1

2

DAVET

Sevgili Meslektaşlarımız, 20-21 Nisan 2019 tarihlerinde Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı tarafından, Sağlık Bakanlığı ve İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Kurumu'nun destekleri ve Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji, Kadın Doğum Uzmanları Derneği ve Ege Perinatoloji Derneği'nin de katkılarıyla Dokuz Eylül Üniversitesi Kurucu Öğretim Üyeleri Konferans Salonu'nda 2 gün süreyle düzenlenecek olan sempozyuma sizleri davet etmekten mutluluk duyuyoruz. Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlık alanında obstetrikde ve fetal gelişimin takibinde bizleri özellikle günlük pratikte zorlayan ve hepimizin medikolegal açıdan korkulu rüyası haline gelen konuları, ülkemizin önde gelen uzmanları ve akademisyenleri ile tartışmak ve çözüm önerileri oluşturmak bu sempozyumun ana hedeflerinden birisidir. Ayrıca, dünyada olduğu gibi ülkemizde de gittikçe artan sezaryen oranları neticesinde karşılaştığımız tıbbı komplikasyonlara yaklaşımlar ve ülkemizdeki yüksek sezeryan oranlarını makul düzeylere çekebilmek için yapılabilecek girişimleri de bu sempozyumda sizlerle birlikte tartışacağız. Bahar mevsiminin en güzel günlerinde İzmir'de Dokuz Eylül Üniversitesi'nde görüşmek üzere hepinize sevgi ve saygılarımızı sunuyoruz.

Sempozyum Başkanı

Prof. Dr. Erbil Doğan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı

Sempozyum Onursal Başkanı

Prof. Dr. Murat Celiloğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı

3

KURULLAR

Sempozyum Onursal Başkanı

Prof. Dr. Murat Celiloğlu

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı

Sempozyum Başkanı

Prof. Dr. Erbil Doğan

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı

Düzenleme Kurulu

Prof. Dr. Atıl Yüksel

Prof. Dr. Umur Kuyumcuoğlu

Prof. Dr. Sabahattin Altunyurt

Sempozyum Sekreterleri

Doç. Dr. Sefa Kurt

Dr. Öğr. Üyesi Erkan Çağlıyan

4

KONUŞMACILAR Sabahattin ALTUNYURT

Yeşim BÜLBÜL

Erkan ÇAĞLIYAN

Şevki ÇELEN

Namık DEMİR

Özgür DEREN

Mete ERGENOĞLU

Lütfiye Serap GÖNENÇ

Ahmet GÜL

Recep HAS

Barış GÜVEN

Levent KESKİN

Yalçın KİMYA

Acar KOÇ

Sefa KURT

Selçuk ÖZDEN

Gürsoy PALA

Sermet SAĞOL

Zeki ŞAHİNOĞLU

İbrahim UYAR

Burcu ARTUNÇ ÜLKÜMEN

Yaprak ÜSTÜN

Hasan Fehmi YAZICIOĞLU

Atıl YÜKSEL

5

BİLİMSEL PROGRAM

6

7

SÖZLÜ BİLDİRİ PROGRAMI

8

SÖZLÜ BİLDİRİLER

9

SS1

ERKEN UTERİN ARTER DOPPLER BULGULARININ PLASENTAL YATAK BİYOPSİSİ HİSTOLOJİSİ İLE İLİŞKİLENDİRİLMESİ

Murat AKBAŞ1, Pelin ÖCAL2

1Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi/Manisa, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Perinatoloji Bilim Dalı

2İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi/İstanbul, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Giriş: Sağlıklı gebeliklerde, plasentaya daha fazla kan akımı sağlamak için uterin arter terminal dalları olan spiral arterioller trofoblast invazyonu sonucunda gevşek damarlar olarak değişim gösterirler. Uteroplasental damarlarda ki bu değişimler Brosen ve ark. tarafından 1967 yılında tanımlanmış ve “fizyolojik değişimler” olarak adlandırılmıştır(1). Bu transformasyon spiral arterlerin duvarlarını saran ve invaze eden plasental kaynaklı trofoblastlara bağlıdır. Trofoblastlar, spiral arteriolleri invaze etmeden önce adhezyon moleküllerini vasküler endotelyal hücrelere benzer olarak değiştirirler (2). Bu yeniden yapılanma birinci trimester sonunda fetüse artmış oksijenasyon sağlar. Ortamdaki oksijen basıncının trofoblast karakterini etkilediği gösterilmiştir. Endovasküler tıkaç oluşumu ve zamanında açılması da endovasküler trofoblast göçü ve trofoblast invazyonu için gereklidir. Erken gebelik haftalarında, trofoblastların oluşturduğu tıkaçla düşük oksijen başınçlı bir ortam oluştuğu ve trofoblastların bu erken dönemde proliferatif özellik gösterdiği kanıtlanmıştır (2). Lokal veya sistemik defektler endovasküler tıkacın açılma zamanını etkileyerek yetersiz trofoblastik invazyon gelişiminden sorumlu tutulmaktadır(3). Altta yatan bir çok klinik durum başarılı bir fizyolojik değişim ve plasentasyona engel olabilir. Doppler ultrasonografi kan akım hızını göstermek için kullanılan non-invaziv bir testtir ve fetal hemodinaminin değerlendirmesinde yardımcı olur. Gebe olmayan kadında uterin arter dalga formu sistolde ani yükseliş ve inişle birlikte erken diyastolik çentiklenme ve düşük diyastolik akımlar gösterir. Gebelikle birlikte dalga formunda belirgin değişiklikler gelişir. Doppler bulguları 8-26 hafta arasında uterin arter kompliansında belirgin artış gösterir (4). Yetersiz plasentasyon sonucunda da preeklampsi ve/veya intrauterin gelişme geriliği (IUGG) tabloları ortaya çıkar (5). İUGG ve preeklampsinin öngörüsünde birinci ve ikinci trimesterde uteroplasental akımın Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesinin yüksek sensivite ve spesifiteye sahip olduğu bilinmektedir (6). Preeklampsi ve IUGG gelişmiş gebeliklerde yapılan çalışmalar Doppler bulguları ile plasental yatak histolojisi arasında ilişkiyi ortaya koymuştur(7). Yetersiz plasentasyon saptanan olguların plasental yatak biyopsilerinin histolojik değerlendirmesinde, fizyolojik değişimin izlenmemesi yanında, spiral arteriollerde subintimal kalınlaşma, fibrinoid nekroz, akut tromboz, perivasküler nükleer hücre infiltrasyonu ve stromada dev trofoblastik hücreler saptanmıştır(8). Yetersiz trofoblastik invazyon sadece myometriyal segmentte değil desidual segmentte de izlenmektedir. Bu çalışmada amacımız klinik bulgular ortaya çıkmadan önce birinci ve ikinci trimesterde elde edilen Doppler ölçümlerinin hastaların plasental yatak histolojisi ile ilişkisinin araştırılmasıdır.

Yöntem: Çalışmaya rutin antenatal bakım için Ocak 2010 ile Mart 2011 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 11-14 gestasyonel haftadaki gebeler dahil edildi. Esansiyel hipertansiyon, diabetes mellitus ve kollajen vasküler hastalıklarla komplike olan gebeler çalışmaya alınmadı. Çoğul gebelikler çalışmaya dahil edilmedi. Takibe alınan gebelere yapılacak takip ve sezaryen sırasında alınacak biyopsi konusunda bilgi verildi ve gebelerin onamları alındı. Takibe alınan bu gebelerden kontrollere gelen, kliniğimizde sezaryen ile doğum yapan 81 gebe çalışmaya dahil edildi. Araştırma için 22.12.2009 tarihinde toplanan İstanbul 1 no’lu Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından etik kurul onayı alınmıştır. Bu kapsamda 220 gebe takibe alındı. Rutin birinci trimester taraması yapılan 11-14. gestasyonel haftadaki olguların Doppler ultrasonografi ile her iki uterin arter ve plasental

yerleşime göre santral ve marginal konumda olan spiral arterler Doppler bulguları incelendi. Doppler ultrasonografi, 20-24. gestasyonel

haftada tekrarlandı. Supin pozisyonunda olan olgulara transabdominal uterin arterleri belirlemek için renkli akım Doppler ultrasonografi

kullanıldı. Uterin arterin internal iliak damardan ayrıldığı yer tespit edildikten sonra ‘’Pulsed wave ‘’ Doppler ultrasonografi ile uterin

arterlerdeki pulsalite ve resistans indeks elde edildi. Daha sonra plasentanın altında bulunan spiral arterler renkli akım Doppler ile bulundu

ve bu damarların santral ve marginal dallarındaki pulsalite ve resistans indeksleri elde edildi. Santral alan ; plasenta kenarından en az 3 cm

uzaklıkta, marginal alan ise plasenta kenarına 2 cm den daha yakın alan olarak kabul edildi. Spiral arter Doppler değerleri, olası ölçüm

hatasını azaltmak için plasental yatağın santral ve marjinalinden alınan iki ölçümün toplanması ile hesaplandı.

Sezaryen olan hastalardan sezaryen esnasında plasenta ve zarlar ayrıldıktan sonra, plasenta yatağından Kevorkian uçlu punch biyopsi aleti ile görerek veya palpasyon ile plasental yatağın santralinden ve non-plasental olmak üzere iki yerden 1-1,5cm³’lük biopsiler alındı. Biyopsiler

10

%4’lük formol solüsyonuna konularak saklandı. Plasenta yatak biyopsisi örneklerinden 3-4µm’lik rutin parafin kesitleri elde edildi. Hematoksilen-eozin, cytokeratin 7 ve periyodik asit-Schiff boyası ile boyandıktan sonra ışık mikroskopisi altında incelendi. Biyopsi örneklerinin yeterli veya plasenta yatağında olduğunun kabul edilebilmesi için spiral arterlerin görülmesi, stromal trofoblastların bulunması ve myometrial komponent bulunması şartları arandı. Biyopsi örneklerinde gebelikteki fizyolojik değişiklikler ( desidual ve myometriyal segmentlerde endovasküler trofoblastik invazyon, normal spiral arterlerin görünümü) ve patolojik değişiklikler (plasentasyona yetersiz cevap, spiral arterlerde trombus veya luminal obliterasyon, ekstravillöz trofoblastlarda artış, akut ateroz) açısından değerlendirilmesi yapıldı. Olağan histolojik değişikler saptanan olgular “Normal” gruba alınırken patolojik bulgular saptanan olgular “Patolojik” gruba dahil edildi. Verilerin analizi kişisel bilgisayarda ve SPSS 16.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Verilerin dağılımı Shapiro-Wilk ile analiz edildi. Analizler için student’s t- test, MannWhitney U ve ki-kare kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.05 olarak kabul edildi . Yetersiz plasentasyonu yansıtacak Doppler değerlerinin eşik değerinin hesaplanması için Reciever Operator Characteristics Curve (ROC eğrisi) kullanıldı.

