas e
de seus momentos para conseguirmos os nossos resultados.
Sem nenhuma dúvida, a minha maior dedicatória, é para Maria Fernanda. Minha
amada filha. Que foi concebida durante esta trajetória e que quando todos diziam, “é
impossível ter filho e fazer doutorado ao mesmo tempo”, ela me prova que TUDO É
POSSÍVEL quando temos um objetivo e quando temos que cumprí-lo.
AGRADECIMENTOS
Meu maior agradecimento é aos meus orientadores prof. Dr. Otávio Gomes Lins e a
profª. Dra. Graça Wanderley, pela confiança, dedicação, disponibilidade, atenção
dispensada, paciência (muita) e por todo profissionalismo. Apenas um obrigado é
pouco para o que vocês transformaram em mim.
Ao Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU, em especial na
pessoa de profº André Luis, que me permitiu e apoiou durante toda a trajetória deste
processo me ausentar de alguns horários de trabalho e me dedicar fielmente ao
pagamento de todos os créditos, coleta de dados, encontros com orientador e
finalização desta tese.
Aos meus colegas do grupo de pesquisa, sobretudo Alisson Ribeiro e Douglas
Monteiro, pelos momentos de entusiasmo partilhados em conjunto, pelo apoio durante a
coleta de dados e pelas lembranças de renovar as matrículas!
“A satisfação que nosso trabalho nos proporciona
é sinal de que soubemos escolhê-lo.”
(Clarisse Lispector)
RESUMO
Introdução: Atualmente profissionais da saúde tem buscado estratégias para ensinar seus
pacientes a reaprender movimentos após lesões neurológicas. A Prática Mental tem sido um
delas. Através de uma vasta revisão da literatura e presente pesquisa, foi observado que esse
tipo de treinamento consiste na simulação mental de movimentos, com a intenção de
promover a reaprendizagem de uma habilidade motora. Sabendo-se que os pacientes com a
doença de Parkinson apresentam limitações no reaprendizado das tarefas motoras, pela
diminuição da dopamina nos núcleos da base reduzir a atividade motora do córtex cerebral,
reduzindo os movimentos voluntários, tornou-se assim importante a busca por recursos para o
reaprendizado de tarefas motoras de seu cotidiano. Objetivo: Verificar a possibilidade de
efeitos da Prática Mental na melhora da habilidade e imaginação motora em pacientes com a
doença de Parkinson na atividade de alimentação. Métodos: A pesquisa de intervenção, foi
realizada com 7 pacientes do sexo masculino com a Doença de Parkinson. Foram utilizados
para a pesquisa a classificação de Hoehn & Yahr (HY), o Mini exame do Estado Mental
(MEEM), a escala unificada de avaliação para a doença de Parkinson (UPDRS), o
Questionário da Doença de Parkinson 39 (PDQ – 39), o Questionário de Imaginação Motora
revisado (MIQ-RS). Todos os pacientes passaram por uma triagem para certificação de
atenderem os critérios de inclusão desta pesquisa. Ocorreram como protocolo a realização de
uma triagem, avaliação antes do início do treinamento da Prática Mental, um dia
imediatamente após as 12 sessões determinadas, outra avaliação após 1 mês e última após 6
meses da realização da intervenção. A triagem foi baseada pela utilização de Ficha de registro
de dados e o Miniexame do Estado Mental (MEEM) para análise das funções cognitivas, onde
já foi iniciado os critérios de elegibilidade. A avaliação antes do início do treinamento
utilizando do MIQ-RS, teve como principal objetivo analisar a habilidade de realizar a
imaginação motora, com imagens visuais e imagens cinestésicas. O treino da Prática Mental
foi subdividido em cada sessão em cinco fases. Sendo elas Ação sem intervenção,
Determinação de Componentes Cinemáticos, Ação mencionando componentes, Realizando a
Alimentação e apenas imaginando o movimento proposto de alimentação. Resultados:
Observamos em nosso estudo de avaliação da qualidade de vida, que os pacientes com a
doença de Parkinson obtiveram resultados significantes quando avaliados pós Prática Mental
em relação à mobilidade, suporte social e cognição. Quando avaliados em relação à
mobilidade, foram observadas melhoras significantes, de acordo com a escala de avaliação de
mobilidade, que os membros superiores obtiveram bom desempenho até o primeiro mês após
a primeira avaliação realizada. Ao buscarmos respostas aos resultados relacionados à
imaginação motora foi observado que a Prática Mental pode estimular o desempenho desta
imaginação e melhor execução das atividades de vida diária. Conclusão: Em sua maior parte
os resultados apresentaram-se estáveis nas reavaliações pós tratamento realizado, levando a
considerarmos a ocorrência de retenção do aprendizado motor relacionado à Prática Mental.
Assim o presente estudo pode considerar que para indivíduos com a doença de Parkinson a
efetividade da aplicação da Prática Mental é confirmada, contudo, ainda precisa ser
investigada em vários aspectos para que sua aplicação seja direcionada para protocolos
específicos e especificada às tarefas de habilidades motoras do paciente.
Palavras-chave: Doença de Parkinson. Qualidade de Vida. Reabilitação. Imaginação.
Alimentação. Comportamento Alimentar.
ABSTRACT
Introduction: Currently health professionals has sought strategies to teach their patients to
relearn movements after neurological injury. Mental practice has been one of them. Through
an extensive literature review and this study, we observed that this type of training is the
mental simulation of movements, with the intent to promote the relearning of motor skills.
Knowing that patients with Parkinson's disease have limitations in the relearning of motor
tasks, the decrease in dopamine in the basal ganglia reduce the motor activity of the cerebral
cortex, reducing voluntary movements, it has become so important to search for resources to
the relearning of motor tasks of their daily lives. Objective: To investigate the possibility of
effects of mental practice on improving motor skills and imagination in patients with
Parkinson's disease in feeding activity. Methods: The intervention research was conducted
with seven male patients with Parkinson's disease. They were used to search the classification
of Hoehn & Yahr (HY), the Mini Mental State Examination (MMSE), the unified rating scale
for Parkinson's disease (UPDRS), the Questionnaire of Parkinson's Disease 39 (PDQ - 39 ),
the Imagination Motor revised Questionnaire (MIQ-RS). All patients underwent a screening
for certification meet the inclusion criteria of this research. Occurred as a protocol to conduct
a screening assessment before the start of training of Mental Practice, the day immediately
after the 12 specific sessions, further evaluation after 1 month and 6 months after the last
performing surgery. The screening was based on the use of data recording sheet and the Mini
Mental State Examination (MMSE) for analysis of cognitive functions, which has started the
eligibility criteria. The evaluation before the start of training using the MIQ-RS, aimed to
analyze the ability to perform motor imagination, with visual images and kinesthetic images.
Training of Mental Practice was divided into five phases in each session. As they action
without intervention, Determination of Kinematic Components, Action mentioning
components, Realizing the Power and just imagining the proposed movement of food.
Results: In our study evaluating the quality of life, patients with Parkinson's disease show
significant results when evaluated post Mental Practice in relation to mobility, social support
and cognition. When evaluated for mobility, significant improvements were observed,
according to the mobility of rating scale, the upper limbs obtained a good performance until
the first month after the first evaluation performed. As we seek answers to the results related
to motor imagination it was observed that mental practice can stimulate the performance of
this imagination and best performance of activities of daily living. Conclusion: For the most
part the results were stable in the post treatment performed revaluations, leading to consider
the motor learning retention occurrence related to Mental Practice. So this study may consider
that for individuals with Parkinson's disease the effectiveness of the implementation of the
Mental practice is confirmed, however, still needs to be investigated in various aspects so that
your application is directed to specific protocols and specified the tasks of motor skills
patient.
Key-words: Parkinson's disease. Quality of life. Rehab. Imagination. Alimentation. Feeding
Behavior.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustrações do Método
Quadro 1 – Desenho de estudo das etapas de avaliação ........................................ 28
Figura 1 – Fluxograma de recrutamento e constituição da amostra....................... 33
Figura 2 – Escala de estadiamento original de Hoehn & Yahr............................. 35
Figura 3 – Ação sem intervenção.......................................................................... 38
Figura 4 – Registro apenas com imaginação........................................................ 40
Figura 5 – Prática Mental: praticando a habilidade mentalmente......................... 41
Figuras do Artigo Original 1
Figura 1 – Escore total do PDQ-39 ........................................................................ 41
Figura 2 – Escore da Mobilidade ......................................................................... 41
Figura 3 – Escore do Suporte Social .................................................................... 42
Figura 4 – Escore da Cognição ............................................................................ 42
Figura 5 – Escore das AVDs ................................................................................ 43
Figura 6 – Escore do Bem estar Social ................................................................ 43
Figura 7 – Escore do Estigma .............................................................................. 43
Figura 8 – Escore da Comunicação ..................................................................... 44
Figura 9 – Escore do Desconforto Corporal ........................................................ 44
Figuras do Artigo Original 3
Figura 1 – Distribuição dos escores do MEEM e MIQ-visual e cinestésico dos
sujeitos do estudo .................................................................................
72
LISTA DE TABELAS
Tabela do Artigo Original 1
Tabela 1 – Caracterização da amostra ................................................................... 46
Tabela 2 – Escores do PDQ-39 antes da intervenção, após a intervenção e
acompanhamento na reavaliação ........................................................
52
Tabelas do Artigo Original 2
Tabela 1 – Características gerais da amostra ......................................................... 60
Tabela 2 – Valores da seção AVD da UPDRS nas avaliações............................. 60
Tabela 3 –Valores da seção AVD da UPDRS para o movimento do membro
superior nas avaliações........................................................................
61
Tabela 4 –Valores da seção Exame Motor (on) da UPDRS nas
avaliações............................................................................................
61
Tabela 5 –Valores da seção Exame Motor (on) da UPDRS para o movimento
do membro superior na avaliação e reavaliações ...............................
62
Tabelas do Artigo Original 3
Tabela 1 – Características gerais da amostra ......................................................... 72
Tabela 2 – Escore da MIQ visual na avaliação e reavaliações ............................ 73
Tabela 3 – Escore da MIQ cinestésico na avaliação e reavaliações ................... 73
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DP –Doença de Parkinson
PM - Prática Mental
QV- Qualidade de Vida
AVD´S – Atividades de vida diária
HY – Hoehn&Yahr
UPDRS- Escala unificada de avaliação para doença de Parkinson
PDQ-39 – Questionário de doença de Parkinson
MIQ-RS – Questionário da imaginação motora revisada
MEEM – Mini exame do estado mental
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CC –Componentes Cinemáticos
CCS-UFPE – Centro de ciências da Saúde – Universidade Federal de Pernambuco
HC/PE – Hospital das Clínicas de Pernambuco
UNINASSAU – Centro Universitário Maurício de Nassa
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO................................................................................................................... 17
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Doença de Parkinson....................................................................................................
2.1.1 Fisiopatologia da Doença de Parkinson................................................................
2.1.2 Características Clínicas da Doença de Parkinson, os sintomas motores e suas
repercurssões na atividade motora.......................................................................
2.2 Imaginação Motora, Prática Mental e Aprendizagem Motora...........................
2.2.1 Aprendizagem Motora e Prática Mental ..............................................................
2.3 Efeitos da Prática Mental na Reabilitação de Atividades Funcionais.....................
2.3.1 Prática Mental aplicada à Doença de Parkinson...................................................
19
19
19
21
23
24
25
27
3 OBJETIVOS E HIPÓTESES
3.1. Hipóteses .......................................................................................................................
3.2.Objetivos Específicos.....................................................................................................
3.3. Objetivo Geral ..............................................................................................................
30
30
30
30
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Delineamento da Pesquisa............................................................................................
4.2. Local de Estudo.............................................................................................................
4.3. População de Estudo.....................................................................................................
4.3.1 Amostragem..........................................................................................................
4.4 Critérios de elegibilidade............................................................................................
4.5 Coleta de Dados...........................................................................................................
4.6 Protocolo de Registro e intervenção..........................................................................
4.7 Análise dos Dados......................................................................................................
4.8 Aspectos Éticos............................................................................................................
31
31
31
32
32
32
34
37
41
42
5 RESULTADOS
5.1. Artigo Original 1: Repercussões da Prática Mental orientada na tarefa de
alimentação sobre a qualidade de vida de pacientes com a doença de Parkinson..........
5.2. Artigo Original 2:Contribuíções da Prática Mental orientada à tarefa de alimentação
nas atividades de vida diária e comportamento motor de pacientes com a doença de
Parkinson ...................................................................................................................
5.3. Artigo Original 3:Efeito da Imaginação Motora na Prática Mental orientada a
atividade de alimentação de pacientes com doença de Parkinson .................................
43
44
56
69
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
80
REFERÊNCIAS........................................................................................................................
82
APÊNDICES
Apêndice A - Carta de Anuência – Laboratório de eletroneuromiografia - HC/PE..........
Apêndice B - Carta de Anuência – Pró-Parkinson - HC/PE..............................................
Apêndice C – Carta Anuência – Clínica Escola de Fisioterapia da UNINASSAU..........
Apêndice D - Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).................................
Apêndice E - Ficha de Registro de Dados ........................................................................
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95
96
97
98
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ANEXOS
Anexo A – Escala de Estadiamento de Hoehn&Yahr – Versão Original...........................
Anexo B - Miniexame do Estado mental (MEEM).............................................................
Anexo C - Questionário de imaginação motora – Versão revisada (MIQ-RS)..................
Anexo D - Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson (UPDRS)..............
Anexo E - Questionário da Doença de Parkinson-39 (PDQ-39)........................................
Anexo F – CAAE - Aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa....................................
Anexo F- Carta de Submissão de Artigo Científico – Acta Fisiátrica.........................
102
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117
120
121
17
1 APRESENTAÇÃO
Atualmente profissionais da saúde, que visam à reabilitação de pacientes neurológicos
utilizam de variados métodos para ensinar seus pacientes a recuperar os movimentos.
Estudiosos em aprendizagem ou mesmo reaprendizagem motora, apresentam que o modo de
ensinar, geralmente, é dividido por tipos de práticas que, podem ser: a Prática Mental, a
prática física e combinação das mesmas (AGUIAR; SAY; BARELA, 2014).
Para realizar uma tarefa motora, utilizando quaisquer dos tipos de prática, Salmuski
(2002) apresenta que é necessário que haja um período de treino com exigência de
concentração máxima, pois neste momento há a aprendizagem de novas técnicas e estratégias
táticas. Para o aperfeiçoamento dos gestos, através da aprendizagem de habilidades motora,
Castro (2007) estudou que é necessária a prática com repetição. Atualmente estudos apontam
que a imaginação motora faz parte deste conjunto para que se obtenha sucesso nos resultados
de habilidades motoras (GOMES, et al, 2012).
Na reflexão dos benefícios que a Prática Mental pode proporcionar, nos foi despertado
a busca dentro do grupo de pesquisa de pessoas com a doença de Parkinson, como esta prática
poderia ser aplicada para que pudéssemos diminuir o impacto negativo da doença sobre a
qualidade de vida desses indivíduos, em especifico na atividade de vida diária da tarefa de
alimentação.
Sabe-se que a doença de Parkinson (DP) é uma desordem neurodegenerativa do
sistema nervoso central, de caráter progressivo, onde a lesão geralmente está na substância
negra. A diminuição de dopamina é uma de suas consequências, que ocorre nas fibras nigro-
estriatais, cessando a atividade moduladora que essas fibras exercem sobre o circuito motor
básico (PAULSON; STERN, 2004). Ocorre então o desencadeamento da sensação de fadiga,
e em seguida tornam-se notáveis as alterações no controle motor, caracterizando-se por
tremor, rigidez muscular e bradicinesia, com alterações posturais e instabilidade (BERG,
2001). Estes distúrbios motores podem tornar-se significativos, e o paciente poderá necessitar
de ajuda, em algumas ou todas as suas atividades de vida diária (KAUFFMAN, 2001; SAMII,
2004; CAROD-ARTAL, 2007; LANA et al., 2007).
Observa-se claramente que na DP há um declínio do desempenho motor, que refletirá
nas atividades de vida diária destes indivíduos, visto a ocorrência de um declínio das
capacidades funcionais. A incapacidade funcional pode ser considerada como a presença de
uma dificuldade no desempenho de algumas atividades cotidianas ou, até mesmo, a
impossibilidade de desempenhá-las (ALENCAR, 2008; BOELEN, 2007). As incapacidades
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limitam as suas atividades e participação social, comprometendo a qualidade de vida (QV),
que é a percepção do indivíduo quanto a sua posição na vida, no contexto da cultura e do
sistema de valores em que vive, levando em conta suas metas, suas expectativas, seus padrões
e suas preocupações (BOELEN, 2007).
Os principais sintomas da doença de Parkinson podem acarretar limitações das
atividades de vida diária (AVD’s) já na fase inicial da doença. Todas as alterações acarretam
uma diminuição no nível de atividades, com isso, gerando mais imobilidade. Os marcantes
comprometimentos motores, a limitação física progressiva e a deficiência no desempenho
funcional fazem dos aspectos físicos um dos grandes responsáveis pela piora da qualidade de
vida dos indivíduos com a doença de Parkinson (GONÇALVES, 2007).
Na tentativa de atenuar os déficits e acelerar o processo de recuperação funcional,
alguns pesquisadores começaram a investigar a adição da técnica de Prática Mental à
recuperação neurológica (KING, 2009; GONÇALVES, 2011). A Prática Mental consiste em
um método de treinamento pelo qual a reprodução interna de um dado ato motor (simulação
mental) é repetida extensivamente com a intenção de promover aprendizagem ou
aperfeiçoamento de uma habilidade motora (NAIR et al.,2003; JACKSON et al., 2003;
MALOUIN et al.,2003). Essa simulação mental (imaginação motora) corresponde a um
estado dinâmico durante a representação de uma ação específica reativada internamente na
memória de trabalho na ausência de qualquer movimento. A PM representa o resultado do
acesso consciente à intenção de um movimento, o qual é geralmente executado de forma
inconsciente durante a preparação motora (PACHECO, 2007) estabelecendo uma relação
entre eventos motores e percepções cognitivas (LOTZE e COHEN, 2006).
Com este embasamento teórico, esta tese de Doutorado foi elaborada conforme a
proposta para apresentação de dissertação/tese dos Programas de Pós-Graduação do Centro de
Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e se encontra
estruturada da seguinte forma: O capítulo 1 refere-se às considerações iniciais, no qual está
descrito o referencial teórico, a justificativa para a condução do trabalho, bem como a
relevância e caracterização do problema fundamentada em forma de revisão de literatura. O
Capítulo 2 descreve os objetivos e hipóteses. O Capítulo 3 refere-se aos materiais e métodos,
bem como a operacionalização da tese. Os resultados do estudo, foram divididos em artigos
originais que encontram-se descritos no capítulo 4 e as considerações finais deste estudo
encontram-se no Capítulo 5.
19
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Doença de Parkinson
2.1.1 Fisiopatologia da doença de Parkinson
Atualmente a doença de Parkinson (DP) é descrita como uma patologia neurológica
crônica, progressiva, degenerativa e corresponde a uma perda progressiva de células da
substância negra do mesencéfalo, que se torna pálida no exame anatomopatológico
(MENESES, 2003; GUTMANN, 2003).
Na substância negra estão presentes corpos de inclusão citoplasmática, conhecidos
como corpos de Lewy, além de outras que contribuem significantemente para o processo de
degeneração dos neurônios dopaminérgicos do encéfalo. Essa degeneração dos neurônios na
substância negra resulta na diminuição da produção de dopamina, com destruição da via
nigroestriatal (HELLSTRÖM, 1997; MENESES, 2003).