Bulgular: Birinci trimesterden itibaren takip edilip obstetrik nedenlerle yapılan sezaryen doğumlarda biyopsi alınan gebe sayısı 81’dir. Yapılan patolojik incelemelerde alınan biyopsilerin yeterli sayılabilmeleri için ; trofoblastların gözlenmesi, biyopsilerin spiral arter içermesi,

biyopsilerin myometrial komponenti olması gerekliliği aranmıştır. Bu şartlara uyan biyopsi sayısı 67 ‘dir . Yeterli biyopsi alınma oranı %82.7

dur. Alınan 67 biyopsinin 59 tanesinde olağan fizyolojik değişimler saptanırken , 8 biyopside patolojik bulgu saptandı. Patolojik olarak kabul edilen biyopsilerin tamamında spiral arterlerde yetersiz fizyolojik değişim saptanırken 1 biyopside akut aterozun, 1 biyopside artmış ekstravillöz trofoblastların ve bir biyopside ise yetersiz fizyolojik değişime hem akut aterozun hemde artmış ekstavillöz trofoblastın eşlik ettiği saptandı. Biyopsilerinde patolojik özellikler saptanan gebeler ile normal grup arasında yaş ve parite açısından anlamlı fark saptanmazken ; doğum kilosu ve doğum haftası açısından anlamlı fark saptanmıştır (Tablo 1).

İki grup arasında birinci trimester uterine arter resistans indeksi (RI) ve pulsatilite indeksi (PI) değerleri, birinci trimester spiral arter RI değerleri ve ikinci trimester spiral arter RI değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Ancak ikinci trimesterde, uterin arter RI ve PI değerleri ve çentiklenme saptanması açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmıştır . Patolojik grup için ikinci trimester uterin arter RI, PI ve çentiklenme değerleri sıra ile; 1,42, 0,67 ve %100 dür. Normal grup içinse aynı değerler 1,02, 0,56 ve %12 dir (p<0.001).

Tablo 1: Gebelerin demografik ve klinik özellikleri ve Doppler bulguları

Normal grup (n=59)

Patolojik grup (n=8)

p

Yaş (yıl) 27.49±4.8 28.88±5 0.461

Parite 1.9±0.6 1.4±0.5 0.499

Doğum kilosu (gr) 3243±417 2788±822 0.015

Doğum haftası (hafta) 38.03±0.8 36.80±2.2 0.003

1.trimester PI 1.64±0.45 1.91±0.52 0.158

1.trimester RI 0.7±0.08 0.73±0.1 0.462

1.trimester spiral RI 0.39±0.06 0.43±0.067 0.166

2.trimester PI 1.02±0.31 1.42±0.21 <0.001

2.trimester RI 0.56±0.08 0.67±0.05 <0.001

2.trimester spiral RI 0.33±0.07 0.35±0.08 0.368

2.trimester notch %12 %100 <0.001

Değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir.

Anlamlı fark saptanan ikinci trimester uterin arter RI ve PI değerleri için eşik değer belirlenmesinde ROC eğrisi kullanıldı. PI ve RI değerleri için sırası ile eğrinin altında kalan alan 0,86 ve 0,89 olarak hesaplandı. %95 güven aralığında PI için eşik değer 1,1 olarak kabul edilirse %100 duyarlılık , %80 özgüllük, %36 pozitif prediftif değer ve %100 negatif prediktif değer ile plasental yatakta yetersiz fizyolojik değişim yakalanmaktadır. RI ölçümü için ise; 0,6 olarak kabul edilen eşik değeri, %100 duyarlılık, %78 özgüllük, %29 pozitif prediktif değer ve %100 negatif prediktif değer sağlamaktadır. Uterin arterde bilateral çentiklenme saptanması ise ; %100 duyarlılık, %88 özgüllük, %53 pozitif prediktif değer ve %100 negatif prediktif değer ile yetersiz fizyolojik değişim gösteren plasental yatağa sahip hastaları yakalamaktadır (Tablo 2).

11

Yetersiz plasentasyon gösteren 8 olguda; preeklampsi 2 olguda, izole İUGG 1 olguda ve izole oligohidramniyoz bir olguda gelişmiştir. Normal plasenta yatak histolojine sahip 59 olgunun birer tanesinde izole İUGG ve oligohidramniyoz gelişmiştir. Bu grupta ortaya çıkan İUGG vakası fetal posterior uretral valv tanısı ile takip edilmekteydi.

Tablo 2: İkinci trimester Doppler ölçümlerinde belirli eşik değerler için duyarlılık ve özgüllük değerleri

% Duyarlılık % Özgüllük % PPD % NPD

Uterin arter RI>0,6 100 78 29 100

Uterin arter PI>1,1 100 80 36 100

Bilateral çentik (+) 100 88 53 100

Tartışma: Uteroplasental damar yatağındaki fizyolojik değişikler sayesinde uteroplasental arterler düşük dirençli, yüksek kapasiteli damarlara dönüşür. Fetusa giden kan akımı artarak fetusun ihtiyaçları karşılanır. Bu fizyolojik değişim, gebeliğin ilerlemesi ile uterin arter ve dallarının Doppler ile elde edilen akım hızlarının diastolik komponentinin artması ile görülebilir (4). Değişim sonucunda spiral arterler normal çaplarının dört katına kadar ulaşırlar ve trofoblastların muskuloelastik katmanı harap etmesi ile vasopressor ajanlara karşı duyarlılığı azalır. Buna karşılık preeklampside ikinci dalga trofoblast migrasyonu yetersizdir ve muskuloelastik katman sağlam kalarak aterom plaklarının oluşmasına neden olur. Yetersiz trofoblastik invazyon ve spiral arterlerde yetersiz fizyolojik değişikler ise uterin arter ve dallarının Doppler çalışmalarında çentiklenme, rezistans ve pulsatilite indeksinin artışı gibi direnç bulguları ile kendini gösterir. Preeklampsi ve intrauterin gelişme geriliği kliniği ortaya çıkmış hastalarda yapılan Doppler çalışmaları, plasental yatak biyopsilerindeki patolojik bulgular ile korelasyon gösterir. Gelişme geriliği gelişmiş ancak Doppler bulguları normal olan hastalarda yapılan histolojik çalışmalar, çentiklenme veya yüksek pulsatilite indeksi olan hastaların ki ile kıyaslandığında ilk grupta patolojik bulguların anlamlı olarak daha az saptandığı görülmüştür (7). Daha önce Lin ve ark. doğumdan önceki bir hafta içinde saptadıkları anormal uterin arter Doppler bulgularının, % 92,3 pozitif belirleyicilik değeri ile, myometriyal trofoblastik invazyondaki eksikliği gösterdiğini saptamışlardır (9).

Çalışmamızda biyopsilerinde patoloji saptanan ancak klinik olarak her hangi bir hastalık ortaya çıkmayan gebelerin durumu, biyopside saptanan patolojinin tüm plasenta yatakta ki yaygınlık miktarı ile açıklanabilir. Alınan örnekler plasental yatağın çok küçük bir kısmını ve 1-2 spiral arteri içermektedir. Plasenta yatağında ise 100-200 kadar arter mevcuttur ve alınan biyopsiler tüm plasenta yatağındaki genel damar histolojisini yansıtmayabilir. Yaygın olmayan patolojik bulgular gebede kliniğin ortaya çıkmasını engellemiş olabilir.

Erken başlangıçlı preeklampsi gelişen gebeliklerde gebeliğin erken dönemlerinde Doppler direnç artışı saptanmıştır. Bu durumda erken başlangıçlı ve ağır kliniğe sahip vakalarda altta yatan nedenin yetersiz plasentasyon olmasının yanında hafif vakalarda hastalığın nedeninin yetersiz plasentasyon olamayacağı sonucuna varılmıştır (10). Bu durum çalışmalar arasında neden Doppler sonuçlarının preeklampsi prediktivitesinde bu kadar farklı sonuçlar verdiğini açıklamaktadır. Doppler sonuçlarının bize gösterdiği yetersiz plasentasyona bağlı artmış dirençtir. Bunun kliniğe yansımasının patofizyolojisi ise halen net olarak ortaya çıkarılmış değildir.

Yaptığımız bu çalışma ile preeklampsi ve İUGG risk taraması için kullanılan ikinci trimester Doppler bulgularının klinik bulgulardan bağımsız olarak plasental yatak patolojileri ile anlamlı ilişkisi olduğunu tespit ettik. RI değerini 0,6 ve PI değerini 1,1 olarak kabul ettiğimizde %100 duyarlılık ve %78-%88 özgüllük ile kötü obstetrik sonuçlarla sonlanabilecek yetersiz plasentasyon gösteren gebeleri antenatal yakalayabildik. Bu patolojinin her zaman klinik duruma yansımaması ise biyopsinin tüm plasental yatağın genel histolojisini yansıtmaması ve bir çok etkenin klinik tablonun ortaya çıkmasında etkili olması ile açıklanabilir. Ayrıca patolojik grupta doğan bebekler anlamlı olarak daha düşük doğum ağırlığına sahip olduğunu saptadık. Bu durum patolojik gruptaki plasentasyon yetersizliği ile açıklanabilir. Bu sayede saptadığımız eşik değerlerinin ışığında istatiksel anlamlı olarak daha düşük doğum ağırlığı ile sonuçlanacak gebelikler öngörülebilinir.

Kaynaklar

Brosens I, RobertsonWB, DixonHG. The physiological response of the vessels of the placental bed to normal pregnancy. J Pathol Bacteriol 1967; 93: 569.

Zhou Y, Damsky CH, Chiu K, Roberts JM, Fisher SJ. Preeclampsia is associated with abnormal expression of adhesion molecules by invasive cytotrophoblasts. J Clin Invest 1993;91(3):950-60.

Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy: facts and controversies. Placenta 2006;27(9-10):939-58.

Ferrazzi E, Bulfamante G, Mezzopane R, Barbera A, Ghidini A, Pardi G. Uterine Doppler velocimetry and placental hypoxic-ischemic lesion in pregnancies with fetal intrauterine growth restriction. Placenta 1999; 20:389-394.

Redman CWG, Sargent IL. Preeclampsia,the placenta and the maternal systemic inflammatory responses –a review. Placenta 2003 ;23: 21-27.

12

Kurdi W, Campbell S, Aquilina J, England P, Harrington K. The role color Doppler imaging of uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 339-45.

Guzin K, Tomruk S, Tuncay YA, Naki M, Sezginsoy S, Zemheri E, Yucel N, Kanadikirik F. The relation of increased uterine artery blood flow resistance and impaired trophoblast invasion in pre-eclamptic pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2005; 272(4):283-8.

Salafia CM, Minior VK, Pezzullo JC, Popek EJ,Rosenkrantz TS, Vintzileos AM. Intrauterine growth restriction in infants of less than thirty-two weeksgestation: associated placental pathologic features. Am Jobstet Gynecol 1995;173:1049-1057.

Lin S, Shimizu I, Suehara N, Nakayama M, Aono T. Uterine artery Doppler velocimetry in relation to trophoblast migration into the myometrium of the placental bed. Obstet Gynecol 1995 ;85(5):760-765.

Aardema MW, Saro MCS, Lander M, DE Wolf B, Oosterhof H, Aranoudse JG. Second trimester Doppler ultrasound screening of the uterine arteries differentiates between subsequent normal and poor outcomes of hypertensive pregnancy: two different pathophysiological entities? Clin Sci 2004;106(4):377–82.

13

SS2

MÜLLERİAN ANOMALİYE SAHİP HASTALARDA GEBELIK SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ; ÜÇÜNCÜ BASAMAK HASTANE 10 YILLIK DENEYİM

Emin SEVİNÇLER, Seyhun SUCU

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı

Giriş: Embriogenezis sırasında müllerian kanallar gebeliğin 7. haftasında belirmeye başlar. Karşılıklı olan müllerian kanallar mediale doğru ilerlerken aynı zamanda aşağı doğru göç eder. Kanalların mezenşimleri birleşir ve ortada oluşan septum birleşme sonrası kaybolarak tek bir kavite halini alır. Müllerian anomaliler bu haftalarda kanalların orta hatta kaynaşmasında, ürogenital sinüsle birleşmesinde ya da kanalların rezorbsiyondaki başarısızlığında oluşur (1). Konjenital uterin anomaliler fertil kadınlardaki insidansı 1/200-600 iken, rudimenter horn insidansı 1/100.000’dir (2). Uterus didelfis mülleryan kanalların orta hatta füzyonunun gerçekleşememesi sonucu oluşur. Kavitesi olan iki uterin horn, iki serviks ve longitudinal vajinal septum ile karakterizedir (3). Uterus bikornus her iki mülleryan kanalın fundus seviyesinde tamamlanmamış füzyonundan kaynaklanır. Arkuat uterustan sonra mülleryan kanal füzyon anomalilerinin büyük kısmını oluşturur. Fertilite ve kötü gebelik sonuçlarına etkisi azdır (4). Uterus unikornus anomalisinde uterus tek taraflı mülleryan kanaldan gelişmiştir. Uterus septus mülleryan kanallar orta hatta birleştikten sonra oluşan septumun rezorbe olmaması sonucu ortaya çıkar. Müllerian anomaliler ‘American Society for Reproductive Medicine’ tarafından 7 alt gruba ayrılmıştır: Uterine agenezi yada hipoplazi, unikornuat uterus, didelfis uterus, bikornus uterus, septus uterus, arcuat uterus, dietilstilbestrol (DES)’e maruz kalmış uterus. Unikornuat uterus ise kendi arasında 4 gruba ayrılmışdır (1. uterusla bağlantılı rudimenter horn, 2. uterusla bağlantılı olmayan ve endometrial kavite içeren, 3. uterusla bağlantılı olmayan ve endometrial kavite içermeyen rudimenter horn, 4. izole unikornuat uterus) (5). European Society of Human Reproduction and Embryology / European Society for Gynaecological Endoscopy (ESHRE/ESGE) birlikte yaptıkları çalışmada; şimdiye kadar yapılan sınıflandırmaların anomalileri etkin olarak kategorize edemediği, klinikte kullanılabilirliği ve basitlik açısından ciddi sınırlamaları olduğu için konjenital uterin malformasyonlar (CONUTA) adında yeni bir sınıflandırma yayınlamıştır ( Şekil 1) (6). Bu çalışmada üçüncü basamak hastanede son 10 yılda müllerian anomaliye sahip toplam 27 gebenin gebelik sonuçlarını değerlendirdik.

14

Şekil 1: Müllerian anomalilerin ESHRE/ESGE klasifikasyonu

15

Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya 2009-2018 yılları arasında Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalına daha önceden müllerian anomali tanısı almış gebeler ve tanısı önceden bilinmeyip ameliyat sırasında konulan müllerian anomaliye sahip gebeler dahil edildi. Hastalara ait bilgiler hastane kayıtlarından elde edilerek değerlendirildi. Bulgular: Toplam 27 hastanın müllerian anomali tanısı, kaçıncı gebelik haftasında opere edildiği ve operasyonda ne yapıldı tablo 1 de belirtilmiştir. Tablo 1

Hastaların 10 tanesi önceden tanı alan, 17 tanesi de operasyon esnasında tanı alan hastalardı. Uterus didelfis ve gebeliği olan 3 hasta mevcuttu. 1 hastaya preeklampsi nedeni ile 34. haftada sezaryen yapıldı. Diğer 2 hastaya 38. haftada sezaryen yapıldı. Bir hastanın 6 yıl sonraki ikinci gebeliğinde iki ayrı kavitede de gebelik gerçekleşti ve gelişen ikiz gebelik 36. haftada sezaryen ile sonuçlandı. Üç hastanın uterus bikornusta gebeliği mevcuttu. Bir hastaya 36. Haftada, diğer iki hastaya 38. haftada sezaryen yapıldı. Bir hastanın gebelik gelişmeyen diğer kavitesinde de rahim içi araç mevcuttu.

Hasta No Müllerian Anomali Gebelik Haftası Cerrahi İşlem

1 Uterus Didelfis 34 Sezaryen

2 Uterus Didelfis 38 Sezaryen

3 Uterus Didelfis 38 Sezaryen

36-ikiz-iki hornda Sezaryen

4 Uterus Bikornus 36 Sezaryen

5 Uterus Bikornus 38 Sezaryen

6 Uterus Bikornus 38-diğer kavitede RİA Sezaryen

7 Uterus Unikornus+ rudimente horn 37 Sezaryen

8 Uterus Unikornus 38 Sezaryen

9 Uterus Unikornus+ rudimente horn 38 Sezaryen

10 Uterus Unikornus 38 Sezaryen

11 Uterus Unikornus 30 Sezaryen

12 Uterus Unikornus+ rudimente horn 38 Sezaryen

13 Uterus Unikornus+ rudimente horn 38 Sezaryen

14 Uterus Unikornus+ rudimente horn 35 Sezaryen

Uterus Unikornus+ rudimente hornda gebelik 6 Rudimente horn eksizyonu

15 Uterus Unikornus+ rudimente hornda gebelik 15 Rudimente horn eksizyonu

16 Uterus Unikornus+ rudimente hornda gebelik 13 Rudimente horn eksizyonu

17 Uterus Unikornus+ rudimente hornda gebelik 7 Rudimente horn eksizyonu

18 Uterus Unikornus+ rudimente hornda gebelik 23 Rudimente horn eksizyonu

19 Uterus Septus 35 Sezaryen + septum rezeksiyonu

20 Uterus Septus 38 Sezaryen + septum rezeksiyonu

21 Uterus Septus 37 Sezaryen + septum rezeksiyonu

22 Uterus Septus + vajinal septum 38 Sezaryen + septum rezeksiyonu

23 Uterus Septus + vajinal septum 38 Sezaryen + septum rezeksiyonu

24 Uterus Septus 37 Sezaryen + septum rezeksiyonu

25 Uterus Septus 38 Sezaryen + septum rezeksiyonu

26 Uterus Septus 38 Sezaryen + septum rezeksiyonu

27 Uterus Septus 38 Sezaryen + septum rezeksiyonu

16

Hastaların 8’inin uterus unikornusta gebeliği mevcuttu ve 5 hastanın ek olarak rudimente hornu mevcuttu. 1 hasta preeklampsi nedeni ile 30. haftada, 1 hasta erken doğum eylemi nedeni ile 35. haftada, geri kalan hastalara 38. haftada sezaryen yapıldı. Rudimente hornlara ise ek cerrahi işlem uygulanmadı. Rudimente hornda gebeliği olan 5 hasta mevcuttu. Hastalardan 1 tanesi unicorn uterus + rudimente horn nedeni ile merkezimizde c/s yapılan fakat rudimente hornu alınmayan hastaydı. Hastaların 3 tanesi 6,7 ve 13. Haftada ektopik gebelik şüphesi ile ameliyata alındı ve horn rezeksiyonu yapıldı. 1 hasta 15. gebelik haftasında rüptüre ektopik gebelik nedeni ile başvurdu ve rüptüre rudimente hornda gebelik izlenip, rudimente horn rezeksiyonu yapıldı. Bir hasta dış merkezden kliniğimize 23 hafta abdominal gebelik şüphesiyle gönderildi. Hasta abdominal gebelik ön tanısıyla operasyona alındı. Hastada rudimente horn gebeliği izlenip, fetus çıkarıldıktan sonra rudimente horn rezeksiyonu yapıldı. Hastaların 9 tanesi uterus septumu olup gebe kalan hastalardı. 2 hastada ek olarak total vajinal septum da mevcuttu. 1 hasta 35. haftada, diğer hastalarda 38. haftada sezaryen ve uterin septum rezeksiyonu yapıldı. Vajinal septumu olan hastalarda ise vajinal septum rezeksiyonu 2. seansa bırakıldı. Tartişma: Müllerian anomaliler jinekolojik olarak pelvik kitle, endometriozis, hematometra ve infertiliteye neden olabilmekteyken, obstretrik olarak ektopik gebelik, malpresentasyon, habitüel abortus ve erken doğum gibi komplikasyonlara neden olabilir. (7). Müllerian anomaliler arasında en sık rastlanılanı uterus septustur. Uterin septumu bikornuat uterustan ayırmanın en kesin yolu laparoskopi ve histereskopidir. Septum varlığında fundus normal görünümdeyken bikornusta ortada bir çentik gözlenir. Tedavisi histeroskopik septum rezeksiyonudur. Uterus didelfise sahip hastalar genellikle semptomsuzdur. Sıklıkla rutin inceleme sırasında longitudinal vajinal septum ve çift serviks fark edilerek teşhis edilir. Bazen de hematokolpos nedeniyle gelişen pelvik ağrı etyolojisi araştırılırken saptanır. Obstrükte hemivajina varlığında, sıklıkla aynı taraflı renal agenezi gözlenir. Uterus bikornus fertilite üzerine ve kötü gebelik sonuçlarına etkisi azdır. Uterus unikornus karşı tarafta unikornus uterus ile bağlantılı olabilen ve fonksiyonel bir endometriuma sahip rudimenter bir horn bulunabilir. Rudimente horn ile bağlantı var ise hasta rudimenter kornual gebelik açısından risk altındadır. Tedavi rudimente hornun varlığına ve bu hornun fonksiyonel olup olmamasına bağlı olarak cerrahi eksizyondur (7). Burada unutulmaması gereken tubal ektopik gebelik olmaması için aynı taraf salpenjektominin aynı seansta operasyona eklenmesi gerektiğidir. Günümüzde yüksek rezolusyonlu ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemenin yaygın kullanımı sayesinde rudimenter horn gebeliklerinin tanı ve tedavileri uterin rüptür gelişmeden yapılabilmektedir (8). Sonuç olarak müllerian anomaliler tekrarlayan düşüklere, prematür eylem ve doğumlara, intrauterin büyüme geriliğine, anormal fetal prezentasyonlara neden olabilen nadir görülen füzyon ve rezorbsiyon defektleridir. Dikkatlice yapılan usg ve vajinal muayene tanıya yardımcı olabilmekle birlikte kesin tanı laparaskopi ve histeroskopiyle konulabilmektedir. Bir çok hastada gebelik sorunsuz seyredip normal doğum eylemi ile sonuçlanmakla birlikte, gerçekleşme ihtimali olan komplikasyonlar nedeni ile gebelikten önce konulan tanılar anne ve bebek açısından hayati öneme sahiptir.