A dopamina é uma substância química e uma das aminas neurotransmissoras (como
adrenalina e noradrenalina) que transmitem impulsos de um neurônio ao próximo, através da
sinapse. Sendo assim, na doença de Parkinson tem-se redução da concentração de dopamina
na sinapse, o que resultará na destruição de neurônios (SHIH, 2006). A perda do impulso
dopaminérgico no núcleo estriado tem sido descrita como provável fator responsável pela
principal sintomatologia da doença de Parkinson, que é a rigidez (STORCH, 2004). O
mecanismo pelo qual essa alteração neuroquímica permite o desenvolvimento da doença
ainda é pouco compreendido na proporção da complexidade que o envolve (McAULEY,
2003).
As estruturas anatômicas envolvidas na modulação do movimento e,
consequentemente, com doenças responsáveis por movimentos involuntários, incluem os
núcleos da base e suas conexões (MENESES, 2003). Os núcleos da base são constituídos por
vários núcleos subcorticais interconectados com projeções para o córtex cerebral, tálamo e
certos núcleos do tronco encefálico. Recebem aferência do córtex cerebral e do tálamo e
enviam suas eferências de volta para o córtex (por meio do tálamo) e para o tronco encefálico.
Dessa forma, os núcleos da base são os principais componentes do circuito subcortical
reentrante que liga o córtex e o tálamo (McAULEY, 2003).
20
Os núcleos da base e o cerebelo são estruturas nervosas responsáveis pelos ajustes das
atividades nos tratos descendentes do Sistema Nervoso Central (SNC). Regulam a contração
muscular, a força muscular, os movimentos de múltiplas articulações e as sequências de
movimentos. Os núcleos da base são compostos por três estruturas a serem consideradas: o
corpo estriado, o núcleo amigdalóide e o claustrum. O núcleo rubro a substância negra e o
subtálamo fazem íntima relação com os núcleos da base, mas não devemos considerá-los
como tal. O estriado é considerado a principal via de entrada das informações vindas do
córtex cerebral, do tálamo e do tronco encefálico. Seus neurônios projetam-se para o globo
pálido e para a substância negra. A parte compacta da substância negra possui células
dopaminérgicas e contém neuromelanina, um pigmento escuro derivado da oxidação e
polimerização da dopamina que é responsável pela coloração da substância negra. As vias
motoras reentrantes dos núcleos possuem especial importância em diversos distúrbios do
movimento e constituem os circuitos córtico – núcleos da base – tálamo – corticais, que
conecta as áreas motoras e as áreas somatossensitivas primárias (FERRÉ, 1998;
EKMAN,2008).
A dopamina pode apresentar uma ação excitatória ou inibitória, dependendo da
atuação das subfamílias de receptores dopaminérgicos. Em geral, favorece a ação da via direta
e bloqueia a da via indireta, como resultado a excitação do tálamo é maior do que sua
inibição. A deficiência de dopamina promoverá uma dificuldade na excitação do tálamo que,
consequentemente, não enviará o comando para o córtex iniciar o movimento, o que justifica
a dificuldade do paciente parkinsoniano em iniciar o movimento (BROTCHIE, 1998).
Por meio desse mecanismo, pode-se observar que a acinesia e a bradicinesia, assim
como a rigidez e o tremor, são provenientes de uma atividade excessiva e anormal de
estruturas intactas. A perda da dopamina na via direta dos núcleos da base reduz a atividade
das áreas motoras do córtex cerebral, reduzindo os movimentos voluntários. A perda das
células do núcleo pedúnculo-pontino, combinada com a inibição aumentada do próprio núcleo
pedúnculo-pontino, desinibe as vias retículoespinhal e vestíbulo-espinhal, o que resulta em
contração excessiva dos músculos posturais. A rigidez característica da doença corresponde a
uma forma de hipertonia produzida por meio do efeito direto sobre os motoneurônios alfa
(FERRÉ, 1998; FAHN, 2008; EKMAN,2008).
1.1.1. Características da Doença de Parkinson, os sintomas motores e suas
repercurssões na atividade motora
21
A morte de células produtoras de dopamina ocorre muito antes da evidência dos sinais
clínicos (MENESES, 2003; McAULEY, 2003; EKMAN, 2003). As principais manifestações
incluem tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada e anormalidades posturais
(PAULSON, 2004). No entanto, as alterações não são restritas a substância negra e podem
estar presentes em outros núcleos do tronco cerebral (por exemplo, núcleo motor dorsal do
vago), córtex cerebral e mesmo neurônios periféricos, como os do plexo mioentérico
(BRAAK, 2003). A presença de processo degenerativo além do sistema nigroestriatal pode
explicar uma série de sintomas e sinais não motores, tais como alterações do olfato, distúrbios
do sono, hipotensão postural, constipação, mudanças emocionais, depressão, ansiedade,
sintomas psicóticos, prejuízos cognitivos, demência, entre outros (LEES, 2009).
O paciente terá diagnóstico de DP se apresentar lentidão dos movimentos
(bradicinesia), um critério necessário e pelo menos três critérios de suporte positivos.
Segundo o Banco de Cérebro da Sociedade de Parkinson do Reino Unido (HUGHES, 1992),
os critérios podem ser divididos nos três grupos apresentados a seguir: a) Critérios necessários
para diagnóstico de doença de Parkinson: bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes
sintomas: rigidez muscular, tremor de repouso, instabilidade postural não causada por
distúrbios visuais. b) Critérios excludentes para doença de Parkinson: história de AVC de
repetição, história de trauma craniano grave, história definida de encefalite, tratamento prévio
com neurolépticos, quadro clínico estritamente unilateral após três anos, demência precoce,
presença de tumor cerebral. c) Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de doença de
Parkinson (três ou mais são necessários para o diagnóstico): início unilateral, presença do
tremor de repouso, doença progressiva, persistência da assimetria dos sintomas, boa resposta
ao tratamento com levodopa, presença de discinesias induzida por levodopa, resposta a
levodopa por 5 anos ou mais, evolução clínica de 10 anos ou mais.
Muitos são os sintomas da doença como marcha arrastada, flexão de tronco, tremores
musculares rítmicos e expressão facial semelhante a uma máscara, o que evidencia falta de
expressão quanto à mímica facial. Interfere tanto nos movimentos voluntários quanto nos
movimentos automáticos (PAULSON, 2004).
O tremor de repouso pode ser apresentado como o movimento das mãos como se
estivesse usando o polegar para rolar uma pílula com a ponta dos dedos. O tremor
característico da doença manifesta-se nas extremidades quando estas estão em repouso e
desaparece ao movimento (DUSCHL, 2007). A rigidez resulta de uma hipertonia de toda a
musculatura esquelética. Os pacientes parkinsonianos estão mais susceptíveis a quedas,
devido à incapacidade de gerar com rapidez a força muscular adequada (ANOUTI, 1995).
22
Os sinais distintivos da doença também incluem hipocinesia e comprometimento da
percepção visual. A hipocinesia manifesta-se por uma redução da movimentação ativa e pela
ausência de movimentos automáticos, o que inclui a expressão facial e o balanço normal dos
braços durante a marcha (GANTCHEV, 1996). As deficiências visuais-perceptivas podem
produzir dificuldades para a ação. Em geral, os parkinsonianos relatam dificuldade para se
movimentarem para além dos bloqueios visuais do movimento (FAHN, 2003; WANG, 2006).
Tal característica pode predispor o fenômeno de congelamento, em que o paciente mantém-se
estático ainda durante a execução de um movimento. Ocorre também falha em deslocar o seu
centro de massa antes de tentar dar passos, o que provoca incapacidade de iniciar a marcha
(ALBANESE, 2007; JANKOVIC, 2008). Pacientes com DP apresentam interrupções durante
a execução de movimentos, frequentemente durante atividades que requeiram coordenação de
movimentos pela imposição de grandes demandas motoras (FRANK 2006; WOLTERS,
2008).
No início da doença de Parkinson, as desordens motoras (tremor, rigidez, bradicinesia
e instabilidade postural) são fatores limitantes para as habilidades, e os pacientes começam a
apresentar dificuldades em executar atividades do cotidiano com competência, passando a ter
uma disfunção em suas atividades funcionais (TURNER 2002; GITLIN, 2002).
O tremor é o sintoma mais frequente e o primeiro a ser reconhecido por grande parte
das pessoas com DP. Embora não seja incapacitante causa constrangimento social. É descrito
pelo movimento rítmico, involuntário e relativamente lento, quando comparado com outros
tipos de tremores. Ele afeta os dedos ou as mãos e ocorre principalmente quando o membro
está em repouso ou segurando algum objeto, podendo também se manifestar durante
atividades em que se mantém o membro fora do eixo de gravidade e, nesses casos, tem ação
mais rápida. Embora o tremor não seja o sintoma mais incapacitante, frequentemente afeta a
auto-imagem e a auto-estima da pessoa, desencadeando ou agravando sintomas depressivos,
inatividade e isolamento social (ANOUTI, 1995; BEUTER, 1999; FAHN, 2003; FARKAS,
2006; DUSCHL, 2007).
As repercussões desses sintomas na vida cotidiana da pessoa com DP são
indiscutíveis, uma vez que as atividades diárias, que antes eram feitas com agilidade e
desembaraço, passam a ser progressivamente mais lentas e a demandar mais esforço, assim
como observado na atividade da alimentação (GITLIN, 2002; BARTOLIC, 2005;
ALMEIDA, 2007; WOLTERS, 2008).
23
2.2 Imaginação motora, Prática Mental e Aprendizagem Motora
Para entendermos como a Prática Mental pode atuar no campo da reabilitação e como
seus efeitos podem influenciar no reaprendizado de tarefas motoras, é necessário entender
seus conceitos.
A imaginação motora é a habilidade cognitiva de reproduzir ou visualizar um objeto,
cena, sensação como se estivesse ocorrendo a realidade. Imaginar-se em algum lugar andando
é exemplo do uso da imaginação mo tora. A Prática Mental envolve a imaginação motora
repetida, ou seja, o ensaio da ação na ausência de movimentos que resultam na melhora do
desempenho motor (HELENE e XAVIER, 2006). A imaginação motora está intimamente
ligada à Prática Mental pelo seu uso repetido durante a atividade para atingir um resultado
desejado (GABBARD, 2009).
A aprendizagem motora é descrita por conjunto de processos associativos com prática
ou experiência, que direcionam as mudanças relativamente permanentes nas capacidades para
uma execução habilidosa (SALMUSKI, 2002; GOMES, 2008). Também pode se conceituar
como um conjunto de alterações em processos internos, que determinam a capacidade de um
indivíduo de realizar uma tarefa motora e à medida que aumenta o tempo de experiência com
a tarefa, o nível de aprendizagem motora de um indivíduo aumenta e é frequentemente
inferido pela observação de níveis relativamente estáveis do desempenho motor dele
(CORRÊA, 2005).
Para realizar uma atividade mental, subentende-se que é necessário utilizar a
imaginação, onde esta é entendida como um procedimento de treinamento mental no qual os
indivíduos se imaginam executando uma habilidade motora na perspectiva de si mesmo ou de
uma terceira pessoa (JACKSON, 2001; SALMUSKI, 2002). Ou seja, existem duas formas de
imaginar: um imaginário externo ou imaginação visual, no qual a pessoa imagina vendo-se
desempenhando uma habilidade da perspectiva de um observador e um imaginário interno ou
também chamado de imaginação cinestésica, no qual a pessoa se imagina dentro do seu
próprio corpo enquanto desempenha uma habilidade, vivenciando sensações que são
esperadas na situação real (STEVENS, 2003; MAGILL, 2007; ADEGBESAN, 2009).
Estes conceitos supracitados servem para embasar inicialmente o que vem a ser a
Prática Mental, que é o termo mais utilizado, porém, é possível encontrar estudos com as
denominações: treinamento mental, repetição mental, prática conceitualista e aprendizagem
mental (RICHARDSON, 1967; BRAUN, 2008). A Prática Mental assemelha-se como à
recapitulação cognitiva de uma habilidade motora em que não é possível se observar
24
movimentos físicos nitidamente e durante esse processo, o indivíduo não nota o envolvimento
da musculatura corporal (LEITE, 1993; YVE, 2003; LIU, 2004).
2.2.1. Aprendizagem Motora e a Prática Mental
A aprendizagem motora que é o resultado de práticas ou experiências e envolve um
conjunto de processos no sistema nervoso central e as mudanças na aprendizagem podem ser
indicadas por alterações no desempenho, que são relativamente permanentes e não transitórias
(LIU, 2004; HEREMANS, 2012). Assim, para obter aprendizagem de um movimento, é
necessário treiná-lo, sendo uma das formas para este treinamento ser realizada através da
Prática Mental (GOMES, 2012).
As situações em que a Prática Mental pode ser utilizada são diversas, como por
exemplo, a aprendizagem de uma habilidade motora nova, a facilitação do desempenho de
uma rotina de treinamento e a melhora de uma habilidade durante o processo de
aprendizagem na reabilitação (JACKSON, 2001; STEVENS, 2003; ALTERMANN, 2014). A
Prática Mental ainda pode construir a confiança, permitindo ao executante ganhar controle em
estados emocionais desfavoráveis, como o estresse e ansiedade (JACKSON, 2001;
MALOUIN, 2003).
A Prática Mental, como forma de obter uma aprendizagem motora satisfatória, poderá
atuar em duas hipóteses, fisiológicas ou psicológicas (PAPADELIS, 2007). As fisiológicas
atribuem os efeitos da Prática Mental a fatores orgânicos como a estimulação abaixo do limiar
da musculatura envolvida no movimento ou o despertar sensorial do organismo. Já as
psicológicas são entendidas como aquelas que buscam explicar a influência da Prática Mental,
recorrendo fatores tais como: motivação dos sujeitos, capacidade de imaginação ou atenção
seletiva, sem se perguntar com as bases fisiológicas subjacentes (ERFANI, 2004;
PAPADELIS, 2007).
A Prática Mental é um integrante dos processos cognitivos que se encarregam de
extrair, estocar, processar, recuperar e utilizar informações, além de auxiliar no desempenho e
na aprendizagem de uma habilidade motora (BRAUN, 2006). Ainda pouco utilizada por parte
dos profissionais da saúde voltados à reabilitação, predomina sobre a Prática Mental, os
métodos e técnicas de reabilitação por exercícios físicos (FONSECA, 2008; SOUZA, 2004).
Contudo, alguns autores (PACHECO, 2007; GONÇALVES, 2011; PAGE, 2001) citam
vantagens e benefícios da Prática Mental onde se pode adquirir e reaprender habilidades
motoras, melhorar o desempenho de habilidades motoras anteriormente aprendidas e em
25
programas de reabilitação, diminui a carga física e psíquica, menor gasto de tempo, sem
exigências de espaço adequado, sem exigências de condições físicas, maior chance de
concentração e pode ser acompanhado por atividade muscular mínima, muito longe da
necessária para produzir a ação, que envolve os músculos que são utilizados durante o
movimento real.
2.3 Efeitos da Prática Mental na reabilitação de atividades funcionais
Para que um paciente possa reabilitar os seus movimentos funcionais, anteriormente
saudáveis, é necessário que ele volte a praticar os movimentos perdidos para uma
reaprendizagem motora (LEITE, 1993; TREVISAN, 2010). Sabendo-se das limitações de
controle motor de pacientes com déficits neurológicos é necessário que o retorno a estes
movimentos seja facilitado por algum tipo de prática, o que nos dá base para a utilização da
Prática Mental de acordo com seus conceitos onde, sabe-se que a é a aprendizagem ou
aperfeiçoamento de uma sequência de movimentos mediante a representação mental intensiva
da mesma, sem uma simultânea realização prática, ou seja, sem movimentação muscular
simultânea (GOMES, 2012; CASTRO, 2007; SALMUSKI, 2002; JACKSON, 2001; LEITE,
1993).
A atividade funcional selecionada para o estudo, foi a atividade de alimentação. O
alimentar-se é um ato vital, sem o qual não há vida possível, mas, ao se alimentar, o homem
cria práticas e atribui significados àquilo que está incorporando a si mesmo, o que vai além da
utilização dos alimentos pelo organismo.
Existem evidencias de que quando a PM é realizada em conjunto com a realização
autêntica da habilidade, a aprendizagem ou reaprendizagem daquele dado movimento pode
resultar mais rápida e eficiente (STEVENS, 2003; GOMES, 2012), pois a prática física é
superior à Prática Mental e esta, por sua vez, superior à ausência de prática. Com estes
achados, é cabível conscientizar o paciente a pensar sobre o que irão fazer quando estiverem
praticando uma atividade funcional, dando-lhes a liberdade na organização dos padrões de
movimento, dentro de seus próprios limites (ALLAMI, 2008; MILLARD, 2001; BARELA,
1995).
A imaginação motora na Prática Mental pode propiciar estímulos externos que
motivam o paciente a recrutar todos os sentidos do corpo e contribuir para a formação de uma
realimentação intrínseca (ABBRUZZESE, 2015). Através destes comandos externos de auto-
percepção corporal e de precisão na sensação do movimento, pode ser promovida a
26
reaprendizagem de tarefas funcionais que requerem integração sensorial e motora
(UGRINOWITSCH & BENDA, 2011), bem como da cognição (ALTERMANN, 2014;
FONTANI, 2007). Ainda é visto que este tipo de terapia contribui para o ganho de amplitude
de movimento e da reaprendizagem e que pode ser resultado devido à melhora na atenção,
decorrente de uma evolução no planejamento e execução das tarefas e também da capacidade
de processamento de informações, resultante da execução mental de imagens motoras das
tarefas propostas (ABBRUZZESE, 2015; GOMES, 2012, RAISBECK, 2012).
Em revisao à literatura, encontramos que há evidências da aplicação da Prática Mental
em patologias neurológicas. Em geral, os estudos na abordagem de pacientes com doenças
neurológicas concluem que a técnica tem efeitos positivos na função motora do paciente
(ANDRADE, 2011). Em relação ao membro superior, são descritas mudanças como a
melhora no traçado de linhas horizontais e curvas com lápis (YOO, 2001), melhora na
amplitude de movimento de punho (STEVENS, 2003) e melhora na força de preensão
(DIJKERMAN , 2004). Com relação aos membros inferiores e à marcha, são descritas
melhora na descarga de peso dinâmica no lado comprometido (MALOUIN, 2004), melhora
no posicionamento do centro de gravidade (YOO, 2006), melhora da cadência, extensão do
joelho no apoio e flexão do joelho no balanço e diminuição do tempo em duplo apoio
(DICKSTEIN, 2004). Encontramos também melhoras funcionais, na independência nas
atividades de vida diária e no controle muscular do lado acometido (STEVENS, 2003; LIU,
2004), com melhora na pontuação em diversas escalas motoras, o que nos embasa para a
utilização da Prática Mental em pacientes com a doença de Parkinson.
Os artigos demonstram que os efeitos benéficos da PM podem ultrapassar as tarefas
focadas no tratamento, tornando possível a generalização para outras habilidades (ANDRADE
2011). A prática pode contribuir, também, para a reorganização cortical. Estudos que
avaliaram a imaginação motora através da ressonância magnética funcional ou da estimulação
magnética transcraniana, isolando a atividade muscular através da eletromiografia,
demonstraram que áreas cerebrais como o córtex motor primário, área motora suplementar e
área pré-motora são ativadas mesmo na ausência da ação muscular (LOTZE, 2006). Há
relatos de que a realização da Prática Mental contribuiu também para que os pacientes se
sintam mais motivados e autoconfiantes, com maior segurança antes de desempenhar
determinadas atividades (CROSBIE, 2004; BRAUN, 2006).
27
2.3.1 Prática Mental aplicada à doença de Parkinson
A Prática Mental tem sido proposta como um modo alternativo de terapia de
exercícios que tem pouco custo e não tem riscos de segurança. Seus efeitos positivos sobre o
desempenho motor e de habilidades, especialmente quando combinada com a prática física, já
são estabelecidos (ETNIER, 1996; GOMES, 2012; MILLARD, 2001; RAISBECK, 2012;
ALLAMI, 2008).
Normalmente os pacientes com doença de Parkinson são tratados com a combinação
da terapia medicamentosa e fisioterapia convencional. Estas terapias são direcionadas a
melhorar, manter ou retardar problemas motores. Atualmente tem sido hipotetisado que o
movimento imaginário pode ter efeitos adicionais em pacientes com a doença de Parkinson,
pois como já vimos nos subcapítulos anteriores tem como objetivo o controle consciente do
movimento através de estratégias cognitivas (BROUZIYNE, 2005; FONTANI, 2007;
GENTILI, 2010).
A maior parte dos estudos que embasam a Prática Mental em pacientes neurológicos
foram realizados em pacientes pós-acidente vascular encefálico (TREVISAN, 2010;
STEVENS, 2003) e assim formaram-se evidencias que a PM pode ajudar pacientes na
reabilitação de comprometimentos neurológicos. Inicialmente o foco da Prática Mental foi a
melhoria das funções do braço e mão, embora os estudos mais recentes tenham respondido
sobre as possíveis melhorias nas atividades de locomoção em geral (MALOUIN, 2003;
PACHECO, 2004).
Poucos estudos têm embasado os efeitos da PM nos pacientes com a doença de
Parkinson e os resultados ainda são controversos em relação ao tipo de intervenção a ser
utilizada e o foco direcionado à patologia (ALTERMANN, 2014; LEE, 2003; HELMICH,
2012, HEREMANS, 2011; 2012) e embora os estudos revelem o efeito positivo da prática, é
necessário o aprofundamento na doença de Parkinson para saber os efeitos relacionados aos
sintomas motores.
Não existem evidências de protocolos direcionados ao paciente de Parkinson
relacionado a atividades de vida diária com os membros superiores, não havendo assim
evidências para o treino de Prática Mental. Contudo, ensaios clínicos analisados deixam claro
que a prática mental pode ser utilizada pelos pacientes de Parkinson para melhoria dos sinais
motores existentes. Por exemplo, o estudo de Heremans et al. (2012), comprova que a
presença de elementos visuais reduziu significativamente a bradicinesia dos pacientes durante
a prática mental e aumentou a nitidez das imagens. Assim, o feedback visual otimiza a
28
qualidade da imaginação motora para pacientes com DP e é uma ferramenta pontencial para
aumentar a eficácia da prática mental na reabilitação de DP.
A técnica da utilização da imaginação motora em pacientes com DP pode ser difícil
de aplicar por conta de deficiências relacionadas ao cognitivo (BEILOCK, 2008;
PAPADELIS, 2007), embora os pacientes nos estágios iniciais e médios da patologia são
capazes de imaginar com precisão, podem também apresentar a lentidão da resposta motora.
Os pacientes de Parkinson ao serem investigados sobre a qualidade da imaginação através de
estímulos externos (MITUZORI, 2010) teve-se como resultado que, a presença de elementos
ou pistas visuais reduz significativamente a bradicinesia dos pacientes durante a Prática
Mental e aumenta a vivacidade das imagens em seu imaginário. Assim, a utilização de
sugestões visuais pode aperfeiçoar a qualidade da imaginação motora para pacientes com DP,
sendo uma ferramenta pontencial para aumentar a eficáciada Prática Mental na reabilitação de
pacientes com DP (RAM, 2007; YVES, 2003; RANDHAWA, 2010).
Dessa forma, saber se os pacientes de Parkinson são capazes de imaginar os
movimentos tem sido analisado, pois existem razões teóricas para supor que a imagem pode
ser afetada na DP (HEREMANS, 2011), pois, a deficiência da dopamina na via nigroestriatal
afeta o desempenho da capacidade de imaginar, pois os gânglios basais devem ser ativados
para tal atividade, não só durante a execução física, mas também durante o imaginário dos
movimentos (LEIGUARDA, 2009). Com estas premissas entende-se que na DP a diminuíção
da dopamina pode afetar a capacidade de imaginar (HEREMANS, 2011, HELMINCH, 2012).
Tamir (2007) analisou se existe a habilidade de imaginação motora em pacientes de Parkinson
em estágios iniciais e intermediários comparando com controles sem a patologia e observou
que ao paciente com DP executaram as tarefas de imagens de forma mais lenta do que nos
controles saudáveis, mas a vivacidade da imaginação motora e precisão da maioria dos
pacientes estavam bem preservadas. Estes resultados se tornam promissores sobre o uso
potencial da prática de imaginação motora na reabilitação de pacientes com DP.
Com todo o embasamento teórico citado sobre a Prática Mental, relacionados à doença
de Parkinson, levaremos em conta os achados de evidências positivas de que existe a
reorganização cerebral após o treinamento da Prática Mental em atividades que envolvem
coordenação motora. Os achados de grande importância e a efetividade da aplicação da
Prática Mental nos dará base para programas específicos de Prática Mental em atividades de
vida diária, como a tarefa de alimentação, nestes pacientes (CAROD-ARTAL, 2007).
Contudo, ainda precisa ser investigado em vários aspectos para que sua aplicação seja
direcionada para protocolos precisos e especificada às tarefas de habilidades motoras deste
29
paciente. Os estudos encontrados (ABBRUZZESE, 2015; HEREMANS, 2012;
GONÇALVES, 2011; HELMINCH, 2011; MIZUTORI, 2010, TAMIR, 2007) mostram
resultados, como a capacidade de imaginação ainda desordenada, mas por outro lado,
apresentam que as funções de vida diária deterioradas, devido aos sinais motores de doenças
neurológicas, são melhoradas nos pacientes que aprendem a Prática Mental através da
imaginação motora.
Por o uso da Prática Mental na reabilitação de pacientes com a doença de Parkinson
ser ainda uma técnica pouco utilizada algumas questões emanam sobre como aperfeiçoar as
estratégias deste treino. Assim surgem questões como: A melhora do controle dos sintomas
motores através da Prática Mental influencia nos movimentos funcionais de vida diária?
Quais os efeitos agudos e crônicos da PM no paciente com a DP? Existe influência da PM na
qualidade de vida nestes pacientes?
Estas questões se tornam importantes para ajustar e desenvolver a intervenção para a
população específica e nas habilidades individuais da atividade de alimentar-se de cada um. O
refinamento da pesquisa é necessário para estudar os mecanismos subjacentes da Prática
Mental na atividade funcional de alimentação.
30
3 OBJETIVOS E HIPÓTESES
3.1 Hipóteses
As principais hipóteses deste estudo são que a Prática Mental pode ser um método de
treinamento eficaz e seguro, levando a uma aprendizagem mais rápida de atividades
funcionais; Existe influência da Prática Mental sobre o controle motor da doença de
Parkinson. E que a Prática Mental melhora a qualidade de vida.
Portanto, a Prática Mental poderá assim se apresentar como mais um método de
reabilitação que visa enriquecer a aprendizagem e levar a melhores desempenhos motores.
3.2. Objetivo Geral
O objetivo geral deste estudo foi verificar a possibilidade de efeitos da Prática Mental
na melhora qualidade de vida e imaginação motora em pacientes com a doença de Parkinson
na atividade de alimentação.
3.3. Objetivos Específicos
Repercussões da qualidade de vida relacionada à atividade de alimentação através de
itens presentes no Questionário da Doença de Parkinson 39 (PDQ – 39);
Avaliar progressão da doença, relativos as atividades de vida diária e exame motor,
através da escala unificada de avaliação para a doença de Parkinson (UPDRS);
Avaliar a capacidade de imaginação motora para sucesso nas respostas da Prática Mental
através do Questionário de Imaginação Motora revisada (MIQ-RS);
31
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Delineamento da pesquisa
O delineamento do presente ensaio clínico não controlado, utilizado no presente estudo
caracteriza-se por ser um estudo em que todos os participantes receberam o fator de
intervenção (Prática Mental). Neste estudo, as avaliações reavaliações foram realizadas em
cinco momentos distintos: Triagem, Avaliação Inicial (antes do tratamento com a Prática
Mental), Avaliação 1 dia (avaliação realizada um dia após finalizada as 12 sessões de Prática
Mental), Avaliação 1 mês (avaliação realizada pós um mês de finalizado o tratamento com a
Prática Mental); Avaliação 6 meses (avaliação realizada após seis meses de finalizado o
tratamento com a Prática Mental), como detalhado no Quadro 1.
Durante todo o período de desenvolvimento desta tese e dos artigos científicos
produzidos, foram realizadas buscas sistemáticas mediante revisões, que se deram a partir das
palavras-chaves relacionadas ao presente tema, com maior foco sobre a população e de acordo
com a sua classificação e aprimoramento científico dos instrumentos associados.
Assim a partir desta tese ainda surgirão novos artigos, com os dados finais e pelos
artigos já desenvolvidos, como por exemplo: Efeitos agudos e crônicos da Prática Mental;
Efeitos da Prática Mental sobre os tipos clínicos na doença de Parkinson.
4.2. Local de Estudo
A pesquisa em sua fase de recrutamento, triagem e avaliação ocorreram no Laboratório
de Neurofisiologia Clínica do Hospital das Clínicas de Pernambuco (HC/PE) conforme carta
de anuência (APÊNDICE A) concedida pelo Chefe do referido Serviço em parceria com o
Programa Pró-Parkinson (HC/PE), conforme carta de anuência (APÊNDICE B) concedida
pelo Chefe do referido Serviço.
A fase de coleta de dados da Prática Mental ocorreu na Clínica escola de Fisioterapia do
Centro Universitário Mauricio de Nassau (UNINASSAU) conforme carta de anuência
(APÊNDICE C) concedida pela coordenadora do referido serviço.
32
43. População de Estudo
A população foi constituída por pacientes com doença de Parkinson idiopática, do
gênero masculino, sendo classificados pela escala original de Hoehn&Yahr (HY) (HOEHN e
YAHR, 1967) (ANEXO A) nos estágios 1, 2 e 3 da doença e que realizaram suas consultas de
rotina no Programa Pró-Parkinson do Hospital das Clínicas de Pernambuco sob orientação
médica no período de setembro de 2012 a maio de 2013. Os sujeitos somente foram
considerados incluídos após assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE D).
4.3.1 Amostragem
A amostra foi caracteriza como de conveniência. Uma vez por semana, entre setembro de
2012 a maio 2013, foi avaliada a demanda de participantes com doença de Parkinson no Pró-
Parkinson (HC/PE), durante a consulta de rotina e assim os pacientes eram convidados a
participar da triagem para o presente estudo.
O tamanho amostral foi determinado após verificação do atendimento aos critérios de
elegibilidade, disponibilidade do paciente para participar da pesquisa, confirmação do
diagnóstico clínico de DP idiopática entre os estágios I e III, resultados do Mini Exame do
Estado Mental (MEEM) (ANEXO B) e capacidade de imaginação, avaliado através do
questionário de imaginação motora revisado (MIQ-RS) (ANEXO C), totalizando ao final, em
um tamanho amostral de n=7 (FIGURA 1).
4.4 Critérios de Elegibilidade
4.4.1 Critérios de inclusão
Ambos os sexos;
Idade entre 50 a 80 anos;
Sem atendimento de reabilitação;
Diagnóstico clínico de DP idiopática entre estágio I e III de acordo com a versão
original da escala de HY (HOEHN e YAHR, 1967);
Estado mental compatível com a escolaridade avaliado através do MEEM
(FOLSTEIN, 1975);
33
4.4.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa todos os pacientes que:
Apresentaram outra doença neurológica associada à DP;
Apresentaram disfunções mioarticulares nos membros superiores;
Sujeitos em atendimento de reabilitação (fisioterapia e terapia ocupacional) há 3 meses
ou mais;
Indivíduos em uso de vias alternativas para alimentação;
Utilização de órteses/próteses manuais;
Figura 1 – fluxograma de recrutamento e constituição da amostra
34
4.5 Coleta de dados:
Os instrumentos utilizados para coleta de dados foram: Ficha de registro de dados
(APÊNDICE E), a Escala original de Hoehn & Yahr, o Mini Exame do Estado Mental
(MEEM), o Questionário de imaginação motora revisado (MIQ-RS), a Escala unificada de
avaliação para doença de Parkinson (UPDRS) (ANEXO D), o Questionário de doença de
Parkinson (PDQ-39) (ANEXO E).
Na triagem foi preenchida uma ficha de registro de dados, estas fichas tiveram como
objetivo realizar um detalhamento da população e enquadramento dos participantes dentro dos
critérios de elegibilidade já descritos anteriormente. Em seguida era realizada a descrição dos
procedimentos da pesquisa ao participante e posterior consentimento mediante assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), caso o paciente aceitasse participar do
estudo. Em um segundo na avaliação inicial, os participantes com DP, foram classificados de
acordo com os seguintes instrumentos em sequência: escala de Hoehn&Yahr, MEEM, MIQ-
RS, escala unificada de avaliação da doença de Parkinson (UPDRS), questionário da Doença
de Parkinson 39 (PDQ-39).
Após serem inseridos pelos critérios para a pesquisa, os pacientes foram submetidos à
avaliação inicial antes do início do tratamento de Prática Mental com a tarefa de alimentação,
levando um alimento (selecionado rodelas de banana) à boca com um garfo. A escolha da
atividade proposta deu-se através de uma enquete entre os possíveis participantes do estudo
com a pergunta: “qual tarefa de seu dia-a-dia você tem mais dificuldade de realizar”. Dos 25
perguntados, 19 responderam que a atividade de alimentação era a que mais era demorada
para ser realizada, ou que os sintomas motores o faziam não realizar esta atividade em
ambiente público, ou ainda que não realizavam as refeições junto às famílias pois demoravam
muito para finalizar a tarefa.
A escolha de cada escala foi determinada para responder aos objetivos e hipóteses do
presente estudo e serão descritas abaixo.
4.5.2 Escala original de Hoehn & Yahr
A Escala de Hoehn e Yahr (HY) é uma escala de avaliação da incapacidade dos
indivíduos com DP capaz de indicar o estado geral dos mesmos de forma rápida e prática
(RODRIGUES, et.al, 2005). Sua forma original compreende cinco estágios de classificação
para avaliar a gravidade da DP e abrangem, essencialmente, medidas globais de sinais e
35
sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade (FIGURA 2).
Os indivíduos classificados nos estágios de 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada,
enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave.
Figura 2 – Escala de estadiamento original de Hoehn & Yahr
4.5.3 Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), elaborado por Folstein, et.al (1975)
(ANEXO B), é um dos testes mais empregados e mais estudados em todo o mundo. Usado
isoladamente ou incorporado a instrumentos mais amplos, permite a avaliação da função
cognitiva e rastreamento de quadros demenciais (ANTHONY, 1982). Tem sido utilizado em
ambientes clínicos, para a detecção de declínio cognitivo, para o seguimento de quadros
demenciais e no monitoramento de resposta ao tratamento (ALMEIDA, 1998).
É um teste rápido (em torno de 10 minutos), de fácil aplicação, não requerendo
material específico. Deve ser utilizado como instrumento de rastreamento não substituindo
uma avaliação mais detalhada, pois, apesar de avaliar vários domínios (orientação espacial,
temporal, memória imediata e de evocação, cálculo, linguagem-nomeação, repetição,
compreensão, escrita e cópia de desenho), não serve como teste diagnóstico, mas sim pra
indicar funções que precisam ser investigadas. É um dos poucos testes validados e adaptados
para a população brasileira (LAKS, 2003).
ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN & YAHR
( ) ESTÁGIO 1 – Doença unilateral apenas.
( ) ESTÁGIO 2 – Doença bilateral leve.
( ) ESTÁGIO 3 – Doença bilateral com comprometimento inicial da postura.
( ) ESTÁGIO 4 – Doença grave, necessitando de muita ajuda.
( ) ESTÁGIO 5 – Preso ao leito ou cadeira de rodas. Necessita de ajuda total.
36
4.5.4 Questionário de imaginação motora revisado (MIQ-RS)
Para a avaliação da habilidade de realizar imaginação motora, foi utilizado o MIQ-RS
(GREGG, 2007). O MIQ-RS é composto por duas sub-escalas, a visual e a cinestésica, sendo
que cada uma delas é formada por sete itens que representam movimentos de membros e de
AVD. A primeira consiste em formar uma imagem visual ou um retrato de um movimento em
sua mente. A segunda consiste em sentir como se estivesse fazendo um determinado
movimento sem realmente fazê-lo. Foi explicado ao indivíduo que, após a imaginação, ele
deveria descrever a sua habilidade de acordo com uma escala de 7 pontos, variando de 1=
muito difícil para sentir/ver a 7= muito fácil de sentir/ver. Após o entendimento pelo
indivíduo sobre o questionário, os tipos de imaginação e a escala para classificar a habilidade
para imaginar, o avaliador iniciou a aplicação do questionário, pedindo ao indivíduo para
imaginar, de maneira visual ou cinestésica, os movimentos lidos e, após classificá-los quanto
à dificuldade e/ou facilidade. Um escore para cada sub-escala foi obtido pela somatória dos
pontos. Quanto maior a somatória obtida nas sub-escalas, melhor é a habilidade para
imaginar.
O MIQ-RS permite avaliar a habilidade para imaginar movimentos grossos
relacionados aos membros superiores e inferiores e incluem movimentos referentes às AVD.
4.5.5 Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS)
A Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (Unified Parkinson’s
Disease Rating Scale – UPDRS) (FAHN, 1987) é amplamente utilizada para monitorar a
progressão da doença e a eficácia do tratamento medicamentoso (VAN HILTEN, 1993;
MARTINEZ-MARTÍN, 1993). Ela surgiu da necessidade de se obter um método uniforme
para avaliar os sinais da DP (HELY, 1993). Essa escala avalia os sinais, sintomas e
determinadas atividades dos pacientes por meio do autorrelato e da observação clínica. É
composta por 42 itens, divididos em quatro partes: atividade mental, comportamento e humor;
atividades de vida diária (AVDs); exploração motora e complicações da terapia
medicamentosa. A pontuação em cada item varia de 0 a 4, sendo que o valor máximo indica
maior comprometimento pela doença e o mínimo, normalidade. A UPDRS é uma escala
confiável e válida (validade convergente e critério-relacionada), o que a qualifica como um
método adequado para a avaliação da DP.
37
4.5.6 Parkinson Disease Questionnaire–39 (PDQ-39)
O PDQ-39 tem sido indicado como o instrumento mais apropriado para a avaliação da
QV do paciente com DP (CAMARGOS, 2004). Compreende 39 itens que podem ser
respondidos com cinco opções diferentes de resposta: “nunca”; “de vez em quando”; “às
vezes”; “frequentemente”; “sempre” ou “é impossível para mim” (SCHRAG, 2000). Os
escores em cada item variam de 0 (nunca) a 4 (sempre ou é impossível para mim).
O PDQ-39 é dividido em oito dimensões: Mobilidade (10 itens), Atividades de Vida
Diária (6 itens), Bem Estar Emocional (6 itens), Estigma (4 itens), Apoio Social (3 itens),
Cognição (4 itens), Comunicação (3 itens) e Desconforto Corporal (3 itens) (MARINUS,
2002). O escore total para cada indivíduo é calculado de acordo com a seguinte fórmula: 100
x (soma dos escores do paciente nas 39 questões / 4 x 39). O escore de cada dimensão é
obtido da mesma forma que o escore total. A pontuação total no PDQ-39 varia de 0 (nenhum
problema) a 100 (máximo nível de problema), ou seja, uma baixa pontuação indica melhor
percepção da QV por parte do indivíduo (JENKINSON, 1995).
4.6 Protocolo de Registros e Intervenção
O registro dos dados foi realizado analisando um grupo experimental, sendo composto
por 7 sujeitos diagnosticados com a doença de Parkinson idiopática que participaram da fase
da triagem até avaliação 6 meses da finalização do tratamento com a Prática Mental. As
etapas do protocolo estão demonstradas através do Quadro 1.