Kaynaklar

1. Ansbacher R. Uterin anomalies and future pregnancies. Clin Perinatol. 1983;10:295-304

2. Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Brölmann H, Gianaroli L, Campo R. The ESHRE/ ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod. 2013;28:2032-44.

3. Patton PE. Anatomic uterine defects. Clin Obstet Gynecol 1994;37:705- 21

4. Propst AM, Hill JA 3rd. Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med. 2000;18:341-50.

5. The American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944-55.

6. Handa Y, Hoshi N, Yomada h, Wada S, Kudo M, Tsuda K, et al. Tubal Pregnancy in a unicornuate uterus with rudimentory horn: a case report Fertil steril 1999; 72(2): 354-356.

7. Tokmak A. ve ark. Mülleryan Kanal Anomalileri. Jinokoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2015; Volum: 12, Sayı: 2, Sayfa: 83 – 88

8. Edelman AB, Jensen JT, Lee DM, et al. Successful medical abortion of a pregnancy within a noncommunicating rudimentary uterine hor

17

SS3

OBSTETRİK ANALJEZİDE İNTRADERMAL ENJEKSİYON

Birsen KONUKCU1, Enis ÖZKAYA2

1Celal Bayar Üniversitesi, Perinatoloji

2Zeynep Kamil Eah, Kadin Hastaliklari ve Doğum

Doğum  ağrısı; bilinen  ve  tanımlanan  en  şiddetli  ağrı  nedenlerinden  biridir  ve  algılanması  bireyin sosyokültürel psikolojik ve fizyolojik durumuna göre farklılık gösterir. İntrapartum bakımın en önemli bileşenlerinden biri ise bu ağrının kontrolünde gebeye destek olmaktır. Doğum ağrısı fizyolojik olmasına rağmen tolere edilemeyecek boyutta olması toplumsal ve sosyal ortamında etkisi ile bu ağrı patolojik olarak kabul görmüş ve tedavi teknikleri geliştirmeye çalışılmıştır. Annenin tolere edemediği doğum ağrısının fetüs ve anne üzerine yaptığı negatif etkiler nedeniyle Anesteziyoloji Derneği (ASA) ve Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derneği (ACOG) doğum ağrısını tedavi için bir endikasyon olarak kabul etmiştir.(1) Doğum ağrısından korkan bazı gebeler sezaryenle doğumu tercih etmektedir. Bu durum sezaryenle doğum oranını artırmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sezaryen oranının %15’i aşmamasını uygun görürken ülkemizde sezaryenle doğum oranları(%51,.7) gittikçe yükselmiştir.(2) Ağrı kontrolü sağlanamayan gebelerde fetal ve maternal komplikasyonlar sıkça bildirilmektedir. Doğum ağrısı, annede strese neden olarak oksijen tüketimini artıran bir olaydır. Ağrıya bağlı stres, otonom aktivitede artış ile plasenta perfüzyonunu azaltıp fetal asidoza neden olabilir. Analjezinin hem maternal hem de perinatal morbidite oranını azalttığı bildirilmektedir. Doğum için ideal analjezi; anne ve bebek için güvenli, doğum eylemi üzerine olumsuz etkisi olmayan, tercihen noninvaziv bir yöntem olmalıdır. Tüm bu özelliklere sahip ideal analjezi yöntemi henüz geliştirilmemiş olmakla birlikte arayışlar sürmektedir.

Yeterli düzeyde ağrı kontrolü sağlayan nonfarmakolojik yöntemler, farmakolojik yöntemlere oranla çeşitli avantajlara sahiptir. Nonfarmakolojik yöntemler anne ve fetüs açısından zararsızdır. Doğum eylemini yavaşlatmaz ve yan etki ya da allerji riskleri yoktur.(3,4)

Doğum ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik yöntemler; yüzeyel sıcak ve soğuk uygulamalar, hidroterapi-banyo, dokunma ve masaj, refleksoloji, transkütanöz elektiriksel sinir stimülasyonu (TENS), deri altı su enjeksiyonu akupressure, akupunktur, aromaterapi ve homeopatiyi kapsar. (3,5)

İntradermal enjeksiyon biçok çalışmadn etkinliği en yüksek ve kullanımı en kolay yöntem olarak bildirilmiştir. (6,7) Intradermal enjeksiyonun

doğum ağrısı üzerindeki etkisi; Kapı Kontrol Teorisi (KKT) ile açıklanmaktadır. Enjeksiyonla oluşturulan intradermal kabarıklar dokunma

duyusunu taşıyan büyük çaplı lifleri aktive edip, ağrı mesajını taşıyan küçük çaplı lifleri inhibe ederek ağrıyı azaltır.5 (s.645)

Yapılan önceki çalışmalar intradermal steril su enjeksiyonunun etkisini hızla oluştuğunu fakat kısa sürdüğünü tekrarlanma ihtiyacı gerektiğini

bildirmiştir.(5,6,7)

Biz de intradermal enjeksiyonun analjezik etkinliğini yeniden değerlendirmek amacıyla bir araştırma tasarladık. Su blokları uygulanan

çalışmalarda bahsedilen enjeksiyon bölgelerindeki rahatsızlık ve acı hissini ortadan kaldırmak ve analjezi süresine olan etkisini görmek

amacıyla hastalarımıza intradermal lidokain enjeksiyonu uyguladık.

Yöntem: Çalışmamız İstanbul Zeynep Kamil EAH de Şubat 2016– Mart 2016 Doğum Kliniğine başvuran, doğum eylemi başlamış, servikal

dilatasyonu 3-5 cm olan gebeler üzerinde prospektif kontrollü bir çalışma olarak planlandı. Çalışmaya 37-41. gebelik haftaları arasında, baş

gelişi ve tekiz gebeliği olan, muayenede sefalopelvik uygunsuzluk düşündürmeyen, sistemik bir hastalığı olmayan, fetal kalp hızı

monitörizasyonu reaktif 128 gebe alındı. Olguların yaş, boy, kilo, gebelik haftası, gravida, parite, eğitim düzeyi tespit edilip kaydedildi. Bazal

sistolik ve diastolik arter basınçları, dakika solunum sayıları, ateş, nabız ve hemogram bakılarak kaydedildi. İşlem öncesi, her hastaya fetal

18

kalp hızı monitörizasyonu uygulanarak reaktif kalp atım paterni olduğu tespit edildi. Ayrıca uterin kontraksiyonların amplitüdü, sıklığı ve

süresi tespit edildi. Hastalarımız yatışı yapıldıktan sonra bilgisayar tabanlı randomizasyon sistemi ile hangi gruba dahil edileceği

kararlaştırılmış ve çalışmaya dahil edilmiştir. Klinik ve demografik özellikleri kayıt altına alınmıştır. Latent fazda olan hastaların aktif faza

girmesi beklenmiştir. Aktif travay fazına giren ve bel ağrısı duyduğunu ifade eden hastaya belinde SİAS hizasından 2 adet SİAS’ın 3cm

inferomedialinden 2 adet intradermal enjeksiyon yapılmıştır. Küçük 4 adet baloncuk kabartısı belde gözlenince işleme son verilmiştir.

Hastaya işlem yapılmadan önceki bel ağrısı ile ilgili VAS skorlaması yapılmıştır. Sonrasında 15-30-60-120-180. Dakikalarda hasta

doğurmamışsa VAS skoru tekrar sorulmuş ve vaginal muayanesi yapılıp kaydedilmiştir. Hastanın doğumu doğumhanede çalışan ekip

tarafından yaptırılmıştır. Doğum şekli, cinsiyeti, kilosu, 1. ve 5. dakika APGAR skorları ve doğum süresince oluşan yan etkiler ve

komplikasyonlar kaydedildi. Aynı işlem kontrol grubuna da uygulandı. Doğum sonu doğumunu yaptıran hekime hastanın travayı ile ilgili

uyum anketi uygulandı. Ve yine doğum sonu hastaya memnuniyet ölçeği soruları yöneltildi. Bu metodla 64 1. Grup(sf) 64 2. Grup (lidokain)

hasta alınmıştır. Çalışmaya alınan hastalar istatistiksel analiz için eğitim durumlarına göre 2 gruba ayrılmıştır. Okur yazar olmayan, ilkokul

ve ortaokul mezunu hastalar 1. grup lise üniversite ve dengi okul mezunları 2. grup olarak ele alınmıştır. Analjezi yönteminin uygulandığı

esnada servikal muayene bulgularına göre de hastalar gruplandırılmıştır. Efasmana göre grup 1 : < %60 efasman grup 2 : > %60 efasman

olarak gruplandırılmıştır. Dilatasyon gruplaması grup 1: < 5 cm grup 2 : 5-6 cm grup 3 >6 cm olarak ayrılmıştır. Çalışma sonlandırılmıştır.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS version 15 programı kullanıldı. Çalışma verileri

değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal

dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi

karşılaştırmalarında paired sample t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare test

kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular: Olguların yaşları 16 ile 40 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 24,58 ± 4,8’dir. Olguların boyları 150 cm ile 177 cm arasında

değişmekte olup, ortalaması 161.2±5.8 cm’dir. Olguların kiloları 53 kg ile 104 kg arasında değişmekte olup, ortalaması 72.4 ± 8.6 kg’dır.

Olguların gebelik süreleri 37 hafta ile 42 hafta arasında değişmekte olup, ortalaması 39.4±1.0 haftadır.