Quadro 1 – Etapas de avaliação
TRIAGEM AVALIAÇÃO
INCIAL
SESSÕES DE
PRÁTICA
MENTAL
AVALIAÇÃO
1 DIA
AVALIAÇÃO
1 MÊS
AVALIAÇÃO
6 MESES
- Descrição dos
procedimentos
-Preenchimento
da ficha de
Registro
-HY
-MEEM
- TCLE
Aplicação das
Escalas
PDQ-39
UPDRS
MIQ-RS
Treino para
entendimento da Prática Mental
12 sessões de
Treino da Prática Mental
- 10 vezes executando e com
auto-observação
- 10 vezes com a
auto-verbalização
- 10 vezes através
da imaginação
motora
Aplicação das
Escalas
PDQ-39
UPDRS
MIQ-RS
Aplicação das
Escalas
PDQ-39
UPDRS
MIQ-RS
Aplicação das
Escalas
PDQ-39
UPDRS
MIQ-RS
Legenda: Legenda: HY: Escala original de Hoehn & Yarh; MEEM: Mini exame do estado mental; TCLE:
Termo de consentimento livre e esclarecido; PDQ-39: Parkinson Disease Questionnaire-39; UPDRS: Escala
Unificada da Doença de Parkinosn; MIQ-RS: Questionário de imaginação motora revisado.
38
Na triagem foram utilizados os seguintes instrumentos: Ficha de registro de dados,
escala de estágio HY, MEEM, sendo o paciente caracterizado dentro dos critérios de inclusão
era convidado para a segunda etapa, realizada no mesmo dia com a Avaliação Inicial, com as
escalas: PDQ-39, MIQ-RS, UPDRS (na dimensão do exame motor e AVD).
Na Avaliação Inicial, foram seguidas as seguintes etapas para que o paciente estivesse
apto para entender o conceito de Imaginação Motora e executar a Prática Mental.
a) Ação sem intervenção: onde o paciente realizou a ação de comer 10 pedaços de
banana sem qualquer orientação do pesquisador (era pedido para ele comer
simplesmente) (FIGURA 3).
Figura 3 - Ação sem intervenção
b) Determinação dos componentes cinemáticos: onde o paciente foi orientado a
realizar a determinação dos componentes cinemáticos do movimento do braço na
atividade de alimentação. Para que o paciente pudesse entender o treinamento, as
tarefas foram divididas em componentes cinemáticos (CC) específicos identificados
pelo próprio indivíduo durante a execução (ou tentativa de execução) da tarefa. Antes
da PM, o indivíduo foi orientado a executar o ato de levar o garfo à boca, devendo
prestar atenção em como ele a realizava e como cada movimento era realizado. Após,
compreendido, foi orientado a dividir a tarefa em partes – o que denominamos de
Componente Cinemático (CC) - e descrever como eram executados e quais as
dificuldades em executá-los. Assim, por exemplo, para realizar o movimento de pegar
no talher, um dos sujeitos do presente estudo, por exemplo, dividiu a tarefa em 4 CC:
“elevar o ombro”, “esticar o cotovelo”, “posicionar a mão sobre o talher” e “pegar o
talher”. Este tipo de treinamento favorece o feedback intrínseco do indivíduo, quando
39
ele é capaz de perceber o seu erro durante a realização da tarefa e tenta modificar seu
padrão de movimento. Além disso, permite ao indivíduo criar estratégias de
movimento específicas, uma vez que ele, ao passar pela experiência motora, consegue
perceber as características do ambiente e as suas restrições individuais, gerando um
padrão de movimento específico (LETSWAART et al., 2011; RICCIO et al., 2010).
c) Ação mencionando os componentes cinemáticos: o paciente realizou a ação de
comer os 10 pedaços de banana após ter determinado os CC. Durante a avaliação
foram registrados também eletromiografia de superfície de musculaturas do membro
superior dominante, a frequência cardíaca, a frequência respiratória, o reflexo cutâneo
simpático, e eletroencefalograma. Toda a ação foi filmada através do próprio
equipamento de registro NeuroSpectrum-4/EP, contudo estes dados não serão tratados
no presente estudo.
d) Realizando a ação de alimentação: Nesta etapa o paciente executava toda a ação
de comer os 10 pedaços de banana, utilizando-se de suas estratégias aprendidas com os
componentes Cinemáticos.
e) Imaginação: o paciente também foi treinado sendo proposto apenas à realizar a
imaginação motora da atividade de alimentação com a ação de comer os 10 pedaços de
banana. A avaliação foi filmada e era solicitado ao paciente que sinalizasse a cada
ação concluída (a imaginação de pegar o pedaço da banana com o garfo, levar até a
boca e devolver o talher ao prato) (FIGURA 4).
40
Figura 4 - Registro apenas com imaginação
Finalizada a etapa de Avaliação inicial foram agendadas as sessões tratamento, e assim
foi iniciada a intervenção com a PM orientada à tarefa de alimentação durante 12 sessões, três
vezes por semana. A prática foi executada de forma que o paciente fosse capaz de praticar a
habilidade mentalmente.
Primeira série de PM: executava o gesto de alimentação com 10 repetições de auto-
observação de seu movimento (representa pela repetição física e descrição mental do
movimento);
Segunda série de PM: 10 repetições com a auto-verbalização (observação mental do
próprio movimento com a verbalização do movimento) da atividade de alimentação;
Terceira série de PM: mais 10 repetições através da habilidade mental ideomotora
(apenas com a imaginação motora e sensação sinestésica do próprio movimento), na qual o
indivíduo executa apenas mentalmente o movimento. (FIGURA 5).
41
Figura 5 – Prática Mental: praticando a habilidade mentalmente
Na Avaliação 1 dia, referente a um dia imediatamente as 12 sessões de Prática Mental, foi
realizado a repetição da aplicação das escalas PDQ-39, UPDRS (exame motor e AVD) e
MIQ-RS.
Na Avaliação 1 mês, realizada com um intervalo de 30 dias sem que o paciente tivesse
realizado a PM junto ao terapeuta, ficando apenas em casa praticando o que aprendeu, foi
reavaliado seguindo o mesmo protocolo da Avaliação 1 dia.
A Avaliação 6 meses, replicado após os seis meses as escalas PDQ-39, UPDRS (exame
motor e AVD) e MIQ-RS.
4.7 Análise dos dados
Para escolha do procedimento estatístico empregado nas análises inferenciais foi
necessário que alguns pressupostos fossem analisados, como a distinção entre as variáveis e a
população da qual a amostra foi extraída que deveria ser normalmente distribuída entre as
variáveis de interesse.
Os dados obtidos pelas escalas aplicadas aos doentes de Parkinson (UPDRS, PDQ-39 e
MIQ-RS) foram tabulados e resumidos em média e desvio padrão. Todos os dados foram
analisados através o software BIOESTAT 5.0®, que é um programa integrado para gerenciar
Análise Estatística e Bases de Dados, caracterizado por uma ampla seleção de processos
analíticos. Os dados das escalas foram analisados através da Prova de Friedman.
42
4.8 Aspectos Éticos
A pesquisa atendeu aos critérios éticos da resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996
do Conselho Nacional de Saúde (CSN/MS) e foi aprovado pelo comitê de ética e Pesquisa da
UFPE pelo CAAE 0335.0.172.000-10 (ANEXO F). Todos os pacientes voluntários foram
esclarecidos e aceitaram participar do estudo e o início da coleta ocorreu após leitura e
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Desta forma deixamos claro a todos
os participantes que os dados colhidos seriam analisados e guardados de forma sigilosa, sendo
utilizados somente para fins científicos trazendo benefícios para o diagnóstico e tratamento
dos indivíduos com a doença de Parkinson.
43
5 RESULTADOS
Os resultados desta tese estão todos no formato de artigo científico, para que sejam
publicados em revistas científicas. O Artigo Original 1 segue no formato da revista Acta
Fisiátrica ao qual foi submetido para publicação (ANEXO G).
44
5.1. Artigo Original 1
Acta Fisiátrica
Repercussões da Prática Mental orientada na tarefa de alimentação sobre a qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson
Effects of mental practice directed to the task in the feed task on the quality of life of patients with Parkinson´s disease
Dayanna Karla Gonzaga Ximenes1; Alisson Ribeiro2; Maria das Graças Wanderley Sales Coriolano3; Otávio Gomes Lins4
1Chefe do Departamento de Saúde do Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU, Recife, PE, Brasil. Doutoranda do Curso de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE, Brasil. 2Mestrando do Curso de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade
Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE, Brasil. 3Professora Adjunta do Departamento de Anatomia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE; Doutora
em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 4 Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE, Brasil.
Endereço para correspondência: Dayanna Karla Gonzaga Ximenes Rua Dr. Genaro Guimarães, 90 – aptº1802 cep – 52.010-160 Recife – PE E-mail: [email protected]
RESUMO A manutenção ou aquisição da autonomia dos movimentos para o paciente com a doença de Parkinson é de grande importância para sua qualidade de vida, assim a Prática Mental pode ser vista como um tipo de estratégia utilizada para que estes indivíduos possam aprender ou reaprender movimentos a partir de sua imaginação motora. Objetivos: Avaliar a qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson submetidos a uma tarefa motora guiada pela Prática Mental Método: A pesquisa de intervenção, do tipo “antes-depois”, foi realizada com
7 pacientes do sexo masculino com a doença de Parkinson, classificados entre os estágios 1 e 2 (HY). Foram utilizados o Mini exame do Estado Mental (MEEM) e o Questionário da doença de Parkinson 39 (PDQ – 39). Os pacientes foram avaliados antes da Prática Mental, um dia após 12 sessões, após 1 mês e após 6 meses da realização da intervenção. Resultados: Observamos que os pacientes com a doença de Parkinson obtiveram
resultados significantes quando avaliados pós Prática Mental em relação a mobilidade, suporte social e cognição em sua maior parte após um mês de finalização da intervenção e que após um mês estes resultados se mantêm estáveis, o que pode significar a retenção do aprendizado da Prática Mental. Conclusões: Para pacientes com a
doença de Parkinson, a Prática Mental parece favorecer na sua qualidade de vida em seus aspectos motores, assim como uma relação significativa em sua cognição e o reaprendizado da tarefa motora proposta. Palavras-chave: Doença de Parkinson; Qualidade de Vida; Imaginação; Alimentação;
ABSTRACT
Themaintenance oracquisition of theautonomy ofmovementsfor the patientwith Parkinson's disease is very important totheir quality of lifeas wellmental practicecanbe regarded as atype of strategy usedfor theseindividualsto learn or relearnmovementsfromyourmotorimagination.Objectives: To evaluate the qualityof life of patientswith Parkinson's diseaseunderwenta motor taskguided by theMentalPractice Method: Theintervention
research, the"before-after", was heldwithsevenmale patientswith Parkinson's disease, classifiedbetween stages1 and 2 (HY). The Mini Mental State Examination (MMSE) and the Parkinson's Disease Questionnaire 39 (PDQ-39) were used. Patients were assessed before the Mental Practice, after 12 sessions, after 1 month and after 6 months to performing surgery. Results: We observed that patients with Parkinson's disease show significant
results when assessed post Mental Practice in mobility, social support and cognition mostly one month after completion of the intervention, and six months after that these results are stable, which may mean the retention of Mental Practice learning. Conclusions: For patients with Parkinson's Disease, Mental practice seems to favor in
their quality of life aspects in their engines, as well as a significant relationship in their cognition and motor skill relearning the proposal. Keywords: Quality of Life; Parkinson disease; Rehabilitation
45
Introdução A doença de Parkinson (DP), descrita como uma condição neurodegenerativa, tem caráter progressivo e é de etiologia desconhecida. Resultante da perda seletiva dos neurônios dopaminérgicos localizados na pars compacta da substância nigra1 afeta de 1% da população acima de 50 anos, tornando-se crescente e mais comum com o avanço da idade, chegando à média de 2,6% da população com 85 anos.2
Novas estratégias e pesquisas relacionadas à qualidade de vida desta parcela da população esta ligada ao fato de que existe uma alteração do desempenho motor3 atrelada a um sistema de retroalimentação que ativa as áreas corticais responsáveis pela preparação do gesto motor e que pode comprometer o início do movimento.4 Por possuir uma característica progressiva e crônica, a doença interfere na qualidade de vida (QV) dos pacientes com DP. Devido ao avanço da doença, desencadeia-se aumento das limitações para a realização de atividades de vida diária (AVD) e surgimento de alterações cognitivas e desordens corporais, intensificando o comprometimento da QV, acrescentando os aspectos físicos, psicológicos, emocionais, sociais e econômicos.5 Associado ao tratamento médico e farmacológico deve-se orientar os pacientes para cuidados relacionados ao seu controle e comportamento motor. Assim, a Fisioterapia vem sendo considerada uma ótima aliada para a saúde dos pacientes.6 Os principais objetivos das técnicas e exercícios terapêuticos oferecidos pela Fisioterapia são estimular as atividades com independência e segurança com ênfase em: transferências, postura, alcançar e agarrar, equilíbrio, marcha, preservar ou melhorar a capacidade física e prevenir quedas. Como também orientar a família e o paciente sobre as vantagens do tratamento por exercícios.7 Assim, como desenvolvimento das técnicas e exercícios terapêuticos utilizados nas sessões de Fisioterapia, tem-se observado, vagarosamente, a inclusão da Prática Mental (PM), que consiste em um método de treinamento pelo qual a simulação de um dado gesto motor é realizado extensivamente com a finalidade de estimular aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora.8 Igualmente, representa o resultado do acesso consciente à intenção de um movimento, a qual é normalmente realizada de forma inconsciente durante o ato de preparação do movimento, promovendo uma relação entre acontecimentos motores e percepções cognitivas.9 Assim torna-se importante esta investigação pela hipótese de que, manter ativa as funções motoras e cognitivas do paciente com DP pode ser uma das formas de promover qualidade de vida.10
Objetivo Objetivo deste estudo foi avaliar a percepção da Qualidade de Vida de pacientes com doença de Parkinson submetidos a uma tarefa motora guiada pela Prática Mental.
Método
A pesquisa de intervenção, do tipo “antes-depois”,foi realizada no Programa Pró-Parkinson, Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) e na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Maurício de Nassau, em Recife (PE). Participaram desta pesquisa, 7 adultos do sexo masculino, com o diagnóstico clínico de DP idiopática nos estágios 1 a 2 (doença leve a moderada) de acordo com a versão original da escala de Hoehn e Yahr (HY)11 e idade entre 40 e 76 anos. Todos foram selecionados por conveniência para participação no estudo. Pacientes com outra doença neurológica associada, que apresentaram pontuação de corte, de acordo com a escolaridade, no Mini Teste do Estado Mental de Folstein (MEEM)12 ou que estavam realizando outro tipo de prática terapêutica foram excluídos.
46
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CCS–UFPE) CAAE 0335.0.172.000-10 do protocolo. Antes dos procedimentos, os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual contém informações sobre todas as etapas do estudo. As características gerais da amostra estão expressas na (TABELA 1).
Tabela 1– Caracterização da amostra
N H & Y Idade (anos)
Tempo de Acometimento
(anos)
1 1 57 5
2 2 48 5
3 2 69 8
4 2 69 7
5 2 44 6
6 2 76 7
7 2 63 5
Total - 61 (12) 6 (1)
Os indivíduos foram recrutados, por meio de convite verbal, e seus dados foram preenchidos durante a fase de triagem em uma ficha de registro que constava: nome, sexo, idade, profissão, tempo de acometimento pela DP, doenças neurológicas, doenças associadas. Todos os voluntários responderam o Questionário da Doença de Parkinson 39 (PDQ – 39), na Avaliação inicial, Avaliação 1 dia (imediatamente após 1 dia de finalizado a PM), após 1 mês e após 6 meses da realização da intervenção. A avaliação da qualidade de vida pelo PDQ-39 engloba 39 itens que são respondidos por meio de cinco opções de resposta: “nunca”; “de vez em quando”; “às vezes”; “frequentemente”; “sempre” ou “é impossível para mim”. Os escores em cada item variam de 0 a 4. Este instrumento é dividido em oito dimensões: Mobilidade, Atividades de Vida Diária, Bem Estar Emocional, Estigma, Apoio Social, Cognição, Comunicação e Desconforto Corporal. A pontuação total no PDQ-39 varia de 0 a 100, onde uma menor pontuação indica melhor percepção da QV pelo indivíduo.13 Para avaliar a qualidade de vida na perspectiva da pratica mental, é necessário que inicialmente os voluntários entendam que esta prática é uma variável capaz de realçar a aprendizagem de habilidades motoras e que essas variáveis são testadas isoladamente para verificar o seu papel na aprendizagem de habilidades motoras. Para a realização da PM, os voluntários fizeram inicialmente a descrição dos Componentes Cinemáticos (CC), que é a descrição da decomposição do movimento realizado. Neste estudo, a atividade utilizada foi a alimentação, Assim o paciente descreveu a decomposição do movimento de cada articulação de seu membro superior, durante o ato de alimentar-se afim da definição e verbalização de seus componentes cinemáticos. Após a avaliação e decomposição dos CC, realizou-se a Prática Mental numa frequência de três vezes por semana e cada sessão durou aproximadamente 30 minutos. A PM consistiu em três séries de dez repetições da imaginação do movimento solicitado, sendo que na primeira série, o paciente realizou a verbalização dos CC adicionado da realização do movimento, simulando a alimentação. Na segunda série, o paciente executou a verbalização dos CC adicionada da repetição mental do movimento. E na terceira série, imaginou e sentiu o próprio movimento, executando-o mentalmente.
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Durante a imaginação motora foi utilizada a Escala de Borg Modificada14 ao final da segunda e terceira séries, a fim de monitorizar parâmetros como aumento da frequência cardíaca e aumento da frequência respiratória. Visto que o sistema nervoso autônomo sofre alterações durante a imaginação motora.15,16,17 A análise dos dados obtidos a partir do PDQ-39 foi realizada através do programa BIOSTAT 5.0®, por meio de uma análise de variância não paramétrica de Kruskal-Wallis e para as comparações post-hoc foi utilizado o teste de Dunn com p crítico de 0,05. Afirmamos que este é um trabalho original e inédito que faz parte do grupo de pesquisa do Programa Pró-Parkinson que teve por objetivo investigar os pacientes na atividade motora de alimentação. Os autores participaram ativamente da construção. Não foi publicado antes e não possui conflito de interesse, ainda não está atualmente sob consideração para publicação em outra revista e de forma alguma infringe os direitos dos outros.
Resultados Foram analisados os dados da escala PDQ-39 nas avaliações e reavaliações os quais foram aplicados na avaliação inicial, 1 dia imediato após a Prática Mental ,1 mês e 6 meses após a PM sem intervenção. Os dados recolhidos a partir da escala aplicada foram organizados através de planilha de Excel onde já foram calculados os valores de Média (X) e Desvio Padrão (DP) para quantificar a variabilidade dos dados em torno da média. Em seguida sumarizados e descritos e assim, foi possível tirar o máximo de informações de um conjunto de dados, para que fosse indicado um modelo a ser feita a inferência estatística. Como desejávamos verificar se existiam diferenças entre as respostas médias de tratamentos, o procedimento utilizado para interferir se tais diferenças realmente existiam foi a Análise de variância (ANOVA). Foram buscados em cada variável estudada se existiam a diferença significativa entre as médias dos tratamentos ao nível de significância de p < 0,05. O teste escolhido para testar a hipótese nula de que todas as populações possuem funções de distribuição iguais contra a hipótese alternativa de que ao menos duas das populações possuem distribuições diferentes foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Para a escala PDQ-39, testamos as médias das oito dimensões e o escore total da escala nas fases de análise, pré Prática Mental, após 1 dia, após 1 mês e 6 meses. Como não sabíamos se havia diferença significativa entre as dimensões e efeito da Prática Mental entre os intervalos de tempo foi necessário a utilização também dos testes Post-hoc através do teste de Dunn para completar a análise, comparando e mostrando então, o resultado de todas as combinações de pares de médias. Assim, seguem os resultados encontrados de acordo com os dados encontrados da PDQ-39 e que serão apresentados em seguida na (TABELA 2) e nas distribuições em gráficos. Analisando o escore total das dimensões avaliadas do PDQ-39, foi observado que os resultados foram significativos (p = 0,0370). A (FIGURA 1), nos representa que o resultado total
teve uma significância entre os pacientes em sua avaliação inicial (Avaliação Inicial - antes
de receber a intervenção da Prática Mental) e um dia (1 DIA), logo após as 12 sessões de intervenção da PM. Observa-se que entre 1 DIA e 6 meses após os pacientes terem finalizado suas 12 sessões de PM e ficarem sem intervenção, não houve diferença estatística. Este resultado se manteve, o que pode significar a retenção do aprendizado da Prática Mental
48
Figura 1 – Escore Total do PDQ-39
Legenda: s – significativo; ns – não significativo. Escore entre 0,00 e 40,00
Como resultados de significância estatística da escala, foi observado que na dimensão mobilidade (FIGURA 2), Suporte Social (FIGURA 3) e Cognição (FIGURA 4) foram encontrados resultados significantes. Observa-se que na dimensão mobilidade, houve uma melhora significativa e que se manteve após a reavaliação de 1 mês. Em relação ao suporte social, domínio destinado a avaliar se o indivíduo menciona problemas de relacionamento e/ou, ainda, se recebeu apoio das pessoas que compõem seu ambiente social, apenas entre 1 mês após o treino de PM e 6 meses, foi encontrado valor significativo. Na dimensão da cognição, após o post-hoc, foi observado que houve diferença significativa entre a Avaliação Inicial e Avaliação 1 mês (FIGURA 4).
Figura 2 – Escore da Dimensão Mobilidade
Legenda: s – siginificância = 0,0458*; ns – não siginificatico = manutenção.
49
Figura 3 – Escore da Dimensão Suporte Social Legenda: s – siginificância = 0,0348*; ns – não siginificatico.
Figura 4 – Escore da Dimensão Cognição
Legenda: s – siginificância = 0,0293*; ns – não siginificatico.
Dentre as dimensões de Atividades de vida diária (AVDs) (FIGURA 5), bem-estar social (FIGURA 6), estigma (FIGURA 7), comunicação (FIGURA 8) e desconforto corporal (FIGURA 9), não foram achados diferenças estatísticas significantes entre as avaliações. Analisamos assim que a Prática Mental não exerceu influência sobre estas dimensões de qualidade de vida.
Ainda pode-se considerar que nas dimensões atividades de vida diária, bem-estar social e estigma nos resultados houve uma variabilidade alta entre os sujeitos. Observando-se que alguns pacientes melhoraram muito o escore e outros não apresentaram mudança na pontuação. Pode-se ponderar que o aumento do n da amostra poderá tornar as demais dimensões com resultados significativos.
50
Figura 5 – Escore da Dimensão AVDs
Figura 6 – Escore da Dimensão Bem Estar Social
Figura 7 – Escore da Dimensão Estigma
51
Figura 8 – Escore da Dimensão Comunicação
Figura 9 – Escore da Dimensão Desconforto Corporal
52
Tabela 2 – Escores do PDQ-39 antes da intervenção, após a intervenção e acompanhamento após 1 mês.
PDQ-39 Avaliação
Inicial Avaliação
1 dia Avaliação
1 mês Avaliação 6 meses
P (Kruskal-
Wallis)
Mobilidade 28 (15)* 11 (7) 9 (11) 10 (10) 0.0458*
AVD 33 (8) 18 (12) 22 (9) 23 (18) 0.1731
Bem Estar Emocional
23 (8) 20 (10) 14 (13) 15 (11) 0.3082
Estigma 23 (8) 20 (10) 14 (13) 9 (12) 0.4092
Suporte Social 17 (12) 6 (8) 11 (17) 11 (18)* 0.0348 *
Cognição 41 (16)* 25 (13)* 17 (14) 18 (11) 0.0293 *
Comunicação 18 (10) 19 (10) 11 (8) 18 (13) 0.4579
Desconforto Corporal
45 (16) 29 (13) 27 (16) 35 (38) 0.2038
Total 26 (5)* 17 (5) 15 (7) 17 (9) 0.0370 *
Legenda: Legenda: PDQ-39: Questionário da Doença de Parkinson 39.
Discussão
O presente estudo analisou a influência da Prática Mental sobre qualidade de vida de pacientes com DP, bem como a relação entre o desempenho motor na execução de uma sequencia de movimentos da alimentação e a qualidade de vida do mesmo. Foi evidenciada uma redução significativa na média do escore total do PDQ-39, o que pode indicar uma melhora na percepção da qualidade de vida dos pacientes com DP submetidos à Prática Mental. Mesmo conhecendo as variações individuais, sabe-se que, em maior ou menor proporção, a doença de Parkinson e seus sintomas associados podem repercutir negativamente em aspectos de qualidade de vida.18,19 Como os sinais e sintomas clássicos da doença são efetivamente motores, acreditava-se que a dimensão física fosse a mais acometida pela patologia. Contudo, com a evolução da doença, ocorre o surgimento de novas alterações, o que certamente leva ao comprometimento de outras dimensões relacionadas à qualidade de vida, como os aspectos emocionais.20 Relacionando a prática aplicada com os resultados alcançados no presente estudo, podemos estabelecer um raciocínio quanto à função da Prática Mental na qualidade de vida dos pacientes com a DP. Existem evidencias de que quando a PM é realizada em conjunto com a realização autêntica da habilidade, a aprendizagem ou reaprendizagem daquele dado movimento resulta mais rápida e eficiente.21 pois a prática física é superior à Prática Mental e esta, por sua vez, superior à ausência de prática. Com estes achados, é cabível conscientizar o paciente a pensar sobre o que irão fazer quando estiverem praticando uma atividade funcional, dando-lhes a liberdade na organização dos padrões de movimento, dentro de seus próprios limites.22 A Prática Mental pode propiciar estímulos externos que motivam o paciente a recrutar todos os sentidos do corpo e contribuir para a formação de uma realimentação intrínseca.23 Através destes comandos externos de autopercepção corporal e de precisão na sensação do movimento, pode ser promovida a reaprendizagem de tarefas funcionais, bem como da cognição24.
Os estudos de intervenção que encontraram resultados significativos no escore total do PDQ-39 em sua maioria, não foram estudos ligados a Prática Mental, o que ainda nos faz questionar sobre o real resultado, mesmo com dados significativos. Os estudos mais próximos encontrados e que relacionam o ato de imaginar para executar uma tarefa foram estudos que tratam de realidade virtual 25, imaginação motora ou dupla tarefa.
53
Foram encontrados estudos26 que utilizaram a imaginação motora no tratamento da DP, contudo em sua maior parte não estão diretamente relacionados com a qualidade de vida, dois deles27,28, usaram o método da PM como forma de intervenção terapêutica, o que nos orienta e nos conduz entender o efeito da Prática Mental nos pacientes com a doença de Parkinson. Melhoras significativas no desempenho de movimentos sequenciais e cognição foram encontradas27 após a realização de 24 sessões de fisioterapia convencional associada à Prática Mental. O que notamos em acordo em nossos resultados é que entre a primeira avaliação e um dia imediato após as 12 sessões de Prática Mental, os pacientes tiveram uma evolução expressiva em seus resultados na dimensão de mobilidade. Sendo a alimentação um movimento sequencial, estes resultados corroboram com o estudo. Na reavaliação após 1 mês foi observado significância na dimensão cognição, entendendo-se que demorou mais tempo para que esta dimensão fosse alterado no paciente, mas a PM apresentou seu resultado positivo um dia após após prática e se manteve após 1mes. Enfatizamos que os nossos resultados significativos foram alcançados mesmo utilizando a PM no ato da alimentação de forma isolada, enquanto que na maioria das vezes a PM é associada à cinesioterapia.
Em um estudo multicêntrico28 que objetivava melhorar tarefas locomotoras, não foram encontradas diferenças significativas entre o grupo experimental, que teve intervenção com a adição de Prática Mental, e o grupo controle, que não realizou a PM. Estes resultados nos fazem refletir que talvez a Prática Mental associada a exercícios cinesioterapêuticos possa interferir no resultado final. Em nossos resultados foi possível perceber que o paciente em ate 1 dia após a PM, mesmo sem outro tipo de intervenção, obtiveram resultados significativos na dimensão da mobilidade.
Dificuldades motoras que impedem a realização das atividades cotidianas da vida diária, sejam elas instrumentais ou básicas, podem ocasionar isolamento e exclusão social e podem contribuir para o decréscimo do subescore mental na QV.29 Outros estudos reforçam esta ideia ao afirmar que os aspectos físicos tenham sido considerados um dos principais responsáveis pela piora da QV dos parkinsonianos, pois agem como precursores de limitações em outras áreas, como a mental e a emocional.30,31,32,33 Com nossos resultados, podemos confrontar estes resultados anteriores, visto que o após um mês de finalizado a Prática Mental com os pacientes, estes apresentam uma melhora significativa em sua dimensão de cognição quando reavaliados (FIGURA 4) e neste mesmo intervalo de um mês é observado que a melhora na dimensão da mobilidade se mantém.
É Afirmado em estudos anteriores que a percepção da QV é pior nas dimensões mobilidade e AVD.33 Além disso, relatam a dificuldade de comparação dos resultados encontrados e a inexistência de um ponto de corte capaz de indicar uma boa ou ruim percepção da qualidade de vida. O que contradiz o nosso estudo, visto que a dimensão de mobilidade obteve pontuações que nos permite entender que, com a Prática Mental, os pacientes com a DP souberam ter uma boa percepção nesta dimensão. Contudo, ainda é preciso mais estudos para confirmar que a Prática Mental tem um bom resultado nesta população, visto que em uma revisão de literatura9, buscaram estudos entre um período de janeiro de 1985 a maio de 2007 e encontraram apenas um, onde combinava a cinesioterapia a PM em sujeitos com DP, o que nos dificulta a dar propriedade aos resultados encontrados.
Os resultados aqui apresentados contribuem, principalmente, para a prática clínica com pacientes com a doença de Parkinson, permitindo identificar táticas que podem facilitar a aprendizagem e melhorar a qualidade de vida da parcela desta população. Torna-se importante que os profissionais da saúde, entre eles, os fisioterapeutas, possam avaliar a prática clínica associada a PM na qualidade de vida de pacientes com a doença de Parkinson e utilizar estratégias com atividades adaptadas, com movimentos lentos e controlados, com instruções simples, respeitando o tempo necessário para que o paciente obtenha aprendizado, corrigindo e reajustando o seu movimento e, assim, a intervenção possibilitará o tratamento mais eficaz para esse paciente.
Conclusão
54
A Prática Mental orientada a tarefa de alimentação neste estudo repercutiu positivamente na qualidade de vida dos sujeitos com DP, em especial nos domínios mobilidade, suporte social e cognição. Visto que poucos estudos investigaram a Prática Mental em conjunto com a doença de Parkinson com o objetivo de observar seus efeitos na qualidade de vida, testar a combinação de demonstração e Prática Mental se torna um vasto campo de investigação a ser estudado por pesquisadores. Ainda, investigar como a interação entre estas variáveis afetam a aprendizagem do padrão da habilidade motora, assim como, o efeito de diferentes números de demonstrações e Prática Mental na aprendizagem de habilidades motoras, são sugestões para futuros estudos.
Referências
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55
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56
5.2. Artigo Original 2
CONTRIBUIÇÕES DA PRÁTICA MENTAL ORIENTADA A TAREFA DE
ALIMENTAÇÃO NAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA E
COMPORTAMENTO MOTOR DE PACIENTES COM DOENÇA DE
PARKINSON Ximenes, DKG.
1
; RIBEIRO, AL2
; CORIOLANO, MGWS3; LINS, OG4,
1Coordenadora Acadêmica de Saúde do Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU, Recife, PE, Brasil. Doutoranda do Curso de
Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE, Brasil. 2Mestrando do Curso de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE.
3Professora Adjunta do Departamento de Anatomia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE; Doutora em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
4Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE, Brasil.
RESUMO
Para a doença de Parkinson (DP) é descrito que existe um declínio das capacidades funcionais
que pode refletir na mobilidade e no desempenho de atividades de vida diária (AVD´s) limitando as
atividades e participação social. Para atenuar os déficits e acelerar o processo de recuperação funcional, é
investigado sobre utilização da técnica da Prática Mental (PM). A PM representa o resultado do acesso
consciente à intenção de um movimento, executado de forma inconsciente durante a preparação motora,
estabelecendo uma relação entre eventos motores e perceptivos. Objetivos: Investigar as contribuições da
PM nas AVD´s e mobilidade do membro superior de pacientes com DP. Método: A pesquisa foi
realizada com 7 pacientes do sexo masculino com a DP, classificados entre os estágios 1 e 2 (HY). Foram
utilizados o Mini exame do Estado Mental e Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson
(UPDRS). Os pacientes foram avaliados antes da PM, um dia após 12 sessões, após 1 mês e após 6 meses
da realização da intervenção. Resultados: Com a aplicação da UPDRS foi possível evidenciar que as
AVD´s, avaliadas obtiveram resultados de melhoria progressiva a partir da Avaliação Inicial até a
Avaliação 1 mês, tendo um declínio apenas 6 meses após. Um aumento da exploração motora foi notado
nos resultados da UPDRS com a repercussão na melhora momentânea da AVD do membro superior. A
escala na seção (AVD - movimento do MS) evidenciou que os sinais clínicos da doença podem interferir
nestas habilidades e possivelmente em sua independência para atividades que envolvam os membros
superiores. Conclusões: Os dados nos mostram que enquanto o paciente estar recebendo as PM ele estar
aprendendo a habilidade ensinada e que este aprendizado tem duração de curto prazo. Ficou notável na
amostra que, após longo período de tempo (seis meses) sem o sujeito praticar junto ao terapeuta a
habilidade aprendida os resultados não obtiveram retenção suficiente de aprendizado, nos possibilitando a
pensar que a PM tenha que ter um tempo maior de aplicação, ou que seja acompanhada pelo profissional
de saúde, para que seja observada a retenção dos resultados por um período de tempo mais longo.
Palavras-chave: Doença de Parkinson; Imaginação; Limitação da Mobilidade; Alimentação;
INTRODUÇÃO
Atualmente profissionais da saúde, que visam a reabilitação de pacientes
neurológicos, utilizam de variados métodos para ensinar seus pacientes a recuperar
movimentos. O modo de ensinar aprendizagem ou mesmo a reaprendizagem motora
pode ser dividido com a Prática Mental (PM), Prática Física ou a combinação das
mesmas1. Para a aprendizagem de novas técnicas é necessário um período de
treinamento exigindo concentração máxima2, pois alguns estudos apontam que a
57
imaginação contribui para o sucesso nos resultados das práticas com objetivo de
aprendizagem motora3.
Sabendo-se que na doença de Parkinson (DP) ocorre uma interrupção das
atividades moduladoras das fibras nigro-estriatais sobre o circuito motor básico3 e que
esta desordem é ocasionada pela diminuição da dopamina nestas fibras, a DP apresenta-
se como uma patologia neurodegenerativa, de caráter progressivo4. Com a evolução da
patologia, pode-se ocorrer sensação de fadiga, e em seguida tornam-se notáveis as
alterações de controle motor, caracterizando-se por tremor, rigidez muscular e
bradicinesia, com alterações posturais e instabilidade5,6. Estes distúrbios motores podem
tornar-se significativos, e o paciente poderá necessitar de ajuda, em algumas ou todas as
suas atividades de vida diária 7,8,9,10.
Pelo declínio das capacidades funcionais, ocorre diminuição do desempenho
motor, que refletirá na mobilidade e no desempenho de atividades de vida diária
(AVD´s) destes indivíduos ou até mesmo a impossibilidade de desempenhá-las 9,11,
limitando ainda as atividades e participação social, comprometendo a qualidade de vida
(QV), que é a percepção do indivíduo quanto a sua posição na vida, no contexto da
cultura e do sistema de valores em que vive, levando em conta suas metas, suas
expectativas, seus padrões e suas preocupações10.
As limitações de AVD´s que os sintomas da doença de Parkinson podem
acarretar podem ser observadas já na fase inicial da doença, com diminuição no nível de
atividades, gerando mais imobilidade. Estes marcantes comprometimentos funcionais e
limitações progressivas fazem dos aspectos físicos um dos grandes responsáveis pela
piora da qualidade de vida dos indivíduos portadores da doença de Parkinson11.
Na tentativa de atenuar os déficits e acelerar o processo de recuperação
funcional, alguns pesquisadores iniciaram a investigação sobre a adição da técnica da
Prática Mental à recuperação neurológica 12, 13, 14,15,16. Consistindo num método de
treinamento pelo qual a reprodução interna de um dado ato motor (simulação mental) é
repetida extensivamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento
de uma habilidade motora. Essa simulação mental (imaginação motora) corresponde a
um estado dinâmico durante a representação de uma ação específica reativada
internamente na memória de trabalho na ausência de qualquer movimento. A PM
representa o resultado do acesso consciente à intenção de um movimento, o qual é
geralmente executado de forma inconsciente durante a preparação motora17,
estabelecendo uma relação entre eventos motores e percepções cognitivas18.
58
Investigaremos com estes pressupostos, as contribuições da Prática Mental nas
atividades de vida diária e mobilidade do membro superior de pacientes com doença de
Parkinson.
MÉTODOS
Para o presente estudo foi utilizada uma amostra composta por 7 sujeitos, todos
homens, com o diagnóstico clínico de DP idiopática de acordo com o Banco de Cérebro
de Londres19 e classificados nos estágios 1 a 3 (doença leve a moderada) conforme a
versão original da escala de Hoehn e Yahr (HY)20. A idade variou entre 44-76 anos
(dp=61±12) e o tempo de doença entre 5-8 anos (dp=6,1±1,2). Pacientes com outra
doença neurológica associada, que apresentaram pontuação de corte (18 pontos), de
acordo com a escolaridade, no Mini Exame do Estado Mental de Folstein (MEEM)21 ou
que estavam realizando outro tipo de prática terapêutica foram excluídos.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas (CEP) do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CCS-UFPE), CAAE
0335.0.172.000-10. Antes dos procedimentos, os voluntários assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual contém informações sobre todas as
etapas do estudo.
Procedimentos
Este estudo foi realizado no programa Pró-Parkinson, Ambulatório de
Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-
UFPE) e na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Mauricio de Nassau,
em Recife (PE). Os indivíduos foram recrutados por meio de convite verbal de forma
aleatória de acordo com a agenda no dia no serviço e seus dados foram anotados em
uma ficha de registro onde constavam as informações sociodemográficas e critérios de
elegibilidade.
Os pacientes envolvidos no estudo foram avaliados por um mesmo avaliador,
antes e após o protocolo de intervenção com a Escala Unificada de Avaliação da
Doença de Parkinson (UPDRS)22, a qual é amplamente utilizada para monitorar a
progressão da doença e a eficácia do tratamento medicamentoso23. Essa escala avalia os
sinais, sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio do autorrelato e da
59
observação clínica. É composta por 42 itens, divididos em quatro partes: atividade
mental, comportamento e humor; atividades de vida diária (AVD´s); exploração motora
e complicações da terapia medicamentosa. A pontuação em cada item varia de 0 a 4,
sendo que o valor máximo indica maior comprometimento pela doença e o mínimo,
normalidade.
A UPDRS é uma escala confiável válida, sendo um método adequado para a
avaliação da DP23. Para este estudo foram utilizadas as seções: Atividades de Vida
Diária (AVD); AVD (movimento do MS) que corresponde a soma dos escores 8 e 9;
Exame Motor (on); Exame Motor (on) (movimento do MS) que corresponde a soma dos
escores 20 (20.2 e 20.3) + 21 (21.1 e 21.2) + 22 (22.2 e 22.3) + 23 (23.1 e 23.2 ) + 24
(24.1 e 24.2) + 25 (25.1 + 25.2).