Olguların % 9,4’i okuma yazma bilmezken ; %42,2 ’u ilkokul, %26’sı ortaokul, %13’ü lise, %4’ü ise üniversite mezunudur. Çalışmaya dahil

edilen her iki grupta demografik özellikler ve klinik özellikler ile birbirine benzerlik göstermektedir.Yapılan değerlendirmede her iki grup

arasında 1. Saat dilatasyon, 30. Dakika VAS, aktif eylem süresi, uygulamadan doğuma kadar geçen süre ve doğumun 2. Evresinin

süresinde  istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edilmiştir. Çalışma süresince maternal ve fetal herhangi bi yan etki tespit edilmemiş

olup, sezaryen doğum, epizyotomi ve apgar skorları normalden farklı saptanmamıştır. Birinci saat dilatasyon 2 grup arasında anlamlı farkı

(15 vs. 17,p=0.02). Analjezik uygulama yapıldığı esnada her iki grup içinde hastaların tuşe bulgusu olarak ortalama servikal dilatasyonu aynı

olmasına rağmen 1. Saat muayenelerinde SF ile analjezi yapılan grubun servikal diltasyon ortalama değeri 6,98 bulunmuştur. 2 grup ise 6,30

ortalama dilatasyon değerine sahiptir. İstatistiksel olarak 2 grup arasında anlamlı fark vardır

Aktif eylem süresi 2 grup arasında anlamlı farkı (15 vs 17, p=0,0) 1. Grup hastada ortalama aktif eylem süresi 231 dk iken 2 grup hastada 396 dk dır. İstatistiksel olarak anlamlı fark vardır. Uygulamadan doğuma kadar geçen süre 2 grup arasında anlamlı farkı (15 vs 17, p = 0,00) 1. Grup hastada ortalama uygulamadan doğuma kadar geçen süre 142 dk iken 2 grup hastada 283 dk dır. İstatistiksel olarak anlamlı fark vardır.

19

Doğum 2. Evre süresi 2 grup arasında anlamlı farkı (15 vs 17, p = 0,03) 1. Grup hastanın tam açıklıkta kaldığı süre ortalama

14,8 dk iken 2. Grup hasta için bu süre ortalama 21,7 dk dır.

Uygulanan analjezi N Mean SD P

Yatış Efasman

SF 64 52,66 24,38 0,93

LİDOKAİN 63 53,02 27,33

Yatış Tuse SF 64 2,86 1,25 0,71

LİDOKAİN 63 2,95 1,61

Uygulamada Efasman SF 64 76,72 12,35 1,00

LİDOKAİN 64 76,72 13,34

Uygulamada Dilatasyon SF 64 4,89 0,91 0,15

LİDOKAİN 64 4,69 0,68

Uygulamada VAS SF 64 9,22 1,00 0,72

LİDOKAİN 64 9,28 1,00

15.Dk VAS SF 63 6,73 1,88 0,17

LİDOKAİN 64 6,28 1,82

30.Dk VAS SF 61 6,77 1,74 0,02*

LİDOKAİN 62 6,03 1,79

Birinci Saat VAS SF 56 7,71 1,64 0,35

LİDOKAİN 61 7,43 1,71

Birinci Saat Efasman SF 54 83,52 12,15 0,37

LİDOKAİN 61 81,48 12,62

Birinci Saat Dilatasyon SF 54 6,98 1,56 0,02*

LİDOKAİN 61 6,30 1,54

İkinci Saat VAS SF 32 8,94 1,16 0,50

LİDOKAİN 49 9,12 1,30

İkinci Saat Efasman SF 32 86,56 12,34 0,28

LİDOKAİN 49 83,06 16,60

İkinci Saat Dilatasyon SF 32 7,66 1,55 0,13

LİDOKAİN 49 7,08 1,81

Üçüncü Saat VAS SF 20 9,35 0,93 0,36

LİDOKAİN 35 9,57 0,73

Üçüncü Saat Efasman SF 20 89,00 14,10 0,45

LİDOKAİN 34 86,18 11,55

Üçüncü Saat Dilatasyon SF 20 8,25 1,86 0,14

LİDOKAİN 34 7,44 2,00

Aktif Eylem Süresi SF 61 231,00 155,58 0,00*

LİDOKAİN 61 396,75 366,14

Uygulamadan Doğuma

Kadar Geçen Süre

SF 61 142,39 86,02

0,00* LİDOKAİN 61 283,89 268,42

Doğum 2. Evre Süresi SF 61 14,80 12,21 0,03*

LİDOKAİN 62 21,74 21,51

SF 64 3199,39 460,95

20

Bebek KG LİDOKAİN 64 3248,41 454,13 0,54

Birinci Apgar SF 64 7,77 0,77 0,51

LİDOKAİN 64 7,86 0,83

İkinci Apgar SF 64 8,88 0,65 0,80

LİDOKAİN 64 8,91 0,75

Hasta Yöntem Memnuniyet

Olçeği

SF 64 5,77 2,56 0,28

LİDOKAİN 64 6,23 2,30

Hasta Yöntem Ağrı

Geçirme Dercesi

SF 64 5,86 2,60 0,16

LİDOKAİN 64 6,45 2,14

Bir Daha Aynı Yöntem

Kullanma İsteği

SF 64 5,67 2,53 0,55

LİDOKAİN 64 5,92 2,26

Hekime Göre Hasta Uyumu

İşlem Öncesi

SF 64 5,39 1,80 0,85

LİDOKAİN 64 5,45 1,94

Hekime Göre Hasta Uyumu

İşlem Sonrası

SF 64 6,44 1,84 0,85

LİDOKAİN 64 6,50 1,89

Hastanız Teknikten Fayda

Gördümü

SF 64 6,38 1,94 0,72

LİDOKAİN 64 6,50 2,05

Vas Farkı 15. Dk SF 63 -2,41 1,92 0,40

LİDOKAİN 64 -2,68 1,78

Vas Farkı 30. Dk SF 61 -2,45 1,79 0,01*

LİDOKAİN 62 -3,24 1,78

Vas Fark 60. Dk SF 56 -1,53 1,68 0,32

LİDOKAİN 61 -1,83 1,60

Vas Farkı 120 Dk. SF 32 -0,37 1,31

LİDOKAİN 49 -0,08 1,60 0,37

Vas Farkı 180 Dk. SF 20 0,10 1,02 0,24

LİDOKAİN 35 0,45 1,17

21

Grafikte Gruplar Arası VAS Skoru Dağılımı Görülmektedir.

Vas farkı 30. Dk 2 grup arasında anlamlı farkı (15 vs 17, p = 0,01) 1. Grup hastada 30dk da VAS skoru 0. Dk vas skoru arasındaki fark ortal ama -2,45 iken 2 grup hastada ortalama fark -3,24 olarak bulunmuştur. Yapılan analize göre eğitim durumu VAS skorlaması üzerinde etkisizdir.

Eğitim Durumunun Vas Skorlaması Ve Hasta Uyumu Üzerine Etkisi

Yöntem Uygulama Esnasında Servikal Efasmanın Ağrı Skoru Ve Doğum Sürelerine Etkisi

Yöntem Uygulama Esnasında Servikal Dilatasyonun Ağrı Skoru Ve Doğum Sürelerine Etkisi

Epizyotomi Oranları

Sezeryan doğum oranları

Apgar skorları

Hasta memnuniyeti ve hasta uyumu

Parametrelerinde istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır

Tartışma: Yapılan randomize çalışmalarda intadermal su blokları uygulamasıyla alternatif nonfarmakolojk metotların (TENS, aktivite

masaj,banyo)doğumda bel bölgesindeki ağrıya etkisi karşılaştırılmıştır. Çalışmaların hepsinde intradermal su bloğu uygulamasının ciddi bel

ağrısını önemli derecede azalttığı bulunmuştur. Ağrıdaki rahatlamanın uygulama tekrar edilmediğinde 120 dakika devam ettiği ve

kadınların çoğunun uygulamanın tekrarlanmasını istedikleri bulunmuştur. Fogarty’nin (2008) Kanada, Danimarka, İran, İsveç ve

Tayland’da yaptığı 6 randomize kontrollü çalışmada, intradermal enjeksiyon için steril suyun doğumda yaşanan bel ağrısında güçlü

bir analjezik etkiye sahip olduğu ve kullanımının herhangi bir yan etki oluşturmadığı bulunmuştur. Ayrıca aynı çalışmada

uygulamanın fetal rotasyon, pelvik taban kasları ve servikal dilatasyon üzerine etkisi de bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da benzer

sonuçlar bulunmuştur. Her iki grupta da 15. dk da %80 üzeri oranda hastada rahatlama VAS skorlarında belirgin azalma gözlenmiştir. 30. dk

da 2. grup lidokain enjeksiyonu yapılan hastada istatistiksel anlamlı olarak (p =0,01) 1. gruba göre daha ağrı gidermede daha üstün olduğu

9,22

6,73 6,777,71

8,949,359,28

6,28 6,03

7,43

9,129,57

0

2

4

6

8

10

12

0 15 30 60 120 180

VA

S D

EĞER

İ

SÜRE DK

1. grup

2. grup

22

bulunmuştur. 2. grup hastalarrın %91 i VAS skorlarında ilk dakikaya oranla azalma tarifflerken 1. grup hastaların %83 ü VAS skorlarına

azalmadan bahsetmiştir. İntradermal SF enjeksiyonu bizim çalışmamızda da servikal dilatasyona katkı sağlamıştır. 1. grup 1. saat servikal

dilatasyonu 2. grupa göre daha fazla bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı ifade edilmiştir. ( p=0,02). Doğumun evrelerinin sürelerine de

intradermal SF enjeksiyonu intradermal lidokain enjeksiyonuna oranla pozitif etkide bulunmuştur. Aktif eylem süresi (p=0,00), uygulamadan

doğuma kadar geçen süre (p =0,00 ), ve doğumun ikinci evre süresi (p=0,03) istatistiksl anlamlı olarak 2. grub göre daha kısa bulunmuştur.

Epizyotomi açılma sıklığı yenidoğan apgar skoru üzerine bir etkisi bulunmayıp anne ve yeni doğanda herhangi bir yan etki kaydedilmemiştir. Sezeryan oranları her iki grup içinde aynı bulunmuştur. Operatif doğum 2. grupta istatistiksel anlamlı olacak şekilde fazla bulunmuştur (p<0,05)fakat klinik anlamlılık için daha fazla hasta sayısı ile çalışmalar yapılmalıdır. Lidokain enjeksiyonu VAS skoru üzerine olumlu etkisinin daha uzun süre devam etmesi nedeniyle SF enjeksiyonuna üstün kabul edilebilir ancak, doğumun 1. ve 2. evresinin uzamış olması bu hususta daha fazla kanıt ve çalışma ihtiyacını doğurmuştur. Kaynaklar

1. Karaman S. Obstetrik Analjezi. İçinde: Fırat V (editör). Obstetrik Acillere Yaklaşım ve Obstetrik Anestezi-Analjezi (ayın kitabı), Bornova

İzmir, Ege Üniversitesi Basım Evi, 2003: 23-45

2. Şahin NH. Seksiyo-Sezaryen yaygınlığı ve sonuçları. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bili

3. Mamuk R, Davas Nİ. Doğum ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik gevşeme ve tensel uyarılma yöntemleri. Şişli Etfal Hastanesi

Tıp Bülteni, 2010, 44: 137-144.