Para a realização da Prática Mental, os voluntários fizeram inicialmente a
descrição dos componentes cinemáticos (CC), que é a descrição da decomposição do
movimento realizado. Neste estudo, a atividade utilizada foi a de alimentação e o
paciente deveria descrever a decomposição do movimento de cada articulação de seu
membro superior, durante o ato de alimentar-se afim de que ficasse definido e
verbalizado cada movimento realizado durante a ação (seus componentes cinemáticos).
Após a Triagem, Avaliação Inicial (Ação sem intervenção; Determinação dos
CC; Ação mencionando os CC; Realizando ação de alimentação; imaginando), realizou-
se 12 sessões do tratamento com a Prática Mental orientada à tarefa de alimentação
numa frequência de três vezes por semana e cada sessão durou aproximadamente 30
minutos. A PM consistiu em três séries de dez repetições da imaginação do movimento
solicitado, sendo que na primeira série o paciente realiza a descrição mental dos CC
adicionado da realização física do movimento (auto-observação), efetivando o
movimento de alimentação. Na segunda série, o paciente executa a verbalização dos CC
adicionada da repetição e observação mental do movimento de levar o talher a boca
(auto-verbalização) e na terceira série da PM o paciente apenas realiza a imaginação e
sensação cinestésica de seu próprio movimento (imaginação motora). Ao término das
12 sessões de Prática Mental, os pacientes foram submetidos a Avaliação 1 dia
(imediatamente após um dia de término das sessões de PM), Avaliação 1 mês
(imediatamente após um mês de término das sessões de PM), Avaliação 6 meses
(imediatamente após seis meses de término das sessões de PM),
Análise Estatística:
60
A análise dos dados obtidos a partir da UPDRS foi realizada através do
programa BIOESTAT 5.0®, por meio da Prova de Friedman e para a comparação post-
hoc foi utilizado o teste de Wilcoxon com p crítico de 0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 7 sujeitos, todos homens, com idade entre 48 e 76
anos. A tabela 1 expressam as características gerais da amostra.
Tabela 1 - Características gerais da amostra.
Sujeito Idade HY Duração da Doençaem
anos
1 57 1 5
2 48 2 5
3 69 2 8
4 69 2 7
5 44 2 6
6 76 2 7
7 63 2 5
Houve diferença estatisticamente significante verificada na seção AVD da
UPDRS entre a Avaliação inicial e a Avaliação de 1 mês (Tabela 2). Os valores obtidos
nessa seção diminuíram progressivamente até Avaliação 1 mês e aumentam na
reavaliação 6 meses.
Tabela 2 – Valores da seção AVD da UPDRS nas avaliações.
UPDRS – AVD Média (±) Variação Mediana (DIQ)
Avaliação Inicial 12,0 (2,2) 9-15 12 (3,0)
Avaliação 1 dia 10,7 (3,1) 7-14 11 (5,5)
Avaliação 1 mês 8,4 (2,4)* 5-12 9 (2,5)
Avaliação 6 meses 10,3 (3,2) 6-14 11 (4,5) Legenda: Prova de Friedman (*P=0,04); DIQ=Desvio interquartil. UPDRS: Escala Unificada
de Avaliação da doença de Parkinson; AVD: Atividade de Vida Diária;
Os valores obtidos nas avaliações da seção AVD da UPDRS (movimento do
MS) diminuíram progressivamente até Avaliação 1 mês aumentando na Avaliação 6
meses. A diferença foi estatisticamente significativa (P=0,03) (Tabela 3). No post hoc
61
foi encontrada diferença estatística entre os grupos de Avaliação Inicial e Avaliação 1
dia com (P=0,01).
Tabela 3– Valores da seção AVD da UPDRS para o movimento do MS nas avaliações.
UPDRS-AVD (movimento do MS) Média (±) Mediana (DIQ)
Avaliação Inicial 4,0 (1,0) 4,0 (0,5)
Avaliação 1 dia 2,4 (1,1)* 3,0 (1,5)
Avaliação 1 mês 3,0 (1,0) † 2,0 (1,0)
Avaliação 6 meses 3,6 (1,0)+ 4,0 (1,0) Legenda: Prova de Friedman (*P=0,03). post hoc - Teste de Wilcoxon (*P=0,01); (†P=0,07);
DIQ=Desvio interquartil. UPDRS: Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; MS:
Membro Superior; AVD: Atividade de Vida Diária;
Nas avaliações da seção Exame motor (on) da UPDRS, os valores obtidos
diminuíram progressivamente até Avaliação 1 mês aumentando na Avaliação 6meses. A
diferença foi estatisticamente significativa entre a Avaliação Inicial e a Avaliação 1 mês
e entre a Avaliação 1 mês e a Avaliação 6 meses (Tabela 4).
Tabela 4 – Valores da seção Exame Motor (on) da UPDRS nas avaliações.
UPDRS – Exame Motor Média (±) Variação Mediana (DIQ)
Avaliação Inicial 23,7 (9,7) 13-41 21 (10,5)
Avaliação 1 dia 16,3 (4,1)* 11-24 15 (3,0)
Avaliação 1 mês 13,6 (1,9)* 10-16 14 (1,5)
Avaliação 6 meses 23,0 (11,0)* 13-41 18 (15,0) Legenda: Prova de Friedman (*P=0,013); DIQ=Desvio interquartil. UPDRS: Escala Unificada
de Avaliação da Doença de Parkinson;
No que se referem os valores obtidos nas avaliações da seção Exame motor (on)
da UPDRS (movimento do Membro Superior), estes diminuíram progressivamente até a
Avaliação 1 mês aumentando na Avaliação 6 meses. Não houve diferença significativa
estatisticamente (Tabela 5).
Tabela 5 – Valores da seção Exame Motor (on) da UPDRS para o movimento do MS
na avaliação e reavaliações.
UPDRS – Exame motor on
(movimento do MS) Média (±) Mediana (DIQ)
Avaliação Inicial 12,6 (8,2) 12 (11,5)
Avaliação 1 dia 8,9 (2,9) 10 (3)
62
Avaliação 1 mês 6,1 (2,0) 6 (2,5)
Avaliação 6 meses 12,0 (8,0) 12 (10,5) Legenda: Prova de Friedman – P=0,09 / DIQ=Desvio interquartil. UPDRS: Escala Unificada de
Avaliação da Doença de Parkinson; PM: Prática Mental; 1M: reavaliação após 1mes. MS:
Membro superior.
DISCUSSÃO
No contexto da doença crônica, o profissional da saúde busca diminuir as
disfunções físicas e permitir ao indivíduo realizar atividades de seu dia-a-dia com a
maior eficiência e independência possível. Para tanto, observamos que a avaliação do
paciente deve ser adequada e conduzida sistematicamente a fim de gerar informações
que contribuam para a tomada de decisão clínica24.
É importante que as avaliações possam monitorar as mudanças funcionais em
todos os estágios da doença e, ao mesmo tempo, sejam sensíveis principalmente no que
diz respeito à intervenção terapêutica. Com o surgimento de tratamentos mais eficazes,
desenvolveram-se uma variedade de instrumentos para avaliar a DP25,26. Entre as
diversas escalas, a determinada por este estudo, UPDRS, que avalia tanto o nível de
estrutura e função corporal quanto o nível das atividades27 se apresentou como um bom
instrumento para a avaliação da atividade de alimentação, quando avaliamos pacientes
de Parkinson e nos apresentou resultados significantes em relação às atividades de vida
diária utilizando os membros superiores, após tratamento com a Prática Mental.
Com a aplicação da escala UPDRS foi possível evidenciar que as atividades de
vida diária, avaliada do paciente que recebeu a Prática Mental no presente estudo,
obtiveram resultados de melhoria progressiva a partir da Avaliação Inicial do
experimento até a Avaliação 1 mês após o tratamento com a PM, tendo um declínio
apenas 6 meses após de aplicado o tratamento. Assim, estes dados nos mostram que
enquanto o paciente estar recebendo as atividades da Prática Mental ele pode estar
aprendendo a habilidade ensinada e que este aprendizado aparenta ter duração até um
curto prazo de tempo. Ficou notável na amostra que, após longo período de tempo (seis
meses) sem o sujeito praticar junto ao terapeuta a habilidade aprendida os resultados
podem não ter retenção suficiente de aprendizado28, nos possibilitando a pensar que a
PM tenha que ter um tempo mais longo de aplicação, ou que seja acompanhada pelo
profissional de saúde, para que seja observada a retenção dos resultados por um período
de tempo mais longo.
63
Um aumento da exploração motora foi notado nos resultados da aplicação da
UPDRS com a repercussão na melhora momentânea da atividade de vida diária do
membro superior do paciente. A escala na seção (AVD - movimento do MS) evidenciou
que os sinais clínicos da doença podem interferir nestas habilidades motoras e
possivelmente em sua independência para atividades que envolvam os membros
superiores29. Embora os indivíduos avaliados não tenham relatado dificuldades na
execução de tarefas motoras com o membro superior durante a atividade funcional de
alimentação no estudo, foi observado que possuíam dificuldade inicialmente na
execução da tarefa, contudo nos dados analisados obtiveram melhora imediatamente à
aplicação da PM e decaíram na Avaliação após 1 mês. Esses resultados foram bem
correlacionados com a diminuição da qualidade da cinemática do ato de alimentação na
atividade do membro superior após seis meses de aplicado o protocolo.
Os pacientes com DP, segundo a literatura, tem dificuldade para iniciar e
executar movimentos, mas podem conseguir melhorá-los quando há estímulos externos
positivos30. No presente estudo observamos que durante a avaliação da UPDRS no
exame motor (on) obtivemos resultados com diferenças estatísticas entre a Avaliação
Inicial e Avaliação 1 mês com diminuição dos valores gerais da escala, o que podemos
considerar que enquanto o paciente realizava a PM sua concentração na imaginação do
movimento o permitia a executar o movimento com melhor desempenho.
Estudos31 evidenciam que o padrão de movimento pode piorar quando há
estímulos externos que interfiram na atenção do paciente. Como o ato de alimentar-se é
um movimento dinâmico, que envolve o deslocamento do membro no espaço com
variação da velocidade, aceleração, e detém de muitos estímulos externos, e ainda
pacientes que manifestem alterações de equilíbrio ou tremor, podem apresentar mais
dificuldades com a tarefa diária da alimentação, principalmente nas situações em que
são necessárias mudanças de velocidade e direção31. No presente estudo ficou
evidenciado também que após 6 meses, na seção de exame motor (on) da UPDRS o
paciente tem um aumento no escore da escala estudada, que chega a ser semelhante ao
escore da avaliação inicial, o que pode nos indicar que, após longo tempo sem a
concentração da execução da PM o paciente pode deixar de executar a percepção da
imaginação motora e voltar a padrões de movimentos iniciais à PM.
No entendimento de que o paciente com a DP possui dificuldades no ato da
alimentação, como diminuição de amplitude de movimento, diminuição de força em
músculos envolvidos no ato de alimentação e por esta atividade envolver todo o
64
membro superior32, evidenciamos no nosso estudo que a Prática Mental pode se tornar
basal para a melhora da funcionalidade da atividade de alimentação. Contudo ainda é
necessário encontrar meios que nos permitam evidenciar a manutenção desta
funcionalidade. Pois em nossos valores encontrados no exame motor especificamente
para os movimentos dos membros superiores, não foram achadas diferenças estáticas e
qualitativas que nos mostre que da Avaliação inicial a Avaliação 6 meses após a
aplicação da PM tenham surtido efeitos duradouros.
Evidências sobre a Prática Mental na DP são cada vez mais eminentes33 e
buscam investigar os efeitos a curto e longo prazo de novas estratégias de exercícios na
DP, enfatizar o treinamento de multitarefas, associando funções cognitivas, com tarefas
motoras secundárias, justificando que a escolha do treinamento deve ser baseada no
aprendizado motor. Estas práticas nos dão base ao que encontramos em nossos
resultados, que estratégias da Prática Mental podem melhorar a reaprendizagem de uma
atividade diária motora em curto prazo e que esta aprendizagem pode se manter mesmo
quando reavaliado após um mês de aplicação da prática.
Nossos resultados não apontaram diferenças significantes quanto à retenção da
aprendizagem do movimento após seis mês de aplicada a PM, comparando-se ao
momento da primeira avaliação e da avaliação após um dia e um mês. Esse fato pode
estar relacionado com dados de estudos que salientam que pacientes com DP
apresentam dificuldades em executar tarefas motoras e cognitivas ao mesmo tempo,
porém, ressaltam não estar claro se isto é resultado de uma deficiência motora ou
cognitiva34, nos possibilitando a aprofundar o estudo da Prática Mental com um número
maior de pacientes com DP e que possamos prolongar o tempo de aplicação da prática
para obtenção de possíveis novos resultados.
Ainda no presente estudo, foi possível ser demonstrado benefícios quanto ao
protocolo proposto nos escores dos domínios de AVD’s e motores nos resultados totais
da UPDRS, na execução das tarefas estudada. Contudo, reforçamos que a melhora
observada foi mais evidente até o primeiro dia após a prática. Como limitações do
estudo, ressalta-se o número de indivíduos. É também possível que, para a melhora da
retenção de aprendizagem motora, seja preciso um tempo de intervenção ou de
acompanhamento mais prolongado.
Consideramos então para este estudo que após aplicação de um programa de
treinamento baseado na Prática Mental para testar sua efetividade na melhora do sistema
motor dos membros superiores de indivíduos com DP, foi observado que, ainda com
65
algumas limitações do estudo, como tempo de acompanhamento de aplicação da Prática
Mental e o número pequeno de sujeitos, foram observados melhoras significantes na
progressão da doença de acordo com a UPDRS, até o primeiro mês após a primeira
avaliação realizada. É possível registrar com o presente estudo, que a terapia proposta
foi efetiva no grupo estudado, especialmente no que diz respeito aos desfechos motores
para respostas em curto prazo. Espera-se assim, contribuir com a prática clínica, por
tratar-se de um protocolo de tratamento de baixo custo e facilmente aplicável.
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69
5.3. Artigo Original 3
EFEITO DA PRÁTICA MENTAL ORIENTADA NA IMAGINAÇÃO MOTORA
DA ATIVIDADE DE ALIMENTAÇÃO EM PACIENTES COM DOENÇA DE
PARKINSON
Ximenes, DKG.
1
; RIBEIRO, AL2
; CORIOLANO, MGWS3; LINS, OG4,
1Coordenadora Acadêmica de Saúde do Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU, Recife, PE, Brasil. Doutoranda do Curso de
Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE, Brasil. 2Mestrando do Curso de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE.
3Professora Adjunta do Departamento de Anatomia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE; Doutora em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
4Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, PE, Brasil.
RESUMO
A Prática Mental (PM) pode atuar na reabilitação e como seus efeitos pode influenciar no
reaprendizado de tarefas motoras. Na PM é preciso imaginar o movimento desejado, esta imaginação é
entendida como procedimento mental no qual os indivíduos se idealizam executando habilidade motora
na perspectiva de si mesmo ou de uma terceira pessoa. Sugere-se que a Prática Mental está relacionada
com a capacidade de imaginar da pessoa. Observando que pessoas com doenças neurológicas levam mais
tempo para imaginar um movimento pode ser suportada a idéia de que a imaginação motora é um
processo que depende da integridade das estruturas cerebrais, relacionadas com o planejamento e a
execução do movimento. Objetivos: verificar qual os efeitos da Prática Mental na imaginação motora dos
pacientes com a doença de Parkinson Método: A pesquisa foi constituída por pacientes com a doença de
Parkinson idiopática, sendo classificados pela escala Hoehn&Yahr (HY) e avaliada a capacidade de
imaginação através do questionário de imaginação motora versão revisada (MIQ-RS). Resultados: Para
encontrarmos respaldo para a existência de efeito da Prática Mental na imaginação motora de paciente
com a doença de Parkinson, utilizamos questionário MIQ-RS, onde também averiguamos a diferença
entre a imaginação cinestésica e visual. Nos resultados houve durante a PM um aumento da vivacidade
das imagens em seu imaginário. Assim, a utilização de sugestões visuais aperfeiçoa a qualidade da
imaginação motora para pacientes com DP e torna-se uma ferramenta pontencial para aumentar a
eficáciada Prática Mental na reabilitação de pacientes com DP. Conclusões: Com os achados do presente
estudo, entendemos que deve-se estimular os pacientes de Parkinson a praticarem a imaginação de seus
movimentos pois mesmo com a existencia de razões teóricas para supor que a imagem pode ser afetada na
DP a Prática Mental pode estimular o desempenho desta imaginação e e melhor execução das atividades
de vida diária. Podemos então obter como considerações finais deste estudo que os presentes resultados
são promissores sobre o uso potencial da Prática Mental na reabilitação depacientes com DP.
Palavras-Chaves: Doença de Parkinson; Reabilitação; Imaginação; Alimentação.
INTRODUÇÃO
Para entendermos como a Prática Mental (PM) pode atuar no campo da
reabilitação e como seus efeitos podem influenciar no reaprendizado de tarefas motoras,
é necessário entender alguns conceitos, como por exemplo, o de imaginação motora.
Este tipo de imaginação é entendido como um procedimento mental no qual os
indivíduos se idealizam executando uma habilidade motora na perspectiva de si mesmo
ou de uma terceira pessoa (UGRINOWITSCH e BENDA, 2011).
70
Existem duas formas de analisar a imaginação, uma é o imaginário externo de
forma visual, no qual a pessoa imagina se vendo desempenhando uma habilidade da
perspectiva de um observador e um imaginário interno ou chamada de cinestésica, no
qual a pessoa se imagina dentro do seu próprio corpo enquanto desempenha uma
habilidade, vivenciando sensações que são esperadas na situação real (HAMEL, 2005).
Evidências experimentais (MAGILL, 2000) sugerem que a eficiência da Prática
Mental está relacionada com a capacidade de imaginar da pessoa, ou seja, a capacidade
de formar imagens de uma ação quando solicitada. Observando que pessoas com
doenças neurológicas levam mais tempo para imaginar um movimento com seu membro
afetado do que com seu membro não afetado (DICKSTEIN, 2004), pode ser suportada a
idéia de que a imaginação motora é um processo que depende da integridade das
estruturas cerebrais, relacionadas com o planejamento e a execução do movimento.
Para que um paciente com a doença de Parkinson (DP) possa manter ou retomar
aos seus movimentos funcionais, é necessário que o mesmo volte a praticar os
movimentos afetados para uma reaprendizagem motora (CORRÊA, 2010). Sabendo-se
das limitações de controle motor de pacientes com déficits neurológicos, é necessário
que o retorno a estes movimentos seja facilitado por algum tipo de prática, o que nos dá
base para a utilização da Prática Mental de acordo com seus conceitos onde, sabe-se que
a é a aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma sequência de movimentos mediante a
representação mental intensiva da mesma, sem uma simultânea realização prática, ou
seja, sem movimentação muscular simultânea (GENTILI, 2006; LAGE, 2007;
STUDER, 2010; ROCHESTER, 2010).
Com esta base, o presente estudo teve como objetivo verificar qual o real efeito a
Prática Mental exerce na imaginação motora dos pacientes com a doença de Parkinson.
MÉTODOS
A pesquisa em sua fase de coleta de dados da Prática Mental ocorreu na Clínica
escola de Fisioterapia do Centro Universitário Mauricio de Nassau (UNINASSAU)
conforme carta de anuência concedida pela coordenadora do referido serviço. A
população do estudo foi constituída por pacientes com a doença de Parkinson idiopática,
apenas do sexo masculino, sendo classificados pela escala original de Hoehn&Yahr
(HY) nos estágios I, II ou III da doença e que realizaram suas consultas de rotina no
71
Pró-Parkinson do Hospital das Clínicas de Pernambuco. O início da coleta ocorreu
mediante aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CCS/UFPE), CAAE
0335.0.172.000-10 e o participante somente foi incluído após ler, concordar e assinar o
TCLE.
O tamanho amostral para pesquisa foi por conveniencia, confirmação do
diagnóstico Clínico de DP pela escala de HY, resultado do Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) em padrões adequados e capacidade de imaginação, avaliado através
do questionário de imaginação motora versão revisada (MIQ-RS), totalizando em um
n=7.
O MIQ–RS é um questionário elaborado para avaliar a habilidade para realizar a
imaginação motora, o qual pode ser administrado em indivíduos com limitações
motoras (GREGG, HALL, BUTLER 2007). O MIQ-RS permite avaliar a habilidade
para imaginar movimentos grossos relacionados aos membros superiores e inferiores e
incluem movimentos referentes às AVDs. O MIQ-RS é composto por duas sub-escalas,
a visual e a cinestésica, e cada uma tem sete itens. Cada item é avaliado em uma escala
de 7 pontos, variando de 1= muito difícil para sentir/ver a 7= muito fácil de sentir/ver.
Assim, para cada sub-escala, foi considerado o escore máximo de 49 pontos. Adequadas
propriedades psicométricas foram relatadas por Gregg, Hall, Butler (2007).
A coleta dos dados foi realizada com o primeiro dia de triagem onde foram
aplicados os instrumentos da pesquisa: Ficha de registro de dados e o MIQ-RS. No dia
seguinte era iniciado a intervenção com Prática Mental (PM) orientada a tarefa de
alimentação durante 12 sessões, três vezes por semana. A prática foi executada de forma
que o paciente fosse capaz de executar o gesto de alimentação com 10 repetições de
auto-observação de seu movimento (representa pela repetição física e descrição mental
do movimento); em seguida, 10 repetições com a auto-verbalização (observação mental
do próprio movimento com a verbalização do movimento) da atividade de alimentação;
e finalizando com mais 10 repetições através da habilidade mental ideomotora (apenas
com a imaginação motora e sensação sinestésica do próprio movimento), na qual o
indivíduo executa apenas mentalmente o movimento.
Ao término das 12 sessões era realizada a reavaliação do MIQ-RS, repetidas
após 1 dia, 30 dias e 6 meses de intervalo e sem que o paciente tivesse realizado a PM
junto ao terapeuta, ficando apenas em casa praticando o que aprendeu.
72
A análise dos dados obtidos a partir da MIQ foi realizada através do programa
BIOESTAT 5.0®, por meio da Prova de Friedman e para a comparação post-hoc foi
utilizado o teste de Wilcoxon com p crítico de 0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 7 sujeitos, todos homens, com idade entre 44 e 76
anos. Quanto a escolaridade, 4 sujeitos tinham o ensino fundamental, 1 ensino médio, 1
ensino superior e 1 era apenas alfabetizado. A tabela 1 expressa as características gerais
da amostra.
Tabela 1 - Características gerais da amostra
Média (±) Variação Mediana (DIQ)
Idade 61 (12) 44-76 63 (17)
HY 2 (0,4) 1-2 2 (0)
Duração da doença 6,1 (1,2) 5-8 6 (2)
MEEM 28 (2) 24-30 29 (1)
MIQ Visual 40 (3,3) 36-45 39 (4,5)
MIQ Cinestésico 39 (5,7) 32-45 36 (10) Legenda: HY: Hoehn&Yahr; MEEM: Mini Exame do Estado Mental ; MIQ: questionário de imaginação
motora versão revisada DIQ=Desvio interquartil
Na análise estatística não houve correlação (Spearman) entre o MEEM e o MIQ e a
distribuição dos valores desses instrumentos está expressa na figura 1.
Figura 1: Relação dos escores do MEEM e MIQ visual e cinestésica dos sujeitos do
estudo.
MIQV: questionário de imaginação motora versão revisada – visual; MIQC: questionário de
imaginação motora versão revisada – cinestésico. MEEM – miniexame do estado mental.
73
Observa-se que em relação ao escore do MIQ visual, houve uma diferença
significativa entre a Avaliação de 1 mês após a Prática Mental versus a Avaliação após
6 meses. Contudo não houve um padrão. O escore diminuiu na Avaliação 1 dia,
aumentou na Avaliação 1 mês após PM e voltou a diminuir na Avaliação 6 meses
(TABELA 2).
Tabela 2 – Escore da MIQ visual na avaliação e reavaliações.
MIQ Média (±) Variação Mediana (DIQ)
Avaliação Inicial 40 (3,3) 36-45 39 (4,5)
Avaliação 1dia 38 (10,7) 23-49 40 (14,5)
Avaliação 1 mês 46,4 (3,3)* 41-49 48 (4,5)
Avaliação 6 meses 31 (16)* 7-49 34 (24) Legenda: Prova de Friedman-*P=0,04; DIQ=Desvio interquartil. MIQ: questionário de imaginação
motora; 1M: reavaliação após 1 mês; PM: Prática Mental.
Para a avaliação do MIQ cinestésico é observado um padrão onde os escores
aumentaram progressivamente até a Avaliação 1 mês, diminuindo na Avaliação 6 meses
com diferença significativa entre as Avaliações de 1 dia e 1 mês (TABELA 3).
Tabela 3 – Escore da MIQ cinestésico na avaliação e reavaliações.
MIQ Média (±) Variação Mediana (DIQ)
Avaliação Inicial 39 (5,7) 32-45 36 (10)
Avaliação 1dia 42 (3,5)* 38-49 42 (2,5)
Avaliação 1 mês 46 (4,5)* 37-49 49 (4,5)
Avaliação 6 meses 37 (17) 7-49 45 (18,5) Legenda: Prova de Friedman – *P=0,07; post hoc – Teste de Wilcoxon. *P=0,01 (avaliação 1 dia vs
avaliação 1 mês) e *P=0,05 (reavaliação vs reavaliação 1M). DIQ=Desvio interquartil. MIQ: questionário
de imaginação motora; 1M: reavaliação após 1 mês; PM: Prática Mental.
DISCUSSÃO
Na tentativa de encontrarmos respaldo para a existência de efeito da Prática
Mental na imaginação motora de paciente com a doença de Parkinson, encontramos
estudos (ABBRUZZESE, 2015; DI RIENZO, 2014; HELMINCH, 2012; TAMIR, 2007)
que apresentam a existência das similaridades psicofísicas e fisiológicas entre os
movimentos corporais fisicamente executados e imaginados. Usamos para este
embasamento a utilização do questionário da imaginação motora – versão revisada
(MIQ-RS) para que também pudéssemos averiguar a diferença entre a imaginação
cinestésica e visual. E para complementar, verificamos através do mini-exame do estado
74
mental se existia correlação entre a escolaridade e desempenho na imaginação dos
pacientes com DP.
De forma geral observa-se que o tempo de execução dos movimentos realizados
fisicamente ou imaginados são similares. Estudos indicam que movimentos mais
difíceis levam mais tempo para serem executados fisicamente do que movimentos mais
fáceis e esta teoria se aplicam também aos movimentos imaginados (PARSON, 1994;
DECETY, 1995). Assim, discutiremos os efeitos encontrados no presente estudo em
relação à execução da imaginação motora na Prática Mental.
Jackson et al. ( 2004) e Sharma (2006) recomendaram que, para a realização da
PM, alguns fatores devem ser levados em consideração. Dentre estes fatores, para a
seleção da amostra, deve-se incluir a habilidade de imaginar, a qual foi avaliada pelo
MIQ-RS. Além disso, a PM deve ser realizada na perspectiva da 1ª pessoa, que favorece
a ativação de áreas corticais relacionadas ao movimento. Assim, consideramos com
nossos resultados, visto que não houve nenhuma correlação entre o MEEM e o MIQ, ou
seja, a escolaridade não influenciou no processo de imaginação, que um programa de
treinamento motor baseado em tarefas específicas e individualizadas pode favorecer a
participação do paciente no processo de reabilitação, facilitando o reaprendizado de
tarefas motoras que eram realizadas antes dos sintomas da doença de Parkinson
aparecerem.
Nos pacientes com a DP supostamente a técnica poderia ser difícil de aplicar por
conta de deficiências relacionadas ao cognitivo (LEE, 2003), contudo observamos no
decorrer do estudo que os pacientes nos estágios iniciais e médios da patologia são
capazes de imaginar com precisão anuindo o resultado de não correlação entre o MEEM
e o MIQ. Adicionalmente nos resultados houve durante a PM um aumento da
vivacidade das imagens em seu imaginário. Assim, a utilização de sugestões visuais
aperfeiçoa a qualidade da imaginação motora para pacientes com DP e torna-se uma
ferramenta pontencial para aumentar a eficáciada Prática Mental na reabilitação de
pacientes com DP.
A imaginação na Prática Mental pode propiciar estímulos externos que motivam
o paciente a recrutar todos os sentidos do corpo a contribuir para a formação de uma
realimentação intrínseca (TREVISAN, 2010). Através destes comandos externos de
auto percepção corporal e de precisão na sensação do movimento, pode ser promovida a
reaprendizagem de tarefas funcionais que requerem integração sensorial e motora
(DOUSSOULIN, 2011), bem como da cognição (LEE, 2003 Observando a diferença
75
significativa no presente estudo, entre a reavaliação de após 1 mês pós PM vs
reavaliação após 6 meses na avaliação do MIQ visual, entendemos que este tipo de
terapia pode contribuir para o ganho de reaprendizagem que pode ser devida à melhora
na atenção, decorrente de uma evolução no planejamento e execução das tarefas e da
capacidade de processamento de informações, resultante da execução mental de
imagens motoras das tarefas propostas (TREVISAN, 2010).
A PM assemelha-se com a recapitulação cognitiva de uma habilidade motora,
em que não é possível se observar movimentos físicos nitidamente (MCAVINUE, 2008;
GUILLOT, 2005). Durante esse processo, o indivíduo não nota o envolvimento da
musculatura corporal. Assim, existem evidências de que quando a PM é realizada em
conjunto com a realização autêntica da habilidade, a aprendizagem ou reaprendizagem
daquele dado movimento resulta mais rápida e eficiente (BROUZIYNE, 2005;
GENTILI, 2006; LAGE, 2007). Com os achados do presente estudo, onde o paciente
trabalhou a habilidade da alimentação, houve diferença significativa nas reavaliações no
que se refere a imaginação cinestésica que corrobora com estudos já realizados nesta
perspectiva, onde é visto a necessidade de conscientizar primeiro o paciente a pensar
sobre o que irão fazer quando estiverem praticando uma atividade funcional, dando-lhes
a liberdade na organização dos padrões de movimento, dentro de seus próprios limites
(ABBRUZZESE, 2015 ; ROCHESTER, 2010).
Como a DP é uma doença heterogênea em relação aos seus sinais motores estes
sintomas variam suas expressões entre os pacientes (DUSCHL, 2007; FAHNS, 2003), o
presente estudo encontrou dificuldade em focar a PM para a melhoria dos seus sintomas
gerais. Contudo por o tremor ser umas das características mais marcantes da patologia,
foi bem observado e verificado a influência das respostas à PM. Foi encontrado que os
efeitos da na organização funcional de pacientes com tremor, na atividade relacionada
de alimentação, pode influenciar na imaginação motora alterando o processamento da
entrada somatossensorial. Isso pode significar de acordo com estudos (VOGT, 2013;
HOYEK, 2014) que durante a imaginação motora, o ganho de entrada somatossensorial
real é minimizada e as ações são desdobradas quando imaginando exclusivamente sob a
influência de previsões internas.
Podemos entender então, com os achados do presente estudo, que deve-se
estimular os pacientes de Parkinson a praticarem a imaginação de seus movimentos e
isso embasa que, mesmo com a existencia de razões teóricas para supor que a imagem
pode ser afetada na DP (MIZUTORI, 2010) a Prática Mental pode estimular o
76
desempenho desta imaginação e melhor execução das atividades de vida diária.
Podemos então obter como considerações finais deste estudo que os presentes
resultados são promissores sobre o uso potencial da Prática Mental na reabilitação
depacientes com DP.
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80
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vários estudos utilizam a Prática Mental na reabilitação de indivíduos com
algum tipo de lesão e no treino de atividades em atletas, sugerindo que este tipo de
abordagem favorece o aprendizado motor e a melhora do desempenho funcional dos
indivíduos. O presente estudo teve oportunidade de avaliar efeitos agudos e continuados
da Prática Mental sobre aspectos comportamentais de pacientes com a doença de
Parkinson, utilizando de questionários de avaliação de percepção de qualidade de vida,
sinais motores, monitoramento de respostas cognitivas ao tratamento e habilidade de
imaginar. Mesmo que não tenhamos tido respostas significativas em todos os estudos e
resultados, observamos que houve diminuição de pontuação no que se refere às
dimensões do PDQ-39 nos indicando a tendência de melhora de sua percepção de
qualidade de vida.
Houve algumas limitações do estudo, como tempo de acompanhamento de
aplicação da Prática Mental, número pequeno de sujeitos, falta de grupo controle, ainda
assim foram observadas melhoras significantes na progressão da doença de acordo com
a UPDRS. A terapia proposta foi efetiva no grupo estudado, especialmente no que diz
respeito aos desfechos motores para respostas em curto prazo. Espera-se assim,
contribuir com a prática clínica, por tratar-se de um protocolo de tratamento de baixo
custo e facilmente aplicável.
De acordo com os resultados analisados pela MIQ-RS, os pacientes tornaram-se
melhores imaginadores após as sessões de PM, tendo aumento na habilidade de
imaginar em todos os indivíduos. Ficou evidente que paciente quando consegue
identificar seus componentes cinemáticos relacionados ao movimento a ser executado, a
habilidade era aumentada, relacionamos que o conhecimento declarativo pode ser usado
em estágios iniciais de treino para favorecer o aprendizado motor.
Embora os dados estatísticos nos embasem cientificamente, levamos em conta
para o contexto geral deste estudo as atitudes dos pacientes participantes, onde pudemos
perceber claramente sua concentração na atividade solicitada de alimentação e em
alguns relatos onde expressaram que não apenas na atividade da alimentação, mas que
estavam aplicando a base da Prática Mental para suas atividades cotidianas, pois
“aquela concentração me faz fazer o movimento com mais calma e mais certinho” e
ainda que as sessões do treinamento “me fizeram ter motivação para voltar a almoçar
81
com minha família na mesa, pois agora me organizo melhor para pegar no garfo, sem
derrubar a comida, pois eu só estava comendo de colher e isso me fazia mau”.
Acreditamos que fatores ambientais específicos podem ter favorecido também a
melhora qualitativa destes indivíduos. Para a realização da tarefa de alimentação
proposta por este estudo, foram utilizados objetos reais aos utilizados em ambiente
domiciliar para facilitar o manejo do treino da PM, o que tornou o treino mais efetivo,
favorecendo a participação do paciente na reabilitação.
Estes ganhos foram mantidos em curto prazo do treino Prática Mental nos
paciente com a doença de Parkinson, podendo sugerir que estes pacientes tiveram um
reaprendizado de sua habilidade motora de alimentação rapidamente e em algumas
avaliações foi observado que perdurou por até seis meses o que nos motiva a buscar
novos estudos com maior acompanhamento da Prática Mental em pacientes com
problemas neurológicos.
Consideramos, então, que a Prática Mental, além de melhorar o desempenho na
execução de movimentos em curto prazo, incrementou a capacidade de imaginação dos
voluntários, melhorando a relação entre atividades de vida diária e qualidade de vida.
Os achados do estudo evidenciaram que a adição de um programa individualizado de
PM orientada à tarefa específica de alimentação resultou em ganhos relacionados à
qualidade e quantidade do uso do movimento do membro superior dominante, às
habilidades visuais e cinestésica de imaginação motora e a oportunidade de voltar a
exercer atividade de alimentação que causa tamanho impacto social. A Prática Mental
poderá assim se apresentar como mais um método de reabilitação, eficaz e seguro, que
visa enriquecer a aprendizagem e levar a melhores desempenhos motores.
82
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94
APÊNDICES
Apêndice A - Carta de Anuência – Laboratório de eletroneuromiografia - HC/PE;
Apêndice B - Carta de Anuência – Pró-Parkinson - HC/PE;
Apêndice C – Carta Anuência – Clínica Escola de Fisioterapia da UNINASSAU;
Apêndice D - Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE);
Apêndice E - Ficha de Registro de Dados;
95
APÊNDICEA: Modelo de Carta de anuência do chefe do laboratório de
eletroneuromiografia do HC/PE (ProfºDrº Otávio Gomes Lins)
Laboratório de Neurofisiologia Clínica
CARTA DE ANUÊNCIA
Declaramos, para os devidos fins, que concordamos em receber Dayanna Karla
Gonzaga Ximenes para realizar o seu projeto de pesquisa intitulado AVALIAÇÃO
FUNCIONAL DA ATIVIDADE MOTORA DURANTE A ALIMENTAÇÃO EM DOENTES DE
PARKINSON: UM ESTUDO UTILIZANDO ANÁLISE DE COMPONENTES DA
ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE E ACELEROMETRIA TRIDIMENSIONAL
facultando-lhe o uso das instalações e equipamentos do Laboratório de
Eletroneuromiografia do Hospital das Clínicas de Pernambuco (HC/PE).
Recife, 18 de agosto de 2010.
_____________________________________________ Profº Dr. Otávio Gomes Lins
Chefe do Laboratório de Eletroneuromiografia do HC/PE
96
APÊNDICE B – Modelo de Carta de anuência do chefe do ambulatório de
Neurologia e coordenador do projeto Pró-Parkinson: Neurologia do HC/PE
(DrºAmdoreAsano)
Pró-Parkinson: Neurologia
CARTA DE ANUÊNCIA
Declaramos, para os devidos fins, que concordamos em receber Dayanna Karla
Gonzaga Ximenes para realizar o seu projeto de pesquisa intituladoAVALIAÇÃO
FUNCIONAL DA ATIVIDADE MOTORA DURANTE A ALIMENTAÇÃO EM DOENTES DE
PARKINSON: UM ESTUDO UTILIZANDO ANÁLISE DE COMPONENTES DA
ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE E ACELEROMETRIA TRIDIMENSIONAL
facultando-lhe o uso das instalações do Pró-Parkinson (HC/PE).
Recife, 18 de agosto de 2010.
_____________________________________________ DrºAmdoreGuescel C. Asano.
Chefe do ambulatório de Neurologia e coordenador do projeto Pró-Parkinson:
Neurologia do HC/PE
97
APENDICE C: Modelo de Carta de anuência da Gerente da Clínica Escola de
Fisioterapia da UNINASSAU (Ft. Fátima de Araújo Di Lêu)
Recife, 10 de Janeiro de 2011.
CARTA DE ANUÊNCIA
Declaramos, para os devidos fins, que concordamos em receber a Drª Dayanna Karla
Gonzaga Ximenes para realizar a parte prática de pesquisa de Doutorado intitulada
PRÁTICA MENTAL ORIENTADA A TAREFA DE ALIMENTAÇÃO EM
INDIVÍDUOS COM A DOENÇA DE PARKINSON, dando permissão e acesso ao
uso das instalações da Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Maurício
de Nassau - UNINASSAU.
_____________________________________________ Ft. Fátima de Araújo Di Lêu
Gerente da Clínica Escola de Fisioterapia
UNINASSAU
98
APENDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) PARA
PESQUISA QUE ENVOLVE: ADULTOS, ENTREVISTA E AVALIAÇÃO
Convido o (a) Sr.(a) para participar, como voluntário (a), da pesquisa:
PRÁTICA MENTAL ORIENTADA A TAREFA DE ALIMENTAÇÃO EM INDIVÍDUOS
DOENÇA DE PARKINSON.
Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias.
Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você
não será penalizado (a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o
Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFPE no endereço:
(Avenida da Engenharia s/n – 1º Andar, Sala 4 - Cidade Universitária,
Recife-PE, CEP: 50740- 600, Tel.: 2126.8588 – e-mail: [email protected]).