4. Serçekuş P. Doğum korkusuna müdahale: Hypnobirthing. TAF Preventine Medicine Bulletin. 2011, 10: 239-242. m ve Sanatı Dergisi, 2009,

3: 93-98.

5. Demir Y. Ağrı ve Yönetimi. İçinde: Aşti TA, Karadağ A (Editörler). Hemşirelik Esasları; Hemşirelik Bilimi ve Sanatı, 1. Baskı. İstanbul, Akademi

Basın ve Yayıncılık, 2012: 626-660.

6. A randomised non-inferiority controlled trial of a single versus a four intradermal sterile water injection technique for relief of continuous

lower back pain during labour Nigel Lee1,4*, Peter Coxeter2, Michael Beckmann1, Joan Webster3, Vanessa Wright1, Tric Smith3 and Sue

Kildea1,4

7. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 2014;17:3 179 derleme

doğum eyleminde bel ağrısının hafifletilmesinde intradermal steril su enjeksiyonU* Zümrüt YILAR**

23

SS4

GEBELİKTE MALİGNİTE SAPTANAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ceren GÖLBAŞI1, Hakan GÖLBAŞI2, Cüneyt Eftal TANER2

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları Ve Doğum

2Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Perinatoloji

Giriş :Kanser çağımızın en önemli sağlık sorunlarındandır. Yaşam süresinin uzaması ve teşhis imkanlarının artması nedeniyle her yıl daha fazla kişiye kanser tanısı konulmaktadır. Ülkemizde de sağlık bakanlığı verilerine göre, sebebi bilinen ölüm nedenleri arasında kanser kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sıraya yükselmiştir.Kanser tedavisindeki gelişmeler hastaların yaşam sürelerini uzatmakta ve reprodüktif çağdaki kadınlarda kanser tedavisi sonrası gebelikler izlenmektedir. Kadınların geç evlenip geç çocuk sahibi olmaları da kanser ve gebelik vakaları birlikteliğini arttırmaktadır. Tüm gebeliklerin sadece 1/1000’i kanserle birliktedir(1).Kanser tedavisi sonrası gebelik veya gebelikte kanser tanısı konulması hem hasta hem de hekim için çözülmesi gereken birçok soruna sebep olabilmektedir(3).Çalışmamızda, 2 yıllık süre içinde kliniğimizde kanser tedavisi öyküsü olup gebe kalan veya gebeliğinde kanser tanısı konulmuş olguları retrospektif olarak inceledik. Gebelik ve kanser tanılı vakalarda gebelik seyri, tanı güçlükleri ve prognozu literatür eşliğinde tartışmayı amaçladık. Yöntem: Kliniğimizde Ekim 2016 - Mart 2019 tarihleri arasında gebeliği sırasında kanser tanısı konulmuş 15 gebe çalışmaya alındı. Olguların demografik verileri, gebelik seyirleri, tanı haftası ve gebelikte yapılan ek tedaviler, doğum haftası,retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların tanı anındaki ortalama yaşı 32.06 ± 6,1 (24-42), gravida 2.8 (1-6), paritesi 2 (0-4) , tanı anındaki ortalama gebelik haftaları ise 15.06 ± 7,9 (5- 34), olarak saptandı.Ortalama doğum haftası 35,57 ± 4,5 (20 - 37), 4 olgu primipar (% 26,6), 11 olgu multipardı (% 73,4). Hastaların % 40 ‘ını (n=6) meme, % 40’ını (n=6) baş-boyun (%33,3 ‘ü Tiroid Papiller Karsinom, %6,7’si tiroid foliküler karsinom), % 6.7’si (n=1) kromofob renal hücreli kanser , % 6.7’si (n=1) Nazofarenks Epidermoid Karsinom, % 6.7’si (n=1) Duodenal Papiller Adenokarsinom oluşturmaktaydı.

Patoloji

Hasta Sayısı Yüzde (%)

Tiroid Papiller Karsinom 5 33,3

Tiroid Foliküler Karsinom 1 6,7

İnvaziv Duktal Karsinom 6 40,0

Duodena l Papiller Adenokarsinom 1 6,7

Kromofob Renal Cell Karsinom 1 6,7

Nazofarenks Epidermoid Karsinom 1 6,7

Gebelik sırasında tanı alan bu olgulardan (n=8) %53,3 ‘üne terminasyon yapıldı.Duodenal Papiller Adenokarsinom tanılı hastaya inop olarak degerlendirilmesi nedeniyle 20.gebelik haftasında terminasyon yapıldı. Nazofarenks Epidermoid Karsinom tanısı alan hastaya 7.gebelik haftasında terminasyon yapıldı. Altı olguda meme kanseri saptandı ve bu olguların hepsinin patoloji sonucu invaziv duktal karsinom olarak yorumlandı.Beş olguya 1. Trimesterda tanı alması nedeniyle terminasyon yapıldı. Meme kanseri tanısı alan diğer olgu tanı anında 34. Gebelik haftasında olması nedeniyle 37. haftada doğumu gerçekleştirildi ve postnatal tedavi edildi. Altı olguda tiroid kanseri saptandı ve bu olguların beşinin patoloji sonucu papiller karsinom bir olgunun ise foliküler karsinom olarak yorumlandı.Sekiz haftalık gebeliği olan bir olguya terminasyon yapıldı. Diğer beş olguya 2. Trimesterda total tiroidektomi uygulandı .Gebelikte ek tedavi düşünülmedi. 37. gebelik haftasında doğum gerçekleştirilerek,radyoaktif iyot tedavisi doğum sonrasına planlandı. Anne ve bebekte gebelik ve doğumda bir komplikasyon gelişmedi .Tedavileri postnatal dönemde tamamlandı. Renal kitle nedeniyle 24.haftada opere edilen ,sol parsiyel nefrektomi yapılan ve patoloji sonucu kromofob renal hücreli karsinom olarak değerlendirilen olgunun gebeliği halen devam etmektedir.

24

Tartışma: Gebelikte kanser görülme insidansı yaklaşık 1/1000’dir.En sık görülen maligniteler literatür bilgisine göre meme ,tiroid ve serviks kanseri olarak sıralanmakla birlikte kliniklere göre insidanslar farklılık gösterebilmektedir.(1) Gebeliğe bağlı meme kanseri insidansı preterm ve postpartum dönem için 100.000 doğumda yaklaşık 15 ila 35’dir (2).Serviks kanseri ise 10.000 doğumda 0.8 ila 1.5 olguda görülmektedir(3) .Smith ve arkadaşları 1991–1999 tarihleri arasında yaptıkları çalışmalarında, 5 milyon doğumun olduğu Kaliforniya’da yaklaşık 5000 hamile kadında invazif kanser saptamışlardır bu da yaklaşık olarak 1/1000 doğumda invaziv kanser olduğunu göstermektedir. Aynı çalışmada 23 farklı kanser türü saptanmış ve bunların büyük çoğunluğuna hamileliğin son birkaç ayı içerisinde tanı konulmuş olduğu bildirilmiştir. En sık görülen iki kanser türü 19/100000 doğumda olan meme kanseri ve 14/100000 doğumda olan tiroid kanseri olduğunu gözlemlemişlerdir(2).Antenatal kanser tanılı olguların yönetimi; gebelik haftası ve kanser türüne göre farklılık göstermektedir. Kliniğimize başvuran ve perinatoloji konseyinde değerlendirilen olguların retrospektif 3 yıllık sonuçları incelendiğinde ise 15 hasta içerisinde 6 olguda meme kanseri ve 6 olguda ise tiroid kanseri izlenmiştir. Gebelik veya hamilelikle ilişkili meme kanseri, hamilelik sırasında, doğum sonrası ilk yılda veya emzirme döneminde herhangi bir zamanda teşhis edilen meme kanseri olarak tanımlanır.Hamilelik sırasında ortaya çıkan meme kanseri, hem annenin hem de fetüsün refahı herhangi bir tedavi planlamasında dikkate alınması gerektiğinden zorlu bir klinik durum sunar. Ek olarak, hamilelik sırasında ileriye dönük meme kanseri çalışmaları çok azdır ve klinik kanıtların çoğu retrospektif vaka serileri ve vaka raporları ile sınırlıdır.Yapılan bazı çalışmalarda erken terminasyonun , gebelik meme kanserinin sonucunu iyileştirmediği bildirilmiştir.Bazı seriler ise gebeliklerini seçmeli olarak sonlandıran gebe kadınlarda sağkalımın azaldığını göstermektedir(4).Gebeliği sürdürme veya sonlandırma kararı,hastalığın prognozu ve gebelik haftası göz önüne alınarak verilmelidir.Kliniğimizde saptanan 6 meme kanseri olgusunun 5 tanesine 1.trimesterde terminasyon yapıldı.Gebeliği 34.haftada iken tanı alan bir hasta ise 37.haftada sorunsuz şekilde doğumunu gerçekleştirdi tedavisi postpartum dönemde devam etti. Tiroid kanseri gebelik sırasında en sık görülen ikinci kanser türüdür ve gebelik tiroid kanseri prognozunu olumsuz etkilememektedir Gebelik sırasında tiroid nodülü saptandığında; boyutu 1 cm ve üzerinde ise, çapı 5-10 mm arasında olup malignite için risk faktörleri mevcut ise veya ultrasonografi ile şüpheli bulgu saptanmış ise ince iğne aspirasyon biyopsisi önerilmektedir (5).Gebelikte tiroid kanseri saptandığında ikinci trimester operasyon için en uygun zaman olarak bildirilmiştir(6).Tiroid nodülü saptanan bir olgumuzda ultrasonografi bulguları sonrası ince iğne aspirasyon biopsisi ile tiroid papiller kanseri tanısı konulmuştur. İkinci trimesterde yapılan tiroid cerrahisi sonrası gebelik anne ve bebek açısından komplikasyonsuz sonuçlanmış ve radyoaktif iyot tedavisi doğum sonrasına planlanmıştır. Duodenal papiller adenoca tanısı alan ,26 yaşında mülteci kampında kalan Suriyeli hasta , gebeliğin 18.haftasında acil servise 1 aydır olan bilateral yan ağrısı şikayetiyle başvurması üzerine yapılan incelemeler ile tanı almıştı.İnop olarak degerlendirilen hastaya 20.haftada terminasyon yapıldı.Sürrenal ve beyinde metastaz ile uyumlu alanlar izlendi.Perkütan transhepatik kolonjiografi yapıldı takiben palyatif servisinde izlemine devam edildi.FAB (Familial Adenomatöz Polipozis) açısından genetik inceleme planlandığı sırada ,tanı aldıktan yaklaşık 2 ay sonra , ex oldu. Gastrointestinal kanserlerin gebelikte tanısı, gebeliğe özgü yakınmalarla gastrointestinal kanser semptomları örtüştüğü için gecikebilmektedir(7). Sık görülen semptomlar bulantı, kusma, karın ağrısı, rektal kanama ve bağırsak hareketlerinde değişiklik olup bu semptomlar genellikle normal gebelik sırasında da ortaya çıkmaktadır(7) .Genç yaşta kanser insidansı azlığı nedeniyle bazı semptomları göz ardı etmek ve tanı amaçlı yapılacak bazı işlemlerden fetusa potansiyel riskleri nedeniyle kaçınmak gebelerde gecikmiş tanı sebepleridir.Papiller adenokarsinomlar gastrointestinal sistemin nadir TümörleridirBu neoplazmanın gebelik sırasında tanı konduğuna dair az sayıda rapor vardır(8).Gebelikte nadir görülmelerine rağmen prognozun kötü olması, geciken tanıya bağlı tümörlerin ileri evrede yakalanmasından kaynaklanmaktadır. Tedaviyi tanı konulan gebelik haftası belirlemektedir.Tanı ilk 20 haftada konulmuş ise gebelik terminasyonu ve tümör tedavisi önerilmektedir. Daha ileri haftalarda ise fetus yaşayabilecek konuma gelene kadar hasta isteği ile beklenebilmektedir(8). Gebelikte nadir görülen tümörler olan ürolojik tümörler arasında renal hücreli karsinom gebelikte en sık görülen ürolojik malignite gibi görünmektedir(9).Antenatal dönemde tanı alan bir hasta için her trimesterde RCC ameliyatı güvenle yapılabilir.RCC tedavisi cerrahi olsa da kişiselleştirilmeli ve nadir olduğu için multidisipliner bir yaklaşım kurulmalıdır. Patoloji sonucuna göre kromofob renal hücreli kanser tanısı alan hastamız da 22.gebelik haftasında başvurup tanı almıştı.24.haftada yapılan operasyondan sonra gebelik takibinden çıkan hastanın doğumu henüz gerçekleşmemiştir. Gebelikte görülen nazofarinks karsinomu özellikle ileri evre veya uzak metastaz ile seyreder ve kemoradyoterapi ile yapılan tedavinin faydasız olduğu kabul edilmiştir. Bu nedenle, sağkalım sonucu gebe olanlarda olmayanlara göre daha kötüdür.Ne yazık ki, gebelikte nazofarinks karsinomu ile ilgili çalışmalar eksiktir ve kanıta dayalı yönetimi mümkün olmamıştır çünkü çoğu bilgi az sayıda çalışmayı temel almaktadır(10).Bir hastamızda nazofarinks non keratinize karsinom saptandı ve terminasyon uygulandı. Sonuç olarak kanser tanısı almış gebeler riskli gebelik grubuna girmektedir.Bu hastaların multidisipliner bir yaklaşımla uygun merkezlerde takibi gereklidir.Gebe olmayanlara uygulanan standart kanser tedavilerine yakın protokollerin uygulanması ana hedef olmalıdır.