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título da Pesquisa: PRÁTICA MENTAL ORIENTADA A TAREFA DE ALIMENTAÇÃO
EM INDIVÍDUOS DOENÇA DE PARKINSON Pesquisador Responsável: Dayanna Karla Gonzaga Ximenes
Endereço/Telefone/e-mail para contato (inclusive ligações a cobrar):
Estrada das Ubaias, 105, apt. 1102, na cidade de Recife-PE, cujo telefone de contato é (081) 9113.8295.
Descrição da pesquisa, objetivos, detalhamento dos procedimentos, forma
de acompanhamento (informar a possibilidade de inclusão em grupo
controle ou placebo, se for o caso):
Este estudo tem a finalidade de analisar o efeito da Prática Mental sobre o
comportamento motor e qualidade de vida durante a alimentação em pessoas com
Doença de Parkinson.
A Prática Mental consiste em visualizar-se mentalmente, desempenhando
uma habilidade física, sem que aja o desempenho físico da habilidade. Ou seja, o
imaginário de cada pessoa irá ajudá-la no aprimoramento do movimento técnico, ou
no nosso caso, essa técnica facilitaria o aprendizado de habilidades motoras e isso
tudo sendo utilizado através da figuração (SCHMIDT e WRISBERG, 2001).
Para alcançar este objetivo o (a) Sr.(a) irá preencher uma ficha de registro
de dados. Estaficha tem como objetivo realizar uma triagem e enquadramento dentro dos critérios para realização deste estudo.
Em um segundo momento, serão utilizadas as escalas: Mini Exame do
Estado Mental (MEEM), Hoehn&Yahr, Escala Unificada de Avaliação da Doença de
Parkinson (UPDRS), Questionário de Imaginação Motora (MIQ-RS), Medida
Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM), e Questionário da Doença de
Parkinson 39 (PDQ-39). Essas escalas avaliam a sua atual condição mental, motora
e clínica, além da qualidade de vida.
Por fim, será oferecido um prato com uma banana cortada em 10 rodelas.
Neste momento serão fixados no seu braço e cabeça eletrodos de superfície que
captarão a atividade muscular e cerebral enquanto o (a) Sr.(a) se alimentar com as
rodelas da banana. Este exame será filmado.
Após esta sequência de avaliações é iniciado o tratamento através da Prática
Mental, que terá uma duração de 1 mês. Serão 12 sessões realizadas 3 vezes por
semana. Com o término das 12 sessões a sequência de avaliações será repetida.
99
O tratamento com a Prática Mental será realizado na Clínica Escola de
Fisioterapia da Uninassau, situada na Rua Jornalista Paulo Bittencourt, 168 - Derby, em horários agendados de acordo com a disponibilidade do(a) Sr.(a).
Especificação dos riscos diretos e indiretos para o participante, prejuízos,
desconforto, lesões que podem ser provocados pela pesquisa, formas de
indenização, ressarcimento de despesas:
Existe desconforto e risco para o voluntário(a), pois o mesmo precisará
responder a perguntas pessoais e sobre o início e o desenvolvimento da sua
doença, podendo haver um certo constrangimento. O procedimento completo
deverá ter uma duração, em média, de uma hora, o que pode deixar o voluntário
um pouco cansado ou com certa fadiga, contudo não é doloroso nem invasivo, e
não tem contra-indicações, sendo assim bastante vantajoso. Além disso, uma sala
foi preparada especialmente para realização do estudo, permanecendo na sala
apenas o pesquisador e o paciente. Este procedimento garante a privacidade e o
sigilo das respostas. Aproveitaremos o dia da consulta médica de rotina do voluntário para
convidá-lo a realizar a primeira avaliação. Toda a operacionalização e os
instrumentos utilizados serão lidos e explicados ao voluntário e seu cuidador, caso
haja.
Este estudo proporcionarábenefícios diretos e indiretos. Benefício direto: O
paciente será favorecido com o tratamento gratuito através da Prática Mental. Os
resultados serão bem avaliados e informados através de laudo ao Neurologista
assistente do paciente. Benefícios indiretos: Será possível compreender a influencia
da Prática Mental sobre o comportamento motor da pessoa com doença de
Parkinson, favorecendo mais pacientes no futuro.
Custos da Participação, Ressarcimento e Indenização por Eventuais Danos:
O voluntário não terá nenhum gasto financeiro. A participação no estudo não
acarretará custos para voluntário e não será disponível nenhuma compensação
financeira adicional. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo
orçamento da pesquisa sendo de responsabilidade da pesquisadora responsável.
Garantia de Esclarecimento, Liberdade de Recusa e Garantia de Sigilo:
Informo que o Sr(a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma
consideração sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa (CCS) do Centro de Ciências da saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), situado na Avenida da Engenharia s/n – 1º Andar, Sala 4
- Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: 50740- 600, Tel.: 2126.8588 – e-
mail: [email protected]. Ou ainda poderá se comunicar com a pesquisadora
responsável:
- Dayanna Karla Gonzaga Ximenes, Professora, portadora do CIC: 539.4162 - RG:
039339614-24 - SSP-PE, estabelecida na Estrada das Ubaias, 105, apt. 1102, Casa
Forte, na cidade de Recife-PE, cujo telefone de contato é (081) 9113.8295.
Também é garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer
momento deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. As fotos e
filmagens serão utilizadas apenas com finalidade científica preservando o sigilo da
sua identidade. Nos comprometemos a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas
especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar
possível sua identificação.
100
O Sr(a). têm o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da
pesquisa, e caso seja solicitado, daremos todas as informações que solicitar.
Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não
tenha ficado qualquer dúvida.
DECLARAÇÃO DO VOLUNTÁRIO:
Acredito ter sido suficientemente informado à respeito do que li ou do que
foi lido para mim, descrevendo o estudo: PRÁTICA MENTAL ORIENTADA A TAREFA
DE ALIMENTAÇÃO EM INDIVÍDUOS DOENÇA DE PARKINSON.
Ficaram claros quais são os propósitos, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos, benefícios e riscos, as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes.
Autorizo a utilização de minhas fotos e filmagens para análise dos dados.
Estou ciente de que minha identificação ficará reservada e caso seja necessária a
divulgação da fotografia, esta apresentará uma tarja preta em meu rosto, evitando
desta forma a minha identificação.
Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que
tenho garantia de acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer
tempo. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.
Testemunha
Testemunha
Recife, _____ de ____________________________ de 201___
Voluntário
Pesquisadora responsável: Fone: (081)
9113.8295. E-mail: [email protected]
101
APENDICE E – Ficha de Registro de Dados
Ficha de Registro de dados
GRUPO:( ) COM PARKINSON ( ) SEM PARKINSON
Paciente: ________________________________________________________
Cuidador: _______________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Estado Civil: _________ Data de Nascimento: ___/___/_____
Idade: __________Profissão:____________________Religião: _____________
Endereço: _______________________________________________________
Telefone(s): ______________________________________________________
Grau de Instrução:
( ) Analfabeto ( ) Ignorado
( ) 1º grau completo ( ) 1º grau incompleto
( ) 2º grau completo ( ) 2º grau incompleto
( ) Nível superior ( ) Pós-graduação
1 - Diagnóstico médico:
( ) Parkinson idiopático ( ) Parkinsonismo Plus
( ) Parkinson induzido por drogas ( ) Outros
2 - Tempo de acometimento pela Doença de Parkinson: ___________________
3 - Idade de início da doença: _______________________________________
4 - Comorbidades:
( ) Diabetis Mellitus ( ) Cardiopatia
( ) Hipertensão arterial sistêmica ( ) Distúrbios pulmonares
( ) Tabagismo ______________ ( ) Alcoolismo _________
( ) Desnutrição ( ) Refluxo gastroesofágico
( ) Gastrite ( ) Úlcera
( ) Problemas auditivos ( ) Outros: _________
( ) Outras doenças neurológicas:
( ) AVC ( ) ELA ( ) Demência: __________
( ) Outros: _____________________________________________
5- Antecedentes familiares de doenças neurológicas:
( ) AVC ( ) ELA ( ) DP
( ) Demência: ______________ ( ) Outros: ________________
6 - Houve perda de peso? ( ) Sim ( ) Não Quantos Kg? ________
7 - É acompanhado por um médico de rotina? ( ) Sim ( ) Não
8 - Atividades cotidianas: AVD (Atividades da Vida Diária), atividades de trabalho e
lazer: ( ) Independente ( ) Dependente ( ) Semi-independente
9- Cirurgias (cabeça/pescoço/membros):__________________________________
10 - Uso de medicações de rotina? ( ) Sim ( ) Não
Quais?_____________________________________________________________
11 - Caso utilize drogas anti-parkinsonianas quais são os horários?
__________________________________________________________________
12 - Já foi submetido à fisioterapia? ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta seja afirmativa, por quanto tempo?________________________
13 - Já foi submetido à terapia ocupacional? ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta seja afirmativa, por quanto tempo?_________________________
102
ANEXOS
Anexo A – Escala de Estadiamento de Hoehn&Yahr – Versão Original
Anexo B - Miniexame do Estado mental (MEEM)
Anexo C - Questionário de imaginação motora – Versão revisada (MIQ-RS)
Anexo D - Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson (UPDRS)
Anexo E - Questionário da Doença de Parkinson-39 (PDQ-39)
Anexo F – Aprovação do Comitê de Ética
Anexo G – Comprovante de submissão de Artigo
103
ANEXO A - ESCALA ORIGINAL DE HOEHN & YAHR (Hoehn&Yahr, 1967)
ANEXO B - MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM):
Nome: _______________________________________________________________
Data: _____/_____/______
ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN & YAHR
( ) ESTÁGIO 1 – Doença unilateral apenas.
( ) ESTÁGIO 2 – Doença bilateral leve.
( ) ESTÁGIO 3 – Doença bilateral com comprometimento inicial da postura.
( ) ESTÁGIO 4 – Doença grave, necessitando de muita ajuda.
( ) ESTÁGIO 5 – Preso ao leito ou cadeira de rodas. Necessita de ajuda total.
104
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
O MEEM, publicado por Folstein e col. em 1975, é o teste mais usado para rastreio de demência em todo o mundo. É um teste simples e conciso: sua aplicação é auto-explicativa, leva de 5 a 10 minutos e exige apenas um lápis e uma folha de papel. O MEEM
tem pontuação máxima de 30 e, na publicação original, o escore de 24 pontos era considerado a nota de corte.
É importante ter em mente que baixos escores podem ocorrer em outras condições, como delírium e depressão. O MEEM também não substitui uma avaliação mais completada cognição, pois não é adequada para detectar alterações sutis. Fatores, como nível
educacional e diferenças culturais, ocupações prévia (manual ou não manual) e alterações visuais, podem influenciar o desempenho
no teste. Baixa escolaridade influência negativamente os resultados do MEEM. Por isso, recomenda-se a utilização de pontos de corte
distintos, conforme o nível educacional do indivíduo avaliado.
Embora não haja dados definitivos do teste na população brasileira, com base num estudo epidemiológico recente, realizado em nosso meio, sugerem-se, para a população brasileira, as seguintes notas de corte:
18 – Para analfabetos.
21- Para indivíduos com 1 a 3 anos de escolaridade.
24 - Para indivíduos com 4 a 7 anos de escolaridade.
26 - Para indivíduos com mais de 7 anos de escolaridade.
ORIENTAÇÃO TEMPORAL (5 pontos):
Dia da semana (1 ponto)________________________________________________________________________________ ( )
Dia do Mês (1 ponto)___________________________________________________________________________________ ( )
Mês (1 ponto)_________________________________________________________________________________________ ( )
Ano (1 ponto)_________________________________________________________________________________________ ( )
Hora aproximada (1 ponto)_____________________________________________________________________________ ( )
ORIENTAÇÂO ESPACIAL (5 pontos):
Local Genérico (residência, hospital, clínica) (1 ponto)_______________________________________________________ ( )
Local específico (andar ou setor) (1 ponto)__________________________________________________________________( )
Bairro ou rua próxima (1 ponto)__________________________________________________________________________ ( )
Cidade (1 ponto)________________________________________________________________________________________( )
Estado (1 ponto)_______________________________________________________________________________________ ( )
MEMÓRIA DE FIXAÇÃO (3 pontos):
Repetir: Vaso, Carro, Tijolo.
1 ponto para cada palavra repetida da primeira tentativa_____________________________________________________ ( )
Repita até as três palavras serem repetidas (máximo 5 tentativas)
ATENÇÃO E CALCULO (5 pontos):
Subtração: 100-7 sucessivamente, por 5 vezes.
(1 ponto para cada calculo correto)_______________________________________________________________________ ( )
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO (3 pontos):
Lembrar as 3 palavras repetidas anteriormente ( em memória de fixação)
(1 ponto por cada palavra certa)_________________________________________________________________________ ( )
LINGUAGEM (8 pontos):
Nomear objetos: Um relógio e uma caneta (2 pontos)________________________________________________________ ( )
Repetir: “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto)_____________________________________________________________ ( )
Seguir comando verbal: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão (3
pontos)_______________________________________________________________________________________________( )
Ler e seguir comando escrito (FRASE): “Feche os olhos” (1 ponto)_____________________________________________( )
Escrever uma frase (1 ponto)_____________________________________________________________________________( )
PRAXIA CONSTRUTIVA (1 ponto) Copiar um desenho ( 1 ponto)____________________________________________( )
ESCORE: ____/30
ANEXO C - QUESTIONÁRIO DE IMAGINAÇÃO MOTORA – Versão
revisada(MIQ-RS)
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ANEXO D - ESCALA UNIFICADA DE AVALIAÇÃO PARA DOENÇA DE
PARKINSON (UPDRS)
UPDRS II. ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 5. Fala: 0= normal 1= comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido. 2= comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes. 3= comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases. 4= retraído, perda completa da motivação. 6. Salivação: 0= normal 1= excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite. 2= excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling). 3= excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente. 4= baba continuamente. Precisa de lenço constantemente. 7. Deglutição: 0= normal 1= engasgos raros 2= engasgos ocasionais 3= deglute apenas alimentos moles. 4= necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia. 8. Escrita: 0= normal 1= um pouco lenta ou pequena. 2= menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis. 3= gravemente comprometida. Nem todas as palavras são comprometidas. 4= a maioria das palavras não são legíveis. 9. Cortar alimentos ou manipular utensílios: 0= normal 1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda. 2= capaz de cortar os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda. 3= alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente. 4= precisa ser alimentado por outros. 10. Vestir: 0= normal. 1= lento mas não precisa de ajuda. 2= necessita de ajuda para abotoar e colocar os braços em mangas de camisa. 3= necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho. 4= não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda. 11. Higiene: 0= normal. 1= lento mas não precisa de ajuda. 2= precisa de ajuda no chuveiro ou banheira, ou muito lento nos cuidados de higiene. 3= necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro. 4= sonda vesical ou outra ajuda mecânica.
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12. Girar no leito e colocar roupas de cama: 0= normal. 1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda. 2= pode girar sozinho na cama ou colocar os lençóis, mas com grande dificuldade. 3= pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis. 4= não consegue fazer nada. 13. Quedas (não relacionadas ao freezing): 0= nenhuma 1= quedas raras. 2= cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia. 3= cai, em média, uma vez por dia. 4= cai mais de uma vez por dia. 14. Freezing quando anda: 0= nenhum 1= raro freezing quando anda, pode ter hesitação no início da marcha. 2= freezing ocasional, enquanto anda. 3= freezingfreqüente, pode cair devido ao freezing. 4= quedas freqüentes devido ao freezing. 15. Marcha: 0= normal. 1= pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas. 2= dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma. 3= dificuldade grave na marcha, necessita de assistência. 4= não consegue andar, mesmo com ajuda. 16. Tremor: 0= ausente. 1= presente, mas infreqüente. 2= moderado, mas incomoda o paciente. 3= grave, interfere com muitas atividades. 4= marcante, interfere na maioria das atividades. 17. Queixas sensitivas relacionadas ao parkinsonismo: 0= nenhuma. 1= dormência e formigamento ocasional, alguma dor. 2= dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável. 3= sensações dolorosas freqüentes. 4= dor insuportável. III. EXAME MOTOR (On): 18. Fala: 0= normal. 1= perda discreta da expressão, volume ou dicção. 2= comprometimento moderado. Arrastado, monótono, mas compreensível. 3= comprometimento grave, difícil de ser entendido. 4= incompreensível. 19. Expressão facial: 0= normal. 1= hipomimia mínima.
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2= diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial. 3= hipomimia moderada, lábios caídos/afastados por algum tempo. 4= fácies em máscara ou fixa, com pedra grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou mais. 20. Tremor de repouso (1– Face, lábios e queixo; 2– Mão D; 3– Mão E; 4– Pé D; 5– Pé E): 0= ausente. 1= presente, mas infreqüente ou leve. 2= persistente, mas de pouca amplitude, ou moderado em amplitude, mas presente de maneira intermitente. 3= moderado em amplitude, mas presente a maior parte do tempo. 4= com grande amplitude e presente a maior parte do tempo. 21. Tremor postural ou de ação nas mãos (1– Mão D; 2– Mão E): 0= ausente 1= leve, presente com a ação. 2= moderado em amplitude, presente com a ação. 3= moderado em amplitude tanto na ação quanto mantendo a postura. 4= grande amplitude, interferindo com a alimentação. 22. Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, com paciente sentado e relaxado, ignorar roda denteada) –
(1– Pescoço; 2– MSD; 3– MSE; 4– MID; 5– MIE): 0= ausente 1= pequena ou detectável somente quando ativado por movimentos em espelho de outros. 2= leve e moderado. 3= marcante, mas pode realizar o movimento completo da articulação. 4= grave e o movimento completo da articulação só ocorre com grande dificuldade. 23. Bater dedos continuamente – polegar no indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez (1– Lado Direito; 2– Lado Esquerdo): 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o
movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 24. Movimentos das mãos (abrir e fechar as mãos em movimentos rápidos e sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez) – (1– Lado Direito; 2– Lado Esquerdo): 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o
movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 25. Movimentos rápidos alternados das mãos (pronação e supinação das mãos, horizontal ou verticalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente) – (1– Lado Direito; 2– Lado Esquerdo): 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude.
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2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o
movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 26. Agilidade da perna (bater o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna, a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas/ ±7,5 cm) – (1– Lado Direito; 2– Lado Esquerdo): 0= normal. 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o
movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 27. Levantar da cadeira sem ajuda(de espaldo reto, madeira ou ferro, com braços cruzados em frente ao peito): 0= normal 1= lento ou pode precisar de mais de uma tentativa 2= levanta-se apoiando nos braços da cadeira. 3= tende a cair para trás, pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue levantar 4= incapaz de levantar-se sem ajuda. 28. Postura: 0= normal em posição ereta. 1= não bem ereto, levemente curvado para frente, pode ser normal para pessoas mais velhas. 2= moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados. 3= acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados. 4= bem fletido com anormalidade acentuada da postura. 29. Marcha: 0= normal 1= anda lentamente, pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão. 2= anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma, pode apresentar alguma
festinação, passos curtos, ou propulsão. 3= comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda. 4= não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda. 30. Estabilidade postural (respostas ao deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés separados, informado a respeito do teste): 0= normal 1= retropulsão, mas se recupera sem ajuda. 2= ausência de respostas posturais, cairia se não fosse auxiliado pelo examinador. 3= muito instável, perde o equilíbrio espontaneamente. 4= incapaz de ficar ereto sem ajuda. 31. Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinação de hesitação, diminuição do balançar dos braços, pobreza e pequena amplitude de movimentos em geral): 0= nenhum. 1= lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude. 2= movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão.
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3= lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude. 4= lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
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ANEXO E - QUESTIONÁRIO DE DOENÇA DE PARKINSON (PDQ-39)
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ANEXO F – CAAE - Aprovação no Comitê de Ética
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ANEXO G – Comprovante de submissão do Artigo
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