25

Kaynaklar 1. Albright CM et al. Malignancy in pregnancy. Best Practice &Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2016;33:2-18 2. Smith LH, Danielsen B, Allen ME, Cress R. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1128. 3.Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598. 4.Chua T.Breast cancer and pregnancy :ultimate challange.Clin Oncol (R Coll Radio )1989 ;1:11. 5. Selçukbiricik ÖS. Gebelikte tiroid nodülü ve tiroid kanseri. Turkiye Klinikleri J Endocrin – Special Topics 2014;7(1):22- 27 6. Uruno T, Shibuya H, Kitagawa W, Nagahama M, Sugino K, Ito K. Optimal timing of surgery for differentiated throid cancer in pregnant women. World J Surg 2014;38:704-708 7. Liu Y, Liu Y, Wang Y, Chen X, Chen H, Zhang J. Malignanciesassociated with pregnancy: an analysis of 21 clinical cases.Ir J Med Sci 2015;184:175-181. 8. Cancer of the major duodenal papilla in a pregnant woman J Reprod Med. 2001 Nov;46(11):10214. 9.Pavlidis N. Cancer and pregnancy: what should we know about the management with systemic treatment of pregnant women with cancer? Eur J Cancer 2011; 47: 348–352.) 10.Pregnancy associated nasopharyngeal carcinoma: A retrospective case-control analysis of maternal survival outcomes.Cheng YK1, Zhang F2, Tang LL2, Chen L2, Zhou GQ2, Zeng MS3, Kang TB3, Jia WH3, Shao JY4, Mai HQ5, Guo Y6, Ma J.

26

SS5

KLİNİĞİMİZDE ANÖPLOİDİ SAPTANAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hakan GÖLBAŞI1, Ceren GÖLBAŞI2, Halil Gürsoy PALA1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Perinatoloji

2Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları Ve Doğum

Giriş: Kromozomal anomaliler, sayısal ve yapısal anomaliler ya da her ikisinin birlikte bulunduğu durumları kapsar. Bu anomalilerin yenidoğanlarda görülme sıklığı 1/200 dür. Abortuslar da dahil edilirse bu oran daha fazla karşımıza çıkmaktadır (1,2,3). Kromozomal anomaliler sayısal ve yapısal anomaliler olmak üzere iki ana gruba ayrılır.Anöploidiler sayısal anomaliler grubunda yer almaktadır. Anöploidinin hücre bölünmesi sırasında homolog kromozomların ayrılamaması (non-disjunction) veya ‘anafazda geri kalma’ nedeniyle ortaya çıktığı ileri sürülmektedir (1).Normal bir hücre diploid (2n=46 kromozom)yapıdadır. Anöploide ise n katı olmaksızın fazla ya da eksik kromozom (2n+1,2n-1 )yer alır. Bir adet kromozomun, eksik olması (2n-1) monozomiye ,fazla olması (2n+1) trizomiye yol açar.En sık görülen monozomi turner sendromuna, trizomi ise down sendromuna yol açar. Trizomi 21 canlı doğumlarda en sık görülen anöploididir(4). Anöploidiler açısında prenatal tarama birinci trimesterde kombine tarama test ile başlayıp ikinci trimester boyunca devam eder. Gelişen teknoloji ile birlikte artık cfDNA gibi sensivite ve spesivitesi daha yüksek tarama yöntemleri hastalara seçenek olarak sunulabilmektedir.Biz de bu çalışmamızda cfDNA testi yapılabilen kliniğimizde, anoploidi saptanan olguların, prenatal tanı endikasyonları ve karyotip sonuçları ile birlikte değerlendirmeyi amaçladık. Yöntem: Eylül 2016- Mart 2019 yılları arasında perinatoloji kliniğimizde prenatal tanı testi amacıyla karyotip örneklemesi yapılmış tüm hasta dosyaları retrospektif olarak incelendi. Karyotip sonucunda anöploidi saptanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Anöploidi saptanan gebeliklerin prenatal tanı testi endikasyonları ile karyotip sonuçlarının ilişkisi değerlendirildi. Tarama testlerinin tanıya yönlendirmedeki sıklıkları değerlendirildi. Prenatal tanı haftasına, tarama testlerinin etkisi değerlendirildi. Anöploidilerin saptanma sıklıkları incelendi.

Bulgular: Çalışmamızda 142 anöploidi olgusu değerlendirildi. Değerlendirilen 142 hastanın ortalama yaşı 33.5 (±5,5) idi. Hastaların tanı anında ortalama gebelik haftaları 18 (±2,8) idi. Prenatal tanı endikasyonları; ikili testte yüksek risk % 33.8, kistik higroma % 14.1, yapısal anomali %11.3, NT artışı (>3mm) %12, Fetal DNA % 9.9, ultrasonografik soft markerlar % 7.7, üçlü testte yüksek risk % 4.9, hidrops fetalis % 3.5, dörtlü testte yüksek risk % 2.1 idi. Karyotip sonuçları ise; trizomi 21 (% 66.2), trizomi 18 (%14.1), trizomi 13 (% 7), 45 X0 (% 7),47 XXX (% 2.1), trizomi 9 (%1.4), 47XXY, trizomi 2 ve trizomi 20 % 0.7 sıklıkla saptandı.

Tablo 1: Anöploidi saptanan hastaların prenatal tanı endikasyonları

Endikasyon Hasta Sayısı Yüzde (%)

İkili test 48 33,8

Üçlü test 7 4,9

Dörtlü test 3 2,1

Softmarker 13 7,7

Yapısal Anomali 20 11,3

Fetal DNA 14 9,9

NT Artışı 17 12

Kistikhigroma 20 14,1

Hidrops 5 3,5

Toplam 142 100

27

Tablo 2: Prenatal tanı testinde anöploidi saptanan hastaların dağılımı Tartışma: Anöploidileri araştırmak için prenatal tarama birinci trimestırda başlar, ikinci trimester boyunca devam eder. Birinci trimesterda yapılan kombine tarama testinin sensitivitesi yaklaşık olarak 87.5% civarındadır(5). Çalışmamızda kombine testte yüksek risk en fazla prenatal tanı endikasyonu olarak saptanmıştır.Testin diğer avantajı karyotip anomalisi olan hastaların erken gebelik haftasında tanı almasını sağlamasıdır.Çalışmamızda ortalama gebelik haftasının on sekiz olması en fazla prenatal tanı endikasyonunun kombine tarama testinde yüksek risk olması ile ilişkilidir.Erken prenatal tarama olguların non-viabl gebelik haftasında tanı almalarını aynı zamanda hastalara genetik danışmanlık ile terminasyon seçeneği sunulabilmesini sağlamaktadır.Kliniğimizde yapılmakta olan cfDNA testi orta risk grubu hastalara (kombine riski 1/300-1/1000) uygulanmakta olup, kliniğimizde saptanan anöploidilerde 9.9% yer almaktadır. Trizomi 21 duyarlılığı 99% olan bu testin saptayıcılıkta geri kalmış olması maliyetinin yüksekliğinden dolayı kullanım alanın kısıtlı olması ile ilişkili olabilir(6). Kaynaklar 1. Yirmibeş Karaoğuz M. İnsandaki genetik hastalıklar. MİSED (Türk Eczacılar Birliği Yayını/Meslek İçi Sürekli Eğitim Dergisi) 2007;19–20:5–15 2. Robert L. Nussbaum, Roderick R. Mclnnes, Huntington F. Willard HF. Thompson ve Thompson Tıbbi Genetik. 6. baskı, Ankara, Güneş Kitabevi, 2005; 17–32, 135–155, 157–178 3. Çınar Kuşkucu A. Fetal Kromozom Anomalisi Tarama Testleri. JOPP Derg 2010; 2(2):55–60

4. Herbert M, Kalleas D, Cooney D, Lamb M, Lister L Meiosis and maternal aging: insights from aneuploid oocytes and trisomy births. Cold

Spring Harb Perspect Biol. 2015 Apr 1;7(4):a017970.

5. Nemescu D,Bratie A, Mihaila A, Navolan D, Tanase A. First trimester combined screening for fetal aneuploidies enhanced with additional

ultrasound markers: an 8-year prospective study. Ginekol Pol. 2018;89(4):205-10.

6. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated

meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Sep;50(3):302-314.

Karyotip Hasta Sayısı Yüzde (%)

Trizomi 21 94 66,2

Trizomi 18 20 14,1

Trizomi 13 10 7,0

45 X0 10 7,0

Trizomi 9 2 1,4

Trizomi 20 1 0,7

47 XXX 3 2,1

47 XYY 1 0,7

Trizomi 2 1 0,7

Toplam 142 100

28

SS6

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM BÖLÜMÜ 2015-2018 YILLARINA AİT ON HAFTA VE ÜZERİ GEBELİK TERMİNASYONLARININ ANALİZİ.

Süreyya SARIDAŞ DEMİR, Erkan ÇAĞLIYAN, Sabahattin ALTUNYURT

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi , Kadın Hastalıkları Ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Ünitesi

Amaç: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı perinatoloji biriminde, on hafta ve üzeri terminasyon yapılan gebeliklerin endikasyonlarının dağılımını analiz etmek

Yöntem: 1 Ocak 2015 ile 31 Aralık 2018 tarihleri arasında on hafta ve üzeri terminasyon yapılan gebeliklerin kayıtları retrospektif olarak incelendi Toplamda terminasyonu gerçekleştirilen 397 olgu çalışmaya alındı Maternal demografik veriler gebelik haftası parite fetal ağırlık tespit edilebilen cinsiyet terminasyon endikasyonları ve termine edildikleri ortalama gebelik haftaları değerlendirildi

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 31,38 ± 6,30 olup 18 ile 46 arasında değişmekte idi Ortalama gravida 2,22 ± 1,34 parite 0.80 ± 0,85 idi Terminasyonun uygulandığı gebelik haftası ortalama 18.20 ± 3,67 Gebelik terminasyonu yapılan olgulardaki ortalama fetal ağırlık 215,76 ± 137,8 idi Cinsiyeti tespit edilebilen 187 olgunun 124’ü erkek 63 ünde kız fetüs tespit edildi Terminasyonu gerçekleştirilen 397 olgunun % 97,4’ü fetal % 2,6’sı maternal nedenlere sahipti Terminasyon endikasyonları Merkezi sinir sistemi anomalileri (%19,8) ıntrauterin ex fetus(%19.8) kromozomal anomaliler (%19.6) (Tablo I) erken membran rüptürü (%10.5) çoklu fetal anomali (%6.8) kardiyovasküler ve solunum sistem anomalileri (%5.5) anhidramnioz (%5.2) genitoüriner sistem anomalileri (%3,5) kas-iskelet sistemi anomalileri (%3,5) maternal nedenler (%2,5) kistik higroma (%1,5) hidrops fetalis (%1,2). (Tablo II)

Sonuç: Kliniğimizde uygulanan terminasyonların en sık nedenini sırasıyla merkezi sinir sistemi anomalileri, intrauterin ex fetus ve kromozomal anomaliler oluşturmaktaydı Fetal yapısal anomalilerin tanısının konulmasında en önemli parametre birinci ve ikinci trimester ultrasonografik muayenedir Gelişmiş ultrasonoğrafi cihazlarının yaygın olarak kullanılması gebelerin rutin antenatal bakım konusunda giderek daha bilinçli olması ve prenatal tanı konusunda hekimlerin deneyimlerinin artması fetal anomalilerin tespit oranını artırmaktadır Fetal ve neonatal tedavi imkanlarının yetersiz olduğu ya da yaşamla bağdaşmadığı konjenital anomali durumlarında ailelerin aydınlatılması ve terminasyon seçeneğinin sunulması önemlidir

29

Anahtar Kelimeler: fetal anomali, gebelik terminasyon endikasyonları

30

SS7

KLİNİĞİMİZDE İZOLE KARDİAK ANOMALİ TANISI KONULAN OLGULARIN RETROSPEKTİF ANALİZİ

Erkan ÇAĞLIYAN, Süreyya SARIDAŞ DEMİR, Samican ÖZMEN, Sabahattin ALTUNYURT

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi , Kadın Hastalıkları Ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Ünitesi, İzmir

Amaç: Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi perinatoloji biriminde 2013- 2019 tarihleri arasında izole kardiyak anomali tanısı alıp doğum yapan olgular ve bunların postnatal sonuçlarını değerlendirmek

Yöntem: Prenatal dönemde izole fetal kardiyak anomali tanısını almış 50 olgunun kayıtları incelenerek yapılmıştır

Bulgular: Gebelerin ortalama yaşı 30.4 ortalama gebelik sayısı 2.4 ortalama paritesi 0.96 doğum sırasındaki ortalama gebelik haftası 38

olarak tespit edildi. Hastaların %74 sezaryen %26 ise normal spontan vajinal yolla doğum yapmıştır Büyük arter transpozisyonu olan 7 hastanın 6 tanesi postnatal dönemde opere edilmiş bir bebek doğum sonrası ilk gününde ex olmuştur Tek ventrikül saptanan 3 bebeğin 3 ü de doğum sonrası opere edilmiştir Bunların tamamı operasyon sonrası ex olmuştur 7 bebekte ventriküler septal defekt saptanmış olup 4 tanesine takip önerilmiş bu bebeklerin tamamı yaşamaktadır Opere edilen 3 bebekten 1 tanesi postop dönemde ex olmuştur Atrial septal defekt saptanan 1 bebek postnatal dönemde opere edilmiş ve yaşamaktadır 5 bebekte atrioventriküler septal defekt saptanmış olup bebeklerin tamamı postnatal dönemde opere edilmiştir 3 bebek postop dönemde ex olmuştur 8 bebekte fallot tetralojisi tesbit edilmiş olup opere olan 7 bebeğin 1 tanesi postop ex olmuştur Triküspit stenozu olan bir bebeğe takip önerilmiştir Bebek yaşamaktadır Pulmoner stenozu olup opere olan 4 bebekten biri ex olmuştur Pulmoner atrezisi olan iki bebeğin ikisi de opere olmuştur postop biri ex olmuş Aortik atrezi/stenoz olan iki bebekten bir tanesi doğum sonrası ex olmuştur Diğer bebek operasyon sonrası ex olmuştur Hipoplastik sol kalp saptanan 8 bebekten 3 tanesi doğum sonrası ex olmuştur Postnatal dönemde opere olan 5 bebekten 2 tanesi ise ex olmuştur. Hipoplastik sağ kalp saptanan bir bebek postop ex olmuştur Aort koarktasyonu olan bir bebek postnatal dönemde opere olmuştur Bu bebek yaşamaktadır

Sonuç: Konjenital kalp hastalıklarının subtiplerinin belirlenmesi ve bu hastaların prenatal dönemde uygun üçüncü basamak merkezlere

sevkinin düzenlenmesi doğum sonrası infantların cerrahi girişim öncesinde hemodinamik açıdan stabil hale getirilmesine ve gereken durumlarda acil müdahalelerin yapılabilmesine olanak sağlamaktadır Bu da uzun dönem sonuçlarda iyileşmenin temelini oluşturmaktadır

Anahtar Kelimeler: izole konjenital kalp hastalığı, Postnatal sonuçlar

31

SS8

ÇOK DÜŞÜK BHCG DEĞERİ NEDENİYLE BİRİNCİ TRİMESTER ANÖPLOİDİ TARAMASI YAPILAMAYAN GEBENİN YÖNETİMİ: OLGU SUNUMU

Akın USTA1, Çağla Bahar BÜLBÜL HANEDAR1, Ceyda SANCAKLI USTA2

1Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum

2Balıkesir Atatürk Şehir Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum

Amaç: Birinci trimester anöploidi taramasında ölçülemeyen derecede düşük bHCG değeri olan gebenin gebelik sonucunu sunmaktır.

Yöntem: Bu olgu sunumunda yapılan birinci ve ikinci trimester anöploidi tarama testleri için PRISCA programı kullanıldı. Amniyosentez için alınan amniyon sıvısından izole edilen genomik DNA örneği QF-PCR yöntemi ile tarandı.

Bulgular: 31 yaşında, 14 haftalık, gravida 2, parite 1 olan hastanın ultrasonografik incelemesinde, fetal CRL 61 mm, NT 1,6 mm ölçülmüş olup hastaya birinci trimester tarama testi önerildi. Maternal serum örneğinde PAPP-A değeri 0,591 mIU/mL ve bHCG değeri 3,29 ng/mL olarak ölçüldü. Ölçülen bHCG değeri PRISCA Programında serbest bHCG değer aralığında (5,6-511,7) olmadığından grafik sonucu hesaplanamadı. Gebeliğin 17. Haftasında ikinci trimester taraması için tekrar edilen maternal serum incelemede bHCG değeri 3525 IU/mL (0,22 MoM), estriol değeri 0,19 ng/mL (0,31 MoM), AFP değeri 25,2 ng/mL (0,96 MoM) olarak ölçüldü. PRISCA programında yapılan hesaplamaya göre Trizomi 18 riski >1: 50 , Trizomi 21 riski 1: 2739, yaş riski 1: 874 tespit edildi. Düşük bHCG ve estriol seviyeleri şüpheli bulundu. Hastaya yüksek risk nedeniyle amniyosentez önerildi. Amniyon sıvısından izole edilen genomik DNA örneğinde QF-PCR yöntemi ile anöploidi taraması yapılmış ve Trizomi 13, 18, 21, X ve Y açısından sayısal anomali saptanmamıştır. 38+ haftada eski sezaryen endikasyonu ile sezaryen yapılan hasta 2660 gram, 48 santimetre, 8-9 APGAR skoru ile doğum yaptı.

Sonuç: Düşük bHCG değeri artmış anöploidi riski ile ilişkili olmakla birlikte, ölçülemeyecek kadar düşük bHCG değerlerinde dahi anöploidi olmayabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu bilgiler ışığında hastaya bilgi verilmelidir.

Anahtar Kelimeler: birinci trimester, anöploidi, trizomi 18, prenatal tanı